FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Graduate School of Childhood Development and Education
MASTER ORTHOPEDAGOGIEK
SCRIPTIE
2012-2015
Het effect op de opvoedingsstijl en angsten van ouders, wanneer het kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) heeft gekregen voor zijn of
haar comorbide angststoornis.
The effects of parenting and anxiety of the parents, when their child with autism spectrum disorder (ASD) was given cognitive behavioural therapy (CBT) for their anxiety disorder(s).
Naam student: Lisette Prater
Adres: Oostermeent-Zuid 92
Woonplaats: Huizen
Telefoon: 06-13633304
Studentnummer: 6189334
e-mailadres: l.prater@student.uva.nl
Onderwerp: Het effect van cognitieve gedragstherapie bij
angststoornissen op ouders van kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis.
Voorlopige tijdsplanning: Januari 2013 tot eind Juli 2015 Toewijzing aan leerstoelgroep: OOP
Beoordelaar Dr. F.J.A van Steensel Tweede beoordelaar Dr. L. Jongerden
Voorwoord
Het huidige onderzoek is uitgevoerd als onderdeel van de Master opleiding Orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam. Hierbij wil ik graag mijn scriptiebegeleider dr. F.J.A. van Steensel bedanken voor haar kritische blik, feedback en lange ondersteuning tijdens het onderzoek en het schrijven van deze scriptie. Daarnaast wil ik graag de tweede beoordelaar, dr. L. Jongerden, bedanken voor de aanvullende beoordeling op mijn scriptie. Tot slot wil ik de deelnemende participanten bedanken voor de medewerking en tijdsbesteding aan het onderzoek. Dit onderwerp had al mijn interesse waardoor het interessant en leerzaam was mij hier verder in te verdiepen. Mijn vaardigheden op het gebied van onderzoek en rapportage hebben door deze scriptie een groei laten zien. Het is voor mij zwaar geweest om deze scriptie te voltooien, hierdoor presenteer ik u daarom met trots mijn masterscriptie.
Abstract
The current study examined the effects of parenting and anxiety of the parents, when their child with autism spectrum disorder (ASD) was given cognitive behavioural therapy (CBT) for their anxiety disorder(s). A sample of 59 Dutch families with a child with autism spectrum disorder (ASD) and comorbid anxiety disorder(s) participated. Parents completed the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders for Adults (SCARED-A) to assess parental anxiety symptoms, and the Child Development Questionnaire (CDQ) to asses parental rearing behaviours.
Results show that there is a significant decrease in parental anxiety after CBT treatment for the anxiety disorders of their child. With respect to parenting, mothers used borderline significantly more modeling/reassurance after CBT, and fathers showed significant more positive reinforcement and modeling/reassurance. None significant results were found for punishment, force and reinforcement of dependency.
The results are consistent with studies with children without ASD who have received treatment of CBT for their anxiety. it is advisable to treat children with ASD with CBT for their comorbid anxiety disorder, as this study found that CBT may also have positive effects on parental outcomes.
Samenvatting
In deze scriptie wordt er een onderzoek beschreven naar het effect op de opvoedingsstijl en angsten van ouders, wanneer hun kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) heeft gekregen voor zijn of haar comorbide angststoornis. De onderzoeksgroep bestaat uit 59 families met een kind met een Autisme Spectrum Stoornis en minimaal één comorbide angststoornis. Ouders vulden voor dit onderzoek de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders for Aldults (SCARED-A) en de Child Development Questionnaire (CDQ) in om respectievelijk de eigen angstklachten en de opvoeding te meten.
Uit de analyses blijkt dat er zowel bij moeders als vaders een significante afname in angst is, na de behandeling van CGT voor het kind. Na CGT gebruikten moeders wat meer modeling/geruststellen (borderline significant resultaat), terwijl vaders significant hoger scoorde op positief bekrachtigen en modeling/geruststellen. Op de schalen straffen, dwang en bevorderen van de afhankelijkheid is geen significant tijdseffect gevonden.
De resultaten komen overeen met de uitkomsten van eerder onderzoeken met kinderen zonder ASS die een behandeling van CGT hebben ondergaan voor hun angststoornis. Voor de praktijk is het aan te raden om ook kinderen met ASS te behandelen met CGT voor zijn of haar comorbide angststoornis, aangezien dit ook voor hun ouders voor positieve effecten zorgt.
Key words; Angst(stoornis); Opvoedstijl; Cognitieve gedragstherapie; Autisme Spectrum Stoornis.
1.Inleiding
In deze scriptie wordt er een onderzoek beschreven naar het effect op de opvoedingsstijl en angsten van ouders, wanneer hun kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) heeft gekregen voor zijn of haar comorbide angststoornis. Uit een meta-analyse van van Steensel, Bögels & Perrin (2011) is gebleken dat er bij 40% van de kinderen met een ASS sprake is van één of meerdere angststoornissen. Dit hoge percentage zet aan tot nadenken. Hoe kan dit percentage worden verlaagt en welke behandeling is passend bij deze doelgroep? Van Steensel, Bögels, Bruin & Dirksen (2013) onderzochten de effectiviteit van CGT op bij kinderen met ASS en een comorbide angststoornis en vonden een positief effect op de angstklachten. Het huidige onderzoek bekijkt of CGT ook een effect heeft op de opvoedingsstijl en angsten van ouders van kinderen met ASS en een comorbide angststoornis.
