0
Rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch
specialisten en patiënten en aansprakelijkheid van
ziekenhuizen en medisch specialisten
Een onderzoek naar de invloed van de integrale bekostiging op de
rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en
patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en
medisch specialisten ten opzichte van patiënten
Naam: Sanne van Bemmel Studentnummer: 6176259 Begeleider: mr. dr. R.P. Wijne
Tweede Lezer: prof. dr. J. Legemaate
Studierichting: Master Publiekrecht; track Gezondheidsrecht Inleverdatum: 25 juni 2015
1 Inhoudsopgave
Voorwoord ... 3
Inleiding ... 4
Hoofdstuk 1 ... 6
Rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid tot 1 januari 2015 ... 6
1.1 Inleiding... 6
1.2 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist in loondienst en patiënt ... 6
1.2.1 Arbeidsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist ... 6
1.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ziekenhuis - patiënt ... 7
1.3 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, vrijgevestigd medisch specialist en patiënt ... 8
1.3.1 Toelatingsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist ... 8
1.3.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst medisch specialist - patiënt ... 9
1.4 Grondslagen voor aansprakelijkheid ... 9
1.4.1 Aard en strekking van civiel recht in de gezondheidszorg ... 9
1.4.2 Tekortkoming in de nakoming ... 10
1.4.3 Onrechtmatige daad ... 12
1.4.4 Kwalitatieve aansprakelijkheid ... 14
1.4.5 Centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis ... 15
Hoofdstuk 2 ... 17
Invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015 ... 17
2.1 Inleiding... 17
2.2 Integraal tarief ... 17
2.3 Integrale bekostiging ... 19
2.4 Fiscaal ondernemerschap ... 20
2.5 Nieuwe organisatiemodellen medisch specialisten ... 21
2.5.1 Loondienstmodel ... 21
2.5.2 Samenwerkingsmodel... 23
2.5.3 Participatiemodel ... 25
Hoofdstuk 3 ... 27
Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist en patiënt ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015 ... 27
3.1 Inleiding... 27 3.2 Loondienstmodel ... 27 3.2.1 Arbeidsovereenkomst ... 27 3.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ... 28 3.3 Samenwerkingsmodel ... 28 3.3.2 Samenwerkingsovereenkomst ... 28 3.3.3 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ... 31 3.4 Participatiemodel ... 34 3.4.1 Overeenkomsten en aandeelhouderschap ... 34 3.4.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ... 36
2
Hoofdstuk 4 ... 38
Grondslagen voor aansprakelijkheid voor ziekenhuis en medisch specialist ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015 ... 38
4.1 Inleiding... 38 4.2 Tekortkoming in de nakoming ... 38 4.3 Onrechtmatige daad ... 41 4.5 Centrale aansprakelijkheid ... 43 4.6 Bestuurdersaansprakelijkheid ... 44 Hoofdstuk 5 ... 47 Conclusie en aanbevelingen ... 47 5.1 Inleiding... 47 5.2 Conclusie ... 47 5.3 Aanbevelingen ... 50 Literatuurlijst ... 51
3 Voorwoord
Deze scriptie is het sluitstuk van mijn studie Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam. Na het behalen van mijn bachelor Fiscaal recht aan de Universiteit van Amsterdam ben ik begonnen aan de master Europees en Internationaal belastingrecht. Na enige tijd merkte ik dat ik mij verder wilde verdiepen in andere accepten van het rechtsstelsel dan alleen de fiscale aspecten van het rechtsstelsel. De zorgsector heeft mij van jongs af aan al aangetrokken en daarom ben ik in september 2014 begonnen aan de master Gezondheidsrecht. Na het volgen van het vak ‘Patiëntenrechten en medische aansprakelijkheid’ is mijn interesse voor het vak ontstaan. Mevrouw Wijne was op zoek naar een scriptiestudent die een scriptie wilde gaan schrijven over de gevolgen van de medische aansprakelijkheid door de invoering van de integrale bekostiging. Bij het inlezen over dit onderwerp raakte ik direct enthousiast en wilde hier graag meer kennis over opdoen.
Voor u ligt een onderzoek naar de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten. Graag wil ik mevrouw Wijne bedanken voor het begeleiden van deze scriptie.
4 Inleiding
Tot 1 januari 2015 waren medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis of vrijgevestigd in een maatschap. Artsen van een maatschap werden door middel van een toelatingsovereenkomst toegelaten in het ziekenhuis. Vrijgevestigd medisch specialisten werden fiscaal gezien als ondernemer. Het fiscale ondernemerschap bracht voordelen met zich zoals de zelfstandigenaftrek, de MKB winstvrijstelling en het in mindering brengen van beroepskosten van het inkomen.1
Voor een geleverd DBC-zorgproduct binnen een ziekenhuis werd tot 1 januari 2015 twee tarieven in rekening gebracht. Het ziekenhuis bracht kosten in rekening - instellingskosten - en de vrijgevestigd medisch specialist een honorarium. De medisch specialist kon deze kosten
via het ziekenhuis declareren.
Per 1 januari 2015 is de integrale bekostiging in werking getreden. Dit houdt in dat slechts één tarief in rekening wordt gebracht voor een geleverd DBC-zorgproduct.2 Het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist is hiermee vervallen. Medisch specialisten kunnen niet langer via het ziekenhuis declareren, maar slechts aan het ziekenhuis declareren. Vrijgevestigd medisch specialisten hebben als gevolg van de integrale bekostiging slechts één opdrachtgever: het ziekenhuis. Hierdoor zouden zij - mogelijk - hun fiscale status als ondernemer verliezen. De Orde van Medisch Specialisten (hierna: “OMS”) heeft daarom samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (hierna: “NVZ”), in overleg met de Minister van Financiën, besturingsmodellen uitgewerkt waarbij vrijgevestigd medisch specialisten hun ondernemerschap konden blijven behouden.3 De besturingsmodellen die zijn overeengekomen zijn het ‘loondienstmodel, waarbij alle specialisten in loondienst zijn van het ziekenhuis, het ‘samenwerkingsmodel’, waarbij medisch specialisten zich verzamelen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: “MSB”) en het ‘participatiemodel’, waarbij medisch specialisten participeren in het ziekenhuis.4 In de meeste ziekenhuizen is gekozen voor het
1 [Online via www.zorgkapitaal.nl, geraadpleegd op 9 januari 2015]. 2
NZa, Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Monitor.
3 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging.
4 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale
behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp.
5
samenwerkingsmodel, omdat dit model het meest aansluit bij de juridische status van medisch specialisten tot 1 januari 2015.5
In deze scriptie onderzoek ik of de invoering van de integrale bekostiging invloed heeft op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, specialisten en patiënten. Tevens onderzoek ik in deze scriptie wat de gevolgen voor de aansprakelijkheid van medisch specialisten en ziekenhuizen zijn. De onderzoeksvraag in deze scriptie luidt dan ook:
Wat is de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten ten opzichte van patiënten?
Door middel van een literatuur- en jurisprudentieonderzoek wordt een antwoord geformuleerd op bovenstaande onderzoeksvraag.
In hoofdstuk 1 wordt ingegaan op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten tot 1 januari 2015. Vervolgens worden de grondslagen van medische aansprakelijkheid voor ziekenhuizen en medisch specialisten behandeld. In hoofdstuk 2 wordt stilgestaan bij de integrale bekostiging. Hier wordt een algemene omschrijving gegeven van de integrale bekostiging en worden de nieuwe organisatiemodellen van medisch specialisten behandeld. In hoofdstuk 3 worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten ingevolge de nieuwe organisatiemodellen uiteengezet. Daarna wordt in hoofdstuk 4 bezien wat de gevolgen zijn van de bevindingen voor de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten. Deze scriptie wordt afgesloten met een conclusie en aanbevelingen.
