VERENIGBAAR MET DE
N
EDERLANDSE WETGEVING
?
MW. A. (AMBER) KAMMINGA
Faculteit der Rechtsgeleerdheid Masterscriptie Publiekrecht: Gezondheidsrect
Begeleider: dhr. mr. dr. W. I. Koelewijn Tweede lezer: dhr. prof. dr. J. Legemaate
Inhoudsopgave
VOORWOORD 1
1 INLEIDING 4
1.1 INLEIDING IN HET ONDERWERP 4
1.1.1 ONDERZOEKSVRAAG 4
1.1.2 DEELVRAGEN 5
1.2 ONDERZOEKSOPZET 5
1.2.1 DOEL VAN HET ONDERZOEK 5
1.2.2 NORMATIEF KADER 6
2 MYTOMORROWS 7
2.1 INLEIDING 7
2.2 HET INITIATIEF ‘MYTOMORROWS’ 7
2.3 DE WERKZAAMHEDEN VAN MYTOMORROWS 9
2.4 DE JURIDISCHE CONSTRUCTIE VAN MYTOMORROWS 11
2.5 HOE IS MYTOMORROWS GEFINANCIERD? 12
2.6 CONCLUSIE 12
3 DE NEDERLANDSE WETGEVING OMTRENT (EXPERIMENTELE) GENEESMIDDELEN 14
3.1 INLEIDING 14
3.2 DE GESCHIEDENIS VAN DE NEDERLANDSE WETGEVING OMTRENT GENEESMIDDELEN 14
3.3 DE HUIDIGE WETGEVING OMTRENT GENEESMIDDELEN:DE GENEESMIDDELENWET 15 3.4 EISEN EN PROCEDURES IN DE HUIDIGE WET MET BETREKKING TOT (HET BESCHIKBAAR STELLEN
VAN) EXPERIMENTELE GENEESMIDDELEN 19
3.5 DE WETGEVING INZAKE GENEESMIDDELENRECLAME BIJ EXPERIMENTELE GENEESMIDDELEN 22
3.6 DE ROL VAN DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 23
3.7 DE ROL VAN INTERNATIONALE WETGEVING 25
3.8 CONCLUSIE 26
4 HET SYSTEEM VAN FINANCIERING VAN (EXPERIMENTELE) GENEESMIDDELEN 27
4.2 HET NEDERLANDSE SYSTEEM VAN FINANCIERING VAN (EXPERIMENTELE) GENEESMIDDELEN 27
4.3 ONTWIKKELINGSFASEN GENEESMIDDELEN 29
4.4 DE PRIJZEN VAN GENEESMIDDELEN 30
4.5 FINANCIERING VAN EXPERIMENTELE GENEESMIDDELEN 31
4.6 CONCLUSIE 32
5 CONCLUSIE 34
5.1 ONDERZOEKSRESULTATEN 34
5.2 BEANTWOORDING VAN DE ONDERZOEKSVRAAG 35
5.3 AANBEVELINGEN 35
LITERATUURLIJST 36
ARTIKELEN & TIJDSCHRIFTEN 36
PARLEMENTAIRE STUKKEN 36
RECHTSPRAAK 37
RAPPORTEN 37
WETGEVING &RICHTLIJNEN 38
1 Inleiding
1.1
Inleiding in het onderwerp
Toen de vader van arts Ronald Brus, voormalig CEO van biotechbedrijf Crucell1, in kritieke toestand verkeerde door longkanker, ondervond Brus hoe tijdrovend en complex het is om toegang te krijgen tot medicijnen die nog niet geregistreerd zijn - zelfs met de kennis en het netwerk dat hij had als arts. Brus volgde de voorgeschreven procedures voor vroegtijdige toegang tot medicijnen en ervoer ingewikkelde, langdurige processen. Terwijl hij op de toestemming wachtte, overleed zijn vader. Toen is het idee van myTomorrows geboren.2 MyTomorrows brengt artsen en hun patiënten
in contact met fabrikanten van geneesmiddelen die nog niet op de markt toegelaten zijn. Het initiatief kijkt kritisch naar de procedures van het ontwikkelen en de toegang tot experimentele geneesmiddelen. Er wordt wel gesproken van ‘Eroom’s Law’ in de wereld van ontwikkeling van geneesmiddelen.3 Hiermee wordt gedoeld op het feit dat de ontdekking van geneesmiddelen
naarmate de tijd verstrijkt steeds trager en duurder wordt, ongeacht de technologische vooruitgang. Al in 1980 is deze trend gesignaleerd, myTomorrows kan gezien worden als een reactie op dit fenomeen.
Maar hoe wenselijk is het dat patiënten en hun behandelend artsen zelf kunnen beslissen of zij al dan niet gebruik maken van medicijnen die nog niet geregistreerd zijn of nog in ontwikkeling zijn? Zeker in het geval van uitbehandelde patiënten is men geneigd te zeggen dat zo’n patiënt zelf zou moeten kunnen beslissen of hij/zij het risico wilt nemen experimentele medicijnen te gebruiken. Maar de overheid heeft wel een taak om de zwakkeren te beschermen, en (ernstig) zieke patiënten vallen wel degelijk onder de zwakkeren in onze samenleving.
1.1.1 Onderzoeksvraag
Het blijft een moeilijke afweging: het waarborgen van de zelfbeschikking van het individu enerzijds en aan de andere kant de inperking daarvan ter bescherming van (anderen in) de samenleving. Het is een gevoelig onderwerp; iedereen die naasten verloren heeft aan een ernstige ziekte zou hebben gewild dat ze toegang hadden gehad tot experimentele medicijnen, maar de risico’s die
1 http://www.medischcontact.nl/archief-6/Tijdschriftartikel/146424/Ronald-Brus-Wij-zijn-geen-cowboys.htm 2 https://mytomorrows.com/en/about/why/
3 Het omgekeerde van Moore’s Law, besproken in de presentatie van E. Yavuz (CFO & Co-founder myTomorrows) bij
hier aan kleven, dienen niet verwaarloosd of over het hoofd gezien te worden. In deze scriptie zal de volgende onderzoeksvraag centraal staan:
In hoeverre is het initiatief van myTomorrows en toegang tot experimentele geneesmiddelen verenigbaar met de Nederlandse wetgeving inzake regulering en financiering van medicijnen?
1.1.2 Deelvragen
Teneinde een volledig antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag, zijn er een aantal onderwerpen die eerst behandeld moeten worden als opstap naar de overkoepelende vraag. Allereerst zal bekeken worden hoe het initiatief myTomorrows in elkaar zit, zowel financieel als juridisch (hoofdstuk 2). Dit is het bedrijf dat zich toespitst op de toegang tot experimentele geneesmiddelen en tevens de aanleiding voor dit onderzoek.
Ten tweede zal de huidige wet omtrent geneesmiddelen behandeld worden om te kijken welke mogelijkheden er momenteel zijn voor toegang tot experimentele medicatie (hoofdstuk 3). In paragraaf 4 zullen ook de regels rondom geneesmiddelenreclame worden besproken, in deze regeling staat namelijk welke uitlatingen myTomorrows op haar platform mag doen. Paragraaf 5 en 6 behandelen kort respectievelijk de rol van de Inspectie van de Gezondheidszorg met betrekking tot de wetgeving omtrent geneesmiddelen en de invloed van internationale wetgeving op onze geneesmiddelenwet.
Voorts zal in kaart gebracht worden wat de regels rondom financiering van (experimentele) medicijnen zijn (hoofdstuk 4). De financiering van geneesmiddelen speelt een grote rol in de kritiek op myTomorrows, vanwege de mogelijke schending van het gelijkheidsbeginsel. In paragraaf 1 zal globaal weergegeven worden wat de ontwikkelingsfasen van geneesmiddelen zijn en hoeveel tijd dit gemiddeld kost. Aansluitend daarop zal in paragraaf 2 de prijs van geneesmiddelen behandeld worden, waarbij de ontwikkelingsduur een grote rol speelt. Verder zal in paragraaf 3 gekeken worden naar de financiering van experimentele geneesmiddelen. In dit hoofdstuk streef ik ernaar mogelijkheden te onderzoeken die ervoor zorgen dat het gelijkheidsbeginsel niet geschonden wordt. Er zal worden afgesloten met de beantwoording van de onderzoeksvraag en aanbevelingen (hoofdstuk 5).
1.2
Onderzoeksopzet
1.2.1 Doel van het onderzoek
Het doel van dit onderzoek is om een antwoord te vinden op onderzoeksvraag op basis van de geldende wet- en regelgeving en eventueel de daaruit voortkomende jurisprudentie, maar ook om kritisch te kijken naar deze wet- en regelgeving en zo mogelijk advies te geven. In dit onderzoek zullen met name wet- en regelgeving, richtlijnen, rapporten en wetenschappelijke artikelen worden geanalyseerd en beschreven, die voor de beantwoording van de onderzoeksvraag betekenisvol
zijn. Het onderzoek zal grotendeels descriptief van aard zijn, maar er zal ook kritisch gekeken worden naar de procedures van toegang tot experimentele medicijnen zoals deze nu zijn en er zullen vervolgens aanbevelingen gedaan worden.
