Het FODMaP-beperkte dieet bij diëtistenteam Spring : Een onderzoek naar het zo goed mogelijk inzetten van het FODMaP-beperkte dieet in een diëtistenpraktijk

(1)

Het FODMaP-beperkte dieet bij diëtistenteam Spring.

Een onderzoek naar het zo goed mogelijk inzetten van het FODMaP-beperkte

(2)

2

Het FODMaP-beperkte dieet bij diëtistenteam Spring.

Een onderzoek naar het zo goed mogelijk inzetten van het FODMaP-beperkte

dieet in een diëtistenpraktijk.

Datum: 02-06-2016 Versie: 1

Bacheloropleiding: Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam Periode afstudeerproject: Semester 8 (februari t/m juni)

Nummer afstudeerproject: 2016225

Naam docentbegeleider: Emilie de Zoete

Naam praktijkbegeleiders: Annemiek de Vries en Annemarie Waal Examinator: Hanna Zijlstra

Auteur: Saskia Peters (500665082) Klas: 4.2

(3)

3

Voorwoord

Het onderzoeksrapport ‘Een onderzoek naar het zo goed mogelijk inzetten van het FODMaP-beperkte dieet in een diëtistenpraktijk’ dat voor u ligt, is geschreven als afstudeeropdracht ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Na vier maanden onderzoek doen is een advies gegeven aan de diëtisten van diëtistenteam Spring om het FODMaP-beperkte dieet in de praktijk zo goed mogelijk in te zetten bij patiënten met het Prikkelbare Darm Syndroom (PDS).

Graag wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze afstudeeropdracht. Ten eerste wil ik mijn opdrachtgever, diëtistenteam Spring in Hoorn, en speciaal Annemiek de Vries en Annemarie Waal bedanken voor de mogelijkheid om met een zeer interessant onderzoek mijn studieloopbaan af te sluiten. Door de feedback van praktijkbegeleiders Annemiek en Annemarie kreeg de afstudeeropdracht elke week meer vorm en is het uiteindelijk tot een mooi resultaat gekomen. Ten tweede wil ik mijn docentbegeleider Emilie de Zoete bedanken. Zij heeft mij niet alleen in de goede richting gestuurd tijdens het proces maar heeft er ook voor gezorgd dat ik altijd een vraag kon stellen en binnen een dag feedback terug had. Als laatste maar zeker niet als minste wil ik mijn ouders bedanken die niet alleen tijdens deze scriptie maar gedurende de gehele studieperiode voor mij klaar hebben gestaan. Met name mijn moeder heeft door haar eigen ervaring met het schrijven van een scriptie, enkele maanden geleden, mij kunnen ondersteunen in het proces. Dank daarvoor.

Ik wens u veel plezier met het lezen van het rapport van deze afstudeeropdracht en hoop dat het net zo interessant en leerzaam voor u zal zijn als het voor mij tijdens het proces is geweest.

Amsterdam, juni 2016

(4)

4

Samenvatting

Inleiding

In Nederland heeft 15 tot 20% van de vrouwen en 5 tot 20% van de mannen de functionele gastro-intestinale aandoening PDS. Een behandeling van PDS die momenteel in de belangstelling staat is het FODMaP-beperkte dieet. Het doel van het dieet is vermindering van klachten zoals een opgeblazen gevoel, flatulentie en constipatie. Dit wordt gedaan door middel van een dieet bestaande uit een eliminatie- en introductiefase waarin FODMaP’s (fermenteerbare, oligo, - di-, en monosacharide en polyolen) centraal staan. De opdrachtgever wil weten wat de beste manier is om dit dieet in de praktijk zo goed mogelijk in te zetten én hoe de effectiviteit kan worden gemeten.

Methode

In het literatuuronderzoek is onderzocht welke methodes er bestaan om (pijn) klachten te meten in de praktijk. Dit om de effectiviteit van het FODMaP-beperkte dieet te kunnen meten.

Bij het praktijkonderzoek is gebruik gemaakt van een focused interview onder de diëtisten van diëtistenteam Spring om antwoord te krijgen op de volgende twee deelvragen: “Wat zijn de beweegredenen van de diëtisten van diëtistenteam Spring om tot op heden het dieet wel of niet in te zetten?” en “Welke sterktes en zwaktes, kansen en bedreigingen/positieve en negatieve factoren spelen een rol bij de uitvoering van het FODMaP-beperkte dieet binnen diëtistenteam Spring?”.

Resultaten

Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat er veel verschillende methodes zijn om (pijn)klachten (bij PDS) te meten. Echter is er momenteel geen methode die voldoende is onderzocht om universeel in te zetten bij het meten van deze klachten en daarom is verder onderzoek nodig.

Uit het praktijkonderzoek kwam naar voren dat er verschillende sterktes, zwaktes, kansen en bedreigingen invloed hebben op het inzetten van het FODMaP beperkte dieet door de diëtisten van diëtistenteam Spring.

Conclusie + aanbevelingen

De diëtisten van diëtistenteam Spring hebben verschillende materialen nodig om het FODMaP-beperkte dieet in de praktijk zo goed mogelijk in te zetten bij patiënten met PDS. Hierbij kan gedacht worden aan een (voorbeeld) weekmenu voor de patiënt of een dieetrichtlijn voor de diëtist.

Om de klachten van de patiënt in kaart te brengen en zo te kunnen meten of het dieet effect heeft, kan er gebruik gemaakt worden van een klachtenscorelijst die is ontwikkeld door het Martini Ziekenhuis te Groningen. Om een nog duidelijker beeld te krijgen van de (pijn)klachten bij PDS kunnen de diëtisten daarnaast de patiënten vragen een klachtendagboek bij te houden.

Wanneer het FODMaP-beperkte dieet als behandeling wordt ingezet wordt aanbevolen om de verschillende materialen die zijn ontwikkeld naar aanleiding van het literatuur- en praktijkonderzoek, in te zetten zodat de patiënt met PDS zo goed mogelijk geholpen kan worden volgens het FODMaP-beperkte dieet.

(5)

5

Inhoud

Voorwoord ... 3

Samenvatting ... 4

1. Inleiding ... 6

1.1. Het prikkelbare darm syndroom ... 6

1.2. Het FODMaP-beperkte dieet ... 7

1.3. Aanleiding ... 8 1.4. Doelstelling ... 8 1.5. Probleemstelling + deelvragen ... 8 2. Methoden ... 9 2.1. Literatuuronderzoek ... 9 2.2. Praktijkonderzoek ... 10 3. Resultaten ... 12 3.1. Resultaten literatuuronderzoek ... 12

3.1.1. Darmklachten in kaart brengen voor de diagnose ... 12

3.1.2. De diagnose ... 12

3.1.3. Methodes om darmklachten in kaart brengen na diagnose PDS ... 13

3.1.4. Effectiviteit van de methodes ... 18

3.2. Resultaten praktijkonderzoek ... 19

3.2.1. Overige belangrijke uitkomsten voor de uitvoerbaarheid van het FODMaP-beperkte dieet in de praktijk ... 21

4. Discussie ... 22

4.1. Belangrijkste resultaten onderzoek + vergelijking met andere onderzoeken. ... 22

4.2. Sterkte- en zwakte analyse van het onderzoek ... 24

5. Conclusie en aanbeveling ... 25

Literatuurlijst ... 28

Bijlage I. Topiclijst inclusief voorbeeldvragen ... 31

Bijlage II. Uitwerking interview ... 32

Bijlage III. Meetschalen VAS en NRS ... 44

Bijlage IV. Voorbeeld weekmenu ... 45

Bijlage V. Producten ‘hoog, ‘beperkt’ en ‘laag’ in FODMaP’s ... 49

Bijlage VI. 1e klachtenscorelijst ... 52

Bijlage VII. 2e Klachtenscorelijst, evaluatie 2e en 3e consult. ... 54

Bijlage VIII. 3e klachtenscorelijst, (eind) evaluatie 4e consult. ... 55

Bijlage IX. Klachtendagboek ... 56

Bijlage X. Werkinstructie ... 58

(6)

6

1. Inleiding

1.1. Het prikkelbare darm syndroom

In Nederland heeft 15 tot 20% van de vrouwen en 5-20% van de mannen de functionele gastro-intestinale aandoening PDS ofwel het prikkelbare darm syndroom. De oorzaak van PDS is momenteel nog niet bekend. Waarschijnlijk gaat het om een combinatie van factoren zoals (onder andere) een gestoorde (spastische) beweging van de darm en/of een extra gevoelige darmwand. Naar de precieze oorzaak wordt momenteel onderzoek gedaan. Klachten die het syndroom karakteriseren zijn onder andere problemen met de stoelgang, een opgeblazen gevoel en/of buikpijnklachten die per patiënt kunnen verschillen in soort en mate. Deze klachten kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven en prevalentie van psychiatrische comorbiditeit (1-3).

De diagnose PDS wordt vastgesteld bij een patiënt wanneer andere aandoeningen zoals coeliakie of maligniteit zijn uitgesloten door een arts en voldaan wordt aan de zogenaamde Rome-lll criteria (4,5). Dit houdt in dat:

1. De patiënt recidiverende buikpijn of een ongemakkelijk gevoel in de buik (niet omschreven als pijn) heeft gedurende minstens drie dagen per maand in de afgelopen drie maanden terwijl de klachten ten minste zes maanden voor de diagnose zijn begonnen.