5
6 Hoofdstuk 1
Rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid tot 1 januari 2015
1.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten tot 1 januari 2015 uiteengezet. Tevens worden de gronden voor verhaal van schade van medisch specialisten en ziekenhuizen behandeld. In paragraaf 1.2 worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten in loondienst en patiënten besproken. Vervolgens wordt in paragraaf 1.3 gekeken naar de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, vrijgevestigd medisch specialisten en patiënten. Tot slot wordt in paragraaf 1.4 uiteengezet wat de gronden zijn voor medische aansprakelijkheid voor medisch specialisten en ziekenhuizen. De grondslagen voor aansprakelijkheid van zorggerelateerde schade zijn tekortkoming in de nakoming, onrechtmatige daad, kwalitatieve aansprakelijkheden en centrale aansprakelijkheid.
1.2 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist in loondienst en patiënt
1.2.1 Arbeidsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist
Artsen in loondienst van een ziekenhuis werken op basis van een arbeidsovereenkomst. Op medisch specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn, zijn de bepalingen van Boek 7, Titel 7, Afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: “BW”), ook wel Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: “WGBO”) van toepassing, alsmede de CAO Ziekenhuizen.6 De Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (hierna: “AMS”) en het Document Medische Staf (hierna: ”DMS”) zijn op de CAO Ziekenhuizen van toepassing.7 Een loondienstverband brengt ondergeschiktheid met zich. Ziekenhuizen kunnen medisch specialisten aanwijzingen geven die opgevolgd moeten worden. Er is dus sprake van een gezagsverhouding. Medisch specialisten behouden echter wel hun professionele autonomie en zijn daarmee verantwoordelijk voor hun eigen handelen.8
6 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. 7 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52.
8 Arbeidsvoorwaarden Medisch specialisten, Bijlage II Het professioneel statuut (professioneel statuut voor de medisch specialisten in dienstverband in ziekenhuizen (preambule).
7
Een andere mogelijkheid is dat artsen in loondienst zijn van het ziekenhuis op basis van een ambtelijke aanstelling.9 Deze aanstelling wordt met name gebruikt in academische ziekenhuizen, met uitzondering van het Radboud ziekenhuis te Nijmegen en het VU ziekenhuis te Amsterdam,10 en wordt beheerst door het ambtenarenrecht en de CAO Universitair Medische Centra.11 In deze scriptie laat ik de ambtelijke aanstelling verder buiten beschouwing.
1.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ziekenhuis - patiënt
De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een overeenkomst waarbij een hulpverlener zich tegenover een opdrachtgever (patiënt) verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. 12 Dit betekent dat de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaat met de hulpverlener als hij zich tot deze hulpverlener wendt. Een hulpverlener kan een natuurlijk persoon of een rechtspersoon zijn.13 Om als hulpverlener te kwalificeren, moet de hulpverlener geneeskundige handelingen verrichten in het kader van een geneeskundig beroep of bedrijf. 14 Dit wordt beoordeeld door de omstandigheden van het geval, zoals het regelmatig verrichten van medische handelingen, het zich naar buiten presenteren als beroepsbeoefenaar en het bedingen en verkrijgen van betaling voor handelingen.15
Een arts wordt als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW beschouwd, indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent. Dit houdt in de praktijk uitoefenen, anders dan in loondienst van een (rechts)persoon.16 Wanneer een arts in dienst is van het ziekenhuis, is het ziekenhuis, niet de arts zelf, hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW.17 Medisch specialisten in loondienst gaan dus geen geneeskundige behandelingsovereenkomst aan met patiënten. In deze gevallen sluiten ziekenhuizen de geneeskundige behandelingsovereenkomst met patiënten. De arts wordt in deze situatie gekwalificeerd als hulppersoon van het ziekenhuis.18 Dit houdt niet in dat artsen in loondienst geen verplichtingen hebben tegenover
9 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht 2014/38. 10 Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de
aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1, p. 17.
11 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. 12 Artikel 7:446, lid 1, BW.
13 Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV 2014/396. 14
Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV 2014/398.
15 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 16 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 17 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 18
8
patiënten. Ingevolge het professioneel statuut, dat onderdeel is van de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten, heeft de medisch specialist in loondienst een individuele verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de organisatie van de zorg die hij verleent. Tevens wordt bepaald dat de medisch specialist in loondienst een persoonlijke, niet-overdraagbare verantwoordelijkheid heeft jegens de patiënt. Zij nemen de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelen in overeenstemming met de standaard zoals beschreven in de WGBO.19
1.3 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, vrijgevestigd medisch specialist en patiënt
1.3.1 Toelatingsovereenkomst ziekenhuis – medisch specialist
Vrijgevestigd medisch specialisten werkten tot 1 januari 2015 op basis van een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis. In de toelatingsovereenkomst werd vastgesteld onder welke voorwaarden vrijgevestigd medisch specialisten werkzaam waren in het ziekenhuis. De Model Toelatingsovereenkomst (hierna: “MTO”) was een richtlijn voor ziekenhuizen en medisch specialisten om tot individuele toelatingsovereenkomsten te komen.20 De MTO was gebaseerd op de volgende uitgangspunten:21
• Het ziekenhuisbestuur is eindverantwoordelijk voor de geïntegreerde medisch specialistische zorg in de instelling; en
• De medisch specialist is eerstverantwoordelijk voor de door hem te verlenen zorg aan de individuele patiënt.
Een andere belangrijk uitgangspunt in de MTO was de aanwijzingsbevoegdheid van het bestuur aan de medisch specialist, zonder daarbij in te treden in de professionele autonomie van de medisch specialist.22 Gelijkwaardigheid van partijen diende te worden gewaarborgd.
De rechtsverhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist die de toelatingsovereenkomst met zich bracht, lijkt niet te voldoen niet aan de belangrijkste elementen van de arbeidsovereenkomst.23 Een arbeidsovereenkomst impliceert immers een gezagsverhouding, de verplichting tot het verrichten van persoonlijke arbeid en het ontvangen van loon.24 Medisch specialisten die conform de MTO werkten, deelnamen aan het collectief
19 Preambule punt 2 & 3, van het professionele statuut en artikel 3, van het professionele statuut. 20
[Online via www.nvz-ziekenhuizen.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. 21 MTO 2011.
22 Artikel 18 MTO juncto artikel 19 MTO.
23 [Online via www.zorgtransparant.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. 24
9
en daarmee via het ziekenhuis declareerden, kwalificeerden dan ook niet als werknemer, maar als fiscaal ondernemer.25
1.3.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst medisch specialist - patiënt
Zoals aangegeven, kan een hulpverlener een natuurlijk persoon zijn of een rechtspersoon. Een arts wordt als hulpverlener beschouwd indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent, dus anders dan in loondienst van een (rechts)persoon.26 Zelfstandig de praktijk uitoefenen kan ook in een zorginstelling op grond van een toelatingsovereenkomst.27 Wanneer een arts als zelfstandige zijn beroep uitoefent, is hij hulpverlener en daarmee contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
Louter het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst bij een patiënt brengt echter nog niet met zich dat een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is
gekomen. 28 De regels van het contractenrecht liggen aan de geneeskundige
behandelingsovereenkomst ten grondslag. Aanbod en aanvaarding zijn vereist, wil een overeenkomst tot stand komen.29 Wanneer geen sprake is van aanbod en aanvaarding, komt geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand. Dit is bijvoorbeeld het geval bij comapatiënten.30 Normaliter zou een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komen, maar door de bewusteloze toestand van de patiënt wordt niet voldaan aan de vereisten van aanbod en aanvaarding. Artsen hebben echter alsnog plichten tegenover deze patiënten. Via de schakelbepaling in artikel 7:464 BW is de WGBO van overeenkomstige toepassing op deze gevallen voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet.31
1.4 Grondslagen voor aansprakelijkheid
1.4.1 Aard en strekking van civiel recht in de gezondheidszorg
25 [Online via www.nvz-ziekenhuizen.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015].
