Belemmerende factoren en verbeterpunten voor het signalerings- en meldgedrag van professionals in de Jeugdgezondheidszorg.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam
Elsemieke I.F.A. van Hofwegen
11405562
Begeleider: dr. Claudia E. van der Put Tweede beoordelaar: dr. Anouk Spruit Amsterdam, juli 2018
Abstract
Professionals in youth health care play an important role in tackling child abuse because they see almost all children regularly. However, it appears that child abuse is not adequately detected and reported by youth health care professionals and that this is often seen as a difficult task. The aim of this qualitative study was therefore to investigate difficulties and points of improvement for youth health care professionals to improve the detecting and reporting behavior of child abuse. Semi-structured interviews were conducted with a total of fifteen doctors and nurses working in youth health care. Using sound recordings, the
interviews have been transcribed and important themes have been identified within the
various parts of the Integrated Change model such as knowledge, attitude, self-efficacy, social influence and barriers. The results show that the youth health care professionals are
sufficiently aware of possible child abuse in their work, but that the steps after detecting in particular are experienced as difficult. Cooperation with important partners such as child protective agencies and the experienced time pressure form major barriers in the detection and reporting of child abuse. The results of the current study suggest that there are opportunities to improve the approach to child abuse in youth health care These opportunities lie in the area of improving cooperation with important partners by encouraging all those involved in a child to use the ‘Verwijsindex’, more training in conversation skills and the use of validated detecting and risk assessment tools.
Inleiding
Kindermishandeling is niet alleen internationaal een groot maatschappelijk probleem (World Health Organization, 2006), ook in Nederland komt het veelvuldig voor. Het aantal kinderen dat jaarlijks wordt mishandeld wordt geschat op 3,4 %. Deze schatting is gebaseerd op rapportages door beroepskrachten gecombineerd met meldingen bij Veilig Thuis (VT) (Alink et al., 2011). Het is echter algemeen bekend dat dit slechts een deel is van het
daadwerkelijk aantal kinderen dat slachtoffer is van kindermishandeling (Schols, de Ruiter, & Ory, 2013). Het aantal werkelijke gevallen van kindermishandeling is mogelijk tien keer groter dan het aantal meldingen (Finkelhor, 2008). Bij een zelfrapportagestudie blijkt de jaarlijkse prevalentie van kindermishandeling onder middelbare scholieren ruim 12% te zijn (Schellingerhout & Ramakers, 2017). Om kinderen die slachtoffer zijn van
kindermishandeling de nodige hulp aan te bieden is het essentieel om kindermishandeling vroegtijdig te signaleren. De Jeugdgezondheidszorg (JGZ) kan hierin een belangrijke rol spelen omdat zij bijna alle kinderen regelmatig zien (Westert, van den Berg, Koolman, & Verkleij, 2008). Het blijkt echter dat kindermishandeling niet door alle JGZ-professionals adequaat wordt gesignaleerd en gemeld. Het niet adequaat melden heeft te maken met dat er relatief weinig wordt gemeld ten opzichte van wat men zou verwachten op basis van de prevalentie. Hiervoor geven JGZ-professionals verschillende redenen zoals dat zij
bijvoorbeeld onvoldoende informatie hebben om een melding te kunnen doen (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2017a). Het doel van de huidige studie is daarom om bij JGZ-professionals knelpunten en aanknopingspunten ter verbetering van het signalerings- en meldgedrag van kindermishandeling te onderzoeken.
Aanknopingspunten ter verbetering van het signalerings- en meldgedrag van
kindermishandeling zijn zeer belangrijk. Kindermishandeling is immers een vorm van een bedreigende/gewelddadige interactie die schadelijk is of schadelijk dreigt te zijn voor het kind
(Overheid, 2015). Ten gevolge van kindermishandeling kan een kind zowel fysiek letsel oplopen (e.g. blauwe plekken, botbreuken) als psychisch letsel (e.g. agressie, angst, piekeren) (Wolzak & ten Berge, 2008). In welke mate kindermishandeling gevolgen heeft voor een kind is voor elk kind anders (Lobbestael, Arntz, & Bernstein, 2010). De verschillende vormen van kindermishandeling: lichamelijke/emotionele mishandeling, lichamelijke/emotionele
verwaarlozing en seksueel misbruik (Wagenaar-Fischer, Heerdink-Obenhuijsen, Kamphuis, & Wilde, 2010; World Health Organization, 2006) hebben onder andere invloed op de mate waarin een kind gevolgen van kindermishandeling ervaart (Lobbestael et al., 2010). Naast schadelijke gevolgen voor het kind zijn er ook financiële gevolgen. De kosten van
kindermishandeling voor de samenleving in Nederland wordt geschat op meer dan 900 miljoen euro per jaar (Meerding, 2005). Het adequaat signaleren/melden kan leiden tot het inzetten van passende interventies wat langdurige psychische gevolgen kan voorkomen (Alink, 2013) en daarmee de hoge kosten voor de maatschappij.
Professionals in de JGZ, zoals jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen, spelen een
belangrijke rol in de aanpak van kindermishandeling. Redenen hiervoor zijn dat zij kinderen tijdens de baby- en peuterjaren veelvuldig zien, zij wellicht de enige professionals zijn die in die periode contact hebben met gezinnen en zij vaak de eerste professionals zijn die de fysieke/emotionele gevolgen kunnen zien (Dubowitz & Bennett, 2007). Ondanks dat zij een belangrijke rol in de aanpak van kindermishandeling hebben, is dit geen eenvoudige rol. Het signaleren van kindermishandeling wordt bijvoorbeeld vaak als moeilijk ervaren door
professionals (Tak, Bosch, Begeer, & Albrecht, 2014). Tevens blijkt dat bijna de helft van de professionals die met kinderen werken zich onvoldoende bekwaam voelen in het omgaan met signalen van kindermishandeling (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2012).
Uit onderzoek blijken verschillende factoren het adequaat signaleren en melden van kindermishandeling door professionals te bemoeilijken. Een tekort aan kennis over
kindermishandeling is een belangrijke bemoeilijkende factor (e.g. Adams, 2005; Gilbert et al, 2009; Lane & Dubowitz, 2009). Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een tekort aan kennis en begrip van de belangrijkste risicofactoren van kindermishandeling (Adams, 2005). Het inschatten van risicofactoren is essentieel bij het inschatten van het risico op
kindermishandeling (Assink, Van der Put, Kuiper, Mulder, & Stams, 2016). Daarnaast kan een tekort aan kennis en vaardigheden om te bepalen of er mogelijk sprake is van
kindermishandeling een bemoeilijkende factor zijn in het adequaat signaleren en melden (Flaherty, Jones, & Sege, 2004). Verder kan een tekort aan kennis over de procedure van het melden van een vermoeden van kindermishandeling professionals weerhouden te melden (Gilbert et al, 2009). Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer professionals niet op de hoogte zijn van richtlijnen omtrent de aanpak van kindermishandeling en deze niet integreren in het reguliere werk (Konijnendijk, Boere-Boonekamp, Fleuren, Haasnoot, & Need, 2016). Ten slotte bestaan er misvattingen over de mate waarin men zeker moet zijn van signalen om een melding te doen (Lane & Dubowitz, 2009).
Naast een tekort aan kennis over kindermishandeling en meldingsprocedures van kindermishandeling kunnen ook angstgevoelens het adequaat signaleren en melden bemoeilijken. Kinderverpleegkundigen rapporteren bang te zijn om fouten te maken in dit soort zaken (Rowse, 2009) en om de vertrouwensrelatie met ouders te beschadigen (Pons, Lie, de Jong, & van den Heuvel, 2015). De meerderheid van de professionals vindt het dan ook lastig om signalen van kindermishandeling met ouders te bespreken (Konijnendijk, Boere-Boonekamp, Haasnoot-Smallegange, & Need, 2014) en weten niet altijd hoe ze dit op een effectieve manier kunnen doen (Van der Put, Boekhout van Solinge, & Gubbels, 2017)
Om een aantal van de hierboven genoemde factoren te ondervangen en te zorgen dat professionals op een adequate manier signaleren en melden bij (vermoedens van) kindermishandeling is een vaste procedure ingesteld (Taskforce kindermishandeling en
seksueel misbruik, 2014). Deze procedure wordt de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld genoemd. Professionals die met kinderen werken zijn vanaf juli 2013 verplicht om deze meldcode te gebruiken, maar hebben geen plicht kindermishandeling te melden (Rijksoverheid, z.d.).De meldcode bestaat uit de volgende vijf stappen: 1) in kaart brengen van signalen, 2) collega’s en/of Veilig Thuis consulteren , 3) in gesprek gaan met de cliënt, 4) afwegen van de zwaarte en ernst van het geweld/kindermishandeling (hierbij eventueel Veilig Thuis consulteren) en 5) beslissen of hulp wordt aangeboden of dat er gemeld wordt (Rijksoverheid, z.d.)
