Een voedingsconcept voor het Antoni van Leeuwenhoek : Kwalitatief en kwantitatief onderzoek naar een voedingsconcept dat aansluit op de wensen en voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten

Een voedingsconcept voor het

Antoni van Leeuwenhoek

Kwalitatief en kwantitatief onderzoek naar een

voedingsconcept dat aansluit op de wensen en

voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten

Titel:

Een voedingsconcept voor het Antoni van

Leeuwenhoek

Auteurs:

Ashley Rijnsburger (688662)

Linda van den Bos-Bénit (694637)

Nummer afstudeerproject:

2017222

Opdrachtgever:

Antoni van Leeuwenhoek

Praktijkbegeleidsters:

Maartje Brandt en Sara Verschure-Dorsman

Voorwoord

Ter afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam hebben wij onderzocht aan welke factoren een voedingsconcept moet voldoen om aan te sluiten op de wensen en voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Antoni van Leeuwenhoek. In dit verslag kunt u lezen hoe wij dit onderzoek hebben uitgevoerd.

De afgelopen vijf maanden (februari 2017 - juni 2017) hebben wij gewerkt aan ons afstudeerproject. Wij hebben hier veel plezier in gehad. Voor ons afstudeerproject hebben wij het huidige voedingsconcept globaal in kaart gebracht. Daarnaast hebben wij de wensen van de oncologiepatiënten rondom een voedingsconcept geïnventariseerd door middel van vragenlijsten. Tevens hebben wij onderzocht hoe een nieuw voedingsconcept kan inspelen op oncologiepatiënten. Wij willen een aantal mensen bedanken die ons hebben ondersteund tijdens de uitvoering en totstandkoming van deze scriptie. Allereerst willen wij onze praktijkbegeleiders Maartje Brandt en Sara Verschure-Dorsman bedanken voor het aanbieden van deze interessante opdracht. Zij hebben ons tijdens de uitvoering van het onderzoek bruikbare feedback gegeven. Door het enthousiasme en de inzet van Maartje en Sara hebben wij het ervaren als een prettige samenwerking. Daarnaast willen wij Ljiljana Stanic-Jovic bedanken voor haar prettige begeleiding. Zij heeft ons als docentbegeleidster opbouwende feedback gegeven. Haar kritische blik heeft ons geholpen om het verslag goed te blijven nalezen en waar nodig te verbeteren. Daarnaast willen wij de geïnterviewde disciplines bedanken voor hun medewerking. Ten slotte willen wij de deelnemende patiënten bedanken voor hun bijdrage aan het onderzoek.

Wij wensen u veel plezier toe met het lezen van onze scriptie. Ashley Rijnsburger en Linda van den Bos-Bénit

Samenvatting

Achtergrond

In 2016 heeft Stuurgroep Ondervoeding onderzoek gedaan naar voedingsconcepten in Nederlandse ziekenhuizen. Er zijn vanuit alle onderzochte voedingsconcepten succesfactoren en verbeterpunten naar voren gekomen. Het aanbod van een onbeperkt aantal eetmomenten is één van de succesfactoren. Op basis van de succesfactoren wordt het meest optimale voedingsconcept getoond. Aan dit onderzoek hebben 80 ziekenhuizen deelgenomen waarbij het Antoni van Leeuwenhoek op plek 31 is geëindigd. Het resultaat van de plaatsing was de aanleiding voor dit onderzoek.

Doel

Het doel van dit afstudeerproject was om te onderzoeken aan welke factoren een voedingsconcept moet voldoen om aan te sluiten op de wensen en voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten uit het Antoni van Leeuwenhoek. Aan de hand van de uitkomsten van dit onderzoek werden aanbevelingen gegeven.

Methoden

In dit onderzoek zijn kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden gebruikt. Door middel van interviews onder een aantal medewerkers werd het huidige voedingsconcept globaal in kaart gebracht. Daarnaast zijn de interviews gebruikt om te onderzoeken hoe een voedingsconcept kan inspelen op de oncologiepatiënten. Tevens werd een vragenlijst opgesteld. Deze werd op één dag afgenomen onder patiënten in de kliniek, spoedafdeling en Clinical Research Unit (CRU). Hiermee is onderzocht wat patiënten wensen in een voedingsconcept. De succesfactoren uit het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding werden als leidraad gebruikt om de vragenlijst op te stellen. De vragenlijst bestond uit twaalf vragen, waarvan één open vraag.

Resultaten

Het huidige voedingsconcept bestaat uit vaste eetmomenten waarbij drie hoofdmaaltijden worden afgewisseld met drie tussenmaaltijden. 59 patiënten voldeden aan de inclusiecriteria voor de vragenlijst, waarvan de respons 54 vragenlijsten bedroeg. Uit de vragenlijst bleek dat 56,6% van de patiënten de keuze wil hebben tussen warme en koude maaltijden. Daarnaast gaf 53,7% van de patiënten aan het prettig te vinden als de voedingsassistenten kan adviseren bij de keuze van een hoofd- en tussenmaaltijd. In de interviews met voedingsassistenten en de diëtisten kwam naar voren dat de voedingsassistenten vaak geen tussenmaaltijden aanbieden. Daarnaast werd in deze interviews benoemd dat zij over onvoldoende kennis beschikken met betrekking tot voeding bij kanker en voedingsgerelateerde klachten. De meeste patiënten (33%) beschreven in de open vraag dat zij een onbeperkt aantal eetmomenten wensen. Echter, stond 45,3% neutraal tegenover de meerkeuzevraag hoe belangrijk zij een onbeperkt aantal eetmomenten vinden. Daarentegen benoemde een diëtist in het interview dat een voedingsconcept kan inspelen op oncologiepatiënten door een onbeperkt aantal eetmomenten te hanteren.

Conclusie

Uit het praktijkonderzoek is gebleken dat een onbeperkt aantal eetmomenten, keuze tussen warme en koude maaltijden en de adviserende rol van de voedingsassistenten belangrijke variabelen zijn in een voedingsconcept gericht op oncologiepatiënten.

Trefwoorden

Begrippen- en definitielijst

Aversie: Afkeer voor bepaalde voedingsmiddelen.

Bed-side terminal: Multimedia-systeem met één scherm boven ieder ziekenhuisbed. Hierop worden

de volgende mogelijkheden aangeboden: internet, telefoon, televisie en radio.

Broodserveerwagen: Een wagen die door de voedingsassistenten wordt gebruikt om

broodmaaltijden tijdens het ontbijt en de lunch te serveren. Daarnaast wordt de wagen gebruikt tijdens de tussenmaaltijden om snacks en dranken aan te bieden. De benodigde voedingsmiddelen kunnen gekoeld worden in de wagen. Door het gebruik van deze wagen kunnen patiënten vanuit hun bed een maaltijd samenstellen.

Contactisolatie: Contactisolatie wordt in ziekenhuizen toegepast op het moment dat een patiënt ziek

is door een infectie met een virus of bacterie. Dit wordt toegepast om verspreiding van micro-organismen via direct en indirect contact (handen, kleding, materialen) te voorkomen.

CRU: Clinical Research Unit, een afdeling waar wetenschappelijk klinisch onderzoek wordt toegepast. Eiwittoppers: Eiwitrijke gerechten die met een opgestoken duimpje worden aangeduid op de

menukaart.

Klinische voeding: Een verzamelnaam voor voedingen en voedingspreparaten die industrieel bereid

zijn voor medisch gebruik: dieetpreparaten, drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding. Klinische voeding kan gebruikt worden als de orale inname onvoldoende is. Drinkvoeding is een kant-en-klare vloeibare voeding met hoog gehalte aan energie en voedingsstoffen. Daarnaast is het aangevuld met vitaminen, mineralen en sporenelementen. Sondevoeding is vloeibaar en wordt in het maag-darmkanaal toegediend via een sonde (dun slangetje). Op het moment dat voeding niet mogelijk is via het maag-darmkanaal, wordt parenterale voeding toegediend. Deze soort voeding gaat direct in de bloedbaan.

Meetinstrumenten: Een hulpmiddel om gegevens in een onderzoek te verzamelen, zoals

vragenlijsten en interviews.

Metabole ontregeling: Het metabolisme, ook wel stofwisseling, vindt plaats in de lichaamscellen. Het

betreft chemische processen waarbij stoffen worden opgebouwd met behulp van energie (anabolisme) en energie vrijkomt en gebruikt kan worden (katabolisme). De stofwisseling betreft onder andere het omzetten van voedsel in energie, het opnemen van stoffen, het verwerken van afvalstoffen, de ademhaling, de bloedsomloop en de temperatuurregeling. Indien dit verstoord is, is er sprake van een metabole ontregeling.

Metastasen: Uitzaaiingen van tumorcellen die op een andere plek ontstaan dan het oorspronkelijke

gezwel.

N: Aantal deelnemers, patiënten of vragen. Orale intake: Voedingsinname via de mond.

