Handboek
‘Ontwikkelingsonderzoek in
de jeugdgezondheidszorg’*
Deel 1:
INHOUDSOPGAVE
1.Inleiding 2 2.Groei en ontwikkeling 7 3. Ontwikkelingsmodel 14 4. Ontwikkelingsonderzoek 31
5. Uitgangspunten en inhoud van het Van Wiechenonderzoek 34
6. De uitvoering van het Van Wiechenonderzoek 38
7. Registratie 43
8. De beoordeling en de interpretatie van de onderzoeksresultaten 48
9. Te ondernemen actie na negatieve scores 53
10. Het gebruik van het Van Wiechenonderzoek bij specifieke doelgroepen 57
11.Ontwikkelingsproblemen en -stoornissen 63
1. Inleiding
De wetenschappelijke basis
Ontwikkelingsonderzoek bij zuigelingen en peuters wordt verricht om de ontwikkeling te kunnen volgen, om bedreigende factoren te signaleren en om problemen of stoornissen tijdig op te sporen.
In principe kan er voor ontwikkelingsonderzoek uit drie verschillende methoden gekozen worden: screening, benadering van risicogroepen of individueel onderzoek van alle kinderen (De Winter, 1992). Pogingen tot screening op ontwikkelingsstoornissen hebben in het verleden tot onvoldoende resultaten geleid. Screening is geen geschikte methode wanneer het gaat om in de tijd niet-stabiele, dynamische problematiek, die bovendien zeer divers van aard is.
In de jaren zeventig van vorige eeuw is vooral in Engeland ervaring opgedaan met het hanteren van risicoregisters. Ook deze aanpak bleek weinig effectief te zijn. Hier was de reden van het falen het feit dat risicofactoren vroeg in het leven niet de vermeende predictieve waarde hebben. Bovendien zijn veel risicofactoren vroeg in het leven niet te onderkennen.
De derde methode bekend onder de naam ‘ontwikkelingstoezicht’ (‘individual developmental surveillance’) geniet steun van veel deskundigen. Internationaal is er consensus over de noodzaak van longitudinaal onderzoek in het kader van vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen. Dit dient te gebeuren aan de hand van een gestandaardiseerde, genormeerde en uniform uitgevoerde onderzoeksmethode. Ook wordt benadrukt dat interpretatie dient plaats te vinden in samenhang met de medische, sociale en ontwikkelingsanamnese, het lichamelijk onderzoek en overige observaties en informatie verkregen van ouders, met aandacht voor de bezorgdheid van de ouders over hun kind. De vele factoren die invloed hebben op de ontwikkeling, de diversiteit van ontwikkelingsstoornissen en het wisselende verloop, maken het noodzakelijk om het onderzoek steeds te richten op zoveel mogelijk aspecten van de ontwikkeling. Daarbij gaat het niet alleen om die aspecten die als kenmerk in het ontwikkelingsonderzoek zijn opgenomen, maar ook om het functioneren van het kind in het algemeen, in relatie met zijn ouders en zijn omgeving.
In de JGZ is daarom gekozen voor het individueel onderzoeken en volgen van alle kinderen. Het Van Wiechenonderzoek is hiervoor een geschikte methode is. Uit de literatuur blijkt dat deze aanpak in overeenstemming is met internationale aanbevelingen (De Winter, 1992; Pauwels, 2003).
In het Basistakenpakket (BTP) JGZ (2002) is het Van Wiechenonderzoek opgenomen als landelijke standaard voor het ontwikkelingsonderzoek in de JGZ 0–4 jarigen (VWS, 2002).
Bij het Van Wiechenonderzoek wordt uitgegaan van de definities en algemene lijnen van ontwikkeling, zoals die zijn geformuleerd door Gesell ((Gesell & Amatruda, 1947, 1974). Wat de motorische ontwikkeling betreft zijn deze aangevuld met de inzichten van onder anderen Touwen (Touwen, 1990, 1992, 1993). De ontwikkelingskenmerken bestrijken de vijf ontwikkelingsvelden van Gesell. Hieraan is een aantal neurologische kenmerken toegevoegd, ontleend aan Nederlandse onderzoekers (Touwen, 1990, 1992; Hempel, 1993).
Voor de taalontwikkeling is gebruik gemaakt van zowel buitenlandse literatuur (Bruner, 1983) als van Nederlandstalige gegevens (Schaerlaekens & Gillis, 1987; De Ridder-Sluiter, 1990; Goorhuis-Brouwer, 1985, 1992, 1995). Voor de bespreking van de interactie tussen kind en onderzoeker is gebruik gemaakt van Nederlandse literatuur (Riksen-Walraven, 1983, 2002; Van den Boom, 1988, 1993; Van Yzendoorn, 1995).
De keuze van de kenmerken en de indeling naar de p90 leeftijden zijn mede gebaseerd op het onderzoek van Schlesinger-Was (1981) uitgevoerd op een aantal consultatiebureaus in Nederland. In de vorige uitgave van dit handboek (1996) zijn de bevindingen van het SMOCK (Sociaal Medisch
Onderzoek Consultatiebureau Kinderen) betreffende het Van Wiechenonderzoek bij kinderen van 0-2 jaar verwerkt. Deze betroffen de verificatie van de referentiewaarden en de interwaarnemer-variatie van de kenmerken (Verkerk, 1993).
Resultaten van recente wetenschappelijke publicaties op het gebied van ontwikkeling zijn verwerkt in dit herziene handboek (van der Meulen, 2002; Schaerlaekens & Gillis, 2004; Willemsen-Swinkels, in press; Zink & Lejaegere, 2002, 2003). In tegenstelling tot de revisie van 1996 hebben zij niet geleid tot bijstellingen van de p90-leeftijden van kenmerken.
Onderzoek naar de effectiviteit van het Van Wiechenonderzoek heeft tot nu toe in Nederland maar mondjesmaat plaats gevonden (van Berckelaer, 1988; Luesink, in voorbereiding; Verkerk, 1994; Verloove-Vanhorick, 1992). In Vlaanderen is de onderzoekmethode in 2001 ingevoerd door Kind en Gezin. Daar is onderzoek gaande naar kenmerken waarop verwezen moet worden en naar lacunes in de onderzoekmethode waardoor ontwikkelingsachterstanden mogelijk niet ontdekt worden.
Na de herziening van 1996 is in Nederland onderzoek gedaan naar de uitvoering in de praktijk (Bots, 2001). Op basis van dit onderzoek hebben aanpassingen plaatsgevonden.
De doelstellingen van het Van Wiechenonderzoek
Het Van Wiechenonderzoek heeft tot doel:
● het begeleiden van de ontwikkeling van zuigelingen en peuters/kleuters en het zo goed mogelijk betrekken van de ouders hierbij,
● het vroegtijdig opsporen van ontwikkelingsproblemen en -stoornissen en het ondersteunen van de verwijzing.
Het begeleiden van groei en ontwikkeling hoort vanaf de oprichting van de eerste consultatiebureaus (door Plantenga in 1901) tot de voornaamste taken van de JGZ. Primair doel is het bevorderen en optimaliseren van groei en ontwikkeling, zodat ieder kind de kans krijgt zijn potenties zo volledig mogelijk te ontplooien. Om de ontwikkeling te kunnen volgen is systematisch, gericht observeren van kinderen nodig. Deze systematische longitudinale begeleiding van kinderen schept een situatie die bij uitstek geschikt is voor vroegtijdige onderkenning van velerlei stoornissen. Het is van belang dat kinderen met een ontwikkelingsstoornis, van welke aard ook, tijdig worden herkend, gediagnosticeerd, behandeld en begeleid. De kansen op geheel of gedeeltelijk herstel zijn groter naarmate het kind bij het begin van de behandeling jonger is. De compensatiemogelijkheden zijn dan groot en de gevolgen van de stoornis blijven mogelijk beperkt. Niet alleen voor het kind zelf, maar ook voor de ouders en voor zijn verdere omgeving is de herkenning van een afwijkende ontwikkeling van grote betekenis. Herkenning opent de weg naar erkenning en begrip, en daarmee voor hulp en begeleiding bij de aanpak van de problemen waarvoor kind en gezin komen te staan.
Soms zal bij de ouders van een kind met een ontwikkelingsstoornis de behoefte bestaan aan genetisch advies met het oog op verdere gezinsplanning. Het is duidelijk dat voor hen vroege onderkenning van een mogelijk erfelijke afwijking van belang is.
Bij uitval van één of enkele kenmerken zal in een aantal situaties niet direct de noodzaak tot verwijzen bestaan, maar kan volstaan worden met gerichte voorlichting en adviezen aan de ouders onder gelijktijdige afspraken voor controle. Dit ‘actief begeleiden’ van de ontwikkeling kan alsnog uitmonden in een verwijzing.
