Systematic assessment of factors affecting the delivery, access and use of interventions to control malaria in pregnancy in sub-Saharan Africa - Back matter

Hele tekst

(1)UvA-DARE (Digital Academic Repository). Systematic assessment of factors affecting the delivery, access and use of interventions to control malaria in pregnancy in sub-Saharan Africa Hill, J.A. Publication date 2014 Document Version Final published version. Link to publication Citation for published version (APA): Hill, J. A. (2014). Systematic assessment of factors affecting the delivery, access and use of interventions to control malaria in pregnancy in sub-Saharan Africa. Dutch University Press.. General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl) Download date:22 Jun 2021.

(2) Samenvatting. Samenvatting Elk jaar zijn er naar schatting 31 miljoen zwangerschappen in gebieden met stabiele transmissie van Plasmodium falciparum malaria in Afrika ten zuiden van de Sahara. Malaria tijdens de zwangerschap kan ernstige gevolgen hebben voor de moeder, de pasgeborene en de gezondheid van het kind. Het kan bloedarmoede van de moeder, spontane miskramen, doodgeboorte en een laag geboorte gewicht van de pasgeborene veroorzaken. Deze ongewenste effecten zijn volledig te voorkomen. Preventie van malaria tijdens de zwangerschap met intermitterende preventieve behandelingen (‘Intermittent Preventive Therapy: IPTp’) met sulfadoxine-pyrimethamine (SP) en het gebruik van geïmpregneerde muskietennetten (‘insecticide treated nets: ITNs’) zijn twee van de meest rendabele interventies beschikbaar ter verbetering van de gezondheid van moeder en kind in Afrika. IPTp met SP, een geneesmiddel met een goed veiligheids- en werkzaamheidsprofiel dat gegeven kan worden als enkelvoudige dosering, biedt de mogelijkheid om elke dosis onder directe observatie te geven in de polikliniek verloskunde tijdens de prenatale zorg in het tweede en derde trimester. ITNs worden gegeven aan vrouwen tijdens hun eerste prenatale consult. Het is echter een uitdaging om er zeker van te zijn dat het muskietennet vervolgens op de juiste manier gebruikt wordt. De behandeling van klinische malaria is de derde strategie aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie om malaria tijdens de zwangerschap te beheersen. Dit proefschrift beschrijft de resultaten van een reeks van systematische reviews en meta-analyses, en tevens van veldonderzoek in Kenia en Mali naar factoren die van invloed zijn op de beschikbaarheid, toegang en het gebruik van interventies om malaria tijdens de zwangerschap te voorkomen of te bestrijden in Afrika bezuiden de Sahara. De studie context, doelstellingen en methoden worden beschreven in hoofdstuk 1. De studies werden uitgevoerd onder toezicht van het Malaria in de Zwangerschap Consortium, een samenwerkingsverband van 47 instellingen wereldwijd in een 8-jaar durend onderzoeksprogramma voor het informeren van beleid voor de behandeling en preventie van malaria in de zwangerschap. Twee opeenvolgende reviews van nationale huishoudonderzoeken in 2006 (hoofdstuk 2) en 2013 (hoofdstuk 3) lieten zien dat de dekkingsgraad van preventieve interventies (gedefinieerd als minimaal twee behandelingen met SP tijdens een zwangerschap en het gebruik van een ITN in de voorgaande nacht) verbeterd was, maar dat het nog steeds ruimschoots onder het nationale en internationale doelstellingsniveau bleef. Zambia en Gambia waren de enige landen in 2010 die het 2005 doel van 60% gebruik van twee behandelingen SP hadden overschreden. Geen enkel land had het doel van 80% bereikt en het gemiddelde gebruik in 27 landen was 21.5% voor IPTp en 38.8% voor ITNs in 37 landen (hoofdstuk 3). In 2010 hadden vijf landen de doelstelling van 60% gebruik van ITNs overschreden (Benin, Mali, Madagaskar, Niger en Rwanda), maar geen enkel land had het 80% doel bereikt. Toename in 2010 vergeleken met 2006 in het IPTp and ITN gebruik was geassocieerd met de beschikbaarheid van financiële middelen voor malaria bestrijding in een land en met het aantal jaren sinds de invoer van het IPTp. Dit laag gebruik was niet te verklaren door een laag gebruik van prenatale zorg, omdat ongeveer 75% van de zwangere vrouwen de kliniek tenminste twee keer bezocht. Het gebrek van gebruik van malaria preventie in de zwangerschap duidt op een aanzienlijke hoeveelheid gemiste kansen om SP en ITNs te geven in de prenatale klinieken. Een volgend systematische onderzoek naar de belemmeringen voor de toegang, levering en het gebruik van SP en ITNs in Afrika ten zuiden van de Sahara (hoofdstuk 4) liet zien dat er veel overeenkomst was tussen de belangrijkste belemmeringen geïdentificeerd in 98 studies uitgevoerd. 189.

