Het effect van contextverandering op extinctie en renewal bij een appetitief geconditioneerde seksuele respons

H

ET EFFECT VAN CONTEXTVERANDERING OP

EXTINCTIE EN RENEWAL BIJ EEN APPETITIEF

GECONDITIONEERDE SEKSUELE RESPONS

Universiteit van Amsterdam

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Programmagroep Klinische Psychologie

Masterthese van : Nynke Chin-A-Fat (5959195) Externe supervisor : Mirte Brom (LUMC)

UvA supervisor : Annemie Ploeger September 2014

Abstract

Eén van de meest voorkomende seksuele problemen onder vrouwen is een verminderd seksueel verlangen. Verondersteld wordt dat klassieke conditionering een belangrijke rol speelt in de etiologie van dergelijke seksuele stoornissen. In deze studie is onderzocht in hoeverre een aangeleerde seksuele respons blijft bestaan en of contextverandering van invloed is op dit leerproces. Er is gebruik gemaakt van een differentieel conditioneringsparadigma waarbij een neutrale stimulus herhaaldelijk werd gecombineerd met een positieve seksuele prikkel. De participanten bestonden uit gezonde seksueel functionerende vrouwen. Ze werden random onder verdeeld in ofwel de AAA conditie (waarbij de context gedurende het experiment hetzelfde bleef) of ABA conditie (waarbij de context gedurende het experiment veranderde). De afhankelijke variabelen waren de genitale doorbloeding, subjectieve beleving en affectieve beoordeling van de stimulus. In lijn met de verwachting was er sprake van een geconditioneerde genitale en subjectieve opwindingsrespons. Daarnaast beoordeelden de participanten de geconditioneerde stimulus als positief. Verder was er sprake van een renewal effect voor de subjectieve beleving en affectieve beoordeling, als gevolg van een contextverandering na extinctie. Dit effect werd echter niet voor de genitale respons gevonden.

Inhoud Blz. Abstract 2 Inhoud 3 1. Inleiding 4 2. Methode 10 2.1. Participanten 10 2.2. Design 11 2.3. Conditioneringsprocedure 12 2.4. Materialen en metingen 13 2.4.1. Onafhankelijke variabelen 13 2.4.2. Afhankelijke variabelen 14 2.4.3. Vragenlijsten 15 2.5. Procedure 16 2.6. Data-analyse 17 3. Resultaten 19 3.1. Demografische gegevens 19 3.2. Beoordeling van de US 19

3.3. Genitale opwindingsrespons (VPA) 20 3.4. Subjectieve seksuele opwinding, beoordeling affect 23

en mate van verwachting US

4. Discussie 31 5. Literatuur 37 6. Appendices 40 6.1. Tabellen 40 6.2. Informatiefolder 49 6.3. Meetprotocol 56 6.4. Stimulusmateriaal 73

1. Inleiding

Eén van de meest voorkomende seksuele problemen onder vrouwen is een verminderd seksueel verlangen ofwel een hypoactief seksueel verlangen (Mercer et al., 2003). Deze seksuele disfunctie wordt gekenmerkt door een aanhoudend of recidiverend gebrek aan (of ontbreken van) seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit (American Psychiatric Association, 2000). In een studie naar de prevalentie van hypoactief seksueel verlangen onder Amerikaanse vrouwen bleek 26,7% last te hebben van deze seksuele disfunctie (West et al., 2008). Daarnaast is gebleken dat vrouwen met een verminderd seksueel verlangen in een hogere mate depressie, verminderde kwaliteit van het leven en lagere relationele en seksuele tevredenheid rapporteren (Leiblum et al., 2006). Er is echter weinig bekend over de oorzaken van een verminderd seksueel verlangen. Het is van belang om meer inzicht te verkrijgen in de onderliggende mechanismen die ten grondslag liggen aan seksuele motivatie, om voorlichting en behandelingen voor vrouwen met dit probleem te verbeteren. Dit onderzoek zal zich zodoende richten op de etiologie van een verstoord seksueel verlangen.

De meeste theorieën over seksueel gedrag suggereren dat seksueel gedrag is aangeleerd (O’Donohue & Plaud, 1994). Een verklaring voor seksuele disfuncties kan mogelijk gezocht worden in basale leerprocessen, zoals klassieke conditionering (Both et al., 2008). Bij klassieke conditionering wordt een neutrale stimulus (CS) herhaaldelijk gecombineerd met een ongeconditioneerde stimulus (US). De US is een stimulus die automatisch een respons uitlokt. Deze herhaaldelijke aanbieding van de CS en US zorgt ervoor dat de CS dezelfde reactie zal uitlokken bij een ongeconditioneerde stimulus (UCS), zelfs als de US wordt weggelaten. De ongeconditioneerde reactie (UR) die werd veroorzaakt door de US zal nu door de neutrale stimulus worden uitgelokt. De neutrale stimulus wordt de geconditioneerde stimulus (CS) genoemd en de reactie op de CS wordt de geconditioneerde respons (CR) genoemd (Pavlov, 1927). Een neutrale stimulus die wordt gecombineerd met een seksueel belonende ervaring (zoals seksuele opwinding of orgasme), verkrijgt op deze manier seksuele eigenschappen (Both et al., 2008). Wanneer de CS herhaaldelijk niet meer

extinctie genoemd. De geleerde CS-US associatie zal na extinctie echter niet volledig verdwijnen (Delamater, 2004). Daarnaast kan context een rol spelen bij dit leerproces. Er is sprake van een renewal effect wanneer verandering van de context na extinctie voor een terugkeer van de geconditioneerde respons kan zorgen.

De incentive motivational theory (Bindra, 1974) die gebaseerd is op klassieke conditionering, biedt een verklaring voor seksuele motivatie. Volgens deze theorie zijn seksuele motieven gebaseerd op aangeleerde verwachtingen van seksuele beloning (Toates, 2009). Deze verwachtingen worden opgewekt door stimuli die worden geassocieerd met belonende affectieve toestanden, die in het verleden zijn aangeleerd. Deze belonende stimuli worden ook wel incentive stimuli genoemd en spelen een belangrijke rol in het stimuleren van motivatie (Agmo, 1999). Wanneer er sprake is van een verminderd seksueel verlangen zijn er vermoedelijk beperkte associaties tussen seksueel belonende ervaringen en erotisch stimuli (bijvoorbeeld strelen van de genitaliën). Dit heeft als gevolg dat er maar een beperkt aantal incentives zijn die een seksuele respons teweeg brengen. Op een zelfde manier hebben cues die geassocieerd worden met negatieve seksuele ervaringen mogelijk het tegengestelde tot gevolg, een verzwakking van de seksuele respons (Both et al., 2008). Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar de klassieke conditionering van de seksuele respons bij mensen.

Eerder onderzoek bij dieren wijst uit dat klassieke conditionering een belangrijke rol speelt bij seksueel gedrag. Pfaus et al (2001) onderzocht de rol van conditionering bij mannelijke ratten bij het maken van een partnerkeuze. Een neutrale geur (bijvoorbeeld amandel of citroen) die diende als CS, werd gekoppeld aan een potentiële seksuele partner. Tijdens het conditioneringsproces werd de mannelijke rat alleen blootgesteld aan een vrouwelijke rat die de CS geur droeg. In de testfase werd de mannelijke rat aan twee vrouwelijke ratten blootgesteld, waarvan één de CS geur droeg en de ander niet. Uit de resultaten bleek dat een mannelijke rat bij een geurende vrouwelijke rat sneller en vaker geneigd was te ejaculeren dan bij een niet-geurende vrouwelijke rat. Opmerkelijk is dat de mannelijke ratten bij geen van beide vrouwelijke ratten geneigd was eerder of vaker coïtus te hebben. Het

conditioneringseffect was enkel gericht op de ejaculatie. Dit onderzoek laat zien dat klassieke conditionering een rol speelt bij het seksuele gedrag van ratten.

Verondersteld wordt dat het seksuele gedrag bij mensen soortgelijke conditioneringsprocessen laat zien. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat er sprake is van een relatie tussen klassieke conditionering en de seksuele respons (O’Donohue en Plaud, 1994; Akins, 2004; Plaud en Martini, 1999). Deze onderzoeken zijn echter alleen bij mannen uitgevoerd. Hoffmann et al. (2004) vonden een conditioneringseffect bij zowel mannen als vrouwen. In hun onderzoek kregen participanten ofwel een afbeelding van een seksueel relevante stimulus (buik van het tegengestelde geslacht) of een seksueel irrelevante stimulus (pistool) als CS+ subliminaal (met een duur van 30 ms.) of bewust (met een duur van 10 s.) aangeboden, die gevolgd werd door een erotisch filmfragment (US). De CS- die niet gepaard ging met de US werd tijdens het conditioneringsproces ook aangeboden. Zowel de mannen als vrouwen lieten een hogere genitale respons zien na subliminale aanbieding van de seksueel relevante stimulus in vergelijking tot de seksueel irrelevante stimulus. Echter, wanneer de seksueel relevante stimulus bewust werd ontvangen lieten de vrouwen een hogere genitale respons zien bij de irrelevante stimulus dan bij de relevante stimulus. Een verklaring hiervoor is dat de afbeelding van een pistool eerder angst oproept en dit de mate van opwinding (die zich vertaalt in een verhoogde genitale doorbloeding) heeft veroorzaakt, dan de afbeelding van een buik. In vervolgonderzoek is het dus van belang om een neutrale afbeelding als irrelevante stimulus te gebruiken.