Professionals die volgens de meldcode werken, handelen drie keer zo snel bij signalen van kindermishandeling dan professionals die geen meldcode gebruiken (Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2012). Daarnaast blijkt dat de meldcode bij artsen veel structuur biedt bij het afwegen en het maken van beslissingen op het gebied van
kindermishandeling. Tevens voelen artsen zich gerechtvaardigd om te handelen bij signalen van kindermishandeling door het verplicht stellen van de meldcode (Pons et al., 2015).
Het verplicht stellen van de meldcode betekent niet automatisch dat de meldcode door alle beroepsgroepen op een adequate manier wordt gebruikt. Uit het het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGZ), is gebleken dat er tekortkomingen zijn in het volgen van de stappen van de meldcode. Dit blijkt vooral uit de signaalgevoeligheid van JGZ-professionals, dus de mate waarin zij signalen van (mogelijke) kindermishandeling opmerken, het handelen na het signaleren van (vermoedelijke) kindermishandeling en de meldingsbereidheid.
Daarnaast bleek dat bij meer dan twee derde van de JGZ-organisaties niet, niet volledig of onjuist geregistreerd wordt. Het gaat hier om de registratie van risicofactoren, (vermoedens van) kindermishandeling en de vervolgstappen van de meldcode. Het gevolg van het niet adequaat rapporten is dat het niet gelijk inzichtelijk is bij het lezen van een kind-dossier dat er sprake is van een zorgsituatie. Ten slotte bleek de samenwerking met Veilig Thuis moeizaam
door onder andere de afwachtende houding van JGZ-professionals (Ministerie van
Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2017a). Een goede samenwerking met andere partijen is in de aanpak van kindermishandeling bovenmatig belangrijk (Wagenaar-Fischer et al., 2010).
Tekortkomingen in de signaalgevoeligheid en in de registratie van risicofactoren en (vermoedens) van kindermishandeling zijn mogelijk niet bevorderend voor een zorgvuldige inschatting van kindermishandeling. Wat wel kan helpen bij een zorgvuldige inschatting is het uitvoeren van een veiligheids- en risicotaxatie. Een veiligheidstaxatie helpt bij het inschatten of er op dit moment (mogelijk) sprake is van kindermishandeling. Hierbij kan in eerste
instantie gebruik worden gemaakt van een signaleringsinstrument (Nederlands Jeugdinstituut, 2017). Het doel van een signaleringsinstrument is op een relatief snelle manier een inschatting te maken of er mogelijk sprake is van kindermishandeling op dit moment. Indien de uitkomst van zo’n instrument aangeeft dat dat het geval is dient vervolgens een veiligheidstaxatie instrument te worden gebruikt om daadwerkelijk kindermishandeling vast te stellen. Dit gebeurt over het algemeen door Veilig Thuis (van der Put, Assink, Vial, & Stams, 2017). Het blijkt dat niet alle JGZ-instellingen gebruikmaken van signaleringsinstrumenten (de Ruiter & Pollman, 2003 Kooijman & Prinsen, 2003). Een risicotaxatie is een inschatting van de kans dat een kind (opnieuw) mishandeld wordt in de toekomst (Nederlands Jeugdinstituut, 2017). Het blijkt tevens dat risicotaxatie niet altijd (gestructureerd) wordt gedaan door
JGZ-professionals (de Ruiter & Pollman, 2003 Kooijman & Prinsen, 2003). Toepassing van gestructureerde richtlijnen voor risicotaxatie vergroot de kans op correcte inschattingen van kindermishandeling (de Ruiter & Pollman, 2003), uniformiteit en eenduidigheid in de
registratie door professionals (Wagenaar-Fischer et al., 2010). Voorbeelden van instrumenten die in de JGZ gebruikt kunnen worden zijn: CARE-NL, LIRIK, de ARIJ en de vragenlijst Stevig Ouderschap (Nederlands Jeugdinstituut, 2017).
Naast een veiligheids- en risicotaxatie kan een aandachtsfunctionaris (AF) worden ingezet om professionals te ondersteunen bij een zorgvuldige inschatting van kindermishandeling. Een AF is iemand binnen de organisatie die extra geschoold is op het gebied van
kindermishandeling en fungeert als aanspreekpunt voor andere professionals. (Wagenaar-Fischer et al., 2010). Tot op heden is er geen onderzoek beschikbaar over directe effecten van een AF op het signaleren en melden van kindermishandeling door professionals. Wel wordt de behoefte en waardering voor de ondersteuning van een expert vanuit de organisatie in meerdere onderzoeken benoemd (e.g. Konijnendijk et al., 2014; Lane & Dubowitz, 2009; Rowse, 2009). Professionals benoemen bijvoorbeeld in kwalitatief onderzoek dat het
raadplegen van een expert een positief effect heeft op hun zelfvertrouwen tijdens het omgaan met signalen van kindermishandeling (Konijnendijk et al., 2014). De behoefte aan dit soort ondersteuning komt mogelijk voort uit de enorme impact die kindermishandeling-zaken kan hebben op verpleegkundigen (Rowse, 2009). Ten slotte laat cross-sectioneel onderzoek zien dat gezondheidszorgprofessionals die een AF consulteren ook vaker Veilig Thuis consulteren (Konijnendijk, Boere-Boonekamp, Kaya, Haasnoot, & Need, 2017). Mogelijk heeft een AF dus effect op de mate waarin gezondheidszorgprofessionals contact leggen met Veilig Thuis.
Hoewel onderzoeken dus aantonen dat verschillende factoren het signalerings- en
meldgedrag bij JGZ-professionals bemoeilijken, ontbreekt wetenschappelijk onderzoek over wat er moet gebeuren ter verbetering hiervan. Het doel van de huidige studie is kwalitatief onderzoek uit te voeren om meningen en ervaringen van professionals te onderzoeken over wat er moet gebeuren om het signalerings- en meldgedrag te verbeteren. De huidige studie bouwt deels voor op de bevindingen van de studie van Schols et al. (2013). Zij vonden dat zowel leraren als gezondheidszorgprofessionals bewust waren van bijvoorbeeld vormen en risicofactoren van kindermishandeling, maar dat zij specifieke kennis misten over
kinderen. De resultaten lieten zien dat de professionals behoefte hadden aan ondersteunende tools in de aanpak van kindermishandeling. Het onderzoek van Schols et al. (2013) is uitgevoerd vóór het verplicht stellen van de meldcode. De huidige studie wordt uitgevoerd vijf jaar na het verplicht stellen van de meldcode om te kijken of het signalerings- en
meldgedrag van professionals is verbeterd en of er wellicht andere behoeften met betrekking tot de aanpak van kindermishandeling zijn ontstaan.
Ter ondersteuning van het huidige onderzoek wordt gebruik gemaakt van een theoretisch raamwerk, het Integrated Model for Behavioural Change model (I-change model, De Vries et al., 1988; De Vries & Mudde, 1998) Dit model bevat elementen uit verschillende theorieën zoals theory of planned behaviour (Ajzen, 1991), de social-cognitive theory (Bandura, 1986), het transtheoretical model (Prochaska & DiClemente, 1983), en implementation en goal setting theories (Gollwitzer & Schaal, 1998; Locke & Latham, 1990) en het Health Belief Model (Janz & Becker, 1984). Oorspronkelijk is dit model ontwikkeld voor het veld van de gezondheidsbevordering bij het verklaren van gezondheidsgedragingen, maar dit model wordt ook toegepast bij signalerings- en meldingsgedrag van gezondheidsprofessionals (Schols, de Ruiter, & Ory, 2013).
Het I-change model beschrijft de wijze waarop een individu tot het uitvoeren van bepaald gedrag komt. Volgens dit model vergroot het hebben van meer kennis en vaardigheden en minder barrières en meer support de kans dat de intentie tot bepaald gedrag ook daadwerkelijk tot gedrag zal leiden. De intentie voor bepaald gedrag wordt bepaald door motivationele factoren. Motivationele factoren zijn in dit model: attitude, sociale invloed en zelfeffectiviteit. De zelfeffectiviteit verwijst naar het zelfvertrouwen van iemand om bepaald gedrag uit te voeren, attitude gaat over de voor- en nadelen die een persoon ervaart met betrekking tot het gedrag (De Vries, Dijkstra, & Kuhlman, 1988) en sociale invloed is de waargenomen sociale norm binnen een organisatie over het bepaald gedrag en de mate van sociale steun (de Vries,
Mesters, van de Steeg, & Honing, 2005). Deze motivationele factoren komen tot stand door verschillende factoren zoals bewustzijn (e.g. risicoperceptie), informatie (e.g. de bron van de informatie) en genetische factoren (e.g. biologische factoren) (de Vries et al., 2005).
Om dus inzicht te verkrijgen in hoe het signalerings- en meldgedrag van JGZ-professionals in het kader van kindermishandeling verbeterd kan worden, wordt kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Middels vijftien semigestructureerde interviews gebaseerd op elementen van het I-change model worden percepties en ervaringen van JGZ-professionals (jeugdartsen, verpleegkundigen) in kaart gebracht.
