FACULTEIT MAATSCHAPPIJ EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT AMSTERDAM
Cognitieve bias modificatietraining voor interpretatie ter
vermindering van emotionele problemen bij jongeren:
de rol van de interpretatiebias en
mentale verbeelding
Naam: Lisa de Gruijter Studentnummer: 10887490
Eerste beoordelaar: mw. E.L. (Leone) de Voogd MSc
Tweede beoordelaar: dhr. prof. dr. M.W. (Maurits) van der Molen
Datum: 1 juli 2015
Inhoud
Inhoudsopgave
Inhoud ... 2 Abstract ... 3 Inleiding ... 4 Huidige onderzoek ... 12 Methode ... 13 2.1 Participanten ... 13 2.2 Instrumenten ... 14 2.4 Statistische Analyse ... 22 Resultaten ... 24 3.1 Onderzoeksvraag 1 ... 27 3.2 Onderzoeksvraag 2 ... 30 Discussie ... 32 4.1 Algemene bevindingen ... 32 4.2 Sterke kanten ... 40 Conclusie ... 41 Referenties ... 42Abstract
Emotionele problemen komen veel voor tijdens de adolescentie. Deze problematiek is van enorme invloed op het leven van jonge mensen. Vroeg en gericht aanpakken van de emotionele problemen is belangrijk, om te voorkomen dat er angst en depressieve stoornissen
ontstaan. Helaas ervaart een groot gedeelte van de jongeren na bestaande behandelingen nog steeds moeilijkheden. Emotionele problemen hangen samen met neiging ambigue situaties negatief te interpreteren. Daarom heeft dit onderzoek zich gericht op het positief manipuleren van de interpretatiebias door middel van cognitieve bias modificatie (CBM-I) bij jongeren (12
t/m 17 jaar). Ten eerste werd onderzocht of verandering in angst en depressie werd gemedieerd door een verandering in interpretatiebias. Ten tweede werd onderzocht of verandering in interpretatiebias werd gemodereerd door de mate van mentale verbeelding. De
deelnemers werden random ingedeeld voor een word picture of scenario training. Een derde groep kreeg de placebo training aangeboden ter controle van de effecten. Er werd geen
mediatie effect gevonden en tevens geen moderatie effect. Wel bleek een groei van de positieve interpretatiebias te leiden tot een vermindering van angstklachten. Daarnaast werd
een trend gevonden voor een positievere interpretatiebias na het volgen van de scenario training. Aanpassingen in het onderzoeksdesign en de trainingsopzet, gamificatie, ouderparticipatie, training van mentale verbeelding en combinatie trainingen zijn implicaties
voor de toekomst.
Inleiding
In 2013 gaf één op de vijf jongeren in het voortgezet onderwijs in Nederland aan last te hebben van angstige en depressieve problemen. Volgens het laatste onderzoek van Health Behaviour in School-Aged Children (HSBA) was er tussen 2009 en 2013 een significante stijging waarneembaar van deze emotionele problematiek, wat ook door ouders werd gerapporteerd (Stevens, 2014). De adolescentie is kenmerkend voor het ontstaan van emotionele problemen (Bartels, Van de Aa, Van Beijsterveldt, Middeldorp, & Boomsma, 2011; Kessler, Berglund, Demler, Jin, & Walters, 2005). Er vinden belangrijke cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkelingen plaats, die worden gekenmerkt door groei van sociale druk, meer intense emotionele ervaringen en risicogedrag (Casey et al., 2010).
Jongeren met emotionele problemen hebben een groter risico om een angst- of depressieve stoornis te ontwikkelen (Stevens, 2014). Hoewel de beide stoornissen
onderscheidende kenmerken hebben, delen ze negatieve affectiviteit als onderliggende factor (Joiner, Catanzaro, & Laurent, 1996; Lonigan, Phillips, & Hooe, 2003). De stoornissen treden dan ook vaak tegelijkertijd op binnen een individu (Kovacs & Devlin, 1998; Wenar & Kerig, 2011) en zijn de meest voorkomende vormen van psychopathologie in de adolescentie
(Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Anglod; Kessler et al., 2005). De problematiek zet zich vaak door in de volwassenheid en heeft een destructieve impact op het leven van jonge
mensen en hun familie. Deze jongeren ervaren problemen op het gebied van school en vriendschap, zijn gevoelig voor middelenmisbruik, ontwikkelen lichamelijke
gezondheidsproblemen, ervaren een verminderde kwaliteit van leven en doen meer aan zelfverwonding en poging tot zelfmoord (Beard, Weisberg, & Keller, 2010; Boden, Fergusson, & Horwood, 2007; Verduin & Kendall, 2008; Graham & Reynolds, 2013; Woodward & Fergusson, 2001).
Het is dan ook van belang emotionele problemen vroeg en gericht aan te pakken. Echter zijn vrijwel alle preventie- en interventiemethoden gericht op cognitieve
gedragstherapeutische principes (van Rooijen & Ince, 2013). Helaas is gebleken dat een groot gedeelte van de adolescenten nog moeilijkheden ervaart na inzet van de aangeboden
methoden (James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2015; Topper, Emmelkamp, & Ehring, 2012). Daarom richt dit onderzoek zich op de ontwikkeling van een nieuw
preventieprogramma, ter voorkoming van angst en depressieve stoornissen.
Om een goed preventieprogramma te ontwikkelen is kennis over de onderliggende processen van emotionele problemen van belang. De cognitieve psychologie formuleerde een theorie over mentale processen, waarbij individuen worden beschouwd als een
informatieverwerkend systeem. Volgens psychiater en hoogleraar Aäron Beck (1976) heeft iedereen geheugenschema’s die algemene kennis bevatten over de wereld, de persoon zelf en
de interactie met de buitenwereld (in Raes et.al., 2011). Deze schema’s worden gevormd door zintuiglijke waarnemingen en ervaringen. In het dagelijkse leven bereikt een grote
hoeveelheid informatie onze hersenen, waardoor de schema’s worden geactiveerd. Zij bepalen onder andere welke betekenissen worden toegekend aan de informatie, zodat de schema’s
zorgen voor het selecteren, reduceren en interpreteren van informatie (Raes et al., 2011). Als er informatie binnenkomt die overeenkomt met bestaande schema’s, zal dit voorrang krijgen
op informatie die niet in overeenstemming is (Bögels & van Oppen, 1999). Bij mensen met emotionele problemen zijn de schema’s opgebouwd aan de hand van eerdere, onaangename ervaringen en resulteren zo in disfunctionele schema’s. Ze komen tot uiting in interactie met
(stressvolle) omstandigheden in de vorm van denkfouten en disfunctionele opvattingen. Volgens Beck resulteren deze vertekeningen in een negatieve interpretatie, die een rol speelt bij het ontstaan en in stand houden van emotionele problemen (Raes, et.al., 2011; Salemink, de Voogd, de Hullu, & Wiers, 2013).
Onderzoek toont aan dat jongeren met emotionele problemen vaker een negatieve interpretatie geven aan ambigue situaties dan emotioneel stabiele jongeren (Dearing & Gotlib, 2009; Mathews & MacLeod, 2005; Miers, Blöte, Bögels, & Westenberg, 2000). De negatieve interpretatie van deze niet eenduidige situaties wordt ook wel ‘interpretatiebias’ genoemd (Mathews & MacLeod, 2005; Raes et al., 2011). Het krijgen van veel vragen na een
presentatie kan bijvoorbeeld worden opgevat als een teken van onduidelijkheid, maar het kan ook positieve belangstelling zijn voor het onderwerp. Zodra dergelijke situaties vaak als negatief worden ervaren, zal de interpretatiebias een gewoonte worden (Lau, Hilbert, & Gregory, 2013).
Bovenstaande informatieverwerking kan via onbewuste en bewuste processen verlopen (Wiers, Gladwin, Hofmann, Salemink & Ridderinkhof, 2013). De onbewuste informatieverwerking treedt snel en automatisch op, terwijl de bewuste informatieverwerking op een expliciete en gecontroleerde manier plaatsvindt (Beevers, 2005). Bij jongeren met emotionele problemen kan zowel in de onbewuste als bewuste informatieverwerking een verstoring optreden (Bradley, Mogg & Millar, 1996; Glashouwer, de Jong & Phenninx, 2012; Tarsia, Power & Sanavio, 2003). Bij veelgebruikte behandelvormen als cognitieve
gedragstherapie en mindfulness is het de bewuste informatieverwerking die centraal staat (Beevers, 2005, Taesdale et al., 2002). Echter blijken jongeren bewuste processen als
zelfreflectie nog niet altijd ontwikkeld te hebben (Kingery, Roblek, Suveg, Grover, Sherrill, & Bergman, 2006). Beevers (2005) benadrukt daarom het belang om preventies te ontwikkelen die specifiek gericht zijn op de onbewuste informatieverwerking. Mathews en Mackintosh (2000) introduceerden met deze reden de computergestuurde cognitieve bias modificatie training voor interpretatie (CBM-I), waarbij de verstoorde interpretatiebias wordt
gemanipuleerd, met als doel een positieve interpretatie tot stand te brengen.
waarbij de laatste zin een woord werd weggelaten. Bijvoorbeeld: ‘Je partner vraagt je mee naar een jubileumfeest van zijn bedrijf. Je hebt nog nooit de collega’s ontmoet. Voordat je vertrekt, verwacht je dat de nieuwe mensen je … vinden.’ Het ontbrekende woord verschijnt
in een fragment, die in de positieve CBM-I conditie in een positieve richting worden gestuurd (‘vr--ndelijk’), terwijl de negatieve CBM-I conditie de negatieve richting op gaat (‘sa-i’). Het onderzoek vond dat de deelnemers in de positieve conditie nieuwe situaties positiever
interpreteerden dan deelnemers uit de negatieve conditie. De interpretatiebias bleek op deze manier gemanipuleerd te kunnen worden en daarom werd verder onderzoek naar de inzet van CBM-I ter beïnvloeding van de interpretatiebias gestimuleerd (Mathews & Mackintosh, 2000).