In het onderzoek van Both et al. (2008) werd voor het eerst aangetoond dat de seksuele respons van vrouwen middels het gebruik van een neutrale stimulus geconditioneerd kon worden. Er werden twee neutrale afbeeldingen (mannelijke cartoon) aangeboden, waarvan één gepaard ging met een genitale vibrotactiele stimulatie en de ander zonder. Vrouwen lieten een hogere genitale opwinding zien voor de afbeelding die gepaard ging met een vibratie dan de afbeelding zonder vibratie. Naast de genitale opwindingsrespons werd ook de affectieve beoordeling van de afbeelding gemeten (‘In hoeverre wordt de afbeelding als positief of negatief ervaren?). De afbeelding die gepaard ging met

nooit werd gevolgd door de vibratie. In een vergelijkbaar onderzoek van Both et al. (2011) werd hetzelfde effect voor zowel de genitale opwindingsrespons als de affectieve beoordeling van de afbeelding gevonden. Deze resultaten impliceren dus een geconditioneerde fysieke en affectieve seksuele opwindingsrespons. Daarnaast werd ook de subjectieve seksuele opwinding gemeten, waarbij werd gevraagd in hoeverre de afbeelding als seksueel opwindend werd ervaren. Vrouwen vonden de afbeelding met vibratie meer seksueel opwindend dan de afbeelding zonder vibratie. Zowel de genitale respons als positieve affectieve beoordeling doofden niet geheel uit, maar namen wel af. Het is opmerkelijk dat er geen volledige extinctie plaatsvond, terwijl in andere conditioneringsstudies, zoals de conditionering van angst, de geconditioneerde angstrespons wel uitdooft na een aantal extinctie trials.

De afwezigheid van extinctie van de affectieve beoordeling van de stimulus ondersteunen eerder onderzoek naar evaluatieve conditionering (Hoffmann et al., 2010; De Houwer, Thomas & Baeyens, 2010). Evaluatieve conditionering houdt in dat een neutrale stimulus gecombineerd met ofwel positieve (appetitieve) of negatieve (aversieve) stimuli, positief of negatief wordt beoordeeld. Uit eerdere onderzoeken bleek de affectieve beoordeling van een stimulus na conditionering resistent tegen extinctie te zijn (Hoffmann et al., 2010; De Houwer, Thomas & Baeyens, 2010). Dit impliceert dat wanneer iemand een associatie maakt tussen een seksueel belonende ervaring en een bepaalde stimulus deze niet gemakkelijk af te leren is. Een mogelijke verklaring van zowel de afwezigheid van extinctie van de genitale als subjectieve opwindingsrespons in het onderzoek van Both et al. (2011) is het beperkt aantal trials dat in de extinctiefase werd aangeboden. De extinctiefase bestond uit slechts zes trials waarin geen bekrachtiging van de CS plaatsvond, waardoor niet duidelijk werd na hoeveel trials de geconditioneerde genitale respons volledig zou zijn uitgedoofd of dat deze ongevoelig was voor extinctie.

In het huidige onderzoek werd gekeken in hoeverre een geconditioneerde genitale als subjectieve opwindingsrespons uitdoofde en renewal liet zien. In tegenstelling tot het onderzoek van Both et al. (2011) werd een groter aantal extinctie trials aangeboden om na te gaan of de geconditioneerde stimulus na een langere periode uitdoofde. Het renewal effect betekent dat een verandering

van de context na extinctie voor een terugkeer van de geconditioneerde respons kan zorgen.

Effting en Kindt (2007) onderzochten het renewal effect bij de conditionering van angst waarbij een elektrische schok diende als ongeconditioneerde stimulus (US). De afhankelijke variabele was de beoordeling van de mate van verwachting van deze stimulus. De context werd gemanipuleerd door de experimentele kamer te verlichten in ofwel roze (B) of geel (A) licht. Er werden twee verschillende contexten met elkaar vergeleken, namelijk een ABA (geel-roze-geel) en AAA (geel-geel-geel) conditie. De participanten kregen twee neutrale afbeeldingen aangeboden, waarvan één gepaard ging met een elektrische schok en de ander niet. Gedurende het experiment in de AAA conditie werd telkens geel licht aangeboden. In de conditioneringsfase van de ABA conditie werd geel licht (A) aangeboden. Tijdens de extinctiefase werd roze licht (B) aangeboden en in de testfase opnieuw geel licht (A). Uit de resultaten bleek sprake te zijn van een renewal effect in de ABA conditie. De participanten verwachtten een elektrische schok na verandering van de context (ABA) die plaatsvond na extinctie. Dit effect werd niet gevonden in dezelfde context (AAA). Deze resultaten ondersteunen de theorie van Bouton (2004). Het is gebleken dat een extinctiefase niet zorgt voor het verdwijnen van de geleerde angst associatie (Effting & Kindt, 2007), maar het geleerde effect contextafhankelijk is. In tegenstelling tot onderzoek naar de conditionering van angst (aversieve conditionering), is er maar weinig onderzoek gedaan naar extinctie en renewal in appetitieve conditionering.

Van Gucht et al. (2008) onderzochten extinctie en renewal in appetitieve conditionering voor het verlangen van chocola (US). In dit conditioneringsparadigma diende een specifiek dienblad (wit of groen) als CS voor het eten van chocola (US). Eén van deze dienbladen ging gepaard met de mogelijkheid om chocola te kunnen eten. Er waren twee verschillende condities, een AAA en ABA conditie. De context (licht) in de AAA conditie was gedurende het gehele experiment hetzelfde, terwijl in de ABA conditie het licht werd gewijzigd in de extinctiefase. In de testfase kreeg de participant het originele licht dat tijdens de conditioneringsfase was aangeboden. Er bleek sprake te zijn

krijgen van chocola. Dit effect werd niet gevonden voor het subjectieve verlangen van chocola (waarbij de volgende vraag werd gesteld: ‘Hoe sterk is uw verlangen naar chocola op dit moment?’).

Het renewal effect zou mogelijk ook een belangrijke rol kunnen spelen bij de behandeling van seksuele disfuncties. Een voorbeeld uit de klinische praktijk is iemand die verslaafd is aan het kijken van porno dat zich thuis (context A) afspeelt en door middel van exposure therapie in een therapeutische setting (context B) succesvol is behandeld, mogelijk opnieuw verlangen ontwikkelt naar porno wanneer hij zich weer thuis (context A) bevindt. Wanneer de context van bepalende invloed is op het leerproces, is het wellicht nuttig om in de behandelsetting hierop in te spelen.

Er ontbreekt echter onderzoek naar extinctie en renewal van de seksuele respons bij mensen. In het huidige onderzoek werd daarom de volgende vraag gesteld: ‘Wat is het effect van contextverandering op extinctie en renewal op de geconditioneerde seksuele opwindingsrespons voor zowel de genitale als subjectieve opwinding?’ Er werd gebruik gemaakt van een differentieel conditioneringsparadigma. Er werden twee neutrale afbeeldingen aangeboden, waarbij er één gepaard ging met een genitale vibrotactiele stimulatie (CS+) en de ander niet (CS-). De context werd gemanipuleerd door verschillend licht aan te bieden. Er waren twee condities, een AAA en ABA conditie. In de AAA conditie kreeg de participant gedurende het experiment hetzelfde licht aangeboden. In de ABA conditie werd alleen in de pre-conditionerings- en testfase hetzelfde licht aangeboden. Zowel de genitale als subjectieve opwindingsrespons werd gemeten.

Op basis van eerder onderzoek (Both et al., 2008, 2011) werden de volgende hypothesen opgesteld: Het herhaaldelijk gepaard gaan van een neutrale stimulus met seksuele stimulatie leidt tot zowel een hogere geconditioneerde genitale als subjectieve opwindingsrespons in vergelijking met een neutrale stimulus die zonder seksuele stimulatie wordt aangeboden. Ten tweede werd verondersteld dat de geconditioneerde genitale als subjectieve opwindingsrespons zal afnemen gedurende de extinctiefase. In tegenstelling tot de geconditioneerde affectieve respons waarvan werd verondersteld dat deze niet zal afnemen gedurende de extinctiefase. Tot slot werd verondersteld dat na extinctie van de geconditioneerde genitale als subjectieve opwindingsrespons

participanten in de ABA conditie een terugkeer van de geconditioneerde respons laten zien in de testfase, wanneer het licht van de acquisitiefase opnieuw wordt aangeboden.

Verwacht werd dat participanten in zowel de AAA als ABA conditie gedurende de extinctiefase een afname laten zien in de genitale als subjectieve opwinding voor de afbeelding die wordt gecombineerd met een genitale vibratie. Daarnaast werd verwacht dat zowel in de AAA als ABA conditie de participanten gedurende de extinctiefase geen afname laten zien in de affectieve beoordeling voor de afbeelding die wordt gecombineerd met een genitale vibratie. Verder werd verwacht dat participanten in de ABA conditie gedurende de testfase een hogere genitale als subjectieve opwindingsrespons laten zien in vergelijking met de AAA conditie voor de afbeelding die wordt gecombineerd met genitale vibratie. Tot slot werd verwacht dat participanten gedurende de testfase geen afname laten zien in de affectieve beoordeling, in vergelijking met de AAA conditie voor die afbeelding die wordt gecombineerd met de genitale vibratie.