Methode Deelnemers
De onderzoeksgroep van de huidige studie bestond uit vijftien professionals waaronder jeugdverpleegkundigen (N = 9), jeugdartsen (N = 5) en een gezinsverpleegkundige (N = 1). Deze professionals zijn werkzaam in verschillende JGZ-instellingen in de provincies Noord-Holland en Zuid-Noord-Holland. De professionals zijn werkzaam met kinderen en jeugdigen in de leeftijd van 0-19 jaar waarbij een enkele professional werkt met kinderen tot 23 jaar. Naast hun huidige functie vervulden zeven professionals tevens de functie als aandachtsfunctionaris kindermishandeling. Alle jeugdverpleegkundigen zijn vrouwen met een gemiddelde
werkervaring van 12.7 jaar. De groep jeugdartsen bestond uit één man en vier vrouwen met een gemiddelde werkervaring van 21.2 jaar.
Instrumenten
Tijdens het onderzoek is een semigestructureerd interview afgenomen. Het begin van het interview bestond uit algemene vragen over de omschrijving van de functie en jaren
werkervaring. Vervolgens werden 45 vragen gesteld over verschillende onderwerpen. De onderwerpen van de interviews waren: signaleren en inschatten risico’s, de meldcode, melden van kindermishandeling, ondersteuning vanuit de organisatie en opleiding, omgaan met kind
waarbij vermoedens zijn en aandachtsfunctionaris. Voorbeeldvragen van deze onderwerpen zijn: ‘’op welke signalen van kindermishandeling let u in uw werk?’’ of ‘’kijkend naar de stappen van de meldcode, vindt u dat u genoeg kennis en vaardigheden heeft om deze toe te passen in uw werk?’’. In bijlage 1 is het volledige interview te vinden. Het interview bestaat uit vragen die betrekking hebben op de verschillende onderdelen van het I-change model (De Vries et al., 1988; De Vries & Mudde, 1998), zoals vragen over het kennisniveau, de attitude, de sociale steun en de motivatie om te signaleren en melden. Voorbeeldvragen gebaseerd op dit model zijn: ‘’Ondervindt u moeilijkheden bij het signaleren van kindermishandeling’’ of ‘’Consulteren uw collega’s een aandachtsfunctionaris?’’.
Procedure
De professionals zijn geworven aan de hand van een sneeuwbalstreekproef. Bestaande contacten zijn via de e-mail benaderd met het verzoek om deel te nemen aan het onderzoek. Vervolgens hebben een aantal van deze contacten hun collega’s gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Tevens is er een LinkedIn oproep geplaatst. In deze oproep werd benoemd dat JGZ-professionals werden gezocht die hun ervaringen wilden delen met betrekking tot het signaleren en melden van kindermishandeling tijdens hun werk. Hierin werd ook benoemd dat de resultaten werden gebruikt voor het vergroten van de effectiviteit van vroegtijdig
interveniëren bij kindermishandeling. Nadat de professionals zich vrijwillig voor het interview hadden aangemeld, werd in overleg met de professionals een afspraak voor de interviews gemaakt met één of twee interviewers. De gemiddelde duur van de interviews was één uur en de interviews vonden plaats bij de organisaties waar de professionals werkzaam waren. De interviews werden ingeleid door een interviewer met een mondelinge introductie. Tijdens deze introductie werd nogmaals kort het onderwerp en het doel benoemd van het onderzoek en van de interviews. Vervolgens werd toestemming gevraagd aan de professionals om de interviews op te nemen middels een geluidsopname en werden privacyregels
besproken. De professionals kregen na de introductie de gelegenheid om vragen te stellen. Naast de vooraf geformuleerde vragen werden zoveel mogelijk open vragen gesteld om de onderwerpen uit de onderwerplijst te verkennen. Na het interview ontvingen de deelnemers een geldbeloning van €50,- .
Analyseplan
Na het transcriberen van de interviews zijn deze kwalitatief geanalyseerd. Ten eerste bestond de analyse uit het (her)lezen van de interviewdata zodat veelvoorkomende thema’s geïdentificeerd kon worden. Dit werd gedaan door twee onderzoekers van het project. De onderzoekers hebben vervolgens de gevonden thema’s besproken en gekeken of
geïdentificeerde thema’s overeenkwamen tussen de onderzoekers. Vervolgens heeft één onderzoeker een codeboek ontwikkeld, gebaseerd op de onderwerpen uit de interviews met behulp van het computerprogramma Atlas ti. Het I-Change model is hierbij gebruikt als theoretisch raamwerk om belangrijke hoofdthema’s te identificeren. Ten slotte werd tijdens het analyseren gezocht naar persoonlijke citaten die representatief waren voor het interview.
Resultaten
Bewustwordingsfase
Aanleiding tot actie. Signalen van kindermishandeling werden door de meeste professionals geobserveerd tijdens consulten op JGZ-locaties en huisbezoeken en zijn afkomstig van verschillende bronnen zoals het kind zelf, de ouders van het kind, leerkrachten, collega’s en verschillende ketenpartners zoals het Ouder Kind Team (OKT). Op de vraag op welke signalen van kindermishandeling de professionals letten tijdens hun dagelijkse
werkzaamheden worden kindsignalen het meest genoemd (e.g. groeiachterstand, veel huilen). Met betrekking tot kindsignalen zei een professional: ‘’Ik weet dat als een kind mishandeld wordt dat je dat echt niet meteen ziet, kindsignalen komen echt pas veel later dus dat hou ik
wel in mijn achterhoofd’’. Oudersignalen werden ook benoemd door de meeste professionals. (e.g. ouder die niet verschijnt op afspraken, reactie van de ouder op een huilend kind).
Ondanks dat de meeste professionals letten op oudersignalen is het volgens een professional wenselijk dat de JGZ meer bekwaam wordt in (het functioneren van) de ouder vanwege de belangrijke rol van ouders in het ontstaan van kindermishandeling. Dit kan door te letten op risicofactoren bij ouders, maar ook door ouders meer op de voorgrond te zetten tijdens gesprekken. Volgens de professional heeft dit een positieve invloed op het signaleren van kindermishandeling. Naast kind- en oudersignalen werden door een aantal professionals ook familiefactoren genoemd (e.g. woonomstandigheden, armoede). Met betrekking tot het signaleren gaf een professional aan dat een overzicht van signalen van kindermishandeling op een kaart helpend kan zijn. Tevens gaven professionals aan dat zij signalen en risicofactoren beter kunnen opmerken wanneer zij vaste gezinnen zouden zien en wanneer er meer
verbondenheid is met de wijk. Meer verbondenheid in de wijk kan worden gecreëerd door het bekend raken met ouders en de populatie in de wijk.
Het DMO-protocol wordt door veel professionals gezien als een relevante methodiek in het signaleren. Deze methodiek wordt door de meeste professionals gebruikt en professionals gaven aan dat hiermee opvoedproblemen bij gezinnen gesignaleerd kunnen worden. Ondanks dat deze methodiek niet specifiek gericht is op kindermishandeling, biedt het volgens de professionals ondersteuning bij het vormen van een volledig beeld van een gezin.
Naast het observeren van signalen tijdens consulten en het DMO-protocol, is de
samenwerking met ketenpartners zoals het OKT volgens een aantal professionals cruciaal in het signaleren. Een professional zei hierover: ‘’Je kan veel bij elkaar halen, bij ons medische informatie bij hun maatschappelijke informatie over het gezin’’. Professionals gaven aan dat het creëren van een soepele samenwerking met ketenpartners iets is waar veel aan wordt gewerkt binnen de JGZ, maar wat nog niet overal bereikt is. Een visieverschil met het OKT,
fysieke afstand tussen organisaties, en organisaties zoals de volwassen GGZ die geen informatie delen vanwege privacyregels zorgen ervoor dat belangrijke informatie over een gezin niet altijd met elkaar worden gedeeld. Professionals gaven aan dat dit ervoor kan zorgen dat signalen van kindermishandeling gemist worden.
Volgens een aantal professionals is een andere reden dat signalen kunnen worden gemist de hoeveelheid taken die een professional moet uitvoeren tijdens een consult, waardoor het alert zijn op mogelijke kindermishandeling nog weleens wordt vergeten. Een professional gaf aan dat het mogelijk zou helpen als ze tijdens consulten geattendeerd worden op het alert zijn op kindermishandeling door middel van bijvoorbeeld een melding.
Kennisniveau. De meeste professionals hadden kennis over verschillende signalen van kindermishandeling. Soms werden signalen van kindermishandeling echter verward met risicofactoren. Bij het vragen naar signalen werd dan bijvoorbeeld een depressie bij de ouder benoemd. Naast signalen van kindermishandeling hadden de meeste professionals kennis over risicofactoren van kindermishandeling en noemden zij veel verschillende risicofactoren. Risicofactoren op kindniveau (e.g. kind wat veel huilt), op ouderniveau (e.g. ouders in scheiding) en risicofactoren in de context (e.g. lage SES). Risicofactoren op ouderniveau werden het meest genoemd waarbij de eigen geschiedenis van ouders en een psychiatrische stoornis bij ouders het vaakst genoemd werden als risicofactor. Professionals noemden een ondersteunend netwerk het vaak als beschermende factor.
