Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Masterscriptie Orthopedagogiek
Effectiviteit van Denken + Doen = Durven: Therapeutische Vrijheid versus Vaststaand Protocol
Naam: S. N. Adriaanse BSc
Begeleiding: dr. F. J. A. van Steensel en G. E. Telman MSc Adres: H. J. E. Wenckebachweg 1026
Woonplaats: Amsterdam Telefoon: 0629777941 Studentnummer: 10361308
Emailadres: selma.adriaanse@student.uva.nl
Onderwerp: Effectiviteit van Denken + Doen = Durven: Therapeutische Vrijheid versus Vaststaand Protocol.
Toewijzing aan leerstoelgroep: OOP Amsterdam, (augustus, 2016)
Effectiveness of Discussing + Doing = Daring: Structured Flexibility versus Manual-Based Treatment
Abstract
Objective: This study examined the effectiveness of structured flexibility for Discussing +
Doing = Daring, an anxiety treatment based on Cognitive Behavioral Therapy (CBT) as compared to a manual-based treatment. Method: Children with anxiety disorders, aged 7-18 years, and their parents participated (n = 68). Families were divided into two conditions; the first condition received CBT according to a manual-based treatment (Manual-based CBT; n = 34, 19 boys; Mage = 11.68), the second condition received CBT according to structured flexibility (Flexible CBT; n = 34, 19 boys; Mage = 11.68). Both conditions were compared on the following: severity score of the primary anxiety disorder, severity score of the total anxiety disorders and severity of the anxiety symptoms. Results: Both treatment conditions were effective for treating anxiety disorders (partial èta squared (pη2
) for time effect ranging between .410-.716). However, Manual-Based CBT was more effective than Flexible CBT for treating the primary anxiety disorder (pη2 interaction effect = .094 and .126), but not for the total anxiety disorders and the anxiety symptoms. Conclusions: Based on this study, both treatments were effective for children with anxiety disorders, but Manual-Based CBT seems to be more effective. Suggestions for future studies are a randomized controlled trial design, using the same inclusion and exclusion criteria, using the same measurements, and
characteristics of the therapist have to be equal in the conditions.
Keywords: anxiety, structured flexibility, manual-based, CBT, children
Effectiviteit van Denken + Doen = Durven: Therapeutische Vrijheid versus Vaststaand Protocol
Samenvatting
Doelstelling: In dit onderzoek is gekeken of de effectiviteit van Denken + Doen = Durven
(DDD), een op cognitieve gedragstherapie (CGT) gebaseerde angstbehandeling, verbetert wanneer de therapeut kan werken met structured flexibility in plaats van met een vaststaand protocol. Methode: Kinderen met een angststoornis tussen 7-18 jaar en hun ouder(s) namen deel (n = 68). De gezinnen zijn onderverdeeld in twee condities; een conditie die DDD aan de hand van een vaststaand protocol kregen (Protocollaire DDD; n = 34, 19 jongens; Mleeftijd = 11.68) en een conditie die DDD aan de hand van structured flexibility kreeg (Flexibele DDD;
n = 34, 19 jongens; Mleeftijd = 11.68). De condities zijn onderling vergeleken op hun primaire angststoornis ernstscore, de totale ernstscore en de ernst van de angstsymptomen. Resultaten: Beide condities bleken effectief om angststoornissen te behandelen (partiele èta squared (pη2) voor tijdseffect tussen .410-.716). Voor afname van de primaire ernstscore bleek Protocollaire DDD effectiever dan Flexibele DDD (pη2 interactie-effect = .094 en .126). Dit effect is niet gevonden voor de totale ernstscore en de ernst van de angstsymptomen. Conclusie: Beide behandelingen waren effectief, maar er is een kleine aanwijzing gevonden dat Protocollaire DDD effectiever is dan Flexibele DDD voor de behandeling van angststoornissen bij
kinderen. Voor vervolgonderzoek wordt aanbevolen om gebruik te maken van randomisatie, voor de behandelcondities moeten dezelfde inclusie- en exclusiecriteria gelden, dezelfde meetinstrumenten moeten worden gebruikt en therapeutische kenmerken moeten gelijk verdeeld zijn over de behandelcondities.
Effectiviteit van Denken + Doen = Durven: Therapeutische Vrijheid versus Vaststaand Protocol
Angst heeft een beschermende functie. Het stelt je lichaam in staat om te kunnen vluchten of vechten. Echter, wanneer de angst het dagelijks leven belemmert wordt gesproken van een angststoornis (American Psychiatric Association, 2013). De Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) onderscheidt zeven
verschillende angststoornissen in de kindertijd: separatieangststoornis, selectief mutisme, specifieke fobie, sociale angststoornis, paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis. Naast dat een angststoornis het dagelijks leven belemmert, heeft het ook een negatief effect op het gezinsfunctioneren (Bögels, & Brechman-Toussaint, 2006) en op de kwaliteit van leven (van Steensel, Bögels, & Dirksen, 2012). Bijna 80% van de kinderen met een primaire gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie of separatie angststoornis voldoet ook aan tenminste één andere angststoornis (Kendall et al., 2010). Daarnaast is er
comorbiditeit gevonden tussen angststoornissen en depressie, oppositionele opstandige gedragsstoornis en ADHD (Costello et al., 2005).
Van alle kinderen zou naar schatting 5-20% per jaar voldoen aan de criteria van een angststoornis (Merikangas, Nakamura, & Kessler, 2009). Angststoornissen zijn hiermee de meest voorkomende psychische stoornis in de kindertijd. Dit betekent niet dat een
angststoornis de meest voorkomende psychische stoornis is die behandeld wordt. In de kinder- en jeugd-GGZ komen externaliserende stoornissen doorgaans meer voor dan angststoornissen (Ford, Hamilton, Meltzer, & Goodman, 2007). Een mogelijke verklaring voor de onder-representatie van angststoornissen in de hulpverlening is dat kinderen zichzelf niet vaak doorverwijzen voor behandeling (Bögels, 2008). Voor de doorverwijzing van kinderen zijn ouders, school en andere instanties in de meeste gevallen verantwoordelijk. Kinderen met externaliserende problemen worden vaak eerder doorverwezen dan kinderen met internaliserende problemen omdat externaliserende problematiek gevolgen heeft voor het functioneren in de klas of het gezin (Bögels, 2008).
De meeste kinderen herstellen niet spontaan van hun angststoornis (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009; Keller et al., 1992). Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is een veel gebruikte behandelingsvorm voor angststoornissen bij kinderen. Bij CGT worden de angstgedachtes aangepakt, bijvoorbeeld door uitdagen van gedachten en helpende gedachtes te vormen (Bögels, 2008). Daarnaast wordt gewerkt aan gedrag in angstige situaties, door bijvoorbeeld exposure oefeningen en experimenten te doen. Uit onderzoek is gebleken dat voor
angststoornissen CGT een effectieve behandeling is. Van de kinderen met een angststoornis is 64-72% vrij van hun primaire angststoornis na CGT (Cartwright-Hatton, Roberts,
Chitsabesan, Fothergill, Harrington, 2004; In-Albon, & Schneider, 2007). De meta-analyse van In-Albon en Schneider (2007) naar CGT bij angststoornissen bij kinderen en jongeren vond een effectgrootte van 0.86. Deze effectgrootte komt overeen met een groot effect. Ook in de klinische praktijk blijkt CGT effectief, 73% van de kinderen is vrij van hun primaire angststoornis na CGT (Bodden et al., 2008).
Hoewel de resultaten van CGT als behandeling voor angststoornissen goed zijn, zijn er nog altijd kinderen die na behandeling niet vrij zijn van hun primaire angststoornis. De
structuur van de behandeling en de therapeut-cliënt relatie zijn mogelijke factoren die een rol kunnen spelen in de effectiviteit van behandeling. Binnen een behandeling ligt de nadruk vaak niet op de therapeut en zijn of haar vaardigheden (Sprenkle, & Blow, 2007), maar op de verschillende therapie-ingrediënten. De therapeut moet echter wel de competentie hebben om de behandeling te geven. Het werken met jeugdigen vraagt specifieke vaardigheden van een therapeut zoals speelsheid, creativiteit, zelfonthulling en het zijn van een bondgenoot voor het kind (Bögels, 2008). Bovendien moet er een connectie zijn tussen cliënt en therapeut. Een goede therapeut-cliëntrelatie hangt namelijk samen met betere behandeluitkomsten (Chu et al., 2004) en een verbetering in de alliantie hangt samen met een verminderen van de angstklachten van de cliënt (Cummings et al., 2013). De therapeut is dus een belangrijk element in het veranderproces van een cliënt (Sexton, 2007). Bij behandeling van jeugdigen is de therapeut-cliënt relatie mogelijk nog belangrijker dan bij volwassenen (Podell et al., 2013). Doorgaans melden jeugdigen zich niet zelf aanmelden voor een behandeling. Een therapeut moet daardoor meer aandacht besteden aan de betrokkenheid van een jeugdige bij de behandeling om vermindering van klachten te laten optreden.
