Het effect van kunstzinnige therapie op de angstklachten van volwassenen met angststoornissen: werkgeheugen en emotieregulatie als verklarende mechanismen.
Naam: Nina van Tol
Adres: Janvossensteeg 48a, 2312WC Leiden Telefoonnummer: 0633177150
E-mail universiteit: n.m.s.van.tol@umail.leidenuniv.nl E-mail privé: ninavantol@outlook.com
Studentnummer: S1385011
Masterspecialisatie: Orthopedagogiek Studiejaar: 2017-2018
Studiebelasting: 20 EC (560 uur)
Scriptiebegeleider
Naam: Dr. ir. L.M.J. de Sonneville
Adres: Wassenaarseweg 52, 2333 AK Leiden, Kamernummer 4B53 Telefoon: 0715275240
E-mail: l.m.j.de.sonneville@fsw.leidenuniv.nl
Tweede lezer
Naam: Annemarie Abbing
Adres: Zernikerdreef 11, 2333 CK Leiden (Hogeschool Leiden) Telefoon: 0648133716
2 Abstract
In this study, the effect of art therapy on anxiety, working memory and emotion regulation of adults
with anxiety disorders was investigated. Since an effective working memory is associated with better
emotion regulation, working memory was also examined as a moderator for the effect of art therapy on
emotion regulation. Before starting with the therapy, the level of anxiety, emotion regulation, and
working memory of 40 adults with anxiety disorders (ages 20-64) were evaluated. Then, 18
participants attended ten to twelve sessions of art therapy over a period of three months, after which
they were tested again. A control group (N = 22) did not attend art therapy, but did complete the pre-
and post-test assessments. The results of the analysis showed a significant effect of art therapy on the
level of anxiety and working memory. The intervention group showed less anxiety and higher working
memory scores at the post-test compared to the pre-test, while this effect was not significant for the
control group. A significant improvement in emotion regulation was found, although not only in the
intervention group but also in de control group. Correlation analyses showed that the decrease of
anxiety symptoms in the intervention group was related to an increase in emotion regulation. In
addition, regression analyses showed that the decreasing level of anxiety in the intervention group
could be explained for 60% by the improvement of emotion regulation and working memory, with
emotion regulation as most important predictor. No moderation effect of working memory on the
relation between art therapy and emotion regulation was found.
3
Het effect van kunstzinnige therapie op de angstklachten van volwassenen met angststoornissen: werkgeheugen en emotieregulatie als verklarende mechanismen.
Een angststoornis is een veelvoorkomende stoornis die verschillende vormen aan kan nemen, zoals angst voor een specifiek object, angst in sociale situaties of angst binnen een variatie aan levensdomeinen (Kessler et al., 2005; Michael, Zetsche & Margraf, 2007; American Psychiatric Association (APA), 2015). Hoewel dergelijke angststoornissen verschillend tot uiting kunnen komen, hebben ze gemeen dat ze allemaal functionele beperkingen met zich meebrengen en de kwaliteit van leven verminderen (Mendlowicz & Stein, 2000; Stein et al., 2005). Ter behandeling van angstklachten kunnen verscheidene vormen van zorg ingezet worden, waaronder de antroposofische
gezondheidszorg, gebaseerd op de door Steiner (1995) ontwikkelde filosofie ‘antroposofie’ (Hamre et al., 2014). Uit onderzoek blijkt dat antroposofische behandelingen de symptomen van angst
verminderen en er tevens voor zorgen dat de kwaliteit van leven van mensen met angststoornissen verbetert (Hamre et al., 2009). Als onderdeel van de antroposofische gezondheidszorg is een
kunstzinnige therapievorm ontwikkeld, bestaande uit een muzikale variant, een spraak/drama variant en een beeldende variant (Hauschka, 2004). Kunstzinnig therapeuten geven aan dat zij
angstproblematiek terug trachten te dringen door mensen bijvoorbeeld inzicht te geven in wat er achter de angst ligt, door ze te helpen meer in de werkelijkheid te komen, de verbinding met hun eigen lichaam te versterken en het zelfvertrouwen te vergoten (Van der Lek – Van Mourik, 2013).