Er was variërende kennis aanwezig bij de professionals over de stappen van de meldcode. Hoewel iedere professional op de hoogte was van het bestaan van de stappen van de
meldcode, kon niet iedereen de stappen opnoemen. Zo zei een professional: ‘Ik weet dat hij er is en waar ik hem kan vinden, maar ik heb er niet wekelijks mee te maken dus ik kan hem niet zo oplepelen nu’’. Doordat de meldcode sinds kort in de meeste dossier geïntegreerd is worden professionals herinnerd aan de stappen van de meldcode op het moment dat er
bepaalde zorgen zijn over een kind. De toegankelijkheid en aanwezigheid van de meldcode in het dossier werd door een groot deel van de professionals als positief ervaren.
Bij een groot deel van de professionals kwam kennis over kindermishandeling weinig tot niet aan bod in hun beroepsopleiding tot jeugdverpleegkundige/jeugdarts. Kennis over kindermishandeling hebben zij geworven door het werken in de praktijk en door interne cursussen. Een professional raadt daarom aan om onervaren professionals te laten werken met minder complexe gezinnen. Op die manier kunnen zij eerst kennis opdoen over
kindermishandeling door middel van cursussen voordat zij in aanraking komen met
risicogezinnen. Hierdoor wordt de kans kleiner dat minder ervaren professionals mogelijke kindermishandeling niet signaleren. Verder volgt bijna elke professional cursussen met als doel het vergroten van kennis met betrekking tot kindermishandeling. De frequentie verschilt van twee keer per jaar tot één keer per vijf jaar. De meesten beoordeelden de interne scholing als een meerwaarde en gaven aan meer kennis te hebben over signalen en signaalgevoeliger te zijn geworden. Volgens een aantal professionals is de hoeveelheid scholing onvoldoende om daadwerkelijk te spreken van een kennistoename. Zij gaven dan ook aan behoefte te hebben aan meer scholing.
De professionals leken bewust te zijn van de cijfers van de prevalentie van
kindermishandeling ten opzichte van hun eigen observaties, een professional zei ‘Als je kijkt naar de cijfers van kindermishandeling dat zijn er zoveel, dan kan het niet anders dat we dingen gemist hebben’’.
Risico-perceptie. Drie professionals vroegen zich af hoe ernstig zij bepaalde signalen van mogelijke kindermishandeling moeten beoordelen in relatie tot cultuur. Een professional zei hierover: ‘’Zelf ben ik ook niet in Nederland geboren dus ik weet dat in andere culturen bijvoorbeeld de corrigerende tik wat frequenter wordt gegeven en ook als normaal wordt beoordeeld, hoe moet ik dat nou inschatten als hulpverlener’’. Een andere professional gaf
ook aan dat het inschatten van signalen bij andere culturen soms lastig kan zijn. Zij zei: ‘’In een andere cultuur hebben ze bepaalde gewoontes en dan kan je iets verkeerd inschatten. Als er bijvoorbeeld een gewoonte is om te zeggen als je dit niet doet dan ga ik je slaan, maar daar niet naar handelen en wel heel veel liefde geven aan je kinderen dan voelt het soms alsof je overdreven bent’’. Een andere professional gaf aan dat bepaalde signalen die bij Nederlandse kinderen konden wijzen op kindermishandeling bij andere culturen als heel normaal wordt beoordeeld. Een aantal professionals lijken geneigd te zijn het risico van signalen van kindermishandeling lager in te schatten bij bepaalde culturen. In tabel 1 worden de
bovengenoemde resultaten samengevat en gegroepeerd volgens de determinanten van het I-change model.
Tabel 1 Determinanten van de bewustzijnsfase van professionals gecategoriseerd door het I-Change model.
Motivationele fase
Attitude. De meeste professionals zien het signaleren van kindermishandeling als een belangrijke taak in hun dagelijkse werk en beschouwen het signaleren ook als iets wat in elk consult moet worden gedaan. Sommigen beschouwen het signaleren van (mogelijke)
kindermishandeling niet als iets wat elke dag gedaan wordt en wat op de voorgrond staat omdat de professional het bijvoorbeeld niet elke dag tegenkomt. Daarnaast vonden sommige professionals de consulten te kortdurend om een volledig beeld te kunnen vormen over een kind en waren zij van mening dat andere professionals mogelijk een betere positie hebben om kindermishandeling te signaleren. Zo zei een professional: ‘’De jeugd- en gezinscoaches hebben intensievere en frequentere contacten dan wij, ik denk dat daar veel meer een signalerende capaciteit ligt dan bij ons’’.
De meeste professionals voelen zich verantwoordelijk voor het doorlopen van de stappen van de meldcode bij een vermoeden van kindermishandeling. Een professional benoemde wel dat er soms onduidelijkheid bestaat over wie wat doet en wie verantwoordelijkheid draagt na het signaleren van mogelijke kindermishandeling wanneer meerdere partijen betrokken zijn bij een gezin. Een professional zei hierover: ‘’wij zeggen nu moet je drang en dwang gaan toepassen dus het ligt niet bij ons wij hebben gesignaleerd het ligt bij jullie nu’’. Wat precies de taak is van de professional met betrekking tot het handelen na een vermoeden van
kindermishandeling is iets wat ook door een andere professional wordt benoemd als een lastig aspect. Dit is bijvoorbeeld het geval bij probleemgezinnen waar al hulpverlening inzit, maar waar de professional nog steeds problemen signaleert. De professional zei hierover ‘’Hoe kan ik uiteindelijk zorgen dat het beter gaat met de kinderen en dat ik binnen mijn
kaders/mogelijkheden blijf?’’.
Sociale invloed. De meeste professionals hebben het gevoel voldoende gesteund te worden bij een vermoeden van kindermishandeling. Zij noemden hierbij interne en externe bronnen
van ondersteuning. Interne bronnen van ondersteuning waren de mogelijkheid tot overleg binnen het team of met de AF. Veel professionals hadden het gevoel dat zij bij hun collega’s terecht kunnen met vragen over het signaleren en verdere stappen van de meldcode zoals het wegen van de aard en ernst van de signalen. Een professional zei: ‘’Mijn collega’s staan echt wel klaar met raad. Ik heb zo’n fijn team’’. De AF wordt ook door meerdere professionals benoemd als een belangrijke bron van ondersteuning. Zo wordt de AF omschreven als: een meerwaarde, laagdrempelig en een goede manier om gedachten te ordenen zodat de situatie duidelijker en concreter werd. Een voordeel van de AF volgens een professional is dat de AF de casus op een afstand bekijkt en hier niet emotioneel bij betrokken is. Wel wordt de AF volgens sommige professionals te weinig benut. Een professional zei hierover: ‘’Vaak zitten ze al zwaar in de casuïstiek en hebben ze al heel veel gedaan, dat je denkt mijn god waarom kom je nu pas?’’. De bereikbaarheid van de AF is volgens de professionals van invloed op het consulteren. Een aantal professionals gaven aan dat zij eerder consulteren wanneer de AF een directe collega is. Met betrekking tot organisatorische ondersteuning gaven de meeste
professionals aan dat er mogelijkheden bestaan tot scholing dus dat zij regelmatig getraind kunnen worden met betrekking tot het signalerings- en meldgedrag van kindermishandeling. Wel gaven sommigen aan behoefte te hebben aan meer scholing waarin dieper ingegaan wordt op specifieke casussen met bijvoorbeeld een kleiner groepje. Daarnaast wordt geadviseerd door een professional om vanuit de organisatie een betere implementatie te organiseren van de cursussen in de praktijk.
De professionals hadden tegenstrijdige ervaringen met Veilig Thuis (VT), een externe bron van ondersteuning. Zoals weergeven in tabel 2 gaven de professionals gemiddeld een zeven voor de samenwerking tussen met VT. Sommigen gaven aan goede ervaringen te hebben omdat zij het prettig vonden om met VT te praten omdat VT goed meedenkt. Een aantal van de professionals met goede ervaringen gaven aan mensen te kennen die bij VT werken.
Anderen ervaarden het contact met VT echter als een drempel, voornamelijk omdat VT regelmatig adviseren dat de professionals het zelf moeten oplossen terwijl zij zelf ook niet weten hoe ze het moeten oplossen en daarom juist VT contacteren. Een professional zei over het contact met VT: ‘’dan denk ik laat maar zitten, het kost me alleen maar meer tijd. Ik doe het zelf wel’’. Het wantrouwen in VT door professionals wordt versterkt door de gebrekkige bereikbaarheid van VT, een lange wachttijd en een ineffectieve communicatie (e.g. onwetend over een VT-melding in een gezin). Ondanks de drempels in het contact met VT gaven de meeste professionals aan dat er geen redenen zijn om niet te melden terwijl er signalen van kindermishandeling waren. Professionals gaven aan dat zij graag willen dat VT hun input meer serieus neemt. (e.g. sneller onderzoek doen) en dat er een kortere verbinding tussen hen en VT is. Dit kan volgens de professionals bewerkstelligt worden door het direct contact kunnen opnemen met een voor hen bekend contactpersoon of iemand die fysiek meer aanwezig is tijdens bijvoorbeeld overleg.
Tabel 2 Gemiddelde cijfer en range van professionals over hun manier van signaleren, wegen van kindermishandeling en de relatie met VT.
