Signaleren en melden van kindermishandeling-
Een kwalitatieve studie naar het signalerings- en meldingsgedrag van kindermishandeling door professionals binnen de volwassen GGZ
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development Universiteit van Amsterdam Anne van der Ark 11406194 Begeleider: dr. Claudia E. van der Put Tweede beoordelaar: dr. Floor B. van Rooij Amsterdam, augustus 2018
Samenvatting
Professionals zijn door de wet Verplichte Meldcode verplicht om de meldcode
kindermishandeling adequaat te hanteren. Desondanks blijkt dat kindermishandeling op dit moment nog onvoldoende wordt gesignaleerd en gemeld. Het is opmerkelijk dat vooral binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) weinig gebruik wordt gemaakt van de meldcode, terwijl de kans om geconfronteerd te worden met situaties waarbij de meldcode nodig is binnen de GGZ juist hoger is dan in veel andere sectoren. Het doel van deze
exploratieve studie was daarom te onderzoeken hoe het signalerings- en meldingsgedrag van kindermishandeling bij professionals binnen de volwassen GGZ kan worden verbeterd zodat kindermishandeling preventief en effectief kan worden aangepakt. Er zijn in totaal tien interviews afgenomen bij professionals werkzaam binnen verschillende functies bij verschillende volwassen GGZ-instellingen in Nederland. De interviews zijn opgenomen, getranscribeerd, gecodeerd en vervolgens geanalyseerd op basis van determinanten van het I-change model, zoals kennis, attitude, eigen-effectiviteit, vaardigheden en barrières die gedrag beïnvloeden. De belangrijkste resultaten laten zien dat hoewel professionals zich bewust zijn van het belang van het signaleren en melden van kindermishandeling, ze specifieke kennis over signalen en risicofactoren missen. Er is behoefte aan verschillende vormen van
ondersteuning (e.g. scholing, taxatie-instrumenten, standaardiseren kindcheck). Daarnaast zou volgens professionals landelijke invoering van de verwijsindex en een betere samenwerking met externe instanties ook bevorderlijk zijn voor het adequater signaleren en melden van kindermishandeling in de volwassen GGZ.
Trefwoorden: Kindermishandeling, Signaleren, Meldcode, Professionals volwassen GGZ, Gedragsdeterminanten
Abstract
Professionals are obliged by the Compulsory Reporting Code Act (wet Verplichte Meldcode) to use the child abuse reporting code adequately. Nevertheless, it appears that child abuse is still insufficiently detected and reported at this time. It is noteworthy that, especially within mental health care (GGZ), little use is made of the reporting code, while the probability of being confronted with situations in which the reporting code is needed is higher at the GGZ than in many other sectors. The aim of this explorative study was therefore to investigate how the detection and reporting of child abuse by professionals in adult mental health care can be improved so that child abuse can be tackled preventively and effectively. A total of ten interviews were conducted with professionals working in different positions at various adult mental healthcare institutions in the Netherlands. The interviews are recorded, transcribed, coded and then analyzed based upon determinants of the I-change model, such as knowledge, attitude, self-efficacy, skills and barriers that influence behavior. The most important results show that although professionals are aware of the importance of detection and reporting child abuse, they lack specific knowledge about signals and risk factors. There is a need for
different forms of support (e.g. training, assessment tools, standardizing childcheck). In addition, according to professionals, nationwide introduction of the referral index and better cooperation with external organizations would also be useful to more adequate detection and reporting of child abuse in adult mental health care.
Keywords: Child abuse, Signaling, Reporting code, Adult mental healthcare professionals, Behavioral determinants
Inleiding
In Nederland zijn jaarlijks 119.000 kinderen slachtoffer van kindermishandeling, laat het meest recente onderzoek naar de prevalentie van kindermishandeling zien (Alink et al., 2011). Deze schatting komt voort uit rapportages door beroepskrachten gecombineerd met meldingen bij Veilig Thuis. Wanneer er wordt gekeken naar zelfrapportage onderzoek blijkt een jaarlijkse prevalentie van kindermishandeling van 10% onder alle kinderen, terwijl jaarlijks maar over minder dan 1% van alle kinderen een Veilig Thuis melding wordt gedaan. Dit betekent dat naar schatting meer dan 90% van de gevallen van kindermishandeling niet bij Veilig Thuis wordt gemeld (Alink et al., 2011). Het aantal werkelijke gevallen van
kindermishandeling is volgens schattingen meer dan tien keer groter dan het aantal meldingen dat wordt gedaan (Fergusson, Horwood, & Woodward, 2000; Finkelhor, 2008; MacMillan, Jamieson, & Walsh, 2003). Dit maatschappelijke probleem heeft als gevolg dat het merendeel van de risicokinderen (kinderen waarbij de gezonde ontwikkeling dreigt te worden
belemmert) op dit moment niet wordt gemeld en dus buiten het beeld van de hulpverlening blijft (Veen, 2016).
Het vroegtijdig signaleren van (risico’s op) kindermishandeling is essentieel om effectief vroegtijdig te kunnen handelen en zo risicokinderen de hulp te bieden die zij nodig hebben. Om het signaleren, aanpakken en melden van kindermishandeling te verbeteren is daarom sinds 2013 de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling in werking getreden (GGZ Nederland, 2012). Ondanks dat professionals door deze wet de verplichting hebben om de meldcode adequaat te hanteren wordt kindermishandeling op dit moment nog onvoldoende gesignaleerd en gemeld (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2016). Het is opmerkelijk dat vooral binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor volwassenen weinig gebruik wordt gemaakt van de meldcode, terwijl de kans om
geconfronteerd te worden met situaties waarbij de meldcode nodig is binnen de GGZ juist hoger is dan in veel andere sectoren (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2013).
Hoe het komt dat er binnen de volwassen GGZ nauwelijks gebruikt wordt gemaakt van de meldcode voor kindermishandeling is nog niet/nauwelijks onderzocht. Het is van belang dat er meer bekend wordt over de onderliggende redenen voor het te weinig signaleren en melden van kindermishandeling, zodat het meldgedrag van professionals binnen deze sector positief kan worden veranderd. Het ervaren van kindermishandeling heeft namelijk een grote negatieve invloed op alle facetten in de ontwikkeling van een kind (Scarborough & McRae, 2008). Ook vergroot het de kans op het ontwikkelen van een stoornis, zoals depressie, angst of een antisociale gedragsstoornis (Manly, Kim, Rogosch, & Cicchetti, 2001;
Spinhoven et al., 2010). Wanneer professionals bekwaam zijn in het adequaat signaleren en melden van kindermishandeling kunnen interventies op het juiste moment bij de juiste gezinnen worden ingezet zodat ernstige, langdurige psychische gevolgen voor individuen kunnen worden voorkomen (Alink, 2013). Het doel van huidig onderzoek is daarom te
onderzoeken wat nodig is om het signalerings- en meldingsgedrag van kindermishandeling bij professionals binnen de volwassen GGZ te verbeteren zodat kindermishandeling preventief en effectief kan worden aangepakt.
In de Jeugdwet wordt kindermishandeling gedefinieerd als: ‘Elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’ (Nederlands Jeugdinstituut, 2018). Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van kindermishandeling, namelijk lichamelijke mishandeling, emotionele/geestelijke mishandeling, lichamelijke verwaarlozing, emotionele/geestelijke
verwaarlozing en seksueel misbruik (Rijksoverheid, z.j.). Uit eerder onderzoek blijkt dat kindermishandeling geen eenduidige oorzaak heeft, maar het gevolg is van een combinatie en opeenstapeling van risicofactoren (Belsky, 1993). Welke combinatie en opeenstapeling van risicofactoren ten grondslag ligt, varieert voor de verschillende vormen van
kindermishandeling (Chaffin, 2016). Kennis over de belangrijkste risicofactoren en over de samenhang tussen verschillende risicofactoren is voor professionals essentieel om risico op kindermishandeling in te kunnen schatten. Dit draagt niet alleen bij aan het vergroten van inzicht in het ontstaan en het herkennen van kindermishandeling maar is ook van belang voor de ontwikkeling (of verbetering) van valide instrumenten voor risicotaxatie, signalering en screening (Assink, Van der Put, Kuiper, Mulder, & Stams, 2016). Deze instrumenten zijn vaak onderdeel van meldcodes en bieden ondersteuning bij het gestructureerd in kaart brengen van signalen en risico’s.
De risicotaxatie-, signalerings-, en screeningsinstrumenten worden voor verschillende doeleinden gebruikt. Risicotaxatie instrumenten worden gebruikt om de kans op toekomstige kindermishandeling in te schatten op basis van de aanwezigheid van risicofactoren.
Screeningsinstrumenten worden ingezet om op een relatief snelle manier te bepalen of er mogelijk sprake is van kindermishandeling, waarna in diepgaander onderzoek moet worden vastgesteld of het vermoeden op basis van de screening juist is. Bij signaleren gaat het om het opmerken van signalen die kunnen duiden op kindermishandeling, zoals bepaalde vormen van gedrag van het kind of van de ouders (Van Rooijen & Bartelink, 2010). Dit worden ook wel ‘kindsignalen’ en ‘oudersignalen’ genoemd.
