Adviesrapport voor de
toepassing van Motor
Imagination in de praktijk
Bachelor Thesis
Studenten:
Manon Appelmelk, Rinske Rebel en Saraay Yacoubi
Studentnummer:
500653265
500640153 500631164
Plaats, datum:
Amsterdam, 02-06-2015
Opleiding:
Ergotherapie, Hogeschool van Amsterdam
Docentbegeleider:
Ineke Smit
Opdrachtgever:
Hilde Gunneweg en Arno de Groot, Medisch Centrum Alkmaar
1
Voorwoord
Voor u ligt de Bachelor thesis, de afsluiting van de opleiding ergotherapie en welke tevens de afstudeerscriptie is van Manon Appelmelk, Rinske Rebel en Saraay Yacoubi. Wij zijn studenten ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. De aanleiding voor dit onderwerp is ontstaan in het Medisch Centrum Alkmaar.
Het onderwerp van de Bachelor thesis is Motor Imagination, oftewel MI. Motor Imagination is het herhaald voorstellen van een beweging zonder deze daadwerkelijk uit te voeren. Het is bekend dat het voorstellen van bewegingen tot grotendeels dezelfde activering van hersengebieden leidt als het uitvoeren van de beweging (Neuro Orthopaedic Institute, 2014).
In de eerste fase van het afstudeerprogramma hebben wij afzonderlijk een literatuurstudie uitgevoerd naar dit onderwerp. In de tweede fase, waar wij ons momenteel in bevinden, is het gezamenlijk schrijven van een beroepsproduct het laatste onderdeel van de Bachelor thesis. Onze dank gaat uit naar allereerst Ineke Smit (coach HvA), voor de juiste begeleiding voor het schrijven van de scriptie. Ten tweede het Medisch Centrum Alkmaar voor de aanknopingspunten om de goede richting te kiezen. Als laatst alle (para)medici die tijd hebben vrij gemaakt voor het invullen van de online vragenlijst.
Veel lees plezier.
Manon Appelmelk Rinske Rebel Saraay Yacoubi Amsterdam, juni 2015
2
Samenvatting
Inleiding. Ondanks de onbekendheid van de interventie Motor Imagination (MI), wordt dit op de afdeling revalidatie van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) binnen de huidige therapie toegepast. Het doel van de thesis is om zicht te krijgen op het effect, de meerwaarde en de toepasbaarheid van MI en op welke manier deze interventie geïmplementeerd kan worden binnen de afdeling revalidatie van het MCA.
Vraagstelling. “Wat is de beste manier om de MI interventie toe te passen bij cliënten met handproblematiek tijdens de periode van immobilisatie, binnen de ergotherapie op de afdeling revalidatie van het MCA?
Methode. Er zijn meerdere literatuuronderzoeken uitgevoerd, waarbij wetenschappelijke artikelen over onderwerpen; zoals het gebruik van MI in de praktijk, MI binnen de ergotherapie en MI bij handproblematiek zijn gevonden en bestudeerd om een beeld te vormen over deze onderwerpen. Vervolgens is er een enquête in de vorm van een online vragenlijst gehouden onder verschillende beroepsbeoefenaars uit heel Nederland. Deze gegevens zijn geanalyseerd en vergeleken met de literatuuronderzoeken. Tot slot zijn deze gegevens verwerkt in het hoofdstuk resultaten, waarna er een conclusie en adviesrapport in de vorm van een handleiding voor de toepassing van MI op de afdeling revalidatie binnen het MCA zijn geschreven.
Resultaten. Er is op verschillende niveaus onderzocht. Als eerste is er gekeken naar het gebruik van MI in de praktijk, waaruit zowel de literatuuronderzoeken als de online vragenlijst blijkt dat de interventie op verschillende manieren wordt toegepast binnen verschillende disciplines. Er zijn hierin overeenkomsten, maar ook verschillen op te merken. De overeenkomsten zijn onder andere het simpel houden van de activiteit, het gebruiken van niet gestructureerde instructies en het rekening houden met de individuele kenmerken van een cliënt voor het effectief uitvoeren van MI. De duur van de interventies, de toepassing en het gebruik van ondersteunende materialen zijn verschillen die veel naar voren komen. Als tweede werd er naar de toepassing van MI binnen de ergotherapie gekeken, waaruit blijkt dat er meerdere vormen van MI effectief zijn. MI blijkt een meerwaarde te hebben bij cliënten met onder andere motorische uitval na een CVA, chronische pijn en handletsel. Echter is er door gebrek aan methodologische kwaliteit van de literatuur geen sterk bewijs dat een cliënt baat heeft bij het gebruik maken van MI in het revalidatieproces. Ook de onbekendheid van de interventie binnen de ergotherapie maakt dat er geen glashard bewijs is voor het de effectiviteit van deze interventie. Als derde blijkt wel het laatste onderzoek dat MI bijdraagt aan een sneller herstel van de handfunctie na een periode van immobilisatie. Ook ditmaal kan dit op verschillende manieren
3 worden bewerkstelligd. De interventie MI wordt binnen de onderzoeken op verschillende manieren toegepast. Echter blijkt dat door verschillende invulling van de MI interventie er ook op verschillende gebieden resultaat wordt behaald. Er zal dus goed gekeken moeten worden naar op welk gebied resultaat gewenst is.
Discussie. Het onderzoek is op een gestructureerde manier uitgevoerd waardoor er waarschijnlijk geen belangrijke informatie is gemist. Echter moet deze thesis gelezen worden met in het achter hoofd dat er weinig recente en kwalitatief goede artikelen gevonden zijn. Daarnaast zijn de verkregen resultaten uit de online vragenlijst minimaal voor een goede onderbouwing van de resultaten.
Conclusie.
Er kan geconcludeerd worden dat er geen eenduidige manier is waarop MI toegepast kan worden in de praktijk. Daarnaast kan de hoofdvraag niet volledig beantwoord worden. Wel blijkt uit
literatuuronderzoek en praktijkonderzoek dat verschillende methoden en vormen van MI worden toegepast, bij verschillende doelgroepen, binnen verschillende disciplines. Voor het MCA is advies in de vorm van een handleiding opgesteld. Vervolgonderzoek naar de effectiviteit en toepasbaarheid van MI is nodig om de interventie als effectief aan te tonen en de ervaringen beter in kaart te brengen.
4
Inhoud
Voorwoord ... 1 Samenvatting ... 2 1. Inleiding ... 6 1.1 Aanleiding ... 6 1.2 Probleemstelling ... 6 1.3 Doelstelling ... 7 1.4 Vraagstelling ... 7 1.5 Relevantie ... 8 1.5.1 Maatschappelijke relevantie ... 8 1.5.2 Relevantie ergotherapie ... 8 2. Theoretisch kader ... 9 2.1 Begripsafbakening ... 9 2.2 Resultaten literatuurstudie ... 9 2.3 Onderzoekstype ... 9 3. Gevolgde werkwijze ... 103.1 Evidence Based Practice (EBP) ... 10
3.2 Literatuuronderzoek ... 11
3.3 Praktijkonderzoek ... 11
3.3.1 Voorbereiding online vragenlijst ... 11
3.3.2 Uitvoeren online vragenlijst ... 12
4. Resultaten ... 13
4.1 Algemene informatie vanuit online vragenlijst ... 13
4.2 De toepassing van MI binnen verschillende disciplines ... 14
4.3 De effectiviteit van MI binnen de ergotherapie ... 17
4.4 De meest effectieve MI materialen/middelen bij handproblematiek ... 19
5. Discussie ... 22
5.1 Implicaties ... 22
5.2 Beperkingen... 22
5.3 Suggesties ter verbetering ... 23
5
Bronnenlijst ... 26
Bijlage 1: Begrippenlijst ... 31
Bijlage 2: Stappenplan vragenlijstconstructie ... 33
Bijlage 3: Begeleidende brief online vragenlijst ... 39
Bijlage 4: Verwerkte gegevens uit de online vragenlijst ... 40
Bijlage 5: Literatuurstudie MI instrument ... 44
6
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
De vraag voor deze Bachelor thesis is tot stand gekomen in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). Het MCA is een topklinisch opleidingsziekenhuis. Cliënten uit Alkmaar en directe omgeving kunnen in het MCA terecht voor vrijwel alle vormen van medisch-specialistische zorg (Medisch Centrum
Alkmaar, afdeling revalidatie, 2013). De afdeling Revalidatie is één van de afdelingen van het MCA waar ergotherapie deel van uitmaakt. Cliënten met onder andere handproblematiek en pijnklachten kunnen hier terecht voor behandeling. Tijdens een congres zijn twee ergotherapeuten, werkzaam in het MCA, opnieuw in aanraking gekomen met de interventie MI* waarbij grote interesse werd gewekt. Op de afdeling is MI een aantal keer toegepast zonder wetenschappelijk bewijs. Dit is de reden waarom er vraag is naar onderzoek over de effectiviteit en toepasbaarheid van MI. MI wordt vaak gebruikt binnen de sport en muziek, waarin het een bewezen effectief interventie is gebleken (Cumming & Hall, 2002), (Brown & Palmer, 2013). De begrippen waar een * achter staat, worden verder toegelicht in Bijlage 1, de begrippenlijst.