Verschillend onderzoek bij (jong)volwassenen liet een positief effect zien op de interpretatiebias na het volgen van CBM-I (Lau, 2013; Menne-Lothmann et. al., 2014; Steinman & Teachman, 2010). Ook bij adolescenten groeide de aandacht naar soortgelijk onderzoek. Lothmann, Holmes, Chan en Lau (2011) deden onderzoek bij gezonde jongeren tussen de 13-18 jaar, waarin een positieve en negatieve CBM-I conditie tegenover elkaar stonden. Gevonden werd dat de jongeren in de positieve conditie minder negatieve
interpretaties gaven aan nieuwe ambigue situaties, tegenover meer negatieve interpretaties na de negatieve trainingsconditie. Andere studies repliceerden deze bevindingen bij gezonde jongeren (Lau, Belli & Chopra, 2013; Lau, Mayneaux, Telman & Belli, 2011; Telman, Holmes & Lau, 2013).
Ook Salemink en Wiers (2011) vonden bij ongeselecteerde jongeren (14-16 jaar) dat de deelnemers in de positieve conditie meer positieve interpretaties gaven aan nieuwe situaties, in vergelijking met een neutrale controlegroep. Interessante bevinding is dat voornamelijk effectiviteit werd gevonden bij jongeren waarbij een grotere negatieve
rol speelt bij het ontstaan en in stand houden van emotionele problemen, is de link tussen het volgen van een CBM-I training en vermindering van emotionele problemen relevant voor de klinische praktijk.
Uit onderzoek wat betreft de effecten van CBM-I op emotionele problemen komen inconsistente resultaten naar voren. Het meeste onderzoek naar het verminderen van
emotionele problemen is uitgevoerd bij volwassenen. Menne-Lothmann en collega’s (2014) concludeerden in hun meta-analyse dat de getrainde verschillen in interpretatiestijl
gecorreleerd waren met een verandering in stemming bij de gezonde deelnemers. Een positieve CBM-I training resulteerde in een afname van negatieve affectiviteit, in
tegenstelling tot de negatieve CBM-I training. Het positief interpreteren van ambigue situaties kan volgens de onderzoekers leiden tot klinisch significante verbetering in de stemming op langere termijn. Interessante bevinding is dat instructies tot mentale verbeelding zorgden voor een groter positief effect op de stemming. Bovendien bleek het aanbieden van meerdere trainingssessies een positiever effect te realiseren.
Lau en Pile (2015) benadrukten eveneens het belang van mentale verbeelding en het aantal trainingssessies als invloedrijke factoren. In hun studie werd de data van zes eerdere studies bij niet-klinische jongeren (11-18 jaar) opnieuw geanalyseerd, waardoor een grotere steekproef onderzocht kon worden. Gevonden werd dat de positieve, computergestuurde trainingsconditie zorgt voor een daling van de negatieve stemming, terwijl zowel de neutrale als de negatieve trainingsconditie zorgen voor daling in de positieve stemming (Lau & Pile, 2015). Daarentegen vonden Lau en collega’s (2011) enkel een vermindering van het positieve affect na het volgen van negatieve CBM-I bij jongeren met een laag zelfvertrouwen. Telman en collega’s (2013) vonden bij gezonde jongeren (15-18 jaar) slechts dat negatieve
interpretaties spanning doen verhogen. Salemink en Wiers (2011) vonden in hun onderzoek bij ongeselecteerde jongeren (14-16 jaar) geen vermindering van angstsymptomen na het
volgen van CBM-I training. Soortgelijk onderzoek werd uitgevoerd bij jongeren met een angststoornis, maar ook hier werden geen effecten waargenomen op de stemming (Fu, Du, Au & Lau, 2013).
Bovenstaande verschillen zouden kunnen worden verklaard doordat de CBM-I training bij de beschreven onderzoeken met ongeselecteerde en klinische jongeren fungeerde als interventie. Cognitieve theorieën beargumenteren echter dat de interpretatiebias mede ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van emotionele problemen. Het onderzoek bij gezonde volwassenen en jongeren laat zien dat het vroegtijdig trainen van de positieve interpretaties deze ontwikkeling kunnen voorkomen, gezien een preventieve uitwerking van de training (Lau & Pile, 2015; Menne-Lothmann et al., 2014; Salemink, de Voogd, de Hullu & Wiers, 2013). Fu en collega’s (2013) vermoedden dan ook dat meer trainingssessies nodig zijn om effecten te bewerkstelligen bij een klinische doelgroep.
Door de inconsistentie in de literatuur is het cruciaal verder onderzoek te doen alvorens de training wordt ingezet in de praktijk. Daarom is het belangrijk mediatie analyse als instrument in te zetten, om te kunnen verklaren waarom of hoe een bepaalde behandeling effecten kan realiseren (Maric, Wiers & Prins, 2012). Salemink, van den Hout en Kindt (2010) voerden als enigen op dit gebied mediatie onderzoek uit en vonden dat verandering in angst gemedieerd werd door een verandering in de interpretatiebias, in plaats van een direct effect van CBM-I op de verandering in angst.
Naast de inconsistentie binnen de literatuur is het opvallend dat verschillende
onderzoekers het belang benadrukken van de factor mentale verbeelding. Verbeelding wordt gedefinieerd als ‘een proces waarbij sensorische informatie wordt gerepresenteerd in het werkgeheugen’ (MacInnis & Price, 1987). Er kunnen drie strategieën onderscheiden worden
om mentale verbeelding te induceren, door middel van foto’s, concrete woorden en instructies tot verbeelding (Lutz & Lutz, 1978; MacInnis & Price, 1987). Het toevoegen van mentale
verbeelding aan de CBM-I training kan er aan bijdragen dat een deelnemer een situatie wezenlijker beleeft en daardoor meer betrokkenheid voelt (Holmes, Lang & Shah, 2009). In de psychologie bestaat al langere tijd de aanname dat mentale verbeelding een sterk verband heeft met emoties (Holmes & Mathews, 2005). Emotionele problemen worden geassocieerd met een gebrek aan positieve verbeelding over het verleden en de toekomst (Holmes, Lang, Moulds, & Steele, 2008; Werner-Seidler & Moulds, 2011) en tevens worden herhaaldelijk negatieve, indringende herinneringen en beelden ervaren (Day, Holmes & Hackmann, 2004; Hackmann, Clark & McManus, 2000; Hackmann & Holms, 2004; Patel et.al., 2007). Volgens Holmes en Mathews (2005) kan deze impact van de mentale
verbeelding nadelig zijn voor het veroorzaken en in stand houden van emotionele stoornissen, maar tegelijkertijd kan mentale verbeelding positief worden ingezet bij behandeling.
Verschillend onderzoek heeft zich daarom gericht op de vergelijking tussen een mentale verbeeldingsconditie en een verbale conditie als factoren bij CBM-I. Daarbij worden in de verbeeldingsconditie instructies tot verbeelding gegeven. De deelnemers in de verbale conditie hoeven zich enkel te richten op de inhoudelijke betekenis van een aangeboden situatie. Er werd gevonden dat deelnemers in de positieve conditie nieuwe situaties positiever interpreteerden na het krijgen van instructies tot verbeelding (Holmes, Mathews & Dalgleish, 2006), een effect dat hoofdzakelijk optreedt als de deelnemer de situatie vanuit eigen
perspectief bekijkt (Holmes, Courtney & Connor, 2008). In navolging hiervan werd in de positieve trainingsconditie een groei van de positieve stemming en een daling van angst gevonden als de mentale verbeelding van de deelnemers werd gestimuleerd, dan wanneer de aandacht enkel werd gericht op de verbale betekenis van de situatie (Holmes et al., 2009; Holmes & Mathews, 2005; Holmes, Mathews, Dalgleish & Mackintosh, 2006; Holmes, Mathews, Mackintosh & Dalgleish, 2008). Geconcludeerd werd dat mentale verbeelding een sleutelrol speelt bij CBM-I en bruikbaar is voor therapeutische innovaties bij emotionele
problemen (Blackwell et al 2010; Holmes et al., 2009; Lang et al, 2012).