26 Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT) en Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde
schade, 2013, p. 109.
27 Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT).
28 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 114. 29 Artikel 6:217, lid 1 BW.
30 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 115. 31 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 46 (MvT).
10
Het civiele recht heeft in het gezondheidsrecht primair tot doel herstel of compensatie te bieden in gevallen waarin een patiënt, ten gevolge van het handelen of nalaten van een ander, nadeel heeft ondervonden of schade heeft geleden.32 In beginsel draagt iedereen die schade lijdt zijn eigen schade. Het is echter mogelijk om geleden schade af te wentelen op een derde. Dat is ook het uitgangspunt van het civiele aansprakelijkheidsrecht.33 De geleden schade is alleen af te wentelen als daar een goede grond voor is. Een goede grond om schade af te wentelen is verwijtbaar onjuist gedrag van een derde.34 Om te kijken of sprake is van verwijtbaar onjuist gedrag, wordt getoetst aan de zorgvuldigheidsnorm. Dit houdt in dat de hulpverlener zich dient te gedragen als een goed hulpverlener. Wanneer de arts of het ziekenhuis niet heeft gehandeld als een redelijk handelend hulpverlener, vertoont de arts of het ziekenhuis verwijtbaar onjuist gedrag.35 Wanneer sprake is van verwijtbaar onjuist gedrag en schade is geleden, zijn in het Burgerlijk Wetboek (hierna: “BW”) vier grondslagen opgenomen voor verhaal van zorggerelateerde schade.36 In onderstaande subparagrafen worden deze grondslagen besproken.
1.4.2 Tekortkoming in de nakoming
De eerste grondslag voor verhaal van zorggerelateerde schade is een tekortkoming in de nakoming37 van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Wanneer een contractuele verplichting niet wordt nagekomen, kan dit verwijtbaar onjuist gedrag zijn. Dit kan leiden tot de verplichting om schade te vergoeden van de patiënt. Ingevolge artikel 6:74 lid 1 BW wordt de schuldenaar verplicht schade die de schuldeiser leidt te vergoeden als gevolg van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een verbintenis. Een tekortkoming in de nakoming van een verplichting kan zowel bestaan uit het geheel of gedeeltelijk uitblijven van nakoming als uit niet-tijdige of niet-behoorlijke nakoming.38 Aan de hand van de inhoud van de verplichting wordt bepaald of het ziekenhuis of de specialist is tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichting. Enerzijds wordt de inhoud van de overeenkomst bepaald door wat is overeengekomen door arts, ziekenhuis en patiënt zelf. De inhoud van de overeenkomst wordt anderzijds bepaald door (nationale en Europese) wetgeving, de gewoonte en de eisen
32 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 38. 33 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 47.
34 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 47 35
HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert vs. Gradener).
36 De grondslagen voor verhaal van zorggerelateerde schade zijn: tekortkoming in de nakoming, onrechtmatige daad, kwalitatieve aansprakelijkheden en centrale aansprakelijkheid.
37 Artikel 6:74 BW. 38
11
van redelijkheid en billijkheid. 39 Voor de inhoud van de geneeskundige
behandelingsovereenkomst zijn de wettelijke bepalingen van de WGBO van groot belang.40 De zorgvuldigheidsnorm waaraan getoetst moet worden, is voor tekortkoming in de nakoming verankerd in artikel 7:453 BW. Een hulpverlener dient bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en moet daarbij in overeenstemming handelen met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.41 De professionele standaard wordt enerzijds ingevuld door de geneeskundige behandelingsovereenkomst en anderzijds door zelfregulering van de beroepsgroep. Deze zelfregulering ziet op medisch-wetenschappelijke inzichten en ervaringen van de beroepsgroep.42 De Hoge Raad heeft in jurisprudentie43 een verdere invulling gegeven aan de zorgvuldigheidsnorm. Een hulpverlener dient volgens de Hoge Raad zorg te betrachten die een redelijk bekwaam en een redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Een tekortkoming in de nakoming van een verplichting kan voorts alleen aan de hulpverlener worden toegerekend wanneer deze tekortkoming toerekenbaar is aan de hulpverlener.44 Een tekortkoming is toerekenbaar, indien zij te wijten is aan schuld. Dat houdt in dat de hulpverlener anders had kunnen en moeten handelen. Tevens kan een tekortkoming toerekenbaar zijn krachtens de wet. De hulpverlener heeft zich in een dergelijk geval niet verwijtbaar onjuist gedragen, maar krachtens de wet is deze hulpverlener aansprakelijk voor hulppersonen en hulpzaken. Tot slot scharen tekortkomingen door ziekte, een tekort aan geld om een behandeling uit te voeren en onervarenheid van artsen zich onder toerekening krachtens verkeersopvattingen.45
Op grond van artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (hierna: “Rv”) en jurisprudentie van de Hoge Raad46 draagt de partij die zich beroept op de rechtsgevolgen de bewijslast. Een patiënt dient te stellen en te bewijzen dat een hulpverlener tekort is geschoten in de nakoming van zijn contractuele verplichting. De hulpverlener kan deze stelling betwisten. In geval van een tekortkoming van de hulpverlener hoeft de patiënt de toerekening echter niet te bewijzen, de arts kan de aanwezigheid van een toerekenbare tekortkoming
39 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48. 40 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48 en 49. 41 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 620.
42
Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 58. 43 HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert vs. Gradener). 44 Artikel 6:74, lid 1, BW.
45 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 253 en artikel 6:75 BW. 46
12
betwisten.47 Op de hulpverlener rust verder een verzwaarde motiveringsplicht. Dit houdt in dat van een arts die aansprakelijk wordt gesteld, verwacht mag worden dat hij voldoende feitelijke informatie verstrekt ter motivatie van zijn betwisting. De hulpverlener dient een zo nauwkeurig mogelijke lezing te geven van wat er tijdens de medische behandeling is voorgevallen. Tevens dient de hulpverlener de gegevens te verschaffen waar hij als arts beschikking over heeft.48 Dit betreft meestal het medisch patiëntendossier.
Medisch specialisten in loondienst komen geen geneeskundige behandelingsovereenkomst overeen met patiënten. Daar zij geen contractspartij zijn, kunnen patiënten deze artsen niet aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming. Patiënten kunnen alleen de contractspartij aanspreken bij een tekortkoming, bij artsen in loondienst is dat het ziekenhuis. Voor het verwijtbaar onjuist handelen van een arts in loondienst kan de patiënt het ziekenhuis aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming van zijn hulppersoon (artikel 6:74 BW jo 6:76 BW). Bij vrijgevestigd medisch specialisten steekt dit anders in elkaar. Zij zijn immers wel contractspartij bij een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Een patiënt kan een vrijgevestigde medisch specialist dus aansprakelijk stellen voor verwijtbaar onjuist gedrag op grond van een tekortkoming in de nakoming (artikel 6:74 BW).
1.4.3 Onrechtmatige daad
Verwijtbaar onjuist gedrag kan tevens zijn gelegen in een onrechtmatige daad.49 Een patiënt kan een arts aanspreken op grond van een onrechtmatige daad wanneer geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. Er komt geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand wanneer geen sprake is van de vereisten van aanbod en aanvaarding.50 In dit geval ontbreekt een contractuele rechtsverhouding met de patiënt. Het kan bijvoorbeeld gaan om een gedwongen behandeling of het behandelen van een comapatiënt.51 Tevens kunnen artsen in loondienst aansprakelijk worden gesteld voor hun handelen op grond van een onrechtmatige daad.52 Tussen een patiënt en een arts in loondienst komt immers geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand.