Individuen met een angststoornis lijken meer moeite te hebben met het reguleren van emoties in vergelijking met individuen zonder angstproblematiek (Mennin, Heimberg, Tuk en Fresco, 2005; Suveg en Zeman, 2004). Volgens het model van emotiedisregulatie van Menning en collega’s (Menning, Heimberg, Turk & Fresco, 2002; Menning, Turk, Heimberg & Carmin, 2004) hebben mensen met een gegeneraliseerde angststoornis een verhoogde intensiteit van emoties, een gebrek aan begrip van emoties, ontwikkelen ze een angst voor de emotie en is hun reactie op de emotie
inadequaat. Wanneer de vaardigheden met betrekking tot emotieregulatie worden vergroot, wordt de manier waarop een individu een situatie interpreteert en er betekenis aan geeft gewijzigd (McRae et al., 2010). Zo leert de persoon inzien dat hij invloed heeft op de situatie en dat hij deze situatie wellicht anders kan interpreteren, waardoor de angstklachten worden verminderd.
Naast de beperking van emotieregulatie lijkt ook de functionering van het werkgeheugen van individuen met angstklachten verminderd te zijn in vergelijking met individuen zonder angstklachten. Het werkgeheugen is verantwoordelijk voor de tijdelijke opslag en verwerking van informatie
(Myiake, & Shah, 1999). Uit onderzoek van Aronen, Vuontela, Steenari, Salmi en Carlson (2005) blijkt dat de prestaties van het werkgeheugen van kinderen met internaliserende problematiek, zoals angst en depressie, lager zijn in vergelijking met kinderen zonder internaliserende problematiek. Tevens blijkt uit onderzoek van Schweizer en collega’s (2013) dat de functionering van het
4
werkgeheugen samenhangt met de vaardigheden van een individu met betrekking tot emotieregulatie. De werkgeheugentraining die participanten van dit onderzoek volgden leidde tot een vermindering van negatieve emotionele reacties. Verschillende studies tonen aan dat dit effect verklaard kan worden doordat mensen met een goed functionerend werkgeheugen beter in staat zijn om negatieve informatie in het werkgeheugen bij te werken met nieuwe, neutrale of positieve informatie, waardoor zij de informatie minder negatief interpreteren en bijbehorende negatieve reacties worden verminderd (Morris & Jones, 1990; Pe, Raes & Kuppens, 2013). Vanuit deze visie is het mogelijk dat het effect van kunstzinnige therapie op de emotieregulatie van volwassenen met angstklachten wordt
gemodereerd door verbetering van het werkgeheugen.
Hoewel kunstzinnige therapie in de praktijk al wordt toegepast als behandeling van
angststoornissen, is er nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit. De resultaten van dit onderzoek kunnen mogelijk bijdragen aan een verantwoorde toepassing van de kunstzinnige therapie in de praktijk en aan een maatschappelijke acceptatie van deze
behandelmethode, waardoor zowel hulpverleners als cliënten meer openstaan voor deze therapievorm en er meer mensen mee behandeld kunnen worden.
Allereerst zal onderzocht worden of de therapie bij volwassenen met angststoornissen tot een vermindering van angstklachten leidt. Hierbij is het van belang om te weten of emotieregulatie en het werkgeheugen verklarende mechanismen zijn voor de vermindering van angstklachten. Op basis van de aangehaalde literatuur wordt verwacht dat het volgen van kunstzinnige therapie een positief effect heeft op het angstniveau, op de emotieregulatie en op het werkgeheugen. Vervolgens wordt
onderzocht of (de kwaliteit van) het werkgeheugen het effect van kunstzinnige therapie op
emotieregulatie beïnvloedt, waarbij verwacht wordt dat een beter functioneren van het werkgeheugen samengaat met een groter positief effect van kunstzinnige therapie op de emotieregulatie.
Methode
Steekproef
De steekproef is afkomstig van een overkoepelend onderzoek naar de effectiviteit van
kunstzinnige therapie bij angst. De studiepopulatie (N = 40) betreft 39 vrouwen en 1 man in de leeftijd van 20 tot en met 64 jaar met matige tot ernstige angstklachten en/of een van de volgende
angststoornissen: gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, paniekstoornis, specifieke fobie, Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCS) en Posttraumatische stressstoornis (PTSS). Voor de start van het onderzoek is beoordeeld of de aangemelde participanten voldeden aan de inclusiecriteria van het onderzoek. Allereerst werd via een telefonische screening een aantal vragen gesteld. Bij gebruik van drugs, het hebben van psychoses of hallucinaties of bij het hebben van een pacemaker werd een geïnteresseerde uitgesloten van deelname. Ook het volgen van andere vaktherapieën, uitwendige
5
therapie of euritmietherapie was reden voor exclusie. Naast de telefonische screening is ook middels de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) onderzocht of een participant geschikt was voor deelname aan het onderzoek. De 4DKL is een online vragenlijst die helpt om psychische klachten bij cliënten in kaart te brengen en inzicht geeft in de klacht op basis van verschillende dimensies: distress, depressie, angst en somatisatie. Participanten werden geïncludeerd bij een score van 7 of hoger op angst en/of een score van 10 of hoger op distress. De Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) beoordeelt de betrouwbaarheid en validiteit van de 4DKL respectievelijk met goed en voldoende, maar de normen zijn wegens veroudering met een onvoldoende beoordeeld (Egberink, 2005).