Pantry: Een compacte keuken die wordt gebruikt voor het opscheppen van het avondeten. Daarnaast

kunnen er enkele gerechten klaargemaakt of opgewarmd worden.

Regenereerwagens: De maaltijdcomponenten voor het avondeten worden koud opgeschept. Het

bord wordt op een dienblad geplaatst in de regenereerwagen. Deze wagen heeft een warme en koude kant. De maaltijden worden opgewarmd in deze wagen.

SPSS Statistics 24: Statistical Package for the Social Sciences, statistisch computerprogramma om

gegevens te analyseren.

Standaarddeviatie: Een wiskundige maat dat de spreiding van de getallen rondom het gemiddelde

van deze getallen weergeeft.

Voedingsconcept: Een maaltijdconcept in ziekenhuizen voor dagelijks eten en drinken voor

patiënten. Het betreft alle factoren met betrekking tot voeding, zoals bereiding, menu-aanbod, presentatie, serveren, inkoop, distributie en afvalverwerking.

Voedingstoestand: De inname, absorptie, benutting van voeding en de invloed van ziektefactoren

bepalen de conditie van het lichaam, ofwel de voedingstoestand. Er is sprake van een goede voedingstoestand als die in balans is. Bij een disbalans is er sprake van een verminderde of slechte voedingstoestand.

Inhoudsopgave

1. Inleiding ... 7

2. Achtergrondinformatie ... 9

3. Methoden ...13

4. Resultaten ...19

5. Discussie ...26

6. Conclusie ...29

7. Aanbevelingen ...30

Literatuurlijst ...31

Bijlage I: Patiëntenbrochure ...33

Bijlage II: Voorbeeld menucyclus ...39

Bijlage III: Interviews voedingsassistenten ...40

Bijlage IV: Interview teamleider voedingsassistenten...44

Bijlage V: Interviews diëtisten ...48

Bijlage VI: Inleidende brief vragenlijst ...52

Bijlage VII: Vragenlijst maaltijdvoorziening ...53

Bijlage VIII: SPSS Syntax ...55

Bijlage IX: Bestelformulier maaltijden ...57

1. Inleiding

Ziekenhuizen hebben een belangrijke taak op het gebied van de voedingszorg. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft Stuurgroep Ondervoeding de opdracht gegeven om een onderzoek te doen naar de verzorging en financiering van maaltijden in Nederlandse ziekenhuizen. Het onderzoek is in 2016 uitgevoerd. Op basis van dit onderzoek is het rapport ‘Voedingsconcepten in Nederlandse ziekenhuizen’ geschreven. In dit rapport zijn de voedingsconcepten van tachtig ziekenhuizen vergeleken. Hieruit zijn succesfactoren en verbeterpunten naar voren gekomen. Voorbeelden van deze succesfactoren zijn: het aanbieden van een onbeperkt aantal eetmomenten, gebruiksvriendelijke bestelprocedure (zoals apps) en een korte tijd tussen bestellen en serveren (minder dan 1 uur). De volgende verbeterpunten komen uit het onderzoek naar voren: een onbeperkt aantal eetmomenten (ingespeeld op de wensen van de patiënt), snelle levering en tussenmaaltijden voor iedere patiënt. De succesfactoren samen vormen het meest optimale voedingsconcept. Er is onderzocht welke succesfactoren terugkomen in ieder voedingsconcept. Aan de hand daarvan is per ziekenhuis berekend hoeveel procent het voedingsconcept overeenkomt met de succesfactoren. Ten slotte is middels deze percentages een top drie ziekenhuizen opgesteld. (1)

In het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding is het Antoni van Leeuwenhoek (AvL) van de 80 ziekenhuizen op plek 31 geëindigd. Het AvL is een gespecialiseerd ziekenhuis op het gebied van kanker en is gelegen in Amsterdam (2). Het ziekenhuis werkt samen met het Nederlands Kanker Instituut (NKI). Dit instituut verricht onderzoek naar kanker en de behandelingen. De resultaten van de onderzoeken worden door het AvL gebruikt. In het AvL worden 65 verschillende behandelingen toegepast (2). Verder werkt het ziekenhuis met een traditioneel voedingsconcept. Hierin worden vaste tijden gehanteerd met betrekking tot de eetmomenten. Tijdens het ontbijt en de lunch komen de voedingsassistenten bij iedere patiënt langs met een broodserveerwagen. Patiënten kunnen ter plekke het ontbijt of de lunch samenstellen. Daarnaast maakt iedere patiënt in de ochtend een keuze voor het avondeten. Voor het avondeten kunnen patiënten kiezen tussen diverse warme maaltijden.

Door de ziekte en behandeling ervaren veel oncologiepatiënten voedingsgerelateerde klachten. De meest voorkomende klachten zijn: smaak- en reukveranderingen, onbedoeld gewichtsverlies en misselijkheid/braken (3,4). Deze klachten hebben een negatief effect op de voedingstoestand en de lichaamssamenstelling (3,4). Voor oncologiepatiënten is een goede voedingstoestand (voldoende energie, in kilocalorieën, een verhoogde eiwitinname en een evenwichtige samenstelling aan macro- en micronutriënten, spoorelementen, bioactieve stoffen en vocht) noodzakelijk om een medische behandeling te kunnen ondergaan. Een slechte voedingstoestand vergroot de kans op complicaties en bijwerkingen van een behandeling. Bovendien wordt een slechte voedingstoestand geassocieerd met een mindere kwaliteit van leven en een kortere duur van overleving (5). Tijdens de behandeling is een goede voedingszorg belangrijk (3). De voedingszorg wordt onder andere gedragen door de voedingsassistenten, de teamleider voedingsassistenten en de diëtisten.

Naar aanleiding van het onderzoek van Stuurgroep ondervoeding is dit afstudeerproject opgesteld. Daarbij streeft het AvL naar een continu vernieuwend proces op het gebied van oncologische voedingszorg en wil hierin actueel zijn (2). Het is dan ook van belang om te onderzoeken aan welke factoren een voedingsconcept moet voldoen om in te spelen op de wensen en voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten. Hiervoor worden de succesfactoren uit het bovengenoemde onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding als leidraad voor dit onderzoek gebruikt. Aan de hand van de resultaten en aanbevelingen kan het AvL beoordelen welke factoren geïmplementeerd kunnen worden.

Onderzoeksvraag

Aan welke factoren moet een voedingsconcept in het Antoni van Leeuwenhoek voldoen om in te spelen op de wensen en voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten en de succesfactoren uit het rapport ‘Voedingsconcepten in Nederlandse ziekenhuizen’ van Stuurgroep Ondervoeding? Om antwoord te kunnen geven op de bovenstaande onderzoeksvraag zijn de onderstaande deelvragen opgesteld.

Deelvragen:

1. Welk globaal inzicht wordt van het huidige voedingsconcept in het Antoni van Leeuwenhoek verkregen uit onderzoek onder voedingsassistenten, de teamleider voedingsassistenten en diëtisten?

2. Welke succesfactoren, uit de analyse omtrent voedingsconcepten van Stuurgroep Ondervoeding, dienen volgens de klinische patiënten toegepast te worden in een voedingsconcept in het Antoni van Leeuwenhoek?

3. Welke factoren kunnen volgens de diëtisten toegepast worden in een voedingsconcept om in te spelen op de oncologiepatiënten?

Doel

Het doel van dit afstudeerproject is om te onderzoeken aan welke factoren een voedingsconcept moet voldoen om aan te sluiten op de wensen en voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten uit het Antoni van Leeuwenhoek. Aan de hand van de uitkomsten van dit onderzoek worden aanbevelingen gegeven.

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 wordt een beschrijving gegeven van het huidige voedingsconcept. Daarnaast worden hier de voedingsconcepten van de top drie ziekenhuizen uit het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding beschreven. Hierna worden in hoofdstuk 3 de onderzoeksmethoden beschreven en nader toegelicht. Vervolgens worden de resultaten van het onderzoek in hoofdstuk 4 weergegeven. De onderzoeksmethoden en de resultaten worden kritisch geëvalueerd in hoofdstuk 5, de discussie. In hoofdstuk 6, de conclusie, wordt de onderzoeksvraag beantwoord. Ten slotte worden de aanbevelingen voor het AvL weergegeven in hoofdstuk 7.

2. Achtergrondinformatie

In dit hoofdstuk wordt het huidige voedingsconcept van het AvL toegelicht. Hierna volgt een beschrijving van de succesfactoren uit het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding. Vervolgens worden de voedingsconcepten van de top drie ziekenhuizen uit het onderzoek beschreven. Ten slotte wordt ingegaan op de meest voorkomende voedingsgerelateerde klachten bij kanker en de behandeling hiervan.

Huidig voedingsconcept AvL

Om een globaal inzicht te krijgen van het huidige voedingsconcept, werd onder andere een dag met de voedingsassistenten meegelopen. Onder meer werd geobserveerd in welke mate de voedingsassistenten tussenmaaltijden aanbieden.