(3) Samenvatting. tussen 1990 en 2013. Veel van de belemmeringen voor SP waren te vergelijken met de belemmeringen die werden geïdentificeerd kort na de introductie van de richtlijnen voor IPTp-SP (hoofdstuk 2), zoals verwarring over het juiste tijdstip en de juiste dosering van SP, het gebrek aan richtlijnen in de kliniek, het gebrek aan training en begeleiding van de zorgverleners, de perceptie dat vrouwen geen SP zouden kunnen nemen op een lege maag, en het gebrek aan water en bekers. Vanuit het perspectief van de zwangere vrouwen waren veel van de belemmeringen voor het innemen van SP gerelateerd aan hun gebrek aan kennis over SP inclusief kennis over de voordelen van SP, het doseringsschema, en percepties over de veiligheid, bezorgdheid dat SP niet zonder voedsel kan worden ingenomen, en angst voor of een eerdere ervaring met bijwerkingen. Door het ontbreken van kennis moeten vrouwen erop vertrouwen dat zorgverleners hen van interventies voorzien die veilig en effectief zijn. Dit terwijl de zorgverleners vaak onbeleefd tegen hen zijn en vrouwen met gebrek aan respect behandelen. Er waren relatief minder belemmeringen voor het verkrijgen van een ITN bij de prenatale klinieken. De belangrijkste belemmering waren onvoldoende voorraden of afwezigheid van tegoedbonnen voor het kopen van ITNs tegen gereduceerd tarief. Een recente bevinding is dat veel landen een tekort hebben aan muskietennetten in prenatale poliklinieken omdat ze de voorkeur geven om deze te verdelen via nationale ITN campagnes voor universeel gebruik en beschikbaarheid van ITNs voor de gehele bevolking, in plaats van routinematige verstrekking via de prenatale zorg (hoofdstuk 5). Er zijn beperkte methoden beschikbaar voor managers op het districtsniveau om knelpunten te identificeren bij de levering van malaria interventies als onderdeel van de prenatale zorg. De analyse van gegevens van huishoudens in Kenia (hoofdstuk 6) en Mali (hoofdstuk 7) verkregen via huishoud surveys toonden in beide landen aan dat er weinig vrouwen waren die zowel twee geobserveerde behandelingen met SP kregen als een ITN ontvingen in de prenatale kliniek; 13,5% en 5,8% in Kenia en Mali, respectievelijk. In Kenia ontvingen ongeveer de helft van de vrouwen tenminste één behandeling met SP, en driekwart van hen ontving dit onder directe observatie van de staf in de kliniek. In Mali kregen 82% van de vrouwen tenminste één behandeling met SP, maar het percentage dat het had ingenomen onder observatie was slechts 33%. Sommige vrouwen rapporteerden dat zij SP tijdens het eerste trimester van de zwangerschap hadden gekregen, hoewel dat gecontra-indiceerd is. Slechts de helft van de vrouwen die een eerste behandeling met SP hadden ontvangen kreeg de tweede behandeling (52%). Deze bevindingen van de huishoudsurveys werden ondersteund door een studie die tegelijkertijd werd uitgevoerd in klinieken in hetzelfde district in Mali. Dit liet zien dat zorgverleners dachten dat SP gecontra-indiceerd was voor vrouwen met een zwangerschapstermijn van minder dan een maand, in plaats van het gehele eerste trimester. Het lage percentage behandelingen onder observatie werd ook ondersteund door observaties en interviews met zorgverleners in de kliniek, die de gemeenschappelijke overtuiging deelden dat IPTp niet aan zwangere vrouwen op een lege maag moest worden gegeven om ongewenste bijwerkingen te voorkomen. Dit bleek ook uit gesprekken met vrouwen in focusgroepdiscussies (hoofdstuk 8), waar gezegd werd dat vrouwen het advies hadden gekregen van het district ziekenhuis om te eten voordat SP wordt ingenomen. Ondanks de invoering van nieuwe behandelingsrichtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie in 2006 die het gebruik van artemisinine combinatie antimalariamiddelen (‘ACTs’) aanraadt in het tweede en derde trimester van de zwangerschap, is er relatief weinig onderzoek geweest naar de beschikbaarheid en kwaliteit van de behandeling van symptomatische malaria in de zwangerschap. In hoofdstuk 9 worden de resultaten beschreven van een systematisch review; slechts 37 studies werden geïdentificeerd in landen waar de richtlijn van de Wereldgezondheidsorganisatie was overgenomen.. 190.

(4) Samenvatting. De meerderheid van deze landen waren in Afrika hoewel het gebruik van artemisinine-derivaten veel eerder begon in Azië. De evaluatie identificeerde belangrijke beperkingen in de uitvoering van de malaria behandelingsrichtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie. Een belangrijk beperking was de afhankelijkheid van een klinische diagnose in plaats van een diagnose gebaseerd op een malaria test. Tevens werd een slechte navolging van de behandelingsrichtlijnen gevonden onder de zorgverleners met betrekking tot de keuze van de antimalariamiddelen, vooral in het eerste trimester. Interviews met de zwangere vrouwen zelf lieten zien dat belangrijke belemmeringen voor het ontvangen van de juiste malaria behandeling waren gerelateerd aan het gebrek aan informatie over veiligheid, werkzaamheid en bijwerkingen van antimalariamiddelen in de zwangerschap. Veel vrouwen moeten er op vertrouwen dat de getrainde zorgverlener veilige en effectieve medicijnen voor schrijven (hoofdstuk 8 en 9). De kosten van behandeling, het gebrek aan voldoende medicijn voorraden in de kliniek, en het ongemak droegen er echter toe bij dat vrouwen medicijnen kochten van lokale winkels, of hun toevlucht namen tot traditionele middelen. Hoewel er een aanzienlijke hoeveelheid gegevens bestaat over de belangrijkste beperkingen voor de levering, toegang, en gebruik van malaria preventie middelen tijdens de zwangerschap zijn er maar relatief weinig interventiestudies gedaan (hoofdstuk 4 en 9). Negentien van de twintig interventiestudies naar IPTp of ITNs waren gericht op het verbeteren van het gebruik van malariapreventie in de zwangerschap. Bijna geen interventiestudies keken naar opties voor de bevoorrading van prenatale klinieken, ondanks het feit dat gebrek aan voldoende SP en ITN voorraden mogelijk een belangrijke oorzaak is van de trage vooruitgang in het gebruik van IPTp en ITNs in de zwangerschap. Ook werd slechts één interventiestudie gevonden die zich richtte op de verbetering van de behandeling van symptomatische malaria in de zwangerschap. De bevindingen van de studies beschreven in dit proefschrift geven aanleiding tot enkele concrete suggesties die het gebruik van de drie malaria interventies in de zwangerschap zouden kunnen verbeteren. Interventies gericht op de aanbodkant omvatten een vereenvoudiging en standaardisering van de IPTp richtlijnen in een land, betere begeleiding van zorgverleners bij de uitvoering en beter gezamenlijke overleg tussen de verschillende afdelingen op het ministerie van Volksgezondheid die verantwoordelijk zijn voor malaria, prenatale zorg en curatieve dienstverlening (evenals overleg met partner organisaties en donoren). Tevens zijn specifieke begrotingslijnen nodig voor SP en ITNs voor de preventie van malaria en voor kinine en artemisinine-combinatie therapie voor de behandeling van malaria in de zwangerschap. Daarnaast zijn gebruiksvriendelijke instrumenten nodig die uitvoerders helpen met het verkrijgen van de benodigde gegevens om belangrijke beslissingen te kunnen maken. De instrumenten (vragenlijsten etc.) beschreven in dit proefschrift die gebruikt werden in de huishoudstudies (hoofdstuk 6 en 7), studies in de klinieken, en tijdens de focusgroepdiscussies (hoofdstuk 8) zullen verder worden ontwikkeld tot een “tweede generatie” gestroomlijnde instrumenten voor regelmatige en korte surveys die toepasbaar zijn in een breed verband. Herziening van de tariefstructuur voor prenatale zorg, inclusief de bijdrage van vrouwen die soms vereist wordt voor het verkrijgen van antimalaria- en andere geneesmiddelen, is nodig om de toegang tot prenatale zorg te verbeteren. Tevens is betere informatie nodig over de veiligheid van antimalariamiddelen tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap zodat vrouwen weloverwogen keuzes kunnen maken. Een belangrijke uitdaging voor het verbeteren van de uitvoering van de zorg door de zorgverleners met betrekking tot de diagnose en behandeling van malaria in de zwangerschap is het brede scala van zorgverleners die antimalariamiddelen kunnen. 191.

(5) Samenvatting. voorschrijven of geven aan zwangere vrouwen. Interventies zullen daarom gebaseerd moeten worden op een systematische beoordeling van het scala van zorgverleners en hun expertise. Dit proefschrift roept belangrijke vragen op over de haalbaarheid van de volgende generatie interventies voor de preventie van malaria in de zwangerschap. De nieuwe generatie antimalariamiddelen die gebruikt gaan worden voor IPTp zijn duurder dan SP en hebben een veel complexer doseringsschema. Andere opties zijn de minder praktische ‘test-en-behandel’ strategieën gebaseerd op malaria “dip-stick” tests en behandeling van de positieve gevallen met een antimalariamiddelen die voor drie dagen, in plaats van één dag, moet worden genomen. De nieuwe antimalariamiddelen worden tevens minder goed verdragen dan SP; bovendien hebben test-enbehandel strategieën het nadeel dat ze veel van de mildere infecties zullen missen door de beperkte gevoeligheid van dip-stick test. Bewijs van haalbaarheid en studies naar de aanvaardbaarheid van deze nieuwe generatie interventies zouden belangrijke componenten moeten zijn in overwegingen van de Wereldgezondheidsorganisatie en malaria endemische landen. Landen hebben ook begeleiding nodig wanner huidige strategieën moeten worden vervangen door nieuwe strategieën, gebaseerd op de beschikbare gegevens over SP resistentie, de transmissie intensiteit en kost-effectiviteit. Deze factoren, en de lokale beschikbaarheid van de benodigde gegevens, zullen aanzienlijk variëren tussen landen in Afrika en ook op lokaal niveau binnen een land. Dit vereist meer geavanceerde surveillance systemen en besluitvormingsprocessen op elk niveau. De overstap van een ‘one-size-fits-all’ model, naar meerdere, meer op maat gesneden strategieën zal een extra belasting zijn voor landen zoals Kenia en Mali waar de malaria transmissie varieert over een groot deel van het epidemiologisch spectrum. Het nieuwe malaria eliminatie momentum heeft een competitie voor schaarse middelen geïntroduceerd en daarmee het risico dat financiële middelen worden weggesluisd van kwetsbare risico groepen zoals we hebben gezien met ITNs voor zwangere vrouwen (hoofdstuk 5). Het is te verwachten dat populaties met een snelle transitie van hoge naar lage transmissie in belangrijke mate hun verworven immuniteit zullen behouden met als gevolg dat in de eerste jaren veel infecties asymptomatische zullen blijven, tevens onder zwangere vrouwen. Echter, als transmissie voor meerdere jaren op een laag niveau gehandhaafd blijft zal deze verworven immuniteit uiteindelijk worden verloren. Onder deze omstandigheden zullen weliswaar veel minder zwangere vrouwen worden geïnfecteerd met malaria maar de gevolgen voor vrouwen die geïnfecteerd worden zullen ernstiger zijn. Het is dus belangrijk om tijdens deze nieuwe fase van malaria eliminatie niet de aandacht te verliezen voor deze kwetsbare risico groep.. 192.