Meetinstrumenten
Het angstniveau werd gemeten met de Lehrer-Woolfolk Anxiety Symptom Questionnaire (LWASQ), een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit 36 items die de cognitieve, gedragsmatige en somatische aspecten van angst meten. De 10 items behorende bij de somatische subschaal meten de lichamelijke symptomen van angst, de gedragsmatige subschaal bestaande uit 9 items meet sociale vermijding en 11 items van de cognitieve subschaal meten de neiging om te piekeren en rumineren. De items bestaan uit stellingen als ‘Ik vermijd nieuwe situaties’, waarbij de participant middels een 5-puntsschaal aangeeft hoe vaak hij of zij zich voelt zoals in de stelling van dat item is beschreven (van ‘nooit’ tot ‘erg vaak’). Een hogere score op de LWASQ betekent meer angstproblematiek. Uit onderzoek van Scholing en Emmelkamp (1992) blijkt de betrouwbaarheid van de LWASQ voldoende (α = .83 tot .92).
Emotieregulatie werd gemeten met de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS), een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit 36 items, bedoelt om meerdere aspecten te meten van emotieregulatie problemen van volwassenen en adolescenten. De items van de DERS vormen samen zes subschalen, namelijk ‘Niet accepteren van de emotie’, Problemen in doelgericht gedrag’, ‘Moeite met impulsbeheersing’, ‘Gebrek aan emotioneel bewustzijn’, ‘Beperkte toegang tot emotieregulatie strategieën’ en ‘Gebrek aan emotionele duidelijkheid’. Bij ieder item past een stelling, zoals ‘Ik weet duidelijk hoe ik mij voel’ of ‘Als ik van streek ben, raak ik daarvan steeds verder in de put’. Bij ieder item geeft de participant middels een 5-puntsschaal (‘bijna nooit’, ‘soms’, ‘wat vaker’, ‘meestal’ of ‘altijd’) aan in hoeverre de stelling op hem van toepassing is. Hoe lager de score op de DERS, hoe beter de emotieregulatie van een participant. Uit onderzoek van zowel Gratz en Roemer (2004) als Neumann en collega’s (2010) blijkt de validiteit en betrouwbaarheid (interne consistentie is hoog: α > .80) van de DERS voldoende te zijn.
Het werkgeheugen werd gemeten met de Behavior Rating Inventory of Executive Function – Adult (BRIEF-A), een meetinstrument dat verschillende executieve functies bij volwassenen in kaart brengt. Deze score is opgebouwd uit acht van de 75 items die samen de schaal Werkgeheugen vormen, zoals: ‘Ik heb moeite met opdrachten of taken die meer dan één stap vereisen’. Participanten geven
6
middels een 3-puntsschaal (‘nooit’, ‘soms’ of ‘vaak’) aan in hoeverre de stelling van het item op hem of haar van toepassing is. Hoe lager de score op de BRIEF-A, hoe beter de functionering van de executieve functies. Er zijn twee versies van de BRIEF-A ontwikkeld; een zelfrapportage en een informantenvragenlijst. In het huidige onderzoek is gebruik gemaakt van de zelfrapportage vragenlijst. De COTAN (Egberink, 2012) heeft de betrouwbaarheid van de BRIEF-A met een voldoende
beoordeeld. De normen zijn echter onvoldoende representatief en er is te weinig onderzoek gedaan om de validiteit van de BRIEF-A als voldoende te kunnen beoordelen (Egberink, 2012).
