‘Wiens luisterend oor kan ik u aanbieden?’
De verpleegkundige als sleutelfiguur in het verwijzen
naar de psychosociale en spirituele zorgprofessional om
goede zorg te leveren.
Onderzoek in een algemeen ziekenhuis.
3
‘Wiens luisterend oor kan ik u aanbieden?’. De verpleegkundige als sleutelfiguur in het verwijzen naar de psychosociale en spirituele zorgprofessional om goede zorg te leveren.
Onderzoek in een algemeen ziekenhuis.
Masterscriptie Universiteit voor Humanistiek 26 juni 2016
Auteur: M.M. Kroon
mandy.kroon@hotmail.com
Begeleider: Prof. Dr. C. Leget
Hoogleraar Zorgethiek en bijzonder hoogleraar palliatieve zorg Meelezer: Prof. Dr. H. Alma
Hoogleraar Culturele Psychologie en Geestelijke Begeleidingswetenschappen Coördinator: Dr. W. van der Vaart
5
VOORWOORD
Voor u ligt mijn scriptie, geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de Universiteit voor Humanistiek. Van november 2014 tot en met juni 2016 ben ik bezig geweest met het
onderzoek en schrijven van de scriptie. Een lang en moeizaam proces, maar uiteindelijk met een mooi resultaat.
In de scriptie leest u het verslag van mijn onderzoek naar de rol van verschillende factoren in het adequaat verwijzen van patiënten in het ziekenhuis door verpleegkundigen naar
geestelijke verzorging, medisch maatschappelijk werk en de psychiatrische dienst. Daarnaast geeft het een inkijk in het proces en de totstandkoming van een beslisboom, welke onder mijn leiding is gemaakt in het Westfriesgasthuis te Hoorn.
Ik wens u veel leesplezier toe. Mocht u als lezer vragen hebben naar aanleiding van dit onderzoek, dan kunt u mij altijd benaderen op mandy.kroon@hotmail.com.
Mandy Kroon
7
SAMENVATTING
Patiënten in het ziekenhuis hebben soms voldoende aan de zorg die verpleegkundigen bieden op psychosociaal en spiritueel vlak, terwijl soms aanvullende psychosociale of spirituele zorg nodig is van een daarin gespecialiseerde professional. Uit een kleinschalig onderzoek in het Westfriesgasthuis, een ziekenhuis in Hoorn, blijkt dat verpleegkundigen het verschil tussen de psychiatrische dienst, geestelijke verzorging en medisch maatschappelijk werk niet helder hebben. Dit maakt het verwijzen naar de juiste professional lastig.
Dit onderzoek heeft twee doelen. Ten eerste wil het inzicht verkrijgen in wat verpleegkundigen nodig hebben om te verwijzen op het terrein van psychosociale en spirituele zorg. Ten tweede wil het inzicht verkrijgen in welke rol de professionals die gespecialiseerd zijn in psychosociale en spirituele zorg kunnen vervullen om
verpleegkundigen te helpen in het verwijzen. Daarvoor is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke rol spelen de factoren kennis, indirecte patiëntenzorg en samenwerking bij
het adequaat verwijzen van patiënten door verpleegkundigen naar de psychosociale en spirituele zorgprofessional in een algemeen ziekenhuis?
Om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is een empirisch kwalitatief onderzoek gedaan, met het Westfriesgasthuis als casestudy waarbij de onderzoeker als
projectleider heeft opgetreden om een beslisboom te ontwikkelen in samenwerking met verpleegkundigen en de psychosociale en spirituele zorgprofessionals. Voor het
scriptieonderzoek is gebruik gemaakt van participerende observaties, focusgroepen en kwalitatieve interviews met respondenten uit het ziekenhuis.
Uit het onderzoek blijkt dat kennis van de patiënt, persoonlijke kennis en kennis van de disciplines het belangrijkste zijn om te kunnen doorverwijzen naar de juiste professional. Qua indirecte patiëntenzorg wordt het overleggen en overdragen van informatie aan collega’s als belangrijk genoemd omdat dat samenwerking en goede zorg teweeg brengt. Ook
profilering van de psychosociale en spirituele disciplines wordt als bevorderende vorm van indirecte patiëntenzorg gezien. Het samenwerken wordt door alle respondenten als
bevorderend genoemd, mits deze een gezamenlijke taak dient en de grenzen van het eigen vak overstijgt.
