Waarom Hebben Niet alle Ex-Kindsoldaten In Dezelfde
Mate Last van PTSS-symptomen?
De Etiologie van Post-Traumatische Stress
bij Voormalige Kindsoldaten
Jeanine Baartmans
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Collegekaartnummer: 10633456 Scriptiebegeleider: Ernst Mulder
Onderwerp: Kinderarbeid en Kinderprostitutie Inleverdatum: 26-1-2015
2
Samenvatting
Werken als kindsoldaat is een brute en schadelijke vorm van kinderarbeid en – misbruik. Het werk kan grote negatieve gevolgen hebben voor de (psychische) gezondheid. Een veelvoorkomende onderliggend probleem bij voormalige kindsoldaten is
posttraumatische stress. Toch krijgen niet alle voormalige kindsoldaten hier in dezelfde mate last van. Een goed overzicht van de beïnvloedende factoren is zou daarom belangrijk zijn bij het ontwikkelen van passende interventies. In deze scriptie wordt een overzicht gegeven van de relevante risico- en protectieve factoren voor het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. In drie deelparagrafen zullen eerst de interne factoren worden besproken, daarna de externe en tot slot zal er een vergelijking worden gemaakt met
algemenere onderzoeken over het ontstaan van PTSS bij kinderen.Er werd gevonden dat het gevoel van controle en hoop belangrijke protectieve factoren zijn. Daarnaast spelen het hebben van een veilige omgeving en goede ontwikkelingskansen na de oorlog een grote rol.
3
De Etiologie van Post-Traumatische Stress bij Voormalige Kindsoldaten Eén van de meest brute vormen van kinderarbeid- en misbruik is het inzetten van kinderen in de militaire strijd. Kinderen werken dan als zogenaamde kindsoldaten. Het begrip kindsoldaat kan gedefinieerd worden als een persoon onder de 18 jaar die wordt of werd geworven door een gewapende groep die al dan niet bestaat uit kinderen. De kindsoldaten werken als vechters, koks, portieren, spionnen of in de prostitutie binnen de oorlog (Unicef, 1997; 2007; Global Reports, 2001, 2004, 2008). Er wordt gedacht dat de flexibiliteit om te veranderen van rol één van de motivaties is om kinderen in te zetten in de militaire strijd. Daarnaast is het bekend dat de inzet van kindsoldaten samen hangt met de lengte van het conflict. Het inzetten van kindsoldaten komt vaker voor in landen waar een conflict wordt uitgevochten over een langere tijd. Ook hangt de inzet van kindsoldaten samen met de intensiteit van het conflict. Hoe dodelijker het conflict, hoe vaker er kindsoldaten worden ingezet. Daarnaast speelt de aard van het conflict een rol. Er wordt gedacht dat de flexibiliteit om te veranderen van rol één van de motivaties is om kinderen in te zetten in de militaire strijd (Stuifbergen, 2011).
Er bestaat dus een verschil tussen kindsoldaten en kinderen die als burger een oorlog met gewapende conflicten meemaken. Kohrt en collega’s (2008) maakten met hun onderzoek een vergelijking tussen de geestelijke gezondheid van voormalige kindsoldaten en kinderen die als burger de oorlog hebben meegemaakt. Het onderzoek werd uitgevoerd door twee groepen kinderen die gelijk waren in leeftijd, geslacht, opleiding en etniciteit met elkaar te vergelijken op depressieve gevoelens, trauma gerelateerde klachten, dagelijks functioneren en op affectieve stoornissen. Alle betrokken kinderen hadden de oorlog in Nepal meegemaakt met allemaal minstens één traumatische gebeurtenis. Op alle genoemde factoren die
vergeleken werden scoorden de voormalig kindsoldaten hoger dan de kinderen die dezelfde oorlog als burger hadden meegemaakt. Op basis van deze resultaten werd en geconcludeerd
4
dat voormalig kindsoldaten (op veel gebieden) meer psychische problemen ervaren dan kinderen die niet actief hebben deelgenomen aan de oorlog. Bovendien hielden de hogere scores op depressie en posttraumatische stress stand na controleren voor blootstelling aan trauma, wat suggereert dat er dus meerder factoren een rol spelen. Deze verschillende factoren zullen een belangrijke rol spelen in deze scriptie.
Het moge duidelijk zijn dat kindsoldaten te maken met ernstige en langdurige traumatische blootstellingen aan oorlog, geweld en dood (Kuwert, Spitzer, Rosenthal, & Freyberger, 2008). Kinderen die als kind soldaat hebben gewerkt ervaren dan ook vaak ernstige psychische problemen. Voorbeelden hiervan zijn depressie, somatisatie klachten, psychoses en een post-traumatische stressstoornis (PTSS). Bovendien zijn kinderen die als kind soldaat hebben gewerkt meer kwetsbaar voor persoonlijkheidsproblemen, omdat hun persoonlijkheid zich in een belangrijke ontwikkelingsfase bevindt en omdat ze zeer
traumatische gebeurtenissen meemaken (Somasundaram, 2002). Doordat kind soldaten bloot worden gesteld aan traumatische gebeurtenissen, is de meest voorkomende en meest voor de hand liggende stoornis die zich bij deze kinderen voordoet PTSS (Kuwert et al., 2008). PTSS bij kinderen ontstaat na blootstelling aan een extreem-traumatische gebeurtenis die intense angst, hulpeloosheid en afschuw heeft opgeroepen. Wanneer er sprake is van deze stoornis vertoont het kind karakteristieken symptomen van herbeleving van de traumatische
gebeurtenis, aanhoudende vermijding van prikkels die bij het trauma horen en verhoogde prikkelbaarheid (Prins & Braet, 2011). De prevalentie van PTSS-symptomen bij kinderen die blootgesteld zijn aan oorlog varieert van 10% tot 90% (Allwood et al., 2002). De prevalentie van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten is zeer hoog, er werden prevalenties gevonden van 97% en 99% (Derluyn, Broekaert, Schuyten, & De Temmerman, 2004; Amone-P’Olak 2005). In deze scriptie zal er verder in worden gegaan op het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kind soldaten.