47 HR 20 november 1987, NJ 1987/500 (Timmerman/Deutman).
48 HR 20 november 1987, NJ 1987/500, HR 18 februari 1994, NJ 1994/368, HR 7 september 2001, NJ 2001/615. 49 Artikel 6:162 BW.
50 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 114. 51 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 284 en 285. 52
13
Een andere mogelijkheid is dat een derde, niet contractspartij, schade leidt en een beroep doet op de onrechtmatige daad. 53 Hierbij kan worden gedacht aan wettelijk vertegenwoordigers en partners van de patiënt.54 Wettelijk vertegenwoordigers hebben geen recht op schadevergoeding bij niet nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, omdat zij geen contractspartij zijn bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst.55 Zij hebben wel recht op vergoeding van kosten die voortvloeien uit artikel 6:107 BW juncto artikel 6:108 BW. Tevens kan de partner van een patiënt schade lijden. Dit kan het geval zijn na een mislukte sterilisatie,56 een mislukte abortus,57 of wanneer de vrouw niet heeft kunnen beslissen de zwangerschap af te breken door uitblijvend onderzoek naar afwijkingen van de foetus.58 Deze zaken worden ook wel ‘wrongful birth’ (gezond kind dat niet was gepland) en ‘wrongful life’ (gepland kind, maar wens tot afbreking van de zwangerschap wegens (ernstige) afwijkingen van de vrucht) genoemd.59 In dergelijke gevallen hebben zowel de patiënt als de partner van de patiënt belang bij nakoming van de behandelingsovereenkomst. Daar de partner geen contractspartij is bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst, kan hij geen beroep doen op een tekortkoming in de nakoming, maar wel op een onrechtmatige daad.60
Een vrijgevestigde arts kan, naast een tekortkoming, ook worden aangesproken op grond van een onrechtmatige daad. Uit jurisprudentie blijkt echter dat bij samenloop van deze twee grondslagen, als de tekortkoming de grondslag is, de onrechtmatige daad niet ook kan worden ingeroepen.61 Samenloop is alleen mogelijk wanneer de gedraging onafhankelijk van de schending van de verplichting uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst een onrechtmatige daad oplevert.62 Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan seksueel misbruik.
De zorgvuldigheidsnorm van het handelen van een hulpverlener voor een onrechtmatige daad is gecodificeerd in artikel 6:162 BW. De zorgvuldigheidsnorm is in dit artikel vervat in het criterium ‘strijd met hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt’.63 De zorgvuldigheidsnorm is echter niet gecodificeerd in
53 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 286.
54 HR 8 september 2000, NJ 2000/734 (Baby Joost) en HR 18 maart 2005, NJ 2006/606 (Baby Kelly). 55
Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 286. 56 HR 21 februari 1997, NJ 1999, 145 (Wrongful Birth I).
57 HR 16 april 2010, LJN BL2229.
58 HR 18 maart 2005, NJ 2006, 606 (Baby Kelly). 59
Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 288. 60 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 288. 61Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 192. 62 HR 9 december 1955, NJ 1956/157 en HR 6 april 1990, NJ 1991/689. 63 Asser/Hartkamp & Sieburgh 6-IV*, nr. 56.
14
de WGBO. De norm wordt echter wel hetzelfde ingevuld als bij een tekortkoming in de nakoming. Het handelen van de hulpverlener dient te worden beoordeeld aan de hand van wat betamelijk of zorgvuldig gedrag is.64De hulpverlener dient zich te gedragen als een goed hulpverlener. Dit houdt in dat de hulpverlener moet handelen als redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in de zelfde omstandigheden had gedaan. De professionele standaard is hier het uitganspunt.65
Toerekening van een onrechtmatige daad kan ingevolge artikel 6:162, lid 3 BW krachtens schuld, wet of de in het verkeer geldende opvattingen. Toerekening krachtens schuld en verkeersopvattingen vindt op dezelfde wijze plaats als een tekortkoming in de nakoming van een geneeskundige behandelingsovereenkomst.66 Toerekening krachtens de wet wordt ingevuld door artikel 6:165 BW. Het gaat hierbij om geestelijke of lichamelijke tekortkomingen van de hulpverlener.
Net als bij de tekortkoming is bij onrechtmatig gedrag van de hulpverlener artikel 150 Rv van toepassing voor de bewijslastverdeling. Een patiënt of een derde die zich beroept op onrechtmatig gedrag van de hulpverlener moet stellen, en bij betwisting bewijzen, dat de onrechtmatige daad aan de hulpverlener kan worden toegerekend. 67 Bij een onrechtmatige daad moet de patiënt of de derde zowel de onrechtmatige daad bewijzen als de toerekenbaarheid van de onrechtmatige daad. Op de hulpverlener rust wederom een verzwaarde motiveringsplicht.68
1.4.4 Kwalitatieve aansprakelijkheid
De kwalitatieve aansprakelijkheden zijn een andere buitencontractuele grondslag voor het vergoeden van schade.69 Een patiënt of een derde kan deze grondslag inroepen voor het verhaal van schade. Voor verhaal van schade ingevolge kwalitatieve aansprakelijkheden zijn aansprakelijkheid voor ondergeschikte hulppersonen,70 niet-ondergeschikte hulppersonen,71 gebrekkige zaken,72 opstallen73 en gevaarlijke stoffen 74 van belang. Wanneer iemand
64 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 282. 65 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 282. 66
Zie paragraaf 1.4.2.
67 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 292. 68 Zie paragraaf 1.4.2.
69 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 70 Artikel 6:170 BW. 71 Artikel 6:171 BW. 72 Artikel 6: 173 BW. 73 Artikel 6: 174 BW 74 Artikel 6:175 BW.
15
kwalitatief aansprakelijk is, is deze aansprakelijkheid niet te verbinden aan een foutieve gedraging of schuld, maar aan een bepaalde hoedanigheid.75 Kwalitatieve aansprakelijkheden spelen met name een rol in de bijzondere gevallen waarin geen geneeskundige
behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. 76 Wanneer wel een
behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, zijn het ziekenhuis en de vrijgevestigd medisch specialist immers op grond van artikel 6:76 BW en artikel 6:77 BW aansprakelijk voor hulppersonen en hulpzaken. Het is echter ook mogelijk dat een contractuele tekortkoming tevens een kwalitatieve aansprakelijkheid oplevert. Wanneer de hulpverlener hulpzaken onvoldoende onderhoudt, is de hulpverlener naast dat hij aansprakelijk is op grond van een tekortkoming, kwalitatief aansprakelijk.77 Er lijkt echter geen regel van samenloop te zijn.78
1.4.5 Centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis
In beginsel moet schade van een patiënt worden vergoed door de hulpverlener die de schade heeft veroorzaakt.79 In de praktijk zijn echter vaak meerdere hulpverleners betrokken bij de behandeling van een patiënt. Daardoor worden vaak meerdere geneeskundige behandelingsovereenkomsten gesloten wanneer een patiënt zich tot het ziekenhuis wendt voor medische hulp. Voor de medisch specialistische zorg komt een behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en de vrijgevestigde medisch specialist en voor de aanpalende handelingen80 komt een behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en het ziekenhuis. 81 Dit houdt in dat patiënten behandelingsovereenkomsten aangaan met verschillende hulpverleners. Deze hulpverleners hebben allen contractuele verplichtingen tegenover de patiënt. Het is voor de patiënt in dergelijke gevallen erg lastig om de juiste persoon aan te spreken voor de medische fout die is gemaakt. Daarom is de centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen in het leven geroepen (artikel 7:462 BW). Centrale aansprakelijkheid houdt in dat het ziekenhuis, als deze geen contractspartij is bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst, ter zake van tekortkomingen bij de uitvoering van
75
Bauw, Onrechtmatige daad: aansprakelijkheid voor zaken, 2015, p. 3 76 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 77 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295.