Bovenstaande onderzoeken hebben zich enkel gericht op de strategie van instructies tot verbeelding. Lang en collega’s (2012) betrekken in hun onderzoek ook de strategie van foto’s en concrete woorden, door middel van de word-picture training. In deze training wordt
een ambigue foto getoond, gecombineerd met een positief woord. De woord-foto combinatie manipuleert op deze manier de interpretatiebias van de deelnemer. Daarnaast wordt in deze training ook instructie gegeven tot het mentaal inbeelden van de situatie. Ook in deze studie bleken de depressieve deelnemers significante verbeteringen te laten zien van hun klachten na het volgen van een positieve interpretatietraining. Deze bevindingen hielden zelfs stand tot zeker een week na het volgen van de training. In een recent gepubliceerde studie werd tevens onderzoek gedaan naar de effectiviteit van mentale verbeelding op depressieve klachten, door middel van een word-picture training (Blackwell et al., 2015). De onderzoekers vonden in het bijzonder een positief effect op anhedonie, een symptoom van depressie waarbij geen vreugde meer ervaren wordt. De word-picture training lijkt naar aanleiding van deze resultaten een effectieve trainingsmethode om in te zetten ter vermindering van emotionele klachten. Veel onderzoek is gedaan naar het stimuleren van mentale verbeelding tijdens de CBM-I training. Blackwell en collega’s (2015) benoemen in hun onderzoek dat deelnemers met een gerapporteerde hogere mate van mentale verbeelding een positievere uitkomst laten zien dan deelnemers met een lagere mate van mentale verbeelding. Ook Holmes en collega’s (2008) vonden dat de mate van zelfgerapporteerde mentale verbeelding bij deelnemers is geassocieerd met de sterkte van emotionele reacties. De vraag die hierbij ontstaat is of de mate van mentale verbeelding bij jongeren met emotionele problemen aan de baseline van het onderzoek tevens van invloed is op de interpretatiebias. Op deze manier wordt onderzocht voor wie de training werkt en wie er baat heeft bij een alternatieve vorm (Maric, et al., 2012).
Huidige onderzoek
Steeds meer onderzoek is gedaan naar de effecten van CBM-I training, die inspeelt op de verstoorde interpretatiebias bij adolescenten met emotionele problemen. In het huidige onderzoek werd getracht nieuwe vragen rondom dit relatief nieuwe preventieprogramma te beantwoorden. In deze studie werden jongeren met een verhoogde mate van emotionele problemen onderzocht, aangezien er een groter effect werd gevonden bij jongeren met een negatievere bias (Salemink & Wiers, 2011). Echter werd in eerdere onderzoeken bij ongeselecteerde en klinische jongeren geen effect gevonden op verandering in emotionele problemen (Fu et al, 2013; Salemink & Wiers, 2011). De onderzoekers benadrukken voor deze doelgroep het belang van meerdere trainingssessies. Met deze reden hebben de deelnemers in het huidige onderzoek zeven tot acht trainingssessies uitgevoerd. Op basis van voorgaande conclusies is de eerste vraag in dit onderzoek of de
interpretatiebias een mediator is voor het effect op emotionele problemen bij jongeren. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen angst en depressie. Daarbij wordt tevens gecontroleerd of er een effect is van het type training, te weten word-picture en scenario ten opzichte van de placebo training. De hypothese luidt als volgt: (1) er is een mediatie-effect van
interpretatiebias op de relatie tussen de training en de verandering op angst en depressie voor jongeren met een verhoogde mate van emotionele problemen. Op basis van voorgaand
onderzoek (Salemink et al., 2010) wordt verwacht dat : (a) er een effect is van CBM-I training op de verandering in interpretatiebias, (b) er een effect is van CBM-I training op de
verandering in angst en depressie en (c) er een mediatie effect is van de interpretatie bias het effect op angst en depressie wordt gemedieerd door verandering in interpretatie.
De tweede vraag die gesteld wordt in dit onderzoek is of jongeren met een hogere mate van mentale verbeelding bij aanvang van het onderzoek een grotere positieve
verandering in de interpretatiebias laten zien dan jongeren met een lagere mate van mentale verbeelding. Op basis van voorgaand onderzoek (Blackwell et al., 2015; Holmes et al., 2008) wordt verwacht dat: (2) er is een modererend effect van mentale verbeelding op de relatie tussen de word-picture en scenario training en de verandering in interpretatiebias. Bij het uitvoeren van het huidige onderzoek zullen de word-picture en scenario training worden vergeleken met de placebo training.
Methode
2.1 ParticipantenVoor dit onderzoek werd middels de richtlijnen van Cohen (1992) beoordeeld dat 67 participanten nodig zijn voor een regressieanalyse (mediatie) met twee onafhankelijke
variabelen met een power van .80, een geschatte effectgrootte van f² = .15 (medium effect) en een significantieniveau van α=.05. Daarnaast werd middels power analyse beoordeeld hoeveel
participanten er nodig zijn voor een moderatie analyse met een power van .80, een geschatte effectgrootte van f = .25 (medium effect, gebaseerd op Blackwell et al, 2015) en een
significantieniveau van α=.05. Het programma G*power 3.0 (Faul, Erdfelder, Lang, &
Buchner, 2007)) wijst bij een ANOVA (fixed effects, special, main effects and interactions) uit dat er in totaal 269 participanten nodig zijn.
In totaal namen 824 leerlingen deel aan de screening voorafgaande aan het onderzoek. De leerlingen zaten op verschillende middelbare scholen in Nederland en volgden onderwijs op VMBO, HAVO of VWO niveau. Tijdens deze screening werden de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder (SCARED; Birmaher, Brent, Chiappetta, Bridge, Monga & Baugher, 1999) en de Children’s Depression Inventory (CDI; Timremont & Braet, 2002) afgenomen. In totaal werden 461 jongeren (55,9%) met een score > 16 op de SCARED en/of
een score van >7 op de CDI middels een brief uitgenodigd voor verdere deelname aan het onderzoek. Deze normen werden gebaseerd op eerder onderzoek bij 700 jongeren, waarbij 50% boven deze cut-off scoorde.
Voor het onderzoek schreven 150 leerlingen in de leeftijdscategorie van 12 t/m 17 jaar (M = 15.28, SD = 1.38) zich in voor deelname. In totaal zijn 32 leerlingen (21,3%)
vroegtijdig gestaakt met deelname en daarom niet opgenomen in het onderzoek. Er werden 14 leerlingen niet meegenomen in de analyse, aangezien zij enkel de screening en voormeting hebben uitgevoerd. Tot slot werden 33 leerlingen geëxcludeerd omdat zij minder dan zeven van de acht trainingen hebben gevolgd. In dit onderzoek werden enkel leerlingen opgenomen met zeven of acht trainingen, aangezien het volgen van meerdere trainingssessies een vereiste is voor dit onderzoek. In totaal bleven 71 leerlingen (47.3%) over voor analyse. De
participanten werden random en blind ingedeeld in een positieve CBM-I word picture
conditie (N = 25), een positieve CBM-I scenario conditie (N = 22) of een placeboconditie (N = 24) (zie Tabel 1).
Tabel 1 Demografische gegevens. Gemiddeld aantal participanten, gemiddelde leeftijd en
sekseverdeling per conditie.
Totaal Word picture Scenario Placebo Participanten N = 71 N = 25 N = 22 N = 24 Leeftijd M = 15.28 (1.38) M = 15.32(1.22) M = 15.27(1.48) M = 15.25(1.39) Sekse man N = 21 (29.6%) N = 10 N = 6 N = 5 vrouw N = 50 (70.4%) N = 15 N = 16 N = 19 2.2 Instrumenten 2.2.1 SCARED-NL (41 items)
De Nederlandse versie van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder (SCARED; Birmaher, et al., 1999) is een zelfrapportagelijst voor kinderen en adolescenten
van 7 tot 19 jaar. De lijst is bedoeld voor een eerste screening van symptomen van de belangrijkste angststoornissen die bij deze doelgroep kunnen voorkomen. De SCARED-NL bevat 41 items en meet symptomen op de volgende subschalen: (1) paniek/somatische angst, (2) gegeneraliseerde angst, (3) verlatingsangst, (4) sociale angst, (5) schoolangst Elk item kan worden beoordeeld op een 3-punts Likert-schaal (‘nooit of bijna nooit’, ‘soms’ of ‘vaak’). Een voorbeelditem is ‘Ik ben iemand die zich veel zorgen maakt’. Het invullen van de lijst kost 10
tot 25 minuten, afhankelijk van de leeftijd en leesvaardigheid van het kind. Er werd een goede interne consistentie (α = .78 - .87) en discriminerende validiteit gevonden. Kinderen en
adolescenten met angststoornissen worden significant onderscheiden van leeftijdsgenoten met andere psychische stoornissen, depressieve- en gedragsstoornissen (Birmaher, et al., 1999).