5
De kans dat kinderen in een gemiddelde populatie PTSS ontwikkelen na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis varieert tussen de 10 en 35 procent (Pelcovitz, 2000; Meiser-Stedman, 2008). Ook niet alle kinderen die als kindsoldaat hebben gewerkt krijgen in dezelfde mate last van PTSS (Wessels, 2006). Eén voor de hand liggende reden hiervoor is dat niet alle kinderen dezelfde traumatische gebeurtenissen meemaken. Zo is het bekend dat de inhoud van de oorlogsgebeurtenissen waar mannelijke en vrouwelijke
kindsoldaten aan bloot worden gesteld verschilt (Betancourt, Borisova, De la Soudiere, & Williamson, 2001). Daarnaast is er uit onderzoek naar voren gekomen dat posttraumatische stressklachten ook in aantal en soort tussen kinderen van verschillende leeftijden verschillen. Meer oorlogstrauma’s gaan samen met meer PTSS-symptomen. Dezelfde relatie bestaat tussen de mate van betrokkenheid of getuigen zijn van geweld in de oorlog en
PTSS-symptomen (Macksoud & Aber, 1996), nabijheid bij het trauma is positief gerelateerd aan de mate van PTSS-symptomen (Vernberg & Varela, 2001). Al deze genoemde factoren kunnen gezien worden als vaststaande factoren. De leeftijd en het geslacht van de kinderen, evenals de oorlogservaring zijn niet veranderbaar. Factoren van de voormalig kindsoldaat zelf of zijn omgeving na de oorlog zijn soms wel veranderbaar (eg. Udwin, Boyle, Yule, Bolton, & O'Ryan, 2000). Daarom zal er in deze scriptie vooral in worden gegaan op de laatste factoren.
Het is nu duidelijk dat er bij PTSS-symptomen sprake is van meerdere vaststaande en veranderbare oorzakelijke factoren, net als bij de meeste vormen van psychopathologie (Prins & Braet, 2011). Het ontstaan van PTSS bij kinderen zou in een transactioneel model kunnen worden geplaats. In dit model interacteren verschillende risico- en protectieve factoren met elkaar wat kan resulteren in succesvolle aanpassing of in het ontwikkelen van
PTSS-symptomen. Met succesvolle aanpassing wordt bedoeld dat het kind normaal kan functioneren na een traumatische ervaring zonder belemmeringen te ervaren in het dagelijks leven (Muris, 2006). Uit dit model wordt duidelijk dat het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij kinderen
6
en de mate waarin de PTSS-symptomen zich voordoen bepaald wordt door verschillende risico- en protectieve factoren, en dat de stoornis dus voorkomt uit meerdere oorzakelijke factoren. Verder kunnen de oorzakelijke factoren die een rol spelen bij het ontstaan van PTSS-symptomen nog worden ingedeeld in interne en externe factoren. Met interne factoren worden kenmerken van het kind zelf bedoeld, bijvoorbeeld genetische aanleg, leeftijd, eerder psychische klachten en geloof. Met externe factoren wordt bijvoorbeeld de rol van familie en de gemeenschap, economische en politieke factoren bedoeld (Betancourt & Khan, 2008).
Uit algemeen onderzoek naar PTSS-symptomen weten we dat subjectieve belevingen van het kind over het trauma van belang bij het voorspellen van de ernst van de PTSS-symptomen (eg. Yule, Perrin & Smith, 2001). Daarnaast is het bekend dat angstklachten bij kinderen voorafgaand aan blootstelling aan het trauma de kans op PTSS kan vergroten. Onveilige gehechtheid en psychopathologie bij de ouders spelen ook een rol. Tot slot kan een ingrijpende levensgebeurtenis (een grote verandering) na het trauma de mate van PTSS-symptomen vergroten (Verhulst & Verheij, 2003). Dit zijn slechts enkele voorbeelden van bekende beïnvloedende factoren voor PTSS-symptomen bij kinderen. Later in deze scriptie zal dit uitgebreider aan de orde komen.
Bovenstaande alinea’s gaven een korte samenvatting van onderzoek naar vaststaande factoren bij het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten en van risico- en protectieve factoren voor het ontstaan van PTSS bij kinderen in het algemeen. In de literatuur zijn er echter nog geen goede overzichten te vinden waarin in verschillende studies met elkaar worden vergeleken over de meer veranderbare risico- en protectieve factoren voor het
ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. Een dergelijk overzicht kan wel van belang zijn, omdat het leven en de ontwikkeling van de voormalige kindsoldaten vaak sterk afwijkt van het gemiddelde kind. Een overzicht van de risico- en protectieve factoren voor het ontstaan van PTSS bij kindsoldaten kan bovendien helpen bij het ontwikkelen en
7
evalueren van goede interventies en preventiebehandelingen tegen PTSS bij voormalige kindsoldaten. Het doel van deze scriptie is dan ook om de volgende vraag te beantwoorden: “Welke risico- en protectieve factoren beïnvloeden het ontstaan van PTSS-symptomen bij
voormalige kindsoldaten?”. Om de onderzoeksvraag goed te kunnen beantwoorden zal er in
de eerste paragraaf in worden gegaan op interne factoren en in de tweede paragraaf op externe factoren die een rol spelen bij het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige
kindsoldaten. In de laatste deelparagraaf zal er een vergelijking worden gemaakt met enkele onderzoeken die betrekking hebben op beïnvloedende factoren voor het ontstaan van PTSS bij kinderen in andere populaties dan voormalige kindsoldaten. Deze vergelijking is van belang om een beter antwoord te vormen op de onderzoeksvraag, omdat er op die manier na kan worden gegaan in hoeverre de factoren van invloed zijn wanneer ze in andere situaties zich voordoen. Daarnaast is het ook goed om de vergelijking te maken, omdat de onderzoeken in de laatste paragraaf methodologisch beter zijn uitgevoerd dan de onderzoeken met de kwetsbare groep van voormalige kindsoldaten.
