De waarde van Modified Constraint Induced
Movement Therapy in de Geriatrische Revalidatiezorg
Binnen woon-, zorg- en revalidatiecentrum Amaris Gooizicht
Studenten: Iris Borst, Deborah van den Broek en Marijne Laan Studentennummers: 500683183, 500664216 en 500685629
Opleiding: Ergotherapie – Hogeschool van Amsterdam
Plaats: Amsterdam
Projectcoach: Monique Floothuis Opdrachtgever: Naomi Lodewijk-de Wilde
Instelling: Woon-, zorg- en revalidatiecentrum Amaris Gooizicht te Hilversum Betreft: Onderzoeksrapport met aanbevelingen
Aantal woorden: 9000 Inleverdatum: 13 juni 2017
1
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie: ‘De waarde van modified Constraint Induced Movement Therapy (mCIMT) in de Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ): binnen woon-, zorg- en revalidatiecentrum Amaris Gooizicht’. Er is onderzoek gedaan naar de waarde van mCIMT binnen de GRZ van de afdeling Ergotherapie bij Amaris Gooizicht met als doel het functioneel handelen van cliënten met een paretische arm- en hand ten gevolge van een Cerebro Vascular Accident (CVA) te verbeteren.
Deze scriptie is geschreven in kader van ons afstude ren aan de opleiding Ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Het afstudeerproject is in opdracht van woon -, zorg- en revalidatiecentrum Amaris Gooizicht te Hilversum. Van februari 2017 tot en met juni 2017 hebben wij als projectgroep aan het afstudeerproject gewerkt. De projectgroep bestaat uit de volgende leden: Iris Borst, Deborah van den Broek en Marijne Laan.
Wij willen graag onze opdrachtgever Naomi Lodewijk-de Wilde en onze projectcoach Monique Floothuis bedanken voor de fijne begeleiding en ondersteuning tijdens het afstudeerproject. Ook willen wij alle participanten en respondenten bedanken voor hun medewerking. Dit onderzoek had niet voltooid kunnen worden zonder de medewerking van alle betrokkenen.
Wij wensen u veel leesplezier toe.
Iris Borst, Deborah van den Broek en Marijne Laan
2
Samenvatting
Achtergrond: Het afstudeerproject is voortgekomen uit een vraag van woon-, zorg- en
revalidatiecentrum Amaris Gooizicht te Hilversum. De vraag heeft betrekking op het verbeteren van het revalidatieproces van CVA-cliënten met een paretische arm en hand. De behandelmethode mCIMT is effectief ter verbetering van de arm- en handfunctie. In dit afstudeerproject is onderzocht of mCIMT een waarde heeft binnen de GRZ.
Doelstelling: Het doel van het afstudeerproject is om een onderzoeksrapport met aanbevelingen te
leveren aan de afdeling Ergotherapie van Amaris Gooizicht over de effectiviteit van de mCIMT op het verbeteren van het functioneel handelen bij cliënten met een paretische arm- en hand ten gevolge van CVA.
Methode: Er is gebruikt gemaakt van literatuuronderzoek en kwalitatief praktijkonderzoek om de
hoofdvraag te beantwoorden. Het kwalitatief praktijkonderzoek bestaat uit semigestructureerde interviews en enquêtes. In totaal zijn er zes participanten geïnterviewd die werkzaam zijn binnen revalidatiecentra. Vier respondenten uit de Geriatrische Revalidatiezorg hebben de enquête ingevuld.
Resultaten: Uit het literatuuronderzoek is gekomen dat mCIMT een effectieve behandelmethode is in
de subacute fase die moet voldoen aan drie hoofdcomponenten: repetitieve taakgerichte training, transfer package en beperken van de minder aangedane bovenste extremiteit. Er kan alleen gesuggereerd worden dat mCIMT effect heeft op langere termijn. Uit het kwalitatieve praktijkonderzoek is gebleken dat professionals en cliënten enthousiast zijn over de behandelmethode mCIMT. Er wordt wel aangegeven dat het een intensieve behandelvorm is en dat de cliënten gemotiveerd moeten zijn om te werken aan hun eigen herstel. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat mCIMT een meerwaarde heeft binnen de GRZ.
3
Leeswijzer
Deze scriptie bestaat uit negen hoofdstukken. De eerste vijf hoofdstukken vormen de kern van het onderzoeksrapport. Allereerst wordt de inleiding beschreven met daarin de aanleiding, vraagstelling en doelstelling van het afstudeerproject. In de aanleiding wordt kort (m)CIMT beschreven en dit wordt nader toegelicht bij de resultaten. In hoofdstuk 2 wordt de gevolgde werkwijze beschreven. Het kwalitatieve praktijkonderzoek is onderverdeeld in interviews en enquêtes, deze zijn naast elkaar uitgevoerd. In het volgende hoofdstuk worden de resultaten beschreven van de literatuurstudies en het praktijkonderzoek. De resultaten van de interviews worden weergegeven aan de hand van thema’s. De belangrijkste resultaten van de enquêtes zijn weergegeven in een samenvatting. Deze resultaten worden bediscussieerd in hoofdstuk 4. Hierin wordt kritisch gekeken naar de kwaliteit van de resultaten en worden verbeteringen en aanbevelingen gegeven voor vervolgonderzoek. Tot slot wordt het proces afgerond in hoofdstuk 5 met een korte conclusie waarin antwoord gegeven wordt op de hoofdvraag. In de laatste hoofdstukken worden de literatuurlijst, afkortingenlijst, b egrippenlijst en bijlagen weergegeven. Alle woorden die aangeduid zijn met een voetnoot worden toegelicht in de begrippenlijst. In bijlage 11 worden de aanbevelingen van het onderzoekrapport voor Amaris Gooizicht weergegeven.
4
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 1 Samenvatting... 2 Leeswijzer... 3 1. Inleiding ... 6 1.1 Context en de doelgroep ... 6 1.2 Aanleiding opdracht ... 7 1.3 Vraagstelling... 8 1.3.1 Hoofdvraag ... 8 1.3.2 Deelvragen... 9 1.4 Doelstelling ... 9 1.4.1 Hoofddoel ... 9 2. Gevolgde werkwijze/aanpak ...10 2.1 Kwalitatief praktijkonderzoek ...10 2.2 Interviews ...102.2.1 Werving en selectie van participanten ...10
2.2.2 Dataverzameling...11
2.2.3 Data-analyse ...13
2.2.4 Ethische aspecten ...14
2.3 Enquête ...15
2.3.1 Werving en selectie van participanten ...15
2.3.2 Dataverzameling...15 2.3.3 Data-analyse ...16 2.3.4 Ethische aspecten ...16 3. Resultaat ...17 3.1 Resultaten literatuurstudie ...17 3.2 Resultaten interviews...19 3.2.1 Thema 1: Programma ...19 3.2.2 Thema 2: Cliëntengroep ...21
3.2.3 Thema 3: Doelen en effect ...22
3.2.4 Thema 4: Kosten en baten...24
3.2.5 Thema 5: Meningen van participanten en cliënten ...25
3.3 Resultaten enquêtes ...26
4. Discussie...27
4.1 Kwaliteit van de resultaten ...27
5 5. Conclusie ...30 6. Literatuurlijst ...31 7. Afkortingenlijst ...36 8. Begrippenlijst ...37 9. Bijlagen ...50
Bijlage 1: Documenten Amaris Gooizicht...51
Bijlage 2: Informatiebrief ...52
Bijlage 2a: Informatiebrief REN...52
Bijlage 2b: Informatiebrief GRZ ...53
Bijlage 2c: Informatiebrief revalidatiecentra...54
Bijlage 3: Interviewschema inclusief topiclijst ...55
Bijlage 4: Toestemmingsformulier blanco ...57
Bijlage 5: Transcriberen en coderen...59
Bijlage 5a: Woordelijke transcriptie (voorbeeld) ...59
Bijlage 5b: Open codes student 1 en open codes student 2 (voorbeeld)...60
Bijlage 5c: Open codes student 1+2 (voorbeeld) ...62
Bijlage 6: Axiaal coderen (voorbeeld) ...63
Bijlage 7: Selectief coderen (voorbeeld) ...64
Bijlage 8: Enquête blanco ...65
Bijlage 9: Resultaten van de literatuurstudies...67
Bijlage 10: Resultaten van het praktijkonderzoek ...72
Bijlage 10a: Tabel met CIMT programma ...72
Bijlage 10b: In- en exclusiecriteria tabel ...74
Bijlage 10c: Overzicht van de enquêtes ...75
6
1. Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de algemene informatie waaronder de context, doelgroep en de aanleiding van het afstudeerproject beschreven. Op basis van de probleemstelling is een vraagstelling met vijf deelvragen geformuleerd. Drie deelvragen hebben betrekking op de literatuurstudies en twee deelvragen hebben betrekking op het kwalitatieve praktijkonderzoek. Als laatste wordt de doelstelling beschreven voor het afstudeerproject.
1.1 Context en de doelgroep
Het afstudeerproject vindt plaats in de context van Amaris Gooizicht, een woon-, zorg- en revalidatiecentrum te Hilversum. Er zijn verschillende soorten klinische afdelingen; een somatische, psychogeriatrische, neurologische en orthopedische revalidatie afdeling. Op de laatste twee afdelingen wordt Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) geboden. Op de neurologische afdeling zijn in totaal 30 revalidatie bedden. Amaris Gooizicht geeft aan dat de gemiddelde ligduur 45 dagen is en in het jaar 2016 hebben in totaal 107 Cerebro Vascular Accident (CVA) cliënten gerevalideerd (zie bijlage 1). De cliënten komen gemiddeld binnen twee weken na het CVA revalideren. De eerste anderhalve week van de revalidatie staat in het teken van de diagnostiek, daarna vindt de behandelplan bespreking plaats. Vanaf dit punt wordt multidisciplinair gewerkt aan de betekenisvolle doelen van de cliënt.
De cliënten die revalideren op de neurologische afdeling van Amaris Gooizicht hebben verschillende soorten Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) zoals CVA, hersentumor of hoofd/schedelletsel. De cliëntengroep die binnen het afstudeerproject valt bestaat uit CVA-cliënten met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar of ouder. De cliënten zitten in de acute (1e week), subacute (2e week t/m 4e week) en post acute fase (2e maand t/m 6e maand) na het CVA (Peppen et al., 2004).
De ergotherapeuten die werkzaam zijn op de neurologische revalidatie afdeling hebben diverse scholingen gedaan, zoals de PRPP (Perceive, Recall, Plan and Perform) en de Motivational Interviewing (MI). Eén ergotherapeut is Neuro Development Treatment (NDT) geschoold, dit wordt niet meer toegepast in de hedendaagse revalidatie. Zij is daarnaast cognitief revalidatietherapeut.
7
1.2 Aanleiding opdracht
Jaarlijks krijgen rond de 46.000 mensen een CVA, dat is ongeveer 125 mensen per dag. Momenteel leven in Nederland 175.000 mensen met de gevolgen van een CVA, hersenbloeding of herseninfarct (Nederlandse hartstichting, z.d.).
Bij cliënten met een CVA is een veel voorkomend probleem de beperking in de arm- en handfunctie. Uit verschillende onderzoeken bij cliënten met een CVA blijkt dat gemiddeld 5 tot 30 procent van de cliënten weer een normale functionaliteit van de paretische arm terugkrijgen. Bij ongeveer 25 tot 45 procent van de cliënten is het herstel van de arm- en handvaardigheid incompleet. Ongeveer 30 tot 65 procent van de cliënten heeft zes maanden na het CVA geen functioneel herstel van de arm en h and plaatsgevonden (Veerbeek et al., 2014).
Bij de afdeling Ergotherapie van Amaris Gooizicht wordt arm- en handfunctietraining gegeven in de vorm van individuele en groepstherapie. Vanuit het management van Amaris Gooizicht moest er bezuinigd worden op de therapie uren per cliënt. Het ergotherapieteam heeft als reactie daarop besloten om arm- en handfunctietraining in groepsvorm te geven om efficiënter te behandelen. De groepstherapie bestaat uit twee keer per week deelname aan de handfunctiegroep en twee keer per week deelname aan de ontbijtgroep. Naast de groepstherapie krijgt een cliënt twee à drie keer per week individuele Ergotherapie. Vaak ligt de focus in de individuele Ergotherapie behandeling op het behandelen van cognitieve problemen tenzij de arm- en handfunctie de grootste beperking is. De meetinstrumenten die gebruikt worden zijn de Stroke Upper Limb Capacity Scale (SULCS), de Nine Hole Peg Test (NHPT) en de Action Research Arm Test (ARAT). Om de arm- en handfunctie in kaart te brengen worden deze meetinstrumenten afgenomen voor en na de behandeling.
De individuele arm- en handfunctietraining bestaat uit activiteiten waarvan de cliënt aangeeft dat deze betekenisvol zijn. Elke cliënt die deelneemt aan de arm- en handfunctiegroep doet dit op zijn eigen niveau. Dit kan zijn om functies te oefenen zoals coördinatie en de fijne motoriek van de arm- en hand. Binnen de arm- en handfunctiegroep wordt gebruik gemaakt van themaboxen. Een themabox bestaat uit verschillende soorten Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL) zoals het openmaken van brieven, omgaan met geld, potten openen etcetera. Wanneer een CVA-cliënt niet genoeg functie heeft om de activiteiten uit de themaboxen uit te voeren wordt eerst functiegericht getraind om de bewegingsvaardigheden te vergroten.
8 De Ergotherapie streeft ernaar dat cliënten de betekenisvolle activiteiten kunnen uitvoeren en kunnen participeren in de samenleving. Het is van belang om Evidence-Based Practice (EBP) te werken (le Granse, van Hartingsveldt & Kinébanian, 2012). De Ergotherapie richt zich in het revalidatieproces op de arm- en handfunctie. Al langere periode wordt nagedacht over het multidisciplinair inzetten van (modified) Constraint Induced Movement Therapy (mCIMT) bij cliënten met een CVA, dit is een methode die zich richt op het verbeteren van de arm- en handfunctie. De afdeling Ergotherapie werkt evidence-based om de kwaliteit van het revalidatieproces van CVA-cliënten te verbeteren. Dit doen ze door hun keuzes te baseren op de best beschikbare literatuur. De resultaten van dit onderzoek kunnen ergotherapeuten gebruiken om een keuze te maken over het toepassen van mCIMT bij CVA -cliënten.
In dit afstudeerproject wordt onderzoek gedaan naar de waarde van (m)CIMT binnen de GRZ. (m)CIMT is een behandelvorm die bestaat uit immobilisatie van de niet-paretische arm en wordt gecombineerd met een taak specifieke training van de paretische arm. Het doel is dat cliënten de paretische arm meer gaan inzetten tijdens de ADL. Modified verwijst naar een aanpassing van de originele CIMT. Dit betekent dat de intensiteit lager ligt dan bij de originele CIMT (Veerbeek et al., 2014).
1.3 Vraagstelling
1.3.1 Hoofdvraag
Heeft het geven van (m)CIMT een waarde binnen de GRZ van de afdeling Ergotherapie bij Amaris Gooizicht met als doel het functioneel handelen van cliënten met een paretische arm en hand ten gevolge van een CVA te verbeteren?
Om de hoofdvraag te beantwoorden zijn vijf deelvragen opgesteld, waarvan drie vragen worden beantwoord middels individuele literatuurstudies en twee vragen middels kwalitatief praktijkonderzoek. De aanbevelingen voor Amaris Gooizicht moet het ergotherapieteam duidelijkheid geven over de waarde van (m)CIMT binnen het revalidatietraject van de CVA-cliënten. Hiervoor is het van belang om inzicht te krijgen hoe de behandelvorm van (m)CIMT eruitziet, of (m)CIMT verbetering geeft op het functioneel handelen en of er bewezen lange termijn effecten zijn. Met het kwalitatief praktijkonderzoek wordt ondergezocht wat de ervaringen zijn van professionals met (m)CIMT. Met de antwoorden op de vijf deelvragen wordt het onderzoeksrapport met aanbevelingen voor Amaris Gooizicht onderbouwd.
9
1.3.2 Deelvragen
Literatuurstudies
1. Hoe ziet de behandelvorm (m)CIMT eruit voor volwassenen die ten gevolge van een CVA beperkingen ondervinden in de bovenste extremiteit?
2. Wat is het bewijs voor de (m)CIMT bij mensen die revalideren binnen de GRZ ten gevolge van een CVA ter verbetering van het functioneel handelen?
3. Wat is het bewijs voor het lange termijneffect van (m)CIMT op de participatie van cliënten die beperkingen in de bovenste extremiteiten ondervinden ten gevolge van een CVA ?
Kwalitatief praktijkonderzoek
4. Op welke wijze hebben diverse GRZ-instellingen de (m)CIMT geïmplementeerd binnen het revalidatietraject van cliënten die ten gevolge van een CVA een paretische arm/hand hebben?
5. Welke ervaringen hebben de professionals ten aanzien van het geven van de (m)CIMT bij mensen die revalideren ten gevolge van een CVA?
1.4 Doelstelling
1.4.1 Hoofddoel
Het doel van het afstudeerproject is om eind juni een onderzoeksrapport met aanbevelingen te leveren aan de afdeling Ergotherapie van Amaris Gooizicht over de effectiviteit van de (m)CIMT op het verbeteren van het functioneel handelen bij cliënten met een paretische arm en hand ten gevolge van een CVA.
De verwachting van de opdrachtgever is een onderzoeksrapport met aanbevelingen waarin wordt beschreven aan welke voorwaarden Amaris Gooizicht en de cliëntengroep moeten voldoen om effectief (m)CIMT te kunnen bieden aan cliënten die een paretische arm en hand hebben ten gevolge van een CVA.
10
2. Gevolgde werkwijze/aanpak
In dit hoofdstuk wordt de gevolgde werkwijze voor het uitvoeren van het kwalitatief praktijkonderzoek binnen het afstudeerproject beschreven. Drie van de vijf deelvragen zijn bean twoord door literatuurstudies. De gevolgde werkwijze staat beschreven in de individuele literatuurstudies. Twee deelvragen zijn beantwoord door kwalitatief praktijkonderzoek en is onderverdeeld in interviews en enquêtes. Uiteindelijk worden de resultaten van de literatuurstudies en het kwalitatief praktijkonderzoek samengevoegd tot aanbevelingen voor Amaris Gooizicht.