9
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD ... 5 SAMENVATTING ... 7 1 INLEIDING ... 13 1.1 Onderzoeksdoelen... 15 1.2 Onderzoeksvragen ... 16 1.3 Relevantie ... 17 1.4 Leeswijzer ... 17 2 METHODOLOGIE ... 18 2.1 Type onderzoek ... 182.2 Rol van de onderzoeker ... 18
2.3 Literatuur onderzoek ... 20 2.4 Respondenten ... 20 2.5 Dataverzameling ... 21 2.5.1 Focusgroepen ... 21 2.5.2 Interviews ... 23 2.5.3 Participerende observatie ... 23 2.6 Dataverwerking en analysemethode ... 24
3 PROCESBESCHRIJVING ONTWIKKELING BESLISBOOM ... 26
3.1 Tijdspad project ... 27
3.2 Ontwikkelen van de beslisboom ... 27
3.3 Terugblik als projectleider ... 32
4 KENNIS ... 35
Empirische beantwoording ... 35
4.1 Kennis over disciplines ... 35
4.2 Kennis vanuit opleiding ... 36
4.3 Kennis over patiënt ... 36
4.4 Kennis van collega’s ... 38
4.5 Belemmerende factoren ... 38
Theoretische beantwoording ... 41
4.6 Competentiegebieden van de verpleegkundige ... 41
4.7 Tanner’s klinisch oordeel ... 43
4.7.1 Abstracte kennis ... 44
10
4.7.3 Kennis van de patiënt ... 46
4.8 Carper’s vier patronen van kennis... 46
4.8.1 Empirische kennis ... 46
4.8.2 Ethische kennis ... 47
4.8.3 Esthetische kennis ... 47
4.8.4 Persoonlijke kennis ... 47
4.9 Spirituele competenties van Van Leeuwen ... 48
4.9.1 Zelfhantering ... 48
4.9.2 Spirituele dimensies van het verplegen ... 49
4.9.3 Kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering ... 50 4.10 Conclusie ... 50 5 INDIRECTE PATIËNTENZORG ... 52 Empirische beantwoording ... 52 5.1 MDO ... 52 5.2 Informatie terugkoppelen ... 54 5.3 Profilering en beleid ... 54 Theoretische beantwoording ... 56
5.4 Overleg en rapportage rondom patiënten ... 59
5.4.1 Overleg ... 59 5.4.2 Rapportage ... 59 5.5 Deskundigheidsbevordering ... 60 5.6 Inzet op beleidsniveau ... 62 5.7 Conclusie ... 63 6 SAMENWERKING ... 65 Empirische beantwoording ... 65
6.1 Beleving van samenwerking op de werkvloer ... 65
6.2 Gewenste samenwerking op de werkvloer ... 66
Theoretische beantwoording ... 67
6.3 Palliatieve zorg ... 67
6.4 Vormen van samenwerking ... 68
6.4.1 Unidisciplinaire samenwerking ... 68
6.4.2. Multidisciplinaire samenwerking ... 69
6.4.3. Interdisciplinaire samenwerking ... 69
6.4.4. Transdisciplinaire samenwerking ... 70
11 6.6 Conclusie ... 71 7 CASESTUDY ... 73 7.1 Kennis ... 73 7.2 Indirecte patiëntenzorg ... 75 7.3 Samenwerking ... 76 7.4 Terugblik op resultaat ... 78 8 CONCLUSIE ... 80 8.1 Conclusie ... 80 8.2 Discussie ... 81 8.2.1 Literatuur ... 81 8.2.2 Beperkingen ... 81 8.3 Vervolgonderzoek ... 82 8.4 Praktische aanbeveling ... 83 DANKWOORD ... 84 LITERATUURLIJST ... 85
BIJLAGE 1 – LOGBOEK BESLISBOOM ... 91
BIJLAGE 2 – RESPONDENTEN ... 95
BIJLAGE 3 – TOPICLIJST FOCUSGROEPEN ... 96
BIJLAGE 4 – TOPICLIJST INTERVIEWS ... 97
13
1 INLEIDING
Verpleegkundigen1 lopen meerdere malen per dag ziekenhuiskamers op om patiënten te helpen met o.a. toiletbezoek, wassen, aankleden en medicatie. Zij kunnen als vraagbaak fungeren voor de patiënt en vervullen daarnaast mogelijk de rol van ogen en oren van een afdeling om in te schatten hoe het met de patiënten gaat. De verpleegkundige heeft daarbij aandacht voor de lichamelijke, emotionele en geestelijke gezondheid van de patiënt