Het AvL beschikt over een patiëntenbrochure1 waarin het huidige voedingsconcept wordt beschreven. Deze brochure is gebruikt om inzicht te krijgen in het huidige voedingsconcept. In de brochure wordt het belang van voeding bij ziekte beschreven en worden de beschikbare voedingsmiddelen uit het AvL weergegeven. De brochure dient op iedere patiëntenkamer aanwezig te zijn, zodat patiënten het kunnen inzien. Hieronder wordt het huidige voedingsconcept, aan de hand van deze brochure, beschreven.

Het AvL werkt met een seizoensgebonden menucyclus. Iedere menucyclus bevat drie weekmenu’s: menu week A, menu week B en menu week C2. Deze drie weekmenu’s worden iedere drie weken weer herhaald totdat het volgende seizoen begint. Op het menu is iedere dag keuze uit: één soort soep, één soort vlees, één soort groente en één soort zetmeelcomponent. Bij het avondeten wordt appelsap of water aangeboden. Daarnaast is dagelijks keuze uit twee soorten nagerechten. Naast de keuze van het dagmenu is iedere dag keuze uit de volgende losse maaltijdcomponenten: kabeljauwfilet, zalm, gehaktbal, runderfiletlapje, kipfilet, lamslapje, omelet, aardappel gratintaartje, patat frites, gekookte aardappelen, aardappelpuree, witte rijst, sperziebonen, bloemkool, gemengde groenten, worteltjes en spinazie. Bij het avondeten is keuze uit gemiddeld acht soorten vlees/vis/vleesvervangers, zes soorten zetmeelproducten, zes soorten groenten en twee soorten nagerechten. Enkele dagen per week staat een samengestelde maaltijd, zoals lasagne of een vispotje, op het dagmenu.

Onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding

In het onderzoek van de Stuurgroep Ondervoeding wordt weergegeven wat de meest optimale situatie is van een voedingsconcept. In dit onderzoek naar voedingsconcepten in Nederlandse ziekenhuizen zijn succesfactoren en verbeterpunten naar voren gekomen. De succesfactoren bij elkaar vormen het meest optimale voedingsconcept (1). Tabel 1 toont deze succesfactoren aan. Eén van de succesfactoren is het aanbieden van een onbeperkt aantal eetmomenten van hoofd- en tussenmaaltijden.

Tabel 1. Succesfactoren uit het onderzoek van de Stuurgroep Ondervoeding

Succesfactoren

1. Het aanbieden van een onbeperkt aantal eetmomenten 2. Gebruiksvriendelijke bestelprocedure (zoals apps) 3. Korte tijd tussen bestellen en serveren (minder dan 1 uur) 4. Veel menu-opties

5. Brood en broodbeleg ter plekke kiezen en serveren

6. Aangepaste voeding voor speciale doelgroepen zoals kinderen, ouderen en kankerpatiënten 7. Patiënttevredenheidsonderzoek op structurele basis

8. Aandacht voor ondervoeding en de voedingswaarde van het verstrekte eten

9. Beslissingen over het assortiment in gezamenlijk overleg met diëtetiek, facilitair bedrijf en andere belanghebbenden

In het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding is per ziekenhuis weergegeven hoeveel procent het voedingsconcept overeenkomt met de meest optimale situatie. De meest optimale situatie wordt bereikt indien een voedingsconcept over alle succesfactoren beschikt. Uit dit onderzoek is een top drie ziekenhuizen voortgekomen. Het voedingsconcept van het Ziekenhuis Gelderse Vallei komt met 90% overeen met de meest optimale situatie, gevolgd door het Medisch Spectrum Twente met 83% en het IJsselland ziekenhuis met 80%. (1)

Tabel 2 toont een globaal overzicht hoe de voedingsconcepten van de top drie ziekenhuizen eruit zien. Een uitgebreide beschrijving van deze voedingsconcepten staat onder de tabel beschreven.

Tabel 2. Overzicht voedingsconcepten top drie ziekenhuizen

1. Gelderse Vallei 2. Medisch Spectrum Twente 3. IJsselland Ziekenhuis

1. Onbeperkt aantal eetmomenten

2. Gebruiksvriendelijke bestelprocedure (telefonisch) 3. Korte tijd tussen bestellen en serveren (binnen 45 minuten)

4. Veel menu-opties 5. Gebruik van rauwe, gedeeltelijk voorbereiden en kant-en-klaar producten 1. Onbeperkt aantal eetmomenten 2. Gebruiksvriendelijke bestelprocedure (tablet) 3. Korte tijd tussen bestellen en serveren (minder dan 1 uur) 4. Veel menu-opties

5. Verse ingrediënten en koel-verse maaltijdcomponenten

1. Vaste eetmomenten met een aparte ronde voor het

nagerecht

2. Gebruiksvriendelijke bestelprocedure (tablet) 3. Maaltijdkeuze 2 uur van te voren

4. Veel menu-opties 5. Verse maaltijdbereiding

Gelderse Vallei in Ede

De Gelderse Vallei in Ede heeft het roomservice concept ‘At Your Request’ van Sodexo. Hierin geeft iedere patiënt telefonisch een bestelling door (6). De bestelling wordt opgenomen door een voormalig voedingsassistente. Tevens kan de voedingsassistente iedere patiënt productadvies geven gericht op eiwitten (6,7). Op het moment dat een patiënt geen bestelling plaatst, krijgt de patiënt een telefonische herinnering (6). De patiënten kunnen tussen 7.00 uur en 18.15 uur onbeperkt bestellingen plaatsen (6). Binnen 45 minuten wordt de bestelling geserveerd bij de patiënten (7).

De maaltijden worden met rauwe, gedeeltelijk voorbereide en kant-en-klare producten bereid in een centrale keuken (6,7). Iedere dag bestaat het assortiment in ieder geval uit vier soorten soep, zes soorten vlees, vier soorten visgerechten en vijf soorten vegetarische gerechten (6).

Het assortiment wordt op een menukaart getoond. De gezondere keuzes, zoals volkorenbrood, worden hierop het eerst vermeld (6). Het belang van eiwitten voor herstel wordt op de menukaart benadrukt. Daarnaast staat bij eiwitrijke gerechten (zogenoemde eiwittoppers) een opgestoken duimpje (7). Het ziekenhuis heeft eiwitverrijkte producten in het assortiment. Deze producten worden geleverd door Carezzo (8).

Door de vrije keuze van bestellen, gaan patiënten beter eten en zijn er aanwijzingen dat ze hierdoor meer aansterken. Tevens is door de vrije keuze weinig verspilling waardoor de kosten gelijk blijven (6). In dit concept spelen koks, zorgassistenten en verpleegkundigen een belangrijke rol. Verpleegkundigen hebben cursussen over voeding gevolgd (7).

Medisch Spectrum Twente

Het Medisch Spectrum Twente heeft een voedingsconcept ontwikkeld met Huuskes. De door Huuskes geleverde maaltijden worden bereid met verse ingrediënten. Tevens levert Huuskes een groot deel van de koelverse maaltijdcomponenten voor de maaltijden. De patiënten hebben de keuze om één van de dagmenu’s te kiezen of zelf een maaltijd samen te stellen aan de hand van losse maaltijdcomponenten. De patiënten hebben zelf de keuze waar en wanneer zij eten. (9)

Bestellingen worden doorgegeven via een tablet en komen automatisch bij een roomservicemedewerker terecht. Het systeem ‘CuliCart’ wordt hiervoor gebruikt. In dit systeem zijn alle diëten verwerkt. Iedere patiënt ziet op de tablet alleen de maaltijden/producten die hij daadwerkelijk mag consumeren. (9)

Iedere patiënt kan tot één uur voor het uitserveren van de maaltijd de bestelling doorgeven, waardoor de maaltijdkeuze nog beter afgestemd kan worden op zijn of haar behoefte. De maaltijd wordt op bestelling geportioneerd en geregenereerd in de decentrale afdelingskeuken van het ziekenhuis. Via transportkarren worden de maaltijden naar de afdelingen gebracht. Een vast aantal maaltijdcomponenten wordt gehanteerd, die in een afdelingskeuken koud worden geportioneerd, wat zorgt voor flexibiliteit en het voorkomt directe verspilling. (9)

IJsselland Ziekenhuis

Het IJsselland Ziekenhuis heeft een ‘À la Carte’ voedingsconcept opgezet in samenwerking met Albron. In dit concept kunnen patiënten zelf een maaltijd samenstellen. De voedingsassistent kan patiënten adviseren en informeren bij de keuze en houdt rekening met het dieet van iedere patiënt (10). Patiënten geven de maaltijd door via een tablet en wordt digitaal doorgegeven aan de keuken (11). Na plaatsing van de bestelling worden de gerechten vers op maat bereid door koks (10).