Interne Beïnvloedende Factoren voor PTSS-symptomen bij Voormalige Kindsoldaten
In deze paragraaf zullen een aantal onderzoeken worden beschreven waaruit interne risico- en protectieve factoren geïdentificeerd kunnen worden bij voormalige kindsoldaten. Het eerste onderzoek dat zal worden beschreven is dat van Cortes en Buchanan (2007). Het doel van dit onderzoek was om na te gaan waarom sommige voormalige kindsoldaten geen trauma gerelateerde symptomen laten zien. In dit kwalitatieve onderzoek werden zes Colombiaanse voormalige kindsoldaten geïnterviewd, er werd dan ook uitsluitend gekeken naar de visie van de voormalige kindsoldaten zelf op de protectieve factoren. In de interviews werd er ingegaan op hun levenservaringen en hun persoonlijke begrip over het feit dat ze in staat waren om over de schadelijke effecten van de oorlog heen te komen. De deelnemende
8
kinderen aan het onderzoek waren geselecteerd met behulp van vragenlijsten over PTSS-symptomen. De geselecteerde kinderen lieten de minste symptomen zien. Uit de interviews met de kinderen leek naar voren te komen dat er zes belangrijke thema’s waren die een beschermende factor zouden kunnen zijn geweest bij het voorkomen of beperken van de PTSS-symptomen bij de geselecteerde kindsoldaten.
Allereerst werd er in het onderzoek van Cortes en Buchanan (2007) gevonden dat het gevoel van controle dat de kinderen ervoeren de belangrijkste beschermende factor was. De kinderen die werden geïnterviewd hadden het gevoel dat ze actief hadden besloten over de gang van zaken tijdens de oorlog. Ze hadden het gevoel dat ze er zelf voor kozen om niet dood te gaan tijdens de oorlog door te vechten en door zichzelf te beschermen tegen gevaar. De op één na belangrijkste factor die in dit onderzoek naar voren kwam was de mate van sociale intelligentie, empathie en affect regulatie van de voormalige kindsoldaten. Wanneer deze factoren goed ontwikkeld waren bij de kinderen leek dit te functioneren als een
overlevingstechniek. De kinderen vertelden bijvoorbeeld hoe ze in staat waren om zichzelf te onder controle te houden en hun emoties te reguleren tijdens stressvolle gebeurtenissen. Daarna speelde het hebben van een gevoel dat er steun en bescherming in de omgeving en samenleving is een belangrijke beschermende rol. Ook leek het gevoel van hoop, groei en de verwachting van een betere toekomst een beschermende rol te spelen. Als vijfde
beschermende factor werd connectie met spiritualiteit of het hebben van een geloof bij de kinderen tijdens de oorlog geïdentificeerd. Deze factor sluit gedeeltelijk aan bij de voorgaande factor. Tot slot werd moraliteit, ofwel het behouden van het respect voor de menselijkheid als protectieve factor gevonden.
Op basis van de beschreven resultaten uit het onderzoek van Cortes en Buchaman (2007) kan er gezegd worden dat gevoel van controle, sociale intelligentie, empathie en een goede affectregulatie belangrijke protectieve factoren zijn tegen het ontwikkelen van
PTSS-9
symptomen bij voormalige kindsoldaten. Daarnaast zijn het ervaren van een gevoel van veiligheid, hoop, spiritualiteit en moraliteit protectieve factoren tegen het ontwikkelen van PTSS-symptomen.
Een onderzoek dat ook ging over gevoelens en overtuigingen van voormalige kindsoldaten is het onderzoek van Kanagaratnam, Raundalen, en Absjørsen (2005). Deze onderzoekers bekeken de relatie tussen ideologische betrokkenheid en PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten uit Sri Lanka. Met ideologische betrokkenheid wordt bedoeld dat de voormalige kindsoldaten een gevoel van betrokkenheid en rechtvaardigheid voelde bij de oorlog, en dat ze de andere partij in de oorlog ook daadwerkelijk echt als de vijand zagen. De participanten in dit onderzoek hadden tussen de tien en twintig jaar geleden gewerkt als kindsoldaat tijdens de adolescentie. Bij alle participanten in het onderzoek werd de mate van PTSS-symptomen gemeten met vragenlijsten en werd met interviews de ideologische
betrokkenheid onderzocht.
Uit het onderzoek van Kanagaratnam, Raundalen, en Absjørsen (2005) kwam naar voren dat ideologische betrokkenheid een significante invloed had op de ontwikkeling van ernstige PTSS-symptomen. Ideologische betrokkenheid tijdens en na de oorlog voorspelde bij de voormalige kindsoldaten minder PTSS-symptomen, vooral bij minder extreme
traumatische ervaringen. Dit zou ermee te maken kunnen hebben dat ideologische
betrokkenheid samenhangt met een gevoel van controle. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat ideologische betrokkenheid een protectieve factor kan zijn tegen het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten.
De onderzoekers Bayer, Klasen, en Adam (2007) richtten zich, in tegenstelling tot de voorgaande auteurs, enkel op gevoelens van de voormalige kindsoldaten die ze na de oorlog ervoeren. De relatie tussen PTSS-symptomen en gevoelens van openheid tot verzoening en gevoelens van wraak bij voormalige Ugandese en Congolese kindsoldaten. Er werd gebruik
10
gemaakt van vragenlijsten en gestructureerde interviews bij de 169 voormalige kindsoldaten. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat kinderen die meer PTSS-symptomen lieten zien significant minder openheid rapporteerden tot verzoening en meer gevoelens van wraak. Daarom kan er gezegd worden dat weinig openheid tot verzoening en sterkere
wraakgevoelens risicofactoren kunnen zijn voor het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten.