1.2.2 Normatief kader
De geneesmiddelenwet en de regels omtrent geneesmiddelenreclame in Nederland zullen in dit onderzoek als uitgangspunt genomen worden. Ook worden er verscheidene rapporten aangehaald die van belang zijn voor het invullen van de soms open normen in het gezondheidsrecht. Verder wordt er ook een enkele Europese Richtlijn aangehaald omdat deze - lettende op de parlementaire geschiedenis - grote invloed heeft gehad op de Nederlandse geneesmiddelenwet. Echter wordt in dit onderzoek niet beoogd een overzicht te geven van de mogelijkheden van toegang tot experimentele geneesmiddelen of de wet- en regelgeving omtrent geneesmiddelen in andere landen. De regelingen in andere landen zullen slechts worden aangehaald waar nodig ter illustratie, er wordt niet getracht duidelijkheid te geven over de wet- en regelgeving buiten Nederland.
2 MyTomorrows
2.1
Inleiding
In dit hoofdstuk zal de aanleiding en het onderwerp van de onderzoek besproken worden: het bedrijf myTomorrows. In hoeverre is wat zij doen, en toegang tot experimentele geneesmiddelen in het algemeen, verenigbaar met de Nederlandse wetgeving? Hierbij zal gekeken worden naar het ontstaan, het doel en de werkzaamheden van het initiatief. In de laatste paragrafen zal vervolgens de juridische constructie en de financiering behandeld worden.
2.2
Het initiatief ‘myTomorrows’
MyTomorrows is een organisatie van artsen, ondernemers en patiënten die uitbehandelde patiënten met ziekten als kanker, Parkinson en ALS en hun behandelend arts wil helpen toegang te krijgen tot experimentele geneesmiddelen. Het gaat hier om geneesmiddelen die al in de tweede of derde fase van het klinisch onderzoek zitten maar nog niet officieel zijn toegelaten tot de markt.4
In Nederland zijn er wel al mogelijkheden om toegang te krijgen tot zulke medicijnen, daarover later meer, maar volgens de initiatiefnemers van myTomorrows zou dit op ruimere schaal moeten gebeuren.5 Zoals eerder vermeld is arts Ronald Brus een van de initiatiefnemers van
myTomorrows. Daarnaast zijn ook onder andere bankier Erdem Yavuz en bedrijfseconoom Sjaak Vink (voormalig CEO), die een naaste aan ALS verloor, al snel door Brus bij het initiatief betrokken.6
MyTomorrows is in april 2013 opgericht in Nederland als try-out en heeft zich vervolgens vrij snel verder uitgebreid naar andere landen, momenteel zitten ze in 17 landen en zijn ze bezig met verdere uitbreiding. Voordat ze openbaar gingen is er veel overleg geweest met onder andere het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (hierna: CBG). Volgens CEO Sjaak Vink hebben het ministerie en de toezichthouders het idee dat myTomorrows op een positieve manier als een soort breekijzer kan gaan fungeren tussen het ministerie en de toezichthouders enerzijds en de farmaceutische sector anderzijds. Het onderzoekstraject van nieuwe geneesmiddelen zou
4 Nefarma&, jaargang 6, 2013, nummer 5, p.6 5 Nefarma&, jaargang 6, 2013, nummer 5, p.6 6 Nefarma&, jaargang 6, 2013, nummer 5, p.6
door het initiatief verkort kunnen worden en daardoor ook goedkoper kunnen worden.7
MyTomorrows is niet gericht op grote farmaceutische bedrijven, maar met name op biotechbedrijven die moeite hebben om zelfstandig de gehele registratieprocedure te financieren.8
Zowel artsen- en patiëntenorganisaties als de media hebben sceptisch gereageerd op het initiatief van myTomorrows en noemen het ‘omstreden’, ze staan wantrouwend tegenover het bedrijf.9 De
angsten en kritiekpunten die zij hebben zijn niet ongefundeerd, want tot in hoeverre moeten (terminale) patiënten tegen zichzelf beschermd worden? Zij bevinden zich in een zwakke en wanhopige positie. Ook het kostenplaatje speelt mee: het moet niet zo zijn dat alleen rijke mensen de mogelijkheid hebben om toegang te krijgen tot de early access programma’s omdat deze duur zijn. Een mogelijke schending van het gelijkheidsbeginsel, dat stelt dat gelijke gevallen recht hebben op gelijke behandeling. Hoe daar mee om te gaan?
Het is niet de eerste keer dat de afweging tussen zelfbeschikking en inperking daarvan ter bescherming van personen gemaakt moet worden. Dit is niet anders bij bijvoorbeeld de discussie rondom gedwongen anticonceptie bij falend ouderschap: zelfbeschikking van de vrouw tegenover inperking daarvan ter bescherming van de ongeboren vrucht. Of euthanasie, waar voorwaarden zijn gesteld aan de vrijheid om je leven (waardig) te beëindigen wanneer je dat wenst. Dit kan in de basis wellicht ook doorgetrokken worden naar het vraagstuk van ruimere toegang tot experimentele geneesmiddelen voor uitbehandelde patiënten. Door bijvoorbeeld voorwaarden te stellen aan de situaties waarin patiënten toegang kunnen krijgen tot experimentele geneesmiddelen, kan er een balans gevonden worden tussen beschermen van patiënten tegen zichzelf en de zelfbeschikking van de patiënten. Voorwaarden waaraan gedacht kan worden zijn wilsbekwaamheid van de patiënt, goede inlichting door de arts, begrip van de situatie en risico’s aan de zijde van de patiënt en een uitzichtloze situatie. Ook zou een belangrijke eis zijn dat het geneesmiddel al wel in fase 3 van het klinisch onderzoek is en positieve resultaten heeft behaald. Echter blijft het probleem met het kostenplaatje en de mogelijke schending van het gelijkheidsbeginsel bestaan zolang de meeste zorgverzekeraars niet-geregistreerde medicijnen en compassionate use programma’s - waarover in paragraaf 3.4 meer - niet vergoeden. De kosten bij myTomorrows in Nederland zijn nu in de meeste gevallen voor de patiënt en variëren van een paar honderd tot soms wel 15.000 euro. In Frankrijk worden dergelijke programma’s bijvoorbeeld wel door zorgverzekeraars vergoed, dit is wettelijk geregeld.10 Ook in Turkije vergoed de Turkish Phamacists’ Agency niet-geregistreerde geneesmiddelen die op basis van de named patient
7 Nefarma&, jaargang 6, 2013, nummer 5, p.6
8 Kamerstukken II, 11 februari 2014, 52-3-2 Vragen Kuzu
9 http://www.nwo.nl/onderzoek-en-resultaten/cases/handel-in-hoop.html
regeling zijn aangevraagd, mits deze al goedgekeurd zijn door de FDA.11 De reactie van
myTomorrows op de kritiek is dat, als patiënten het niet-geregistreerde geneesmiddel gaan gebruiken, dit veel bruikbare informatie over medicijnen in de onderzoeksfase oplevert die ervoor kan zorgen dat geneesmiddelen op den duur sneller geregistreerd kunnen worden. Dit zou betekenen dat de kosten omlaag gaan omdat de terugverdientijd voor de fabrikant langer wordt. Ook zijn ze in de Tweede Kamer aan het discussiëren of we het op de ‘Franse manier’ kunnen gaan regelen.12
2.3 De werkzaamheden van myTomorrows
Er zijn geneesmiddelen die nog in ontwikkeling zijn, maar al veelbelovende resultaten hebben opgeleverd in klinische studies. Deze medicijnen zouden ten goede kunnen komen aan hulpbehoevende patiënten, maar het proces om toegang te krijgen tot deze medicijnen is erg lang en complex voor artsen en hun patiënten. MyTomorrows helpt artsen en patiënten onder andere in het proces om toegang te krijgen tot de medicijnen die zich nog in de onderzoeksfase bevinden. De dienst die myTomorrows verder aanbiedt aan artsen en patiënten betreft diagnostische tests en medicijnen die nog in ontwikkeling zijn. Dit doen ze, volgens hun website, op de meest ethische en verantwoorde manier door:
1. Het verstrekken van uniforme informatie over medische aandoeningen, verwante klinische studies en vroege toegang tot programma's;
2. Te reageren op vragen voor aanvullende informatie;
3. Het faciliteren van aanvragen voor geneesmiddelen in ontwikkeling en de levering van diagnostische tests;
4. Het verzamelen en delen van gegevens over behandelingen om de medische besluitvorming te verbeteren.
Ad 1: Het verstrekken van uniforme informatie over medische aandoeningen, verwante klinische studies en vroege toegang tot programma's.