De maaltijden staan weergegeven op een uitgebreide menukaart (10). Iedere dag kunnen patiënten kiezen uit twee soorten maaltijdsalades (één vissoort en één vleessoort), één dagmenu (aardappels, vlees en groenten) of één dagspecialiteit (internationaal gerecht) (11,12). Tevens kunnen patiënten zelf een maaltijd samenstellen en hierbij kiezen uit verschillende soorten maaltijdcomponenten. De menukaart is afgestemd op het dieet en/of de allergie van iedere patiënt. De menucyclus is opgedeeld in vier seizoenen en iedere cyclus bestaat uit acht dagen. Op deze manier hebben patiënten, die op dezelfde dag van de week in het ziekenhuis komen voor een (poli)klinische behandeling, acht weken lang keuze uit verschillende maaltijden (12).

Patiënten geven twee uur voor het avondeten een keuze door (11). Hierdoor kan de patiënt beter inschatten hoeveel trek hij heeft (10,12). Iedere patiënt kan de maaltijdkeuze nog wijzigen totdat de maaltijd wordt opgeschept. De voedingsassistenten gaan vanaf 17.00 uur naar de keuken om de

Daarbij is ook dagelijks keuze uit twee wisselende nagerechten, bijvoorbeeld een vlaflip of koffie met appeltaart (10,12). Tussen de hoofdmaaltijden krijgen patiënten, die het nodig hebben, zelfgemaakte eiwitrijke tussenmaaltijden geserveerd (13). Dit voedingsconcept zorgt voor aanzienlijk minder voedselverspilling, doordat iedere patiënt kort voor etenstijd een maaltijdkeuze en portiegrootte doorgeeft (10).

Adviezen bij voedingsgerelateerde klachten

De meest voorkomende klachten met betrekking tot voeding en kanker zijn: smaak- en reukveranderingen, onbedoeld gewichtsverlies, misselijkheid en braken (3). In deze paragraaf worden de bovengenoemde klachten en een aantal daarbij behorende adviezen toegelicht.

Smaak- en reukveranderingen

Smaak- en reukveranderingen komen bij 55-75% voor bij oncologiepatiënten en kan worden veroorzaakt door onder andere chemo- en radiotherapie. Het kan tijdelijk duren, maar het kan ook permanent aanwezig blijven. Als gevolg van de metabole ontregeling door kanker kunnen smaak- en reukveranderingen ontstaan. De smaakdrempels kunnen zowel verlaagd als verhoogd zijn, waardoor de smaakbeleving bij oncologiepatiënten verandert. Bij smaakveranderingen wordt geadviseerd om de voeding aan te passen aan de nieuwe smaakvoorkeur. Daarnaast kan het zinvol zijn om gebruik te maken van zout, kruiden, specerijen en smaakmakers, zoals gember, sambal en marinades, etcetera (3). Tevens kan aversie optreden voor bepaalde voedingsmiddelen en kan overgevoeligheid voor geur ontstaan (14). Voor de overgevoeligheid van geur kan het nuttig zijn om koude voedingsmiddelen te gebruiken, omdat deze minder geur verspreiden (3).

Onbedoeld gewichtsverlies

Bij meer dan de helft van alle oncologiepatiënten komt ondervoeding voor (3). The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) heeft nieuwe criteria voor de definitie van ondervoeding opgesteld. Bij deze nieuwe criteria worden patiënten met ondervoeding door kanker gecategoriseerd tot chronisch ziektegerelateerde ondervoeding met inflammatie (15,16). Ziektegerelateerde ondervoeding met inflammatie is een katabolische aandoening die wordt gekenmerkt door een ontstekingsreactie, anorexia en weefselafbraak, wat veroorzaakt wordt door een onderliggende ziekte (16). Ondervoeding kan veroorzaakt worden door: onvoldoende inname van voeding, door inflammatie met metabole ontregeling of door een combinatie van beide. Een verminderde voedingsinname ontstaat door onder andere bijwerkingen van de behandeling en ziektegerelateerde klachten. Bij ondervoeding door onvoldoende voedingsinname wordt energie- en eiwitverrijkte voeding geadviseerd ter verbetering of handhaving van de voedingstoestand. Het kan verstandig zijn om kleine aantrekkelijke maaltijden aan te bieden en tussenmaaltijden onder handbereik neer te leggen. De focus ligt op voedingsmiddelen met veel energie en eiwit. Indien de inname onvoldoende blijft kan klinische voeding noodzakelijk zijn (3).

Misselijkheid en braken

Als gevolg van een behandeling bij kanker, zoals chemotherapie, kunnen patiënten misselijkheidsklachten ervaren wat kan leiden tot braken. Deze twee klachten kunnen ook onafhankelijk van elkaar voorkomen. Een aantal van de belangrijkste oorzaken van braken of misselijkheid zijn: maag-darmproblemen (zoals vertraagde maagontlediging, obstructie, ontstekingen, etcetera), verhoogde druk in de hersenen door de primaire tumor of metastasen, medicijnen en behandelingen bij kanker (3). Bij misselijkheid kan het voor patiënten prettig zijn om te zuigen op een ijsklontje, waterijsje of zacht stukje fruit (3,17). Tevens kan het drinken van koolzuurhoudende dranken of het eten van een zoutig voedingsmiddel helpen bij misselijkheid (3). Om de voedingsinname te verbeteren tijdens misselijkheid, kan het zinvol zijn om het tijdstip van het eten te verschuiven naar een moment dat de patiënt minder misselijkheid ervaart (18). Bij patiënten die chemotherapie ondergaan kan het nuttig zijn om ze ervoor of erna te laten eten (17).

3. Methoden

Dit hoofdstuk beschrijft de onderzoeksmethoden die zijn toegepast. Het hoofdstuk fungeert als onderbouwing van de gekozen strategieën, waarmee de onderzoeksvraag wordt beantwoord.

Studieoverzicht

De onderzoeksopzet is voortgekomen uit de onderzoeksvraag en de deelvragen, alsmede het doel van dit onderzoek, de beschikbare tijd en de beschikbare bronnen. Het onderzoek betreft een praktijkonderzoek in het AvL. Het praktijkonderzoek bestaat uit kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden. Het onderzoek valt onder beschrijvend onderzoek, aangezien onder andere het huidige voedingsconcept wordt beschreven (19). De succesfactoren uit het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding zijn in dit afstudeerproject als leidraad gebruikt. Figuur 1 laat zien welke onderzoeksmethoden per deelvraag zijn gebruikt.

Figuur 1. Overzicht onderzoeksmethoden

De kwalitatieve onderzoeksmethode is gekozen om de beleving van situaties meer diepgang te geven. Hierbij gaat het over de betekenis die de deelnemers van het onderzoek aan een bepaalde situatie koppelen (20). Om een algemene indruk te krijgen van het huidige voedingsconcept is inventariserend kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Hiervoor zijn interviews afgenomen onder disciplines die betrokken zijn bij het voedingsconcept. Daarnaast zijn interviews gebruikt om te onderzoeken hoe een voedingsconcept kan inspelen op oncologiepatiënten. Door het gebruik van interviews kon een groter aantal open vragen door de deelnemers worden beantwoord. De deelnemers hebben een eigen antwoord kunnen formuleren in plaats van antwoorden te selecteren zoals bij een vragenlijst (21). In het geval van eventuele onduidelijkheden kon hierop worden doorgevraagd (20). De informatie vanuit de interviews zijn uit de eerste hand verkregen, zonder eventuele vervorming (21).

Naast de kwalitatieve onderzoeksmethode is gekozen om ook een kwantitatieve onderzoeksmethode te gebruiken. De kwantitatieve onderzoeksmethode is toegepast om cijfermatig uit te drukken in hoeverre de succesfactoren overeenkomen met de wensen van de klinische patiënten (21). Om dit te onderzoeken is een vragenlijst onder de klinische patiënten in het AvL afgenomen. Om de wensen van een grotere onderzoekspopulatie in beeld te brengen was een vragenlijst geschikt (22). Een vragenlijst is een gestructureerde dataverzamelingsmethode waarbij de vragen van te voren vaststaan (20). Hierdoor kon in een korte tijd over veel verschillende onderwerpen informatie worden verzameld (20). De uitkomsten uit het kwantitatieve onderzoek vormden de basis voor dit onderzoek.

Zoals eerder beschreven zijn de succesfactoren uit het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding als leidraad gebruikt in dit onderzoek. In tabel 3 wordt getoond welke succesfactoren per meetinstrument als handleiding zijn gebruikt.