Tijdens een angstbehandeling wordt vaak een vast protocol gevolgd, waarvan weinig wordt afgeweken; alle componenten worden meestal doorlopen. Echter is de vraag of het nodig is alle componenten bij iedere cliënt te doorlopen. Bepaalde componenten van een behandeling kunnen niet goed aansluiten bij een cliënt en een therapeut kan meer of minder affiniteit hebben met, of gespecialiseerd zijn in, het overbrengen van bepaalde componenten (Kendall, Chu, Gifford, Hayes, & Nauta, 1998). Critici van een vast protocol geven aan dat het de creativiteit van een therapeut beperkt en het zou de cliënt-therapeut relatie negatief beïnvloeden (Hamilton, Kendall, Gosch, Furr, & Sood, 2008). Een cliënt kan hierdoor interesse in de behandeling verliezen en minder participeren in de behandeling (Kendall, et al., 1998). Volgens 45 % van de clinici negeert een vast protocol de unieke bijdragen van een
therapeut en 33% geeft aan dat het afbreuk doet aan de authenticiteit van de therapeutische interactie (Addis, & Krasnow, 2000). Uit een onderzoek naar CGT bij angst- en
stemmingsklachten bleek dat stagnaties in de alliantie ontstonden wanneer de therapeut niet de doelen van een cliënt volgde, waardoor de cliënt zich niet gehoord voelde (Aspland, Llewelyn, Hardy, Barkham, & Stiles, 2008). Succesvolle reparaties werden bereikt door aanpassing van de therapeut in de aanpak. Door meer flexibiliteit in een behandeling kan meer zorg op maat gegeven worden en dit zal mogelijk een positief effect hebben op het
behandelresultaat.
Ook de structuur van de behandeling is een factor die mogelijk een rol speelt bij de effectiviteit van de behandeling. Behandelen volgens een protocol wordt vanuit de
wetenschap gestimuleerd. Bij een effectief bewezen behandeling met een protocol is met meer zekerheid vast te stellen dat mogelijke veranderingen toe te schrijven zijn aan de behandeling (Ollendick, & King, 2008). De meeste handleidingen bakeren een behandeling in door
behandelings- en sessiedoelen op te stellen, therapeutische activiteiten en strategieën te beschrijven om deze doelen te bereiken en ze bieden richtlijnen hoe om te gaan met uitdagingen (Kendall, et al., 1998). Echter, een vast protocol sluit niet altijd aan op de complexe problemen van cliënten in de praktijk (Kendall, et al., 1998). Chu en Kendall (2009) hebben onderzoek gedaan naar de flexibiliteit van de therapeut binnen een
protocollaire cognitieve gedragstherapie bij kinderen met een angststoornis. Met flexibiliteit van de therapeut wordt bedoeld dat de therapeut pogingen doet om de behandeling beter aan te laten sluiten bij een kind zijn of haar behoeften. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de betrokkenheid van een kind bij een behandeling en de flexibiliteit van de therapeut binnen de behandeling aan elkaar gerelateerd waren. Een flexibele therapeut was positief gerelateerd aan meer betrokkenheid van het kind later in de behandeling. Een hoge betrokkenheid van het kind bij de behandeling was vervolgens weer gerelateerd aan een grotere klinische verbetering na afloop van de behandeling.
Een stapje verder in de flexibiliteit van de structuur van een behandeling is het voorstel van Craighead en Craighead (1998): om behandelingen beter aan te laten sluiten bij cliënten in de klinische praktijk stellen zij voor om effectief bewezen behandelingen op te delen in componenten. De therapeut kiest binnen het protocol van een behandeling welke componenten bij een cliënt aansluiten. Componenten uit verschillende behandelingen zouden zelfs gecombineerd kunnen worden, zolang deze componenten maar ontleend zijn aan
empirisch ondersteunende behandelingen. Craighead en Craighead (1998) stellen dat zeker voor cliënten die geen respons geven op een effectief bewezen behandeling, een creatieve
combinatie van bewezen effectieve onderdelen beter is dan een behandeling aanbieden met minder wetenschappelijk bewijs.
Chorpita, Taylor, Francis, Moffitt en Austin (2004) hebben een onderzoek gedaan naar een angstbehandeling waar binnen een protocol met 13 modules flexibel mocht worden omgegaan. Hierdoor zou de behandeling optimaal kunnen aansluiten bij een kind. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat therapeuten daadwerkelijk gebruik maakte van deze flexibiliteit. Hoewel een aantal modules toegepast zijn bij alle deelnemende kinderen verschilde werden een aantal modules bij individuen toegepast. Ook verschilde het aantal behandeling en de duur van de behandeling per individu. Alle deelnemers waren direct na de behandeling en op de 6 maanden follow-up vrij van hun primaire angstklachten (Chorpita et al., 2004). Door flexibel om te gaan met de modules binnen een protocol werd zorg op maat gegeven.
Een lopend Nederlands onderzoek dat het idee van Craighead en Craighead (1998) heeft toegepast is het onderzoek van Nauta, Vet, Kok en Vos (2014). Zij doen onderzoek naar de effectiviteit van Dappere Kat Blended in vergelijking met de ‘face to face’ Dappere Kat. De Dappere Kat Blended is een combinatie van face to face en online contact. Daarbij kunnen behandelaren en kinderen de behandeling zelf vormgeven. Het aantal contactmomenten en de duur van de behandeling is flexibel en daarnaast is de structuur van de behandeling losgelaten. Ook kan de mate van verdieping in de verschillende componenten worden afgestemd op een individu. De eerste bevindingen zijn positief. Kinderen lijken het programma op maat te gebruiken en zij krijgen verdieping op componenten die hen aanspreekt. Op dit moment is er een effectiviteitsonderzoek gaande, waardoor nog niet kan worden gezegd of de Dappere Kat
Blended met therapeutische vrijheid effectiever is dan face to face met een vaste structuur.
Uit bovenstaande literatuur komt naar voren dat een angststoornis bij een kind of jongere effectief te behandelen is met CGT. Echter niet alle jeugdigen profiteren van CGT. Mogelijk zijn de structuur van de behandeling en de therapeutische relatie factoren die een rol spelen in de effectiviteit van de behandeling. Een vast protocol binnen de behandeling kan een negatief effect hebben op de therapeutische relatie en daarmee op de behandeluitkomsten. Succesvolle reparaties van de cliënt-therapeut relatie kunnen worden bereikt door meer flexibiliteit. Daarnaast zorgt flexibiliteit ervoor dat de behandeling beter aansluit op de complexe problemen van een cliënt. Ook zorgt een flexibele therapeut voor meer betrokkenheid van de cliënt bij de behandeling wat vervolgens weer leidt tot betere behandelingsuitkomsten.
Het is van belang om alle jeugdigen te laten profiteren van een angstbehandeling. In de meeste gevallen is spontaan herstel van een angststoornis bij kinderen niet mogelijk (Beesdo, Knappe, & Pine, 2009; Keller et al., 1992). Angststoornissen kunnen leiden tot andere
psychopathologie, zoals alcohol- en drugsmisbruik (Zimmermann et al., 2003),
gedragsproblemen (Donker, 2004) en depressie (Stein et al., 2001). Daarnaast rapporteert een grote groep jongeren, bij wie hun angststoornis niet behandeld is, vroegtijdig schoolverlaten (Van Ameringen, Mancini, & Farvolden, 2003). Naast de gevolgen voor het kind kost een onbehandelde angststoornis de maatschappij geld. Een klinisch angstig kind kost gemiddeld €2748 per jaar (Bodden et al., 2008). Bovendien zijn de maatschappelijke kosten in gezinnen met een kind met een angststoornis ongeveer 21 keer zo hoog in vergelijking met gezinnen zonder een kind met een angststoornis. De totale ziektekosten van alle kinderen met een angststoornis in Nederland is daarmee geschat op meer dan €20 miljoen per jaar. Hoewel CGT effectief is voor de meeste kinderen, is 28-36% nog niet vrij van hun primaire angststoornis na CGT. Daarom is het van belang te onderzoeken welke factoren de effectiviteit van een behandeling kunnen vergroten voor kinderen en jongeren met een angststoornis.
In dit onderzoek zal worden onderzocht of de effectiviteit van een angstbehandeling verbetert wanneer de therapeut kan werken met structured flexibility. Binnen CGT worden drie fases onderscheiden, namelijk diagnostische fases, interventiefase en afsluitingsfase (Korrelboom, & ten Broeke, 2014). Bij structured flexibility staan deze fases ook vast, maar de interventiefase verloopt anders. De therapeut krijgt binnen de interventiefase door middel van het protocol structuur geboden, maar mag binnen de behandeling flexibel omgaan met de inhoud. Er is dus wel sprake van een protocol waardoor een behandeling meer
gestandaardiseerd kan worden uitgevoerd aan de hand van richtlijnen (Chambless, 1996), maar door het opdelen van een effectief bewezen behandeling in componenten is er meer flexibiliteit in de behandeling en kan beter aangesloten worden bij een cliënt (Craighead, & Craighead, 1997; Chorpita et al., 2004).