(Beroepsprofiel verpleegkundige, 2012). In de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’ (2010), een richtlijn gericht op oncologische zorg, spreekt men over een percentage van 25-50% van de oncologische patiënten die niet genoeg hebben aan de basiszorg van
verpleegkundigen en een verwijzing naar een psychosociaal hulpverlener nodig zouden hebben. Tegelijkertijd blijkt uit verschillende nationale en internationale onderzoeken dat er sprake is van onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychosociale en spirituele
problemen bij oncologische patiënten (de Kok, 2006). Ook onderzoek onder oncologische patiënten in Nederland toont aan dat de meerderheid van de patiënten problemen ervaart op het gebied van spirituele problematiek, waarbij 33% van deze patiënten aangeeft te weinig ondersteuning te hebben ontvangen (Osse, 2005). Bij de oncologische patiënt lijkt er een discrepantie te zijn tussen de behoefte aan psychosociale en spirituele zorg en de zorg die daadwerkelijk geboden wordt. Een kanttekening die hierbij geplaatst moet worden is dat deze onderzoeken alleen over de oncologische patiënt gaan, waarbij het de vraag is in hoeverre deze resultaten ook gelden voor bij niet-oncologische patiënten.
Naast de hiervoor genoemde discrepantie tussen de behoefte van de patiënt en de geboden zorg van verpleegkundigen, is uit een kleinschalig onderzoek binnen het
Westfriesgasthuis gebleken dat verpleegkundigen het moeilijk vinden om het verschil tussen maatschappelijk werk, psychiatrische dienst en de geestelijke verzorging helder te krijgen (Van der Vorst, 2013) 2. Dit bemoeilijkt het verwijzen van de patiënt naar de juiste
professional. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek dat het tijdig herkennen van ziekte
1 In dit onderzoek wordt verpleegkundige als algemene term gebruikt, zonder daarbij onderscheid te maken in
HBO of MBO niveau en zonder gebruik te maken van de termen verpleegkundig specialist, verpleegkundige en zorgkundige zoals deze gehanteerd worden in de beroepsprofielen, zoals geformuleerd door de
beroepsvereniging V&VN (Beroepsprofiel, 2015). Dit onderscheid zou het onderzoek te veel specialiseren.
2Geestelijk verzorger Van der Vorst heeft in 2013 een kleinschalig onderzoek uitgevoerd onder
verpleegkundigen en patiënten. Dit onderzoek is niet gepubliceerd maar in intern beheer van het ziekenhuis gebleven.
14
gerelateerde problemen en het tijdig verwijzen naar de psychosociale of spirituele3
professional de kwaliteit van leven, de tevredenheid over de zorg en de communicatie met de arts of verpleegkundige kunnen verhogen (Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg, 2010, p. 1). Het verwijzen naar de juiste professional levert daarmee een belangrijke bijdrage aan goede zorg.
Dat verwijzen bijdraagt aan goede zorg zien we ook terug in de zorgcirkel van Joan Tronto. Tronto, zorgethica, heeft het zorgen ontleed als een doorlopend proces van vier fases met vier bijbehorende waarden4. Deze vier fases volgen elkaar niet noodzakelijk in deze volgorde op. Alle fases en waarden moeten aanwezig zijn voordat men over goede zorg kan spreken (Gastmans, 2008, p. 45; Nistelrooy, 2012, p. 61-64).
Fase Morele waarde Voorbeeld
1. Oog hebben voor Aandacht Signaleren problematiek 2. Ervoor zorgen dat Verantwoordelijkheid Verwijzen naar professional
die aansluit op problematiek 3. Daadwerkelijk zorgen Competentie Zorg gegeven door
gespecialiseerde professional 4. Ontvangen van zorg Responsiviteit of
ontvankelijkheid
Achteraf checken of de zorg voldoende en passend was
Als het gaat om het signaleren (fase 1 ‘oog hebben voor’) van psychosociale en spirituele problematiek zijn er verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om deze problematiek in kaart te brengen (Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg, 2010; Richtlijn spirituele
zorg, 2010; Fitchett, 2012). De focus in dit onderzoek zal liggen op fase 2 waarbij ik het
eerder genoemde verwijzen koppel aan ‘ervoor zorgen dat’ en ‘verantwoordelijkheid’. Deze koppeling kan gemaakt worden omdat verpleegkundigen de verantwoordelijkheid hebben ervoor te zorgen dat de patiënt goede en passende zorg ontvangt door het of zelf te verlenen of
3 De termen psychosociale en spirituele zorgprofessional staan respectievelijk voor de psychiatrische dienst,
maatschappelijk werk en geestelijk verzorger. Daarbij is voor geestelijke verzorging de term spiritueel gekozen om aan te sluiten bij de Amerikaanse literatuur waarin over spiritual care wordt gesproken, en om aan te sluiten bij de Landelijke Richtlijn voor artsen en verpleegkundigen van het IKNL ‘Spirituele zorg’.
4 De concrete termen voor deze theorie verschillen nogal eens. Van Nistelrooy spreekt over ‘fases’ en ‘waarden’,
waar Gastmans over ‘dimensies’ en ‘ethische houding’ spreekt. Tronto zelf spreekt over ‘elements’ en ‘ethical elements’, ‘moral aspects’ of ‘moral categories’.
15
door aanvullende zorg in te schakelen en ervoor te zorgen dat de patiënt bij de juiste professional terechtkomt. Dit komt naar voren in hun beroepsprofiel waarin staat dat zij dienen te handelen vanuit eigen deskundigheid en samen moeten werken op basis van gelijkwaardigheid (Beroepsprofiel verpleegkundige, 2012). Een onderdeel daarvan is het delen van kennis en informatie met andere disciplines, zodat optimaal gebruik kan worden gemaakt van ieders competenties. Naar de juiste professional verwijzen is daarvoor cruciaal, waarbij uit het onderzoek van Van der Vorst (2013) blijkt dat de verpleegkundigen daar juist moeite mee hebben.
Wat helpt om naar de juiste professional te kunnen verwijzen is onderlinge bekendheid van de verpleegkundigen met de psychosociale en spirituele zorgprofessional. Dit verhoogt de kwaliteit van zorg en werkt drempelverlagend voor het verwijzen (Richtlijn detecteren
behoefte psychosociale zorg, 2010, p. 25). In de aangehaalde richtlijn wordt gesproken over
het bevorderen van multidisciplinaire samenwerking door middel van overleg, afstemming en deskundigheidsbevordering. Die multidisciplinaire samenwerking vindt plaats op twee
vlakken: 1) tussen de verpleegkundigen en de psychosociale en spirituele zorgprofessional en 2) tussen de psychosociale en spirituele zorgprofessionals onderling. Als aanbeveling wordt genoemd dat de psychosociale en spirituele zorgprofessional tijd vrij maakt voor directe en indirecte patiëntenzorg. Onder directe zorg wordt bijvoorbeeld verstaan de lichamelijk, medische verzorging van een patiënt. Een voorbeeld van indirecte patiëntenzorg is het geven van scholing en het ontwikkelen van een beleid. Ook indirecte patiëntenzorg wordt gedaan met het oog op de patiënt, alleen de patiënt is er op het moment dat het gebeurt niet zelf bij betrokken. Het ontwikkelen van een beslisboom - een instrument dat inhoud geeft aan de psychosociale en spirituele disciplines en hierdoor de verwijzing kan ondersteunen - valt onder indirecte zorg.