2. Methode

2.1 Participanten

De participanten bestonden uit 62 vrouwen die random zijn onder verdeeld in twee condities. Voor deelname ontvingen de participanten proefpersoonpunten ten behoeve van hun studie of een bedrag van 30 euro. Daarnaast was het mogelijk eventuele reiskosten tot maximaal 40 euro te vergoeden. De participanten werden geworven uit een bestand van vrouwelijke participanten die eerder aan seksuologisch onderzoek hadden mee gedaan (met uitzondering van conditioneringsonderzoek), advertenties op de Universiteit van Leiden en Amsterdam, sites voor het werven van participanten (www.proefbunny.nl, www.proefpersonen.nl en www.digi-prik.nl), Facebook en persoonlijke kring.

De volgende inclusie criteria werden gehanteerd: leeftijd tussen de 18-45 jaar, heteroseksuele voorkeur en seksueel actief zijn (geweest). Participanten werden uitgesloten wanneer het volgende van toepassing was: aanwezigheid van een psychische stoornis die aan de hand van de DSM-IV-TR is vastgesteld,

huidig of terugkerend medicatiegebruik die van invloed kan zijn op de seksuele respons, seksuele disfunctie, zwangerschap of het geven van borstvoeding. Middels een telefonische screening werd de participant geïnterviewd om na te gaan of zij in aanmerking kwam voor deelname.

De steekproef bestond uit gezonde seksueel functionerende vrouwen met een gemiddelde FSFI score voor de AAA conditie van 26,6 (SD = 2,4) en voor de ABA conditie 26,4 (SD = 2,9). De FSFI (Female Sexual Function Index) is een korte vragenlijst die het seksueel functioneren van vrouwen van de afgelopen vier weken weergeeft (Rosen et al., 2000). De vragenlijst bestaat uit 19 items die onder verdeeld zijn in zes domeinen: seksueel verlangen, opwinding, lubricatie, orgasme, tevredenheid en pijn. De cut-off score op de FSFI is 26.0 (Wiegel, Meston & Rosen, 2005). Een mogelijke verklaring voor de relatief lage FSFI groep score is dat ten tijde van het onderzoek 14 participanten geen stabiele heteroseksuele relatie hadden. Daarnaast gaven 6 participanten aan dat zich de afgelopen weken geen seksuele activiteit met de partner had plaatsgevonden.

2.2 Design

Het experiment begon met een neutrale film die diende als baseline meting van de genitale opwindingsrespons. Daarna volgde de pre-conditioneringsfase waarbij de CS+ en CS- werden aangeboden. De CS+ en CS- zijn twee verschillende neutrale afbeeldingen. In de pre-conditioneringsfase werd nog geen vibrotactiele stimulatie bij de CS+ aangeboden. Vervolgens volgde de acquisitiefase waarbij de CS+ altijd gepaard ging met een vibrotactiele stimulatie en de CS- zonder vibrotactiele stimulatie werd aangeboden. Welke van de twee afbeeldingen gepaard ging met een vibrotactiele stimulatie werd gecounterbalanced. Aan het begin van de acquisitiefase werd ook de context door middel van verschillende lichtcondities (geel of paars licht, gecounterbalanced over deelnemers) gemanipuleerd.

Na de acquisitiefase volgde de extinctiefase waarbij de CS+ en CS- werden aangeboden. Aan het begin van de extinctiefase werd het licht in de experimentele kamer verwisselt (afhankelijk van de kleur in de acquisitiefase geel of paars licht). In deze fase werd geen vibrotactiele stimulatie meer aangeboden bij de CS+.

Tot slot volgde de testfase waarbij de CS+ en CS- werden aangeboden. Ook in deze fase werd geen vibrotactiele stimulatie meer aangeboden bij de CS+. Aan het begin van de testfase werd het licht in de experimentele kamer weer verwisseld naar de oorspronkelijke kleur in de acquisitiefase (geel of paars licht). Participanten in de AAA conditie kregen in zowel de acquisitie-, extinctie en testfase hetzelfde licht aangeboden. Participanten in de ABA conditie kregen alleen in de acquisitie- en testfase hetzelfde licht aangeboden, in de extinctiefase kregen ze ander licht aangeboden.

2.3 Conditioneringsprocedure

In de pre-conditioneringsfase werd 4 x CS+ en 4 x CS- aangeboden. Tijdens de acquisitiefase werd 10 x CS+ en 10 x CS- aangeboden, waarbij de CS+ altijd gevolgd werd door de US (vibrotactiele stimulatie). De US vond 8 sec. na aanbieding van de CS+ plaats. De extinctiefase bestond uit 10 x CS+ en 10 x CS-. Tot slot werd in de testfase 3 x CS+ en 3 x CS- aangeboden (zie Figuur 1). De CSs (CS+ of CS-) werd voor 9 seconden per trial gepresenteerd. In elke fase werden de afbeeldingen in gerandomiseerde volgorde getoond waarbij elk getoonde stimulus maximaal twee keer achter elkaar werd getoond. Inter-trial intervallen variëren tussen de 20 en 30 seconden.

Genitale meting

Figuur 1. Een schematische representatie van de conditionering procedure, extinctiefase en renewal procedure in beide context groepen. In de AAA-conditie zullen zowel in de acquisitie-, extinctie- en testfase in dezelfde context zijn. In de ABA-conditie zal in de extinctiefase een verschillende context zijn dan de originele acquisitiefase en de daaropvolgende testfase.

2.4 Materialen en metingen 2.4.1 Onafhankelijke variabelen

Stimulus materialen: Twee neutrale afbeeldingen dienden als conditionerende stimuli (CSs). Elke afbeelding bestond uit een cartoontekening van het gezicht van een persoon in zwart-wit (zie Appendices). In eerder onderzoek waar sprake was van een conditioneringsprocedure zijn deze afbeeldingen ook gebruikt (Both et al., 2008). Deze afbeeldingen zijn beoordeeld als gelijkwaardig neutraal (Hermans et al., 2002; Both, Laan, & Everaerd, 2007). De achtergrond, grootte, kleur en dichtheid van de twee afbeeldingen waren gelijk. Welke stimulus werd gebruikt als CS+ of CS- werd gecounterbalanced onder de participanten.

Vibrotactiele stimulatie: De seksuele appetitieve stimulatie (US) werd voorzien door een hands-off vibrator. In eerder seksuologisch onderzoek werd ook gebruik gemaakt van genitale vibrotactiele stimulatie en dit bleek zowel subjectieve als genitale opwinding uit te lokken (Laan & van Lunsen, 2007; Both, Laan & Everaerd, 2007; Janssen, 1994). Deze vibrator is speciaal ontwikkeld

5 min base-line Pre-conditioneringsfase 4X CS+ 4X CS- (random volgorde) Acquisitiefase 10X CS+ 10X CS- (random volgorde) Extinctiefase 10 X CS+ 10 X CS- (random volgorde) Testfase 3 X CS+ 3 X CS- (random volgorde)

Beoordeling mate van verwachting US, affectieve beoordeling en subjectieve opwinding na elke CS weergave

voor seksuologisch onderzoek (Laan & Lunsen, 2002). De participanten dienden deze vibrator zelf op hun clitoris te plaatsen door gebruik te maken van een ‘broekje’ dat een opening had voor zowel de vaginale plethysmograaf als vibrator. Er werd aan de participanten gevraagd of zij de vibrator zo wilden plaatsen dat de stimulatie omschreven kon worden als ‘meest seksuele stimulatie’. De vibrotactiele stimulatie vond alleen tijdens de acquisitiefase plaats, 8 seconden na de start van elke CS+. De vibrotactiele stimulatie werd voor elke trial 2 seconden aangeboden.

Verlichting: Context werd gemanipuleerd door de experimentele kamer te verlichten in ofwel paars of geel licht (Effting & Kindt, 2007). De verlichting werd voorzien van een frame met zes fluorescerende buizen van 36W (twee paarse en vier gele buizen) die zich in de experimentele kamer bevonden. Dit zorgde voor een licht gedimde gekleurde verlichting in de kamer. De proefleider controleerde de verlichting vanuit een aangrenzende kamer. Beide verlichte contexten dienden als context A en context B, dit werd gecounterbalanced onder de participanten.

2.4.2 Afhankelijke variabelen Meting van seksuele opwinding

Genitale seksuele opwinding: Om genitale opwinding te meten werd de vaginale puls amplitude (VPA) gebruikt welke werd vastgesteld door de vaginale fotoplethysmograaf (Laan, Everaerd & Evers, 1995). De fotoplethysmograaf is een vaginaal meetinstrument van kunststof in de vorm van een tampon. In dit meetinstrument zit een klein lampje en een fotocel die de lichtreflectie meet. Als een vrouw seksueel opgewonden is, neemt namelijk de doorbloeding van de vaginawand toe en zal de lichtreflectie ook toenemen. Met dit meetinstrument is het dus mogelijk om seksuele opwinding te meten. De participanten konden de vaginale fotoplethysmograaf zelf inbrengen. Het meetinstrument werd na elke meting door de sterilisatiedienst van het LUMC gereinigd.

