Effectiviteit van cognitieve remediatie bij de behandeling van
depressie: een Meta-Analyse
Annemarie Michels
Begeleider: Dhr. Dr. R. Grasman
Cursus: Bachelor Project Klinische Psychologie
Studentnummer: 10002424
Abstract
Ondanks de beschikbaarheid van vele farmacologische en psychologische interventies voor depressie blijkt een substantieel deel van de patiënten te kampen met terugval. Deze studie heeft een meta-analyse uitgevoerd over de beschikbare studies naar de effectiviteit van cognitieve remediatie therapie (CRT) bij depressie. Er zijn analyses uitgevoerd over zeven RCT/quasi-RCT studies die voldoen aan de inclusiecriteria. Resultaten laten zien dat CRT geassocieerd is met een verbeterd cognitief functioneren. Echter, CRT blijkt niet geassocieerd met een vermindering in depressieve symptomen. Een mogelijke verklaring is dat er enige tijd van cognitieve verbetering vereist is om een vermindering in depressieve symptomen te bewerkstelligen. Cognitief disfunctioneren blijkt een kerncomponent van de stemmingsstoornis en interventies gericht op het verbeteren hiervan suggereren klinische en functionele verbeteringen op lange termijn.
Inhoudsopgave
Inleiding 4 Methode 9 Resultaten 15 Discussie 27 Literatuur 30 Bijlage 1 33Inleiding
Depressie is een stemmingsstoornis die zich onder andere kenmerkt door een verlies van levenslust of een zwaar terneergeslagen stemming (American Psychiatric Association, 2013). Het is één van de meest voorkomende stoornissen in Nederland (met een gemiddelde life time prevalentie van 18,7%, www.trimbos.nl) en is geassocieerd met beroepsmatig, sociaal of educatief
disfunctioneren (Snyder, 2013).
Ondanks de beschikbaarheid van een breed palet aan farmacologische en psychologische interventies, blijkt een substantieel deel van de patiënten niet te profiteren van deze behandelingen (Cuijpers, Smit, Bohlmeijer, Hollon & Anderson, 2010). Bovendien is er sprake van terugval. Een deel van de patiënten maakt na een succesvolle behandeling aanvankelijk een nieuwe depressieve episode mee (Gohier et al., 2009; Morimoto, Wexler & Alexopoulos, 2012). Een beter begrip van de onderliggende mechanismen die een depressie veroorzaken en/of in standhouden is gewenst om depressie effectiever te behandelen.
Het cognitieve model van depressie van Beck
Het cognitieve model van Beck is één van de meest invloedrijke modellen aangaande
depressie. Het model identificeert en begrijpt de onderliggende factoren die een depressieve episode in standhouden (Disner, Beevers, Haigh & Beck, 2011). Het is tevens de basis voor de ontwikkeling van cognitieve therapie; een uiterst effectieve behandeling voor een verscheidenheid aan stoornissen, waaronder depressie (Disner et al., 2011). Volgens dit cognitieve model speelt een verkeerde verwerving en verwerking van informatie de voornaamste rol in de ontwikkeling en instandhouding van een depressieve episode. Latente schema’s, intern opgeslagen representaties van stimuli, ideeën en/of ervaringen, worden geactiveerd door interne of externe gebeurtenissen. Deze schema’s beïnvloeden het informatieverwerkingsproces door richting te geven aan hoe stimuli worden
gecodeerd, georganiseerd en teruggehaald. Binnenkomende informatie wordt hierdoor gefilterd, zodat elementen in de omgeving die consistent zijn met het schema worden oververtegenwoordigd. Met andere woorden: de latente schema’s bepalen hoe een individu zijn ervaringen in een bepaalde context
interpreteert. Zo kunnen ongunstige gebeurtenissen die plaatsvinden op jonge leeftijd mogelijk leiden tot het ontwikkelen van depressogene schema’s, die vaak worden gekarakteriseerd door negatieve zelf-gerelateerde overtuigingen. Als deze negatieve schema’s eenmaal worden geactiveerd door een
stressor, een stressvolle situatie, dan beïnvloeden ze de informatieverwerkingsprocessen in de
hersenen. Dit resulteert vervolgens in vertekende aandacht, vertekend geheugen en/of een verstoorde informatieverwerking. Dit hele proces werkt als een feedback loop, cyclus, binnen het cognitieve systeem, en ligt volgens Beck aan de basis voor het ontstaan en de instandhouding van een depressieve episode.
Het model van Beck voorspelt dat mensen met negatieve zelfschema’s hun aandacht voornamelijk zullen richten op negatieve informatie en negatieve informatie in plaats van positieve informatie in hun geheugen zullen opslaan (Disner et al., 2011). Om de negatieve feedback loop te doorbreken moet de aandacht verschoven worden van negatieve informatie naar taakrelevantie informatie om vervolgens negatieve gedachten of gebeurtenissen los te laten. Een belangrijke functie dat onderliggend kan zijn aan deze aandachts- en geheugenvertekeningen, is het werkgeheugen (Harvey et al., 2004). Harvey et al. (2004) hebben aangetoond dat depressieve personen trager en minder accuraat presteren op werkgeheugentaken. Operaties van het werkgeheugen zijn cruciaal voor het bijhouden van informatie op korte termijn, alsook voor de strategische beheersing van
aandachtsprocessen. Het werkgeheugen is een systeem met beperkte capaciteit en om dit systeem optimaal te laten functioneren moet irrelevante informatie verwijderd worden zodat er nieuwe relevante informatie kan worden opgenomen (Onraedt, Koster, Geraerts, de Lissnyder & de Raedt, 2011). Executieve functies, en in het bijzonder inhibitie, spelen hierbij een belangrijke rol. Twee strategieën staan hierbij centraal: enerzijds het negeren, inhiberen, van aangeboden irrelevante emotionele informatie en anderzijds het verwijderen van voorheen relevante negatieve emotionele informatie uit het werkgeheugen om zo plaats te maken voor positieve en relevante informatie. Aangezien de verschillende cognitieve processen elkaar beïnvloeden is het aannemelijk dat het optimaliseren van de executieve functies een positieve invloed heeft op de
Executieve functies
Er is gesuggereerd dat voornamelijk executieve functies (EF) prominente rollen spelen bij depressie en dat de problemen in de andere cognitieve domeinen, zoals geheugen, aandacht en probleemoplossend vermogen, gevolgen zijn van EF-tekorten (Snyder, 2013). Fossati, Ergis en Allilaire (2002) verwijzen met het begrip EF naar cognitieve processen die andere cognitieve
activiteiten controleren en integreren. EF refereert in het algemeen naar high level cognitieve functies, zoals inhibitie en planning, die betrokken zijn bij de controle en regulatie van low level cognitieve processen, zoals perceptie en motor responses (Alvarez & Emory, 2006). De onderliggende functies zijn; (a) updating; (b) shifting; (c) inhibitie; (d) werkgeheugen; (e) planning; (f) verbal fluency (Snyder et al., 2013). EF zorgt ervoor dat we flexibel op onze omgeving reageren, onze gewoontes doorbreken, risico’s overwegen bij het maken van doelgerichte keuzes, omgaan met een nieuwe omgeving en vele andere zaken (Snyder, 2013). Met andere woorden: EF is essentieel voor het succesvol navigeren in ons dagelijks leven en EF-tekorten hebben serieuze consequenties zoals een vermindering in kwaliteit van leven.
In voorgaand onderzoek naar EF bij depressie is gevonden dat depressieve patiënten meer moeite lijken te ondervinden met het inhiberen van irrelevantie informatie dan een gezonde controle groep (Gohier, 2009). In een studie van Deckersbach et al. (2007) waarin de effectiviteit van
cognitieve training bij bipolaire stoornis werd onderzocht, bleek het trainen van EF een effectieve behandelmethode te zijn voor het verbeteren van EF. Dit suggereert dat het trainen van EF een efficiënte methode bij de behandeling van depressie.