In het onderzoek is gekeken naar de op CGT gebaseerde behandeling Denken + Doen = Durven (Bögels, 2008). Aan de hand van een interview en vragenlijst is de mate van angst voor en na de behandeling bij de deelnemende kinderen en jongeren gemeten. De helft van de deelnemers heeft Denken + Doen = Durven volgens een protocol met een vaste indeling gekregen. De andere helft heeft dezelfde behandeling gekregen, maar hierbij mocht de therapeut flexibel met de inhoud omgaan.
De onderzoeksvraag is: In hoeverre verbetert de effectiviteit van de behandeling Denken + Doen = Durven door therapeutische vrijheid in vergelijking met een vaststaand protocol? Verwacht wordt dat de behandeling met therapeutische vrijheid effectiever is dan de behandeling met een vast protocol omdat (1) de therapeut de behandeling beter kan laten aansluiten op het individu wanneer er therapeutische vrijheid is (Kendall, 1998), (2) een vaststaand protocol de therapeutische relatie negatief beïnvloedt (Hamilton et al., 2008), (3) een goede therapeutische relatie positieve gevolgen voor het behandelingsresultaat heeft (Chu et al., 2004; Cummings et al., 2013) en (4) de cliënt door therapeutische vrijheid meer
betrokken raakt bij de behandeling wat vervolgens kan leiden tot betere behandeluitkomsten (Chu, & Kendall, 2009).
Methode Participanten
Aan dit onderzoek hebben 68 gezinnen deelgenomen, waarvan een kind tussen de 8 en 17 jaar een angststoornis heeft en daarvoor is doorverwezen naar de GGZ. De gezinnen zijn onderverdeeld in twee condities. Bij de eerste conditie heeft het kind met een angststoornis aan de hand van een protocol met een vaste indeling de behandeling Denken + Doen = Durven gekregen (Protocollaire DDD). Bij de tweede conditie heeft het kind de behandeling DDD gekregen aan de hand van een protocol waarbij flexibel met de inhoud mocht worden omgegaan (Flexibele DDD). In Tabel 1 zijn de achtergrondkenmerken van de twee condities weergegeven.
Om de resultaten van de twee condities met elkaar te kunnen vergelijken is gebruik gemaakt van matching. De uitgangspositie bij het matchen is de nieuw verworven groep kinderen, de Flexibele DDD (Telman et al., 2015), omdat dit de kleinste groep participanten is. Op basis van een aantal kenmerken van de kinderen zijn er uit de sample van Van Steensel en Bögels (2015) 34 gezinnen gematched. De kind kenmerken waarop de condities zijn gematched zijn leeftijd, geslacht en ernst van de angstsymptomen zoals gerapporteerd door het kind (SCARED-71). Hierdoor verschillen de condities dan ook niet op deze variabelen: leeftijd (F (1, 66) = 0.183, p = .671), geslacht (χ2
(1, N = 68) = 0.059, p = .808), en ernst van de angstsymptomen op de voormeting (F (1,57 ) = 0.116, p = .735). Ook verschilden de condities niet van elkaar m.b.t. de primaire angststoornis op de voormeting (χ2
(5, N = 67) = 5.494, p = .359) en op de ernst van de angstsymptomen op de voormeting gerapporteerd door zowel vader als moeder (F (1,66) = 0.097, p = .777 en F(1,66) = 0,302, p = .623). Tot slot is gekeken of de condities verschillen op demografische gegevens van de ouders. Hieruit blijkt dat de condities niet significant verschillen op de leeftijd van vader (F (1, 56) = 0.555, p =
.459) en de leeftijd van moeder (F (1, 64) = 1.420, p = .238). Wel is er een significant verschil tussen de condities op opleidingsniveau van zowel vader als moeder (F (1, 50) = 5.271, p = .026 en F (1, 62) = 11.589, p = .001). Waarbij vaders en moeders uit de Flexibele DDD een hoger opleidingsniveau hebben dan de vaders en moeders uit Protocollaire DDD.
Meetinstrumenten
Angststoornissen. Om de angststoornissen van de participanten vast te stellen is het gestandaardiseerd diagnostisch interview Anxiety Disorders Interview Schedule-Child/Parent
version (ADIS-C/P) gebruikt voor kinderen en jongeren van 7-17 jaar (Silverman, & Albano,
1996; Nederlandse bewerking door Siebelink, & Treffers, 2001) in de conditie Protocollaire DDD. De ADIS-C/P is gebaseerd op de diagnostische criteria van de DSM-IV. Allereerst worden in het interview met het kind alle symptomen van de verschillende angststoornissen uitgevraagd. Het kind kan deze vragen beantwoorden met ‘ja’, ‘nee’ of ‘anders’. Onder ‘anders’ vallen antwoord mogelijkheden als ‘ik weet het niet’, ‘soms’ en andere onduidelijke antwoorden. Het ouderinterview verloopt grotendeels hetzelfde als het interview met het kind. Vragen over de geschiedenis van het kind en over de consequenties van het gedrag zijn
gedetailleerder. Op basis van het interview met kind en ouder kan de clinicus een score voor de ernst van de angststoornis geven en bepalen wat de primaire angststoornis is. Als aan de symptoomcriteria van een angststoornis voldaan wordt, geeft de clinicus een ernstbeoordeling voor het dagelijks functioneren te scoren op een schaal van 0 tot 8. Deze score wordt
Tabel 1
Beschrijvende Statistieken per Conditie
Protocollaire DDD Flexibele DDD Kind (n, %) 34 100% 34 100.0% - Jongens (n, %) 19 55.9% 19 55.9% - Leeftijd (M, SD) 11.68 2.68 11.68 2.68 - Schooltype (n, %) Basisonderwijs 19 55.9% 16 47.1% Speciaal BO 1 2.9% 1 2.9% VMBO 9 26.5% 5 14.9% HAVO 4 11.8% 2 5.9% VWO 0 0 6 17.6% Speciaal VO 0 0 1 2.9% MBO 1 2.9% 1 2.9% - Ernst angst (SCARED; M, SD) 48.69 22.11 51.22 21.21 - Type primaire angststoornis (n, %): SEP 8 23.5 % 6 17.6 % SOF 6 17.6 % 12 35.3 % SPF 10 29.4 % 8 23.5 % PAS AG 2 5.9 % 0 0
AG 1 2.9 % 0 0 GEG 7 20.6 % 7 20.6 % Moeders (n, %) 34 100.0% 33 97.1% - Leeftijd (M, SD) 41.94 5.32 43.74 5.37 - Opleiding (n, %) Basisonderwijs 0 0 0 0 Voortgezet onderwijs 21 61.8 % 4 11.8 % MBO 9 26.5 % 12 35.3 % HBO 3 8.8% 7 20.6 % WO 1 2.9 % 7 20.6 %
- SCARED over kind (M, SD) 42.5 21.3 45.0 16.8 Vaders (n, %) 28 82.4% 32 94.1% - Leeftijd (M, SD) 45.26 4.91 47.54 6.93 - Opleiding (n, %) Basisonderwijs 0 0 1 2.9 % Voortgezet onderwijs 10 29.4 % 2 5.9 % MBO 8 23.5 % 9 26.5 % HBO 6 17.6 % 8 23.5 % WO 3 8.8 % 5 14.7 %
- SCARED over kind (M, SD)
38.6 17.2 39.2 20.5
Noot. Speciaal BO = Speciaal basisonderwijs; Speciaal VO = Speciaal voorgezet onderwijs; SEP = Separatieangststoornis; SOF = Sociale Fobie; SPF = Specifieke Fobie; PAS AG = Paniekstoornis met Agorafobie; AG = Agorafobie; GEG = Gegeneraliseerde angststoornis.
gebaseerd op de mate van interferentie, het aantal bevestigde symptomen en de algehele indruk van de clinicus. Wanneer een score van 4 of hoger geven wordt, wordt de angststoornis vastgesteld. De duur van het interview met het kind varieert van 45 tot 75 minuten en het ouderinterview duurt gemiddeld 75 minuten.
Het blijkt dat de ADIS-C/P een betrouwbaar meetinstrument is om angststoornissen te diagnosticeren bij kinderen en jongeren (Silverman, Saavedra, & Pina. 2001). De
betrouwbaarheid van de symptoomcriteria van separatie angststoornis, sociale fobie, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis zijn uitstekend, met een her-testbetrouwbaarheid van .80 tot .92. Wanneer een combinatie van verschillende
angststoornisdiagnoses wordt gesteld blijkt de betrouwbaarheid van de ADIS-C/P goed tot uitstekend net als wanneer een diagnose wordt gesteld op basis van alleen het kind interview (κ = .63 - .80) of alleen het ouder interview (κ = .65 - .88). De concurrent validiteit van de ADIS-C/P blijkt voor separatieangststoornis, sociale fobie en paniekstoornis goed wanneer de scores vergeleken worden met de scores op the Multidimensional Anxiety Scale for Children (Wood, Piacentini, Bergman, McCracken, & Barrios, 2002). Daardoor kan worden
aangenomen dat de ADIS-C/P een valide meetinstrument is om een angststoornis vast te stellen.