Subjectieve meting van de seksuele opwinding en affectieve beoordeling: Tijdens de pre-conditionering-, extinctie- en testfase, werd de participant na elke

afbeelding gevraagd om deze te beoordelen op een 7-punts Likert schaal, in hoeverre de afbeelding als plezierig-onplezierig (affectieve beoordeling) werd ervaren en de seksuele opwinding na het zien van de afbeelding. De vragen die hierbij werden gesteld waren: ‘Wat voor gevoel roept dit plaatje bij u op?’ en ‘Hoe seksueel opwindend vindt u dit plaatje?’. De 7-punts Likert schaal liep van respectievelijk zeer onplezierig (1) tot zeer plezierig (7) en totaal niet seksueel opwindend (1) tot zeer sterk seksueel opwindend (7). De participant kon zijn beoordeling geven door middel van het gebruik van een toetsenbord.

Continue verwachting beoordeling: Er werd de participanten gevraagd of ze de verwachting van een vibrotactiele stimulatie kunnen beoordelen na de getoonde afbeelding op een 7-punts Likert schaal. De schaal bestond uit 7 punten gevarieerd van zeker geen vibratie (1) tot zeker een vibratie (7).

2.4.3 Vragenlijsten

Na het experiment diende de participanten een aantal vragenlijsten in te vullen. Er werden demografische gegevens en gegevens over het seksueel functioneren verzameld.

Biografische vragenlijst

Deze vragenlijst bestond uit 9 vragen die biografische gegevens verzamelde over leeftijd, relatie, nationaliteit, kinderen, opleiding, werk en gewoonten met betrekking tot o.a. alcohol- en drugsgebruik.

Seksueel functioneren

De Female Sexual Function Index (FSFI) (Rosen et al., 2000) werd afgenomen om het seksueel functioneren in kaart te brengen. De FSFI bestaat uit zes subschalen: verlangen (twee items, met een range van 1 tot en met 5), opwinding (vier items, met een range van 1 tot en met 5), lubricatie (vier items met een range van 1 tot en met 5), orgasme (drie items, met een range van 1 tot en met 5), tevredenheid (drie items, met een range van 1 tot en met 5) en pijn (drie items, met een range van 1 tot en met 5). Voor de subschalen verlangen, opwinding, lubricatie en orgasme is de score 1 = bijna nooit of nooit en 5 = bijna altijd of altijd. Voor de

subschaal tevredenheid is de score 1 = zeer ontevreden en 5 = zeer tevreden. Voor de subschaal pijn is de score 1 = bijna altijd of altijd en 5 = bijna nooit of nooit.

Exitinterview

Het exitinterview bestond uit 30 vragen en verzamelde gegevens over hoe de participant het onderzoek had ervaren, wat ze vonden van de stimuli (CS) en vibrotactiele stimulatie vonden en of ze een idee hadden waar het onderzoek over ging. Het exitinterview bestond gedeeltelijk uit open vragen en meerkeuzevragen. In Tabel 1 zijn de gemiddelden en SD van enkele vragen uit het exit-interview weergegeven, waarbij een score van 1 = (helemaal) niet en 5 = zeer (goed), is.

2.5 Procedure

Als een participant liet weten geïnteresseerd te zijn in deelname aan onderzoek werd via de mail en per post een informatiefolder (zie Appendices) toegestuurd. Een week na ontvangst van de informatiefolder werd er telefonisch contact opgenomen met de participant om te vragen of zij nog steeds geïnteresseerd was in deelname. Indien dit het geval was, werd middels een telefonische screening nagegaan of de participant in aanmerking kwam voor deelname.

Het onderzoek vond plaats in een speciaal daarvoor ingerichte onderzoeksruimte in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en duurde ongeveer 2 tot 2,5 uur. De onderzoeker (vrouwelijke proefleider) legde de procedure van het onderzoek uit. Voordat de experimentele procedure begon, kreeg de participant een informed consent waarin zij toestemming gaf voor deelname. Hierin werd vermeld dat de gegevens anoniem zijn, op een vertrouwelijke manier worden verwerkt en dat de participant het recht heeft om vroegtijdig te stoppen tijdens het experiment. Vervolgens gaf de onderzoeker meer informatie over de genitale meting, plaatsen van de meetinstrumenten (door middel van een demonstratiemodel van de vaginale plethysmograaf) en het onderzoek. Dit ging volgens een vaststaand protocol (zie Appendices). Na

Tijdens het experiment bevond de onderzoeker zich in een aangrenzende ruimte waar zij de computer en het licht (voor de context) kon besturen. De onderzoeker en participant konden door middel van een intercom met elkaar communiceren. De onderzoeksruimte waar de participant zich bevond werd afgesloten. De genitale respons werd gemeten met een vaginale plethysmograaf. Voor de genitale stimulatie werd een vibrator gebruikt. De materialen werden door de participant zelf aangebracht. Na de uitleg en instructies van het onderzoek verliet de onderzoeker de kamer, zodat de participant de meetinstrumenten kon plaatsen. Allereerst werd er gestart met het goed plaatsen van de vibratie. De participant kreeg drie keer (elk 2 sec.) een vibratie aangeboden en de bedoeling was de vibrator zo te plaatsen dat deze goed tegen de clitoris aan zat en zo prettig mogelijk zat. Het was de bedoeling dat de vibratie zo opwindend mogelijk was. Daarnaast werd aan de participant gevraagd zo stil mogelijk te blijven zitten tijdens het experiment en de vibrator niet te verplaatsen.

Daarna kreeg de participant eerst een paar minuten een neutrale film te zien en daarvoor diende zij een koptelefoon op te zetten. Na deze film startte het experiment en doorliep de participant de pre-conditionerings-, acquisitie-, extinctie- en testfase. Op het beeldscherm verschenen afbeeldingen en vragen. De bedoeling was dat de participant leerde op grond van de afbeeldingen te voorspellen of er een vibratie zal volgen of niet. De instructies werden via het beeldscherm nogmaals duidelijk aangegeven. Het was belangrijk dat de participant gedurende het onderzoek naar het beeldscherm bleef kijken. De vragen dienden te worden beantwoord aan de hand van het toetsenbord en een knoppenkast.

Wanneer het onderzoek was afgelopen, kwam dit ook op het beeldscherm te staan en kon de participant de materialen voorzichtig verwijderen. Vervolgens startte de onderzoeker een computertaak op. De onderzoeker legde de computertaak kort uit. Vervolgens werd er een oefentrial gestart om te kijken of de participant de instructies begreep. De onderzoeker was hierbij nog aanwezig. Na deze oefentrial werd de computertaak gestart en nam de onderzoeker weer plaats in de aangrenzende ruimte. Deze computertaak duurde ongeveer 20 minuten. Na de computertaak kreeg de participant tot slot een aantal

vragenlijsten, inclusief een exit-interview. Deze vragenlijsten bevatten vragen over seksueel functioneren, gedachten en emoties rondom seks en opvattingen over seks. Het invullen van de vragenlijsten duurde ongeveer 30 tot 45 minuten. Tot slot vulde de participant nog een declaratieformulier in. Hierna was het onderzoek afgelopen en beantwoordde de onderzoeker eventueel nog vragen.

2.6 Data-analyse

De onafhankelijke variabelen waren de neutrale afbeeldingen gecombineerd met of zonder vibrotactiele stimulatie en de verlichting (geel of paars licht). De

afhankelijke variabelen waren de genitale opwindingsrespons (VPA), subjectieve opwindingsrespons en de affectieve beoordeling. De VPA respons werd op drie momenten gemeten namelijk op de first interval responses (FIRs), second interval responses (SIRs) en third interval responses (TIRs), tijdens 4-8, 9-12 en 13-16 seconden na het aanbieden van de CSs. Deze intervallen zijn vastgesteld aan de hand van eerder onderzoek van Both et al (2011). De genitale

opwindingsrespons is een relatief langzame fysiologische respons. Dit betekent dat verschillen in de respons niet te observeren zijn in de eerste 3 seconden na aanbieding van een stimulus (Both et al., 2011). De SIRs en TIRs werden daarom opgenomen in de analyse van de VPA, omdat verschillen in deze intervallen te observeren zijn. Aan de hand van verschilscores van VPA FIR, SIR en TIR werd de analyse uitgevoerd. De verschilscores voor elke CSs werden berekend door de VPA baselinemeting af te trekken van de VPA die na elke CSs op verschillende tijdsintervallen werd gemeten. Data van de VPA die mogelijk vertekening kon geven, door het bewegen van de participant tijdens het experiment, voor de resultaten werden verwijderd.

De conditionering en extinctie effecten werd getest aan de hand van een 2 (Stimulus) X 2 (Context) X 10 (Trial) repeated measures univariate analysis of variance, waarbij de Stimulus en Trial als within factors gelden en Context als between factor. Renewal effecten werden getest door een 2 (Stimulus) X 2 (Context) X 2 (Trial) repeated measures univariate analysis of variance.