2.2.2 CDI
De Children’s Depression Inventory (CDI; Timremont & Braet, 2002) is een zelfrapportagelijst voor kinderen en adolescenten van 7 tot 18 jaar, bedoeld om cognitieve, affectieve en gedragsmatige symptomen van depressie te meten. De CDI bevat 27 items die de cognitieve, affectieve, en gedragsmatige symptomen van depressie meten. Elk item bestaat uit drie zinnen, waarbij de opdracht is de zin te kiezen die het best past bij de gedachten of het gevoel van het kind/de adolescent. Een voorbeelditem is ‘ik ben soms verdrietig’, ‘ik ben vaak verdrietig’ en ‘ik ben altijd verdrietig’. De drie zinnen vertegenwoordigen elk een
ernstniveau: afwezigheid van symptoom (0), mild symptoom (1) en duidelijk symptoom (2). Het invullen van de lijst kost 10 tot 15 minuten. De COTAN beoordeelt de betrouwbaarheid en begripsvaliditeit voldoende. De normen en criteriumvaliditeit worden als onvoldoende beoordeeld, waardoor de resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.
2.2.3 Herkenningstaak
De herkenningstaak van Mathews en Mackinthosh (2000) wordt in dit onderzoek gebruikt als instrument om het effect van CBM-I te beoordelen. In het eerste gedeelte krijgen de deelnemers acht sociaal ambigue situaties te lezen, die via de computer worden
aangeboden. Elk scenario bestaat uit een titel en drie zinnen, die regel voor regel in beeld verschijnen. In de laatste zin ontbreekt één woord, dat vervolgens onvolledig wordt vertoond. De deelnemer dient de ontbrekende letter in te toetsen, waarna het volledige woord in beeld verschijnt. Na elke situatie wordt door middel van een vraag gecontroleerd of de deelnemer voorgaande heeft begrepen. Bijvoorbeeld:
Het proefwerk
‘Je hebt een belangrijk proefwerk dat één uur duurt. Dan zegt je docent dat je nog maar vijf
minuten hebt. Je bekijkt je antwoorden en bedenkt dat je het best moeilijk vond. Je vraagt je af hoe goed de andere leerlingen het […] gemaakt hebben’.
pr_efwe_rk [proefwerk]
‘Vond je het proefwerk makkelijk?’ Ja/Nee
In het tweede gedeelte worden de titels van de situaties nogmaals vertoond, gevolgd door een positieve of negatieve interpretatie van de ambigue situatie. Door middel van een 4-punts Likert Schaal (van ‘zin past helemaal niet’ tot ‘zin past helemaal’) beoordelen de
deelnemers in hoeverre de interpretatie passend is voor de situatie. Om volgorde-effecten te voorkomen werd voor herkenningstaak gebruik gemaakt van counterbalancing, waarbij de ene helft van de deelnemers versie a op de voormeting kregen en versie b op de nameting. Voor de andere helft van de deelnemers was dit andersom.
Positief
‘Je levert je proefwerk in en denkt dat je het even goed of beter gedaan hebt dan de andere leerlingen’
Negatief
‘Je levert je proefwerk in en denkt dat je het minder goed
gedaan hebt dan de andere leerlingen’
Een hogere overeenkomst score voor negatieve interpretaties ten opzichte van positieve interpretaties geeft een negatieve interpretatiebias aan. Verschillende onderzoeken maakten gebruik van de herkenningstaak om de mate van de interpretatiebias in de voor- en nameting vast te stellen (Mathews & Mackinthosh, 2000; Salemink, van den Hout & Kindt, 2009; Salemink & Wiers, 2011). Salemink en van den Hout (2010) vonden in hun onderzoek naar de validatie van de herkenningstaak dat er onderscheid gemaakt kan worden tussen individuen die hoog dan wel laag scoren op neuroticisme. Daarnaast bleek de taak ongevoelig voor gemoedstoestand, wat bepleit dat het instrument de wijzigingen in interpretatiebias kan meten.
2.2.4 Spontanuous Use of Imagery Scale (SUIS)
De mate van mentale verbeelding in het dagelijkse leven wordt gemeten met de Spontaneous Use of Imagery Scale (SUIS; Reisberg, Pearson & Kosslyn, 2003). De verkorte Nederlandse versie bestaat uit zeven items, waarin aanpassingen zijn gedaan gericht op adolescenten. Een voorbeelditem is: ‘Wanneer ik de stem van een vriend hoor, komt er bijna altijd een voorstelling van hem of haar in me op’. Door middel van een 5-punts Likert schaal
(‘nooit van toepassing’ tot ‘altijd van toepassing’) beoordelen de deelnemers in hoeverre het
item op hen van toepassing is. Het meetinstrument werd in een ongepubliceerde pilot study van een samenwerking tussen de universiteit in Oxford en de Universiteit van Amsterdam beoordeeld met een interne betrouwbaarheid van .76.
2.2.5 CBM-I word picture paradigma
De deelnemers ontvangen in totaal acht CBM-I word picture paradigma trainingen. Per training worden zes blokken met 10 foto’s aan de deelnemers getoond. Deze stimuli zijn deels voortgekomen uit eerder onderzoek (Pictet, Coughtrey, Mathews, & Holmes, 2011) en deels uit een ongepubliceerde pilot study van een samenwerking tussen de universiteit van Oxford en de universiteit van Amsterdam. Per sessie worden 60 verschillende foto’s getoond, in totaal 480 verdeeld over de acht trainingen. In de trainingsconditie wordt bij een ambigue foto een positief woord getoond, waardoor de woord-foto combinatie een positieve uitkomst heeft. Voorafgaande aan de training wordt benadrukt dat de deelnemer in zijn hoofd een voorstelling moet proberen te maken van het plaatje en het woord samen, zelfs al vindt hij ze niet bij elkaar passen. Er wordt gevraagd de situatie zo goed mogelijk te verbeelden, alsof het de deelnemer zelf overkomt, alsof hij er zelf bij is en alles ziet, hoort en voelt. Een voorbeeld van een positieve combinatie is:
Vervolgens verdwijnt de foto met de woorden en verschijnt er een scherm met ‘sneeuw’. De
deelnemer sluit bij dit scherm zijn ogen en beeld zich de situatie zo levendig mogelijk in. Tot slot geeft de deelnemer op een balk van ‘helemaal niet’ tot ‘helemaal wel’ aan hoe levendig hij zich de situatie heeft kunnen voorstellen. Na elk blok wordt de deelnemer gevraagd terug te denken aan de laatste foto en de bijbehorende woorden. Er wordt gevraagd in hoeverre de deelnemer het gevoel had dat de situatie hem zelf overkwam. Vervolgens wordt de
mogelijkheid geboden deze ervaring te beschrijven: ‘wat zag je, hoorde je, rook je, proefde je, voelde je?’. De woord-foto combinaties worden in willekeurige volgorde gepresenteerd aan
de deelnemer.
2.2.6 CBM-I scenario training
De CBM-I scenario training (Mathews & Mackintosh, 2000) bevat drie blokken, waarin 14 verschillende ambigue scenario’s in beeld verschijnen. Voorafgaande aan de training verschijnt de boodschap: ‘Je belangrijkste taak is jezelf in te leven in elk verhaaltje
dat je leest, ook al kan de situatie jou niet overkomen. Begrijpen hoe je je zou kunnen voelen in die situatie helpt je bij het beantwoorden van de vragen’. Elk scenario bestaat uit drie zinnen, die regel voor regel in beeld verschijnen door het indrukken van de spatiebalk. In de laatste zin is één woord weggelaten, dat vervolgens als woordfragment in beeld verschijnt. De deelnemer wordt gevraagd de ontbrekende letter in te toetsen, gevolgd door een
begripsvraag te beantwoorden met ja [J] of nee [N]. Door middel van deze begripsvraag kan gecontroleerd worden of het scenario is begrepen en tevens om de interpretatie te
‘Je besluit om te gaan joggen en bent van plan om elke ochtend voor school naar buiten te gaan. De derde dag voel je je grieperig en besluit je niet te gaan. Terwijl je rustig ontbijt,
bedenk je dat je … bent.’. v_rsta_dig [verstandig’]
‘Is het goed dat je een dag overslaat?’ Ja/Nee
In de CBM-I scenario training verschijnt naast de positief geladen woordfragmenten twee maal een negatief geladen woordfragment. Op deze manier kan de vooruitgang in de training gemeten worden. Tot slot geeft het systeem een beloning in de vorm van feedback, door ‘goed’ of ‘fout’ met een smiley in beeld te brengen. Na elke 4 trials wordt gevraagd hoe goed
de deelnemer zich heeft kunnen inleven in het scenario. Door middel van een 4-punts Likert schaal geven de deelnemers een beoordeling ( van ‘helemaal niet goed’ tot ‘heel goed’).
2.2.7 CBM-I placebo training
De opzet van de CBM-I placebo training komt overeen met de CBM-I scenario training. Ook deze paradigma bevat 14 ambigue situaties in verhaalvorm. Een voorbeeld van een neutraal scenario is:
‘Je maakt een werkstuk over intelligentie. In een boek vind je een intelligentietest, en je besluit deze test te maken. Na een tijdje moet je stoppen omdat je geroepen wordt door je
moeder. Jullie gaan ….’. e_en [eten]
Bij de CBM-I placebo training eindigen 10 scenario’s met een neutraal woordfragment. Daarnaast worden twee positieve en twee negatieve scenario’s aangeboden om de voortgang in de training te meten.