Bij de kinderen uit de Flexibele DDD zijn de angststoornissen vastgesteld met The
Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders for Children (SCID-junior), een
semigestructureerd klinisch interview voor kinderen en adolescenten gebaseerd op de DSM-5 (Braet, Vandevivere, & Wante, 2015). De SCID-junior is gebaseerd op de SCID voor
volwassenen (Spitzer, Williams, & Gibbon, 1986) en op de Kid-SCID (Hien, Matzner, First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1994; Nederlandse bewerking door Dreessen, Stroux, & Weckx, 1998), en wordt net als de ADIS-C/P bij zowel het kind als de ouder(s) afgenomen. Tijdens het interview worden de symptomen van DSM-5 stoornissen uitgevraagd. Een symptoom kan 1 = afwezig, 2 = mogelijk aanwezig of 3 = aanwezig zijn. De diagnosticus zal de antwoorden van de ouder(s) en het kind combineren tot een ‘juiste’ score. Het aantal ‘aanwezige’
symptomen wordt vervolgens opgeteld en wanneer het totaal aantal symptomen voldoet aan de criteria van de DSM-5 diagnose worden ook de andere criteria van de DSM-5 uitgevraagd. Bijvoorbeeld ‘Hoe oud was je toen de symptomen verschenen?’ Op basis van alle criteria wordt een diagnose gesteld. De psychometrische gegevens en de betrouwbaarheid van de SCID junior zijn nog weinig onderzocht omdat de SCID-junior kort geleden is ontwikkeld. De SCID-junior is significant positief gecorreleerd aan the Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5), wat een goede concurrent validiteit van de SCID-junior en de YAM-5
verondersteld, r-waardes tussen .36 en .64 (Muris, Simon, Lijphart, Bos, Hale, & Schmeitz, 2016). Van de Kid-SCID is meer bekend over de psychometische gegevens en de
betrouwbaarheid. De Kid-SCID is een semigestructureerd klinisch interview voor kinderen en adolescenten gebaseerd op de DSM-IV (Hien et al., 1998). De test-hertest betrouwbaarheid van de Kid-SCID blijkt redelijk tot uitstekend met kappa waardes tussen de .44 en 1.0 voor angststoornissen (Matzner et al., 1997). Trimbremont, Braet en Dreessen (2004) hebben onderzoek gedaan naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Kid-SCID en vonden een kappa van .63 voor angststoornissen, een goede betrouwbaarheid.
Angstsymptomen. De Screen for Anxiety Related Emotional Disorders-71
Nederlands (SCARED-71) is gebruikt om symptomen voor de belangrijkste angststoornissen
volgens de DSM-IV-TR te meten (Bodden et al., 2009). De SCARED-71 is gebaseerd op de SCARED-R, ontwikkeld door Birmaher en anderen (1997; Nederlandse bewerking door Muris, Bodden, Hale, Birmaher, & Mayer, 2007). Bij de SCARED-71 moeten zowel kinderen als ouders een indicatie geven van hoe vaak een kind een angstsymptoom ervaart op een 3-punts Likertschaal, uiteenlopend van 0 = bijna nooit, 1 = soms of 2 = vaak. Een hogere score betekent een hogere mate van angstsymptomen. Het is mogelijk een totaalscore te berekenen en een score per subschaal: separatieangst (12 items), sociale angst (9 items),
gegeneraliseerde angststoornis (9 items), specifieke fobie (15 items), paniekstoornis (13 items), obsessieve-compulsieve stoornis (9 items) en posttraumatische stressstoornis (4 items). Voorbeelditems van de verschillende stoornissen zijn: “Ik hou er niet van weg te zijn
van mijn familie” (separatieangststoornis), “Ik ben iemand die zich veel zorgen maakt”
(gegeneraliseerde angststoornis), “Wanneer ik bang ben, slaat mijn hart snel”
(paniekstoornis), “Ik ben verlegen bij mensen die ik niet goed ken” (sociale fobie) en “Ik ben
bang voor de tandarts”(specifieke fobie).
Bodden en anderen (2009) hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van de SCARED-71. De interne consistentie voor de kind, vader en moeder versie van de SCARED-71 blijkt goed. Voor de subschalen van de SCARED-71 verschillen de Cronbach’s alpha waarden van .64 tot .93, wat een gemiddelde tot uitstekende interne consistentie aangeeft. De discriminante validiteit van de SCARED-71 is onderzocht door de totaal scores van klinisch angstige kinderen te vergelijken met een controlegroep. Hieruit blijkt dat zowel klinisch angstige kinderen een significant hogere score hebben op alle subschalen vergeleken met controle (niet angstige) kinderen.
Behandeling
Beide condities kregen de Cognitieve Gedragstherapie (CGT) behandeling Denken + Doen = Durven (DDD; Bögels, 2008). De behandeling DDD is een individuele cognitieve gedragstherapie ontwikkeld voor jeugdigen van 8-18 jaar. Het doel van DDD is een afname in angstklachten, zodanig dat jeugdigen geen beperkingen meer van hun angstklachten ervaren in het dagelijks leven. Voor jeugdigen met een angststoornis is DDD effectief bevonden (Bodden et al., 2008). Drie maanden na afloop van de behandeling was 73% van de kinderen genezen van de primaire angststoornis. Een jaar na de behandeling was 68% van de kinderen vrij van alle angststoornissen. De Erkenningscommissie heeft DDD als effectief volgens goede aanwijzingen bevonden (Nederlands Jeugdinstituut, 2015). Hoewel beide condities dezelfde behandeling hebben gekregen is het grote verschil tussen de condities dat
Protocollaire DDD het vaststaande protocol heeft gekregen en Flexibele DDD de behandeling op basis van een flexibel protocol heeft gekregen. Bij deze laatste heeft de therapeut de vrijheid gehad om zelf de behandeling samen te stellen.
Bij Protocollaire DDD bestond de behandeling uit vijftien wekelijkse sessies met een vaste indeling (Bögels, 2008). Hiervan zijn negen sessies met het kind alleen, 3 sessies met ouder(s) en kind en drie sessies met de ouder(s). De eerste sessie duurt 90 minuten, de anderen 60 minuten. Binnen de behandeling wordt aandacht besteed aan psycho-educatie, somatisch management, cognitieve herstructurering, coping vaardigheden, exposure en
terugvalpreventie. De verschillende componenten worden allemaal in een vaste volgorde doorlopen. Na iedere sessie krijgen de kinderen/jongeren huiswerkopdrachten mee die thuis, eventueel met ondersteuning van ouder(s), gemaakt worden.
Bij Flexibele DDD wordt gewerkt met structured flexibility (Telman, Van Steensel, Maric, & Bögels, 2015). Dit houdt in dat de therapeut structuur geboden krijgt aan de hand van het protocol, echter de therapeut mag flexibel omgaan met de inhoud van de behandeling. Hierdoor is het voor de therapeut mogelijk om zelf de modules en werkbladen te kiezen waarmee hij of zij wil werken, mogelijk in samenwerking met het kind/gezin. De eerste en laatste sessies van de behandeling zijn wel verplicht, namelijk psycho-educatie tijdens de eerste sessie, en samenvatting en terugvalpreventie tijdens de laatste sessie. De tussenliggende sessies kan de therapeut naar eigen inzicht invullen aan de hand van verschillende modules: ‘denken’ (cognitieve herstructurering), ‘voelen’ (o.a. mindfulness), ‘helpend gedrag’ (coping), ‘doen’ (exposure), ‘experimenten’, ‘praten met je ouders’ en ‘ouderbegeleiding’.
Mindfulness-oefeningen zijn toegevoegd aan de module ‘voelen’ ten opzichte van
Protocollaire DDD. De therapeut hoeft niet gebruik te maken van alle mogelijke modules, maar dit mag wel. Tot slot kan de therapeut ook bepalen wie er tijdens een sessie aanwezig is en hoeveel sessies nodig zijn. Zo is het mogelijk om alleen met het kind te werken, om de ouder(s) aan het einde van een sessie erbij te roepen, of een gezamenlijke sessie te
organiseren. Procedure
Het onderzoek betreft een longitudinaal onderzoek. Jeugdigen met een angststoornis worden behandeld met de op CGT gebaseerde behandeling Denken + Doen = Durven. Protocollaire DDD is de controlegroep uit het onderzoek van Van Steensel en Bögels (2015). Flexibele DDD is nieuw verworven. De twee onderzoekcondities hebben daardoor een verschillende procedure verlopen.
Kinderen en gezinnen uit Protocollaire DDD zijn verworven vanuit zeven
GGZ-instellingen waar zij aangemeld waren wegens angst gerelateerde problemen (Van Steensel, & Bögels, 2015). Exclusiecriteria voor deelname waren een IQ lager dan 70, een onbehandelde psychotische stoornis, acuut risico tot suïcidaliteit of huidig fysiek of seksueel misbruik. Inclusiecriteria voor deelname waren: aanwezigheid van tenminste één angststoornis (ADIS-C/P) en de gezinnen waaronder tenminste één ouder instemden met deelname aan het onderzoek. Medisch-ethische goedkeuring en informed consent is hiervoor verkregen. Er hebben 5 meetmomenten plaatsgevonden; een voormeting, een nameting (direct na de CGT), een follow-up van 3 maanden, een follow-up van 1 jaar en een follow-up van 2 jaar.
