Het effect van negatieve levenservaringen in
de kindertijd (ACE’s) op het mentaliserend
vermogen van ouders
Een multilevel meta-analyse
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam M. M. A. van Bommel
12823929 Begeleiding: Dr. E. S. van Vugt en Prof. dr. G. J. J. M. Stams Amsterdam, (juni, 2020)
1 Inhoudsopgave ABSTRACT ... 2 INLEIDING ... 3 DEZE STUDIE ... 8 METHODE ... 9
SELECTIE VAN STUDIES ... 9
CODERING ... 13
BEREKENEN VAN EFFECTSIZES ... 14
ANALYSE ... 14
PUBLICATIE BIAS ... 15
RESULTATEN ... 16
GEMIDDELDE EFFECTGROOTTE ... 16
MODERATORANALYSE ... 16
Kenmerken van de variabelen ... 16
Studiekenmerken ... 17 Steekproefkenmerken ... 17 PUBLICATIE BIAS ... 17 DISCUSSIE ... 22 BEPERKINGEN ... 25 AANBEVELINGEN ... 26 CONCLUSIE ... 28 LITERATUUR ... 29
2
Abstract
Adverse Childhood Experiences (ACEs) are assumed to complicate the transition to parenthood, and often transferred from generation to generation. Parental mentalizing capacity may be the mechanism underlying this intergenerational transmission. A three-level meta-analysis was conducted including 12 independent studies with 38 effect sizes and N = 993 participants to examine the relationship between ACEs and parental mentalizing capacity. Analyses showed a moderate association of r = .24, meaning that the presence of (a higher level of) ACEs was related to a lower parental mentalizing capacity. Moderator analyses revealed that the type of instrument that was used to examine ACE affected the association between ACEs and parental mentalizing capacity. Additionally, a trend was found for the type of ACE and the parent’s age. Findings of the study are important because knowledge about mechanisms underlying the intergenerational transmission of ACEs can contribute to breaking this cycle by providing appropriate interventions to parents who have experienced ACEs in their own childhood.
3
Inleiding
Negatieve levenservaringen in de kindertijd (ACE’s) zijn verschillende ervaringen die voor het 18e levensjaar plaatsvinden, zoals een ongunstige economische situatie,
kindermishandeling, blootstelling aan geweld, gescheiden worden van ouders of opgroeien met familieleden die middelen gebruiken, psychische problemen hebben of in detentie zitten (Danese & McEwen, 2012; Felitti et al., 1998). ACE’s komen veel voor en zijn sterk gerelateerd aan langetermijngevolgen zoals sociale, emotionele en cognitieve problematiek, risicovol gedrag, ziekte, en vroege dood (Fellitti et al., 1998). Blootstelling aan ACE’s is daarbij een risicofactor die de transitie naar ouderschap lijkt te bemoeilijken (San Cristobal et al., 2017). De transitie naar ouderschap kan de ouder doen herinneren aan zijn of haar eigen ervaringen in de kindertijd (Fonagy et al., 1993). Dit kan erg stressvol zijn en het risico op intergenerationele overdracht van ACE’s vergroten (Assink et al., 2018; Madigan et al., 2006). Ouders zijn daarnaast geneigd om opvoedgedrag toe te passen, gebaseerd op hoe zij hun eigen opvoeding hebben ervaren (Van Ijzendoorn, 1992). Zo worden zowel positief als negatief opvoedgedrag en daarmee ook ACE’s van generatie op generatie overgedragen (Madden et al., 2015; Narayan et al., 2018; Seay et al., 2016). Fraiberg (1975) omschrijft dit als “ghosts in the nursery”, wat inhoudt dat ervaringen als trauma, geweld en bijbehorende gevolgen onbewust een rol spelen in de opvoeding en van generatie op generatie kunnen worden overgedragen.
Er zijn meerdere theorieën die de intergenerationele overdracht van ACE’s zouden kunnen verklaren, zoals theorieën gericht op de interactie tussen ouders en het kind, theorieën gericht op de bredere sociale omgeving van het kind en de hechtingstheorie. Een voorbeeld van een theorie gericht op de interactie tussen ouders en het kind is de sociale leertheorie (Bandura, 1977). Vanuit deze theorie kan worden beredeneerd dat door het ervaren van ACE’s, kinderen leren dat bijvoorbeeld kindermishandeling normaal gedrag is waardoor zij dit later zelf ook toepassen in de opvoeding. Een voorbeeld van een theorie gericht op de bredere sociale
4 omgeving van het kind is dat de intergenerationele overdracht van ACE’s kan worden verklaard door een intergenerationele overdracht van een algemeen risicovolle omgeving, zoals een lage sociaaleconomische status en weinig steun in de omgeving (Stith et al., 2009).
Ook zou de hechtingsrelatie als mechanisme ten grondslag kunnen liggen aan de intergenerationele overdracht van ACE’s. Hechtingsrelaties ontwikkelen zich in de vroege interactie met ouders en vormen de basis voor latere relaties (Bowlby, 1973). Hierbij kan een veilige of onveilige hechting worden ontwikkeld (Bartholomew & Horowitz’s, 1991). Bij een veilige hechting, zien mensen zichzelf en anderen vaak als positief. Bij een onveilige hechting is deze perceptie vaak negatief. De hechtingsrelatie geeft op deze manier vorm aan interne werkmodellen over zichzelf en anderen. In de kindertijd ontwikkelen kinderen namelijk een gevoel van eigenwaarde en gevoel voor anderen, hierdoor kunnen ze grenzen van zichzelf en anderen herkennen en gedachten, emoties en intenties aan anderen toeschrijven (Sherman et al., 2015). Zo wordt een Theory of Mind (ToM) ontwikkelt. ToM wordt gedefinieerd als “het vermogen om de mentale toestand van anderen af te leiden, inclusief overtuigingen, verlangens, intenties, emoties en misleidingen. Het stelt mensen in staat het sociale gedrag van anderen te begrijpen en te voorspellen” (Zhang et al., 2016, p. 482).
ACE’s kunnen een negatieve invloed hebben op hoe eigen gedachten en gevoelens en die van anderen worden ervaren en geïnterpreteerd en daardoor problemen met ToM veroorzaken. Problemen met ToM is een veelvoorkomend verschijnsel na ACE’s en heeft effect op het sociaal functioneren (Martín-Rodríguez & León-Carrión, 2010). Interne werkmodellen en ToM die in de kindertijd zijn ontwikkeld, worden meegenomen naar de volwassenheid en spelen vooral een rol in hechte relaties, zoals de ouder-kind relatie. Ouders die een verleden van ACE’s hebben, kunnen daardoor signalen van hun kinderen verkeerd zoals bedreigend of overweldigend interpreteren. Deze misinterpretaties kunnen ertoe leiden dat niet aan de
5 behoefte van het kind wordt voldaan en de reactie van de ouder op het kind niet passend is (Lieberman et al., 2015).
Mentaliseren gaat nog verder dan ToM. Waar ToM zich richt op het cognitieve aspect, is mentaliseren een breder concept dat zich ook richt op zelfreflectie en de interactie tussen de persoon en de omgeving (Allen et al., 2008; Fonagy et al, 2002). Het is niet enkel het begrijpen en voorspellen van het sociale gedrag van anderen, maar ook het gepast waarderen van dit gedrag en het bewustzijn van impliciete en expliciete reacties die door dit gedrag bij zichzelf worden opgeroepen (Sharp & Fonagy, 2008; Van Overwalle & Vanderkerckhove, 2013). Mentaliseren wordt gedefinieerd als het vermogen tot psychologisch inzicht in andermans bedoelingen, verlangens, emoties en overtuigingen, en daarbij welke impliciete en expliciete reacties dit bij iemand oproept zoals verbale expressies en gezichtsuitdrukkingen (Sharp & Fonagy, 2008; Van Overwalle & Vanderkerckhove, 2013). Mentaliseren door ouders gaat hierbij om het psychologische inzicht in bedoelingen, verlangens, emoties en overtuigingen van het kind en wat voor reactie dit bij de ouders oproept.
Mentaliseren kan ten eerste worden verdeeld in expliciet en impliciet mentaliseren. Expliciet mentaliseren gaat over verbale expressies van de ouder, bijvoorbeeld wanneer een moeder tijdens interactie met haar kind praat over wat er in haar kind omgaat. Impliciet mentaliseren gaat over non-verbale expressies, bijvoorbeeld wanneer een moeder tijdens interactie met haar kind niet praat over wat er in haar kind omgaat maar wel mentalisatie laat zien door middel van gezichtsuitdrukkingen (van Overwalle & Vanderkerckhove, 2013). Onderzoek naar impliciet mentaliseren staat nog in haar kinderschoenen maar onderzoek naar expliciet mentaliseren is al verder ontwikkeld. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie vormen van expliciet mentaliseren, namelijk parental mind-mindedness, parental insightfulness en parental reflective functioning (Zeegers et al., 2017). Al deze begrippen hebben betrekking op het vermogen van een ouder om na te denken over de interne toestand van het kind.