Praktijk onderzoek

Deelvraag 1 _onderzoek Kwalitatief Interviews

Deelvraag 2 Kwantitatief

onderzoek Vragenlijst

Deelvraag 3 Kwalitatief

Tabel 3. Succesfactoren per meetinstrument

Succesfactoren Meetinstrumenten

1. Het aanbieden van een onbeperkt aantal eetmomenten 2. Gebruiksvriendelijke bestelprocedure (zoals apps) 3. Korte tijd tussen bestellen en serveren (minder dan 1 uur) 4. Veel menu-opties

5. Brood en broodbeleg ter plekke kiezen en serveren

6. Aangepaste voeding voor speciale doelgroepen zoals kinderen, ouderen en kankerpatiënten

7. Patiënttevredenheidsonderzoek op structurele basis

8. Aandacht voor ondervoeding en de voedingswaarde van het verstrekte eten

9. Beslissingen over het assortiment in gezamenlijk overleg met diëtetiek, facilitair bedrijf en andere belanghebbenden

Vragenlijst Vragenlijst Vragenlijst - - Interviews - Interviews Interviews

De succesfactoren ‘veel menu-opties’, ‘brood en broodbeleg ter plekke kiezen en serveren’ en ‘patiënttevredenheidsonderzoek op structurele basis’ zijn niet meegenomen in het onderzoek. Tijdens de meeloopdag met de voedingsassistenten is het voedingsassortiment bekeken. Hieruit werd geconcludeerd dat het voedingsassortiment veel menu-opties bevat. Tijdens de broodmaaltijden hebben patiënten keuze uit diverse soorten brood, hartig beleg, zoet beleg, etcetera. Bovendien werd tijdens de meeloopdag geconstateerd dat patiënten brood en broodbeleg ter plekke kunnen kiezen en geserveerd krijgen. Zoals eerder beschreven kunnen patiënten voor het avondeten kiezen uit

meerdere warme maaltijdcomponenten. Daarnaast werd de succesfactor

‘patiënttevredenheidsonderzoek op structurele basis’ niet meegenomen in het onderzoek, aangezien het AvL dit op structurele basis uitvoert. De laatste score vanuit het patiënttevredenheidsonderzoek bedraagt een 8,6 (23).

Kwalitatief onderzoek

Deze paragraaf beschrijft de onderzoekspopulatie en methoden van het kwalitatieve onderzoek. Interviews

Door het gebruik van interviews is een globaal inzicht verkregen van het huidige voedingsconcept. Onder twee voedingsassistenten3, de teamleider voedingsassistenten4 en twee diëtisten5 werden interviews afgenomen. De keuze voor deze disciplines is gemaakt, aangezien zij betrokken zijn bij de uitvoering van het voedingsconcept. Het doel was om vanuit drie verschillende disciplines een breder inzicht te krijgen in het huidige voedingsconcept. Twee voedingsassistenten zijn geïnterviewd voor het inwinnen van informatie over de praktische uitvoering in het huidige voedingsconcept. Een algemene indruk werd verkregen door het interviewen van twee voedingsassistenten. Daarnaast is de teamleider voedingsassistenten geïnterviewd om inzicht te krijgen in de organisatie van het voedingsconcept. Ten slotte zijn twee diëtisten geïnterviewd om de invloed van de afdeling diëtetiek op het voedingsassortiment in kaart te brengen. De diëtisten beschikken over kennis met betrekking tot voedingsgerelateerde klachten. Bovendien werd door middel van de interviews met de diëtisten onderzocht aan welke factoren een voedingsconcept moet voldoen om in te spelen op oncologiepatiënten. De keuze voor twee diëtisten werd gemaakt om inzicht te verkrijgen vanuit meerdere perspectieven.

Zie bijlage III: Interviews voedingsassistenten

4

Zie bijlage IV: Interview teamleider voedingsassistenten

5

Voor het opstellen van de interviewvragen zijn de succesfactoren nummer zes, acht en negen uit het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding als leidraad gebruikt (zie tabel 3). Daarnaast zijn een aantal variabelen toegevoegd welke voor de diëtisten van belang waren om na te vragen bij de oncologiepatiënten, zoals ‘maaltijden van thuis meenemen’. Vervolgens werd een overzicht gemaakt welke variabelen per discipline besproken konden worden. Tabel 4 toont de variabelen die per discipline aan bod zijn gekomen. De keuze om verschillende variabelen per discipline te bespreken, werd gemaakt, zodat de variabelen aansloten bij ieder zijn vakgebied. Op basis van de variabelen werd per discipline een lijst met gesprekspunten opgesteld. Deze lijst werd tijdens het gesprek als kapstok gebruikt (19). Voorafgaand aan de interviews werd de maximale tijd van dertig minuten aan de geïnterviewde doorgegeven. Bovendien heeft de interviewer de vertrouwelijkheid van de deelname vooraf benadrukt om de validiteit te vergroten.

Tabel 4. Besproken variabelen per discipline

Variabelen Voedings-assistenten Teamleider voedingsassistenten Diëtisten 1. Inspelen op oncologiepatiënten X X X 2. Rol voedingsassistenten X X X 3. Maaltijdvoorziening X X X

4. Functie binnen het voedingsconcept X X X

5. Organisatie van de maaltijden X X -

6. Beslissingen over het assortiment - X X

7. Voedingsaanbod X - -

8. Pantry X - -

9. Leverancier - X -

10. Invloed diëtetiek op het assortiment

- - X

11. Voedingsgerelateerde klachten - - X

Kwantitatief onderzoek

Deze paragraaf beschrijft de onderzoekspopulatie en methoden van het kwantitatieve onderzoek. Onderzoekspopulatie

Het AvL is gelegen in Amsterdam en behandelt patiënten vanaf 18 jaar. Vanuit het hele land komen patiënten, met diverse nationaliteiten, naar het AvL. In het AvL worden oncologiepatiënten met diverse soorten tumoren behandeld. De oncologiepatiënten worden onderverdeeld in drie tumorgroepen. Groep 1 staat voor hoofd- en halstumoren, groep 2 staat voor maag-darm-lever tumoren en groep 3 staat voor slokdarm- en overige tumoren. Per dag liggen gemiddeld 100 patiënten in de kliniek. Op één dag is een steekproef afgenomen onder de klinische patiënten in de kliniek, Clinical Research Unit (CRU) en de spoedafdeling. Deze keuze is gemaakt op basis van de beschikbare tijd en patiënten. Bovendien hebben patiënten op de CRU en de spoedafdeling, net als patiënten in de kliniek, de mogelijkheid om maaltijden te consumeren. Voor de leesbaarheid van dit verslag worden patiënten van de CRU en spoedafdeling toegerekend tot de klinische patiënten. Deze populatie werd benaderd voor de vragenlijst, aangezien zij gebruik maken van het voedingsconcept. Het doel is om het voedingsconcept zo goed mogelijk te laten aansluiten op de oncologiepatiënten. Voor dit onderzoek werd geen onderscheid gemaakt tussen de klinische afdelingen en de tumorgroepen. Deze keuze werd gemaakt, omdat de wensen van alle klinische patiënten relevant waren. Daarnaast is onderscheid tussen de oncologiepatiënten in dit onderzoek niet van belang.

Voordat de vragenlijsten werden afgenomen, werd op iedere afdeling met de verpleging overlegd welke patiënten tot de inclusiecriteria behoorden. Patiënten in contactisolatie zijn in overleg met de verpleging ook benaderd voor de vragenlijst. Indien er geen orale intake mogelijk was, werden patiënten uitgesloten van het onderzoek. Deze keuze is gemaakt om deze patiënten niet te belasten met vragen over voeding, aangezien dit niet tot hun mogelijkheden behoort. Tevens zijn de poliklinische patiënten uitgesloten van dit onderzoek, aangezien zij geen maaltijden consumeren in het AvL. Daarnaast behoren patiënten op de dagbehandeling tot de exclusiecriteria. Tijdens de uitvoering van het onderzoek bleek de vragenlijst minder geschikt om af te nemen op deze afdeling. Ten slotte zijn patiënten liggend in een isolatie (met uitzondering van contactisolatie), in verband met besmettingsgevaar, niet meegenomen in dit onderzoek. In tabel 5 worden de inclusie- en exclusiecriteria getoond.

Tabel 5. Inclusie- en exclusiecriteria vragenlijsten

Inclusie Exclusie

Patiënten in de kliniek

Patiënten op de CRU en de spoedafdeling Patiënten uit alle tumorgroepen

Patiënten waarbij orale intake mogelijk is Patiënten met gebruik van drinkvoeding en daarnaast orale intake

Patiënten met sondevoeding en daarnaast orale intake

Patiënten in contactisolatie

Patiënten met en zonder diëtistische behandeling

Patiënten waarbij orale intake niet mogelijk is Patiënten op de polikliniek

Patiënten op de dagbehandeling

Patiënten in een vorm van isolatiemaatregel (met uitzondering van contactisolatie)

Vragenlijst

Onder de klinische patiënten in het AvL is een vragenlijst afgenomen. De vragenlijst is opgesteld aan de hand van de succesfactoren uit het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding. Het doel was om te onderzoeken of de betreffende succesfactoren overeenkomen met de wensen van de klinische patiënten. In tabel 3 wordt weergegeven welke succesfactoren zijn meegenomen in de vragenlijst. Daarnaast zijn ook de volgende variabelen verwerkt in de vragenlijst: ‘warme en koude maaltijden’, ‘rol voedingsassistenten’ en ‘maaltijden meenemen van thuis’.