2. Deze klachten geassocieerd moeten zijn met twee of meer van de volgende criteria: a. De klachten verminderen na defecatie

b. De klachten zijn geassocieerd met een verandering in de frequentie van defecatie

c. De klachten zijn geassocieerd met een verandering in de consistentie van de ontlasting (5).

Wanneer iemand de diagnose PDS krijgt moet de (huis)arts een aantal stappen uitvoeren zoals te zien in tabel 1(2). De behandeling die daarop volgt, wordt geleid door de ernst van de klachten en bestaat momenteel uit één of meerdere van de volgende drie componenten: leefstijl- en voedingsadviezen, geneesmiddelen en/of psychologische therapie (6).

Tabel 1. Beleid bij PDS patiënt

Alle patiënten met PDS Zorg op maat

Eerste consult(en) Anamnese en lichamelijk onderzoek  Zo nodig aanvullend onderzoek Zo nodig verwijzing naar tweede lijn Exploreren verwachtingen

Bespreken ervaren relatie tussen

voedingspatroon en klachten, bespreken

vermijden van (essentiële) voedingsmiddelen 

Zo nodig verwijzing diëtist

Uitleg, voorlichting, zelfhulpadviezen Leefstijladviezen

Vervolgconsult(en) Herhalen en bekrachtigen stappen uit eerste consult(en) Optionele interventies  Medicamenteuze interventies Psychologische interventies Attenderen op lotgenotencontact* * PDS Belangenvereniging

(7)

7

1.2. Het FODMaP-beperkte dieet

Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar zowel de achterliggende oorzaak van PDS als de behandeling ervan. Een behandeling die momenteel in de belangstelling staat is het FODMaP-beperkte dieet. FODMaP staat voor fermenteerbare, oligo, - di-, en monosacharide en polyolen en zijn in het dieet verdeeld in vier groepen zoals te zien is in tabel 2: fructose, lactose, oligosachariden en polyolen. Diverse studies tonen aan dat voedingsmiddelen die rijk zijn aan de zogenaamde FODMaP´s leiden tot diverse klachten passend bij PDS zoals een opgeblazen gevoel, flatulentie en constipatie. Het doel van het dieet, dat ontwikkeld is door de Monash universiteit in Australië, is het opsporen van de FODMaP’s waar een patiënt gevoelig voor is om deze vervolgens uit het reguliere dieet te elimineren (6-10).

Tabel 2. Voorbeelden van voedingsmiddelen met een hoog gehalte aan FODMaP’s FODMaP Voedingsmiddel met een hoog FODMaP gehalte.

Fructose Honing, appel, kers, peer, mango, watermeloen, asperge

Lactose Melk, karnemelk, yoghurt, vla

Oligosachariden Tarwe (pasta, brood), rogge, watermeloen, pruim, kool, prei, ui, peulvruchten

Polyolen Appel, peer, pruim, bloemkool, champignon, suikervrije kauwgom

Het FODMaP-beperkte dieet is een dieet bestaande uit twee fases: de eliminatie fase en de herintroductie fase. In de ‘eliminatie fase’ wordt zes tot acht weken een streng dieet gevolgd waarin alle voedingsmiddelen rijk aan FODMaP’s vermeden worden. Het doel van deze eliminatie fase is om te onderzoeken of er überhaupt een effect teweeg wordt gebracht met het dieet. Vooraf, tijdens en aan het eind van deze eliminatie fase wordt de ernst van de klachten bepaald aan de hand van de score op een visueel-analoge schaal (VAS). De patiënt kan vervolgens samen met de diëtist of huisarts beoordelen of het verder volgen van het FODMaP-beperkte dieet zinvol is. Indien de patiënt in overleg besluit door te gaan met het dieet, zal na zes tot acht weken de zogenaamde ‘herintroductie fase’ aanbreken. Dit houdt in dat de patiënt gestructureerd de vier groepen FODMaP’s gaat herintroduceren. Per week wordt de gevoeligheid voor één groep FODMaP’s getest. Er wordt gestart op maandag (indien drie dagen klachtenvrij) met lactose. Dit wordt getest door 250 ml melk in één keer te nuttigen en vervolgens de klachten te meten met een VAS-score. Indien geen klachten optreden bij de patiënt, kan het dieet met deze FODMaP (in dit geval lactose) worden uitgebreid. De volgende groep FODMaP’s komt nu aan de beurt. Eén voor één wordt gekeken bij welke groep FODMaP’s de patiënt klachten ervaart om deze vervolgens uit het normale dieet van de patiënt te elimineren zodat de klachten zullen afnemen of zelfs wegblijven. Omdat de FODMaP’s veelal van nature in voedingsmiddelen zitten, en veel producten geëlimineerd moeten worden, is het een moeilijk te volgen dieet en alleen weggelegd voor patiënten die gemotiveerd zijn (10).

Ook in Nederland is de afgelopen jaren kennis gemaakt met het FODMaP- beperkte dieet.

In 2014 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) een artikel waarin het FODMaP-beperkte dieet beschreven en uitgelegd wordt. Het artikel beschrijft daarnaast een observationele studie die in het Martini Ziekenhuis (te Groningen) is uitgevoerd (10). Uit deze studie kwam naar voren dat bij 22 van de 28 patiënten de klachten zodanig verminderden dat de patiënten gemotiveerd waren het dieet te blijven volgen. Verder halen de schrijvers aan dat uit vier gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat circa 75% van de patiënten een significante reductie van de klachten ervaart (10-13).

(8)

8

1.3. Aanleiding

De opdrachtgever voor deze afstudeeropdracht is het diëtistenteam Spring in Hoorn. Zij zijn een eerstelijns diëtistenpraktijk die te maken heeft met onder andere patiënten met PDS. Momenteel geven zij deze patiënten adviezen gericht op het verminderen van de (voeding gerelateerde) klachten. Dit doen zij door de patiënt te stimuleren te eten volgens de Richtlijnen Goede Voeding (RGV) en daarbij speciaal te letten op de vezel- en vochtinname (30-40 g vezels, minimaal 1,5-2 liter vocht) (14). Echter is ook diëtistenteam Spring op de hoogte van het FODMaP-beperkte dieet. Van de twaalf diëtisten hebben ongeveer vier diëtisten minimaal één keer en maximaal vier keer met het FODMaP-beperkte dieet gewerkt. Hiervoor heeft één diëtiste een scholing gevolgd, de andere diëtisten hebben zich verdiept in het onderwerp vanwege (persoonlijke) interesse.

Momenteel is nog onduidelijk waarom het FODMaP-beperkte dieet door maar een enkele diëtist wordt ingezet binnen diëtistenteam Spring bij patiënten met PDS. Uit verder onderzoek zou naar voren moeten komen waar dit precies aan ligt. De opdrachtgever geeft aan geïnteresseerd te zijn om het FODMaP-beperkte dieet in te gaan zetten en wil graag weten hoe dit zo effectief mogelijk kan.

1.4. Doelstelling

Het doel van deze afstudeeropdracht is te onderzoeken waarom het FODMaP-beperkte dieet momenteel niet tot nauwelijks wordt ingezet in diëtistenteam Spring en hoe het dieet zo goed mogelijk ingezet kan worden in de praktijk. Daaruit voortvloeiend zullen er handvatten verschaft worden om het FODMaP-beperkte dieet zo effectief mogelijk in te zetten. Verder is het voor de opdrachtgever van belang dat de effectiviteit van het dieet uiteindelijk gemeten kan worden in de praktijk zodat de resultaten gemonitord kunnen worden.

1.5. Probleemstelling + deelvragen

Naar aanleiding van de voorgaande doelen zijn de volgende probleemstellingen en deelvragen vast gesteld:

Probleemstellingen

- Wat hebben de diëtisten van diëtistenteam Spring nodig om het FODMaP-beperkte dieet uit te voeren in de praktijk?

- Op welke manier kan de effectiviteit van het FODMaP-beperkte dieet gemeten worden bij patiënten met PDS van diëtistenteam Spring?

Deelvragen

De deelvragen zullen beantwoord worden middels literatuuronderzoek of kwalitatief onderzoek.

Literatuuronderzoek

- Welke methodes worden momenteel in de praktijk gebruikt om (pijn) klachten te monitoren, met een specifieke aandacht voor het monitoren van (pijn)klachten bij patiënten met het prikkelbare darm syndroom?

Kwalitatief onderzoek

- Wat zijn de beweegredenen van de diëtisten van diëtistenteam Spring om tot op heden het dieet wel of niet in te zetten?

-

Welke sterktes en zwaktes, kansen en bedreigingen/positieve en negatieve factoren spelen een rol bij de uitvoering van het FODMaP-beperkte dieet binnen diëtistenteam Spring?

(9)

9

2. Methoden

In dit hoofdstuk wordt uitgelegd welke handelingen zijn verricht tijdens de uitvoering van het literatuuronderzoek en praktijkonderzoek.

2.1. Literatuuronderzoek

Het doel van dit literatuuronderzoek was om inzicht te krijgen welke methodes er momenteel bestaan om (pijn)klachten van patiënten met PDS te monitoren.