2.1 Kwalitatief praktijkonderzoek
In Amaris Gooizicht revalideren cliënten met een CVA in de acute, subacute en post acute fase. Binnen deze fases is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van (m)CIMT. In overleg met de opdrachtgever is besloten om de ervaringen van professionals die werken met (m)CIMT te inventariseren. Binnen een kwalitatief praktijkonderzoek wordt op een systematische wijze informatie verkregen, waarbij de nadruk ligt op betekenissen en ervaringen van de participanten binnen de context (Boeije, 2014).Deze onderzoeksmethode sluit aan bij de deelvragen omdat de focus ligt bij de ervaringen van de professionals. De focus binnen het interview ligt op wat zich in de werkelijkheid afspeelt vanuit het perspectief van de participanten, met als doel meer te weten te komen over hun opvattingen, ervaringen en inzichten (Boeije, 2014; Steultjens & Graff, 2012; Wouters, van Zaalen & Bruijning, 2015).
Na overleg met de projectcoach en de opdrachtgever is besloten om naast de interviews gebruik te maken van enquêtes. Dit is besloten om een goed beeld te krijgen van de voor- en nadelen van (m)CIMT.
2.2 Interviews
2.2.1 Werving en selectie van participanten
Om participanten te werven voor het praktijkonderzoek is op het internet gezocht naar revalidatiecentra en GRZ-instellingen. Op de website van GRZ-instellingen is niet duidelijk beschreven of (m)CIMT wordt aangeboden in tegenstelling tot revalidatiecentra. Vanwege de schaarse informatie over het geven van (m)CIMT is gekozen om naast GRZ-instellingen ook revalidatiecentra aan te schrijven. In revalidatiecentra wordt ook (m)CIMT gegeven aan CVA-cliënten. De projectgroep is zich ervan bewust dat er verschillen kunnen zijn tussen revalidatiecentra en GRZ-instellingen wat mogelijk de resultaten kunnen beïnvloeden.
Om de instellingen te benaderen is gebruik gemaakt van een informatiebrief (zie bijlage 2). In deze brief is het afstudeerproject toegelicht en is aan de desbetreffende instellingen gevraagd of zij
11 ervaringen hebben met het geven van (m)CIMT. Begonnen is met het aanschrijven van Regionale Ergotherapeutische Netwerken (REN) (zie bijlage 2a), daarbij is ook gestart met het aanschrijven van GRZ-instellingen (zie bijlage 2b) en revalidatiecentra (zie bijlage 2c) die op internet zijn gevonden. Na een week geen respons is er een herinneringsmail verstuurd naar de GRZ-instellingen en revalidatiecentra. Gelijktijdig is besloten, vanwege tijdsduur van het project, om een oproep te plaatsen op social media (LinkedIn en Facebook) en om het netwerk van de projectgroep te benaderen. Voor de flowchart van het wervings- en selectieproces (zie figuur 1).
Figuur 1: flowchart wervings- en selectieproces interviews
2.2.2 Dataverzameling
Om de data te verzamelen is er gekozen voor semigestructureerde interviews. Dit type interview geeft de mogelijkheid voor de participant voor eigen inbreng en het geeft de interviewer de ruimte om door te vragen (Boeije, 2014).
Het interviewen van professionals zou door moeten gaan totdat er geen nieuwe inzichten meer worden verkregen (Wouters et al., 2015). Vanwege de tijdsduur van het afstudeerproject is gekozen om maximaal negen professionals te interviewen. Het interview is in de instelling afgenomen of wegens lange reistijd via Skype. De aanwezigen bij het interview zijn: de geïnterviewde, interviewer en observatoren. De geïnterviewde is de participant van het praktijkonderzoek, de interviewer leidt het gesprek en de observatoren kunnen eventueel aanvullen.
12 De projectgroep was zich ervan bewust dat er een risico bestaat dat de houding van de onderzoeker invloed kan hebben op de participant die deelneemt aan het interview. De interviewer en de observatoren hebben geprobeerd om tijdens het interview de opgedane kennis buiten beschouwing te houden, zodat het gesprek zo open mogelijk is en dit nieuwe informatie oplevert (Wouters et al., 2015). De interviewer en de observatoren hebben geprobeerd geen waardeoordeel te geven.
Om de betrouwbaarheid en de kwaliteit van het onderzoek te vergroten zijn de interviews opgenomen met een voice recorder en zijn woordelijk getranscribeerd (Baarda et al., 2012; Boeije, 2014; Wouters et al., 2015). Doordat het gesprek werd opgenomen is het niet noodzakelijk om aantekeningen te maken, hierdoor heeft de interviewer de volledige aandacht voor het gesprek. Door in de resultaten gebruik te maken van citaten is er de mogelijkheid om het verband te zien tussen de oorspronkelijke gegevens en de interpretaties (Boeije, 2014). Als het transcript ter controle is opgestuurd naar de geïnterviewde, zijn de resultaten betrouwbaarder (Wouters et al., 2015).
Er is gebruik gemaakt van een interviewschema (zie bijlage 3) als hulpmiddel, zodat de verschillende interviews op dezelfde wijze zijn afgenomen. Dit zorgt ervoor dat vooraf wordt nagedacht over het interview en hoe het gesprek wenst te verlopen. Hierin is beschreven wat elke interviewer moet vragen. Dit gaf de interviewer houvast, omdat de interviewer weinig ervaring heeft. De volgorde van het interviewschema ziet er als volgt uit:
De introductie: voorstellen en verwachtingen uitspreken.
De beginvraag: deze vraag wordt door elke interviewer aan het begin gesteld en geeft richting aan het interview.
De topiclijst: in deze lijst staan de topics die besproken gaan worden met daarbij de sub topics.
De afsluiting: bedanken van de participant en herhalen wat er gebeurt met de gegevens van het interview (Baarda et al., 2012).
De introductie is van tevoren opgesteld. Hierin is het toestemmingsformulier (zie bijlage 4) toegelicht en ondertekend. De wederzijdse verwachtingen naar elkaar zijn uitgesproken. Na het tekenen van het toestemmingsformulier werd de audio opname gestart en is begonnen met de beginvraag. Op deze wijze start de interviewer met dezelfde vraag en geeft het sturing aan het interview (Baarda et al., 2012).
Tijdens het interview is gebruik gemaakt van een topiclijst (zie bijlage 3). Een topiclijst geeft richting aan het interview en laat ruimte open voor eigen inbreng. Het is een functioneel instrument die door
13 de interviewers gebruikt wordt ter ondersteuning tijdens het interview (Boeije, 2014). De topiclijst is vooraf opgesteld aan de hand van de deelvragen en heeft ervoor gezorgd dat dezelfde onderwerpen aanbod kwamen bij iedere participant (Baarda et al., 2012). Door het verkennen van de literatuur is een discussie ontstaan tussen de projectleden. Hieruit kwam een opzet voor de topiclijst met topics en sub topics met bijbehorende voorbeeldvragen. Deze is besproken met de opdrachtgever en is aangevuld met aspecten die voor Amaris Gooizicht van belang zijn. De topics zijn toegestuurd naar de participanten, zodat zij zich kunnen voorbereiden op het interview. Bij een semigestructureerd interview is het niet passend om van tevoren de voorbeeldvragen toe te sturen, omdat dit invloed kan hebben op de participant. De voorbeeldvragen zijn opgesteld om de interviewer te helpen tijdens het interview de rode draad vast te houden (Boeije, 2014).
2.2.3 Data-analyse
Na het afnemen van de interviews zijn deze woordelijk getranscribeerd (zie bijlage 5a). De transcripten zijn geordend door middel van coderen (open coderen, axiaal coderen en selectief coderen). Door minimaal twee projectleden zijn de transcripten open gecodeerd en met de projectgroep is axiaal en selectief gecodeerd (zie figuur 2). Dit vergroot de betrouwbaarheid en op deze wijze is zo objectief mogelijk naar de gegevens gekeken (Wouters et al., 2015).
De stappen van coderen (zie figuur 2):
Transcriberen: interview woordelijk uittypen
Open coderen: alles wat van toepassing is krijgt een code
Axiaal coderen: open codes ordenen en overkoepelende categorieën eraan geven Selectief coderen: thema’s ontworpen aan de hand van de overkoepelde categorieën
14
Open coderen
Door middel van open coderen is de informatie verkent, eigen gemaakt en is dicht bij de oorspronkelijke tekst gebleven. De transcripten zijn onafhankelijk van elkaar door twee projectleden gelezen en ingedeeld in fragmenten. De fragmenten zijn in codes uiteengezet(zie bijlage 5b). Fragmenten kunnen meer dan één code krijgen wanneer er veel relevante informatie in bes chreven staat voor het afstudeerproject. De open codes van de twee projectleden zijn met elkaar vergeleken en hieruit is een consensus gekomen. Deze open codes zijn onder elkaar gezet en vormen het document voor verdere analyse (zie bijlage 5c) (Boeije, 2014).
Axiaal coderen
Er is gekeken naar de open codes van alle interviews die zich van elkaar onderscheiden of met elkaar samenhangen. De open codes zijn bediscussieerd door de projectleden en hieruit zijn categorieën ontstaan. Er zijn open codes die onder meerdere categorieën vallen omdat ze veel informatie bevatten (Boeije, 2014). Uit het axiaal coderen zijn in totaal 25 categorieën ontstaan en vormen de basis voor het selectief coderen (zie bijlage 6).
Selectief coderen
De 25 categorieën zijn bediscussieerd door de projectleden om deze vervolgens te kunnen indelen in thema’s. Er zijn vijf thema’s ontstaan en die zijn onderverdeeld in twaalf sub thema’s. Per sub thema zijn de open codes met fragmenten geanalyseerd (zie bijlage 7). De fragmenten uit de interviews zijn met elkaar vergeleken en samengevoegd. Hieruit zijn de resultaten beschreven en ondersteunt met citaten uit alle zes de interviews.
2.2.4 Ethische aspecten
Er is gebruik gemaakt van de gedragscode van praktijkgericht onderzoek voor het Hoger Beroeps Onderwijs (HBO) omdat dit een professionele houding stimuleert tijdens het afstudeerproject. De gedragscode bestaat uit de volgende zes elementen: het dienen van het professionele en maatschappelijke belang; het gehele onderzoek respectvol, zorgvuldig, integer zijn en handelen. De laatste code is het verantwoorden van keuzes en gedrag (HBO-raad vereniging voor hogescholen, 2010).
Binnen het praktijkonderzoek is gestart met het informeren van de mogelijke participanten door middel van een informatiebrief. Dit is gebeurd op een eerlijke en begrijpelijke manier zodat de participanten een afweging konden maken over deelname aan het praktijkonderzoek en hierbij werd gevraagd om respons te geven binnen één week. Het is belangrijk dat de eventuele participanten de
15 tijd (gemiddeld één week) krijgen om een keuze te maken of zij willen deelnemen aan het praktijkonderzoek (Wouters et al., 2015).
Boeije (2014) beschrijft: “Een eerste belangrijke richtlijn is het informed consent, dat inhoudt dat mensen nadrukkelijk toestemming moeten geven (tekenen) voor hun deelname aan het onderzoek nadat ze volledig en juist zijn geïnformeerd over de inhoud van het onderzoek en in de gelegenheid zijn geweest er vragen over te stellen.” Om de privacy te kunnen waarborgen is een toestemmingsformulieropgesteld en voorafgaand wordt deze ondertekend door de aanwezigen. Op het toestemmingsformulier staan de volgende punten aangegeven: de gegevens worden volledig geanonimiseerd, de gegevens worden alleen voor onderzoeksdoeleinden gebruikt en na verwerking vernietigd, het interview wordt opgenomen op een voice recorder en de opnames worden na afloop verwijdert (Baarda, van der Hulst, & de Goede, 2012; Boeije, 2014; Wouters et al., 2015).
2.3 Enquête
Tijdens het werven van de participanten voor de interviews kwamen veel reacties van GRZ-instellingen. Er werden diverse redenen gegeven om geen mCIMT aan te bieden zoals cognitie, Diagnose Behandeling Combinatie-uren (DBC) en motivatie. Het afstudeerproject is gericht op een GRZ-instelling daarom is gekozen om een enquête te ontwikkelen om achter de meningen en ervaringen te komen. De diverse redenen zijn gebruikt als rode draad voor de enquête (zie bijlage 8).
2.3.1 Werving en selectie van participanten
De GRZ-instellingen die hebben gereageerd met het antwoord dat zij niet of gedeeltelijk (m)CIMT aanbieden zijn benaderd voor de enquête (zie figuur 3).
Figuur 3: flowchart wervings- en selectieproces enquête
2.3.2 Dataverzameling
Er is gekozen om de enquête vorm te geven in een beveiligd Word document. De vragen zijn geformuleerd vanuit de informatie uit de e-mail en de belangstelling van de opdrachtgever. De eerste vragen zijn om een algemeen beeld te krijgen van de GRZ-instelling en de cliëntengroep. De opeenvolgende vragen hebben betrekking op de keuze voor een bepaalde methode van arm- en handfunctietraining en de reden om (m)CIMT niet toe te passen. De laatste vragen hebben betrekking op de wens voor het geven van (m)CIMT, eventuele ervaring met (m)CIMT en over de implementatie
16 van (m)CIMT binnen de GRZ. De vragen zijn opgesteld om een verband te leggen tussen de belemmerende factoren en de reden waarom (m)CIMT niet wordt toegepast.
2.3.3 Data-analyse
De antwoorden zijn per enquête onder elkaar gezet om vervolgens alle antwoorden per vraag naast elkaar te zetten in een tabel. In deze tabel is de toegestuurde informatie via de e-mail meegenomen in de resultaten. Onder de tabel wordt een toelichting gegeven over de verkregen gegevens.
2.3.4 Ethische aspecten
Er is rekening gehouden met de ethische aspecten die eerder benoemd zijn bij de interviews in paragraaf 2.2.4. De GRZ-instellingen zijn eerder in het proces benaderd middels een informatiebrief over het afstudeerproject. De GRZ-instellingen die hebben aangegeven geen of gedeeltelijk (m)CIMT toe te passen zijn nogmaals via de e-mail benaderd. In de e-mail is toegelicht waarom zij nogmaals benaderd zijn. Daarnaast is het beveiligde Word document direct meegestuurd met deze e-mail. Zowel in de e-mail als in de enquête is vermeld dat de gegevens anoniem verwerkt worden.
17
3. Resultaat
In dit hoofdstuk worden de resultaten van de literatuurstudies en het praktijkonderzoek beschreven. De resultaten van de literatuurstudies zijn kort weergegeven, de uitgebreide samenvatting van de resultaten worden weergegeven in bijlage 9.
3.1 Resultaten literatuurstudie
De behandelvorm van de originele CIMT is samengesteld uit de neuro- en gedragswetenschappen. Het originele CIMT protocol bestaat uit drie componenten: repetitieve taakgerichte training, transfer package en beperken van de minder aangedane bovenste extremiteit. De componenten bevatten sub componenten. Er zijn verschillende gemodificeerde vormen van CIMT (mCIMT) ontwikkeld met een heterogeniteit ten aanzien van inhoud, fase en intensiteit van de therapie. (Blanton, Wilsey & Wolf, 2008; Daniel, Howard, Braun & Page, 2012; Henderson & Wendt, 2010; Kwakkel et al., 2015; Morris et al., 2006; Nijland et al., 2013; Page, Boe & Levine, 2013; Viana & Teasell, 2010). In de eerste drie à vier weken is sprake van verhoogde neuroplasticiteit. Neuroplasticiteit kan worden uitgebreid met therapie en leiden tot verhoogd herstel, daarom wordt binnen twee weken na het CVA begonnen met mCIMT (Kwakkel et al., 2015; Nijland et al., 2013).
De inclusiecriteria (zie tabel 1) suggereren dat (m)CIMT het effectiefst is voor cliënten met een milde tot matige parese (Kwakkel et al., 2015; Viana et al., 2012). In de literatuur worden de volgende inclusiecriteria genoemd:
Tabel 1: inclusiecriteria
Inclusiecriteria
Verminderd functioneel gebruik van de aangedane bovenste extremiteit (Henderson & Wendt, 2010);
Geen recidief CVA (Kwakkel et al., 2015);
Medisch stabiel en geen excessieve pijn of spasticiteit (Henderson & Wendt, 2010; Kwakkel et al., 2015; Viana et al., 2012);
Geen ernstige problemen in de communicatie, geheugen of begrip (Henderson & Wendt, 2010; Kwakkel et al., 2015; Nijland et al., 2013);
Geen orthopedische beperking (Nijland et al., 2013);
Voldoende uithoudingsvermogen (Kwakkel et al., 2015; Viana et al., 2012); 18 jaar of ouder (Kwakkel et al., 2015);
Actieve extensie van de pols en een minimale extensie van de vingers (Blanton et al., 2008; Henderson & Wendt, 2010; Kwakkel et al., 2015; Nijland et al., 2013);
Minimaal twee minuten kunnen staan met of zonder steun (Kwakkel et al., 2015);
Betrokkenheid familie en/of verzorgend personeel (Blanton et al., 2008; Nijland et al., 2013).
18 De therapie heeft een bottom-up benadering via een behandelmatrix (zie tabel 2). De verschillende niveaus zijn gebaseerd op de ARAT. Shaping wordt vooral toegepast in level 1 en 2 en task practice in level 3 van de behandelmatrix (Nijland et al., 2013).
Tabel 2: behandelmatrix
Level 1 Bestaat uit grove motoriek van de bovenste extremiteit: → bewegingen van proximaal naar distaal
→ excentrische, concentrische en isometrische bewegingen
Level 2 Bestaat uit het grijpen: → De cilindergreep → De vijfvingergreep → De pincetgreep
Level 3a Level 3a bestaat uit manipulatie oefeningen en zijn van essentieel belang voor het terugwinnen van behendigheid en overbrugt de kloof tussen level 2 en 3b.
→ manipulatie van objecten
→ selectief bewegen van vingers en duim
→ motorische controle van de intrinsieke spieren van de vingers en hand
Level 3b Hier worden activiteiten van het dagelijks leven geoefend.
De originele CIMT en mCIMT zijn effectieve behandelmethodes om de inzet van de paretische arm en hand te verbeteren tijdens het uitvoeren van functionele handelingen. De beste verbeteringen in het functioneel handelen worden gemeten als de (m)CIMT wordt gestart in de subacute fase van het CVA (El-Helow et al., 2015; Myint et al., 2008; Nijland, Kwakkel, Bakers, & van Wegen, 2011; Thrane, Friborg, Anke & Indredavik, 2014; Treger, Aidinof, Lehrer & Kali chman, 2012; Wu, Chen, Tsai, Lin & Chou, 2007).
De effecten van (m)CIMT direct na de behandeling zijn groter dan bij ee n standaard arm- en handfunctietraining na het CVA. Wanneer de effecten worden gemeten in een follow-up van minstens drie maanden zijn er geen significante verschillen meer tussen de (m)CIMT groepen en de groepen die standaard arm- en handfunctietraining kregen. Beide groepen laten een verbetering zien op de arm- en handfunctie, het is dus de vraag of (m)CIMT beter is dan een standaard arm- en handfunctietraining (Brogard & Lexell 2010; Boake et al., 2007; Dahl et al., 2008; Thrane et al., 2014; Thrane et al., 2015). Het gebruik van een transfer package kan bijdragen aan het langere termijneffect. Door het gebruik van een transfer package blijven de resultaten beter behouden (Takabayshi et al, 2012).
19
3.2 Resultaten interviews
De resultaten zijn beschreven aan de hand van thema’s. Voor de leesbaarheid worden de participanten afgekort als (P). De thema’s zijn voortgekomen uit het coderen. Onder de thema’s zijn de resultaten geïnterpreteerd en beargumenteerd met citaten uit de interviews. Daarnaast zijn de uitspraken van de participanten met elkaar vergeleken. De interviews zijn geheel geanonimiseerd verwerkt, maar voor de onderzoekers zijn de citaten herleidbaar naar het betreffende interview (Wouters et al., 2015).
3.2.1 Thema 1: Programma
Opbouw
In bijlage 10a staat een tabel waarin de verschillende vormen van het (m)CIMT programma worden weergegeven die worden toegepast door de participanten. Bij drie participanten is de duur van het programma tussen de vijf á zeven weken, dit zijn gesloten groepen. Twee van de participanten bieden mCIMT aan in een open groep. Eén participant biedt de originele CIMT aan. Bij drie participanten waar mCIMT poliklinisch wordt aangeboden, is de groep twee á drie keer per week. Bij klinische opname wordt de groep elke dag aangeboden gedurende de (m)CIMT periode. (m)CIMT is gericht op individuele doelen en de activiteiten worden geanalyseerd in deelhandelingen, vervolgens worden de activiteiten van functie naar functioneel geoefend. In het programma wordt rekening gehouden met activiteiten die tweehandig gedaan moeten worden. Twee participanten hebben hier expliciet een onderdeel binnen de (m)CIMT van gemaakt. De rustmomenten zijn een belangrijk aspect voor het volhouden van het programma en om complicaties te voorkomen zoals schouderpijn en vermoeidheid. Alle participanten doen een voormeting en een nameting met verschillende meetinstrumenten om het effect inzichtelijk te maken. Het (m)CIMT programma is bij alle participanten multidisciplinair. De disciplines Fysiotherapie en Ergotherapie zijn altijd betrokken bij het programma. Bij alle participanten wordt rekening gehouden met de hoofd en sub componenten zoals shaping, handschoen/sling, huiswerkoefeningen, contract en taakgerichte oefeningen.
Componenten
Bij alle participanten kwam aanbod dat het betrekken van de naaste een belangrijk aspect is. “Je gaat
toch een patiënt die op zijn eigen manier zelfstandig is eigenlijk minder zelfstandig maken. Dus je hebt het sociale netwerk heel erg nodig om het door te kunnen zetten (P6)”. De naaste wordt betrokken bij
het proces om inzicht te krijgen in het (m)CIMT programma wat de cliënt volgt. De naaste kan daardoor de cliënt ondersteunen en stimuleren om zelfstandig te oefenen.
Alle participanten beperken de minder aangedane bovenste extremiteit. De frequentie en het soort materiaal dat voor het beperken wordt gebruikt verschilt. Er wordt gebruikt gemaakt van een spalk in
20 combinatie met een sling, een keukenhandschoen, een sling in combinatie met de originele mitt en de originele mitt. Participant 3 die de keukenhandschoen gebruikt, geeft een duidelijke reden: “Maar
eigenlijk was het niet beter dan een keukenhandschoen. . . . Die dingen waren veel duurder en ze waren ook nog eens een keer wit, dus ze gaan er echt ranzig uitzien”. De handschoen wordt met uitzondering
niet of minder gedragen, omdat de cliënten een loophulpmiddel gebruiken, in een rol stoel zitten, apractisch zijn of cliënten zijn cognitief in staat hun aangedane bovenste extremiteit in te zetten. “Wij
kunnen ze niet die handschoen en een stok laten combineren, dat is te gevaarlijk. . . . We geven ze een opdracht met hun ene hand en dat gaat goed dan trekken we niet perse de handschoen aan (P5)”.
Vier van de zes participanten hebben gezegd dat zij gekozen hebben om geen sling te gebruiken wegens de veiligheid van de cliënten. Participant 3 zegt: “De sling vonden we niet veilig, want iemand
loopt en kan zich niet opvangen. . . . Is ook nog eens een keer je balans veranderd”.
Twee participanten maken gebruik van een contract om de eigen regie en motivatie te versterken. Participant 3 geeft aan een flexibel contract te hebben. “Op dag 1 stel je een contract op met iemand
en dan geeft die aan hoeveel die wil gaan oefenen en hoeveel die van plan is om de mitt thuis te dragen”.Het contract wordt gebruikt zodat de cliënt bewust wordt van het intensieve karakter van mCIMT. Een activiteitenlijst is onderdeel van een contract. “Daarnaast hebben we ook een lijst . .
. verdeeld over ruimtes in het huis . . . daar schrijven we allemaal bij van waar ze die handschoen per dag omdoen. . . . Welke activiteiten kan ik wel of niet met de handschoen om doen (P2)”. Er wordt ook
gebruik gemaakt van een logboek, huiswerkoefeningen, persoonlijke map met oefeningen/vooruitgang, foto’s en filmpjes, spiegels, en een map waarin de informatie staat van de educatie.
Bij drie participanten is shaping een belangrijk onderdeel van (m)CIMT. “We beginnen `s ochtends met
de shaping. Dat is eigenlijk een heel belangrijk component van het vele herhalen (P3)”.
Drie participanten geven aan educatie toe te passen. “Daarin wordt heel veel verteld over het herstel
en dat kan ook helpen met motiveren. De educatie gaat twee weken lang over hoe verloopt het herstel en drie weken lang over gedragsverandering (P3)”. Door middel van educatie zijn de mantelzorger en
cliënt zich bewust van het belang om te blijven oefenen. Dit zorgt voor een grotere kans op het behoud van het resultaat. Daarnaast geven alle participanten aan dat motivatie van de cliënt essentieel is.
“Zonder motivatie red je het niet (P1)”.
21
Groepstherapie
(m)CIMT aanbieden in een groep heeft vele voordelen. De volgende voordelen van een groep worden benoemd: elkaar kunnen stimuleren, elkaar motiveren, herkenning vinden in elkaar, interactie tussen cliënten, samenwerken, lotgenotencontact en het kunnen leren van elkaar. Twee pakkende citaten laten dit zien: “Maar dat de grootste groep toch wel ook emotioneel aangedaan is. Dus dat hoort er
ook gewoon bij. Er wordt gehuild en er wordt gelachen. Maar ook dat hoort bij de herkenbaarheid (P1)”. “Daarnaast is het samen zijn en het elkaar motiveren heel erg belangrijk. Als je er een dag doorheen zit . . . dat iemand anders je oppept. . . . Veel mensen met hersenletsel hebben minder initiatief. Dus het helpt heel erg een groep (P3)”.
Daarnaast heeft de keuze voor groepstherapie ook te maken met een positief financieel aspect, er kan meer therapie aangeboden worden aan meer cliënten, zoals participant 3 zegt: “Een van de redenen
is natuurlijk kosten, het is veel goedkoper om zes mensen in een groep te zetten met twee therapeuten”.
De participanten hanteren verschillende groottes van een groep, minimaal drie en maximaal zeven cliënten. Drie van de zes participanten zeggen dat er een maximale groepsgrootte moet zijn van zes cliënten. “Je zit met maximaal zes deelnemers (P1)”.
3.2.2 Thema 2: Cliëntengroep
Doelgroep
Bij twee participanten wordt de mCIMT aangeboden tijdens het revalidatietraject, dit betekent dat de cliënten in de acute, subacute of post acute fase van het CVA zijn. “Ze komen natuurlijk naar ons . . .
dat is gemiddeld . . . na 4 of 5 dagen (P4)”.
