Ondervoeding in kaart gebracht
Een onderzoek naar de prevalentie van ondervoeding en de
voedingstoestand op de geriatrische revalidatieafdelingen van
Zonnehuis Amstelveen
Auteurs Lisa Heijselaar en Steffi Soede Studentnummer 500719814, 500704233 Afstudeernummer 2018220
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Nutrition & Dietetics Hogeschool van Amsterdam Docentbegeleidster A. Waal
Praktijkbegeleider R. van Hoevelaken
Examinator H. Oztürk
Ondervoeding in kaart gebracht: een onderzoek naar de
prevalentie van ondervoeding en de voedingstoestand op de
geriatrische revalidatieafdelingen van Zonnehuis Amstelveen
Auteurs Lisa Heijselaar en Steffi Soede Afstudeernummer 2018220
Opdrachtgever Zonnehuisgroep Amstelland Praktijkbegeleider Romy van Hoevelaken Docentbegeleider Annemarie Waal
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven als onderdeel van het afstudeerproject van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Het onderzoeksverslag is in opdracht van Zonnehuisgroep Amstelland geschreven om inzicht te krijgen in de prevalentie van ondervoeding en de voedingstoestand op de revalidatieafdelingen van Zonnehuis Amstelveen. Het onderzoek is uitgevoerd in de periode februari 2018 t/m juni 2018 en had als doel het verbeteren van het voedingsbeleid. Dit verslag bevat aanbevelingen voor Zonnehuis Amstelveen en zouden kunnen worden overgenomen door revalidatieafdelingen in andere verzorgings-/verpleeghuizen.
Graag willen wij een aantal mensen bedanken.
Allereerst bedanken wij Romy van Hoevelaken voor de kans om onze afstudeeropdracht onder haar begeleiding uit te voeren. Dankzij haar vertrouwen hebben wij de vrijheid gekregen om het onderzoek in alle zelfstandigheid uit te kunnen voeren.
Ook bedanken wij Annemarie Waal voor haar goede begeleiding. Door de tijd die zij in ons afstudeerproject heeft gestoken, hebben wij ons keer op keer kunnen verbeteren. De snelle en kritische feedback heeft ertoe geleid dat het schrijfproces soepel is verlopen.
Als laatst bedanken wij elkaar voor de fijne samenwerking. Tijdens deze periode hebben wij elkaar aangevuld en het beste in elkaar naar boven gehaald, door telkens met een kritische blik naar het werk te blijven kijken.
Lisa Heijselaar en Steffi Soede Mei 2018
Samenvatting
Achtergrond: Ondervoeding is een actueel zorgprobleem. Met name onder revalidatiepatiënten ligt
de prevalentie van ondervoeding hoog. Echter is bij deze doelgroep weinig onderzoek uitgevoerd omtrent de voedingstoestand.
Doel: Door met dit onderzoek meer inzicht te verkrijgen in de voedingstoestand tijdens opname op de
revalidatieafdelingen, wordt er getracht om met behulp van aanbevelingen het voedingsbeleid in Zonnehuis Amstelveen te verbeteren.
Methoden: Het kwantitatieve onderzoek is uitgevoerd onder revalidatiepatiënten en bestond uit twee
delen. Eerst is door middel van cross-sectioneel onderzoek de prevalentie van ondervoeding gemeten. Iemand was ondervoed indien sprake was van een BMI <18,5 kg/m2 (18-69 jaar) en BMI <20 kg/m2
(≥70 jaar) en/of onbedoeld gewichtsverlies van >10% in zes maanden en/of >5% in een maand. Vervolgens zijn de deelnemers onderverdeeld in twee groepen. Groep 1 bestond uit ondervoede revalidanten met diëtistische begeleiding en groep 2 uit niet-ondervoede revalidanten zonder diëtistische begeleiding. Door middel van observationeel onderzoek is de voedingstoestand tijdens de eerste 6 weken na opname in kaart gebracht. De volgende parameters zijn verzameld: energie- en eiwitinname, VVMI en gewichtsbeloop. Alle verzamelde data zijn ingevoerd in IBM SPSS Statistics 24. De verschillen werden getoetst met behulp van een gepaarde t-toets. Er is een significantieniveau van 5% aangehouden (p<0,05).
Resultaten: De onderzoekspopulatie van de prevalentiemeting bestond uit 25 deelnemers. 36% bleek
ondervoed te zijn. Bij 7 ondervoede (groep 1) en 7 niet-ondervoede (groep 2) deelnemers is het verloop van de voedingstoestand gemeten. Na 6 weken opname was de voedingsinname van groep 1 gestegen. De energiebehoefte werd voor 28% meer gedekt (p=0,01). Voor de eiwitbehoefte gold een stijging van 21% (p=0,06). De VVMI van groep 1 daalde met 0,6 kg/m2 (p=0,04) en het gewicht bleef
stabiel (-0,1 kg, p=0,93). Bij groep 2 was het gewicht na 6 weken gedaald met 0,9 kg (p=0,5). In week 6 werd gemiddeld 83% van de energie- en 81% van de eiwitbehoefte gedekt.
Conclusie: Dit onderzoek toont aan dat de prevalentie van ondervoeding op de revalidatieafdeling
hoger is dan in de totale Nederlandse gezondheidszorg. Ondanks de inzet van de diëtist blijkt de voedingstoestand niet significant te zijn verbeterd. Daarnaast lijkt ook het gewicht van de niet-ondervoede revalidanten af te nemen tijdens opname, wat het gevolg zou kunnen zijn van de niet toereikende energie- en eiwitinname.
Inhoudsopgave
1. Inleiding 7 2. Methode 11 2.1 ONDERZOEKSDESIGN 11 2.2 ONDERZOEKSPOPULATIE 11 2.3 WERVINGSPROCEDURE 12 2.4 DATAVERZAMELING 13 2.5 DATA-ANALYSE 15 3. Resultaten 173.1 BESCHRIJVING ONDERZOEKSPOPULATIE PREVALENTIEMETING 17
3.2 RESULTATEN PREVALENTIEMETING 17
3.3 BESCHRIJVING ONDERZOEKSPOPULATIE VAN VERLOOP VOEDINGSTOESTAND 18
3.4 RESULTATEN VAN HET VERLOOP VAN DE VOEDINGSTOESTAND 19
4. Discussie 21
5. Conclusie 25
5.1 AANBEVELINGEN 25
1. Inleiding
Ondervoeding is een actueel zorgprobleem in de huidige maatschappij. In de diëtetiek is er de afgelopen decennia veel aandacht aan besteed en momenteel vinden er nog steeds ontwikkelingen plaats. Uit een recente enquête, uitgevoerd door Nieuws voor diëtisten, blijkt dat meer diëtisten in Nederland zich bezighouden met ondervoeding (59%) dan met overgewicht (50%) (1). Daarnaast heeft er in oktober 2017 een Tweede Kamer rondetafelgesprek plaatsgevonden over ondervoeding bij ouderen, waarin een pleidooi werd gehouden voor meer aandacht en samenwerking tussen verschillende zorgverleners en -instanties (2).
Om een optimale samenwerking te bewerkstelligen, is het volgens ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) van belang om consistent te zijn over de gehanteerde termen. In 2016 hebben zij daarom consensus bereikt over de terminologie van klinische voedingstermen (3). Ondervoeding wordt sindsdien beschreven als ‘een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten’ (3,4).