3. Resultaten

3.1 Demografische gegevens

Van de 62 participanten waren er 2 participanten waarvan de data niet bruikbaar was. De data van deze 2 participanten vertoonden afwijkende waarden, die mogelijk zijn veroorzaakt door het niet goed plaatsen van het meetinstrument of het verzitten tijdens de meting. Er zijn dus gegevens van 60 vrouwen meegenomen in de analyse welke verdeeld waren over twee condities: AAA, n= 27 (leeftijd, M = 21.4, SD = 2.8, range van 18-31 jaar) en ABA, n= 33 (leeftijd, M = 22.5, SD = 2.9, range van 19-31 jaar) (zie Tabel 1). In de AAA conditie werd gedurende het experiment eenzelfde licht (geel-geel-geel of paars-paars-paars) aangeboden. In de ABA conditie werd gedurende het experiment het licht (geel-paars-geel of paars-geel-paars) gewijzigd.

Tabel 1 Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) van demografische gegevens en vragen exit-interview

3.2 Beoordeling van de US

In het exitinterview werd aan de participanten gevraagd hoe zij de vibratie tijdens het experiment hadden ervaren. De meerderheid van de participanten vond de vibratie redelijk prettig (45%), gevolgd door 36,7% van de participanten die de vibratie behoorlijk prettig vond, 11,7% nauwelijks prettig en 1,7% niet prettig. Daarnaast werd gevraagd naar de mate van seksuele opwinding van de vibratie. Op deze vraag antwoordde 43,3% van de participanten, middelmatig. De overige participanten (30%) vond de vibratie behoorlijk seksueel opwindend, 16,7% weinig seksueel opwindend en 5% niet seksueel opwindend. Ook werd gevraagd hoe vaak de participant in aanraking was geweest met de vibratie

voordat zij aan dit onderzoek deelnam. De meerderheid van de participanten (31,7%) antwoordde een paar keer, 28,3% regelmatig, 10% één keer en 21,7% is nooit in aanraking geweest met vibratie.

3.3 Genitale opwindingsrespons (VPA) Pre-conditioneringsfase

Analyses van de pre-conditioneringsfase werden uitgevoerd om na te gaan of er geen sprake was van een verschil in VPA respons tussen de CS+ en CS- voorafgaand aan de acquisitiefase. In de pre-conditioneringsfase op de FIR (first interval responses), SIR (second interval responses) en TIR (third interval responses) werd geen significant effect voor Stimulus gevonden, FIR p = .699, SIR p = .114 en TIR p = .072 (Zie Appendix voor Tabel 2 gemiddelden en standaarddeviaties). Dit betekent dat de VPA respons voor zowel de CS+ als CS- gelijk is. Tevens is er geen sprake van een interactie-effect voor Stimulus x Conditie, FIR p = .540, SIR p = .567 en TIR p = .243. De VPA respons tussen de AAA en ABA conditie is voor zowel de CS+ als CS- gelijk.

Conditioneringsfase

In lijn met eerder onderzoek (Both et al., 2008, 2011) werd er op FIR geen hoofdeffect voor Stimulus gevonden, p = .404, maar wel op SIR en TIR, SIR F(1,53) = 4.293, p = .043, = .075 en TIR F(1,55) = 34,47, p = .000, = .385 (zie Appendix Tabel 3 gemiddelden en standaarddeviaties). Dit betekent dat de VPA respons hoger was na de aanbieding van de CS+ in combinatie met de vibrotactiele stimulatie dan de CS- (zie Figuur 2). Deze resultaten bevestigen bevindingen uit eerder onderzoek (Both et al., 2008, 2011). Daarnaast werd een interactie-effect voor Stimulus x Trial op SIR en TIR gevonden, SIR F(4,235) = 2,684, p = .027, = .048 en TIR F(5,282) = 4.33, p = .001, =.070. Er is een verschil gevonden in de VPA respons tussen de CS+ die gepaard ging met vibrotactiele stimulatie en de CS- over trials, de US bleek dus effectief en resulteerde in een genitale respons. Hierin werden geen verschillen gevonden tussen de twee condities. Dit blijkt uit een niet significant effect voor 2 (Stimulus) x 10 (Trial) x 2 (Conditie), p = .708. 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η

Figuur 2 Gemiddelde Vaginal Puls Amplitude (VPA) verschilscore tijdens de third interval response (TIR) na aanbieding van de CS+ en CS- in de pre-conditionerings-, acquisitie-, extinctie- en testfase in de AAA en ABA conditie

Extinctiefase

In de acquisitiefase werd op FIR geen effect voor Stimulus gevonden. Daarom zullen verdere resultaten voor FIR niet worden gerapporteerd. In de extinctiefase werd een hoofdeffect voor Stimulus op SIR en TIR gevonden, SIR F (1,57) = 11,013, p = .002, = .162 en TIR F (1,56) = 5,775, p = .020, = .093 (zie Appendix Tabel 4 gemiddelden en standaarddeviaties). Dit betekent dat de afbeelding die gepaard ging met vibrotactiele stimulatie (CS+) in de acquisitiefase een hogere VPA respons teweegbrengt dan de CS- in de extinctiefase. Daarnaast werd een interactie-effect gevonden voor Stimulus x Trial op SIR, F (5,269) = 3,373, p = .007, = .056. Voor TIR werd geen interactie-effect voor Stimulus x Trial gevonden, p = .214. Dit betekent dat op SIR wel sprake is van een extinctie-effect, naarmate de trials toenemen neemt de VPA respons af zowel voor de CS+ als CS-, terwijl dit voor TIR niet het geval is. Tevens wordt er geen verschil gevonden tussen de CS+ en CS- tussen de verschillende condities: effect Stimulus x Conditie, FIR p = .161, SIR p = .550 en TIR p = .389.

Testfase

Om het renewal effect te testen werd een repeated measures univariate analysis of variance uitgevoerd, 2 (Stimulus) x 2 (Trial; ext10 & test1) x 2 (Conditie). Er was geen sprake van renewal van geconditioneerd responderen, er is namelijk geen significant effect gevonden voor Stimulus x Trial x Conditie, FIR p = .249, SIR p = .084 en TIR p = .240.

In de testfase op de FIR, SIR en TIR werd geen significant effect gevonden voor Stimulus, FIR p = .337, SIR p = .499 en TIR p = .224 (zie Appendix Tabel 5 gemiddelden en standaarddeviaties). Dit betekent dat de VPA respons voor zowel de CS+ als CS- gelijk is. Daarnaast wordt er geen interactie-effect voor Stimulus x Conditie gevonden, FIR p = .162, SIR p = .461 en TIR p = .479. Dit betekent dat er geen verschil in VPA respons is gevonden tussen de verschillende condities voor zowel de CS+ als CS-.

2 p η 2 p η 2 p η

3.4 Subjectieve seksuele opwinding, beoordeling affect en mate van verwachting US

Pre-conditioneringsfase

In de pre-conditioneringsfase werd geen hoofdeffect voor Stimulus gevonden voor de subjectieve seksuele opwinding, affectieve beoordeling en verwachting van de US, p = .355, p = .905 en p = .329. Dit betekent dat er geen verschil wordt gevonden tussen de CS+ en CS-. In Figuur 5 wordt het gemiddelde van de affectieve beoordeling na aanbieding van de CS+ en CS- weergegeven (Zie Appendix voor Tabel 6, 7 en 8 gemiddelden en standaarddeviaties). Er is wel sprake van een interactie-effect voor Stimulus x Conditie voor de beoordeling van de subjectieve seksuele opwinding, F(1,56) = 5,776, p = .020, = .093. Deelnemers in de AAA conditie beoordeelden CS- als meer seksueel opwindend, terwijl deelnemers in de ABA conditie de CS+ als meer seksueel opwindend beoordeelden.

Extinctiefase

In de extinctiefase wordt een hoofdeffect voor Stimulus van de affectieve beoordeling gevonden, F(1,57) = 36,556, p = .000, = .391 (zie Appendix Tabel 9 gemiddelden en standaarddeviaties). De affectieve beoordeling van de CS+ is hoger dan de CS-, dit wijst erop dat de CS+ positiever wordt beoordeeld in vergelijking tot de CS- (zie Figuur 3). Daarnaast wordt een interactie-effect voor Trial x Conditie gevonden, F(4,228) = 3,231, p = .013, = .054. Er wordt tussen de condities een verschil gevonden dat afhankelijk is van het aantal trials dat wordt aangeboden. De CS+ wordt in vergelijking tot de CS- positiever beoordeeld in zowel de AAA als ABA conditie, maar deze beoordeling neemt af naarmate het aantal trials toeneemt. Er wordt geen interactie-effect voor Stimulus x Conditie gevonden, p = .919. Dit betekent dat de affectieve beoordeling voor de CS+ en CS- gelijk is over de condities. In lijn met de verwachting wordt er een interactie-effect voor Stimulus x Trial gevonden, F(3,193) = 18,662, p = .000, = .247. Dit betekent dat geconditioneerd responderen extinctie laat zien waarbij geen verschil is tussen de condities, weergegeven als de niet significante interactie

2 p η 2 p η 2 p η 2 p η

van Stimulus x Trial x Conditie, p = .361. Ook wordt een hoofdeffect voor Trial gevonden, F(4,228) = 44,518, p = .000, = .439. De affectieve beoordeling van zowel de CS+ als CS- wordt lager naarmate de trials toenemen. Dit betekent dat zowel de CS+ als CS- als minder positief worden beoordeeld over trials.

Figuur 3 Gemiddelde van de affectieve beoordeling waarbij 1 (zeer onplezierig) en 7 (zeer plezierig) is na aanbieding van de CS+ en CS- tijdens de pre-conditionerings-, extinctie- en testfase in de AAA en ABA conditie

2 p η 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Beo

or

del

in

g

affec

t (

1-7)

Pre-conditioneringsfase Extinctiefase Testfase AAA

Affectieve beoordeling

Beo

or

del

in

g

affec

t (

1-7)

Pre-conditioneringsfase Extinctiefase Testfase ABA

Affectieve beoordeling

CS+

CS-Tevens werd in de extinctiefase een hoofdeffect voor Stimulus van de subjectieve seksuele opwinding gevonden, F(1,56) = 29,068, p = .000, = .342 (zie Appendix Tabel 9 gemiddelden en standaarddeviaties). De deelnemers beoordeelden de CS+ als meer seksueel opwindend dan de CS- (zie Figuur 8). Dit geconditioneerd responderen laat extinctie zien, weergegeven als een significant interactie-effect voor Stimulus x Trial, F(4,231) = 13,829, p = .000, = .198. Er wordt hierin tussen de condities geen verschil gevonden en dit wordt ondersteund door een niet significant effect voor Stimulus x Trial x Conditie, p = .977. Verder wordt er een hoofdeffect voor Trial gevonden, F(3,196) = 21,893, p = .000, = .281. De deelnemers beoordeelden zowel de CS+ als CS- als minder seksueel opwindend naarmate de trials toenamen. Hierbij is geen sprake van een verschil tussen de condities, weergegeven door een niet significant interactie-effect van Trial x Conditie, p = .102.

In de extinctiefase wordt voor de mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie een hoofdeffect voor Stimulus gevonden, F(1,55) = 33,748, p = .000, = .380. De mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie is voor de CS+ hoger in vergelijking tot de CS-. Er werd geen interactie-effect voor Stimulus x Conditie gevonden, p = .217, dit geeft aan dat de CS+ en CS- gelijk waren tussen de condities. Daarnaast is er in lijn met de verwachtingen, sprake van een interactie-effect voor Stimulus x Trial gevonden, F(3,146) = 34,425, p = .000, = .385. De mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie is hoger bij de CS+ dan CS- en neemt naarmate de trials toenemen af. Dit effect wordt niet tussen de condities gevonden en dit wordt ondersteund door een niet-significant effect van Stimulus x Trial x Conditie, p = .605. Voor Trial werd ook een hoofdeffect gevonden, F (2,135) = 42,535, p = .000, = .436. De mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie neemt af naarmate de trials toenemen. Dit verschil wordt niet tussen de condities gevonden, weergegeven door een niet-significant interactie-effect voor Trial x Conditie, p = .353.

2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η

Figuur 3 Gemiddelde van de beoordeling voor de subjectieve seksuele opwinding waarbij 1 (zeer niet seksueel opwindend) en 7 (zeer sterk seksueel opwindend) na aanbieding van de CS+ en CS- in de pre-conditionerings-, extinctie- en testfase in de AAA en ABA conditie

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Se

ksu

el

e o

pw

ind

ing

be

oo

rd

el

ing

(1

-7)

Pre-conditioneringsfase Extinctiefase Testfase AAA

Subjectieve seksuele opwinding

CS+ CS-0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Se

ks

ue

le

o

pw

ind

ing

be

oo

rd

el

ing

(1

-7

)

Pre-conditioneringsfase Extinctiefase Testfase ABA

Subjectieve seksuele opwinding

CS+

CS-Testfase

Om het renewal effect te testen werd een repeated measures univariate analysis of variance uitgevoerd, 2 (Stimulus) x 2 (Trial) x 2 (Conditie). Hierbij werden trial 10 van de extinctiefase en trial 1 van de testfase met elkaar vergeleken om een mogelijk renewal effect vast te kunnen stellen. Er was sprake van renewal van geconditioneerd responderen, er is namelijk een significant effect gevonden voor Stimulus x Trial x Conditie, F (1,56) = 11,063, p = .002, = .165. De deelnemers beoordeelden de CS+ positiever in de ABA conditie dan in de AAA conditie, maar dit effect nam af gedurende de trials.

Verder werd er in de gehele testfase een hoofdeffect voor Stimulus van de affectieve beoordeling gevonden, F(1,55) = 15,256, p = .000, = .217 (Zie Appendix Tabel 12 gemiddelden en standaarddeviaties). De deelnemers beoordeelden de CS+ positiever in vergelijking tot de CS-. Daarnaast wordt een interactie-effect voor Stimulus x Conditie gevonden, F(1,55) = 6,046, p = .017, = .099. De CS+ wordt in vergelijking tot de CS- positiever beoordeeld in de ABA dan AAA conditie. Tevens wordt voor Trial een hoofdeffect gevonden, F(1,84) = 10,674, p = .000, = .163. De stimulus wordt minder positief beoordeeld, naarmate de trials toenemen. Dit effect wordt ook over de condities gevonden en ondersteund door een significant interactie-effect voor Trial x Conditie, F(1,84) = 10,723, p = .000, = .163. Er is geen sprake van een significant interactie-effect voor Stimulus x Trial, p = .146. Tevens ook niet voor Stimulus x Trial x Conditie, p = .132.

In de testfase wordt voor de subjectieve seksuele opwinding ook een renewal effect gevonden, F(1,55) = 5,091, p = .028, = .085. De deelnemers beoordeelden de CS+ als meer seksueel opwindend in de ABA conditie dan in de AAA conditie, maar dit effect nam af gedurende de trials (zie Figuur 11). Verder wordt er een hoofdeffect voor Stimulus gevonden, F(1,55) = 9,130, p = .004, = .142. De deelnemers beoordeelden de CS+ als meer seksueel opwindend dan de CS-. Dit effect wordt niet tussen de condities gevonden, weergegeven door een

2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η

niet significant interactie-effect van Stimulus x Conditie, p = .078. Daarnaast wordt voor Trial ook een hoofdeffect gevonden, F(2,97) = 7,125, p = .002, = .115. Naarmate de trials toenemen, neemt de mate van subjectieve seksuele opwinding af. Dit effect wordt ook tussen de condities gevonden, er is namelijk een interactie-effect voor Trial x Conditie gevonden, F(2,97) = 4,408, p = .002, = .074. De deelnemers beoordeelden zowel de CS+ als CS- als meer seksueel opwindend in de ABA conditie dan AAA conditie, maar dit effect nam wel af naarmate het aantal trials toenam. Verder werd ook een interactie-effect voor Stimulus x Trial gevonden, F(2,91) = 7,,063, p = .003, = .114. In Figuur 12 worden de gemiddelden van de beoordeling van de subjectieve opwinding in de testfase weergegeven (zie Appendix Tabel 13 gemiddelden en standaarddeviaties). De CS+ wordt positiever beoordeeld dan de CS-, maar dit neemt af naarmate het aantal trials toeneemt. Dit effect wordt niet tussen de condities gevonden, weergegeven door een niet significant effect van Stimulus x Trial x Conditie, p = .739.

Tot slot werd er in de testfase voor de mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie een renewal effect gevonden, F (1,55) = 6,429, p = .014, = .105 (Zie Appendix Tabel 14 gemiddelden en standaarddeviaties). De deelnemers verwachtten in hogere mate de US bij aanbieding van de CS+ dan CS- in de ABA conditie vergeleken met de AAA conditie, maar dit effect nam af gedurende de trials. Daarnaast werd een hoofdeffect voor Stimulus gevonden, F (1,55) = 11,714, p = .001, = .176. De mate van verwachting van een vibrotactiele stimulatie was bij de CS+ hoger dan bij de CS- (Zie Figuur 4). Daarnaast werd een interactie-effect gevonden voor Stimulus x Conditie, F (1,55) = 7,300, p = .009, = .117. De mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie verschilt tussen de ABA en AAA conditie, waarbij de mate van verwachting bij de CS+ hoger is in vergelijking met de CS-. Voor Trial werd een hoofdeffect gevonden, F (1,82) = 9,060, p = .001, = .141. De mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie neemt af naarmate de trials toenemen. Dit effect werd ook tussen de condities gevonden, dit wordt ondersteund door het interactie-effect Trial x

2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η 2 p η

Conditie, F (1,82) = 5,876, p = .008, = .097. Daarnaast werd een interactie-effect voor Stimulus x Trial gevonden, F (1,72) = 7,178, p = .005, = .115. De mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie verschilt tussen de trials en is afhankelijk van welke stimulus wordt aangeboden. De mate van verwachting is hoger voor de CS+ dan voor de CS-, maar neemt af naarmate de trials toenemen. Dit patroon werd ook tussen de condities gevonden en aangetoond door een significant effect voor Stimulus x Trial x Conditie, F (1,72) = 4,821, p = .022, = .081. 2 p η 2 p η 2 p η

Figuur 4 Gemiddelde van de mate van verwachting van de vibrotactiele stimulatie waarbij 1 (zeker geen vibratie) tot 7 (zeker een vibratie) is na aanbieding van de CS+ en CS- in de pre-conditionerings-, extinctie- en testfase in de AAA en ABA conditie

4. Discussie

In deze studie werd onderzocht of een seksuele opwindingsrespons te conditioneren is en of er sprake is van een extinctie-effect bij deze aangeleerde respons. Daarnaast werd bestudeerd of contextverandering van invloed was op dit leerproces. In lijn met de verwachting trad er zowel een geconditioneerde genitale als subjectieve opwindingsrespons op na het aanbieden van een neutrale stimulus in combinatie met een vibrotactiele stimulatie. Tevens werd de neutrale stimulus na conditionering positiever beoordeeld. Zoals verwacht nam de genitale opwinding af naarmate het aantal trials toenam en vond extinctie plaats. Er was alleen sprake van extinctie op the second interval response, op the third interval response vond geen extinctie plaats. Daarnaast nam ook de subjectieve beleving van de geconditioneerde stimulus af naarmate de trials toenamen en was er sprake van extinctie. Tegen de verwachting in werd hetzelfde effect ook voor de affectieve beoordeling van de geconditioneerde stimulus gevonden. Tot slot werd er geen renewal effect gevonden voor de geconditioneerde genitale opwindingsrespons. Dit in tegenstelling tot de subjectieve opwindingsrespons en affectieve beoordeling waarbij sprake was van conditionerend responderen na terugkeer in de originele context.

De bevindingen bevestigen resultaten uit eerder onderzoek van Both et al. (2008, 2011) en Hoffmann et al. (2004). Het blijkt dat de vrouwelijke seksuele opwindingsrespons, net zoals bij mannen, te conditioneren is. Het differentiële conditioneringsparadigma dat is gehanteerd bleek effectief te zijn om een conditioneringseffect teweeg te brengen. Een verschil met de studie van Hoffmann et al. (2004) is dat zij de stimulus subliminaal (met een duur van 30 ms.) aanboden. In de huidige studie werd de stimulus voor 9 sec. aangeboden. Daarbij maakten Hoffmann et al. (2004) geen gebruik van een neutrale stimulus, maar een stimulus (afbeelding van een buik van het tegengestelde geslacht) die van nature mogelijk al een positieve lading heeft. Uit de huidige studie is gebleken dat een seksuele respons te conditioneren is bij een neutrale stimulus. Het huidige onderzoek is vergelijkbaar met het onderzoek van Both et al. (2011). In beide studies werd een conditioneringseffect gevonden voor de genitale en subjectieve opwindingsrespons. Daarnaast werd ook de afbeelding die gepaard

ging met de vibratie positiever beoordeeld dan de afbeelding zonder vibratie. Een verschil met de huidige studie is dat er wel sprake was van extinctie van de genitale opwindingsrespons en affectieve beoordeling. Dit kan worden verklaard door het verschil in aantal extinctie trials dat is aangeboden. In de studie van Both et al. (2011) zijn slechts 6 extinctie trials aangeboden, terwijl in de huidige studie 10 extinctie trials zijn aangeboden. Opmerkelijk is wel dat de affectieve beoordeling van de stimulus afnam en uitdoofde, aangezien dit tegengesteld is aan hetgeen wat in eerder onderzoek is gevonden (Hoffmann et al., 2010; De Houwer, Thomas & Baeyens, 2010). Hieruit bleek dat de affectieve beoordeling van een stimulus na conditionering resistent is tegen extinctie. Uit het exit-interview bleek dat het merendeel van de participanten het experiment te lang vond duren. Daarbij raakten ze verveeld en verloren ze regelmatig hun aandacht. Dit heeft er mogelijk aan bijgedragen dat ze de stimulus negatiever gingen beoordelen naarmate het experiment vorderde.

Opmerkelijk is dat er alleen sprake was van renewal voor de geconditioneerde subjectieve beleving en affectieve beoordeling van de stimulus, maar niet voor de geconditioneerde genitale respons. Uit de resultaten bleek dat er wel sprake was van conditionerend responderen. De participanten lieten een verhoogde genitale respons zien voor de afbeelding die gepaard ging met de vibratie dan de afbeelding zonder vibratie. Echter, dit geconditioneerde effect keerde niet terug wanneer de participant zich opnieuw in de originele context bevond. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er sprake was van habituatie. Habituatie is een systematische afname in de respons na herhaaldelijke aanbieding van een stimulus (Brom et al., 2013). Het conditionerende effect lijkt bij terugkeer naar de originele context niet zodanig sterk te zijn dat renewal optreedt. Toch is er enige voorzichtigheid geboden voor deze verklaring aangezien het tegenstrijdig is met de resultaten voor de subjectieve beleving en affectieve beoordeling van de stimulus, waar wel sprake was van een renewal effect. Daarbij vond er geen volledige extinctie plaats op TIR waardoor het moeilijker is om een renewal effect vast te stellen.

Een soortgelijk verschil in resultaat van het renewal effect is ook gevonden in het onderzoek van Effting en Kindt (2007). In deze studie werd renewal onderzocht bij een differentieel angst conditioneringsparadigma. Uit de resultaten bleek dat er alleen sprake was van een renewal voor de mate van verwachting van de elektrische schok. Zoals in de huidige studie wordt wel renewal gevonden van de subjectieve beleving en affectieve beoordeling van de stimulus, maar niet voor de genitale respons. Zowel de genitale respons als huidgeleiding zijn fysiologische reacties waar je bewust geen controle op kunt uitoefenen. Het geconditioneerde effect was blijkbaar niet sterk genoeg, ondanks de terugkeer naar de originele context. Wellicht heeft het lichaam meer tijd nodig om associaties tussen stimuli en beloning teweeg te brengen. Daarnaast is het mogelijk dat de genitale vibratie niet voldoende opwindend was. Uit het exit-interview gaf 40% van de participanten aan de vibratie als nauwelijks seksueel opwindend te hebben ervaren. Wellicht heeft dit te maken met de korte aanbieding van de vibratie, deze duurde namelijk 2 sec. Ook rapporteerde het merendeel van de participanten (31,7%) een paar keer in aanraking te zijn geweest met de vibratie. De meeste participanten blijken dus weinig ervaring te hebben met deze vorm van stimulatie, die naar verwachting wel seksuele opwinding kan veroorzaken. Voor vervolgonderzoek kan eventueel de vibratie (US) langer dan 2 sec. worden aangeboden, om een zo optimaal mogelijke stimulatie te realiseren.

Onderzoek naar de conditioneerbaarheid van de vrouwelijke seksuele respons is schaars. Het renewal effect bij seksuele opwinding is zelfs nog niet eerder onderzocht. De huidige resultaten lieten zien dat context een rol speelt bij het leerproces van de subjectieve seksuele respons en affectieve beoordeling van de seksuele stimulus. Voor de klinische praktijk heeft dit mogelijk implicaties voor de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden van seksuele disfuncties waarbij leren een belangrijk onderdeel is, zoals bij een hypoactief seksueel verlangen. Hierbij is het van belang om terugval te verminderen na exposure behandeling door extinctie aan te bieden in verschillende contexten en seksuele stimuli aan te bieden. Dit betekent dat de context waarin de patiënt het problematische gedrag heeft aangeleerd in de behandelsetting ook nagebootst dient te worden, zodat de kans op terugval vermindert. Het is echter

onrealistisch om elke situatie of stimuli in een behandelsetting na te bootsen. De kans dat iemand terugvalt in zijn oude gedrag wanneer hij opnieuw geconfronteerd wordt met de specifieke context of stimuli blijft daarom aanwezig.

De resultaten lieten zien de geconditioneerde genitale opwindingsrespons niet geheel uitdooft. Als extinctie niet voldoende effectief is, kan een combinatie van extinctie en counterconditionering (het leren van een nieuwe tegenovergestelde respons) mogelijk effectiever werken dan extinctie op zichzelf. De eerder negatieve associaties die iemand heeft geleerd, kunnen vervangen worden door nieuwe positieve seksuele ervaringen. Wanneer er nieuwe positieve associaties tussen seksuele stimuli en seksueel belonende ervaringen ontstaan, neemt het seksuele verlangen waarschijnlijk toe.

Er kan worden geconcludeerd dat de seksuele opwindingsrespons bij gezonde vrouwen appetitief te conditioneren is. Daarnaast kan zowel een geconditioneerde genitale als subjectieve opwindingsrespons uitdoven wanneer deze niet wordt bekrachtigd door een positieve stimulus. Tot slot speelt de context een essentiële rol bij het leerproces van de seksuele beleving en de mate (negatief-positief) van beoordelen van een stimulus. Deze bevindingen hebben meer inzicht gegeven in de etiologie van stoornissen in het seksuele verlangen. Vanuit de incentive motivation theory betekent dit dat bepaalde stimuli (incentive stimuli) geassocieerd kunnen worden met een positieve seksuele beloning waardoor seksuele opwinding en verlangen ontstaat. Wanneer er sprake is van een verminderd seksueel verlangen is het dus mogelijk dat er een beperkt aantal stimuli zijn die geassocieerd worden met een seksueel belonende ervaring, met als gevolg dat er een beperkt aantal incentives zijn die een seksuele respons teweeg kunnen brengen.

Voor vervolgonderzoek is het wellicht interessant om te onderzoeken of neurobiologische invloeden een rol spelen bij het associatieve leren van seksuele beloning. Uit dieronderzoek is steun gevonden voor de rol van dopamine in seksueel belonend leren. Dopamine blijkt namelijk een bijdrage te leveren in de seksuele motivatie bij dieren (Lopez & Ettenberg, 2000). Er is echter weinig bekend over welke onbewuste processen bij mensen mogelijk ten grondslag

in dopamine gevoeligheid in combinatie met regelmatige blootstelling aan seksuele stimuli en positieve bekrachtiging een verklaring bieden voor afwijkend seksueel verlangen (Brom et al., 2013). Onderzoek naar onderliggende mechanismen in de hersenen bij seksueel leren biedt meer inzicht voor het ontwikkelen en verbeteren van interventies voor dergelijke stoornissen.

5. Literatuur

Akins, C. K. (2004). The role of Pavlovian conditioning in sexual behavior: A comparative analysis of human and nonhuman animals. International Journal of Comparative Psychology, 17 (2), 241-262.

Agmo, A. (2009). Sexual motivation – an inquiry into events determining the occurrence of sexual behavior. Behavioral Brain Research, 105, 129-150.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th_{. ed., text revision). Washington, DC: Author.}

Basson, R. (2000). The female sexual response: A different model. Journal of Sex and Marital Therapy, 26, 51-65.

Bayens, F., Eelen, P., van den Bergh, O., Crombez, G. (1989). Acquired affective- evaluative value: Conservative but not unchangeable. Behavior Research Therapy, 27 (3), 279-287.

Bindra, D. (1974). A motivational view of learning, performance and behavior modification. Psychological Review, 81, 199-213.

Both, S., Everaerd, W., Laan, E. (2005). Seksueel verlangen en opwinding: een psychofysiologisch perspectief op seksuele motivatie. Neuropraxis, 9 (3), 64-69.

Both, S., Brauer, M., & Laan, E. (2011). Classical conditioning of sexual response in women: A replication study. Journal of Sexual Medicine, 11, 3116-3131.

Both, S., Laan, E., Spiering, M., Nilsson, T., Oomens, S., & Everaerd, W. (2008). Appetitive and aversive classical conditioning of female sexual response. The Journal of Sexual Medicine, 5, 1386-1401.

Bouton, M. E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning Memory, 11, 485-494.

Brauer, M., van Leeuwen, M., Janssen, E., Newhouse, S. K., Heiman, J. R., & Laan, E. (2011). Attentional and affective processing of sexual stimuli in women with hypoactive sexual desire disorder. Archives of Sexual Behavior, 41-4, 891-905.

Brom, M., Both, S., Laan, E., Everaerd, W., & Spinhoven, P. (2014). The role of conditioning, learning and dopamine in sexual behavior: A narrative review of animal and human studies. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 38, 38-59.

Chivers, M. L., Seto, M. C., Lalumière, M. L., Laan, E., & Grimbos, T. (2010) Agreement of self-reported and genital measures of sexual arousal in men and women: a meta-analysis. Archives of Sexual Behavior, 39, 5-56.

Conklin, C. A., Tiffany, S. T. (2001). Applying extinction research and theory to cue-exposure addiction treatments. Addiction, 97, 155-167.

De Houwer, J., Thomas, S., Baeyens, F. (2001). Associative learning of likes and dislikes: A review of 25 years of research on human evaluative conditioning. Psychological Bulletin, 127 (6), 853-869.

Dennerstein, L., Koochaki, P., Barton, I., Graziottin, A. (2006). Hypoactive sexual desire disorder in menopausal women: A survey of Western European women. The Journal of Sexual Medicine, 2, 212-222.

Effting, M., Kindt, M. (2007). Contextual control of human fear associations in a renewal paradigm. Behaviour Research and Therapy, 45, 2002-2018.

Ehlers, A., Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.

Everaerd, W., Both, S. (2001). Memories of you: On women’s sexual desire. Sexual and Relationship Therapy, 15, 321-324.

Hoffmann, H., Janssen, E., Turner, S. L. (2004). Classical conditioning of sexual arousal in women and men: Effects of varying awareness and biological relevance of the conditioned stimulus. Archives of Sexual Behavior, 33 (1), 43-53.

Hoffmann, W., Perugini, M., de Houwer, J., Baeyens, F., Crombez, G. (2010) Evaluative conditioning in humans: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 136 (3), 390-421.

Laan, E. & Janssen, E. (2007). How do men and women feel? Determinants of subjective experience of sexual arousal. The Psychophysiology of Sex, 278- 290.

Leiblum, S., Koochaki, P. E., Rodenberg, C. A., Barton, I. P., Rosen, R. C. (2006). Hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women: US results from the women’s international study of health and sexuality. Menopause: The Journoal of the North American Menopause Society, 1, 46-56.

Lopez, H. H., Ettenberg, A. (2000). Haloperidol challenge during copulation prevents subsequent increase in male sexual motivation. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 67, 387-393.

Mercer C.H., Fenton K.A., Johnson A.M., Wellings K., Macdowall W., McManus S.,

Nanchahal K., Erens B. (2003) Sexual function problems and help seeking

behaviour in Britain; National probability sample survey. BMJ, 327, 426-427. O’Donohue, W., & Plaud, J. (1994). The conditioning of human sexual arousal. Archives of Sexual Behavior, 1, 63-77.

Pfaus, J. G., Kippin, T. E., Centeno, S. (2001). Conditioning and sexual behavior: A

review. Hormones and Behavior, 40, 291-321.

Pfaus, J. G., Kippin, T. E., Coria-Avila, G. (2012). What can animal models tell us about

human sexual response? Annual Review of Sexual Research, 14 (1), 1-63.

Plaud, J. J., Martini, J. R. (1999). The respondent conditioning of male sexual arousal. Behavior Modification, 23 (2), 254-268.

Toates, F. (2009). An integrative theoretical framework for understanding sexual motivation, arousal and behavior. Journal of Sex Research, 46 (2-3), 168-193. Van Gucht, D., Vansteenwegen, D., Beckers, T., Van den Bergh, O. (2008). Return of

experimentally induced chocolate craving after extinction in a different

context: Divergence between craving for and expecting to eat chocolate.

Behaviour Research and Therapy, 46, 375-391.

West, S., D’Aloisio, A. A., Agans, R. P., Kalsbeek, W. D., Borisov, N. N., Thorp, J. M.

(2008) The prevalence of low sexual desire and hypoactive sexual desire

disorder in a nationally representative sample of US women. Arch Intern Med,

6. Appendices 6.1. Tabellen

Tabel 2 Gemiddelden en Standaarddeviaties van de VPA voor TIR in de pre-conditioneringsfase

M SD __________________________________________________ CSplus 1 -200,45 2438,39 CSplus 2 -778,07 2129,31 CSplus 3 -828,60 2395,73 CSplus 4 1277,32 2018,56 CSmin 1 -322,97 2074,11 CSmin 2 -34,18 2860,14 CSmin 3 -962,64 2060,76 CSmin 4 -962,67 2539,86

Tabel 3 Gemiddelden en Standaarddeviaties van de VPA voor TIR in de acquisitiefase

M SD __________________________________________________ CSplus 1 193,77 2689,44 CSplus 2 1019,43 3111,98 CSplus 3 1120,95 3651,74 CSplus 4 911,15 3158,58 CSplus 5 624,35 3231,24 CSplus 6 671,00 3576,89 CSplus 7 553,20 2972,65 CSplus 8 336,68 2854,15 CSplus 9 433,14 4451,98 CSplus 10 24,56 2909,48 CSmin 1 860,27 3500,13 CSmin 2 -113,72 2921,38 CSmin 3 -614,12 2706,76 CSmin 4 -649,23 2666,80 CSmin 5 -339,43 3190,71 CSmin 6 -781,29 3330,65 CSmin 7 -800,85 2457,78 CSmin 8 -728,19 3056,77 CSmin 9 -419,52 2292,97 CSmin 10 -674,97 2233,97

Tabel 4 Gemiddelden en Standaarddeviaties van de VPA voor TIR in de extinctiefase

M SD CSplus 1 -244,35 2806,07 CSplus 2 -536,60 2919,46 CSplus 3 -1375,85 2629,46 CSplus 4 -1428,80 2467,09 CSplus 5 -1568,30 2521,94 CSplus 6 -1158,13 2510,91 CSplus 7 -1073,38 3037,57 CSplus 8 -1573,72 2857,33 CSplus 9 -1455,32 3229,36 CSplus 10 -1411,98 3377,57 CSmin 1 -792,83 2356,95 CSmin 2 -963,15 2432,80 CSmin 3 -1357,15 2696,15 CSmin 4 -1131,93 3121,39 CSmin 5 -1611,78 2534,49 CSmin 6 -1479,51 2934,89 CSmin 7 -1647,73 2641,87 CSmin 8 -1641,02 3391,16 CSmin 9 -1439,82 3174,54 CSmin 10 -1844,78 3037,53

Tabel 5 Gemiddelden en

Standaarddeviaties van de VPA voor TIR in de testfase M SD CSplus 1 -1213,47 3558,43 CSplus 2 -1387,47 3506,68 CSplus 3 -1689,10 3466,92 CSmin 1 -943,15 3458,39 CSmin 2 -1599,78 3289,14 CSmin 3 -603,93 5359,61

Tabel 6 Gemiddelden en Standaarddeviaties van de affectieve beoordeling na aanbieding van de CS+ en CS- in de pre-conditioneringsfase M SD M SD CSmin 1 2,61 1,45 CSmin 2 2,54 1,41 CSmin 3 2,63 1,46 CSmin 4 2,56 1,43