Ook de participanten uit de Flexibele DDD zijn verworven via GGZ-instellingen. Omdat variatie en heterogeniteit van de participanten voor dit onderzoek wenselijk is, zijn er geen expliciete exclusiecriteria voor cliënten (comorbiditeit), therapeuten (opleiding), of instellingen (basis of specialistische GGZ, jeugdhulpverlening) gehanteerd. Er hebben vier meetmomenten plaatsgevonden; een voormeting, een tussenmeting (na 5 weken), een nameting (na afloop van de behandeling) en een follow-up (10 weken na afloop van de behandeling). Op ieder meetmoment zijn de angstklachten gemeten aan de hand van een online vragenlijst voor het gezin.
Voor het huidige onderzoek zijn de voor- en nameting gegevens van beide condities gebruikt.
Studiedesign
Door middel van een chi-kwadraat toets is geanalyseerd hoeveel procent van de kinderen vrij is van hun primaire angststoornis en van het totaal aantal angstdiagnoses. Daarnaast zijn de data geanalyseerd aan de hand van een Mixed Repeated Measures Variantie Analyse (RM-ANOVA) in het Statistical Package for Social Science (SPSS), versie 23. Bij een RM-ANOVA zijn zowel between-subjects factoren als within-subjects factoren te onderscheiden. De between-subjects factor voor dit onderzoek is het protocol van de behandeling: vaststaand of flexibel. De within-subjects factor voor dit onderzoek zijn de verschillende tijdstippen waarop de angstscore gemeten is: de voor- en nameting. De
afhankelijke variabelen in dit onderzoek zijn de angstsymptoomscore op de SCARED-71 en de ADIS/SCID ernstscore voor zowel de primaire angststoornis als de totale ernstscore, de onafhankelijke variabele is de behandelconditie (namelijk Protocollaire DDD versus Flexibele DDD). Voor het beoordelen van de uitkomsten van de analyses is een alfalevel van .05
gehanteerd. Daarnaast is de effect size gerapporteerd in de vorm van partiele èta squared (pη2 ), waarbij de volgende richtlijnen zijn aangehouden; .01 = klein effect, .09 = middelgroot effect, .25 = groot effect (Cohen, 1988)
Aan het onderzoek namen kinderen deel met alleen hun vader of moeder en kinderen met beide ouders. Voor de kinderen die met beide ouders deelnamen gold dat er een
gemiddelde tot grote correlatie was tussen vader en moeder hun angstscore over hun kind op de SCARED-71 op zowel de voor- als nameting (Protocolaire DDD T1: r = .828; p < .05, Protocolaire DDD T2: r = .679; p < .05, Flexibele DDD T1: r = .444; p < .05 en Flexibele DDD T2: r = .836; p < .05). Daarom is gekozen om een gemiddelde ouderscore op de SCARED-71 te berekenen en mee te nemen in de analyses.
Missings, outliers, normaliteit en homogeniteit
De dataset bevatte missende data op de ADIS-C/P en de SCID-junior. In de Protocollaire DDD is bij één gezin (2.9 %) op de nameting de ADIS-C/P niet afgenomen. Binnen de Flexibele DDD mistte op de voormeting 26.5 % van de ouderinterviews en 38.2 % van de kind interviews. Op de nameting miste 32.4 % van de ouderinterviews en 50 % van de kind interviews. In één geval konden voor de nameting de data van de follow-up worden gebruikt. Voor de overige missing data op de SCID-junior en ADIS-C/P zijn de data
geimputeerd door middel van Multiple Imputation in SPSS. Ook op de SCARED-71 was er sprake van missende data op zowel de voor- als de nameting. Op de voormeting mist 4.4% van de data van de moeders, 10.3% van de data van de vaders en 13.2 % van de data van de kinderen. Op de nameting missen data van 7.4% van de moeders, 13.2 % van de vaders en 19.1% van de kinderen. In 3 gevallen konden de data van de follow-up meting gebruikt worden. Voor de overige missing data op de SCARED-71 zijn de data geimputeerd door middel van Multiple Imputation in SPSS.
De dataset is vervolgens gecontroleerd op outliers. Wanneer een datapunt 3 standaarddeviaties van het gemiddelde af ligt wordt er gesproken van een outlier (Siero, Huisman, & Kiers, 2009). De dataset bevatte 5 outliers. Deze datapunten zijn aangepast naar een waarde die overeenkomt met een z-score die maximaal drie SD’s afwijkt van het
groepsgemiddelde.
Omdat een RM-ANOVA stelt dat de afhankelijke variabele ongeveer normaal verdeeld moet zijn voor iedere combinatie van de condities is de Shapiro-Wilk test voor normaliteit uitgevoerd. Voor de ernstscore van de primaire angststoornis, verkregen uit de ADIS-C/P en SCID-junior, kwam naar voren dat de ouder voor- en nameting en de kind voor- en nameting niet normaal verdeeld zijn (W = .889; p < .001, W = .795; p < .001, W = .873; p < .001 en W = .742; p < .001). Voor de voor- en nameting van het ouderinterview ligt de
skewnessindex daarentegen binnen de grens van -3 en 3, met waardes van -2.053 en 2.863. In combinatie met een steekproefgrootte van meer dan 30 per condities, mag daarom
aangenomen worden dat de ernstscore van de primaire angststoornis uit het ouderinterview normaal verdeeld is. Voor het kind interview ligt de skewnessindex voor de voor- en
nameting buiten de grens met waardes van -3.555 en 3.808. Het blijkt echter dat ANOVA vrij ongevoelig is voor niet al te grote afwijkingen van normaliteit (McClave, 2011).
Ook is de normaliteit van de ADIS-C/P en de SCID-junior bekeken op de voor- en nameting voor de totale ernstscore. Uit de Shapiro-Wilk test is naar voren gekomen dat de voor- en nameting voor zowel het ouder als het kind interview niet normaal verdeeld zijn (W
= .928; p = .001, W = .842 ; p < .001, W = .956; p = .027 en W = .856; p < .001). De
skewnessindex voor de voormeting van het ouderinterview en kind interview liggen binnen de grens met waardes van 2.925 en 2.010. Deze metingen kunnen daarom worden aangenomen als normaal verdeeld. Echter, de waardes van de nametingen van beide interviews vallen buiten de grens met waardes van 3.854 (ouderinterview) en 3.563 (kind interview). Ook deze schending wordt niet als heel ernstig beschouwd omdat ANOVA vrij ongevoelig blijkt voor niet al te grote schendingen van de normaliteit (McClave, 2011). Tot slot is de Shapiro-Wilk
test uitgevoerd voor de SCARED-71. Hieruit komt naar voren dat op de voormeting de
totaalscore van de ernst van de angstsymptomen normaal verdeeld is voor zowel het ouder- als kind-interview (W = .981; p = .438 en W = .972; p = .206). Op de nameting geldt dat de totaalscore van de ernst van de angstsymptomen normaal verdeel is voor het kind (W = .956;
p = .057) maar niet voor de ouders (W = .942; p = .022). De skewnessindex voor de ernst van
de angstsymptomen op de nameting, gerapporteerd door ouders, is 2.910. Daarmee ligt de skewnessindex tussen de grens van -3 en 3 en mag worden aangenomen dat ook de SCARED-71, gerapporteerd door ouders, op de nameting normaal verdeeld is.
De homogeniteit van de varianties voor iedere combinatie van de condities van de twee factoren is gecontroleerd aan de hand van de Levene’s test. Uit de Levene’s test bleken alle combinaties van de condities voor zowel de ADIS-C/P en SCID-junior als voor de SCARED-71 niet significant, behalve voor de totale ernstscore van het ouderinterview op de voormeting. Hierdoor is de assumptie homogeniteit van de varianties geschonden. Echter, de ANOVA is redelijk robuust tegen schending van deze voorwaarde wanneer de condities ongeveer gelijk zijn of groter dan 30 (Allen, & Bennet, 2010).