MyTomorrows verzamelt over de hele wereld informatie over medische aandoeningen, verwante
11 Food and Drug Administration, keurt medicijnen in de Verenigde Staten. Informatie verkregen uit een gesprek met
medisch-ethica Eline Bunnik en Nikki Aarts op vrijdag 8 juli 2016, die ook onderzoek doen over toegang tot experimentele medicijnen in opdracht van NWO.
12 Interview met Sjaak Vink, 10 november 2014:
klinische studies en early access programma's en deelt deze via een open database. Op het moment van schrijven bevat deze database informatie over 78.980 lopende en geplande klinische onderzoeken evenals 172 early access programma's. Door zo veel mogelijk informatie in de database op te nemen beoogt myTomorrows patiënten en artsen te assisteren in hun zoektocht naar uniforme en correcte informatie. De publieke informatiebronnen die zij hiervoor gebruiken zijn National Institute for Health13 en ClinicalTrials.gov.14 Deze betrouwbare publieke informatiebronnen worden wekelijks geraadpleegd en aan de hand daarvan wordt de database van myTomorrows geüpdatet. Hierbij geven ze wel de annotatie dat ze de volledigheid, juistheid, betrouwbaarheid, gepastheid of beschikbaarheid van de informatie die ze geven niet kunnen garanderen.15
Ad 2. Reageren op vragen voor aanvullende informatie.
MyTomorrows heeft een intern team van medische, regelgevende en juridische experts die reageren op verzoeken om informatie. Artsen kunnen op het platform van myTomorrows aanvullende informatie opvragen over geneesmiddelen die nog in ontwikkeling zijn. Door het geven van medische, regelgevende, juridische en prijs gegevens aan artsen die hierom vragen, streeft myTomorrows ernaar om artsen en patiënten te helpen een weloverwogen en goed geïnformeerde keuze te maken omtrent de behandeling.
Ad 3. Het faciliteren van aanvragen voor geneesmiddelen in ontwikkeling en de levering van diagnostische tests.
MyTomorrows maakt toegang tot geneesmiddelen die nog in ontwikkeling zijn mogelijk voor artsen en patiënten die hebben besloten tot zo’n behandeling over te gaan. Het initiatief neemt het moeizame en tijdrovende proces om goedkeuring te krijgen van de verschillende autoriteiten voor haar rekening. Verder biedt myTomorrows verscheidende diagnostische testen aan op haar platform, die besteld kunnen worden door artsen door het invullen van een bestelformulier.
13 De National Institute for Health is een deel van het Amerikaanse Department for Health and Human Services. Het is
de medische onderzoeksinstantie van de Verenigde Staten.
14 ClinicalTrials.gov is een service van de U.S. National Institutes of Health., het is een register en resultaten databank
van publiek en privaat ondersteunde klinische studies met menselijke deelnemers, uitgevoerd over de hele wereld.
Ad 4. Het verzamelen en delen van gegevens over behandelingen om de medische besluitvorming te verbeteren.
Naast de informatie die myTomorrows op haar publiekelijke database aanbiedt, zijn ze bezig met het ontwikkelen van een integrale aanpak om gegevens te verzamelen over behandelingen van patiënten die medicijnen voorgeschreven hebben gekregen via het platform. Deze gegevens zullen worden verzameld in samenwerking met de behandelende artsen door middel van observerende studies. MyTomorrows hoopt dat, door het verzamelen en delen van deze gegevens, het keuzeproces inzake medische behandelingen meer op feiten gebaseerd zal zijn.
Naast deze werkzaamheden heeft myTomorrows op haar platform ook een ‘notificatie’ mogelijkheid: mocht iemand zoeken naar een niet-geregistreerd medicijn voor bijvoorbeeld teelbalkanker, maar staat deze (nog) niet op het platform, dan kan diegene daar een notificatie voor instellen. Op het moment dat het medicijn er dan wel is, krijgt de patiënt bericht. Dit is niet alleen fijn voor de patiënt, myTomorrows kan met deze informatie ook naar fabrikanten. Als namelijk 4.000 patiënten hebben aangegeven dat ze zoeken naar een experimenteel medicijn voor teelbalkanker, kan myTomorrows met deze informatie fabrikanten overhalen om zich aan te sluiten bij het platform.16
2.4 De juridische constructie van MyTomorrows
MyTomorrows is een commercieel bedrijf. Het initiatief is in de Kamer van Koophandel ingeschreven onder de naam Impatients N.V. maar handelt onder de naam van myTomorrows en heeft de farmaceutische vergunningen 6438F en 6216G. De F-vergunning maakt mogelijk dat zij zich bezig mogen houden met de in- en uitvoer en distributie van early access programs via de weg van compassionate use programma’s of via de weg van de named patient regeling. Zo kunnen zij buiten een klinisch onderzoek ongeregistreerde geneesmiddelen toepassen bij patiënten met een dringende medische behoefte die niet anders vervuld kan worden. Veelal zal dit bij patiënten met een levensbedreigende ziekte zijn. Impatients N.V. heeft een fabrikantenvergunning voor de in- en uitvoer en het vrijgeven van nog niet geregistreerde geneesmiddelen. De G-vergunning is de groothandelsvergunning waaronder het bedrijf early access program geneesmiddelen, waar geen handelsvergunning voor is, in voorraad kan houden, kan afleveren en kan uitvoeren.17
Omdat myTomorrows niet zelf de experimentele geneesmiddelen aanbiedt is het initiatief wettelijk toegestaan. Wat myTomorrows doet is namelijk het aan een breder publiek bekendmaken van de bestaande wettelijke uitzonderingsbepalingen op de hoofdregel dat alleen geregistreerde geneesmiddelen voorgeschreven mogen worden, deze uitzonderingsbepalingen zullen in
16 Presentatie de heer E. Yavuz (CEO & Co-founder myTomorrows) bij Health 2.0 meetup, 28 juni 2016 te Amsterdam. 17 Eindrapport van het GMP/GDP, inspectiebezoek aan Impatients N.V. op 27 oktober 2015 door de Inspectie van
hoofdstuk 3 verder behandeld zullen worden.
2.5 Hoe is myTomorrows gefinancierd?
MyTomorrows is mede opgericht door arts Ronald Brus met de opbrengst van de verkoop van biotechbedrijf Crucell, waar Brus eerder CEO was.18 De opbrengst van deze verkoop was 2,4
miljard euro. Verder hebben uiteindelijk acht mensen geld geïnvesteerd en daarmee twee jaar vrijgemaakt om het bedrijf op te bouwen, zo ook CEO Sjaak Vink die al verschillende bedrijven oprichtte in zijn leven. Daarnaast heeft myTomorrows ook andere investeerders, die 4,5 miljoen euro groeigeld in het laatje brachten in 2014.19
MyTomorrows heeft binnen de wettelijke marges voor zichzelf een mogelijk verdienmodel bedacht.20 Na de opstartfase wordt myTomorrows bekostigd met behulp van de servicekosten voor
de bemiddeling tussen enerzijds de arts en zijn patiënt en anderzijds de producenten van de geneesmiddelen die nog in ontwikkeling zijn.21 In de meeste gevallen bepaalt de fabrikant de prijs van zijn diagnostische test of medicijn in ontwikkeling. MyTomorrows wordt vergoed voor de kosten van haar diensten door het ontvangen van een percentage van de betaalde prijs. Als een product van het platform geregistreerd wordt op de markt, ontvangt myTomorrows doorgaans een aantal jaar een royalty percentage van de commerciële verkoop.22 MyTomorrows verdient dus pas
na eventuele markttoelating van het geneesmiddel en heeft er daarom belang bij alleen te bemiddelen voor beloftevolle geneesmiddelen die kans maken om op den duur een handelsvergunning te krijgen.23
2.6 Conclusie
Wat duidelijk is geworden, is dat het doel van myTomorrows is om wat nu uitzonderingssituaties in de wet zijn, routine te laten worden door bekendmaking van deze uitzonderingssituaties aan een breder publiek. Het bedrijf is een reactie op de ingewikkelde en langdurige procedures voor uitbehandelde patiënten om toegang te krijgen tot niet-geregistreerde middelen. Ze worden in de media wel ‘de Uber van de farmaceutische industrie’ genoemd. Het bedrijf is opgericht als commercieel bedrijf, ze brengen uitbehandelde patiënten en hun artsen samen met geneesmiddelenfabrikanten waarvan het middel nog niet geregistreerd is. Omdat ze zelf niet de
18 http://www.medischcontact.nl/archief-6/Tijdschriftartikel/146424/Ronald-Brus-Wij-zijn-geen-cowboys.htm 19 http://www.emerce.nl/nieuws/mytomorrows-haalt-45-miljoen-euro
20 TK 11 maart 2014 Vragen Van Gerven p.4 21 Nefarma&, jaargang 6 (2013), nummer 5, p.6 22 https://mytomorrows.com/en/faq/#myt-faq-15 23 TK 11 maart 2014 Vragen Van Gerven p.4
experimentele geneesmiddelen aanbieden, is wat zij doen wettelijk toegestaan. Het bedrijf is in eerste instantie voornamelijk gefinancierd uit de verkoop van CEO Ronald Brus’ zijn vorige bedrijf Crucell en investeringen van de medeoprichters van myTomorrows, maar heeft de afgelopen jaren al meerdere investeerders gevonden. Daarnaast hebben ze een verdienmodel gevonden die niet in strijd is met de Nederlandse wet: servicekosten voor de bemiddeling en een royalty percentage van de commerciële verkoop als een geneesmiddel van het platform uiteindelijk geregistreerd wordt.