De zojuist besproken studies zijn enkel gebaseerd op één meetmoment. Een voordeel van de studie van Thabet en Vostanis (1999) boven de voorgaande studies is dat er gebruik is gemaakt van longitudinale metingen. Thabet en Vostanis (1999) onderzochten
PTSS-symptomen bij kinderen die een oorlog hadden meegemaakt in de Gaza-streek, waaronder een deel van de kinderen als kindsoldaat. Deze onderzoekersvonden dat veertig procent van de kinderen op de eerste meting vlak na de oorlog matige tot ernstige PTSS-symptomen rapporteerden. Een jaar later was dit afgenomen tot tien procent van de kinderen. De
gerapporteerde mate van PTSS-klachten op follow-up meting werd het beste voorspeld door het aantal traumatische ervaringen dat de kinderen zich herinnerden tijdens de eerste meting Dit onderzoek laat dus zien dat PTSS-klachten afnemen bij kinderen die een oorlog hebben meegemaakt wanneer er geen nieuwe stressoren zijn. Ondanks dat deze studie niet enkel voormalige kindsoldaten heeft onderzocht, suggereert dit onderzoek wel dat het afnemen van de herinneringen een interne protectieve factor kan zijn tegen het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten.
Tot slot hebben Klasen en collega’s (2010) posttraumatische veerkracht gemeten bij 330 voormalige kindsoldaten uit Uganda. Met posttraumatische veerkracht werd in dit onderzoek de afwezigheid van PTSS of andere significante internaliserende symptomen bedoeld. Bij de participanten in dit onderzoek werden vragenlijsten afgenomen. Ook in dit onderzoek werd er gevonden dat minder schuldgevoelens, minder wraakgevoelens, en ervaren
11
spirituele steun gerelateerd waren aan posttraumatische veerkracht. Dit onderzoek van Klasen en collega’s (2010) ondersteunt de eerder geïdentificeerde risico- en protectieve factoren voor het ontwikkelen van PTSS-symptomen met kwantitatieve data. Schuldgevoelens en
wraakgevoelens zijn dus interne risico factoren tegen het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten, en spiritualiteit is een protectieve factor. Verder werden er nog enkele externe factoren gevonden in dit onderzoek, die zullen in de volgende paragraaf besproken worden.
In deze paragraaf is er besproken welke interne risico- en protectieve factoren een rol spelen bij het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. Samengevat hebben de besproken onderzoeken laten zien dat gevoel van controle, sociale intelligentie, empathie, een goede affectregulatie, gevoelens van veiligheid, gevoelens van hoop, spiritualiteit, moraliteit, ideologische betrokkenheid, weinig schuldgevoelens en minder herinneringen protectieve factoren zijn tegen het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. Weinig openheid tot verzoening met de vijand na de oorlog, wraakgevoelens en schuldgevoelens zijn risicofactoren. In de volgende paragraaf zal er op soortgelijke wijze in worden gegaan op externe risico- en protectieve factoren voor het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij kinderen.
Externe Beïnvloedende Factoren voor PTSS-symptomen bij Voormalige Kindsoldaten
Na het identificeren van interne factoren die een rol spelen bij het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten, zullen er in deze paragraaf onderzoeken besproken worden die ingaan op externe factoren. Allereerst hebben Klasen en collega’s (2010) in hetzelfde onderzoek dat in de vorige paragraaf besproken is ook enkele externe factoren geïdentificeerd. De onderzoekers vonden dat blootstelling aan huiselijk geweld een negatieve
12
relatie heeft met posttraumatische veerkracht en dat de sociaaleconomische status (SES) van de familie een positieve relatie heeft met posttraumatische veerkracht. Huiselijk geweld kan daarom worden gezien als een risicofactor en een goede SES van de familie als protectieve factoren voor het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten.
Betancourt en haar collega’s hebben ook veel onderzoek gedaan naar psychische problemen bij kindsoldaten. De relevantie onderzoeken van deze onderzoekers voor het identificeren van externe factor die samenhangen met PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten zullen besproken worden. aan de orde komen. Betancourt, Brennan, Rubin-Smith, Fitzmaurice en Gilman (2010) onderzochten bijvoorbeeld PTSS-symptomen bij
voormalige kindsoldaten uit Sierra-Leone. Het doel van het onderzoek was meer specifiek om te onderzoeken wat de invloed is van factoren die na de oorlog beïnvloeden op
PTSS-symptomen. PTSS-symptomen werden in dit onderzoek gemeten met een korte
cultuurspecifieke vragenlijst voor PTSS-klachten, de zogenaamde Child Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index (PTSD-RI). Ook de externe factoren werden geïnventariseerd aan de hand van vragenlijsten.
In dit onderzoek van Betancourt en collega’s (2010) werd gevonden dat beschermende factoren van na de oorlog de negatieve invloed van de oorlogsfactoren op de geestelijke gezondheid van de voormalige kindsoldaten kan verzachten. Goede bescherming en acceptatie door gemeenschap hing samen met minder PTSS-symptomen bij de kinderen. Sociale en economische tegenslagen na de oorlog hing samen met meer PTSS-symptomen bij de voormalige kindsoldaten. Deze genoemde factoren kunnen daarom als risico- en
protectieve factoren voor PTSS-symptomen bij kinderen worden erkend.