Effectiviteit van therapie: Protocollaire versus Flexibele DDD
Allereerst is onderzocht hoeveel procent van de kinderen met een angststoornis aan het eind van de behandeling geen angststoornis meer heeft. Voor de primaire angststoornis geldt dat 75.4% van de kinderen uit de Protocollaire DDD op de nameting vrij is van een
angststoornis volgens het ouderinterview en 84.3 % volgens het kind- interview. Voor Flexibele DDD geldt dit voor respectievelijk 63.3 % en 69.2 %. De condities verschillen niet significant van elkaar in het aantal kinderen dat vrij is van hun primaire angstdiagnose
volgens het ouderinterview, χ2 (1, N = 68) = 1.202, p = .329 en volgens het kind-interview, χ2 (1, N = 68) = 2.002, p = .187. Voor de Protocollaire DDD geldt dat 51.5 % van de kinderen verlost is
Tabel 2
Gemiddelden en Standaarddeviatie1 per Conditie voor alle Afhankelijke Variabelen
Protocollaire DDD Flexibele DDD Variabele M1 SD1 M2 SD2 M1 SD1 M2 SD2 ADIS/SCID O Primair 6.71 1.34 1.46 2.653 6.34 1.30 2.88 2.31 ADIS/SCID K Primair 6.21 1.86 0.99 2.30 6.07 1.61 2.86 2.47 ADIS/SCID O Totaal 12.40 7.07 4.44 6.07 10.51 4.58 4.50 5.26 ADIS/SCID K Totaal 11.54 7.48 3.44 4.96 10.38 6.06 4.29 4.77 SCARED-71 O 41.08 19.09 25.52 15.91 42.16 15.90 28.66 18.93 SCARED-71 K 48.49 21.49 31.18 18.84 49.06 21.21 36.70 24.62
Noot. O = ouders, K = kind, Primair = EBC score op de primaire angststoornis, Totaal = totale EBC score op alle angststoornissen.
van al hun angststoornissen volgens het ouderinterview en 60.6 % van de kinderen volgens het kind-interview. Voor de Flexibele DDD geldt dit voor respectievelijk 60.9 % en 64.7 %. Ook voor het aantal kinderen vrij van alle angstdiagnoses verschillen de condities niet
significant van elkaar volgens het ouderinterview, χ2 (1, N = 68) = 0.480, p = .488 en volgens het kind-interview, χ2 (1, N = 68) = 0.080, p = .777.
Naast dat er onderzocht is hoeveel procent van de kinderen vrij is van zijn of haar angststoornis is ook onderzocht in hoeverre de angstklachten afgenomen zijn. In Tabel 2 zijn de gemiddelden en standaardafwijking van de condities per afhankelijke variabelen te vinden. Allereerst is gekeken naar de ernstscores van de primaire angststoornis uit het
semigestructureerde interview met ouder (ADIS-C/P en SCID-junior). Voor de primaire ernstscore is een significant tijdseffect, F(1,64) = 148.241, p < .001, pη2
= .707, een significant interactie-effect, F(1,64) = 6.548, p = .029, pη2 = .094 maar geen significant between effect
Figuur 1
Gemiddelde Ernstscores van de Primaire Angststoornis van het Kind- en Ouderinterview per
Conditie
Noot. O = Ouder, K = Kind, T1 = Voormeting, T2 = Nameting.
angststoornis uit het kind interview is gevonden: een significant tijdseffect, F(1,64) = 157.136, p < .001, pη2 = .716, een significant interactie-effect, F(1,64) = 8.825, p = .006, pη2
= .126 en een significant between effect F(1,64) = 4.446, p = .041, pη2
= .069 gevonden. Dit betekent dat beide condities effectief zijn in het verminderen van de primaire angstklachten, maar dat Protocollaire DDD effectiever is dan Flexibele DDD. De interactie-effecten van de primaire ernstscore uit ouder- en kind-interview zijn weergegeven in Figuur 1.
Daarnaast is gekeken naar de ernstscores van de totale angstklachten uit het ouderinterview (ADIS-C/P en SCID junior). Voor de totale ernstscore is een significant tijdseffect, F(1,64) = 56.391, p < .001, pη2
= .476, maar geen significant interactie-effect ,
F(1,64) = 1.243, p = .325, pη2 = .020 of between effect, F(1,64) = 0.648, p = .452, pη2 = .011 gevonden. Voor de ernstscore van de primaire angststoornis uit het kind-interview geldt hetzelfde: er is een significant tijdseffect, F(1,64) = 72.825, p < .001, pη2
= .536, maar geen significant interactie-effect, F(1,64) = 1.631, p = .306, pη2 = .027 of between effect F(1,64) = 0.063, p = .864, pη2 = .001 gevonden. Dit betekent dat beide condities effectief zijn in het verminderen van de totale angstklachten. In Figuur 2 zijn de gemiddelde van de totale ernstscores van het kind- en ouderinterview weergegeven. Opvallend is dat hoewel er geen
0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 T1 T2 Er st sc o re Tijdstip Protocollaire DDD O Protocollaire DDD K Flexibele DDD O Flexibele DDD K
significant interactie-effect gevonden is, uit Figuur 2 af te lezen lijkt dat de totale ernstscore van Protocollaire DDD voor zowel kind als ouders sneller daalt.
Figuur 2
Gemiddelde van de Totale Ernstscores van het Kind- en Ouderinterview per Conditie
Noot. O = Ouder, K = Kind, T1 = Voormeting, T2 = Nameting.
Tot slot is gekeken naar de ernst van de angstsymptomen. Voor de ernst van de
angstsymptomen, gerapporteerd door ouders (SCARED-71), is een significant tijdseffect, F(1, 66) = 73.008, p < .001, pη2
= .542, maar geen significant interactie-effect, F(1,66) = 0.481, p = .566, pη2 = .007 of between effect, F(1,66) = 0.359, p = .633, pη2
= .006 gevonden. Voor de ernst van de angstsymptomen, gerapporteerd door kind, is hetzelfde gevonden: een significant tijdseffect, F(1, 66) = 44.902, p < .001, pη2
= .410, maar geen significant interactie-effect,
F(1,66) = 1.568, p = .340, pη2 = .024 of between effect, F(1,66) = 0.445, p = .557, pη2 = .008 gevonden. Dit betekent dus dat beide condities effectief zijn in het verminderen van de ernst van de angstsymptomen en dat beide condities hierin even effectief zijn. In Figuur 3 is grafisch weergegeven dat er geen significant verschil is tussen de condities wat betreft de afname van de ernst van de angstsymptomen over de tijd.
2 4 6 8 10 12 T1 T2 Er st sc o re Tijdstip Protocollaire DDD O Protocollaire DDD K Flexibele DDD O Flexibele DDD K
Figuur 3
Gemiddelde van de Ernst van de Angstsymptomen Gecodeerd door Ouders en Kind per
Conditie
Noot. O = Ouder, K = Kind, T1 = Voormeting, T2 = Nameting.
Discussie
In het huidige onderzoek is gekeken of de effectiviteit van een op CGT gebaseerde behandeling verbetert wanneer de therapeut kan werken met structured flexibility. Hiervoor is gekeken naar het percentage kinderen dat vrij is van (primaire) angststoornissen na de
behandeling, en naar de angstscores en ernst van de angstsymptomen van de twee condities: Protocollaire DDD en Flexibele DDD. De verwachting was dat bij beide behandelingen de angstscores en de ernst van de angstsymptomen afgenomen zijn na behandeling, maar dat de Flexibele DDD een sterkere angstafname (betere behandeleffectiviteit) zou hebben.
Geconcludeerd kan worden dat beide vormen van DDD werkzame behandelingen zijn, omdat er sprake is van een groot tijdseffect. Bovendien geldt dat binnen zowel Protocollaire DDD als voor Flexibele DDD een groot deel van de kinderen verlost is van hun primaire angststoornis diagnose. Tegen de verwachtingen in, bleek dat Protocollaire DDD effectiever was dan Flexibele DDD wat betreft de maat ‘primaire angststoornis’. Dat wil zeggen, de ernst van de primaire angststoornis is sterker afgenomen bij de Protocollaire DDD dan bij Flexibele DDD en het verschil in het effect is middelgroot. De theorie van Kendall (1998) dat een therapeut de behandeling beter kan laten aansluiten op een individu, wanneer deze
25 30 35 40 45 50 T1 T2 Er st sc o re Tijdstip Protocollaire DDD O Protocollaire DDD K Flexibele DDD O Flexibele DDD K
therapeutische vrijheid heeft en de theorie van Chu en Kendall (2009) dat een cliënt meer betrokken wordt bij de behandeling door therapeutische vrijheid wat tot betere uitkomsten leidt, worden hierdoor niet direct bevestigd. Hoewel therapeutische relatie niet gescoord is, kan voorzichtig worden geconcludeerd dat ook de hypothese dat een vast protocol de therapeutische relatie – en daardoor de behandeluitkomsten – negatief beïnvloedt niet
gevonden is (Chu et al., 2004; Hamilton et al., 2008; Cummings et al., 2013). Mogelijk bieden het afbakenen van een behandeling in behandelings- en sessiedoelen en het beschrijven van therapeutische activiteiten en strategieën om deze doelen te bereiken goede richtlijnen hoe om te gaan met uitdagingen (Kendall, et al., 1998).
Opvallend is dat er geen verschil is gevonden in effectiviteit tussen Protocollaire en Flexibele DDD op basis van de SCARED-71. In tegenstelling tot de ADIS-C/P en de SCID-junior geeft de SCARED-71 alleen de perceptie van de deelnemers weer. De therapeut geeft namelijk de ernstscores aan de angst op basis van het semigestructureerde interview. De SCARED-71 wordt door de ouders en het kind zelf ingevuld. Het lijkt dus dat volgens de perceptie van de ouders en het kind beide behandelingen even effectief zijn. De ernst van de angstsymptomen nemen bij beide behandelingen even sterk af over de tijd.