Databanken

Databanken die gebruikt zijn tijdens het literatuuronderzoek zijn Pubmed, Science Direct en Google Scholar. De volgende Engelse zoektermen zijn gebruikt: ‘monitoring FODMaP’, ‘evaluate intestinal disorders’, ‘material intestinal complaints evaluation’ en ‘effeciency FODMaP diet’. De Nederlandse zoektermen waren als volgt: ‘meten klachten PDS’ en ‘materiaal monitoren pijn’. De gevonden artikelen zijn eerst gescreend op relevantie van de titel, vervolgens is de samenvatting gelezen en indien relevant, het gehele onderzoek bestudeerd.

Inclusie- en exclusiecriteria

Om de kwaliteit van de literatuurstudie te waarborgen zijn er de volgende inclusie- en exclusiecriteria vastgelegd is tabel 3.

Tabel 3: inclusie- en exclusiecriteria literatuuronderzoek.

Inclusiecriteria Exclusiecriteria

Datum publicatie <25 jaar Datum publicatie >25 jaar

Wetenschappelijke onderzoeken graad B, A 2 en A1 (level of evidence)

Wetenschappelijke onderzoeken graad C en D (level of evidence)

Leeftijd onderzoeksgroep >18 jaar Leeftijd onderzoeksgroep <18 jaar

Bij vergelijkend onderzoek: onderzoeksgroep alleen indien diagnose PDS

Bij vergelijkend onderzoek: onderzoeksgroep zonder diagnose PDS

Full tekst artikelen

Mogelijk opvallend aan de inclusiecriteria is het feit dat artikelen met een publicatie van 25 jaar geleden meegenomen worden in het onderzoek. De reden hiervoor is het feit dat veel screeningsmodellen die al vele jaren in de praktijk worden gebruikt, soms wel 20 jaar oud zijn. Echter wanneer literatuur werd gevonden in relatie tot PDS (bijvoorbeeld een pijnschaal speciaal ontwikkeld voor PDS patiënten), werd gekozen voor artikelen die niet langer dan 15 jaar oud waren. Dit om de relevantie en betrouwbaarheid te vergroten.

(10)

10

2.2. Praktijkonderzoek

Met het praktijkonderzoek wordt antwoord gegeven op de vraag wat er speelt betreffende het FODMaP-beperkte dieet bij de diëtisten van diëtistenteam Spring in Hoorn.

Onderzoeksdesign

Om antwoord te krijgen op de deelvragen heeft er een exploratief/beschrijvend kwalitatief onderzoek plaats gevonden. Wegens een korte onderzoeksperiode is gekozen voor een half gestructureerd, focused interview. Dit wil zeggen dat er één moment is gekozen waarop een gezamenlijk interview plaats vond met een selecte groep. Het gezamenlijk interviewen van de doelgroep heeft als voordeel dat het minder tijd kost dan persoonlijke interviews. Een ander voordeel van een focused interview is dat er tussen de groepsleden interactie ontstaat waardoor meer informatie boven tafel kan komen in vergelijking met een individueel interview (15).De diëtisten van diëtistenteam Spring zijn per interne mail uitgenodigd voor het interview waarbij het doel is uitgelegd en toestemming is gevraagd voor het maken van audio opname. Het focused interview (dat auditief is opgenomen) heeft vervolgens plaats gevonden op de locatie van diëtistenteam Spring in Hoorn op 19 april van 13:00-14:00. De precieze duur van het interview bedroeg 53:38 min.

De geïnterviewde groep bestond uit acht van de twaalf diëtisten (7 vrouwelijke diëtisten, 1 mannelijke diëtist) van diëtistenteam Spring in Hoorn. Bij het interview waren zowel diëtisten aanwezig die wél met het beperkte dieet werken, als diëtisten die niet met het FODMaP-beperkte dieet werken. Buiten het feit dat de deelnemers werkzaam moesten zijn als diëtist bij diëtistenteam Spring, waren er verder geen criteria verbonden aan de populatie.

Opzet focused interview

Voorafgaand aan het interview is een topiclijst gemaakt waarin onderwerpen en (mogelijke) interviewvragen zijn opgenomen (15). Deze topiclijst heeft een leidende rol gehad in het afnemen van het focused interview (zie bijlage I).

De ruimte die geregeld was, is een rustige ruimte waar het prettig is om een interview af te nemen: een goede temperatuur (18-20 °C) en waar geen overlast van buitenaf te horen kon zijn.

Aan het begin van het interview is de groep welkom geheten waarbij de gespreksleider (schrijver van deze scriptie) zich heeft voorgesteld en verdere uitleg is gegeven. Er werd benadrukt dat de uitkomsten anoniem verwerkt zouden worden, de tijdsduur is herhaald en hierna is de opname, middels de voicerecorder, gestart. Na de introductie is gestart met het maken van een mindmap waarbij de deelnemers op een vel papier mochten schrijven waar zij aan dachten bij de term ‘Het FODMaP-beperkte dieet’. Vanuit deze mindmap is vervolgens het half- gestructureerde interview begonnen. Om de geïnterviewden aan te sporen tot het verstrekken van informatie is gebruik gemaakt van verschillende gesprekstechnieken zoals het stellen van open vragen en ‘doorvragen’. Een voorbeeld hiervan is: ‘kunt u daar iets meer over vertellen’. Ter afsluiting hebben de diëtisten nog een opmerking kunnen maken of een vraag kunnen stellen indien gewenst (15).

(11)

11 Dataverwerking.

Om de betrouwbaarheid van de uitgewerkte uitkomsten te vergroten is, zoals eerder aangegeven, het focused interview opgenomen. Het interview is onmiddellijk uitgewerkt tot een zogenaamde letterlijke transcriptie (zie bijlage II). Een letterlijke transcriptie houdt in dat de tekst van de opname letterlijk in zijn geheel is uitgetypt. De woordkeuze van de sprekers is volledig aangehouden en taalfouten (zoals kromme zinnen) zijn niet gecorrigeerd. Er is gekozen om in deze transcriptie irrelevante tekst (zoals ‘uh’) niet op te nemen (16). Dit transcript is gecodeerd en vervolgens geanalyseerd en gebruikmakend van kleuren in de volgende 4 categorieën van een SWOT- analyse: ‘sterktes’, ‘zwaktes’, ‘kansen’ en ‘bedreigingen’)(17). De fragmenten die wel van belang zijn maar niet binnen de SWOT- analyse passen zijn gecategoriseerd in een apart kopje ‘overige’. Opmerkelijke en samenvattende antwoorden zijn als citaten verwerkt in de uitwerking van de resultaten. Ten slotte is door een tweede persoon het interview beluisterd en besloten dat de resultaten die verwerkt zijn, ook zo geïnterpreteerd hadden mogen worden. Deze persoon, die de verwerkte resultaten heeft beoordeeld is zelf bekend met het verwerken van resultaten van een onderzoek en op de hoogte van de afstudeeropdracht.

(12)

12

3. Resultaten

3.1. Resultaten literatuuronderzoek

In het volgende hoofdstuk zal, middels literatuuronderzoek, antwoord worden gegeven op de volgende deelvraag:

“Welke methodes worden momenteel in de praktijk gebruikt om darmklachten te monitoren, met een specifieke aandacht voor het monitoren van darmklachten bij patiënten met het prikkelbare darm syndroom?”

3.1.1. Darmklachten in kaart brengen voor de diagnose

Wanneer iemand bij de huisarts komt met darmklachten, zullen deze klachten onderzocht worden om de oorzaak te achterhalen en de diagnose vast te stellen. De methodes die vervolgens ingezet worden zijn als volgt:

Klachtenanamnese.

Bij het bezoek aan de huisarts, zal hij/zij de klachten in kaart proberen te brengen door het stellen van verschillende vragen zoals:

“Sinds wanneer heeft u deze klachten?” “Wordt de buikpijn minder na defecatie?” “Heeft u last van verstopping en/of diarree?”

Klachtendagboek.

Verder kan een huisarts, in overleg, ervoor kiezen om de patiënt een (klachten)dagboek te laten bijhouden. Om een goed beeld te krijgen van de klachten en wanneer deze ontstaan, is het gebruikelijk dit klachtendagboek circa twee weken bij te houden. In dit dagboek kan per dag aangegeven worden welke klachten er waren, op welk tijdstip, wat er voorafgaand is gegeten, of aan beweging is gedaan etc. (18).

3.1.2. De diagnose

Darmklachten kunnen uiteenlopende oorzaken hebben en zowel acuut als chronisch van aard zijn. Mogelijke oorzaken van darmklachten kunnen zijn:

 Een voedselallergie

 Darmpoliepen en darmkanker

 Chronische ontstekingen aan de darmen

 Het Prikkelbare darm syndroom (PDS)

 Overige darmklachten (zoals verstopping bij een te lage vezel en vochtinname)

Wanneer de klachten van de patiënt in beeld zijn gebracht kan door de (huis)arts besloten worden om de patiënt verder te laten onderzoeken voordat een diagnose wordt vastgesteld. Onderzoeken die daarvoor ingezet kunnen worden zijn bloedonderzoek, ontlastingsonderzoek, beeldvormende technieken zoals een echografie of röntgenfoto’s, een endoscopie en overige onderzoeken zoals een lactose-intolerantietest (19). De diagnose PDS wordt vervolgens vastgesteld bij een patiënt wanneer andere aandoeningen zoals coeliakie of maligniteit zijn uitgesloten door een arts en voldaan wordt aan de zogenaamde Rome-lll criteria (5).

(13)

13

3.1.3. Methodes om darmklachten in kaart brengen na diagnose PDS

Indien de diagnose PDS is gesteld is het zaak om in sommige gevallen de klachten te blijven monitoren. Bijvoorbeeld om te onderzoeken of een behandeling aanslaat. Om de (pijn)klachten duidelijk in kaart te brengen en vervolgens te kunnen monitoren zijn er wereldwijd verschillende methodieken ontwikkeld. De bestaande methodes kunnen opgedeeld worden in 5 categorieën:

1) De eendimensionale pijnschalen 2) De multidimensionale pijnschalen

3) Vragenlijsten gericht op gastro-intestinale klachten 4) Provocatietest (20)

5) Overige methodes

Deze categorieën en bijbehorende methodes staan samengevat in figuur 1 en verder toegelicht in de volgende paragrafen.

(14)

14 De eendimensionale pijnschalen

De eendimensionale pijnschaal wordt wereldwijd gebruikt om algemene, acute pijn te meten. Drie voorbeelden worden hieronder besproken en weergegeven in tabel 4.

- Visual Analogue Scale (VAS).

Dit is een psychometrisch meetinstrument bestaand uit een rechte lijn van 10 cm met aan beide uitersten tegenovergestelde bewegingen. De ene kant van de schaal betekent geen pijn en het andere uiteinde betekent de ergst denkbare pijn. De schaal maakt het mogelijk om een kwalitatief gevoel om te zetten in een kwantitatieve score. De patiënt plaatst een markering op de rechte lijn van 0 tot 10 cm. Het aantal mm waarop deze markering wordt geplaatst, bepaalt de score. Hoe hoger de score, hoe groter de pijn. De VAS schaal komt tot zijn recht wanneer deze meerdere keren wordt herhaald (bijvoorbeeld bij verschillende consulten) en de uitkomsten worden vergeleken. Zo kan gekeken worden of de pijnklachten afnemen. In Nederland wordt bij verschillende disciplines zoals een (huis)arts, fysiotherapeut of diëtist, gewerkt met de VAS-score als pijnmeter, zie bijlage III (20-24). Voor kinderen is er een afgeleide VAS ontwikkeld, de zogenoemde Smiley Analoge Schaal. Hier kunnen kinderen aangeven welke smiley overeenkomt met de mate van hun pijn (25).

- Numeric Rating Scale (NRS)

Hierbij wordt de patiënt gevraagd de pijn een cijfer te geven tussen de 0 en 10. 0 betekent hierbij geen pijn en 10 de ergst denkbare pijn. De NRS methode wordt door verschillende onderzoeken ondersteund omdat het een simpele, snelle en makkelijk te gebruiken methode is om pijn te meten (20, 26).

- Verbal Rating Scale (VRS)

Hierbij wordt de patiënt gevraagd een term te kiezen die betrekking heeft tot de intensiteit van de pijn. Deze bewoording is gerangschikt in volgorde van intensiteit. Er zijn meerdere varianten beschikbaar, variërend van vier tot zes woordenschalen: VRS-4: geen, licht, matig, ernstig, VRS-5: geen, licht, matig, ernstig, ondraaglijk, VRS-6: geen, heel licht, licht, nogal, ernstig, heel ernstig (20, 27).

Tabel 4. Eendimensionale pijnschaal methodes (20).

Methode Voordelen methode Nadelen methode

Visual Analogue Scale (VAS)

Simpel, snel en makkelijk te gebruiken methode

Het meet maar één aspect van pijn: de intensiteit Niet bruikbaar bij visuele of cognitieve problemen

Numeric Rating Scale (NRS)

Het meet maar één aspect van pijn: de intensiteit.

Verbal Rating Scale (VRS)

Taalbarrière kan het gebruik beperken

De multidimensionale pijnschalen

Met behulp van multidimensionale pijnvragenlijsten kan de pijn van de patiënt, in tegenstelling tot de eendimensionale pijnschaal, op verschillende aspecten beoordeeld worden, zodat een zo compleet mogelijk beeld van de klachten ontstaat. Momenteel zijn er zes soorten multidimensionale pijnschalen in gebruik bij het meten van pijnklachten. Deze worden hieronder toegelicht en de voor- en nadelen van de methode zullen benadrukt worden in tabel 5 (20).

(15)

15 - Short Form-MPQ (SF-MPQ)

Er wordt door middel van het afnemen met deze vragenlijst niet alleen de intensiteit van de pijn achterhaald maar ook de kwaliteit van de pijn. Dit door elf vragen te stellen over de sensorische pijn en vier over de affectieve dimensie van pijn (20).

- Brief Pain Inventory (BPI)

Met deze methode wordt informatie gewonnen over de intensiteit van de pijn op een 0 – 10 schaal, over de locatie van de pijn en de invloed van pijn op het dagelijks leven (20, 28).

- Pain Severity Scale of the West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI)

Deze methode richt zich op drie aspecten van de beleving van pijn: de mate van pijn, de reactie van de omgeving op de pijn van de patiënt en het effect van pijn op het dagelijkse leven. Er worden 52 vragen gesteld, ieder met een 7- puntsschaal (20).

- Pain Discomfort Scale (PDS)

Deze methode stelt tien vragen met een 5- puntsschaal. De werking van deze schaal is echter nog niet onderzocht bij PDS patiënten (20).

- Pain Vigiance, and awareness Questionnaire (PVAQ)

Een methode bestaande uit zestien vragen en een 6- puntsschaal gericht op de pijn waarnemingen van de afgelopen twee weken waaruit duidelijk wordt in welke mate de chronische pijn de aandacht trekt en daardoor andere activiteiten belemmerd (20).

- Visceral Sensitivity Index (VSI)

Deze methode bestaat uit vijftien items, een 6- puntsschaal en is ontwikkeld voor en met patiënten met PDS om de angst, gericht op de gastro-intestinale klachten bij PDS- patiënten in kaart te brengen (20).

Tabel 5. De multidimensionale pijnschaal

Methode Voordelen methode Nadelen methode

Short Form-MPQ (SF-MPQ)

Twee aspecten van pijn worden beoordeeld

Nog niet gevalideerd voor abdominale pijn

Brief Pain Inventory (BPI) Twee aspecten van pijn worden beoordeeld

Pain Severity Scale of the WHYMPI

Beoordeeld verschillende aspecten van pijn

Afname lange tijdsduur

Nog niet gevalideerd voor abdominale pijn Pain Discomfort Scale

(PDS)

Simpele en snel te gebruiken methode Meet maar één dimensie van pijn

Nog niet gevalideerd voor abdominale pijn Pain Vigiance, and

awareness Questionnaire (PVAQ)

Beoordeeld relevante aspecten van chronische pijn

Visceral Sensitivity Index (VSI)

Beoordeeld relevante aspecten van chronische pijn bij PDS.

Beoordeeld enkel één aspect van pijn

Vragenlijsten gericht op gastro-intestinale klachten bij PDS

Om klachten in kaart te brengen van PDS- patiënten, speciaal gericht op het gastro-intestinale stelsel, zijn er verschillende vragenlijsten ontwikkeld. De negen methodes worden hieronder besproken en in tabel 6 weergeven.

(16)

16 - Visual Analogue Scales for IBS (VAS-IBS)

Deze methode is een vragenlijst die ontwikkeld is om de respons van patiënten met PDS op een bepaalde behandeling te meten. Daarnaast wordt hun algemene welzijn, de kwaliteit van leven en de abdominale pijn in kaart gebracht met behulp van een 9- puntsschaal (20).

- Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS-IBS)

Deze methode bestaat uit vijftien vragen met een meerkeuze mogelijkheid van vier antwoorden (20).

- Gastrointestinal Symptom Rating Scale – IBS (GSRS- IBS)

Deze methode bestaat uit dertien vragen met een 7- puntsschaal. Het is gericht om klachten specifiek voor PDS in kaart te brengen. Echter bestaan de eerste twee vragen uit algemene vragen over abdominale pijn van afgelopen week (20).

-Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System (IBS-SSS) en de Irritable Bowel Syndrome Quality of Life (IBS-QOL)

Het IBS-SSS is een gevalideerde vragenlijst die vier klachten en gevolgen van PDS evalueert; de locatie en intensiteit van de pijn, de frequentie van de buikpijn en de tevredenheid over het defecatiepatroon. Naast het klachtenpatroon van iemand met PDS wordt vaak, in combinatie, ook de kwaliteit van leven gemeten met behulp van de IBS-QOL. Deze gevalideerde vragenlijst bestaat uit 34 vragen over acht verschillende domeinen van de kwaliteit van leven; dysforie, beperking van activiteit, lichaamsbeeld, zorgen om de gezondheid, vermijding van voedsel, sociale reactie, seksualiteit en relaties (20, 29-31).