Bij andere psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie en bipolaire stoornis, blijken cognitieve disfuncties ook een belangrijke rol te spelen (McGurk, Twamley, Sitzer, McHugo & Mueser, 2004; Deckersbach et al., 2010). De onderzoeken van McGurk et al. (2004) en Deckersbach et al. (2010) tonen beiden aan dat een behandeling, waarbij het verminderen van de cognitieve dysfuncties centraal staat, een effectieve therapievorm is bij schizofrenie op lange termijn, zowel klinisch als functioneel. De huidige studie richt zich op de vraag of een therapie die zicht richt op het verbeteren van het cognitief functioneren, cognitieve remediatie, óók een effectieve behandeling is
Cognitieve remediatie therapie
Cognitieve remediatie therapie (CRT) is een behandelmethode waarbij er door middel van gedragstechnieken getracht wordt de werking van cognitieve systemen te veranderen met als uiteindelijke doel een verbetering in het dagelijks functioneren te bewerkstelligen (Elgamal, McKinnon, Ramakrishnan, Joffe & MacQueen, 2007). CRT is gericht op het veranderen van de hersenen, ook wel neuroplasticiteit genoemd, door het trainen van nieuwe perceptuele, cognitieve en motorische vaardigheden (Keshavan, Vinogradov, Rumsey, Sherill & Wagner, 2014). Door het trainen van cognitieve processen, middels impliciete of expliciete leermechanismen, wordt geprobeerd de snelheid en accuraatheid van taak-gerelateerde informatieverwerking en de neurale reacties te verbeteren. Ondanks dat er weinig kennis voor handen is over de werking van de onderliggende mechanismen, blijkt herhaalde stimulatie door middel van doelgerichte oefeningen, het cognitief functioneren en uiteindelijk het psychosociaal functioneren te verbeteren (Elgamal et al., 2007). Deze therapievorm is herhaaldelijk onderzocht en toegepast als effectieve behandeling bij de stoornis schizofrenie (McGurk et al., 2007).
In tegenstelling tot het uitgebreide onderzoek naar CRT bij de stoornis schizofrenie zijn er bij depressie tot op heden slechts een aantal gepubliceerde studies die de effectiviteit van CRT hebben onderzocht. In een studie van Deckersbach et al. (2007) werd gevonden dat een 14-sessie durende CRT resulteert in een vermindering van depressieve symptomen, een verbetering in executief
functioneren en beter psychosociaal functioneren. Echter, hoewel Elgamal en et al. (2007) vonden dat stimulatie van de cognitieve functies, door computer-assisted CRT, een valide methode is om het cognitief functioneren te verbeteren, in de domeinen aandacht, verklarend geheugen en EF, konden ze geen verbetering vaststellen in depressieve symptomen. Elgamal et al. (2007) suggereren dan ook dat een verbetering in cognitieve vaardigheid onafhankelijk gebeurt van andere stoornis gerelateerde variabelen, zoals depressieve symptomen. Naismith et al. (2010) laten een verbetering in het geheugen zien bij de depressie-conditie als gevolg van CRT ten opzichte van een wachtlijst-conditie maar stellen geen verbetering vast in depressieve symptomen. Er zijn echter methodologische beperkingen aan de onderzoeken op te merken. Namelijk de kleine steekproefgrootten (respectievelijk N = 12 en N
= 16) én het is goed mogelijk dat het onderscheidend vermogen van de onderzoeken te laag was om een effect te detecteren op depressieve symptomen.
Om een preciezere schatting van de effectgrootte te geven, wordt er in deze studie een meta-analyse uitgevoerd over de beschikbare studies naar de effectiviteit van CRT bij depressie. Aangezien er geen uniforme definitie van CRT bestaat, wordt iedere vorm van cognitieve vaardigheidstraining gericht op het verbeteren van elementaire cognitieve functies in deze meta-analyse aangemerkt als een vorm van CRT. Er wordt verwacht dat CRT een effectieve behandeling is bij depressie. Er wordt verwacht dat het cognitief functioneren wordt verbeterd en dat depressieve symptomen worden gereduceerd na het voltooien van CRT. Vanwege de suggestie dat EF-tekorten ten grondslag liggen aan bepaalde cognitieve disfuncties, zoals vertekende aandacht- en geheugenprocessen, wordt er een sub-analyse uitgevoerd over de beschikbare studies naar de effectiviteit van CRT op EF bij depressie. Er wordt verwacht dat CRT EF verbetert en depressieve symptomen worden gereduceerd. In deze studie zijn zowel mensen met een actieve depressieve episode, als mensen in remissie geïncludeerd.
Methode
Inclusiecriteria
De criteria voor het includeren van studies in de huidige meta-analyse voor de hoofdanalyse waren: (1) Randomized controlled trial (RCT) en quasi-RCT designs met een controle-conditie of
Treatment as usual (TAU) –conditie; (2) participanten met gestandaardiseerd vastgestelde
stemmingsproblemen (volgens DSM, ICD of gestandaardiseerd instrument); (3) interventies zijn gericht op het verbeteren van cognitieve functies; (4) gebruik van tenminste één breed geaccepteerde neuropsychologische taak/test om verbetering in cognitieve domein(en) vast te stellen; (5) op zijn minst een voor- en nameting van depressieve symptomen in zowel de treatment- als controle-conditie voor het kunnen berekenen van effectgroottes; (6) participanten zijn tenminste 18 jaar oud.
Als sub-analyse tellen dezelfde inclusiecriteria met uitzondering van criterium vier. Deze luidde als volgt; (4) gebruik van tenminste één breed geaccepteerde neuropsychologische taak/test om verbetering in EF vast te stellen
Identificatie en selectie van de studies
Geschikte studies werden op twee manieren geïdentificeerd. Als eerste zijn drie elektronische databases (PsychINFO, PubMed, Web of Science) systematisch onderzocht tot aan week 12 van 2015. Er is gezocht naar artikelen die gepubliceerd zijn in een peer-reviewed tijdschrift en theses. De
volgende allesomvattende zoektermen zijn gebruikt: ‘cognitive training’ of ‘cognitive therapy’ of ‘cognitive rehabilitation’ of ‘cognitive remediation’ of ‘cognitive enhancement’ in combinatie met depression of ‘depressive episode’ of ‘major depression’ of ‘MDD’ of unipolar of mood of
‘depressive disorder’ of ‘depressive symptoms’, en ‘cognitive impairment’ of cognition of ‘cognitive dysfunction’ of ‘cognitive function’ of ‘cognitive deficits’ of een specifieke cognitieve functie (zoals attention).
Het literatuuronderzoek resulteerde in 2131 hits (na het verwijderen van doublures). De studies die uiteindelijk werden geïncludeerd in de meta-analyse zijn geselecteerd aan de hand van enkele stappen (zie Figuur 1 voor een flow chart). Ten eerste werden de titels en/of abstracts
gescreend. Dit leidde tot een uitsluiting van 1935 artikelen. Ten tweede zijn de 196 resterende artikelen in twee gelijken delen opgedeeld. Vier onafhankelijke beoordelaars hebben de artikelen geanalyseerd en bepaald of ze voldeden aan de inclusiecriteria; twee beoordelaars voor ieder deel. De bevindingen en argumenten voor in- of uitsluiting voor de analyse werden geregistreerd in een excel-bestand (zie Bijlage 1 voor de lijst met de 196 gescoorde artikelen). Twee onafhankelijke lezers hebben 98 artikelen gescreend en daarna elkaars bevindingen vergeleken. De andere twee lezers hebben dit voor de overige artikelen gedaan. Inconsistenties zijn besproken en door middel van consensus werd er uiteindelijk besloten of de studie werd geïncludeerd.
De tweede manier voor identificatie voor een geschikte studie was het screenen van de referentielijsten van de geïncludeerde studies. Deze screening leverde drie extra publicaties op.
Codering
Vier onafhankelijke beoordelaars hebben de artikelen geanalyseerd aan de hand van de inclusiecriteria. Als eerste stap werd er vastgesteld of er een RCT/quasi-RCT was uitgevoerd. Interventiekarakteristieken werden gescoord op twee variabelen. Ten eerste werden de condities gecodeerd voor een actieve interventie-conditie en een controle-conditie. Ten tweede werden de condities verder gespecificeerd aan de hand van hun inhoud en oriëntatie. Interventie condities werden onderverdeeld in type behandeling, zoals cognitieve training of CRT. Controle condities werden onderverdeeld in twee categorieën, namelijk (1) wachtlijst- of no contact-conditie en (2) andere actieve interventie zoals TAU.
Vervolgens werd vastgesteld hoe de depressieve symptomen en cognitieve vaardigheden werden gemeten en door welk meetinstrument (zie sub-paragrafen Depressie meetinstrumenten en Neuropsychologische testen). Tevens werd genoteerd of er data beschikbaar was op een voor- en nameting. Er is via de email contact opgenomen met de auteurs van de studies waarvan er geen toereikende data beschikbaar was om de effectgroottes te berekenen. De volgende stap was het vaststellen van het aantal participanten per conditie en de participant karakteristieken zoals sekse en leeftijd.
Figuur 1. Prisma Flow Chart voor de identificatie en selectie van studies.