Hoewel het mogelijk is dat Protocollaire DDD effectiever is dan Flexibele DDD moeten ook een aantal factoren overwogen worden waardoor conclusies van het huidige onderzoek beperkt worden. Allereerst moet genoemd worden dat er geen randomisatie heeft plaatsgevonden tussen Protocollaire en Flexibele DDD. De kinderen zijn niet willekeurig, door het toeval, toegewezen aan de condities waardoor ieder kind een gelijke kans heeft om in elk van de behandelingsgroepen terecht te komen (Ubbink, & Vermeulen, 2007). Door middel van randomisatie wordt selectiebias en confounding voorkomen (Scholten, Tuut, Kremer, & Assendelft, 2004). Alle bekende en onbekende prognostische factoren worden door
randomisatie gelijk over de twee condities verdeeld. Mogelijke prognostische factoren zijn de behandelingsvoorkeuren van de cliënt en de therapeut.
Ten tweede wordt het huidige onderzoek beperkt door mogelijke verschillen tussen de condities. Protocollaire DDD had namelijk strengere inclusie- en exclusiecriteria voor cliënten ten opzichte van Flexibele DDD. Voor Protocollaire DDD golden als inclusiecriteria dat de kinderen tenminste één angststoornis moesten zoals bevestigd door het semigestructureerde interview (ADIS-C/P) en tenminste één ouder moest bereid zijn mee te werken aan het onderzoek. Exclusiecriteria waren een IQ lager dan 70, een onbehandelde psychotische stoornis, acuut risico op zelfdoding en recent psychologisch of seksueel misbruik. De inclusiecriteria voor Flexibelle DDD waren dat het om kinderen van 8 tot 18 jaar met
angstklachten ging. Omdat variatie en heterogeniteit van deelnemers in dat onderzoek wenselijk is, zijn binnen de Flexibelle DDD geen exclusiecriteria voor cliënten (comorbiditeit), therapeuten (opleiding) of instellingen (basis of specialistische GGZ, jeugdhulpverlening) gehanteerd. Door strenge inclusiecriteria te hanteren is de interne
validiteit hoog en hierdoor kan je onderzoeken of bijvoorbeeld DDD werkzaam is (Minneboo, & Peters, 2013). Wanneer er juist minder inclusiecriteria worden gehanteerd is juist de
externe validiteit hoog en kan worden onderzocht of DDD in brede zin werkt in de praktijk. Een verschil in inclusie- en exclusiecriteria kan dus mogelijk zorgen voor een verschil in behandelingsresultaten.
Ten derde zijn er verschillende instrumenten gebruikt binnen de twee condities om de angststoornissen te meten, namelijk de ADIS-C/P en de SCID-junior. De ADIS-C/P is gebaseerd op de DSM-IV en de SCID-junior op de DSM-5. In de DSM-5 zijn nieuwe stoornissen toegevoegd en de criteria om een specifieke stoornis vast te stellen zijn in
sommige gevallen veranderd. Door deze verschillen is het mogelijk dat een gestelde diagnose anders is op basis van de DSM-5 dan op basis van de DSM-IV, wat mogelijk invloed heeft op de behandelingsresultaten. Bovendien is er mogelijk een hogere mate van comorbiditeit binnen een van de groepen door het gebruik van verschillende instrumenten. Hoewel dezelfde schaal gebruikt wordt als ernstscore kunnen deze verschillen wel invloed hebben gehad op de ernstscores en daarmee op het behandelingsresultaat.
Als vierde kunnen de gevonden resultaten mogelijk ook verklaard worden door
verschillen tussen therapeuten uit de twee condities. De therapeuten uit de Protocollaire DDD zijn expliciet getraind en hadden tenminste één registratie: GZ psycholoog of CGT therapeut. Binnen Flexibele DDD golden geen exclusiecriteria in opleiding voor de therapeuten.
Mogelijk is dit van invloed geweest op de effectiviteit van de condities. Zo is bijvoorbeeld uit het onderzoek van Podell en anderen (2013) gebleken dat de klinische ervaring van een therapeut positief geassocieerd is met de behandeluitkomst. Ook dit zou een verklaring kunnen vormen voor de sterkere afname van de ernst van de primaire angststoornis in Protocollaire DDD.
Tot slot is in het huidige onderzoek niet bekend of de therapeuten die de Flexibele DDD aanboden ook daadwerkelijk gebruik hebben gemaakt van structured flexibility. Daardoor is het ook mogelijk dat de therapeuten, of een deel van de therapeuten, de behandeling op dezelfde manier uitgevoerd hebben als de therapeuten uit de Protocollaire DDD.
Voor toekomstig onderzoek wordt aangeraden om het huidige onderzoek te herhalen in Randomized controlled trial (RCT) vorm, waarbij gebruik gemaakt wordt van
randomisatie. Alle bekende en onbekende prognostische factoren worden dan gelijk over de twee condities verdeeld waardoor selectiebias en confouding wordt voorkomen. Door gebruik te maken van een RCT zullen ook de onderstaande punten gelijk moeten zijn over de
behandelcondities. Binnen de behandelcondities moeten dezelfde inclusie- en exclusiecriteria gelden. Hierdoor ligt namelijk de focus op dezelfde vorm van validiteit, interne of externe validiteit. Behandelingscondities zijn dan op een eerlijkere manier met elkaar te vergelijken. Dezelfde meetinstrumenten moeten worden gebruikt in beide condities. Hierdoor kan er geen sprake zijn op een mogelijke verhoogde comorbiditeit in één van de behandelcondities. Tot slot moeten kenmerken van de therapeuten gelijk worden verdeeld over de condities, zoals ervaring en training van de therapeut. Naast dat wordt aangeraden om te controleren of de bovenstaande punten gelijk verdeeld zijn over de condities wordt ook aanbevolen om de therapeutische relatie in de condities te scoren en of er daadwerkelijk gebruik gemaakt is van
structured flexibility. Door deze aanbevelingen in toekomstig onderzoek mee te nemen kan
met zoveel mogelijk zekerheid worden gesteld dat gevonden resultaten zijn toe te schrijven aan het verschil in vorm van behandeling.
Samengevat kan dus worden gesteld dat op basis van het huidige onderzoekt lijkt dat een behandeling volgens een vaststaand protocol beter werkzaam is voor een angststoornis dan een behandeling volgens een vast protocol waarbinnen flexibel kan worden omgegaan met de modules. Dit resultaat moet echter wel voorzichtig worden geïnterpreteerd door de verschillen tussen de condities zoals hoge interne validiteit in Protocollaire DDD en hoge externe validiteit in Flexibele DDD en omdat er geen randomisatie heeft plaatsgevonden. Bovendien zijn de gevonden resultaten inconsistent. Alleen voor afname van de ernstscore van de primaire angststoornis is een verschil in effectiviteit tussen de condities gevonden. Voor de overige uitkomsten, afname van de ernstscore van de totale angstdiagnoses en de ernst van de angstsymptomen, percentage vrij van de primaire angststoornis en percentage vrij van alle angstdiagnoses, is geen verschil gevonden. Het is van belang om een beter beeld te krijgen van welke vorm van behandeling het beste werkzaam is en voor wie. Op deze manier kan angstbehandeling voor kinderen nog beter aansluiten op het individu waardoor mogelijk een deel van de 28-36% die nu nog niet profiteren van CGT bij angstbehandeling uiteindelijk wel kan profiteren van de behandeling.
Referenties
Addis, M. E., & Krasnow, A. D. (2000). A national survey of practicing psychologists’ attitudes toward psychotherapy treatment manuals. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 331-339. doi:10.1037/0022-006X.68.2.331
Allen, P. J., & Bennett, K. (2010). PASW statistics by SPSS: A practical guide: Version 18.0. South Melbourne: Cengage Learning.
American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Ameringen, M. van, Mancini, C., & Farvolden, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Anxiety Disorders, 17, 561-571. doi:10.1016/S0887-6185( 02)00228-1
Aspland, H., Llewelyn, S., Hardy, G. E., Barkham, M., & Stiles, W. (2008). Alliance ruptures and rupture resolution in Cognitive-Behavior Therapy: A preliminary task analysis.
Psychotherapy Research, 18, 699-710. doi:10.1080/10503300802291463
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research
and Therapy, 47, 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009.01.015
Bodden, D. H. M., Bögels, S. M, Nauta, M. H., Haan, E. de, Ringrose, J., Appelboom, C., … & Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family Cognitive
Behavioral Therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394. doi:10.1097/CHI.0b013e318189148e
Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Met
het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum.
Bögels, S. M., & Brechman-Toussaint, M. L. (2006). Family issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology
Review, 26, 834-856. doi:10.1016/j.cpr.2005.08.001
Braet, C., Vandevivere E., & Wante, L. SCID-junior. Structured Clinical Interview for DSM
5 Disorder for children. Universiteit Gent: Auteur.
Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P., Fothergill, C., & Harrington, R. (2004). Systematic review of the efficacy of Cognitive Behaviour Therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, 43, 421-436. doi:10.1348/0144665042388928
Chorpita, B. F., Taylor, A. A., Francis, S. E., Moffitt, C., & Austin, A. A. (2004). Efficacy of modular Cognitive Behavior Therapy for childhood anxiety disorder. Behavior
Therapy, 35, 263-287. doi:10.1016/S0005-7894(04)80039-X
Chu, B. C., Choudhury, M. S., Shortt, A. L., Pincus, D. B., Creed, T. A., Kendall, P. C. (2004). Alliance, technology, and outcome in the treatment of anxious youth.