(6) Summary. Summary Each year, an estimated 31 million pregnancies occur in areas of stable malaria Plasmodium falciparum transmission in sub-Saharan Africa. Malaria in pregnancy can have serious adverse consequences on maternal, newborn and child health, including maternal anaemia, spontaneous abortion, stillbirth and low birth weight infants, and yet the harmful effects are preventable. Prevention of malaria in pregnancy with intermittent preventive treatment (IPTp) and insecticide treated nets (ITNs) offers two of the most cost-effective interventions available to improve maternal, neonatal and child health in sub-Saharan Africa. IPTp with sulphadoxine-pyrimethamine (SP), a drug with a good safety and efficacy profile and a single-dose regimen, offers the opportunity for providing each dose under directly observed therapy to women attending antenatal clinics in their second and third trimesters. ITNs can be delivered to pregnant women at their first antenatal care visit but provides greater challenges with ensuring subsequent use. The case management of malaria is the third strategy recommended by the World Health Organisation (WHO) to control malaria in pregnancy in Africa. This thesis presents the results from a series of systematic reviews and meta-analyses, and from field-based studies in Kenya and Mali, to explore the factors affecting the delivery, access and use of interventions to control malaria in pregnancy in sub-Saharan Africa. The study context, objectives and methods are described in Chapter 1. The studies were undertaken under the auspices of the Malaria in Pregnancy Consortium, a partnership of 47 collaborating institutions worldwide undertaking an eight year programme of research to direct evidence-based policy for the treatment, prevention and scale up of interventions to control malaria in pregnancy. Malaria prevention interventions (IPTp-SP and ITNs) are delivered to pregnant women through routine antenatal care services as part of a comprehensive focussed antenatal care package. Focussed antenatal care aims to promote the health of mothers and their babies through: identification and treatment of disease, early detection of complications and referral of high risk pregnancies; prophylaxis and treatment for anaemia, malaria, and sexually transmitted infections including HIV and syphilis, urinary tract infections and tetanus; and counselling. WHO recommends four ANC visits during pregnancy as part of a continuum of care from adolescence, through pregnancy, childbirth, the postnatal period, and childhood. In the first two chapters, we explore progress with achieving global and national coverage targets for IPTp-SP and ITNs in sub-Saharan Africa. Two sequential reviews of national survey data in 2006 (Chapter 2) and 2013 (Chapter 3) show that although coverage of prevention interventions (defined as receipt of two doses of IPTp-SP and use of an ITN last night) has improved, it remains far below national and international targets. By 2010, Zambia and The Gambia were the only countries to have exceeded the 2005 target of 60% for two doses of IPTp-SP and no country had reached the 2010 target of 80%, with average coverage of IPTp-SP across 27 countries of 21.5% and of ITNs across 37 countries of 38.8% (Chapter 3). Five countries had exceeded 60% coverage of ITNs (Benin, Mali, Madagascar, Niger and Rwanda), and none had achieved 80% coverage. Increases in coverage of both interventions were associated with higher per capita disbursement of malaria funds, and for IPTp-SP, a time interval of seven years or more between policy adoption and survey date. The discrepancy between antenatal clinic coverage (approximately 75% of pregnant women attend antenatal clinic at least twice) and malaria intervention coverage points to substantial missed opportunities to deliver IPTp-SP and ITNs at antenatal clinics.. 193.

(7) Summary. The systematic review to explore the barriers to the access, delivery, and use of IPTp-SP and ITNs in sub-Saharan Africa (Chapter 4) showed that the key barriers identified in 98 studies conducted between 1990 and 2013 were relatively consistent across countries. Many of the operational challenges to the delivery of IPTp-SP identified shortly after the introduction of IPTp-SP (Chapter 2) remained, such as confusion of the timing and dosing of IPTp-SP, lack of guidelines, lack of training and supervision, perceptions that women will not take SP on an empty stomach, and lack of water and cups. From the perspective of pregnant women, many of the barriers to receipt of IPTp-SP related to their lack of knowledge about IPTp-SP, its benefits, dosing schedule, perceptions of drug safety, concerns that SP could not be taken without food, and fear or prior experience of side effects. In the absence of knowledge, women are having to place considerable trust in healthcare providers to deliver interventions that are safe and beneficial, and yet health providers are often rude and treat women with a lack of respect. Comparatively fewer barriers to the delivery of ITNs at antenatal clinics were identified, the main factors being insufficient stocks to meet demand or unavailability of vouchers. With the advent of universal coverage with ITNs, several countries have re-allocated ITNs from routine delivery to meet shortfalls for national campaigns (Chapter 5). There are limited methods available to district level managers for identifying bottlenecks in the delivery of malaria interventions as part of other antenatal care services. The analyses of household survey data in Kenya (Chapter 6) and Mali (Chapter 7) showed low cumulative effectiveness of women receiving two doses of IPTp-SP by directly observed therapy plus use of an ITN obtained from an antenatal clinic in both countries; 13.5% and 5.8% in Kenya and Mali, respectively. In Kenya, just over half of women who came to ANC got the first dose of SP (59%), and of those who returned to ANC only about half got a second dose (58%), and 75% of first and second doses were reported to have been given under observation. In Mali, while receipt of the first dose of IPTp-SP was effective, adherence to directly observed therapy for the first dose was low (33%) and some women reported receiving it in their first trimester of pregnancy, contrary to policy, and receipt of the second dose was low (51.7%). These findings were supported by a parallel study in health facilities in the same district in Mali, where healthcare providers stated that women of less than one month gestation, rather than the first trimester, should not be given SP. The low adherence to directly observed therapy was supported by clinic observations as well as from interviews with health providers, suggesting the common belief that IPTp-SP should not be given to pregnant women on an empty stomach in case of side effects, as well as from focus group discussions with women (Chapter 8) who said that they had been advised by the district hospital to eat before taking SP. Despite the introduction in 2006 by WHO of the use of artemisinin combination therapies (ACTs) for the treatment of malaria in the second and third trimesters of pregnancy, relatively little attention has been given to the availability and quality of case management of malaria in pregnancy practices. The systematic review in Chapter 9 identified only 37 studies undertaken in countries which had adopted the WHO 2006 policy, and the majority (30) of these were in Africa even though ACT use began much earlier in Asia. The review identified important limitations in the implementation of the WHO policy, in particular a continued reliance on clinical diagnoses and poor adherence to treatment policy among health providers, especially in the first versus other trimesters. Barriers to accessing malaria treatment among women were predominantly related to lack of information on the safety, efficacy and side effects of antimalarial use in pregnancy, with women placing a heavy reliance on trained health providers to prescribe safe and effective regimens (Chapters 8 and 9).. 194.

(8) Summary. Cost and stock-outs of drugs at health facilities, and inconvenience of going to a health facility, caused women to buy drugs locally from shops, or to resort to traditional remedies. While there is a substantial body of evidence on the barriers to the delivery, access and use of interventions to control malaria in pregnancy, prevention in particular, there have been relatively few studies to evaluate interventions to improve service delivery and uptake of malaria interventions among pregnant women (Chapters 4 and 9). Nineteen of the 20 IPTp-SP and ITN intervention studies have been demand-side interventions, highlighting a dearth of research on interventions to address supply-side factors at ANC which contribute to slow progress with IPTp and ITN uptake. Similarly, only one intervention study was identified to improve the case management of malaria in pregnancy. The findings from the studies in this thesis under pin some concrete actions to guide countries to improve coverage of all three interventions. Short-term supply-side interventions to improve coverage include the simplification and standardisation of country IPTp policies and improved guidance to healthcare providers; coherent joint planning between the Ministries of Health departments responsible for malaria, reproductive health and curative services (and among partner technical agencies and donors); earmarked funding for SP, ITNs in pregnant women and ACTs for case-management in the 2nd and 3rd trimester and oral quinine in the first trimester; and user friendly tools which provide data for decision making at the level of implementation. Further cross validation between the tools used in the household surveys (Chapters 6 and 7), focus groups discussions (Chapter 8) and health facility surveys will be used to direct a significant downsizing to formulate second generation, streamlined tools for intermittent, more rapid surveys applicable in a range of contexts. Efforts to improve women’s access to all antenatal care services, including IPTp-SP and ITNs, would benefit from a review of the antenatal care fee structures as well as a review of fees for antimalarials and partner drugs for treatment, and efforts to improve women’s access to information on which antimalarials are safe to use at different stages in pregnancy so that they can make informed choices. A major challenge for improving healthcare provider practices for the diagnosis and treatment of malaria in pregnancy is the wide range of providers administering antimalarials to pregnant women in the community, and interventions will need to be based on a systematic assessment of the range of health providers and their practices available locally. This thesis raises important questions about the feasibility of delivering the next generation of interventions to prevent malaria in pregnancy, which will contain more expensive and complicated regimens than two courses of single-dose IPTp-SP, or more complicated test and treat strategies requiring the administration of a rapid diagnostic test and three-day treatment regimens for treatment of RDT-positive cases. The new drug regimens are not as well tolerated as SP and screen and treat strategies do not have the benefit of controlling infections missed by diagnostic tests. Evidence on the feasibility and acceptability studies of the new generation interventions, will be important components of the evidence dossiers provided to the WHO and Governments of malaria endemic countries. Countries will also need guidance on the threshold at which current strategies should be replaced with new strategies, which will be based on multiple determinants requiring information on SP resistance, transmission intensity and cost-effectiveness. These factors, and the local availability of data, will vary substantially across countries in sub-Saharan Africa and also at sub-national level, requiring more sophisticated surveillance data and decision making processes at each level to enable tailored approaches. The move away from a one-size-fits-all to tailor-made approaches will place an additional burden on countries, many of which will require multiple. 195.

(9) Summary. strategies in a single country, including countries such as Kenya and Mali where malaria transmission varies across a very wide epidemiological spectrum. The malaria elimination agenda has introduced competition for scarce resources and brings the risk of diverting funding away from vulnerable or high-risk groups, as noted with the delivery of ITNs (Chapter 5). As transmission decreases, in populations in rapid transition from high exposure to low exposure, the proportion of individuals with enough acquired immunity to harbour asymptomatic infections, including pregnant women, may remain substantial. Furthermore, once reduced levels of transmission have been maintained for several years, acquired immunity will be lost and although less women will be infected, the implications for women that are infected could become more severe, making the case for continued attention to this high risk group.. 196.