Veel van de onderzoeken van Betancourt en collega’s zijn op soortgelijke wijze uitgevoerd. In 2010 deden Betancourt, Agnew-Blais, Gilman, en Ellis (2010) onderzoek naar de rol van stigmatisering bij voormalige kindsoldaten uit Sierra-Leone. Een belangrijke
13
bevinding van deze onderzoeker was dat stigmatisering en discriminatie door de gemeenschap waar het kind na de oorlog terecht komt een voorspeller is van grotere psychosociale
problemen, waaronder posttraumatische stress. Hieruit komt naar voren dat stigmatisering en discriminatie gerelateerd aan de oorlog die de kindsoldaten hebben doorgemaakt een externe risicofactor is voor het ontstaan of in stand houden van PTSS-symptomen.
In een andere studie van Betancourt, Pochan, en Soudiere (2005) is er eveneens bekeken of er een verschil is in de mate van PTSS-symptomen tussen voormalige kindsoldaten uit Sierra-Leone die wel of geen discriminatie door de gemeenschap na de oorlog hebben ervaren. Er werd gevonden dat er wel een significant verschil is tussen de mate van PTSS-symptomen tussen deze twee groepen. Ook dit onderzoek bevestigd dat
discriminatie door de gemeenschap een belangrijke externe risicofactor is voor posttraumatische stress bij voormalige kindsoldaten.
Er zijn ook onderzoeken uitgevoerd naar externe beïnvloedende factoren van PTSS-symptomen in andere landen dan Sierra-Leone. Ertl, Pfeiffer, Schauer, Elbert, en Neuner (2011) onderzochten effectieve en haalbare interventies bij voormalige kindsoldaten in Uganda. Er werd gebruik gemaakt van een Randomized Control Trial (RCT) waarin een groep kinderen narratieve exposure therapie kregen gedurende acht weken, een andere groep kinderen onderging een academisch bijscholingsprogramma met therapie-elementen en de laatste groep kinderen vormde de controle groep. De mate van PTSS-symptomen werd op vier momenten gemeten, voor de interventie en drie, zes en twaalf maanden na de interventie. Er werd gevonden dat zowel de narratieve exposure therapie als het academisch
bijscholingsprogramma zorgde voor een afname van PTSS-symptomen in vergelijking met de controle groep. De naratieve exposure therapie was het meest effectief bij het reduceren van PTSS-symptomen. Op basis van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de
14
kindsoldaten mogelijk als externe protectieve factor tegen het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten kan worden gezien.
Derluyn, Broekaert, Schuyten, en Temmerman (2004) onderzoek gedaan met voormalige kindsoldaten uit Uganda. In dit onderzoek werden PTSS-symptomen en
beïnvloedende factoren onderzocht aan de hand van interviews met een grote groep kinderen. Alle kinderen waren langdurig blootgesteld aan verschillende traumatische ervaringen. Ook hadden bijna alle kinderen last van ernstige PTSS-reacties. De resultaten lieten zien dat de dood van een ouder, en dan vooral de moeder, een grote invloed had op de toename van vermijdingssymptomen gerelateerd aan de posttraumatische stress. Verder liet het onderzoek zien dat de bescherming van een ouder, en dan vooral de moeder, bij stressreacties na het trauma een belangrijke beschermende factor zijn tegen het ontwikkelen van ernstigere PTSS-symptomen. De dood van een ouder of bescherming door de ouder zijn in dit onderzoek dus gevonden als een risico- of protectieve factor voor PTSS-symptomen.
Het laatste onderzoek dat besproken wordt is ook gedaan met voormalige kindsoldaten uit Uganda. De toegevoegde waar van het onderzoek van Ovuga, Oyok, en Moro (2008) naast de voorgaande onderzoeken is dat de relatie tussen mentale stoornissen, suïcide of suïcide pogingen en overmatig alcoholgebruik in de familiegeschiedenis in relatie tot PTSS-symptomen. Ook werd er aan de deelnemende kinderen gevraagd of ze een
verschoningsritueel hadden meegemaakt passend bij hun religie. Er werd gevonden dat geen van de genoemde factoren significant gerelateerd was aan het al dan niet voldoen aan de diagnose van PTSS. Op basis van dit onderzoek kunnen psychische problematiek in de familiegeschiedenis en het ondergaan van verschoningsrituelen dan ook niet als externe beïnvloedende factor worden gezien voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten.
In deze paragraaf is er een overzicht gegeven van verschillende onderzoeken naar externe risico- en protectieve factoren voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten.
15
Uit de besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat huiselijk geweld, sociale en economische tegenslagen, stigmatisering, discriminatie en de dood van een ouder
risicofactoren zijn voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. Een goede SES, bescherming en acceptatie door de gemeenschap, beschikbaarheid van onderwijs en de beschikbaarheid en bescherming door een ouder zijn geïdentificeerd als protectieve factoren voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten in deze paragraaf. In de laatste
deelparagraaf zal er in worden gegaan op risico- en protectieve factoren voor PTSS uit
onderzoeken die gedaan zijn bij andere populaties om met meer zekerheid uitspraak te kunnen doen over de invloed van deze factoren.
Algemene Risico- en Protectieve Factoren voor PTSS-symptomen bij Kinderen
Uit de twee voorgaande deelparagrafen zijn een aantal beïnvloedende factoren naar voren gekomen die een rol zouden spelen bij het ontstaan van PTSS-symptomen bij
voormalige kindsoldaten. In deze paragraaf zullen een aantal onderzoeken worden besproken over vergelijkbare beïnvloedende factoren. De onderzoeken die hier aangehaald worden zijn echter niet gedaan met voormalige kindsoldaten en zijn met andere participanten uitgevoerd die traumatische ervaringen hebben meegemaakt in de kindertijd. Een voordeel van de onderzoeken is dat ze vaak meer gestandaardiseerd zijn uitgevoerd en dat de diagnoses nauwkeuriger zijn gesteld. Dit is iets wat met de zeer kwetsbare groep van voormalige kindsoldaten vaak niet of nauwelijks mogelijk is. Met behulp van de informatie uit deze paragraaf kunnen er met meer zekerheid uitspraken worden gedaan over de rol van de gevonden risico en protectieve factoren uit de voorgaande paragrafen.