Ook al is het bedrijf binnen de wettelijke marges gebleven, er is nog steeds veel om te doen. De ophef ziet echter niet perse op het al dan niet legaal zijn van myTomorrows, maar meer op de wenselijkheid van zo’n initiatief. Het gaat voornamelijk om het gelijkheidsbeginsel wat betreft de kosten van de behandelingen en om de wanhopige positie waarin terminale patiënten zich bevinden. Het kostenplaatje en de mogelijke schending van het gelijkheidsbeginsel is een lastig verhaal, hier deel ik de zorgen van artsen- en patiëntenorganisaties. Er onstaat een zeer onwenselijke situatie als iemand zijn financiële situatie bepaalt of hij of zij een bepaalde, misschien levensverlengende, medische behandeling kan krijgen. Om deze reden zal in hoofdstuk 4 verder worden ingegaan op de financiële aspecten.
3 De Nederlandse wetgeving omtrent (experimentele)
geneesmiddelen
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zal de Nederlandse wetgeving inzake geneesmiddelen in kaart gebracht worden om een beeld te krijgen wat de mogelijkheden in de huidige wetgeving zijn om toegang te krijgen tot niet-geregistreerde geneesmiddelen. Allereerst zal er globaal gekeken worden naar de geschiedenis van de huidige Geneesmiddelenwet, voor een beter begrip van de wetgeving zoals deze nu is. Daarna zullen de Geneesmiddelenwet en andere relevante regelingen behandeld worden, waarna duidelijk zal zijn aan welke regels myTomorrows zich moet houden om te kunnen blijven handelen binnen de Nederlandse wetgeving. Vervolgens zal nog kort worden ingegaan op de rol van de IGZ als handhaver van de Geneesmiddelenwet en de invloed van de Europese wetgever op de nationale wetgeving inzake geneesmiddelen.
3.2 De geschiedenis van de Nederlandse wetgeving omtrent geneesmiddelen
In de loop der jaren hebben wetenschappelijke doorbraken, die nieuwe mogelijkheden met zicht mee brachten, gezorgd voor een verschuiving naar industriële vervaardiging van geneesmiddelen. Deze industriële vervaardiging gebeurde op veel grotere schaal dan de bereiding in de individuele apotheek, dit had gevolgen voor de risico’s die geneesmiddelen met zich mee brachten.24 De grote
onrust die dit veroorzaakte resulteerde in nieuwe regelgeving die het verplichtte om in het bezit te zijn van een vergunning voor geneesmiddelen voorafgaande aan de introductie daarvan op de markt. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (hierna: CBG) werd ingesteld en kreeg als taak om nieuwe geneesmiddelen aandachtig te beoordelen. 25
In 1963, tegelijkertijd met het instellen van het CBR, kregen we de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (hierna: WOG).26 De WOG was een raamwet die de materie slechts in
grote lijnen regelde; de rest werd overgelaten aan lagere wetgeving. Deze manier van wetgeving was handig omdat hierdoor snelle wijzigingen mogelijk waren, maar het had ook als gevolg dat er
24Prof. Mr. M.D.N. Schutjens, De nieuwe Geneesmiddelenwet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 02-2008 p.81 25 Prof. Mr. M.D.N. Schutjens, De nieuwe Geneesmiddelenwet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 02-2008 p.82 26 Wet van 28 juli 1958, Stb.1958, 408.
enorm veel regels ontstonden waardoor de regelgeving lastig te doorgronden werd.27 Omdat de
WOG verouderd was, en onoverzichtelijk door de implementatie van veel Europese richtlijnen, werd zij op 1 juli 2007 vervangen door de Geneesmiddelenwet (hierna: Gnw).28 De Gnw beoogde
de regelgeving te moderniseren, vereenvoudigen en het aantal regels terug te dringen. Waar de WOG veel uitvoeringsbesluiten kende, kent de Gnw er maar twee, wat de overzichtelijkheid bevorderde.29 Op grond van de WOG en het Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische
producten was er een uitgebreid stelsel van farmaceutische vergunningen.
Dit uitgebreide stelsel van farmaceutische vergunningen die de WOG kende is in de Gnw teruggebracht naar een viertal farmaceutische vergunningen, waar de twaalf vergunningtypen van de WOG onder kunnen worden geschaard (met uitzondering van de U.A.-vergunning): de handelsvergunning, de fabrikantenvergunning, de groothandelsvergunning en de aanwijzing laboratorium. 30 Deze vergunningen zullen in de volgende paragraaf verder behandeld worden.
De weg naar de nieuwe wet toe verliep niet vloeiend: al in december 2003 werd het wetsvoorstel ingediend, maar een blik in het dossier van Wetsvoorstel 29 359 maakt duidelijk dat er veel discussie is geweest over het voorstel tot wet.31 De beleidsruimte voor de Nederlandse wetgever was erg beperkt vanwege de uitgebreide en dwingende Europese regels, wat een van de redenen was voor het moeizame proces.32
3.3 De huidige wetgeving omtrent geneesmiddelen: De Geneesmiddelenwet
De Gnw heeft voornamelijk betrekking op de kwaliteit van geneesmiddelen en de eisen die gesteld moeten worden aan personen en bedrijven die met geneesmiddelen te maken hebben. Waar de WOG veel bepalingen had inzake de beroepsuitoefening van de apotheker, spitst de Gnw zich juist met name toe op het product geneesmiddel alsmede de vervaardiging en productie hiervan.33
Omdat de Gnw bijna niets regelt wat betreft de gewenste kwaliteit van zorg van onder andere de arts en apotheker, zijn de Kwaliteitswet zorginstelling (hierna: Kzi), de Wet op de beroepen in de
27 Memorie van Toelichting, TK 2003-2004, 29359 nr.3 28 Wet van 8 februari 2007, Stb. 2007, 93.
29 R. Van Wissen & F. Van Schaik, De Geneesmiddelenwet: het vergunningstelsel in een nieuw jasje’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht plus, 2008, p.2
30 R. Van Wissen & F. Van Schaik, De Geneesmiddelenwet: het vergunningstelsel in een nieuw jasje’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht plus, 2008, p.5 en 6.
31 Grote hoeveelheid kamerstukken/parlementaire geschiedenis, zie http://njb.nl/wetgeving/staatsbladen/import/nieuwe-geneesmiddelenwet voor overzicht.
32 Prof. Mr. M.D.N. Schutjens, De nieuwe Geneesmiddelenwet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 02-2008 p.83 33 Kamerstukken II, 2003/04, 29 359, nr.3.
individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO) – te vinden in artt. 7:446-7:468 BW – van belang.34
In de Gnw is slechts globaal de basis voor de taken, verplichtingen en verantwoordelijkheden van de apotheker geregeld. Omdat de (Europese) wetgever vanuit het oogpunt van bescherming van de volksgezondheid wilt dat niemand zonder wettelijke bevoegdheid handelingen mag verrichten met betrekking tot geneesmiddelen, hebben we in de Gnw een gesloten stelsel. Dit houdt in dat bij elke handeling met geneesmiddelen – van doen bereiden tot ter hand stellen – er voldaan moet worden aan bepaalde eisen.35 Door de opkomst van fabrieksmatige productie van geneesmiddelen
moest er in de nieuwe Gnw ook een balans gevonden worden tussen het waarborgen van kwaliteit, veiligheid en beschikbaarheid van geneesmiddelen en aan de andere kant het zo min mogelijk belemmeren van marktwerking.36
Begin 2012 is de Gnw gewijzigd op een aantal punten. De wijzigingen betroffen onder andere de wetgeving omtrent ongeregistreerde geneesmiddelen, ik zal mij beperken tot deze wijzigingen gezien de relevantie voor het onderzoek. Eén van de aanpassingen betrof het derde lid van artikel 40 onder a, betreffende de handel in ongeregistreerde middelen. Dit artikel werd zodanig aangepast dat fabrikanten en groothandels wél mogen handelen in ongeregistreerde middelen met andere lidstaten. Uit de parlementaire geschiedenis blijkt dat dit was dit om parallelhandel in de EER mogelijk te maken.37 Zolang het geneesmiddel, als dat in Nederland niet geregistreerd is, niet
wordt afgeleverd aan een apotheker, apotheekhoudende huisarts, drogist of een andere fabrikant of groothandelaar in Nederland is dit toegestaan. Deze aanpassing is gebaseerd op de Europharmacy rechtspraak38 uit de tijd van de WOG, deze uitspraak heeft ervoor gezorgd dat deze manier van handelen al een ongeschreven regel was.39 Ook sub c van artikel 40, betreffende de toestemming van de IGZ voorafgaand aan de aflevering van ongeregistreerde geneesmiddelen, werd in 2012 aangepast. Dit was ten gevolge van een uitspraak van de Rechtbank Utrecht.40 In
deze zaak vond de voorzieningenrechter dat uit de Regeling Gnw onvoldoende bleek dat vooraf verkregen toestemming van de IGZ voor aflevering van ongeregistreerde geneesmiddelen op basis van de named patient regeling één van de voorwaarden is, daarom is het met de wijziging in
34 Prof. Mr. M.D.N. Schutjens, De nieuwe Geneesmiddelenwet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 02-2008 p.80 35 R. Van Wissen & F. Van Schaik, De Geneesmiddelenwet: het vergunningstelsel in een nieuw jasje’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht plus, 2008, p.3
36 Kamerstukken II, 2003/04, 29 359, nr.3. 37 Kamerstukken II, 2010/11, 32 196 nr.7. 38 ECLI:NL:RBSHE:2006:AZ3935
39 R. Claessens & R. Van Wissen, ‘Wijzigingen in de Geneesmiddelenwet per 1 januari 2012’, Jurisprudentie
geneesmiddelenrecht plus, 2012, p.13
2012 vastgelegd.41 Op de named patient regeling zal in paragraaf 3.4 verder worden ingegaan.