Procedure
De kandidaten voor het huidige onderzoek zijn benaderd door middel van een oproep in het tijdschrift Stroom (Antroposana, 2016), een ledenblad met artikelen over antroposofische
gezondheidszorg van de Patiëntenvereniging Antroposana, en via berichten op de facebookpagina’s van Hogeschool Leiden, Kunstzinnige Therapie en enkele antroposofisch gerelateerde pagina’s. Daarnaast zijn er posters en flyers over het onderzoek verspreid in verschillende gezondheidscentra, bij apotheken, op de Hogeschool Leiden en op de Universiteit van Leiden. Vervolgens vond er een telefonische screening plaats van de geïnteresseerde kandidaten en werd de 4DKL afgenomen. Na de screening zijn de participanten via een randomisatielijst toegewezen aan een behandelgroep (N = 18) of controlegroep (N = 22). Vervolgens is gestart met de eerste meting, waarbij participanten uit zowel de behandelgroep als de controlegroep de DERS en BRIEF-A online kregen toegestuurd en
zelfstandig hebben ingevuld. Na het eerste meetmoment is de behandelgroep met de interventie gestart, waarbij zij gedurende drie maanden 10 tot 12 sessies kunstzinnige therapie beeldend hebben gevolgd. Deze therapiesessies werden uitgevoerd door HBO-gediplomeerde kunstzinnige therapeuten die geregistreerd staan bij de Nederlandse Vereniging voor Kunstzinnige Therapie op antroposofische grondslag (NVKToag). De participanten uit de controlegroep hebben in deze periode geen
kunstzinnige therapie gevolgd. Na drie maanden vond het tweede meetmoment plaats, waarbij alle participanten eveneens de BRIEF-A en DERS in hebben gevuld. Vervolgens is ook de controlegroep gestart met de sessies Kunstzinnige Therapie beeldend.
Statistische analyse
Allereerst is er een repeated measures-ANOVA (RM-ANOVA) uitgevoerd om het effect van kunstzinnige therapie op angstklachten in kaart te brengen, met Meetmoment (voormeting versus nameting) als within-subjects factor, Groep (wel therapie versus geen therapie) als between-subjects factor en angstniveau (LWASQ totaal score) als afhankelijke variabele. Een tweede RM-ANOVA is uitgevoerd om te onderzoeken of een eventuele afname in angstniveau al dan niet bij een specifieke vorm van angst te zien is, waarbij Angstschaal (LWASQ; somatisch, gedrag en cognitie) als extra within-subjects factor is opgenomen. Om het effect van kunstzinnige therapie op emotieregulatie en op
7
het werkgeheugen te onderzoeken zijn twee RM-ANOVA’s uitgevoerd, met Meetmoment
(voormeting versus nameting) als within-subjects factor, Groep (wel therapie versus geen therapie) als between-subjects factor en Emotieregulatie respectievelijk Werkgeheugen als afhankelijke variabelen. Onderzocht werd of de emotieregulatievaardigheden respectievelijk het werkgeheugen van
participanten verbeterden van voor- naar nameting en of deze verbetering in de groep die therapie kreeg groter was dan die van de controlegroep die geen kunstzinnige therapie heeft gevolgd. Vervolgens zijn er twee enkelvoudige regressieanalyses uitgevoerd, waarmee de relatie tussen het werkgeheugen (BRIEF schaalscore) en emotieregulatie (DERS totaalscore), voor zowel het eerste meetmoment als het tweede meetmoment, in kaart zijn gebracht. Om te onderzoeken of het effect van kunstzinnige therapie op de emotieregulatie van volwassenen met angstklachten beïnvloed werd door diens vaardigheden met betrekking tot het werkgeheugen werd de RM-ANOVA met emotieregulatie als afhankelijke variabele nogmaals uitgevoerd, waarbij Werkgeheugen als covariaat is toegevoegd. De ANOVA´s werden geïnterpreteerd bij gelijkheid van varianties (Levene’s test: p > .05). Uitbijters waren niet van invloed op de normaalheid van de verdeling van de verschillende variabelen en werden enkel verwijderd wanneer deze van invloed waren op het significantieniveau van de resultaten (α = .05).
Resultaten
Beschrijvende statistieken
De beschrijvende gegevens van Angst, Emotieregulatie en Werkgeheugen zijn weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1
Beschrijvende statistieken voor Angst, Emotieregulatie en Werkgeheugen.
N Min Max M Sd Angst 1 40 53 131 98.53 20.73 Angst 2 40 41 135 92.20 23.40 Emotieregulatie 1 40 53 140 96.03 17.98 Emotieregulatie 2 40 57 145 89.83 18.13 Werkgeheugen 1 40 42 85 65.85 11.16 Werkgeheugen 2 40 42 85 63.50 10.51
Kunstzinnige therapie en angst
Uit de ANOVA voor herhaalde metingen bleek een significant hoofdeffect; er is sprake van een afname in angst tussen de voor- en nameting, F(1,38) = 5.73, p = .022, ηp2 = .131. Ook was er een significant interactie effect voor Groep x Meetmoment, F(1,38) = 4.66, p = .037, ηp2 = .109. Bij de participanten uit de interventiegroep zijn de angstklachten bij de nameting significant afgenomen ten
8
opzichte van de voormeting. De angstklachten van de participanten uit de controlegroep zijn niet significant afgenomen bij de nameting ten opzichte van de voormeting (Figuur 1). De algehele afname in angst wordt daarom veroorzaakt door de significante afname in angst bij de participanten die kunstzinnige therapie hebben gevolgd. Bij de analyse met type angstschaal als extra WS factor is er geen interactie-effect gevonden van Groep x Meetmoment x Angstschaal (somatiseren, gedrag en cognitief), wat aangeeft dat de scores op alle schalen in gelijke mate afnamen.