Effectgrootte
Voor elke studie is er een Cohen’s d effectgrootte berekend over de depressieve symptomen. De effectgroottes zijn berekend door middel van het invoeren van de voor- en nameting van zowel de experimentele- als de controle-conditie in een online effectgrootte calculator
(www.campbellcollaboration.org/escalc/html/EffectSizeCalculator-SMD24.php, bezocht op 2 mei 2015). Dit resulteerde in één effectgrootte. De Cohen’s d is het verschil van de pre-post verschillen tussen de groepen: (Xpost[experimenteel] – Xpre[experimenteel]) – (Xpost[controle] –
Xpre[controle]). De interpretatie van een negatief effectgrootte luidt: de interventie-conditie rapporteerden evenveel depressieve symptomen als de controle-conditie of een grotere toename in
depressieve symptomen dan de controle-conditie op de nameting. Op een zelfde manier werd Cohen’s
d effectgrootte berekend over het cognitief functioneren. De interpretatie van een negatieve
effectgrootte luidt: het cognitief functioneren is sterker verbeterd in de controle-conditie dan in de interventie-conditie. Een Cohen’s d effectgrootte van 0,2-0,35 werd geïnterpreteerd als klein, van 0,35-0,65 als medium en 0,65 of hoger als een groot effect (Rock, Roiser, Riedel & Blackwell, 2014).
Depressie meetinstrumenten
Voor het vaststellen van de depressieve symptomen op een voor- en nameting is in de geïncludeerde studies gebruikt gemaakt van de Beck Depression Iventory (BDI) en de Hamilton Depression Scale (HAMD; HDRS). De BDI is een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit 21 items (Beck, 1988). Beck (1988) vermeldt goede interne-consistentie. De HAMD is een gestructureerde vragenlijst bestaande uit 17 items (Zimmerman et al. 2012). Zimmerman et al. (2012) vermelden goede test-hertest betrouwbaarheid en inter-beoordelingsbetrouwbaarheid.
Neuropsychologische testen
Neuropsychologische meetinstrumenten die in de studies gebruikt zijn, werden gegroepeerd in de volgende cognitieve domeinen: aandacht, verbaal leren en geheugen, visueel geheugen,
werkgeheugen, speed processing, mentale flexibiliteit, probleem oplossend vermogen, inhibitie en werkgeheugen. Zie Tabel 1 voor een weergave van de neuropsychologische testen die in de geselecteerde studies gebruikt zijn voor het meten van cognitief domein(en).
Tabel 1
Afgenomen neuropsychologische meetinstrumenten in de geïncludeerde studies
Cognitief Domein Neuropsychologische taak/test
Aandacht Spatial Cueing Task1,2
Ruff’s 2&7 Selective Attention Task3 Continous Performance test7
Verbaal leren en geheugen California Verbal Learning Task (CVLT)3 Rey Auditory Verbal Learning Task (RAVLT)5 Logical Memory (LOGMEM) subtest of the Wechsler Memory Scale5
Werkgeheugen Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R)3 Digit Span Forward3,4
Digit Span Backward3,4 Letter Number Sequencing4 Change Detection Task6 Processing Speed Trailmaking part A & B3,5
Controlled Oral Word Association test (COWAT) Phonemic en Semantic3
Mentale Flexibiliteit COWAT3
Trailmaking part A & B3,5 Wisconsin Card Sorting Task7
Visueel geheugen Rey Complex Figure Test5
Probleem oplossend vermogen Delis Kaplan Executive Function System (DKEFS) Sorting5
Inhibitie DKEFS Stroop5
Wisconsin Card Sorting Task7 Stroop task7
Noot. Cijfers verwijzen naar de geselecteerde studies. 1Baert(a); 2Baert(b); 3Elgamal; 4Iacoviello; 5Naismith; 6Owens; 7Preiss.
Meta-analyse
De hoofd-effectgrootte is geschat aan de hand van fixed-effect en random-effect meta-analyses. De random-fixed analyse is uitgevoerd omdat er heterogeniteit tussen de studies verwacht werd. De fixed-effect analyse combineert de informatie van alle studies om tot één schatting van het effect van de CRT te komen. Waarbij de nulhypothese (H0) geïnterpreteerd wordt als geen effect (effectgrootte = 0) en de alternatieve hypothese (HA) kan geïnterpreteerd worden als een vastgesteld effect (effectgrootte ≠ 0). Om de heterogeniteit tussen de studies vasttestellen werd er een Q-toets uitgevoerd. Deze toetst: de nulhypothese ‘in alle studies is het effect even groot’ tegen de alternatieve hypothese ‘de effectgroottes van de studies zijn verschillend van elkaar’. Een andere manier om statistische heterogeniteit te traceren is aan de hand van de zogenoemde I2-statistiek. I2 geeft het percentage variantie tussen de effectschattingen van de verschillende onderzoeken weer dat toegeschreven kan worden aan heterogeniteit (Opstelten & Scholten, 2014). Daarbij worden de volgende arbitraire waarden gehanteerd: bij een I2 < 30% is nauwelijks sprake van heterogeniteit, bij een I 2 > 60% is er aanzienlijke heterogeniteit. Vervolgens werd elke effectgrootte gewogen aan de
hand van de variantie methode binnen een random-effect model en gepoold tussen alle studies. Als toevoeging werd er een sub-analyse uitgevoerd. Dezelfde meta-analyses, fixed-effect en random-effect, zijn uitgevoerd voor de sub-selectie. In deze sub-analyse werden alleen de data van de beschikbare studies meegenomen die EF als cognitieve functie gemeten hebben.
Publicatie bias
Publicatie bias werd getest door het visueel inspecteren van een funnel plot. Vervolgens werd de Egger’s test uitgevoerd om te controleren of er inderdaad sprake is van publicatie bias. Deze test toetst of er een verband is tussen studieprecisie en effectgrootte. Een significant toets-resultaat (correlatie ≠ 0) betekent dat er sprake is van publicatie bias.
Resultaten
Studie karakteristieken
In totaal zijn er 7 studies geïncludeerd in de hoofd-analyses. Deze 7 studies zijn geselecteerd uit 6 artikelen. Het artikel van Baert et al. (2010) bestaat uit 2 studies. Van de 7 studies is er data gerapporteerd van in totaal 7 actieve CRT-condities en 7 controle- condities. De controle condities bestaan uit 3 no-training-conditie, 1 wachtlijst-conditie, 2 controle-training condities en 1 TAU-conditie. Tabel 2 geeft een overzicht weer van de studiekarakteristieken van alle geïncludeerde
studies. 6 actieve interventie-condities bestaan uit individuele computer geassisteerde interventies en 1 interventie werd aangeboden in groepsverband bestaande uit 3 participanten. De gemiddelde aantal sessies waren 11,42 (range: 8 – 24 sessies) en de gemiddelde duur van de interventies was 7,59 weken (range: 8 dagen – 10 weken).
In totaal zijn er 222 participanten geselecteerd (n = 111 in de interventie-conditie, n = 111 in de controle-conditie). Al de studies rapporteerden het geslacht, 63,51% (n = 141) van de patiënten was vrouw en 36,49% (n = 81) was man. Het globale leeftijd gemiddelde was 40,53 jaar (range: 19,88 – 64,8 jaar).
Er is gebruik gemaakt van gestructureerde klinische vragenlijsten voor het vaststellen van de depressieve symptomen, de BDI en HAMD (zie methode-sectie voor een korte omschrijving). De depressieve symptomen zijn vastgesteld op een voor- en nameting. De gemiddelde BDI-score voor 136 patiënten (4 studies) op de voormeting was 23,17 (range: 6,19 – 36,56). De gemiddelde HAMD-score voor 86 patiënten (3 studies) op de voormeting was 12,94 (range: 6,5 – 21,55). De cognitieve vaardigheden werden vastgesteld op een voormeting en een nameting die direct na de training plaatsvond. De vaardigheden werden vastgesteld door een reeks aan cognitieve testen (zie Tabel 2). 4 studies waren een RCT en 3 studies een Quasi-RCT. Alle 7 studies voldeden aan de 6 inclusiecriteria (zie Bijlage 1).