78 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 296 en HR 27 arpil 2001, NJ 2002, 54. 79
Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 38.
80 Het verzorgen en verplegen van de patiënt en het overigens rechtstreeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiele omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht, in het kader van de
geneeskundige behandeling, worden aanpalende handelingen genoemd.
16
de behandelingsovereenkomst door een vrijgevestigde medisch specialist, voor zover die binnen de muren van het ziekenhuis plaatsvinden, aansprakelijk kan worden gesteld als ware het ziekenhuis zelf contractspartij bij die overeenkomst.82 Centrale aansprakelijkheid ziet op situaties waarin in een ziekenhuis medisch specialisten werkzaam zijn, maar niet in loondienst van het ziekenhuis zijn. Wanneer een vrijgevestigde medisch specialist een fout maakt, is deze aansprakelijk krachtens de behandelingsovereenkomst die hij heeft gesloten met de patiënt. Het ziekenhuis is echter mede aansprakelijk op grond van artikel 7:462 BW als ware het zelf partij bij de overeenkomst.83 Een beroep op de centrale aansprakelijkheid is dus alleen mogelijk voor een tekortkoming uit de contractuele verplichtingen van medisch specialisten. Een beroep op centrale aansprakelijkheid is niet mogelijk wanneer een vordering gebaseerd is op een onrechtmatige daad.84 De wetgever heeft met de centrale aansprakelijkheid een fictieve aansprakelijkheidsgrondslag in de wet opgenomen. Het doel van de wetgever is te voorzien in een centraal adres voor de patiënt om zijn schade te verhalen.85 Ingevolge artikel 7:462, lid 2, BW geldt de centrale aansprakelijkheid alleen voor toegelaten instellingen krachtens artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (hierna: “ WTZi”).
Wanneer het ziekenhuis wordt aangesproken op grond van centrale aansprakelijkheid, kan het regres nemen op de hulpverleners voor het gedeelte waar het ziekenhuis niet aansprakelijk voor is.86 Er geldt een hoofdelijke aansprakelijkheid ingevolge artikel 6:6, lid 2 BW, maar de hulpverlener die de fout heeft gemaakt, zal voor het geheel draagplichtig zijn.87 In de praktijk hebben alle Nederlandse ziekenhuizen hun medische aansprakelijkheid verzekerd. Aansprakelijkheidsverzekeraars werken veelal met ‘paraplupolissen’, waarbij sprake is van intramurale dekking.88 Dit houdt in dat alle in het ziekenhuis werkzame personen voor eventuele aansprakelijkheid zijn meeverzekerd onder de aansprakelijkheidspolis van het ziekenhuis.89 Van regres komt het in de praktijk in de meeste gevallen niet. Wel is het gebruikelijk dat specialisten meebetalen aan de polis.90
82
Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 43.
83 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 53. 84 Hof Den Haag 29 september 2009, LJN: BK1574.
85 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 43 (MvT). 86
Kamerstukken II 1989/90 21561, nr. 3, p. 23 en 44 (MvT). 87 Artikel 6:10 BW juncto artikel 6:12 BW.
88 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 53-54. 89 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 308.
90
17 Hoofdstuk 2
Invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden aspecten van de invoering van de integrale bekostiging besproken. In paragraaf 2.2 wordt het integrale tarief behandeld. Hierbij wordt ingegaan op de bekostiging van ziekenhuizen tot 2015 en de bekostiging van ziekenhuizen vanaf 2015. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3 stilgestaan bij het fiscale ondernemerschap van medisch specialisten. Tot slot worden in paragraaf 2.4 de nieuwe besturingsmodellen besproken die gelden vanaf 2015. De nieuwe besturingsmodellen zijn het loondienstmodel, het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. In deze scriptie beperk ik mij tot bespreken van een aantal varianten van deze modellen. Naast de varianten van de verschillende nieuwe besturingsmodellen die ik bespreek, zijn meer varianten mogelijk.
2.2 Integraal tarief
De bekostiging en declaratiesystematiek van de Nederlandse ziekenhuiszorg kent een rijke geschiedenis. Tot 2000 hadden ziekenhuizen en vrijgevestigd medisch specialisten een zelfstandig declaratierecht ten opzichte van verzekeraars en patiënten. 91 Met de inwerkingtreding van de Wet integratie medisch-specialistische zorg (hierna: “Integratiewet”)92 per 1 februari 2000, werd beoogd de totstandkoming van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf te bevorderen.93 Door de invoering van de Integratiewet werd de aanspraak van ziekenfonds- en Wet op de Toegang Ziektekostenverzekeringen-verzekerden gewijzigd in één aanspraak op geïntegreerde medisch specialistische zorg. Vrijgevestigd medisch specialisten hadden daardoor niet langer een rechtstreekse relatie met het toen nog bestaande ziekenfonds.94 Ziekenhuizen en medisch specialisten declareerden
91
Gelpke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch Contact 2007/44.
92 De Wet van 24 december 1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis (Stb. 1999, 16) is in werking getreden met ingang van 1 februari 2000 (Stb. 1999, 271). De Integratiewet is vervallen per 1 januari 2006.
93 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 390.
94 Hubben & Meulemans, De Integratiewet Gewijzigde verhouding ziekenhuis-specialist-verzekeraar, DJ 1999/1168.
18
vanaf 2000 gezamenlijk aan de zorgverzekeraar of patiënt. Specialisten konden niet langer rechtstreeks aan het ziekenfonds declareren.95 Zij dienden vanaf 2000 via het ziekenhuis aan het ziekenfonds te declareren. Daardoor was sprake van slechts één financieringsstroom tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars en één aanspreekpunt voor de zorgverzekeraar.96 De nieuwe wijze van declareren tastte de zelfstandige positie van medisch specialisten aan en daarmee ook hun fiscale ondernemersstatus voor de inkomstenbelasting. Zowel vrijgevestigd medisch specialisten als ziekenhuizen zaten niet te wachten op een loondienstverband.97 Ziekenhuizen zouden dan loonbelasting en sociale verzekeringspremies moeten afdragen aan de fiscus. Middels een addendum op de MTO en een beschikking van de staatsecretaris van Financiën werd dit opgelost.98 Hierin werd besloten dat vrijgevestigd medisch specialisten zelf een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangingen met patiënten en dat de medisch specialist een eigen recht had op een honorarium. Het ziekenhuis declareerde dit honorarium voor de specialist. Op deze wijze droeg de medisch specialist het debiteurenrisico en kon hij blijven kwalificeren als fiscaal ondernemer voor de inkomstenbelasting.99
In 2005 werd de DBC-declaratiesystematiek ingevoerd. Dit hield in dat zorgprestaties van ziekenhuis en arts werden beschreven als één prestatie en van één tarief werden voorzien.100 Een DBC-zorgproduct bestond echter uit twee componenten. Het ziekenhuis bracht kosten in rekening - instellingskosten - en de vrijgevestigd medisch specialist een honorarium. 101 De medisch specialist kon deze kosten nog steeds via het ziekenhuis declareren. Op deze wijze behield de medisch specialist zijn ondernemersstatus.
Na jarenlange aanbodsturing werd in 2006 gekozen voor een overstap naar meer vraagsturing in de zorg.102 Bij de invoering van de DBC’s in 2005 en de Zorgverzekeringswet in 2006 is een nieuwe MTO en een nieuw DMS ontwikkeld.103 Tevens is bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 de Integratiewet afgeschaft, omdat deze overbodig was
95
Gelpeke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch contact, 2007/44.
96 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 390.
97 Gelpeke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch contact, 2007/44. 98
Kamerstukken I 25258 1998/99, nr. 61, p.5. (Nadere memorie van antwoord d.d. 6 november 1998). 99 MTO 2000.