Udwin en collega’s (2000) hebben onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van PTSS en de ernst hiervan bij een groepen jongvolwassenen die tijdens hun adolescentie of kindertijd
16
een trauma mee hadden gemaakt. Een voordeel van dit onderzoek is dat er sprake was van een longitudinale opzet. De participanten werden tot vijf à acht jaar na het trauma gevolgd. In dit onderzoek werd binnen de interne risicofactoren gevonden dat het ervaren gevoel van
controle en de herinnering aan het trauma een positieve invloed hebben op het ontwikkelen van PTSS. Een interne protectieve factor die werd gevonden was het gevoel van aanpassing aan het leven na het trauma. Een belangrijke externe protectieve factor die geïdentificeerd werd, was sociale steun na het trauma. Al deze genoemde factoren komen overeen met de geïdentificeerde factoren bij voormalige kindsoldaten. Een extra bevindingen uit het
onderzoek van Udwin en collega’s (2000) was dat de genoemde factoren wel voorspellen of er wel of niet sprake was van PTSS, maar dat de ernst en de duur van de stoornis
voornamelijk werd voorspeld door risicofactoren van voor de oorlog, zoals sociale fysieke en psychische problemen. Van deze laatste bevinding is er geen vergelijkingsmateriaal
beschikbaar bij voormalige kindsoldaten.
In een meta-analyse van Brewin, Andrews en Valentine (2000) zijn studies
opgenomen over risicofactoren voor PTSS bij mensen die een trauma in de kindertijd hebben meegemaakt. Er is enkel gebruik gemaakt van studies waar PTSS op basis van de DSM-criteria is vastgesteld en waarbij de mogelijke risicofactoren op een gestructureerde manier zijn gemeten. De relevante factoren voor deze scriptie die uit de meta-analyse naar voren kwamen waren een lage SES, gebrek aan onderwijs en gebrek aan sociale steun. Een nieuwe bevinding uit deze studie in vergelijking met de studies gedaan met voormalige kindsoldaten is dat de effectgroottes van de risicofactoren met elkaar zijn vergeleken. In dit onderzoek werd gevonden dat gebrek aan sociale steun het grootste effect had, daarna een lage SES en gebrek aan onderwijs had het kleinste effect.
In een onderzoek van Ehlers, Mayou, en Bryant (2003) werd er dieper ingegaan op interne factoren die een rol spelen bij het ontstaan van PTSS bij kinderen. In de onderzoeken
17
met voormalige kindsoldaten was het onderzoek vaak niet diepgaand, er werd enkel geconcludeerd dat een gevoel van controle en schuldgevoelens een belangrijke rol spelen. Ehlers, Mayou, en Bryant (2003) lieten zien dat negatieve interpretaties van intrusieve herinneringen, boosheid, ruminatie, vervreemding van andere mensen en gedachte
onderdrukking PTSS bij de kinderen die een traumatische ervaringen hadden meegemaakt voorspelden. De genoemde interne symptomen konden PTSS voor ongeveer vijftig procent voorspellen.
Tot slot zijn er uit onderzoeken met kinderen die traumatische ervaringen mee hebben gemaakt veelvuldige aanwijzingen dat de risico- en protectieve factoren die zijn
geïdentificeerd voor het ontstaan van PTSS-symptomen overeen komen met factoren die en rol spelen bij andere populaties. Silva en collega’s (2000) lieten bijvoorbeeld zien dat wanneer trauma’s die kinderen meemaakten ook betrekking hadden op de familie integriteit dit een belangrijke risicofactor of versterkende factor was voor PTSS-symptomen.
Voorbeelden hiervan waren misbruik binnen de familie, beschuldiging of stigmatisering binnen het gezin. Ook hebben Masten, Best en Garmezy (1990) laten zien dat goed contact met een ouder na een trauma een belangrijke protectieve factor is voor kinderen tegen het ontwikkelen van PTSS. Hoge, Austin en Pollack (2007) toonden eveneens aan dat positieve of actiegeoriënteerde copingstijlen, een gevoel van controle en sociale steun belangrijke interne protectieve factoren zijn tegen het ontstaan van PTSS bij kinderen.
Conclusies en Discussie
Het doel van deze scriptie was om na te gaan welke risico- en protectieve factoren een rol spelen bij het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. In de eerste deelparagraaf werd er ingegaan interne beïnvloedende factoren voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. Uit deze paragraaf blijkt dat vooral factoren die gerelateerd zijn aan
18
het gevoel van controle, adequate coping en hoop op verandering kunnen fungeren als protectieve factoren tegen het ontwikkelen van PTSS-symptomen. Aanhoudende
schuldgevoelens lijkt een belangrijke interne risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van PTSS-symptomen bij de voormalige kindsoldaten. In de tweede paragraaf over externe beïnvloedende factoren is gevonden dat factoren die gerelateerd zijn aan acceptatie en bescherming door de omgeving en mogelijkheden om een nieuw leven op te bouwen
protectieve factoren tegen PTSS-symptomen kunnen zijn. Het verlies van ouders en een vorm van afwijzing door de gemeenschap werden gevonden als belangrijke risicofactoren voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten.
Wanneer er een vergelijking wordt gemaakt tussen de gevonden beïnvloedende factoren voor het ontstaan van PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten en bij andere groepen kinderen, blijkt dat de factoren goed overeen komen. De onderzoeken die
longitudinaal zijn uitgevoerd of aan de hand van meta-analyses hebben wel meer informatie kunnen geven over de mate van invloed van de factoren. Een aanvullende bevinding uit de derde deelparagraaf was dat de ernst en duur van de PTSS-symptomen niet goed voorspeld kan worden uit de veranderbare factoren van na de oorlog, maar wel door vaststaande factoren van voor de oorzaak. Verder bleek sociale steun de grootste invloed te hebben van de externe beïnvloedende factoren en is er in literatuur over andere populaties getraumatiseerde kinderen meer bekend over de interne cognities bij het ontstaan van PTSS-symptomen. Deze
aanvullende informatie kan van belang zijn bij het specifieker afstemmen van goede interventies tegen PTSS bij voormalige kindsoldaten.