Beoordeling van professionals over hun manier van signaleren
Beoordeling van professionals over hoe kindermishandeling wordt gewogen Beoordeling van professionals over de relatie met VT M Range 6.8 4 - 8 6.6 3 - 8.8 7 5 - 9
Eigen-effectiviteit. De meeste professionals vonden dat zij genoeg kennis en vaardigheden hadden om de stappen van de meldcode toe te passen in hun werk. Zoals weergegeven in tabel 2, gaven professionals gemiddeld een 6,8 voor hun eigen manier van signaleren en een 6.6
voor de manier waarop kindermishandeling wordt gewogen door zichzelf of door hun organisatie. Het hebben van genoeg kennis en vaardigheden komt volgens de professionals door de (AF)-training, doordat de meldcode in het systeem is opgenomen, door ervaring en de hoeveelheid steun die zij ontvangen. Ondanks dat de professionals zichzelf beoordelen als kennisdragend en vaardig, wordt stap drie van de meldcode beoordeeld als een lastige stap. Een professional zei hierover: ‘’Qua gesprekstechnieken kan het nog wel beter. Wij weten van alles een beetje, maar als het over kindermishandeling gaat dan merk je ook bij collega’s dat het een zwaar onderwerp is. Dat zou nog wel iets beter mogen’’. Tevens werd stap vier, het tot de conclusie komen of iets mogelijk kindermishandeling is, beoordeeld als een lastig proces. Blauwe plekken of andere fysieke aspecten worden genoemd als redelijk duidelijke signalen, maar vooral de grensgevallen van wat binnen het begrip van kindermishandeling valt, worden als lastig ervaren door professionals. Een professional vroeg zichzelf af: ‘’in hoeverre is iets verwaarlozing? Hoeveel verwaarlozing is toegestaan? Wat is voldoende ouderschap?’’. Daarnaast lijkt hoe zwaar je iets weegt voor sommigen een lastig aspect ‘’Je hoopt dat je het goed doet, je kunt ook te laat zijn dat vind ik weleens belastend, dat je denkt laat ik het of ga ik ingrijpen? Maar hoelang ga je iets aankijken? Die druk op je als
hulpverlener is akelig’’. In tabel 3 worden de bovengenoemde resultaten samengevat en gegroepeerd volgens de determinanten van het I-change model.
Tabel 3 Determinanten van de motivationele fase van professionals gecategoriseerd door het I-Change model.
Actie fase
Vaardigheden. Een aantal professionals gaf aan behoefte te hebben aan training met betrekking tot doorvragen bij ouders. Deze behoefte is ontstaan doordat een aantal
professionals het soms lastig vonden te beoordelen of er problemen waren in een gezin omdat ouders vaak doen alsof alles goed gaat. Een training in de juiste vragen stellen en doorvragen is daarom van toegevoegde waarde zodat men leert om te gaan met sociaal wenselijk gedrag. Daarnaast gaven een aantal professionals aan dat betere gespreksvaardigheden met betrekking
tot een gesprek met ouders nodig zijn. Het bespreken met ouders kan soms lastig zijn vanwege de angst om het contact met ouders te verliezen.
Actie planning. Stap vier van de meldcode, een weging maken van de aard en ernst van kindermishandeling, werd door de meeste professionals niet gedaan volgens een vaststaande methode of richtlijn. Op de vraag of de organisatie gebruikt maakt van een methode/richtlijn antwoordde een professional: ‘’of er een methode/richtlijn is durf ik niet te zeggen want dat moment heb ik niet heel vaak heel bewust genomen, meestal zijn er zorgen en dan ga je overleggen en VT bellen’’. Een enkele professional gaf aan de aard en ernst van
kindermishandeling zelf af te wegen, maar de meesten gaven aan te overleggen met directe collega’s, de AF en/of VT. De bereidheid van ouders om mee te werken werd door een aantal professionals genoemd als een belangrijk aspect in deze stap. Wanneer ouders niet bereid zijn om hulp te accepteren dan gaan de professionals door naar stap 5, het melden. Wanneer de ouders wel bereid zijn om hulp te accepteren dan wordt er een interventie ingezet en wordt er niet gemeld bij VT. Tijdens het doorlopen van de meldcode maken sommige professionals geen gebruik van instrumenten terwijl sommige professionals aangaven wel instrumenten te gebruiken zoals de GIZ-methodiek, SamenStarten, een ernsttaxatiemodel ontwikkeld door de organisatie zelf en de vragenlijst ‘Jij & je gezondheid’. Alhoewel een enkele professional aangaf dat het gebruik van een instrument overbodig is, gaven meerdere professionals aan dat het ondersteunend is. Een professional zei hierover ‘’het is van toegevoegde waarde, want ik merk dat kindermishandeling toch altijd nog een grijs gebied is’’.
Barrières. Professionals ervaren verschillende barrières in het signaleren en melden van kindermishandeling. Zij gaven bijvoorbeeld aan dat de informatieoverdracht tussen
ketenpartners soms lastig is doordat organisaties niks willen delen over een kind vanwege privacy wetgeving of dat er geen tijd wordt genomen om samen met een externe partij een overdracht te houden voordat de professional een gezin ziet. Doordat niet alle informatie over
een gezin tussen ketenpartners wordt uitgewisseld zijn de professionals soms een aantal consulten kwijt aan het verzamelen van informatie over het gezin. Bij een goede
informatieoverdracht (e.g. wat voor opvoedondersteuning een gezin krijgt, welke partij betrokken is) kunnen de professionals de tijd, die zij nu soms kwijt zijn aan het verzamelen van achtergrondinformatie, gebruiken voor andere taken. Tevens is het hebben van informatie over een kind volgens een aantal professionals onmisbaar om een goed beeld te vormen over een kind en kan dit helpen in het signalerings- en meldgedrag van kindermishandeling. Op dit moment gaven de professionals aan soms geen of onvolledige informatie te hebben over nieuwe gezinnen. Volgens de professionals kan het gebruik van de verwijsindex
ondersteunend zijn in de samenwerking met ketenpartners om informatie over een gezin te delen en zo kindermishandeling te signaleren. De barrière in het gebruik van de verwijsindex is echter dat het niet door alle beroepsgroepen gebruikt wordt. Zo wordt de verwijsindex volgens de professionals niet gebruikt door bijvoorbeeld huisartsen, scholen en het
kinderdagverblijf. Tevens maakt de volwassen GGZ geen gebruik van de verwijsindex, terwijl psychiatrie bij de ouder als een belangrijke risicofactor wordt gezien van kindermishandeling. Doordat veel organisaties geen gebruik maken van de verwijsindex, wordt de verwijsindex door de JGZ-professionals ook minder gebruikt.
Daarnaast noemen veel professionals een gebrek aan tijd als een barrière om goed te signaleren en om adequaat om te gaan met die signalen. Volgens hen zijn de consulten te kort om een volledig beeld te vormen van de gezinssituatie en zorgt tijdsdruk ervoor dat zij minder alert (willen) zijn op signalen. Een professional zei: ‘’Ergens wil je het nu niet zien want die tijd heb je er gewoon nu niet voor en dat kan natuurlijk niet. Als je daarover nadenkt dan schaam je je, dat kan gewoon echt niet, maar het gebeurt wel.’’ Volgens een andere professional heeft de door professionals ervaren tijdsdruk niet alleen invloed op de professional zelf, maar ook op de kinderen en zei hierover ‘’Kinderen die in een
mishandelings-situatie zitten zijn heel gevoelig voor onbewuste signalen en als jij op de schopstoel zit omdat je nog drie kinderen moet zien binnen een half uur dan pikken zij dat op’’. Een groot deel van de professionals gaf aan behoefte te hebben aan meer consulten of meer tijd per consult tijdens de aanpak van kindermishandeling. In tabel 4 worden de bovengenoemde resultaten samengevat en gegroepeerd volgens de determinanten van het I-change model.
Tabel 4 Determinanten van de actie fase van professionals gecategoriseerd door het I-Change model.
Discussie
Het doel van de huidige studie was inzicht krijgen in het signalerings- en meldgedrag van JGZ- professionals met betrekking tot kindermishandeling en hieruit verbeterpunten te formuleren. Het I-Change model is in het huidige onderzoek als theoretisch model gebruikt
bestaande uit drie fasen: de bewustwordingsfase, de motivationele fase en de actiefase. In de bewustwordingsfase laten de professionals over het algemeen zien dat zij bewust bezig zijn met het mogelijke kindermishandeling tijdens hun werk. Directe signalen afkomstig van het kind, de ouder of de omgeving zijn hierbij belangrijk in het signaleren van mogelijke kindermishandeling. De professionals hadden over het algemeen voldoende kennis over signalen van kindermishandeling en hoewel logischerwijs niet alle signalen benoemd konden worden waren de genoemde signalen in overeensteming met de signalenlijst van
kindermishandeling van het Nederlands Jeugd Instituut (2011). Uit de resultaten blijkt dat, hoewel zowel ouder, kind en omgevingsignalen werden benoemd, kindsignalen het meeste werden benoemd waardoor het lijkt dat de professionals het meest gericht zijn op de kinderen. Er wordt dan ook terecht gesuggereerd dat JGZ-professionals de ouders van de kinderen meer op de voorgrond moeten gaan zetten. Dit is voornamelijk belangrijk omdat kinderen niet altijd signalen laten zien en zich niet altijd uitspreken over hun thuissituatie. De oorzaak hiervan is vaak angst of loyaliteit naar de ouders (Nederlands Jeugdinstituut, 2017). Bovendien zijn ouderfactoren belangrijke signalen voor kindermishandeling, zoals psychiatrische
problematiek bij ouders of problematisch middelengebruik (Assink et al., 2016) . Verder suggereren de professionals dat zij risicofactoren en signalen beter kunnen opmerken wanneer zij vaste gezinnen zouden zien en wanneer er meer verbondenheid is met de wijk. Meer verbondenheid met de wijk kan worden gecreëerd door het bekend raken met ouders en de populatie.