Voor de longitudinale begeleiding vanuit de JGZ is uniforme registratie van het verloop van de ontwikkeling een voorwaarde. Een onderzoekschema met eenvoudige registratiemogelijkheid is daarbij een hulpmiddel. Een subdoelstelling bij het samenstellen van het schema is dan ook: het bevorderen van systematisch onderzoek van de ontwikkeling en van een landelijk uniforme registratie.
De Stichting Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek heeft zich, evenals bij voorgaande uitgaven, welbewust onthouden van het bieden van verdergaande onderzoekmethoden indien een kind
de kenmerken vermeld in het schema niet (juist) uitvoert of indien daarover twijfel bestaat. Dit zou een uitbreiding van het onderzoek met zich meebrengen die betrekkelijk willekeurig en bovendien onvolledig zou zijn. Het team JGZ heeft de taak problemen en stoornissen tijdig te signaleren en eventueel voorzien van een waarschijnlijkheidsdiagnose te verwijzen, maar niet de mogelijkheid
om zelf een diagnostisch onderzoek te verrichten. Dit laat onverlet dat waar nodig informatie, voorlichting en advies gegeven moeten worden.
Een belangrijk uitgangspunt is om het gewenste gedrag van het kind zelf op het consultatiebureau te observeren, uit te lokken en te beoordelen, ook bij kenmerken die op mededeling van de ouder mogen worden gescoord. Dit wordt in dit handboek nogmaals benadrukt.
Samenvattend: aan de essentie van het doel van het Van Wiechenonderzoek is niets gewijzigd. Naast het volgen van de ontwikkeling ter onderkenning van ontwikkelingsstoornissen wordt het actief begeleiden van de ouders bij de ontwikkeling van hun kinderen beoogd, waarin plaats is voor informatie, advies en stimulatie.
De onderzoekschema’s
De lay-out van de schema’s is conform die van 1996 (zie bijlagen 3 en 5). De kenmerken betreffende de communicatieve ontwikkeling en de grove motoriek zijn ieder in een aparte sectie ondergebracht. De kenmerken die betrekking hebben op de overige ontwikkelingsvelden, namelijk fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag, vertonen dikwijls onderling een duidelijke overlap waardoor het samenbrengen in één sectie voor de hand ligt.
De indeling van de ontwikkelingskenmerken in secties bevordert de overzichtelijkheid van het schema voor zowel de dagelijkse gebruikers, alsook voor de eerste- en tweedelijnfunctionarissen, die vertrouwd zijn met een of meerdere specifieke ontwikkelingsvelden.
De secties zijn in de schema’s opgenomen in de volgorde:
● Sectie I: fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag ● Sectie II: communicatie
● Sectie III: grove motoriek.
Binnen de sectie ‘communicatie’ is per leeftijd een vaste volgorde aangehouden in taalproductiekenmerken, gevolgd door taalbegripkenmerken.
De volgorde waarin de secties in het schema geplaatst zijn, is enigszins arbitrair. Uitgangspunten voor de keuze zijn destijds geweest:
● gestandaardiseerd onderzoek van de kenmerken tijdens het consult ● gelijkvormigheid in zuigelingen- en peuter-/kleuterschema.
Met de indeling in secties is duidelijk te zien dat de accenten op de ontwikkelingsvelden in de zuigelingentijd anders liggen dan in de peuter-/kleuterperiode. In het zuigelingenschema ligt de nadruk op de grove motoriek, in het peuter-/kleuterschema op de fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid, sociaal gedrag en communicatie.
De peuter-/kleuterperiode is voor de taalverwerving van cruciaal belang, waardoor een systematische beoordeling van taalproductie en taalbegrip uitermate belangrijk is. De ontwikkeling van de grove motoriek is op de peuter-/kleuterleeftijd zo ver gevorderd dat de basisfuncties als afgerond beschouwd kunnen worden. Deze leeftijdsperiode kenmerkt zich door een verdere verfijning van de motoriek. Daarom zijn er in deze periode kenmerken opgenomen die meer op de kwaliteit van de motoriek betrekking hebben, bijvoorbeeld kenmerk 72 ‘Kan in zit soepel roteren’.
het tijdstip waarop de mijlpalen in de ontwikkeling worden bereikt, en ten tweede het aspect kwaliteit, dat meer zegt over het functioneren van het centraal zenuwstelsel en de neurologische rijping. Bij de beschrijving van de kenmerken in deel 2 wordt bijzondere aandacht besteed aan de beoordeling van de kwalitatieve aspecten van de ontwikkeling. Voorbeelden hiervan zijn de kenmerken 55 en 68 die respectievelijk betrekking hebben op de ‘reacties bij optrekken tot zit’ en op het lopen. Er wordt met opklimmende leeftijd een kwalitatief betere uitvoering van hetzelfde kenmerk verwacht.
De toestand waarin een kind verkeert op het moment van onderzoek kan het resultaat ervan doorslaggevend beïnvloeden. Om daar expliciet rekening mee te kunnen houden, wordt een
tweetal algemene kenmerken tijdens het onderzoek vastgelegd. Het eerste kenmerk, dat zowel bij zuigelingen als peuters/kleuters wordt onderzocht, is de gedragstoestand van het kind aan het begin van het onderzoek. Op de peuter-/kleuterleeftijd wordt bovendien het kenmerk ‘interactie’ onderzocht. Daarbij moet worden aangegeven hoe het kind tijdens het onderzoek op de onderzoeker overwegend heeft gereageerd.
De onderzoekleeftijd van 15 maanden is eveneens op het zuigelingenformulier afgedrukt opdat de onderzoeker gemakkelijker zicht kan houden op het verloop van de ontwikkeling bij de overgang van zuigelingen- naar peuter-/kleuterleeftijd.
De registratiemethodiek en het notatiesysteem zijn ongewijzigd. In principe worden de kinderen onderzocht als zij de kalenderleeftijd bereikt hebben, die past bij een bepaalde onderzoekleeftijd. Soms kan het gebeuren dat een kind juist vóór die leeftijd het bureau bezoekt. In die situatie is het op geleide van aanwijzingen uit de paragraaf over ‘registratie in bijzondere gevallen’ in hoofdstuk 7 en gegevens in de bijlagen 2 en 8 mogelijk, om de kenmerken van een onderzoekmoment te gebruiken dat dicht bij de feitelijke kalenderleeftijd ligt.
In het peuter-/kleuterschema bedraagt het interval tussen twee onderzoekleeftijden zes maanden. Hierdoor is het mogelijk om alle kinderen, op welke leeftijd zij het consultatiebureau dan ook bezoeken, een onderzoek aan te bieden dat zo goed mogelijk overeenstemt met hun kalenderleeftijd.
Zoals in de zuigelingenperiode het noteren van het eerste lachje van belang is, geldt dit in de peuterperiode voor het los lopen. De aandacht wordt er op gevestigd om de leeftijd van het kind bij het bereiken van deze mijlpaal in te vullen.
De belangrijkste verschillen in het Van Wiechenonderzoek ten opzichte van de uitgave 1996
De belangrijkste verschillen in het Van Wiechenonderzoek ten opzichte van de uitgave 1996 zijn te rubriceren in:
● veranderingen in het onderzoek in het algemeen ● veranderingen in het handboek
● specifieke wijzigingen in het zuigelingen- en het peuter-/kleuterschema.
Veranderingen in het onderzoek in het algemeen
Naar aanleiding van vragen uit het veld van de JGZ is het onderzoekmoment op de leeftijd van 4 ½ jaar opnieuw opgenomen. Achtergrond van het verzoek is om een betere aansluiting mogelijk te maken met ontwikkelingsonderzoek in de JGZ 4-9 jaar (Voor de motoriek van 5–6 jarigen zie deel 3 en deel 4).
Naar aanleiding van de richtlijn Contactmomenten BTP JGZ is de nieuwe bijlage 9 over gezamenlijk gebruik door arts en verpleegkundige JGZ zo uitgewerkt dat er een betere aansluiting is met de taakverdeling in de huidige praktijk van de JGZ 0-4 jaar.
Veranderingen in het handboek
vervangen door JGZ 0–4 jaar).
Op basis van een evaluatie van het Van Wiechenonderzoek in de leeftijd van 0–15 maanden (Bots, 2001) is voor een aantal kenmerken de beschrijving van uitvoering en/of beoordeling aangescherpt. Op geleide van recent wetenschappelijk onderzoek (van der Meulen, 2002; Willemsen-Swinkels, in press; Zink, 2002, 2003) is bijlage 8 bijgesteld.