- Functional Bowel Disorder Severity Index (FBDSI)

Deze methode werkt met drie eenvoudig te meten variabelen: de huidige pijn (aangegeven middels de VAS), datum diagnose van PDS en de hoeveelheid bezoeken aan de arts de afgelopen maanden(20).

- Bowel Disease Questionnaire (BDQ)

Dit is een methode met 46 vragen die vrijwel allemaal gaan over (het verband tussen) de gastro intestinale klachten (20).

- Bowel Symptom Questionnaire (BSQ)

Deze methode heeft een uitgebreide vragenlijst met 95 vragen en omvat verschillende onderwerpen zoals het slaappatroon van de patiënt, het seksueel functioneren en de eetlust (3, 31).

- IBS-C Symptom Severity Measures (IBS-C-SSM)

Deze methode is speciaal ontwikkeld voor PDS- C* patiënten. In totaal worden elf vragen gesteld (20).

- Birmingham IBS- symptom scale

Deze methode bestaat uit veertien vragen waarvan één gaat over de frequentie van de abdominale pijn terwijl de overige dertien vragen over de stoelgang en de relatie met de abdominale pijn gaan (20, 33).

(17)

17

Tabel 6. Vragenlijsten gericht op gastro-intestinale klachten.

Visual Analogue Scales for IBS (VAS-IBS)

Simpele en snel te gebruiken methode Ontwikkeld speciaal voor PDS patiënten

Meet maar één aspect van pijn: intensiteit

Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS-IBS)

Te gebruiken bij het onderzoeken van verschillende abdominale symptomen

Ontwikkeld speciaal voor PDS patiënten

Gastrointestinal Symptom Rating Scale – IBS (GSRS- IBS)

Simpele en snel te gebruiken methode

Meet de intensiteit van pijn en de relatie met de stoelgang Ontwikkeld speciaal voor PDS patiënten

IBS-Symptom Severity Scale (IBS-SSS

Gericht op vier aspecten van pijn: intensiteit, frequentie, locatie en de relatie tot de stoelgang

Verdere validatie door andere onderzoeksgroepen is gewenst.

Functional Bowel disorder Severity Index (FBDSI)

Simpele en snel te gebruiken methode

Bruikbaar voor het categoriseren van de ernst van PDS Ontwikkeld speciaal voor PDS patiënten

Bowel Disease Questionnaire (BDQ)

Uitgebreide vragenlijst over symptomen Ontwikkeld speciaal voor PDS patiënten

Het afnemen duurt lang en het meet maar één aspect van pijn. Bowel Symptom

Questionnaire (BSQ)

Uitgebreid onderzoek naar de symptomen/klachten. Ontwikkeld speciaal voor PDS patiënten

Het afnemen duurt lang

IBS-C Symptom Severity Mesures (IBS-C-SSM)

In verschillende onderzoeken getest, komt meermalen goed uit het onderzoek

Speciaal gevalideerd voor PDS-C patiënten*

Birmingham IBS- symptom scale

Brengt de relatie tussen abdominale pijn en de stoelgang in kaart

Meet alleen één aspect van pijn: de frequentie

De provocatietest voor viscerale hypersensitiviteit

De provocatietest, om viscerale hypersensitiviteit vast te stellen, is een veel gebruikte test.

Viscerale hypersensitiviteit houdt in dat een patiënt een hoge gevoeligheid van de zenuwuiteinden van de darm heeft. Wanneer dit het geval is, ervaart een patiënt sneller ongemak en pijn dan iemand die geen viscerale hypersensitiviteit heeft. Door de zenuwen wordt sneller een pijnsignaal naar de hersenen gestuurd (20). Het gaat bij deze test niet zozeer om de pijn (intensiteit, frequentie etc.) maar om de vraag of een patiënt viscerale hypersensitiviteit heeft. De provocatie wordt hieronder verduidelijkt en staat daarnaast beschreven in tabel 7.

- Mechanical intestinal stimulus (Barostat).

Door middel van het Barostat onderzoek kan vastgesteld worden of de patiënt viscerale hypersensitiviteit heeft. Hierbij wordt een slang met daaraan een opblaasbare ballon via de anus in de endeldarm gebracht. Bij mensen zonder PDS kan de ballon vrij ver worden opgeblazen eer er klachten ontstaan. Dit onderzoek toont aan dat bij mensen met PDS de zenuwen al snel een pijnsignaal naar de hersenen sturen. Ofwel patiënten met PDS lijken gevoeligere zenuwuiteinden in de darmen te hebben zodat zij sneller pijn ervaren (20, 34).

Tabel 7. Methode voor provocatietests (3).

Mechanical intestinal stimulus (barostat)

Het is de meest gebruikte en best

gevalideerde methode om de weerstand van de darm in kaart te brengen

Het instrument wordt gebruikt om de reactie op een kunstmatige pijn te bepalen, niet op een spontane ‘echte’ pijn.

(18)

18

Overige methodes (zie tabel 8)

- ‘MijnMDD app’

In 2013 is door TIMM Health Care BV een gratis applicatie (app) ontwikkeld voor de smartphone waarop een patiënt zijn/haar maag- en/of darmklachten in kaart kan brengen: het maag- en darmdagboek (MijnMDD). MijnMDD is een applicatie in de vorm van een digitaal dagboek dat

gebruikt kan worden bij (chronische) maag- en darmklachten. Het helpt om het verloop van maag- en darmklachten inzichtelijk te maken met onder andere statistieken. Deze gegevens kunnen (indien gewenst) gedeeld worden met de behandelend art/specialist. Een arts kan bijvoorbeeld vragen het dagboek op deze manier bij te houden om te evalueren of een nieuwe therapie aanslaat (35).

- Klachtendagboek

Het klachtendagboek, zoals beschreven in paragraaf 1.1 kan ook na het krijgen van de diagnose ingezet worden. Dit om zowel de patiënt als eventueel een (arts) inzicht te geven in de klachten en daarnaast kan het klachtendagboek in kaart brengen of een behandeling aanslaat. Bij veel

behandelingen is er tijd nodig om te kunnen beoordelen of ze werkzaam en effectief zijn. Dit komt omdat het (autonome) zenuwstelsel van de buik vaak een aantal weken nodig heeft om op een behandeling te reageren en zich aan te passen. Het is dan ook gewenst het dagboek minimaal 2 weken bij te houden (18).

Tabel 8. Overige methodes

‘MijnMDD app’ (vaak) Continue bij de hand

Klachten kunnen op een simpele manier in kaart gebracht worden middels grafieken + uitkomsten kunnen gedeeld worden met huisarts of specialist.

(vaak) niet geschikt voor ouderen (65+)

Klachtendagboek Geeft aan wanneer de klacht ontstaat, wat de klacht inhoudt en de eventuele oorzaak

Intensief voor de patiënt

3.1.4. Effectiviteit van de methodes

Op dit moment is er kritiek op de diversiteit van de beschikbare methodes om pijn te meten bij PDS. Momenteel bestaat er namelijk geen universele methode die in de praktijk wordt gebruikt en daarnaast schieten veel methodieken volgens onderzoek te kort doordat er bijvoorbeeld maar één aspect van pijn wordt gemeten en zo niet een volledig beeld wordt gecreëerd (20).

In de praktijk wordt momenteel voornamelijk de VAS, NRS en VRS methodes (zie bijlage III) gebruikt omdat deze snel en gemakkelijk in gebruik zijn. Echter worden deze methodes bij alle soorten pijn ingezet en zijn deze niet specifiek gericht op (pijn) klachten passend bij PDS. Daarnaast wordt enkel naar één aspect van pijn gekeken: de intensiteit. De IBS-SSS methode daarentegen bevat de breedste vragenlijst waar niet alleen naar intensiteit van de pijn wordt gevraagd, maar ook naar onder andere de precieze locatie van de pijn en de frequentie van de stoelgang. Verder wordt in de praktijk het klachtendagboek gebruikt. Het bijhouden van een klachtendagboek is bewezen werkzaam om inzicht te krijgen in de pijnklachten. Een betere variant zou een digitale versie (bijvoorbeeld op een telefoon) zijn, zodat de klachten onmiddellijk ingevoerd kunnen worden zodra deze worden ervaren. Op dit moment wordt er onderzoek gedaan naar het gebruik en het optimaliseren van deze digitale versie (3).Veelal wordt niet één methode gekozen om de pijnklachten te monitoren, in veel gevallen worden twee of zelfs drie methodes gebruikt. In het Martini Ziekenhuis, dat in Nederland koploper is als het gaat om het FODMaP-beperkte dieet, wordt gewerkt met zowel de VAS-score als het klachtendagboek blijkt tijdens een gesprek met Janneke Stevens (diëtist in het Martini ziekenhuis).

(19)

19

3.2. Resultaten praktijkonderzoek

Middels praktijkonderzoek is geprobeerd antwoord te krijgen op de volgende twee deelvragen:

“Wat zijn de beweegredenen van de diëtisten van diëtistenteam Spring om tot op heden het FODMaP-beperkte dieet wel of niet in te zetten?”

“Welke sterktes en zwaktes, kansen en bedreigingen / positieve en negatieve factoren spelen een rol bij de uitvoering van het FODMaP-beperkte dieet binnen diëtistenteam Spring?”