Figuur 1
Resultaten ANOVA kunstzinnige therapie en angst.
Kunstzinnige therapie en emotieregulatie
Uit de ANOVA voor herhaalde metingen bleek voor alle participanten dat de emotieregulatie bij de nameting significant verbeterd is ten opzichte van de voormeting, F(1,38) = 6.76, p = .013, ηp2 = .151. In zowel de behandel- als controlegroep was de emotieregulatie verbeterd. De indruk dat die verbetering groter was in de behandelgroep (zie Figuur 2) werd statistisch niet ondersteund, aangezien het interactie effect Groep x Meetmoment niet significant was. Uit een correlatieanalyse voor angst en emotieregulatie blijkt echter dat een afname van angst wel samengaat met een verbetering in
emotieregulatie in de behandelgroep, r (18) = .745, p < .001. Deze correlatie was vrijwel afwezig voor de controlegroep, r (18) = -.094, p = .677. 75,00 80,00 85,00 90,00 95,00 100,00 105,00 1 2 G em id d eld e to ta a ls co re L WA S Q Meetmoment Behandelgroep Controlegroep
9 Figuur 2
Resultaten ANOVA kunstzinnige therapie en emotieregulatie
Kunstzinnige therapie en werkgeheugen
Uit de ANOVA voor herhaalde metingen bleek, na verwijdering van een uitbijter, een trend significant hoofdeffect van kunstzinnige therapie op het werkgeheugen, F(1,37) = 3.90, p = .056, ηp2 = .095. Het interactie-effect dat hierbij is gevonden is significant, F(1,37) = 4.19, p = .048, ηp2 = .102. De functionering van het werkgeheugen van participanten uit de behandelgroep is significant beter bij de nameting in vergelijking met de voormeting. Dit verschil in de functionering van het werkgeheugen is niet gevonden voor de controlegroep (Figuur 3).
Figuur 3
Resultaten ANOVA kunstzinnige therapie en werkgeheugen. 75,00 80,00 85,00 90,00 95,00 100,00 1 2 G em idd elde to ta a ls co re DE RS Meetmoment Behandelgroep Controlegoep 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 1 2 G em idd elde scha a ls co re B RIE F -A Meetmoment Behandelgroep Controlegroep
10 Emotieregulatie, werkgeheugen en angstklachten
Bij een regressieanalyse waarin de verandering in de emotieregulatie en het werkgeheugen in de therapiegroep van meetmoment 1 naar meetmoment 2 als predictoren werden ingevoerd voor de verandering in angstniveau, bleek dat deze predictoren in totaal 60% van de afname in angst
voorspelden. Daarnaast bleek dat de verbetering in emotieregulatie een veel grotere invloed heeft in vergelijking met de verbetering van het werkgeheugen (r = .774, R2 = .60, βEMOREGULATIE =.56, βWERKGEHEUGEN = .28. Een vergelijkbare analyse binnen de controlegroep heeft niet tot een significant resultaat geleid.
Uit de enkelvoudige regressieanalyse over de eerste meting bleek dat de emotieregulatie van participanten voor 16.7% te verklaren was door de functionering van het werkgeheugen (R² = .167, F(1,38) = 7.62, p = .009). Uit de regressieanalyse over de gegevens uit de tweede meting bleek emotieregulatie voor 43.5% verklaard te worden door de functionering van het werkgeheugen (R² = .435, F(1,38) = 29.22, p < 0.001). Het verband tussen werkgeheugen en emotieregulatie is positief: hoe beter de functionering van het werkgeheugen, hoe beter de emotieregulatie (voormeting: B = .409, p <.009; nameting: B = .659, p <.001).
Werkgeheugen als moderator
Uit de ANOVA voor herhaalde metingen met werkgeheugen als covariaat zijn geen significante hoofdeffecten gebleken (Tabel 2). Ook is er geen significant interactie-effect gevonden, F (1,37) = 1.58, p = .216, ηp2 = .041. Er is bij zowel de interventiegroep en controlegroep geen significant verschil gevonden voor emotieregulatie tussen de voor- en nameting en de relatie tussen kunstzinnige therapie en emotieregulatie wordt in de huidige steekproef niet gemodereerd door het werkgeheugen.