De vragenlijst bevat in totaal twaalf vragen. Om gradaties van meningen te vinden, is een 5-punts Likert-schaal gebruikt (20,24). De Likert-schaal valt onder de categorie beoordelingsschalen (25). De uitersten van de schaal zijn zeer belangrijk (1) en zeer onbelangrijk (5). Om de meest voorkomende problemen bij het formuleren te vermijden, werd de checklist uit het boek ‘Methoden en technieken van onderzoek’ gebruikt (20). Als laatste vraag werd een open vraag gebruikt om te onderzoeken wat in het hoofd van patiënten omgaat (20). Hierin werd gevraagd wat de patiënt graag terug wil zien in een nieuw voedingsconcept. Tabel 6 toont per vraagnummer welk vraagtype is gebruikt.

Tabel 6.Vraagtypen in de vragenlijst

Vraagnummer in de vragenlijst Vraagtype

Vraag: 1 Open vraag

Vraag: 2, 3 Meerkeuzevraag (keuze om meerdere antwoorden te kiezen)

Vraag: 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 Beoordelingsschaal (Likert-schaal)

Vraag: 12 Open vraag

Door middel van een enkelvoudige aselecte steekproef zijn de vragenlijsten onder de onderzoekspopulatie uitgedeeld (19,26). Hierbij had iedere patiënt evenveel kans om benaderd te worden voor de vragenlijst (27). Door het gebruik van een aselecte steekproef zijn de resultaten generaliseerbaar over de onderzoekspopulatie (26). Bovendien is bij het gebruik van een aselecte steekproef de betrouwbaarheid het beste gewaarborgd. Een betrouwbaarheidsinterval van 95% werd gebruikt met een foutmarge van 5% (28). Gezien de beperkte tijd is gekozen om de vragenlijst op één dag af te nemen. Een steekproefgrootte van 51 was benodigd om uitspraak te doen over de onderzoekspopulatie van één dag (29,30). Dit zou een betere afspiegeling geven van alle oncologiepatiënten. Iedere patiënt is persoonlijk benaderd en op de hoogte gebracht van zijn anonimiteit in het onderzoek.

Een begeleidende brief6 is bij de vragenlijst7 opgesteld, waarin een toelichting over de vragenlijst en het onderzoek staat beschreven. Tevens is beschreven wanneer de vragenlijst werd opgehaald (27). Voorafgaand zijn de begeleidende brief en de vragenlijst ter goedkeuring gestuurd naar de docent- en praktijkbegeleiders en de afdeling PR & Communicatie in het AvL. De afdeling PR & Communicatie in het AvL heeft de kwaliteit van de vragenlijst en brief beoordeeld. Daarnaast heeft deze afdeling toestemming gegeven voor het verspreiden van de vragenlijst onder de patiënten. Na de goedkeuring is de vragenlijst door de onderzoekers persoonlijk bij iedere patiënt afgegeven en kort toegelicht. Op dezelfde dag werden de vragenlijsten opgehaald. De vragenlijst werd op geel gekleurd papier afgedrukt. Hierdoor werden de vragenlijsten snel herkend tijdens het ophalen wanneer een patiënt niet aanwezig was op de kamer.

Data-analyse

In deze paragraaf wordt er toegelicht hoe de interviews en de vragenlijsten zijn geanalyseerd. Interviews

De interviews zijn met goedkeuring van de geïnterviewden opgenomen met een audio-recorder. Op deze manier konden de interviews nauwkeurig geanalyseerd worden. De relevante interviewfragmenten, voor de beantwoording van de deelvragen, werden woordelijk getranscribeerd (20). Vervolgens werd de bijbehorende deelvraag naast de beschreven interviews gelegd om de relevante informatie te selecteren. Hierdoor kon het huidige voedingsconcept, vanuit de drie disciplines, worden beschreven. Tevens werd vanuit de getranscribeerde interviews beschreven hoe een voedingsconcept kan inspelen op oncologiepatiënten.

Vragenlijst

Voordat de gegevens uit de vragenlijst geanalyseerd konden worden, werden de vragenlijsten gecodeerd in Excel. Iedere vraag werd gekoppeld aan een variabele. In de eerste vraag werd de leeftijd van de patiënt gevraagd. Vervolgens werden twee meerkeuzevragen gesteld waarbij de patiënt meerdere antwoordopties kon aankruisen. Van iedere antwoordoptie is een variabele gemaakt. De aangekruiste antwoordopties werd gecodeerd met ‘1’ en de niet aangekruiste antwoordopties werden gecodeerd met ‘0’. De vragen met een 5-punts Likert-schaal werden gecodeerd met de cijfers ‘1’ t/m ‘5’. Hierbij werd ‘3’ gezien als neutraal. Niet ingevulde vragen werden gecodeerd als ‘-1’. De vragen gecodeerd met ‘-1’ werden niet meegenomen. Deze keuze werd gemaakt, omdat dit geen inzicht geeft in de wensen van de patiënt. De vragenlijst die in zijn geheel niet werd ingevuld, werd niet meegenomen.

De resultaten van de vragenlijsten zijn geanalyseerd met het programma SPSS Statistics 24. De onderzoekspopulatie werd beschouwd als één groep. De vragenlijst is geanalyseerd met behulp van beschrijvende statistiek. De vraag over de leeftijd van de patiënt is op intervalniveau geanalyseerd. Door de functie ‘Descriptives’ kon de gemiddelde leeftijd van de patiënten worden weergegeven. Ook is deze functie gebruikt om de spreiding van de leeftijd in kaart te brengen. Daarnaast is deze functie gebruikt om de standaarddeviatie (SD) te berekenen. Met deze functie kon de spreiding van de leeftijd rondom het gemiddelde worden weergegeven (21). De twee vragen waarbij de patiënten meerdere antwoordopties konden aankruisen, is geanalyseerd op nominaal meetniveau. Bij deze vraag is de functie ‘Frequencies’ gebruikt voor het weergeven van de percentages en frequentie per antwoordoptie. Vervolgens zijn de acht vragen met een 5-punts Likert-schaal geanalyseerd op ordinaal meetniveau (31). Dit zijn kwalitatieve variabelen, waarvan de categorieën in een vaste volgorde staan (32). Hierbij kunnen percentages en frequenties worden berekend (31). De functie ‘Frequencies’ in SPSS werd gebruikt om bij de vragen met de Likert-schaal aan te geven hoeveel patiënten een antwoord gekozen hadden. Tevens werd deze functie gebruikt om percentages weer te geven per antwoordoptie. Een SPSS syntax8 is opgesteld met de uitgevoerde berekeningen vanuit SPSS.

De afsluitende open vraag is handmatig geanalyseerd. Deze vraag ging over wat de patiënt graag wil terugzien in een nieuw voedingsconcept. Alle antwoorden die sterk op elkaar leken, werden gekoppeld aan variabelen. Dit wordt ook wel rubriceren genoemd (33). Hierdoor werd de informatie bruikbaar om te beschrijven in de resultaten. Vanuit het rubriceren van de antwoorden zijn de volgende variabelen voortgekomen: ‘onbeperkt aantal eetmomenten’, ‘rol voedingsassistenten’, ‘voedingsassortiment’, ‘portiegroottes’, ‘groenten’ en ‘overig’. Na de analyse kon per variabele het percentage worden weergegeven. Aan de hand van de geanalyseerde gegevens zijn een aantal figuren gemaakt in het programma Microsoft Excel 2010.

4. Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het praktijkonderzoek weergegeven. Hiermee kunnen de deelvragen worden beantwoord. Het praktijkonderzoek bevat interviews met diëtisten, voedingsassistenten en de teamleider voedingsassistenten. Daarnaast is een vragenlijst afgenomen onder de klinische patiënten.

Het huidige voedingsconcept in het AvL

In deze paragraaf wordt de deelvraag, over de beschrijving van het huidige voedingsconcept beantwoord. Voor de beantwoording van deze deelvraag werd gebruik gemaakt van de interviews onder de voedingsassistenten, de teamleider voedingsassistenten en de diëtisten.

Voedingsassistenten

In het AvL zijn 38 voedingsassistenten werkzaam. Om een globaal inzicht te krijgen in het huidige voedingsconcept zijn twee voedingsassistenten geïnterviewd. Zoals eerder beschreven, wordt in de patiëntenbrochure het voedingsassortiment en de bijvoedingen getoond. Patiënten hebben ook de mogelijkheid om buiten het gebruikelijke aanbod een maaltijd te vragen, zoals een gebakken ei, pannenkoek (uit de diepvries opgewarmd in de magnetron), tosti, patat, etcetera. De voedingsassistenten vertelden dat zij het avondeten bereiden in de pantry, ofwel de afdelingskeuken. Daarnaast benoemden de voedingsassistenten dat patiënten een keuze voor het avondeten doorgeven via een papieren bestelformulier9. De formulieren halen de voedingsassistenten gedurende de ochtend of tijdens de lunch op.