(10) Acknowledgements. Acknowledgements The work undertaken in this thesis has been made possible by the generous contributions, expert advice and moral support from a large number of people to whom I extend my heartfelt gratitude. Throughout this journey I have been very fortunate to have had the unwavering guidance and support from two infinitely knowledgeable leaders in their field, my ‘co-Promotores’ (co-supervisors), Feiko ter Kuile and Jayne Webster. Not only do they have excellent scientific minds, they are both wonderful people and friends, who have made the learning process enjoyable whilst being instructive. My sincere thanks to them both, to Feiko, for giving me the opportunity to do this research, for finding time at critical moments even when he had no time, for encouraging me to strive for perfection, and for showing me how to keep many balls in the air. To Jayne, for being my research partner and constant travelling companion, for the invaluable guidance and teachings, for showing me how to balance work with non-work and maintain perspective, and for sharing the adventures. I am also grateful to Michael Boele van Hensbroek in the Faculty of Medicine, University of Amsterdam, for agreeing to be my second ‘Promotor’ and for his help and advice with the doctoral processes. In the UK, I would like to thank Bernard Brabin for prompting me to pursue a PhD, and to him and Francine Verhoeff for the opportunity to work with PREMA-EU which funded Chapter 2 of this thesis. Huge thanks to my colleagues at the Liverpool School of Tropical Medicine (LSTM), Annemieke van Eijk, my collaborator on the systematic reviews for her indelible skill with meta-analyses, James Smedley and Kurt Herman-Roloff for programming the PDAs for the household surveys and data management, and Jenna Hoyt and Lauren D’Mello-Guyett for their sterling contributions to the systematic reviews. Special thanks to Alison Reynolds for holding the fort (MiP Consortium secretariat) so proficiently and to Alison and Helen Wong for all the admin support. At the London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), my sincere thanks to Jane Bruce for her endless patience teaching me STATA, and to Kara Hanson and Silke Fernandez for economic inputs to the household questionnaire. It has been a privilege to have been able to return to Kenya once more to undertake the field studies in collaboration with the Kenya Medical Research Institute (KEMRI) Center for Global Health Research (CGHR) in Kisumu and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta. Special thanks to Stephanie Dellicour (LSTM) for her outstanding study coordination skills, for hosting me at her and Per’s ‘home abroad’ and for introducing me to Kweisos. I would like to thank our research collaborators from CDC, Mary Hamel, Meghna Desai, and the then KEMRI/CDC Director, Kayla Laserson, and from KEMRI, the then Director, John Vulule, Simon Kariuki, Peter Ouma, Peter Otieno, and Vincent Were, all of whom made me feel very welcome. Much thanks to Florence Achieng for undertaking the focus group discussions and for the many laughs. The team that undertook the household surveys were excellent and too many to name here, however I would like to extend my thanks to Maurice Ombock and his team for mapping the households for sampling, the supervisors of the enumerators (Awiti Masiga, Janet Ogola, Stephen Ogweno, and Joseph Odiyo), Roseline Odera and Judy Akinyi for providing administrative and ethical clearance support, and to all the drivers who ferried the research teams from village to village. Equally, it has been a privilege to work in a new, previously unvisited country, Mali, with the Malaria Research and Training Institute in Bamako. This has been a wonderful experience and a challenge to my language abilities (French O level). Particular thanks go to our research collaborators, Kassoum. 197.

(11) Acknowledgements. Kayentao, for the seamless study oversight and for his endless patience in providing simultaneous translations, to Mohamoudou Touré for providing excellent simultaneous translation during training and for leading the household survey team, to Sory Diawara for the smooth study coordination, to Samba Diarra for leading the focus group discussions, and to the MRTC Director, Ogobara Doumbo, for his support to the study. The supervisors of the team that undertook the household survey, Abdoulaye Coulibaly, Bakary Kayentao, Souleymane Diarra and Dansiné Diarra, were exemplary as were the rest of the team, and I would like to extend my thanks to each of them. I am extremely grateful to the women and other community members in Kenya and Mali who gave their precious time to participate in this research and for sharing their experiences of the harsh realities they face daily. I would also like to acknowledge various contributions in the preparation of this thesis, to Feiko and Jayne for valuable feedback, to Jenna Hoyt for proof reading parts of this thesis, to Annemieke van Eijk, Feiko and his parents for the Dutch translation of the Summary, and to Stephanie Dellicour for sharing the challenge of navigating the Dutch PhD system and for keeping me on track with the various deadlines. None of this work would have been possible without our benefactor, the Bill & Melinda Gates Foundation, whose work is guided by the belief that ‘every life has equal value’, a principal I share and through the work in this thesis hope to have made a miniscule contribution. I am particularly grateful to our project officer, David Brandling-Bennett, for his continued support in all that we do at the Malaria in Pregnancy Consortium, and for making our lives so easy. I am also eternally grateful to Rick Steketee for initiating the work that lead to an additional grant from the Foundation for a series of reviews, three of which are included in this thesis (Chapter 3, 4 and 9). His vast scientific knowledge, insights and inputs are always highly appreciated. I also acknowledge funding from the United States Agency for International Development for funding the article in Chapter 5. Finally and most importantly, I wish to thank my wonderful family - my husband, Theo, and children, Nina and Tobias - who have lived through this journey with me and endured my long periods of absence during my travels and numerous late nights at the office, for their love, patience and endurance. In their memory, my deepest appreciation goes to my parents, for their love and guidance over the years and for being exemplary role models, and to my brothers, Peter and Tony, for being there through the difficult times and for representing my parents at my defence.. 198.