Tabel 2
Studiekarateristieken van de geïncludeerde studies van CRT bij depressie
Interventie-conditie Studie Jaar Conditie
allocatie
Werving Duur n(vrouw) Leeftijd (jaar) M(sd) Depressie maat Voor M(sd) Na M(sd)
Cognitieve maat Voor M(sd)
Na M(sd)
Baert(a) 2010 Random Studenten 10 weken (10 sessies) Computerized attentional retraining (home learning, INQUISIT) 25(23) 19,88 BDI-II 24,4(9,2) 25,2 (13,45)
Spatial Cueing Task *
Negatief Valid Negatief Invalid Positief Valid Positief Invalid Neutraal Valid Neutraal Invalid 382(67) 382(66) 383(66) 382(65) 388(67) 387(71) 333(51) 329(58) 333(47) 329(48) 332(51) 326(48)
Baert(b) 2010 Random Depressieve opgenomen en niet- opgenomen patiënten 10 weken (10 sessies) Computerized attentional retraining (home learning, INQUISIT) 15(7) 39,87 BDI-II 35(7,43) 30 (11,96)
Spatial Cueing Task
Negatief Valid Negatief Invalid Positief Valid Positief Invalid Neutraal Valid Neutraal Invalid 492(147) 507(151) 503(159) 512(149) 498(164) 522(161) 431(152) 421(164) 425(139) 430(171) 429(140) 437(163) Elgamal 2007 Quasi-random Unipolaire patiënten 45-60 min * 10 weken (10 sessies) Computer-assisted cognitive training (CACR-conditie) 12(7) 50,3(6,4) HAMD 13(6,5) 12(8,2) CVLT1
Immediate free recall Short Delayed Free Short Delayed Cued Long Delayed Free Recognition hits
Ruff’s 2&7
Total Speed
WAIS2 digit span Forwards Backwards
Trail Making Test
Part A Part B COWAT2 Phonemic (FAS) Semantic (animals) 7,42(2,23) 12,17(2,29) 13(1,95) 12,5(2,28) 15,67(0,49) 87,3(13,76) 8,25(3,25) 8(2,76) 34,53(8,59) 73,9(21,11) 40,4(13,34) 23,42(4,83) 9,17(1,99) 15,67(0,65) 15,25(1,06) 15,33(1,15) 15,75(0,45) 104,3(16,8) 9,08(2,39) 7,75(2,38) 28,13(6,02) 69,27(28,3) 48,3(13,94) 22,92(5,3)
Iacoviello 2014 Random MDD via advertentie 2 * 30-45 min * 4 weken (8 sessies) Cognitive-emotional conditie (EFMT) 11(6) 36,33 (8,5) HAMD 21,55 (2,97) 10,91 DSF4, DSB5 en LNS6 Composite score 10,3 11,36 Naismith 2011 Quasi-random Psychiatrisch e en neurologische klinieken 60 min * 10 weken (10 sessies) CT en psycho-educatie 22 (Total sample 17) 64,8(8,5) HDRS 9,3(4,3) 6,1 (4,4)
Trail Making Test
Part A Part B RAVLT7-15 RAVLT-7 LOGMEM-I8 RCFT9, 3 min DKEFS10 Stroop, inhibition Sorting, correct 45,6(22,3) 108(50,2) 40,3(10,3) 6,6(4,1) 36,5(12,6) 14,7(8,1) 69,1(20,7) 8,2(2,5) 36,7(12,6) 102,2(42,7) 45,5(12,1) 8,9(4,2) 39,8(12,1) 17,6(6,7) 64,1(14,1) 9(2,3)
Owens 2013 Random Patiënten 8 dagen (8 sessies) Computerized cognitive training 11(6) 27,72 (5,33) BDI-II 19,45 (4,84) 17(6,4) WMC11 1,78(0,78) 2,36(0,62) Preiss 2013 Quasi-random Long-term outpatients unipolair of depressive fase van bipolair 3 * 20 min * 8 weken (24 sessies) Computerized cognitive training + TAU 15(10) 42,87 (13,83) BDI 14,27 (12,44) 8,33 (9,447) Global executive control score Working memory Shifting Inhibition Visuomotor Vigilance Dividend attention Auditory memory span
-0,46(1,06) -0,78(0,84) -0,59(1,73) -0,51(1,32) -0,13(0,77) -0,45(1,44) -0,34(1,30) 0,06(0,64) -0,08(0,93) -0,26(1,18) 0,06(0,86) 0,15(0,64) -0,17(1,2) 0,68(1,19)
Tabel 2 (vervolg)
Controle-conditie
Studie n(vrouw) Leeftijd
(jaar) M(sd) Depressie maat Voor M(sd) Na M(sd)
Cognitieve maat Voor M(sd)
Na M(sd) Baert(a) No-training conditie 23(21) 20,09 BDI-II 21,57 (6,21) 17,17(7,7) Spatial Cueing Task
Negatief Valid Negatief Invalid Positief Valid Positief Invalid Neutraal Valid Neutraal Invalid 392(40) 387(44) 393(42) 389(49) 397(49) 386(46) 324(30) 321(34) 325(31) 320(35) 331(34) 320(31)
Baert(b) No-training conditie 20(15) 46,3 BDI-II 36,56(8,24) 34,06(11,13) Spatial Cueing Task
Negatief Valid Negatief Invalid Positief Valid Positief Invalid Neutraal Valid Neutraal Invalid 702(277) 713(298) 685(259) 689(255) 690(264) 707(277) 514(245) 522(265) 507(244) 533(270) 514(231) 530(263)
Elgamal No-training conditie 12(7) 47(6,8) HAMD 7,5(5,4) 8,1(8) CVLT
Immediate free recall Short Delayed Free Short Delayed Cued Long Delayed Free Recognition hits
Ruff’s 2&7
Total Speed
WAIS digit span
Forwards Backwards
Trail Making Test
Part A Part B COWAT Phonemic (FAS) Semantic (animals) 8,08(2,39) 12,08(2,75) 13,25(3,05) 12,67(3,08) 15(1,13) 96,3(21,99) 8,83(2,52) 8,58(2,19 28,47(7,31) 68,3(19,13) 44,7(12,13) 24,58(4,10) 9,33(2,87) 13,17(2,48) 14,25(1,71) 14(2,13) 15,58(0,79) 97,6(18,21) 9,25(2,49) 8(2,17) 29,48(7,69) 62,58(21) 46,7(11,73) 25,33(4,4)
Iacoviello Controle training-conditie 10(5) 39,5(8,19) HAMD 19,8(2,76) 14,1 DSF, DSB en LNS Composite score
10,8 11,25
Naismith Wachtlijst 19 (Totale sample 17)
64,8(8,5) HDRS 6,5(4,6) 5,4(4,3) Trail Making Test
Part A Part B RAVLT-15 42,2(13,9) 95,3(29,4) 43,3(10,4) 41,9(16,5) 115,5(48,4) 41,9(12,5)
LOGMEM-I RCFT, 3 min DKEFS Stroop, inhibition Sorting, correct 36,3(9,2) 17,3(6,9) 64,3(14,1) 6,9(2,8) 79,4(24,9) 15,9(6,7) 68,4(22,5) 7,4(2,5)
Owens Controle training-conditie 11(8) 22,63(3,38) BDI-II 27,18(7,6) 23,81(9,73) WMC 1,63(0,53) 1,85(0,56)
Preiss TAU 16(9) 45,38(14,48) BDI 6,19(4,14) 5,88(4,73) Global executive control score Working memory Shifting Inhibition Visuomotor Vigilance Dividend attention Auditory memory span
-0,05(0,65) -0,58(1,03) 0,04(0,92) -0,21(0,78) -0,16(0,98) 0,13(0,93) 0,5(1,87) 0,06(0,64) -0,08(0,93) -0,26(1,18) 0,06(0,86) 0,15(0,64) -0,17(1,2) 0,68(1,19)
Noot. *Interpretatie scoring spatial cueing task voor het berekenen van Cohen’s d: op de nameting afgenomen reactietijden voor positieve, negatieve en neutrale stimuli worden respectievelijk geïnterpreteerd als
positieve, negatieve en positieve effecten.
1CVLT: California Verbal Learning Test; 2WAIS: Wechsler Adult Intelligence Scale; 3COWAT: Controlled Oral Word Association Test; 4DSF: Digit Span Forwards; 5DSB: Digit Span Backwards; 6LNS:
Letter-Number Sequencing; 7RAVLT: Rey Auditory Verbal Learning Test; 8LOGMEM: Logical Memory Subtest of the Wechsler Memory Scale; 9RCFT: Rey Complex Figure Test and Recognition Trial; 10DKEFS:
Behandeleffecten op depressie symptomen
Als eerste zijn de effectgroottes (Cohen’s d) berekend van de between-group effecten van het verschil in depressieve symptomen tussen de voor- en nameting per studie (zie Tabel 3). Er was toereikende data per studie beschikbaar om de gepoolde effectgroottes te berekenen. Vervolgens is er een fixed-effects analyse uitgevoerd. Over de 7 studies is er geen overall pre-post significant
effectgrootte gevonden, d = 0,17, SE = 0,14, p =,22. Er is geen verschil in effectgrootte voor
depressieve symptomen tussen de CRT-conditie en de controle-conditie aangetoond. De depressieve symptomen zijn niet sterker afgenomen bij de interventie-conditie dan bij de controle-conditie.