6 Ten eerste parental mind-mindedness, dit is de neiging van ouders om hun kinderen als individuen met een eigen geest te behandelen (Meins, 1997). Dit wil zeggen dat de ouder het kind als een individu met onafhankelijke gedachten en gevoelens ziet, in plaats van als een entiteit met behoeften waaraan moet worden voldaan. Hierbij erkent de ouder dat het kind eigen cognities, emoties, verlangens en voorkeuren heeft. Een voorbeeld is dat de ouder passende opmerkingen maakt over gedachten van het kind, zoals “je bent erg geïnteresseerd in mama’s horloge” wanneer het kind herhaaldelijk naar het horloge van de moeder kijkt (Zeegers et al., 2017).
Ten tweede parental insightfulness, dit richt zich op het kijken vanuit het perspectief van het kind en de denkprocessen van de ouder die dit vermogen kunnen bevorderen of belemmeren (Oppenheim & Koren-Karie, 2013). Het gaat daarbij ook om hoe ouders representaties van hun eigen ervaringen toepassen op hoe zij het gedrag van hun kind waarderen op een bepaald moment. Bij insightfulness gaat het om het begrip van de onderliggende motieven van het gedrag van het kind. Bijvoorbeeld een moeder die aangeeft dat haar dochter een sterke eigen wil heeft en geen nee accepteert, wat niet altijd kan in een grote familie, maar dat haar dochter dit nog niet begrijpt mede door haar jonge leeftijd (Oppenheim & Koren-Karie, 2013). Hiermee laat moeder zien dat ze het onderliggende motief van het gedrag begrijpt.
Ten derde wordt mentaliseren door ouders in onderzoek vaak geoperationaliseerd als parental reflective functioning. Dit is de capaciteit van een ouder om de innerlijke ervaringen van het kind vast te houden en erover na te denken, om gedachten en gevoelens aan het gedrag toe te schrijven en om te reflecteren op zijn of haar eigen interne ervaring in verband met het gedrag van het kind (Fonagy et al., 2002; Slade, 2008). Het gaat hierbij om het beschrijven van de situatie, onderliggende gedachten en gevoelens van het kind, sterke en zwakke punten van de ouder zelf en gevoelens die zij als ouder ten opzichte van het kind hebben (Slade, Sadler, & Mayes, 2005). Bijvoorbeeld: “Als mijn kind lastig is, dan doet hij of zij dat enkel om mij te
7 ergeren”, “Ik weet altijd waarom mijn kind zich op een bepaalde manier gedraagt”, “Ik kan soms de reacties van mijn kind verkeerd begrijpen” en “Ik ben vaak nieuwsgierig naar hoe mijn kind zich voelt” (Luyten et al., 2009).
De ontwikkeling van mentaliseren vindt, net zoals ToM, plaats in de context van de eigen vroege hechtingservaring van ouders (Ensink et al., 2016). Doordat ACE’s een negatieve invloed kunnen hebben op de hechtingsrelatie en hoe eigen gedachten en gevoelens en die van anderen worden ervaren en geïnterpreteerd (Bartholomew & Horowitz’s, 1991), worden ACE’s geassocieerd met problemen met mentaliseren. Problemen met mentaliseren kunnen worden onderscheiden in hypermentalization en hypomentalization. Er is sprake van hypermentalization wanneer iemand overdreven zeker is over zijn of haar mentale toestand of die van anderen, zonder dat daar voldoende bewijs voor is (Badoud et al., 2015). Er is sprake van hypomentalization wanneer iemand een volledig gebrek aan kennis over mentale toestanden laat zien (Badoud et al., 2015). Voorbeelden van problemen met mentaliseren zijn moeite hebben met het begrijpen van emotionele uitdrukkingen en sociale signalen, minder symbolisch spel, beperkte empathie voor anderen, slechte affectregulatie en moeite hebben met het identificeren van interne toestanden (Ringel, 2011). Een specifiek voorbeeld is wanneer de ouder niet begrijpt dat de baby huilt omdat hij of zij honger heeft. Hierdoor kan de ouder inadequaat reageren waardoor er niet aan de behoeften van de baby wordt voldaan. Wanneer een ouder de behoeften van het kind niet begrijpt en er dus een mismatch ontstaat, kan er emotionele of fysieke verwaarlozing ontstaan (Byrne et al., 2019). Mentaliseren is daarom cruciaal voor een gezonde opvoeding.
Het is van belang om het effect van ACE’s op het mentaliserend vermogen van ouders als mogelijk onderliggend mechanisme van de intergenerationele overdracht van ACE’s te onderzoeken, omdat deze kennis een bijdrage kan leveren aan het doorbreken van deze intergenerationele overdracht. Deze kennis kan helpen juiste interventies te indiceren voor
8 ouders die ACE’s hebben ervaren in hun eigen kindertijd. Indien de intergenerationele overdracht van ACE’s plaatsvindt via mentaliseren, zouden op mentalisatie gerichte interventies kunnen worden ingezet om de gevolgen van ACE’s te voorkomen. In de meest populaire opvoedinterventies zoals “Incredible Years” en “Parent Management Training” ligt de nadruk op verandering in gedrag en interactie, in plaats van de representaties van deze gedragingen en interacties (Söderström & Skårderud, 2009). De laatste jaren is er echter meer aandacht voor het mentaliserend vermogen bij klinische interventies (Maxwell et al., 2011; Söderström & Skårderud, 2009). Het bevorderen van het mentaliserend vermogen van ouders is belangrijk voor een succesvolle interventie en mogelijk de factor die de ouder-kind relatie kan veranderen (Slade, Sadler, De Dios-Kenn et al., 2005). Op mentalisatie gerichte interventies blijken daarnaast efficiënt te zijn in het ondersteunen van de opvoeding bij families met een hoog risico (zoals jonge ouders, ouders met een lage sociaaleconomische status en ouders met psychische problemen) en laten belovende resultaten zien in het verbeteren van de mentale gezondheid van kinderen en de kwaliteit van ouder-kind interacties (Byrne et al., 2019; Camoirano, 2017; Colonnesi et al., 2013; Sadler et al., 2013; Slade, Sadler, De Dios-Kenn et al., 2005).
Deze studie
Het doel van dit onderzoek is door middel van een drie-level meta-analyse bij te dragen aan de kennis over de intergenerationele overdracht van ACE’s, door in te gaan op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Centraal staat de vraag: wat is het effect van de aanwezigheid van (een hogere mate van) ACE’s op het mentaliserend vermogen van ouders? Daarnaast zijn er moderatoranalyses uitgevoerd om te onderzoeken of type ACE, type mentaliseren en andere studie- of steekproefkenmerken van invloed zijn op deze relatie.
9
Methode Selectie van studies
Alle studies beschikbaar tot 12 februari 2020 over de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders zijn geïncludeerd in deze meta-analyse. De elektronische databanken PsycINFO, Medline en Web of Science zijn doorzocht. De volgende combinatie van zoektermen is hiervoor gebruikt: mentali*ation, mentali*ing, mind minded*, reflective functioning, insightfulness en/of theory of mind, in combinatie met trauma*, posttrauma*, psychotrauma*, PTSD*, PTSS*, abus*, neglect, maltreat*, adverse childhood experience* en/of ACE, en in combinatie met parent*, maternal, paternal, mother*, father*, caregiver* en/of caretaker*. Bij de zoekmachines PsychINFO en Medline zijn daarnaast de volgende subject headings gebruikt: mentalization en/of theory of mind, in combinatie met Posttraumatic Stress Disorder, Post-Traumatic Stress, child abuse, emotional abuse, physical abuse, sexual abuse, psychological abuse, child neglect, child maltreatment, abandonment en/of domestic violence, en in combinatie met parents, mothers, fathers en/of caregivers. Vervolgens zijn de eerste 100 resultaten van Google Scholar gescand, waarbij gebruik is gemaakt van de volgende zoektermen: mentalization, mind-mindedness en/of reflective functioning, in combinatie met post-traumatic, PTSD, PTSS, psychotrauma, neglect, maltreatment, adverse childhood experiences en/of abuse, en in combinatie met parent, father en/of mother. Daarnaast zijn de referenties van reviews en belangrijke artikelen over de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders gescreend voor geschikte studies.