Uitkomsten van het onderzoek

Het dieet is, sinds de presentatie die een collega heeft gegeven over het FODMaP-beperkte dieet in 2015, door de meeste diëtisten (n=6) minimaal één keer ingezet. Daarover zegt één van de diëtisten dat het werken met het dieet minder lastig was dan aanvankelijk gedacht. Één diëtist geeft aan dat er uit verschillende onderzoeken naar voren komt dat er goede resultaten behaald zijn bij PDS patiënten gebruikmakend van het FODMaP-beperkte dieet en dat ze het daarom het ‘proberen waard vindt’ om het in te zetten. De wil om met het dieet te werken is er, echter kijken de diëtisten met kritische blik naar het dieet. Er worden dan ook tijdens het focused interview verschillende argumenten genoemd waarom het FODMaP-beperkte dieet tot op heden minimaal ingezet wordt bij patiënten met PDS: “Bij 80% van mijn patiënten kom ik wel uit met de Richtlijnen Goede Voeding”. Dit houdt in dat er eerst aandacht is voor een voldoende vezel- en vochtinname (30-35 g/ 1,5-2L) , een niet te hoge inname van verzadigd vet (max. 10%) en voor voldoende beweging (Nederlands Norm Gezond Bewegen). Pas wanneer de RGV onvoldoende effect heeft op de PDS patiënt, stellen de diëtisten het FODMaP-beperkte dieet voor. Echter bij kinderen wordt het FODMaP-beperkte dieet niet ingezet. De argumenten die de diëtisten hier voor hebben zijn het risico op het oplopen van tekorten tijdens de groei, het mogelijk ontwikkelen van allergieën en het aanleren van verkeerde eetgewoontes.

Een ander belangrijk argument waarom het FODMaP-beperkte dieet beperkt wordt ingezet is het feit dat het dieet zeer intensief is voor de patiënt. Hierover wordt gezegd: “Het is ook heel intensief voor

de patiënt…”en “Het is niet een dieet dat je zomaar even doet…”. Volgens de diëtisten zou het

voornamelijk voor ouderen (65+) een ingewikkeld dieet zijn. Dit is zowel een ‘kans’ als ‘bedreiging’ voor diëtistenteam Spring. Het is een ‘bedreiging’ dat door de intensiviteit en moeilijkheid van het strikte dieet patiënten mogelijk eerder zullen afhaken. Het is een ‘kans’ voor diëtistenteam Spring om dit te voorkomen door hulpmiddelen te gebruiken om het dieet zo eenvoudig mogelijk te maken voor de patiënt zodat deze het dieet (mogelijk) zal volhouden. Dit kan resulteren in onder andere een formulier met producten die tijdens het dieet ‘wel mogen’, ‘liever niet’ en ‘niet mogen’.

Drie diëtisten geven aan het opmerkelijk te vinden dat tijdens het FODMaP-beperkte dieet, en de wetenschappelijk onderzoeken die zijn gedaan naar het dieet, alleen naar de factor ‘voeding’ wordt gekeken. Echter, wordt door een diëtiste uitgelegd; wanneer iemand PDS heeft spelen er nog meer factoren mee zoals stress en (onvoldoende) beweging. In het vervolg willen de diëtisten dit benadrukken tijdens het eerste consult. Daarnaast bedenken ze dat de factoren stress en beweging verwerkt kunnen worden in het klachtendagboek die de patiënt kan bijhouden. Zo wordt in de toekomst niet alleen bijgehouden wat de patiënt eet en welke klachten ontstaan, maar ook of de patiënt heeft bewogen en/óf al dan niet een stressvolle dag heeft.

(20)

20

Twee bedreigingen die de diëtisten ervaren bij het inzetten van het FODMaP-beperkte dieet zijn de onduidelijkheid over lange termijn effecten en de eventuele noodzaak tot suppleren van vitamines. Er wordt aangegeven dat hier nog veel onduidelijkheid over is wegens de lange termijn studies die nog niet hebben plaatsgevonden. Daarnaast lijken wetenschappelijke onderzoeken, volgens de diëtisten, bevooroordeeld doordat de onderzoeken niet door onafhankelijke partijen zijn opgezet maar door bijvoorbeeld de universiteit waar het dieet is ontwikkeld.

Alle uitkomsten uit het focused interview die een rol lijken te spelen bij de uitvoering van het FODMaP-beperkte dieet, zijn verwerkt in een SWOT-analyse (zie tabel 9)

(21)

21

3.2.1. Overige belangrijke uitkomsten voor de uitvoerbaarheid van het FODMaP-beperkte

dieet in de praktijk

Uit het focused interview is gebleken dat de diëtisten graag materiaal, voor zowel zichzelf als voor de patiënt, zouden willen hebben zodat zij het FODMaP-beperkte dieet zo goed mogelijk kunnen inzetten. De materialen die tijdens het focused interview zijn benoemd zullen hieronder opgesomd worden en meegenomen worden in het algehele advies.

Materialen voor de diëtist: - een voorlichting

- een dieetrichtlijn voor het FODMaP-beperkte dieet

- hulpmiddelen om etiketten te verduidelijken aan patiënten.

- mogelijk een klachtenscore inbouwen in het patiëntenregistratiesysteem (Ezis).

Materialen voor de patiënt:

- een meetinstrument zodat het effect van het dieet gemeten kan worden.

- een klachtendagboek (liefst meerdere dagen) waarin ook de aspecten ‘beweging’ en ‘stress’ zijn opgenomen.

- een formulier ter verduidelijking met wat wel/liever niet/niet geconsumeerd kan worden tijdens de eliminatiefase.

(22)

22

4. Discussie

4.1. Belangrijkste resultaten onderzoek + vergelijking met andere onderzoeken.

Belangrijkste resultaten literatuuronderzoek

Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat er momenteel geen universele methode gebruikt wordt in de praktijk wanneer de klachten van een patiënt met PDS in kaart gebracht moet worden. Verder onderzoek zal nodig zijn om een universele, praktische methode te ontwikkelen zodat klachten in kaart gebracht kunnen worden en hierdoor onder andere de effectiviteit van een dieet gemeten kan worden. De methodes die momenteel in de praktijk gebruikt worden zijn algemene methodes voor het meten van (pijn)klachten zoals de VAS, NRS en VRS methodes. In een telefonisch interview met Janneke Stevens geeft zij aan gebruik te maken van een vragenlijst waarin de VAS-score verwerkt zit. Mevrouw Stevens is expert diëtist in het FODMaP- beperkte dieet door niet alleen verschillende scholingen in het buitenland te hebben bijgewoond maar inmiddels deze ook zelf te verzorgen. Verder heeft zij gezamenlijk met MDL-arts van der Waaij het FODMaP-beperkte dieet in Nederland geïntroduceerd en doet zij verder onderzoek naar het optimaliseren van dit dieet. De vragenlijst die zij gebruik bij patiënten met PDS heeft zij dan ook samen met een de heer van der Waaij ontwikkeld om de klachten van de PDS patiënt in kaart te brengen. Zij legt uit dat er momenteel gewerkt wordt aan een vernieuwde klachtenscorelijst waarin ook de IBS-SSS wordt verwerkt met als doel dat meerdere aspecten van pijn in kaart gebracht kunnen worden. Het is de bedoeling dat deze vragenlijst in de toekomst gebruikt kan gaan worden ter ondersteuning van de behandeling van PDS met behulp van het FODMaP-beperkte dieet.

Belangrijkste resultaten praktijkonderzoek

Uit het focused interview blijkt dat altijd eerst wordt gestart met de RGV voordat het FODMaP-beperkte dieet wordt ingezet. Hierbij wordt de Dieetbehandelingsrichtlijn ‘Divertikelziekte en IBS’ (Irritable Bowel Syndrome) als leidraad gebruikt tijdens de dieetbehandeling (36). Onduidelijk is momenteel welk percentage patiënten vermindering van klachten ervaart volgens de RGV. Indien de richtlijnen van de RGV onvoldoende werken zijn er nog andere behandelingen die, buiten het FODMaP-beperkte dieet, mogelijk vermindering van klachten bewerkstelligen. Daarbij kan gedacht worden aan medicijnen tegen verstopping (bulkvormers, vochtbinders en contactlaxantia), medicatie tegen diarree, medicatie tegen buikpijn/buikkrampen, hypnotherapie en bekkenbodemfysiotherapie (37).

Indien de RGV niet voldoende effect heeft wordt het FODMaP-beperkte dieet voorgesteld aan de patiënt. Uit het focused interview blijkt dat de diëtisten van diëtistenteam Spring kritisch zijn wat betreft het inzetten van het dieet met als belangrijkste reden dat het nog onduidelijk is wat de (lichamelijke) effecten zijn op de lange termijn voor diegene die het FODMaP-beperkte dieet volgt. Verschillende onderzoeken bevestigen dat er momenteel nog onduidelijkheid is over het effect op de lange termijn en dat verder onderzoek nodig zal zijn (10, 38). Daarnaast spelen, mogelijk, onvoldoende kennis betreffende het FODMaP-beperkte dieet, de minimale onafhankelijke onderzoeken en de intensiteit voor de patiënt een rol in de uitvoering van het FODMaP-beperkte dieet bij de diëtisten van diëtistenteam Spring in Hoorn. Over de intensiteit van het dieet valt uit, zowel het focused interview als uit de literatuur, op te maken dat dit ervoor zorgt dat patiënten eerder stoppen met het dieet (10). Het FODMaP-beperkte dieet is een eliminatiedieet dat zeer strikt is. Er wordt aangeraden alleen te starten wanneer de patiënt echt gemotiveerd is.