2.3 Procedure
Ouders en leerlingen werden middels een brief op de hoogte gebracht van de
screening. Indien er bezwaar was tegen deelname, konden zij zich telefonisch of schriftelijk afmelden bij de hoofdonderzoeker of de school. Voor deelname aan het onderzoek zelf moest middels een toestemmingsformulier actieve toestemming worden gegeven door zowel de ouders als de leerling. Dit formulier kon worden verstuurd naar de hoofdonderzoeker op de Universiteit van Amsterdam met de bijgevoegde geadresseerde envelop.
Zowel de screening als de voor- en nameting werden uitgevoerd in de
computerlokalen op de middelbare school van de leerlingen, waarbij onderzoeksassistenten aanwezig waren voor hulp. De screening nam 30 minuten in beslag en voor zowel de voor- als nameting werd 60 minuten1 ingeroosterd. Alvorens de leerlingen van start gingen met de screening en de voormeting, werd de toestemming zorgvuldig gecontroleerd. Voordat de meting van start ging, gaven de onderzoeksassistenten eenzelfde instructie aan alle leerlingen. Na deze instructie was gelegenheid vragen te stellen. Ook tijdens het maken van de metingen mochten de leerlingen om hulp vragen, zodat zij niet zouden vastlopen met het onderzoek. Na de voormeting werden de leerlingen met een SMS en e-mail geïnformeerd over de training die voor hen klaar stond. Via een website konden zij thuis inloggen door middel van hun persoonlijke gebruikersnaam en wachtwoord. In totaal werden acht trainingen van ongeveer 15 minuten aangeboden, die twee maal per week thuis kon worden gevolgd. De
1
Het huidige onderzoek is onderdeel van een grotere studie, waarin meerdere taken zijn afgenomen tijdens de voor- en nameting. Met deze reden heeft de totale afname 60 minuten gekost. Deze taken zijn niet van toepassing op het huidige onderzoek, dus achterwege gelaten.
nameting werd in de laatste trainingsweek uitgevoerd, wederom op de middelbare school van de leerling. Ter afsluiting van dit meetmoment werden beloningen uitgedeeld in de vorm van VVV-bonnen. Aan de hand van de gevolgde metingen en trainingen werd het verdiende bedrag vastgesteld. Daarnaast zal er een loterij plaatsvinden, waarbij leerlingen kans maken op bijvoorbeeld een I-Pod. Na de zomervakantie van 2015 wordt bekend gemaakt wie een prijs in de loterij hebben gewonnen.
Figuur 1 Onderzoeksdesign. CDI = Children's Depression Inventory. SCARED = Screen for Child
Anxiety Related Emotional Disorder. SUIS = Spontaneous Use of Imagery Scale.
2.4 Statistische Analyse
De statistische analyses werden uitgevoerd met het programma ‘Statistical Package for the Social Science’ (IBM SPSS Statistics 20, 2013). Om de verdeling van de deelnemers over de verschillende trainingscondities te controleren werden one-way ANOVA’s
uitgevoerd. Een post hoc test werd uitgevoerd om de verschillen onderling te vergelijken. Om te onderzoeken of de scores op de voor- en nameting per trainingsconditie significant van elkaar verschilden werd een paired samples T-test uitgevoerd voor zowel angst, depressie als interpretatiebias.
Er werd een one way ANOVA uitgevoerd om te controleren of de verschilscores van angst, depressie en interpretatiebias tussen de trainingscondities significant van elkaar verschilden. Een post hoc test werd uitgevoerd om te beoordelen om de verschillen onderling te
vergelijken.
Om de eerste hypothese te toetsen werd ‘model 4’ van de PROCESS tool voor SPSS 20 gebruikt, ontworpen door Andrew F. Hayes (2014, http://www.afhayes.com). Hierbij wordt uitgegaan van een simpele mediatie analyse (zie Figuur 2). Om de tweede hypothese te toetsen werd gebruik gemaakt ‘model 1’van de PROCESS tool voor SPSS 20 (Hayes, 2014). Dit vertegenwoordigt een simpele moderatie analyse (zie Figuur 3).
Figuur 3 Simpele moderatie analyse
Resultaten
Een one-way ANOVA toonde een marginaal verschil aan tussen de baseline
angstscores van de drie trainingscondities, F(2,68) = 2.72, p = .073. Er werd een marginaal verschil gevonden tussen de word picture en scenario conditie voor de gemiddelde angstscore (p = .058). De word picture en scenario conditie verschilden niet significant van de placebo conditie (beide p ≥ .445). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de drie
trainingscondities voor de gemiddelde depressiescore (F(2,68) = .68, p = .509) en
interpretatiebias (F(2,68) = 1.92, p = .155). Tot slot werd geen significant verschil gevonden voor mentale verbeelding tussen de drie trainingscondities (F(2, 68) = .97, p =.384). Uit deze gegevens blijkt dat er gestart wordt met gelijkwaardige scores van de deelnemers op de metingen van elk construct binnen de drie trainingscondities. Echter moet een voorzichtige interpretatie van angsteffecten worden gegeven wat betreft de word picture en scenario conditie, gezien de marginale effecten (zie Tabel 2).
Tabel 2 Gemiddelde score en standaarddeviatie voor SCARED (angst), CDI (depressie) en CBM-I
(interpretatiebias) en SUIS (mentale verbeelding) op voor- en nameting, met significante verschillen. Word picture N = 25 Scenario N = 22 Placebo N = 24 Totaal N = 71 SCARED voormeting 22.64 (10.61) 29.77 (10.12) 26.29 (10.63) 26.08 (10.72) nameting 19.88 (11.57)* 26.45 (10.98)* 22.46 (11.20)* 22.79 (11.42) CDI voormeting 12.00 (6.67) 14.27 (8.24) 12.00 (7.86) 12.70 (7.55) nameting 11.08 (7.95) 12.14 (9.43)* 10.79 (6.48)** 11.31 (7.91) CBM-I voormeting 4.36 (5.80) 2.45 (5.07) 1.54 (4.34) 2.82 (5.21) nameting 3.36 (6.09) 6.86 (6.14)* 3.00 (5.73) 4.32 (6.15) SUIS voormeting 7.00 (1.71) 7.45 (1.44) 7.58 (1.44) 7.34 (1.54)
* p ≤ .05 = significante verandering op nameting ten opzichte van voormeting
** p ≤ .10 = marginale verandering op nameting ten opzichte van voormeting
De one way ANOVA liet geen significante verschillen zien tussen de
trainingscondities op de verschilscores van angst (F(2,68) = .23, p = .799) en depressie (F(2,68) = .67, p = .513). Uit de verschilscore van de interpretatiebias is een significant verschil gebleken tussen de condities (F(2,68) = 5.29, p = .007). De post-hoc test toonde een significant verschil tussen de verschilscores van de word picture en scenario conditie (p =.005). De verschilscore op de scenario conditie lag significant hoger dan de verschilscore van de word picture conditie. Voor zowel de word picture als de scenario conditie werd geen significant verschil met de placebo conditie gevonden (beide p ≥ .186). Dit betekende dat er geen effect van training was op de constructen angst, depressie en interpretatiebias, met uitzondering van een significant verschil tussen de word picture en scenario training (zie
Figuur 3).
Uit een paired samples T-test bleek een significante verandering van angst tussen de voor- en nameting bij de word picture (p = .002) , scenario (p = .019) en placebo conditie (p = .008). Voor depressie werd een significante verandering gevonden bij de scenario conditie (p = .016) en een marginaal verschil bij de placebo conditie (p = .074). De word picture conditie toonde geen significante verandering voor depressie. Voor de interpretatiebias werd een significante verandering tussen de voor- en nameting gevonden bij de scenario conditie (p = .002). Voor zowel de word picture als de placebo conditie werden geen significante
veranderingen aangetoond (zie Tabel 2).
Figuur 4 Gemiddelde verschilscores met standaardfout voor angst, depressie en interpretatiebias
betekent een daling in symptomen. Een positieve score voor de interpretatiebias betekent een groei van de positieve bias.
3.1 Onderzoeksvraag 1
Mediatie in verandering angst
Ten eerste werd met de PROCESS tool (Hayes, 2014) getoetst of de verandering in interpretatiebias een mediërende factor was bij de verandering in angst na het volgen van de word picture training ten opzichte van de placebo training.Als de verandering in
interpretatiebias niet in het model werd opgenomen, voorspelde de word picture training de verandering in angst niet significant. De word picture training voorspelde de verandering in interpretatiebias niet significant ten opzichte van de placebo training. Wel werd een
significant effect waargenomen van de verandering in interpretatiebias op de verandering in angst (b = -.34, t = -2.50, p = .016). In dit model wordt 12.9% van de verandering in angst verklaard door de interpretatiebias. Zodra de mate van positieve interpretatie groter werd, zullen de angstklachten minder worden. Als de verandering in interpretatiebias werd toegevoegd aan het model, werd geen significante verandering waargenomen. Hoewel de verandering in interpretatiebias en de verandering in angst samenhangen, is er geen sprake van een mediatie effect in dit model (zie Figuur 4).
Figuur 5 Mediatie model met word picture tegenover placebo training en verandering in angst als
uitkomst.