Bij risicotaxatie gaan professionele hulpverleners vaak vooral af op ‘kindsignalen’ die aangeven dat het met kinderen niet goed gaat (zoals lichamelijk zichtbare kenmerken als gevolg van mishandeling of verwaarlozing en gedragsproblemen van het kind), terwijl ze ouderproblemen en problematische gezinspatronen veel minder zwaar of zelfs helemaal niet
meewegen in risicotaxatie (Assink et al., 2016). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat professionals ouderproblemen en problematische gezinspatronen onvoldoende beschouwen als veiligheidsrisico voor kinderen, zo blijkt uit het inspectierapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (2016). Dit is opmerkelijk want verschillende onderzoeken naar risicofactoren voor kindermishandeling tonen aan dat vooral risicodomeinen die betrekking hebben op ouders/verzorgers een aanzienlijke rol spelen in slachtofferschap van
kindermishandeling (Assink et al., 2016; Belsky, 1993; Stith et al., 2009). Zo blijkt dat 82% van de mishandelende ouders een traumatische voorgeschiedenis met persoonlijke problemen heeft en is 21% van de mishandelende ouders voorafgaand aan de mishandeling van hun eigen kind in psychiatrische behandeling geweest (Kooyman & Wattman, 1998). Daarnaast worden problematisch alcohol/drugsgebruik door ouders en psychiatrische problematiek van ouders gezien als de meest invloedrijke risicofactoren voor alle onderzochte vormen van kindermishandeling (seksuele kindermishandeling, fysieke kindermishandeling, en verwaarlozing). Bij het vaststellen van (risico’s voor) kindermishandeling zouden
professionals daarom voornamelijk aandacht moeten besteden aan risicofactoren die in de omgeving van het kind aanwezig zijn, zoals ouderproblematiek (Assink et al., 2016).
Volwassenen die te maken hebben met psychische problemen kunnen voor passende hulp terecht bij de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) (GGZ-Nederland, 2012).
Problematiek die voorkomt binnen de GGZ, zoals alcohol/drugsmisbruik, ernstige psychiatrische problematiek en suïcidaliteit, zorgt voor een extra kwetsbaarheid voor
kindermishandeling omdat deze problematiek een groot risico vormt voor het goed en veilig uitvoeren van de ouderrol. Professionals binnen deze sector moeten daarom doorlopend alert zijn op het eventueel voordoen van kindermishandeling bij hun cliënten. Dit kan echter alleen als professionals weten waar ze op moeten letten, weten hoe ze het bespreekbaar kunnen maken en hoe ze de problematiek kunnen aanpakken (Inspectie voor de Gezondheidszorg,
2016). Om professionals hierbij te ondersteunen is het vanuit de Wet verplichte meldcode verplicht voor organisaties om een meldcode vast te stellen en te hanteren. De meldcode die een organisatie aanhoudt dient vijf verplichte stappen uit het basismodel te bevatten,
namelijk: (1) in kaart brengen van signalen van kindermishandeling; (2) overleggen met een collega en eventueel raadplegen van Veilig thuis bij vermoedens van kindermishandeling; (3) gesprek met de betrokkene(n); (4) wegen van het huiselijk geweld of de kindermishandeling, bij twijfel altijd Veilig thuis raadplegen; en (5) beslissen over zelf hulp organiseren of
melden. Deze stappen kunnen door organisaties worden aangevuld en/of toegespitst indien de situatie dit vereist (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016).
Met het intreden van de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en
kindermishandeling is binnen de GGZ ook de kindcheck ingevoerd en verplicht gesteld. De kindcheck is een onderdeel van de meldcode en zorgt ervoor dat de professional oog heeft voor relevante risico’s. De kindcheck valt onder stap 1 van de meldcode, het signaleren. De check dient uitgevoerd te worden als de situatie of conditie van de cliënt risico’s kan leveren op ernstige schade voor eventueel kinderen die in het gezin aanwezig zijn. Als niet (goed) kan worden vastgesteld of er minderjarigen onder de zorg van de cliënt staan dan dient de
professional op basis van stap 4 van de meldcode Veilig thuis te raadplegen. Als blijkt dat er bij een cliënt minderjarige kinderen aanwezig zijn of als er sprake is van zwangerschap dan dient de professional middels een gesprek met de cliënt de veiligheid van de kinderen te checken. De oudersignalen dienen hierbij in kaart te worden gebracht. Wanneer blijkt dat er mogelijk schade is of dat de kinderen mogelijk schade kunnen gaan oplopen dan dient op basis van de oudersignalen de meldcode gevolgd te worden (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, 2016).
Onderzoek naar de implementatie van de meldcode laat echter zien dat deze binnen de GGZ nauwelijks wordt gebruikt (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2016). Dit is
opmerkelijk vanwege het grote aantal slachtoffers en daders van kindermishandeling dat gedurende hun leven binnen de GGZ hulp nodig heeft. Elke professional binnen de GGZ zou hierdoor regelmatig geconfronteerd moeten worden met een signaal wat op
kindermishandeling kan duiden. Echter bleek dat ruim 40% van de professionals binnen de GGZ nog nooit een signaal had opgevangen. Ook opvallend was dat binnen de individuele GGZ praktijken slechts een ruime 30% van de professionals het afgelopen jaar een signaal had opgevangen (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2016). Op dit moment is nog niet bekend wat de redenen zijn voor het te weinig signaleren en melden van kindermishandeling door professionals uit de volwassen GGZ. Wel noemen praktijkprofessionals in de voorstudie van Van der Put, Boekhout van Solinge en Gubbels (2017) naar effectief vroegtijdig handelen ter voorkoming van kindermishandeling een aantal verbeterpunten, knelpunten en
onderzoekswensen. In de voorstudie werd een brede selectie professionals vanuit diverse sectoren onderzocht waardoor op dit moment nog geen volledig beeld is gevormd van het signalerings- en meldingsgedrag van professionals binnen de volwassen GGZ. Huidig onderzoek richt zich daarom specifiek op professionals binnen de volwassen GGZ zodat mogelijk concrete aanknopingspunten kunnen worden verkregen om het signalerings-en meldingsgedrag binnen deze sector te verbeteren. Met als impliciet doel de veiligheid en geborgenheid van het kind te waarborgen/te bewerkstelligen.
Om inzicht te verkrijgen in hoe het signalerings- en meldingsgedrag van GGZ professionals kan worden verbeterd wordt gebruik gemaakt van het Integrated Model for Behavioural Change, oftewel het I-Change model (De Vries et al., 2003). Het I-Change model is vooral bekend binnen het werkveld van de gezondheidsbevordering bij het verklaren van verschillende gezondheidsgedragingen (De Vries et al., 1995, 1998, 2003b, 2005a, b; De Vries and Mudde, 1998), maar wordt ook toegepast bij onderzoek naar signalerings- en meldingsgedrag (zie bijvoorbeeld de studie van Schols, De Ruiter en Ory (2013)). Volgens
het I-Change model wordt de intentie om bepaald gedrag uit te voeren bepaald door drie belangrijke concepten. Deze drie concepten, ook wel motivationele factoren genoemd, zijn de attitude, sociale invloed en zelfeffectiviteit. Vele modellen en theorieën hebben deze
concepten erkend als erg relevant bij het voorspellen van bepaald gedrag (Hardeman et al., 2002). De attitude heeft betrekking op de waargenomen consequenties van gedrag. Hieronder vallen twee subcomponenten, namelijk de overtuigingen over de consequenties van het gedrag (kan zowel positief als negatief zijn) én de affectieve evaluatie van deze consequenties (Ajzen, 1991). De tweede component is sociale invloed en bestaat uit drie elementen: (1) sociale norm, welke betrekking heeft op de normen die men bij andere mensen (aan wiens mening de persoon waarde hecht) ten aanzien van het gedrag waarneemt, (2) modeling, wat het leren door het observeren van andermans gedrag betekend en (3) sociale druk of steun, waaronder de directe invloed van belangrijke anderen op het gedrag valt. De laatste
motivationele factor is zelfeffectiviteit, wat de inschatting van de eigen mogelijkheden is om gedrag succesvol te kunnen vertonen en te handhaven. Deze drie motivationele factoren hebben direct invloed op de intentie en via de intentie indirect invloed op het gedrag (De Vries et al., 2003).
Huidig onderzoek betreft een exploratieve studie waarin meningen en ervaringen in kaart worden gebracht middels kwalitatief onderzoek. Centraal staat de vraag hoe het signalerings- en meldingsgedrag van kindermishandeling door professionals binnen de volwassen GGZ kan worden verbeterd. Het doel is om inzicht te krijgen in de attitudes, ervaringen en behoeften van GGZ professionals met betrekking tot het signaleren en melden van kindermishandeling. Daarbij wordt onderzocht in hoeverre gebruik wordt gemaakt van signalerings-, screenings- of risicotaxatie-instrumenten en wat de ervaringen hiermee zijn. Er worden concrete aanknopingspunten en aanwijzingen verwacht met betrekking tot hoe het
signalerings- en meldingsgedrag bij GGZ professionals kan worden verbeterd zodat er in de toekomst meer meldingen worden gedaan bij vermoedens van kindermishandeling.