(23)

23

Dat patiënten alleen moeten starten met het dieet indien zij voldoende gemotiveerd zijn blijkt ook uit onderzoeken naar andere eliminatiediëten zoals bij een voedselovergevoeligheid. Dit dieet blijkt streng, intensief en tijdrovend omdat het voor de patiënt vaak onduidelijk is welke producten hij/zij niet mag, boodschappen doen hierdoor langer duurt en er in de meeste gevallen dagelijks een eet/klachtendagboek bijgehouden dient te worden. Verder wordt het dieet door de patiënt als lastig ervaren in sociale situaties (39). Een ander eliminatie dieet, het zogeheten Restricted Eliminetion Diet (RED) zou een significantie vermindering van gedragsproblemen bewerkstelligen bij kinderen met ADHD. Het bestaat uit een vijf weken durend strikt dieet waarbij een aantal producten geëlimineerd worden. Aanbevolen wordt om alleen met het RED dieet te starten mits de ouders gemotiveerd zijn. Uit één van de onderzoeken bleek namelijk dat van de 40 kinderen die startte met het onderzoek zes kinderen (15%) voortijdig stopten wegens onvoldoende motivatie van de ouders of van het kind om het strikte dieet te continueren. Het dieet blijkt niet alleen een grote belasting voor het kind maar voor het gehele gezin (40,41).

De diëtisten kiezen er voor om geen kinderen voor de puberteit te behandelen met behulp van het FODMaP-beperkte dieet. Dit om het mogelijk oplopen van tekorten tijdens de groei, het mogelijk ontwikkelen van allergieën en het aanleren van verkeerde eetgewoontes te voorkomen. Uit een recent onderzoek (2015) bij kinderen met coeliakie en een daarbij horend glutenvrij dieet, bleek dat de kinderen een significant lagere intake hadden van de totale energie-inname, koolhydraten, eiwitten, vitamine E, vitamine B1, en de micro-elementen magnesium, fosfor en zink in vergelijking met de controlegroep waarbij de kinderen een ‘normaal’ dieet volgden (42). Echter onderzoeken waarbij werd gekeken of het FODMaP-beperkte dieet bij kinderen (-18) met PDS werkzaam zou zijn, zijn positiever. Symptomen blijken met behulp van dit dieet ook bij deze doelgroep af te nemen (43). Het is daarbij wel van belang dat de richtlijnen van het FODMaP-beperkte dieet aansluiten op de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH) van het kind volgende de Richtlijnen Goede Voeding (44). Dit omdat bij het FODMaP-beperkte dieet onder andere lactose (tijdelijk) wordt geëlimineerd. Voor kinderen is het van belang om voldoende eiwitten en calcium te nuttigen om goed te kunnen groeien. Bij het elimineren van lactose kunnen tekorten van deze voedingsstoffen optreden als deze moet door andere voedingsmiddelen worden vervangen. Begeleiding van een diëtist bij dit dieet die oplet of het kind eet volgens de ADH, is dan ook gewenst (45). Wat betreft het inzetten van het FODMaP-beperkte dieet bij kinderen(<18), zijn momenteel geen richtlijnen of aanbevelingen. Ondanks resultaten uit onderzoeken die tot op heden zijn uitgevoerd, is meer lange termijn onderzoek nodig om de werkzaamheid en veiligheid van het FODMaP-beperkte dieet bij kinderen te garanderen (46,47)

Verder blijkt uit het interview dat de diëtisten het lastig vinden dat in het FODMaP-beperkte dieet alleen de factor ‘voeding’ en niet de factoren ‘stress’ en ‘beweging’ zijn opgenomen. Deze twee factoren kunnen namelijk van belang zijn op de klachten die ontstaan bij PDS. Het is een feit dat langdurige stress kan leiden tot verergering van de klachten en dat beweging de klachten juist kan doen verminderen (48-50).

(24)

24

4.2. Sterkte- en zwakte analyse van het onderzoek

In deze paragraaf wordt met een kritische blik gekeken naar de sterke en minder sterke punten van de opzet en uitvoering van het onderzoek.

Sterktes

Doordat acht van de twaalf diëtisten van diëtistenteam Spring aanwezig waren bij het focused interview, kunnen de uitkomsten gegeneraliseerd worden over het algehele diëtistenteam van Spring en zijn de uitkomsten hierdoor betrouwbaar te noemen.

Nog niet eerder is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het implementeren of optimaliseren van het FODMaP-beperkte dieet binnen een diëtistenteam. Mogelijk is dit een opstap naar verder wetenschappelijk onderzoek naar de beste manier om een dieet zoals het FODMaP-beperkte dieet te implementeren of te optimaliseren binnen een diëtistenteam voor zowel diëtist als patiënt. Door een goede basis te creëren bij de diëtisten wordt de patiënt mogelijk het best geholpen bij de uitvoering van het dieet.

Het feit dat een topiclijst het interview heeft gestuurd en audioapparatuur ervoor heeft gezorgd dat het interview her beluisterd kon worden, getuigd van een sterke opzet van het praktijkonderzoek. Dit zijn namelijk kenmerken van een kwalitatief goed opgezet onderzoek (15, 51)

Zwaktes

Doordat het onderzoek specifiek gericht is op het diëtistenteam Spring in Hoorn, kunnen de uitkomsten niet gegeneraliseerd worden naar andere diëtistenteams in Nederland. Vervolg onderzoek bij andere diëtistenteams zou moeten uitwijzen of de beweegredenen die voor de diëtisten van Spring gelden, ook naar voren komen bij diëtisten van andere diëtistenteams. Daarnaast zou vervolgonderzoek nodig zijn om te concluderen of er in andere diëtistenteams dezelfde sterktes, zwaktes, kansen en bedreigingen spelen bij het inzetten van het FODMaP-beperkte dieet. De aanbevelingen die worden gegeven zullen dan ook alleen van toepassing zijn op het diëtistenteam waar het onderzoek heeft plaatsgevonden: diëtistenteam Spring te Hoorn.

Het interview is door een tweede persoon beluisterd en vervolgens zijn de resultaten beoordeeld. Zij is verder geen deskundige op het gebied van onderzoek doen en uit onderzoek blijkt dit wel gewenst te zijn om de betrouwbaarheid van het onderzoek te vergroten. Daarnaast is het gewenst dat er meer dan één onafhankelijke beoordelaars zijn ter vergroting van de betrouwbaarheid (52).

De ruimte die voor het focused interview was gereserveerd bleek overboekt. Dit betekende dat het interview plaatsvond in een wachtkamer wat voor geringe overlast zorgde. Verwacht wordt dat dit niet tot nauwelijks invloed heeft gehad op de uitkomsten van het onderzoek.

(25)

25

5. Conclusie en aanbeveling

Wat hebben de diëtisten van diëtistenteam Spring nodig om het FODMaP-beperkte dieet zo goed mogelijk uit te voeren in de praktijk?

De diëtisten van diëtistenteam Spring hebben verschillende materialen nodig ter verduidelijking van het dieet en als handvatten voor zowel henzelf als de patiënt. Hierbij kan gedacht worden aan een (voorbeeld) weekmenu, een dieetrichtlijn voor het FODMaP-beperkte dieet en een klachtenscorelijst om de klachten van de patiënt in kaart te brengen.

Op welke manier kan de effectiviteit van het FODMaP-beperkte dieet gemeten worden bij patiënten met PDS van diëtistenteam Spring?

De effectiviteit van het FODMaP-beperkte dieet kan gemeten worden aan de hand van een klachtenscorelijst waarin de VAS methode is opgenomen. Deze klachtenscorelijst wordt zowel voorafgaand, tijdens als aan het eind van het dieet ingevuld en hierna zal de effectiviteit van het FODMaP-beperkte dieet gemeten kunnen worden. Naast de VAS-methode kan ervoor gekozen worden om de patiënt een klachtendagboek te laten bijhouden zodat de klachten in kaart gebracht kunnen worden. Hierin wordt niet alleen genoteerd wat de patiënt eet/drinkt en welke klachten hij/zij ervaart maar er wordt ook aangegeven of er is bewogen of dat meneer/mevrouw stress ervaart.

Aanbevelingen voor diëtistenteam Spring.

Naar aanleiding van het literatuur- en praktijkonderzoek worden er een aantal aanbevelingen gedaan waarmee de diëtisten van diëtistenteam Spring het FODMaP-beperkte dieet zo goed mogelijk kunnen uitvoeren in de praktijk en de effectiviteit bij de patiënt kunnen meten.