Bij drie participanten wordt poliklinisch mCIMT aangeboden aan cliënten in de chronische fase met enkele uitzonderingen. “Bijna iedereen is poliklinisch, maar het komt heel soms voor dat iemand nog
klinisch is. Het komt soms voor dat iemand een jaar na revalidatie is. . . . Maar het komt soms ook wel voor dat iemand pas drie weken met ontslag is en dat het hele team ervoor heeft gekozen dat de mCIMT voor gaat (P3)”. Bij participant 6 worden de poliklinische cliënten opnieuw klinisch opgenomen
vanwege het intensieve programma van de originele CIMT. “Dus ze waren eigenlijk poliklinische
patiënten die voor drie weken klinisch werden opgenomen”.
De gemiddelde leeftijdscategorie is 50 tot 70 jaar. Hierbij kan het voorkomen dat er enkele uitzonderingen zijn. “De gemiddelde leeftijd hier, zit ongeveer tussen de 50 en de 70. . . . soms hebben
we echt jongere mensen die nog in de 40 zijn of we hebben weleens nog jonger maar ik heb nu ook een mevrouw van 79 in behandeling (P2)”.
22
In- en exclusiecriteria
In bijlage 10b staat een tabel waarin de in- en exclusiecriteria worden weergegeven die elke participant stelt aan de cliënt om deel te kunnen nemen aan de (m)CIMT. Alle participanten geven aan dat de cliënten enige handvaardigheid moeten hebben, zoals minimaal 10 punten op de ARAT. Ook moet er enige spierfunctie aanwezig zijn, zoals 20° dorsaal flexie van de pols en minimaal 10° actieve extensie van de vingers. De cliënten moeten kunnen staan, geen excessieve pijn hebben en voldoende belastbaar zijn om de (m)CIMT dagen vol te houden. Intrinsie ke en extrinsieke motivatie speelt een grote rol bij het volhouden van het programma. De cliënten moeten in staat zijn om in een groep te kunnen functioneren. Belemmerende factoren kunnen zijn: ernstige problemen op het gebied van spasticiteit, communicatie, gedrag, emotie en/of cognitie. Onder cognitie wordt verstaan het kunnen begrijpen van de opdracht en het zelfstandige kunnen uitvoeren van activiteiten.
3.2.3 Thema 3: Doelen en effect
Doelen
Alle participanten geven aan dat de doelen op functioneel niveau worden opgesteld en geanalyseerd. Participant 2, 3 en 6 geven aan hierbij meetinstrumenten te gebruiken zoals de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) en de Motor Activity Log (MAL). De functionele doelen worden behaald door van functie naar functioneel te oefenen. “Je gaat al die deelhandelingen analyseren. . . .
Een totale handeling ga je dus in deelhandelingen opsplitsen en dat ga je trainen (P1)”.
Gemeten effect
In tabel 3 (weergegeven op de volgende pagina) is een overzicht gemaakt van de meetinstrumenten die de participanten gebruiken bij het programma mCIMT. De meetinstrumenten die het meest worden gebruikt zijn: ARAT, MAL en de FMA.
23
Tabel 3: meetinstrumenten
Participant 1 Participant 2 Participant 3
ARAT EmNSA MAL MAS Passieve bewegingsuitslag ABILHAND (week 4,5,6) ARAT SULCS COPM EmNSA FMA
MAL (elke week) NHPT
ARAT EmNSA FAC FMA
MAL (elke week) Motricity Index
NHPT
Participant 4 Participant 5 Participant 6
ARAT (week 1) FMA Motricity Index NHPT SAFE (week 1) ARAT Motricity Index SAFE ABILHAND ARAT BBS
Bewegingsuitslagen met een goniometer
COPM FMA MAL SULCS
ARAT: Action Research Arm Test BBS: Berg Balance Scale COPM: Canadian Occupational Performance Measure EmNSA: Erasmus Nottingham Sensory Assesment FMA: Fugl-Meyer Assesment FAC: Functional Ambulation Categories MAS: Modified Ashworth Scale MAL: Motor Activity Log NHPT: Nine Hole Peg Test SULCS: Stroke Upper Limb Capacity Scale SAFE: Shoulder Abduction Finger Extension
Alle participanten en cliënten hebben een positieve ervaring over de resultaten van mCIMT, zoals participant 6 aangeeft: “Dat patiënten vooral ook tevredener zijn, omdat ze wel het idee hebben ik heb
er veel aan kunnen doen. . . . Je ziet mensen beter worden”. Direct na mCIMT zijn er positieve effecten gemeten. “Ik moet eerlijk zeggen dat de COPM cijfers die schoten echt omhoog (P6)”. Ook participant
1 zegt: “We zien eigenlijk dat in 9 van de 10 gevallen de ARA. . . . Een meetbaar effect laat zien in
positieve zin. Dus een significante verbetering van een x aantal punten”. Op langer termijn blijft het
resultaat zichtbaar al is er wel sprake van een kleine achteruitgang ten opzichte van het gemeten effect direct na mCIMT. Een oorzaak hiervan is dat het intensieve karakter van mCIMT in de thuissituatie niet voortgezet kan worden. “Je had een t0 een startpunt en bij t1 aan het einde van het programma zag je
echt een forse stijgende lijn. En na die zes maanden zag je vaak dat het ergens tussen de t0 en t1 meting uit kwam. . . . Dat mensen zeker nog wel wat konden met de functies en vaardigheden die ze herwonnen hadden maar dat het wel iets afzwakten(P6)”. Om verdere achteruitgang te voorkomen is het
belangrijk dat de cliënten zelf voortzetten wat geleerd is.
Bij cliënten die in de acute, subacute en post acute fase zitten is nog sprake van spontaan natuurlijk herstel. Hierdoor is het niet altijd zeker of de verbetering heeft plaatsgevonden door de mCIMT of door
24 het spontaan natuurlijk herstel, zoals participant 2 zegt: “Sowieso een stukje natuurlijk herstel dus die
gaat vaak wel sneller en hoger vooruit dan de . . . chronische fase”
3.2.4 Thema 4: Kosten en baten
Belemmeringen: financieel
De participanten ervaren dat mCIMT een dure methode is om aan te bieden omdat het veel organisatie en mankracht kost. Door het positief resultaat hebben de participanten ervoor gekozen om een eigen vorm van mCIMT aan te bieden die financieel haalbaar is. De activiteitentherapie is wegbezuinigd en het programma is ingekort. “De (m)CIMT is gewoon een duur programma met mooie resultaten maar
je moet de afweging maken kan je dat nog doen in de huidige tijd (P1)”. De participanten moeten
rekening houden met de DBC-uren waaruit het revalidatietraject wordt gefinancierd. “Het is de
investering van de CIMT het is natuurlijk ook DBC’s als je de cliënt ziet, het is gewoon directe tijd (P2)”.
Participant 3 geeft aan dat het belang van de cliënt soms hoger staat dan het financiële aspect. “Dan
kan nog altijd beslissen om, ook al draaien we er fors verlies op, de revalidant heeft het nodig”.
Belemmeringen: cliënten
Er zijn verschillende factoren die een belemmering kunnen vormen voor mCIMT. De factoren hebben te maken met cognitie, fysieke gesteldheid en materiaal. Alle participanten geven aan dat cognitie een beperkende factor is zoals verminderde executieve functies (initiatief, doelen bepalen en plannen/organiseren), aandacht en vermoeidheid. “Dan merken we wel dat je veel meer cognitieve
vaardigheden nodig hebben . . . omdat ze toch best wel executief goed moeten zijn dus ze moeten dat zelf kunnen inplannen (P4)”. Er worden ook fysieke belemmeringen genoemd binnen mCIMT
waaronder schouderpijn, vermoeide handen, spasticiteit, veel tonus en lichamelijke vermoeidheid. Daarnaast spelen er nog factoren mee, zoals dat er niet altijd genoeg cliënten zijn en dat mCIMT intensief is in combinatie met andere therapieën. Ook geeft het beperken van de minder aangedane bovenste extremiteit belemmeringen bij rolstoelgebruik, apraxie en de uitstraling wordt als negatief ervaren.
Haalbaarheid van mCIMT binnen de GRZ
Tijdens alle interviews is aan de participanten gevraagd wat de mening is over de haalbaarheid van mCIMT binnen de GRZ. Alle participanten hebben aangegeven dat de intensiteit van het programma te hoog is. Zij geven aan dat het programma duur is en dat rekening gehouden moet worden met de belastbaarheid van de doelgroep ouderen. Om mCIMT haalbaar te maken is het advies gegeven om de intensiteit te verlagen door het programma te verdelen over meerde re dagen en het aantal uren oefenen te verminderen. Een ander belangrijk aspect is de complexe problematiek wat betreft de
25 cognitieve en fysieke toestand van de cliënt. Wanneer de cliënt vitaal genoeg is en binnen de inclusiecriteria valt, is leeftijd geen exclusiecriteria. Om voldoende deelnemers voor een groep te hebben is Public Relations (PR) en samenwerking met andere instellingen noodzakelijk om de instroom te vergroten.
3.2.5 Thema 5: Meningen van participanten en cliënten
Reden aanbieden (m)CIMT
Participant 1, 4 en 5 geven aan niet tevreden te zijn over de huidige arm en- handfunctietrainingen die zij inzetten tijdens het revalidatietraject. “We waren niet tevreden. . . . Het eindresultaat waarvan wij
het gevoel hadden van er zou meer uit te halen zijn (P1)”.