De hoofdregel van de Gnw is dat het verboden is om geneesmiddelen in voorraad te hebben, af te leveren, te verkopen, ter hand te stellen of in te voeren zonder handelsvergunning van het CBG.42
Deze bepaling komt uit het voorschrift van artikel 6 van Richtlijn 2001/83/EG, maar gaat verder dan deze Richtlijn voorschrijft: de Richtlijn bepaalt namelijk dat een geneesmiddel alleen in de handel mag worden gebracht wanneer een vergunning voor het in de handel brengen is afgegeven, er wordt niet gesproken over het in voorraad hebben, ter hand stellen en afleveren van een geneesmiddel. Zoals in de vorige paragraaf gezegd zijn er in de Gnw vier vergunningen te onderscheiden: de handelsvergunning, de fabrikantenvergunning, de groothandelsvergunning en de aanwijzing laboratorium. Van deze vier vergunningen zal ik hieronder een globale schets geven. Momenteel is het door de regelgeving zo dat een fabrikant pas na heel lange tijd toestemming krijgt om een geneesmiddel op de markt te brengen. Omdat dit proces zo lang duurt is het ook kostbaar, om de investeringskosten terug te verdienen houdt het bedrijf het middel daarom vaak enige tijd exclusief. Deze exclusiviteit is niet bevorderlijk voor innovatie.43 Bij
registratie van geneesmiddelen wordt getoetst op werkzaamheid, kwaliteit en veiligheid. Deze voorwaarden komen blijkens de parlementaire geschiedenis van de Gnw uit Richtlijn 2001/83/EG, waar ze limitatief zijn opgesomd. Bij de registratie wordt niet vereist dat de geneesmiddelen worden vergeleken met de best bestaande therapie. Dit wordt alleen bekeken bij de overweging of een geneesmiddel vergoed dient te worden of niet.44
De handelsvergunning
Voor het verkrijgen van een handelsvergunning moet er een registratiedossier overlegd worden met gedetailleerde gegevens, dan volgt er een uitgebreide toetsing van de informatie door het CBG. Als met name de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid/therapeutische werking zijn aangetoond wordt de vergunning verleend.45 Als de handelsvergunning al in een andere
EER-lidstaat verleend is kan er mogelijk ook verlening plaatsvinden door procedure van wederzijdse erkenning van die vergunning, dit is geregeld in artikel 44, lid 3 Gnw en in artikel 3.2 tot en met 3.5 van de Regeling Geneesmiddelenwet. De aanvrager dient dan een aanvraag voor wederzijdse erkenning van de handelsvergunning in bij het CBG en verklaart dat het dossier dat hij bij het College indient, identiek is aan de dossiers die hij bij de bevoegde instanties van andere lidstaten
41 R. Claessens & R. Van Wissen, ‘Wijzigingen in de Geneesmiddelenwet per 1 januari 2012’, Jurisprudentie
geneesmiddelenrecht plus, 2012, p.14
42 art. 40 lid 1 en 2 Geneesmiddelenwet, artikel 2 Geneesmiddelenwet 43 Nefarma&, jaargang 6 (2013), nummer 5, p.6
44 TK 2005-2006, Kst. 29359, nr.12 45 art.45 lid 1 Gnw
heeft ingediend.46 Naast de procedure van wederzijdse erkenning is er ook nog de decentrale
procedure, deze procedure is voor geneesmiddelen waarvoor nog nergens binnen de EU een vergunning is verleend. Deze procedure is beschreven in artikel 3.2 van de Regeling Geneesmiddelwet: de aanvrager kan het College verzoeken om als referentielidstaat op te treden en legt dan aan het College een verklaring over dat het dossier dat hij bij de aanvraag bij het College indient, hetzelfde is als het dossier dat hij indient bij de instanties van de betrokken andere lidstaten.
Naast de handelsvergunning verkregen via het CBG is er ook nog de communautaire handelsvergunning die aangevraagd kan worden bij de European Medicines Agency (hierna: EMA), deze handelsvergunning is geldig in alle EU-lidstaten en overige EER-lidstaten, Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. Voor sommige producten is het zelfs een vereiste dat er een communautaire handelsvergunning aangevraagd wordt. 47 Voor de parallelinvoer van nationaal
geregistreerde producten moet een parallelhandelsvergunning worden aangevraagd bij het CBG, hier gaat geen uitgebreide inhoudelijke toetsing van het CBG aan vooraf zoals dat bij de nationale vergunning het geval is.48
De fabrikantenvergunning
Lettende op artikel 18, lid 1, Gnw is het vereist een fabrikantenvergunning of groothandelsvergunning aan te vragen voor het bereiden, invoeren, afleveren, uitvoeren danwel groothandel drijven met geneesmiddelen. In de Regeling Gnw wordt ook nog de term ‘doen bereiden’ hier aan toegevoegd. De aanvraag dient te worden ingediend bij Farmatec-BMC, dit is een uitvoeringsorganisatie van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport waar het gaat om de Gnw. Farmatec-BMC wordt inhoudelijk geadviseerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) en heeft geen eigen bevoegdheden, ze neemt de uiteindelijke beslissing over verlening van een vergunning namens de minister.49 Voor het beoordelen van een
aanvraag voor een fabrikantenvergunning is het lettende op artikel 27, lid 1, Gnw voornamelijk van belang dat de fabrikant er voor zorg draagt dat het bereiden van geneesmiddelen geschiedt overeenkomstig de bij de Regeling Gnw aangewezen voorschriften inzake goede vervaardigingspraktijken van geneesmiddelen. Deze voorschriften zijn volgens artikel 2.1, lid1, Regeling Gnw te vinden in artikel 47, eerste alinea, van richtlijn 2001/83.
46 art.3.5 lid 1 Regeling Gnw
47 R. Van Wissen & F. Van Schaik, De Geneesmiddelenwet: het vergunningstelsel in een nieuw jasje’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht plus, 2008, p.7
48 R. Van Wissen & F. Van Schaik, De Geneesmiddelenwet: het vergunningstelsel in een nieuw jasje’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht plus, 2008, p.8
49 J. Lisman en M. Schutjens, ‘Effectiviteit van de Geneesmiddelenwet: toezicht, handhaving en sanctionering. Een
De groothandelsvergunning
Zoals hiervoor al gezegd, stelt artikel 18, lid 1, Gnw dat voor het drijven van groothandel in geneesmiddelen een vergunning verplicht is. Ook deze aanvraag moet, net als bij de fabrikantenvergunning, ingediend worden bij Farmatec-BMC.
De aanwijzing laboratorium
Voor een laboratorium dat in opdracht van een fabrikant controles wil verrichten op geneesmiddelen (het gaat hier om controles zoals beschreven in artikel 28, lid 1 van de Gnw), is een aanwijzing laboratorium vereist. Ook deze aanvragen moeten worden ingediend bij Farmatec-BMC.50
3.4 Eisen en procedures in de huidige wet met betrekking tot (het beschikbaar
stellen van) experimentele geneesmiddelen
Onder ‘experimentele behandeling’ valt het off label gebruik van een geregistreerd geneesmiddel, dat wil zeggen het gebruik buiten de indicatie waarvoor de handelsvergunning is verleend, of compassionate use van een ongeregistreerd geneesmiddel buiten klinisch onderzoek.51
Op de hoofdregel uit artikel 40 lid 1 en 2 Geneesmiddelenwet (het verbod om geneesmiddelen in de handel te brengen zonder vergunning van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) kent de wet uitzonderingen, deze uitzonderingen zijn te vinden in artikel 40, lid 3 van de Geneesmiddelenwet. Er zijn in Nederland op het moment twee mogelijke procedures om test-medicijnen voor te kunnen schrijven zonder handelsvergunning:
1. De artsenverklaring, te vinden onder artikel 3.17 van de Regeling Geneesmiddelenwet, artikel 40, lid 3, sub c Gnw en artikel 5, lid 1 van Richtlijn 2001/83/EG.52
2. Compassionate use, te vinden onder artikel 40, lid 3, sub f van de Geneesmiddelenwet maar niet wettelijk gedefinieerd.
50 R. Van Wissen & F. Van Schaik, De Geneesmiddelenwet: het vergunningstelsel in een nieuw jasje’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht plus, 2008, p.13
51 N.C. van Steijn en L.T. Leusink,’Onderzoeksgeneesmiddelen en compassionate use’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht Plus, 2004, p7.
52 Richtlijn 2001/83/EG art. 5 lid 1: ‘Een lidstaat mag, overeenkomstig de van kracht zijnde wetgeving en om te
voorzien in speciale behoeften, de bepalingen van de onderhavige richtlijn buiten toepassing verklaren op
geneesmiddelen die worden geleverd naar aanleiding van een bonafide bestelling op eigen initiatief van een officieel erkend beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, en die worden bereid volgens zijn specificaties en bestemd zijn voor gebruik door patiënten die onder zijn rechtstreekse, persoonlijke verantwoordelijkheid vallen.
Ad 1. De Artsenverklaring
De eerste mogelijkheid om zonder handelsvergunning een geneesmiddel voor te schrijven is de artsenverklaring. Het geneesmiddel moet dan op uitdrukkelijk schriftelijk initiatief van een arts worden besteld en bestemd zijn voor individuele patiënten. Hier is de ‘named patient’ uit artikel 3.17 van de Regeling Geneesmiddelenwet van toepassing. Na toestemming van de IGZ kan een arts voor de individuele patiënt een geneesmiddel bestellen dat nog niet op de markt is, dit noemt men ‘leveren op artsenverklaring’.53 De voorwaarden die aan deze uitzondering gesteld worden
zijn als volgt:
§ een arts moet vinden dat behandeling van de patiënt niet mogelijk is met in Nederland beschikbare, geregistreerde geneesmiddelen;
§ leveranciers moeten een verzoek indienen bij de IGZ voor toestemming voor het afleveren of ter hand stellen van het niet-geregistreerde middel;
§ de leverancier moet een administratie bijhouden met daarin de afgeleverde aantallen van het geneesmiddel, naam van de arts, het aantal patiënten en eventueel geconstateerde bijwerkingen.
Ad 2. Compassionate use of compassionate care
Naast het leveren op artsenverklaring is er nog de optie van compassionate use (ook wel compassionate care54). Op deze situatie zijn onder andere van toepassing de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek waar het gaat over de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Doordat voorgenoemde wetten van toepassing zijn moet de werkwijze van de arts passen in de professionele standaard, moet de arts voldoen aan zijn informatieplicht, zoals neergelegd in artikel 7:448 Burgerlijk Wetboek, en moet hij voorafgaande toestemming van zijn patiënt verkrijgen.55
Via de weg van compassionate use kan een geneesmiddel beschikbaar gesteld worden voor patiënten na deelname aan het klinisch onderzoek of voor een aantal patiënten die niet deelnemen aan het klinisch onderzoek voor dat geneesmiddel, bijvoorbeeld patiënten die niet voldoen aan de voor het onderzoek gestelde criteria of patiënten die niet ingeloot zijn voor het onderzoek, maar waarvan de verwachting is dat zij baat kunnen hebben bij het geneesmiddel.56 Hiervoor is wel
53 Nefarma&, jaargang 6 (2013), nummer 5, p.7 54 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:126 p.5 r.o. 2.4
55 ‘Onderzoeksgeneesmiddelen en compassionate use’ mr. N.C. van Steijn en mr L.T. Leusink, Jurisprudentie
geneesmiddelenrecht plus, 2004, p.8
56 Juridische haken en ogen met betrekking tot de toegang tot onderzoeksgeneesmiddelen na afloop van het
toestemming van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen nodig.57
Het gaat hier om geneesmiddelen waar al een vergunningsaanvraag voor in behandeling is en waar al een klinisch onderzoek voor loopt of heeft gelopen, maar waarvan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen nog moet bepalen of het middel geregistreerd wordt.58 Als er dus geen aanvraag is ingediend voor de registratie van een geneesmiddel en er geen klinische studies lopen met de gewilde werkzame stof bij de ziekte van de patiënt die een beroep wilt doen op deze regeling, is er (nog) niet aan de voorwaarde voor verstrekking voldaan59, zoals de
Amsterdamse voorzieningenrechter concludeerde in zijn kortgeding uitspraak van 13 juli 2011 in de zaak van ouders van twee jongens met de ziekte van Duchenne tegen twee farmaceutische bedrijven over het eventueel verplicht verstrekken van een ongeregistreerd geneesmiddel.60
In ons land zijn er zijn verschillende versies van compassionate use-programma’s:
1. Cohort-georiënteerde programma’s: hier komen alle patiënten die aan bepaalde voorwaarden voldoen in aanmerking voor verstrekking van het ongeregistreerde geneesmiddel61;
2. Programma’s waarbij individuele verzoeken van behandelaren voor hun individuele patiënt of patiënten in aanmerking komen.62
Een nadeel van de procedure van compassionate use is dat in de praktijk medicijnfabrikanten terughoudend zijn met meewerken aan compassionate use programma’s omdat een niet-geregistreerd geneesmiddel slechte publiciteit kan opleveren voor de fabrikant door tegenvallende resultaten bij mensen. Bijwerkingen moeten namelijk gemeld worden, maar de positieve resultaten die een deelnemer van een compassionate use programma ervaart tellen niet mee als klinische onderzoeksresultaten.63
57 Nefarma&, jaargang 6 (2013), nummer 5, p.6 en 7 58 TK 52 11 februari 2014 52-3-1Vragenuur: Vragen Kuzu.
59 Juridische haken en ogen met betrekking tot de toegang tot onderzoeksgeneesmiddelen na afloop van het
onderzoek’ Koosje van Lessen Kloeke & John Lisman, Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht plus,2012, p.47
60 ECLI:NL:RBAMS:2011:BR1520
61 Juridische haken en ogen met betrekking tot de toegang tot onderzoeksgeneesmiddelen na afloop van het
onderzoek’ Koosje van Lessen Kloeke & John Lisman, Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht plus,2012, p.43
62 Juridische haken en ogen met betrekking tot de toegang tot onderzoeksgeneesmiddelen na afloop van het
onderzoek’ Koosje van Lessen Kloeke & John Lisman, Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht plus,2012, p.43
3.5 De wetgeving inzake Geneesmiddelenreclame bij experimentele
geneesmiddelen
In hoofdstuk 9 van de Gnw zijn er ook regels gesteld omtrent het reclame maken voor ongeregistreerde geneesmiddelen. Deze regels zien zowel op uitingen jegens het publiek als jegens beroepsbeoefenaren, beide uitingen zijn verboden zonder handelsvergunning.64 Dit is dan
ook de reden dat geneesmiddelen niet bij naam genoemd worden op de site van myTomorrows. Deze regeling omtrent geneesmiddelenreclame geeft het bedrijf een zeer beperkte bewegingsruimte in haar uitingen. In haar uitspraak van 15 oktober 2002 heeft de Hoge Raad bepaald dat (publieke) voorlichting inzake geneesmiddelen alleen niet als reclame wordt gezien wanneer er geen verwijzing, ook niet indirect, naar een geneesmiddel in zit.65 Dit zou echter voor
problemen zorgen als het letterlijk toegepast zou worden. Denk aan de situatie waarin informatieverstrekking aan artsen en patiënten plaatsvindt over een ongeregistreerd geneesmiddel wegens deelname aan klinisch onderzoek, deze informatieverstrekking zou dan ook als verboden reclame voor een ongeregistreerd geneesmiddel kunnen worden gezien.
In de ‘Nadere invulling van het onderscheid tussen reclame en informatie voor geneesmiddelen’, opgesteld door de Codecommissie van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (hierna: Stichting CGR) op 13 juni 2002, wordt een onderscheid gemaakt tussen informatie en reclame. In de toelichting stelt de Stichting al dat deze grens niet makkelijk te stellen is; zowel de Europese als de nationale wetgever hebben nagelaten dit onderwerp nader te concretiseren en rechtspraak heeft ook niet geleid tot meer duidelijkheid. De ‘Nadere invulling van het onderscheid tussen reclame en informatie voor geneesmiddelen’ is destijds door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geaccordeerd.66 Er moet van geval tot geval bekeken worden of er sprake is van
informatie of reclame, waarbij van belang kan zijn: 1. De geadresseerde;
2. De inhoud, presentatie en opmaak van de uiting; 3. De context van de uiting.67
Onder informatie moet volgens de Stichting CGR in elk geval worden verstaan:
1. Informatie betreffende de volksgezondheid, therapeutische klasse, indicatiegebied of
64 Art. 84 Gnw
65 ECLI:NL:HR:2002:AE6870
66 mr. N.C. van Steijn en mr. L.T. Leusink, ‘Onderzoeksgeneesmiddelen en compassionate use’, Jurisprudentie
Geneesmiddelenrecht Plus, 2004, p.18
menselijke ziekten, voor zover die geen directe of indirecte verwijzing bevat naar een geneesmiddel;
2. Informatie die door daartoe bevoegde autoriteiten is goedgekeurd (zoals bijsluiter en etikettering);
3. Informatie van algemene en technische aard die relevant is voor het gebruik van het betreffende middel, waarbij de (merk)naam van het betreffende middel genoemd kan worden;
4. Correspondentie, eventueel vergezeld van informatie waarmee geen reclame-doeleinden worden nagestreefd, ter inwilliging van een specifiek verzoek om informatie over een bepaald geneesmiddel.68
Hieruit blijkt dus dat de Stichting CGR de mening van de Hoge Raad niet heeft overgenomen waar het gaat om zowel de indirecte als directe verwijzing naar een geneesmiddel in elk geval als reclame voor een geneesmiddel aan te merken. De Stichting CGR ziet, net als de Minister destijds, het aanprijzende karakter van de uiting als belangrijker kenmerk van reclame dan de directe of indirecte verwijzing naar een geneesmiddel. De hierboven genoemde definitie van informatie is volgens de Stichting CGR tevens gebaseerd op uitspraken van de toenmalige Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport die gedaan zijn inzake Kamervragen van 9 oktober 2001.69 Ze
wijzen er in de toelichting wel nogmaals op dat iedere uiting per geval moet worden beoordeeld, over een definitief onderscheid tussen informatie en reclame is het laatste woord dus nog niet gesproken. Zelfs binnen de IGZ verschillen de meningen over wat als reclame en wat als informatieverstrekking kan worden gezien.70
3.6 De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg
Uit artikel 36 Gnw en artikel 100 Gnw blijkt dat in Nederland de IGZ is belast met de toezicht op de naleving, handhaving en sanctionering van Gnw, als ambtenaren van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Geneesmiddelen worden voorgeschreven met medeweten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de IGZ. De bevoegdheden van de ambtenaren van de IGZ zijn grotendeels vastgelegd in de Algemene Wet Bestuursrecht (hierna: Awb). Onder de bevoegdheden van de IGZ valt onder meer het vragen van inlichtingen, het betreden van plaatsen, het inzien van gegevens en bescheiden, het onderzoeken van zaken en monsters nemen.71 Dit
68 Stichting GCR, ‘Nadere invulling van het onderscheid tussen reclame en informatie voor geneesmiddelen’, artikel 2. 69 Kamerstukken II, 2001/02, 23 959, nr 11.
70 Informatie verkregen uit een gesprek met medisch-ethica Eline Bunnik en Nikki Aarts op vrijdag 8 juli 2016, die ook
onderzoek doen naar dit onderwerk in opdracht van NWO en de IGZ interviewde.
heeft de IGZ ook gedaan bij myTomorrows, onder andere in oktober 2015. Uit het eindrapport van deze inspectie blijkt dat de IGZ het bedrijf heeft getoetst in het kader van de Gnw, de Regeling Geneesmiddelenwet, EU Guidelines to Good Manufacturing Practice for medicinal products for human and veterinary use en de Richtsnoer voor goede distributiepraktijken.72 Ook heeft de Inspectie bij dit bezoek diverse documenten ingezien en verbeterpunten gesignaleerd, een goed voorbeeld dus van de belangrijke rol die de IGZ speelt op basis van de Gnw.
Gelet op artikel 114 van de Gnw kan de IGZ desnoods een last onder bestuursdwang opleggen ter handhaving van een bevel, de mogelijke bevelen staan beschreven in artikel 115 van de Gnw. De IGZ kent een aantal vormen van toezicht: gefaseerd, thematisch en bij incidenten toezicht. In het farmaceutische veld houdt de IGZ toezicht door voornamelijk regelmatig controles uit te voeren bij vergunninghouders en apothekers, zoals bij myTommorows is gebeurd.73
Wat betreft sanctionering heeft de IGZ op grond van artikel 101, lid 1, Gnw de mogelijkheid om een bestuurlijke boete op te leggen. Dit instrument had de IGZ in de WOG nog niet, maar deze mogelijkheid is ingevoerd omdat de maatregelen onder WOG, te weten: intrekking en schorsing van vergunningen en strafrechtelijke vervolging, werden ervaren als ‘te zwaar’ en daarom zelden werden ingezet.74 Het kunnen geven van een boete heeft ervoor gezorgd dat IGZ de naleving van de Gnw beter kan waarborgen.75 Veelal wordt eerst een waarschuwing gegeven, maar
verscheidene overtredingen zijn direct beboetbaar. Strafrechtelijke vervolging wordt zelden ingezet, alleen als er sprake is van gevaarzettend gedrag, of bij overtredingen die de volksgezondheid kunnen bedreigen. Bij handelen met ongeregistreerde geneesmiddelen of handelen zonder vergunning kan dit het geval zijn. 76
Bij de aanvraag voor experimentele geneesmiddelen op basis van de named patient regeling is het de Inspectie die uiteindelijk moet beoordelen of er een alternatief voor handen is.77 De IGZ
ontvangt de verzoeken inzake de named patient regeling (de aanvragen op artsenverklaring) en geeft al dan niet toestemming om het niet-geregistreerde geneesmiddel af te leveren voor de behandeling van individuele patiënten met dezelfde aandoening. Hierbij controleert zij dus alleen of er geen geregistreerde alternatieven zijn in Nederland. Ze controleert achteraf bij de verzoekers of
72 Eindrapport van het GMP/GDP, inspectiebezoek aan Impatients N.V. op 27 oktober 2015 door de Inspectie van
Gezondheidszorg, p.3
73 J. Lisman & M. Schutjens: ‘Effectiviteit van de Geneesmiddelenwet: toezicht, handhaving en sanctionering. Een
ballonvaart.’, Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht Plus, 2010, p.8
74 Kamerstukken II, 2003/04, 29 359, nr.3
75 J. Lisman & M. Schutjens: ‘Effectiviteit van de Geneesmiddelenwet: toezicht, handhaving en sanctionering. Een
ballonvaart.’, Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht Plus, 2010, p.8
76 Kamerstukken II, 2003/04, 29 359, nr.3
daadwerkelijk op artsenverklaring is afgeleverd aan individuele patiënten.78 In het eerder
genoemde inspectierapport van de IGZ naar aanleiding van een bezoek aan myTomorrows constateerde de Inspectie bijvoorbeeld dat de initialen van een patiënt ingevuld door een bestellende apotheek in Nederland niet overeenkwamen met de initialen op de artsenverklaring, er was geen blijk van controle of deze patiënt waarvoor besteld werd dezelfde was als de patiënt die op de geldige artsenverklaring stond.79
De IGZ ziet ook toe op de regels inzake geneesmiddelenreclame, die onderdeel zijn van de Gnw. MyTomorrows mag geen reclame maken voor geneesmiddelen omdat zij geen handelsvergunning hebben, ze mogen dit niet doen in uitingen naar het publiek maar ook niet in uitingen naar beroepsbeoefenaren. Hierdoor is de bewegingsruimte voor myTomorrows wat betreft uitingen heel beperkt. De Inspectie houdt hier toezicht op.
3.7 De rol van internationale wetgeving
De Europese wetgeving rondom geneesmiddelen heeft een grote rol gespeeld in de ontwikkeling van de Nederlandse wetgeving op dit onderwerp. Dit is erg duidelijk te zien in de Memorie van Toelichting van de Tweede Kamer80 inzake het wetsvoorstel voor de nieuwe Gnw: bij de
artikelsgewijze toelichting wordt veel verwezen naar EEG richtlijnen. In 1965 kwam de Eerste Farmaceutische Richtlijn van de Europese Economische Gemeenschap (hierna: EEG, nu de EU). Deze richtlijn had vooral betrekking op de verplichte handelsvergunning voor geneesmiddelen en de eisen die daaraan werden gesteld. In de Tweede Farmaceutische Richtlijn werd de basis gelegd voor het harmoniseren van de onderlinge erkenning van vergunningen voor het in de handel brengen van geneesmiddelen.81 In 1995 werd er een echt systeem van Europese
beoordeling ingevoerd met ingang van verordening 2309/93.82 Deze verordening regelde de
instelling van een Europees agentschap voor de beoordeling van geneesmiddelen genaamd de European Medicines Evaluation Board (nu de European Medicines Agency, EMA). Er kwam een centrale registratieprocedure voor een Europese handelsvergunning, deze vergunning ging uit van de wederzijdse erkenning van handelsvergunningen in EU lidstaten. Deze en andere Europese richtlijnen zijn van belang geweest voor onze nationale wetgeving en zijn steeds geïmplementeerd in de WOG en daarbij behorende uitvoeringsbesluiten.
