Insomnia bij Adolescenten : een single case experimenteel onderzoek naar het effect van restrictie van tijd in bed op insomniaklachten

FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education

Insomnia bij Adolescenten: Een Single Case Experimenteel Onderzoek naar het Effect van Restrictie van Tijd in Bed op Insomniaklachten

Insomnia in Adolescents: A Single Case Experimental Study on the Effect of Restriction of Time in Bed on Insomnia Complaints

Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam R. Poldervaart (10872876) Begeleiding: E. de Bruin Amsterdam, juli 2017

Inhoudsopgave Abstract ... 2 Inleiding ... 4 Methode ... 12 Deelnemers ... 12 Materialen ... 12 Procedure ... 14 Statistische Analyses ... 15 Resultaten ... 18 Discussie ... 25 Literatuur ... 33 Bijlagen ... 38 Stability Envelope ... 38

Grafieken SE, SOL, WASO tijdens de baseline en interventieperiode ... 39

Abstract

Insomnia is de meest voorkomende slaapstoornis bij adolescenten en wordt vaak behandeld met Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnia (CGT-i). Restrictie van tijd in bed wordt beschouwd als één van de meest werkzame elementen van CGT-i. Eerder onderzoek hiernaar heeft zich echter nog niet gericht op adolescenten. Gezien de mogelijke bijwerkingen van restrictie van tijd in bed en het belang van goede slaap voor adolescenten, heeft het huidige onderzoek het effect van restrictie van tijd in bed op insomniaklachten van adolescenten onderzocht. Een Single Case Experimenteel onderzoek werd uitgevoerd bij zeven adolescenten die 6-wekelijkse CGT-i sessies aangeboden kregen. Slaap werd gemeten middels online slaapdagboekjes en vragenlijsten. Om te kijken of verbetering van slaapefficiëntie (SE), sleep onset latency (SOL) en wake after sleep onset (WASO) was opgetreden, werden autocorrelaties, slope- en level changes, Cross Correlaties en de Reliable Change Index berekend. Uit de resultaten kon geconcludeerd worden dat restrictie van tijd in bed een effectieve component is bij het verminderen van insomniaklachten en chronisch slaaptekort. Voor een merendeel van de adolescenten zijn SE, SOL en WASO verbeterd. Daarnaast blijkt dat deze verbeteringen zeer waarschijnlijk samenhangen met het goed toepassen van de restrictie van tijd in bed opdracht.

Sleutelwoorden: insomnia, cognitieve gedragstherapie voor insomnia, restrictie van tijd in bed, adolescenten.

Abstract

Insomnia is the most common sleep disorder in adolescents and is often treated with

Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia (CGT-i). Restriction of time in bed is considered to be one of the most effective components of CGT-i. However, earlier research has not yet focused on adolescents. Considering to possible side effects of restriction of time in bed and the importance of good sleep for adolescents, the current study has investigated the effect of restriction of time in bed on insomnia complaints of adolescents. A single case experimental study was conducted involving seven adolescents who were offered six weekly CGT-i sessions. Sleep was measured with sleep logs and questionnaires. To see if improvement in sleep efficiency (SE), sleep onset latency (SOL) and wake after sleep onset (WASO) occurred, autocorrelations, slope- and level changes, Cross Correlations and the Reliable Change Index were calculated. Results showed that restriction of time in bed is an effective component in reducing insomnia complaints and chronic sleep deprivation. In the majority of adolescents treated, SE, SOL and WASO have been improved. In addition, it appears that these improvements are very likely related to good execution of the restriction of time in bed assignment.

Keywords: insomnia, cognitive behavioral therapy for insomnia, restriction of time in bed, adolescents.

Inleiding

Insomnia is de meest voorkomende slaapstoornis bij adolescenten (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006; Roberts, Roberts, & Duong, 2008). De puntprevalentie varieert van 7.8% tot 23.8% (Amaral, Pereira, Martins, De Serpa, & Sakellarides, 2013; Chung, Kan, & Yeung, 2014; Dohnt, Gradisar, & Short, 2012; Hysing, Pallesen, Stormark, Lundervold, & Sivertsen, 2013) en verschillende studies hebben aangetoond dat insomnia neigt te blijven aanhouden (Roberts et al., 2008; Thorleifsdottir, Björnsson, Benediktsdottir, Gislason, & Kristbjarnarson, 2002). Wanneer er sprake is van insomnia, bestaat de overheersende klacht van ontevredenheid over de kwaliteit en kwantiteit van de slaap (American Psychiatric Association, 2013). Iemand met insomnia heeft moeite met in slaap vallen en/of moeite met doorslapen. Er kan sprake zijn van vroeg wakker worden, daarna niet meer in slaap kunnen vallen en niet uitgerust zijn na het slapen. Bij jongere kinderen kan insomnia zich voordoen als strijd en verzet tegen het naar bed gaan. De slaapklachten gaan samen met problemen in

het functioneren overdag, bijvoorbeeld op school of op sociaal gebied. Volgens de DSM-5 is er sprake van insomnia wanneer er minimaal 3 keer per week, minimaal 3 maanden lang slaapproblemen zijn en wanneer deze slaapproblemen ondanks genoeg gelegenheid om te kunnen slapen plaatsvinden (American Psychiatric Association, 2013). Insomnia kan dus een serieus probleem vormen waar adolescenten zowel ’s nachts als overdag onder kunnen lijden. Insomnia wordt bij adolescenten vaak behandeld door middel van Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnia (CGT-i). Er zijn echter nog maar weinig studies gedaan naar het effect van een CGT-i op insomniaklachten bij adolescenten (De Bruin, Waterman, & Meijer, 2013). De huidige studie heeft zich gericht op het effect van restrictie van tijd in bed, een belangrijk onderdeel van CGT-i, op insomniaklachten bij adolescenten.

Insomnia is een heterogene stoornis vanwege de verschillende typen, tijdsduur en etiologie (Lichtstein, Taylor, McCrae, & Ruiter, 2011). De verschillende typen insomnia zijn: insomnia gericht op inslaapproblemen, insomnia gericht op doorslaapproblemen, insomnia gericht op vroeg wakker worden en een combinatie hiervan. Daarnaast bestaan er verschillen tussen de tijdsduur van insomnia. De tijdsduur varieert van acuut (1 maand of minder), intermitterend (met onderbrekingen) en chronisch (6 maanden en meer). Tot slot bestaat het verschil in etiologie uit primaire insomnia en comorbide insomnia. Primaire insomnia is op zichzelf staande insomnia wat niet het gevolg is van andere stoornissen. Comorbide insomnia is het gelijktijdig voorkomen van insomnia met een andere stoornis (Lichtstein et al., 2011). Comorbide insomnia is nog weinig onder de aandacht geweest. De reden hiervoor is dat wanneer insomnia vroeger optrad met een andere stoornis, insomnia gezien werd als een

symptoom van deze andere stoornis, ook wel secundaire insomnia. Het is echter moeilijk te bepalen of dit zo is of dat insomnia een aparte stoornis is. Aanvankelijk secundaire insomnia wordt vaak een (gedeeltelijk) onafhankelijk probleem dat samen voorkomt met de

aanvankelijk primaire stoornis. Tegenwoordig is er steeds meer erkenning voor de term comorbide insomnia. De meest voorkomende comorbide stoornissen in relatie tot insomnia zijn depressie, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, paniekstoornis,

aanpassingsstoornis en somatoforme stoornissen (Lichtstein et al., 2011).

Er bestaan verschillende modellen over de etiologie en de pathofysiologie van

insomnia. Allereerst het stimulus controle model van Bootzin (1972). Dit model beschrijft dat normale stimuli die geassocieerd zijn met slaap, zoals de slaapkamer, het bed en bedtijd, vaak gepaard gaan met andere activiteiten dan slaap, zoals tv kijken, zorgen maken en werken in bed, bij iemand met insomnia. Dit leidt tot stimulus controleverlies, wat betekent dat slaap-gerelateerde stimuli minder snel leiden tot een reactie van slaperigheid en slaap (Bootzin, 1972). Een tweede model, het 3P model (ook wel het Spielman model, 3-factoren model of gedragsmodel genoemd) gaat in op hoe insomnia acuut optreedt, hoe het chronisch wordt en hoe het in stand wordt gehouden (Spielman, Caruso, & Glovinsky, 1987). Hierbij spelen drie factoren een rol: predisponerende, precipiterende en in stand houdende factoren.

Predisponerende factoren betreffen alle biopsychosociale factoren, zoals verhoogd basaal metabolisme, zorgen of een ander slaapschema dan de bedpartner. Onder precipiterende factoren vallen alle acute voorvallen die een verstoring van slaap kunnen uitlokken. Het gaat hierbij om stressvolle gebeurtenissen, zoals ziekte. Deze twee factoren geven weer hoe insomnia tot uiting komt. Met instandhoudende factoren worden niet adequate activiteiten bedoeld die compenseren voor of helpen omgaan met het gebrek aan slaap. Dit zijn: de neiging tot non-slaap activiteiten in de slaapkamer, in bed blijven liggen na het wakker worden en veel tijd doorbrengen in bed. De instandhoudende factor geeft weer hoe insomnia chronisch wordt (Spielman et al., 1987). Het neurocognitieve model is een aanvulling op het 3P model en beschrijft dat klassieke conditionering ook een instandhoudende factor voor chronische insomnia kan zijn (Perlis, Giles, Mendelson, Bootzin, & Wyatt, 1997). De herhaalde koppeling van slaap-gerelateerde stimuli aan insomnia-gerelateerd ‘wakker zijn’ leidt ertoe dat slaap-gerelateerde stimuli hoger dan normale levels van corticale arousal uitlokken tijdens het in slaap vallen of gedurende de slaapperiode. Verondersteld wordt dat geconditioneerde corticale arousal bijdraagt aan een verstoring in de slaapcontinuïteit en misperceptie van de slaap (i.e. het onderschatten van de slaaptijd) (Perlis et al., 1997). Het psychobiologische inhibitiemodel stelt dat stressvolle gebeurtenissen zowel fysiologische als

psychologische arousal tot gevolg hebben (Borbély, 1982). Het gevolg hiervan is het optreden van selectieve aandacht voor de stressor en het optreden van insomniasymptomen.