Het aansluiten bij de hulpvraag van de cliënt, was een belangrijk aspect voor de keuze om mCIMT in te zetten, zoals participant 3 aangeeft: “Om tegemoet te komen aan de vraag van een groep
revalidanten die een hulpvraag heeft op het gebied van arm- en handvaardigheid”.
De participanten zijn van mening dat de (m)CIMT een onderbouwde behandelmethode is. “Toen
dachten we eigenlijk dit is de meeste onderbouwde therapie voor in de vroege fase (P4)”.
Meningen over het programma
De participanten krijgen terug van de cliënten dat het een zwaar programma is maar dat zij het wel waardevol vinden. “Bijna iedereen is positief. . . . Iedereen vindt het zwaar en intensief. . . . Ik heb nog
nooit iemand gehad die zegt hier heb ik echt niks aan gehad (P3)”.
Bij participant 4 en 5 wordt mCIMT aangeboden tijdens de acute, subacute en post acute fase van het CVA. De cliënten geven aan dat mCIMT een zwaar programma is bij een vol revalidatieprogramma.
“Vinden ze ook nog best wel moeilijk om te halen want de intensiteit van het hele programma ligt hier ook al best wel hoog want mensen hebben gewoon veel therapie (P4)”. Participant 5 geeft aan dat de
cliënten het idee hebben dat ze er veel aan konden doen.
De therapeuten zijn na het geven van mCIMT enthousiast. “Na elke keer denken we van nou we moeten
er maar mee stoppen dan hebben we weer een groep gehad en dan is er zo veel enthousiasme (P1)” en
participant 5 zegt: “Ten eerste laat het echt zien dat je door te oefenen beter kan worden, dat is heel
leuk om dat aan je patiënten te kunnen uitleggen”.Er is aangegeven dat het lastig is om cliënten zelf te laten oefenen, een reden hiervoor is de verminderde cognitie. De therapeuten hebben het idee dat ze door mCIMT intensiever kunnen behandelen. Vanwege het aanbieden van groepstherapieën waardoor een hogere behandelfrequentie gehaald wordt. “Ik denk dat wij ook zelf het idee hebben dat
26
3.3 Resultaten enquêtes
Drie van de vier respondenten hebben een stroke unit en één heeft alleen een neurologische afdeling. De leeftijd van de cliënt valt binnen de 55 tot en met 85 jaar of ouder. De grootste populatie valt binnen de 65 tot en met 85 jaar. Alle respondenten behandelen cliënten in de subacute fase. Momenteel geven alle respondenten arm- en handfunctietraining.
Aan de respondenten is gevraagd wat de reden is dat mCIMT niet wordt toegepast. Hiervoor worden een aantal redenen geven, zoals niet passend in DBC-uren, cognitieve problemen en geen motivatie van de cliënt. Er wordt gezegd dat cliënten het als invaliderend ervaren omdat ze een stap terug doen in hun zelfstandigheid en cliënten begrijpen onvoldoende het doel van mCIMT. Hierdoor is de motivatie voor mCIMT minder of niet aanwezig. Wat betreft cognitieve problemen geven zi j wel aan dat het mogelijk is als er sprake van het juiste leerniveau en instructie is. mCIMT is niet zinvol alleen in de therapiesituatie, het moet gedragen worden op de afdeling en door de mantelzorger. Het verzorgend personeel moet bereid zijn om mCIMT te dragen buiten de therapie-uren.
Drie van de vier respondenten zouden mCIMT wel willen toepassen als dit cliënten verder helpt bij het inschakelen van de aangedane hand en het herstel bevordert. Er wordt aangegeven dat het moeilijk toepasbaar is gezien de beperkte behandeluren. De vraag is of het haalbaar is om in een groep vorm te geven zodat de cliënten elkaar kunnen motiveren en ondersteunen. Afhankelijk van het doel, is het toepasbaar binnen de revalidatiedoelen.
27
4. Discussie
In dit hoofdstuk worden de gevonden resultaten bediscussieerd op kwaliteit en waarde. Daarnaast wordt de gevolgde werkwijze kritisch bekeken en worden aanbevelingen gegeven voor vervolgonderzoek.
4.1 Kwaliteit van de resultaten
De literatuurstudies zijn ruim voldoende/goed beoordeeld door de projectcoach en een externe beoordelaar. Dit toont aan dat de literatuurstudies kwalitatief op niveau zijn. De gevonden resultaten worden gebruikt als theoretische onderbouwing van het afstudeerproject.
Binnen het praktijkonderzoek is bewust nagedacht over aspecten om de betrouwbaarheid te vergroten. Er is gebruik gemaakt van een interviewschema en daardoor zijn de interviews door alle projectleden op dezelfde wijze afgenomen (Baarda et al., 2012). Dit heeft ervoor gezorgd dat alle interviews met elkaar te vergelijken zijn. Het interview is opgenomen en hierdoor kon de interviewer zijn volledige aandacht bij de participant houden. Direct na het interview is er woordelijke getranscribeerd, waarnaar door twee projectleden onafhankelijk open gecodeerd is en hieruit is consensus gekomen voor verdere analyse. Het axiaal en selectief coderen is gezamenlijk door de projectleden gedaan. Deze manier van coderen vergroot de betrouwbaarheid en op deze wijze is zo objectief mogelijk naar de gegevens gekeken (Baarda et al., 2012; Boeije, 2014; Wouters et al., 2015). De resultaten zijn onderbouwd met citaten uit alle interviews, dit heeft ervoor gezorgd dat de gegevens betrouwbaar en herleidbaar zijn. De citaten zijn concreet en in hun betekenisvolle vorm weergegeven (Wouter et al., 2015; van Zwieten & Willems, 2004). De participanten die geen mCIMT geven zijn door middel van een enquête meegenomen in het afstudeerproject. Hierdoor wordt het onderwerp van twee kanten belicht.
Uit de literatuur blijkt dat er verschillende gemodificeerde vormen van CIMT zijn ontwikkeld, waarin de drie CIMT componenten en sub componenten met een heterogeniteit ten aanzien van inhoud, fase en intensiteit terugkomen (Blanton et al., 2008; Daniel et al., 2012; Kwakkel et al., 2015; Nijland et al., 2012; Page et al., 2013; Viana & Teasell, 2010). Alle participanten geven aan dat zij gebruik maken van de drie hoofdcomponenten (repetitieve taakgerichte training, transfer package en beperken van de minder aangedane bovenste extremiteit) van mCIMT, het gebruik van de sub componenten verschilt. Door alle participanten wordt benoemd dat task practice, shaping, de MAL en huiswerkoefeningen worden toegepast. Daarnaast worden bij enkele participanten nog het contract, het dagboek en een planning gemaakt. Hieruit blijkt dat er geen eenduidig protocol is voor mCIMT en is het lastig om met elkaar te vergelijken, er zou meer onderzoek gedaan moeten worden naar de meest geschikte
28 behandelvorm. Daarnaast komt in de literatuur en het praktijkonderzoek naar voren dat aspecten als betrekken van naaste en educatie belangrijk zijn, maar dit zijn geen specifieke componenten van mCIMT. Er wordt aangegeven dat deze aspecten bevorderend werken voor het behoud van de resultaten die worden behaald met mCIMT. De mCIMT heeft een bottom-up benadering, dit betekend dat er van functie naar functioneel wordt geoefend (Nijlland et al., 2013). Dit komt zowel in de literatuur als in de praktijk naar voren.
De in- en exclusiecriteria uit de literatuur en interviews komen grotendeels met elkaar overeen. Het valt op dat de cognitie niet wordt gemeten middels een meetinstrument terwijl in de literatuur wordt aangegeven dat hiervoor de Mini-Mental State Examination (MMSE) gebruikt kan worden (Kwakkel et al., 2015; Nijland et al., 2013). Meestal wordt de MMSE afgenomen door de psycholoog. Als binnen een multidisciplinair team niet de mogelijkheid is om een psycholoog in te zetten, kan de ergotherapeut de MSSE afnemen.
Het resultaat van mCIMT blijkt positief uit de literatuur en de interviews. In de literatuur wordt aangegeven dat door te beginnen in de subacute fase de neuroplasticiteit kan worden uitgebreid met therapie en dit leidt tot verhoogd herstel (Kwakkel et al, 2015; Nijland et al., 2013). Door in deze fase te beginnen wordt learned-non use mogelijk voorkomen, hier is meer onderzoek voor nodig. Het is nog onduidelijk welke intensiteit en frequentie het meest effectief is. In de praktijk wordt de intensiteit en frequentie op verschillende manieren toegepast. Alle participanten en cliënten hebben een positieve ervaring van de resultaten na mCIMT. In het programma mCIMT wordt intensief getraind en wanneer cliënten mCIMT hebben afgerond gaan zij automatisch achteruit in functie. Het is van belang dat de cliënten voorzetten wat geleerd is om verdere achteruitgang tegen te gaan. Uit de literatuur is nog niet aangetoond of mCIMT effectiever is dan een standaard arm- en handfunctie training. Na drie maanden heeft mCIMT betere resultaten in vergelijking met een standaard arm- en handfunctietraining. Na zes maanden zijn er geen significante verschillen meer. Wegens de kwaliteit van de onderzoeken kunnen hier geen harde uitspraken over gedaan worden (Atler et al., 2014; Boake et al., 2007; Brogardh et al., 2010; Dahl et al., 2008; Thrane et al., 2014; Thrane et al., 2015).