Hoewel de professionals kennis hadden over signalen van kindermishandeling, laten de resultaten hiaten in kennis zien wat betreft de meldcode. De meldcode was wel bekend bij iedereen, maar niet iedereen kon de stappen benoemen. Volgens het I-change model is kennis een belangrijke determinant voor de uiteindelijke intentie om ,in dit geval, de meldcode te gaan gebruiken (De Vries et al., 1988; De Vries & Mudde, 1998). Het ontbreken van kennis
over de stappen van de meldcode werkt dus mogelijk remmend op de intentie om de meldcode daadwerkelijk te gebruiken. Dit resultaat komt overeen met het rapport van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGZ), waar naar voren komt dat de stappen van de meldcode niet altijd goed wordt doorlopen door de JGZ-professionals (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2017a).
Ten slotte komt een belangrijke tekortkoming in de bewustwordingsfase naar voren. Het blijkt dat bij de opleidingen van merendeel van de professionals het onderwerp
‘kindermishandeling’ niet aan bod is gekomen. Deze resultaten komen overeen met een eerdere studie die liet zien dat ruim 80 procent van de gezondheidszorgprofessionals geen adequate scholing heeft gehad op het gebied van kindermishandeling (Feng & Wu, 2005). Alhoewel de meeste professionals bijscholing ontvangen vanuit de JGZ, is er vanuit de professionals behoefte aan meer scholing vanwege de complexiteit van het onderwerp.
In de motivationelefase komt naar voren dat de professionals het signaleren van
kindermishandeling als een belangrijke taak zien en zichzelf ook verantwoordelijk voelen om de melcode te doorlopen. Deze aspecten hebben volgens het I-change model een positieve invloed op de intentie voor het signalerings-en meldgedrag van professionals. Verder laat de huidige studie zien dat directe collega’s als belangrijkste bron van ondersteuning werden genoemd. De professionals voelen zich tevens comfortabeler tijdens het omgaan met een vermoeden van kindermishandeling wanneer een expert van kindermishandeling aanwezig is zoals de AF. Dit resultaat is consistent met een eerdere kwalitatieve studie van Konijnendijk et al. (2014) onder Nederlandse jeugdverpleegkundigen- en artsen waaruit blijkt dat het raadplegen van een AF de professionals meer zelfvertrouwen geeft tijdens het omgaan met signalen van kindermishandeling. Hoewel de AF dus als prettig wordt ervaren tijdens de aanpak van kindermishandeling, gaven de professionals in het huidige onderzoek aan dat de intensiteit waarmee de AF wordt geraadpleegd nog verhoogd kan worden. Waarom
JGZ-professionals volgens sommigen te laat een AF consulteren is niet duidelijk. Dit ligt waarschijnlijk niet aan de houding van de professionals tegenover de AF gezien deze zeer positief is.
In het kader van externe ondersteuning met betrekking tot kindermishandeling wordt in het IGZ-rapport vermeld dat de samenwerking tussen JGZ en Veilig Thuis niet optimaal verloopt vanwege onder andere een afwachtende houding van de JGZ (Ministerie van
Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2017a). Het huidige onderzoek laat zien dat een aantal JGZ-professionals het contact met VT inderdaad als een drempel ervaren en als gevolg hiervan minder contact opnemen omdat zij het gevoel hebben geen voordelen te ervaren van het contact. De afwachtende houding van JGZ-professionals kan hierdoor worden verklaard. Er is meer persoonlijke contact nodig volgens de professionals zoals elkaar fysiek zien of het aanstellen van een vast contactpersoon bij VT om de samenwerkingsrelatie te verbeteren tussen de professionals en VT en om de barriere weg te nemen. Daarnaast is het volgens de professionals bevordelijk wanneer VT de professionals niet gelijk adviseren om bepaalde zaken zelf op te lossen wanneer zij vastlopen, zodat de professionals het contact met VT gaan beschouwen als toegevoegde waarde.
In de actiefase komt naar voren dat met name de stappen na het signaleren als lastig worden ervaren. Dit kan mogelijk een verklaring zijn voor de bevindingen van het onderzoek van de IGZ waarin wordt geconcludeerd dat er sneller moet worden gehandeld op signalen door JGZ-professionals. De reden dat JGZ-professionals niet snel genoeg handelen op signalen heeft mogelijk te maken met het grijze gebied van kindermishandeling waarin het soms niet helemaal duidelijk is wanneer iets kindermishandeling is en de professionals als reactie hierop dus te lang wachten om te handelen. Daarnaast komt in het huidige onderzoek ook naar voren dat het soms onduidelijk is voor professionals welke betrokken partij er verantwoordelijk is voor de stappen na het signaleren. Deze onduidelijkheid kan er ook voor
zorgen dat JGZ-professionals niet snel genoeg handelen op signalen.
Verder komt uit de resultaten naar voren dat de meeste professionals een klinische benadering hanteren tijdens het beoordelen van risico’s van een gezin. De klinische benadering wordt door de professionals toegepast in instrumenten zoals bijvoorbeeld een ernsttaxatiemodel ontwikkeld door de organisatie zelf of de GIZ-methodiek. Sommige professionals gebruiken geen instrument. Een klinisch benadering houdt in dat het oordeel door professionals over toekomstische kindermishandeling wordt gewogen door informatie op een subjectieve manier te interpreteren, combineren en wegen. Hoewel klinische benaderingn in de praktijk vaker voorkomen dan actuariele instrumenten, suggereren verschillende studies dat de uitkomsten hiervan twijfelachtig zijn (e.g. Arad-Davidson & Benbenishty, 2008; Baird & Wagner, 2000). Actuariele instrumenten lijken dan ook beter te presteren dan klinische benaderingen in het inschatten van risico’s van verschillende uitkomsten (e.g. Aegisdottir et al. 2006; Baird en Wagner 2000). Dit komt mogelijk doordat actuariele instrumenten een hoge betrouwbaarheid hebben doordat alle professionals dezelfde score gebruiken voor
risicofactoren, terwijl dit bij klinische benaderingen afhangt van de interpretatie van de professional (Gambrill & Shlonsky, 2000). De combinatie van een actuarieel instrument en een klinisch oordeel resulteerd in de hoogste predicitieve validiteit (van der Put,
Bouwmeester-Landweer, Landsmeer-Beker, Wit, Dekker, Kousemaker, & Baartman, 2017). Het gebruik van een actuarieel instrument met een klinisch oordeel tijdens het beoordelen van risico’s van kindermishandeling in een gezin zou dus mogelijk een verbetering zijn in de JGZ in de aanpak van kindermishandeling. Een voorbeeld van een instrument voor
verpleegkundigen die huisbezoeken doen is De Early Risks of Physical Abuse and Neglect Scale (ERPANS) (Grietens, Hellinckx, van Assche, Baartman, & Geeraert, (1999). De subschalen ‘sociale isolatie’ en ‘verstoorde communicatie’ van de ERPANS kunnen onderscheiden tussen moeders die hun kinderen wel en niet hebben mishandeld (Grietens,
Geeraert, & Hellinckx, 2004). Daarnaast is de interventie ‘Stevig Ouderschap’ ontwikkeld voor de JGZ met als doel het verstevigen van een gezonde opgroei- en opvoedsituatie waardoor de kans kleiner wordt dat ernstige opvoedproblematiek en kindermishandeling voorkomt (Bouwmeester-Landweer, 2017). Onderzoek toont aan dat de interventie het risico op kindermishandeling verminderd in 22% van de gezinnen (Bouwmeester-Landweer, Dekker, Landsmeer-Beker, Kousemaker, Baartman, & Wit, 2006).