De projectgroep zal in samenwerking met Hilde Gunneweg en Arno de Groot, ergotherapeuten van de afdeling revalidatie van het MCA, onderzoek doen naar de effectiviteit, meerwaarde en de toepasbaarheid van MI bij cliënten met handproblematiek. Door dit onderzoek zal het MCA meer kennis krijgen over de effectiviteit van MI en de bruikbaarheid van MI in de praktijk. Aan de hand van zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek wordt antwoord gegeven op de vraagstelling van de Bachelor thesis. Dit beroepsproduct bevat een adviesrapport in de vorm van een handleiding voor de opdra htge er. I deze ha dleidi g ordt es hre e oor leke hoe de i ter e tie MI toegepast kan worden in de praktijk.
1.2 Probleemstelling
Cliënten met handletsel* binnen het MCA ondervinden vaak een periode van immobilisatie* waarbij het revalidatieproces tijdelijk stil wordt gelegd om hiervan te herstellen. Door een lange tijd diezelfde ledemaat niet te hebben gebruikt neemt de aansturing/activering vanuit de hersenen af. Voor de periode erna kan dit het revalidatieproces vertragen. De ergotherapeuten vragen zich af of MI ingezet kan worden, juist tijdens de periode van immobilisatie om allereerst de activering van de hersengebieden intact te houden en als tweede om het revalidatieproces te versnellen.
7
1.3 Doelstelling
Met dit onderzoek zal de afdeling revalidatie binnen het MCA kennis nemen van de effectiviteit van MI binnen de cliëntengroep handproblematiek. Informatie als: de duur, intensiteit, effectieve methoden en technieken zal in het adviesrapport in de vorm van een handleiding beschreven worden. Dit zal naar voren komen in het adviesrapport in de vorm van een handleiding. Dit zal de opdrachtgever bijstaan in het toepassen van MI in de behandelingen van cliënten met
handproblematiek.
1.4 Vraagstelling
Het Bachelor thesis zal een antwoord geven op de hoofdvraag:
Wat is de este a ier o de MI i ter e tie toe te passe ij lië te et ha dpro le atiek tijde s de periode a i o ilisatie, i e de ergotherapie op de afdeli g re alidatie a het MCA? De hoofdvraag is opgedeeld in drie deelvragen. Deze drie deelvragen, evenals de subvragen die hierbij horen, worden beschreven in Tabel 1. Voor de literatuurstudies zijn nieuwe onderzoeksvragen opgesteld aan de hand van onderstaande deel- en subvragen.
Deel- en subvragen
1. Op wat voor een manier en welke methoden op het gebied van Motor Imagination worden er in de praktijk gebruikt en wat zijn de ervaringen met deze interventie?
Hoe wordt Motor Imagination gebruikt binnen de sport, fysiotherapie en de bewegingswetenschappen? Hoe passen andere revalidatieafdelingen, ziekenhuizen of andere zorginstellingen Motor Imagination toe
in de praktijk?
Wat zijn de ervaringen van andere revalidatie afdelingen, ziekenhuizen of andere zorginstellingen met MI?
2. Wat is het bewijs voor de effectiviteit van op MI gebaseerde interventies bij cliënten binnen de ergotherapie tijdens het revalidatieproces?
Wat is de meerwaarde van Motor Imagination binnen de ergotherapie op activiteitenniveau? Wat is het effect van Motor Imagination binnen ergotherapie?
3. Welke Motor Imagination materialen/middelen zijn er voor een ergotherapeut het meest effectief in een behandeling van cliënten met handproblematiek tijdens een periode van immobilisatie?
Welke MI oefeningen zijn het meest geschikt bij de doelgroep handen? Wat is de duur van een Motor Imagination interventie, hoe vaak en hoe lang? Tabel 1: Deel- en subvragen.
8
1.5 Relevantie
1.5.1 Maatschappelijke relevantie
De American Occupational Therapy Association* (AOTA) benadrukt in een artikel de noodzaak van onderzoek naar de effectiviteit en efficiëntie van interventies als MI (Giese, 2004). MI kan goed gebruikt worden als een voorbereidende techniek op betekenisvolle activiteiten, om de cliënt te ondersteunen bij de uitvoering van dagelijkse activiteiten en versnelling van het revalidatieproces (Ditewig, Driessen, & Houwen, 2006). Binnen de sportwereld blijkt MI effectief te werken op sportprestaties bij (top)sporters (Cumming & Hall, 2002), (Brown & Palmer, 2013). Binnen de revalidatie is dit een nieuw perspectief wat een zelfde effect zou kunnen hebben. Dit zou leiden tot een versnelling van het revalidatieproces en tevens minder zorgkosten.
1.5.2 Relevantie ergotherapie
Cliënten met handproblematiek komen onder andere bij ergotherapie voor behandeling. Over MI binnen de ergotherapie is in de literatuur weinig te vinden. MI kan goed gebruikt worden als een voorbereidende techniek op betekenisvolle activiteiten, om de cliënt te ondersteunen bij de uitvoering van dagelijkse activiteiten en versnelling van het revalidatieproces (Ditewig, Driessen, & Houwen, 2006). Het is belangrijk binnen de ergotherapie om de cliënt op een effectieve en efficiënte manier te ondersteunen en op de hoogte te blijven van recente wetenschappelijke ontwikkelingen voor een Evidence based practice (EBP)* werkwijze.
9
2. Theoretisch kader
2.1 Begripsafbakening
Het voornaamste begrip dat wordt gebruikt is Motor Imagination (MI). MI is het denken aan het bewegen (van een lichaamsdeel) zonder dit daadwerkelijk te doen. De zogeheten spiegelneuronen* activeren wanneer je denkt aan bewegen of iemand ziet bewegen. Je gebruikt deels dezelfde hersengebieden als je daadwerkelijk zou bewegen (Mulder, 2007). Het begrip MI staat onder verschillende namen bekend. Om duidelijkheid te scheppen houdt de projectgroep Motor
Imagination aan, met de daarbij behorende afkorting MI. Echter zal, voornamelijk in het hoofdstuk Resultaten, de andere termen bij het begrip MI naar voren komen, zoals Motor Imagery, Mental Practice, Mental Rehearsal, Visualization, Graded Motor Imagery (GMI), Mental Practice, Mental Imagery, Guided Imagery en Mirror therapy. Andere begrippen die gehanteerd worden in dit adviesrapport zullen in de begrippenlijst verklaard worden, zie Bijlage 1.
2.2 Resultaten literatuurstudie
In de resultaten van de literatuurstudies zijn verschillende methoden van MI gevonden. De verschillende disciplines hebben verschillende vormen van MI toegepast, hier zijn uiteenlopende conclusies uit getrokken. Ook binnen de doelgroep handproblematiek is niet één vorm van MI
gebruikt. Met dit gegeven kan één effectieve manier van MI moeilijk weergegeven worden, omdat de eenduidigheid in de onderzoekgegevens mist. Afgezien van de kwaliteit van de gebruikte literatuur is er geen sterke bewijskracht over welke methoden effectief zijn en welke niet. In de literatuur was weinig te vinden over MI binnen ergotherapie. Echter is het juist de bedoeling om uit te zoeken welke methode van MI het meest gebruikelijk is binnen de ergotherapie bij de doelgroep
handproblematiek, wat kan resulteren in een onvolledig advies. Een ander kanttekening is dat in alle onderzoeken vervolgonderzoek is aanbevolen, wat betekent dat verder onderzoek gedaan moet worden om de effectiviteit van verschillende methoden van MI te bevestigen.
2.3 Onderzoekstype
Om de hoofdvraag van deze Bachelor thesis te beantwoorden is er gekozen voor een combinatie van kwantitatief en kwalitatief onderzoek. De projectgroep wil de interventie verkennen en in kaart brengen, maar ook een interventie introduceren die tot verbetering van de huidige behandeling kan leiden. De onderzoekstypes die hierbij passen zijn definiërend en ontwerpend. Dit kan worden bewerkstelligd aan de hand van verschillende methoden, namelijk; Een analyse bestaand materiaal, vragenlijst, interviews, literatuuronderzoek en experiment. Van deze methoden heeft de
projectgroep gekozen voor een enquête door middel van een online vragenlijst (verder in dit
10 ene kant meer inzicht verkrijgen in hoe verschillende disciplines de interventie ervaren. Aan de andere kant meer inzicht in de effectiviteit en toepasbaarheid van de interventie krijgen. Om dit geheel te structureren is er gebruik gemaakt van The Human Centered ICT Toolkit (Leurs & Mulder, 2009). Deze toolkit biedt een overzicht van methoden en technieken bij de verschillende stappen van een proces, namelijk research, concept, design, development en implementation.
Figuur 1: The Human Centered ICT Toolkit (Leurs & Mulder, 2009).
3. Gevolgde werkwijze
Dit adviesrapport bestaat voor het grootste deel uit de gegevens van het kwantitatieve, maar ook een deel kwalitatief onderzoek. Aan de hand van de literatuurstudies zal het beste bewijs uit wetenschappelijk onderzoek worden verkregen, wat antwoord geeft op deelvragen één, twee en drie. Om deze deelvragen verder te onderbouwen is er gebruik gemaakt van praktijkonderzoek, met als doel kennis en ervaringen van gebruikers te verzamelen. Daarnaast is er nog een additioneel onderzoek gedaan naar instrumenten die toegepast kunnen worden om de MI vaardigheden van een cliënt te onderzoeken. Met het adviesrapport heeft de opdrachtgever kennis van:
De verandering in de huidige werkwijze
De specifieke kennis en vaardigheden om MI toe te passen in de praktijk
De resultaten en effectiviteit van MI
Het effectief toepassen van MI interventies in de praktijk
3.1 Evidence Based Practice (EBP)
Aan het begin van dit project is de keuze gemaakt om met het principe EBP* te werken, zie Afbeelding 1. De projectgroep werkt aan de hand van het beste bewijs uit wetenschappelijk onderzoek in combinatie met de kennis en ervaringen van gebruikers,
waardoor er gegronde beslissingen kunnen worden genomen over effectieve interventies voor de doelgroep (Kuiper, Verhoef, Cox, & Louw, 2012). Echter wordt er op dit moment een advies gegeven en wordt de interventie niet toegepast bij cliënten, waardoor het gedeelte van EBP waar de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de cliënt naar voren komen, niet
11
3.2 Literatuuronderzoek
De deelvragen zijn verdeeld onder de projectleden die ieder een literatuurstudie hebben uitgevoerd. Aan de hand van deze literatuurstudies heeft de projectgroep meer informatie over het gebruik van MI binnen de zorg, de effectiviteit van MI binnen de ergotherapie en toepasbare MI vormen binnen de handtherapie verkregen. De projectgroep heeft op dezelfde systematische manier naar de meest bruikbare artikelen gezocht, passend bij de onderzoeksvraag. Het onderzoeken en beoordelen van het beste bewijs wordt gedaan aan de hand van de principes van de Critical Appraisal Topic (CAT), de verkregen informatie uit de colleges van de opleiding ergotherapie van de HvA en informatie vanuit de boeken van Migchelbrink (2014) en Kuiper et al. (2012). Verder is om de kwaliteit te waarborgen verschillende keren peer-reviewing door groepsleden, medestudenten en kerndocent gedaan.
3.3 Praktijkonderzoek
Om antwoord te kunnen geven op de deelvragen over De manieren en methoden van toepassing van MI in de praktijk , Bewijs van effectiviteit van MI binnen de ergotherapie e MI
materialen/middelen voor ergotherapeuten binnen de handtherapie , is een online vragenlijst opgesteld. Hieronder volgt een beschrijving van de voorbereiding en uitvoering van deze online vragenlijst.
3.3.1 Voorbereiding online vragenlijst
Aan de hand van het stappenplan van Migchelbrink (2012) is de online vragenlijst opgesteld. Dit stappenplan gaat uit van 10 stappen voor het opstellen van een gestructureerde vragenlijst. In Bijlage 2 is het volledige stappenplan uitgewerkt (Migchelbrink, 2012). Er is gekozen voor het gebruik van deze 10 stappen om de vragenlijst op een gestructureerde manier op te stellen. Daarnaast is er gebruik gemaakt van Baarda en De Goede (2001) in combinatie met Migchelbrink (2012) om de vragen vorm te geven.
Naast de vragenlijst is er een begeleidende brief opgesteld aan de hand van een online voorbeeld, zie Bijlage 3 (Komin, et al.). Deze brief licht de respondenten in over de aard van het onderzoek en geeft hen de vrijheid om op elk moment af te zien van het onderzoek.
De vragenlijst en begeleidende brief zijn opgesteld in samenwerking de opdrachtgever en de projectbegeleider. Ten eerste zijn stap 1 t/m 5 vormgegeven, waarna de opdrachtgever en de projectbegeleider de opgestelde vragen en informatiebrief hebben ontvangen, deze hebben doorgenomen en van feedback voorzien. Aan de hand van de feedback zijn de vragen aangevuld en zijn de overige stappen, te weten stap 6 t/m 10, afgerond.
12 3.3.2 Uitvoeren online vragenlijst
De online vragenlijst is na goedkeuring van de opdrachtgever anoniem verzonden aan ongeveer 50 (para)medici. Deze (para)medici zijn gevonden door middel van de contactenlijst van het MCA. Daarnaast is de projectgroep online op zoek gegaan naar ziekenhuizen en (grote) zorginstellingen die mogelijk gebruik zouden kunnen maken van MI.
De (para)medici kregen een email met een korte toelichting en als bijlage de begeleidende brief. Daarnaast is er gevraagd of de respondenten hu dire te ollega s e /of ke isse die ge ruik zouden kunnen maken van de MI interventie konden benaderen om de online vragenlijst in te vullen om zo meer respondenten te werven.
13
4. Resultaten
In Figuur 2 is de volgorde van informatie verzamelen weergegeven. Er is trechtervorm onderzoek gedaan naar informatie. Zo is er van algemene informatie over MI naar heel specifiek op
handproblematiek gerichte informatie gezocht. Deze drie stappen vertegenwoordigen de deelvragen. De eerste deelvraag gaat over het algemene gebruik van MI bij de verschillende disciplines en instellingen, waarna er vervolgens wordt gekeken
naar MI binnen de ergotherapie en als laatste naar MI bij handproblematiek. In de hoofdstukken hieronder wordt er als eerste een stuk algemene informatie gegeven over de resultaten uit de online vragenlijst en als tweede wordt er per deelvraag de resultaten besproken uit zowel de literatuurstudies als de online vragenlijst. Voor afbakening en een heldere structuur hanteert de projectgroep deze manier van schrijven. Een combinatie van de antwoorden op de deelvragen geeft antwoord op de
hoofdvraag. Figuur 2: Trechtervorm onderzoek
4.1 Algemene informatie vanuit online vragenlijst
Vanuit de online vragenlijst blijkt dat er in totaal 57 respondenten hebben deelgenomen. Dit is ten opzichte van het aantal gecontacteerde respondenten een groot aantal. Zoals in de methode is beschreven is er met ongeveer 50 respondenten contact opgenomen. Daarnaast werden zij gevraagd of zij hu ollega s ook ko de e adere . Als er e kel uit gegaa ordt a de eerste 5
respondenten, is de reactie meer dan 100%. Echter zijn van de 57 respondenten in totaal acht respondenten geweest die de online vragenlijst alleen hebben bekeken en geen antwoord hebben gegeven op de vraag. Dit houdt in dat in totaal 49 respondenten de online vragenlijst duidelijk hebben ingevuld. Alleen deze 49 reacties zullen worden gebruikt om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag.
Opvallend aan de 49 respondenten is dat er in totaal vier mannen hebben deelgenomen, de overige respondenten waren van het vrouwelijke geslacht. Daarnaast is de leeftijd zeer wisselend. Zo is respondent 2 63 jaar en respondent 34 23 jaar. De gemiddelde leeftijd is 41 jaar. Voor meer informatie uit de online vragenlijst, zie Bijlage 4.
MI binnen verschillende disciplines & instellingen
MI binnen ergotherapie
MI binnen de handproblematiek
14
4.2 De toepassing van MI binnen verschillende disciplines
O de eerste deel raag o er De a iere e ethode oor toepassi g a MI i de praktijk te kunnen beantwoorden is deze opgedeeld in drie subvragen. Ten eerste zal er antwoord gegeven worden op subvraag 1 Hoe wordt MI gebruikt binnen verschillende disciplines? en 2 Hoe passen andere settingen MI toe? die door middel van een literatuuronderzoek en de online vragenlijst beantwoord kunnen worden.
Uit literatuuronderzoek blijkt dat MI binnen verschillende disciplines op verschillende manieren wordt vormgegeven en toegepast, zie Tabel 2. Hierbij is er een aantal eisen die met elkaar
overeenkomen, zoals het simpel houden van de activiteit, het gebruiken van niet gestructureerde instructies en het rekening houden met de individuele kenmerken van een cliënt voor het effectief uitvoeren van MI (McKenna & Tooth, 1991), (Schuster, et al., 2011), (Warner & McNeill, 1988), (Dickstein & Deutsch, 2007), (Holmes & Collins, 2001). Daarnaast is er ook een aantal verschillen op te merken, zoals de duur van de interventies, de toepassing en het gebruik van ondersteunende materialen (Braun, et al., 2007), (Dickstein & Deutsch, 2007), (Holmes & Collins, 2001), (McKenna & Tooth, 1991), (Schuster, et al., 2011) , (Warner & McNeill, 1988).
15
Tabel 2: Toepassing van MI binnen een discipline vanuit de literatuur.
Deze verschillen komen ook in de online vragenlijst naar voren, wat de resultaten uit de
literatuurstudie ondersteunt. Zo blijkt elke respondent, die aangegeven heeft in het verleden (9) of in het heden (8) gebruik te maken van MI, dit op een andere manier te doen. Zoals in Tabel 3 is te zien gebruikt de ene respondent (5) MI als een vast onderdeel van de behandelingen (vaak 1x per week) in tegenstelling tot andere respondenten die de interventie sporadisch toepassen (4).
Daarnaast is er ook een groot verschil te vinden binnen de therapiematerialen die gebruikt worden door de respondenten, zie Tabel 3. De meeste respondenten (12) geven aan geen gebruik te maken van therapiematerialen wanneer zij MI toepassen. De overige vijf respondenten maken wel gebruik van therapiematerialen. Zo gebruiken twee respondenten een spiegel, één gebruikt verschillende therapiematerialen zoals pionnen weer een ander richt zich op de materialen die nodig zijn voor de ingebeelde activiteit zoals papier en bestek. Tot slot maakt één respondent gebruik van
ideo/audio/foto s.
Discipline Eerste Auteur Naam MI interventie Toepassing MI Doelgroep
Bewegings-wetenschappen Geen resultaten beschikbaar Geen resultaten beschikbaar
Geen resultaten beschikbaar geen resultaten beschikbaar Ergotherapie Braun (2007)
Braun (2010)
MPB- therapie een therapietraject met 4 fasen. CVA cliënten McKenna (1991) MI en MP 5 minuten durende trainingssessies van interne
Imagery met eenvoudige, omschreven activiteiten.
Geen doelgroep beschreven Fysiotherapie Braun (2007)
Braun (2010)
MPB-therapie Een therapietraject met 4 fasen. CVA cliënten Dickstein (2007) Externe (visuele) MI
en interne (kinetische) MI
Op basis van de aard van de activiteit wordt er gekozen tussen externe en interne MI, waarbij visualisatievermogen, taakbekendheid, werkend geheugen en motivatie van de cliënt uitgangspunten zijn.
Neuromusculaire aandoeningen
Warner(1988) MI en MP Een minimum van 5 niet gestuurde sessies per dag waarvan de duur afhangt van de activiteit die geoefend wordt. MI is simpel gehouden, ingebeeld met positieve uitkomsten en perfect ingebeeld.
Cliënten van fysiotherapie
Sport Holmes (2001) PETTLEP* 7 elementen zijn toegevoegd in de MI: fysiek, omgeving, taak, timing, leren, emotie en perspectief.
Geen doelgroep beschreven Schuster (2011) MITS (MI
trainingssessie)
Geïntegreerde en geregisseerde MITS na of tijdens fysieke activiteiten. Instructies zijn afgestemd op de participant en in geschreven vorm.
Gezonde vrijwilligers, studenten, kinderen, professionals, atleten of cliënten van elke discipline
Overige disciplines
Malouin (2009) Interne MI, met focus op sensatie
MI in combinatie met fysieke training. CVA cliënten Schuster (2011) MITS (MI
trainingssessie)
Onderwijs: MI werd uitgevoerd voor een fysieke activiteit met geregisseerde MITS. Focust ligt op activiteiten die cognitief gerelateerd zijn.
Geneeskunde: De MI interventies zijn geregisseerde MITS met vooraf opgenomen MI instructies. Muziek: Integreert MI binnen fysieke activiteiten en zijn voornamelijk geschreven.
Psychologie: Lijkt het meeste op de meest effectief gebleken MITS.
Gezonde vrijwilligers, studenten, kinderen, professionals, atleten of cliënten voor welke discipline dan ook
16 Discipline Respondent Wanneer
toegepast
Toepassing MI Therapiemateriaal Doelgroep
Ergotherapie 13 Nu Bij huidige therapie 1x per week. Cliënt oefent zelf thuis
Spiegel Cliënten met handproblematiek 28 Nu Soms met chronisch pijn patiënten die bij bewegen
veel pijn ervaren gebruikt de respondent MI in plaats van de echte bewegingen. In het verleden ook wel bij CVA-patiënten als voorbereiding op echte bewegingen. En bij de behandeling van patiënten met WAD
Geen (Chronische) pijn CVA
Arbeid gerelateerde klachten
30 Nu Dagelijks als trainingsadvies aan klinische patiënten met recent neurologische uitval
functiemateriaal zoals konen.
CVA
31 Nu Heel af en toe: ongeveer 1x per maand Geen (Chronische) pijn 32 Verleden Onbekend De gevisualiseerde
voorwerpen die nodig zijn. Bestek, kleurpotloden etc.
Nog niet gebruikt
36 Nu Bij cliënten in acute fase na CVA, bij start revalidatie voordat ze wachten op revalidatiecentrum
Geen CVA
15 Verleden Onbekend Geen CVA
Combinatie van fysiotherapie, psychomotorische therapie en sportpsychologie
33 Verleden Momenteel 2 studentprojecten eerste lijn (CVA) - supervisie. Hier wordt MI 1x /week geïnstrueerd en cliënten aangemoedigd dagelijks MI te gebruiken
Foto Video Audio CVA Parkinson Psychomotorisch therapeut
43 Verleden Heel af en toe Geen Onbekend Anders
(Onbekend)
45 Nu Onbekend Geen Handen
Verstandelijk en/of lichamelijk
beperkten (in lichte, matige en ernstige maten)
Fysiotherapeut 47 Nu Zo lang als geïndiceerd. Totdat de respondent merkt dat het effect heeft op de uitvoering van motorische vaardigheden. Vaak als een van de vele interventies die de respondent toepast
Geen (Chronische) pijn CVA
Arbeid gerelateerde klachten
Amputatie Fysiotherapeut 52 Nu De respondent gebruikt MI sinds 2 jaar, 1x in de
week, bij handpatiënten na letsel
Spiegel Handen Tabel 3: Toepassing van MI binnen een discipline vanuit de online vragenlijst.
Tot slot is er in de online vragenlijst gevraagd naar de mening van de respondenten (subvraag 3) over MI. Zo blijkt dat de meerderheid (17) neutraal is over de interventie. De grootste reden hiervan is dat men niet bekend is met de interventie en daarom geen mening heeft. Er is één respondent die een negatieve ervaring heeft met de interventie MI en van zeven respondenten is hun ervaring met MI positief. Er kan geen concluderend antwoord gegeven worden, waarom de respondenten dan wel positief, neutraal of negatief zij o er de i ter e tie. Wel lijkt dat e oor a elijk de kt: Baat het niet dan schaadt het niet . Daar aast lijke de respo de te die ee positie e e i g he e over de interventie vaak positieve ervaringen en uitkomsten te zien bij hun cliënten. Diegene die een neutrale mening hebben over de interventie hebben daarentegen vaak weinig tot geen ervaring met de interventie en zouden zich hier soms verder in willen verdiepen. Hieronder worden twee quoten
17 beschreven komend uit de online vragenlijst. Deze quoten geven een goede illustratie weer van de meningen van de respondenten over MI.
Respondent 32: Het vraagt wel een voorstellingsvermogen en cognitieve mogelijkheden van de cliënt maar mijn ervaring is dat cliënten het een prettige manier vinden om hun herstel (wanneer hier nog sprake van is) te bevorderen. Ik denk zelf dat het vooral goed toepasbaar is i de re alidatie.
Respondent 13: Zou ij er eer op toe ille legge , aker gaa ge ruike . “ta aan het begin van gebruik als aanvulling op mijn handtherapie. Heb nog niet
oldoe de respo s/er ari gs erhale .
4.3 De effectiviteit van MI binnen de ergotherapie
De tweede deelvraag richt zich op de effectiviteit van MI binnen de ergotherapie. Om een antwoord te kunnen geven op de deelvraag en zijn subvragen, te weten Wat is de meerwaarde van Motor Imagination binnen de ergotherapie op activiteitenniveau? & Wat is het effect van Motor Imagination binnen ergotherapie? is voornamelijk literatuuronderzoek gedaan en ook een deel praktijkonderzoek.
Uit literatuuronderzoek is gebleken dat verschillende vormen van MI effectief zijn. MI blijkt een meerwaarde te hebben bij cliënten met onder andere motorisch uitval na een CVA, chronische pijn en handletsel (Nilsen et al. 2012), (Timmermans et al. 2013), (Lorimer Moseley et al. 2005). In zeven studies was een verschil zichtbaar tussen de MI groep en de groep zonder MI (Nilsen et al. 2012), (Lee et al. 2011), (Zimmermann-Schlatter et al. 2008), (Lorimer Moseley et al. 2005), (Lorimer Moseley et al. 2006), ( Deconinck et al. 2014), (Timmermans et al. 2013). In twee studies werd het effect van MI binnen ergotherapie onderzocht zoals te zien is in Tabel 4. In beide onderzoeken was te zien dat ergotherapie in combinatie met MI een meerwaarde heeft (Nilsen et al. 2012), (Timmermans et al. 2013). De overige studies deden onderzoek naar de effectiviteit van MI binnen andere
disciplines namelijk fysiotherapie. In Tabel 4 is te zien dat alle studies, op die van Letswaart et al. (2011) na, een significant verschil laten zien. MI wordt aanbevolen naast de huidige therapie en niet als vervanging.
Een kanttekening op de resultaten die eerder in dit hoofdstuk zijn benoemd, is de methodologische kwaliteit. De studies van Lee et al. (2011) en Lorimer Moseley et al. (2005) zijn kwalitatief slecht beoordeeld, met drie punten op de Cochrane score (Dutch Cochrane Centre, 2014). Het onderzoek van Letswaart et al. (2012) daarentegen is als zeer goed beoordeeld met acht punten. Alle overige
18 studies zijn als middelmatig beoordeeld. Dit is ook de reden waarom de auteurs over het gevonden effect twijfelen en vervolgonderzoek aanbevelen.
Kijkend naar de vraagstelling Wat is het e ijs oor de effe ti iteit a i ter e ties ge aseerd op MI bij cliënten binnen de ergotherapie tijdens het re alidatiepro es kan gesteld worden dat er geen sterk bewijs is dat MI effectief is tijdens het revalidatieproces. Ook de onbekendheid binnen de ergotherapie maakt dat de onderzoeksvraag niet volledig is beantwoord. Uit de literatuur blijkt dat MI binnen ergotherapie geen grote bekendheid heeft. Tevens bevestigt praktijkonderzoek de onbekendheid van MI onder ergotherapeuten. Van de 49 respondenten waren er in totaal 29 ergotherapeut, 15 daarvan waren totaal niet bekend met de interventie MI en negen een beetje bekend. Het oorspronkelijke onderzoek was specifiek gericht op MI binnen de ergotherapie. Echter heeft dit slechts een beperkt aantal artikelen opgeleverd (twee artikelen), waardoor gezocht is naar de effectiviteit van MI tijdens het revalidatieproces, multidisciplinair zoals te zien is in Tabel 4.
Auteur Discipline Doelgroep MI vorm Meerwaarde Effectiviteit
Nilsen, (2012) Ergotherapie Unlilaterale beroerte
Mental Practice Combinatie van MI en ergotherapie heeft een meerwaarde, Aantoonbare significant verschil tussen experimentele- en controlegroep Letswaart, (2011) Therapie (geen specifieke discipline beschreven) Motorische beperking t.g.v CVA Mental Practice met motor imagery
Geen meerwaarde Geen verschil tussen experimentele- en controlegroep Lee, (2011) Fysiotherapie Beroerte Motor Imagery De resultaten uit dit onderzoek
suggereren dat met behulp van MI de zenuwbanen activeren, en dit bijdraagt tot het verbeteren van het looppatroon dus wel een meerwaarde.
Na acht weken was een verschil zichtbaar tussen experimentele- en controlegroep Zimmermann-Schlatter, (2008) Fysiotherapie + ergotherapie
Beroerte Motor Imagery Combinatie van MI en gebruikelijke therapieën heeft een meerwaarde op de arm/ handfunctie en taakgerichte activiteiten
Drie van de vier studies lieten een effect zien, wel op korte termijn Lorimer Moseley, (2005) Fysiotherapie Chronische pijn
Spiegeltherapie Combinatie van MI en fysiotherapie heeft een meerwaarde op het verminderen van pijn en snellere participatie.
Er was een duidelijke verbetering te zien bij de MI groep, ook na 12 weken was een duidelijk verschil aanwezig. Lorimer Moseley, (2006) Therapie (geen specifieke discipline beschreven) Chronische pijn Graded Motor Imagery *
MI heeft meerwaarde voor het reduceren van de pijn en invaliditeit
Een significant verschil tussen de interventie groep en de controlegroep Deconinck, (2014) Fysiotherapie + ergotherapie Motorische beperking t.g.v CVA
Spiegeltherapie MI heeft een meerwaarde ter verbetering van de motorische en cognitieve functies Spiegeltherapie heeft effect op de herseneffectiviteit Timmermans, (2013)
Ergotherapie Beroerte Motor Imagery MI heeft een meerwaarde op activiteiten niveau
MI training liet een effect zien op de verbetering van de arm- handfunctie op taken van het dagelijks leven
19
4.4 De meest effectieve MI materialen/middelen bij handproblematiek
Om de derde deelvraag te weten Welke Motor Imagination materialen/middelen zijn er voor een ergotherapeut het meest effectief in een behandeling van cliënten met handproblematiek tijdens een periode a i o ilisatie? te kunnen beantwoorden is er een literatuurstudie gedaan. Naar aanleiding van deze literatuurstudie is er een additioneel literatuuronderzoek gedaan naar een adequaat MI instrument om het vermogen van MI te testen, zie Bijlage 5. De resultaten van dit onderzoek worden meegenomen bij het beantwoorden van deelvraag 3 en zijn subvragen, te weten
Welke MI oefeningen zijn het meest geschikt bij de doelgroep handen? & Wat is de duur van een Motor Imagination interventie, hoe vaak en hoe lang? )ie Tabel 5 waar verder op de subvragen in wordt gegaan.
Er is een literatuuronderzoek gedaan naar de meest effectieve MI vormen die direct toepasbaar zijn in de praktijk bij volwassen cliënten met handproblematiek in een periode van immobilisatie. Uit de gevonden artikelen is op te maken dat MI bijdraagt aan een sneller herstel van de handfunctie na een periode van immobilisatie en dat dit op verschillende manieren kan worden bewerkstelligd (Bassolino, Campanella, Bove, Pozzo, & Fadiga, 2014), (Dijkerman, Ietswaart, Johnston, & MacWalter, 2004), (Ezendam, Bongers, & Jannink, 2009), (Frenkel, et al., 2014), (Moseley, 2004), (Newsom, Knight, & Balnave, 2003), (Stenekes, Geertzen, Nicolai, Jong, & Mulder, 2009). Elk artikel gaf een andere inhoud aan MI, waardoor er steeds op een ander gebied resultaat werd behaald. Ook was er een sterk verschil op te merken in de duur van de interventie, zie Tabel 5. Er zal van te voren bepaald moeten worden op welk gebied resultaten gewenst en waarbij dan de adequate MI vorm gekozen kan worden.
Tevens is er ook de mogelijkheid om een samenstelling te maken van verschillende MI vormen. Moseley (2004) heeft dit met gedaan met het Graded Motor Imagery*, waarbij van drie vormen één effectieve MI methode heeft gemaakt. De samenstelling van MI en spiegeltherapie* is volgens de literatuur de meest adequate optie, zoals onderzocht is door Bassolino, et al. (2014), Ezendam et al. (2009), Moseley, (2004), & Schott et al. (2014). Wat verder duidelijk naar voren kwam, is dat de MI interventie het beste resultaat behaald als het aan de hand van betekenisvolle bewegingen en in de
or a foto s ord gedaa (Frenkel, et al., 2014), (Bassolino, Campanella, Bove, Pozzo, & Fadiga, 2014), (Schott & Korbus, 2014), (Moseley, 2004), (Dijkerman, Ietswaart, Johnston, & MacWalter, 2004).
20
Artikel Vorm MI Methode Duur Frequentie Periode
Stenekes et al. (2009)
Motor Imagery Passieve flexie 4 wkn. 10x 8x p.d. 12 wkn. M.b.v. de andere hand de vingers bewegen. 2 wkn. 10x
Mentale actieve flexie- en extensie bewegingen 6 wkn. 10x Frenkel et al.
(2014)
Mental practice Instructie over MP 60 min. 1x 3 wkn. MP oefeningen onder toezicht 30 min. 3x p.d.
Individuele MP oefeningen 15 min. 1x p.d. Schott et al.
(2014)
Spiegel-therapie Het observeren van bewegingen van onaangedane hand in de spiegel.
45 min 5x p.w. 6 wkn. Motor Imagery Oefeningen met de aangedane hand in het hoofd a.d.h.v.
ges hre e i stru ties e foto s. Bassolino et al.
(2014)
Motor imagery A.d.h. . ideo s ee oor erp e taal grijpe . 80 X 30 sec.
1x per uur 10 uur Actie observatie O ser ere a ideo s a re hter ha de die iets grijpe
Moseley, (2004) Graded Motor Imagery
1e fase herkennen of gefotografeerde handen rechts of links zijn
10 min. 3x per uur 6 wkn. 2efase foto s et ee e egi g a de ha d i eelde . 15 min.
3efase . . . ee spiegeldoos e egi ge a foto s et hun onaangedane hand na doen.
10 min. Ezendam et al.
(2009)
Spiegeltherapie (SR)
Spiegeltherapie bij handproblematiek 15 min. 5/6x p.w. - Newsom et al.
(2003)
Mental practice Het visualiseren van het knijpen in een bal. 5 min dagelijks 3x 10 dgn. Dijkerman et al.
(2004)
Motor imagery Mentaal grijp en reik bewegingen met hun aangedane arm.
10x dagelijks 4 wkn. Visual Imagery Me taal ee set a foto s i studere
Tabel 5: Duur van MI interventies, frequentie en periode.
Verder komt uit de literatuurstudie het bestaan van verschillende assessments naar voren, die het vermogen van de deelnemer test om mee te kunnen doen aan een MI interventie. Stenekes et al. (2009) gebruikt in haar artikel de Vividness of Movement Imagery Questionnaire*, Schott et al.(2014) gebruikt de Controllability of Motor Imagery test en Bassolino et al. (2014) gebruikt de Revised Movement Imaginary Questionaire*. Hierdoor weten therapeut en cliënt beide hoe vaardig de cliënt is in MI, waarna er een besluit genomen kan worden om door te gaan of een andere interventie dan MI te gebruiken. Na overleg blijkt dat het MCA interesse heeft in deze instrumenten. Daarom is er een apart literatuuronderzoek gedaan om te bepalen welke meetinstrumenten zij het beste kunnen gebruiken in de behandeling van handproblematiek, zie Bijlage 5: Literatuuronderzoek MI
instrument. Uit de gevonden artikelen zijn vier instrumenten naar voren gekomen. In Tabel 6 worden deze instrumenten apart besproken, waarbij er verder wordt ingegaan op de uitvoering en eventuele limitaties.
21 Instrument Uitvoering en limitaties
Vividness of Movement Imagery Questionnaire (VMIQ) (Roberts, 2008)
VMIQ2 bestaat uit 12 items, waarbij de participant wordt gevraagd om deze 12 bewegingen in te beelden aan de hand van 3 verschillende imagery type: externe en interne visual imagery en kinetische imagery. Bij elke beweging wordt er
a de deel e er ee ijfer op de Li kert s haal a 5 ge raagd, aar "volkomen duidelijk en levendige voorstelling of gevoel van de beweging" en 5 " helemaal geen beeld." Het is aangetoond dat de VMIQ-2 een valide en betrouwbare test is. Daarnaast blijkt het een bruikbare en acceptabele meting van het vermogen van MI te zijn. Echter is het onduidelijk wanneer er ordt ge raagd o een ander de beweging te laten doen, het gaat om de eigen niet aangedane kant, therapeut of door een derde persoon (filmpje). (Roberts et al., 2008).
Revised Movement Imaginary Questionnaire (MIQ-RS) (Gregg, Hall, & Butler, 2010)
MIQ-RS is een test van 14 items en bestaat uit 7 visuele en 7 kinetische items. Deze 14 items worden uitgevoerd en ingebeeld, zij bevatten functionele en grove bewegingen en worden volgens Butler, et al. (2012) zittend en volgens Gregg, et al. (2010) staand uitgevoerd. Na het inbeelden van de bewegingen moeten de deelnemers een score geven,
. . . se e -poi t Likert s ale of ze ge akkelijk of et oeite de i ge eelde e egi ge zie e oele . Waar ee score van 1 "zeer moeilijk te zien/voelen," en met 7 "zeer eenvoudig om te zien/voelen" wordt bedoeld. De MIQ-RS is een valide en betrouwbaar instrument bij sporters, de doelgroep CVA en cliënten met problematiek bij de bovenste extremiteit om het vermogen van MI te meten (Butler et al., 2012), (Gregg et al., 2010), (Williams et al., 2012). In de herziene versie zijn de bewegingen simpel en vergelijkbaar met de bewegingen die in de revalidatie worden gebruikt.
Objective Test of Ability in Movement Imagery (TAMI) (Madan & Singhal, 2013)
TAMI is een nieuwe test en tegenovergesteld van de andere, omdat deze a.d.h.v. objectieve metingen meet. Er wordt begonnen met een basis houding, recht op staan, voeten naast elkaar en armen langs het lichaam. Het bestaat uit 10 vragen waarbij de deelnemers wordt gevraagd om bewegingen van het hoofd, arm, hand torso, been en voet in te
eelde . Waar a ze aa de ha d a foto s, de foto oete sele tere die past bij de beweging. De TAMI is een valide en betrouwbaar instrument om het vermogen van movement imagery te testen. De instructies zijn relatief gemakkelijk gehouden, waardoor het ook gebruikt kan worden bij cliënten met cognitieve problemen. Echter is het instrument nog relatief nieuw en heeft het een paar limitaties. Namelijk TAMI is gebaseerd op het lichaam van de vrouw, waardoor er een verschil is in de scores tussen man en vrouw. Ook scoren jonge gezonde deelnemers hoger dan oudere deelnemers en cliënten. Verder adviseren de schrijvers zelf om de TAMI niet alleen of als losstaand instrument te gebruiken, maar in samentelling met een ander MI instrument (Madan & Singhal, 2013).
Plymouth Sensory Imagery Questionnaire (Psi-Q) (Andrade, May, Deeprose, Baugh, & Ganis, 2014)
Psi-Q analyseert de zintuigen zoals visie, geluid, geur, smaak, aanraking, lichamelijke en emotionele sensaties. Het is dan ook een verkennende factoranalyse van 35 items die de zintuigen apart analyseert. Het bestaat uit 7 groepen van 5 ite s, aar ij elke groep egi t et eeld je de geur/smaak etc. a … aar a er ge raagd ordt om dit te beoordelen op een schaal van 10 (0 geen beeld en 10 zo levendig als het echte leven). Naast de 35 items tellende versie is er ook een kortere versie van 21 items die, doordat deze korter is, beter toepasbaar is. Wat sterk naar voren komt is dat het nog een nieuw instrument is en dat er nog veel onderzoek gedaan moet worden om de effectiviteit te onderbouwen. Vooral verdere cognitieve, neurologische en klinische onderzoeken zijn nodig om het gebruik bij verschillende doelgroepen aan te tonen. Er is namelijk gebleken dat klinische stoornissen invloed hebben op deze test (Andrade et al., 2014).
Tabel 6: Uitvoering en limitaties MI instrumenten.
Uit het literatuuronderzoek kan geconcludeerd worden dat de beste twee opties voor het testen van het MI vermogen de VMIQ en de MIQ-RS zijn. Uit onderzoek blijkt dat over deze meetinstrumenten het meest bekend en beschreven is. Daarnaast worden deze twee het meeste gebruikt in de praktijk. De andere twee testen, Psi-Q en TAMI, zijn nog relatief nieuw, waarbij door de schrijvers zelf
aangegeven wordt dat erverder onderzoek gedaan zal moeten worden om deze instrumenten te perfectioneren. Zie Tabel 6: Uitvoering en limitaties MI instrumenten. Echter hebben de VMIQ en de MIQ-RS ook verschillende limitaties waarmee rekening gehouden moet worden in het gebruik bij cliënten. Bij de MIQ-RS wordt er bijvoorbeeld gevraagd om bepaalde bewegingen fysiek uit te voeren wat voor sommige cliënten niet haalbaar is. Daarnaast is de originele versie van de VMIQ tijdrovend, wat voor sommige cliënten een grote uitdaging is. Ook brengt dit voor de therapeut veel
administratief werk met zich mee. Voor meer informatie zie Bijlage 6: Handleiding MI.
Bij het gebruik van bovenstaande meetinstrumenten moet er gelet worden of de cliënt fysieke bewegingen kan uitvoeren en of de cliënt in staat is zich een lange tijd te concentreren. Als dit niet het geval is wordt er aanbevolen gebruik te maken van de verkorte versie van de VMIQ.
22
5. Discussie
In dit hoofdstuk worden de implicaties en beperkingen van bovenstaand onderzoek beschreven. Daarnaast wordt er ingegaan op de suggesties ter verbetering.
5.1 Implicaties
Uit alle literatuurstudies komt naar voren dat de resultaten moeilijk te implementeren zijn. Dit komt door verschillende reden die bij de beperkingen besproken zullen worden. Echter zijn er uit de literatuuronderzoeken verschillende implicaties voor de praktijk naar voren gekomen waar gebruik van gemaakt zal worden om de toepassing van MI te onderbouwen. Zoals de activiteit simpel houde , het ge ruik a eelde /foto s, o gestru tureerde i stru ties, de a ti iteite aa passe zodat deze overeenkomen met het eigen leven van de cliënt en dat MI als toevoeging gebruikt moet worden en niet als losstaande behandeling (Warner & McNeill, 1988) (Frenkel, et al., 2014),
(Bassolino, Campanella, Bove, Pozzo, & Fadiga, 2014), (Schott & Korbus, 2014), (Moseley, 2004), (Dijkerman, Ietswaart, Johnston, & MacWalter, 2004).
Ten tweede kwam het bestaan van verschillende meetinstrumenten naar voren, die het vermogen van de deelnemer test om mee te kunnen doen aan een MI interventie testen. Namelijk de VMIQ, de MIQ-RS, de CMI test, de TAMI en de Psi-Q (Stenekes, Geertzen, Nicolai, Jong, & Mulder, 2009), (Schott & Korbus, 2014), (Bassolino, Campanella, Bove, Pozzo, & Fadiga, 2014), (Madan & Singhal, 2013) & (Andrade, May, Deeprose, Baugh, & Ganis, 2014). Het bleek dat het MCA interesse heeft in deze instrumenten. Daarom is er een literatuuronderzoek gedaan om te bepalen van welk
meetinstrument het beste gebruikt kan worden. Hieruit kwamen twee instrumenten naar voren, namelijk de VMIQ en de MIQ-RS.
Ten derde kwam er uit de vragenlijst een tip, in de vorm van een artikel, naar voren. Eén van de behandelaars die de vragenlijst had ingevuld vertelde dat zei gebruikt maakte van een artikel om MI toe te passen. De projectgroep heeft hier dankbaar gebruik van gemaakt bij het schrijven van de handleiding MI. Tot slot heeft de projectgroep het advies zo geschreven dat deze bij verschillende doelgroepen en andere instellingen/praktijken breed toepasbaar is.
5.2 Beperkingen
Dit onderzoek kent ook een aantal tekortkomingen waar rekening mee gehouden moet worden. Ten eerste is er weinig wetenschappelijk bewijs gevonden voor de meerwaarde, effectiviteit en
toepasbaarheid van de interventie MI. Een tweede beperking van dit onderzoek is dat de
gebruikte literatuur van een laag niveau is en/of geen recente artikelen gevonden konden worden. Tevens is het merendeel van de onderzoeken in verschillende landen uitgevoerd waardoor
implementatie/generalisatie van de resultaten bemoeilijkt kan worden. Ten derde was 7 á 8 weken tijd beschikbaar om dit onderzoek uit te voeren. Mede hierdoor is maar een aantal databanken
23 bezocht, waardoor wellicht relevante informatie is misgelopen. Ook voor het praktijkonderzoek is niet voldoende tijd beschikbaar geweest om een populatie van meer dan 50 respondenten te
benaderen. Daarnaast zijn de respondenten gevraagd om een gestructureerde vragenlijst in te vullen dit zou mogelijk belangrijke informatie waarnaar niet is gevraagd weglaten. Ten vierde is de
werkwijze en beoordeling van de literatuurstudies niet op één manier uitgevoerd. Ten slotte is de data verzameling en data analyse van de resultaten uit het veldonderzoek door één persoon grondig uitgevoerd, de overige twee onderzoekers hebben in verband met tijdsdruk een globale controle uitgevoerd.
5.3 Suggesties ter verbetering
Bij het volgende onderzoek naar de effectiviteit, meerwaarde en/of toepasbaarheid van MI zou er ten eerste meer onderzoek gedaan kunnen worden binnen de literatuur. Voornamelijk de
databanken waarin gezocht wordt zullen uitgebreid kunnen worden naar bijvoorbeeld databanken die zich richten op onderzoeken binnen de sport. Doordat de interventie MI voornamelijk in de sport wordt toegepast zou dit een meerwaarde kunnen hebben voor de uiteindelijke toepassing en onderbouwing van MI binnen de ergotherapie praktijk.
Daarnaast zal er meer onderzoek gedaan kunnen worden naar de effecten van MI binnen de ergotherapie. Zoals blijkt uit de literatuuronderzoeken zijn er zeer weinig artikelen te vinden die onderzoek doen naar MI binnen de ergotherapie. Om deze interventie in de toekomst beter te onderbouwen, en daarmee makkelijker toe te kunnen passen in de praktijk, zal hier meer onderzoek naar gedaan moeten worden. Dit kan onder andere gedaan worden door middel van een klinische trial, maar ook door te kijken naar het gebruik van de interventie in de praktijk door
beroepsbeoefenaars en hun ervaringen met deze interventie.
Tot slot zou er bij een volgend onderzoek meer informatie verzameld kunnen worden vanuit respondenten door middel van bijvoorbeeld een telefonisch gesprek of een interview. Op deze manier kan er meer doorgevraagd worden naar onder andere de meningen van respondenten over de interventie, maar kan er ook gedetailleerder informatie verzameld worden over de manier van toepassing van MI. Dit kan bijdragen aan de formulering van een gemakkelijk toepasbare vorm van MI binnen de praktijk.
24
6. Conclusie
I deze o lusie ordt a t oord gege e op de hoofd raag: Wat is de beste manier om de MI interventie toe te passen bij cliënten met handproblematiek tijdens de periode van immobilisatie, binnen de ergotherapie op de afdeling revalidatie van het MCA? . Door de hoofdvraag in drie deelvragen op te delen is getracht antwoord te geven op de hoofvraag.
Allereerst is onderzoek gedaan naar de verschillende vormen van MI binnen verschillende disciplines en (zorg)instellingen. Uit dit onderzoek blijkt geen enkele discipline eenzelfde vorm van MI toe te passen. Dit maakt de implementatie van MI in de praktijk complex. Daarnaast is een veldonderzoek uitgevoerd voor meer onderbouwing van deze onderzoeksresultaten. Dit onderzoek bevestigt de bevindingen van de literatuurstudie, dat MI op verschillende manieren wordt toegepast binnen verschillende disciplines maar ook (zorg) instellingen. Verder kwam uit het praktijkonderzoek naar voren dat zeven respondenten positief, één negatief en 17 neutraal waren over het gebruik van de interventie MI.
Vervolgens is onderzoek gedaan naar de effectiviteit en meerwaarde van MI binnen ergotherapie. Uit dit onderzoek bleek MI binnen ergotherapie vrij onbekend te zijn. Ook het praktijkonderzoek
bevestigt de onbekendheid van MI binnen ergotherapie, 15 van de 29 respondenten (ergotherapeuten) is niet bekend met de interventie MI.
Uit de gevonden literatuur blijkt MI een meerwaarde te hebben bij onder andere cliënten met motorisch uitval na een CVA, chronische pijn en handletsel (Nilsen, Gillen, DiRusso, & Gordon, 2012), (Lee, Song, Lee, Cho, & Lee, 2011), (Lorimer Moseley, 2005).
Ten slotte is onderzoek gedaan naar wat de meest effectieve vormen van MI zijn bij volwassen cliënten met handproblematiek in een periode van immobilisatie die direct toepasbaar zijn in de praktijk. Uit dit onderzoek blijkt dat verschillende vormen van MI worden toegepast bij deze doelgroep. In bepaalde studies worden combinaties van verschillende vormen als effectief
beschouwd (Moseley, 2004). Er zal van te voren bepaald moeten worden op welk gebied resultaten gewenst is, waarbij dan de adequate MI vorm gekozen kan worden. Tot slot is er onderzoek gedaan naar de best toepasbare MI meetinstrumenten die het vermogen van de deelnemer test om een MI interventie te kunnen uitvoeren. De beste twee opties voor het testen van het MI vermogen zijn de VMIQ en de MIQ-RS (Bassolino, Campanella, Bove, Pozzo, & Fadiga, 2014), (Stenekes, Geertzen, Nicolai, Jong, & Mulder, 2009).
Kijkend naar de hoofdvraag uit dit onderzoek is er geen eenduidige manier om de interventie MI toe te passen gevonden. Een volledig antwoord op de hoofdvraag kan met dit onderzoek niet gegeven worden. Vervolgonderzoek naar de effectiviteit en toepasbaarheid van MI is nodig om de interventie
25 als effectief aan te tonen en de ervaringen beter in kaart te brengen. Wel is er met de resultaten uit de literatuurstudies, de online vragenlijst een advies in de vorm van een handleiding voor het MCA opgesteld, zie Bijlage 6. Deze handleiding zal handvatten bieden om de verschillende vormen, methoden en manieren van MI toe te passen binnen de handtherapie op de afdeling revalidatie van het MCA. Tevens zal deze handleiding gebruikt kunnen worden door andere (zorg) instellingen bij andere doelgroepen, omdat de handleiding ernaar tracht de beroepsbeoefenaar te ondersteunen tijdens het gebruik van de MI interventie. Dit kan gaan om een beroepsbeoefenaar die voor het eerst gebruik maakt van de MI interventie maar ook een beroepsbeoefenaar die deze interventie al vaker heeft toegepast in de praktijk.
26
Bronnenlijst
Andrade, J., May, J., Deeprose, C., Baugh, S., & Ganis, G. (2014). Assessing Vividness of Mental Imagery: The Plymouth Sensory Imagery Questionnaire. British Journal of Psychology, 547-562.
AOTA. (2015). About AOTA. Retrieved 2015, from The American Occupational Therapy Association, Inc.: http://www.aota.org/AboutAOTA.aspx
Arksey, H., & O'Malley, L. (2005). Scoping Studies: a Methodological Framework 1.
Baarda, D., & Goede, M. d. (2001). Basisboek Methoden en Technieken. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff.
Bassolino, M., Campanella, M., Bove, M., Pozzo, T., & Fadiga, L. (2014). Training the motor cortex by observing the actions of others during immobilization. Cerebral Cortex, 3268-3276.
Bowering, J. (2013, December 12). Generating Much Interest (aka GMI). Retrieved 2015, from BodyInMind.org: http://www.bodyinmind.org/effect-of-gmi-on-chronic-pain/
Braun, M. S., Beurskens, A. J., Kroonenburgh, S. M., Demarteau, J., Schols, J. M., & Wade, D. T. (2007). Effects of mental practice embedded in daily therapy compared to therapy as usual in adult stroke patients in Dutch nursing homes: design of a randomised controlled trial. BMC Neurology, 1-13.
Braun, S. M., Haastregt, J. C., Beurskens, A. J., Gielen, A. I., Wade, D. T., & Schols, J. M. (2010). Feasibility of a mental practice intervention in stroke patients in nursing homes; a process evaluation. BMC Neurology, 1-9.
Braun, S., Kleynen, M., Schols, J., Schack, T., Beurskens, A., & Wade, D. (2008). Using mental practice in stroke rehabilitation: a framework. Clinical Rehabilitation, 579-591.
Brown, R., & Palmer, C. (2013). Auditory and motor imagery modulate learning in music performance. Frontiers in Human Science.
Butler, A., Cazeaux, J., Fidler, A., Jansen, J., Lefkove, N., Gregg, M., & Wolf, S. (2012). The movement imagery questionnaire-revised, (MIQ-RS) is a reliable and valid tool for evaluating motor imagery in stroke populations. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Cumming, J., & Hall, C. (2002). Deliberate imagery practice: the development of imagery skills in
competitive athletes. Journal of Sport Science, 137-145.
Deconinck, F., Smorenburg, A., Benham, A., Ledebt, A., Feltham, M., & Savelsbergh, G. (2014). Reflections on Mirror Therapy: A Systematic Review of the Effect of Mirror Visual Feedback on the Brain. Neurorehabilitation and Neural Repair, 29(4) 349-36.
Dickstein, R., & Deutsch, J. E. (2007). Motor Imagery in Physical Therapist Practice. Physical Therapy, 942-953.
27 Dijkerman, H., Ietswaart, M., Johnston, M., & MacWalter, R. (2004). Does motor imagery training
improve hand function in chronic stroke patients? A pilot study. Clinical rehabilitation, 538-549.
Ditewig, J., Driessen, D., & Houwen, G. (2006). Intergrative Medicine: een natural fit met de ergotherapie. Opleiding ergotherapie Hogeschool van Amsterdam, in opdracht van Marlies Verkade, hoofd van de afdeling ergotherapie in het Slotervaartziekenhuis.
Dutch Cochrane Centre. (2014). Beoordelingsformulieren en andere downloads. Retrieved from Dutch Cochrane Centre: http://dcc.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads
Ezendam, D., Bongers, R., & Jannink, M. (2009). Systematic review of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function. Disability & Rehabilitation, 2135-2149.
Frenkel, M., Herzig, D., Gebhard, F., Mayer, J., Becker, C., & Einsiedel, T. (2014). Mental practice maintains range of motion despite forearm immobilization: a pilot study in healthy persons. Journal of Rehabilitation Medicine, 225-232.
Giese, T. (2004). Position paper: The use of complementary and alternative medicine occupational therapy. Retrieved Maart 17, 2015, from American Occupational Therapy Association: http://www.aota.org/general/sitesearch.asp?qu=complementary+medicine&search=Go%21 Gregg, M., Hall, C., & Butler, A. (2010). The MIQ-RS: a suitable option for examining movement
imagery ability. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 249-257. Hersenstichting. (2015). Ataxie / ADCA. Retrieved 2015, from Hersenstichting:
https://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/hersenaandoeningen/ataxie Hogeschool van Amsterdam. (2012). Critical Appraised Topic. Amsterdam: Hogeschool van
Amsterdam.
Holmes, P. S., & Collins, D. J. (2001). The PETTLEP Approach in Motor Imagery: A Functional Equivalence Model for Sport Psychologists. Journal of Applied Sport Psychology, 60-83. Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht; de Hoogstraat; UMC Hersencentrum;
Snelinbeweging. (2012). Zelf oefenen na een beroerte (CVA). Utrecht: Stichting Revalidatiecentrum de Hoogstraat.
Komin, A., Boven, C. v., Janssen, C., Schrijnemaekers, N., Geerits, F., Arpat, S., & Broers, S. (n.d.). Begeleidende brief online vragenlijst. Retrieved 2015, from licg:
http://www.licg.nl/contentsuite/upload/lig/file/nieuws/Begeleidende%20brief%20online%2 0vragenlijst.pdf
Kuiper, C., Verhoef, J., Cox, K., & Louw, D. d. (2012). Evidence-based practice voor paramedici. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers.
Law, M., Stewart, D., Pollock, N., Letts, L., Bosch, J., & Westmorland, M. (1998). Critical Review Form- Quantitative studies. Retrieved 2014, from McMaster University:
28 Lee, G., Song, C., Lee, Y., Cho, H., & Lee, S. (2011). Effect of motor imagery training on gait ability of
patients with chronic stroke. Journal of Physical Therapy Science, (23) 197-200.
Letswaart, M., Johnston, M., Dijkerman, C., Joice, S., Scott, L., Macwalter, R., & Hamilton, J. (2011). Mental practice with motor imagery in stroke recovery: randomized controlled trial of efficacy. A journal of neurology brain, 1373-1396.
Letts, L., Wilkins, S., Law, M., Stewart, D., Bosch, J., & Westmorland, M. (2007). Critical Review Form - Qualitative Studies (version 2.0). Retrieved 2014, from
http://www.srs-mcmaster.ca/Portals/20/pdf/ebp/qualreview_version2.0.pdf
Leurs, B., & Mulder, I. (2009). UCD education beyond the textbook: practicing a human-centered attitude. CHI Nederla d o fere e Cha ge! . The Netherlands: CHI Nederland.
Lorimer Moseley, G. (2005). Is successful rehabilitation of complex regional pain syndrome due to sustained attention to the effected limb? A randomised clinical trial. School of Physiotherapy, the University of Sydney, 54-61.
Lorimer Moseley, G. (2006). Graded motor imagery for pathologic pain: A randomized controlled trial. Retrieved from www.neurology.org
Madan, C., & Singhal, A. (2013). Introducing TAMI: An objective test of ability in movement imagery. Journal of motor behaviour, 153-166.
Malouin, F., Richards, C. L., Durand, A., & Doyon, J. (2009). Added Value of Mental Practice Combined with Small Amount of Physical Practice on the Relearning of Rising and Sitting Post- Stroke: A pilot Study. JNPT, 195-202.
MCA, A. (2013). Stagewerkplan MCA. Alkmaar: Medisch Centrum Alkmaar.
McKenna, K. T., & Tooth, L. R. (1991). Mental Practiced and its Implications for Occupational Therapists: A Literature Review. British Journal of Occupational Therapy, 169-172. Medisch Centrum Alkmaar, afdeling revalidatie. (2013). Stagewerkplan MCA. Alkmaar: MCA. Migchelbrink, F. (2012). Handboek praktijkgericht onderzoek. Amsterdam: B.V. Uitgeverij SWP. Moseley, G. (2004). Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain
syndrome: a randomised controlled trail. Pian, 192-198.
Mulder. (2007). Motor imagery and action observation: cognitive tools for rehabilitation. Journal of Neural Transmission 114, 1265-1278.
Netwerk Chronische Pijn. (2015). Wat is chronische pijn? Retrieved 2015, from Netwerk Chronische Pijn: http://www.netwerkchronischepijn.nl/patienten/wat-is-chronische-pijn/
Neuro Orthopaedic Institute. (2014). Graded Motor Imagery. Retrieved 2015, from GMI: http://www.gradedmotorimagery.com/
29 Neuro Orthopedic Institute;. (2015). Graded Motor Imagery, or GMI exercises your brain and it's
trillions of connections. Retrieved 2015, from Graded Motor Imagery: http://www.gradedmotorimagery.com/
Newsom, J., Knight, P., & Balnave, R. (2003). Use of mental imagery to limit strenght loss after immobilization. Journal of Sport Rehabilitation, 249-258.
Nilsen, D., Gillen, G., DiRusso, T., & Gordon, A. (2012). Effect of imagery perspective on occupational performance after stroke: A randomized controlled trial. American Jounal of Occupational Therapy, 320-329.
NOIgroup. (2012). Healthy notions of self through neuroscience knowledge. Retrieved 2015, from NOIgroup: http://www.noigroup.com/en/About
Pearson, D. G., Deeprose, C., Wallace-Hadrill, S. M., Burnett Heyes, S., & Holmes, E. A. (2013). Assessing mental imagery in clinical psychology: A review of imagery measures and a guiding framework. Clinical Psychology Review, 1-23.
Peppen, R. v., van Wegen, E., Wegen, E. v., Hendriks, H., Rietberg, M., Wees, P. v., . . . Kwakkel, G. (2014). KNGF - richtlijn beroerte. Amersfoort: Drukkerij de Gans.
PubMed. (2009). MeSH. Retrieved 2015, from NCBI: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
Roberts, R. C. (2008). Movement imagery ability: Development and assessment of a revised version of the vividness of movement imagery questionnaire. Journal of Sport & Exercise Psychology, 200-221.
Scholten, R., Offringa, M., & Assendelft, W. (2013). Beoordelingsformulieren en andere downloads. Retrieved 2015, from Dutch Cochrane Centre:
http://dcc.cochrane.org/sites/dcc.cochrane.org/files/uploads/RCT.pdf
Schott, N., & Korbus, H. (2014). Preventing functional loss during immobilization after osteoporotic wrist fractures in elderly patients: a randomzed clinical trial. BMC musculoskeletal disorders, 15(1)- 287.
Schuster, C., Hilfiker, R., Amft, O., Scheidhauer, A., Andrews, B., Butler, J., . . . Ettlin, T. (2011). Best practice for motor imagery: a systematic literature review on motor imagery training elements in five different disciplines. BMC Medicine, 1-35.
Smith, D. (2010, December 20). Enhancing Sports Performance Using PETTLEP Imagery. Retrieved Maart 30, 2015, from Podium Sports Journal:
http://www.podiumsportsjournal.com/2010/12/20/using-pettlep-imagery-to-enhance-sports-performance/
Society for Neuroscience. (2008). Mirror Neurons. Retrieved 2015, from BrainFacts.org:
http://www.brainfacts.org/brain-basics/neuroanatomy/articles/2008/mirror-neurons/ Stenekes, M., Geertzen, J., Nicolai, J., Jong, B. d., & Mulder, T. (2009). Effects of Motor Imagery on
hand function during immobilization afther flexor tendon repair. Arch Phys Med Rahibil, 553-9.
30 TheCochraneCollaboration. (2014). Beoordelingsformulieren en andere downloads. Retrieved 2015,
from Dutch Cochrane Centre: http://dcc.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads
Timmermans, A., Verbunt, J., Woerden, R., Moennekens, M., Pernot, D., & Seelen, H. (2012). Effect of mental practice on the improvement of function and daily activity performance of the upper extremity in patients with subacute stroke: a randomized clinical trial. Journal of the
American Medical Directors Association, 204-212.
VrijeUniversiteitAmsterdam. (2012). Zoekvraag en formuleren PICO. - De zoekvraag en hoe maak je een PICO daarvan? Retrieved Maart 2015, from VU:
http://webcursus.ubvu.vu.nl/cursus/default.asp?lettergr=groot&cursus_id=135&pagnr=3 Wakefield, C., & Smith, D. (2011). From Strength to Strength: A Single- Case Design Study of PETTLEP
Imagery Frequency. The Sport Psychologist, 305-320.
Warner, L., & McNeill, M. (1988). Mental Imagery and Its Potential for Physical Therapy. Physical Therapy, 516-521.
Williams, S., Cumming, J., Ntoumanis, N., Nordin-Bates, S., Ramsey, R., & Hall, C. (2012). Further validation and development of the movement imagery questionnaire. Journal of Sport & Exercise Psychology, 621-646.
Wright, C. J., & Smith, D. K. (2007). The Effect of a Short- term PETTLEP Imagery Intervention on a Cognitive Task. Journal of Imagery Research in Sport and Physical Activity, 1-16.
Zimmermann-Schlatter, A., Schuster, C., Puhan, M., Siekierka, E., & Steurer, J. (2008). Efficacy of motor imagery in post-stroke rehabilitation: a systematic review. Journal of
NeuroEngineering and Rehabilitation, 5:8.