Om studies te selecteren, zijn verschillende inclusie- en exclusiecriteria opgesteld. Ten eerste zijn studies geïncludeerd die de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders weergeven. Hierbij moest het om ACE’s van een ouder gaan, die in de kindertijd, voor het 18e levensjaar hebben plaatsgevonden. Studies waarbij het om negatieve levenservaringen
10 studies om het mentaliserend vermogen of reflectief functioneren van ouders gaan ten opzichte van het kind. Studies waarbij het bijvoorbeeld om reflectief functioneren ten opzichte van ACE’s ging, zijn geëxcludeerd. Zowel ACE als het mentaliserend vermogen of reflectief functioneren moesten gedefinieerd zijn in de studie. Ten tweede zijn enkel studies geïncludeerd die in het Engels zijn geschreven. Ten derde moest het mogelijk zijn een effectsize te berekenen aan de hand van beschikbare ruwe data die omgerekend kon worden naar correlatiecoëfficiënt
r. Hierbij moest het om een directe relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van
ouders gaan, zonder dat deze relatie werd gecontroleerd voor andere variabelen. Wanneer er te weinig informatie beschikbaar was om één of meerdere effectsizes te berekenen, is contact gezocht met de auteurs van de studie. Wanneer er geen reactie vanuit de auteurs kwam, is de studie geëxcludeerd (n = 1).
Uit de elektronische databanken verschenen in het totaal 616 zoekresultaten. Zie Figuur 1 voor het PRISMA flow diagram (Moher et al., 2010). Uiteindelijk zijn er 13 studies geïncludeerd die aan de inclusiecriteria voldeden. Twee studies maakten gebruik van dezelfde steekproef en hebben daarom hetzelfde studienummer gekregen. In het totaal zijn 12 onafhankelijke steekproeven, met een totale steekproefgrootte van N = 993 participanten geïncludeerd. Studies die zijn geïncludeerd in deze meta-analyse zijn in de literatuurlijst met een asterisk (*) gemarkeerd. Tabel 1 laat een overzicht zien van de geïncludeerde studies en bijbehorende kenmerken.
11
12 Tabel 1
Kenmerken van de geïncludeerde studies
Auteur (jaar) 1N OV AV IF Design Land Geslacht Leeftijd
Albertson (2017) 129 ACE RF - Long V.S. Vrouw 20.2
Berthelot, Lemieux,
Garon-Bissonnette, Lacharité, Muzik (2019)
301 ACE RF 2.845 Cross Canada Gemixt 28.7
Bottos, Nilsen (2014) 106 Abuse RF 2.845 Cross Canada Vrouw 38.8
San Cristobal, Santelices, Miranda Fuenzalida (2017)
124 Neglect RF 2.129 Cross Chili Vrouw 29.7
Crugnola, Ierardi, Bottini, Verganti, Albizzati (2019)
163 ACE RF 2.845 Cross Europa Vrouw 18.6
Ensink, Rousseau, Biberdzic, Bégin, Normandin (2017)
186 ACE RF 1.267 Cross - Vrouw 30.8
Håkansson, Watten, Söderström, Skårderud, Øie (2018)
143 Combi RF 2.845 Cross Europa Vrouw 31.0
Koren-Karie, Getzler-Yosef (2019) 160 Abuse IF 2.215 Cross - Vrouw 43.5
Kristiansen, Handeland, Lau, Søderstrøm, Håkansson, Øie (2019)
143 ACE RF 2.963 Cross Europa Vrouw 31.0
Mohaupt, Duckert (2016) 135 Combi RF 1.000 Cross Europa Man 36.2
Moser, Suardi, Rossignol, Vital, Manini, Serpa, Schechter (2019)
148 Abuse RF 2.270 Cross Europa Vrouw 33.6
Stacks, Muzik, Wong, Beeghly, Huth-Bocks, Irwin, Rosenblum (2014)
183 ACE RF 2.215 Cross V.S. Vrouw 30.0
Ziv, Umphlet, Olarte, Venza (2018) 115 ACE IF 2.215 Cross V.S. Man -
Noot. N = aantal participanten; OV = onafhankelijke variabele; AV = afhankelijke variabele; IF = impact factor tijdschrift; design = longitudinaal of cross-sectioneel; land = locatie van onderzoek; leeftijd = gemiddelde leeftijd steekproef; RF = reflectief functioneren; IF = insightfulness; - = onbekend.
13
Codering
Het codeerschema is opgesteld aan de hand van de richtlijnen van Lipsey en Wilson (2001). In het codeerschema zijn conceptualisaties van de variabelen, studiekenmerken, steekproefkenmerken en kenmerken van de effectsizes opgenomen. De artikelen zijn eerst open gecodeerd en vervolgens zijn de verschillende coderingen in categorieën omgezet. Ten eerste de conceptualisaties van de variabelen. De onafhankelijke variabele ACE is hierbij verdeeld in ACE in het algemeen, verwaarlozing en mishandeling. De afhankelijke variabele mentaliserend vermogen van ouders is verdeeld in (parental) reflective functioning, mind-mindedness en insightfulness. Ten tweede de studiekenmerken. Hierbij zijn publicatiejaar, onderzoeksdesign, land waar de studie heeft plaatsgevonden en impactfactor als mogelijke moderatoren gecodeerd. Ook is gecodeerd of de variabelen zijn gemeten met een instrument en met welk instrument ze zijn gemeten. Ten derde de steekproefkenmerken. Hierbij zijn het type steekproef (klinisch of niet-klinisch), de gemiddelde leeftijd, geslacht, aanwezigheid van psychopathologie, opleidingsniveau en sociaaleconomische status van de ouder en de gemiddelde leeftijd van het kind als mogelijke moderatoren gecodeerd. Etniciteit is niet meegenomen, omdat tijdens het coderen bleek dat er weinig consistentie tussen studies bestond over de wijze waarop dit werd genoteerd. Als laatste zijn de kenmerken van de effectsizes gecodeerd. Het codeerschema is omgezet in een SPSS-bestand (Versie 25), waar alle codes zijn ingevuld.
De studies zijn dubbel gecodeerd door twee masterstudenten. De coderingen zijn zorgvuldig vergeleken en kwamen grotendeels overeen. Verschillen en twijfelgevallen zijn besproken met de codeurs en de begeleidster van het onderzoek, waarna overeenstemming is bereikt over de verschillende coderingen.
14
Berekenen van effectsizes
Omdat deze meta-analyse de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders heeft onderzocht, is gekozen voor de correlatiecoëfficiënt r als effectsize. De meeste studies rapporteerden de effectsizes in correlatiecoëfficiënt r. Sommige studies rapporteerden gemiddelden en standaarddeviaties of een Chi-kwadraat. Deze gegevens zijn door middel van de formules van Lipsey en Wilson (2001) omgerekend naar correlatiecoëfficiënt r. Hierbij is correlatiecoëfficiënt r in de richting van het verwachte verband gecodeerd. Dit betekent dat bij een positieve r, de aanwezigheid van (een hogere mate van) ACE’s is gerelateerd aan een lager mentaliserend vermogen van ouders. Wanneer een studie een niet-significante relatie rapporteerde zonder hierbij statistische gegevens weer te geven, werd de effectsize als nul gecodeerd (n = 1) (Lipsey & Wilson, 2001). Omdat correlaties niet normaal zijn verdeeld, zijn de effectsizes omgerekend naar Fisher’s z-scores met behulp van de formule van Lipsey en Wilson (2001).
Analyse
Verschillende studies rapporteerden meer dan één effectsize over de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Ze onderzochten bijvoorbeeld verschillende soorten mishandeling, zoals fysieke, emotionele en seksuele mishandeling of fysieke en emotionele verwaarlozing. Omdat deze verschillende effectsizes uit eenzelfde studie kwamen, konden deze niet als onafhankelijke effectsizes worden gezien. Hiermee werd niet voldaan aan de assumptie van onafhankelijke effectsizes behorende bij een traditionele meta-analyse (Lispey & Wilson, 2001). Daarom is een drie-level meta-analyse toegepast om de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders te onderzoeken. Bij een drie-level meta-analyse wordt rekening gehouden met deze onderlinge afhankelijkheid van effectsizes, waardoor alle effectsizes behorende bij een studie gebruikt kunnen worden. Er werd hierbij rekening gehouden met drie levels van variantie, namelijk de variantie tussen effectsizes (level
15 1), de variantie tussen effectsizes binnen studies (level 2) en de variantie tussen studies (level 3) (Assink & Wibbelink, 2016).
Voor de drie-level meta-analyse is gebruik gemaakt van het statistisch programma R (Versie 4.0.1.). Hierbij is gebruik gemaakt van de “rma.mv” functie van de metafor package (Viechtbauer, 2015). Voor de analyse is gebruik gemaakt van de syntax die is beschreven door Assink en Wibbelink (2016). Bij het berekenen van de gemiddelde effectsize, is gebruik gemaakt van de Knapp en Hartung (2003) methode. Om te bepalen of de variantie in effectsizes binnen en tussen studies significant was en er dus heterogeniteit in effectsizes was, is gebruik gemaakt van de log-likelihood-ratio-test. Daarbij werd onderzocht hoe de totale variantie was verdeeld over de drie niveaus (level 1, 2 en 3). Indien werd geconcludeerd dat de effectsizes heterogeen waren, zijn er moderatoranalyses uitgevoerd. Door middel van moderatoranalyses is onderzocht of het type ACE, het type mentaliseren, studiekenmerken en steekproefkenmerken van invloed waren op de sterkte van de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Om de data toe te kunnen passen in R, zijn continue variabelen gecentreerd en categorische variabelen gehercodeerd tot dummyvariabelen.