Ten eerste wordt aanbevolen om gezamenlijk een voorlichting bij te wonen op 7 juni waarin circa 30 een uur de tijd wordt genomen om het dieet uit te leggen, waar onderwerpen worden besproken die tijdens het focused interview door de diëtisten zijn aangehaald én waar ruimte is voor eventuele vragen. Ten tweede wordt aangeraden verschillende materialen in te zetten die zijn ontwikkeld ter ondersteuning van het dieet voor zowel patiënt als diëtist. Deze vraag kwam vanuit de diëtisten tijdens het focused interview en is vertaald naar een aantal tools: zo is er een weekmenu (zie bijlage IV) gemaakt waarin producten zijn verwerkt die de patiënt mag eten tijdens de eliminatiefase. Ook is er een formulier gemaakt waar producten op staan beschreven die in het dagelijks leven geconsumeerd worden maar waarbij onderscheid is gemaakt tussen producten die een ‘hoog’, ‘beperkt’ en ‘laag’ FODMaP gehalte hebben (zie bijlage V) (53).

Ten derde wordt er om de klachten van de patiënt met PDS in kaart te brengen en vervolgens te kunnen meten of het dieet effect heeft, een methode aangeraden waarin de VAS-score is verwerkt. Op dit moment is er geen universele methode die in de praktijk wordt toepast en zal verder onderzoek nodig zijn om één effectieve en valide methode te ontwikkelen die het best de klachten van de patiënt met PDS kan meten. Tot die tijd is het advies aan diëtistenteam Spring om de effectiviteit van het FODMaP-beperkte dieet op de volgende manieren te meten:

- Bij het 1e consult wordt de klachtenscorelijst (zie bijlage VI) ingevuld meegenomen door de patiënt (voorafgaand aan het 1e consult wordt deze dan ook naar de patiënt per post of per mail opgestuurd).

(26)

26

- Bij het 2e consult (Telefonisch contact in week 3-4) wordt met behulp van de 2e klachtenscorelijst (zie bijlage VII) gekeken of het dieet tot dusver effect heeft op de klachten van de patiënt.

- Bij het 3e consult (week 6-8) wordt wederom de 2e klachtenscorelijst gebruikt ter evaluatie van de klachten en aan de hand van deze score wordt besloten of het dieet tot dusver voldoende effect heeft gehad om te kunnen starten met de herintroductiefase.

- Bij het 4e consult (5-6 weken na de start van de herintroductiefase), wat tevens de eindevaluatie is, wordt de 3e klachtenscorelijst (zie bijlage VIII) gebruikt. Hieruit zal blijken of het dieet voldoende effect heeft gehad bij de patiënt.

Deze klachtenscorelijsten die hierboven zijn genoemd zijn speciaal ontwikkeld voor patiënten met PDS en wordt o.a. gebruikt in het Martini Ziekenhuis om de klachten van de patiënt in kaart te brengen.

Om een nog duidelijker beeld te krijgen van de klachten van de patiënt kan er gekozen worden om de patiënt gedurende het dieet een klachtendagboek (zie bijlage IX) te laten bijhouden:

- Het klachtendagboek is een intensieve methode voor de patiënt waarbij dagelijks wordt bijgehouden wat de patiënt heeft gegeten/gedronken, wat de klachten waren, hoe laat deze ontstonden, de hoeveelheid lichaamsbeweging en de mate van stress. Met behulp van deze methode kan duidelijk in kaart gebracht worden wanneer de klachten ontstaan en wat hier de oorzaak van kan zijn. Het klachtendagboek kan elke week enkele dagen bijgehouden worden maar er kan ook gekozen worden om het klachtendagboek gedurende het algehele dieet bij te houden.

Ter ondersteuning is een dieetrichtlijn voor het FODMaP-beperkte dieet (een soort stappenplan) ontwikkeld die de diëtist door het consult begeleidt (zie bijlage X) De belangrijkste punten die besproken dienen te worden tijdens de consulten, staan hierin beschreven.

Ter uitleg voor de patiënt maar ook ter ondersteuning van de diëtist wordt geadviseerd om de ingrediëntenlijsten (zie bijlage XI), waar op vermeld staat welke ingrediënten de patiënt wel en niet mag, tijdens het consult te gebruiken. Deze kan aan de patiënt meegegeven worden zodat het etiketten lezen in de supermarkt makkelijker wordt.

Voor een vervolgonderzoek, binnen diëtistenteam Spring, wordt geadviseerd te kijken hoe bepaalde gegevens, zoals het klachtendagboek, verwerkt kunnen worden in het elektronisch systeem (Ezis) waar de diëtisten mee werken. Zo kunnen de belangrijke gegevens makkelijker in het patiëntendossier worden opgenomen en eerder verbanden worden gelegd.

Als laatste wordt geadviseerd de ontwikkelingen binnen het FODMaP-beperkte dieet te volgen. Dit kan door deel te nemen aan nascholingen. Mevrouw Janneke Stevens, expert diëtist in het FODMaP-beperkte dieet, legt uit tijdens een gesprek dat er een scholing is in Londen aan het King’s College (circa 4x per jaar). Dit is een zeer uitgebreide scholing waarin verdieping centraal staat en alle nieuwste ontwikkelingen gepresenteerd zullen worden op het gebied van het FODMaP-beperkte dieet (54).

(27)

27 Aanbeveling algemene werkveld

Omdat uit onderzoek is gebleken dat het FODMaP-beperkte dieet bij circa 75% van de PDS patiënten reductie van klachten betekent, is het zaak het dieet in te zetten bij patiënten die niet voldoende baat hebben bij de RGV. Het advies is dan ook om, indien er interesse is vanuit een diëtistenpraktijk, ervoor te zorgen dat de basis goed is. Hiermee wordt bedoeld dat er voldoende kennis is en materialen beschikbaar zijn die de uitvoering van het dieet optimaliseren. Dit door bijvoorbeeld een scholing te volgen en te zorgen dat er duidelijkheid is in het team over hoe het dieet precies verloopt en wat hierbij nodig is aan materialen voor zowel diëtist/patiënt.

Doordat dit praktijkonderzoek specifiek gericht is op het diëtistenteam Spring in Hoorn, kunnen de uitkomsten niet gegeneraliseerd worden naar andere diëtistenteams in Nederland. Voor een vervolg onderzoek zou het interessant kunnen zijn te onderzoeken wat andere diëtisten(teams) in Nederland denken nodig te hebben voor het implementeren van het FODMaP-beperkte dieet in de praktijk. Dit kan door een volgende student uitgevoerd worden met als doel om uiteindelijk een algemeen adviesrapport op te stellen dat gebruikt kan worden als standaard bij het implementeren van het FODMaP-beperkte dieet bij een diëtist(-enteam) in Nederland.

(28)

28

Literatuurlijst

1. PDS prikkelbare darm syndroom. Maag lever darm stichting. 2016. https://www.mlds.nl/chronische-ziekten/pds-prikkelbare-darm-syndroom/

2. Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn. Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Utrecht: 2011.

3. Drossman DA, Creed FA, Olden KW, Svedlund J, Toner BB, Whitehead WE. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders.Gut. 1999; 56:25-30.

4. Van der Horst HE, De Wit NJ, Quartero AO, Muris JWM, Berger MY, Bijkerk CJ, Geijer RMM, Woutersen-Koch H. Prikkelbaredarmsyndroom. Nederlands Huisartsen Genootschap.

5. Douglas A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Appendix B. Comparison Table of Rome II & Rome III. April 2008;14(13):2124–5.

6. Shepherd S, Gibson P. The complete Low-FODMaP Diet; a revolutionary plan for managing IBS and other digestive disorders. New York: The Expirement, 2001:18.

7. Magge S, Lembo A. Low-FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2012;11:739-5.

8. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal. Symptoms: The FODMAP approach. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2009;25:252-8.

9. Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS, Shepherd SJ, Irving PM, Biesiekierski JR, et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2010;25:1366-73.

10. Van der Waaij L.A, Stevens, J. Stand van zaken;FODMaP-beperkt dieet bij prikkelbaredarmsyndroom. 2014; 158: A7407

11. Staudacher HM,Whelan K, Irving PM. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPS) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2011;24:487-95.

12. Staudacher HM, Lomer MCE, Anderson JL. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. The journal of nutrition. 2012;142:1510-8.

13. De Roest RH, Dobbs BR, Chapman BA. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. The international journal of clinical practice.

2013;67:895-903.

14. Gezondheidsraad. Richtlijnen Goede Voeding 2006. 18-12-2006.

15. Baarda B, Bakker E. Basisboek Kwalitatief Onderzoek. Tweede geheel herziene druk. Houten: Wolters-Noordhoff; 2005. p110-116. P 226- 256. P 302-63.

16. Myra v ZA. Dick W. Methodologie Van Kwalitatief Onderzoek. Huisarts en wetenschap. December 2004;13:38-43.

17. Lewis P. Thornhill A. Saunders M. Methoden en technieken van onderzoek. 3e druk. Pearson Education Amsterdam;2007. p. 419-425.

18. Zorgboek Prikkelbare darm syndroom: patiënten informatie: praktisch en betrouwbaar. 5e druk. Stichting september; 2015. p. 5-24.

19. PDS belangenvereniging. Mogelijke onderzoeken bij PDS. P3-10.

20. Mujagic Z, Kesxthelyi D, Aziz Q, Reinisch W, Quetglas EG, De Leonardis F, Segerdahl M, Masclee AA. Systematic review: instruments to assess abdominal pain in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015 nov; 42(9): 1064-81.