Het avondeten wordt handmatig geportioneerd door de voedingsassistenten. De voedingsassistenten beginnen rond 16.00 uur met het opscheppen van de maaltijdcomponenten voor het avondeten. De maaltijdcomponenten worden niet op smaak gebracht. Het avondeten wordt geserveerd op een stenen bord, afgedekt met een deksel. Vervolgens wordt het bord op een dienblad geplaatst. Daarna wordt het dienblad in de regenereerwagen geplaatst en opgewarmd. Het nagerecht en het drinken dat patiënten besteld hebben bij het avondeten, wordt ook op het dienblad geplaatst. Opmerkelijk is dat patiënten alleen de keuze tussen water en appelsap hebben bij het avondeten. Het avondeten wordt tussen 17.15 uur en 17.45 uur geserveerd op de kamer van iedere patiënt. Het avondeten kan geconsumeerd worden in het patiëntenrestaurant op de afdeling, indien de patiënt hiertoe in staat is. Op vaste tijden in de ochtend, middag en avond wordt door de voedingsassistenten drinken aangeboden. In deze tussenrondes kunnen patiënten ook een tussenmaaltijd krijgen. Opmerkelijk is dat, bij navraag onder de voedingsassistenten, patiënten vaak zelf moeten vragen naar een tussenmaaltijd. De voedingsassistenten vertelden dat zij vaak geen tussenmaaltijd aanbieden. Deze keuze maken zij in de veronderstelling dat patiënten net gegeten hebben en daardoor geen trek hebben. Indien het voor patiënten mogelijk is, kunnen zij op de afdeling in het patiëntenrestaurant tot 20.30 uur tussenmaaltijden halen. Hier worden producten aangeboden, zoals: crackers, beschuit, yoghurt, cruesli, broodjes, etcetera. Interessant is dat de voedingsassistenten hierbij benoemden dat het voor veel patiënten niet haalbaar is om naar de het patiëntenrestaurant te lopen voor een hoofd- of tussenmaaltijd.

De voedingsinname van de patiënten wordt niet geregistreerd. Tevens wordt niet bijgehouden hoeveel voedsel wordt weggegooid. Daarnaast is opmerkelijk dat de voedingsassistenten geen vaste portiegroottes hanteren. Eén van de voedingsassistenten hanteert één bol aardappelen als hele portie, terwijl de andere voedingsassistent hiervoor twee bollen hanteert.

Teamleider voedingsassistenten

In het AvL werkt één teamleider voedingsassistenten. In het interview werd benoemd dat de teamleider voedingsassistenten moet zorgen dat alles binnen het huidige voedingsconcept goed verloopt. Dit alles moet passen binnen het budget wat het ziekenhuis aanbiedt. Hij heeft veel administratieve werkzaamheden. Het uiteindelijke doel van de teamleider voedingsassistenten is zorgen dat patiënten de beste voeding krijgen, op zoveel mogelijk momenten, met de beste service. Verder werd in het interview met de teamleider voedingsassistenten benoemd dat Deli XL de voedingsmiddelen en maaltijdcomponenten levert aan het AvL. Deli XL is een groothandel met betrekking tot eten en levert aan horeca bedrijven, zorginstellingen en cateringbedrijven (34). De maaltijdcomponenten worden neutraal geleverd. Indien maaltijdcomponenten over zijn na het uitdelen van de hoofdmaaltijden in de kliniek, worden deze afgegeven aan het bedrijfsrestaurant. Interessant is dat de koks nieuwe maaltijden bereiden met de overgebleven maaltijdcomponenten. De teamleider voedingsassistenten vertelde dat hierdoor weinig voedselverspilling voorkomt. Ten slotte benoemde hij dat de voedingsassistenten onvoldoende kennis beschikken over voeding en voedingsgerelateerde klachten. Hierbij werd benoemd dat er budget klaarstaat om de voedingsassistenten onderwijs aan te bieden.

Diëtisten

Negen diëtisten zijn werkzaam in het AvL. Om een algemene indruk te krijgen in het huidige voedingsconcept zijn twee diëtisten geïnterviewd. Hieruit werd duidelijk dat de diëtisten een signalerende en adviserende rol hebben betreffende het voedingsbeleid en het voedingsassortiment. Voordat nieuwe producten in het voedingsassortiment worden opgenomen, vindt overleg plaats tussen de teamleider voedingsassistenten en een aantal diëtisten. Vervolgens geven de diëtisten adviezen omtrent deze nieuwe producten. Daarnaast geven de diëtisten onder andere adviezen aan patiënten met betrekking tot voedingsgerelateerde klachten. Iedere patiënt wordt begeleid bij het opgestelde behandelplan. De diëtisten geven voedingsadviezen, maar verstrekken geen specifieke tussenmaaltijden op naam. De diëtisten spelen hierin alleen een adviserende rol naar patiënten. Patiënten dienen zelf om tussenmaaltijden te vragen bij de voedingsassistenten. Ten slotte werd aangegeven dat de voedingsassistenten over onvoldoende kennis beschikken omtrent voeding. Door de ontbrekende kennis kunnen zij niet adviseren omtrent voeding bij voedingsgerelateerde klachten en voeding rondom behandelingen.

Succesfactoren toepassen in een voedingsconcept

In deze paragraaf wordt de deelvraag, over welke succesfactoren de patiënten willen terugzien in een voedingsconcept, beantwoord. Voor de beantwoording van deze deelvraag werd gebruik gemaakt van de vragenlijst onder de klinische patiënten.

Resultaten vragenlijsten

De vragenlijsten werden afgenomen onder patiënten in de kliniek. Op de dag van uitdelen lagen 78 klinische patiënten in het AvL. Tot de inclusiecriteria behoorden 59 patiënten (zie tabel 5 voor inclusie- en exclusiecriteria). Van de 59 patiënten heeft 1 patiënt de vragenlijst niet ingevuld en 4 patiënten waren tijdens het verstrekken van de vragenlijst niet aanwezig op de kamer. In totaal werden 54 vragenlijsten ingevuld, dit komt overeen met een respons van 91,5%. De vragenlijst werd door 2 patiënten niet volledig ingevuld. Hiervan heeft 1 patiënt één vraag niet ingevuld en 1 patiënt heeft drie vragen niet ingevuld. De niet ingevulde vragen werden gecodeerd als ontbrekende waarden. Figuur 2 laat zien hoe de aanloop tot een respons van 54 vragenlijsten is verlopen.

Figuur 2. Stroomdiagram onderzoekspopulatie

Allereerst werd op de vragenlijst de leeftijd van iedere patiënt gevraagd. De leeftijd van de patiënten lag tussen 33 jaar en 86 jaar. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 62 jaar (SD=13)10.

Vervolgens werd gevraagd welk bestelsysteem de patiënten wensen in een voedingsconcept. Bij deze vraag kon meer dan één antwoordoptie worden aangekruist. 13 patiënten hebben twee of meer antwoordopties aangekruist, wat resulteert in 68 aangekruiste antwoordopties. Figuur 3 laat zien hoeveel patiënten een bepaald bestelsysteem wensen. Hierin is te zien dat 34 patiënten (64,2%) maaltijden wenst te bestellen via een papieren bestelformulier. Een maaltijd doorgeven via de telefoon werd door 3 patiënten (5,7%) gekozen. Eén patiënt heeft niets ingevuld en is niet meegenomen in deze vraag.

Figuur 3. Wensen manier van bestellen (n=53)

In het huidige voedingsconcept hebben patiënten geen beschikking over een menukaart. Iedere dag krijgen patiënten een papieren bestelformulier waarop zij het menu kunnen bekijken. Op dit formulier kunnen zij maaltijdcomponenten aankruisen. Onder de patiënten werd gevraagd hoe belangrijk zij een menukaart vinden. Opmerkelijk is dat 53,7% van de patiënten dit belangrijk vindt en 29,6% van de patiënten vindt dit zeer belangrijk.11

Klinische patiënten n=78 Geïncludeerde patiënten n=59 Patïenten niet beschikbaar n=4 Non-respons n=1 Respons n=54 Geëxcludeerde patiënten n=19 10 3 21 34 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Tablet Telefoon Bedside Papier

A ant al res p o n d ent en

Het onderzoek van Stuurgroep Ondervoeding beschrijft een top drie ziekenhuizen welke het meest voldoen aan de succesfactoren. Hierin zijn een onbeperkt aantal eetmomenten een belangrijk punt. Figuur 4 laat zien hoe belangrijk de patiënten dit vinden. Opmerkelijk is dat bijna de helft, 45,3%, neutraal tegenover deze vraag staat. Daarentegen vindt 39,6% van de patiënten dit belangrijk of zeer belangrijk. Eén patiënt heeft niets ingevuld en is niet meegenomen in deze vraag.