Methode Deelnemers
De data werd verzameld middels diepte-interviews die zijn afgenomen bij
verschillende professionals werkzaam in de volwassen GGZ. In totaal zijn N = 10 interviews afgenomen, van de geïnterviewde waren vijf vrouw en vijf man. De professionals vervullen functies als behandelaar/therapeut, groepsbegeleider, klinisch casemanager, teamleider en verpleegkundige en zijn gemiddeld 7.2 jaren werkzaam binnen de volwassen GGZ (SD = 4.9; range = 1.5-15). De respondenten vallen in een leeftijdsgroep van 23 tot 58 jaar met een gemiddelde leeftijd van 40.3 jaar (SD = 11.5). De GGZ instellingen waarbinnen de
respondenten werkzaam zijn bevinden zich in de provincies: Noord-Holland, Zuid-Holland, Utrecht en Flevoland. Het gaat hierbij om poliklinieken, intensive-care afdelingen,
crisisdienst verslavingszorg en forensische GGZ. Deelname aan huidig onderzoek was geheel vrijwillig.
Procedure
De respondenten zijn via persoonlijke connecties van de onderzoekers en via de bij het consortium betrokken instellingen geworven. Het consortium effectief vroegtijdig handelen ter voorkoming van kindermishandeling is een project dat is gericht op het bereiken van meer samenhang in het onderzoek naar kindermishandeling. Het consortium omvat experts vanuit verschillende praktijkinstellingen (e.g. scholen, artsen, JGZ, GGZ). De projectleider heeft professionals werkzaam in de volwassen GGZ telefonisch en via email benaderd met de vraag of zij voor het onderzoek wilden praten over hun ervaringen met het signaleren en melden van kindermishandeling tijdens hun dagelijkse werkzaamheden. Nadat de professionals
bevestigde dat zij wilde deelnemen aan het onderzoek ontvingen zij een brief waarin
informatie over het doel en de procedure van het onderzoek stond beschreven. Ook ontvingen de respondenten een Informed Consent Formulier. Deze dienden zij te ondertekenen zodat werd verklaard dat de deelnemersinformatie was gelezen en begrepen en dat akkoord werd gegaan met de gang van zaken van het onderzoek.
Vervolgens werd er telefonisch of via mailcontact een tijd en datum voor het interview ingepland. De tijdsduur voor het interview was circa driekwartier tot een uur. De interviews werden afgenomen door de auteur van deze thesis en een onderzoeksassistente op de locatie waar de professionals werkzaam zijn. Aan het begin van het interview werd benadrukt dat de respondent naar eigen kennis en ervaring mocht antwoorden en dat hierin alle antwoorden waardevol zijn. Daarnaast werd toestemming gevraagd voor het maken van een audio-opname van het interview zodat deze achteraf kon worden uitgetypt en gecodeerd. Er werd
afgesproken dat persoonlijke gegevens zoals de naam van de respondent en de GGZ-instelling waarin de respondent werkzaam is werd geanonimiseerd.
Materialen
Bij de onderzoeksgroep is data verzameld middels het afnemen van semigestructureerde interviews met een exploratief karakter. Om de interviews
semigestructureerd te laten verlopen werd een topiclijst met richtlijnvragen gehanteerd. Na het opstellen van deze lijst is hij eenmaal gebruikt voor een pilot-afname. Na de pilot zijn er een aantal aanpassingen gedaan, hieruit is de definitieve topiclijst met richtlijnvragen ontstaan (zie Bijlage 1). Het gebruik maken van deze interviewmethode bood de onderzoekers de mogelijkheid om door te vragen op de informatie die de respondenten gaven. De topics zijn afgeleid uit bestaande literatuur (I-change model; De Vries et al., 2003). Ze zijn gericht op de kennis, risicoperceptie, attitude, sociale invloed, zelfeffectiviteit, vaardigheden en barrières met betrekking tot het signalerings- en meldingsgedrag bij kindermishandeling. Tijdens de
interviews zijn zoveel mogelijk open vragen gesteld zodat de respondenten de mogelijkheid hadden om vrijuit over hun meningen en ervaringen te spreken.
Analyseplan
Om geen essentiële informatie te missen zijn alle interviews opgenomen en
getranscribeerd. Allereerst heeft de auteur de interviews een aantal keren doorgelezen met als doel het identificeren van veel voorkomende kwesties en thema’s. Vervolgens werden de transcripten open gecodeerd. Bij dit analyseproces werd gebruik gemaakt van het
softwarepakket ATLAS.ti. Door het open coderen van elk interview ontstond een code-lijst. Ter controle heeft een collega-onderzoeker ook twee interviews gecodeerd. Deze twee code-lijsten werden vergeleken met de code-code-lijsten van de auteur van deze thesis om na te gaan of deze overeenkwamen of verschilden. De discrepanties werden besproken totdat consensus werd bereikt over alle thema’s en gecodeerde tekstfragmenten. De laatste stap in de data-analyse betrof de selectie van representatieve citaten om de meningen en ervaringen van de respondenten met betrekking tot de aanpak van kindermishandeling te illustreren.
Resultaten Bewustwordingsfase
Volgens het I-Change model wordt de bewustwordingsfase beïnvloed door verschillende factoren. De fase van bewustwording ontstaat door het kennisniveau, de aanwezigheid van signalen die tot actie leiden en risicoperceptie.
Signalen tot actie. Ongeveer de helft van de professionals was werkzaam op een afdeling waar cliënten (kortdurend) zijn opgenomen of gaf behandeling aan cliënten met een psychiatrische stoornis/verslaving. Deze professionals gaven aan dat ze in hun werk te maken hebben gehad met enkele gevallen van mogelijke kindermishandeling. Volgens deze
professionals is het signaleren van kindermishandeling lastig omdat er in de meeste gevallen geen of nauwelijks contact is met de kinderen van de ouder die in behandeling is. Een aantal professionals gaven aan dat ze hierdoor niet bewust bezig zijn met signaleren maar dat het meer een gevoelskwestie is of er sprake is van mogelijke kindermishandeling of niet. Een aantal professionals gaf aan dat de bewustwording van de aanwezigheid van (mogelijke) kindermishandeling er wel zou zijn als ze te maken zouden krijgen met zichtbare signalen, zoals blauwe plekken bij het kind. Enkele professionals zijn aanwezig geweest bij momenten dat cliënten hun kind(eren) zagen. Van deze professionals gaven sommige aan ook te letten op kindsignalen in gedrag, zoals agressiviteit, teruggetrokkenheid en angstigheid. Een aantal professionals gaf aan ook te letten op gedrag van de ouders. Bij intimiderend gedrag,
dreigingen, gespannenheid, ontwijkend gedrag en juist overdreven actief gedrag van ouders worden de professionals zich bewust van mogelijke aanwezigheid van kindermishandeling. Geïnterviewde professionals die werkzaam waren binnen het kader van huiselijk geweld en seksueel misbruik gaven aan regelmatig bezig te zijn met het signaleren van
kindermishandeling omdat dit onderdeel is van hun dagelijkse werkzaamheden. Elk van deze professionals kreeg dan ook regelmatig te maken met daadwerkelijke kindermishandeling.
Kennisniveau. De meeste professionals wisten onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van kindermishandeling; fysieke kindermishandeling, verbale kindermishandeling, getuige zijn van huiselijk geweld, emotionele verwaarlozing (e.g. aandachttekort), fysieke verwaarlozing (e.g. door verslaving) en seksueel misbruik.
Professionals zeiden wel moeite te hebben met de definitie van kindermishandeling. Ze gaven aan dat de definitie niet eenduidig en subjectief van aard is wat invloed heeft op de beslissing over of iets wel of geen kindermishandeling is. Zo zei een professional: “Het is moeilijk want wat je wel eens merkt is dat er aandachttekort is, meer richting het verwaarlozing, maar dat is ten opzichte van mijn norm. In mijn ogen loopt een kind er dan verloederd bij maar veel van die mensen leven in de bijstand en voor hen is het normaal”. Wat betreft kennis over procedures omtrent het signaleren en melden van kindermishandeling bleek dat professionals bekend waren met de stappen van de meldcode. Ze gaven aan deze niet uit het hoofd te kennen maar het op te kunnen zoeken in het systeem of uitgeprint hebben liggen op kantoor. De verwijsindex werd niet gebruikt door de professionals. “Het is een tekortkoming en zou meer moeten worden gebruikt” gaf een professional aan. Een professional gaf aan dat de verwijsindex niet wordt gebruikt omdat het systeem niet landelijk is ingevoerd. Alle professionals gaven aan dat ze verwachten dat de verwijsindex helpend zou zijn als elke instelling hier gebruik van zou maken.