Aanvullend op hoofdstuk 9 is in bijlage 12 informatie toegevoegd over aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek die van belang zijn in het kader van ontwikkelingsonderzoek.
In hoofdstuk 11 is, naar aanleiding van ervaringen in de praktijk, uitgebreidere informatie opgenomen over een aantal ontwikkelingsproblemen en -stoornissen.
In bijlage 2 is, op verzoek van velen, een overzicht opgenomen van de ontwikkelingskenmerken ingedeeld naar onderzoekleeftijd.
Als bijlage 10 is een Engelse vertaling te vinden van de schema’s en van de korte toelichting.
De literatuurlijst voor ouders is vervallen. Gebleken is dat publicaties voor ouders aan zeer snelle wijzigingen onderhevig zijn met als gevolg dat een literatuurlijst gauw achterhaald is. Inmiddels is op het internet veel informatie over ontwikkeling van kinderen te vinden. Dit medium staat een breed publiek ter beschikking.
Veranderingen in het zuigelingenschema
Kenmerk 32 (nummering 1996) ‘Reageert op roepen bij naam ’ is vervallen. Uit ervaringen in de praktijk van het Van Wiechenonderzoek (Bots, 2001) is naar voren gekomen dat het kenmerk moeilijk is te onderzoeken. Een beperkt onderzoek met een beoogd vervangend kenmerk gaf niet de gewenste verbetering. Daarop is besloten geen vervangend kenmerk op deze leeftijd op te nemen.
Veranderingen in het peuter-/kleuterschema
Bij kenmerk 27 ’Houdt potlood met vingers vast’ dient vastgelegd te worden welke hand het kind hierbij gebruikt. Hiervoor is een plaats in het schema ingeruimd.
Analoog aan de opzet van een aantal kenmerken grove motoriek in het zuigelingenschema zijn de kenmerken betreffende het los lopen bijeengebracht. Het kenmerk los lopen moet op verschillende leeftijden herhaald worden, waarbij met toenemen van de leeftijd de beoordelingscriteria wijzigen (zie figuren bij kenmerk 68).
Een belangrijke wijziging in het peuter-/kleuterschema betreft de herintroductie van een onderzoekmoment op de leeftijd van 4½ jaar, met drie kenmerken, in elke sectie één (kenmerken 28, 51, 75).
De wijzigingen in beide schema’s leiden tot een verandering in de nummering van een aantal kenmerken. Een volledig overzicht van de wijzigingen in de nummering is in bijlage 1 opgenomen.
2. Groei en ontwikkeling
‘Tien wegwijzers voor ouders’
“ Op zijn zesde kan een kind
1. persoonlijke relaties aanknopen 2. aan dialogen deelnemen
3. empathie tonen
4. rechtvaardigheidsgevoel tonen
5. doelen stellen en die trachten te bereiken 6. van creatieve activiteiten genieten
7. van ervaring leren
8. teleurstellingen overwinnen 9. verantwoordelijkheid nemen
10. dingen in een breder perspectief zien”.
(Bron: N. Herschkowitz en E. Chapman Herschkowitz, 2003)
Begripsbepaling
Groei en ontwikkeling zijn twee begrippen die vaak in combinatie met of door elkaar gebruikt worden. Dit is niet verwonderlijk, omdat het allebei processen zijn die zich in de tijd voltrekken en elkaar aanvullen. Daarom is het van belang te verduidelijken waarin ze van elkaar verschillen.
Groei is een kwantitatief begrip. Groei duidt op toename in aantal en grootte van cellen en weefsels en uit zich in het toenemen van gewicht en van lichaamsafmetingen.
Groei is in maat en getal uit te drukken. Op het consultatiebureau worden kinderen gewogen en hun lengte en hoofdomtrek worden gemeten. Beoordeling van de groei van een individueel kind gebeurt door vergelijking met referentiegegevens die in een populatie waartoe het kind behoort zijn verzameld: de groeicurven.
Groei zegt echter niets over eventuele veranderingen in de functie van het groter wordende lichaam en zijn orgaansystemen. Hiervoor wordt het begrip ontwikkeling gebruikt.
Ontwikkeling is een kwalitatief begrip. Ontwikkeling duidt op toenemende differentiatie en samenhang van functies van organen, orgaansystemen en het organisme als geheel. Ontwikkeling omvat van het begin af aan zowel toename als afname van reactievormen en respons.
Ontwikkeling voltrekt zich vanaf de conceptie tot aan de dood, maar is het meest zichtbaar op de kinderleeftijd met zijn voortdurende veranderingen in het gedrag, door de toename in het aantal mogelijkheden van functioneren: nieuw, meer, maar ook anders, beter. Kenmerkend zijn vooral de bewegingsontwikkeling, de sociale vaardigheden en de taal- en spraakontwikkeling. Maar het gaat ook om ontplooiing van de intelligentie, van de emoties en het zelfvertrouwen. Het substraat dat deze functie-uitingen mogelijk maakt is het zenuwstelsel en de zintuigen, die mede in interactie met het functioneren gestalte krijgen.
Ontwikkeling is slechts indirect in maat en getal uit te drukken. Gedragspatronen zijn uitingen van activiteit van het zenuwstelsel in een bepaalde situatie. Gedragspatronen kunnen we niet meten zoals lengte en gewicht, maar wel beoordelen. Hiervoor is in eerste instantie een visie op ontwikkeling nodig. Voorts is nodig een model van het zich ontwikkelende zenuwstelsel, op basis waarvan bepaald kan worden welke gedragsaspecten moeten worden onderzocht en hoe ze moeten worden geobserveerd. Tenslotte is nodig een geschikt referentiekader voor de beoordeling van de ontwikkeling van een individueel kind.
Wat precies onder ontwikkeling en gedrag wordt verstaan is afhankelijk van de discipline van waaruit ontwikkeling benaderd wordt en dat zijn er vele: medische en para-medische specialismen, psychologie, pedagogiek en sociologie. Deze verschillende invalshoeken gaan uit van eigen begrippenkaders en bedienen zich van een specifiek jargon. Dit kan een bron van verwarring zijn. Dat is onder meer het geval met het begrip psychomotorische ontwikkeling, waarbij vooral het gedeelte ‘psycho’ aanleiding is voor misverstanden. Dit is de reden om deze term in dit handboek niet te gebruiken.
Visie op ontwikkeling
In het kort kan de geschiedenis van de visie op ontwikkeling als volgt worden samengevat. In twee verlate standpunten ging het om de discussie tussen aanleg en omgeving: ‘nature’ versus ‘nurture’.
Het ‘maturisme’ beschrijft de mens als volledig bepaald door zijn aanleg. Alle kenmerken, zowel de lichamelijke als de psychische, liggen al bij de geboorte vast. Dit geldt bijvoorbeeld voor kenmerken als het uiterlijk, de manier van bewegen, de persoonlijkheid en de intelligentie. De ontwikkeling van een persoon is dan niets anders dan de neerslag van de rijping van het zenuwstelsel en de zintuigen, zoals die in de chromosomen besloten ligt. Dit gebeurt op een autonome manier ongeacht de prikkels uit de omgeving. Het is alsof een in de kiem aanwezig innerlijk groei- en ontwikkelingsprogramma zichzelf ontrolt. Bij dit standpunt hecht men logischerwijs weinig belang aan een goede opvoedingsomgeving.
Het tweede standpunt, dat van het ’behaviorisme’, is precies tegenovergesteld. Het kind wordt gezien als tabula rasa, een onbeschreven blad papier, dat wordt volgeschreven door ervaringen van buitenaf. Alles wat hij zal gaan doen en hoe hij dat doet, wordt hem aangeleerd door zijn omgeving. In principe kan volgens deze theorie ieder kind uitgroeien tot een genie, mits zijn omgeving hem voldoende in die richting stimuleert.
In het eerste geval komt de belangrijkste prikkel voor ontwikkeling van binnenuit, in het tweede komt hij van buitenaf.
Een modernere manier van denken over de verhouding tussen aanleg en omgeving is het ‘interactie model’. De ontwikkeling wordt gezien als een dynamische wisselwerking tussen de individueel genetische blauwdruk (de lichamelijke en psychologische eigenschappen) enerzijds en anderzijds de levensomstandigheden (ervaring, oefening, training, steun die het kind ontvangt, fysieke en socio-culturele omgeving). In deze visie wordt het kind vanaf het begin een actieve rol toebedacht: ook het kind brengt verandering teweeg in zijn omgeving.
De aanleg bepaalt de grenzen waarbinnen de omgeving zijn invloed kan doen gelden. Maar met het goed toepassen van omgevingsinvloeden (motivatie, stimulatie) kan men op basis van de aanleg meer bereiken dan in het geval men dat niet doet. Aanleg en rijping zijn geen keurslijf; het ontwikkelingsproces kan worden bijgestuurd, ook wanneer de uitgangscondities minder gunstig zijn.
De rol die aanleg en omgeving spelen, lijkt per leeftijd en per ontwikkelingsaspect te verschillen. In het eerste anderhalf jaar lijken functies als grijpen, rollen, zitten, staan, lopen als het ware vanzelf te ontstaan bij elk normaal kind: het is alsof bij deze basisfuncties de genetische blauwdruk de overhand heeft. ‘Motor skills’, gecompliceerde functies zoals voetballen, schaatsen, tekenen, schrijven en piano spelen, moeten echter van buitenaf worden aangeleerd. Dat kan pas wanneer het kind de basisfuncties beheerst.
In het interactioneel model wordt dus behalve met de neurologische en zintuiglijke ontwikkeling ook rekening gehouden met de psychische ontwikkeling van het kind, met milieu-invloeden, met de invloed van oefening, training en stimulering. Dit betekent voor het ontwikkelingsonderzoek dat alle genoemde aspecten daarin terug moeten komen om een afwijkende ontwikkeling op een of meerdere onderdelen te kunnen signaleren. Dit is voor het Van Wiechenonderzoek grotendeels het geval. In hoofdstuk 3 wordt hierop in detail ingegaan.
Hoofdlijnen van de ontwikkeling
basale kenmerken van grote betekenis.
Het eerste kenmerk is dat iedere leeftijd zijn eigen zenuwstelsel heeft. Dit wordt weerspiegeld in zowel de structuur als in de functie. Het kind is geen volwassene in zakformaat, noch een onderontwikkelde volwassene. Integendeel, het jonge zenuwstelsel heeft eigenschappen en mogelijkheden die niet alleen kwantitatief, maar ook kwalitatief anders zijn dan het zenuwstelsel van de volwassene.
Het tweede kenmerk is dat het normale zenuwstelsel is gericht op het mogelijk maken van variatie in functioneren, teneinde het kind in staat te stellen op aangepaste wijze op zijn omgeving in te spelen, zodat zijn kansen op goede overleving het grootst zijn. Op elke leeftijd stelt de omgeving andere eisen aan het kind. Het kind moet zich in zijn gedrag niet alleen aanpassen aan de omgeving, maar deze ook actief hanteren en beïnvloeden. Dit betekent, dat het zenuwstelsel het kind in staat moet stellen zowel actief als reactief te functioneren. Activiteit en reactiviteit zijn op elke leeftijd basale eigenschappen van het zenuwstelsel.
Morfologische ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel
Ontwikkeling is de weerspiegeling van de rijping van de structuren, de weefsels die de functies uitvoeren. Naast het centrale zenuwstelsel (grote en kleine hersenen, hersenstam en ruggenmerg) dat met de zintuigen een centrale rol speelt, zijn ook het perifere zenuwstelsel, de spieren, de gewrichten en het skelet onmisbaar.
Een groot deel van de structurele ontwikkeling vindt vóór de geboorte plaats. Ongeveer drie weken na de bevruchting is het toekomstige zenuwstelsel reeds te zien: de neurale buis, die van hoofd naar staart van het embryo loopt. Deze buis ontstaat uit de neurale plaat, een verdikking in het ectoderm, die overlangs instulpt. Een aandoening als spina bifida komt voort uit een sluitingstoornis van deze buis en ontstaat dus al zeer vroeg in de zwangerschap.
Uit de holte van de buis ontstaan de latere ventrikels van de hersenen. In de wand van de buis vindt celvermeerdering plaats, zowel van neuronen (zenuwcellen) als van gliacellen (steuncellen). Het proces van celdeling van de zenuwcellen is reeds halverwege de zwangerschap voltooid, terwijl dat van de gliacellen dan pas goed op gang komt. De zenuwcellen migreren naar hun definitieve plaats in de vlinderfiguur in het ruggenmerg en de hersenstam, en in de grijze stof van de hemisferen. Dit migratieproces is eveneens grotendeels halverwege de zwangerschap voltooid. Vroeg in de zwangerschap beginnen de zenuwcellen met de vorming van twee soorten uitlopers: axonen voor de efferente impulsgeleiding (‘uitzend-antennes’) en dendrieten voor de afferente impulsgeleiding (‘ontvangst-antennes’). De uitlopers vormen synapsen (‘schakelstations’) tussen de zenuwcellen, waardoor het zenuwstelsel zijn netwerkfunctie krijgt. De uitgroei van axonen en dendrieten en de synapsvorming gaan tot ver in de volwassen leeftijd door, mogelijk het hele leven. Alle ‘draden’ in deze netwerken worden geïsoleerd door de myelinisatie (mergschedevorming). Dit proces, dat tevens de prikkelgeleidingsnelheid bevordert, gaat eveneens door tot ver in de volwassenheid.
Tenslotte worden stoffen gemaakt die de activiteit van de zenuwcellen en hun synapsen regelen: neuropeptiden en neurotransmitters.
De grote celdelingactiviteit, die tegen het einde van de zwangerschap optreedt, hangt samen met de productie van gliacellen. Deze gaat gedurende het eerste levensjaar nog door. Gliacellen hebben een steunfunctie en zijn betrokken bij vele metabole processen in het normale zenuwstelsel maar ook bijvoorbeeld bij reacties op beschadigingen.
De ontwikkeling van het zenuwstelsel vertoont naast de bovengenoemde toename van elementen ook fasen van regressie. Zo worden zenuwcellen in een overmaat aangelegd. In het laatste trimester van de zwangerschap en in de eerste maanden na de geboorte sterft echter een groot aantal van de cellen weer af. Hoe de selectie van overlevende cellen plaatsvindt, is nog onduidelijk. Waarschijnlijk spelen daarbij functionele en genetische factoren een rol.
Een tweede voorbeeld van regressie is de terugtrekking van axonen en dendrieten of hun vertakkingen indien hun aanwezigheid niet (langer) wordt vereist voor functionele activiteiten.
Dit fenomeen doet zich zowel in het perifere als in het centrale zenuwstelsel voor.
Een derde vorm van regressie is de afname van het aantal synapsen, voornamelijk in de hersenschors. Deze afname begint aan het einde van het eerste levensjaar en bereikt een hoogtepunt op de peuterleeftijd om daarna in intensiteit af te nemen en te stoppen op de leeftijd van ongeveer 7 jaar. Naast afbraak vindt in deze fase tevens reorganisatie van synapsen plaats. Ook hier wordt de invloed van zowel functionele als genetische factoren verondersteld. De morfologische ontwikkeling van het zenuwstelsel speelt zich dus af over een lange periode, vanaf het prille begin van de zwangerschap tot ver in de volwassen leeftijd..
Functionele ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel
Touwen onderscheidt vier hoofdperiodes in de sensomotorische ontwikkeling van de jonge mens:
Periode 1: Vanaf foetaal tot 2 à 3 maanden na de geboorte
Vanaf ongeveer de zevende week van de zwangerschap vertoont de foetus de eerste spontane bewegingen. Daarna ontwikkelen zich in een vlot tempo herkenbare bewegingspatronen, zoals geïsoleerde arm- en beenbewegingen, draaien en buigen van het hoofd, zuigen en slikken. Halverwege de zwangerschap beschikt de foetus reeds over de bewegingspatronen die ook na de geboorte waar te nemen zijn.
In de eerste maanden na de geboorte moet het kind zich aanpassen aan het extra-uteriene leven. De akoestische, vestibulaire, tactiele en visuele prikkels veranderen hierbij van karakter (bijvoorbeeld omgevingsgeluid versus de intra-uteriene geluiden, en het toenemen van de invloed van de zwaartekracht). Onder invloed van de toegenomen zwaartekracht integreert het kind deze sensorische prikkels in zijn houdings- en bewegingspatronen. Dit uit zich onder meer in beginnende oprichtreacties. Ook de visuomotoriek ontwikkelt zich in deze periode en stelt het kind in staat tot geconjugeerde bewegingen van de ogen en tot het maken van volgbewegingen.
De pasgeborene beschikt over een aantal reactiepatronen, die vroeger bekend stonden onder de term ‘primitieve reflexen’. Een correcte benaming hiervoor is vroegkinderlijke ‘reacties’, omdat het geen echte reflexen zijn. Deze vroegkinderlijke reacties verdwijnen op latere leeftijd grotendeels of totaal. Bekende voorbeelden van dergelijke reacties zijn: de zuigreactie, de grijpreactie van hand en voet, de tactiele opzetreactie, de neonatale loopbewegingen, de Moro-reactie en de asymmetrische tonische nekreflex (ATNR) (zie hoofdstuk 3).
Periode 2: Van 2 à 3 maanden tot het moment van loslopen
Deze periode wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van willekeurige motorische functies, het ontwikkelen van strategieën en de primaire variabiliteit.
Het kind bouwt in deze periode de bewegingspatronen, waarvoor hij een genetische blauwdruk heeft, verder uit: grijpen en manipuleren, omrollen, zitten, kruipen, staan en lopen. De leeftijd waarop het kind los kan lopen, wordt beschouwd als het einde van deze ontwikkelingsperiode. Tevens ontwikkelt zich de communicatieve vaardigheid van het kind (van het lachen en teuten via het brabbelen tot de eerste woordjes).
Het ontstaan van willekeurig handelen is indrukwekkend. Het kind is voortdurend oefenend aan het ontdekken. De sensorische integratie speelt hierbij een belangrijke rol. Omstreeks de derde maand nemen de vroegkinderlijke reacties in intensiteit af. Het fenomeen van het willekeurig handelen uit zich bijvoorbeeld ook in het feit dat het kind contact legt met zijn buitenwereld: hij gaat echt ‘aankijken’ en ‘praten’ tegen zijn ouders.
Op de leeftijd van ongeveer drie maanden kan hij heel intens zijn bewegende hand bestuderen. Dit is de eerste fase in het ontdekken van het eigen lichaam. Kort daarop tast hij beide handen middenvoor af. Op deze wijze ontstaan oog-handcoördinatie en hand-hand-coördinatie. Aan het laatste proces doen beide hersenhelften mee.
hij, aanvankelijk moeizame, pogingen doen om het speeltje bewust te pakken. Na een oefenperiode kan hij dat heel gericht.
Globaal gezien is in de motorische ontwikkeling een bepaalde volgorde waar te nemen: van craniaal naar caudaal en van centraal naar perifeer. Daarnaast is er een grote variabiliteit zowel in tempo als in wijze van uitvoering.
Touwen onderscheidt de volgende aspecten van temporele en performale variabiliteit: ● inter-individuele variabiliteit
● intra-individuele variabiliteit.
Inter-individuele variabiliteit uit zich zowel in het tempo als in de kwaliteit van uitvoering van ontwikkelingsfuncties. Geen twee gezonde kinderen ontwikkelen zich even snel, geen twee gezonde kinderen voeren een handeling op precies dezelfde wijze uit.
Bij intra-individuele variabiliteit kan eveneens onderscheid gemaakt worden tussen tempo en wijze van uitvoering.
Bij één kind kan de snelheid waarmee verschillende functies verschijnen sterk verschillen. Een normaal kind kan vroeg zijn met een of meer functies en laat met een of meer andere functies, bijvoorbeeld vlug met lopen en traag met praten of andersom.
Een andere vorm van variabiliteit is dat bij hetzelfde kind één motorische verrichting zich snel ontwikkelt en een andere langzaam, zelfs al lijkt deze op de vorige, bijvoorbeeld grijpen en doelgericht arm- en handgebruik.
Voorts voert een normaal kind niet tweemaal dezelfde handeling op precies dezelfde wijze uit. Het is alsof het kind uitprobeert op hoeveel verschillende manieren een motorische activiteit kan worden uitgevoerd. Op deze manier ontwikkelt het kind veel strategieën voor hetzelfde doel, wat zijn aanpassingsvermogen ten goede komt. Dit doet hij in verschillende uitgangshoudingen: rugligging, buikligging, kruiphouding (buik op of van de grond), zithouding.
Van deze bewegingstrategieën worden netwerken vastgelegd in de hersenen. In een latere ontwikkelingsperiode zal het kind uit de aangeleerde strategieën die kiezen die het best past bij de situatie van dat moment.
Een laatste vorm van variatie zijn zogenaamde inconsistenties. Dit betreft een terugval in het functioneren zonder dat er sprake is van een externe aanleiding (zoals ziekte, ongeluk, plotselinge gebeurtenis). Het kind handelt plotseling op een lager niveau dan enkele dagen of weken tevoren het geval was. Soms wordt een dergelijke terugval gevolgd door een snelle vooruitgang in de ontwikkeling. Inconsistenties zijn een kenmerk van de normale ontwikkeling. Deze inconsistenties lijken op de terugval in functie die voorkomt bij ziekte of na een andere externe aanleiding. Deze treden echter meestal in meerdere functies tegelijk op, hetgeen bij de inconsistenties niet het geval is.
Deze vormen van variabiliteit noemt Touwen ‘primaire variabiliteit'. Het praktische gevolg van deze variabiliteit is dat herhaald ontwikkelingsonderzoek noodzakelijk is om te weten te komen of bepaalde bevindingen van klinische betekenis zijn of behoren tot de normale gang van zaken bij de ontwikkeling.
Periode 3: Van het moment van loslopen tot 4 jaar
In deze periode en later treden vaardigheden op die niet in de aanleg/blauwdruk opgenomen zijn, maar die het kind van anderen moet leren.
Op de peuterleeftijd gebeuren er twee dingen. Ten eerste ontwikkelt het kind het vermogen om bepaalde manieren van bewegen te koppelen aan bepaalde zintuiglijke waarnemingen (tastzin, gezicht, gehoor). Hij selecteert strategieën voor bepaalde doeleinden. Om bijvoorbeeld tijdens
het lopen over een drempel te kunnen stappen, verandert hij het looppatroon tijdig als hij in de buurt van de drempel komt, omdat hij heeft geleerd dat hij struikelt als hij dat niet doet.
Het tweede proces dat zich afspeelt is het integreren en automatiseren van functies. In het voorbeeld van de drempel hoeft het kind niet meer letterlijk en figuurlijk stil te staan bij wat hij moet doen, namelijk de voet wat hoger optillen. Hetzelfde geldt voor het ontwijken van voorwerpen op de grond. Het kind gaat sneller handelen en reageren en hij krijgt meer de gelegenheid om zijn aandacht op andere dingen te richten.
Touwen noemt het vermogen om de beste strategie te kiezen en te gebruiken ‘selectieve of adaptieve variabiliteit’, in feite een op selectie gebaseerde inperking van de ruime variabiliteit die in de zuigelingenperiode tot stand is gekomen. Deze selectieve variabiliteit leidt tot een grotere efficiëntie in doen en laten en is een voorwaarde voor de ontwikkeling die de vierde periode kenmerkt.
Een kind met een hersenbeschadiging, hetzij door een aanlegstoornis, hetzij door een verworven stoornis in de perinatale periode, is door de beperkte omvang van zijn netwerk in de hersenen niet in staat om zich een dergelijke variabiliteit in bewegingspatronen eigen te maken. Deze kinderen vertonen stereotiepe bewegingspatronen en bewegingsarmoede en zij kunnen op de grond liggend speelgoed niet ontwijken, doordat zij over een stereotiep looppatroon beschikken. Zij zijn niet in staat tot adaptatie van hun bewegingspatronen.
Periode 4: Kleuter en schoolkind (4 jaar en ouder)
De vierde periode wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van motorische vaardigheden die niet zonder speciale training ontstaan. Deze vaardigheden worden aangeduid met de termen ‘skills’ en ‘motorische cognitie’.
In deze periode, die eigenlijk doorloopt tot in de volwassenheid, leert het kind zeer complexe motorische vaardigheden, zoals schrijven, pianospelen en schaatsen.
Deze vaardigheden leert hij, in tegenstelling tot de basisbewegingspatronen, niet uit zichzelf. Hij krijgt hiervoor geen genetische blauwdruk mee. Uiteraard heeft een bepaalde aanleg voor bewegen wel invloed op het effect van de training.
Leerpsychologische aspecten van motoriek
Zoals in het voorgaande werd beschreven, speelt het leerproces een belangrijke rol bij het verwerven van complexe motorische vaardigheden. Vanaf de peuterleeftijd moet het kind in toenemende mate motorische vaardigheden verwerven die hij niet zonder hulp van anderen kan leren.
Voor het ontwikkelingsonderzoek betekent dit dat niet alleen het resultaat van een motorische handeling en de wijze van uitvoering in beschouwing kunnen worden genomen, maar ook de wijze waarop de uitvoering tot stand komt. Dus als het ware het voortraject van het uiteindelijke gedrag. Dit gedrag kan gezien worden als de weerslag van een aantal innerlijke activiteiten. Ook na het concreet waarneembare gedrag vinden nog mentale processen plaats, die rechtstreeks met dat gedrag verband houden. Pijning (1990) heeft deze mentale processen voor en na de uitvoering van een beweging ‘oriëntering’ en ‘controle’ genoemd.
De oriëntering bereidt de uitvoering voor. Bij de controle wordt de beweging geëvalueerd. Oriëntering en controle hebben invloed op de uitvoering, vandaar de pijlen in het schema van oriëntering naar uitvoering en van controle naar uitvoering. Verder kan de wijze van uitvoering invloed hebben op de oriëntering bij een volgende poging.
Pijning onderscheidt in het leren van motorische vaardigheden verschillende vormen van oriëntering en controle waarin een ontwikkeling is waar te nemen.
Voor de oriënterende activiteiten zijn deze ontwikkelingen: ● van ‘doelcentrering’ naar meer ‘gedragscentrering’ ● van ‘globaliseren’ naar meer ‘structureren’
Voor de controlerende activiteit is die ontwikkeling:
● van blinde ‘trial and error’ naar meer ‘fouten-analyseren’.
Deze aspecten worden hieronder toegelicht aan de hand van een aantal kenmerken uit het peuter-/kleuteronderzoek.
Doel- en gedragscentrering bij het stapelen van blokjes
Bij het stapelen van 2, 3 en 6 blokjes (respectievelijk de kenmerken 13, 15 en 17) zal het kind, naarmate hij zich beter oriënteert, ervoor zorgen dat een blokje eerst goed op het onderliggende blokje ligt alvorens het los te laten (gedragscentrering). Staat doelcentrering voorop, dan zal het kind de blokjes min of meer op elkaar laten staan (‘als ze maar op elkaar liggen, het maakt niet uit hoe’). Veelal is er bij het leren van een motorische vaardigheid zowel sprake van doel- als van gedragscentrering. Het accent kan echter duidelijk verschillen. In het algemeen worden motorische vaardigheden, zolang ze niet geautomatiseerd zijn, het beste uitgevoerd en geleerd wanneer het kind in hoofdzaak gedragsgecentreerd te werk gaat.
Globaliseren en structureren bij het plaatsen van vormen in de stoof
Dit kan worden waargenomen bij het plaatsen van 1, 3 of 4 vormen in de stoof (respectievelijk de kenmerken 18, 21 en 24). Wanneer een kind vlot de verschillende vormen door de bijpassende gaten in de stoof stopt, is dit een teken dat hij de verschillende geometrische figuren percipieert. Er is dan sprake van structureren. Wanneer het kind bij de kenmerken 21 en 24 nog niet in staat is de vormen in de bijpassende gaten te plaatsen, oriënteert hij zich nog globaal. Hij heeft dan nog geen (duidelijke) voorstelling van de geometrische vormen. Een tussenvorm is dat het kind de vorm van het voorwerp vergelijkt met de vorm van de verschillende gaten en op grond van die vergelijking het voorwerp op een gegeven moment door het bijpassende gat doet. Het kind heeft zich dan vooraf georiënteerd.
Veldsturing en zelfsturing
Wanneer het kind bij motorische vaardigheden die hij met hulp van een ouder gewend was uit te voeren, op een gegeven moment zegt: “Zelf doen”, dan is er sprake van zelfsturing.
Aan de hand van het stapelen van blokjes kan nagegaan worden of het initiatief tot stapelen gaandeweg meer vanuit het kind zelf komt (zelfsturing), of dat het stapelen nog moet worden voorgedaan.
Met het kenmerk ‘Gaat op onderzoek uit’ (kenmerk 14) kan het onderscheid tussen veldsturing en zelfsturing ook worden waargenomen. Wanneer het kind zijn omgeving spontaan exploreert, stuurt hij zijn beweging zelf. Bij dit kenmerk doet zich ook veldsturing voor, namelijk wanneer het kind aangemoedigd wordt om op onderzoek uit te gaan, bijvoorbeeld door een bal weg te rollen of een stuk speelgoed op ruime afstand van kind en ouder neer te zetten. Wanneer de bal of het stuk speelgoed oriënterend-exploratief gedrag uitlokt, is er sprake van veldsturing. De situatie op het consultatiebureau is voor het kind vreemd, zodat vaak enige aanmoediging nodig zal zijn.
Evenals dat bij doel- en gedragscentrering het geval is, komen ook zelf- en veldsturing gecombineerd voor. Maar ook hier stuurt het ene kind zijn bewegingen in hoofdzaak zelf, terwijl bijvoorbeeld de bewegingen van het impulsieve kind meer vanuit het veld worden gestuurd.
Fouten-analyse
Of een kind fouten-analyse toepast, kan men waarnemen door na foutieve uitvoering van sommige ontwikkelingskenmerken het voorbeeld te herhalen of door een gerichte vraag te stellen. Bij kenmerk 23, ‘Bouwt brug na’, vraagt de onderzoeker wanneer het kind de onderste blokken tegen elkaar plaatst: “Is jouw brug net als die van mij?”. Indien het kind dan de onderste blokken uit elkaar schuift, heeft hij niet alleen geconstateerd dat zijn bouwsel geen brug is, maar tevens wat er moet gebeuren om er wel een brug van te maken. Ook kenmerk 26, ‘Tekent cirkel na’ is geschikt om na te gaan of een kind zijn foute uitvoeringen analyseert.
Op grond van de waarnemingen over de wijze waarop de uitvoering van een motorische handeling tot stand komt kan de medewerker JGZ de ouders adviseren omtrent het
ondersteunen van de ontwikkeling van hun kind. De hulp van de ouders kan bestaan uit voordoen, maar ook uit aanwijzingen en gerichte vragen stellen, ter beschikking stellen van geschikt speelgoed of het kind laten meedoen aan activiteiten zoals zwemmen en peuter-gymnastiek.
3. Ontwikkelingsmodel
Ontwikkelingsvelden van Gesell
Om de ontwikkeling van een individueel kind inzichtelijk te maken en te vergelijken met die van leeftijdsgenoten ontwierp Gesell een model, waarin hij de ontwikkeling in vijf velden indeelde (Gesell & Amatruda, 1947, 1974). Zoals elk model is ook dit min of meer kunstmatig. Meerdere kenmerken passen in verschillende ontwikkelingsvelden. In de praktijk blijkt deze indeling evenwel goed te voldoen.
Het model van Gesell kent de volgende vijf ontwikkelingsvelden: ● grove motoriek: van hoofdbalans tot lopen ● fijne motoriek: van kijken tot grijpen
● adaptatie: toegepaste motoriek
● taal en spraak: communicatie (verbaal en non-verbaal)
● persoonlijkheid en sociaal gedrag: eigen aard en mens worden tussen de mensen
De grove motoriek betreft de ontwikkeling van de musculatuur van romp en extremiteiten. De ontwikkeling begint met de hoofdbalans, die de stand van het hoofd in de ruimte en in een later stadium de stand van het lichaam in de ruimte bepaalt en via rollen, zitten en kruipen uiteindelijk leidt tot staan en lopen.
De fijne motoriek betreft de fijnere bewegingen van handen en vingers, de handvaardigheid, die vooral in samenwerking met de ogen tot ontwikkeling komt (oog-handcoördinatie).
Onder adaptatie wordt verstaan de wijze waarop het kind in de praktijk gebruik maakt van zijn motoriek, waarbij dus de toepassing van de motoriek in het dagelijks leven, in het spel en bij het oplossen van praktische problemen centraal staat.
Tot de taal- en spraakontwikkeling (communicatie) worden alle manieren gerekend, verbaal en non-verbaal, waarop het jonge kind communiceert met zijn medemens. Aanvankelijk is dat door middel van geluidjes, lachen, fronsen en verhoogde beweeglijkheid, later ook door middel van gedifferentieerde klanken, woorden en tenslotte zinnen. Belangrijke voorwaarde voor de ontwikkeling van taal en spraak is onder ander een normale functie van het gehoor.
De ontwikkeling van de eigen aard of persoonlijkheid komt tot uitdrukking in zaken zoals wil, doorzettingsvermogen, coöperatie, groeiend bewustzijn van het eigen lichaam, interesse voor mensen en dingen, en alertheid. Onder sociaal gedrag wordt het gebruik van de communicatieve mogelijkheden van het kind verstaan, bijvoorbeeld bij de bereidheid tot het doen van een spelletje, en de aanpassing aan het cultuurpatroon waarin hij leeft. Dit laatste heeft invloed op vaardigheden als zelf eten en drinken, aan- en uitkleden, de ontwikkeling van de zindelijkheid, het meedoen in de groep en het zich voegen naar sociale conventies.