Figuur 4. Belang van onbeperkt aantal eetmomenten (n=53)

Vervolgens werd gevraagd of de patiënten zowel warme en koude maaltijden wensen bij de lunch en avondeten. Figuur 5 laat zien hoe belangrijk de patiënten het vinden om tijdens de lunch en het avondeten een keuze te hebben tussen een warme en koude maaltijd. Opmerkelijk is dat de meerderheid (56,6%) van de patiënten het belangrijk of zeer belangrijk vindt om tussen warme en koude maaltijden te kunnen kiezen. Eén patiënt heeft niets ingevuld en is niet meegenomen in deze vraag.

Figuur 5. Belang keuze tussen warme en koude maaltijden (n=53)

In het huidige voedingsconcept wordt in de ochtend of begin van de middag gevraagd wat iedere patiënt als avondeten wil bestellen. Van de 54 patiënten vindt 33,3% het belangrijk om één uur voor het uitserveren van het avondeten de keuze te kunnen doorgeven of te wijzigen. 14,8% van de patiënten vindt dit zeer belangrijk. Daarentegen heeft 37,1% van de patiënten hier geen mening over. Daarnaast is een vraag gesteld met betrekking tot de flexibiliteit qua tijdstippen van de maaltijdmomenten. Hierin werd gevraagd hoe belangrijk de patiënten het vinden om de hoofdmaaltijden (ontbijt, lunch en avondeten) op drie verschillende tijdstippen aangeboden te krijgen. Een voorbeeld kan zijn dat het avondeten om 17.00 uur, 17.45 uur of 18.30 uur geconsumeerd kan worden. Opmerkelijk is dat 38,9% van de patiënten dit belangrijk vindt en 9,3% vindt dit zeer belangrijk. Daarentegen vindt 22,2% van de patiënten dit onbelangrijk.12

Zie bijlage X: Tabellen voor overige percentages in tabel 15

18,9% 20,7% 45,3% 15,1% 0,0% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

Zeer belangrijk Belangrijk Neutraal Onbelangrijk Zeer onbelangrijk

18,9% 37,7% 37,7% 5,7% 0,0% 0% 10% 20% 30% 40%

Vervolgens werd een vraag gesteld of de patiënten het nagerecht in een aparte ronde geserveerd willen krijgen, zodat deze niet tegelijk met het avondeten komt. Opvallend is dat een groot deel (40,7%) hier geen mening over heeft. 35,2% van de patiënten vindt dit onbelangrijk.13

Tevens ging een vraag over de adviserende rol van de voedingsassistenten. Opmerkelijk is dat meer dan de helft van de patiënten (53,7%) het belangrijk vindt dat een voedingsassistente kan adviseren bij de keuze van een hoofdmaaltijd en/of tussenmaaltijd. Bovendien vindt 14,8% van de patiënten dit zeer belangrijk. Figuur 6 laat de overige percentages zien.

Figuur 6. Belang adviserende rol voedingsassistenten (n=54)

De vragenlijst werd afgesloten met een open vraag. Hierin werd gevraagd wat de patiënt graag wil terugzien in een voedingsconcept. De open vraag is door 42 patiënten ingevuld. Hiervan hebben 5 patiënten beschreven dat zij tevreden zijn met het huidige voedingsconcept. Deze vragenlijsten werden niet meegenomen in de verwerking van deze vraag, aangezien zij geen factoren beschreven waaraan een voedingsconcept moet voldoen. Daarnaast werd de open vraag door 12 patiënten niet ingevuld. Ook deze vragenlijsten werden niet meegenomen. De antwoorden van de 37 patiënten werden gekoppeld aan variabelen. Figuur 7 laat deze variabelen met bijbehorende percentages zien.

Figuur 7. Belangrijke factoren in een voedingsconcept volgens de patiënten (n=37)

Uit de open vraag bleek dat de meeste patiënten (33%) een onbeperkt aantal eetmomenten wensen in een nieuw voedingsconcept. Verder wenst 24% van de patiënten dat de voedingsassistenten een bepaalde rol in het voedingsconcept inneemt. Hierbij werden verschillende onderwerpen beschreven, zoals: meer hulp van de voedingsassistenten en onervaren voedingsassistenten met betrekking tot eetproblemen. Daarbij werd benoemd dat voedingsassistenten moet kunnen adviseren bij een maaltijdkeuze. 14,8% 53,7% 20,3% 9,3% 1,9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Zeer belangrijk Belangrijk Neutraal Onbelangrijk Zeer onbelangrijk

33% 24% 16% 11% 8% 8%

Onbeperkte aantal eetmomenten Rol voedingsassistenten

Voedingsssortiment Portiegroottes Groenten Overig

16% van de patiënten wenst aanpassingen omtrent het voedingsassortiment. Hierbij kwamen de volgende antwoorden naar voren: meer pastagerechten, diverse soorten Griekse yoghurt, ook dikke soep in het voedingsassortiment en meer eiergerechten. Daarnaast beschreef 11% van de patiënten een verandering te willen zien met betrekking tot de portiegroottes. De volgende antwoorden werden beschreven: kleinere porties, keuze uit meerdere kleine gerechten en tapas principe voor het avondeten. Tevens wenst 8% van de patiënten een verandering met betrekking tot groenten. Meer tomaten in de gerechten, geen rauwe paprika in gerechten verwerken en een grotere hoeveelheid groenten werd hierbij benoemd. Ten slotte had 8% van de patiënten andere uiteenlopende wensen. Voorbeelden hiervan zijn: aanduiding van Halal eten, meer aandacht voor biologisch voedsel en bestellen via de bed-side terminal. Deze antwoorden werden niet frequent gekozen. Om die reden werden deze antwoorden toegevoegd aan de variabele ‘overig’.

Inspelen op de oncologiepatiënten

In deze paragraaf wordt de deelvraag, over het inspelen op de oncologiepatiënten in een voedingsconcept, beantwoord. Voor de beantwoording van deze deelvraag werd gebruik gemaakt van de interviews onder de diëtisten.

Tijdens de interviews met de diëtisten werd onder andere besproken hoe een nieuw voedingsconcept kan inspelen op oncologiepatiënten. Verder werden door de diëtisten diverse onderwerpen benoemd. De genoemde onderwerpen die sterk op elkaar leken, werden gekoppeld aan variabelen. Deze variabelen worden in tabel 7 getoond. De frequentie geeft aan hoe vaak de diëtisten iets hebben benoemd dat tot een variabele behoort.

Tabel 7. Interviews diëtisten (n=2)

Variabelen inspelen oncologiepatiënten Frequentie

1. Voedingsassistenten 2. Flexibiliteit 3. Smaakveranderingen 4. Voedingsassortiment 5. Bestelsysteem 4 3 3 2 1

Tijdens de interviews kwamen de uitspraken die behoren tot de variabele ‘voedingsassistenten’ het meest aan bod. Dit wordt gevolgd door de variabele ‘flexibiliteit’ en ‘smaakveranderingen’. Allebei de diëtisten gaven aan dat de voedingsassistenten een belangrijke rol hebben naar de oncologiepatiënten toe. Verder werd door de diëtisten benoemd dat de voedingsassistenten dienen te beschikken over kennis met betrekking tot voedingsgerelateerde klachten. Tevens zou het een sterk punt zijn als zij kunnen adviseren omtrent maaltijden passend binnen het dieet van een patiënt. Daarnaast werd benoemd dat een juiste bejegening een positieve invloed kan hebben op het eetgedrag. Eén diëtist benoemde dat het aanbieden van een onbeperkt aantal eetmomenten kan inspelen op voedingsgerelateerde klachten. Daarbij benoemde de tweede diëtist dat flexibiliteit van de eetmomenten kan inspelen op oncologiepatiënten. Om in te spelen op smaakveranderingen werd benoemd dat individuele afstemming goed kan werken. Daarnaast werd benoemd dat door het aanbod van kleine producten, zoals een chutney, oncologiepatiënten naar smaak een product kunnen toevoegen. Tevens werd uitgelegd dat koude gerechten kunnen inspelen op smaakveranderingen. Uit de interviews bleek dat het AvL geen speciaal voedingsassortiment heeft gericht op de voedingsgerelateerde klachten van oncologiepatiënten.

Ook kan ingespeeld worden op de oncologiepatiënten door meer eiwitrijke tussenmaaltijden en meer verse ingrediënten in het voedingsassortiment op te nemen. De verse ingrediënten zorgen volgens één van de diëtisten voor een betere kwaliteit van het avondeten. Ten slotte werd een uitspraak gedaan met betrekking tot het bestelsysteem. Eén diëtist benoemde dat het belangrijk is om een bestelsysteem te hanteren die op de individuele patiënt is afgestemd. Zij vindt een (digitaal) bestelsysteem, afgestemd op het dieet van iedere patiënt, belangrijk.