Over dit onderzoek kunnen een aantal mogelijke beperkingen worden genoemd. Allereerst worden er voorzichtige algemene conclusies getrokken over beïnvloedende factoren voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten uit onderzoeken die in
19
kunnen zijn, omdat de proefpersonen een andere achtergrond hebben waardoor ze minder goed met elkaar vergelijkbaar zijn. Toch is er in deze scriptie voor gekozen om ze met elkaar te vergelijken, omdat er simpelweg te weinig onderzoek beschikbaar is per populatie
kindsoldaten om er genoeg informatie uit te halen over de beïnvloedende factoren.
Wanneer er wel meer onderzoeken waren te vinden naar voormalige kindsoldaten die dezelfde oorlog hadden meegemaakt, was dit gedaan door dezelfde groep onderzoekers. Er is dus weinig tot geen gebruik gemaakt van replicatie om de juistheid van de
onderzoeksresultaten te toetsen. Bovendien waren er nauwelijks goede longitudinale studies te vonden, waardoor het moeilijk is iets te zeggen over lange termijn effecten. Tot slot werden verschillende soorten onderzoek met elkaar vergeleken in deze scriptie. Er werd bijvoorbeeld gebruik gemaakt van zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek. Dit kan een beperking zijn om de onderzoeken met elkaar te vergelijken. Echter kan het ook een voordeel zijn, omdat er op deze manier meer verschillende vormen van informatie verzameld kan worden. In deze scriptie leken de resultaten van de kwalitatieve onderzoeken goed met elkaar overeen te stemmen. Om deze mogelijke beperkingen te ondervangen is de informatie uit de derde deelparagraaf over PTSS-symptomen bij andere populaties getraumatiseerde kinderen toegevoegd. In vervolgonderzoek zou het goed zijn om meer onderzoeken te doen naar de zelfde populatie voormalige kindsoldaten om de betrouwbaarheid van de onderzoeken na te gaan. Daarnaast zou het ook goed zijn om meer te kijken naar lange termijn effecten. Alle beperkingen in deze onderzoeken zijn natuurlijk erg lastig te ondervangen, omdat het om zeer kwetsbare en slecht bereikbare populaties gaat.
Een laatste beperkingen van de gebruikte onderzoeken over voormalige kindsoldaten is dat er bij de voormalige kindsoldaten geen officiële diagnostische onderzoeken zijn gedaan naar posttraumatische stress zoals dat in Westerse landen zou worden gedaan. Daardoor kan er niet met zekerheid worden gezegd of alle onderzoeken in deze scriptie goed met elkaar
20
vergeleken kunnen worden. Daarnaast kan er bij het stellen van de diagnoses ook sprake zijn van cultuurspecificiteit, wat maakt dat kinderen uit sommige populaties sneller aan een PTSS-diagnose zouden voldoen dan andere kinderen (Foa, Keane, & Friedman, 2000). Het is belangrijk om hier rekening mee te houden bij het beschouwen van de conclusies.
Deze scriptie geeft een overzicht van mogelijk veranderbare risico- en protectieve factoren voor PTSS-symptomen bij voormalige kindsoldaten. Op die manier kan er een duidelijker beeld worden gevormd van de etiologie van PTSS om er vervolgens goede interventies op te kunnen baseren. Er is gevonden dat het in de toekomst goed zou zijn om interventies voor PTSS bij voormalige kindsoldaten te richten op het creëren van een gevoel van controle en hoop bij de kinderen. Daarnaast zou het goed zijn om de kinderen een veilige omgeving te bieden en ontwikkelingskansen. Op die manier kan er bij de voormalige
kindsoldaten na het ernstige misbruik dat ze hebben meegemaakt een begin worden gemaakt van het bestrijden van de psychische problemen die ze kunnen ontwikkelen.
21
Referenties
Allwood, M.A., Bell-Dolan, D., Husain, S.A. (2002). Children's trauma and adjustment reactions to violent and nonviolent war experiences. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 41(4), 450-457.
Amone-P’Olak, K. (2005). Psychological impact of war and sexual abuse on adolescent girls in Northern Uganda. Intervention. 3(1), 33-45.
Bayer, C. P., Klasen, F., & Adam, H. (2007). Association of trauma and PTSD symptoms with openness to reconciliation and feelings of revenge among former Ugandan and Congolese child soldiers. Jama, 298(5), 555-559.
Betancourt, T. (2005). Psychosocial Adjustment and Social Reintegration of Child Ex-soldiers in Sierra-Leone: Wave II Follow-Up Analysis.
Betancourt, T. S., Agnew-Blais, J., Gilman, S. E., Williams, D. R., & Ellis, B. H. (2010). Past horrors, present struggles: The role of stigma in the association between war
experiences and psychosocial adjustment among former child soldiers in Sierra Leone. Social science & medicine, 70(1), 17-26.
Betancourt, T. S., Borisova, I. I., De la Soudiere, M., & Williamson, J. (2011). Sierra Leone's child soldiers: War exposures and mental health problems by gender. Journal of
Adolescent Health, 49(1), 21-28.
Betancourt, T. S., Brennan, R. T., Rubin-Smith, J., Fitzmaurice, G. M., & Gilman, S. E. (2010). Sierra Leone's former child soldiers: a longitudinal study of risk, protective factors, and mental health. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 49(6), 606-615.