Ten tweede werd getoetst of de verandering in interpretatiebias een mediërende factor was bij de verandering in angst na het volgen van de scenario training ten opzichte van de placebo training. Als de verandering in interpretatiebias niet in het model werd opgenomen, voorspelde de scenario training de verandering in angst niet significant. De scenario training was een marginale voorspeller voor de verandering in interpretatiebias (b = 2.95, t = 1.80, p = .078). In dit model wordt 6.9% van de verandering in interpretatiebias verklaard door het volgen van de scenario training. Een significant effect werd waargenomen van de verandering in interpretatiebias op de verandering in angst (b = -.50, t = -3.18, p = .003). In dit model wordt 19.2% van de verandering in angst verklaard door de interpretatiebias. Als de mate van positieve interpretatie toeneemt, zal de gerapporteerde angst bij de deelnemers afnemen. Zodra de verandering in interpretatiebias werd toegevoegd aan het model, werd er geen significant effect gevonden. Ondanks de gevonden effecten wat betreft de scenario training op de verandering in interpretatiebias en de verandering in interpretatiebias met de verandering in angst, werd er geen mediatie effect gevonden in dit model (zie Figuur 5).
Figuur 6 Mediatie model met scenario en placebo training tegenover elkaar en angst als uitkomst.
Mediatie in verandering depressie
Ten eerste werd met de PROCESS tool (Hayes, 2014) getoetst of de verandering in interpretatiebias een mediërende factor was bij de verandering in depressie na het volgen van de word picture training ten opzichte van de placebo training. Geen van de analyses liet een significant effect zien, daarom is er geen sprake van een mediatie effect in dit model (zie Figuur 6).
Ten tweede werd getoetst of de verandering in interpretatiebias een mediërende factor was bij de verandering in depressie na het volgen van de scenario training ten opzichte van de placebo training. Een marginaal effect werd gevonden van de scenario training op de
interpretatiebias (b = 2.95, t = 1.80, p ≤ .078). Overige analyses lieten geen significante effecten zien, waardoor er geen mediatie effect gevonden kan worden (zie Figuur 7).
Figuur 8 Mediatie model met scenario tegenover placebo training en depressie als uitkomst.
3.2 Onderzoeksvraag 2
Er werd een PROCESS moderatie analyse (Hayes, 2014) in SPSS 20 uitgevoerd, waarbij de word picture en placebo training in het model zijn opgenomen. Er werd geen moderatie gevonden, aangezien er geen significant interactie effect werd aangetoond tussen de word picture training ten opzichte van de placebo training en mentale verbeelding ( b = -.885, 95% CI [-3.15, 1.38], t = -.79, p = .435 (zie Tabel 4).
Tabel 4 Lineair model met word picture conditie en mentale verbeelding als voorspellers voor een verandering in interpretatiebias b SE B t p Constant .075 [-.64,1.79] .85 .09 p = .930 Mentale verbeelding .376 [-.75, 1.51] .56 .67 p = .506
Word picture vs. placebo conditie
-2.228 [-5.65, 1.19]
1.70 -1.31 p = .196
Mentale verbeelding x conditie -.885 [-3.15, 1.38]
1.12 -.79 p = .435
Note. R² = .07
Ten tweede werden de scenario en placebo training in het model opgenomen. Er werd geen moderatie gevonden, aangezien er geen significant interactie effect werd aangetoond tussen de scenario training ten opzichte van de placebo training en mentale verbeelding ( b = -.323, 95% CI [-2.82, 2.17], t = -.26, p = .795 (zie Tabel 5).
Tabel 5 Lineair model met scenario conditie en mentale verbeelding als voorspellers voor een
verandering in interpretatiebias b SE B t p Constant 2.859 [1.12, 4.60] .86 3.31 p = .002 Mentale verbeelding .673 [-.57, 1.91] .62 1.09 p = .280 Scenario vs. placebo 3.036 [-.48, 6.55] 1.74 1.74 p = .089
Mentale verbeelding x conditie -.323 [-2.82, 2.17]
1.23 -.26 p = .795
Discussie
4.1 Algemene bevindingenHet eerste doel van de huidige studie was om te onderzoeken of de veranderingen in angst en depressie werden gemedieerd door de verandering in interpretatiebias. Hiermee kan worden verklaard waarom of hoe de CBM-I training een verandering in emotionele klachten kan realiseren. Het huidige onderzoek vond geen mediatie effect van de interpretatiebias door de word picture en scenario training op zowel angst als depressie. Wel werd gevonden dat een positieve verandering in de interpretatiebias zorgt voor een vermindering van
angstsymptomen. Er werd geen effect gevonden van een verandering in de interpretatiebias op depressie. De word picture training bleek de interpretatiebias niet positief te beïnvloeden, de scenariotraining liet echter wel een trend zien voor een positievere interpretatiebias.
Het tweede doel was te onderzoeken of de verandering in interpretatiebias na het volgen van CBM-I werd gemodereerd door de mate van mentale verbeelding. Hiermee kon worden beoordeeld of jongeren met een hogere mentale verbeelding bij aanvang meer baat zouden hebben bij de training dan jongeren met een lagere mentale verbeelding. De huidige studie vond geen moderatie effect van de mate van mentale verbeelding bij aanvang van de training.
Bovendien werd onderzocht of de word picture en scenario training verschillende uitkomsten zouden laten zien. Het huidige onderzoek vond dat de word picture en scenario training beiden voor vermindering zorgen van de angstklachten. Echter bleek ook de placebotraining verantwoordelijk te zijn voor een daling in angst. Na het volgen van de scenario training bleken de jongeren ook minder depressie en meer positieve interpretatie te rapporteren. Bij de word picture training bleef een effect op depressie en interpretatiebis achterwege. De placebo liet enkel een trend zien voor vermindering in depressieve klachten,
maar bleek geen invloed te hebben op een positievere interpretatie. Tot slot vond het
onderzoek dat de positieve interpretatiebias significant groeide na het volgen van de scenario training in vergelijking met de word picture training.
4.2 Verklaringen, kanttekeningen en suggesties
In tegenspraak met eerder onderzoek (Salemink et al., 2010) bleek de interpretatiebias geen mediërende factor te zijn in de verandering op angst en depressie na het volgen van een word picture of scenario training in vergelijking met een placeboconditie. Dat er geen mediatie effect werd gevonden kwam doordat er geen effecten werden gevonden van de CBM-I training op de verandering in angst en depressie. Deze bevindingen zijn in tegenspraak met eerder onderzoek waarbij gezonde volwassenen en jongeren werden
onderzocht (Lau & Pile, 2015; Menne-Lothmann et al., 2014), maar in overeenstemming met onderzoek bij ongeselecteerde en klinische jongeren (Fu et al., 2013; Salemink & Wiers, 2011). Eveneens werden geen overtuigende effecten gevonden van de CBM-I training op de verandering in interpretatiebias. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek, waar zowel bij volwassenen als jongeren de interpretatiebias positief werd gemanipuleerd door het volgen van CBM-I training (zie o.a. Lau, 2013; Lau et al., 2013; Lothmann et al., 2011; Salemink & Wiers, 2011).
Er werd in deze studie onderzoek gedaan bij jongeren met een verhoogde mate van emotionele problemen. Mogelijkerwijs zijn met deze reden geen significante resultaten gevonden wat betreft verandering in angst en depressie. Er bestaat een kans dat CBM-I op deze manier als interventie dienst heeft gedaan in plaats van preventief. Fu en collega’s
(2013) gaven in hun onderzoek met overeenkomstige resultaten aan dat de (sub)klinische doelgroep wellicht op een meer intensieve manier training behoeven, gezien de
hardnekkigheid van de problemen. In deze studie zijn daarom zeven tot acht trainingssessies aangeboden aan de jongeren, maar misschien is hierbij een ander probleem opgetreden. Mogelijk is de afwezigheid wat betreft de verandering in angst en depressie, maar ook in interpretatiebias toe te schrijven aan het feit dat de trainingen thuis zijn gemaakt door de jongeren. In de thuissetting is het voor de onderzoekers moeilijk te controleren of de jongeren de trainingen volgens de richtlijnen hebben uitgevoerd. Het is denkbaar dat trainingen thuis minder serieus worden uitgevoerd dan in een klinische setting en heeft afleiding op de loer gelegen.