Tabel 2
Resultaten ANCOVA met werkgeheugen (voormeting) als covariaat.
Discussie
In de huidige studie is bij 40 volwassenen met een angststoornis onderzoek gedaan naar het effect van kunstzinnige therapie beeldend op angstklachten, werkgeheugen en emotieregulatie. Tevens is onderzocht of werkgeheugen een modererende rol speelt in het effect van kunstzinnige therapie op emotieregulatie. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat kunstzinnige therapie een positief
SS df MS F P ηp2
Meetmoment 7.04 1 7.04 .06 .81 .00
Meetmoment*Werkgeheugen 4.49 1 4.49 .04 .85 .00
11
effect heeft op de angstklachten van volwassenen met angststoornissen; kunstzinnige therapie leidt tot een afname van het angstniveau op verschillende angstschalen (somatiseren, gedrag en cognitief). Er is geen direct effect gevonden van kunstzinnige therapie op emotieregulatie, omdat niet alleen de
behandelgroep, maar ook de controlegroep significante vooruitgang liet zien van het eerste naar het tweede meetmoment. Wel is gevonden dat de afname van angst, die enkel zichtbaar is in de
behandelgroep, voor 60% verklaard wordt door een verbeterde emotieregulatie en werkgeheugen, waarbij de emotieregulatie verreweg de grootste bijdrage levert. Dit komt overeen met de resultaten uit verschillende onderzoeken, die laten zien dat meer angstklachten samengaat met een minder effectieve emotieregulatie (Mennin, Heimberg, Tuk en Fresco, 2005; Suveg en Zeman, 2004). Een mogelijke verklaring voor de verbeterde emotieregulatie voor de controlegroep is dat de mensen uit deze groep, net als de behandelgroep, vragenlijsten over emotieregulatie hebben ingevuld. Dit kan bewustwording gecreëerd hebben over de strategieën die zij inzetten om met angstige situaties om te gaan, waarna toegewerkt kan worden naar het toepassen van een meer adequate strategie.
Tevens is gevonden dat het volgen van kunstzinnige therapie leidt tot verbetering van de
functionering van het werkgeheugen bij volwassenen met angstklachten. Bij de controlegroep die geen therapie volgde was deze verbetering niet te zien. Ook is er een positief verband gevonden tussen werkgeheugen en emotieregulatie; hoe beter het werkgeheugen van een individu functioneert, hoe beter diens vaardigheden met betrekking tot emotieregulatie. Dit komt overeen met de resultaten uit het onderzoek van Schweizer en collega’s (2013), die vonden dat het verbeteren van de functionering van het werkgeheugen door middel van een werkgeheugentraining, leidde tot een vermindering van negatieve emotionele reacties. Ondanks het positieve verband tussen werkgeheugen en emotieregulatie is er in het huidige onderzoek geen bewijs gevonden voor een modererende rol van het werkgeheugen op het effect van kunstzinnige therapie op emotieregulatie.
De huidige studie heeft aan aantal beperkingen die genoemd dienen te worden. Zo is er in het onderzoek gebruik gemaakt van een steekproef met 39 volwassen vrouwen en één man. De gevonden resultaten gelden dan ook voornamelijk voor vrouwelijke volwassenen met angstklachten. Hoewel uit prevalentie onderzoek blijkt dat angststoornissen vaker voorkomen bij vrouwen in vergelijking met mannen, namelijk anderhalf tot twee keer zoveel (Kessler et al., 1994; McLean, Asnaani, Litz & Hofmann, 2011), is de steekproef onvoldoende representatief wat betreft geslacht, waardoor de verschillen tussen mannen en vrouwen niet konden worden bestudeerd. Vervolgonderzoek is dan ook nodig om mogelijke verschillen in geslacht in kaart te brengen.
Een tweede beperking is de veroudering van de normen van de 4DKL, een instrument dat is ingezet voor het screenen van angst en distress bij participanten (Egberink, 2015). Maatschappelijke veranderingen kunnen ervoor gezorgd hebben dat de gebruikte normen niet representatief zijn voor de huidige populatie. Een implicatie voor vervolgonderzoek is dan ook dat participanten geselecteerd worden aan de hand van een meetinstrument voor angst en distress waarvan de normen als voldoende
12 zijn beoordeeld.