Tabel 3
Effectgroottes per studie voor de Meta-analyse over de effectiviteit van CR op depressieve symptomen
Eerste auteur n11 n21 Aantal maten d V SE 95%Cl Baert(a) 25 23 1 -0,58 0,09 0,29 -1,16 tot 0,00 Baert(b) 15 20 1 0,25 0,12 0,34 -0,41 tot 0,93 Elgamal 12 12 1 0,15 0,17 0,41 -0,66 tot 0,95 Iacoviello 11 10 1 0,82 0,21 0,45 -0,07 tot 1,71 Naismith 22 19 1 0,48 0,10 0,32 -0,15 tot 1,10 Owens 11 11 1 -0,13 0,18 0,43 -0,96 tot 0,71 Preiss 15 16 1 0,68 0,14 0,37 -0,05 tot 1,40 Noot. 1n1: steekproefgrootte van de interventie-conditie; 2n2: steekproefgrootte van de controle-conditie.
Bij de fixed-effects meta-analyse wordt er geen rekening gehouden met variantie tussen de studies. Aangezien de studies niet allemaal op dezelfde wijze zijn uitgevoerd en er mogelijk sprake is van variatie in het bereikte effect, wordt er heterogeniteit in de effectgroottes verwacht (Field & Gillett, 2010). De Q-toets is uitgevoerd om te toetsen of de d-waardes van de individuele studies fors van elkaar verschillen. Wanneer deze toets significant is, betekent dit dat de effectgroottes van de studies meer variëren dan op grond van toeval verwacht kan worden. Bij significante heterogeniteit moeten er nog andere bronnen van variatie in het spel zijn. De schatting voor de variantie voor de effectgroottes is klein en net niet significant (T2 = 0,13, X2 = 12,05, df = 6, p =,07, I2 = 50,21%). Dit indiceert variantie in de effectgroottes. De random-effects analyse is vervolgens uitgevoerd en
depressieve symptomen tussen de CRT-conditie en de controle-conditie aangetoond. Hieruit kan bevestigd worden dat er is geen verschil in afname is in depressieve symptomen tussen de interventie-conditie en controle-interventie-conditie. Dit is niet in lijn met de verwachtingen, deze stelde namelijk dat CRT wel is geassocieerd met een afname in depressieve symptomen op de nameting.
f
Visuele inspectie van de funnel plot (zie Figuur 3), suggereert geen publicatie bias. Deze werd bevestigd door de niet significante Egger’s test, t = 1,04, df = 5, p = ,25.
Behandeleffecten op cognitief functioneren
Als eerste zijn de effectgroottes (Cohen’s d) berekend van de between-group effecten van het verschil in cognitief functioneren tussen de voor- en nameting. Per studie werden de Cohen’s d berekend per cognitieve taak en vervolgens het gemiddelde genomen per studie (zie Tabel 4). Er was voor 6 studies toereikende data beschikbaar om de gepoolde effectgroottes te berekenen. De
effectgrootte van de studie van Iacoviello et al. (2014) is berekend door middel van de punt-biseriële correlatiecoëfficiënt. Hierbij werden de grenswaarden van r = 0,15 en r = 0,60 en de steekproefgrootte Figuur 2. Forest plot van de random-effects meta-analyse van
de effectiviteit van CRT op depressie tussen een voor- en nameting.
Figuur 3. Funnel plot van de random-effects meta-analyse van de effectiviteit van CRT op depressie tussen een voor- en nameting.
per conditie genomen om tot een geschikte effectgrootte te komen. De keuze voor een hoge of lage correlatie had geen doorslaggevend effect op de fixed-effects en random-effects analyses. In de analyse is de studie uiteindelijk opgenomen met een effectgrootte van d = 0,3 (r = 0,15).
Tabel 4
Effectgroottes per studie voor de Meta-analyse over de effectiviteit van CR op cognitieve functies
Eerste auteur n11 n22 Aantal maten d V SE 95%Cl Baert(a) 25 23 6 -0,06 0,01 0,12 -0,29 tot 0,17 Baert(b) 15 20 6 -0,11 0,02 0,14 -0,39 tot 0,16 Elgamal 12 12 12 0,35 0,01 0,12 0,12 tot 0,58 Iacoviello 11 10 1 0,30 0,19 0,44 -0,56 tot 1,17 Naismith 22 19 8 0,37 0,01 0,11 0,15 tot 0,59 Owens 11 11 1 0,57 0,19 0,44 -0,28 tot 1,42 Preiss 15 16 6 0,50 0,02 0,15 0,21 tot 0,80
Noot. 1n1: steekproefgrootte van de interventie-conditie; 2n2: steekproefgrootte van de controle-conditie
Vervolgens is er een fixed-effects analyse uitgevoerd. Over de 7 studies is er een klein overall pre-post significant effectgrootte gevonden, d = 0,22, SE = 0,06, p <,001. Er is een verschil in
effectgrootte voor cognitieve functies tussen de CRT-conditie en de controle-conditie aangetoond. Het cognitief functioneren is meer verbeterd in de interventie-conditie dan in de controle-conditie.
Er is heterogeniteit tussen de studies aanwezig (T2 = 0,05, X2 = 18,59, df = 6, p <,05, I2 = 67,72). De effectgroottes in alle studies verschillen van elkaar. De random-effects analyse
rapporteert een klein significant pre-post effectgrootte, d = 0,23, SE = 0,11, p = ,03. Zie Figuur 4 voor een forest plot. Hieruit kan bevestigd worden dat de interventie-conditie een grotere verbetering in cognitieve functies heeft aangetoond dan de controle-conditie. Dit is in lijn met de verwachtingen, namelijk dat CRT is geassocieerd met een verbetering in het globaal cognitief functioneren.
Visuele inspectie van de funnel plot (zie Figuur 5), suggereert geen publicatie bias. Deze werd bevestigd door de niet significante Egger’s test, t = 0,36, df = 5, p =,74.
Sub-analyse
Om te testen of CRT een effectieve behandeling is voor het reduceren van EF-tekorten bij depressie is er een sub-analyse uitgevoerd over de studies die een maat voor EF hebben gebruikt. 5 studies werden in totaal geïncludeerd in de sub-analyse. Als eerste zijn de effectgroottes (Cohen’s d) berekent van de between-group effecten van het verschil in EF tussen de voor- en nameting. Per studie werden de Cohen’s d per EF-taak berekend en vervolgens het gemiddelde genomen per studie (zie Tabel 5). Er was voor 4 studies toereikende data beschikbaar om de gepoolde effectgroottes te berekenen. De effectgrootte van de studie van Iacoviello et al. (2014) is berekend door middel van de punt-biseriële correlatiecoëfficiënt. Hierbij werden de grens waarden van r = 0,15 en r = 0,60 en de steekproefgrootte per conditie genomen om tot een geschikte effectgrootte te komen. De keuze voor een hoge of lage correlatie had geen doorslaggevend effect op de fixed-effects en random-effects analyses. In de analyse is de studie uiteindelijk opgenomen met een effectgrootte van d = 0,3 (r = 0,15).
Figuur 4. Forest plot van de random-effects meta-analyse van de effectiviteit van CRT op cognitief functioneren tussen een voor- en nameting.
Figuur 5. Funnel plot van de random-effects meta-analyse van de effectiviteit van CRT op cognitief functioneren tussen een voor- en nameting.
Tabel 5
Effectgrootte per studie voor de Meta-analyse over de effectiviteit van CR bij EF
Eerste auteur n11 n22 Aantal maten d V SE 95%Cl Elgamal 12 12 6 0,24 0,03 0,17 -0,09 tot 0,57 Iacoviello 11 10 1 0,30 0,19 0,44 -0,56 tot 1,17 Naismith 22 19 4 0,19 0,025 0,16 -0,13 tot 0,49 Owens 11 11 1 0,57 0,19 0,44 -0,28 tot 1,42 Preiss 15 16 6 0,50 0,02 0,15 0,21 tot 0,80
Noot. 1n1: steekproefgrootte van de interventie-conditie; 2n2: steekproefgrootte van de controle-conditie
Vervolgens is er een fixed-effects analyse uitgevoerd. Over de 5 studies is er een medium overall pre-post significant effectgrootte gevonden, d = 0,49 SE = 0,02, p <,001. Er is een verschil in effectgrootte voor cognitieve functies tussen de CRT-conditie en de controle-conditie aangetoond. Het cognitief functioneren is meer verbeterd in de interventie-conditie dan in de controle-conditie.