Verschuiving van de stressvolle gebeurtenis naar aandacht voor de insomniasymptomen blijkt een kritische gebeurtenis te zijn waarbij overgegaan wordt op zichzelf in stand houdende insomnia (Borbély, 1982). Een vijfde model, het drosophila model, beschrijft dat het optreden van insomnia voornamelijk te maken heeft met predisponerende factoren. Hiermee wordt bedoeld dat chronische insomnia voor een deel wordt veroorzaakt door erfelijke factoren (Perlis, Shaw, Cano, Colin, & Esple, 2011). Tot slot gaat het cage exchange model in op de neurobiologische basis van acute insomnia (Cano, Mochizuki, & Saper, 2008). Dit werd onderzocht door middel van kooiuitwisseling. Het overbrengen van een rat naar een andere kooi waar al eerder een andere mannelijke rat in heeft gezeten kan gezien worden als een psychologische stressor. De kooiuitwisseling veroorzaakte acute stress en slaapverstoringen op lange termijn bij de ratten. Experimenten lieten zien dat de hersenactiviteit van de ratten veranderde. Er werd een uniek patroon van activering in de hersengebieden tijdens de slaap waargenomen. Er was sprake van gelijktijdige activering van slaap-bevorderende en arousal-bevorderende hersengebieden. Dit verschilde met de controlegroep, waarbij een verhoogde activatie van de slaap-bevorderende gebieden en juist weinig activiteit bij de

arousal-bevorderende gebieden te zien was tijdens de slaap. Het cage exchange model verondersteld dat stress-geïnduceerde insomnia gekenmerkt wordt door gelijktijdige activering van zowel slaap-bevorderende als arousal-bevorderende hersengebieden (Cano et al., 2008).

Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van insomnia (Lichtstein et al., 2011). Een eerste risicofactor is geslacht. Vrouwen lijken meer kans te hebben op het rapporteren van insomnia. Een verklaring hiervoor is dat fluctuerende hormoonspiegels de neiging bij vrouwen verhoogt om te rapporteren over insomnia. Een andere verklaring is dat vrouwen vaker een andere copingstijl gebruiken. Zo lijken vrouwen hun problemen meer dan mannen te rumineren (i.e. herhaaldelijk denken over problemen en gevoelens) waardoor zij meer kans hebben op het rapporteren van insomnia (Lichtstein et al., 2011). Een tweede risicofactor is leeftijd. De prevalentie van insomnia stijgt naarmate de leeftijd toeneemt. Wel blijkt dat niet in alle onderzoeken leeftijd een significante risicofactor is (Lichtstein et al., 2011). Een derde risicofactor is etniciteit. Insomnia is het meest ernstig bij Afro-Amerikanen en dan met name de Afro-Amerikaanse vrouwen. Wanneer gekeken wordt naar de ouderen dan komt insomnia vaker voor bij oudere blanken dan bij oudere Afro-Amerikanen. Bij mensen van middelbare leeftijd is deze prevalentie omgekeerd (Lichtstein et al., 2011).

Naast risicofactoren voor het ontwikkelen van insomnia kan insomnia ook een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van andere problemen. Verschillende studies toonden aan dat in- en doorslaapproblemen met het daarbij komende slaaptekort van adolescenten kunnen leiden tot meer vermoeidheid, slaperigheid, energieverlies en gezondheidsproblemen (Dewald, Meijer, Oort, Kerkhof, & Bögels, 2010; Millman, 2005; Roberts et al., 2008). Tevens blijkt uit onderzoek dat er een verband bestaat tussen insomnia en meer depressie en angst, gedragsproblemen, aandachtsproblemen, drugs- en alcoholmisbruik en slechter

functioneren op school (Curcio, Ferrara, & De Gennaro, 2006; Dahl & Lewin, 2002; Dewald et al., 2010; Johnson, Roth, & Breslau, 2006; Lichtstein et al., 2011; Meijer, Reitz, Dekovic, Van den Wittenboer, & Stoel, 2010; Robert & Duong, 2013). Goede slaap lijkt daarom zeer van belang voor het welzijn van adolescenten.

De behandeling van insomnia bij adolescenten bestaat over het algemeen uit dezelfde principes die toegepast worden bij volwassenen en staat bekend als CGT-i. Voor de

behandeling wordt gebruik gemaakt van verschillende componenten: slaaphygiëne,

stimuluscontrole, cognitieve therapie, relaxatie en restrictie van tijd in bed (De Bruin et al., 2013). Deze componenten zijn gebaseerd op de eerder besproken modellen over de etiologie en de pathofysiologie van insomnia (Perlis et al., 2011). Slaaphygiëne-instructies zijn gericht op het aanleren van goede slaapgewoonten. Dit betekent dat de adolescent een vaste

slaapplaats, vaste regelmatige bedtijden en optimale slaapomstandigheden, zoals een rustige kamer en voldoende verduistering, dient te hebben. Daarnaast wordt geadviseerd om

stimulerende spelletjes, stimulerende dranken, spannende films/series, zaken die de alertheid prikkelen, zoals een telefoon of een computer, en dutjes in de laatste drie uren voor het slapengaan te vermijden (De Bruin et al., 2013). De stimuluscontrole behandeling laat de adolescent opnieuw bed, slaapkamer en bedtijd associëren met snel in slaap vallen. Dit wordt gedaan door activiteiten die stimuli zijn voor wakker blijven, zoals piekeren of spannende films kijken, te vermijden. Daarnaast wordt geadviseerd alleen naar bed te gaan bij

slaperigheid, het bed en de slaapkamer alleen te gebruiken voor het slapen, uit bed te gaan bij het niet kunnen slapen, op vaste tijden op te staan en dutjes overdag te vermijden (De Bruin et al., 2013). Cognitieve therapie richt zich op het omzetten van dysfunctionele ideeën over slaap, zoals ‘als ik weinig slaap, ben ik overdag niks waard’, naar functionele ideeën, zoals ‘ook met weinig slaap kan ik presteren overdag’. Met het nadenken over alternatieve interpretaties wordt beoogd de adolescent te helpen om minder krampachtig met inslapen bezig te zijn (De Bruin et al., 2013). Relaxatie richt zich op het aanleren van

2013). Een laatste component is restrictie van tijd in bed, het component dat in het huidige onderzoek centraal staat. Restrictie van tijd in bed houdt in dat de tijd in bed (TIB) beperkt wordt tot de subjectief aangegeven slaaptijd. Wanneer de subjectief gerapporteerde slaaptijd dus 6 uur is, wordt het initiële slaapvenster (bedtijd tot tijd van opstaan) op 6 uur gesteld. Bij een slaapefficiëntie (slaaptijd/TIB) boven de 90% wordt het slaapvenster geleidelijk

uitgebreid. Bij een slaapefficiëntie tussen de 80 en 90% wordt het slaapvenster stabiel gehouden. Wanneer de slaapefficiëntie onder de 80% komt wordt het slaapvenster verlaagd. Dit wordt in overleg met de adolescent gedaan. Restrictie van tijd in bed is gebaseerd op het 3P model (Spielman et al., 1987) en het neurocognitieve model (Perlis et al., 1997). Het doel van restrictie van tijd in bed is het bevorderen van het makkelijker in slaap vallen, het minder vaak wakker worden ’s nachts en een betere slaapefficiëntie (De Bruin et al., 2013).

Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CGT-i bij volwassenen, maar onderzoek naar het effect voor adolescenten is nog beperkt (Boonstra, Stins, Daffertshofer, & Beek, 2007; De Bruin et al., 2013). Eerder onderzoek heeft aangetoond dat CGT-i een

effectieve behandeling is voor adolescenten (De Bruin, Bögels, Oort, & Meijer, 2015; De Bruin, Oort, Bögels, & Meijer, 2013; Schlarb, Liddle, & Hautzinger, 2010). In een

ongecontroleerde haalbaarheid en acceptatie studie onderzochten Schlarb et al. (2010) een gedragsmatige behandeling voor insomnia bij 18 adolescenten. De onderzoekers

ontwikkelden het programma JuSt waarin componenten zijn opgenomen die grotendeels gebaseerd zijn op succesvolle behandelmethoden voor volwassenen met insomnia, voor een groot deel vergelijkbaar met CGT-i. JuSt bestaat uit zes sessies waarin adolescenten

psychoeducatie, stimulus controle, slaaphygiëne, reguleren van slaap/waak routine, cognitieve therapie, hypnotherapie en progressieve spier relaxatie krijgen aangeboden en gemotiveerd worden met creatief spel. Uit het onderzoek waarin subjectieve voor- en nametingen