Ondanks het uitblijven van bovenstaande effecten, heeft de verandering in interpretatiebias wel een effect op de verandering in angst. Al in eerder onderzoek is aangetoond dat getrainde verschillen in interpretatiestijl resulteren in een verandering in stemming (Menne-Lothman et al., 2014). Hierdoor kan aangenomen worden dat de verandering in interpretatiebias een mogelijke mediator blijft. De kans bestaat dat de
aangeboden CBM-I trainingen in het huidige onderzoek onvoldoende invloed hebben gehad op de verandering in interpretatiebias en daarom aanpassingen nodig hebben. Daarnaast is het mogelijk dat de interpretatiebias op een meer gerichte manier beïnvloed moet worden, om zo nog doeltreffender voor vermindering van angstklachten te zorgen. Fu en collega’s (2013) hebben in eerder onderzoek ook aangegeven dat training van deelnemers met verhoogde mate van emotionele problemen meer intensiteit behoeft dan training van gezonde deelnemers. Echter blijkt de verandering in interpretatiebias geen effect te hebben op de afname van depressie. Ondanks dat de angst en depressie negatieve affectiviteit als onderliggende factor delen (zie o.a. Joiner et al., 1996) en dat de interpretatiebias vrij gelijkwaardig is voor verschillende stoornissen (Mathews & MacLeod, 2005), kan het zijn dat de interpretatiebias bij mensen met depressie op een andere manier moet worden beïnvloed dan bij angst. Bij depressie bestaat naast de negatieve interpretatiebias die gaan over een ander, ook een bias
over zichzelf en de toekomst. Angstige mensen onderhouden mogelijkerwijs meer negatieve interpretaties tegenover specifieke situaties. Daardoor zal het intensiever zijn om verandering in de interpretatiebias bij depressieve mensen tot stand te brengen dan bij angstige mensen. Joormann, Hertel, LeMault en Gotlib (2009) doen de interessante uitspraak dat depressie gekenmerkt wordt door geheugenvertekeningen. In verschillende onderzoeken is bewijs gevonden voor de relatie tussen negatieve, algemene vertekeningen in het geheugen bij depressieve mensen (Mathews & MacLeod, 2005). Het lijkt erop dat daarom niet enkel CBM-I, maar een combinatie van interpretatie- en geheugenbias training effectief zal zijn om positieve effecten te realiseren.
In het huidige onderzoek bleek de mate van mentale verbeelding geen modererende rol te spelen op het effect van de training op de interpretatiebias. Dit is verrassend doordat eerder onderzoek heeft gevonden dat een hogere mate van zelfgerapporteerde mentale verbeelding geassocieerd wordt met sterkere vermindering van emotionele problemen na het volgen van CMB-I training (Blackwell et al., 2015; Holmes et al., 2008). Echter is in de huidige studie geen effect gevonden van de word picture training op de verandering in interpretatiebias. Wat betreft de scenario training werd slechts een trend gevonden. Mogelijk is met deze reden een interactie-effect tussen de training en mentale verbeelding achterwege gebleven, het effect van de trend is daarbij niet sterk genoeg gebleken.
In zowel de studie van Blackwell en collega’s (2015) en Holmes en collega’s (2008) werd de originele versie van de SUIS (12 items) ingezet om de mate van mentale verbeelding bij de deelnemers te meten. De mogelijkheid bestaat dat Nederlandse versie van deze
vragenlijst (7 items), ondanks de goede interne betrouwbaarheid, onvoldoende de mentale verbeelding van de deelnemers heeft gemeten. In de studie van Blackwell werd naast de SUIS ook de vividness (levendigheid) gemeten met de Prospective Imagery Test (PIT; Stöber, 2000). Wellicht is een instrument als de PIT geschikter om de capaciteit van mentale
verbeelding te meten.
Voorafgaande aan het onderzoek is volgens een power analyse beoordeeld dat er in totaal 269 participanten nodig zijn voor een power van .80, een geschatte effectgrootte van f=.25 en een significantieniveau van α = .05. Door de uitval van deelnemers, is er echter een totaal van 71 participanten overgebleven, waardoor er te weinig statistische power over is gebleven voor de moderatie analyse. Door de te kleine steekproef zijn de resultaten minder generaliseerbaar (Lang et al., 2012). Daarnaast is in de huidige studie uitgegaan van een gemiddelde effectgrootte op basis van het onderzoek van Blackwell en collega’s (2015), maar verschillende recente onderzoeken geven aan de gevonden effecten klein zijn (Lau & Pile, 2015; Menne-Lothmann et al., 2014). Mogelijkerwijs worden er wel moderatie effecten gevonden bij een grotere steekproef. De uitval van de deelnemers zou tevens van invloed kunnen zijn geweest op de representativiteit van de steekproef. Het is denkbaar dat een hogere uitval kan worden verwacht bij jongeren met meer emotionele problemen, gezien de
cognitieve, affectieve en fysieke problemen die daarmee gepaard gaan (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000; Muris, 2014). Een effect zou daarom kunnen uitblijven, omdat in onderzoek voornamelijk effectiviteit van CBM-I is gevonden bij jongeren waar vooraf een sterkere negatieve interpretatiebias is gemeten (Salemink & Wiers, 2011). En het zijn juist de jongeren met meer emotionele problemen waarbij de negatieve
interpretatiebias wordt gevonden (zie o.a. Dearing & Gotlib, 2009).
Aangezien zowel deelnemers in de word picture en scenario training als de deelnemers in de placebo training een significante afname van angstklachten lieten zien, lijkt er een effect van tijd gevonden te zijn. Dit effect zouden we kunnen toeschrijven aan spontaan herstel van de klachten. Het fenomeen spontaan herstel zou ook kunnen hebben opgetreden bij de vermindering van depressie en de groei van de positieve bias in de scenario conditie. Met name bij de verandering in depressie kan dit het geval zijn, aangezien er een marginaal effect
is gevonden voor de placebo conditie. Echter bestaat de kans dat de scenario training
effectiever is dan de word picture training, aangezien daar geen opmerkelijke verschillen zijn gevonden. De scenario training is dan ook veel vaker gebruikt in onderzoek dan de relatief nieuwe word picture training. Doordat deze training nog in de kinderschoenen staat, zou een optimalisering van de aangeboden stimuli kunnen resulteren in betere resultaten.
In verschillend onderzoek werd aangetoond dat meerdere trainingssessies nodig zijn om een positief effect te vinden (Fu, et.al., 2013; Menne-Lothman, et.al., 2014). Het huidige onderzoek heeft daarom enkel deelnemers opgenomen die zeven of acht trainingen hebben voltooid. De mogelijkheid bestaat dat er meer dan de zeven of acht trainingen nodig zijn om effecten te bewerkstelligen. Een suggestie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn dat er meerdere blokken worden gegeven van de training. Wellicht hebben de jongeren na het uitvoeren van bijvoorbeeld 6 trainingen een rustweek nodig, waarna de trainingen worden vervolgd in wederom een blok van 6 trainingen. Daarnaast kan de spreiding van de sessies een tekortkoming zijn in deze studie. Het nadeel van online computertrainingen is dat deelnemers het makkelijker uitstellen of staken, dan wanneer er een face-to-face afspraak is met een therapeut (Tate & Zabinski, 2004). Daarnaast is er geen controle van de onderzoeker op de deelnemers wanneer zij de training thuis uitvoeren. Het is bekend dat verschillende jongeren niet op het afgesproken tijdstip de training hebben gevolgd, maar de trainingen hebben opgespaard en daardoor direct achter elkaar hebben uitgevoerd. Het is interessant om de jongeren extra te stimuleren de training op het afgesproken tijdstip te maken. In de huidige studie werden de deelnemers geïnformeerd door middel van een SMS en e-mail, maar
wellicht bestaat de mogelijkheid ook de ouders te betrekken ter stimulatie. De ouders kunnen daarnaast een rol spelen bij het minimaliseren van afleidende, externe factoren die in de thuissituatie aanwezig kunnen zijn. Een hogere (bijvoorbeeld geldbedrag) en directe beloning voor het op tijd volgen van de training zou een positieve invloed kunnen hebben. In dit geval
werd de beloning na de nameting toebedeeld.
Een probleem dat samenhangt met het volgen van meerdere trainingssessies is de kans op het verlies van aandacht en motivatie. Tate en Zabinski (2004) geven aan dat online computer behandelingen niet voor iedereen zijn weggelegd en als vervanging voor traditionele therapie kunnen gelden. Ze zijn met name geschikt voor deelnemers die
gemotiveerd zijn om te veranderen en interesse hebben in deze vorm van behandeling. Tevens zou het uitvoeren van de training voor jongeren met emotionele problemen moeizaam kunnen gaan vanwege concentratie- en vermoeidheidsklachten. De mogelijkheid bestaat dat de jongeren de trainingen als langdradig en saai hebben ervaren. Een training bevat veel van hetzelfde, met weinig uitdagende activiteiten. Dit zou kunnen blijken uit het feit dat veel deelnemers slechts enkele van de 8 trainingen hebben volbracht. Ook dit zou opgevangen kunnen worden met hogere, directe beloningen, maar tevens kan de algemene opzet van de training kritisch worden bekeken. In onderzoek naar ADHD bij kinderen is gevonden dat gamificatie een positieve uitwerking heeft op de motivatie en de prestatie op de training (Prins, Dovis, Ponsioen, ten Brink, & van der Oord, 2011). Interessant onderzoek is uitgevoerd door Murris en zijn collega’s (2008; 2009) waarin zij het Space Odyssey
paradigma introduceren aan kinderen met angst. Door middel van logo’s en een verhaal over
de ruimte worden de kinderen meegenomen door de training. Met negatieve of positieve interpretaties over de ambigue situaties die de kinderen in het dagelijkse leven kunnen
tegenkomen, worden zij op een aantrekkelijke manier door de training geleid. Ook het gebruik van filmpjes kan een interessante toevoeging zijn.