De Q-test voor heterogeniteit geeft een niet significant effect (T2 = 0,02, X2 = 6,81, df = 4,
p =,15, I2 = 41,24%). Ondanks de niet significante Q-test, suggereert dit mogelijke aanwezigheid van heterogeniteit in de effectgroottes. De random-effects analyse rapporteert een significant medium pre-post effectgrootte, d = 0,38, SE = 0,09, p <,001. Zie figuur 6 voor een forest plot. Hieruit kan
bevestigd worden dat de interventie-conditie een grotere verbetering in EF heeft aangetoond dan de controle-conditie. Vergelijkbaar met de resultaten bij het globale cognitieve functioneren, is CRT geassocieerd met een verbeterd executief functioneren op de nameting. Dit is in lijn met de verwachtingen.
Visuele inspectie van de funnel plot (zie Figuur 7), suggereert geen publicatie bias. Deze werd bevestigd door de niet significante Egger’s test, t = -1,73, df = 3, p =,18.
Om te toetsen of er een associatie is tussen EF-training en een afname in depressieve symptomen zijn er ook analyses uitgevoerd over de depressieve symptomen tussen de voor- en nameting tussen de interventie- en controle-condities van de 5 geïncludeerde EF studies. Zie tabel 3 voor de effectgroottes van de individuele studies.
De fixed-effects analyse rapporteert een medium overall pre-post significante effectgrootte,
d = 0,41 SE = 0,17, p =,02. EF-training is geassocieerd met een afname in depressieve symptomen.
De Q-test voor heterogeniteit geeft een niet significant effect (T2 = 0,00, X2 = 3,6, df = 4, p =,50, I2 = 0,00%). Er is geen significante variantie in effectgrootte tussen de studies aanwezig. De
random-effects analyse rapporteert een significant medium pre-post effectgrootte, d = 0,41, SE = 0,34, p =,02. Zie figuur 8 voor een forest plot. Hieruit kan bevestigd worden dat de interventie-conditie een
sterkere afname in depressieve symptomen heeft aangetoond dan de controle-conditie. Dit is in lijn met de verwachtingen namelijk dat EF-training is geassocieerd met een vermindering in depressieve symptomen.
Figuur 6. Forest plot van de random-effects meta-analyse van de effectiviteit van CR op EF tussen een voor- en nameting.
Figuur 7. Funnel plot van de random-effects meta-analyse van de effectiviteit van CR op EF tussen een voor- en nameting.
Visuele inspectie van de funnel plot (zie Figuur 9), suggereert geen publicatie bias. Deze werd bevestigd door de niet significante Egger’s test, t = -0,32, df = 3, p = ,77.
Figuur 8. Forest plot van de random-effects meta-analyse van de effectiviteit van EF-training op depressie tussen een voor- en nameting.
Figuur 9. Funnel plot van de random-effects meta-analyse van de effectiviteit van EF-training op depressie tussen een voor- en nameting.
Discussie
In deze studie is een meta-analyse uitgevoerd over de beschikbare studies van CRT bij depressie. De bevindingen van deze meta-analyse hebben aangetoond dat CRT geassocieerd is met een verbetering in het cognitief functioneren bij mensen die kampen met een depressie. Dit is in lijn met de gestelde hypothese. Echter, CRT blijkt niet geassocieerd te zijn met een vermindering in depressieve symptomen. Dit is niet in lijn met de gestelde hypothese.
CRT, als effectieve behandeling voor het verbeteren van cognitieve functies, ondersteunt eerdere bevindingen (Elgamal et al., 2007; McGurk et al., 2007). Het specifiek en doelgericht trainen van bepaalde specifieke cognitieve domeinen resulteert mogelijk in een verbeterde
informatieverwerking in de hersenen die uiteindelijk zorgt voor een verbetering in neurale reacties (Keshavan et al., 2014). De gedragstechnieken die CRT hanteert blijken een effectieve methode voor neuroplasticiteit.
Er is slecht een kleine effectgrootte gevonden over de effectiviteit van CRT op het cognitieve functioneren. Een mogelijke verklaring hiervoor is de variatie in onderzochte cognitieve domein(en). Het is mogelijk dat bij depressie niet alle cognitieve domeinen een gelijke rol spelen in het in
standhouden van de negatieve feedback loop in het cognitieve model van Beck (Disner et al., 2011). Tevens is er een brede reeks aan neurocognitieve testen gehanteerd (zie Tabel 1). In een eerdere meta-analyse die onderzoek deed naar slechts één specifieke neuropsychologische assessment, de
Cambridgde Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), zijn gemiddelde effectgroottes gevonden (Rock et al., 2014). In deze meta-analyse zijn de bevindingen op verschillende cognitieve meetinstrumenten samengevat om uiteindelijk tot één effectgrootte te komen. Dit suggereert dat de verscheidenheid aan cognitieve meetinstrumenten een verklaring biedt voor de kleine effectgrootte.
Ondanks de verbeteringen in het cognitief functioneren is CRT niet geassocieerd met een vermindering in depressieve symptomen. Hoewel dit in lijn is met eerdere bevindingen, namelijk dat een verbetering in cognitieve functies onafhankelijk gebeurt van een vermindering in depressieve symptomen (Elgamal et al., 2007), biedt dit geen ondersteuning voor het cognitieve model van depressie van Beck (Disner et al., 2011). Als een depressieve episode en vertekende cognitieve
processen elkaar in standhouden of zelfs versterken, dan zou een verbetering in het cognitief functioneren moeten resulteren in een verbeterde stemming. Een mogelijke verklaring waarom dit effect niet is vastgesteld, is dat de nameting van de depressieve symptomen direct na de interventie plaatsvond. Het is mogelijk dat er enige tijd van verbetering in het cognitief functioneren vereist is om de negatieve feedback loop te doorbreken. En met een verbetering in klinisch functioneren als
uiteindelijk resultaat. Toekomstig onderzoek lijkt hier op zijn plaats om door middel van follow-up meetmomenten vast te stellen of een verbetering in cognitief functioneren na verloop van tijd depressieve symptomen doen afnemen en uiteindelijk doen verdwijnen.
De bevindingen van de sub-analyse tonen aan dat CRT geassocieerd is met een verbetering in EF. Er is ook aangetoond dat specifieke EF-training leidt tot een vermindering in depressieve
symptomen. Dit is in lijn met de gestelde hypotheses en ondersteunt tevens eerdere bevindingen dat EF-tekorten kerncomponenten zijn van de stemmingsstoornis en mogelijk de basis vormen voor tekorten in andere cognitieve domeinen (Snyder, 2013). Harvey et al. (2004) toonden eerder al aan dat het werkgeheugen onderliggend kan zijn aan aandachts- en geheugenvertekeningen, de cognitieve domeinen die prominente rollen spelen in het cognitieve model van depressie van Beck. Dit suggereert dat het specifiek training van EF een erg efficiënte methode is om verbeteringen in andere cognitieve domeinen te bewerkstelligen en de negatieve feedback loop te doorbreken. Toekomstig onderzoek lijkt hier op zijn plaats om uitspraak te kunnen doen of een verbetering in EF leidt tot een verbetert globaal cognitief functioneren en of deze globale verbetering leidt tot een afname en uiteindelijk de
verdwijning van depressieve episoden.
Er zijn een aantal beperkingen op te merken aan de huidige meta-analyse. De eerste beperking is de heterogeniteit aan interventies die geïncludeerd zijn in de CRT-conditie. CRT is uitgevoerd in groepsverband of individueel, thuis of op locatie. De interventie-condities verschillen ook wat betreft het aantal sessies en duur van de sessies. Ook zijn er verschillen tussen de controle-condities. De condities bestonden namelijk niet enkel uit wachtlijst- of TAU-condities. Twee controle-condities waren een actieve no-training conditie. Dat houdt in dat participanten in de controle conditie dezelfde taken ondergaan als de interventie-conditie maar dan met neutrale stimuli. De tweede
het onderzoek niet gecontroleerd is voor de ernst van de depressieve episode of het aantal voorgaande episoden. Toekomstig onderzoek is hier op zijn plaats, in het bijzonder om de ernst van de depressieve episode of het aantal voorgaande episoden in de analyse op te nemen als moderatoren. De derde beperking is dat participanten kampten met comorbide stoornissen. Dit kan van invloed zijn geweest op de resultaten. Echter, de huidige steekproef geeft een betere reflectie van de klinische realiteit dan een steekproef zonder comorbiditeit. De vierde beperking is dat er niet per studie is gekeken welke mate van verbetering op neurocognitieve testen een klinische betekenis heeft. Het is mogelijk dat er op de nameting beter is gepresteerd op een cognitieve taak maar dat deze verbetering geen significante betekenis heeft. De laatste beperking is dat er een aantal mogelijk geschikte studies niet geïncludeerd zijn in de meta-analyse. Er is tot op heden van een aantal aangeschreven auteurs geen reactie
ontvangen op de vraag naar aanvullende data.