De gevolgen van ondervoeding zijn uiteenlopend, zoals een langere ziekenhuisopname, verminderde weerstand, verminderde wondgenezing en een verhoogde kans op onder andere infecties en decubitus (5). Dit gaat gepaard met hoge kosten voor de gezondheidszorg. Om ondervoeding in Nederland in kaart te brengen, wordt de prevalentie sinds 2004 door Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) gemeten (6). Uit de resultaten van deze metingen kan worden opgemaakt dat de prevalentie van ondervoeding in de Nederlandse gezondheidszorg sinds 2004 redelijk stabiel is gebleven en jaarlijks schommelt tussen de 10-20% (7).
Vroege herkenning van ondervoeding is belangrijk om tijdig een behandeling te starten en zo de negatieve gevolgen te kunnen minimaliseren. De zorgcomplexiteit en zorgbehoefte kunnen daardoor beperkt blijven (8). Om het risico op ondervoeding in een vroeg stadium vast te kunnen stellen, zijn er verschillende screeningsinstrumenten ontwikkeld voor verschillende zorgsectoren (8). Screening kan hierdoor worden toegepast in vrijwel iedere zorginstelling. De procedure wordt doorgaans uitgevoerd bij opname door een verpleegkundige of verzorgende (8,9,10).
Hoewel screening op de voedingstoestand bij opname in een zorginstelling geïndiceerd is, is het niet verplicht. Volgens de LPZ is de screening van cliënten bij opname in Woon- Zorg- en Welzijnsinstellingen (WZW) gedaald van 90% in 2013 naar 60% in 2015 (7). Dit ging gepaard met een toename van de prevalentie van ondervoeding in de WZW sector tussen 2013 en 2015.
Als er uit een screening naar voren komt dat de cliënt een risico op ondervoeding heeft, wordt bij voorkeur de diëtist ingeschakeld om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van ondervoeding. Er wordt door Stuurgroep Ondervoeding aanbevolen om hiervoor de volgende set van risico-indicatoren te hanteren: BMI (Body Mass Index) <18,5 kg/m2 (18-69 jaar) en BMI <20 kg/m2 (≥70 jaar) en/of
onbedoeld gewichtsverlies van >10% in zes maanden en/of onbedoeld gewichtsverlies van >5% in één maand (8). Indien een cliënt niet aan deze criteria voldoet en dus in principe een goede voedingstoestand heeft, wordt alsnog aangeraden om maandelijks het gewicht te evalueren. De voedingstoestand kan namelijk gedurende de opname achteruitgaan (11).
Wanneer ondervoeding is gediagnosticeerd, kan er een behandelplan worden opgesteld. Om deze op het individu af te stemmen, moeten er gegevens worden verzameld over onder andere de hulpvraag, het ziektebeeld, sociale en psychische factoren, de (volwaardigheid van de) voedingsinname, lichaamssamenstelling, gewichtsbeloop en functionaliteit (8,9). De vier laatstgenoemde meetgegevens kunnen tevens worden gebruikt voor het meten van de effectiviteit van de diëtistische behandeling (8).
Om de volwaardigheid van de voedingsinname te bepalen, kan een voedingsanamnese worden afgenomen. De richtlijnen van onder andere Stuurgroep Ondervoeding geven aan om te focussen op de energie- en eiwitinname (8). Bij ondervoeding zijn deze behoeften namelijk verhoogd. Daarnaast is voldoende energie en eiwit nodig om het verlies in spiermassa te minimaliseren (9). Er wordt gestreefd naar een inname die 100% van de energie- en eiwitbehoefte dekt. Door het gewicht regelmatig te meten en het gewichtsbeloop te evalueren, kan worden bepaald of de voedingstherapie aanslaat (9). Bepaling van slechts het gewicht is echter niet voldoende om een uitspraak te doen over de verandering van de lichaamssamenstelling en voedingstoestand. Daarom lijkt het verstandig om ook de vetvrije massa te meten (8,12).
Ondervoeding is een probleem dat zich voornamelijk afspeelt onder kwetsbare ouderen (8). De afstudeerorganisatie Zonnehuisgroep Amstelland heeft hierdoor ook te maken met dit zorgprobleem. Deze organisatie biedt namelijk alle vormen van ouderenzorg op verschillende locaties, zowel aan huis als in hun eigen verpleeghuizen (13). Uniek aan Zonnehuisgroep Amstelland is het lectoraat onder leiding van lector Robbert Gobbens. Dit lectoraat geeft de organisatie de ruimte om de nieuwste inzichten vanuit de wetenschap in de praktijk te testen (14). Daarnaast is in 2017 binnen Zonnehuisgroep Amstelland REVAFOOD opgericht. Dit is een multidisciplinaire werkgroep die gericht is op het verbeteren van de voedingstoestand van revalidanten.
Zowel het lectoraat als REVAFOOD zetten zich in voor meer onderzoek omtrent de geriatrische revalidatie. Dit zal dan ook de doelgroep zijn waarop de afstudeeropdracht gericht is. In de literatuur zijn nog weinig onderzoeken te vinden over de prevalentie van ondervoeding op revalidatieafdelingen in verpleeghuizen en de bijbehorende dieetbehandeling. Echter blijkt uit recent Nederlands onderzoek, uitgevoerd bij meerdere verpleeghuizen, dat 43% van de patiënten een matige tot slechte voedingstoestand heeft en dat de helft hiervan diëtistische behandeling krijgt aangeboden (15). Vanuit REVAFOOD is er momenteel belangstelling voor aanpassingen en verbeteringen van het voedingsbeleid. Deze wens komt voort vanuit de tekortkomingen van het huidige voedingsbeleid. Om wijzigingen te bewerkstelligen en hiervoor eventueel een groter budget te krijgen, is een goede motivatie nodig. Echter is er door gebrek aan screening op ondervoeding bij opname en door gebrek aan gegevens over het effect van de dieetbehandeling geen inzicht in de huidige situatie omtrent ondervoeding en voedingstherapie in Zonnehuis Amstelveen. Bij dit afstudeeronderzoek zal daarom de prevalentie van ondervoeding en het verloop van de voedingstoestand in kaart worden gebracht. De ondervoede revalidanten die zijn begeleidt door de diëtist staan hierbij centraal. Daarnaast zal onderzoek worden gedaan naar het verloop van de voedingstoestand van de niet-ondervoede revalidanten. De centrale onderzoeksvraag, inclusief ondersteunende deelvragen, luidt als volgt:
‘Wat is de prevalentie van ondervoeding bij opname op de revalidatieafdelingen van Zonnehuis Amstelveen en wat is het verloop van de voedingstoestand van de revalidanten tijdens de eerste 6 weken na opname?’
1. Hoe scoren de revalidanten bij opname op de basisset van risico-indicatoren van Stuurgroep Ondervoeding?
2. Wat is het verschil in de energie- en eiwitinname van ondervoede revalidatiepatiënten met diëtistische begeleiding bij opname en 6 weken later?
3. Wat is de energie- en eiwitinname van niet-ondervoede revalidatiepatiënten zonder diëtistische begeleiding 6 weken na opname?
4. Wat is het verschil in de vetvrije massa index van ondervoede revalidatiepatiënten met diëtistische begeleiding bij opname en 6 weken later?