Verder wordt in de actiefase door een aantal professionals benoemd dat de bereidheid van ouders om mee te werken meespeelt in de overweging om de vermoedelijke
kindermishandeling niet te melden bij Veilig Thuis. Echter wordt ook benoemd door
professionals dat ouders soms pretenderen dat het goed gaat thuis terwijl dit mogelijk niet zo is. Juist de sociaal wenselijke antwoorden van ouders worden dus hierbij als lastig ervaren door professionals. De professionals geven dan ook aan behoefte te hebben aan meer training in gespreksvaardigheden voor gesprekken met ouders en specifiek om sociaal wenselijkheid van ouders te herkennen in een gesprek en hierop te handelen. Naast dat de sociaal wenselijke antwoorden dus als lastig worden ervaren, zijn ouders zich ook niet altijd bewust van hun tekortkomingen tijdens het opvoeden. Dit blijkt uit een onderzoek waar ouders minder verwaarlozing rapporteren dan dat hun kinderen ervaren (Compier- de Block et al., 2017). Waarschijnlijk omdat verwaarlozing vaak gaat over de afwezigheid van bepaalde gedragingen waardoor het moeilijker is voor ouders om aan te geven wat ze nalaten (Compier- de Block et al., 2017). Doordat ouders zich niet altijd bewust zijn van tekortkomingen tijdens het
opvoeden zullen zij dit mogelijk ook niet rapporteren bij professionals. Professionals kunnen hierdoor onterecht denken dat het goed gaat met een gezin omdat zij bereid zijn mee te werken aan een interventie en kunnen dus mogelijk het risico van de situatie niet adequaat inschatten. Daarnaast zijn (JGZ)-professionals die de meewerkende ouders ondersteunen in bepaalde problematiek soms voor een relatief korte periode betrokken bij gezinnen en zien
JGZ-professionals de kinderen steeds minder naarmate zij ouder worden. Hierdoor hebben zij vaak niet de mogelijkheden om adequaat te signaleren of kindermishandelding na een tijd weer terugkeert. Het is daarom van belang dat kindermishandeling gemeld wordt bij een overkoepelende organisatie zoals Veilig Thuis, zodat zij signalen over een langere periode van tijd en ook vanuit verschillende bronnen kan verzamelen. Hierdoor kan sneller worden gesignaleerd dat er opnieuw sprake is van kindermishandeling en kan passende hulp worden ingezet om patronen te doorbreken (Rijksoverheid, 2017).
Het huidige onderzoek laat een aantal barriers zien in het signaleren en melden die moeten worden aangepakt om het vermogen van JGZ-professionals te maximaliseren om
kindermishandeling adequaat te signaleren bij kinderen en adequaat in te grijpen. Deze barrieres zijn door veel professionals gerapporteerd, De resultaten van het huidige onderzoek laten zien dat de samenwerking tussen ketenpartners belemmerend kan werken en dat het gebruik van de verwijsindex helpend kan zijn in de aanpak van kindermishandeling. De verwijsindex is op dit moment echter niet echt een meerwaarde voor de professionals gezien niet elke beroepsgroep hiervan gebruik maakt. Deze resultaten komen overeen met eerder onderzoek waaruit bleek dat niet genoeg organisaties aangesloten waren bij de verwijsindex en dit een knelpunt was van de verwijsindex (Abraham & van Dijk, 2015). De huidige samenwerking tussen ketenpartners werkt tevens belemmerend in de overdracht van
informatie over een kind. Professionals gaven aan dat zij nu weleens informatie missen over een (nieuw) gezin, terwijl een volledig dossier van een kind positief kan zijn in het signaleren van kindermishandeling. Een andere barriere betreft de tijdsdruk die veel professionals noemen. Dit gegeven komt overeen met eerdere bevindingen dat jeugdverpleegkundige en artsen een hoge werkdruk ervaren (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2017b; SP, 2008). De professionals uit het huidige onderzoek geven aan dat zij behoefte hebben aan meer tijd per consult. De hoge werkdruk zorgt er volgens de professionals namelijk voor dat
men minder alert is op kindermishandeling. Een langer durend consult betekent meer ruimte voor de professionals om bijvoorbeeld risicofactoren van kindermishandeling te observeren.
Inherent aan kwalitatief onderzoek heeft een beperking van de huidige studie betrekking op de ecologische validiteit en generaliseerbaarheid van de resultaten. In de huidige studie is getracht zoveel mogelijk verschillende professionals te includeren door onder andere binnen verschillende JGZ-organisaties in Zuid-Holland en Noord-Holland, zowel verpleegkundigen als artsen te interviewen. Toch is de onderzoeksgroep niet geheel representatief voor de gemiddelde JGZ-professional. Het is mogelijk dat de geinterviewde JGZ-professionals meer affiniteit hebben met kindermishandeling en zich daarom vrijwillig hebben aangemeld voor het interview. Dat een deel van de geinterviewde JGZ-professionals meer affiniteit heeft met kindermishandeling is ook te zien aan het feit dat bijna de helft van de geinterviewden ook de positie als AF hadden in hun organisatie. Mogelijk is hier selectiebias ontstaan doordat de geinterviewde professionals meer kennis hadden over kindermishandeling en zich meer bezighielden met (de preventie van) kindermishandeling dan de gemiddelde
JGZ-professional. Op grond hiervan is de steekproef specifiek van aard en dienen de resultaten met enige voorzichtigheid te worden gegeneraliseerd naar andere JGZ-professionals.
Een andere beperking van kwalitatief onderzoek is de rol die de eigen interpretatie van de onderzoeker heeft gespeeld tijdens de analyse van de resultaten. Een positief aspect aan het huidige onderzoek is de inspanning die is geleverd om te zorgen dat persoonlijke kenmerken zo min mogelijk invloed hebben op de verwerking van de resultaten. Ten eerste hebben regelmatig besprekingen plaatsgevonden met de projectleider en andere onderzoekers waarbij feedback is gegeven op de genomen stappen in het analyse-proces. Tevens zijn enkele
transcripten gecodeerd door twee onderzoekers en kon na een vergelijking geconcludeerd worden dat dit vergelijkbare uitkomsten opleverden en dat persoonlijke kenmerken niet invloedrijk waren.
Een ander positief aspect in het huidige onderzoek heeft betrekking op het kennisbestand omtrent het signalerings- en meldgedrag van JGZ-professionals. Het huidige onderzoek biedt vernieuwende inzichten betreffende het signalerings- en meldgedrag van JGZ-professionals nadat de meldcode verplicht is gesteld. Eerder onderzoek over het signalerings- en
meldgedrag was niet gebaseerd op de Nederlandse populatie (e.g. Feng & Wu, 2005; Lee, Fraser, & Chou, 2007), was uitgevoerd voor de meldcode verplicht was (Schols et al., 2013) of was meer bedoeld om de kwaliteit van zorg te toetsen (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, 2017a). Het huidige onderzoek geeft de professionals de unieke
gelegenheid om beperkingen aan te kaarten en om hierbij ook hun visie te delen met betrekking tot oplossingen.
De resultaten van de huidige studie hebben belangrijke implicaties voor de praktijk en voor vervolgonderzoek. De implicatie voor vervolgonderzoek heeft betrekking op de
samenwerking met ketenpartners. Veel professionals gaven aan dat er sprake is van een ineffectieve samenwerking, terwijl zij ook aangeven dat een goed samenwerkingsverband onmisbaar is in een adequate aanpak van kindermishandeling. Een voorbeeld van een goed samenwerkingsverband is dat er tijdig belangrijke informatie wordt uitgewisseld tussen ketenpartners zodat men tijd bespaard op het verzamelen van informatie. Het is nodig dat onderzoek gedaan wordt naar andere belanghebbenden en dat er dieper wordt ingegaan op samenwerkingsprocessen zodat concrete verbeterpunten worden geformuleerd. Hierdoor zal de samenwerking mogelijk verbeteren met als gevolg dat signalen minder snel gemist worden doordat voorinformatie compleet is en dat er adequater wordt gereageerd op signalen.
Vervolgens heeft een praktische implicatie ook betrekking op de samenwerking tussen ketenpartners. De Verwijsindex is een belangrijk aanknopingspunt volgens de professionals in de samenwerking, maar dit wordt nu weinig tot niet gebruikt door veel beroepsgroepen. Het is daarom nodig dat belanghebbenden zoals GGZ-instellingen, scholen, kinderopvang etc.
aandacht besteden aan het gebruik van de Verwijsindex en hun professionals stimuleren om dit zoveel mogelijk te gebruiken om het contact tussen ketenpartners te bevorderen bij twijfels over de opvoedsituatie van een kind.
Een andere praktische implicatie heeft betrekking op de relatie tussen de professionals en VT. Het huidige onderzoek laat zien dat meerdere professionals een gebrekkige relatie ervaren met VT. Het is nodig dat beide organisaties meer investeren in een goede
samenwerking. Een suggestie ter verbetering gebaseerd op het huidige onderzoek is vanuit VT vaste contactpersonen aan te stellen voor JGZ-organisaties en meer face-to-face contact door middel van besprekingen of door het geven van presentaties.
Ten slotte heeft een praktische implicatie betrekking op het gebruik van risicotaxatie-instrumenten in de JGZ. Het is nodig dat gevalideerde risicotaxatie-risicotaxatie-instrumenten worden ingevoerd binnen de JGZ omdat onderzoek laat zien dat men met behulp van risicotaxatie instrumenten beter risico’s op kindermishandeling kan voorspellen dan zonder deze instrumenten.