Publicatie bias
Het doel was om alle studies tot 12 februari 2020 die aan de inclusiecriteria voldeden, te includeren. Echter worden studies met niet significante of ongunstige resultaten vaak niet gepubliceerd (Lipsey & Wilson, 2001). Dit kan leiden tot publicatie bias, met als gevolg een vertekening van de werkelijke effectgrootte (Rosenthal, 1979). Om na te gaan of er in dit onderzoek sprake was van publicatie bias, is gebruik gemaakt van de trim-and-fill methode (Duval & Tweedie, 2000). Ten eerste is het aantal missende datapunten geschat door middel van een funnel plot (zie Figuur 2). Vervolgens is getoetst of er effectsizes misten aan de linker- of rechterkant van distributie. Om een indruk te krijgen van de mate van vertekening, is missende data aangevuld.
16
Resultaten Gemiddelde effectgrootte
Deze meta-analyse over de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders is gebaseerd op 12 onafhankelijke studies, met in het totaal 38 effectsizes en een totale steekproefgrootte van N = 993 participanten. De gemiddelde effectsize liet een middelgroot, significant effect zien van ACE’s op het mentaliserend vermogen van ouders (r = .24; 95% CI = .09-.43; p < .05), wat betekent dat de aanwezigheid van (een hogere mate van) ACE’s werd geassocieerd met een lager mentaliserend vermogen van ouders (zie Tabel 2).
Uit de resultaten van de log-likelihood-ratio-test bleek significante variantie tussen effectsizes binnen studies (variantie op niveau 2), σ2 = 0.124, p < .001 en een trend in de variantie tussen studies (variantie op niveau 3), σ2 = 0.033, p < .10. Daarom is geconcludeerd dat er sprake is van heterogeniteit tussen effectsizes die mogelijk wordt verklaard door het type ACE, het type mentaliseren, studiekenmerken of steekproefkenmerken. Om deze heterogeniteit te verklaren is, zijn moderatoranalyses uitgevoerd.
Moderatoranalyse
Tabel 3 en 4 geven een overzicht van de resultaten van respectievelijk de categorische en continue moderatoranalyses.
Kenmerken van de variabelen
Er bleek een trend in de invloed van het type ACE (verdeeld in ACE in het algemeen,
verwaarlozing en mishandeling) op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders, F(2,35) = 2,643, p < .10. Hierbij was de relatie significant sterker voor mishandeling (r = .497), dan voor ACE in het algemeen (r = .194). Verwaarlozing was niet anders gerelateerd aan het mentaliserend vermogen van ouders dan ACE in het algemeen. Het type mentaliseren bleek geen significante invloed te hebben op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders.
17 Studiekenmerken
Het instrument waarmee ACE is gemeten, bleek significant van invloed te zijn op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders, F(4,32) = 3.193, p < .05. Hierbij was de relatie significant sterker wanneer gebruik was gemaakt van het meetinstrument Childhood Experiences of Care and Abuse (CECA) (r = .576), waarbij de subschalen verwaarlozing, antipathie (vijandig of koud ouderschap) en fysiek, psychologisch en seksueel misbruik werden gebruikt (Bottos & Nilsen, 2014; Crugnola et al., 2019), dan wanneer gebruik was gemaakt van de Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) (r = .093), die trauma in de kindertijd meet aan de hand van de subschalen emotioneel, fysiek en seksueel misbruik en emotionele en fysieke verwaarlozing (Bernstein & Fink, 1998). Het onderzoekdesign, het instrument waarmee mentaliseren is gemeten, het land waar het onderzoek is uitgevoerd, de soort publicatie, het publicatiejaar en de impact factor bleken geen significante invloed te hebben op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders.
Steekproefkenmerken
Er bleek een trend te zijn in de invloed van de leeftijd van de ouder op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders, F(1,34) = 3.798, p < .10. Hierbij bleek de relatie sterker te worden, naarmate de leeftijd van de ouder hoger was. Type steekproef, psychopathologie, geslacht, opleiding, sociaaleconomische status en de leeftijd van het kind bleken geen significante invloed te hebben op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders.
Publicatie bias
De resultaten van de trim-and-fill analyse liet zien dat er mogelijk sprake is van bias in de dataset, namelijk een onderrapportage van grote effectsizes (zie Figuur 2 voor de funnel plot). Het is daarom belangrijk om bij het interpreteren van de resultaten, rekening te houden
18 met dat de gevonden gemiddelde effectsize een onderschatting kan zijn van het daadwerkelijke effect.
Figuur 2. Funnel plot.
Noot. De zwarte stippen geven de geobserveerde effectsizes weer, de witte stippen geven de
gevulde effectsizes weer. De rechte verticale lijn staat voor de algemene relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders en de schuine lijnen staan voor het 90%
19 Tabel 2
Algemene relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders.
Resultaat k #ES Mean r 95% BI p σ2
level 2 σ2level 3 % Var.
Level 1 % Var. Level 2 % Var. Level 3 Mentaliseren 12 38 .242 .092;.428 .004 0.124*** 0.033+ 7.702 72.809 19.488
Noot. k = aantal onafhankelijke studies; #ES = aantal effectsizes; mean r = gemiddelde effectsize (r); BI = betrouwbaarheidsinterval; σ2 level 2 =
variantie tussen effectsizes binnen een studie; σ2
level 3 = variantie tussen studies; % Var = percentage verklaarde variantie. + p < .10 *p < .05 **p < .01 ***p < .001.
Tabel 3
Resultaten van moderatoranalyse categorische variabelen.
Moderator variabelen k #ES B0/***
Fisch. z r** t 0***** B1* t1****** F(df1, df2) ***** Kenmerken variabelen Type ACE F(2, 35) = 2.643+ ACE algemeen (RC) 8 15 .194 .192 1.778+** Verwaarlozing 3 6 .154 .153 0.918*** -.040 -0.204*** Mishandeling 5 17 .497 .460 4.660*** .302 2.037*** Type mentaliseren F(1, 36) = 0.050* PRF (RC) 10 35 .280 .273 2.888*** Insightfulness 2 3 .213 .210 0.760*** -.067 -.0224*** Studiekenmerken Onderzoeksdesign F(1, 36) = 0.218* Cross-sectioneel (RC) 11 37 .283 .276 3.050*** Longitudinaal 1 1 .070 .070 0.157*** -.213 -0.467*** ACE instrument F(4, 32) = 3.193* CTQ (RC) 3 7 .093 .093 0.668*** CECA 2 10 .656 .576 5.562*** .563 3.081***
20 TAQ 1 10 .389 .370 3.135*** .296 1.584*** TEC 1 5 .182 .180 1.017*** .089 0.392*** Anders 4 5 .111 .111 0.596*** .017 0.075*** Mentaliseren instrument F(5, 32) = 0.364* RFQ (RC) 2 5 .236 .232 1.110*** P-RFQ 2 13 .445 .418 2.537*** .209 0.758*** AAI 2 2 .052 .052 0.170*** -.184 -0.493*** PDI-R2 3 13 .250 .245 1.525*** .010 0.044*** IA 1 1 .433 .408 2.757*** .107 0.220*** Anders 3 4 .339 .327 2.329*** -.089 -0.276*** Land F(3, 32) = 1.895* Verenigde Staten (RC) 3 4 .081 .081 0.364*** Canada 2 11 .573 .518 4.038*** .492 1.857+** Europa 4 17 .289 .281 2.455*** .208 0.823*** Anders 1 4 .074 .074 0.340*** -.008 -0.025*** Soort publicatie F(1, 36) = 0.218* Tijdschriftartikel (RC) 11 37 .283 .276 3.050*** Dissertatie 1 1 .070 .070 0.157*** -.213 -0.467*** Steekproefkenmerken Type F(2, 35) = 0.358* Klinisch (RC) 7 32 .317 .307 2.975*** Niet-klinisch 2 3 .096 .096 0.381*** -.221 -0.807*** Gemixt 3 3 .217 .214 0.883*** -.101 -0.377*** Psychopathologie F(1, 22) = 0.939* Nee (RC) 2 2 .089 .089 0.256*** Ja 4 22 .449 .421 3.312*** .361 0.969*** Psychopathologie F(1, 20) = 0.010* Depressie (RC) 3 12 .419 .396 1.779+**
21 SUD 1 10 .389 .370 1.182*** -.030 -0.074*** Geslacht F(2, 35) = 0.286* Vrouw (RC) 9 29 .315 .305 2.903*** Man 2 7 .159 .158 0.741*** -.155 -0.645*** Gemixt 1 2 .151 .150 0.472*** -.164 -0.484***
Noot. k = aantal onafhankelijke studies; #ES = aantal effectgroottes; B0/ = intercept/gemiddelde effectgrootte in Fisher’s z; r = effectgrootte
uitgedrukt in correlatiecoëfficiënt r; t0 =verschil in gemiddelde r met nul; B1 =geschatte regressiecoëfficiënt; t1 = verschil in gemiddelde r met
referentiecategorie; F(df1, df2) = omnibus toets; (RC) = referentiecategorie. + p < .10. * p < .05 ** p < .01 ***p < .001.