100 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392.
101
Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392.
102 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 2.
103 Kluwer, Aantekening 7.2.3. Brief minister van 15 maart 2010 inzake fiscale positie medisch specialisten tot
19
geworden door de DBC-systematiek.104 In 2011 is een nieuwe MTO tot stand gekomen. Daarnaast heeft de Minister van Financiën in 2011 een ruling afgegeven dat vrijgevestigd medisch specialisten, die met het ziekenhuis waar zij werkzaam voor zijn de MTO uit 2011 hebben ondertekend, door de fiscus tot 2015 als ondernemer voor de inkomstenbelasting blijven kwalificeren. 105 Door de invoering van de prestatiebekostiging in 2012 werd decentralisatie verder doorgevoerd.
In het zorgakkoord van 16 juli 2013 is opgenomen dat per 1 januari 2015 de integrale bekostiging in werking moest gaan treden. Minister Schippers noemde de invoering van de integrale bekostiging een cruciale volgende stap in de ontwikkeling van de bekostiging van de medisch-specialistische zorg.106
2.3 Integrale bekostiging
De integrale bekostiging kent vier hoofddoeleinden. Ten eerste maakt de integrale bekostiging een doelmatigere inzet van productiefactoren mogelijk. Tevens is selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars lastiger door de invoering van één integraal tarief. Ten derde moet de integrale bekostiging gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en artsen bewerkstelligen. Ten slotte zijn de honorariumplafonds van medisch specialisten per 1 januari 2015 verdwenen. Dit moet leiden tot eerlijkere concurrentie tussen ziekenhuizen.107
De integrale bekostiging houdt in dat slechts één tarief in rekening wordt gebracht voor een geleverd DBC-zorgproduct. 108 Het zelfstandig declaratierecht van medisch specialisten is hiermee vervallen. Specialisten kunnen niet langer via het ziekenhuis declareren, maar slechts aan het ziekenhuis declareren. Gevolg van deze wijze van declareren, is dat vrijgevestigd medisch specialisten moeten gaan onderhandelen met ziekenhuizen over hun honorarium.109 Alleen ziekenhuizen zijn immers per 1 januari 2015 gerechtigd aan zorgverzekeraars te declareren. Vrijgevestigd medisch specialisten hebben als gevolg van de integrale bekostiging slechts één opdrachtgever, het ziekenhuis. Door het feit dat zij slechts
104
Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392 en Kamerstukken II 2004/05, 30214, nr. 3, p. 68 (MvT).
105 Vrijgevestigd medisch specialist, De medisch specialist als ondernemer voor de fiscus, [Online via
www.zogvsie.nl, geraadpleegd op 21 juni 2015]. 106
Kamerstukken II 2013/14, 32629, nr. 105, p. 2 (Brief van Minister van VWS).
107 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014.
108 PwC, Deelrapportage 1: Onderzoek naar de gevolgen voor ziekenhuis en specialist van de veranderingen in
de fiscaliteit per 1 januari 2015, juli 2013.
109
20
één opdrachtgever hebben, zouden zij – mogelijk – hun fiscale status als ondernemer verliezen.110
2.4 Fiscaal ondernemerschap
Door de invoering van de integrale bekostiging kwam het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten opnieuw in het gedrang. In het regeerakkoord ‘Bruggen slaan’ is namelijk opgenomen dat de fiscale ondernemersvoordelen die medisch specialisten ontvingen, vervallen per 1 januari 2015.111 De ruling met de belastingdienst, die tot 1 januari 2015 gold, hield in dat medisch specialisten onder bepaalde voorwaarden als ondernemer kwalificeerden. Met de invoering van de integrale bekostiging is deze ruling ingetrokken, omdat niet meer aan voorwaarden werd voldaan om als ondernemer te kwalificeren.112 Wanneer door ziekenhuizen en medisch specialisten geen actie werd ondernomen, zouden medisch specialisten per 1 januari 2015 in (fictief) dienstverband treden.113
Lang niet alle ziekenhuizen wilden de voorheen vrijgevestigd medisch specialisten in loondienst nemen. Medisch specialisten zaten op hun beurt ook niet te wachten op een loondienstverband. Zij verloren daarmee mogelijk fiscale faciliteiten en de opgebouwde goodwill van de maatschap kon devalueren.114 De Orde van Medisch Specialisten (hierna: “OMS”) heeft daarom samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (hierna: “NVZ”), in overleg met de Minister van Financiën, ondernemingsvormen uitgewerkt waarbij vrijgevestigd medisch specialisten hun ondernemerschap konden blijven behouden.115 Fiscaal ondernemerschap voor vrijgevestigde medisch specialisten blijft mogelijk, maar alleen wanneer zij daadwerkelijk in fiscale zin ondernemersrisico lopen, net als alle andere ondernemers.116 Aanname van personeel, het doen van investeringen en aansprakelijkheid zijn factoren die meespelen voor het lopen van ondernemersrisico.117 Doorgaans bepaalt de belastingdienst achteraf uit feiten en omstandigheid of sprake is van fiscaal
110 Banning advocaten, Integrale bekostiging: medisch specialisten na 1 januari 2015 nog vrije ondernemers?, 09-12-2014 [Online via www.banning.nl, geraadpleegd op 29 mei 2015].
111
‘Bruggen slaan’, Regeerakkoord VVD-PvdA, 29 oktober 2012, p. 21.
112 PwC, Deelrapportage 1: Onderzoek naar de gevolgen voor ziekenhuis en specialist van de veranderingen in
de fiscaliteit per 1 januari 2015, juli 2013.
113 Sijmons, Nieuwe bestuursstructuur door integrale tarieven 2015?, Medisch Contact, 2014/38. 114
Van Helder Accountancy in de zorg, Dossier medisch specialisten, [Online via www.van-helder.nl, geraadpleegd op 29 mei2015].
115 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 116 Minister van VWS, Invoering integrale bekostiging medisch-specialistische zorg, V-N 2014/11.13. 117
21
ondernemerschap.118 Wanneer alleen wordt gekeken naar fiscale aspecten leidt dit niet noodzakelijkerwijs tot de beoogde gelijkgerichtheid van de integrale bekostiging. Het is daarom van groot belang dat ziekenhuizen hun plannen niet alleen hebben besproken met de belastingdienst, maar ook met andere betrokken partijen.119
De drie besturingsmodellen die zijn overeengekomen, zijn het ‘loondienstmodel’, waarbij alle medisch specialisten in loondienst treden, het ‘samenwerkingsmodel’, waarbij medisch specialisten zich verenigen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: “MSB”) en het ‘participatiemodel’, waarbij medisch specialisten participeren in het ziekenhuis.120 In de meeste ziekenhuizen is gekozen voor het samenwerkingsmodel.121 Dit is opvallend, want Minister Schippers acht dit het minst aantrekkelijke model, omdat zich daarbij nog veel vraagstukken voordoen die in dat model moeten worden opgelost.122
2.5 Nieuwe organisatiemodellen medisch specialisten
2.5.1 Loondienstmodel
Het loondienstmodel kwam al in veel ziekenhuizen voor. Alle medisch specialisten zijn in loondienst van het ziekenhuis. In het loondienstmodel is het ziekenhuis een stichting.123 Het ziekenhuis moet worden toegelaten ingevolge de WTZi en benoemt een raad van bestuur en raad van toezicht. Het ziekenhuis contracteert met zorgverzekeraars. De koers van het ziekenhuis wordt bepaald door de raad van bestuur van het ziekenhuis. 124 Medisch specialisten in loondienst worden bij het bepalen van de koers betrokken, zonder dat zij formele zeggenschap hebben.125 In dit model zijn medisch specialisten niet langer fiscaal ondernemer, maar kwalificeren als werknemer voor de inkomstenbelasting. Om artsen te stimuleren over te stappen naar loondienst, heeft het Ministerie van VWS een
118 Kluwer, Aantekening 7.2.3. Brief minister van 15 maart 2010 inzake fiscale positie medisch specialisten tot
2015; hoe daarna?, Vakstudie Inkomstenbelasting, artikel 3.2 Wet IB 2001, aant. 7.2.3.
119 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 120 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 121 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 6 (Verslag van een algemeen overleg).
122 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 6 (Verslag van een algemeen overleg). 123
PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014.
124 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013.
125
22
subsidieregeling opgesteld. Vrijgevestigd medisch specialisten die overstappen naar loondienst maken aanspraak op een subsidiebedrag van €100.000.126
Gevolg van dit model is dat het ziekenhuis werkgeverslasten moet afdragen aan de fiscus. Dit kan worden gezien als een nadeel, maar aan de andere kant daalt het honorarium van de specialisten. De voorkeur van Minister Schippers gaat uit naar het loondienstmodel.127 De integrale bekostiging moet immers gelijkgerichtheid bewerkstelligen binnen een zorgorganisatie.
Gelijkgerichtheid is een belangrijk uitgangspunt van de invoering van de integrale bekostiging. De gezagsverhouding die het loondienstmodel met zich brengt, wil niet zonder meer zeggen dat belangen van artsen en ziekenhuizen gelijkgericht zijn. 128 Verschillende belangen van artsen en het bestuur van ziekenhuizen zijn altijd aanwezig.129 Medisch specialisten hebben geen financiële belangen in het ziekenhuis. Daarom voelen zij bijvoorbeeld geen prikkel om zorgkosten van ziekenhuizen te beheersen. Dit kan worden gezien als een nadeel van het loondienstmodel.
Loondienstmodel, bron: Monitor NZa.
126 Subsidieregeling Overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg.
127 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 12 (Verslag van een algemeen overleg).
128 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 18.
129 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 18.
23 2.5.2 Samenwerkingsmodel
Bij het samenwerkingsmodel gaat het ziekenhuis een samenwerkingsovereenkomst aan met een collectief van medisch specialisten, het MSB.130 Zowel het ziekenhuis als het MSB zijn zelfstandige entiteiten.131 Hoewel het MSB een zelfstandige entiteit is met eigen belangen, is het MSB ook afhankelijk van het ziekenhuis.132 De samenwerkingsovereenkomst bevat veel afspraken tussen het ziekenhuis en het MSB.Zowel in het ziekenhuis als in het MSB kunnen medisch specialisten in loondienst werkzaam zijn. Het ziekenhuis wordt gedreven in de vorm van een stichting en dient te worden toegelaten op grond van de WTZi. Het ziekenhuis benoemt een raad van bestuur en een raad van toezicht en contracteert met zorgverzekeraars.133 Ik deel de visie van PwC dat het MSB over een eigen WTZi toelating kan beschikken.134 Dit is volgens PwC mogelijk op grond van artikel 5 WTZi juncto artikel 1.2 sub 1 Uitvoeringsbesluit WTZi. Wanneer het MSB een eigen WTZi toelating krijgt, kan het MSB declareren bij de zorgverzekeraar.135
Minister Schippers wijst op het feit dat het bij dit model gaat om twee entiteiten die samenwerken. Anders dan bij het loondienstmodel en het participatiemodel is in het samenwerkingsmodel minder sprake van gelijkgerichtheid tussen ziekenhuis en medisch specialist.136 Ziekenhuizen en medisch specialisten dienen bij dit model alert te zijn dat gelijkgerichtheid wordt nagestreefd.
Het MSB kan de rechtsvorm van een maatschap aannemen, zonder rechtspersoonlijkheid en transparant, òf van een B.V. of coöperatie, met rechtspersoonlijkheid en niet-transparant. 137 Wanneer het MSB transparant is, verenigen de medisch specialisten zich in het MSB in de vorm van een maatschap. De fiscale positie van het ziekenhuis blijft onveranderd. Om fiscaal ondernemer voor de inkomstenbelasting te blijven, dienen specialisten ondernemersrisico te lopen. Dat kan door middel van het aannemen van personeel
130 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8.
131 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20.
132 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 18.
133 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20.
134 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014.
135 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 24. Dit kan op grond van artikel 5 WTZi, juncto artikel 1.2, sub 1, Uitvoeirngsbesluit WTZi.
136 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 17.
137 PwC, in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Deelrapportage 2: Onderzoek naar
24
en het doen van investeringen. Een deel van de medisch specialisten is eigenaar van het MSB en het andere deel is in loondienst van het MSB.138 Medisch specialisten in loondienst van het MSB zijn dus niet tevens maat van het MSB.
Een transparant MSB kent in ieder geval een maatschapsbestuur dat voldoende mandaat heeft om afspraken te maken met het ziekenhuis139 en een maatschapsvergadering.140 Verantwoording wordt afgelegd aan de maten van het MSB.141 Daar de maatschap geen rechtspersoon is, zijn de maten, naast het MSB, persoonlijk aansprakelijk voor de verplichtingen van de maatschap, ongeacht hun aandeel in het MSB. Iedere maat is voor een evenredig deel aansprakelijk voor zijn persoonlijk vermogen voor schulden van de maatschap.142 In hoofdstuk 3 en 4 komen de verschillen tussen maten van het MSB en specialisten in loondienst van het MSB aan bod.
In het niet-transparante samenwerkingsmodel richten medisch specialisten hun eigen ‘personal holding B.V.’ op. Via deze personal holding B.V. participeren medisch specialisten in een MSB B.V. of worden lid van een MSB coöperatie via deze personal holding B.V. Het MSB kan dus de rechtsvorm van een B.V. of coöperatie aannemen.143 Een voordeel van deze ondernemingsvormen is dat zij van rechtswege een onderneming vormen (artikel 1 juncto artikel 2 van de Wet op de vennootschapsbelasting 1969 (hierna: “Vpb”)). Door de fiscus wordt achteraf niet getoetst of wordt voldaan aan de aanwezigheid van bepaalde ondernemersrisico’s. Wanneer het MSB verwacht niet te voldoen aan deze plicht, kan worden gekozen voor het niet-transparante samenwerkingsmodel. Andere overwegingen kunnen beperking of uitsluiting van aansprakelijkheid zijn.144
Medisch specialisten zijn in het niet-transparante model geen ondernemer voor de inkomstenbelasting, maar zijn in loondienst van hun personal holding B.V. Specialisten betalen inkomstenbelasting over het loon dat zij uit de B.V. halen. De personal holding B.V. en het MSB zijn belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting over de winst. 145 Het MSB
138 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 23.
139 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8.
140 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20.
141
PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 22.
142 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 20.
143
PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 31.
144 OMS, Scenario en timing niet-transparant samenwerkingsmodel, [online via
www.integralebekostiging2015.nl, geraadpleegd op 20 april 2015]. 145
25
in de rechtsvorm van een B.V. dient een duale governancestructuur aan te nemen. Dit houdt in dat een algemene vergadering van aandeelhouders, een bestuur en een raad van commissarissen moet worden benoemd. 146 Het bestuur van de MSB B.V. moet verantwoording afleggen aan de aandeelhouders van het MSB.147 Een coöperatie kent een algemene vergadering, een bestuur en een raad van commissarissen.148 Het bestuur van de coöperatie moet verantwoording afleggen aan de leden van de coöperatie.149
Transparant samenwerkingsmodel, bron: Monitor NZa. Niet-transparant samenwerkingsmodel, bron: Monitor NZa.
2.5.3 Participatiemodel
Bij het participatiemodel wordt een deel van de medisch specialisten aandeelhouder van het ziekenhuis.150 Naast het feit dat specialisten aandeelhouder zijn, zijn zij ook in loondienst van het ziekenhuis.151 Medisch specialisten die geen aandeelhouder zijn, zijn ook in loondienst van het ziekenhuis. Voor de besturingsvorm van het ziekenhuis is veel veranderd. Ziekenhuizen die kiezen voor het participatiemodel nemen niet langer de vorm van een stichting aangaan, maar vormen een B.V.152 Het ziekenhuis heeft een WTZi toelating en
146 Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.
147 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 22.
148 Model statuten oprichting coöperatie.[Online via www.integralebekostiging2015.nl, geraadpleegd op 20 april 2015].
149 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 22.
150 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8.
151 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 19.
152
26
contracteert met zorgverzekeraars. 153 Tevens dient een algemene vergadering van aandeelhouders, een raad van bestuur en een raad van commissarissen te worden benoemd voor de ziekenhuis B.V.154 De oude ziekenhuis stichting participeert, net als de medisch specialisten en eventuele derden, in de nieuwe ziekenhuis B.V. De ziekenhuis B.V. is vennootschapsbelasting verschuldigd over de fiscale winst.155
Ziekenhuizen en medisch specialisten kunnen ook overeenkomen dat geen dienstverband wordt aangegaan, maar dat specialisten via hun personal holding B.V. lid worden van een specialistencoöperatie. Via deze coöperatie participeren de specialisten in de ziekenhuis B.V. De personal holding B.V. gaat vervolgens een dienstverleningsovereenkomst aan met de ziekenhuis B.V. 156 Deze overeenkomst lijkt zeer op de huidige toelatingsovereenkomst. 157 Een variant is het transparante participatiemodel. Medisch specialisten participeren via een specialistenmaatschap in de ziekenhuis V.O.F.158
Transparant participatiemodel, bron: Monitor NZa. Niet-transparant participatiemodel, bron: Monitor NZa.
153 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25.
154
PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25.
155 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 30.
156
IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht 2014/38 p. 22.
157 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 25.
27 Hoofdstuk 3
Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist en patiënt ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten van de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015 besproken. In dit hoofdstuk beperk ik mij tot het uitwerken van de modellen die in hoofdstuk 2 zijn behandeld. In paragraaf 3.2 wordt het loondienstmodel behandeld. Hier wordt ingegaan op de arbeidsovereenkomst tussen ziekenhuizen en medisch specialisten. Tevens komt de geneeskundige behandelingsovereenkomst aan bod. Daarna wordt in paragraaf 3.3 het samenwerkingsmodel besproken. In deze paragraaf worden zowel het transparante model als twee niet-transparante modellen behandeld. Hier worden de mogelijke rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen en medisch specialisten behandeld. In deze paragraaf wordt tevens besproken met wie de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaat. Tot slot wordt in paragraaf 3.4 het participatiemodel behandeld. Net als bij het samenwerkingsmodel zijn bij het participatiemodel zowel transparante modellen als niet-transparante modellen mogelijk. In deze paragraaf worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuis en medisch specialist behandeld en wordt ingegaan op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.
3.2 Loondienstmodel
3.2.1 Arbeidsovereenkomst
In het loondienstmodel zijn alle medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis. Dit houdt in dat zij een arbeidsovereenkomst aangaan met het ziekenhuis.159 Op deze medisch specialisten is onder andere de AMS van toepassing.160 In het loondienstmodel is sprake van een gezagsverhouding tussen ziekenhuis en arts. Op deze wijze is het voor het ziekenhuis
159 Zie voor meer informatie over de arbeidsovereenkomst paragraaf 1.2.1.
160 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014, p. 18.
28
relatief gemakkelijk om een arts aan te sturen. Zo kan worden bewerkstelligd dat de belangen van het ziekenhuis worden nagestreefd door artsen.
3.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst
Een arts in loondienst is geen hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW.161 In het loondienstmodel gaat het ziekenhuis een geneeskundige behandelingsovereenkomst aan met de patiënt.162 De arts wordt in deze situatie gekwalificeerd als hulppersoon van het ziekenhuis.163
3.3 Samenwerkingsmodel
3.3.2 Samenwerkingsovereenkomst
In het samenwerkingsmodel hebben arts en ziekenhuis geen directe relatie meer. Het ziekenhuis sluit namelijk een samenwerkingsovereenkomst met het MSB en niet met de individuele medisch specialist.164 Op basis van deze samenwerkingsovereenkomst verrichten artsen werkzaamheden voor het ziekenhuis.165 De samenwerkingsovereenkomst omvat veel afspraken tussen het ziekenhuis en het MSB en heeft het karakter van een dienstverleningsovereenkomst. 166 Het bevat ten aanzien van kwaliteit en veiligheid voor een groot deel dezelfde soort afspraken die waren vastgelegd in de MTO 2011 en het DMS.167 Van Helmond is van mening dat de samenwerkingsovereenkomst de opvolger is van de voormalige toelatingsovereenkomst. 168 In de samenwerkingsovereenkomst worden zaken geregeld als strategie, wederzijdse dienstverlening, kwaliteit, accountability en
161 Zie voor meer informatie over de geneeskundige behandelingsovereenkomst bij artsen in loondienst paragraaf 1.2.2.
162
PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013, p. 21.
163 Hulppersoon als bedoeld in artikel 6:76 BW.
164 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 23.
165 Brief van Minister Schippers, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen
vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp, p. 3.
166 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 30.
167 Minister Schippers, Verslag Schriftelijk overleg (VSO) inzake SO 32620-139 Integrale bekostiging medisch
specialistische zorg, 17 december 2014, kenmerk 699500-130800-CZ, p. 15.
168 Van Helmond, Damsma & Ferouge, kan de medisch specialist ondernemer blijven?, Blog, 5 maart 2014 [online via www.zorgvisie.nl geraadpleegd op 30april 2015].
29
aansprakelijkheid. 169 Specialisten kunnen niet langer zelf met zorgverzekeraars onderhandelen over hun honorarium. Zorgverzekeraars onderhandelen in principe alleen nog met het ziekenhuis. Ziekenhuizen dienen vervolgens afspraken te maken met medisch specialisten over de hoogte van het honorarium van specialisten.170 Er moet echter wel voor worden gewaakt dat specialisten niet te veel macht krijgen en daardoor een te hoog honorarium kunnen vorderen. Een mogelijkheid om dit te voorkomen, is dat zorgverzekeraars en ziekenhuizen in hun contracten afspraken maken over de hoogte van het honorarium van medisch specialisten.
In het transparante samenwerkingsmodel is het MSB een maatschap. De medisch specialist blijft in het transparante model ondernemer voor de inkomstenbelasting.171 Tussen het MSB en de individuele specialist komt een maatschapsovereenkomst tot stand. In deze overeenkomst worden consequenties van de afspraken van de samenwerkingsovereenkomst voor individuele specialisten vastgelegd.172 Daar alle maten hoofdelijk aansprakelijk zijn, kan het bestuur van het ziekenhuis zowel de maatschap als de individuele specialist aanspreken op
nakoming van verplichtingen. 173 Het is echter ook mogelijk dat in de
samenwerkingsovereenkomst andere afspraken zijn gemaakt over aansprakelijkheid.174
Naast het transparante samenwerkingsmodel kon ook worden gekozen voor een niet-transparant samenwerkingsmodel. Bij de niet-niet-transparante samenwerkingsmodellen kwalificeren medisch specialisten niet langer als ondernemer voor de inkomstenbelasting, maar zijn zij in loondienst van hun personal holding B.V.175 De medisch specialisten genieten loon en kwalificeren als werknemer in de inkomstenbelasting. 176 Het niet-transparante MSB en de personal holding B.V. zijn belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting over de
169 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 18.
170 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging.
171 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 26.
172 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 173 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28. 174 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014, p. 28.
175 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
specialist, 1 juli 2013, p. 31.
176 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en