(12) About the Author. About the Author ))4 $''2.*-)$) )7$" -$7*) 0'4GI7FNKH72# - .# // ) +-$(-4.#**':#$'Ğ *)/$)0$)"/*'$1 $)$" -$)/# )/#$*+$7.# *(+' / # -. *)-4 0/$*)$)/#

(13) / 0 )-"- /<.#**'7*-&7$)FNMF:# */$) # -$) **'*"4 !-*( /# )$1 -.$/4 *! *0/#(+/*) $) FNMI ) # - ./ -<. "- $) $' -.$/*'*"4 !-*( /# *)*) #**' *! 4"$ ) )-*+$' $$) $)FNMJ:!/ -4 --*..$)"/# *0/#$!$2$/#+ -/$*) ' $"#7.# 2*-& $)/# +-/( )/*!$*# ($./-4/ (+ -$'*'' " 7 *)*)7)$)/# +-/( )/*!'$)$'-*+$' $$) )/# *'!.*))$/*!-*+$'/#*'*"4//# *)*) #**'*! 4"$ ) )-*+$' $$) 7 !*- $$)""$)./'>. - -:. )FNMN7.# (*1 /*$-*$7

(14) )42# - .# !$-./2*-& 2$/#/# )$/ // ." )4!*-. )/ -)/$*)' 1 '*+( )/? @ /*-$*'*"4B*)/-*'-*% /7)/# )2$/#/# )$/ /$*).#$'- )<.0)? @.+0'$# '/#.+ $'$./72# - .# 1 '*+ *((0)$/4 . ('-$*)/-*'+-*"-(( .$)/# *)/ 3/*! .. )/$'+-$(-4# '/#- $). 1 -' *0)/-$ .$)./)*0/# -)!-$:# . +-*"-(( .2 - /# !$-.//*+-*1$ $). /$$ /- / ) /.$)

(15) )47($7($$)*/.2):# '.*+-*1$ / #)$'.0++*-//* <. !-$ - "$*)' *!!$ $) $-*$ ) $/. ,0-/ -. $) 2 *-&7 2# - .# *)/-$0/ /*/# 1 '*+( )/*! <.!$-./('-$*)/-*'./-/ "4: # - /0-) /*/#

(16) $)FNNJ/*%*$)/# $1 -+**'#**'*!-*+$' $$) ? @. +0/4 $- /*- *! /# +-/( )/ !*- )/ -)/$*)' 1 '*+( )/ ? @>!0) '-$ *).*-/$0(: . *) *! <. .*0- )/- .7$/.()/ 2./*+-*1$ / #)$')+*'$41$ *)('-$ *)/-*' /* ) +-/) -.7 $)'0$)" /# *-' '/# -")$./$*) ? @ ) /# *'' & '-$ -/) -.#$+ ?@7 /* 1 '*+ *''*-/$1 +-*% /. 2$/# & 4 $)/ -)/$*)'7 - "$*)' ) )/$*)' +-/) -. $) ('-$ *)/-*'7 ) /* 0) -/& +-*% / .*+$)" ) .$") ($..$*).7 ) +-*"-(( 1'0/$*).!*- )*/# -+-/) -.: # .0. ,0 )/'4(*1 $)GEEI/*/# '-$+$ ($*'*"40)$// 7' 4-*! ..*- $&* / -

(17) 0$' 7/* 1 '*+"-)/+-*+*.'.!*-/# ./'$.#( )/*!/# '-$$)- "))4*).*-/$0(: $) $/. '0)# $) GEEL7 .# #. ()" /# $ *).*-/$0(<. - /-$/ / ) $. - .+*).$' !*- **-$)/$*) *! IL 3+ -/ +-/) -. !-*( -*0) /# 2*-' *)0/$)" %*$)/ +-*"-(( *!- . -#*)/# /- /( )/)+- 1 )/$*)*!('-$$)+- "))4:# #.2-$// ) . 1 -' 3+ -/- 1$ 2.*)('-$$)+- "))4- ,0 ./ 4/# $''B '$)/ .*0)/$*)7 .*( *!2#$#- $)'0 $)/# /# .$.?#+/ -.H7I)N@7)- )/'4*>0/#*- /# -*"- ..) (+/ -$ .- +*-/*)/# *)/-$0/$*)*!('-$*)/-*'/*(/ -)')) 2*-) # '/#: # $. *>+-$)$+' $)1 ./$"/*- *) . 1 -' $(+' ( )//$*) - . -# ./0$ . /* 3+'*- /# !/*-.2#$#!! //# ..7 '$1 -4)0. *!$)/ -1 )/$*).!*-('-$$)+- "))4$)

(18) )4 )'$72$/#/# $(*! 1 '*+$)"(*0'-/**'&$//* 1'0/ !! /$1 ) ..*!$./-/ "$ .$) /# *)/ 3/*!*/# -- +-*0/$1 # '/#. -1$ .:# $.'.**>+-$)$+'$)1 ./$"/*-*)./0$ ./* 1'0/ /# +/$'$/4 ) ! .$$'$/4 *! $)/ -($// )/ .- )$)" ) /- /( )/ *! ('-$ $) +- "))47)*!$)/ -($// )/+- 1 )/$1 /- /( )/2$/#'/ -)/$1 -0".7$)

(19) )4) )*) .$: . 199.