Op den duur was de Europese regelgeving door de enorme hoeveelheid verschillende richtlijnen
78 Kamerstukken II, 11 maart 2014, Kamervragen Van Gerven, p.5
79 Eindrapport van het GMP/GDP, inspectiebezoek aan Impatients N.V. op 27 oktober 2015 door de Inspectie van
Gezondheidszorg, p.6
80 Kamerstukken II, 2003/04, 29 359, nr.3
81 M.D.N. Schutjens,’De nieuwe Geneesmiddelenwet’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, februari 2008, p.82 82 Verordening 2309/93, Pb Eg 1993, L 214, I.
onoverzichtelijk geworden, met als gevolg dat ook de nationale wetgeving onoverzichtelijk werd.83
Dit leidde op Europees niveau tot een ‘hercodificeringsoperatie’. Hierbij werden alle bestaande relevante richtlijnen in één nieuwe richtlijn omgezet: Richtlijn 2001/83. Vervolgens werd ook in Nederland een ingrijpende herziening daardoor noodzakelijk bevonden en kwam in december 2003 het eerste wetsontwerp voor de Gnw.84
3.8 Conclusie
Het doel van dit hoofdstuk was om in kaart te brengen hoe de Geneesmiddelenwet in elkaar zit, hoe deze wet tot stand is gekomen en wat de mogelijkheden zijn voor toegang tot experimentele medicijnen. Dit is van belang voor de beoordeling van de vraag tot in hoeverre toegang tot experimentele geneesmiddelen verenigbaar is met de Nederlandse wetgeving.
In dit hoofdstuk is gebleken dat de hoofdregel is dat in beginsel alleen geregistreerde geneesmiddelen mogen worden voorgeschreven, dit is vrij vanzelfsprekend. Maar er zijn uitzonderingen op deze hoofdregel van artikel 40 Gnw mogelijk: de artsenverklaring (met goedkeuring van de IGZ) en compassionate use programma’s (met goedkeuring van het CBG). Dit zijn ook de wegen die myTomorrows met fabrikanten en artsen en hun patiënten probeert te bewandelen. Hier worden door de wetgever wel strikte eisen aan gesteld, zeker het compassionate use is in de praktijk wat moeilijker te bewerkstelligen dan gedacht. Fabrikanten moeten bijwerkingen altijd melden, terwijl de gunstige reacties van patiënten op een geneesmiddel in een compassionate use programma niet meegenomen mogen worden in de resultaten van het klinisch onderzoek.
Naast de Geneesmiddelenwet is er nog een belangrijke wet: de regeling inzake Geneesmiddelenreclame. Reclame voor ongeregistreerde geneesmiddelen is verboden, zowel richting beroepsbeoefenaars als richting het publiek. Om deze reden noemt myTomorrows de op het platform beschikbare geneesmiddelen niet bij naam. In 2002 stelde de Hoge Raad dat voorlichting inzake geneesmiddelen slechts niet als reclame wordt gezien wanneer er geen directe of indirecte verwijzing naar een geneesmiddel in zit. Dit bleek in de praktijk echter niet te handhaven. Vervolgens is de ‘Nadere invulling van het onderscheid tussen reclame en informatie voor geneesmiddelen’ opgesteld door de Stichting Code Geneesmiddelenreclame, waarin het onderscheid tussen informatie en reclame verduidelijkt wordt. Hieruit blijkt dat het aanprijzende karakter van de uiting het belangrijkst is voor het aanmerken van de uiting als reclame, maar toch wordt de discussie niet helemaal afgesloten hiermee: iedere uiting dient volgens de Stichting per geval te moeten worden beoordeeld. De handhaving van de Geneesmiddelenwet is in de handen van de IGZ.
83 Kamerstukken II, 2003/04, 29 359, nr.3.
4 Het systeem van financiering van (experimentele)
geneesmiddelen
4.1 Inleiding
In de beantwoording van de vraag in hoeverre toegang tot experimentele geneesmiddelen verenigbaar is met de Nederlandse wetgeving, speelt de financiering ook een rol. Het is een van de grote kritiekpunten op myTomorrows vanuit de samenleving. Want worden early access programma’s vergoed? En als dat niet zo is, is dat dan niet strijdig met het gelijkheidsbeginsel? Allereerst zal in paragraaf 1 gekeken worden naar het Nederlandse vergoedingssysteem van geneesmiddelen en mogelijke verbeteringen van dit systeem. Vervolgens zal ik het proces van ontwikkeling van een geneesmiddel kort uiteenzetten, dit is van belang voor een beter begrip van hoe ver een geneesmiddel is als hij aangeboden wordt in de zin van toegang tot experimentele geneesmiddelen. Tenslotte zullen de prijzen van geneesmiddelen gevolgd door de financiering van experimentele geneesmiddelen behandeld worden. Deze laatste onderwerpen zullen duidelijk maken of er sprake is van een schending van het gelijkheidsbeginsel.
4.2 Het Nederlandse systeem van financiering van (experimentele)
geneesmiddelen
In Nederland kennen we sinds 1991 het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (hierna: GVS). In het GVS kun je de geregistreerde geneesmiddelen vinden die door de zorgverzekeraars geheel of gedeeltelijk vergoed worden. Niet alle (nieuwe) geregistreerde geneesmiddelen worden zomaar vergoed, het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is hier erg kritisch op zodat de zorg betaalbaar blijft en het verzekeringspakket overzichtelijk. In februari van dit jaar bracht het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de ‘Samenvatting Visie geneesmiddelen’ (hierna: Samenvatting) uit. In deze Samenvatting laat het Ministerie zich kritisch uit over het oude bekende systeem van de GVS. Ze stelt hierin dat het GVS-systeem aangepast moet worden om prijzen van geneesmiddelen te kunnen drukken. Door bijvoorbeeld de maximumvergoedingen die dit systeem stelt aan bepaalde geneesmiddelen kritisch te gaan evalueren zouden prijzen verlaagd kunnen worden. Ook de concurrentie bij een groter aanbod van geneesmiddelen die voor dezelfde aandoening of ziekte gebruikt kunnen worden, zou moeten leiden tot lagere prijzen, maar in ons huidige systeem blijkt dat niet altijd het geval in de praktijk.85 Al eerder in 2006 was er kritiek op de
GVS en werd er een voorstel tot modernisering van het systeem van de GVS gedaan. Er moest
een verbeterde GVS komen om op lange termijn de kosten van geneesmiddelengebruik te kunnen beheersen. Na reacties van verenigingen als Nefarma kwam er een gewijzigd voorstel tot modernisering van de GVS in begin 2007 waarin in grote lijnen de volgende aanpassingen werden voorgesteld:
1. Indeling van geneesmiddelen in therapeutische groepen: geneesmiddelen die tot dezelfde therapeutische groep behoren zijn in de praktijk gelijkwaardig. Voor het vaststellen van een redelijke vergoeding in het GVS zal in de modernisering dan ook worden uitgegaan van vergelijking met andere middelen die voor dezelfde indicatie behandeling bieden. Zo worden er geen hogere vergoedingsprijzen toegelaten als gebruik van het nieuwe middel geen duidelijke voordelen heeft;
2. Een vergoedingssysteem gebaseerd op indeling in therapeutische groepen en het al dan niet hebben van octrooi van geneesmiddelen: Het eerste middel in een therapeutische groep zal de vergoedingslimiet van de groep bepalen. Wat ook een rol zal spelen is het gegeven of van een geneesmiddel het octrooi is verlopen, van geneesmiddelen zonder octrooi zal worden uitgegaan van de vergoedingslimiet van de therapeutische groep verminder met 40%. De oude GVS maakt geen onderscheid op basis van de octrooistatus van geneesmiddelen;
3. Jaarlijkse aanpassing van vergoedingslimieten: in het oude GVS systeem zit een vergoedingslimiet waarvan de limiet in veertien jaar slechts één keer herijkt is. In de praktijk leidt dit ertoe dat sommige geneesmiddelen in theorie goedkoper kunnen zijn, maar de fabrikanten hun prijzen afstemmen op de limiet;
4. Technische wijzigingen ter vereenvoudiging van het GVS.86
Sinds dit rapport is er in de kamer nog veel discussie geweest over de mogelijke aanpassingen van de GVS.87 In december 2014 bracht het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn een Sport
een rapport uit inzake de proefberekeningen van het GVS. Dit rapport is het resultaat van een onderzoek op verzoek van de Tweede Kamer. De centrale vraag was hier of herberekening van vergoedingslimieten op basis van de huidige prijzen al dan niet zou leiden tot lagere kosten voor geneesmiddelen.88 Op dit rapport kwamen veel vragen, waardoor momenteel een nader
onderzoek is opgezet.89
86 Rapport ‘Voorstel modernisering GVS’, College voor Zorgverzekeringen, 2-2-2007, nr.247 87 Zie Kamerstukken II, dossier 29 477.
88 Bijlage bij Kamerstukken II, 2014/15, 29 477, nr. 310. 89 Brief Minister Schippers, 28 augustus 2015, 29 477