vergeleken werden is naar voren gekomen dat adolescenten na het volgen van het programma significant verbeterde sleep onset latency (SOL), totale slaaptijd (TST) en slaapefficiëntie (SE) vertoonden. Daarnaast hadden de adolescenten meer kennis over slaap en slaaphygiëne en meer vaardigheden om slaapproblemen mee op te lossen. Verder is er een significant effect gevonden op vermindering van het zorgen maken overdag over het slapen en slaperigheid overdag (Schlarb et al., 2010). Ook de pilotstudie van De Bruin et al. (2013), waarin de haalbaarheid en effectiviteit van CGT-i bij van 26 adolescenten werd onderzocht, toonde aan dat behandeling effectief was bij het verbeteren van SOL, SE, TST en wake after sleep onset (WASO). Vervolgens onderzochten De Bruin et al. (2015) de effectiviteit van CGT-i voor adolescenten met een randomized controlled trial (RCT) waarbij internettherapie,

groepstherapie en de wachtlijstgroep met elkaar vergeleken werden. Er werd gebruik gemaakt van slaaplogboekjes en actigrafie. Het onderzoek toonde aan dat adolescenten met insomnia in zowel CGT-i groepsbehandeling als CGT-i internettherapie significante verbeteringen vertoonden in vergelijking met de wachtlijstgroep. Verbeteringen werden aangetoond bij SE, SOL, WASO en TST. Bijna alle verbeteringen werden gevonden bij zowel subjectieve als objectieve metingen. Er werden kleine verschillen gevonden tussen de internettherapie en de groepstherapie. Zo bleek dat er sprake was van een grotere vermindering van WASO bij de groepstherapie en een grotere toename van TST bij de internettherapie. Ook waren

insomniaklachten en chronisch slaaptekort vergeleken met de wachtlijstgroep significant verminderd bij de CGT-i groepsbehandeling en CGT-i internetbehandeling. Deze effecten van CGT-i bleken ook op de lange termijn te worden gehandhaafd (De Bruin et al., 2015).

Naast de enkele onderzoeken die zijn gedaan naar adolescenten bestaat er veel bewijs voor de effectiviteit van CGT-i bij volwassenen (Mitchell, Gehrman, Perlis, & Umscheid, 2012; Trauer, Qian, Doyle, Rajaratnam, & Cunnington, 2015). Uit de systematische review en meta-analyse van Trauer et al. (2015), waarbij 20 studies betrokken werden, kwam naar voren dat SOL, WASO en SE aanzienlijk verbeterd waren na afloop van de behandeling, ook bij de follow-up. Bij de TST waren minimale verbeteringen te zien, maar ook dit kan verbeteren over de tijd. Geconcludeerd werd dat CGT-i een zeer effectieve behandeling is omdat de verbeteringen blijven aanhouden over de tijd en er sprake is van een significante vermindering van symptomen (Trauer et al., 2015). Daarnaast werd in de systematische review van Mitchell et al. (2012), waarbij vijf studies werden betrokken, het effect van CGT-i op

insomniaklachten vergeleken met het effect van medicatie. Geconcludeerd werd dat CGT-i even effectief is als medicatie voor insomnia en dat CGT-i een duurzame behandeling is. Dit wil zeggen dat de klachten door middel van CGT-i in een korte tijd verminderden. Op de lange termijn (na zes of meer maanden) was te zien dat CGT-i effectiever is dan medicatie bij het verbeteren van SE, SOL en TST. Deze effecten bleven standhouden over de tijd, terwijl de effecten van medicatie vervielen (Mitchell et al., 2012). Concluderend blijkt dat CGT-i een zeer effectieve behandeling is voor insomnia bij volwassenen en dat er enkele resultaten zijn gevonden dat CGT-i ook effectief is als behandeling bij adolescenten.

Het component restrictie van tijd in bed wordt beschouwd als één van de meest werkzame elementen van CGT-i. Zo laten Spielman, Yang en Glovinsky (2010) in een overzicht van behandelingen voor insomnia zien dat in alle behandelingen het component restrictie van tijd in bed is opgenomen. In de systematische review van Miller et al. (2014) staat beschreven dat de negen geanalyseerde studies hebben aangetoond dat restrictie van tijd

in bed therapie matige tot grote effecten heeft op SOL, WASO en SE en een klein effect op TST bij volwassenen. Geconcludeerd werd dat restrictie van tijd in bed, als een

opzichzelfstaande therapie, effectief is voor de behandeling van chronische insomnia.

Restrictie van tijd in bed kan echter ook nadelige effecten veroorzaken. Zo blijkt uit de studie van Miller, Kyle, Marshall en Espie (2013) dat restrictie van tijd in bed een stijging van slaperigheid/vermoeidheid en een daling van positieve stemming en alertheid tot gevolg heeft in de eerste week van de interventie. Ook uit het onderzoek van Kyle, Morgan, Spiegelhalder en Espie (2011) kwam naar voren dat restrictie van tijd in bed leidt tot

vermoeidheid/uitputting (bij 100% van de participanten), extreme slaperigheid (94%), verminderde motivatie/energie (89%), hoofdpijn/migraine (72%), verandering in eetlust (72%) verminderde stemming (61%), irritatiegevoel (61%), onrustig gevoel (50%), lichamelijke pijn (33%), duizeligheid (28%) en wazig zicht (22%). Het toepassen van restrictie van tijd in bed kan dus vele bijwerkingen met zich meebrengen. De vraag is of de voordelen van restrictie van tijd in bed opwegen tegen de nadelen. Dit is echter nog

onduidelijk omdat niet eerder is onderzocht of het component restrictie van tijd in bed ook een positief effect heeft op het verminderen van de insomniaklachten bij adolescenten.

Met het oog op de mogelijke bijwerkingen van restrictie van tijd in bed (Kyle et al., 2011; Miller et al., 2013) is het belangrijk dat duidelijk wordt of het toepassen van restrictie van tijd in bed wel effectief is bij adolescenten. Daarnaast is onderzoek hiernaar ook

maatschappelijk relevant in verband met het in het voorgaande besproken belang van goede slaap voor adolescenten.

In het huidige onderzoek staat de volgende vraag centraal: “Wat is het effect van restrictie van tijd in bed op insomniaklachten van adolescenten?”. De hoofdvraag is

opgesplitst in drie deelvragen. Allereerst is onderzocht wat het effect is van restrictie van tijd in bed op SE, SOL en WASO van de adolescent (deelvraag 1). Gekozen is voor deze

afhankelijke variabelen aangezien het doel van restrictie van tijd in bed is dat SOL en WASO verminderen en SE toeneemt. Vervolgens is onderzocht of er sprake is van samenhang tussen het goed uitvoeren van de restrictie van tijd in bed opdracht en een verbetering van de

slaapvariabelen (SE, SOL en WASO) (deelvraag 2). Tot slot werd onderzocht wat de

individuele verandering van de adolescent is ten aanzien van insomnia, chronisch slaaptekort en de deelvariabelen slaaptekort, slaperigheid, energieverlies en irritatie (deelvraag 3). Verwacht werd dat de restrictie van tijd in bed opdracht van invloed was op de

de adolescenten verminderden, aangezien dit ook het geval was bij volwassenen (Miller et al., 2014).

Er is een single case experimental design (SCED) onderzoek uitgevoerd aangezien de huidige studie zich richt op de effectiviteit van het component restrictie van tijd in bed van CGT-i, een nog weinig onderzochte interventie bij adolescenten. Single case research is een vorm van onderzoek gericht op een individu (Cohen, Feinstein, Masuda, & Vowles, 2013). Gegevens van het individu worden continu en herhaaldelijk verzameld binnen en tussen verschillende fasen: de baselinefase en de interventiefase. Met het analyseren van SCED-data wordt onderzocht wat het effect is van een interventie op individueel niveau of op een kleine groep (Cohen et al., 2013). Deze vorm van onderzoek levert informatie op over of er

verandering optreedt na het uitvoeren van de interventie en hoe het veranderproces eruitziet (Borckardt et al., 2008). Hiermee kan dus aangetoond worden of en waarom een interventie werkt. De veelal gebruikte groepsdesigns leveren enkel informatie op over het groepsniveau. Het voordeel van onderzoek is dat resultaten toepasbaar zijn op het individu. SCED-onderzoek kan zo bijdragen aan het verkleinen van het gat tussen laboratoriumSCED-onderzoek en de klinische praktijk (Borckardt et al., 2008).

Het huidige onderzoek werd uitgevoerd bij zeven adolescenten die al eerder deelgenomen hebben aan het onderzoek van De Bruin et al. (2015). Deze adolescenten werden random toegewezen aan het huidige onderzoek. Ze hadden een 6-wekelijkse CGT-i behandeling gevolgd en middels een online slaapdagboek werd de slaap gemeten. Voor de analyses is gebruik gemaakt van het programma Simulation Modeling Analysis (SMA; Borckardt et al., 2008). Allereerst is gekeken of er sprake is van autocorrelatie. Daarna is gekeken of de effectgroottes voor level-niveau (tussen baseline en interventie) en slope-niveau (de trendlijn van baseline en interventie) significant zijn. Verwacht werd dat SE toeneemt en dat SOL en WASO afnemen na het toepassen van restrictie van tijd in bed. Tevens is middels Cross Correlatie onderzocht of het sprake is van samenhang tussen het uitvoeren van de restrictie van tijd in bed opdracht en het verbeteren van de slaapvariabelen. Verwacht werd dat er een negatieve correlatie is tussen het goed uitvoeren van de opdracht en SE en een positieve correlatie met SOL en WASO. Tot slot werd met de Reliable Change Index gekeken naar de individuele verandering van de adolescent. Verwacht werd dat na het uitvoeren van restrictie van tijd in bed de insomniaklachten en chronisch slaaptekort significant

Methode

Het huidige onderzoek maakt deel uit van een groter onderzoek naar de effectiviteit van CGT-i bij adolescenten van De Bruin et al. (2015). Informatie uit het huidige onderzoek komt daarom grotendeels overeen met informatie uit de studie van De Bruin et al. (2015). Tevens werd tijdens het huidige onderzoek gebruik gemaakt van de data van de studie van De Bruin et al. (2015). De voor deze studie relevante informatie wordt in de beschrijving van de methode weergegeven.

Deelnemers

Deelnemers uit het onderzoek van De Bruin et al. (2015) konden zichzelf via een website aanmelden. Na een screening werden 136 adolescenten uitgenodigd deel te nemen aan de studie, waarvan uiteindelijk 116 mee hebben gedaan aan de groepstherapie (n = 38), internettherapie (n = 39) en aan de wachtlijstgroep (n = 39). De deelnemers moesten tussen de 12 en 19 jaar oud zijn en op de middelbare school zitten, een vervolgopleiding doen of

werken. Ook moesten ze wonen op een reisbare afstand van de plek waar de behandeling gegeven werd. Tot slot moesten de deelnemers voldoen aan de DSM-IV criteria voor primaire insomnia. Dit houdt in dat ze voor tenminste 1 maand problemen moesten ondervinden met het inslapen, doorslapen of het niet uitgerust voelen na het slapen. Deze problemen moesten daarnaast ook van invloed zijn op het dagelijks leven van de deelnemers. Er mocht geen sprake zijn van andere slaapproblemen, drugs- of medicatiegebruik dat van invloed is op slaap (waaronder melatonine) en andere psychische problemen. Alleen adolescenten die aan deze criteria voldeden mochten deelnemen aan het onderzoek (De Bruin et al., 2015).

Bij het huidige onderzoek waren zeven adolescenten met primaire insomnia (volgens de DSM-IV) tussen de 13-17 jaar (M = 15.15, SD = 1.51, 42.86% jongens) betrokken. Deze adolescenten hadden eerder deelgenomen aan het onderzoek van De Bruin et al. (2015) waarbij zij de groepsbehandeling (n = 2) of de internetbehandeling (n = 5) volgden en werden random toegewezen aan het huidige onderzoek.

Materialen

Deelnemers van de groepstherapie en van de internettherapie deden mee aan 6-wekelijkse CGT-i sessies voor adolescenten (De Bruin et al., 2015). De CGT-i sessies waren gebaseerd op de CGT-i behandeling voor volwassenen en passend gemaakt voor adolescenten door een onderzoeksteam en een ervaren CGT-i slaaptherapeut. De CGT-i behandeling bestond uit psychoeducatie, slaaphygiëne, restrictie van tijd in bed, stimuluscontrole,

cognitieve therapie en relaxatietechnieken. Tijdens alle CGT-i sessies werden de

slaapvariabelen van het slaaplogboek besproken en werd bedtijdadvies gegeven op basis van deze variabelen. Daarnaast kregen de deelnemers specifieke opdrachten van slaaphygiëne, stimuluscontrole, cognitieve therapie en relaxatie. De deelnemers van de groepstherapie kregen de wekelijkse sessies aangeboden in een centrum voor mentale gezondheidszorg in Amsterdam. De sessies duurden ongeveer 1,5 uur en werden aangeboden aan een groep van zes tot acht deelnemers. Dit was telkens onder begeleiding van twee therapeuten om zeker te zijn van de therapie integriteit. De internettherapie vond 1 keer per week op en vast tijdstip plaats. Deelnemers kregen op een website waar ingelogd kon worden oefeningen,

vragenlijsten, filmpjes, automatische feedback, feedback van een slaaptherapeut en persoonlijke bedtijdadviezen aangeboden. (De Bruin et al., 2015).

Slaap van de deelnemers werd gemeten met behulp van een online slaaplogboek (Carney et al., 2012). De deelnemers kregen de instructie om elke dag binnen 1 uur na het opstaan het slaaplogboek in te vullen. Wanneer het slaaplogboek voor 16:00 uur nog niet was ingevuld ontvingen de deelnemers een sms. Het slaaplogboek mocht uiterlijk tot 0:00 uur de volgende dag worden ingevuld. Latere registratie werd beschouwd als onbetrouwbaar. Het slaaplogboek bestond uit acht vragen waarmee bedtijd, tijd waarop het licht uitging, SOL, WASO, tijd van wakker worden, tijd van opstaan, uitgerust voelen na het opstaan en slaapkwaliteit gemeten kon worden. Middels deze informatie kon TIB (tijd tussen de tijd waarom het licht uitging en de tijd van opstaan), TST (TIB – SOL – WASO – early morning awakening (EMA)) en SE (TST/TIB) worden berekend. De laatste twee vragen over het uitgerust voelen na het slapen en de slaapkwaliteit werden gescoord op een 5-punts Likert schaal (van ‘helemaal niet uitgerust’ tot ‘helemaal uitgerust’ en van ‘heel slecht’ tot ‘heel goed’) (De Bruin et al., 2015).

Data uit de slaaplogboeken werden verzameld tijdens verschillende fases van het onderzoek: baseline, interventie en post-treatment. De baselineperiode vond twee weken voor aanvang van de interventie plaats en bestond uit zeven dagen. De interventieperiode zelf bestond uit 35 dagen. De post-treatment periode vond direct plaats na de interventieperiode en bestond uit zeven dagen. Hiermee voldoet het huidige onderzoek aan de eis die door SMA wordt gesteld (Borckardt et al., 2008). Tevens werden twee vragenlijsten, de Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ) en de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ), door de deelnemers ingevuld tijdens de baselineperiode en direct na de interventieperiode.

De HSDQ iseen vragenlijst met 40 items op een vijfpuntschaal (1 = helemaal niet, 5 = helemaal wel) waarmee slaapstoornissen gediagnosticeerd kunnen worden (Kerkhof et al.,

2012). De vragenlijst is onderverdeeld in zes subschalen die gebaseerd zijn op de zes hoofdcategorieën van de International Classification of Sleep Disorders, second edition (American Academy of Sleep Medicine, 2005): insomnia, hypersomnia, slaap gerelateerde ademhalingsstoornissen, circadiane ritmiek slaapstoornissen, parasomnia, restless legs syndroom of de perodic limb movement stoornis. Een voorbeelditem is: ‘Ik heb problemen met in slaap vallen’ (Kerkhof et al., 2012). De betrouwbaarheid van de totale HSDQ-score was Cronbach’s alpha van .90 met een range van .73 tot .81 voor de zes subschalen. Dit is gebaseerd op een studie waarbij 1269 participanten betrokken waren en 412 participanten deelnamen aan de controlegroep. De overall accuracy was 88%. Bij de subschaal ‘insomnia’ met een range van 1 tot 5 werd een cutoff score van 3.68 gehanteerd, waarbij een hogere score een indicatie van insomnia is (Kerkhof et al., 2012).

De CSRQ is een vragenlijst met 20 items op driepuntschaal waarmee symptomen van chronisch slaaptekort tijdens de voorgaande twee weken in kaart kunnen worden gebracht (Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012). De vragenlijst bestaat uit vier subschalen: slaaptekort (zes items), irritatie (vijf items), energieverlies (vijf items) en slaperigheid (vier items). Een voorbeelditem is: ‘Ik ben een persoon die niet genoeg slaapt’. Een hogere score wijst op meer chronisch slaaptekort. De betrouwbaarheid van de totale CSRQ-score bij de Nederlandse groep was Cronbach’s alpha .85, met een range van .60 tot .76 bij de vier subschalen. De betrouwbaarheid van de totale CSRQ-score bij de Australische groep was Cronbach’s alpha .87, met een range van .65 tot .80 bij de vier subschalen. Dit is gebaseerd op een studie waarbij 166 Nederlandse adolescenten en 236 Australische adolescenten betrokken waren (Dewald et al., 2012).

Procedure

Het werven van de adolescenten werd via de media, online nieuwsbrieven, folders die naar gezondheidszorgprofessionals gestuurd werden, lezingen, scholen en instituten in Amsterdam en omstreken gedaan (De Bruin et al., 2015). Adolescenten konden zich op een website aanmelden. Na een screening kregen de adolescenten extra informatie en een

inlogcode waarna er vragenlijsten ingevuld konden worden. Deze vragenlijsten gingen in op demografische informatie, socio-economische status en schoolniveau. Daarnaast moest de HSDQ worden ingevuld voor het opsporen van slaapproblemen en de Youth Self-Report (YSR) (Achenbach, 1991) voor het opsporen van psychiatrische problemen. Ook ouders van de adolescenten werd gevraagd om demografische gegevens in te vullen. De adolescenten die voldeden aan de criteria werden samen met hun ouders uitgenodigd voor een face-to-face

intakegesprek. Tijdens dit gesprek werd een diagnostisch interview naar slaapproblemen gedaan. Hiermee werd gekeken of de adolescenten voldeden aan de inclusiecriteria. Wanneer dit het geval was en ouders en adolescenten akkoord gingen met de informed consent, dan werden ze random toegewezen tot de internetbehandeling, groepsbehandeling of de wachtlijstgroep. De deelnemers kregen informatie toegezonden over het gebruik van het slaaplogboekje en de actigrafie en ouders kregen informatie over de studie. Deelnemers uit de wachtlijstgroep konden kiezen voor de internetbehandeling of groepsbehandeling na de follow-up van 2 maanden (De Bruin et al., 2015).

Statistische analyses

Het huidige onderzoek betrof een single case experimental design onderzoek, waarbij verschillende analyses bij zeven adolescenten uitgevoerd werden. Allereerst werden de

ontbrekende data geïmputeerd met behulp van de Expectation Maximization methode (Acock, 2005). Middels de Visuele Analyse werd gekeken of de data stabiel waren door de stability-envelope te berekenen. De stability-stability-envelope geeft een percentage van het aantal datapunten binnen een marge van 25% van de mediaan. Wanneer 80% van de datapunten binnen de 25% marge van de mediaan ligt, dan wordt geconcludeerd dat er voldaan is aan de

stabiliteitsvoorwaarde (Lane, & Gast, 2014).

Het programma Simulation Modeling Analysis (SMA) werd gebruikt voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen (SMA; Borckardt et al., 2008). SMA richt zich specifiek op het analyseren van tijdlijn data met een korte baselineperiode en wordt door Borckardt et al. (2008) aangeraden omdat het statistische programma rekening houdt met autocorrelatie. Er is sprake van autocorrelatie wanneer er binnen een variabele

afhankelijkheid is tussen verschillende observaties gemeten op verschillende momenten in de tijd. Dit houdt in dat de waarde van één observatie mede wordt verklaard door één of meer eerdere observaties. Wanneer er geen rekening wordt gehouden met autocorrelatie bestaat het risico op het maken van een type 1 fout. Bij een type 1 fout wordt verondersteld dat er een effect is (van baseline tot interventie) terwijl dit niet zo is. Bij SCED-onderzoek is er vrijwel altijd sprake van autocorrelatie omdat er dagelijks gemeten wordt en single-case tijdlijn observaties vrijwel nooit onafhankelijk zijn (Borckardt et al., 2008).

Allereerst werd gekeken of er binnen de variabelen sprake was van autocorrelatie. Vervolgens werd het effect van restrictie van tijd in bed op SE, SOL en WASO van de adolescent onderzocht door de effectgrootte voor het level-niveau en het slope-niveau te berekenen. Met level change werd het niveau van de (significante) verandering tussen fase A

(baselineperiode) en fase B

(interventieperiode) gegeven (zie figuur 1). Een positieve correlatie wijst op een stijging van niveau in fase B ten opzichte van fase A. Een negatieve correlatie wijst op een daling. Tijdens het huidige onderzoek werd een positieve level change voor SE en een negatieve level change voor SOL en WASO verwacht. Met slope change werd een waarde gegeven die de helling aangeeft van de baselineperiode tot en met de

interventieperiode (zie figuur 2). Tevens gaf dit informatie over de richting van de verandering. Er werd gebruikt gemaakt van ‘Slope Vector 1’ in SMA. Dit model

voorspelt een positieve lineaire regressielijn tijdens de baselineperiode (fase A) en negatieve lineaire regressielijn tijdens de interventieperiode (fase B) (SMA; Borckardt et al., 2008). Een positieve correlatie wijst dus op stijging van de slaapvariabelen tijdens de baselineperiode en een daling tijdens de interventieperiode. Een negatieve correlatie wijst op het

tegenovergestelde beeld, dus een daling tijdens de baselineperiode en een stijging tijdens de interventieperiode (SMA; Borckardt et al., 2008). Tijdens het huidige onderzoek werd een negatieve slope change voor SE en een positieve slope change voor SOL en WASO verwacht. Bij het analyseren van de level- en slope changes werd gekeken naar het verschil tussen de baselineperiode en interventieweek 1 (de eerste week waarin de restrictie van tijd in bed opdracht gegeven werd). Ook werd gekeken naar het verschil tussen de baselineperiode en de gehele interventieperiode, omdat het effect van restrictie van tijd in bed mogelijk pas later optreedt. Er werd hierbij gecontroleerd voor autocorrelatie.

Verder werden met SMA de Cross Correlatie coëfficiënten berekend. Hiermee kon aangetoond worden of er sprake was van een significante correlatie tussen het goed uitvoeren van de restrictie van tijd in bed opdracht en een verbetering van SE, SOL en WASO van de adolescent op dezelfde dag en op de dagen erna en ervoor. Ook hierbij werd gekeken naar de baselineperiode en de eerste interventieweek én de baselineperiode en de gehele interventie. Een verbetering houdt in dat er sprake is van een toename van SE (hogere mate van SE) en afname van SOL en WASO (lagere mate van SOL en WASO). Wanneer er sprake is van een

verslechtering dat houdt dit omgekeerd in dat SE is afgenomen en SOL en WASO zijn

toegenomen. Dit kan aangetoond worden met positieve of negatieve correlaties. Een positieve correlatie geeft aan dat het goed uitvoeren van de opdracht samenhangt met een verslechtering van SE en een verbetering van SOL en WASO. Ook betekent het dat het slecht uitvoeren van de opdracht samenhangt met een verbetering van SE en een verslechtering van SOL en WASO. Een negatieve correlatie geeft aan dat het goed uitvoeren van de opdracht samenhangt met een verbetering van SE en een verslechtering van SOL en WASO. Ook betekent het dat het slecht uitvoeren van de opdracht samenhangt met een verslechtering van SE en een verbetering van SOL en WASO. Verder geeft SMA correlaties voor verschillende lags. Een lag is de tijdsafstand tussen twee observatiemomenten in de tijd, in dit geval een dag. Wanneer er sprake is van een correlatie op lag 0, dan betekent dit dat het goed en slecht uitvoeren van de opdracht samenhangt met de afhankelijke variabele (SE, SOL of WASO) op hetzelfde meetmoment. Het goed en slecht uitvoeren van de opdracht is dan van invloed op SE, SOL of WASO tijdens diezelfde nacht. Wanneer er sprake is van een correlatie op lag 1, dan betekent dit dat het goed en slecht uitvoeren van de opdracht van invloed is op de

afhankelijke variabele tijdens de volgende nacht. Tot slot betekent een correlatie op een negatieve lag, bijvoorbeeld lag -1, dat de variabelen omklappen en juist de afhankelijke variabele van invloed is op het goed en slecht uitvoeren van de opdracht een nacht later. Tijdens het huidige onderzoek werd verwacht dat de opdracht van invloed is op het verbeteren van SE, SOL en WASO. Dit betekent dat er een negatieve correlatie voor SE en een positieve correlatie voor SOL en WASO op lag 0 of hoger verwacht werd.

Tot slot werd met de Reliable Change Index (RCI) geëvalueerd of er sprake was van verandering tussen baselinescores en post-treatment scores op de HSDQ en de CSRQ. Met de RCI wordt de individuele verandering op een vragenlijst berekend. Gekeken werd naar de baseline en post-treatment scores op de volgende schalen: insomnia, chronisch slaaptekort, slaaptekort, irritatie, energieverlies en slaperigheid. Allereerst werd de baselinescore van de posttreatmentscore afgetrokken. Vervolgens werd de standaardmeetfout berekend middels de test-hertest betrouwbaarheid of de Cronbach’s alpha en de standaarddeviatie (Se = SD √(1-rxx). Daarna werd, omdat er sprake was van een voor- en nameting, de Sdif berekend (Sdif = √(2Se²)). De RCI kon vervolgens berekend worden middels de volgende formule: (x2 – x1) / Sdif. De RCI hanteert een standaard normale verdeling waarbij een waarde van < -1.96 of > 1.96 op significantie wijst (α = 0.05).

Resultaten

Aan het huidige onderzoek hebben zeven adolescenten deelgenomen. De biografische gegevens van deze adolescenten staan beschreven in tabel 1.

Tabel 1

Biografische gegevens

1857 1943 1969 2475 3099 3342 3480

Sekse Meisje Meisje Jongen Jongen Jongen Meisje Meisje

Leeftijd 16.38 14.80 16.49 13.92 13.61 13.67 17.21

Schooltype HAVO VWO VWO VMBO VWO HAVO VWO

Niveau ouder 5 6 5 3 4 3 5 Medicatie Ja (Melato nine) Ja (voor astma)

Nee Nee Nee Nee Nee

Slaapbehoefte 10 10 8 12 8 6 8

Therapievorm Internet Internet Internet Groep Groep Internet Internet Note. Slaapbehoefte = aantal uren slaap dat nodig is om zich overdag goed te voelen; Schooltype =

opleidingsniveau van de participanten; Niveau ouders = hoogst genoten opleiding (1 = lagere school; 2 = lager beroepsonderwijs; 3 = (M)ULO, 3 jarige HBS, MAVO, MEAO, MTS, UTS, MBO; 4 = VHMO, Gymnasium, HBS, Atheneum, MMS, HAVO; 5 = Kweekschool, pedagogische academie, sociale academie, HTS, HEAO, HBO; 6 = Universiteit (WO); 7 = anders.

Middels de Visuele Analyse is gekeken of de data van de zeven adolescenten voldeden aan de stabiliteitsvoorwaarde. Uit de analyse blijkt dat alle data stabiel zijn (zie bijlage 1). Met behulp van SMA is gekeken of er sprake was van een significante level- en slope change. In tabel 2 is de zien dat bij geen van de adolescenten sprake was van een significante level- en slope change van SE wanneer gekeken werd naar de eerste interventieweek ten opzichte van de baselineperiode. Wanneer gekeken werd naar de gehele interventie was er bij drie van de zeven adolescenten sprake van een significante level change en bij twee van de zeven adolescenten een significante slope change van SE.

Tabel 2

Resultaten Simulation Test SE

Level Change 1 Slope Change 1 Level Change 2 Slope Change 2 Adolescenten M (A) M (B1) r r M (B2) r r 1857 91.57 94.21 .25 .17 92,65 .05 -.10 1943 76.54 84.75 .55 -.24 90.60 .70** -.70* 1969 85.32 87.22 .13 -.27 88.21 .16 -.06 2475 75.16 80.64 .19 .03 80.61 .15 -.37* 3099 78.46 85.50 .39 -.37 87.07 .44** -.20 3342 82.04 88.38 .34 -.23 88.99 .28* -.26 3480 93.41 90.34 -.22 -.34 91.84 -.11 -.04

Note. Autocorrelatie interventiefase SE: 1857: -.07 (p = .36); 1943: .65 (p < .01); 1969: -.12 (p = .23); 2475: .43 (p < .01); 3099: -.05 (p = .44); 3342: < -.01 (p = .54); 3480: -.09 (p = .33) . M (A) = gemiddelde baselinefase; M (B1) = gemiddelde interventiefase (week 1); M (B2) = gemiddelde gehele interventie (interventieweek 1 t/m 6). Level en Slope Change 1 = level en slope change baseline en interventieweek 1; Level en Slope Change 2 = level en slope change baseline en gehele interventie (interventieweek 1 t/m 6). * p < 0.5. ** p < .01.

Ter illustratie is in figuur 3 te zien dat er bij adolescent 1943 een duidelijke toename van het gemiddelde is voor de variabele SE, wat bij deze adolescent wijst op een significante level change (zie bijlage 2 voor de grafieken van SE, SOL en WASO van alle adolescenten tijdens de baselineperiode, de eerste

interventieweek en de hele interventie).

In tabel 3 is te zien dat er bij drie van de zeven adolescenten sprake is van een

significante level change van de afhankelijke variabele SOL wanneer gekeken wordt naar de eerste interventieweek ten opzichte van de baselineperiode van de afhankelijke variabele SOL. Er is geen sprake van een significante slope change. Wanneer gekeken wordt naar de gehele interventie dan is te zien dat er bij drie van de zeven adolescenten sprake is van een significante level change en bij een van de zeven adolescenten een significante slope change.

Tabel 3

Resultaten Simulation Test SOL

Level Change 1 Slope Change 1 Level Change 2 Slope Change 2 Adolescenten M (A) M (B1) r r M (B2) r r 1857 16.43 10.00 -.45* -.10 10.68 -.34 -.02 1943 90.00 52.86 -.42 .11 36.55 -.60** .51** 1969 39.29 35.00 -.10 -.39 34.74 -.08 .05 2475 56.43 46.43 -.15 -.24 52.12 -.04 .27 3099 38.57 21.43 -.86* .38 19.28 -.68** .37 3342 41.43 25.71 -.47 .11 33.35 -.09 .11 3480 7.86 22.86 .62** .15 23.57 .33* -.12

Note. Autocorrelatie interventiefase SE: 1857: .48 (p < .01) ; 1943: .30 (p = .02); 1969: -.09 (p = .35); 2475: .13 (p = .14); 3099: .04 (p = .32); 3342: -.01 (p = .59); 3480: -.14 (p = .19) . M (A) = gemiddelde baselinefase; M (B1) = gemiddelde interventiefase (week 1); M (B2) = gemiddelde gehele interventie (interventieweek 1 t/m 6). Level en Slope Change 1 = level en slope change baseline en interventieweek 1; Level en Slope Change 2 = level en slope change baseline en gehele interventie (interventieweek 1 t/m 6). * p < 0.5. ** p < .01.

In tabel 4 te zien dat er bij een adolescent sprake is van een significante level change van WASO wanneer gekeken wordt naar de eerste interventieweek ten opzichte van de baselineperiode. Er werd geen significante slope change gevonden. Wanneer gekeken wordt naar de gehele interventieperiode ten opzichte van de baselineperiode, dan is te zien dat er bij drie van de zeven adolescenten sprake is van een significante level change en bij twee van de zeven adolescenten een significante slope change.

Tabel 4

Resultaten Simulation Test WASO

Level Change 1 Slope Change 1 Level Change 2 Slope Change 2 Adolescenten M (A) M (B1) r r M (B2) r r 1857 0.00 0.00 - - 8.55 .07 -.02 1943 32.86 3.57 -.57 .47 1.10 -.69** .43 1969 3.57 2.14 -.13 .38 2.73 -.04 -.10 2475 51.43 33.57 -.33 .22 30.04 -.22 .35* 3099 25.71 5.71 -.48* -.05 11.90 -.29* -.06 3342 25.71 4.29 -.35 -.19 6.87 -.36* .09 3480 11.43 10.00 -.04 .22 3.33 -.26 .28*

Note. Autocorrelatie interventiefase SE: 1857: -.03 (p = .49); 1943: -.08 (p = .33); 1969: -.11 (p = .25); 2475: .14 (p = .15); 3099: .09 (p = .21); 3342: .19 (p = .07); 3480: -.05 (p =.46). M (A) = gemiddelde baselinefase; M (B1) = gemiddelde interventiefase (week 1); M (B2) = gemiddelde gehele interventie (interventieweek 1 t/m 6). Level en Slope Change 1 = level en slope change baseline en interventieweek 1; Level en Slope Change 2 = level en slope change baseline en gehele interventie (interventieweek 1 t/m 6). * p < 0.5. ** p < .01.

Vervolgens is middels Cross Correlatie gekeken naar de samenhang tussen de

onafhankelijke variabele (de mate van het aan de restrictie van tijd in bed opdracht houden) en de afhankelijke variabelen (SE, SOL en WASO). In tabel 5 en 6 staan significante Cross Correlaties en bijna significante Cross Correlaties (trends) weergegeven. Een negatieve correlatie tussen de opdracht en SE en een positieve correlatie tussen de opdracht en SOL en WASO bij lag 0 of een hogere lag wijst erop dat het goed aan de restrictie van tijd in bed opdracht houden effect heeft op het verbeteren van SE, SOL en WASO.

In tabel 5 zijn de resultaten van de Cross Correlaties tussen de mate van het aan de restrictie van tijd in bed opdracht houden en de mate van SE, SOL en WASO tijdens de eerste interventieweek te zien. Uit de resultaten bleek dat bij één van de zeven adolescenten een negatieve correlatie en bij twee adolescenten een negatieve trend is gevonden tussen de opdracht en SE bij lag 0 of hoger. Bij één adolescent was verder sprake van een positieve correlatie bij lag 2 en bij een andere adolescent een positieve trend bij lag 0. Bij SOL bleek uit de resultaten dat bij één van de zeven adolescenten sprake was van een positieve trend op lag 0. Tot slot bleek uit de resultaten van WASO dat bij één adolescent een positieve

correlatie bij lag 3 en bij één adolescent een negatieve correlatie bij lag 2. Overige (bijna) significante verbanden werden aangetoond bij negatieve lags.

Tabel 5

Cross Correlaties: Opdracht en SE, SOL en WASO (eerste interventieweek)

SE SOL WASO

Adolescenten CC p Lag CC p Lag CC p Lag

1857 -- -- -- .64 .054 -1 -- -- -- 1943 -.42 .061 -3 .46 .060 -3 -.75 .022 -1 -.59 .069 0 1969 -.45 .054 3 -- -- -- -.49 .056 -3 .54 .032 3 2475 .64 .068 0 -- -- -- -.62 .020 2 3099 -.67 .010 3 .63 .067 0 -- -- -- 3342 .52 .042 2 -.50 .043 -3 .62 .043 -2 3480 -- -- -- -- -- -- -- -- --

Note. CC = Cross Correlatie.

In tabel 6 zijn de resultaten van de Cross Correlaties tussen de mate van het aan de restrictie van tijd in bed opdracht houden en de mate van SE, SOL en WASO tijdens de hele interventie te zien. Uit de resultaten bleek dat bij vijf van de zeven adolescenten een negatieve correlatie, en bij twee hiervan ook een negatieve trend, is gevonden tussen de opdracht en SE bij lag 0 of hoger. Verder werd bij één adolescent een positieve correlatie gevonden op lag 0 en bij een andere adolescent een positieve trend op lag 6. Bij SOL werd bij vier van de zeven adolescenten een positieve correlatie, en bij twee hiervan ook een positieve trend, gevonden op lag 0 of hoger. Bij één adolescent werd een negatieve trend gevonden op lag 1. Verder bleek uit de resultaten van WASO dat bij vijf van de zeven adolescenten een positieve correlatie was, en bij één hiervan ook een positieve trend, bij lag 0 of hoger. Bij twee van de zeven adolescenten werd een negatieve correlatie gevonden. Overige (bijna) significante verbanden werden aangetoond op negatieve lags.

Tabel 6

Cross Correlaties: Opdracht en SE, SOL en WASO (hele interventie)

SE SOL WASO

Adolescenten CC p Lag CC p Lag CC p Lag

1857 .36 .006 -2 -- -- -- -.46 < .001 -2 -.36 .012 0 .33 .014 0 -.30 .015 6 .24 .046 6 1943 -.30 .063 -3 .30 .034 -3 .41 .001 -6 -.42 .017 -1 .32 .022 -1 .21 .068 0 .48 .004 0 .50 .001 0 .53 < .001 1 -.39 .014 1 .31 .02 1 .25 .047 2 -.28 .058 2 -.37 .021 3 1969 -.31 .022 0 -- -- -- -.26 .025 -7 .32 .015 0 2475 .26 .055 6 -.28 .059 -5 .41 .011 0 .27 .065 1 .35 .021 4 3099 .27 .051 -5 .26 .069 -4 .26 .054 -3 -.27 .046 -3 -.29 .053 1 .27 .058 -2 -.31 .030 0 .24 .046 3 .26 .058 -1 .30 .046 0 -.32 .010 7 3342 -.24 .069 -2 .26 .050 0 -.26 .047 2 -.24 .069 0 .47 .001 1 -.32 .016 1 .24 .048 4 -.25 .052 4 .23 .054 5 3480 -- -- -- .27 .040 -1 .25 .047 -7

Note. CC = Cross Correlatie.

Als laatste is met de Reliable Change Index gekeken of er sprake is van een significante verandering tussen baselinescores en post-treatment scores op de HSDQ en de CSRQ. In tabel 7 is te zien dat bij vijf van de zeven adolescenten een significante vermindering van insomnia (HSDQ totaal) is opgetreden en bij één een significante toename van insomnia. Ook is te zien

dat er bij twee van de zeven adolescenten een significante vermindering is opgetreden van chronisch slaaptekort (CSRQ totaal).

Tabel 7

RCI Insomnia en Chronisch slaaptekort

Insomnia (HSDQ totaal) Chronisch slaaptekort (CSRQ totaal)

Voor Na Verschil RCI Voor Na Verschil RCI

1857 3.63 2.88 -0.75 -2.14* 46 32 -14 -3.80* 1943 4.25 3.50 -0.75 -2.14* 51 45 -6 -1.63 1969 2.75 2.13 -0.62 -1.77 29 36 7 1.90 2475 4.25 3.50 -0.75 -2.14* 44 45 1 0.27 3099 2.25 3.00 0.75 2.14* 28 29 1 0.27 3342 3.50 2.38 -1.12 -3.2* 35 32 -3 -0.82 3480 3.50 2.75 -0.75 -2.14* 47 39 -8 -2.17*

Note. * p < .05. Gegevens HSDQ: SD = .54; Rxx = .79, SE = 0.25; Sdif = 0.35. Gegevens CSRQ: SD = 6.71; Cronbach’s alpha = .85, SE = 6.71; Sdif = 3.68.

Tot slot is er gekeken naar de Reliable Change Index van de subschalen van de CSRQ. In tabel 8 en 9 is te zien dat bij geen van de adolescenten een significante verandering is opgetreden op slaaptekort, slaperigheid, energieverlies en irritatie.

Tabel 8

RCI Slaaptekort en Slaperigheid (CSRQ)

Slaaptekort Slaperigheid

Voor Na Verschil RCI Voor Na Verschil RCI

1857 13 10 -3 -0.81 12 9 -3 -0.81 1943 17 17 0 0 10 9 -1 -0.27 1969 11 13 2 0.54 6 9 -3 -0.81 2475 15 15 0 0 8 9 1 .27 3099 13 12 -1 -0.27 5 5 0 0 3342 10 9 -1 -0.27 8 7 -1 -0.27 3480 13 11 -2 -0.54 12 9 -3 -0.81

Tabel 9

RCI energieverlies en irritatie (CSRQ)

Energieverlies Irritatie

Voor Na Verschil RCI Voor Na Verschil RCI

1857 12 7 -5 -1.36 9 6 -3 -0.81 1943 13 11 -2 -0.54 11 8 -3 -0.81 1969 7 8 1 0.27 5 6 1 0.27 2475 10 10 0 0 11 11 0 0 3099 5 5 0 0 5 7 2 0.54 3342 8 6 -2 -0.54 9 10 1 0.27 3480 14 11 -3 -0.81 8 8 0 0

Note. * p < .05. Gegevens CSRQ: SD = 6.71; Cronbach’s alpha = .85, SE = 6.71; Sdif = 3.68.

Discussie

In het huidige onderzoek is het effect van restrictie van tijd in bed op

insomniaklachten van adolescenten onderzocht in een SCED-onderzoek. Gekeken werd of de restrictie van tijd in bed opdracht van invloed was op de slaapvariabelen SE, SOL en WASO en of er sprake was van een vermindering van de insomniaklachten en chronisch slaaptekort van zeven adolescenten.

Verandering van de slaapvariabelen

Allereerst bleek dat er in de eerste interventieweek geen level- en slope changes van SE waren ten opzichte van de baselineperiode. Voor de gehele interventieperiode bleek er wel een verbetering van level voor drie adolescenten en een verbetering van slope voor twee adolescenten. Bij de variabele SOL bleek dat er in de eerste interventieweek bij twee adolescenten een verbetering en bij één adolescent een verslechtering van level was ten opzichte van de baseline. Bij geen van de adolescenten was er sprake van een slope change. Voor de gehele interventieperiode was er bij twee adolescenten een verbetering en bij één adolescent een verslechtering van level. Verder was er bij één adolescent een verbetering van slope. Voor de variabele WASO bleek dat er in de eerste interventieweek bij één adolescent een verbetering van level was ten opzichte van de baseline. Er werden geen slope changes gevonden. Voor de gehele interventieperiode bleek dat er bij drie adolescenten sprake was van een verbetering van level en bij twee adolescenten een verbetering van slope.

Tegen de verwachting in was er bij adolescent 1969 geen significante verbetering van SE, SOL en WASO opgetreden. Mogelijk kan dit verklaard worden omdat de opdracht niet goed genoeg is uitgevoerd en de tijd in bed van de adolescent afwijkt van de opgegeven bedtijdadviezen. Wanneer namelijk gekeken wordt naar de Cross Correlaties, dan is bij adolescent 1969 te zien dat de restrictie van tijd in bed opdracht van invloed is geweest SE en WASO. Enerzijds betekent dit voor deze adolescent dat het goed aan de opdracht houden invloed heeft gehad op een verbetering van SE en WASO. Anderzijds betekent dit dat het slecht uitvoeren van de opdracht van invloed is geweest op een verslechtering van SE en WASO. Mogelijk is er bij deze adolescent vaker sprake geweest van het slecht uitvoeren van de opdracht, waardoor er geen significante verbetering van SE, SOL en WASO is opgetreden. Een andere verklaring kan zijn dat door restrictie van tijd in bed, waarbij de adolescent de opdracht kreeg om een kortere tijd in bed te liggen, de toename van de totale slaaptijd van de adolescent mogelijk beperkt werd, waardoor het effect op SE ook beperkt bleef.

Verder was bij adolescent 3480 tegen de verwachting in SOL significant toegenomen. Bij deze adolescent bleek uit de Cross Correlaties dat een verslechtering van SOL een nacht eerder significant van invloed was op het slecht aan de opdracht houden. Een mogelijke verklaring kan zijn dat het gevoel van oncontroleerbaarheid bij deze adolescent toenam naarmate deze meer SOL ging ervaren tijdens de interventieperiode. Kerkhof, Gier en Sernee (2010) geven aan dat wanneer een adolescent veel bezig is met het voldoen aan de adviezen die gericht zijn op het verbeteren van de slaap en hier niet altijd in slaagt, het gevoel van oncontroleerbaarheid toeneemt. Zij geven aan dat wanneer het gevoel van

oncontroleerbaarheid toeneemt, dit erg stress-verhogend is en juist averechts werkt op de interventie. Mogelijk is adolescent 3480 om deze reden significant meer slaapproblemen gaan ervaren. Ook kan afname van motivatie een rol hebben gespeeld (volgens Kyle et al. (2011) één van de mogelijke bijwerkingen). Wanneer de adolescent meer SOL ervoer een nacht eerder (zoals uit de Cross Correlaties blijkt), kan het zo zijn dat de motivatie van de

adolescent om de opdracht goed uit te voeren afnam, bijvoorbeeld omdat de adolescent het idee kreeg dat de opdracht niet goed genoeg werkt, waardoor de slaapproblemen juist zijn toegenomen.

Concluderend blijkt uit het onderzoek dat SE bij vier van de zeven adolescenten significant is toegenomen, SOL bij drie van de zeven adolescenten significant is afgenomen en WASO bij vijf van de zeven adolescenten en significant is afgenomen tijdens het volgen van de interventie. Dat SE, SOL en WASO bij de meeste adolescenten is verbeterd sluit aan bij de verwachtingen die op basis van resultaten uit eerder onderzoek gesteld zijn.

Het effect van de restrictie van tijd in bed opdracht op de slaapvariabelen

Vervolgens bleek uit de Cross Correlaties van de eerste interventieweek dat het goed uitvoeren van restrictie van tijd in bed opdracht bij één adolescent significant en bij twee adolescenten bijna significant van invloed was op het verbeteren van SE. Verder was het goed uitvoeren van de opdracht bij één adolescent significant en bij één adolescent bijna significant van invloed op het verslechteren van SE. Voor de gehele interventieperiode bleek het goed uitvoeren van de opdracht significant van invloed op het verbeteren van SE bij vijf

adolescenten. Bij één adolescent was de opdracht significant van invloed op het verslechteren van SE en bij een andere adolescent was dit bijna significant. Bij de variabele SOL bleek het goed uitvoeren van de opdracht tijdens de eerste interventieweek bij één adolescent bijna significant van invloed op het verbeteren van SOL. Voor de gehele interventieperiode bleek het goed uitvoeren van de opdracht significant van invloed op het verbeteren van SOL bij vier adolescenten. Bij één van deze adolescenten was de opdracht daarnaast bijna significant van invloed op het verslechteren van SOL. Bij de variabele WASO bleek het goed uitvoeren van de opdracht tijdens de eerste interventieweek bij één adolescent significant van invloed op het verbeteren van WASO. Voor de gehele interventieperiode bleek het goed uitvoeren van de opdracht significant van invloed op het verbeteren van WASO bij vijf adolescenten. Bij twee adolescenten was het uitvoeren van de opdracht significant van invloed op het verslechteren van WASO.

Enkele resultaten laten tegen de verwachting in zien dat de restrictie van tijd in bed opdracht één of meerdere slaapvariabelen (SE, SOL en WASO) niet of averechts beïnvloedt. Ook dit kan mogelijk verklaard worden doordat de adolescenten de zich erg gericht hebben op de adviezen van interventie en hier niet altijd slaagden, waardoor het gevoel van

oncontroleerbaarheid is toegenomen. Wanneer het gevoel van oncontroleerbaarheid toeneemt, dan neemt het stressniveau van de adolescent toe, waardoor de interventie juist averechts werkt (Kerkhof et al., 2010). Tevens kan een andere verklaring ook hier zijn dat er sprake was van een verminderde motivatie tijdens de interventie, één van de bijwerkingen van restrictie van tijd in bed volgens Kyle et al. (2011), waardoor de invloed van de opdracht beperkt is gebleven. Wanneer deze modererende variabelen een rol spelen, dan kan het zijn dat hierdoor het effect van de interventie op de slaapvariabelen verkleind wordt en hierdoor niet significant is of zelfs een significant averechts effect heeft. Bij de meeste adolescenten is wel te zien dat er een verbetering is opgetreden, al is deze verbetering niet altijd significant. In tabel 2, 3 en 4 is namelijk te zien dat bij de meeste adolescenten het gemiddelde van SE is toegenomen en van SOL en WASO is afgenomen.

Concluderend blijkt uit dit onderzoek dat de restrictie van tijd in bed opdracht bij de meeste adolescenten invloed heeft gehad op het verbeteren van SE, SOL en WASO tijdens dezelfde nacht en/of enkele nachten later. Voor sommige adolescenten is er op één of meerdere slaapvariabelen geen significant resultaat gevonden, maar wanneer naar de gemiddelden wordt gekeken is te zien dat bij de meeste adolescenten SE is toegenomen en SOL en WASO zijn afgenomen na het volgen van de interventie.

De individuele verandering

Tot slot is gekeken of er bij de adolescenten sprake is van een individuele verandering op de HSDQ en de CSRQ, vragenlijsten waarmee insomnia gemeten wordt. Uit de resultaten kwam naar voren dat bij vijf adolescenten insomnia significant was verminderd wanneer gekeken wordt naar de individuele verandering op de HSDQ. Bij één adolescent was insomnia significant toegenomen. Verder was bij één adolescent geen significant effect opgetreden. Wanneer gekeken wordt naar de individuele verandering op de CSRQ dan is te zien dat bij twee adolescenten chronisch slaaptekort significant was verminderd. Het verschil tussen de resultaten van de HSDQ en de CSRQ kan mogelijk verklaard worden doordat de HSDQ symptomen van insomnia meet, die mogelijk direct zichtbaar zijn, maar de CSRQ symptomen van chronisch slaaptekort meet, die mogelijke pas later zichtbaar zijn. Uit de literatuur blijkt namelijk dat effecten van chronisch slaaptekort over een langere termijn ontstaan (De Bruin et al., 2013). Een andere verklaring voor dit verschil kan zijn dat de standaarddeviaties van de vragenlijsten verschillen, waarbij de CSRQ een grotere

standaarddeviatie heeft. Tot slot is gekeken naar overige schalen van de CSRQ. Bij geen van de adolescenten was een significante verandering gevonden op de schalen slaaptekort, slaperigheid, energieverlies en irritatie. Dat er geen significante resultaten gevonden werden, kan mogelijk verklaard worden omdat restrictie van tijd in bed bijwerkingen met zich

meebrengt. Zo blijkt uit onderzoek dat adolescenten zich tijdens de interventie vaak een tijd lang juist slaperiger en vermoeider voelden en dat er sprake was van energieverlies en irritatie (Kerkhof et al., 2010; Kyle et al., 2011; Miller et al., 2013). Resultaten laten zien dat deze bijwerkingen niet zijn toegenomen wanneer gekeken wordt naar het verschil tussen de baselineperiode en de post-treatment. Wel bleek uit de resultaten dat voor het merendeel van de adolescenten de klachten zijn verminderd, al is dit (nog) niet significant. Mogelijk nemen de klachten na afloop van de interventie nog verder af.

Betekenis van de resultaten

Met deze resultaten toont het huidige onderzoek aan dat restrictie van tijd in bed een effectieve component is bij het verminderen van insomniaklachten en chronisch slaaptekort. Voor een merendeel van de adolescenten zijn SE, SOL en WASO verbeterd ten opzichte van de baselineperiode, waarvan bij de meeste adolescenten een significante verbetering werd gevonden. Daarnaast blijkt dat deze verbeteringen zeer waarschijnlijk samenhangen met het goed toepassen van de restrictie van tijd in bed opdracht. Dit sluit aan bij de resultaten uit de systematische review van Miller et al. (2014) waarin aangetoond wordt dat restrictie van tijd in bed, als opzichzelfstaande therapie, matige tot grote effecten heeft op onder andere SE, SOL en WASO bij volwassenen.

Opgemerkt moet worden dat er minder significante resultaten zijn gevonden wanneer alleen gekeken wordt naar de eerste interventieweek, de week waarin restrictie van tijd in bed voor het eerst toegepast wordt, dan wanneer er naar de hele interventieperiode gekeken wordt. Wanneer gekeken wordt naar de hele interventie, moet er rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat er interfererende variabelen van invloed zijn geweest op het interventie-effect. Tijdens interventieweek 2 tot en met 6 worden namelijk ook andere componenten ingezet, zoals de cognitieve therapie. Een component als cognitieve therapie mediërend optreden. Wanneer een verband wordt aangetoond tussen restrictie van tijd in bed en een vermindering van de slaapproblemen, dan kan het zo zijn dat de slaapproblemen zijn

afgenomen omdat de adolescent veel baat heeft gehad bij de cognitieve therapie (of een ander component van de CGT-i) en dat deze mediërende variabele de relatie tussen restrictie van tijd in bed en de slaapvariabelen (deels) verklaart. Ook kan het zo zijn dat een component als cognitieve therapie modererend optreedt. Zo kan cognitieve therapie (of een ander component van CGT-i) invloed hebben op het verband tussen restrictie van tijd in bed en de

slaapvariabelen. Wanneer cognitieve therapie goed werkt bij de adolescent kan het betekenen dat deze mediërende variabele de relatie tussen restrictie van tijd in bed en de slaapvariabelen versterkt en dat SE dus nog hoger wordt en SOL en WASO nog meer afnemen. Er moet dus rekening gehouden worden met het feit dat andere componenten mogelijk ook invloed hebben gehad op de verandering van de slaapvariabelen. Wel was het in dit onderzoek van belang om ook naar de hele interventieperiode te kijken. Uit de literatuur blijkt namelijk dat restrictie van tijd in bed in het begin erg moeilijk vol te houden is (Kerkhof et al., 2010). Adolescenten kunnen zich een tijd lang juist slaperiger en vermoeider voelen tijdens de interventie en er bestaat een kans op verschillende andere bijwerkingen (Kerkhof et al., 2010; Kyle et al., 2011; Miller et al., 2013). Kerkhof et al. (2010) geven aan dat adolescenten na enige tijd pas

gaan merken dat ze minder lang wakker liggen ’s nachts. Dat er een verschil is in het aantal significante resultaten tussen de eerste interventieweek en de hele interventie, waarbij bij de hele interventie meer significante resultaten zijn gevonden, kan dus zijn omdat het interventie-effect pas na enige tijd, en dus later dan de eerste interventieweek, optreedt. Een andere verklaring voor het verschil tussen de eerste interventieweek en de gehele interventie kan zijn dat bij de analyses met hele interventieperiode meer data is gebruikt dan bij de analyses met de eerste interventieweek, waardoor de analyses nauwkeuriger waren en de power hoger was. Mogelijk werden er daarom bij de analyses met de hele interventieperiode meer significante resultaten gevonden.

Tot slot bleek uit de vragenlijsten waarmee de individuele verandering gemeten werd, dat insomnia aan het einde van de interventie significant was afgenomen bij het merendeel van de adolescenten. Er werd bij geen van de adolescenten een significante verandering van slaaptekort, slaperigheid, energieverlies en irritatie gevonden. Eerder onderzoek gaf aan dat restrictie van tijd in bed onder andere deze bijwerkingen tot gevolg kan hebben (Kyle et al., 2011; Miller et al., 2013). Of er sprake was van deze bijwerkingen gedurende de

interventieperiode is niet bekend. Wel laat het huidige onderzoek zien dat er geen stijging is van deze bijwerkingen aan het einde van de interventieperiode. Concluderend laat het huidige onderzoek hiermee zien dat er meer voordelige dan nadelige effecten van restrictie van tijd in bed zijn, wat wil zeggen er geen toename van bijwerkingen van de interventie is gevonden en dat de interventie van invloed is geweest op het verminderen van insomniaklachten en

chronisch slaaptekort. Hiermee lijkt restrictie van tijd in bed een effectieve component van de CGT-i behandeling voor adolescenten te zijn.

Sterke punten van het onderzoek

Voor het huidige onderzoek is onderzocht of restrictie van tijd in bed, een component van de CGT-i, effectief is bij het verminderen van insomniaklachten bij adolescenten. Eerdere onderzoeken naar het effect van restrictie van tijd in bed hebben zich enkel gericht op

volwassenen en ook studies naar het effect van CGT-i bij adolescenten zijn beperkt. Wel blijkt uit eerdere onderzoeken dat CGT-i een effectieve behandeling bij volwassenen (Mitchell, Gehrman, Perlis, & Umscheid, 2012; Trauer, Qian, Doyle, Rajaratnam, & Cunnington, 2015). Tevens blijkt uit onderzoek dat restrictie van tijd in bed, als een opzichzelfstaande therapie, effectief is voor de behandeling van chronische insomnia bij volwassenen (Miller et al., 2014; Spielman, Yang, & Glovinsky, 2010). Een sterk punt is dat het huidige onderzoek goed aansluit bij resultaten uit eerder onderzoek en daarbij een bijdrage