Een laatste beperking is het gebruik van angststoornis als overkoepelend begrip voor een scala aan verschillende stoornissen. Hierdoor zijn in het huidige onderzoek mensen met een
gegeneraliseerde-angststoornis vergeleken met mensen met een sociale- of specifieke fobie of PTSS. Dergelijke stoornissen verschillen van elkaar en komen ook in verschillende situaties in meer of mindere mate tot uiting; waarbij een persoon met een gegeneraliseerde angststoornis zich zorgen maakt om verschillende zaken, vertoond iemand met een fobie alleen angstklachten in specifieke situaties, zoals bijvoorbeeld het zien van bloed of naalden (APA, 2013). Ook de invloed op emotieregulatie is mogelijk verschillend voor de diverse soorten angststoornissen. Zo blijkt uit onderzoek van Etkin en Wager (2007) dat de hyperactiviteit van de amygdala en insula, structuren die gekoppeld zijn aan negatieve emotionele responsen, beduidend meer aanwezig is bij een sociale angststoornis en specifieke fobie in vergelijking met PTSS. Daarnaast is bij mensen met PTSS een hypoactiviteit gevonden van hersengebieden gekoppeld aan ervaring en regulatie van emoties, in tegenstelling tot mensen met een sociale angststoornis of specifieke fobie (Etkin & Wager, 2007). Dergelijke resultaten laten het belang zien van vervolgonderzoek die het verschil in effect van kunstzinnige therapie op angstklachten, emotieregulatie en werkgeheugen tussen de diverse angststoornissen in kaart brengt.
De huidige studie is een van de eerste onderzoeken naar de effectiviteit van kunstzinnige therapie en laat veelbelovende resultaten zien. Verder onderzoek naar het effect van kunstzinnige therapie op andere hersenfuncties, leeftijd en geslacht, maar ook andere aspecten die van invloed zijn als er sprake is van een angststoornis, zoals kwaliteit van leven, is nodig om de effectiviteit van kunstzinnige therapie optimaal in kaart te brengen. Ondanks de genoemde beperkingen en het belang van vervolgonderzoek kunnen de bovengenoemde, positieve resultaten van kunstzinnige therapie op angst, emotieregulatie en werkgeheugen gebruikt worden als onderbouwing voor een verantwoorde en meer effectieve toepassing van de therapie in de praktijk. Zo impliceren de gevonden relaties tussen emotieregulatie respectievelijk werkgeheugen en angst dat gerichte aandacht voor deze functies in de behandeling van angst door middel van kunstzinnige therapie, leidt tot minder angstklachten. Wanneer kunstzinnige therapie middels vervolgonderzoek een bredere wetenschappelijke onderbouwing krijgt, kan dit bijdragen aan een maatschappelijke acceptatie van de therapie als behandelmethode voor angstproblematiek. Deze acceptatie kan ertoe leiden dat andere hulpverleners, zoals huisartsen of psychologen, meer mensen doorverwijzen naar een kunstzinnige therapeut, waardoor er meer mensen door middel van kunstzinnige therapie behandeld kunnen worden. Ook kan het er toe leiden dat cliënten zelf meer open staan voor de therapievorm, waardoor zij meer uit de therapie kunnen halen.
13 Referenties
Antroposana (2016). Kunstzinnige therapie bij angstklachten. Stroom: tijdschrift voor
gezondheidszorg geïnspireerd door antroposofie, 12(4), 9. Geraadpleegd op 26 juli 2017 van https://www.antroposana.nl/SiteFiles/1/files/stroom%20pdf/Stroom%202016-4.pdf
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM- 5 (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Aronen, E. T., Vuontela, V., Steenari, M. R., Salmi, J., & Carlson, S. (2005). Working memory, psychiatric symptoms, and academic performance at school. Neurobiology of learning and memory, 83(1), 33-42. doi: 10.1016/j.nlm.2004.06.010
Egberink, I.J.L., Janssen, N.A.M., & Vermeulen, C.S.M. (14 juli 2017). COTAN beoordeling 2005, Vierdimensionale Klachtenlijst, 4DKL. Bekeken via
https://www-cotandocumentatie-nl.ezproxy.leidenuniv.nl:2443/beoordelingen/b/13563/vierdimensionale-klachtenlijst/
Egberink, I.J.L., Janssen, N.A.M., & Vermeulen, C.S.M. (14 juli 2017). COTAN beoordeling 2012, BRIEF-A vragenlijst over executieve functies bij volwassenen, BRIEF-A. Bekeken via https://www-cotandocumentatie-nl.ezproxy.leidenuniv.nl:2443/beoordelingen/b/14697/brief-a-vragenlijst-over-executieve-functies-bij-volwassenen/
Etkin, A., & Wager, T. D. (2007). Functional neuroimaging of anxiety: a meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. American Journal of Psychiatry, 164(10), 1476-1488. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07030504 Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and
dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of psychopathology and behavioral assessment, 26(1), 41-54.doi: 10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.9
Hamre, H. J., Witt, C. M., Kienle, G. S., Glockmann, A., Ziegler, R., Willich, S. N., & Kiene, H. (2009). Anthroposophic therapy for anxiety disorders: a two-year prospective cohort study in routine outpatient settings. Clinical Medicine Insights. Psychiatry, 2, 17.