1.1 Theoretisch kader
ASS
Een autisme spectrum stoornis is een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Deze stoornis noemt men pervasief, omdat het een diep doordringende stoornis is, het heeft namelijk invloed op het totale functioneren. Tevens zien we dat de stoornis van langdurige aard is, waarbij de kernsymptomen vrijwel bij alle mensen met ASS het gehele leven een grote rol blijven spelen (Verheij, Verhulst en Ferdinand, 2010). Onder de Autisme Spectrum Stoornissen behoren verschillende vormen; Autistische Stoornis, Desintegratiestoornis, de Stoornis van Rett, de Stoornis van Asperger, en de Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderzins omschreven (PDD-NOS). De definitie van de autistische stoornis is dat er sprake moet zijn van kwalitatieve tekortkomingen op sociaal en communicatief gebied, en opvallend beperkt en stereotiepe gedragspatroon, interesses en gedragingen (DSM-IV-TR; APA, 2000). Het belangrijkste verschil tussen de Autistische Stoornis en de Stoornis van Asperger ligt, volgens de DSM-IV-criteria, op het gebied van taal. Wanneer we de DSM-IV criteria volgen, dan heeft een persoon met de Stoornis van Asperger geen tekortkomingen op het gebied van de taalontwikkeling of communicatieve taal (DSM-IV-TR; APA, 2000). Om het label PDD-NOS toe te mogen schrijven, moet er minimaal van één criterium uit de tekorten in sociale interacties sprake zijn en tevens moet er sprake zijn van één van de tekorten in de communicatie of de stereotiepe gedragingen. Daarnaast behoren ook de ‘atypische autisme’ beelden die niet voldoen aan de criteria van de autistische stoornis vanwege een begin op een latere leeftijd, atypische symptomatologie of te weinig symptomen tot deze categorie (DSM-IV-TR; APA, 2000). De stoornis van Rett en de Desintegratieve stoornis onderscheiden zich van de andere ASS
stoornissen, doordat er sprake is van het wegvallen van functies en vaardigheden die eerder wel aanwezig waren. Beide stoornissen komen zelden voor. Deze stoornissen zullen dan ook om deze reden niet verder worden meegenomen in dit onderzoek. In lijn met de DSM-5 (APA, 2000) wordt in dit onderzoek verder geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen en wordt er gesproken over ASS.
Wanneer er sprake is van ASS is er bij meer dan 70% van de kinderen tevens sprake van minimaal één andere (comorbide) stoornis, en heeft 41% er zelfs twee of meer (Matson & Nebel Schwalm 2007; Geurts, Deprey, Ozonoff, 2010). De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn ADHD, stemmingsstoornissen en angststoornissen (Geurts, Deprey, Ozonoff, 2010). Meerdere onderzoeken suggereren dat kinderen met ASS significant hogere niveaus van angst of angstlevels ervaren dan kinderen zonder ASS (Farrugia & Hudson, 2006; MacNeil, Lopes en Minnes, 2009). Volgens onderzoek van Evans, Canavera, Kleinpeter, Maccubin en Taga (2005) hebben kinderen met ASS niet alleen een hoger angstniveau maar vertonen ze ook een ander angstprofiel in vergelijking tot kinderen zonder ASS. Er is volgens het onderzoek van Evans et. al. (2005) bij kinderen met ASS meer sprake van specifieke fobieën en medische angsten, maar minder angst voor ongelukken en pijn. In het onderzoek wordt geconcludeerd dat deze angsten gerelateerd zijn aan de symptomen die met ASS worden geassocieerd.
Angst
Angst wordt door Huisman e.a. (2010) beschreven als een algemeen gevoel van dreiging of onveiligheid. Kinderen hebben volgens Huisman e.a. (2010) een aangeboren onzekerheid als ze met iets nieuws worden geconfronteerd. Er is dan sprake van een mate van onzekerheid en een lichte vorm van nieuwsgierigheid. Als onzekerheid of angst wint dan zal het kind zich terugtrekken of bevriezen. Op het moment dat de nieuwsgierigheid wint, zal het kind overgaan tot exploratie (Boer, 1996). Kinderen met een verlegen temperament hebben volgens Biederman e.a. (1990) een verhoogde neiging tot angstig reageren. Naast het temperament speelt ook de omgeving een rol bij de ontwikkeling en in stand houding van angst.
Volgens de behavioristische opvattingen is angst iets dat is aangeleerd ofwel geconditioneerd is. Het gezin wordt gedacht hierin een belangrijke rol te spelen. Volgens Bögels (2008) is het gezin in eerste instantie een plek waar kinderen blootgesteld worden aan situaties die voor kinderen spannend kunnen zijn. Ouders bieden kinderen deze vorm van exposure aan. Echter de hoeveelheid exposure is verschillend per gezin. Tevens wordt er beschreven dat het bekrachtigen van coping of vermijdingsgedrag van het kind, door het gezin beïnvloed kan worden. Wanneer een kind bijvoorbeeld niet naar school gaat en de ouder maakt
de thuissituatie aantrekkelijk (zodat het kind een extra reden heeft om thuis te willen blijven), is dit een vorm van bekrachtiging van het vermijdingsgedrag. Ten tweede geven ouders en andere gezinsleden signalen af aan het kind, wanneer deze zich in een gevaarlijke situatie bevindt. Deze signalen kunnen zowel direct als indirect worden toegepast, waarbij het kind mondeling of fysiek gewezen wordt op het gevaar.
Opvoedingsstijlen
Er zijn in de afgelopen jaren veel onderzoeken gedaan naar verschillende opvoedingsstijlen van ouders. De definitie van opvoedingsstijl is een verzameling van gedragingen richting het kind, die gecommuniceerd worden naar het kind en welke samengenomen, een emotioneel klimaat creëren waarin gedragingen van ouders tot uiting komen (Darling & Steinberg,1993). De in onderzoek vaak gebruikte opvoedingsstijlen zijn die van Baumrind (1967) (in Baumrind, 2005) waar gesproken wordt over drie stijlen; autoritatieve, autoritaire en permissieve stijl. De verschillende stijlen onderscheiden zich in verschillen in de mate van controle (ouderlijk toezicht), ruimte voor autonomie ontwikkeling, en betrokkenheid en ondersteuning.
De autoritatieve stijl kenmerkt zich door veel toezicht/controle, geen ruimte voor autonomie ontwikkeling en een hoge mate van ondersteuning.
De autoritatieve stijl kenmerkt zich door veel toezicht/controle, geen ruimte voor autonomie ontwikkeling en een lage mate van ondersteuning.
De permissieve stijl kenmerkt zich door geen toezicht/controle, er is wel ruimte voor autonomie ontwikkeling en een hoge mate van ondersteuning (Baumrind, 1991).
Later is er de verwaarloosde/onverschillige (permissieve) stijl toegevoegd.
De verwaarloosde/onverschillige (permissieve) stijl kenmerkt zich door geen toezicht/controle, er is wel ruimte voor autonomie ontwikkeling maar onderscheidt zich van de permissieve stijl door de lage mate van ondersteuning (Baumrind, 1991).
Volgens het literatuuroverzicht van Rapee (1997) speelt de opvoedingsstijl van ouders een belangrijke rol bij het ontstaan van zowel depressie als angst bij kinderen. De negatieve opvoedingsgedragingen zouden geassocieerd kunnen worden met hogere niveaus van angst en depressie. Controlerende gedragingen zouden sterk gerelateerd zijn aan het angstniveau van het kind, en afwijzend opvoedingsgedrag is gerelateerd aan depressieve symptomen van het kind. Het onderzoek van Ballash e.a. (2006) beschrijft ook dat overcontrole en afwijzing van ouders risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van angst bij het kind. Overcontrole wordt in zijn onderzoek beschreven als het kind onnodig helpen en een overmatige bemoeienis van het
gedrag en de gevoelens van het kind. Het kind wordt hierdoor beperkt in zijn of haar autonomie ontwikkeling, omdat het kind niet zelf de ruimte krijgt om sociale competenties te ontwikkelen. Het longitudinaal onderzoek van De Wilde en Rapee (2008) liet zien dat er sprake is van een wederzijdse relatie tussen overbescherming van ouders en angstig gedrag bij het kind. Het onderzoek toonde aan dat overbescherming samen gaat met een toename van angstig gedrag, maar dat angstig gedrag van het kind ook zorgde voor een toename in het overbeschermde gedrag van ouders. Volgens Bögels (2006) is afwijzing en vijandigheid tevens een risicofactor voor het ontwikkelen van een negatief zelfbeeld, waardoor de kans op het ontwikkelen van een angststoornis toeneemt. Door afwijzing of vijandigheid kan het kind zijn omgeving als bedreigend gaan voelen en zichzelf daardoor negatief gaan zien. Tot slot stelt het onderzoek van Rapee (2012) dat naast opvoedingsstijlen ook modeling een grote rol speelt bij angst. Uit het onderzoek komt naar voren dat ouders die zelf veel overbeschermend gedrag laten zien, zelf ook vaak hoog scoren op angstsymptomen. De manier waarop ze hun eigen angst tonen of verwoorden kan zorgen voor verhoogde angstlevels bij hun kind.
Cognitieve Gedragstherapie (CGT)
Op dit moment zijn angststoornissen de meest voorkomende vorm van psychopathologie bij kinderen en jongeren (Bögels, 2008). In veel van deze gevallen gaan de symptomen niet vanzelf over en zijn deze kinderen en jongeren aangewezen op een vorm van therapie. De cognitieve gedragstherapie is een evidence-based behandeling voor angststoornissen bij kinderen en omvat meestal de volgende componenten:
Angstgevoelens en lichamelijk angst te herkennen.
Het verduidelijken welke angstige cognities een rol spelen in een beangstigde situatie.
Het ontwikkelen van een plan om beangstigde situaties aan te leren pakken. Het evalueren van eigen gedrag ( Verheij, Verhulst en Ferdinand, 2010).
Aangezien veronderstelt wordt dat angst niet alleen genetisch bepaald is, maar dat de omgeving, zoals de opvoedingsstijl en angsten van ouders mogelijk ook van invloed zijn (zie hierboven) is onderzocht of het betrekken van ouders een effectieve toevoeging is aan de behandeling (Scholing,2002; Nauta, Scholing, Emmelkamp & Minderaa, 2003; Barrett, Dadds & Rapee, 1996). Barret, Dadds & Rapee (1996) vonden in eerste instantie een positief effect van hun gezinsbehandeling. Echter na verloop van tijd verdween deze meerwaarde. Andere studies, zoals bijvoorbeeld die van Scholing, Emmelkamp en Minderaa (2003) vonden in hun
onderzoek geen positieve meerwaarde van het betrekken van ouders in de behandeling van angstige kinderen. Ook recent onderzoek van Schneider, Blatter-Meunier, Herren et. al. (2013)
wijst uit dat gezinsgerichte CGT niet effectiever is dan een kindgerichte CGT voor de
behandeling van angststoornissen bij kinderen. Dit onderzoek richtte zich echter op het verschil tussen een specifieke angstbehandeling voor verlatingsangst en een algemene behandelmethode. Het toevoegen van een oudertraining gaf geen grotere effecten ten opzichte van de kindgerichte benadering.
Bovenstaande onderzoeken beschrijven dat het betrekken van ouders geen of hooguit maar een tijdelijke positieve meerwaarde heeft. Het blijkt echter wel dat ouders mee kunnen profiteren van de behandeling, ongeacht of er sprake is van een kindgerichte, gezinsgerichte of oudergerichte behandeling. In verschillende onderzoeken wordt waargenomen dat er zowel wat betreft angstproblemen als opvoedingsstijl een vooruitgang bij ouders zichtbaar is (Crawford en Manassis, 2001; Kendall et al., 2008; Van der Leeden et al., 2013). In recent onderzoek van Jongerden en Bögels (2014) wordt gesuggereerd dat bij adolescenten een goed functionerende familie zorgt voor betere behandeluitkomsten op de lange termijn. De familie kan dus de positieve resultaten van de behandeling onderhouden en ondersteunen. Dit resultaat gold echter alleen voor adolescenten en niet voor schoolgaande kinderen. Hierbij werd geen verschil tussen kindgerichte en familiegerichte behandeling gevonden.