Betancourt, T. S., & Khan, K. T. (2008). The mental health of children affected by armed conflict: protective processes and pathways to resilience.International Review of
22
Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of consulting and
clinical psychology, 68(5), 748.
Cortes, L., & Buchanan, M. J. (2007). The experience of Columbian child soldiers from a resilience perspective. International Journal for the Advancement of
Counselling, 29(1), 43-55.
Derluyn, I., Broekaert, E., Schuyten, G. & De Temmerman, E. (2004). Post-traumatic stress in former Ugandan child soldiers. Lancet. 363(9412), 861-863.
Diehle, J., Boer, F., & Lindauer, R. (2011). Posttraumatische stressstoornis bij kinderen. Kind & Adolescent Praktijk, 10(3), 140-141.
Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (2003). Cognitive predictors of posttraumatic stress disorder in children: Results of a prospective longitudinal study. Behaviour Research
and Therapy, 41(1), 1-10.
Ertl, V., Pfeiffer, A., Schauer, E., Elbert, T., & Neuner, F. (2011). Community-implemented trauma therapy for former child soldiers in Northern Uganda: a randomized controlled trial. JAMA, 306(5), 503-512.
Foa, E. B., Keane, T. M., & Friedman, M. J. (2000). Guidelines for treatment of PTSD.
Journal of Traumatic Stress, 13(4), 539-588.
Global Reports (2001, 2004, 2008). Geraadpleegd op 1 november 2014 via: www.child-soldiersglobalreports.org.
Hoge, E. A., Austin, E. D., & Pollack, M. H. (2007). Resilience: Research evidence and conceptual considerations for posttraumatic stress disorder. Depression and
Anxiety, 24(2), 139-152.
Kanagaratnam, P., Raundalen, M., & Asbjørnsen, A. E. (2005). Ideological commitment and posttraumatic stress in former Tamil child soldiers. Scandinavian journal of
23
psychology, 46(6), 511-520.
Klasen, F., Oettingen, G., Daniels, J., Post, M., Hoyer, C., & Adam, H. (2010). Posttraumatic resilience in former Ugandan child soldiers. Child development,81(4), 1096-1113. Kohrt, B. A., Jordans, M. J., Tol, W. A., Speckman, R. A., Maharjan, S. M., Worthman, C.
M., & Komproe, I. H. (2008). Comparison of mental health between former child soldiers and children never conscripted by armed groups in Nepal. Jama, 300(6), 691-702.
Kuwert, P., Spitzer, C., Rosenthal, J., & Freyberger, H. J. (2008). Trauma and post-traumatic stress symptoms in former German child soldiers of World War II. International
Psychogeriatrics, 20(05), 1014-1018.
Macksoud, M. S., & Aber, J. L. (1996). The war experiences and psychosocial development of children in Lebanon. Child development, 67(1), 70-88.
Masten, A. S., Best, K. M., & Garmezy, N. (1990). Resilience and development:
Contributions from the study of children who overcome adversity.Development and
psychopathology, 2(04), 425-444.
Meiser-Stedman, R., Smith, P., Glucksman, E., Yule, W., & Dalgleish, T. (2008). The post-traumatic stress disorder (PTSD) diagnosis in pre-school and elementary school-aged children exposed to motor vehicle accidents. American Journal of Psychiatry, 165, 1326-1337.
Muris, P. (2006). The pathogenesis of childhood anxiety disorders: consideration from a developmental psychopathology perspective. International Journal of Behavioral
Development, 30, 5-11.
Ovuga, E., Oyok, T. O., & Moro, E. B. (2008). Post traumatic stress disorder among former child soldiers attending a rehabilitative service and primary school education in northern Uganda. African health sciences, 8(3), 136-141.
24
Pelcovitz, D., Kaplan, S.J., DeRosa, R.R., Mandel, F.S., & Salzinger, S. (2000). Psychiatric disorders in adolescents exposed to domestic violence and physical abuse. American
Journal of Orthopsychiatry, 70, 360-369.
Prins, P. J. M., & Braet, C. (2011). Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Bohn Stafleu van Loghum.
Silva, R. R., Alpert, M., Munoz, D. M., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000). Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder in children and
adolescents. American Journal of Psychiatry, 157(8), 1229-1235.
Somasundaram, D. (2002). Child soldiers: understanding the context. BMJ: British Medical
Journal, 324(7348), 1268.
Stuifbergen, J. A. M. (2011). Kindsoldaten in conflictgebieden wereldwijd.
Thabet, A. A., & Vostanis, P. (2000). Post traumatic stress disorder reactions in children of war: a longitudinal study. Child Abuse & Neglect, 24(2), 291-298.
Udwin, O., Boyle, S., Yule, W., Bolton, D., & O'Ryan, D. (2000). Risk Factors for Long‐term Psychological Effects of a Disaster Experienced in Adolescence: Predictors of Post Traumatic Stress Disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(8), 969-979.
Unicef (1997). Cape Town principles. Geraadpleegd op 1 november 2014 via: www. unicef.org/emerg/files/Cape_Town_Principles(1).pdf.
Unicef (2007). Paris principles. Geraadpleegd op 2 november 2014via: www.un.org/children/ conflict/_documents/parisprinciples/ParisPrinciples_EN.pdf
Verhulst, F. C., & Verheij, F. (2003). Kinder-en jeugdpsychiatrie. Uitgeverij Van Gorcum. Vernberg, E. M., & Varela, R. E. (2001). Posttraumatic stress disorder: A developmental
perspective. In M.W. Vasey & M.R. Dadds (eds., The developmental psychopathology of anxiety (pp. 386-406). New York, NY, US: Oxford University Press
25
Wessels, M. (2006). Child Soldiers. From protection to violence. London: Harvard University Press.
Yule, W., Perrin, S., & Smith, P. (2001). Traumatic events and post-traumatic stress disorder. Anxiety disorders in children and adolescents: Research, assessment and