5. Wat is het verschil in het gewicht van zowel ondervoede revalidatiepatiënten als niet-ondervoede revalidatiepatiënten bij opname en 6 weken later?
Met het oog op het stijgende aantal kwetsbare ouderen tot meer dan 1 miljoen in 2030 blijft het onderwerp ondervoeding van maatschappelijk belang (16). Door met dit onderzoek meer inzicht te verkrijgen in de voedingstoestand tijdens opname op de revalidatieafdelingen, wordt er getracht om met behulp van aanbevelingen het voedingsbeleid in Zonnehuis Amstelveen te verbeteren. Het doel van deze aanbevelingen is om in de toekomst ondervoeding sneller te herkennen en de dieetbehandeling tijdig te starten. Dit kan dan op den duur zorgen voor minimalisering van de negatieve gevolgen van ondervoeding en een verlaging van de kosten van de gezondheidszorg in Nederland (8,17). Naar aanleiding van het onderzoek ‘Ondervoeding onderschat’ beweert het SEO Economisch Onderzoek namelijk dat ‘voor iedere euro die wordt gestoken in de behandeling van een ondervoed persoon de maatschappij €1,90 tot €4,20 terugkrijgt’ (17).
In dit document is het onderzoeksverslag van de afstudeeropdracht te lezen. Er wordt begonnen met het hoofdstuk methode, waarin de opzet van het onderzoek is beschreven. Hierna volgen de resultaten, welke zijn ondersteund met tabellen. Aansluitend komen de hoofdstukken discussie en conclusie aan bod, waarin respectievelijk het onderzoek wordt bekritiseerd en antwoord wordt gegeven op de centrale onderzoeksvraag. Het onderzoeksverslag wordt afgesloten met aanbevelingen voor zowel Zonnehuis Amstelveen als het werkveld en vervolgonderzoek.
2. Methode
2.1 OnderzoeksdesignOm de prevalentie van ondervoeding te meten, is een kwantitatief, beschrijvend onderzoek uitgevoerd. Hiervoor is gekozen omdat er een situatie, namelijk het voorkomen van het risico op ondervoeding, nauwkeurig in kaart moest worden gebracht door middel van het verkrijgen van absolute en relatieve cijfers (18). Daarnaast is er sprake van een cross-sectioneel onderzoek, aangezien de gegevens op één moment in de tijd zijn verzameld, namelijk bij opname op de revalidatieafdeling (19).
Het onderzoek naar het verloop van de voedingstoestand van de revalidanten is observationeel, kwantitatief en exploratief van aard. Door middel van het verzamelen van diverse variabelen is er getracht de voedingstoestand in kaart te brengen.
2.2 Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie van de prevalentiemeting bestond uit revalidanten die werden opgenomen op de revalidatieafdelingen Amalia 2, 3 en 4 van Zonnehuis Amstelveen in de periode van 28 februari t/m 23 maart 2018. Hieronder vielen hoofdzakelijk CVA- en orthopedische revalidanten. Cliënten die als niet-wilsbekwaam (dement, delirant) werden beschouwd, zijn geëxcludeerd van het onderzoek vanwege ethische redenen. Zie tabel 1 voor een volledig overzicht van de selectiecriteria.
Tabel 1 Selectiecriteria van prevalentiemeting
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Cliënten die zijn opgenomen met als doel revalidatie.
Cliënten die zijn opgenomen met een ander doel dan revalidatie.
Cliënten die zijn opgenomen van 28 februari t/m 23 maart 2018.
Cliënten die zijn opgenomen op de revalidatieafdelingen voor 28 februari of na 23 maart 2018
Cliënten die als niet-wilsbekwaam worden beschouwd (dement, delirant).
Cliënten met een vertekend gewicht door bijv. oedeem of ascites.
Cliënten waarbij gegevens ontbraken over het gewicht van één of zes maanden geleden.
De onderzoekspopulatie voor het meten van het verloop van de voedingstoestand was onderverdeeld in twee groepen. De eerste groep (groep 1) bestond uit revalidanten waarbij ondervoeding was vastgesteld tijdens de prevalentiemeting en die vervolgens minimaal één diëtistisch consult hebben gehad. De tweede groep (groep 2) bestond uit revalidanten die tijdens de prevalentiemeting als niet-ondervoed werden gescreend en daarnaast geen diëtistische behandeling hebben gehad tijdens de opname. Zie tabel 2 en 3 voor een overzicht van de selectiecriteria van beide groepen.
Tabel 2 Selectiecriteria groep 1
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Cliënten die zijn opgenomen met als doel revalidatie.
Cliënten die zijn opgenomen met een ander doel dan revalidatie.
Cliënten waarbij ondervoeding is vastgestelda. Cliënten waarbij geen ondervoeding is
vastgesteld. Cliënten die minimaal één diëtistisch consult
hebben gehad.
Cliënten die geen diëtistisch consult hebben gehad.
Cliënten die een dieetbehandeling hoofdzakelijk gericht op ondervoeding hebben gehad.
Cliënten die als niet-wilsbekwaam worden beschouwd (dement, delirant).
Cliënten met een vertekend gewicht door o.a. oedeem of ascites.
a BMI <18,5 kg/m2 (18-69 jaar) en BMI <20 kg/m2 (≥70 jaar) en/of onbedoeld gewichtsverlies van >10% in zes maanden en/of onbedoeld gewichtsverlies van >5% in één maand (8).
Tabel 3 Selectiecriteria groep 2
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Cliënten die zijn opgenomen met als doel revalidatie.
Cliënten die zijn opgenomen met een ander doel als revalidatie.
Cliënten waarbij geen ondervoeding is vastgesteld.
Cliënten waarbij ondervoeding is vastgestelda.
Cliënten die geen diëtistisch consult hebben gehad.
Cliënten die een diëtistisch consult hebben gehad.
Cliënten die als niet-wilsbekwaam worden beschouwd (dement, delirant).
Cliënten met een vertekend gewicht door o.a. oedeem of ascites.
a BMI <18,5 kg/m2 (18-69 jaar) en BMI <20 kg/m2 (≥70 jaar) en/of onbedoeld gewichtsverlies van >10% in zes maanden en/of onbedoeld gewichtsverlies van >5% in één maand (8).
2.3 Wervingsprocedure
Door middel van opnamelijsten verkregen bij het secretariaat zijn de opgenomen revalidanten geworven, waarna zij werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. De eerste metingen zijn uitgevoerd gedurende een periode van drie weken (5 maart t/m 23 maart 2018). Er is een berekening met een steekproefcalculator gedaan om de aanbevolen minimale omvang van de onderzoekspopulatie te berekenen. Bij een steekproefmarge van 10%, een spreiding van 50% en betrouwbaarheidsniveau van 90% werd er bij de prevalentiemeting gestreefd naar een steekproefgrootte van ten minste 32 (20).
Na een periode van 6 weken is bij de cliënten die minimaal één diëtistisch consult hebben gehad de nameting uitgevoerd. Er is gekozen voor een periode van 6 weken, omdat het minimale revalidatietraject bestaat uit 6-8 weken. Op deze manier kunnen ook de revalidanten die 6 weken verblijven, worden meegenomen in het onderzoek. Bovendien was een ruimere opzet binnen de onderzoeksperiode van 20 weken niet haalbaar.