In dit onderzoek werd enkel aandacht besteed aan de interactie van de mate van mentale verbeelding met de training. In de huidige studie werd de mentale verbeelding van de jongeren enkel gestimuleerd door middel van instructies, maar er werd geen aandacht besteed aan het trainen daarvan. Voor de word picture training konden de jongeren omschrijven hoe
zij de verbeelding van de woord-foto combinatie hebben ervaren. Daar kwamen levendige verbeeldingen naar voren, zoals: ‘Heerlijk gevoel als je bed is schoongemaakt, alles lekker fris’. Maar er zijn ook interessante aanwijzingen dat de jongeren zich niet voldoende konden inbeelden. Zo werden reacties gegeven als: ‘Ik voelde niets, ik begreep niet hoe de woorden bij het plaatje hoorden’ en ‘Ik kon me niet snel genoeg inbeelden, het geluidje kwam te snel’. Daarnaast hebben veel jongeren deze vraagstelling overgeslagen, wat een gebrek aan
motivatie zou kunnen induceren. Het is mogelijk dat de jongeren, ondanks de instructie tot mentale verbeelding, er onvoldoende in geslaagd zijn het in te zetten tijdens de training. Gezien de veelbelovende resultaten van de inzet van mentale verbeelding bij CBM-I trainingen (Holmes, et.al., 2008; Holmes, et.al., 2009; Holmes & Mathews, 2005), is een suggestie voor vervolgonderzoek te beoordelen wat training van mentale verbeelding voor effect oplevert ten aanzien van de werking van CBM-I. Zo stellen Blackwell en Holmes (2010) voor om deelnemers tijdens de training meer te coachen wat betreft mentale verbeelding.
Een volgende implicatie voor toekomstig onderzoek heeft betrekking op het
ecologische model van Bronfenbrenner (1977). Verschillend onderzoek heeft aangetoond dat het belangrijk is ook de omgeving van het kind te betrekken bij preventie en interventie (Graham & Reynolds, 2013 ). In het huidige onderzoek werd de interventie alleen gericht op de jongere zelf. Reuland en Teachman (2014) voerden interessant onderzoek uit, met een child only- (M = 13 jaar), de adult only- en de combinatie conditie. Zij concludeerden dat een online CBM-I training een veelbelovend en eenvoudig uit te voeren middel is om de
angstklachten te doen verminderen. De onderzoekers benadrukken dat het betrekken van ouders bij CBM-I van toegevoegde waarde is voor de therapietrouw en motivatie. Het betrekken van ouders zou tevens voordelig kunnen zijn omdat het hebben van ouders met emotionele problemen een risicofactor kan zijn op het ontwikkelen van angst en depressie
(van Rooijen & Ince, 2013). Als de ouders een positievere interpretatiebias zouden
ontwikkelen, zou dit positief kunnen doorwerken op de jongeren zelf. Meer onderzoek op dit terrein is daarom nodig.
Tot slot is het voor toekomstig onderzoek interessant te bedenken dat er in deze huidige studie enkel het fenomeen interpretatie werd opgenomen. Echter, naast een negatieve interpretatiebias wordt bij mensen met emotionele problemen ook de negatieve aandachtsbias aangetoond (Beck, & Clark, 1997; Matthews, & McLeon, 2005). Beide zijn een vorm van een verstoorde onbewuste informatieverweking, maar ook worden problemen met de bewuste informatieverwerking aangetoond bij angst en depressie (Bradley, Mogg, & Millar, 1996; Glashouder, de Jong & Phenninx, 2012). Beever (2005) benadrukt dat niet enkel de bewuste of onbewuste processen moeten worden aangepakt in behandeling, maar dat er een
samenwerking wordt vereist. Toekomstig onderzoek zal zich daarom kunnen richten op een combinatie van CBM-I, CBM-A (aandacht) en cognitieve gedragstherapie (CGT) of
mindfulness. CGT en mindfulness zijn behandelvormen die zich voornamelijk richten op de bewuste verwerkingsprocessen (Taesdale, et.al., 2002).
4.2 Sterke kanten
Een positieve interpretatiebias bleek in het huidige onderzoek een daling van angst te realiseren. Ondanks dat er geen effect van training is gevonden op de emotionele problemen, blijkt de interpretatiebias wel een belangrijke factor te zijn in het proces. Er is hiermee niet uitgesloten dat de interpretatiebias een mediator kan zijn. Toekomstig onderzoek kan inspelen op deze bevinding en onderzoeken welke processen van invloed zijn op het effect dat de interpretatiebias heeft op de emotionele problemen.
computergestuurde programma makkelijk toegankelijk is buiten de klinische setting (Reynolds, & Clark, 2013). Naast de toegankelijkheid is deze manier van preventie en interventie laagdrempelig en kan het voor de deelnemer comfortabel zijn gebruik te maken van deze service in een veilige, private omgeving. Als de deelnemer het niet ziet zitten zich in een klinische setting te begeven, kan de computer uitkomst bieden. Op elk moment van de dag kan de interventie worden uitgevoerd en het zal ook kostenbesparend zijn (Ritterband, Gonder-Frederick, Cox, Clifton, West & Borowitz, 2003; Tate & Zabinski, 2004). De
computer gestuurde interventies staan nog redelijk in de kinderschoenen en er zijn nog tal van mogelijkheden om deze te optimaliseren.
Conclusie
Emotionele problemen zijn veelvoorkomend in de adolescentie en er is een gebrek aan succesvolle behandelingen. De online CBM-I training is een relatief nieuw principe op dit gebied en er bestaat nog inconsistentie binnen de literatuur over de effectiviteit. Op basis van de resultaten blijkt de training niet te werken via het mechanisme interpretatiebias en ook een hogere mate van mentale verbeelding zorgt niet voor betere trainingsuitkomsten. Echter is wel gevonden dat een positieve interpretatiebias zorgt voor vermindering van angstklachten. Momenteel is de behandeling nog niet klaar om daadwerkelijk in de praktijk in gebruik genomen te worden, maar het onderzoek hiernaar is nog jong. De computertechnologie ontwikkelt zich razendsnel en er zijn tal van mogelijkheden die onderzocht kunnen worden om de CBM-I training effectiever in te zetten bij emotionele problemen.
Referenties
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed). Washington, DC: Author.
Bartels, M., van de Aa, N., van Beijsterveldt, C.E.M., Mideldorp, C.M., & Boomsma, D.I. (2001). Adolescent self-report of emotional and behavioral problems: Interactions of genetic factors with sex and age. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent, 20, 35-52.
Beard, C., Weisberg, R.B., & Keller, M.B. (2010). Health-related quality of life across the anxiety disorders: Findings from a sample of primary care patients. Journal of Anxiety Disorders, 24, 559-564. doi:10.1016/j.janxdis.2010.03.015
Beck, A.T. & Clark, D.A. (1997). An information processing model of anxiety: automatic and strategic processes. Behavioural Research and Therapy, 35, 49-58.
doi:10.1016/S0005-7967(96)00069-1
Beevers, C.G. (2005). Cognitive vulnerability to depression: A dual process model. Clinical Psychology Review, 25, 975-1002. doi:10.1016/j.cpr.2005.03.003
Blackwell, S.E., Browning, M., Mathews, A., Pictet, A., Welch, J., Davies, J., …Holmes,
E.A. (2015). Positive imagery-based cognitive bias modification as a web-based treatment tool for depressed adults: A randomized controlled trail. Clinical Psychological Science, 3, 91-111. doi: 10.1177/2167702614560746
Blackwell, S.E. & Holmes, E.A. (2010). Modifying interpretation and imagination in clinical depression: A single case series using cognitive bias modification. Applied Cognitive Psychology, 24, 338-350. doi: 10.1002/acp.1680
Birmaher, B., Brent, D.A., Chiappetta, L., Bridge, J., Monga, S., & Baugher, M. (1999). Psychometric properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders
(SCARED): A replication study. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1230-1236. doi:10.1097/00004583-199910000-00011
Boden, J.M., Fergusson, D.M., & Horwood, L.J. (2007). Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study. Psyhcological Medicine, 37, 431-440. doi:10.1017/S0033291706009147
Bögels, S. M., & Oppen, P. van (2011). Cognitieve therapie: Theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bradley, B.P., Mogg, K. & Millar, N. (1996). Implicit memory bias in clinical and non clinical depression. Behavioural Research and Therapy, 34, 865-879.
doi:10.1016/S0005-7967(96)00074-5
Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist, 32, 513-531. doi: 10.1037/0003-066X.32.7.513
Casey, B.J., Jones, R.M., Levita, L., Libby, V., Pattwell, S.S.,... Somerville, L.H. (2010). The storm and stress of adolescence: insights from juman imaging and Mouse genetics. Developmental Psychobiology, 52, 225-235. doi: 10.1002/dev.20447
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159. doi: 10.1037/0033-2909.112.1.155
Costello, E., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Arnold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837-844. doi:10.1001/archpsyc.60.8.837
Day, S., Holmes, E., & Hackmann, A. (2004). Occurence of imagery and its link with early memories in agoraphobia. Memory, 12, 416-427. doi:10.1080/09658210444000034 Dearing, K.H., & Gotlib, I.H. (2009). Interpretation of ambiguous information in girls at risk for depression. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 79-91. doi:
