De ecologische- en constructvaliditeit van een nieuwe werkgeheugentaak voor kinderen met ADHD

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen

Afdeling Psychologie

De ecologische- en constructvaliditeit van een nieuwe

werkgeheugentaak voor kinderen met ADHD

Masterthese Aniek Rasker, BSc. Studentnummer: 6054544 Datum: 20 januari 2017

Begeleider: dhr. dr. Sebastiaan Dovis Tweede beoordelaar: Anne Geeke Lever Programmagroep Brein en Cognitie

Inhoudsopgave Inleiding 4 Methode 9 Deelnemers 9 Materialen 11 Procedure 19 Data analyse 21 Resultaten 22 Beloning en constructvaliditeit van de Chessboardtask 23 Beloning en ecologische validiteit van de Chessboardtask 24

Complexiteit en ecologische validiteit van de Chessboardtask 25 Constructvaliditeit van de bewerkte CHEXI 25

Discussie 26 Literatuurlijst 31 Bijlagen 41 Bijlage 1: Brief aan ouders 36

Bijlage 2: Telefonische intake 39

Bijlage 3: Informed Consent 52

Abstract

Zowel theorie als onderzoek suggereert dat veel ADHD-symptomen worden veroorzaakt door een tekort in werkgeheugen. Er is echter ook bewijs dat deze symptomen het gevolg zijn van motivatietekorten. Het werkgeheugen wordt gemeten met prestatietaken en met executieve functie vragenlijsten ingevuld door ouders en leerkrachten. Deze meetinstrumenten houden echter geen rekening met de invloed van tekorten in motivatie. Daarom is een nieuwe werkgeheugentaak ontwikkeld waarmee zowel het werkgeheugen als de motivationele gevoeligheid van kinderen met ADHD kan worden bepaald. In het huidige onderzoek is de ecologische- en constructvaliditeit van deze werkgeheugentaak onderzocht. Daarnaast is onderzocht of de constructvaliditeit van een vragenlijst kan verbeteren door het toevoegen van sterke beloning. Om dit te onderzoeken deden 76 kinderen (8-12 jaar) met het

gecombineerde type ADHD vier adaptieve taken van de Chessboardtask, waarbij gebruik werd gemaakt van gaming. Resultaten lieten zien dat door toevoeging van sterke beloning de constructvaliditeit van de prestatietaak verbeterde. De constructvaliditeit van een vragenlijst verbeterde echter niet. Ook bleek het meer complex maken van een prestatietaak de

ecologische validiteit niet te verbeteren. Zowel prestatietaken als vragenlijsten lijken nodig om een volledig beeld te krijgen van het werkgeheugen van kinderen met ADHD.

4

Inleiding

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een van de meest voorkomende

psychiatrische stoornissen in de kindertijd (Castellanos & Tannock, 2002). Bij ADHD is voornamelijk sprake van problemen met aandacht, impulsiviteit en hyperactiviteit en deze problemen verstoren vaak het academisch en sociaal functioneren van het kind (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP, 2007). In de Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, 2000) worden drie verschillende

subtypen van ADHD beschreven: (1) het overwegend onoplettende type (ADHD-A), waarbij voornamelijk sprake is van aandachttekort, (2) het overwegend hyperactieve/impulsieve type (ADHD-H), waarbij voornamelijk sprake is van impulsiviteit en (3) het gecombineerde type (ADHD-C), waarbij zowel sprake is van aandachttekort, impulsiviteit als hyperactiviteit. Het diagnosticeren verloopt aan de hand van ADHD-gedragssymptomen, zoals bijvoorbeeld ‘veel praten’ of ‘snel afgeleid worden’. Onderzoek suggereert dat ADHD-gedragssymptomen kunnen voortkomen uit zowel tekorten in executieve functies (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005) als tekorten in motivatie.

Executieve functies (EF) stellen mensen in staat om hun gedrag, gedachten en emoties te reguleren en maken daarmee zelfcontrole mogelijk. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD minder goed presteren op executieve functie taken dan kinderen zonder ADHD (Holmes et al., 2010). Met name het onderdeel werkgeheugen lijkt beperkt bij kinderen met ADHD (vooral het visuospatiële werkgeheugen; Martinussen et al., 2005; Willcutt et al. 2012). Deze beperkingen zorgen ervoor dat kinderen moeilijkheden ervaren met herinneren wat ze aan het doen waren, en wat ze nog moeten doen om hun doel te bereiken (Dovis, van der Oord, Wiers, & Prins, 2012).

Naast deze tekorten in werkgeheugen, worden ook tekorten in motivatie als onderliggende oorzaak van ADHD-gedrag gezien. Het blijkt dat de beloningscentra in de hersenen van

5 kinderen met ADHD minder sterk reageren op beloning dan die van kinderen zonder ADHD (Liddle et al., 2011). Dit wordt mogelijk veroorzaakt door een disfunctionerend dopaminerg systeem, wat betrokken is bij het beloningsproces (Volkow et al., 2011; Johansen, Aase, Meyer, & Sagvolden, 2002). Hierdoor hebben kinderen met ADHD een sterkere beloning nodig om gemotiveerd te raken en optimaal te presteren dan kinderen zonder ADHD (Luman, Tripp, & Scheres, 2010; Dovis et al., 2012). Het blijkt namelijk dat de

werkgeheugenprestaties van sommige kinderen met ADHD verbeteren, na het verhogen van de motivatie (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015; Prins, Dovis, Ponsioen, Ten Brink, & van der Oord, 2011). Dit impliceert dat kinderen met ADHD zonder deze sterke beloning minder gemotiveerd zijn en om deze reden slechter presteren (Dovis et al., 2012).

Uit onderzoek van Dovis et al. (2015) blijkt dat een deel van de kinderen met ADHD bepaald gedrag vertoond als gevolg van tekorten in motivatie en een ander deel als gevolg van tekorten in werkgeheugen. Kinderen lijken zelden beperkt op beide gebieden. Daarom is het van belang om de oorzaak van het ADHD-gedrag van ieder kind individueel te bepalen, zodat passende voorlichting en behandeling mogelijk wordt. Een kind met tekorten in motivatie zou bijvoorbeeld extra gestimuleerd kunnen worden. Een kind met tekorten in werkgeheugen zou daarentegen compensatiestrategieën kunnen worden aangeleerd om het werkgeheugen te ontlasten, zoals het geven van reminders en een gestructureerde omgeving. Wanneer de onderliggende oorzaak kan worden bepaald, zou ieder kind oorzaakgericht en efficiënt kunnen worden begeleid waardoor ze mogelijk ook beter functioneren.

Het werkgeheugen wordt op dit moment op twee manieren gemeten, namelijk met prestatietaken en met rapportage van ouders en leerkrachten op EF vragenlijsten. Deze huidige onderzoeksmethoden lijken echter niet altijd passend voor kinderen met ADHD, omdat vaak geen rekening wordt gehouden met de invloed van tekorten in motivatie op de werkgeheugenprestatie. Wanneer kinderen met motivatietekorten laag presteren zegt dat meer

6 iets over de motivatie dan over de werkgeheugencapaciteit. Als geen rekening wordt

gehouden met tekorten in motivatie kan een minder goede prestatie zowel een tekort in werkgeheugen als een tekort in motivatie betekenen. Hierdoor is het vaak onduidelijk of daadwerkelijk het construct werkgeheugen wordt gemeten (de test is minder construct valide). Daarom is bij het meten van het werkgeheugen het van belang om rekening te houden met de invloed van motivatie op de taakprestatie van kinderen met ADHD, waar in veel eerder onderzoek geen rekening mee is gehouden.

Naast het gebruik van prestatietaken om het werkgeheugen te meten, wordt ook gebruik gemaakt van rapportage van ouders en leerkrachten op vragenlijsten om het werkgeheugen in kaart te brengen. Alhoewel beide meetmethoden beogen het werkgeheugen te meten,

correleren deze twee onderzoeksmethoden laag met elkaar (Bodnar et al., 2007; Mahone et al., 2002; Toplak, Bucciarelli, Jain & Tannock, 2009, Toplak, West, & Stanovich, 2013). Uit eerder onderzoek blijkt dat EF vragenlijsten sterker correleren met ADHD-gedrag dan prestatietaken (Toplak et al., 2009; Toplak, West, & Stanovich, 2013, Barkley & Fischer, 2011). Dat EF vragenlijsten sterk correleren met ADHD-gedrag zegt echter op zichzelf staand niet dat de vragenlijsten meer overeenkomst vertonen met het dagelijks leven (meer

ecologisch valide) dan prestatietaken.

Er zijn echter meerdere verklaringen voor de sterkere correlatie tussen ADHD-gedrag en EF vragenlijsten dan prestatietaken. Een eerste verklaring is dat de vragenlijsten door dezelfde ouders en leerkrachten worden ingevuld, waardoor de vragen mogelijk op eenzelfde manier worden ingevuld en overlap tussen de vragenlijsten ontstaat. Daarnaast gebruiken EF vragenlijsten en vragenlijsten om ADHD-gedrag in kaart te brengen vaak vergelijkbare vragen (bijvoorbeeld Behavior Rating Inventory of Executive Function; BRIEF; Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000). Hierdoor overlappen de vragenlijsten en correleren ze sterker. Doordat ze overlappen kan worden afgevraagd of ze wellicht hetzelfde construct

7 meten, in plaats van dat de EF vragenlijst een voorspelling doet van hoe het ADHD-gedrag van het kind is.

Een andere verklaring is dat de prestatietaken onvergelijkbaar lijken met de complexe situaties uit het dagelijks leven (Barkley & Fischer, 2011; McAuley, Chen, Goos, Schachar, & Crosbie, 2010; Isquith et al., 2013; Castellanos et al., 2006). In het dagelijks leven worden namelijk vaak meerdere executieve functies gebruikt, waarbij meer diverse en complexe informatie onthouden moet worden. Ook moet deze informatie over een langere tijdsperiode worden onthouden (Barkley & Fischer, 2011). Prestatietaken daarentegen worden onder gecontroleerde omstandigheden afgenomen en proberen slechts één functie te meten. Om één functie te kunnen meten is een prestatietaak vaak overzichtelijk en bevat korte termijn

informatie, zoals het onthouden van een reeks cijfers. Deze verschillen verklaren mogelijk waarom huidige prestatietaken geen goede voorspelling geven van het dagelijks functioneren van kinderen met ADHD.

Hoewel vragenlijsten meer ecologisch valide lijken dan prestatietaken, is het aannemelijk dat prestatietaken meer construct valide zijn dan vragenlijsten. Dit lijkt te worden veroorzaakt doordat de context bij EF vragenlijsten een veel grotere invloed heeft bij het meten van het werkgeheugen. In tegenstelling tot prestatietaken die onder gestandaardiseerde

omstandigheden worden afgenomen. Hierdoor lijken taken een objectiever beeld te geven van de vermogens van het kind. Er wordt gesuggereerd dat de constructvaliditeit van een taak verbeterd kan worden door rekening te houden met motivatietekorten, omdat sterke beloning de werkgeheugenprestatie kan verbeteren van kinderen met ADHD (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015; Prins et al., 2011). Het is daarnaast van belang om te onderzoeken in hoeverre de constructvaliditeit van een EF vragenlijst ook is te verbeteren. Dit kan bijvoorbeeld door meer te controleren voor contextvariabelen zoals motivatie.

8 het dagelijkse leven functioneert (ecologische validiteit) en wat de optimale vermogens van het kind zijn (construct validiteit). Kennis over zowel de optimale vermogens van het kind als de huidige vermogens is relevant, omdat dit inzicht geeft in hoeverre het functioneren nog is te verbeteren. In deze studie wordt daarom onderzocht in hoeverre het toevoegen van extra beloning aan een taak en vragenlijst de constructvaliditeit verhoogt en in hoeverre het toevoegen van meer complexe elementen aan de taak de ecologische validiteit verhoogt. Om dit te onderzoeken bij kinderen met ADHD wordt gebruik gemaakt van het nieuwe meetinstrument Chessboardtask G. Chessboardtask G is een uitgebreide versie van de Chessboardtask (Dovis et al., 2012; 2013; 2015). Het werkgeheugen wordt in vier

computertaken gemeten; twee simpele en twee complexe taken, waarbij wel en geen sterke beloning wordt gebruikt. Bij de simpele taken is het de bedoeling een bepaalde sequentie te reorganiseren en na te tikken. De simpele taak meet het vermogen om (voor de taak) relevante visuospatiële informatie zowel vast te houden als te manipuleren/reorganiseren (Dovis et al., 2012). Daarnaast wordt het werkgeheugen op complexe taken gemeten, waarbij meerdere elementen onthouden moeten worden en zich strekt over een langere tijd. Dit zorgt voor een zwaardere belasting van het werkgeheugen, waardoor de taak meer overeen zou moeten komen met het dagelijks leven (Barkley & Fischer, 2011; McAuley, Chen, Goos, Schachar, & Crosbie, 2010; Isquith et al., 2013). Door toevoeging van deze complexe elementen kan daarom worden gekeken of de ecologische validiteit wordt verhoogd. Verder wordt het werkgeheugen gemeten bij taken met sterke beloning en sterke beloning. De sterke beloning wordt gegeven door de taken in de vorm van een computerspel aan te bieden (gaming), wat de motivatie en daardoor prestatie verbetert (Dovis et al., 2012; Prins et al., 2011). Behalve dat wel of geen gaming wordt toegepast is een ander verschil dat in de non-game conditie kinderen worden geïnstrueerd om zo goed mogelijk hun best te doen en zo veel mogelijk goede responsen te geven, maar ze krijgen geen feedback op hun respons. Terwijl kinderen in

9 de game conditie wel feedback krijgen op hun respons, wat zorgt voor een verhoogde

motivatie. Hiermee kan gekeken worden of de constructvaliditeit verhoogt bij het deel van de kinderen met motivationele tekorten ((Dovis et al., 2012; 2013; 2015). Om te onderzoeken of de constructvaliditeit van een EF vragenlijst kan verbeteren wordt een bestaande vragenlijst bewerkt. Ouders en leerkrachten wordt gevraagd de items op de vragenlijst te beoordelen wanneer een sterke beloning tegenover wenselijk gedrag staat (bijvoorbeeld: “wanneer uw kind sterk wordt beloond: heeft hij dan vaak moeite om op zijn beurt te wachten?”).

We verwachtten dat: (1) kinderen hoger presteerden op de taken in de game conditie dan in de non-game conditie (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015; Prins et al., 2011), (2) de

taakprestaties van kinderen in de game conditie lager correleerden met de scores op EF vragenlijsten dan de taakprestatie in de non-game conditie (Barkley & Fischer, 2011; Barkley & Murphy, 2011; Toplak et al., 2008), (3) taakprestaties op complexe taken sterker

correleerden met de EF vragenlijsten dan de taakprestaties op simpele taken (Barkley & Fischer, 2011; Chaytor et al., 2006; Isquith et al., 2013), en (4) dat de bewerkte EF vragenlijst (waarbij gedrag werd beoordeeld wanneer er een sterke beloning tegenover staat) sterker correleerde met de game taken dan de standaard EF vragenlijst.

Methode Deelnemers

Aan dit onderzoek deden 88 deelnemers tussen de 8 en 12 jaar mee met de diagnose gecombineerde type ADHD. De deelnemers werden geworven via verschillende GGZ-instellingen in Noord-Holland. De inclusie criteria waren: (a) een klinische diagnose ADHD gecombineerde type, gediagnosticeerd door een psycholoog of psychiater volgens de DSM-IV-TR of DSM-V normen (American Psychiatric Association, 2000; 2013), (b) een score binnen het klinische bereik (95e tot 100e percentiel) op de ADHD schalen van zowel ouder

10 als leraar van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan,

Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000), (c) voldoen aan de criteria van ADHD

gecombineerde type op basis van de (Nederlandse) ouderversie van de Diagnostic Interview Schedule for Children version IV (PDISC-IV; Schaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000), (d) afwezigheid van Conduct Disorder (CD) op basis van de PDISC-IV

(Schaffer et al., 2000), (e) afwezigheid van een stoornis in het Autisme Spectrum op basis van een diagnose van een kinderpsycholoog of -psychiater, (g) een geschatte IQ score ≥80,

gemeten aan de hand van een verkorte versie van de Nederlandse Wechsler Intelligence Scale for Children version III (WISC-III-NL; Kort et al., 2002), (h) afwezigheid van een

neurologische aandoening, sensorische (kleurenblind, visie) of motorische tekortkomingen, vermeld door de ouders, (i) geen gebruik van medicatie anders dan methylfenidaat of

dexamfetamine. Verder gold voor kinderen die methylfenidaat gebruikten dat ze 24 uur voor het onderzoek tijdelijk stopten (Greenhill, 1998). Voor dexamfetamine was dit 48 uur. Mogelijke effecten van medicatie zouden hierdoor uit het bloed verdwenen moeten zijn (Wong & Stevens, 2012).

Van de 88 deelnemende kinderen bleven in totaal 76 deelnemers (61 jongens en 15 meisjes) over met een gemiddelde leeftijd van 9.8 jaar (SD = 1.18). Redenen voor uitsluiting waren: een lagere IQ-score dan 80, een score onder de norm op de subtesten van de WISC-III en het niet voldoen aan een klinische diagnose ADHD gecombineerde type volgens de DISC-IV. De deelnemers ontvingen geen beloning voor deelname aan dit onderzoek.

11 Tabel 1

Gemiddelden en Standaardafwijkingen (SD) van de Groepskenmerken.

Meting (n = 76) Gemiddelde SD

Sekse (M:V) 61:15 -

Leeftijd (in jaren) 9.76 1.18

Totaal IQ 104.79 13.27

Uren gamen per week 11.41 7.24

Medicatiegebruik Methylfenidaat:Dexamfetamine 58:7 - Dyslexie (Ja:Nee) 5:71 - VvGK ouder Aandacht 18.93 4.48 Hyperactiviteit/impulsiviteit 17.82 4.50 ODD 10.50 5.75 CD 2.83 3.17 VvGK leerkracht Aandacht 14.74 6.12 Hyperactiviteit/impulsiviteit 13.82 6.16 ODD 7.50 5.52 CD 1.34 1.87

Noot: M:V = Man:Vrouw; SD = Standaarddeviatie; VvGK = Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen; ODD = Oppositional Defiant Disorder; CD = Conduct Disorder.

Materialen

Chessboardtask G: Chessboardtask G is een prestatietaak ontwikkeld voor kinderen met ADHD en meet zowel het werkgeheugen als de motivationele gevoeligheid. De prestatietaak bestaat uit twee subtaken: de simpele- en complexe taken. Deze subtaken worden onder twee beloningscondities afgenomen en worden hieronder beschreven.

De simpele en de complexe non-game Chessboardtask. De Chessboardtask (Dovis et al., 2012; 2013; 2014a; 2014b) is gebaseerd op twee werkgeheugentaken: de Corsi Block Tapping Task (CBTT; Corsi, 1972) en de subtest Letter-Cijfer sequentie uit de Wechsler Adult

Intelligence Scale III (WAIS-III, Wechsler, 1997). Voor een uitgebreide beschrijving van de taak, zie Figuur 1. De simpele Chessboardtask meet het vermogen om (voor de taak) relevante

12 visuospatiële informatie zowel vast te houden als te manipuleren/reorganiseren (Dovis et al., 2012). Om ervoor te zorgen dat elke gepresenteerde volgorde van stimuli moet worden

gereorganiseerd (en de central executive wordt geactiveerd), is de volgorde van stimuli in elke reeks willekeurig en komt in elke sequentie minstens een blauwe stimulus vóór de laatste groene stimulus. De taak is adaptief; na twee opeenvolgende juiste of onjuiste responsen wordt de sequentielengte verlengd of verkort met één stimulus. De taak bestaat uit ongeveer 5 oefentrials, gevolgd door 25 experimentele trials. Er geldt hoe langer de sequentielengte, hoe beter de werkgeheugenprestatie. De taak duurt ongeveer 10 – 15 minuten.

De complexe Chessboardtask: Net als de simpele Chessboardtask, meet de complexe Chessboardtask het vermogen om (voor de taak) relevante visuospatiële informatie zowel vast te houden als te manipuleren/reorganiseren. Als toevoeging op de simpele Chessboardtask, zijn de eisen van de complexe Chessboardtask meer uitgebreid en strekt zich uit over een langere tijd, waardoor een groter beroep op het werkgeheugen wordt gedaan. Voor een

uitgebreide beschrijving van de test, zie Figuur 2. De complexe Chessboardtask heeft dezelfde specificaties als de simpele Chessboardtask met uitzondering van het volgende: (1) de taak vereist dat de deelnemer op het juiste moment op een groene knop drukt en tegelijkertijd een sequentie van rechthoeken over meerdere trials onthoudt. Dit maakt de taak complexer en vereist het onthouden van informatie over een langere tijd, en (2) de complexe taak bestaat uit 7 zogeheten ‘supertrials’ (een supertrial bestaat uit drie sequenties natikken, de groene knop aantikken en de twee juiste balken aantikken). In totaal zullen er zodoende 21 Chessboardtask trials worden afgenomen. De taak duurt ongeveer 10 – 15 minuten.

Beloningscondities. In de non-game conditie worden kinderen geïnstrueerd om zo goed mogelijk hun best te doen en zo veel mogelijk goede responsen te geven, maar er wordt tijdens de taak geen feedback op hun respons gegeven (behalve dat de sequentielengte automatisch wordt verlengd of verkort, doordat de taak adaptief is).

13 In de game conditie worden de taken gepresenteerd in de context van een computerspel. Er zijn verschillende spel elementen aan toegevoegd, zoals stimulerende animaties, verhaallijnen en het kunnen verdienen van upgrades. Voor een aantal visuele weergaves van dit spel, zie Figuur 3, Figuur 4, Figuur 5 en Figuur 6. In het spel is het kind manager van een pizzeria. In het spel zijn de blauwe en groene vierkanten tafeltjes om aan te eten, de rode balken zijn nu straten waar de pizzabezorgers heen moeten en met de knop kunnen nu folders meegegeven worden aan de bezorgers. Bij een juiste respons (d.w.z. de sequentie juist natikken), verschijnt een groen balkje bovenin beeld, bij drie groene balkjes ontvangt het kind een ster. Bij een onjuiste respons verschijnt een rode balk in het scherm, bij drie rode balken ontvangt het kind geen ster. De sterren kunnen worden ingeleverd voor het upgraden van het restaurant. Naast feedback ontvangen door het al dan niet verdienen van sterren, ontvangen de kinderen ook positieve en negatieve feedback van de klanten over hun prestaties tussen de trials door, vanuit social media (dit spel is tot stand gekomen door een samenwerking tussen ShoSho, UvA Game Studies, Pier Prins, Wouter Boendermaker, & Sebastiaan Dovis).

Figuur 1. Een trial in de non-game versie van de simpele Chessboardtask G. (a) Om een sequentie te starten moet op de pijlknop in de rechter-beneden hoek worden geklikt. (b) Dan verschijnt het focus scherm, waarbij een wit kruisje in het midden van een zwart scherm wordt gepresenteerd. (c) Daarna wordt een sequentie van stimuli (blauwe en groene vierkantjes die oplichten) een voor een aangeboden op een 4x4 raster, welke zijn geordend in schaakbordformatie. Iedere stimulus licht voor 900ms op en wordt gevolgd door een interval stimulus van 500ms. (d) Nadat de gehele stimulussequentie is gepresenteerd kan de deelnemer met de muis de vierkantjes aanklikken. Voor een correcte respons

14

moet de deelnemer de stimulussequentie reorganiseren: de groene vierkantjes moeten vóór de blauwe vierkantjes worden aangeklikt; beiden in dezelfde volgorde zoals ze werden aangeboden (de cijfers in afbeelding d geven een voorbeeld van een correcte reorganisatie). (e) Na de respons wordt geen feedback getoond (zwart scherm). (A) De deelnemer kan hierna naar de volgende trial gaan door weer op de pijlknop te klikken (Dovis et al., 2015).

Figuur 2. Vier trials in de non-game versie van de complexe Chessboardtask G. (a) De herinnering aan de groene knop staat op het scherm en de pijlknop moet worden aangeklikt om de trial te starten. (b) Dan verschijnt het focus scherm. (c) Het eerste deel van de stimulussequentie (twee balken die

15

oplichten) wordt gepresenteerd. (d) Vervolgens kan op de pijlknop worden geklikt om de eerste Chessboard trial te starten. (f) Na het focus scherm verschijnt een 4x4 raster met groene en blauwe vierkantjes geordend in schaakbordformatie; dan wordt een sequentie van stimuli (vierkantjes die oplichten) een voor een aangeboden. Iedere stimulus licht voor 900ms op en wordt gevolgd door een interval stimulus van 500ms. (g) Nadat de sequentie van groene en blauwe stimuli is gepresenteerd kan de deelnemer met de muis vierkantjes aanklikken. Voor een correcte respons moet de deelnemer de stimulussequentie reorganiseren: de groene vierkantjes moeten vóór de blauwe vierkantjes worden aangeklikt; beiden in dezelfde volgorde zoals ze werden aangeboden (de cijfers in afbeelding g geven een voorbeeld van een correcte reorganisatie). (h) Na de respons wordt geen feedback getoond (zwart scherm). (i) De deelnemer kan hierna naar de tweede Chessboardtask trial gaan door op de pijlknop te klikken. (n) Na deze trial kan de deelnemer naar de derde Chessboardtask trial gaan door weer op de pijlknop te klikken. (s) Na deze derde Chessboardtask trial wordt het raster grijs en verschijnen de balken opnieuw op het scherm; de deelnemer moet eerst de groene knop aanklikken voordat hij de balken aanklikt (dit is het enige moment dat de groene knop aanklikken correct is). (t) Daarna moet de deelnemer de balken aanklikken (zie afbeelding c) in dezelfde volgorde als eerder gepresenteerd. (u) Na de respons kan de deelnemer op pijlknop klikken om door te gaan naar a.

Wechsler Intelligence Scale for Children versie III, Nederlandse versie (WISC-III-NL):

De WISC-III-NL meet de algemene intelligentie (IQ) en is bedoeld voor kinderen tussen de 6 en 16 jaar. Deze intelligentietest bevat 13 subtesten en kunnen onderverdeeld worden in

Figuur 6. Groen balkje versus rood balkje na respons.

Figuur 5. Positieve feedback tussen trials via social media.

Figuur 4. Sterren inwisselen voor upgrades.

16 verbale- en performale subtesten. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van twee subtesten: Woordkennis (verbaal) en Blokpatronen (performaal).

De subtest Woordkennis bestaat uit 35 items, oplopend in moeilijkheidsgraad. Het is de bedoeling dat het kind een zo goed mogelijke beschrijving geeft van het woord dat de

testleider noemt. Een voorbeeld item is: ‘Wat is een sprookje?’. Het kind kan een score van 0 (fout), 1 (woord is redelijk goed omschreven) of 2 (goed) behalen. De test wordt afgebroken bij vier opeenvolgende fouten. De maximale score is 70. Op basis van de normscore voor Woordkennis wordt een schatting gemaakt van de verbale intelligentie.

De subtest Blokpatronen bestaat uit 12 items, oplopend in moeilijkheidsgraad. Het is de bedoeling dat het kind met vier of negen blokjes (rood, wit, rood/wit) een aangeboden patroon namaakt. Bij deze subtest is sprake van een tijdslimiet, variërend van 30-120 seconde. Het kind kan een score behalen van 0 (fout), 4 , 5, 6, of 7, afhankelijk van de hoeveelheid tijd die een kind nodig heeft voor het item. Hierbij geldt des te minder tijd het kind nodig heeft voor het item, des te hoger de score. De test wordt afgebroken bij twee opeenvolgende fouten. De maxime score is 69. Op basis van de normscore voor Blokpatronen wordt een schatting gemaakt van de performale intelligentie.

De afnameduur van de twee subtesten bedraagt ongeveer 25 minuten. De scores op de subtesten Woordkennis en Blokpatronen worden in dit onderzoek gebruikt als indicatie van het totale IQ. Deze samengestelde score heeft een hoge betrouwbaarheid (r = 0.91) en correleert hoog met de totale intelligentie (r = 0.86; Sattler, 2001).

Vragenlijsten

Telefonische intakevragenlijst. Via de telefoon wordt aan de ouder voorafgaand aan de

testafspraak belangrijke informatie uitgevraagd over hun kind (zie bijlage 2). Onder andere wordt gevraagd naar biografische gegevens van kind en ouder, eventuele

17 behandelgeschiedenis en medicatiegebruik. Het afnemen van de intakevragenlijst duurt

ongeveer 20 minuten.

Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). De VvGK (Oosterlaan, Bayens, Scheres, Antrop, Roeyers, & Stultz, 2008) is de Nederlandse vertaling van de

Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (DBDRS; Pelham, Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992). De digitale versie van deze vragenlijst wordt ingevuld door ouders en leerkrachten en meet in welke mate gedragssymptomen aanwezig zijn bij kinderen met gedragsstoornissen en ADHD. De vragenlijst is zowel geschikt om ingevuld te worden door de ouder als de

leerkracht. De vragenlijst heeft 42 items en bestaat uit vier subschalen: Aandachttekort (9 items), Hyperactiviteit/Impulsiviteit (9 items), Oppositioneel Opstandige Gedragsstoornis (ODD; 8 items) en Antisociale Gedragsstoornis (CD; 16 items). De items worden gescoord op een vierpuntsschaal van 0 (helemaal niet) tot 3 (heel veel). Een voorbeeld item is: ‘Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten’. Door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN; Nederlands Instituut voor Psychologen, 2009) is de begripsvaliditeit als goed beoordeeld. Ook blijkt de VvGK voldoende betrouwbaar. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten.

Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). De vertaalde Nederlandse digitale versie van de BRIEF (Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000) wordt ingevuld door ouders en meet en executief functioneren van het kind. De BRIEF bevat 75 items,

onderverdeeld in acht subschalen: inhibitie, emotieregulatie, cognitieve flexibiliteit, initiatief, plannen en organiseren, gedragsevaluatie, ordelijkheid en netheid en werkgeheugen. In dit onderzoek zal alleen worden gekeken naar de schalen: plannen en organiseren, cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen. De items worden gescoord op een driepuntsschaal: 1 (nooit), 2 (soms) en 3 (vaak). Een voorbeelditem is: “Blijft een probleem op dezelfde manier benaderen, zelfs als het niet werkt”. De test heeft adequate psychometrische eigenschappen (Smidts &

18 Huizinga, 2009).

Childhood Executive Functioning Inventory (CHEXI). De Nederlandse digitale vertaling van de CHEXI (Thorell & Nyberg, 2008) wordt ingevuld door ouders en leerkrachten en meet het executief functioneren van het kind. De vragenlijst kan worden afgenomen bij kinderen van 4 – 15 jaar. De CHEXI bestaat uit 24 items, onderverdeeld in vier subschalen:

Werkgeheugen, Plannen, Regulatie en Inhibitie. Een voorbeeld item is: ‘Heeft moeite om lange instructies te onthouden’. De items worden gescoord op een vijf-punt Likertschaal (zeker niet waar, niet waar, deels waar, waar, zeker waar). De test-hertest betrouwbaarheid is adequaat (r = .89) volgens Thorell en Nyberg (2008). Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer vijf minuten. Naast deze standaard versie van de CHEXI zal tevens een bewerkte experimentele versie van de CHEXI worden ingevuld door ouders en leerkrachten. De items blijven hetzelfde, met het enige verschil dat nu daar de gedragingen wordt geraagd wanneer er een sterke beloning tegenover zou staan. Een voorbeeld item is: “wanneer sterk beloond: heeft moeite om lange instructies te onthouden”.

Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV). In het huidige onderzoek wordt gebruik gemaakt van de Nederlandse ouderversie van de DISC-IV (PDISC-IV; Ferdinand & Van der Ende, 1998). Dit betreft een semigestructureerd diagnostisch interview, waarmee gedragskenmerken in kaart kunnen worden gebracht die kenmerkend zijn voor verschillende psychiatrische kinderstoornissen. De vragen naar symptomen begint algemeen en worden, zodra er sprake blijkt van de symptomen, specifieker (frequentie, duur en intensiteit). De meeste vragen kunnen met ‘ja’, ‘nee’ of ‘soms’ worden beantwoord. Een voorbeeld item is: ‘Het afgelopen jaar, dus sinds [maand] vorig jaar, praatte hij/zij toen vaak veel meer dan andere kinderen van zijn/haar leeftijd?’. In het huidige onderzoek wordt alleen de module Gedragsstoornissen afgenomen en bestaat uit drie categorieën:

19 deze categorieën wordt gekeken naar de hoeveelheid ADHD, ODD en CD-symptomen van het kind. Uit onderzoek van Schaffer et al. (2000) is gebleken dat de DISC-IV een voldoende betrouwbaarheid heeft voor de schalen ADHD, ODD en CD (respectievelijk r = .79, r = .54 en r = .43). Ook heeft de DISC-IV een voldoende validiteit (specificiteit range = .73 tot 1). Het afnemen van de vragenlijst duurt ongeveer 90 minuten.

Exit vragenlijst. Aan het einde van het testonderzoek wordt aan de hand van een korte vragenlijst nagegaan hoe leuk de kinderen de werkgeheugentaken vinden. Het betreffen zes vragen (drie per beloningsconditie) over hoe leuk de kinderen de taken vonden. Deze

vragenlijst dient om te controleren of kinderen de game taken leuker vinden dan de non-game taken. De items worden gescoord op een driepuntsschaal: 1 (leuk), 2 (niet leuk/niet vervelend) en 3 (vervelend).

Procedure

De deelnemende GGZ-instellingen stuurden een wervingsbrief naar de ouders van de kinderen met een DSM-IV-TR of DSM-V ADHD-C diagnose en tussen de 8 en 12 jaar oud waren. Als ouders geïnteresseerd waren om deel te nemen aan het onderzoek konden ze contact opnemen met de onderzoeker. Hierna vond een telefonische intake plaats waar uitleg werd gegeven over het onderzoek en werd gevraagd naar persoonlijke gegevens,

medicatiegebruik en eventuele behandelgeschiedenis. Nadat via een informed consent officieel toestemming werd gegeven voor deelname aan het onderzoek, werd op internet een gedragsvragenlijst ingevuld door de ouder. Deze vragenlijst ging over hoe het kind zich in de afgelopen zes maanden heeft gedragen, wanneer het kind geen medicatie had ingenomen. Ook de leerkracht van het betreffende kind vulde deze gedragsvragenlijst in en daarnaast een vragenlijst voor het executief functioneren. Als het kind op basis van de gedragsvragenlijst van de ouder en/of leerkracht niet voldeed aan de inclusiecriteria (onvoldoende ADHD-gedragssymptomen) werd het kind uitgesloten van deelname aan het onderzoek en werden de

20 ouders telefonisch op de hoogte gesteld. Wanneer de kinderen wel voldeden aan de

inclusiecriteria werd de ouder van het betreffende kind gebeld om te vragen of ze nog drie vragenlijsten voor het executief functioneren wilden invullen. Daarnaast werd een

testafspraak van 120 minuten ingepland. Tijdens deze testafspraak werd in de eerste 75 minuten de vier varianten van de Chessboardtask G afgenomen. Hierna werd een performale- en verbale subtest afgenomen. Tussen het testen door was ruimte voor korte pauzes. Tegelijk met het testen van het kind werd in een andere ruimte een informed consent ingevuld door de ouder en daarna werd een interview afgenomen waarmee gedragskenmerken van het kind in kaart werden gebracht. Als het kind voldeed aan de inclusiecriteria werden de resultaten meegenomen in het onderzoek. Volgorde effecten van de taken (simpel en complex) en condities (game en non-game) werden gecontroleerd door counterbalancing. Voorafgaand aan de testafspraak werd geen informatie over de verschillende condities aan het kind gegeven, om eventuele verwachtingen te voorkomen. Na de testafspraak kon de ouder

telefonisch een terugkoppeling krijgen van de resultaten van hun kind bij de verantwoordelijk onderzoeker. De kinderen werden getest bij de GGZ-instelling waar ze stonden ingeschreven. Het testen vond plaats tussen 9:00 – 17:00 uur. De testruimtes waren stil en uitzicht vanuit ramen was geblokkeerd. Tijdens het testen zat de testleider schuin achter het kind en deed alsof hij/zij een boek aan het lezen was.

De verschillende volgordes (8) voor het counterbalanced design van de Chessboardtask:

1. Non-game: Simple > Complex > Game: Simple > Complex

2. Game: Simple > Complex > Non-game: Simple > Complex

3. Non-game: Complex > Simple > Game: Complex > Simple

4. Game: Complex > Simple > Non-game: Complex > Simple

5. Non-game: Simple > Complex > Game: Complex > Simple

6. Game: Simple > Complex > Non-game: Complex > Simple

7. Non-game: Complex > Simple > Game: Simple > Complex

21

Data-analyse

Omdat de eerste 9 trials van de Chessboardtask nodig waren om het optimale

prestatieniveau van het kind te bereiken, zijn deze trials niet meegenomen in de analyses (zie Dovis e.a., 2012). Daarom werd als werkgeheugenmaat de gemiddelde sequentielengte van trial 10 tot en met 25 van de simpele taken meegenomen in de analyses. De

werkgeheugenprestatie op de complexe taken werd op een andere manier berekend, omdat de taak uit meerdere elementen bestond. De gemiddelde sequentielengte telt voor ⅗ mee, het aantal juist aangeklikte balken telt voor ⅕ mee en het aantal keer dat de groene knop werd aangeklikt telt ook voor ⅕ mee. Volgens deze weging heeft ieder onderdeel het gewicht wat het ook in de taak heeft. Ook voor de complexe taken werden de eerste 9 trials niet

meegenomen in de analyses, daar deze nodig waren om het optimale prestatieniveau te bereiken. Daarom werd de berekening voor de gemiddelde werkgeheugenprestatie gedaan over de laatste vier supertrials.

De data werd geanalyseerd met het gebruik van het statistische computerprogramma

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 20. Eerst werd gecontroleerd voor outliers. Deelnemers werden geëxcludeerd van analyses wanneer aan beide volgende criteria werd voldaan (1) een standardized residual >2 op één van de afhankelijke variabelen, en (2) een Cook’s distance ≥ 1 (Field, 2013). Op basis van deze criteria werden geen deelnemers geëxcludeerd.

Middels een paired samples t-test over de exit vragenlijst werd eerst gecontroleerd in hoeverre kinderen de game taken leuker vonden dan de non-game taken. Om te onderzoeken of kinderen hoger presteren in de game conditie dan in de non-game conditie werd eveneens een paired samples t-test uitgevoerd over zowel de simpele- als de complexe taken van de Chessboardtask. Hiermee kon worden gekeken of gamificatie de motivatie verhoogde. Een Cohen’s d van 0.2 werd beschouwd als een klein effect, 0.5 als een mediumeffect en 0.8 als

22 een groot effect (Cohen, 1992).

Er werden correlaties berekend tussen de EF vragenlijsten en werkgeheugenprestaties op de verschillende taken van de Chessboardtask. Enkel de schalen van de vragenlijsten waarvan verwacht werd dat ze zouden overeenkomen met de prestatie op de Chessboardtask werden meegenomen in de analyses. Van de BRIEF worden enkel de schalen: werkgeheugen, plannen en organiseren en cognitieve flexibiliteit meegenomen. Van de CHEXI worden de schalen: werkgeheugen, planning en regulatie meegenomen in de analyses. Als de correlaties significant bleken, werd met de Steiger’s Z-test (Steiger, 1980) bepaald in hoeverre de verschillen tussen de correlaties significant zijn. Omdat meerdere significantie metingen worden gedaan neemt de kans op een type 1 fout toe, daarvoor wordt door middel van een Bonferroni gecorrigeerd. Als niet aan assumpties voor een Pearson correlatie werd voldaan, werd een Spearman correlatie gebruikt. Een effectgrootte van r=0.10 werd beoordeeld als een klein effect, r=0.30 als een medium effect en r=0.50 als groot effect (Field, 2013).

Resultaten

Van de 76 kinderen bleven 49 kinderen over voor de analyses waarbij de standaard

CHEXI-vragenlijst werd gebruikt. De reden om 27 deelnemers uit te sluiten van analyses was dat ouders en leerkrachten op de vragenlijst aangaven dat het gedrag is beoordeeld wanneer het kind medicatie op had. Het was echter de bedoeling dat het gedrag werd beoordeeld wanneer het kind geen medicatie op had. Bij de analyses waarbij de bewerkte CHEXI-vragenlijst werd gebruikt (met sterke beloning) werden nog eens negen kinderen uitgesloten, zodat bij deze analyses 40 kinderen over bleven. De reden hiervan is dat door zowel ouders als leerkrachten werd aangegeven dat ze het gedrag hebben beoordeeld zonder dat daar een sterke beloning tegenover staat, terwijl het echter de bedoeling was het gedrag te beoordelen als er wel een sterke beloning tegenover staat.

23

Manipulatiecheck

De data van de taken is normaal verdeeld, er is geen sprake van multicollineariteit. Er werd niet voldaan aan de assumpties voor een Pearson correlatie, daarom werden Spearman

correlaties berekend. Middels counterbalancing werd binnen dit onderzoek gecontroleerd voor volgorde effecten van de werkgeheugentaken. Er bleken geen significante verschillen in hoe vaak de volgordes zijn.

Onderzoeksvraag 1: beloning en constructvaliditeit van de Chessboardtask

Voor elke prestatietaak van de Chessboardtask werd de gemiddelde score en de standaardafwijking berekend, zie Tabel 1.

Tabel 1

Gemiddelde Scores en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) op de Taken per Beloningsconditie (n=76).

Simpele taak Complexe taak

Non-game 4.47 (1.16) 3.19 (0.75)

Game 5.26 (0.93) 3.60 (0.62)

Verschillen tussen de twee beloningscondities op de simpele taken en de complexe taken werden getest met een paired samples t-test. Hieruit bleek dat kinderen met ADHD significant hoger presteerden op de simpele taak met sterke beloning (M = 5.26, SD = 0.93) dan op de simpele taak zonder sterke beloning (M = 4.47, SD = 1.16); t(75) = -8.57, p < .001. Dit is een medium effect, d= 0.66. Ook op een complexe taak met sterke beloning presteerden de kinderen met ADHD significant hoger (M = 3.60, SD = 0.62) dan op een complexe taak zonder sterke beloning (M = 3.19, SD = 0.75); t(75) = -5.56, p < .001, zie Figuur 7. Ook dit is een medium effect, d= 0.71. Dit suggereert dat het toevoegen van gaming de motivatie van kinderen met ADHD verhoogt en daardoor de prestatie verbetert. Dit was volgens de verwachting.

24 Figuur 7. Gemiddelde Werkgeheugenscores op de Taken van de Chessboardtask per

Beloningsconditie (n=76).

Onderzoeksvraag 2: beloning en ecologische validiteit van de Chessboardtask

Om te onderzoeken of de prestaties van kinderen met ADHD in de game conditie lager

correleren met EF vragenlijsten (BRIEF en CHEXI) dan de prestaties in de non-game conditie werden Spearman correlaties berekend. Er werden geen significante correlaties gevonden tussen de taken van de Chessboardtask en de schalen van de CHEXI en BRIEF (zie Tabel 2). Dit suggereert dat er geen samenhang lijkt te zijn tussen de prestatietaken en de EF

vragenlijsten. Dit was niet volgens de verwachting.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 Non-game simpel

Game simpel Non-game complex

25 Tabel 2

Correlaties (rs) tussen de Schalen van de Vragenlijsten voor het Werkgeheugen en de verschillende Condities van de Chessboardtask (n=49).

EF Vragenlijst Type taak

NG Simpel Game Simpel NG Complex Game Complex BRIEF ouder Werkgeheugen -.117 -.019 -.105 -.120 Plannen en organiseren -.030 -.082 -.112 -.019 Cognitieve flexibiliteit -.026 -.084 -.134 -.004 CHEXI ouder Werkgeheugen -.195 -.075 -.211 -.071 Planning -.236 -.056 -.128 -.005 Regulatie -.006 -.068 -.148 -.059 CHEXI leerkracht Werkgeheugen -.076 -.027 -.068 -.213 Planning -.012 -.014 -.030 -.056 Regulatie -.154 -.265 -.031 -.056 Noot: *p < .05 **p < .01. NG: non-game.

Onderzoeksvraag 3: complexiteit en ecologische validiteit van de Chessboardtask

Om te onderzoeken wat het meer complex maken van een taak voor invloed heeft op de

ecologische validiteit van de taak werden dezelfde Spearman correlaties bekeken als bij onderzoeksvraag 2 (zie Tabel 2). Er werden geen significante correlaties gevonden tussen de taken van de Chessboardtask en de schalen van de CHEXI en BRIEF (zie Tabel 2), ook niet na het toevoegen van complexe elementen. Er lijkt gesuggereerd te kunnen worden dat de ecologische validiteit van de prestatietaak niet lijkt te verbeteren door de taak meer complex te maken. Dit was niet volgens de verwachting.

Onderzoeksvraag 4: constructvaliditeit van de bewerkte CHEXI

Om te onderzoeken in hoeverre het mogelijk is de constructvaliditeit van een EF vragenlijst te verbeteren, worden Spearman correlaties berekend tussen de standaard en bewerkte versie van de CHEXI en de werkgeheugenprestaties in de game conditie (zowel simpel als complex). Er werden geen significante correlaties gevonden tussen de game taken

26 van de Chessboardtask en de bewerkte of standaard CHEXI vragenlijst (zie Tabel 3). Dit suggereert dat de constructvaliditeit van een EF vragenlijst niet is verbeterd door het toevoegen van sterke beloning aan de vragenlijst. Dit was niet volgens de verwachting. Tabel 3

Correlaties (rs) tussen de Schalen van de Standaard en Bewerkte Versie van de CHEXI en de Game Condities van de Chessboardtask (n=40).

Conditie Game Simpel Game Complex

CHEXI Standaard MB Standaard MB

Ouder Werkgeheugen -.176 -.179 -.175 -.137 Planning -.194 -.021 -.077 -.066 Regulatie -.169 -.281 -.153 -.286 Leerkracht Werkgeheugen -.106 -.106 -.299 -.179 Planning -.048 -.091 -.101 -.045 Regulatie -.235 -.267 -.005 -.289

Noot. **p<.01. MB= CHEXI met sterke beloning (bewerkte versie).

Discussie

In deze studie werd onderzocht in hoeverre het mogelijk was de ecologische- en

constructvaliditeit van een werkgeheugen prestatietaak voor kinderen met ADHD tussen de 8 en 12 jaar te verbeteren. Ook werd onderzocht in hoeverre het mogelijk was de

constructvaliditeit van een EF vragenlijst te verbeteren. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de ecologische validiteit van een prestatietaak lijkt te verbeteren door het toevoegen van sterke beloning (door middel van gaming) (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015, Prins et al., 2011). Verder lijkt het toevoegen van zowel gaming als complexiteit aan een prestatietaak geen verbetering op te leveren voor de correlatie tussen taken en vragenlijsten. Ook het toevoegen van sterke beloning aan een EF vragenlijst lijkt geen verbetering op te leveren voor de constructvaliditeit van de vragenlijst.

27 verbeterde bij het geven van sterke beloning. Dit komt overeen met eerder onderzoek (Dovis et al., 2012; 2013; 2014; 2015; Prins et al., 2011). Dit suggereert dat het geven van sterke beloning de constructvaliditeit van de taak verbetert, kinderen presteerden namelijk beter na het geven van sterke beloning. Het construct werkgeheugen lijkt beter te worden gemeten bij het geven van sterke beloning, omdat een tekorten in motivatie waarschijnlijk een minder grote rol spelen. Er lijkt daarom een meer zuivere (meer construct valide) meting van het werkgeheugen te kunnen worden gedaan.

Tegen de verwachtingen in werd gevonden dat de ecologische validiteit van de

prestatietaak niet verbeterde door de taak complexer te maken. Het complexer maken van de taak had als doel meer vergelijkbaar te zijn met complexere situaties uit het dagelijks leven. Hierbij worden vaak meerdere executieve functies aangesproken en moet informatie

onthouden worden voor langere tijd (Barkley & Fischer, 2011; Chaytor et al., 2006). Dit komt niet overeen met eerder onderzoek, waarbij wel significante correlaties werden gevonden tussen complexere prestatietaken en vragenlijsten (Barkley & Fischer, 2011; Chaytor et al., 2006; Isquith et al., 2013). De bevindingen uit dit onderzoek suggereren dat het complexer maken van een prestatietaak geen verbetering oplevert voor de correlatie tussen de taken en vragenlijsten. Dit komt overeen met een aantal eerdere studies (Bodnar et al., 2007; Mahone & Cirino, et al., 200; Vriezen & Pigott, 2002; Anderson et al., 2002). Een verklaring voor de onverwachte bevindingen in deze studie zou kunnen zijn dat de prestatietaak mogelijk niet genoeg EF aansprak of niet divers genoeg was, zoals wel in het dagelijks leven het geval is. In vervolgonderzoek zouden meerdere prestatietaken afgenomen kunnen worden en deze als geheel vergelijken met de EF vragenlijsten. Een enkele werkgeheugentaak zoals de Chessboardtask, lijkt vooralsnog niet in staat te voorspellen hoe een kind in het dagelijks leven functioneert.

28 vragenlijst niet verbeterde door extra beloning toe te voegen. Dit suggereert dat het toevoegen van beloning aan een vragenlijst (items waarbij gevraagd wordt hoe het kind zich zou

gedragen als een sterke beloning tegenover gewenst gedrag staat) geen verbetering oplevert voor de correlatie tussen de vragenlijst en de prestatietaak. Een verklaring voor de

onverwachte bevindingen in deze studie zou kunnen zijn dat deze methode mogelijk een te abstract denkvermogen van de ouder vereist. Meerdere vragenlijsten werden namelijk zonder extra beloning in gedachten ingevuld. Een veelvoorkomende reden die werd gegeven was dat ouders het lastig vonden om voor alle items van de EF vragenlijst een situatie in gedachten te nemen waarbij extra kan worden beloond. Op dit moment blijkt dit daarom geen effectieve methode om de constructvaliditeit van een vragenlijst te verhogen. In vervolgonderzoek zouden uitgebreidere instructies gegeven kunnen worden, en ook voorbeelden van beloningen worden aangedragen zodat nog duidelijker wordt wat de bedoeling is.

De onverwachte resultaten uit dit onderzoek biedt ondersteuning aan de bevindingen van Brewis (2002) en Toplak, West & Stanovich (2013) die stellen dat prestatietaken en EF vragenlijsten mogelijk verschillende niveaus van cognitief functioneren meten. Zij suggereren dat een prestatietaak de effectiviteit van de functie meet en een EF vragenlijst hoe de functie in het dagelijks leven wordt gebruikt om een bepaald doel te bereiken. Oftewel een

prestatietaak meet wat de optimale vermogens van het kind zijn in een gestructureerde omgeving en een EF vragenlijst geeft een beeld van hoe deze functies worden gebruikt in het dagelijks leven.

Een limitatie in dit onderzoek is dat ten tijde van het onderzoek geen controlegroep van kinderen zonder ADHD beschikbaar was. Hierdoor is onduidelijk in hoeverre de taakprestatie na het geven van sterke beloning normaliseert, dat wil zeggen dat kinderen met ADHD

hetzelfde presteren als kinderen zonder ADHD. In eerdere onderzoeken werd gevonden dat de werkgeheugenprestatie van kinderen met ADHD niet normaliseert (Dovis et. al., 2012; Strand

29 et. al, 2012), maar dit blijft in dit onderzoek de vraag. Om hier antwoord op te kunnen geven zou daarom ook een groep kinderen zonder ADHD tussen de 8 en 12 jaar geworven kunnen worden.

Ook werden in verhouding veel kinderen uitgesloten van analyses waarbij de vragenlijsten werden gebruikt, waardoor de onderzoeksgroep relatief klein was. Mogelijk kan de

samenhang die in dit onderzoek wordt gevonden hieraan gedeeltelijk worden toegeschreven. Een grotere onderzoeksgroep zou ook de statistische power verbeteren, welke nodig is voor het vinden van een effect (Field, 2013). Het bleek namelijk voor ouders en leerkrachten moeilijk om zich het gedrag voor te stellen wanneer het kind geen medicatie op had, terwijl dit wel de instructies waren. Hierdoor werd gedrag op de vragenlijsten beoordeeld zoals dat zich zou uiten als het kind wel medicatie op heeft. In vervolgonderzoek zouden bijvoorbeeld leerkrachten meer geholpen kunnen worden bij het bedenken van situaties waarbij het kind geen medicatie op heeft. Deze situaties (bijvoorbeeld: medicatie vergeten, schoolreisjes, feestjes) kunnen in gedachten worden genomen om het EF gedrag te beoordelen.

Een andere limitatie in dit onderzoek is dat enkel werd gekeken naar

werkgeheugenprestaties van kinderen met C en niet naar kinderen met andere ADHD-subtypes. Hierdoor is onbekend in hoeverre gevonden resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar kinderen met andere subtypen ADHD. In vervolgonderzoek zouden

verschillende subtypen van ADHD onderzocht kunnen worden. Wel moet er rekening mee worden gehouden dat verschillende subtypen van ADHD mogelijk te veel van elkaar verschillen om als één groep gezien te worden (Huang-Pollock et al., 2007; Gioia, Isquith, Kenworthy, & Barton, 2002; Gioia et al., 2000; McCandless & O’Laughlin, 2007; Riccio et al., 2006).

Het gevonden resultaat dat gaming de werkgeheugenprestatie van kinderen met ADHD kan verhogen is van belang. In het dagelijks leven zou hier zowel thuis als op school gebruik

30 van kunnen worden gemaakt bij het geven van huiswerk. Dit zou bijvoorbeeld kunnen worden gegeven in de vorm van een computerspel of met spelelementen. Verwacht kan worden dat het gebruiken van soortgelijke gaming bij het geven van huiswerk de prestatie zou kunnen optimaliseren. Het is uit dit onderzoek echter niet duidelijk welk element van de gaming specifiek verantwoordelijk is voor de verbeterde prestatie. Dit zou de animatie, competitie, de belonende upgrades, variatie of bijvoorbeeld de verhaallijn kunnen zijn. In vervolgonderzoek is het nuttig om deze spelelementen te scheiden en scoren, om vervolgens te kunnen bepalen wat de invloed van de elementen is op de prestatie van kinderen met ADHD.

In de klinische praktijk lijkt het gebruik van zowel prestatietaken als EF vragenlijsten nodig om een compleet beeld van het werkgeheugen te verkrijgen. Een enkele prestatietaak, zoals de Chessboardtask, lijkt op dit moment niet te volstaan om een voorspelling te doen van het dagelijks functioneren. Hier zouden EF vragenlijsten voor kunnen worden ingezet. Tevens lijkt extra belonen (in de vorm van gaming) tijdens de prestatietaak van belang om een meer zuivere meting van het werkgeheugen te krijgen.

31

Literatuurlijst

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with

attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child &

Adolescent Psychiatry, 46, 894 – 921.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (4e ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5e ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.

Anderson, V., Anderson, P., Northam, E., Jacobs, R., & Mikiewicz, O. (2002). Relationships between cognitive and behavioral measures of executive functions in children with brain disease. Child Neuropsychology, 8, 231–240.

Baddeley, A. (2007). Working memory, thought, and action. New York: Oxford University Press.

Barkley, R., & Fischer, M. (2011). Predicting impairment in major life activities and occupational functioning in hyperactive children as adults: self-reported executive functioning EF deficits versus EF tests. Developmental Neuropsychology, 36(2), 137-161.

Bodnar, L. E., Prahme, M. C., Cutting, L. E., Denckla, M. B., & Mahone, E. M. (2007). Construct validity of parent ratings of inhibitory control. Child Neuropsychology, 13, 345-362.

Castellanos, F. X., Sonuga-Barke, E. J. S., Milham, M. P., & Tannock, R. (2006). Characterizing cognition in ADHD: Beyond executive dysfunction. Trends in

Cognitive Sciences, 10, 117–123.

Castellanos, F. X., & Tannock, R. (2002). Neuroscience of attention-deficit-hyperactivity disorder: The search for endophenotypes. Nature Reviews Neuroscience, 3, 617-628. doi: 10.1038/nrn896.

Chaytor, N., Schmitter-Edgecombe, M., & Burr, R. (2006). Improving the ecological validity of executive functioning assessment. Archives of Clinical Neuropsychology, 21(3), 217-227.

Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. (2012). Can motivation normalize working memory and task persistence in children with attention-deficit/hyperactivity

32 disorder? The effects of money and computer-gaming. Journal of Abnormal Child

Psychology, 40(5), 669- 681.

Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. (2013). What part of working memory is not working in ADHD? Short-term memory, the central executive and effects of reinforcement. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(6), 901-917. Dovis, S., Van der Oord, Wiers, R. W. & Prins, P. J. M. (2015). Assessing executive

functions and motivation through gaming: Evaluation of an innovative diagnostic tool for children and 34 adolescents with ADHD. Projectnumber Ethics Review Board:

2015-DP-4456 (approved) v1.4; April 24, 2015.

Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R.W., & Prins, P. J. M. (2015). Improving executive functioning in children with ADHD: Training multiple executive functions within the context of a computer game. A randomized double-blind placebo controlled trial. PloS

One, 10(4), e0121651.

Dovis, S., Van der Oord, S., Huizenga, H. M., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2015). Prevalence and diagnostic validity of motivational impairments and deficits in visuospatial short-term memory and working memory in ADHD subtypes. European

Child & Adolescent Psychiatry, 24(5), 575-590.

Evans, S. W., Owens, J. S., & Bunford, N. (2014). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of

Clinical Child and Adolescent Psychology, 43(4), 527–551.

Ferdinand R. F., & Van der Ende, J. (1998). Diagnostic Interview Schedule for Children IV. (Informatie Ouder). Erasmus Universiteit Rotterdam, afdeling Kinder- en

Jeugdpsychiatrie. Rotterdam.

Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS Statistics (4th ed.). Londen: SAGE Publications.

Gioia, G. A., Isquith, P. K., Guy, S. C., & Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory

of Executive Function. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

Gioia, G. A., Isquith, P. K., Kenworthy, L., & Barton, R. M. (2002). Profiles of everyday executive function in acquired and developmental disorders. Child Neuropsychology,

8, 121–137.

Gopina, C. B., Healeyb, D. M., Grossman, B. R., Campbel, S. B., & Halperin, J. M. (2012). Task palatability, but not structure, differentially influences mother–child interactions in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder children with and without Oppositional Defiant Disorder. Infant and Child Development, 21, 394-410.

33 Goez, H., Back-Bennet, O., & Zelnik, N. (2007). Differential stimulant response on attention

in children with comorbid Anxiety and Oppositional Defiant Disorder. Journal of

Child Neurology, 22, 538-542.

Greenhill, L. L. (1998). Childhood attention deficit hyperactivity disorder: Pharmacological treatments. In P. E. Nathan, & J. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 42-64). New York: Oxford University Press.

Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Alloway, T. P., Elliott, J. G., & Hilton, K. A. (2010). The diagnostic utility of executive function assessments in the identification of

ADHD in children. Child and Adolescent Mental Health, 15(1), 37-43.

Huang-Pollock, C. L., Mikami, A. Y., Pfiffner, L., & McBurnett, K. (2007). ADHD subtype differences in motivational responsivity but not inhibitory control: evidence from a reward-based variation of the stop signal paradigm. Journal of Clinical Child and

Adolescent Psychology, 36, 127–136.

Isquith, P. K., Roth, R. M., & Gioia, G. (2013). Contribution of Rating Scales to the Assessment of Executive Functions. Applied Neuropsychology: Child, 2, 125-132. Johansen, E. B., Aase, H., Meyer, A., & Sagvolden, T. (2002). Attention-deficit/hyperactivity

disorder (ADHD) behaviour explained by dysfunctioning reinforcement and extinction processes. Behavioural brain research, 130(1), 37-45.

Kittler, J. E., Menard, W., & Phillips, K. A. (2007). Weight concerns in individuals with body dysmorphic disorder. Eating behaviors, 8, 115-20. doi: 10.1016/j.eatbeh.2006.02.006. Kort, W., Compaan, L., Bleichrodt, N., Resing, W. C. M., Schittekatte, M., Bosmans, M.,

Vermeir, G., & Verhaege, P. (2002). WISC-III NL Handleiding. Amsterdam: NIP Dienstencentrum.

Kühn, S., Romanowski, A., Schilling, C., Lorenz, R., Mörsen, C., Seiferth, N., ... & Conrod, P. J. (2011). The neural basis of video gaming. Translational Psychiatry, 1(11), e53. Liddle, E. B., Hollis, C., Batty, M. J., Groom, M. J., Totman, J. J., Liotti, M., ... & Liddle, P.

F. (2011). Task‐related default mode network modulation and inhibitory control in ADHD: effects of motivation and methylphenidate. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 52(7), 761-771.

Luman, M., Tripp, G., & Scheres, A. (2010). Identifying the neurobiology of altered

reinforcement sensitivity in ADHD: A review and research agenda. Neuroscience and

Biobehavioral Reviews, 34, 744-754.

Martinussen, R., Hayden, D., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity

34 disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 377–384.

Mahone, E. M., Cirino, P., Cutting, L., Cerrone, P., Hagelthorn, K., Hiemenz, J., Singer, H., & Denckla, M. (2002). Validity of the Behavior Rating Inventory of executive function in children with ADHD and/or Tourette Syndrome. Archives of Clinical

Neuropsychology, 17, 643–662.

McAuley, T., Chen, S., Goos, L., Schachar, R., & Crosbie, J. (2010). Is the Behavior Rating Inventory of Executive Function more strongly associated with measures of

impairment or executive function? Journal of the International Neuropsychological

Society, 16, 495-505.

Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). Vragenlijst voor

Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Handleiding. Lisse, The Netherlands: Swets

Test Services.

Pelham, W. E., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E., & Milich, R. (1992). Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior disorders. Journal of the American

Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31(2), 210-218.

Prins, P. J., Dovis, S., Ponsioen, A., Ten Brink, E., & Van der Oord, S. (2011). Does

computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with ADHD? Cyberpsychology, Behavior, and Social

Networking, 14(3), 115-122.

Sattler, J. M. (2001). Assessment of children: Cognitive applications (4th edition). San Diego, CA: Sattler.

Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C. P., Dulcan, M. K., & Schwab-Stone, M. E. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV):

description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 23, 28-38.

Smidts, D., & Huizinga, M. (2009). BRIEF executieve functies vragenlijst. Amsterdam, Nederland: Hogrefe.

Steiner, H., & Remsing, L., (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. Journal of the American

Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 126 – 141.

Tannock R. (1997). Television, videogames, and ADHD: Challenging a popular belief. The

35 Thorell, L. B., & Nyberg, L. (2008). The Childhood Executive Functioning Inventory

(CHEXI): A new rating instrument for parents and teachers. Developmental

Neuropsychology, 33, 536-552.

Toplak, M. E., Bucciarelli, S. M., Jain, U., & Tannock, R. (2009). Executive functions: Performance based measures and the Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) in adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 15, 53 – 72.

Toplak, M. E., West, R. F., & Stanovich, K. E. (2013). Do performance-based measures and ratings of executive function asses the same construct? Journal of Child Psychology

and Psychiatry, 54, 131-143.

Volkow, N. D., Wang, G. J., Newcorn, J. H., Kollins, S. H., Wigal, T. L., Telang, F. & Swanson, J. M. (2011). Motivation deficit in ADHD is associated with dysfunction of the dopamine reward pathway. Molecular psychiatry, 16(11), 1147-1154.

Vriezen, E. R., & Pigott, S. E. (2002). The relationship between parental report on the BRIEF and performance-based measures of executive function in children with moderate to severe traumatic brain injury. Child Neuropsychology, 8, 296-303.

Wilcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336-1346.

Willcutt, E. G., Nigg, J. T., Pennington, B. F., Solanto, M. V., Rohde, L. A., Tannock, R., et al. (2012). Validity of DSM–IV attention deficit/hyperactivity disorder symptom dimensions and subtypes. Journal of Abnormal Psychology, 121, 991–1010.

Wong, C. G., Stevens, M. C. (2012). The effects of stimulant medication on working memory functional connectivity in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biologial

36

Bijlagen

Bijlage 1: Brief aan ouders

Betreft: informatie over een nieuwe neuropsychologische test voor kinderen met ADHD

[plaatsnaam instelling], 19 oktober 2015

Beste ouder(s)/verzorger(s),

Graag vragen we uw aandacht voor het volgende. Sinds oktober 2015 loopt er bij [naam instelling] een wetenschappelijk onderzoek naar een nieuwe neuropsychologische test voor kinderen met ADHD. Het doel van deze test is om de oorzaak van de ADHD-problemen van een kind te bepalen, zodat voorlichting en behandeling beter kunnen worden afgestemd op zijn of haar individuele behoeften.

Dit onderzoek is opgezet door dr. S. Dovis, prof. dr. S. Van der Oord en prof. dr. P.J.M. Prins van de Universiteit van Amsterdam in samenwerking met [naam instelling]. Wij bieden u en uw kind de mogelijkheid om deel te nemen aan dit onderzoek en te profiteren van deze nieuwe test.

Achtergrond en doel van het onderzoek

ADHD beperkt het functioneren van een kind thuis, op school, in de omgang met anderen en later op het werk. Uit onderzoek blijkt dat de problemen van kinderen met ADHD veroorzaakt worden door tekorten in zelfcontrole (controle over gedrag, gedachten en emoties) en afwijkingen in motivatie (moeite om gemotiveerd te raken).

Kinderen met ADHD zijn echter zelden beperkt op beide gebieden: de meeste kinderen hebben ófwel tekorten in zelfcontrole, ófwel afwijkingen in motivatie. Dit suggereert dat ADHD-problemen bij een deel van de kinderen met ADHD voortkomen uit tekorten in zelfcontrole, terwijl deze problemen bij een ander deel van de kinderen met ADHD het gevolg zijn van motivationele afwijkingen.

Om passende voorlichting en behandeling mogelijk te maken is het daarom belangrijk om de oorzaak van de ADHD-problemen van ieder kind individueel te bepalen. Het maakt voor de insteek van behandeling bijvoorbeeld veel uit of een kind problemen heeft op school door een beperkte zelfcontrole of door een gebrek aan motivatie.

37

De neuropsychologische test heeft als doel om voor ieder kind individueel te bepalen wat de oorzaak is van zijn of haar ADHD-problemen. Door deel te nemen aan dit onderzoek krijgt u meer inzicht in de oorzaak van de ADHD-problemen van uw zoon of dochter en wordt de test beter genormeerd.

Deelname aan het onderzoek

U kunt zich aanmelden voor het onderzoek als uw kind tussen de 8 en 12 jaar oud is en een diagnose of een vermoeden van ADHD heeft.

Wij zouden het bijzonder op prijs stellen als uw kind met uw toestemming aan dit onderzoek deelneemt. Deelname is echter geheel vrijwillig en als u besluit niet te willen deelnemen dan heeft dat vanzelfsprekend geen consequenties voor de duur en inhoud van de eventuele behandeling bij [naam instelling]. Daarnaast is deelname geheel veilig en vormt het geen schadelijke belasting voor uw kind.

Wat betekent deelname voor u en uw kind?

Het onderzoek loopt van oktober 2015 t/m januari 2016. U wordt eerst gevraagd om thuis een aantal vragenlijsten in te vullen via het internet. In deze vragenlijsten wordt gevraagd naar het gedrag van uw kind. De rest van het onderzoek vindt plaats bij [naam instelling] en bestaat uit één afspraak van ongeveer 2 uur. Tijdens deze afspraak doet uw kind mee aan zes taken, waarvan er vier op de computer worden uitgevoerd. Met deze computertaken (onderdelen van de nieuwe

neuropsychologische test) worden de oorzaken van de ADHD-problemen van uw kind onderzocht. Daarnaast wordt er bij u als ouder/verzorger een interview afgenomen.

De resultaten van dit onderzoek worden geheel anoniem verwerkt. Na afloop van het onderzoek kunt u een telefonische afspraak maken met de verantwoordelijke onderzoeker (dr. Sebastiaan Dovis) om de resultaten van uw kind door te spreken.

Hoe kunt u uw kind aanmelden?

Als u interesse heeft in deelname kunt u zich tot en met maandag 9 november a.s. aanmelden via het volgende telefoonnummer of e-mailadres:

Tel: 06-48610661 (Aniek Rasker, BSc.)

E-mail: UvA.onderzoekadhd@gmail.com (vermeld a.u.b. uw telefoonnummer)

38

Ook als u vragen heeft kunt u contact opnemen via bovenstaand telefoonnummer of e-mailadres.

Wij willen u bij voorbaat bijzonder hartelijk danken voor uw interesse en medewerking.

Met vriendelijke groet,

[Naam behandelaar] [Naam instelling]

39

Bijlage 2: Telefonische intake

T

{

22-10-2015}

NA A M K I N D: PR O E F P E R S O O N N U M M E R: TE L E F O N I S C H E I N T A K E G E D A A N D O O R: C H E X I 2 V E R S I E S V E R S T U U R D?