Aan de revalidanten die tijdens de prevalentiemeting zijn gescreend als niet-ondervoed en welke voldeden aan de inclusiecriteria van tabel 3, is na 6 weken toestemming gevraagd om deel te nemen aan de metingen van het verloop van de voedingstoestand. Bij toestemming zijn deze deelnemers ingedeeld in groep 2.
2.4 Dataverzameling
Alle deelnemers zijn minimaal één dag voor de dataverzameling geïnformeerd over het onderzoek. Er is een toestemmingsverklaring (informed consent) ondertekend indien de cliënt toestemming gaf om de verkregen gegevens te gebruiken voor het onderzoek.
In de literatuur is geen eenduidigheid over de criteria voor het vaststellen van ondervoeding. De Stuurgroep Ondervoeding heeft in 2017 de ‘Richtlijn ondervoeding’ opgesteld, waarin wordt aanbevolen de volgende criteria aan te houden om ondervoeding vast te stellen bij volwassenen (≥18 jaar) (8):
• BMI <18,5 kg/m2 (18-69 jaar) en BMI <20 kg/m2 (≥70 jaar) en/of
• Onbedoeld gewichtsverlies van >10% in 6 maanden en/of • Onbedoeld gewichtsverlies van >5% in een maand.
Bovenstaande criteria zijn gedurende dit onderzoek aangehouden om de prevalentie van ondervoeding te meten. Hiervoor zijn de volgende parameters verzameld: lengte, gewicht, onbedoeld gewichtsverlies en leeftijd. Het gewicht is door de onderzoekers of verpleging bepaald met behulp van een geijkte personenweegschaal (Schoenle Gala) indien de deelnemer veilig zelfstandig kon staan. Deelnemers in een rolstoel zijn gewogen met een rolstoelweegschaal (SECA). De rolstoel is achteraf apart gewogen om zo het exacte lichaamsgewicht te bepalen. Lengte is bepaald op navraag bij de deelnemer. Indien deze onbekend was voor de deelnemer, is er een kniehoogtemeting uitgevoerd volgens de instructies van het Zakboek diëtetiek (21). De lichaamslengte is vervolgens berekend met een passende formule (22). Met de lengte en het gewicht is de BMI berekend volgens de volgende formule: gewicht (kg) / lengte2 (m) (23). Het percentage onbedoeld gewichtsverlies is bepaald door
aan de deelnemer te vragen wat het gewicht één en zes maanden geleden bedroeg en het verschil met het huidige gewicht vervolgens te berekenen in een percentage. Indien er gerapporteerde gegevens beschikbaar waren over het gewichtsbeloop, zijn deze gebruikt.
De bovenstaande metingen zijn getoetst aan de criteria van Stuurgroep Ondervoeding. Hieruit kwam de nominale waarde ja/nee op de aanwezigheid van ondervoeding.
Om het verloop van de voedingstoestand te evalueren, wordt door Stuurgroep Ondervoeding aanbevolen om onder andere de volgende parameters te gebruiken: volwaardigheid van de voedingsinname, spiermassa, gewichtsbeloop en functionaliteit (8).
Deze parameters, uitgezonderd de functionaliteit vanwege gebrek aan gegevens, zijn gedurende dit onderzoek bij groep 1 binnen 7 dagen na opname en 6 weken daarna bepaald. De nulmeting vond plaats in de periode van 5 maart t/m 23 maart 2018. De nameting heeft in de zesde week na de nulmeting plaatsgevonden en viel tussen 16 april t/m 4 mei 2018.
Vanwege de kleine onderzoekspopulatie die uit de prevalentiemeting naar voren kwam als ondervoed (groep 1), is na de nulmeting besloten om ook de niet-ondervoede deelnemers mee te nemen bij de nameting. Bij groep 2 is daarom alleen de variabele gewicht vastgesteld tijdens de nulmeting. Na 6 weken werd dit opnieuw gemeten en werden daarnaast de energie- en eiwitinname bepaald.
Volwaardigheid van de voedingsinname
Het belangrijkste behandeldoel van de diëtistische behandeling bij ondervoeding is het streven naar een voedingsinname die 100% van de vastgestelde energie- en eiwitbehoefte dekt (9). Daarom is de volwaardigheid van de voedingsinname van de deelnemers uitgedrukt in een percentage van de energie- en eiwitbehoefte. De behoeften zijn bepaald door gebruik te maken van dezelfde methoden die de behandelend diëtist in Zonnehuis Amstelveen hanteert. Voor het schatten van de energiebehoefte is voor zowel groep 1 als groep 2 de WHO-formule met een toeslag van 30% gebruikt. Voor de eiwitbehoefte van groep 1 is de formule van 1,2 g/kg lichaamsgewicht aangehouden (9). Voor groep 2 is er uitgegaan van 1,0 g/kg lichaamsgewicht eiwit (21). Er is een 24-hour recall door de studentonderzoekers afgenomen om de energie- en eiwitinname te bepalen. Deze techniek geeft namelijk een goed beeld van de voeding op dat moment (24). De energie- en eiwitinname zijn berekend in respectievelijk kilocalorieën en grammen. Voor het berekenen van de voedingswaarden zijn de NEVO-tabel 2016/5.0 en de website van de leverancier gebruikt (25,26). De totale energie- en eiwitinname is vervolgens omgerekend in een percentage van de energie- en eiwitbehoefte.
Spiermassa
Om een indicatie te krijgen van de spiermassa is de vetvrije massa index (VVMI) bepaald (9). Hiervoor is gebruik gemaakt van bio-elektrische impedantie analyse (BIA) (27). De Bodystat 500 is een single frequency bio-elektrische impedantiemeter die praktisch is in gebruik en tevens toepasbaar is in alle sectoren van de gezondheidszorg (28). Vanwege deze redenen is besloten om deze impedantiemeter te gebruiken voor de BIA-meting. Voor de uitvoering van de meting is de handleiding gevolgd van het Nutritional Assessment Platform (27).
Door de studentonderzoekers is met de meting de resistance (weerstand) en reactance gemeten. De vetvrije massa (VVM) (kg) is vervolgens bepaald met de formule van Kyle (29): [-4.104 + (0.518 * lengte (m)2/ resistance) + (0.231 * gewicht (kg)) + (0.130 * reactance) + (4.229 * geslacht)]. Bij geslacht geldt
man = 1 en vrouw = 0. Revalidanten met elektrische implantaten zijn geëxcludeerd van de BIA-meting (27). Na berekening van de VVM is de VVMI berekend: VVMI (kg/m2) = VVM (kg) / lengte2 (m)(21).
Voor de interpretatie van de VVMI wordt uitgegaan van de percentielwaarden beschreven in Zakboek diëtetiek (21). Er geldt dat een VVMI kleiner dan het 10e percentiel (P<10) staat voor een te lage VVMI.
Gewichtsbeloop
Om een uitspraak te kunnen doen over het gewichtsbeloop, is het gewicht in kilogram bij opname en 6 weken later door de studentonderzoekers of verpleging gemeten op dezelfde manier zoals bij de prevalentiemeting is beschreven. Vervolgens is dit gerapporteerd in het elektronisch patiëntendossier. Het gewichtsbeloop is weergegeven als aantal kilogram toe- of afname.
2.5 Data-analyse
Alle verzamelde data zijn handmatig ingevoerd in IBM SPSS Statistics 24 en zijn dubbel gecontroleerd. Dit houdt in dat alle ingevoerde waarden door een tweede persoon zijn nagekeken. De karakteristieken van de onderzoekspopulatie (lengte, gewicht, leeftijd, geslacht) zijn uitgedrukt in gemiddelden, standaarddeviaties, frequenties en percentages.
Tijdens de dataverzameling zijn de nominale waarden ja/nee op het scoren van ondervoeding verkregen. Deze gegevens zijn verwerkt door middel van beschrijvende statistiek en uitgedrukt in percentages. Dit percentage brengt de prevalentie van ondervoeding op de revalidatieafdeling in kaart en geeft antwoord op het eerste deel van de onderzoeksvraag.
Bij de dataverzameling van groep 1 zijn gegevens van de nul- en nameting verkregen. Om te bepalen of er een verschil aanwezig was tussen twee afhankelijke variabelen, werd er een gepaarde t-toets uitgevoerd bij de meetwaarden op ratio- (energie- en eiwitinname en spiermassa) en intervalschaal (gewichtsbeloop) (30). Er is een significantieniveau van 5% aangehouden (p<0,05).
Bij groep 2 is er een nul- en nameting gedaan van het gewicht. Om te bepalen of er een verschil was tussen de twee afhankelijke variabelen, is er een gepaarde t-toets uitgevoerd. Er is een significantieniveau van 5% aangehouden (p<0,05). Het gemiddelde percentage van de behaalde energie- en eiwitbehoefte van de gehele groep is berekend.
3. Resultaten
3.1 Beschrijving onderzoekspopulatie prevalentiemeting
Tijdens de prevalentiemeting in de periode van 28 februari t/m 23 maart 2018 zijn op de revalidatieafdelingen 28 cliënten opgenomen. Al deze cliënten zijn beoordeeld op geschiktheid voor deelname aan het onderzoek, waarna er 3 zijn geëxcludeerd. Redenen voor exclusie waren het ontbreken van gegevens (n=2) en gemaskeerd gewicht door ascites (n=1). De karakteristieken van de onderzoekspopulatie zijn weergegeven in tabel 4.
Tabel 4 Karakteristieken van onderzoekspopulatie bij prevalentiemeting
Totaal (n=25) Geslacht (n (%)) Man Vrouw 8 (32%) 17 (68%)
Leeftijd (gem. ± SD) (jaar) 79,9 ± 8,6
Gewicht (gem. ± SD) (kg) 71,6 ± 17,2
Lengte (gem. ± SD) (m) 1,71 ± 0,1
BMI (gem. ± SD) (kg/m2) 24,6 ± 6,5
3.2 Resultaten prevalentiemeting
Van de 25 deelnemers bleken er 9 ondervoed te zijn (36%). Alle ondervoede deelnemers waren ondervoed op basis van onbedoeld gewichtsverlies. De meerderheid was ondervoed op basis van onbedoeld gewichtsverlies van >5% in één maand (n=8 (89%)). 5 deelnemers (56%) verloren >10% onbedoeld gewichtsverlies in zes maanden. 5 van de 9 ondervoede deelnemers had een BMI <20 kg/m2
Tabel 5 Resultaten prevalentiemeting Totaal (n=25) Ondervoed (n=9) Niet ondervoed (n=16)
Leeftijd (gem. ± SD) (jaar) 79,9 ± 8,6 78,2 ± 9,0 80,7 ± 8,6
Geslacht (vrouwelijk n (%)) 17 (68) 6 (67) 11 (69) Geslacht (mannelijk n (%)) 8 (32) 3 (33) 5 (31) Gewicht (gem. ± SD) (kg) 71,6 ± 17,2 61,1 ± 10,7 77,6 ± 17,6 Lengte (gem. ± SD) (m) 1,71 ± 0,1 1,72 ± 0,1 1,71 ± 0,1 BMI (gem. ± SD) (kg/m2) BMI <20,0 (n (%)) BMI 20-25 (n (%)) BMI >25 (n (%)) 24,6 ± 6,5 5 (20) 11 (44) 9 (36) 20,6 ± 2,9 5 (56) 3 (33) 1 (11) 26,8 ± 6,9 0 (0) 8 (50) 8 (50)
Percentage onbedoeld gewichtsverlies in één maand (gem. ± SD)
-1,3 ± 7,8 -8,7 ± 6,4 +2,9 ± 4,9
Percentage onbedoeld gewichtsverlies in zes maanden (gem. ± SD)
-3,7 ± 8,2 -12,6 ± 4,8 +1,3 ± 4,8
3.3 Beschrijving onderzoekspopulatie van verloop voedingstoestand
Van de 9 ondervoede cliënten wilden er 2 niet deelnemen aan de metingen voor het verloop van de voedingstoestand. De onderzoekspopulatie van groep 1 bestond daardoor uit 7 deelnemers. Groep 2 is tot stand gekomen door deelnemers die als ondervoed waren gerekend (n=9), diëtistische begeleiding hebben gehad (n=5) of al met ontslag waren (n=4) te excluderen. De onderzoekspopulatie van groep 2 bestond uiteindelijk uit 7 deelnemers. In tabel 6 zijn de karakteristieken van groep 1 en groep 2 weergegeven.
Tabel 6 Karakteristieken van groep 1 en 2 at baseline
Groep 1 (n=7) Groep 2 (n=7 ) Geslacht (n (%)) Man Vrouw 2 (29%) 5 (71%) 2 (29%) 5 (71%)
Leeftijd (gem. ± SD) (jaar) 76,4 ± 9,5 81,1 ± 10,5
Gewicht (gem. ± SD) (kg) 64,5 ± 9,4 83,0 ± 23,7
Lengte (gem. ± SD) (m) 1,72 ± 0,1 1,72 ± 0,1
3.4 Resultaten van het verloop van de voedingstoestand
Tabel 7 laat de resultaten van groep 1 zien. De voedingsinname van groep 1 was na 6 weken toegenomen. De energiebehoefte werd na 6 weken voor gemiddeld 28% meer gedekt (p=0,01). Voor de dekking van de eiwitbehoefte gold een stijging van 21% (p = 0,06). Ondanks deze stijging werd de gemiddelde totale energie- en eiwitbehoefte niet volledig gehaald. In week 1 behaalde 1 deelnemer zijn volledige energiebehoefte (14%). In week 6 was dit gestegen naar 57% (n=4). De eiwitbehoefte werd in week 1 door niemand behaald (n=0), in week 6 door 1 deelnemer.
De gemiddelde VVMI is in 6 weken gedaald met 0,6 kg/m2 (p=0,04). Bij alle gemeten deelnemers vond
er een daling plaats (n=5). Het gemiddelde gewicht is met 0,1 kg afgenomen (p=0,93). Echter is het gewicht bij 71% van de deelnemers gestegen (n=5).
Tabel 7 Resultaten groep 1
Totaal (n=7) p-waarde Percentage behaalde energiebehoefte (gem. ± SD)
Week 1 Week 6 Verschil 69 ± 9,4 97 ± 22,5 28 ± 18,4 0,01
Percentage behaalde eiwitbehoefte (gem. ± SD) Week 1 Week 6 Verschil 54 ± 14,3 75 ± 12,5 21 ± 24,1 0,06 VVMI (gem. ± SD) (kg/m2)a Week 1 Week 6 Verschil 16,2 ± 2,5 15,6 ± 2,1 -0,6 ± 0,5 0,04 Gewicht Week 1 (gem. ± SD) (kg) Week 6 (gem. ± SD) (kg) Verschil (gem. ± SD) (kg) 64,5 ± 9,4 64,4 ± 9,7 -0,1 ± 2,2 0,93
a Gegevens ontbreken voor 2 personen
Tabel 8 laat de resultaten van groep 2 zien. 29% van de deelnemers uit groep 2 behaalde zijn volledige energiebehoefte in week 6 (n=2). Gemiddeld werd 83% van de energiebehoefte gedekt. De eiwitbehoefte in week 6 werd door één deelnemer volledig behaald. De dekking van de eiwitbehoefte van groep 2 was gemiddeld 81%.
Het gemiddelde gewicht van groep 2 is met 0,9 kg afgenomen (p=0,5). Van 67% van de gewogen deelnemers was het gewicht gedaald (n=4). Het gewichtsbeloop van 1 deelnemer ontbrak.
Tabel 8 Resultaten groep 2
Totaal (n=7)
p-waarde Percentage behaalde energiebehoefte (gem. ± SD) week 6 83 ± 17,7
Percentage behaalde eiwitbehoefte (gem. ± SD)week 6 81 ± 17,9
Gewichta Week 1 (gem. ± SD) (kg) Week 6 (gem. ± SD) (kg) Verschil (gem. ± SD) (kg) 86,1 ± 24,3 85,2 ± 22,1 -0,9 ± 3,2 0,5
4. Discussie
Het doel van het onderzoek was om de prevalentie van ondervoeding op de revalidatieafdelingen van Zonnehuis Amstelveen in kaart te brengen en daarnaast het verloop van de voedingstoestand te beschrijven van ondervoede revalidanten met diëtistische begeleiding en niet-ondervoede revalidanten zonder diëtistische begeleiding. Uit de resultaten van het prevalentieonderzoek blijkt dat in een periode van drie weken 36% van de opgenomen cliënten wordt gescreend als ondervoed. Bij de ondervoede deelnemers die diëtistische begeleiding hebben gehad, is de gemiddelde energie- en eiwitinname gestegen. Echter is de gemiddelde VVMI gedaald en het gemiddelde gewicht gelijk gebleven. De niet-ondervoede deelnemers hadden een daling van het gewicht na 6 weken opname op de revalidatieafdeling. Gemiddeld behaalden beide groepen de volledige behoefte van de energie- en eiwitinname na 6 weken niet.
Uit het onderzoek blijkt dat de prevalentie van ondervoeding op de revalidatieafdelingen van Zonnehuis Amstelveen hoger is dan de prevalentie van ondervoeding in de gehele Nederlandse gezondheidszorg, welke tussen 2004-2015 lag tussen de 10-20% (7). Echter, als er gekeken wordt naar vergelijkbare prevalentieonderzoeken uitgevoerd in de Nederlandse revalidatiesetting, valt het op dat deze percentages ook hoger liggen dan in de totale Nederlandse gezondheidszorg. Van Zwienen-Pot et al. vond dat 26% van de cliënten ernstig ondervoed was en Hertroijs et al. kwam op 28% (15,31). Beide onderzoeken zijn bij de definitie ernstige ondervoeding uitgegaan van dezelfde basisset risico-indicatoren als bij dit onderzoek. Het verschil is dat zij ook het percentage matig ondervoede cliënten hebben gemeten. Iemand werd tot matig ondervoed gerekend als er 5-10% gewichtsverlies was in de afgelopen zes maanden of wanneer er sprake was van een BMI van 20-22 kg/m2. Hierdoor viel het
cumulatieve percentage ondervoede cliënten uiteindelijk nog hoger uit, namelijk 43% en 38% bij respectievelijk Van Zwienen-Pot et al. en Hertroijs et al. (15,31).
Een verklaring voor het hogere percentage ondervoede personen in de revalidatiesetting vergeleken met de gehele Nederlandse gezondheidszorg zou kunnen zijn dat er in de revalidatiesetting gemiddeld meer geriatrische cliënten worden opgenomen. De geriatrische revalidant wordt gekenmerkt door meerdere comorbiditeiten en kwetsbaarheid (frailty) (15). Kenmerken van fysieke kwetsbaarheid zijn onder andere ondervoeding, verminderde kracht en een verminderd energieniveau (16). Daarnaast scoren revalidanten hoog op het risicoprofiel van ondervoeding, zoals het hebben van een verminderde mobiliteit, pijn, een verminderde cognitie en slikproblemen (9).
Een opvallend resultaat is dat alle ondervoede deelnemers positief scoorden op de criteria van ongewenst gewichtsverlies. 56% had ook een BMI lager dan 20 kg/m2. Uit het onderzoek van Van
Zwienen-Pot et al. blijkt ook dat de meeste deelnemers ondervoed waren op basis van gewichtsverlies (66%) en dat 27% een BMI lager dan 20 kg/m2 had (15). Dit toont aan dat het van belang is om bij de
screening op ondervoeding ook gebruik te maken van het gewichtsbeloop. Desondanks blijkt uit de LPZ dat er bij screening vaker gebruik wordt gemaakt van het BMI (72%) dan het gewichtsbeloop (62%) (7). Daarom is het belangrijk dat er in de praktijk gebruik wordt gemaakt van een gevalideerd screeningsinstrument. Uit recent onderzoek komt de SNAQrc (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) als gevalideerd en “quick and easy” instrument naar voren voor gebruik op de revalidatieafdeling. Nog beter zou zijn als de diëtist de voedingstoestand van iedere nieuwe revalidant beoordeeld (32).
Een ander opvallend resultaat is dat bij de ondervoede revalidanten het gewicht stabiel is gebleven en de VVMI is gedaald. Dit zou kunnen worden verklaard aan de hand van de energie- en eiwitinname van de deelnemers. De gemiddelde energie-inname ligt dicht tegen de behoefte aan (97%), wat een stabiel gewicht kan verklaren (33). De gemiddelde eiwitinname daarentegen is ontoereikend (75%). Uit onderzoek van ESPEN blijkt dat indien de eiwitbehoefte niet wordt gedekt, er een disbalans tussen spiersynthese en spierafbraak ontstaat (34). Dit kan uiteindelijk leiden tot een afname van de spiermassa en dus de VVMI. Naast een toereikende eiwitinname is de mate van fysieke activiteit ook van invloed op de vetvrije massa. Bij dit onderzoek is dit buiten beschouwing gelaten.
De niet-ondervoede deelnemers hadden een gemiddelde gewichtsdaling van bijna 1 kilogram (p=0,5). Dit kan het gevolg zijn van een onvoldoende dekking van de energie- en eiwitbehoefte. Hiermee wordt het advies van Stuurgroep Ondervoeding om de screening op ondervoeding maandelijks te herhalen ondersteund (11).
In dit onderzoek is het verloop van de voedingstoestand na een periode van 6 weken in kaart gebracht. Hoewel in de literatuur geen opheldering is gevonden over de periode die nodig is om een verschil in gewicht, VVMI of voedingsinname te verwachten, is een periode van 6 weken wellicht te kort om significante resultaten te bereiken. Daarom wordt aangeraden om bij vervolgonderzoek deze variabelen over een langere termijn te verzamelen. Daarnaast is de omvang van de onderzoeksgroepen te beperkt. Hierdoor kunnen er geen harde uitspraken worden gedaan over de resultaten en moeten deze voorzichtig worden geïnterpreteerd.
In de meeste gevallen waren er geen gerapporteerde gegevens over het gewichtsbeloop beschikbaar, waardoor aan de cliënt gevraagd werd om zelf een indicatie te geven van het gewicht één en/of zes maanden geleden. Dit zou geleid kunnen hebben tot een over- of onderschatting van het gewicht en dus beïnvloeding van de resultaten. Echter blijkt uit onderzoek onder 488 preoperatieve patiënten dat ondanks afwijkingen in lengte en gewicht van zelfgerapporteerde waarden er toch een goede schatting gegeven kan worden om ondervoeding vast te stellen. Slechts 10 van de 488 personen kregen een vals positieve of vals negatieve diagnose van ondervoeding (35).
Ook de 24-hour recall werd afgenomen door af te gaan op de gegevens die de cliënt rapporteerde. Voornamelijk het inschatten van de portiegroottes van de warme maaltijd werd door de deelnemers als lastig ervaren, waardoor er kans is dat de schatting afweek van de daadwerkelijke inname. Voor vervolgonderzoek wordt daarom aanbevolen om bijvoorbeeld gebruik te maken van het Portiegrootteboek van T. Peersman (36). Deelnemers zouden zo explicieter de portiegroottes kunnen aangeven.
Om de VVMI te bepalen is een single frequency BIA-meting uitgevoerd. Aan deze meting zitten een aantal beperkingen, met name bij de individuele interpretatie van de vetvrije massa (27). Er is sprake van een dubbel indirecte meting, wat inhoudt dat er aannames in de meting zitten en de gemeten en berekende gegevens een benadering zijn in plaats van de waarheid. De beperkingen zijn voornamelijk van toepassing op personen die acuut of chronisch ziek zijn of op personen met overgewicht. Desondanks is de BIA-meting een goedkope en niet-invasieve methode voor het bepalen van de
Om de validiteit van het onderzoek te vergroten, is er gebruik gemaakt van diverse valide meetinstrumenten: de Bodystat 500 in combinatie met de Kyle-formule om de VVMI te bepalen, een gekalibreerde weegschaal om het gewicht vast te stellen en de NEVO-tabel om de energie- en eiwitinname te berekenen. Daarnaast zijn de metingen uitgevoerd onder constante omstandigheden om de betrouwbaarheid te vergroten. Beide studentonderzoekers waren aanwezig bij alle metingen, zodat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vergroot werd. Er waren tevens geen belangen bij de resultaten van het onderzoek, waardoor er onafhankelijke aanbevelingen opgesteld konden worden.
5. Conclusie
Dit onderzoek heeft tot inzicht geleid in de prevalentie van ondervoeding op de revalidatieafdelingen van Zonnehuis Amstelveen en in het verloop van de voedingstoestand van ondervoede en niet-ondervoede revalidanten. Hiermee kan antwoord worden gegeven op de hoofdvraag van het onderzoek.
De prevalentie van ondervoeding op de revalidatieafdelingen van Zonnehuis Amstelveen is 36%. Bij de ondervoede deelnemers die diëtistische begeleiding hebben gehad, is de gemiddelde energie- en eiwitinname gestegen, de VVMI gedaald en het gewicht stabiel gebleven. Het gewicht van de niet-ondervoede deelnemers daalde in de 6 weken na opname. Gemiddeld behaalden zowel de ondervoede als de niet-ondervoede deelnemers de volledige energie- en eiwitbehoefte niet.
Dit onderzoek laat zien dat de prevalentie van ondervoeding op de revalidatieafdeling hoog is. Ondanks de inzet van de diëtist blijkt de voedingstoestand niet significant te zijn verbeterd. Daarnaast lijkt ook het gewicht van de niet-ondervoede revalidanten achteruit te gaan tijdens de opname, wat het gevolg zou kunnen zijn van een niet toereikende energie- en eiwitinname. Er kan aan de hand van de onderzoeksresultaten geconcludeerd worden dat er meer aandacht besteed zou moeten worden aan de voedingstoestand van de revalidatiepatiënt.
5.1 Aanbevelingen
De eerste stap in de aanpak van ondervoeding is het implementeren van een valide screeningsinstrument (11). Omdat uit het onderzoek blijkt dat de prevalentie van ondervoeding hoog is, is het des te belangrijker om bij opname te screenen, zodat er tijdig een behandeling gestart kan worden. De SNAQrc is ontwikkeld voor verpleeg- en verzorgingshuizen en wordt momenteel veel gebruikt in deze setting (37). Uit recent onderzoek blijkt dat dit instrument ook goed toepasbaar is op de revalidatieafdeling (32). In het onderzoek scoorde de SNAQrc namelijk hoog op alle diagnostische waarden (sensitiviteit 82%, specificiteit 87%, positief voorspellende waarde 71% en negatief voorspellende waarde 93%) (32).
Voor de implementatie van de SNAQrc wordt aanbevolen om een projectgroep op te richten (37). In Zonnehuis Amstelveen bestaat reeds de werkgroep REVAFOOD, welke gericht is op het verbeteren van de voedingstoestand van revalidanten. Deze groep zou wellicht de taak op zich kunnen nemen voor het implementeren van de screening. Verdere informatie over de implementatie van de SNAQrc is te vinden in het document ‘Aanpak ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen’ (37).
Naast de screening op ondervoeding bij opname, is het ook van belang om deze regelmatig tijdens het verblijf te herhalen. Uit het onderzoek blijkt namelijk dat het gewicht van de groep niet-ondervoede cliënten daalt gedurende de opname op de revalidatieafdeling. Er wordt daarom aanbevolen om een weegbeleid op te stellen, waarin concrete afspraken worden beschreven met betrekking tot de screening (38). Aanbevolen wordt om in ieder geval een vast weegmoment af te spreken. Het MDO (Multidisciplinair Overleg) zou bijvoorbeeld een geschikt weegmoment zijn, aangezien dit een evaluatiemoment is waarop meerdere parameters van de cliënt worden verzameld en besproken.
Een opvallend resultaat van het onderzoek is dat bij de ondervoede revalidanten het gemiddelde gewicht stabiel is gebleven, maar de VVMI is gedaald. Hieruit blijkt het belang van het meten van de lichaamssamenstelling. Deze bevindingen komen overeen met recent onderzoek uitgevoerd onder leiding van Hinke Kruizenga en een Consensus Statement van ESPEN (39,40). Uit het eerste onderzoek kwam naar voren dat een derde van de klinische patiënten met een gezond BMI een te lage VVMI had (39). Vanwege deze reden wordt het werkveld aanbevolen om bij de beoordeling van de voedingstoestand ook de lichaamssamenstelling vast te stellen. Er zijn diverse methoden om dit te meten. De meest toepasbare en praktische manier is de bio-elektrische impedantieanalyse (28). Gedurende het onderzoek werd regelmatig tegen de vaststelling van het gewichtsbeloop van de revalidanten aangelopen. Er waren vaak geen gedocumenteerde gegevens bekend over de voedingstoestand voorafgaand aan de opname. De meerderheid van de cliënten was bovendien niet in staat om informatie te verstrekken over het gewichtsbeloop. Dit probleem wordt teruggezien in andere studies (15). Er wordt daarom aanbevolen om de overdracht in de transitie van zorg te verbeteren. Voor het werkveld zou een systeem ontwikkeld moeten worden waarmee relevante gegevens eenvoudig en veilig overgedragen kunnen worden. Momenteel heeft de Stuurgroep Ondervoeding een project lopen waarbij de ontwikkeling van een voedingspaspoort voor de kwetsbare oudere centraal staat. Dit paspoort zou actuele informatie geven over de voedingstoestand, reeds ingezette voedingsbegeleiding en gemaakte afspraken met de cliënt (41).
Er wordt aanbevolen om vervolgonderzoek te doen naar de voedingstoestand en -behandeling van revalidanten. Bij dit vervolgonderzoek moet er worden gestreefd naar een grotere onderzoekspopulatie. Bij een steekproefmarge van 5%, een spreiding van 50% en betrouwbaarheidsniveau van 95% wordt een steekproefgrootte van ten minste 383 aanbevolen (20). Dit kan worden bereikt door het onderzoek in meerdere verpleeg- en verzorgingshuizen uit te voeren. Daarnaast is er een langere onderzoeksperiode nodig om het effect van de diëtistische behandeling te kunnen meten. Wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van de dieetbehandeling houden minimaal drie maanden aan (42). Een controlegroep met ondervoede revalidanten die geen diëtistische begeleiding krijgt aangeboden, wordt niet aangeraden vanwege ethische redenen. Met de genoemde aanpassingen zou de validiteit, betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid kunnen worden vergroot en kunnen hardere conclusies worden getrokken.
Literatuurlijst
1. Vondermans C. Resultaten grote Nieuws voor Diëtisten enquête 2018. Renswolde: Scriptum communicatie over voeding; 2018.
2. Vanderkaa M. Position paper rondetafelgesprek Ondervoeding bij ouderen. 2017.
https://www.patientenfederatie.nl/images/2017_10_18_Position_paper_KBO-PCOB_Patientenfederatie_RTG_Ondervoeding.pdf
3. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2016;36(1):49-64.
4. Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition. 4e druk. Amsterdam: Athenaeum Uitgeverij; 2011. 5. Correia MI, DL Waitzberg. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of
hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-9.
6. Zorgproblemen ondervoeding. LPZ. [datum onbekend]. https://nl.lpz-um.eu/nl/CareIndicators/Malnutrition
7. Halfens RJG, Meesterberends E, Neyens JCL, et al. Landelijke Prevalentiemeting: Zorgproblemen Rapportage resultaten 2015. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2016. H5.
8. Kruizenga H, Beijer S, Huisman-de Waal G, et al. Richtlijn ondervoeding: herkenning, diagnosestelling en behandeling van ondervoeding bij volwassenen. Stuurgroep Ondervoeding; 2017.
9. Jonkers-Schuitema C, Klos M, Kouwenoord- van Rixel K, et al. Richtlijn 17: Ondervoeding. Rotterdam: Dieetbehandelingsrichtlijnen; 2012.
10. Eliens A, Evers A, Horman J. Aanpak ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen. Tijdschrift voor verpleegkundigen. 2010;3: 42-5.
11. Jonkers-Schuitema C, Klos M, Kouwenoord K, et al. Richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding. Amsterdam: Stuurgroep Ondervoeding; 2011. H5.
12. Lichaamssamenstelling. Maastricht UMC. [datum onbekend].
http://nutritionalassessment.mumc.nl/lichaamssamenstelling
13. Over ons. Zonnehuisgroep Amstelland. [datum onbekend]. http://www.zhga.nl/over-ons/
14. Nieuws. Zonnehuisgroep Amstelland. [datum onbekend].
http://www.zhga.nl/nieuws/samenwerken-met-hogeschool-inholland
15. Zwienen-Pot JI van, Visser M, Kuijpers M, et al. Undernutrition in nursing home rehabilitation patients. Clin Nutr. 2017;36(3):755-759.
16. Campen C. van. Kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau; 2011. 17. Kok L, Scholte R. Ondervoeding onderschat. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek;
2014.
18. Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen! Kwantitatief en kwalitatief onderzoek. Tweede druk. Groningen: Wolters-Noordhoff; 2014. H3.
19. Verschuren PJM. Praktijkgericht onderzoek: ontwerp van organisatie- en beleidsonderzoek. Eerste druk. Amsterdam: Boom Academic; 2009. p. 284-5.
20. AOM Steekproefcalculator. Alles over marktonderzoek. [datum onbekend].
21. Kruizenga H, Wierdsma N. Zakboek diëtetiek. derde druk. Amsterdam: VU University Press; 2015. H1, H9.
22. Lichaamslengte (cm) schatten op basis van kniehoogte. Zakboekdietetiek. [datum onbekend]. zakboekdietetiek.nl/kniehoogte/
23. Hogen E van den. Informatorium voor voeding en diëtetiek: Voedingsleer. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 767.
24. Vries JHM de, Boer EJ de, Hulshof KFAM. Informatorium voor voeding en diëtetiek: Voedingsleer. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 651.
25. Nederlands voedingsstoffenbestand. RIVM. 2016. http://nevo-online.rivm.nl/ 26. Webshop. Bidfood B.V. [datum onbekend]. https://www.bidfood.nl/webshop/
27. Zweers H, Kruizinga H, Berg A van den, et al. Single-Frequency Bio-Impedantie Analyse: Standard Operating Procedures. Nutritional Assessment Platform; 2016.
28. Bodystat 500. Zakboek Diëtetiek. [datum onbekend].
http://zakboekdietetiek.nl/bodystat-500/
29. Kyle UG, Genton L, Karsegard L, et al. Single prediction equation for bioelectrical impedance analysis in adults aged 20-94 years. Nutrition. 2001;17(3):248-53.
30. Brinkman J. Cijfers spreken: statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs. derde druk. Groningen: Wolters-Noordhoff; 2001. H10.
31. Hertroijs D, Wijnen C, Leistra E, et al. Rehabilitation patients: undernourished and obese? J Rehabil Med. 2012;44(8):696-701.
32. Zwienen-Pot J van, Grimmerink A, Kuijpers M. Screenen op ondervoeding op de revalidatieafdeling. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek. 2018;73:36-7.
33. Werkman AM, Berg H van de. Informatorium voor voeding en diëtetiek: Voedingsleer: Energie-aanbevelingen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. p. 240.
34. Deutz NEP, Bauer JM, Barazzoni R, et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2014;33(6):929-36.
35. Haverkort EB, Haan RJ de, Binnekade JM, et al. Self-reporting of height and weight: valid and reliable identification of malnutrition in preoperative patients. Am J Surg. 2012;203(6):700-7.
36. Peersman T. Portiegroottes. [datum onbekend].
www.valetudoconsulting.be/portiegrootteboek/portiegroottes.php
37. Eliens A, Evers A, Horman J, et al. Aanpak ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen. Tijdschrift voor Verpleegkundigen. 2010(3);42-45.
38. Weeg- en screeningsbeleid bij ondervoeding in de verpleeg- en verzorgingshuizen. Stuurgroep Ondervoeding. 2010. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/toolkits/weeg-en-screeningsbeleid
39. Kater L. Komen BMI- en VVMI- categorieën overeen? Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek. 2017;72(1):30-1.
40. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. Diagnostic criteria for malnutrition: an ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-40.
41. Vacature voor projectleider ‘voedingspaspoort’. Stuurgroep Ondervoeding. [datum onbekend].
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/nieuws/vacature-projectleider-42. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD003288.