Zoals dat bij iedere kunstmatige indeling het geval is, zijn de vijf velden niet scherp te scheiden: ze overlappen elkaar en vele gedragingen zijn in meer dan één veld in te delen. In het Van Wiechenonderzoek is dan ook gekozen voor een wat grovere indeling in drie secties:
● fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag ● communicatie
● grove motoriek.
Zelfs na deze reductie is er overlap. Zo zijn persoonlijkheid en sociaal gedrag aspecten van ontwikkeling die nauw samenhangen met communicatie en motoriek. In de overzichten van bijlage 7 is te zien op welke ontwikkelingsvelden ieder kenmerk betrekking heeft naast de hoofdindeling in velden.
Motorische ontwikkeling
Met motorische ontwikkeling wordt bedoeld de ontwikkeling van de functie bewegen: van het volledig onwillekeurig bewegen van de pasgeborene tot en met de complexe motorische
vaardigheden van het schoolkind.
Tijdens het bewegen wordt het centrale zenuwstelsel door de zintuigen voortdurend geïnformeerd, onder meer over de spierspanning, de positie van de lichaamsdelen onderling en in de ruimte, over de aard van de onderlaag, en zo nodig reageert het hierop met het bijstellen van de beweging. Het zenuwstelsel evalueert als het ware voortdurend de sensorische consequenties van de eigen motoriek. Alle waarnemingen zijn met beweging en alle bewegingen met waarneming verbonden. Het is dus correcter om van ‘sensomotorische ontwikkeling’ te spreken. Deze term is vooral in de fysiotherapeutische literatuur gebruikelijk, in de medische veel minder. In dit handboek worden beide termen min of meer als synoniemen naast elkaar gebruikt.
De zintuiglijke informatie van het centrale zenuwstelsel is uitermate belangrijk voor het bewegen en voor de motorische ontwikkeling.
Deze sensorische informatie wordt verwerkt in de vestibulaire, visuele, akoestische, olfactorische en tactiele systemen. Het tactiele systeem speelt hierbij een grote rol. Dit omvat zowel de tast-, druk-, temperatuur-, en pijnzin (exterosensoren) als de propriocepsis (diepe gevoel van spieren en gewrichten) en de vibratiezin (propriosensoren).
Ayres (1979) introduceerde het begrip ‘sensorische integratie’. Hiermee wordt bedoeld het gehele complex van:
● ontvangen van sensorische informatie ● betekenis hechten aan deze informatie
● integreren van deze informatie met andere informatie
● integreren van deze data met vorige sensorische en motorische ervaringen ● produceren van een efficiënte adaptieve respons
● registreren van deze adaptieve of motorische respons voor toekomstig gebruik.
Het vermogen om sensorische informatie goed te kunnen ontvangen en integreren, bepaalt grotendeels de kwaliteit van de sensomotorische ontwikkeling. Een blind kind maakt dan ook een andere sensomotorische ontwikkeling door dan een ziend kind. Hij schakelt zijn gehoor en tastzin meer in. De ontwikkeling loopt door de vertraging in onder andere de oprichtreacties en de afwezigheid van oog-handcoördinatie anders dan bij leeftijdsgenoten. Het blinde kind ontwikkelt eerst de motoriek van de benen, in tegenstelling tot ziende kinderen. Bij deze laatste ontwikkelen de arm- en handfunctie zich als eerste. Het blinde kind houdt, zowel in rug- als in buikligging het hoofd in contact met de onderlaag. Ook bij het kruipen houdt hij zijn (voor-) hoofd aanvankelijk veelal tegen de grond (zie ook hoofdstuk 11).
Vroegkinderlijke reacties (‘Primitieve reflexen’)
Enkele van deze reacties worden hier beschreven omdat zij van invloed kunnen zijn bij het beoordelen van bepaalde ontwikkelingskenmerken (Hadders-Algra, 2000).
Asymmetrische Tonische NekReflex (ATNR)
De ATNR treedt op als bij een kind in rugligging het hoofd zijwaarts gedraaid is of wordt. Er treedt dan extensie op van de arm en/of het been aan de aangezichtzijde en flexie van de arm en/of het been aan de achterhoofdzijde. Deze respons gebeurt vaker in de armen dan in de benen. Kenmerkend voor een baby met een normaal zenuwstelsel is dat deze respons niet voortdurend aanwezig is doch wisselend optreedt, en afneemt naarmate het kind ouder wordt. Tussen de leeftijd van 6 en 9 maanden verdwijnt deze respons grotendeels.
Bij onderzoek naar symmetrie in houding en beweging is het dus van belang om het kind in een uitgangspositie te observeren, waarbij de effecten van de ATNR voorkomen worden, dit wil zeggen met het hoofd in de middenstand (zie bijvoorbeeld kenmerken 52 en 53).
Moro-reactie
Het gaat hierbij om een schrikreactie die zich uit in een karakteristiek bewegingspatroon. Een schrikreactie kan men bijvoorbeeld uitlokken door bij het kind in rugzweefhouding het hoofd plotseling enkele centimeters omlaag te laten vallen en het direct daarna weer op te vangen. De reactie kan ook worden opgewekt door een plotseling geluid of door stoten tegen de wieg. De reactie bestaat uit abductie en extensie van beide armen en het openen van de handen, gevolgd door adductie en flexie van de armen. Het openen van de handen bij de Moro-reactie treedt
reactief op en is dus iets anders dan het te observeren gedrag (‘handen af en toe open’) bij kenmerk 3. De Moro-reactie verdwijnt tussen 3 tot 10 maanden.
Grijpreactie van de handen
Een tactiele stimulus in de handpalm van het kind, bijvoorbeeld een vinger van de onderzoeker, veroorzaakt een tonische flexie van alle vingers om het stimulerende voorwerp. Vaak treedt hierbij tevens flexie van de onderarmen op. Daartegenover veroorzaakt een stimulus op de handrug een extensie van de vingers en soms ook van de onderarmen en zelfs van de nek. Bij optrekken tot zit (kenmerk 55) moeten deze reacties voorkomen worden ten behoeve van een zuivere beoordeling. Dit kan door het kind bij de onderarmen vast te houden. De grijpreactie van de handen verdwijnt tussen 4 en 9 maanden.
Ontwikkeling van houdings-en bewegingspatronen
Elk kind maakt ongeveer een zelfde volgorde van houdings- en bewegingspatronen door, gebaseerd op de blauwdruk van de sensomotorische ontwikkeling.
Deze ontwikkeling werd door Bartholomeus (1981) ingedeeld in een aantal fasen: ● 0-3 maanden: adductie-flexiefase
● 3-4 maanden: abductie-flexiefase
● 4-5 maanden: overgang naar abductie-extensiefase in de armen ● 5-6 maanden: overgang naar abductie-extensiefase in de benen
In iedere fase ziet men ook andere houdingen en bewegingen, maar het omschreven patroon overheerst. De patronen zijn zowel in buikligging als in rugligging waar te nemen.
De ontwikkeling van de motoriek verloopt van craniaal naar caudaal. Met andere woorden: de arm- en handfunctie ontwikkelen zich eerder dan de been- en voetfunctie. Daarnaast ontwikkelen de houdingspatronen zich van centraal naar perifeer: de schouders en bovenarmen zijn in de abductiefase terwijl de onderarmen en handen nog in de flexiefase zijn.
Parallel aan de ontwikkeling van de bewegingspatronen ontwikkelen zich de opricht- en evenwichtsreacties (houdingsmotoriek).
Door samenspel tussen de vestibulaire, visuele en tactiele systemen, waarbij met name de propriocepsis een grote rol speelt, is het kind steeds beter in staat zich op te richten tegen de zwaartekracht in en tot het behouden en herstellen van zijn evenwicht. Als een kind deze opricht- en evenwichtreacties beheerst, is het in staat tot roteren om zijn as, tot beheerst omrollen en tot het maken van andere rotaties. In deze fase is hij ook in staat symmetrische meebewegingen te onderdrukken, hetgeen mede voorwaarde is tot omrollen.
Vanaf de leeftijd van 6 maanden kan het kind zich in gesteunde zithouding opvangen op de gestrekte armen, aanvankelijk naar voren, in een iets latere fase ook opzij.
Deze reacties ontwikkelen zich eveneens van craniaal naar caudaal, eerst in het horizontale vlak en dan steeds meer naar het verticale vlak toe. Ze worden geïntegreerd in de totale motoriek en vormen de basis voor gaan zitten, gaan staan en lopen.
Tijdens de ontwikkeling van de houdingsmotoriek is repetitie van bewegingspatronen behorend bij een reeds doorgemaakt ontwikkelingsstadium waarneembaar. Dit doet zich voor wanneer een kind in een meer anti-zwaartekracht positie komt, die veel beheersing van het evenwicht vereist. Zo kan men bij een kind dat los gaat staan, een schijnbare terugval in het grijppatroon opmerken. Vanwege dit fenomeen is het noodzakelijk de handfunctie in een gestandaardiseerde uitgangspositie te onderzoeken.
Ook ziet men repetitie van onrijpere bewegingspatronen bij het oefenen van nieuwe activiteiten. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer een kind zich gaat optrekken tot staan in de box: hij brengt zijn armen in adductie-flexie om zich hogerop te trekken.
Basisbewegingspatronen Gegeneraliseerde bewegingen
hersenfunctie bestaat uit het beoordelen van de kwaliteit van de gegeneraliseerde bewegingen (Hadders-Algra & Dirks, 1998, 1999, 2000, 2001).
Gegeneraliseerde bewegingen (General Movements, GM’s) zijn complexe bewegingen waaraan hoofd, romp, armen en benen deelnemen. Deze bewegingen kenmerken zich onder normale omstandigheden door elegantie, complexiteit en variabiliteit. De GM’s horen bij de eerste bewegingen die de menselijke foetus ontwikkelt. Ze ontstaan al in de achtste postmenstruele week. De GM’s blijven na de (al dan niet à terme geboorte) aanwezig. Ze blijven bestaan tot op de leeftijd waarop de doelgerichte motoriek, zoals het grijpgedrag, tot ontplooiing komt. Dat wil zeggen dat de GM-activiteit 3 à 4 maanden na de à terme leeftijd verdwijnt.
Een betrouwbare beoordeling is alleen mogelijk door specifiek opgeleide en getrainde medewerkers op basis van videobeelden. De methode is (nog) niet toepasbaar in de JGZ (Hornstra, 2003).
Grijpen en manipuleren
Voor het kunnen uitvoeren van doelgerichte reik- en grijpbewegingen is een goede controle over de lichaamshouding (hoofd en romp) en over de ogen een belangrijke voorwaarde.
Oog-handcoördinatie maakt bij de zuigeling functioneel gebruik van de handen mogelijk. De ontwikkeling van het willekeurig grijpen verloopt van proximaal naar distaal en begint met het reiken naar voorwerpen. Vanaf ongeveer de leeftijd van 4 maanden begint het kind te grijpen. Aanvankelijk pakt het kind voorwerpen met de ulnaire zijde van de hand, waarbij de onderarm in pronatiestand wordt gehouden. Vervolgens ontwikkelt zich het palmair grijpen en daarna worden de duim en de vingers bij het grijpen ingeschakeld: radiaal-palmair grijpen. De duim, die aanvankelijk in adductie, dus tegen de hand of zelfs in de vuist wordt gehouden, wordt bij het ontwikkelen van het grijpen steeds meer geopponeerd tegenover de vingers. Alle vormen van grijpen komen eerst voor met de onderarm in pronatiestand, later ook met gesupineerde onderarm.
Het grijpen kent vijf stadia: ● inferior pincer grasp
○ Tussen toppen van duim en eerste of tweede vinger, de hand steunt hierbij op de onderlaag
● driepuntsgreep
○ Tussen toppen van duim, eerste en tweede vinger, de hand is hierbij los van de onderlaag
● schaargreep
○ Tussen de gestrekte duim en de zijkant van de wijsvinger, de hand is hierbij los van de onderlaag
● nijptanggreep
○ Tussen toppen van gebogen duim en gebogen eerste vinger, de hand is hierbij los van de onderlaag
● pincetgreep
○ Tussen toppen van de gestrekte duim en gebogen eerste vinger, de hand is hierbij los van de onderlaag.
Op de peuterleeftijd treedt verdere verfijning van het grijpen op. Het kind ontwikkelt de mogelijkheid tot adaptieve selectie bij het grijpen. Tot 2 à 2½ jaar worden de vingers nog vaak wijd geopend tijdens de beweging naar het voorwerp. Met 2½ à 3 jaar is hij in staat anticiperend op de afmeting van het voorwerp zijn handgreep aan het voorwerp aan te passen (zie kenmerken 13, 15 en 17).
Omrollen
De meeste kinderen leren tussen hun zesde en negende maand om te rollen van de buik naar de rug en omgekeerd. Voorwaarde is het beheersen van de opricht- en evenwichtsreacties en van de houdings- en bewegingspatronen.
bovenal oefent hij hiermee rotaties. Dit bewegingspatroon zal verder uitgebouwd worden tot gaan zitten, tijgeren en kruipen.
In het belang van de ontwikkeling van het kind moeten medewerkers JGZ ouders dringend adviseren hun kind oprichtreacties en evenwichtreacties in buikligging te laten ervaren. Daarmee geven zij hun kind de gelegenheid ook vanuit die houding zelf bewegingspatronen te oefenen. Door het wijdverbreide gebruik van rompertjes en wegwerpluiers zijn de natuurlijke momenten verdwenen waarop het kind vroeger op de buik werd gelegd tijdens de verzorging. Vanwege deze veranderde gebruiken wordt ouders preventief geadviseerd hun kind vanaf de geboorte dagelijks een tijdlang op de buik te leggen (en niet altijd in de maxi-cosi te laten verblijven). Vanwege de verhoogde kans op wiegendood mogen de zuigelingen alleen onder toezicht op hun buik worden gelegd. De slaaphouding dient uiteraard altijd in rugligging te zijn.
Zitten
Vanaf de leeftijd van 9 maanden zijn de opvang- en evenwichtreacties zo ver ontwikkeld, dat het kind redelijk kan blijven zitten, zij het soms nog met lichte steun. Hij kan zijn hoofd goed ophouden, maar kan nog met een wat bolle rug zitten. Hij gebruikt een stabiele brede basis door de benen in lichte abductie-flexie te houden. Kinderen neerzetten terwijl zij nog niet zelf kunnen gaan zitten, kan billenschuiven in de hand werken (Eijsermans, 2000).
Op de leeftijd van 12 maanden kan een kind los zitten, waarbij de rug goed gestrekt is (kenmerk 63). Vanaf 1½ jaar is een kind in staat in zithouding te roteren. De rotaties worden steeds soepeler. Met 2½ jaar kan een kind in zithouding de schouders soepel ten opzichte van het bekken draaien (kenmerk 72).
Kruipen
Rond de leeftijd van 9 maanden doen kinderen pogingen om zich in buikligging te verplaatsen. Doordat de motorische ontwikkeling van de armen verder is dan die van de benen schuiven zij vaak eerst achteruit. Na intensieve oefening lukt het om vooruit te ‘tijgeren’. Sommige kinderen doen dit symmetrisch, veel kinderen echter laten hierbij een asymmetrisch patroon zien: één arm en/of één been doen het meeste werk. Dit hoeft niet op pathologie te duiden. Uiteraard is het wel van belang om bij andere kenmerken op te letten of de linker- en de rechterkant evenveel bewegen.
De volgende fase van het kruipen is het komen in knie-handenstand. Vaak komt hierbij eerst de bips omhoog door het steunen op de knieën, vervolgens de schouders. Tijdens het kruipen kan het kind aanvankelijk op gesloten handen (vuisten) steunen, dit is een terugval in de handfunctie bij een positie die meer evenwichtsturing vereist. Na een oefenperiode komen de handen open. Dit kruipen geschiedt in kruisgang, dat wil zeggen: als het linkerbeen naar voren beweegt, de rechter arm ook naar voren beweegt. Sommige overigens normale kinderen slaan de fase van het kruipen over, maar het overslaan van het kruipen kan ook wijzen op onderliggende pathologie.
Bij kinderen met een sterke asymmetrische motoriek (hemiplegie) of met een anatomische afwijking (het missen van een hand en/of arm of het hebben van een kortere arm, aangeboren korte armen, zoals bij achondroplasie) is kruipen niet goed of in het geheel niet mogelijk. Ook kinderen die over onvoldoende spierkracht in de benen beschikken, gaan vaak niet kruipen (bijvoorbeeld spierdystrofie type Duchenne).
Gaan staan
Als een kind de kruiphouding beheerst doet hij pogingen om overeind te komen, vaak door zich eerst op te trekken tot knieënstand. Sommige kinderen ‘lopen’ ook een periode in deze houding en komen daarna pas tot stand. Hij gebruikt hierbij vaak meerdere variaties, hetzij met twee benen tegelijk, hetzij via de zogenaamde schuttershouding (steunend op de ene knie en op de andere voet).
Als een kind pas kan staan, gaat hij vaak even op de tenen staan. Dit is het gevolg van de neiging tot totale extensie. Meestal zakt hij binnen 60 seconden op de vlakke voeten.