Bij stap vier van de meldcode moet een weging worden gemaakt van de aard en ernst van de kindermishandeling. Het merendeel van de professionals gaf aan bij deze weging te kijken naar risico- en beschermende factoren waarbij gebruikt wordt gemaakt van een
veiligheidskaart. Een ander gaf aan vooral te kijken naar risicofactoren omdat de risicotaxatie zich daar vooral op richt. Ook een aantal professionals gaf aan dat deze weging wordt
gemaakt tijdens collegiaal overleg middels het geven van een cijfer en afwegen van voor-en tegenargumenten.
De meeste professionals gaven aan geschoold te zijn in de stappen van de meldcode, een enkeling is ook geschoold in methodes als, Signs of Safety, Words and Pictures en het maken van een Veiligheidskaart. Echter gaven alle professionals aan dat het nuttig zou zijn als de cursussen niet eenmalig zouden plaatsvinden maar na een aantal maanden zouden worden herhaald. Volgens de professionals zou dit zorgen voor een groter bewustzijn van de eventuele aanwezigheid van kindermishandeling. De professionals hadden allen een zorg gerelateerde opleiding gevolgd waarin het onderwerp kindermishandeling nauwelijks aan bod is gekomen. Een aantal had een specialisatie gevolgd waarin het onderwerp wel aan bod kwam. De meeste professionals gaven aan dat het van waarde zou zijn als het onderwerp kindermishandeling wel tijdens hun opleiding aan bod zou zijn gekomen.
Risicoperceptie. Met betrekking tot risicoperceptie bleek dat professionals op verschillende wijze hun taak om kindermishandeling te signaleren wat bagatelliseren. Zo benadrukte een aantal behandelaren dat ze behandelaar zijn van de persoon en niet van het systeem.
Daarnaast gaf het overgrote deel van de professionals die werkzaam zijn als groepsleider aan dat ze geen volledig beeld kunnen vormen van het systeem van een cliënt omdat zij de kinderen niet daadwerkelijk zien. Zo zei een professional: “Dit is volwassen psychiatrie geen jeugd, niet alles is te zien”. De professionals gaven overeenstemmend aan dat je met cliënten in de volwassen GGZ nooit weet of ze de waarheid spreken of niet. In tabel 1 worden
bovengenoemde bevindingen samengevat en geordend op basis van determinanten uit de bewustwordingsfase van het I-Change model.
Tabel 1
Determinanten van bewustwording bij professionals, volgens I-Change model Determinanten
I-Change model Hoofdthema’s Subthema’s
Signalen tot actie Werkelijke actie signalen Gedrag van ouders (dreigen, ontwijkend, intimiderend, overdreven actief,
gespannen)
Ouder-kind interactie
Gevoelskwestie (op basis van vermoedens/ een ‘niet-pluis gevoel’ beslissen of iets kindermishandeling is) Gedrag van kind (agressief, angstig, terugtrekken) Fysieke signalen bij kind Intuïtie Erkennen van daadwerkelijke
signalen
Kennis Kennis/deskundigheid Geen eenduidigheid over
definitie van
kindermishandeling Verschillende vormen van kindermishandeling
Stappen meldcode te vinden in systeem van organisatie In kaart brengen van risicofactoren en beschermende factoren Gebrek aan kennis Niet bekend met
verwijsindex
Bijscholing nodig, tijdspanne tussen cursussen te lang Beperkte hoeveelheid over kindermishandeling in opleiding
Risicoperceptie Onderschatting van risico Rechtvaardigingen om niet goed te kunnen signaleren
Motivatiefase
Het I-Change model gaat er van uit dat iemands intentie om bepaald gedrag te vertonen direct wordt beïnvloed door motivationele factoren zoals attitude, sociale invloed en eigen
effectiviteit.
Attitude. Alle geïnterviewde professionals gaven aan dat zij het signaleren van
kindermishandeling erg belangrijk vinden in hun werk. Anderzijds gaf de meerderheid van de professionals aan dat de taak om te signaleren meer ligt bij professionals in het ambulante kader die bij hun cliënten thuiskomen. Deze professionals hebben hierdoor meer kijk op de thuissituatie en direct contact met de kinderen, volgens de professionals maakt dit het
signaleren voor hen een makkelijkere taak. Andere professionals gaven aan niet altijd bewust bezig te zijn met het signaleren omdat ze de kinderen niet vaak zien. Een professional zei: “Wij zijn te druk met de problematiek van de persoon zelf. Als we ook nog op het systeem moeten richten is het niet te doen”. Daarnaast vonden professionals die werkzaam zijn als begeleider op een afdeling het lastig om een volledig beeld te vormen van de situatie van een cliënt omdat zij de cliënten maar kort zien. Zij zijn ook van mening dat professionals die bij cliënten thuiskomen een betere positie hebben om een volledig beeld te kunnen vormen en vinden dan ook dat het signaleren van kindermishandeling meer hun verantwoordelijkheid is.
Wanneer het ging om de uitvoer van verschillende stappen van de meldcode vonden sommige professionals dat ze vooral verantwoordelijk zijn voor het signaleren. De overige stappen zien zij als taak van de behandelaar, arts/psychiater of teamleider. Daarnaast vond een aantal professionals dat iedere werknemer verantwoordelijk is voor alle stappen. Een
professional zei hierover: “Je hebt je eigen verantwoording, ik zie het als een essentieel onderdeel van mijn eigen functioneren”. Voor een aantal andere professionals is degene die meld verantwoordelijk voor de uitvoer van de stappen maar blijft de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk.
Sociale invloed. De professionals gaven aan dat zij ondersteund zullen worden door de organisatie wanneer er sprake is van (mogelijke) kindermishandeling. Er werden zowel interne als externe bronnen van ondersteuning genoemd. De professionals noemden als interne bron van ondersteuning dat behandelaren en teamleiders erg toegankelijk zijn om te benaderen. Daarnaast gaven professionals aan collegiaal overleg erg fijn te vinden. Ook de mogelijkheid tot het raadplegen van een jurist in de organisatie en de mogelijkheid tot scholing wordt als ondersteunend ervaren. Door een aantal professionals werd de nadruk gelegd op de ondersteuning van een vertrouwensarts van Veilig Thuis (VT) in de organisatie. Deze vertrouwensarts is eens in de maand fysiek aanwezig in de organisatie en beschikbaar voor vragen. De professionals ervaren dit als zeer ondersteunend. De ervaringen omtrent VT als externe ondersteunende bron voor telefonisch advies bleek zowel positief als negatief afhankelijk van het contact met de gesproken medewerker. De meeste professionals ervaren het telefonisch advies vragen aan VT als prettig. Een enkeling gaf aan geen duidelijk advies te hebben gekregen. Professionals die een vertrouwensarts van VT binnen de organisatie kunnen raadplegen voor face-to-face advies gaven aan dit fijner te vinden dan telefonisch advies.
Met betrekking tot het melden van kindermishandeling bij VT bleken de ervaringen ook wisselend. Ongeveer de helft van de professionals is tevreden over het meldingsproces. Deze professionals gaven aan vertrouwen te hebben in dat VT de melding opvolgt en hebben hier ook terugkoppeling over gehad. De andere helft ervaart het melden niet altijd als helpend en gaf aan dat een zorgmelding de situatie soms verergert. Een professional gaf als voorbeeld: “Ik heb wel gezinnen gehad waarin sprake was van een uithuisplaatsing. Het is dan heel moeilijk om het contactherstel tussen ouder(s) en kind weer op gang te krijgen, ook voor het kind is dit erg lastig. Dus dan heeft VT al ingegrepen maar dan is het heel moeilijk om de situatie weer goed te krijgen. Terwijl er ook gezinnen zijn waarbij ik denk van ga er nou in, doe iets en dan doen ze niks en zeggen ze: die mensen zijn al bij jullie dus wij doen niks”.
Onder deze helft van de professionals vallen voornamelijk behandelaren. Een
behandelaar gaf aan dat er een tekort aan kennis over risico’s bij een aantal medewerkers van VT is waardoor soms juist te weinig of juist te zwaar wordt ingegrepen. Op de vraag of de professionals ook wel eens reden hebben gehad om niet te melden, ook al waren er wel signalen aanwezig, gaf deze helft van de professionals aan dat ze in sommige gevallen eerst zelf proberen de situatie te verhelpen om te voorkomen dat VT de situatie verergert. Er werd door de meerderheid van de professionals aangegeven behoefte te hebben aan een
samenwerkingsrelatie met VT waarin meer dialoog plaatsvindt en kortere lijntjes zijn zodat de professionals over en weer contact kunnen hebben.
Een aantal professionals gaf ook aan dat de samenwerkingsrelatie met andere instanties, zoals scholen, huisartsen en consultatiebureaus nog niet optimaal verloopt. Het overgrote deel van de professionals gaf aan behoefte te hebben aan meer uitwisseling van informatie tussen de verschillende instanties om zo een vollediger beeld te krijgen van de situatie omtrent een gezin. Een professional zei: “Ik denk dat het erg belangrijk is om andere instanties erbij te betrekken. Ik vraag niet altijd of ik bijvoorbeeld de onderwijzer mag bellen maar ik vraag dan bijvoorbeeld wel hoe het gaat op school of op het kinderdagverblijf. Ik denk dat het goed is, ondanks de moeilijkheid voor ouders en de toestemming die je nodig hebt, om die samenwerking te verbeteren. Door samen te werken en af te stemmen krijg je denk ik meer zicht op gezinnen en neemt de mogelijkheid om dingen buiten de hulpverlening te houden af”.
Eigen effectiviteit. Er is aan de professionals gevraagd een cijfer te geven voor hun manier van signaleren. Gemiddeld gaven de GGZ professionals een 6,8 voor hun eigen manier van signaleren. De meeste professionals gaven aan ooit signalen te hebben gemist. Sommige gaven aan niet te weten of zij ooit signalen hebben gemist. Een enkeling gaf aan nooit een signaal te hebben gemist. Op de vraag wat er zou moeten veranderen om het cijfer
voor het signaleren van kindermishandeling om hoog te krijgen benoemde de professionals een aantal punten. Het overgrote deel van de professionals benoemde een verbetering van de samenwerkingsrelatie met andere instanties, tweetal professionals gaven aan dat in het verloop van de behandeling de alertheid op het systeem moet blijven, een aantal benoemde dat de terughoudendheid ten behoeve van de behandelrelatie verminderd moet worden en een aantal gaf aan niet goed te weten waar ze op moeten letten in een gesprek met de cliënt. Ten slotte gaven enkele professionals als suggestie aan om in het team meer tussentijdse
evaluaties te houden waarin ook externe instanties kunnen aansluiten.
Daarnaast is aan de professionals gevraagd of zij vinden voldoende kennis en
vaardigheden te hebben met betrekking tot de uitvoering van de stappen van de meldcode. De helft van de professionals gaf aan dat ze niet voldoende kennis en vaardigheden hebben om alle stappen te doorlopen. Wat hierbij volgens professionals helpend zou zijn is eens in de paar maanden een cursus ter opfrissing. Dit in verband met veranderende wet- en regelgeving en het feit dat het onderwerp na een tijd op de achtergrond verdwijnt omdat het bij sommige professionals geen onderdeel is van de dagelijkse werkzaamheden. In tabel 2 worden
bovengenoemde bevindingen samengevat en geordend op basis van determinanten uit de motivatiefase van het I-Change model.
Tabel 2
Determinanten van motivatie bij professionals, volgens I-Change model Determinanten
I-Change model Hoofdthema’s Subthema’s
Attitude Verantwoordelijkheidsgevoel Vooral verantwoordelijk voor het signaleren
Anderen ook gevoel van verantwoordelijkheid voor alle stappen van meldcode Belang van signaleren
Negatieve aspecten
Kindermishandeling is belangrijk in het werk Niet bewust bezig met signaleren i.v.m. andere focus
Sociale invloed Ondersteunende systemen Samenwerking met Veilig Thuis
Ervaren steun vanuit eigen organisatie
Type ondersteuning Gezamenlijk overleg
Betrokkenheid van collega’s Raadplegen van jurist Raadplegen van vertrouwensarts
Eigen effectiviteit Lage zelfeffectiviteit Terughoudend ten behoeve van behandelrelatie
Alertheid op systeem Onvoldoende kennis van signalen
Onvoldoende kennis en vaardigheden voor doorlopen stappen meldcode
Actiefase
Volgens het I-Change model leiden positieve intenties om bepaald gedrag te vertonen niet vanzelf tot het gewenste gedrag. Het begin van bepaald gedrag wordt beïnvloed door aanvullende factoren zoals prestatievaardigheden, actieplanning en barrières.
Prestatievaardigheden. Er is aan de professionals gevraagd wat zij nodig hebben om beter te kunnen signaleren en melden. Een aantal professionals vond het moeilijk om met ouders in gesprek te gaan over de (eventuele) kindermishandeling en vooral over het doen van een zorgmelding. Ze gaven aan niet goed te weten hoe je dit moet aanpakken en zijn bang om de cliënt te verliezen in de behandelrelatie. Alle professionals gaven aan behoefte te hebben aan een klinische les in het signaleren van kindermishandeling. Een aantal gaf hierbij aan dat er regelmatig cursussen/trainingen moeten plaatsvinden zodat de kennis en vaardigheden onder de aandacht blijven. Met betrekking tot het signaleren bleek dat professionals die werkzaam waren op een groep in de volwassen GGZ moeite hebben met het signaleren. Zo zei een professional: “Ik zou op dit moment niet goed weten op welke signalen ik zou moeten letten in een gesprek met een cliënt”. De professionals die werkzaam zijn vanuit een functie als behandelaar of binnen de zorglijn huiselijk geweld en grensoverschrijdend gedrag gaven ook aan te merken dat kennis over signalen en risicofactoren bij professionals die werkzaam zijn in de volwassen GGZ niet gelijk is. Een professional gaf aan dat kennis over signalen en risicofactoren van belang is om goed te kunnen signaleren in het werkveld en dat het daarom nodig is dat iedereen hier hetzelfde in is geschoold.
Actieplanning. Met betrekking tot actieplanning gaven alle professionals aan dat overlegmomenten met collega’s waardevol zijn in het proces van signaleren en melden. De minderheid van de professionals gaf aan op dit moment gebruik te maken van een
signalering/risicotaxatie- instrument. De meerderheid van de professionals gaf aan behoefte te hebben aan een risicotaxatie-instrument dat zorgt voor objectiviteit in het wegen van
kindermishandeling en duidelijkheid over wanneer er wel en wanneer er geen melding moet worden gedaan. Over het gebruik van de kindcheck gaf de meerderheid van de professionals aan niet bekend te zijn met de kindcheck. Na uitleg over de kindcheck zeiden de meeste professionals wel soortgelijke vragen aan cliënten te stellen. Sommige professionals gaven
aan dat deze vragen onderdeel zijn van de intake, andere professionals gaven aan dat er geen richtlijn is voor het stellen van deze vragen. Een aantal professionals gaf aan dat het een meerwaarde zou zijn als de kindcheck standaard in de intake zou zijn opgenomen. De meerderheid van de professionals gaf aan ook niet bekend te zijn met de verwijsindex. Na uitleg over het systeem gaven al deze professionals aan dat landelijke invoering van deze index van toegevoegde waarde zou zijn in de volwassen GGZ. De professionals die wel bekend waren met de verwijsindex gaven aan dat de index op dit moment niet/nauwelijks wordt gebruikt maar vonden het ook nuttig dat de index landelijk zou worden ingevoerd.
De professionals die regelmatig contact hadden met Veilig Thuis gaven aan behoefte te hebben aan duidelijkheid over wie er verantwoordelijk is voor de behandeling en wie voor de veiligheid van het kind. Een professional gaf hierover aan: “Ik denk dat de eerste
veiligheid ligt bij Veilig Thuis. Als het veilig is dan kunnen wij als behandelaren behandelen. Vaak wordt de behandeling door Veilig Thuis gezien als een factor die het veilig gaat maken maar behandeling maakt het niet acuut veilig, alleen op langer termijn”. Alle behandelaren hebben ervaren dat Veilig Thuis hun handen van een gezin aftrekt als de ouders in
behandeling zijn. Echter hebben de professionals geen zicht op het kind als alleen de ouders in behandeling zijn.
Barrières. De professionals gaven aan tegen verschillende aspecten aan te lopen tijdens het signaleren en melden van kindermishandeling. Sommige professionals vertelden het lastig te vinden om een gesprek over kindermishandeling met ouders aan te gaan. Ze waren bang hierdoor de behandelrelatie te schaden en de persoon te verliezen in de behandeling. Daarnaast was een andere interne barrière, waar alle professionals die met mogelijke kindermishandeling te maken hebben gehad, het wegen van de ernst van de
mogelijke kindermishandeling. Zo gaven ze bijna allemaal aan niet te weten ten opzichte van welke norm je moet beslissen of iets kindermishandeling is of niet. Fysieke aspecten (e.g.
blauwe plekken) worden gezien als vrij duidelijke signalen van kindermishandeling, vooral het beslissen over het grijze gebied, de wat minder duidelijke gevallen van
kindermishandeling, wordt als lastig ervaren. Wanneer werd gevraagd naar mogelijke oorzaken voor het feit dat er in de volwassen GGZ weinig wordt gemeld gaven enkele professionals aan dat het onderwerp onderbelicht is binnen de volwassen GGZ. Met het gevolg dat de professionals die werken met volwassen cliënten niet altijd denken aan de mogelijkheid dat kindermishandeling zich kan voordoen en daardoor dus ook niet bezig zijn met eventuele signalen. Zo zei een professional: “Ik denk dat we er nog niet met z’n allen bewust mee bezig zijn zodat we alles kunnen opmerken, dat blijft misschien ook lastig. Ik denk wel dat we daar meer in moeten doen of in ieder geval weten hoe we daar mee moeten
omgaan want ik denk dat we nog wel eens wat missen. We zijn te druk met de problematiek van de persoon zelf”.
Alle professionals benoemen de samenwerking met andere instanties als externe barrière. De geïnterviewde behandelaren gaven aan dat de huisarts (als verwijzer) weinig informatie opschrijft terwijl zij vaak juist al veel informatie hebben over het gezin wat voor de behandelaren relevant kan zijn. Alle professionals vonden het niet zomaar mogen delen en verstrekken van informatie in verband met privacy regels een barrière in de
informatieoverdracht en in het opvragen van informatie bij andere instanties. De interne barrière die hier mee te maken heeft is de angst om onterecht een schadelijk beeld van iemand te creëren en het risico op een rechtszaak.
Een aantal professionals vertelden dat ze bang zijn dat de situatie verergert bij het doen van een melding omdat het direct actief en zwaar ingrijpen (e.g. uithuisplaatsing) niet is wat de professionals direct willen wanneer zij een melding doen. Een tweetal professionals gaf aan hier daadwerkelijk een vervelende ervaring mee te hebben gehad. Dit resulteert volgens de professionals in dat zij eerst zelf proberen de situatie te verhelpen. Zo zei een
professional: “Voor mij is een zorgmelding echt de allerlaatste stap als ik denk, dit wil ik niet meer onder mijn eigen verantwoordelijkheid hebben”. Tabel 3 geeft een overzicht van de resultaten in relatie tot de actiefase van het I-Change model.
Tabel 3
Determinanten van actie bij professionals, volgens I-Change model Determinanten
I-Change model Hoofdthema’s Subthema’s
Prestatievaardigheden Gebrek aan vaardigheden Gesprek met ouders
Behoefte aan klinische les in het signaleren
Kennis over signalen en risicofactoren Actieplan Strategie Behoefte Overlegmomenten met collega’s Risicotaxatie-instrument Standaardiseren kindcheck Landelijke invoering verwijsindex
Barrières Interne barrières
Externe barrières
Gesprek aangaan met ouders zonder behandelrelatie te schaden
Wegen van de ernst van de (mogelijke)kindermishandeling Samenwerking externe
instanties
Verstrekken en delen van informatie (privacy regels) Bang voor verergeren situatie met doen van een melding
Discussie
Doel van dit onderzoek was meer inzicht te krijgen in hoe het signalerings- en meldingsgedrag van kindermishandeling bij professionals werkzaam in de volwassen GGZ kan worden verbeterd. Om dit te onderzoeken zijn bij tien professionals die werkzaam zijn binnen verschillende disciplines in de volwassen GGZ interviews afgenomen. De bevindingen werden beschreven in samenhang met de drie fases van het I-Change model (De Vries et al., 2003). Met betrekking tot de bewustwordingsfase geldt dat professionals zich bewust worden van kindermishandeling wanneer zij duidelijke signalen in gedrag van ouder(s) zien, tijdens gesprekken maar ook in de interactie met het kind tijdens een bezoekmoment of een
poliklinische behandelsessie. In dit soort situaties weten professionals welke vervolgstappen zij na het signaleren moeten nemen. De professionals ervaren het signaleren en melden als lastig wanneer er sprake is van een grijs gebied. Er worden in deze situaties geen duidelijk zichtbare signalen gezien maar er is vooral sprake van een ‘niet-pluis gevoel’. De
professionals vinden het in dit soort situaties lastig om te oordelen of iets wel of geen kindermishandeling is en welke vervolgstappen zij het beste kunnen nemen.
In overeenstemming met de resultaten uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2016) blijkt uit huidig onderzoek dat het overgrote deel van de
professionals nog nooit daadwerkelijk kindermishandeling heeft gesignaleerd maar alleen te maken heeft gehad met vermoedens (‘niet-pluis gevoel’). Professionals verklaren dit onder andere doordat zij de kinderen niet/nauwelijks zien en vooral te maken hebben met
problematiek van de ouder(s). Echter, het ontstaan en/of herhaling van kindermishandeling neemt sterk toe wanneer er risicofactoren bij ouder(s) aanwezig zijn (Vink, De Wolff, Broerse, & Kamphuis, 2016). Het is daarom belangrijk dat professionals een goede
inschatting kunnen maken van wat aanwezige signalen en risicofactoren bij de ouders kunnen betekenen voor de manier waarop zij met hun kind omgaan (NJI, 2017). Uit huidig onderzoek
blijkt dat kennis van signalen en risicofactoren bij ouders, vooral bij professionals die werken met cliënten die (kortdurend) zijn opgenomen, op dit moment nog ontbreekt. Dit zou er voor kunnen zorgen dat deze professionals tijdens hun dagelijkse werkzaamheden niet bewust bezig zijn met het signaleren en eventueel melden van kindermishandeling (Beck, Ogloff, & Corbishley, 1993; Vulliamy & Sullivan, 2000). Het is van belang dat professionals deze kennis wel hebben zodat zij bijvoorbeeld tijdens bezoekmomenten met kinderen alert zijn op eventuele signalen die zouden kunnen duiden op kindermishandeling.
De geïnterviewde professionals gaven allen aan dat het onderwerp kindermishandeling tijdens hun vooropleiding nauwelijks aan bod is gekomen. Echter blijkt dat scholing
essentieel is om signalen te herkennen en te duiden, deze signalen te bespreken en vervolgens de juiste vervolgstappen te nemen (Inspectie voor de gezondheidszorg, 2016). In huidig onderzoek geven de professionals aan ook behoefte te hebben aan meer scholing. Het overgrote deel is wel geschoold in de stappen van de meldcode maar geeft aan dat dit eenmalig is geweest en dat het effectief zou zijn als dit regelmatiger zou terugkomen.
De professionals zijn bekend met de stappen van de meldcode maar niet met het onderdeel wat de kindcheck wordt genoemd. Dit is opmerkelijk gezien sinds 2013 de
kindcheck als onderdeel van de meldcode wettelijk is vastgelegd en professionals dus moeten nagaan of de cliënt de zorg heeft voor minderjarige kinderen en of deze veilig kunnen
opgroeien (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, 2016). De meeste
professionals gaven wel aan soortgelijke vragen als de kindcheck aan cliënten te stellen. Wellicht wordt de kindcheck dus wel gedaan alleen niet consistent en zonder dat
professionals weten dat dit de kindcheck wordt genoemd en een onderdeel van de meldcode is. Eerder onderzoek laat ook zien dat een substantieel gedeelte van bijvoorbeeld psychiaters niet of onvoldoende bekend is met de kindcheck. Daarom is er in 2015 een
binnen de GGZ te faciliteren. Het traject loopt tot het einde van het jaar 2018 (ZonMw, 2018). Na afloop zou moeten worden onderzocht of het traject heeft geleid tot een verbetering van de implementatie van de kindcheck en als gevolg daarvan meer zorgmeldingen vanuit de
volwassen GGZ.
Een goede veiligheids- en risicotaxatie biedt zicht op problemen, factoren, krachten en beschermende factoren in en om het gezin (Goudena, De Groot, & Janssens, 2014). Uit de resultaten blijkt dat de professionals het wegen van kindermishandeling (stap 4 van de
meldcode) verschillend doen. Een aantal professionals wegen tijdens collegiaal overleg en een aantal doet dit met een instrument (e.g. veiligheidskaart). De professionals die collegiaal wegen doen dit door eerst gezamenlijk te overleggen, vervolgens ieder voor zich de casus te beoordelen met een cijfer voor de veiligheid en vervolgens hier een conclusie uit te trekken over vervolgstappen. Het collegiaal wegen bestaat hiermee vooral uit meningen en
interpretaties en is volgens een aantal professionals erg subjectief. Onderzoek laat zien dat de kwaliteit van ongestructureerde professionele oordelen en beslissingen niet optimaal is (Munro, 2008; Ten Berge, Bartelink, & De Kwaadsteniet, 2011). De professionals die collegiaal wegen zonder instrument hebben behoefte aan meer structuur en expliciete richtlijnen bij het wegen van kindermishandeling zodat de subjectiviteit in het wegen wordt verminderd. De professionals die al gebruik maken van een veiligheids- of risicotaxatie instrument zijn hier tevreden over.
Met betrekking tot de motivatiefase blijkt dat alle professionals het signaleren van kindermishandeling erg belangrijk vinden. Desondanks zijn niet alle professionals tijdens hun dagelijkse werkzaamheden bewust bezig met het signaleren van kindermishandeling.
Ditzelfde is gevonden in de voorstudie naar effectief vroegtijdig handelen ter voorkoming van kindermishandeling (Van der Put, Boekhout van Solinge, & Gubbels, 2017). De professionals die cliënten poliklinisch behandelen en professionals die werken met cliënten die kortdurend
zijn opgenomen gaven aan dat collega’s die bij hun cliënten thuiskomen in een betere positie staan om kindermishandeling te signaleren. Dit komt volgens hen doordat deze professionals meer in contact komen met de kinderen van de cliënten. Echter is het zien van de kinderen niet een vereiste om kindermishandeling te kunnen signaleren (Assink et al. 2016; Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2016). Wellicht zijn de professionals die dit aangaven zich hier niet van bewust en zorgt deze onwetendheid ervoor dat sommige professionals niet altijd alert zijn op signalen die zich tijdens behandeling of opname kunnen voordoen. Daarnaast hebben professionals die werken met cliënten die zijn opgenomen het gevoel niet voldoende kennis en vaardigheden te hebben om kindermishandeling te kunnen signaleren. De professionals noemen een aantal punten waardoor hun signaleringsgedrag zal verbeteren, namelijk: regelmatigere scholingsmomenten zodat kennis en vaardigheden omtrent het signaleren en melden onder de aandacht blijft, een betere samenwerkingsrelatie met andere instanties zodat informatie kan worden uitgewisseld en meer tussentijdse evaluaties binnen de organisatie om in casussen objectief te blijven.
Wanneer er sprake zou zijn van (mogelijke) kindermishandeling ervaren de professionals uit huidig onderzoek voldoende steun vanuit de organisatie. Zoals bleek uit eerder onderzoek laten huidige resultaten zien dat vooral het raadplegen van een expert, zoals een vertrouwensarts van Veilig Thuis die wekelijks in de organisatie aanwezig is voor face-to-face advies, een deskundige collega of een jurist, als zeer waardevol wordt ervaren (McGuire, Martin, & Leventhal, 2011). De ervaringen omtrent de samenwerking met Veilig Thuis zijn erg wisselend. Een aantal professionals zijn tevreden en hebben er vertrouwen in dat Veilig Thuis een melding juist opvolgt. Een ander deel van de professionals hebben minder vertrouwen in Veilig thuis en zijn bijvoorbeeld bang dat bij het doen van een melding de situatie verergert omdat direct actief ingrijpen (e.g. uithuisplaatsing) niet is wat ze altijd willen bij het doen van een melding. De professionals die cliënten poliklinisch behandelen
ervaren allemaal dat het niet altijd duidelijk is wie de verantwoordelijkheid heeft voor de veiligheid van het kind. Volgens deze professionals legt Veilig Thuis de verantwoordelijkheid bij de behandelaren en nemen vervolgens zelf afstand van het gezin. Echter hebben de
behandelaren geen zicht op de situatie van het kind wanneer alleen ouder(s) voor behandeling komen. Dit zou een negatieve invloed kunnen hebben op de motivatie van de professionals om bij Veilig Thuis te melden. Professionals gaven aan behoefte te hebben aan een meer samenwerkingsrelatie met Veilig Thuis, waarin meer dialoog plaatsvindt en kortere lijntjes zijn zodat de professionals over en weer contact kunnen hebben.
Met betrekking tot de actiefase suggereren de resultaten dat er mogelijkheden zijn om het signalerings- en meldingsgedrag binnen de volwassen GGZ te verbeteren. Zo blijkt dat professionals behoefte hebben aan meer bekwaamheid in het communiceren over
kindermishandeling met ouders. Dit zal de angst om de behandelrelatie te schaden wellicht verminderen/weghalen en zorgen dat professionals dit niet zien als een belemmering bij het doen van een zorgmelding. Daarnaast zal scholing over risicofactoren en signalen van kindermishandeling kunnen bijdragen aan de eigen effectiviteit en de prestatievaardigheden van de professionals in het signalerings- en meldingsproces (Brug, Assema, & Lechner, 2012). Een andere mogelijkheid tot verbetering van het signalerings-en meldingsproces ligt bij het standaardiseren van de kindcheck in de intake en eenduidigheid in het gebruik van gevalideerde veiligheids-en risicotaxatie instrumenten bij het inschatten en wegen van mogelijke kindermishandeling. Tevens zou landelijke invoering van de verwijsindex volgens professionals zorgen voor een betere samenwerking met externe instanties wat bevorderlijk is voor het aantal meldingen van kindermishandeling vanuit de volwassen GGZ.
Bij het interpreteren en generaliseren van de genoemde resultaten moet met een aantal punten rekening worden gehouden. Inherent aan kwalitatief onderzoek is de beperkte
waren om vrijwillig aan het onderzoek deel te nemen kan selectiebias zijn opgetreden. De deelnemende professionals voelen zich wellicht meer bij het onderwerp ‘signalerings- en meldingsgedrag van kindermishandeling’ betrokken waardoor ze een andere visie kunnen hebben dan de gemiddelde professional die werkzaam is in de volwassen GGZ. Om deze bias te minimaliseren is er naar gestreefd een zo representatief mogelijke sample te werven door zoveel mogelijk professionals, die verschillende functies vervullen bij verschillende type GGZ instellingen in verschillende plekken in Nederland, te interviewen. Een tweede kanttekening van huidig onderzoek is dat er tijdens een aantal interviews sprake was van tijdnood waardoor het laatste deel van een aantal interviews vlug is doorlopen. De
onderwerpen met betrekking tot gevolgde cursussen, inhoud cursussen en het effect van de cursussen op het meldgedrag werd hierdoor minder diep uitgevraagd dan de eerdere onderwerpen. De professionals hebben hierdoor wellicht niet alle informatie over deze onderwerpen kunnen toelichten waardoor het onderwerp minder wordt belicht in de huidige resultaten.
Een sterk punt van huidig onderzoek is dat er een vast interviewschema is gebruikt die na ontwikkeling eerst op een proefpersoon is getest. Na deze pilot is het interviewschema aangepast en vastgesteld en vervolgens op alle professionals toegepast. Het interviewschema bestond uit zoveel mogelijke open vragen zodat professionals ruimte hadden om naar eigen denken te antwoorden zonder dat zij gestuurd werden door gesloten vraagstellingen.
Daarnaast is getracht zo transparant mogelijk te werken door alle interviews op te nemen, te transcriberen en vervolgens te coderen middels Atlas Ti. Om de objectiviteit in het
coderingsproces te waarborgen heeft niet alleen de onderzoeker zelf maar ook een collega onderzoeker de codering een aantal keer geherstructureerd. Daarnaast heeft er ongeveer om de zes weken een bijeenkomst plaatsgevonden met verschillende onderzoekers waarin elke stap intensief met elkaar is besproken en geëvalueerd. Tijdens deze bijenkomsten waren de
onderzoekers kritisch naar elkaar zodat wanneer nodig een onderzoeker bewust kon worden gemaakt van bijvoorbeeld een subjectieve interpretatie.
Een aandachtspunt is dat professionals uit huidig onderzoek aangaven dat
verantwoordelijkheid voor het signaleren en het melden van kindermishandeling meer ligt bij professionals die bij hun cliënten thuiskomen. Oorzaken voor het relatief weinig aantal
meldingen dat op dit moment wordt gedaan in de volwassen GGZ (Inspectie voor de
Gezondheidszorg, 2016) zou volgens professionals uit huidig onderzoek dan ook liggen bij de professionals in het ambulante kader die bij hun cliënten thuiskomen. Hiermee kan worden gesuggereerd dat professionals uit huidig onderzoek vinden dat ze niet hoeven/kunnen signaleren en melden omdat ze nauwelijks tot geen kinderen zien. Echter wordt de
psychiatrische problematiek waarvoor ouders worden behandeld in de volwassen GGZ gezien als de meest invloedrijke risicofactor voor kindermishandeling (Assink et al., 2016).
Professionals zouden zich bewust moeten zijn van deze invloedrijke risicofactor zodat zij inzien dat het in het werkveld waarin zij zich bevinden juist van belang is om oog te hebben voor oudersignalen die kunnen duiden op kindermishandeling. In huidig onderzoek zijn geen professionals geïnterviewd die bij hun cliënten thuiskomen waardoor geen zicht is op hun ervaringen en behoeftes. Het zou interessant zijn als vervolgonderzoek zich ook richt op deze doelgroep zodat kan worden onderzocht of de ervaringen en behoeftes verschillen van de professionals in de volwassen GGZ die cliënten poliklinisch behandelen en werken met cliënten die (kortdurend) zijn opgenomen. Ook zou vervolgonderzoek naar de
samenwerkingsrelatie tussen de verschillende instanties interessant zijn. Alle professionals waren namelijk unaniem over het feit dat de samenwerkingsrelatie tussen verschillende betrokken instanties verbeterd zou moeten worden om beter te kunnen signaleren en melden. Uit het huidige onderzoek blijkt dat vooral de communicatie en uitwisseling van
samenwerkingsrelatie ook graag verbeterd zien worden en zo ja op welke punten. Wanneer dit inzichtelijk zou zijn zouden interventies gericht op het verbeteren van de
samenwerkingsrelatie tussen verschillende instanties in Nederland kunnen bijdragen aan het verbeteren van het signaleren en melden van kindermishandeling. Met als uiteindelijk doel de veiligheid en geborgenheid van kinderen die risico lopen op slachtofferschap van
Referenties
Ajzen, I. (1991). The Theory of Planned Behaviour. Journal Organisational Behaviour and Human Decision Processes, 50, 179-211. doi: 10.1016/0749-5978(91)90020-T Alink, L., IJzendoorn, R., Van Bakermans-Kranenburg, M., Pannebakker, F., Vogels, T., &
Euser, S. (2011). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: De tweede nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Casimir publishers.
Alink, L. (2013). Oratie: Kindermishandeling Beter in Beeld. Pedagogiek, 3, 191-208. doi: 10.5117/PED2013.3.ALIN
Assink, M., Van der Put, C., Kuiper, K., Mulder, T., & Stams, G. J. (2016). Risicofactoren voor kindermishandeling: Een meta-analytisch onderzoek naar risicofactoren voor seksuele mishandeling, fysieke mishandeling en verwaarlozing. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
Beck, K.A., Ogloff, J.R.P., & Corbishley, A. (1993). Knowledge, Compliance and Attitudes of Teachers Toward Mandatory Child Abuse Reporting in Britisch Columbia.
Canadian Journal of Education, 19, 15-29. doi: 10.1037/0735-7028.26.3.245 Belsky, J. (1993). Etiology of Child Maltreatment: A Developmental Ecological Analysis.
Psychological Bulletin, 114, 413-434. doi: 10.1037/0033-2909.114.3.413
Berge, I., Bartelink, C., & Kwaadsteniet, L. (2011). Beter beslissen over kindermishandeling: Onderzoek naar de effecten van gestructureerde oordeelsvorming middels ORBA. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge, MA: Harvard University Press.
De Vries, H., Backbier, E., Kok, G., & Dijkstra, M. (1995). The impact of social influences in the context of attitude, self-efficacy, intention, and previous behavior as predictors of
smoking onset. Journal Applied Social Psychology, 25, 237–257. doi: 10.1111/j.1559-1816.1995.tb01593.x
De Vries, H. & Mudde, A.N. (1998). Predicting stage transitions for smoking cessation applying the attitude–social influence–efficacy model. Psychology Health, 13, 369– 385. doi: 10.1080/08870449808406757
De Vries, H., Mudde, A., Leijs, I., Charlton, A., Vartiainen, E., Buijs, G., et al. (2003b). The European Smoking Prevention Framework Approach (EFSA): an example of integral prevention. Health Education Research, 18, 611–626.
De Vries, H., Lezwijn, J., Hol, M., Van der Steeg, M. (2005a). Skin cancer prevention: behaviour and motives of dutch adolescents. Europe Journal Cancer Previous, 14, 39–50.
De Vries, H., Mesters, I., Van der Steeg, H., Honing, C. (2005b). The general public’s information needs and perceptions regarding hereditary cancer: an application of the integrated change model. Patient Education Counsell, 56, 154–165.
Fergusson, D. M., Horwood, L. J., & Woodward, L. J. (2000). The stability of child abuse reports: a longitudinal study of the reporting behaviour of young adults. Psychological Medicine, 30, 529–544.
Finkelhor, D. (2008). Childhood Victimization: Violence, Crime and Abuse in the Lives of Young People. Oxford: Oxford University Press.
GGZ-Nederland. (2012). Over sommige patiënten moet je praten. Ede: Case Communicatie. Goudena, P., De Groot, R., & Janssens, J. (2014). Orthopedagogiek: State of the art.
Antwerpen: Garant.
Hardeman, W., Johnston, M., Johnston, D., Bonetti, D., Wareham, N., & Kinmoth, A.L. (2002). Application of the Theory of Planned Behaviour in Behaviour Change
Interventions: A Systematic Review. Psychology and Health, 17, 123-158. doi: 10.1080/08870440290013644a
Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2013). Invoering van meldcode(s) huiselijk geweld en kindermishandeling binnen een aantal gezondheidszorgsectoren nog onvoldoende. Utrecht. Verkregen op 2 maart 2018, van:
https://www.igj.nl/documenten/rapporten/2013/09/03/invoering-van-meldcodes- huiselijk-geweld-en-kindermishandeling-binnen-een-aantal-gezondheidszorgsectoren-nog-onvoldoende
Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2016). Meldcode huiselijk geweld en
kindermishandeling: het bewustzijn groeit, maar nog niet overal. Verkregen op 2 maart 2018, van:
https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2017/07/07 /meldcode-huiselijk-geweld-en-kindermishandeling-het-bewustzijn-groeit-maar-nog-niet-overal/
Kooyman, K., & Wattam, C. (1998). Moving Towards Effective Child Maltreatment Prevention Strategies in Europe. Concerted Action for the Prevention of Child Maltreatment in Europe (CAPCAE). Netherlands Institute of Care and Welfare, University of Central Lancashire: United Kingdom.
MacMillan, H. L., Jamieson, E., & Walsh, C. A. (2003). Reported contact with child protection services among those reporting child physical and sexual abuse: results from a community survey. Child Abuse and Neglect, 27, 1397–1408. doi:
10.1016/j.chiabu.2003.06.003
Manly, J. T., Kim, J. E., Rogosch, F. A., & Cicchetti, D. (2001). Dimensions of child maltreatment and children’s adjustment: Contributions of developmental timing and
subtype. Development and Psychopathology, 13, 759–782. doi: 10.1016/j.chiabu.2003.06.003
McGuire, L., Martin, K.D., Leventhal, J.M. (2011). Child Abuse Consultations Initiated by Child Protective Services: The Role of Expert Opinions. Academic Pediatrics, 11, 467-473. doi: 10.1016/j.acap.2011.06.005
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2016). Handleiding Kindcheck: voor GGZ en verslavingszorg. Door Augeo, Veilig Thuis Haaglanden, Medisch Centrum Haaglanden, mr. Lydia Janssen & Nederlands Jeugd Instituut. Zeist: Augeo.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (2016). Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling: Stappenplan voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. Verkregen op 5 februari 2018, van: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-
geweld/documenten/rapporten/2017/01/09/basismodel-meldcode-huiselijk-geweld-en-kindermishandeling
Munro, E. (2002). Effective Child Protection. Londen: Sage Publications.
Nederlands Jeugdinstituut. (2017). Veiligheid en risico’s inschatten: wat helpt? De zin en onzin van risicotaxatie-instrumenten. Verkregen op 29 juni 2018, van:
https://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Publicatie-NJi/Veiligheid-en-risicos-inschatten-wat-helpt.pdf
Nederlands Jeugdinstituut. (2018). Kindermishandeling: Definitie en vormen. Verkregen op 7 maart 2018, van: https://www.nji.nl/Kindermishandeling-Probleemschets-Definitie Rijksoverheid. (z.j.). Wat is kindermishandeling? Verkregen op 7 maart 2018, van:
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kindermishandeling/wat-kindermishandeling-is
Scarborough, A. A. & McRae, J. S. (2008). Maltreated infants: Reported eligibility for part C and later school-age special education services. Topics in Early Childhood Special Education, 28, 75-89. doi: 10.1177/0271121408320349
Spinhoven, P., Elzinga, B. M., Hovens, J. G. F. M., Roelofs, K., Zitman, F. G., Van Oppen, P., & Penninx, B. W. J. H. (2010). The specificity of childhood adversities and
negative life events across the life span to anxiety and depressive disorders. Journal of Affective Disorders, 126, 103-112. doi: 10.1016/j.jad.2010.02.132
Stith, S. M., Ting Liu, L., Davies, C., Boykin, E. L., Alder, M. C., Harris, J. M., ..., Dees, J. E. M. E. G. (2009). Risk factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. Agression and Violent Behavior, 14, 13-29. doi: 10.1016/j.avb.2006.03.006 Van der Put, C., Boekhout van Solinge, N., & Gubbels, J. (2017). Eindrapport Voorstudie
Fase 1: Effectief vroegtijdig handelen ter voorkoming van kindermishandeling. Den Haag: Zonmw.
Van Rooijen, K., Bartelink, C. (2010). Gebruik van instrumenten in de praktijk. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Veen, A. (2016). Jonge risicokinderen. Amsterdam: Kohnstamm Instituut.
Vink, R., Wolff, M. de, Broerse, A., & Kamphuis (2016). Richtlijn Kindermishandeling voor jeugdhulp en jeugdbescherming: Onderbouwing. Utrecht: NIP/NVO/BPSW.
Vulliamy, A.P. & Sullivan, R. (2000). Reporting Child Abuse: Pediatricians’ Experiences with the Child Protection System. Child Abuse & Neglect, 24, 1461-1470. doi: 10.1016/S0145-2134(00)00199-X
ZonMw. (2017). Implementatie impuls toepassing Kindcheck bij GGZ. Verkregen op 29 juni 2018, van: https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/jeugd/programmas/project- detail/effectief-werken-in-de-jeugdsector/implementatie-impuls-toepassing-kindcheck-bij-ggz/verslagen/