Ondanks deze beperkingen ondersteunen de huidige bevindingen de aanname dat CRT een effectieve behandeling is voor depressie. In het bijzonder is het trainen van EF een effectieve manier om de negatieve spiraal van depressie te doorbreken. Cognitieve dysfuncties blijken kerncomponenten te zijn van de stemmingsstoornis. Interventies gericht op het verbeteren van het cognitieve
functioneren kunnen uiteindelijk leiden tot een verbeterd klinisch en psychosociaal functioneren van patiënten die kampen met een stemmingsstoornis.
Literatuur
Alvarez, J. A., & Emory, E. (2006). Executive Function and the Frontal Lobes: A Meta-Analytic Review. Neuropsychology Review, 16, 17-42.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th
disorders, 5th ed., DSM-V. American Psychiatric Association.
Baert, S., De Raedt, R., Schacht, R., & Koster, E. H. W. (2010). Attentional bias training in
depression: therapeutic effects depend on depression severity. Journal of Behavior Therapy
and Experimental Psychiatry, 41, 265-274.
Beck, A. T. (1988). Psychometric properties of the Beck depression inventory: twenty-five years of evaluation. 5th ed., DSM-V. American Psychiatric Association.
Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Efficacy of behavioral therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. The British Journal of Psychiatry, 196, 173-178.
Deckersbach, T., Nierenberg, A. A., Kessler, R., Lund, H. G., Ametrano, R. M., Sachs, G., et al. (2007). Cognitive rehabilitation for bipolar disorder: an open trial for employed patients with residual depressive symptoms. CNS Neuroscience & Therapeutics, 16, 298-307.
Disner, S. G., Beevers, C. G., Haigh, E. P., & Beck, A. T. (2011). Neural mechanisms of the cognitive model of depression. Nature Reviews Neuroscience, 1-11.
Elgamal, S., McKinnon, M, C., Ramakrishnan, K., Joffe, R. T., & MacQueen, G. (2007). Successful computer-assisted cognitive remediation therapy in patients with unipolar depression: a proof of principle study. Psychological Medicine, 2007, 1229-1238.
Field, A. P., & Gillett, R. (2010). How to do a meta-analysis. British Journal of Mathematical and
Statistical Psychology, 63, 665-694.
Fossati, P., Ergis, A. M., & Allilaire, J. F. (2002). Executive functioning in unipolar depression: a review. L’Encephale, 28, 97-107.
Gohier, B., Ferracci, L., Surguldze, S. A., Lawrence, E., Hage, W. E., Kefi, M. Z., & et al. (2009). Cognitive inhibition and working memory in unipolar depression.Journal of Affective
Disorders, 116, 100-105.
Harvey, P. O., Le Bastard, G., Pochon, J. B., Levy, R., Allilaire, J. F., Dubois, B., et al. (2004). Executive functions and updating of the contents of working memory in unipolar depression.
Journal of Psychiatric Research, 38, 567-576.
Iacoviello, B. M., Wu, G., Alvarez, E., Huryk, K., Collins, K. A., Murrough, J. W., et al. (2014). Cognitive-emotional training as an intervention for major depression disorder. Depression and
Anxiety, 31, 699-706.
Keshavan, M, S., Vinogradov, S., Rumsey, J., Sherrill, J., & Wagner, A. (2014). Cognitive training in mental disorders: update and future directions. The American Journal of Psychiatry, 171, 510-522.
McGurk, S. R., Twamley, E. W., Sitzer, D. I., McHugo, G. J., & Mueser, K. T. (2004). A meta-analysis of cognitive remediation in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 164, 1791-1802.
Morimoto, S. S., Wexler, B. E., & Alexopoulos, G. S. (2012). Neuroplasticity-based computerized cognitive remediation for geriatric depression. International Journal of Geriatric Psychiatry,
27, 1239-1247.
Naismith, S. L., Redoblado-Hodge, M. A., Lewis, S. J. G., Scott, E. M., & Hickie, I, B. (2010). Cognitive training in affective disorders improves memory: a preliminary study using the NEAR approach. Journal of Affective Disorders, 121, 258-262.
Naismith, S. L., Diamon, K., Carter, P. E., Norrie, L. M., Redoblado-Hodge, M. A., Lewis, S. J. G. (2011). Enhancing memory in late-life depression: the effects of a combined psychoeducation and cognitive training program. American Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 240-248.
Onraedt, T., Koster, E., Geraerts, E., de Lissnyder, E., & de Raedt, R. (2011). Werkgeheugen en depressie. De Psycholoog, 14-23.
Owens, M., Koster, E. H. W., & Derakshan, N. (2013). Improving attention control in dysphoria through cognitive training: transfer effects on working memory capacity and filtering efficiency. Psychophysiology, 50, 297-307.
Preiss, M., Shatil, E., Čermáková, R., Cimermanová, D., & Ram, I. (2013). Personalized cognitive training in unipolar and bipolar disorder: a study of cognitive functioning. Frontiers in Human
Neuroscience, 7, 1-10.
Rock, P. L., Roiser, J. P., Riedel, W. J., & Blackwell, A. D. (2014). Cognitive impairment in depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 44, 2029-2040. Snyder, H. R. (2013). Major depressive disorder is associated with broad impairments on
neuropsychological measures of executive function. A meta-analysis and review.
Psychological Bulletin, 139, 81-132.
Zimmerman, M. et al (2012). Further evidence that the cutoff to define remission on the 19-item Hamilton depression rating scale should be lowered. Depression and anxiety, 29, 159-165.
Bijlage 1
Tabel 6
Selectie op basis van de inclusiecriteria
Eerst auteur Jaar Database
Toe-wijzing Condities Depressieve symptomen Interventie gericht op CF Taak voor CF Na-meting Leeftijd M (SD) Anders
Adler 2015 Web of Science nee Nee MDD CT IAT Ja 37 (13,6)
Avila 2004 Web of Science Nee Nee
Bark 2003 Web of Science Nee
Beach 1992 Web of Science Nee
Beevers 2005 Web of Science Nee
Beevers 1999 Web of Science Nee Theoretisch stuk
Belus 2012 Web of Science Nee
Bennett-Levy 2007 Web of Science Nee
Bhar 2008 Web of Science Ja CT en PT MDD Nee
Bhatia 2012 Web of Science Nee
Bockting 2005 Web of Science CT en TAU Ja Nee Ja
Bossert 2014 Web of Science Nee
Bostanov 2012 Web of Science Nee Nee
Brunoni 2014 Web of Science RCT Nee BDI CCT PASAT
Busch 2007 Web of Science Nee
Castonguay 1996 Web of Science Nee
Coffman 2007 Web of Science Nee
Coleman 2010 Web of Science Nee Nee
Deckersbach 2010 Web of Science Nee Nee Ja Ja Ja ja