CGT voor angst bij ASS
Angsten komen vaak voor bij kinderen met ASS (zie hierboven), echter er is nog geen evidence-based behandeling vastgesteld voor deze populatie. Het is de vraag of de behandeling van CGT ook werkzaam is bij kinderen en jongeren die naast hun ASS ook een angststoornis hebben? Bij CGT wordt er een groot beroep gedaan op het cognitieve en maar vooral ook het emotionele aspect van de problemen. Mensen met een vorm van autisme hebben hier moeite mee (DSM-IV; APA, 2001). Volgens van Rooijen en Rietveld (2013) is er op dit moment nog weinig bekend over de effecten van CGT bij ASS. De onderzoeken waar van Rooijen en Rietveld (2013) naar verwijzen in hun literatuur overzicht, zijn onderzoeken waar de effectiviteit van CGT bij angststoornissen voor kinderen en jongeren met ASS wordt gezocht. Uit deze verschillende onderzoeken (Chalfant, Rapee, & Caroll, 2007; Sofronoff, Attwood, & Hinton, 2005; Wood, Drahota, Sze, Har, Chiu, & Langer, 2009) blijkt dat CGT voor de behandeling van angststoornissen ook effectief kan zijn bij jongeren met ASS. In het onderzoek van Chalfant, Rapee en Caroll (2007) werden 47 kinderen met een comorbide angststoornis en hoogfunctionerende autisme stoornis (HFA) behandeld met een familie
gerichte cognitieve gedragstherapie. Na behandeling bleek dat 71.4 % van alle behandelde deelnemers niet meer voldeed aan de criteria van een primaire angststoornis. De rapportages, die ingevuld werden door leraar, ouder en de kinderen zelf, gaven aan dat er een significante vermindering was te zien van de angstsymptomen. Tevens vonden Van Steensel, Bögels, Bruin & Dirksen (2013) een positief effect op de angstklachten na behandeling met CGT. Het bleek uit dit onderzoek dat de effectiviteit voor kinderen met en zonder ASS niet sterk verschillend was. Op dit moment is er niets bekend over of CGT ook effect heeft op het opvoedingsgedrag en de angsten van ouders bij kinderen met ASS.
2. Vraagstellingen en verwachtingen
Uit de bovengenoemde tekst zien we dat bij angststoornissen de ouders en de omgeving vaak een rol spelen. Of (en hoe) dit bij kinderen met ASS is, is nog niet bekend. Dit is dan ook de reden dat er in deze scriptie gekeken wordt naar wat het effect is van CGT is op de angsten en opvoedingsstijl van ouders van kinderen met ASS die een behandeling kregen voor hun comorbide angsten. Er wordt allereerst gekeken of er sprake is van een effect op de ouderlijke angsten nadat hun kind CGT heeft gevolgd. Als tweede wordt er gekeken naar het effect van CGT op de opvoedingsstijl van ouders. Samengevat kan gezegd worden dat de vraagstellingen zijn;
1. Wat is het effect van CGT op de ouderlijke angsten?
2. Wat is het effect van CGT op de opvoedingsstijl van ouders?
De verwachte uitkomsten zijn lastig te voorspellen, aangezien er nog maar weinig onderzoeken zijn gedaan naar de combinatie van ASS met angststoornissen en de behandeling met CGT. Verwacht wordt dat CGT een effect heeft op de opvoedingsstijl en angsten van ouders, aangezien dit ook uit eerder onderzoek bij kinderen met angststoornissen zonder ASS is gebleken (zie hierboven). Onduidelijk is op dit moment of deze bevindingen ook te generaliseren zijn naar kinderen met ASS.
Met deze scriptie zal de kennis over het effect op de opvoedingsstijl en angsten van ouders, wanneer hun kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) krijgt voor zijn of haar comorbide angststoornis worden vergroot. Wanneer er meer kennis over de effecten op ouders is, zou mogelijk in de toekomst, na verder onderzoek, preventief gehandeld kunnen worden op het gedrag van ouders, zodat het aantal angststoornissen bij kinderen met ASS wordt beperkt.
3. Methoden
3.1 Participanten
De proefpersonen (N = 59) zijn kinderen tussen de 7-17 jaar met ASS (autistische stoornis, Asperger of PDD-NOS) en een comorbide angststoornis(sen), aangemeld bij verschillende Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) centra in Nederland. De inclusiecriteria was dat er sprake moest zijn van ASS en comorbide angstproblematiek. De exclusiecriteria waren; acute suïcidaliteit, psychotische stoornis, IQ < 70 en huidig seksueel of fysiek misbruik. De groep proefpersonen bestaat uit 40 (67.8%) jongens en 19 (32.2%) meisjes. De gemiddelde leeftijd van de kinderen is 12.20 jaar (SD = 2.73). Alle kinderen zijn blank Europees. Het overzicht van het schoolniveau van de kinderen is weergeven in tabel 1.
Tabel 1: Opleidingsniveau kinderen
School Frequentie (#) Percentage (%)
Reguliere basisschool 23 39.0 Basisschool SO 4 6.8 Voortgezet SO 7 11.9 VMBO 15 25.5 HAVO 2 3.4 VWO 7 11.9 MBO 1 1.7
Noot. SO=speciaal onderwijs, VMBO=voorbereidend middelbaar onderwijs, HAVO = Hoger algemeen voortgezet onderwijs, VWO= Voorbereidend wetenschappelijk onderwijs en MBO= Middelbaar beroeps onderwijs.
In tabel 2 staan de verschillende diagnoses weergegeven, die tijdens de afname van de voormeting van de Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS) door ouders zijn ingevuld. Gemiddeld is er sprake van 2.58 angstdiagnoses (SD = 1.26) per kind. In tabel 2 is te zien dat de specifieke fobie de meest voorkomende angstdiagnose is binnen de onderzoeksgroep, gevolgd door de sociale fobie en de gegeneraliseerde angststoornis.
Tabel 2: Angstdiagnoses van de kinderen volgens de ADIS afgenomen bij ouders Frequentie (#) Percentage (%) Specifieke fobie 48 31.58 Sociale fobie 35 23.03 Gegeneraliseerde angst 32 21.06 Separatie angst 18 11.84 Obsessief compulsief 7 4.60 Agorafobie 6 3.95
Paniek met agorafobie 6 3.95
Aan het huidige onderzoek, hebben naast de 59 kinderen, 59 moeders deelgenomen en 45 vaders. De gemiddelde leeftijd van de moeders is 43.03 jaar (SD = 5.10) en van de vaders is dit 45.36 jaar (SD = 5.05). Het overzicht van het opleidingsniveau van ouders is weergegeven in tabel 3.