De resultaten van mCIMT zijn positief maar in de praktijk wordt aangegeven dat belemmerende factoren meespelen zoals de financiële aspecten en fysieke/mentale gesteldheid van de cliënten. Revalidatiecentra hebben meer financiële mogelijkheden om mCIMT haalbaar te maken in tegenstelling tot de GRZ. De respondenten geven aan dat de DBC-uren en cognitieve problemen het
29 niet mogelijk maken om mCIMT aan te bieden. Uit de interviews wordt geadviseerd om de intensiteit van mCIMT te verlagen om de haalbaarheid te vergroten binnen de GRZ, dit is niet wetenschappelijk bewezen. Momenteel is er nog onvoldoende bewijs welke vorm van mCIMT binnen de acute, subacute of post acute fase effectief en haalbaar is binnen een GRZ-instelling.
4.2 Verbetering en aanbevelingen
Tijdens dit onderzoek zijn er een aantal beperkingen die invloed kunnen hebben op de kwaliteit en de resultaten van het afstudeerproject. Er had een overzicht gemaakt moeten worden van alle GRZ-instellingen per regio, waardoor mogelijk meerdere participanten geïncludeerd konden worden. De enquêtes die gehouden zijn onder GRZ-instellingen staan niet in verhouding met de informatie uit de interviews. In dit onderzoek zijn alleen revalidatiecentra geïnterviewd en daardoor kunnen de resultaten niet geheel gegeneraliseerd worden.
Twee interviews zijn gestart via Skype, wegens een slechte verbinding zijn beide interviews bellend voortgezet. Een beperking van bellen is het missen van non verbale communicatie, waardoor de interviewer zich meer moest concentreren op wat gezegd werd. Hierdoor kon de interviewer zich minder kon focussen op de vragen die van belang waren tijdens het interview. Dit kan invloed hebben op de verkregen informatie. Voor de kwaliteit van het afstudeerproject had het interview beter op locatie kunnen plaatsvinden.
Door tijdsduur van het afstudeerproject zijn de transcripten niet direct geanalyseerd waardoor geen nieuwe inzichten ontstonden voor de topiclijst. In toekomstig onderzoek wordt de kwaliteit verhoogd door direct na het interview te reflecteren en te analyseren.
Om kwalitatief advies te geven over de haalbaarheid van mCIMT in de GRZ moet meer en beter onderzoek worden gedaan naar de frequentie, intensiteit en het lange termijneffect om een werkbaar protocol te vormen binnen de GRZ.
30
5. Conclusie
In dit afstudeerproject is de volgende hoofdvraag onderzocht: ‘Heeft het geven van (m)CIMT een waarde binnen de GRZ van de afdeling Ergotherapie bij Amaris Gooizicht met als doel het functioneel handelen van cliënten met een paretische arm- en hand ten gevolge van een CVA te verbeteren?’ Hiervoor is een literatuuronderzoek en kwalitatief praktijkonderzoek uitgevoerd.
Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat mCIMT een meerwaarde heeft binnen de GRZ. Uit onderzoek is gebleken dat de mCIMT een effectieve behandelmethode is om de inzet van de paretische arm en hand te verbeteren tijdens het uitvoeren van functionele handelingen. De beste verbeteringen worden gemeten als de mCIMT wordt gestart in de subacute fase van het CVA. In deze fase speelt neuroplasticiteit een belangrijke rol en kan in combinatie met therapie leiden tot verhoogd herstel. Er moet meer onderzoek komen naar het langere termijneffect van mCIMT. Op dit moment kan alleen gesuggereerd worden dat mCIMT een positief effect heeft op de langere termijn. Het is belangrijk bij de implementatie van mCIMT om met alle componenten rekening te houden voor een optimaal mogelijk resultaat. mCIMT wordt op verschillende manieren toegepast met een heterogeniteit ten aanzien van inhoud en intensiteit. De GRZ kan hierdoor een eigen vorm van mCIMT ontwikkelen die haalbaar is voor de cliëntengroep. Er moet nog onderzoek gedaan worden naar welke frequentie, intensiteit en componenten het effectiefst zijn binnen de GRZ. In de praktijk komt naar voren dat cliënten en professionals positieve ervaringen hebben met mCIMT. De cliënten geven aan dat zij mCIMT waardevol vonden voor hun herstel. De professionals zagen de cliënten vooruitgaan in hun herstel door middel van mCIMT.
Wanneer Amaris Gooizicht mCIMT wilt toepassen binnen het re validatietraject moet rekening gehouden worden met het feit dat mCIMT een intensieve behandelmethode is. Daarnaast moet er gekeken worden of het financieel haalbaar is en het is belangrijk dat de cliënten gemotiveerd zijn om actief aan hun eigen herstel te werken. De verkregen informatie vanuit het literatuuronderzoek en het kwalitatief praktijkonderzoek worden gebruikt voor de aanbevelingen voor Amaris Gooizicht. De aanbevelingen zijn opgenomen in bijlage 11.
31
6. Literatuurlijst
Amaris Gooizicht. (2015). Behandelplanbespreking (BPB) GRZ. Werkinstructie. Hilversum: Amaris Gooizicht.
Amaris Zorggroep. (z.d). Zorg & Diensten. Geraadpleegd op 16 februari 2017, van http://www.amaris.nl/zorg-diensten/
Arteveldehogeschool. (2015). Canadian Occupational Performance Measure. Geraadpleegd op 4 mei 2017, van https://www.arteveldehogeschool.be/elpa/ergotherapie/baps/wp_ meetinstrumenten/ wp-content/uploads/2015/04/Canadian-Occupational-Performance Measure.pdf
Baarda, B., Hulst, M. van der, & Goede, M. de. (2012). Basisboek interviewen: Handleiding voor het
voorbereiden en afnemen van interviews (3e druk). Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers.
Bakker, J.J. (2013). Studietekst Neurologie: Algemene neurologie. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam Domein Gezondheid.
Bakker, J.J. (2014). Studietekst Neurologie: Cerebrovasculair Accident. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam Domein Gezondheid.
Beweegkuur. (z.d.). Motivational Interviewing. Geraadpleegd op 4 mei 2017, van http://www.beweegkuur.nl/downloadpool/reader-mi-voor-zorgprofessionals.pdf Blanton, S., Wilsey, H., & Wolf, S.L. (2008). Constraint-induced movement therapy in stroke
rehabilitation: Perspectives on future clinical applications. NeuroRehabilitation, 23, 15-28. Boake, C., Noser, E., Ro, T., Baraniuk, S., Gaber, M., Johnson, R., . . . Levin, H. (2007). Constraint
Induced Movement Therapy During Early Stroke Rehabilitation. Neurorehabilitation and
Neural Repair, 21, 14-24.
Boeije, H. (2014). Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen (2e druk). Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
Brogårdh, C., & Lexell, J. (2010). A 1-year follow-up after shortened constraint-induced movement therapy with hand without mitt poststroke. Archives of physical medicine and rehabilitation, 91, 460-464.
BTSG bibliotheek (2017). DBC. Geraadpleegd op 4 mei 2017, van https://www.btsg.nl/ infobulletin/DBC.html
Critical Appraisal Skills Programme. (2013). CASP Checklists. Geraadpleegd op 16 maart 2017, van http://www.casp-uk.net/#!checklists/cb36
Dahl, A., Askim, T., Stock, R., Langorgen, E., Lydersen, S., & Indredavik, B. (2008). Short- and long term outcome of constraint-induced movement therapy after stroke: a randomized controlled feasibility trial. Clinical Rehabilitation, 22, 436-447.
Daniel, L., Howard, W., Braun, D., & Page, S.J. (2012). Opinions of Constraint-Induced Movement Therapy Among Therapists in Southwestern Ohio. Topics in Stroke Rehabilitation, 19(3), 268 275.
El-Helow, M.R., Zamzam, M.L., Fathalla, M.M., El-Badawy, M.A., El Nahhas, N., El-Nabil, L.M., . . . Von Wild, K. (2015). Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in acute stroke.
European journal of physical and rehabilitation medicine, 51(4), 371-379.
Ensie. (2017). Geriatrische revalidatiezorg. Geraadpleegd op 18 februari 2017, van https://www.ensie.nl/verzekeringen/geriatrische-revalidatiezorg
Ergotherapie Nederland. (z.d.) Regionaal ergotherapeutisch netwerk. Geraadpleegd op 4 mei 2017, van https://ergotherapie.nl/vereniging/regionaal-ergotherapeutisch-netwerk/
Etten-Jamaludin, F. van, & Deurenberg, R. (2012). Praktische handleiding PubMed: Hét boek om snel
en doeltreffend te zoeken in PubMed (4e herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Fysiotherapie Douma Hilversum. (2017). Orthopedische Revalidatie. Geraadpleegd op 14 mei 2017, van https://www.fysiodouma.nl/fysiotherapie/orthopedische-revalidatie/
Fysiotherapie Houtwal. (z.d.). Orthopedische Revalidatie. Geraadpleegd op 14 mei 2017, van http://www.fysiohoutwal.nl/fysiotherapie/orthopedische-revalidatie/