Cognitive and Behavioral Practice, 11, 44-55. doi:10.1016/S1077-7229(04)80006-3
Chu, B. C., & Kendall, P. C. (2009). Therapist responsiveness to child engagement: Flexibility within manual-based CBT for anxious youth. Journal of Clinical
Psychology, 65, 736-754. doi:10.1002/jclp.20582
Costello, E. J., Egger, H. L., Angold, A. (2005). The developmental epidemiology of anxiety disorder: Phenomenology, prevalence, and comorbidity. Child Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, 14, 631-648. doi:10.1016/j.chc.2005.06.003
Craighead, W. E., & Craighead, L. W. (1998). Manual-based treatments: Suggestions for improving their clinical utility and acceptability. Clinical Psychology: Science and
Practice, 5, 403-407. doi:10.1111/j.1468-2850.1998.tb00163.x
Cummings, C. M., Caporino, N. E., Settipani, C. A., Read, K. L., Compton, S. N., March, J., . . . & Kendall, P. C. (2013). The therapeutic relationship in Cognitive-Behavioral Therapy and pharmacotherapy for anxious youth. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 81, 859-864. doi:10.1037/a0033294
Donker, A. (2004). Precursors and prevalence of young-adult and adult delinquency (Dissertatie). Leiden: Universiteit Leiden.
Dreessen, L., Stroux, A., & Weckx, M. (1998). Nederlandse vertaling van het Gestructureerd
Klinisch Interview voor DSM-IV-kind versie ( KID-SCID; versie 1.0) . Universiteit
Maastricht: Auteur.
Ford, T., Hamilton, H., Meltzer, H., & Goodman, R. (2007). Child mental health is
everybody’s business: The prevalence of contact with public sector services by type of disorder among British school children in a three-year period. Child and Adolescent
Mental Health, 12, 13-20. doi:10.1111/j.1475-3588.2006.00414.x
Hamilton, J. D., Kendall, P. C., Gosch, E., Furr, J. M., & Sood, E. (2008). Flexibility within fidelity. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 987-993. doi:10.1097/CHI.ObO13e31817eed2f
In-Albon, T., & Schneider, S. (2007). Psychotherapy of childhood anxiety disorders: A meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 15-24. doi:10.1159/000096361
Keller, M. B., Lavori, P. W., Wunder, J., Beardslee, W. R., Schwartz, C. E., & Roth, J.
(1992). Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 595-599. doi:10.1097/
00004583-199207000-00003
Kendall, P. C., Chu, B., Gifford, A., Hayes, C., & Nauta, M. (1998). Breathing life into a manual: Flexibility and creativity with manual-based treatments. Cognitive and
Behavioral Practice, 5, 177-198. doi:10.1016/S1077-7229(98)80004-7
Kendall., P. C., Compton, S. N., Walkup, J. T., Birmaher, B., Albano, A. M., Sherrill, J., . . . & Piacentini, J. (2010). Clinical characteristics of anxiety disordered youth. Journal of
Anxiety Disorders, 24, 360-365. doi:10.1016/j.janxdis.2010.01.009
Korrelboom, K., & Broeke, E. ten (2014). Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie.
Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
Matzner, F., Silva, R., Silvan, M., Chowdhury, M., & Nastasi, L. (1997). ‘‘Preliminary test
retest reliability of the KID-SCID’’. Paper presented at the scientific proceedings of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatric Association, 150th Annual Meeting. Washington, DC.
McClace, J. T., Benson, P. G., Sincich, T., & Knypstra, S. (2011). Statistiek. Een inleiding. Amsterdam: Pearson Benelux B. V.
Merikangas, K. R., Nakamura, E. F., & Kessler, R. C. (2009). Epidemiology of mental
disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11(1), 7-20. Minneboo, M., & Peters, R. (2013). Inclusie. In J. A. W. Tielbeek, K. Barwari, C. J. P.
Beurskens, R. Delewi, M. P. van der Paardt, . . . & T. A. F. Weehuizen (Eds.),
Promoveren doe je zo! (pp. 63-67). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. doi:10.
1007/978-90-313-9952-9_11
Muris, P., Simon, E., Lijphart, H., Bos, A., Hale III, W. & Schmeitz, K. (2016). The Youth Anxiety Measure for DSM-5 (YAM-5): Development and first psychometric evidence of a new scale for assessing anxiety disorders symptoms of children and adolescents.
Child Psychiatry & Human Development, 1-17. doi:10.1007/s10578-016-0648-1
Nauta, M., Vet., L., Kok, G., & Vos, R. (2014). Blended werken met kinderen en jongeren met een angststoornis. Psychopraktijk, 6, 35-37. doi:10.1007/s13170-014-0043-1 Nederlands Jeugdinstituut (2015). Interventie: Denken + Doen = Durven. Verkregen van
http://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies/Erkende-interventies/Denken--Doen--Durven
Ollendick, T. H., & King, N. J. (2008). Evidence-based treatments for children and
adolescents with phobic and anxiety disorders: Issues and commentary. Behavioral
Psychology, 16, 365-387. Verkregen van http://www.funveca.org/revista/
PDFenglish/2008/art01.3.16.pdf
Podell, J. L., Gosch, E. A., Albano, A-M., Rynn, M. A., Sherrill, J. T., Birmaher, B., . . . Kendall, P. C. (2013). Therapist factors and outcomes in CBT for anxiety in youth.
Professional Psychology: Research and Practice, 44, 89-98. doi:10.1037/a0031700
Scholten, R. J. P. M., Tuut, M. K., Kremer, L. C. M. & Assendelft, W. J. J. (2004).
Beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek. In J. J. E. van Everdingen, J. S. Burgers, W. J. J. Assendelft, J. A. Swinkels, T. A. van Barneveld, J. L. M. van de Klundert (Eds.), Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor
de praktijk. (pp. 158-171). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
doi:10.1007/978-90-313-9397-8_13
Sexton, T. L. (2007). The therapist as a moderator and mediator in successful therapeutic change. Journal of Family Therapy, 29, 104-108. doi:10.1111/j.1467-6427.2007. 00374.x
Siebelink, B. M., & Treffers, A. D. (2001). ADIS-C. Nederlandse bewerking van Anxiety
Disorders Interview Schedule for DSM-IV. Lisse: Swets Test Publishers.
Siero, F. W., Huisman, M., & Kiers, H. A, L. (2009). Assumpties en generalisatie. In F. W. Siero, M. Huisman, H. A. L. Kiers (Eds.), Voortgezette regressie- en variantieanalyse. (pp. 47-75). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. doi:10.1007/978-90-313-7359-8_3 Silverman, W. K., & Albano, A. M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSM-IV Child Version, Child Interview Schedule. San Antonio, TX: The Psychological
Corporation.
Silverman, W. K., Saavedra, L. M., & Pina, A. A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 40, 937-944. doi:10.1097/00004583-200108000-00016
Sprenkle, D. H., & Blow, A. J. (2007). The role of the therapist as the bridge between common factors and therapeutic change: More complex than congruency with a worldview. Journal of Family Therapy, 29, 109-113. doi:10.1111/j.1467-6427.2007. 00375.x
van Steensel, F. J. A., Bögels, S. M., & Dirksen, C. D. (2012). Anxiety and quality of life: Clinically anxious children with and without Autism Spectrum Disorders compered.
Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 41, 731-738. doi:10.1080/
15374416.2012.698725
van Steensel, F. J. A., & Bögels, S. M. (2015). CBT for anxiety disorders in children with and without Autism Spectrum Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
83, 512-523. doi:10.1037/a0039108
Stein, M. B., Fuetsch, M., Müller, N., Höfler, M., Lieb, R., & Wittchen, H. -U. (2001). Social anxiety disorder and the risk of depression: A prospective community study of
adolescents and young adults. Archives of General Psychiatry, 58, 251-256. doi:10. 1001/archpsyc.58.3.251
Telman, G. E., van Steensel, F. J. A., & Bögels, S. M. (werk in uitvoering). Denken, Doen, Durven: Werkzame factoren in angstbehandeling. Kind & Adolescent Praktijk, 14, 39-41. doi:10.1007/s12454-015-0034-3
Trimbremont, B., Braet, C., & Dreessen, L. (2004). Assessing depression in youth: Relation between the children’s depression inventory and a structured interview. Journal of
Clinical Child and Adolescent Psychology, 33, 149–157. doi:10.1207/
S15374424JCCP3301_14
Ubbink, D., & Vermeulen, H. (2007). Gerandomiseerd klinisch onderzoek (deel 1).
Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 5, 150-155. doi:10.1007/
BF03071216
Wood, J. J., Piacentini, J. C., Bergman, R. L., McCracken, J., & Barrios, V. (2002).
Concurrent validity of the anxiety disorders section of the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 31, 335-342. doi:10.1207/S15374424JCCP3103_05
Zimmerman, P., Wittchen, H. -U., Höfler, M., Pfister, H., Kessler, R. C., & Lieb, R. (2003). Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychological Medicine, 33, 1211-1222. doi:10.1017/S0033291703008158