Demant 2013 Web of Science Ja Groep CRT HDSR-17 Groep CRT Ja Ja 18-50 Studie protocol
Escolano 2014 Web of Science Ja MDD Nee Ja
Glenthoj 2015 Web of Science Ja Ja MADSR Ja Ja Trial
Gunther 1991 Medische bibliotheek
Hamilton 2002 Web of Science Review
Heeren 2009 Web of Science Quasi MBCT Nee Ja
Inoue 1999 Web of Science Theoretisch stuk
Ives-Deliperi 2013 Web of Science Nee 3 condities Nee MBCT Kohlenberg 1994 Web of Science Nee
Theoretisch stuk en case studie
Adler 2013 PschyINFO Nee CT n=44 MDD CT IAT Ja
Alvarez 2008 PschyINFO Ja CT n=11 MDD BDI CT Nee Ja 21 (2,9)
Bogner 2007 PschyINFO RCT TAU APAS
Bowie 2013 PschyINFO RCT CRT n=17 MDD CRT Ja Nee
CRT 49,2 (11,8)
De Raedt 2012 PschyINFO Geen CT MBCT
Elgamal* 2007 PschyINFO Quasi CACR HAMD CACR CVLT Ja
50,26 (6,41)
Greer 2014 PsychINFO Geen CT Nee Nee
Iacoviello 2014 PsychINFO RCT EFMT HAMD-D-17 JA EFMT Ja Ja 36,33 (8,5)
McIntyre 2013 PsychINFO Review
Michalak 2008 PsychINFO Geen CT Nee
Torrent 2013 Demant et al. RCT Ja Ja Ja Ja Ja
10,59
(9,10) Data onvolledig
Naismith 2010 Bowie RCT Ja HAM-D Ja RAVLT Data onvolledig
Owens 2013 Iacoviello RCT CT n=11 Ja BDI-II Ja CT Ja Ja
27,72 (5,33)
Lee 2012 Web of Science RCT Ja Ja Ja Ja Nee 22.8 jaar
Lewandowski 2011 Web of Science RCT Ja Nee Ja 25.9
Lohman 2013 Web of Science RCT Nee
McGurk 2005 Web of Science RCT Ja Nee Meusel 2013 Web of Science Nee Nee
Meusel 2010 Web of Science Geen toegang
Michalak … Web of Science Niet gevonden
Mirabel-Sarron … Web of Science MBCT bipolair Niet gevonden
Morimoto 2013 Web of Science Geen toegang
Morimoto 2014 Web of Science Ja Geen toegang
Moynihan 2013 Web of Science RCT Nee
Netto … Web of Science Quasi Geen toegang
Owens 2013 Web of Science Replica
Rector 1999 Web of Science Nee Nee
Reinecke 1998 Web of Science CBT review/meta analyse
Ricarte 2012 Web of Science RCT Ja Nee
Ricarte 2012 Web of Science Duplicaat
Schmitter-Edgecombe 2014 Web of Science RCT Ja Nee
Scholey 2003 Web of Science Nee Geen toegang
Schwalbe 2007 Web of Science review
Shiraishi 2005 Web of Science
Geen toegang (japans artikel)
Trebo 2007 Web of Science Geen toegang (duits artikel)
Van Dam 2013 Web of Science Nee van Vugt 2012 Web of Science MBCT
Weisbrod 2014 Web of Science Geen toegang (duits artikel)
Williams . Web of Science MBCT
Wolinsky 2008 Web of Science RCT Ja Nee
Naismith 2010 Psychinfo Replica
Payzieva 2014 Psychinfo Geen toegang
Porter 2013 Psychinfo Geen toegang / review
Preiss 2013 Psychinfo RCT Ja Ja Ja Ja aanwezig 44,13
Raffard 2009 Psychinfo Nee Geen toegang, frans artikel
Rapp 2002 Psychinfo RCT Ja Nee
Tam 2013 Psychinfo
Trapp 2013 Psychinfo RCT Ja Nee
Walsh 2009 Psychinfo Nee
Wong 2014 Psychinfo Nee
Beevers 2007 Pubmed Nee review 2 RCTs
Michalak 2010 Pubmed MBCT
Teasdale JD 1993 Pubmed Nee theorie theorie
Teasdale JD 1999 Pubmed theorie Geen toegang
Naismith 2011 Pubmed Duplicaat
Blackburn 1980 Pubmed Nee
Seligman 1988 Pubmed Nee Ja Nee
Bosia 2014 Pubmed RCT Nee
Solé 2015 Pubmed theorie Nee
Panizzutti 2013 Pubmed Nee
Zettle 1989 Pubmed RCT Ja depressie Nee
Dunn 2012 Pubmed Review
Teasdale 1995 Pubmed Nee
DeRubeis 1990 Pubmed RCT Ja MDD Nee
Batink 2013 Pubmed Nee
Engen 2013 Pubmed Nee reviews
Kohlenberg 1994 Pubmed Nee
Alliani 1992 Pubmed theorie
Koster 2009 Pubmed theorie
Shean 2003 Pubmed theorie
Gelder 1983 Pubmed discussion paper
Schroevers 2010 Pubmed MBCT
Standage 2010 Pubmed RCT CBM
Lee 2014 Pubmed Nee
Jackson 2012 Pubmed Nee
Whisman 1993 Pubmed review/theoretisch stuk
Teasdale 2002 Pubmed Nee Nee
Wells 2012 Pubmed Nee
Raes 2009 Pubmed Nee
Michalak 2008 Pubmed Nee Nee
Keune 2011 Pubmed Nee
Weber 2010 Pubmed Nee
Ma 2004 Pubmed Nee
Kuyken 2008 Pubmed Nee
Churchill 2010 Pubmed Nee
Theilemann 1993 Pubmed Nee
Lethbridge 2008 Pubmed Nee
Sherrill 2002 Pubmed Nee Niet gevonden
Zeiss 1979 Pubmed RCT Ja Nee Nee
Dozois 2003 Pubmed Nee review
Fiszdon 2005 Pubmed Nee Nee
Teasdale 2000 Pubmed MBCT
Elgamal 2007 Pubmed Replicaat
Hardy 2005 Pubmed Nee Nee
Wolinsky 2009 Pubmed Nee Nee
Wykes 1999 Pubmed RCT Ja Nee
Kovacs 1980 Pubmed Nee review
Blackburn 1981 Pubmed RCT Nee Depressie Nee
van Aalderen 2012 Pubmed Nee
Gosling 2014 Pubmed CBT
Marton 1995 Pubmed theorie
Docteur 2013 Pubmed CBT
Browning 2013 Pubmed review
Campbell 1992 Pubmed Geen toegang
Beck 1995 Pubmed Nee
Kenny 2007 Pubmed Nee
Browning 2012 Pubmed RCT Ja Ja Nee
Bockting 2015 PubMed Theoretisch stuk
Bevan 2013 PubMed Nee
Rose 2013 PubMed RCT Geen CT Nee
Lindenmayer 2008 Pubmed RCT CACR nee Ja CRT PANSS Ja
Teisman 2013 Pubmed Geen CT CBT
Blackburn 1986 Pubmed Nee Nee Follow-up studie
Wilkes 1988 Pubmed Theoretisch stuk
Ross 1985 Pubmed RCT Ja BDI Nee
Highfield 2010 Pubmed Nee
Baert 2010 Pubmed Ja Ja Ja
Manber 2011 Pubmed Geen CT Nee
Hardy 2001 Pubmed Nee
Koening 2014 Pubmed Theoretisch stuk
Bellivier 2012 Pubmed Theoretisch stuk
Nicholl 2002 Pubmed Nee Derouesne 2007 Pubmed Nee Riviera 1990 Pubmed Nee
Lothmann 2011 Pubmed Geen CT Nee Nee Ja 68,4
Scogin 2014 Pubmed Ja Nee HRSD CBT Ja
Marta-nez 2000 Pubmed Review
Cov 1982 Pubmed Nee Nee
Alladin 2012 Pubmed Nee Geen CT Nee Nee
Bowins 2013 Pubmed Theoretisch stuk
Lewis 2003 Pubmed RCT Nee Ja Ja Ja Ja
Vauth 2005 Pubmed RCT CAST Nee Ja CAST Ja 28,8 (7,1)
Clark 2010 Pubmed Review
Galinowski 1986 Pubmed Theoretisch stuk
Simons 1986 Medische bibliotheek Nee
Ono 2001 Pubmed Artikel in het Japans
Goldberg 1982 Pubmed Theoretisch stuk
Teasdale 1984 Pubmed BDI Nee
Kovacs 1980 Pubmed
Niet vindbaar plus niet relevant
Collet 1987 Pubmed Nee Nee
Rush 1978 Pubmed Review
Diekstra 1988 Andere bibliotheek Theoretisch stuk
Rush 1983 Review
Wright 1983 Review
Shachar 1982 Niet online Theoretisch
Jacobs 1982 Pubmed Review
DeRubies 2008 PubMed Nee Theoretisch
Whisman 1991 Pubmed Ja Nee BDI HRSD Ja Ja Ja
34,69 (10,95)
Ono 2012 Pubmed Review
D'Elia 1992 Pubmed Review
Fritze 1988 Andere bibliotheek Niet relevant
Iacoviello 2014 Pubmed Replica
Shaw 1977 Pubmed Nee BDI HRSD Nee
Ekkers 2011 PubMed RCT Ja Nee
Zettle 1987 PubMed Nee
Sturz 2010 Andere bibliotheek In het Duits
Howren 2014 PubMed Review
Kovacs 1981 PubMed Nee
Fournier 2013 PubMed Nee
Hayes 2007 PubMed Nee Geen controle conditie
Lam 2004 PubMed Geen CT Nee Nee
Goldberg 2008 PubMed Geen CT Nee Nee
Adam 2013 PubMed Nee
Ricarte 2012 PubMed Nee Ja BDI Ja Ja Ja
35,32 (13,3)