(20) About the Author. Additional publications by the author: F:. G:. H:. I: J:. K:. L:. M:. N:. FE: FF:. FG:. FH: FI:. FJ:. FK:. ))) ($ & 1)$%&7*) #'!*!/# *''&'-$-/) -.#$+7GEFI: A-*"- .. ) (+/ -$ . FE9 # *)/-$0/$*) *! '-$ *)/-*' /* / -)' ) 2*-) '/#:A ) 19*-' '/#-")$./$*)*) #'!*!/# *''&'-$ - /-$/: #//+9==222:-*''&('-$:*-"=(0'/$( $=+-*"- ..>)>$(+/> . -$ .:#/(' ./ - 7

(21) 4 )/*

(22) 7 $-- 7 $2- 7 $'' 7 *0(*

(23) 7 7 GEFH: ,0'$//$1 # '/# .4./ (. !! /$1 ) .. )'4.$. *! /# +- 1 )/$*) *! ('-$ $) +- "))42$/#$)/ -($// )/+- 1 )/$1 /- /( )/)$). /$$ /- / ) /.$)'$: *) M9 KJIHL: ./ - 7

(24) 4 )/*

(25) 7-0 7$2- 7/#$)7 $''7*0(*

(26) 77 GEFH: - 1 )/$*) *! ('-$ $) +- "))4 2$/# $)/ -($// )/ +- 1 )/$1 /- /( )/ ) $). /$$ /- / ) /. $) '$9 ,0)/$//$1 # '/# .4./ (. !! /$1 ) .. )'4.$.: *) M9 KLJGE: 1) $%& 7 7 *1'' 7 4)*'. 7 *)" 7 -

(27) 0$' 7 GEFG: # '-$ $) - "))4 $--49$'$*( /-$- 1$ 2:'- FF9HKG: 1) $%& 7 7 ' ") 7

(28) $-0$ 7 /#$)" 7 / -

(29) 0$' 7 )*2 7 GEFF: *1 -" *! ('-$ +-*/ /$*) $) +- "))/ 2*( ) $) .0>#-) !-$9 .4)/# .$. ))'4.$.*!)/$*)'.0-1 4/: ) / )! /$.FF9FNE>GEL: -$) 7-.( 7 )! '/>*-/7 ''$*0-77$ .7GEEM:*)$/*-$)" ) 1'0/$*)*!('-$$)+- "))4> 1 '*+$)"-/$*)'.$.!*-*)/-*':'- L 0++'F9K: *--'' 7 *- ' 7 0)" 7 *-"#$ 7 ./ - 7 7 $. () 7 $''. 7 GEEL: # *)*($. *! ('-$ $) +- "))4>> - 1$ 2 *! /# 1$ ) ) - . -# +-$*-$/$ .: ) / )! /$.L9FJK>KM: ./ - 7 7 $) . 7 ).*)

(30) 7 GEEL: '$1 -4 .4./ (. !*- $). /$$ /- / ) 0)/- / (*.,0$/*) /.$)!-$9/ "*-$5/$*))*0/*( .#$ 1 : '/#*'$4 ')GG9GLL>NH: $-77'' 7

(31) -* " -7GEEL: '$1 -4*!$). /$$ >/- / ) /. -1$ . /#-*0"# (+'*4 -)*((0)$/4>. ++-*# .$)

(32) )4:-*+ )/ '/#FG9 FIE>N: - )2** 7 '*).* 7 / -

(33) 0$' 7 7 / & / 7 GEEL: '-$ $) +- "))49 +-$*-$/$ .!*-- . -#: ) / )! /$.L9FKN>LI: -2' 4 77-/ 4 7*'*7 -0!$'$-7>"057*()7'( -7.(*

(34) 7 / & / 7 GEEL: -*( 1$ ) /* /$*)6 #'' )" . /* +*'$4 #)" ) +-*"-(( '$1 -4!*-('-$$)+- "))4: ) / )! /$.L9FIJ>JJ:

(35) ')77 -#* !! 7-$) 7GEEK:*(+-/$1 !!$4*!#'*-*,0$) ) .0'+#*3$) >>+4-$( /#($) $) +- "))/ 2*( ) ) #$'- )9 ( />)'4.$.: -*+ )/ '/#FF9JKN>LL: 7 $) . 7*2')7GEEK: ). /$$ >/- / ) /.:1-.$/*'KF9LL>FGM: *--'' 7 7 ./ - 7 *-/$( - 7 GEEJ: 3+ -$ ) *! /-" /$)" .0.$$ . *) $). /$$ >/- / ) /.92#/*2 &)*2)2#/- /# &)*2' " "+.6-*+ . )/ '/#FE9FN>HF: -$. 7 2$. 7 4$.$ 7 #' ) 7 '0/.& - 7 0" 7 #-$!

(36) 7 7 / & / 7GEEH:-+$.. ..( )/++-*#!*-+0'$# '/# $.$*)>(&$)"- '/ /*/# +- 1 )/$*)*!('-$0-$)"+- "))4:0''*-' '/#-")MF9HFK>GH: $) . 7 )" ' - 7 #(

(37) 7 1$")4 7 #$(0(2 7 )"$ 7 --*'' 7 $''. 7 ).*)

(38) 7 ./ - 7 4)#7$)"/*)77*2')7*--''7*)' 7

(39) $'$) 7 GEEH: '$)">0+ ) .0./$)$)" $). /$$ >/- / ) / *1 -" : ) /. )! /$.H9IKJ>K8$.0..$*)IKL>M:. 200.

(40) About the Author. FL:. ) &7GEEL:A )/-*0/$*)<:'-$9#)**&!*-# '/#+-*! ..$*)'.:A ($'')0/$*) /: >FE9EHHHKMNFK: &) GEEL:A#+/ -*);# $*'*"4*!'-$<:'-$9#)**&!*- # '/#+-*! ..$*)'.::A($'')0/$*) /: >FE9EHHHKMNFK: & 7 7 #- 7 FNNM: # '-$ *).*-/$0(9 *)1 -/$)" 3+ -/$. ) +-/) -.#$+.$)/**+ -/$*)'- '$/$ .:-.$/*'*4FI9GFF>G:. FM: FN: . . . 201.

(41)

No results found