Tabel 3: Hoogst genoten opleiding ouders
School Frequentie (#) Moeders (N = 59) Percentage (%) Frequentie (#) Vaders (N = 45) Percentage (%) Lagere school - - 1 1.7 MAVO 12 20.3 3 5.1 HAVO 2 3.4 2 3.4 LBO 10 16.9 7 11.9 MBO 18 30.5 19 32.2 HBO 16 27.1 10 16.9 WO - - 2 3.4 Missing 1 1.7 1 1.7 3.2 Procedure en onderzoeksdesign
Om de vraagstellingen te beantwoorden is de data gebruikt van een longitudinaal onderzoek van Van Steensel & Bögels (2015). Het onderzoek is goedgekeurd door een Medisch Ethische Commissie en alle deelnemers vulden een toestemmingsverklaring in. Alle kinderen die aan het onderzoek meededen hadden ASS met comorbide angststoornis(sen) en volgden CGT (Denken + Doen = Durven, Bögels, 2008) voor de behandeling van hun angsten. Kinderen en ouders vulden vragenlijsten in en interviews werden afgenomen door onderzoeksassistenten, voordat de behandeling startte. Na de behandeling werden dezelfde meetinstrumenten afgenomen (nameting) en vervolgens volgde er 3 follow up metingen; 3 maanden, 1 jaar en 2
jaar na afloop van de behandeling. In het huidige scriptie onderzoek is gebruik gemaakt van de voormeting, nameting en de 1ste follow up meting.
3.3 Meetinstrumenten
3.3.1 CDQ
Ouderlijk opvoedingsgedrag wat betreft het omgaan met angst van het kind is gemeten met de Child Development Questionnaire (Zabin & Melamed, 1980). De CDQ is een gestandaardiseerde zelfbeoordelingsvragenlijst voor ouders, waarin gekeken wordt naar de reactie in opvoeding op angst van hun kind. De vragenlijst bestaat uit 16 verschillende hypothetische situaties, waarin ouders moeten aangeven hoe ze zouden handelen in deze situatie. De antwoorden zijn gekoppeld aan vijf verschillende opvoedconstructen; positieve bekrachtiging (positive reinforcement), straffen (punishment), dwang (force), bevorderen van de afhankelijkheid (reinforcement of dependency) en modeling/geruststellen (modeling and reassurance). Ouders geven bij elke antwoordoptie aan hoe waarschijnlijk het is dat zij dit bepaald opvoedgedrag zullen gebruiken. Een voorbeeld van een vraag is; Als ik mijn kind meeneem naar de kapper en het weigert op de stoel te gaan zitten, vanwege zijn angst, dan..; a. leg ik uit dat iedereen naar de kapper gaat en er niets ergs gaat gebeuren (modeling/geruststelling) b. ik zeg mijn kind dat als hij niet gaat zitten hij een (kleine) klap krijgt (straffen) c. ik zeg mijn kind dat als hij gaat zitten en zich netjes gedraagt hij na afloop een lolly krijgt (positieve bekrachtiging) d. ik ga direct naar huis (bevorderen van afhankelijkheid) e. ik zet mijn kind op de stoel en houdt hem vast (dwang). Tot slot is er een optie ‘anders’, waarin ouders zelf kort hun gedragingen mogen omschrijven. (Zabin & Melamed, 1980). Zabin en Melamed (1980) rapporteerden een splithalf betrouwbaarheidscoëfficiënt van 0.67 en de validiteit van de CDQ werd als voldoende beoordeeld.
3.3.2 SCARED
Voor het meten van de angstsymptomen is de Nederlandse versie van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED:71 Bodden, Bögels & Muris, 2009) gebruikt. Het kind heeft deze vragenlijst ingevuld over zichzelf. Ouders hebben de ouderversie ingevuld over het kind, en daarnaast heeft de ouder de volwassenversie van de SCARED, de SCARED-A, ingevuld over zijn/haar eigen angsten. De vragenlijst heeft een likert-schaal met de keuze; 1 = nooit, 2 = soms, 3 = vaak. Wanneer er sprake is van een hoge score duidt dit op meer angst. De SCARED-71 vragenlijst bestaat uit 71 items die verdeeld zijn in verschillende
subschalen, die gebaseerd zijn op de meest voorkomende angstdiagnoses uit de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000): Separatieangststoornis, Paniekstoornis, Specifieke fobie, Sociale fobie, Obsessief-compulsieve stoornis, Post-traumatische en acute stressstoornis en Gegeneraliseerde angststoornis. De SCARED-A heeft nagenoeg dezelfde 71 items als de SCARED-71 alleen is de inhoud van de items geherformuleerd in het perspectief van de volwassenen (Bögels & Van Melick, 2004). Het invullen gaat tevens aan de hand van de bovengenoemde likert-schaal. Een onderzoek van van Steensel en Bögels (2014) naar de SCARED-A suggereert dat de SCARED-A een valide meetinstrument voor volwassenen is om de angstsymptomen aan de hand van de DSM-IV te meten. De interne inconsistentie van de totaalscore wordt als erg goed beschreven (α = .94) en de interne consistentie van de meeste subschalen zijn acceptabel (.70-.80) tot goed (.80-.90). De interne consistentie van de subschalen van specifieke fobie bloed/prikken/letsel fobie (.60-.70) en de situationele fobie (.53) zijn minder goed.
3.2.4 Statische analyse
Met behulp van het statistische analyseprogramma Statistical Product and Service Solutions (SPSS) is er een analyse uitgevoerd. In het databestand was er sprake van missende data. Via de methode last observation carried forward zijn deze opgevuld. Hierbij wordt de laatste observatie die aanwezig is overgenomen voor latere metingen. De outliers in het bestand zijn beoordeeld aan de hand van de z –waarden. Bij een hogere of lagere z-score dan 3.29 of -3.29 zijn deze vervangen door de hoogste of laagste score binnen de normale schaal. Volgens de methode skewness en kurtosis is er gekeken naar de normaliteit. De data bleek normaal verdeeld. Voor beide vraagstellingen is gebruik gemaakt van een repeated measurement ANOVA- analyse. De afhankelijke variabele voor de eerste vraagstelling is de totaal score van de SCARED-A. Bij de tweede vraagstelling waren de afhankelijke variabelen de 5 subschalen van de CDQ. De onafhankelijke variabele is de tijd waarbij met behulp van post-hoc analyses (met Bonferroni correctie) gekeken werd naar het effect in tijd tussen voor- en nameting en tussen nameting en follow-up. Er is bij alle vraagstellingen een significatieniveau aangehouden van .05. De p-waarden < .10 zijn als een trend (borderline significant) geïnterpreteerd. Wanneer er sprake is van een significant effect, is de criteria met betrekking tot de effectgrootte voor partial eta- squared aangehouden: klein effect = 0.01, gemiddeld effect = 0.06, groot effect = .14 (Field, 2005).