Tabel 4
Resultaten van moderatoranalyse continue variabelen.
Moderator variabelen k #ES B0/***
Fisch. z r* t0**** B1* t1** F(df1, df2) **** Studiekenmerken Publicatiejaar 12 38 .299 .290 3.636*** -.063 -1.419 F(1, 36) = 2.012* Impact factor 11 37 .310 .300 3.601*** .189 1.464 F(1, 35) = 2.142* Steekproefkenmerken Leeftijd ouder 11 36 .323 .312 4.069*** .023 1.949 F(1, 34) = 3.798+ % man 12 38 .272 .265 2.958*** -.001 -0.495 F(1, 36) = 0.245* % < high school 6 26 .323 .312 2.021+** -.001 0.101 F(1, 24) = 0.010* % high school 8 29 .290 .282 2.244*** .001 0.209 F(1, 27) = 0.044* % college 8 30 .277 .270 2.195*** .001 0.360 F(1, 28) = 0.130* % laag SES 5 7 .112 .112 2.416+** .000 0.056 F(1, 5) = 0.003* Leeftijd kind 9 34 .308 .299 2.862*** .011 0.320 F(1, 32) = 0.103*
Noot. k = aantal onafhankelijke studies; #ES = aantal effectgroottes; B0/ = intercept/gemiddelde effectgrootte in Fisher’s z; r = effectgrootte
uitgedrukt in correlatiecoëfficiënt r; t0 =verschil in gemiddelde r met nul; B1 =geschatte regressiecoëfficiënt; t1 = verschil in gemiddelde r met
22
Discussie
Het doel van dit onderzoek was door middel van een drie-level meta-analyse bij te dragen aan de kennis over de intergenerationele overdracht van ACE’s, door in te gaan op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Daarnaast werd onderzocht of er moderatoren van invloed waren op deze relatie. Dit onderzoek liet zien dat de aanwezigheid van (een hogere mate van) ACE’s is gerelateerd aan een lager mentaliserend vermogen van ouders. Dit betekent dat ouders die ACE’s hebben ervaren in hun eigen kindertijd, later een lager mentaliserend vermogen hebben ten opzichte van hun eigen kinderen. ACE’s bleken sterker gerelateerd te zijn aan het mentaliserend vermogen van ouders wanneer de ouder specifiek mishandeling (waaronder fysieke, seksuele en emotionele mishandeling) had ervaren in de eigen kindertijd. Daarnaast bleek de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders sterker wanneer ACE met de CECA werd gemeten, dan wanneer dit met de CTQ werd gemeten. Als laatste bleek dat naarmate de leeftijd van de ouder hoger was, de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders sterker was.
De bevinding dat ACE’s zijn gerelateerd aan een lager mentaliserend vermogen van ouders sluit aan bij de verwachting gebaseerd op de literatuur. Mentaliseren ontwikkelt zich namelijk net als ToM in de context van de eigen vroege hechtingservaring (Ensink et al., 2016). Negatieve ervaringen in de kindertijd geven vorm aan interne werkmodellen over zichzelf en anderen (Inanici et al., 2019). Deze ervaringen kunnen invloed hebben op hoe gedachten en gevoelens van zichzelf en anderen worden ervaren en geïnterpreteerd (Martín-Rodríguez & León-Carrión, 2010). Ouders die bijvoorbeeld een verleden van mishandeling of verwaarlozing hebben, kunnen daardoor signalen van hun kinderen verkeerd interpreteren. Hierdoor kan een mismatch ontstaan waardoor niet aan de behoefte van het kind wordt voldaan (Lieberman et al., 2015). Negatieve ervaringen in de kindertijd worden op deze manier geassocieerd met problemen met mentaliseren (Byrne et al., 2019). Echter moet bij de interpretatie van deze
23 bevinding rekening worden gehouden met dat er een verschil kan zijn tussen verwerkte en onverwerkte ACE’s. Uit onderzoek van Koren-Karie en Getzler-Yosef (2019) bleek namelijk dat moeders die negatieve levenservaringen wel hadden verwerkt, een groter mentaliserend vermogen hadden dan moeders die negatieve levenservaringen niet hadden verwerkt.
Om te na te gaan of er sprake is van verschil in de invloed van verschillende typen ACE’s op het mentaliserend vermogen van ouders, is er in de moderatoranalyse gekeken of de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders sterker was voor mishandeling (waaronder fysieke, seksuele en emotionele mishandeling) of verwaarlozing dan voor ACE in het algemeen. ACE’s bestaan namelijk uit verschillende soorten negatieve ervaringen die voor het 18e levensjaar plaatsvinden, waarvan kindermishandeling slechts één categorie is (Danese
& McEwen, 2012; Felitti et al., 1998). De resultaten lieten een trend zien in de invloed van type ACE op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Hierbij werd een sterkere relatie gevonden wanneer het specifiek om mishandeling (waaronder fysieke, seksuele en emotionele mishandeling) ging. Uit onderzoek blijkt dat verschillende typen mishandeling vaak samen voorkomen bij een individu (Grimberg, 2020; Higgins & McCabe, 2000). Dit wordt ook wel multi-type mishandeling (MTM) genoemd (Higgins & McCabe, 2000; Witt et al., 2016). Hierbij is sprake van een cumulatief effect van typen mishandeling, waarbij naarmate het aantal typen mishandeling en dus de ernst bij een individu toeneemt, het effect ook toeneemt, bijvoorbeeld op de mate van trauma gerelateerde symptomen (Edwards et al., 2003; Felitti et al., 1998; Grimberg, 2020). Felitti et al. (1998) noemen dit een dosis-respons relatie. Individuen met trauma gerelateerde symptomen laten vaker een overmatige of ondermatige arousal zien (Mayes, 2000). Hierdoor is er minder ruimte voor hogere denkprocessen wat een beperkend effect kan hebben op het mentaliserend vermogen van de ouder.
Daarnaast bleek dat de relatie sterker was wanneer ACE werd gemeten met de CECA dan wanneer ACE werd gemeten met de CTQ. De CECA is oorspronkelijk een interview die
24 tevens omgezet is tot een zelfrapportage vragenlijst en meet levenservaringen voor het 17e
levensjaar (Bifulco et al., 2005). In de onderzoeken die de CECA als meetinstrument gebruikten, werd gebruik gemaakt van de subschalen verwaarlozing, antipathie (vijandig of koud ouderschap) en fysiek, psychologisch en seksueel misbruik (Bottos & Nilsen, 2014; Crugnola et al., 2019). De CTQ is een zelfrapportage vragenlijst en meet negatieve levenservaringen voor het 18e levensjaar aan de hand van de subschalen emotioneel, fysiek en
seksueel misbruik en emotionele en fysieke verwaarlozing (Bernstein & Fink, 1998). Beide instrumenten meten zowel het type ACE als de ernst van ACE’s. In de onderzoeken waar gebruik werd gemaakt van de CECA, werden naast de traditionele vormen van kindermishandeling ook negatieve opvoedervaringen gemeten zoals koud en kil gedrag vanuit de ouder (antipathie). Dit is een mogelijke verklaring voor de sterkere relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders wanneer gebruik werd gemaakt van de CECA. Ten tweede is een mogelijke verklaring dat de CECA in een onderzoek als interview is gebruikt (Crugnola et al., 2019). Waar vragenlijsten goedkoper, sneller en makkelijker te interpreteren zijn, kunnen bij een interview complexere en open vragen worden gesteld en kan er worden doorgevraagd (Bijleveld, 2010). Hierdoor zou het kunnen zijn dat er bij het interview meer negatieve levenservaringen aan het licht kwamen, waardoor de relatie sterker zou kunnen zijn.
Als laatste bleek er een trend in de invloed van leeftijd op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Hierbij was de relatie sterker naarmate de ouder een hogere leeftijd had. Dit kan mogelijk worden verklaard door het concept neuroplasticiteit. Neuroplasticiteit is “de capaciteit van het brein om te reageren en zich aan te passen aan veranderende omstandigheden” (Goh & Park, 2009, p. 2). Naarmate mensen ouder worden, wordt de neuroplasticiteit van het brein minder (Park & Bischof, 2013). Dit betekent dat naarmate mensen ouder worden, het brein zich steeds minder goed kan aanpassen aan veranderende omstandigheden. Het zou dus kunnen zijn dat hoe hoger de leeftijd van de ouder
25 is, hoe slechter het brein zich kan aanpassen aan het kind wat kan resulteren in een lager mentaliserend vermogen.
Beperkingen
Er zijn een aantal beperkingen die een rol spelen bij dit onderzoek. Ten eerste moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat uit de trim-and-fill methode bleek dat er mogelijk sprake is van een onderschatting van het effect van ACE’s op het mentaliserend vermogen van ouders. Het zou dus kunnen zijn dat het daadwerkelijke effect groter is. De resultaten van de trim-and-fill methode moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat de betrouwbaarheid van de methode beperkt is wanneer effectsizes afhankelijk van elkaar en heterogeen zijn (Nakagawa & Santos, 2012; Peters et al., 2007). Ten tweede moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat er in de geïncludeerde studies gebruik werd gemaakt van retrospectief onderzoek. Hierbij werden deelnemers op volwassen leeftijd gevraagd naar de aanwezigheid van ACE’s in hun eigen kindertijd. De betrouwbaarheid hiervan is onduidelijk omdat bij retrospectief onderzoek antwoorden op basis van het geheugen worden gegeven, wat een vertekend beeld van de werkelijkheid kan geven omdat deelnemers mogelijk moeite hebben met het herinneren van traumatische gebeurtenissen (Della Femina et al., 1990; Hardt & Rutter, 2004). Daarbij is aangetoond dat de taxatie van kindermishandeling kan leiden tot afweermechanismen die het stressniveau dat in verband staat met de traumatische gebeurtenis onderdrukken, zoals ontkenning, minimalisering en geheugenverlies (Bernstein et al., 1994; Brière, 1992; Fink et al., 1995; Hardt & Rutter, 2004).
Ten derde kunnen er in deze meta-analyse geen uitspraken worden gedaan over causaliteit. De bevindingen laten zien dat ACE’s zijn gerelateerd aan een lager mentaliserend vermogen van ouders, maar er kan niet worden geconcludeerd dat ACE’s de oorzaak zijn van een lager mentaliserend vermogen. Ook andere factoren dan ACE’s kunnen van invloed zijn op
26 het mentaliserend vermogen, zoals de aanwezigheid van psychopathologie. In dit onderzoek is gepoogd om de invloed van psychopathologie als moderator mee te nemen. Echter rapporteerden weinig studies over de aanwezigheid van psychopathologie. Enkele studies rapporteerden over depressie (Berthelot et al., 2019; Bottos & Nilsen, 2014; Stacks et al., 2014) of stoornissen in het gebruik van middelen (Håkansson et al., 2018; Kristiansen et al., 2019), maar deze bleken geen significant effect te hebben op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Uit eerder onderzoek bleek dat andere psychopathologie, die niet is meegenomen in de verschillende studies, ook van invloed kan zijn op het mentaliserend vermogen. Zo blijken autisme spectrum stoornis en schizofrenie gerelateerd aan een verstoring van het mentaliserend vermogen (Chung et al., 2014). Ook blijkt een verstandelijke beperking gerelateerd te zijn aan een beperkt mentaliserend vermogen (Dekker-Van der Sande & Sterkenburg, 2016).
Aanbevelingen
De bevindingen van dit onderzoek zorgen voor een aantal belangrijke aanbevelingen voor de klinische praktijk en toekomstig onderzoek. Ten eerste de aanbevelingen voor de klinische praktijk. De resultaten laten zien dat ACE’s zijn gerelateerd aan een lager mentaliserend vermogen van ouders. Mentaliseren is cruciaal voor de opvoeding omdat wanneer een ouder de behoeften van het kind niet begrijpt, er een mismatch kan ontstaan wat kan leiden tot emotionele of fysieke verwaarlozing of mishandeling (Byrne et al., 2019). Om dit te voorkomen zouden op mentalisatie gerichte interventies preventief ingezet kunnen worden bij ouders die ACE’s hebben ervaren in de eigen kindertijd. Wanneer het mentaliserend vermogen van de ouder versterkt wordt, kan dit voor veerkracht zorgen bij de ouder. Het mentaliserend vermogen kan namelijk een beschermende factor zijn als het gaat om ACE’s (Slade, 2005). Op mentalisatie gerichte interventies zouden zo vroeg mogelijk moeten worden ingezet. De resultaten laten namelijk zien dat de relatie tussen ACE’s en een lager mentaliserend
27 vermogen van ouders sterker is naarmate de leeftijd van de ouder hoger is. Dit geeft aan dat het belangrijk is om de interventie zo vroeg mogelijk in te zetten om een lager mentaliserend vermogen en daarmee een mismatch tussen ouder en kind met als gevolg mishandeling of verwaarlozing, te voorkomen. Naarmate de leeftijd van de ouder hoger wordt, wordt de neuroplasticiteit namelijk minder (Park & Bischof, 2013). Hierdoor kan het brein zich steeds minder goed aanpassen en wordt het dus ook moeilijker het mentaliserend vermogen te bevorderen.
Een voorbeeld van een op mentalisatie gerichte interventie is Minding the Baby (MTB) (Slade, Sadler, De Dios-Kenn et al., 2005). MTB is een preventief programma gericht op het bevorderen van het mentaliserend vermogen van ouders. De interventie helpt jonge moeders om te leren sensitief op te voeden, een veilige hechting te creëren en de gezondheid en het welzijn van moeder en kind te bevorderen. Er wordt gewerkt aan het verbeteren van het vermogen van de moeder om op zowel zichzelf als de mentale toestanden van het kind te reflecteren en meer reflectief te zijn in de interactie met het kind (Longhi et al., 2019). De interventie lijkt bijzonder geschikt voor moeders en families die ACE’s hebben ervaren, omdat het is gericht op verstoringen in de relatie die voortkomen uit trauma en verstoorde hechting (Slade, Sadler, De Dios-Kenn et al., 2005). Uit een Randomised Controlled Trial (RCT) van Longhi et al. (2019) blijkt dat de interventie zorgt voor een vermindering van gedragsproblemen bij kinderen, minder ouderlijke stress en een veiligere hechting. Echter bleek er uit de studie geen positief effect op sensitiviteit of de geestelijke gezondheid van de moeder. Meer onderzoek naar MTB en het verfijnen van de MTB-methodiek is gewenst.
Ten tweede aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. Uit onderzoek van Koren-Karie en Getzler-Yosef (2019) bleek dat wanneer moeders negatieve levenservaringen wel hadden verwerkt, zij een groter mentaliserend vermogen hadden dan wanneer zij negatieve levenservaringen niet hadden verwerkt. Daarom is het belangrijk dat in toekomstig onderzoek
28 rekening wordt gehouden met het verschil tussen verwerkte en onverwerkte ACE’s. Daarnaast zou er meer onderzoek gedaan moeten worden naar ACE’s in combinatie met andere factoren die mogelijk ook van invloed zijn op het mentaliserend vermogen om duidelijk te krijgen welke factoren van invloed zijn op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders. Uit eerder onderzoek blijkt namelijk dat het autismespectrumstoornis, schizofrenie en een verstandelijke beperking ook zijn gerelateerd aan een beperkt mentaliserend vermogen (Chung et al., 2014; Dekker-Van der Sande & Sterkenburg, 2016). Als laatste zou in toekomstig onderzoek meer aandacht besteed moeten worden aan kenmerken van het kind. De geïncludeerde studies rapporteerden niet of nauwelijks over kenmerken van het kind. Hierdoor kon niet worden onderzocht of kenmerken van het kind van invloed waren op de relatie tussen ACE’s en het mentaliserend vermogen van ouders.
Conclusie
Dit onderzoek draagt bij aan kennis over de intergenerationele overdracht van ACE’s. Uit dit onderzoek blijkt namelijk dat ACE’s zijn gerelateerd aan een lager mentaliserend vermogen van ouders. Problemen met mentaliseren kunnen ervoor zorgen dat niet aan de behoeften van het kind wordt voldaan waardoor mishandeling of verwaarlozing kan ontstaan (Lieberman et al., 2015). Omdat ACE’s vaak van generatie op generatie worden overgedragen, is het belangrijk dat deze vicieuze cirkel wordt doorbroken. Het preventief inzetten van op mentalisatie gerichte interventies bij ouders die ACE’s hebben ervaren in hun eigen kindertijd, kan mogelijk een bijdrage leveren aan het doorbreken van deze vicieuze cirkel. Het is belangrijk dat hier aandacht voor is in de klinische praktijk en toekomstig onderzoek.
29
Literatuur
* Albertson, J. G. (2017). Minding the Baby®: Maternal adverse childhood experiences and treatment outcomes in a mother-infant home visiting program. CUNY Academic Works. https://academicworks.cuny.edu/gc_etds/2194/
Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publishing.
Assink, M., Spruit, A., Schuts, M., Lindauer, R., Van der Put, C. E., & Stams, G. J. M. (2018). The intergenerational transmission of child maltreatment: A three-level meta- analysis. Child Abuse & Neglect, 84, 131-145.
https://doi.org/10.1016/j.chiabu. 2018.07.037
Assink, M. & Wibbelink, C. J. M. (2016). Fitting three-level meta-analytic models in R: A step-by-step tutorial. The Quantitative Methods for Psychology, 12(3), 154–174. https://doi.org/10.20982/tqmp.12.3.p154
Badoud, D., Luyten, P., Fonseca-Pedrero, E., Eliez, S., Fonagy, P., & Debbané, M. (2015). The French version of the Reflective Functioning Questionnaire: Validity data for adolescents and adults and its association with non-suicidal self-injury. PLoS
ONE, 10(12), e0145892. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0145892
Bandura, A. (1977). Social learning theory. Prentice-Hall.
Bartholomew, K., & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244. https://doi.org/10.1037/0022-3514.61.2.226
Bernstein, D., & Fink, L. (1998). Childhood Trauma Questionnaire: A retrospective self-
report. The Psychological Corporation.
Bernstein, D. P., Fink, L., Handelsman, L., Foote, J., Lovejoy, M., Wenzel, K., Sapareto, E., & Ruggiero, J. (1994). Initial reliability and validity of a new retrospective measure of
30 child abuse and neglect. The American Journal of Psychiatry, 151(8), 1132-1136. https://doi.org/10.1176/ajp.151.8.1132
*Berthelot, N., Lemieux, R., Garon-Bissonnette, J., Lacharité, C., & Muzik, M. (2019). The protective role of mentalizing: reflective functioning as a mediator between child maltreatment, psychopathology and parental attitude in expecting parents. Child Abuse
& Neglect, 95. 104065. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2019.104065
Bifulco, A., Bernazzani, O., Moran, P. M., & Jacobs, C. (2005). The childhood experience of care and abuse questionnaire (CECA. Q): Validation in a community series. British
Journal of Clinical Psychology, 44(4), 563-581.
https://doi.org/10.1348/014466505X35344
Bijleveld, C. C. J. H. (2010). Methoden en technieken van onderzoek in de criminologie (4e
druk). Boom Juridische Uitgevers.
*Bottos, S., & Nilsen, E. S. (2014). The cross-generational effects of maternal maltreatment histories: Implications for children's mentalizing development. Child Abuse &
Neglect, 38(6), 1094-1105. http://dx.doi.org/10.1016/j.chiabu.2014.02.012
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Separation, anxiety and anger. Basic Books.
Brière, J. (1992). Methodological issues in the study of sexual abuse effects. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 60(2), 196-203.
https://doi.org/10.1037/0022-006X.60.2.196
Byrne, G., Sleed, M., Midgley, N., Fearon, P., Mein, C., Bateman, A., & Fonagy, P. (2019). Lighthouse parenting programme: Description and pilot evaluation of mentalization-based treatment to address child maltreatment. Clinical Child Psychology and
Psychiatry, 24(4), 680-693. https://doi.org/10.1177/1359104518807741
Camoirano, A. (2017). Mentalizing makes parenting work: A review about parental reflective functioning and clinical interventions to improve it. Frontiers in Psychology, 8(14), 1-
31 12. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00014
Colonnesi, C., Wissink, I. B., Noom, M. J., Asscher, J. J., Hoeve, M., Stams, G. J. J., Polderman, N., & Kellaert-Knol, M. G. (2013). Basic trust: An attachment-oriented intervention based on mind-mindedness in adoptive families. Research on Social Work
Practice, 23(2), 179-188. https://doi.org/10.1177/1049731512469301
Chung, Y. S., Barch, D., & Strube, M. (2014). A meta-analysis of mentalizing impairments in adults with schizophrenia and autism spectrum disorder. Schizophrenia
Bulletin, 40(3), 602-616. https://doi.org/10.1093/schbul/sbt048
*Crugnola, C. R., Ierardi, E., Bottini, M., Verganti, C., & Albizzati, A. (2019). Childhood experiences of maltreatment, reflective functioning and attachment in adolescent and young adult mothers: Effects on mother-infant interaction and emotion
regulation. Child Abuse & Neglect, 93, 277-290. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2019.03.024
Danese, A., & McEwen, B. S. (2012). Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease. Physiology & Behavior, 106(1), 29-39.
https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2011.08.019
Dekker-Van der Sande, F., & Sterkenburg, P. (2016). Mentalization can be learned. Bartiméus.
Della Femina, D., Yeager, C. A., & Lewis, D. O. (1990). Child abuse: Adolescent records vs. adult recall. Child Abuse & Neglect, 14(2), 227-231.
https://doi.org/10.1016/0145-2134(90)90033-P
Duval, S., & Tweedie, R. (2000). Trim and fill: A simple funnel-plot-based method of testing and adjusting for publication bias in meta-analysis. Biometrics, 56(2), 455–463. https://doi.org/10.1111/j.0006-341X.2000.00455.x
32
multiple forms of childhood maltreatment and adult mental health in community respondents: Results from the adverse childhood experiences study. American Journal
of Psychiatry, 160(8), 1453-1460. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.8.1453
Ensink, K., Normandin, L., Plamondon, A., Berthelot, N., & Fonagy, P. (2016).
Intergenerational pathways from reflective functioning to infant attachment through parenting. Canadian Journal of Behavioural Science, 48(1), 9-18.
*Ensink, K., Rousseau, M. E., Biberdzic, M., Bégin, M., & Normandin, L. (2017). Reflective functioning and personality organization: Associations with negative maternal
behaviors. Infant Mental Health Journal, 38(3), 351-362. https://doi.org/10.1002/imhj.21643
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8
Fink, L. A., Bernstein, D., Handelsman, L., Foote, J., & Lovejoy, M. (1995). Initial reliability and validity of the Childhood Trauma Interview: A new multidimensional measure of childhood interpersonal trauma. The American Journal of Psychiatry, 152(9), 1329-1335. https://doi.org/10.1176/ajp.152.9.1329
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and
the development of the self. Other Press.
Fonagy, P., Steele, M., Moran, G., Steele, H., & Higgitt, A. (1993). Measuring the ghost in the nursery: An empirical study of the relation between parents' mental representations of childhood experiences and their infants' security of attachment. Journal of the
33 https://doi.org/10.1177/000306519304100403
Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the
American Academy of Child Psychiatry, 14(3), 387-422.
Goh, J. O., & Park, D. C. (2009). Neuroplasticity and cognitive aging: The scaffolding theory of aging and cognition. Restorative Neurology and Neuroscience, 27(5), 391-403. https://doi.org/10.3233/RNN-2009-0493
Grimberg, M. (2020). Child maltreatment profiles among females with a history of residential
care placement: A comparison in early maladaptive schemas. [Master’s thesis,
University of Amsterdam]
*Håkansson, U., Watten, R., Söderström, K., Skårderud, F., & Øie, M. G. (2018). Adverse and adaptive childhood experiences are associated with parental reflective functioning in mothers with substance use disorder. Child Abuse & Neglect, 81, 259-273.
https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2018.05.007
Hardt, J., & Rutter, M. (2004). Validity of adult retrospective reports of adverse childhood experiences: Review of the evidence. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 45(2), 260-273. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2004.00218.x
Higgins, D. J., & McCabe, M. P. (2000). Multi‐type maltreatment and the long‐term adjustment of adults. Child Abuse Review, 9(1), 6-18. https://doi.org/10.1002/ (SICI)1099-0852(200001/02)9:1<6::AID-CAR579>3.0.CO;2-W
Inanici, S. Y., Akgun, B., & Karatas, H. (2019). Self-efficacy in abused and neglected pregnant women: Attachment theory and theory of mind perspectives. Australian
Journal of Forensic Sciences, 1-12. https://doi.org/10.1080/00450618.2019.1695940
Knapp, G., & Hartung, J. (2003). Improved tests for a random effects meta-regression with a single covariate. Statistics in Medicine, 22(17), 2693-2710.
34 https://doi.org/10.1002/sim.1482
*Koren-Karie, N., & Getzler-Yosef, R. (2019). Mothers’ insightfulness regarding their
children’s inner world: Associations with mothers’ history of sexual abuse and lack of resolution of the trauma. Attachment & Human Development, 21(6), 582-596.
https://doi.org/10.1080/14616734.2018.1472287
*Kristiansen, V. R., Handeland, T. B., Lau, B., Søderstrøm, K., Håkansson, U., & Øie, M. G. (2019). Trauma in childhood and adolescence and impaired executive functions are associated with uncertain reflective functioning in mothers with substance use disorder. Addictive Behaviors Reports, 11, 100245.
https://doi.org/10.1016/j.abrep.2019.100245
Lieberman, A. F., Ippen, C. G., & Van Horn, P. (2015). “Don’t hit my mommy!”: A manual
for child-parent psychotherapy with young children exposed to violence and other trauma. Zero to Three.
Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. SAGE Publications.
Longhi, E., Murray, L., Wellsted, D., Hunter, R., MacKenzie, K., Taylor-Colls, S., & Fearon, P. (2020). Minding the baby® Home-visiting programme for vulnerable young
mothers. https://www.researchgate.net/publication/338555102_Minding_the_ BabyR_MTB_home-visiting_programme_for_vulnerable_young_mothers_ results_of_a_randomised_controlled_trial_in_the_UK_London_NSPCC
Luyten, P., Mayes, L. C., Sadler, L., Fonagy, P., Nicholls, S., Crowley, M., & Slade, A. (2009). The parental reflective functioning questionnaire-1 (PRFQ-1). University of Leuven.
Madden, V., Domoney, J., Aumayer, K., Sethna, V., Iles, J., Hubbard, I., Giannakakis, A., Psychogiou, L., & Ramchandani, P. (2015). Intergenerational transmission of parenting: Findings from a UK longitudinal study. The European Journal of Public
35
Health, 25(6), 1030-1035. https://doi.org/10.1093/eurpub/ckv093
Madigan, S., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van Ijzendoorn, M. H., Moran, G., Pederson, D. R., & Benoit, D. (2006). Unresolved states of mind, anomalous parental behavior, and disorganized attachment: A review and meta-analysis of a transmission gap.
Attachment & Human Development, 8(2), 89-111.
https://doi.org/10.1080/14616730600774458
Martín-Rodríguez, J. F., & León-Carrión, J. (2010). Theory of mind deficits in patients with acquired brain injury: A quantitative review. Neuropsychologia, 48(5), 1181-1191. https://doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2010.02.009
Maxwell, A., Proctor, J., & Hammond, L. (2011). ‘Me and my child’: Parenting experiences of young mothers leaving care. Adoption & Fostering, 35(4), 29-40.
https://doi.org/10.1177/030857591103500404
Mayes, L. C. (2000). A developmental perspective on the regulation of arousal states.
Seminars in Perinatology, 24(4), 267-279. https://doi.org/10.1053/sper.2000.9121
Meins, E. (1997). Security of attachment and the social development of cognition. Psychology Press.
Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., & Altman, D. G. (2010). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. International Journal
of Surgery, 8(5), 336-341. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2010.02.007
*Mohaupt, H., & Duckert, F. (2016). Parental reflective functioning in fathers who use intimate partner violence: Findings from a Norwegian clinical sample. Nordic
Psychology, 68(4), 272-286. https://doi.org/10.1080/19012276.2016.1162107
*Moser, D. A., Suardi, F., Rossignol, A. S., Vital, M., Manini, A., Serpa, S. R., & Schechter, D. S. (2019). Parental Reflective Functioning correlates to brain activation in response to video-stimuli of mother–child dyads: Links to maternal trauma history and
36
PTSD. Psychiatry Research: Neuroimaging, 293, 110985.
https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2019.09.005
Nakagawa, S., & Santos, E. S. A. (2012). Methodological issues and advances in biological meta-analysis. Evolutionary Ecology, 26(5), 1253–1274.
https://doi.org/10.1007/s10682-012-9555-5
Narayan, A. J., Rivera, L. M., Bernstein, R. E., Harris, W. W., & Lieberman, A. F. (2018). Positive childhood experiences predict less psychopathology and stress in pregnant women with childhood adversity: A pilot study of the benevolent childhood
experiences (BCEs) scale. Child Abuse & Neglect, 78, 19-30.
https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2017.09.022
Oppenheim, D., & Koren-Karie, N. (2013). The insightfulness assessment: Measuring the internal processes underlying maternal sensitivity. Attachment & Human
Development, 15(5-6), 545-561. https://doi.org/10.1080/14616734.2013.820901
Park, D. C., & Bischof, G. N. (2013). The aging mind: Neuroplasticity in response to cognitive training. Dialogues in Clinical Neuroscience, 15(1), 109-119. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3622463/
Peters, J. L., Sutton, A. J., Jones, D. R., Abrams, K. R., & Rushton, L. (2007). Performance of the trim and fill method in the presence of publication bias and between-study
heterogeneity. Statistics in Medicine, 26(25), 4544–4562. https://doi.org/10.1002/sim.2889
Ringel, S. (2011). Developing the capacity for reflective functioning through an intersubjective process. Clinical Social Work Journal, 39(1), 61-67. https://doi.org/10.1007/s10615-009-0246-9
Rosenthal, R. (1979). The file drawer problem and tolerance for null results. Psychological
37 Sadler, L. S., Slade, A., Close, N., Webb, D. L., Simpson, T., Fennie, K., & Mayes, L. C.
(2013). Minding the baby: Enhancing reflectiveness to improve early health and relationship outcomes in an interdisciplinary home‐visiting program. Infant Mental
Health Journal, 34(5), 391-405. https://doi.org/10.1002/imhj.21406
*San Cristobal, P., Santelices, M. P., & Miranda Fuenzalida, D. A. (2017). Manifestation of trauma: The effect of early traumatic experiences and adult attachment on parental reflective functioning. Frontiers in Psychology, 8(449), 1-9.
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00449
Seay, D. M., Jahromi, L. B., Umaña-Taylor, A. J., & Updegraff, K. A. (2016).
Intergenerational transmission of maladaptive parenting strategies in families of adolescent mothers: Effects from grandmothers to young children. Journal of
Abnormal Child Psychology, 44(6), 1097–1109.
https://doi.org/10.1007/s10802-015-0091-y
Sharp, C., & Fonagy, P. (2008). The parent's capacity to treat the child as a psychological
agent: Constructs, measures and implications for developmental psychopathology.
Blackwell Publishing Ltd.
Sherman, L. J., Rice, K., & Cassidy, J. (2015). Infant capacities related to building internal working models of attachment figures: A theoretical and empirical review.
Developmental Review, 37, 109-141. https://doi.org/10.1016/j.dr.2015.06.001
Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment & Human
Development, 7(3), 269-281. https://doi.org/10.1080/14616730500245906
Slade, A. (2008). The implications of attachment theory and research for adult psychotherapy: Research and clinical perspectives. In J. Cassidy, & P. R. Shaver (Reds.), Handbook of
attachment: Theory, research, and clinical applications (2e ed., pp. 762-782). The
38
Slade, A., Sadler, L., De Dios-Kenn, C., Webb, D., Currier-Ezepchick, J., & Mayes, L. (2005). Minding the baby: A reflective parenting program. The Psychoanalytic Study
of the Child, 60(1), 74-100. https://doi.org/10.1080/00797308.2005.11800747
Slade, A., Sadler, L., & Mayes, L. (2005). Maternal reflective functioning: Enhancing
parental reflective functioning in a nursing mental health home visiting program. In L. Berlin, Y. Ziv, L. Amaya-Jackson, & M. Greenberg (Reds.), Enhancing Early
Attachments: Theory, Research, Intervention, and Policy (pp. 152-177). Guilford
Press.
Söderström, K., & Skårderud, F. (2009). Minding the baby. Nordic Psychology, 61(3), 47-65. https://doi.org/10.1027/1901-2276.61.3.47
*Stacks, A. M., Muzik, M., Wong, K., Beeghly, M., Huth-Bocks, A., Irwin, J. L., & Rosenblum, K. L. (2014). Maternal reflective functioning among mothers with childhood maltreatment histories: Links to sensitive parenting and infant attachment security. Attachment & Human Development, 16(5), 515-533.
https://doi.org/10.1080/14616734.2014.935452
Stith, S. M., Liu, T., Davies, L. C., Boykin, E. L., Alder, M. C., Harris, J. M., Som, A., McPherson, M., & Dees, J. E. M. E. G. (2009). Risk factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. Aggression and Violent Behavior, 14(1), 13-29. https://doi.org/10.1016/j.avb.2006.03.006
Van Ijzendoorn, M. H. (1992). Intergenerational transmission of parenting: A review of studies in nonclinical populations. Developmental Review, 12(1), 76-99.
https://doi.org/10.1016/0273-2297(92)90004-L
Van Overwalle, F., & Vandekerckhove, M. (2013). Implicit and explicit social mentalizing: Dual processes driven by a shared neural network. Frontiers in Human Neuroscience,