Geconcludeerd kan worden dat de resultaten van de huidige studie de complextiteit weerspiegelen van de aanpak van kindermishandeling. Niet alleen is het signaleren een complex proces, het is vooral belangrijk dat er gekeken wordt naar het proces na het signaleren van mogelijke kindermishandeling. Doordat JGZ-professionals een cruciale rol hebben in de aanpak van kindermishandeling is het belangrijk dat er in het signalerings- en meldgedrag van de JGZ-professionals wordt geinvesteerd. Dit kan door: trainingen te geven in gespreksvaardigheden, te investeren in samenwerkingsverbanden door bijvoorbeeld andere organisaties te stimuleren om de Verwijsindex te gebruiken, de professionals stimuleren om risicotaxatieinstrumenten te gebruiken en door consulten langer te laten duren waardoor kind en ouder beter geobserveerd kunnen worden en risico’s goed in kaart kunnen worden
Referenties
Abraham, M., & van Dijk, B. (2015). Evaluatie verwijsindex risicojongeren: Onderzoek naar het gebruik, het nut en de noodzaak van de verwijsindex risicojongeren: de VIR.
Geraadpleegd op https://www.multisignaal.nl/wp-content/ uploads/2015/06/evaluatie_verwijsindex_risicojongeren.pdf.
Adams, B.L. (2005). Assessment of child abuse risk factors by advanced practice nurses Pediatric Nursing, 31, 498-502.
Aegisdóttir, S., White, M.J., Spengler, P.M., Maugherman, A.S., Anderson, L.A., Cook, R.S., & Rush, J.D.(2006). Themeta-analysis ofclinical judgmentproject: Fifty-six years of
accumulated research on clinical versus statistical prediction. The Counseling Psychologist, 34, 341–382.
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behaviour. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 179-211.
Alink, L., IJzendoorn, M. van, Bakermans-Kranenburg, M., Pannebakker, F., Vogels, A., & Euser, S. (2011). Kindermishandeling 2010. De tweede nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Leiden University. Arad-Davidson, B., & Benbenishty, R. (2008). The role of workers' attitudes and parent and
child wishes in child protection workers' assessments and recommendation regarding removal and reunification. Children and Youth Services Review, 30, 107-12.
https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2007.07.003.
Assink, M., van der Put, C.E., Kuiper, K., Mulder, T., & Stams, G. J.J.M. (2016). Factsheet - Risicofactoren voor kindermishandeling: Een meta-analytisch onderzoek naar
risicofactoren voor seksuele mishandeling, fysieke mishandeling en verwaarlozing. Universiteit van Amsterdam.
Baird, C., & Wagner, D. (2000). The relative validity of actuarial and consensus based risk assessment systems. Children and Youth Services Review, 22, 839–871. doi:
10.1016/S0190-7409(00)00122-5.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. New York: Prentice-Hall.
Bouwmeester-Landweer, M.B.R. (2017). Databank effectieve jeugdinterventies: Beschrijving ‘Stevig Ouderschap'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Bouwmeester-Landweer, M.B.R., Dekker, F.W., Landsmeer-Beker, E.A., Kousemaker, N.P.J., Baartman, H.E.M., & Wit, J.M. (2006). Home visitation in families at risk for child maltreatment: Analysis of effects. In: Bouwmeester-Landweer, M.B.R. early home visitation in families at risk for child maltreatment. Leiden: Universiteit Leiden, proefschrift (pp 215-246).
CBS. (2014). Ouders geven consultatiebureau gemiddeld een ruime 7. Verkregen op 15 januari, 2018, van https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2014/44/ouders-geven-consultatiebureau-gemiddeld-een-ruime-7.
Compier- de Block, L., Alink, L., Linting, M., van den Berg, L., Elzinga, B., Voorthuis, A., Tollenaar., & Bakermans-Kranenburg, M. (2017). Journal of Family Violence, 32, 207-217. doi: 10.1007/s10896-016-9902-3.
DePanfilis, D. (2006). Child neglect: A guide for prevention, assessment and intervention. Geraadpleegd op https://www.childwelfare.gov/pubPDFs/neglect.pdf.
De Ruiter, C., & Pollmann, P. (2003). De risico’s van kindermishandeling. voorstellen na Roermond. Tijdschrift voor Kindermishandeling,17, 18-21.
De Vries, H., Dijkstra, M., & Kuhlman, P. (1988). Self-efficacy: the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioural intentions. Health Education Research, 3, 273-282.
De Vries, H., Mesters, I., van de Steeg, H., & Honing, C. (2005). The general public’s information needs and perceptions regarding hereditary cancer: An application of the integrated change model. Patient Education Counseling, 56, 154-165. doi:
10.1016/j.pec.2004.01.002.
De Vries, H. & Mudde, A. (1998). Predicting stage transitions for smoking cessation applying the attitude-social influence-efficacy model. Psychology & Health, 13, 369–385. https://doi.org/10.1080/08870449808406757.
Dubowitz, H., & Bennett, S. (2007). Physical abuse and neglect of children. Lancet, 369, 1891– 1899. doi: 10.1016/S0140‐6736(07)60856–3.
Dunnink, G., & Lijs-Spek, W.J.G. (2008). Activiteiten basistakenpakket jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar per contactmoment. Bilthoven: RIVM/Centrum jeugdgezondheid.
Feng, YJ-Y, Wu, Y-WB. (2005). Nurses’ intention to report child abuse in Taiwan: a test of the theory of planned behavior. Res Nurs, 28, 337-347. doi: 10.1002/nur.20087.
Finkelhor, D. (2008). Childhood victimization: Violence, crime and abuse in the lives of young people. Oxford: Oxford University Press.
Flaherty, E.G., Jones, R., & Sege, R., (2004). Telling their stories: Primary care practitioners’ experience evaluating and reporting injuries caused by child abuse. Child Abuse & Neglect, 28, 939-945. doi: 10.1016/j.chiabu.2004.03.013.
Gambrill, E., & Shlonsky, A. (2000). Risk assessment in context Children and Youth Services Review, 22, 813-837. doi: 10.1016/S0190-7409(00)00123-7.
Gilbert, R., Kemp, A., Thoburn, J., Sidebotham, P., Radford, L., Glaser, D., MacMillan, H.L., (2009). Recognising and responding to child maltreatment. The Lancet, 373, 167-80. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61707-9.
Gollwitzer, P.M., & Schaal, B. (1998). Metacognition in action: The importance of implementation intentions. Personality & Social Psychology Review, 2, 124-136.
Grietens, H., Geeraert, L., & Hellinckx, W. (2014). A scale for home visiting nurses to identify risks of physical abuse and neglect among mothers with newborn infants. Child abuse neglect, 28, 321-337. doi: 10.1016/j.chiabu.2003.10.011.
Grietens, H., Hellinckx, W., van Assche, V., Baartman, H., & Geeraert, L. (1999). Rationale and development of a screening instrument for social nurses to identify risks on chid abuse and neglect. International Journal of Child Family Welfare, 4, 24-42.
Janz, N.K., & Becker, M.H. (1984). The health belief model: A decade later. Health Education Quarterly, 11(1), 1-47. doi: 10.1177/109019818401100101.
Konijnendijk, A.A.J., Boere-Boonekamp, M.M., Haasnoot-Smallegange, R.M.E., & Need, A. (2014). A qualitative exploration of factors that facilitate and impede adherence to child abuse prevention guidelines in Dutch preventive child health care. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20, 417–424. doi: 10.1111/jep.12155.
Konijnendijk, A.A.J., Boere-Boonekamp, M.M., Fleuren, M.A.H., Haasnoot, M.E., & Need, A. (2016). What factors increase Dutch child health care professionals’ adherence to a national guideline on preventing child abuse and neglect? Child Abuse & Neglect, 53, 18-127.
Konijnendijk, A.A.J., Boere-Boonekamp, M.M., Kaya, A.H., Haasnoot, M.E., & Need, A. (2017). In-house consultation to support professionals’ responses to child abuse and neglect: Determinants of professionals’ use and the association with guideline adherence. Child Abuse & Neglect, 69, 242-251. doi: 10.1016/j.chiabu.2017.04.025.
Kooijman, K., & Prinsen, B. (2003). Meten + delen. Signalering van zorgwekkende opvoedingssituaties in de jeugdgezondheidszorg. Utrecht: NIZW.
Lane, W.G., & Dubowitz, H. (2009). Primary care pediatricians' experience, comfort and competence in the evaluation and management of child maltreatment: Do we need child abuse experts? Child Abuse & Neglect, 33, 76-83. doi: 10.1016/j.chiabu.2008.09.003.
Lobbestael, J., Arntz, A., & Bernstein, D.P. (2010). Disentangling the relationship between different types of childhood maltreatment and personality disorders. Journal of Personality Disorders, 24, 285-295. doi:10.1521/pedi.2010.24.3.285.
Locke, E. A., & Latham, G.P. (1990). A theory of goal setting and task performance. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Meerding, J. (2005) De maatschappelijke kosten van kindermishandeling. In H Baartman, R. Bullens & J. Willems (Red.). Kindermishandeling, de politiek een zorg (pp.46-64).. Amsterdam: SWP.
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) .(2017a). Jeugdgezondheidszorg actief: gezond vertrouwen. Utrecht: VWS.
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). (2017b). Toezichtonderzoek Jeugdgezondheidszorg: Icare jeugdgezondheidszorg. Geraadpleegd op