4. Resultaten
4.1 Effect van CGT op angst van ouders
De gemiddelden en de standaarddeviaties van de angsten van ouders op de voormeting, nameting en follow-up zijn weergegeven in tabel 4. Uit de repeated measures ANOVA van de moeders blijkt dat er een significant tijdseffect is voor wat betreft de eigen angstsymptomen, F (2, 57) = 10.49, p < .05. De effectgrootte is .27, wat overeenkomt met een groot effect. De post hoc analyses laten zien dat tijdens de voormeting de mate van angst van moeders significant hoger was dan tijdens de nameting (p = .001). Het tijdseffect tussen de nameting en de follow up is niet significant (p = 1.00). Tussen de voormeting en de follow up meting is wel een significant tijdseffect (p < .001), waarbij er sprake is van een afname in angst van moeder na de angstbehandeling van het kind.
Uit de repeated measures ANOVA van de vaders blijkt dat er, net als bij de moeders, een significant tijdseffect is voor wat betreft de eigen angstsymptomen, F (2, 34) = 10.40, p < .05. De effectgrootte is .33, wat overeenkomt met een groot effect. De post hoc analyses laten zien dat tijdens de voormeting de mate van angst van vaders significant hoger was dan tijdens de nameting (p < .001). Het tijdseffect tussen de nameting en de follow up is niet significant (p = .810). Tussen de voormeting en de follow up meting is wel een significant tijdseffect (p = .008) waarbij er sprake is van een afname in angst van vader na de angstbehandeling van het kind.
Tabel 4. Gemiddelden en standaarddeviaties van de SCARED-A totaalscores
Voormeting Nameting Follow up
M SD M SD M SD
Moeders (n = 59) 30.44 17.1 26.14 13.71 25.69 14.77
Vaders (n = 45) 24.93 19.20 20.36 13.71 25.69 17.04
4.2 Effect van CGT op opvoedstijl van ouders
De gemiddelden en de standaarddeviaties van de 5 subschalen van ouders op de voormeting, nameting en follow-up zijn weergegeven in tabel 5. Uit de repeated measures ANOVA op de data van moeders blijkt dat op geen van de schalen van de CDQ een significant tijdseffect gevonden is (p’s > .05). Bij de schaal modeling is er wel sprake van een trend F (2, 57) = 2.65, p = .080. De effectgrootte is .085, wat overeenkomt met een gemiddeld effect. De post hoc
analyses laten zien dat er geen significante verandering is tussen de voormeting en de nameting (p = .216). Het tijdseffect tussen de nameting en de follow up is tevens niet significant (p = 1.00). Het tijdseffect tussen de voormeting en follow up mag worden gezien als een trend (p = .071), waarbij er bij de moeders een toename is in de mate van modeling/geruststellen na de angstbehandeling van het kind. Op de schalen positieve bekrachtiging, straffen, dwang en bevorderen van de afhankelijkheid is geen significant tijdseffect gevonden.
Uit de repeated measures ANOVA blijkt dat er bij vaders een significant tijdseffect is op de schalen positieve bekrachtiging en modeling/geruststellen. Voor de schaal positieve bekrachtiging is de effect grootte .13, wat overeenkomt met een groot effect, F (2, 43) = 3.33, p = .045. De post hoc analyses laten zien dat de mate van positief bekrachtigen significant hoger is bij de nameting in vergelijking met de voormeting (p = .037). De nameting-follow up is niet significant (p = 1.00). De analyse voormeting-follow-up is tevens niet significant (p = .120). Voor de schaalmodeling/geruststellen is de effect grootte .15, wat overeenkomt met een groot effect, F (2, 43) = 3.68, p = .033. De post hoc analyses laten zien dat de mate van modeling/geruststellen van vaders borderline significant is toegenomen tussen de voormeting en de nameting (p = .084). De analyse van de nameting-follow up is niet significant (p =.162). De analyse voormeting-follow-up is tevens niet significant (p = .870). Op de schalen straffen, dwang en bevorderen van de afhankelijkheid is geen significant tijdseffect gevonden.
Tabel 7. Gemiddelden en standaarddeviaties per schaal en meting CDQ
Meetmoment per schaal Vader (n =45) Moeder (n =59)
M SD M SD Positieve bekrachtiging - Voormeting 39.67 9.970 38.34 10.72 - Nameting 43.56 12.44 40.49 12.52 - Follow up 43.96 15.33 40.15 12.40 Straffen - Voormeting 27.89 5.35 26.10 4.11 - Nameting 28.00 5.12 26.56 4.80 - Follow up 27.62 5.43 26.80 5.30 Dwang - Voormeting 31.02 6.96 30.22 6.50 - Nameting 29.89 6.20 29.80 6.04 - Follow up 29.49 8.34 30.07 6.70 Bevorderen afh. - Voormeting 46.73 9.07 46.53 9.70 - Nameting 45.02 10.83 45.27 9.26 - Follow up 46.29 8.45 45.31 8.88 Modeling/gerustst. - Voormeting 65.42 8.15 63.56 8.41 - Nameting 67.44 7.64 65.17 8.57 - Follow up 63.04 18.50 65.49 8.63 5. Discussie
Het doel van het huidige onderzoek was om te onderzoeken of er effect is op de opvoedingsstijl en angsten van ouders, wanneer hun kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) heeft gekregen voor zijn of haar comorbide angststoornis.
De belangrijkste uitkomsten zijn (1) dat er zowel bij moeders als vaders een significante afname in de eigen angst is, na de behandeling van CGT welke gericht was op de angsten van het kind, en (2) dat er na de CGT een verandering in opvoedstijl bij ouders heeft plaatsgevonden. Bij de opvoedingsstijl is bij moeder enkel een trend voor de schaal modeling/geruststellen, waarbij moeders een toename hierin laten zien. Met betrekking tot de opvoedingsstijl van vaders is er een effect gevonden op de opvoedstijl positieve bekrachtiging. Na de behandeling rapporteren de vaders significant meer gebruik te maken van
de opvoedvaardigheid positief bekrachtigen. Voor de schaal modeling/geruststellen is tevens een borderline significante toename gevonden voor vaders.
Over de bevindingen betreffende het effect op de opvoedingsstijl en de angsten van ouders, wanneer hun kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) heeft gekregen voor zijn of haar comorbide angststoornis, kunnen in vergelijking tot voorgaande studies geen uitspraken gedaan worden, aangezien dit nog niet eerder onderzocht is. Als we de huidige resultaten vergelijken met de uitkomsten van kinderen zonder ASS, die een behandeling met CGT volgden voor hun angststoornis, zien we net als in de onderzoeken van Crawford en Manassis (2001), Kendall et al. (2008) en van der Leeden et al. (2013) een afname in de angstsymptomen van ouders en een verbetering in opvoedingsstijl.
Een mogelijke verklaring voor de gevonden effect op de angsten en opvoedingsstijl van ouders is dat ouders mee profiteren van de behandeling van hun kind. Ouders nemen mogelijk vaardigheden en technieken over die de kinderen aanleren om minder angst te ervaren, waardoor ook hun eigen angst afneemt. Wanneer er veel communicatie is over de behandeling tussen ouder en kind, kunnen ouders op deze manier helpen bij het onderhouden en ondersteunen van hun kind. Daarnaast is het mogelijk dat ouders die hun kind laten behandelen voor zijn of haar angststoornissen zelf ook gemotiveerd zijn om de behandeling van het kind te laten slagen. Dit verklaard mogelijk de toenemende mate van het positief bekrachtigen van vaders en de toename van modeling/geruststellen bij beide ouders. Ouders hebben mogelijk geleerd door middel van modeling het juiste voorbeeld te geven en laten zien dat angst in bepaalde situaties niet noodzakelijk is. Vaders laten meer positieve bekrachtiging zien, mogelijk in de hoop hun kind te stimuleren om dingen te doen waarvoor ze angstig waren. Tot slot is het mogelijk dat wanneer ouders zien dat hun kind minder angstig wordt, zij zelf ook minder angstig worden.
De gevonden effecten in het onderzoek ten aanzien van de opvoeding zijn klein tot middelgroot wat suggereert dat er wel sprake is van een effect, maar dat deze niet heel sterk zijn. Dit suggereert dat de relatie tussen opvoeding en angst mogelijk minder sterk is dan aanvankelijk gedacht.
Binnen het onderzoek zijn een aantal beperkingen te noemen. Ten eerste zijn de demografische gegevens van de onderzoeksgroep niet uiteenlopend genoeg om een goede weergave van de Nederlandse samenleving te geven. De onderzoeksgroep bestond enkel uit blank Europese kinderen, waardoor etnische minderheden die ook deel uitmaken van de Nederlandse samenleving niet betrokken zijn. Ten tweede bestond de populatie uit kinderen met een IQ > 70. Uit recent onderzoek van Charman et al. (2011) kwam naar voren dat bij 55% van
de mensen met een autistische stoornis ook sprake was van een verstandelijke beperking, dus een IQ < 70. Deze doelgroep, wat meer dan de helft van de kinderen met ASS betreft, is niet meegenomen in het huidige onderzoek. Dit staat de generaliseerbaarheid van het huidige onderzoek in de weg. Als derde kan genoemd worden dat de huidige studie enkel gekeken heeft naar de resultaten tot 3 maanden na de behandeling. Of de gevonden effecten ook op de langere termijn zichtbaar zijn, is nog onduidelijk. Tot slot zijn alle afgenomen instrumenten vragenlijsten. Ouders hebben zelfrapportage vragenlijsten ingevuld. Deze resultaten kunnen als subjectief worden gezien. In vervolgonderzoek is dan ook aan te bevelen om eventueel naast het gebruik van zelfrapportage ook experimenten of observaties te gebruiken als meetinstrumenten.
Dit huidige onderzoek heeft de eerste stap gezet naar de kennis over angst en opvoedstijl bij ouders wanneer hun kind met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) Cognitieve Gedragstherapie (CGT) heeft gekregen voor zijn of haar comorbide angststoornis. De resultaten komen overeen met de uitkomsten van onderzoeken met kinderen zonder ASS die een behandeling van CGT hebben ondergaan voor hun angststoornis. Er werd een positief effect op de angst van ouders en hun opvoedingsstijl gevonden. Voor de praktijk is het dan ook aan te raden om ook kinderen met ASS te behandelen met CGT voor zijn of haar comorbide angststoornis, aangezien dit ook voor hun ouders voor positieve effecten zorgt. Wanneer meer kennis over deze positieve effecten op ouders is, zou mogelijk in de toekomst, na verder onderzoek, preventief gehandeld kunnen worden op het gedrag van ouders, zodat het aantal angststoornissen bij kinderen met ASS wordt beperkt.
Literatuur
APA, American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (IV-TR en V). Amsterdam: Harcourt Assessment B.V.
Ballash, N., Leyfer, O., Buckley, A.F., Woodruff-Borden, J.(2006). Parental Control in the Etiology of Anxiety. Clinical Child and Family Psychology Review. Volume 9, Issue 2, pp 113-133
Barrett, P.M., Dadds, M.R., Rapee, R. M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 64(2), 333-342.
Baumrind, D. (1991). Parenting styles and adolescent development. In J. Brooks-Gun, R. Lerner & A.C. Peterson (eds.), The encyclopedia of adolescence ,746–758.
Baumrind, D. (2005). Patterns of parental authority and adolescent autonomy. New directions for child and adolescent development, 108, 61-69.
Biederman,J., Rosenbaum, J.F., Hirshfeld, D.R., Faraone, S.V., Bolduc, E.A. (1990) Psychiatric Correlates of Behavioral Inhibition in Young Children of Parents With and Without Psychiatric Disorders. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(1):21-26
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71) Behaviour Research and Therapy, 47,
418-425.
Boer, F. (1996).De rol van het gezin bij het behandelen van pathologische angst bij kinderen. Kind en Adolescent, 17,17:135–139 p. 200-206
Bögels, S. M. (2006) Ouderschap en angst. Toename van psychopathologie bij kinderen. Nederlande vereniging voor pedagogen en onderwijskundigen, bulletin 5/6 1-5
Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bögels, S.M., & Melick van, M. (2004). The relationship between child-report, parent
selfreport, and partner report of perceived parental rearing behaviors and anxiety in children and parents. Personality and individual differences, 37 (8), 1583-1596.
Charman, T., Pickles, A., Simonoff, E., Loucas, R., & Baird, G. (2011). IQ in children with autism spectrum disorders: Data from the Special Needs and Autism Project (SNAP). Psychological Medicine, 41, 619-627.
Darling, N., & Steinberg, L. (1993). Parenting style as context: An integrative model. Psychological Bulletin, 113, 487–96.
Huisman, J., Flapper, B.C.T., Kalverdijk, L.J., L’Hoir, M.P., Weel van, E.A.F. (2010). Angst, praktisch bekeken. Gedragsproblemen bij kinderen 2010, pp 169-183
Evans, D.W., Lee Kleinpeter, F., Maccubbin, E., Taga, K (2005). The Fears, phobias en anxieties of children with autism spectrum disorders and down syndrome: comparisons with developmentally and chronologically age matched children. Child psychiatry and Human Development, 35.
Chalfant, A.M., Rapee, R., Caroll, L. (2007) Treating Anxiety Disorders in Children with High Functioning Autism Spectrum Disorders: A Controlled Trial. Journal of Autism and Developmental Disorders. Volume 37, Issue 10, pp 1842-1857.
Crawford, A.M., & Manassis, K. (2001). Familial predictors of treatment outcome in childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 1182-1189.
Farrugia, S., Hudson, J. (2006). Anxiety in adolescents with Asperger syndrome: Negative thoughts, behavioral problems, and life interference. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 25−35.
Geurts, H.M., Deprey L, Ozonoff, S. (2010). Assessment of comorbidity in autism spectrum disorders. Tijdschrift voor psychiatrie 52, 11, 753-761.
Huisman, J., Flapper, B.C.T., Kalverdijk, L.J., L’Hoir, M.P., Weel van, E.A.F. (2010). Angst, praktisch bekeken. Gedragsproblemen bij kinderen 2010, pp 169-183
Jongerden, L., Bögels, S.M. (2014). Parenting, Family Functioning and Anxiety-Disordered Children: Comparisons to Controls, Changes After Family Versus Child CBT. Journal of Child and Family Studies, 24, 7 , 2046-2059.
Kendall, P.C., Hudson, J.L., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E., & Suveg, C. (2008). Cognitive behavioral therapy for anxiety disordered youth: A randomized clinical trial evaluating child and family modalities. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 282-297.
Leeden, A.J. van der, Widenfelt, B.M., Leeden, R. van der, Liber, J.M., Utens, E.M., Treffers, P.D.A. (2013). Changes in parenting and parental anxiety, depression, and stress during stepped care cognitive behavior therapy for childhood anxiety disorders. Gedragstherapie, 46, 303-316
MacNeil, B. M., Lopes, V. A., Minnes, P. M. (2009) Review: Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Research in autism spectrum disorders 3, 1-21.
Matson, J. L., Nebel-Schwalm, M. (2007). Assessing challenging behaviors in children with autism spectrum disorders: A review. Research in Developmental Disabilities, 28, 567-579.
Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M. G., Minderaa, R. B. (2003).
Cognitive-behavioural therapy for anxiety disordered children in a clinical setting: No additional effect of a cognitive parent training. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 42(11), 1270-1278.
Rapee, R. M. (2012). Family factors in the development and management of anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology Review, 15, 69–80.
Rietveld, K., Rooijen, L. (2013) Wat werkt bij autisme? Nederlands jeugdinstituut nji, uitgave maart 2013
Schneider, S., Blatter-Meunier, J., Herren, C., In-Albon, T., Andornetto, C., Meyer, A., Lavallee, K. (2013). The Efficacy of a Family-Based Cognitive-Behavioral Treatment for Separation Anxiety Disorder in Children Aged 8-13: A Randomized Comparison With a General Anxiety Program. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 81, 932-940.
Schellingerhout, R., Ramakers, C., Derwort, A. Lavoir, A. van de (2010). Interventies voor kinderen met een autisme spectrum stoornis en/of een verstandelijke beperking. Nijmegen: ITS, Radboud Universiteit Nijmegen.
Scholing, A. (2002). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies bij kinderen met angststoornissen. Kind en Adolescent, 23, 313-336.
Sofronoff, K., Attwood,T., Hinton, S. (2007) A Randomized Controlled Trial of a Cognitive Behavioural Intervention for Anger Management in Children Diagnosed with Asperger Syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, Volume 37, Issue 7, pp 1203-1214
Steensel, F.J.A. van, Bögels S.M., Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14 (3), 302-317.
Steensel, F.J.A. van, Bogels, S., Bruin, E. de, Dirksen, C. (2013). Angststoornissen bij kinderen met autismespectrumstoornissen. Clinical Psychology, 77, 474-485.
Steensel, F.J.A. van, Bögels S.M., Sluis, C.M. van der. (2015). Parenting clinically anxious versus healthy control children aged 4–12 years. Journal of Anxiety Disorders. Volume 32, Pages 1–7
Steensel, F.J.A. van, Bogels, S.M. (2014). An adult version of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-A). Netherlands Journal of Psychology, 68, 81-87.
Verheij, F., Verhulst, F. C. Ferdinand, R. F. (2010). Kinder- en Jeugdpsychiatrie: Behandeling en begeleiding. Assen: Van Gorcum.
Zabin, M.A., Melamed, B.G. (1980). Relationship between parental discipline and children's ability to cope with stress. Journal of Behavioral Assessment, 2, 17–38.
Kerig, P.C., Wenar, C. (2006). Developmental Psychopathology: From infancy through adolescence (5th edition). New York, NY: McGrall-Hill.
Rapee, R.M. (1997). Potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. Clinical Psychology Review, 17, 47–67.
Wilde de, A., Rapee, R. M. (2008). Do controlling maternal behaviours increase state anxiety in children’s responses to a social threat? A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 526–537.
Wood, J.J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., Langer, D.A. (2009) Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders:a randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Volume 50, Issue 3, pages 224–234.