Hamre, H., Kiene, H., Ziegler, R., Tröger, W., Meinecke, C., Schnürer, C., . . . Kienle, G. (2014). Overview of the Publications from the Anthroposophic Medicine Outcomes Study (AMOS): A Whole System Evaluation Study. Global Advances in Health and Medicine, 3(1), 54-70. doi: 10.7453/gahmj.2013.010
Hauschka, M. (2004). Kunstzinnigetherapie. Zeist: Christofoor.
Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes, M., Eshleman, S., ... & Kendler, K. S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Archives of general psychiatry, 51(1), 8-19.
14
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 593-602.
doi:10.1001/archpsyc.62.6.593
McLean, C. P., Asnaani, A., Litz, B. T., & Hofmann, S. G. (2011). Gender differences in anxiety disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and burden of illness. Journal of psychiatric research, 45(8), 1027-1035. doi: 10.1016/j.jpsychires.2011.03.006
McRae, K., Hughes, B., Chopra, S., Gabrieli, J. D. E., Gross, J. J., & Ochsner, K. N. (2010). The neural bases of distraction and reappraisal. Journal of Cognitive Neuroscience, 22(2), 248–62. doi: 10.1162/jocn.2009.21243
Mendlowicz, M. V., & Stein, M. B. (2000). Quality of life in individuals with anxiety
disorders. American Journal of Psychiatry, 157(5), 669-682. doi: 10.1176/appi.ajp.157.5.669 Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., & Fresco, D. M. (2002). Applying an emotion regulation
framework to integrative approaches to generalized anxiety disorder. Clinical Psychology:
Science and Practice, 9(1), 85-90.
Mennin, D.S., Heimberg, R.G., Turk, C.L., & Fresco, D.M. (2005). Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43(10), 1281-1310. doi: 10.1016/j.brat.2004.08.008
Mennin, D. S., Turk, C. L., Heimberg, R. G., & Carmin, C. N. (2004). Regulation of emotion in generalized anxiety disorder. Cognitive therapy across the lifespan: Evidence and practice, 60-89.
Michael, T., Zetsche, U., & Margraf, J. (2007). Epidemiology of anxiety disorders. Psychiatry, 6(4), 136-142. doi: 10.1016/j.mppsy.2007.01.007
Morris, N., & Jones, D. (1990). Memory updating in working memory: The role of the central executive. British Journal of Psychology, 81(2), 111-121. doi:
10.1111/j.2044-8295.1990.tb02349.x.
Neumann, A., van Lier, P. A., Gratz, K. L., & Koot, H. M. (2010). Multidimensional assessment of emotion regulation difficulties in adolescents using the difficulties in emotion regulation scale. Assessment, 17(1), 138-149. doi: 10.1177/1073191109349579
Pe, M. L., Raes, F., & Kuppens, P. (2013). The Cognitive Building Blocks of Emotion Regulation: Ability to Update Working Memory Moderates the Efficacy of Rumination and Reappraisal on Emotion. PLoS ONE, 8(7), E69071. doi:10.1371/journal.pone.0069071
Scholing, & Emmelkamp (1992). Self report assessment of anxiety: A cross validation of the Lehrer Woolfolk Anxiety Symptom Questionnaire in three populations. Behaviour Research and Therapy, 30(5), 521-531. doi: 10.1016/0005-7967(92)90036-G
15
brain: improving affective control through emotional working memory training. Journal of Neuroscience, 33(12), 5301-5311.doi: 10.1523/JNEUROSCI.2593-12.2013
Stein, M. B., Roy-Byrne, P. P., Craske, M. G., Bystritsky, A., Sullivan, G., Pyne, J. M., …
Sherbourne, C. D. (2005). Functional impact and health utility of anxiety disorders in primary care outpatients. Medical care, 43(12), 1164-1170.
Steiner, R. (1995). Intuitive thinking as a spiritual path: A philosophy of freedom. Sydney: SteinerBooks.
Suveg, C., & Zeman, J. (2004). Emotion regulation in children with anxiety disorders. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(4), 750-759. doi: 0.1207/s15374424jccp3304_10 Van der Lek – van Mourik, M. (2013). Kunstzinnige therapie bij angst(stoornissen). Hogeschool