1.1 Onderzoeksdoelen
Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in een context die bepalend is geweest voor de doelen en vraagstelling van het onderzoek. In 2014 besloot het team geestelijke verzorging van het Westfriesgasthuis, naar aanleiding van het onderzoek van Van der Vorst (2013) om een beslisboom te ontwikkelen om de verpleegkundigen te ondersteunen in het verwijzen naar de psychosociale en spirituele zorgprofessional. Uitgangspunt daarbij was aan te sluiten op de bestaande praktijk en visie van de betrokken zorgprofessionals. Ik ben projectleider geweest van het proces om de beslisboom te ontwikkelen. Op basis van bovenstaande
16
- Inzicht verkrijgen in wat verpleegkundigen nodig hebben om te verwijzen op
het terrein van psychosociale en spirituele zorg, om zo te zorgen dat de patiënt goede zorg krijgt van de juiste professional passend bij de heersende problematiek.
- Inzicht verkrijgen in welke rol de professionals die gespecialiseerd zijn in
psychosociale en spirituele zorg kunnen vervullen om verpleegkundigen te helpen in het verwijzen.
1.2 Onderzoeksvragen
Om de boven genoemde doelen te bereiken is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:
Welke rol spelen de factoren kennis, indirecte patiëntenzorg en samenwerking bij het
adequaat verwijzen van patiënten door verpleegkundigen naar de psychosociale en spirituele zorgprofessional in een algemeen ziekenhuis?
De factor kennis in de onderzoeksvraag wordt ontleend aan de hypothese dat kennis een belangrijke rol kan spelen om onderdiagnostiek en onderbehandeling tegen te gaan. De
factoren indirecte patiëntenzorg en samenwerking worden ontleend aan de hiervoor genoemde ‘Richtlijn detecteren behoefte psychosociale zorg’ (2010) waarin wordt gesproken over het bevorderen van samenwerking en de aanbeveling wordt gegeven dat er tijd vrij gemaakt moet worden voor indirecte patiëntenzorg.
De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen:
1. Welke kennis zeggen verpleegkundigen nodig te hebben om adequaat te kunnen verwijzen naar de psychosociale en spirituele zorgprofessional?
2. Welke vormen van indirecte patiëntenzorg kunnen de samenwerking tussen de
verpleegkundigen en psychosociale en spirituele zorgprofessionals ondersteunen en zo een bijdrage leveren aan adequaat verwijzen?
3. In hoeverre heeft de onderlinge samenwerking tussen de psychosociale en spirituele zorgprofessionals een ondersteunende rol in het adequaat verwijzen?
4. Welke rol hebben de factoren kennis, indirecte patiëntenzorg en samenwerking gespeeld in het proces om tot een concreet verwijsinstrument te komen in een algemeen ziekenhuis?
De eerste drie deelvragen zullen respectievelijk vanuit de praktijk en vanuit de theoretische literatuur bevraagd worden. Dit biedt de gelegenheid om een dialoog tussen theorie en praktijk te doen ontstaan. De vierde deelvraag heeft een iets andere methodologie omdat ik daar nader inga op het proces van de beslisboom, waarbij de hoofdvraag op een tastbare
17
manier wordt geoperationaliseerd in een casus. Deze casus is van belang in dit onderzoek, omdat het de basis is waarop het empirisch onderzoek heeft plaatsgevonden. De respondenten die in dit onderzoek bevraagd zijn op hun kennis, zijn dezelfde respondenten die mee hebben gewerkt aan het ontwikkelen van de beslisboom. De volle reikwijdte van de antwoorden kan alleen begrepen worden als men de antwoorden in het kader van de beslisboom weet te plaatsen.
1
.3 Relevantie
Dit onderzoek combineert een theoretisch en empirisch perspectief, waarbij het empirisch materiaal gebaseerd is op het proces om een beslisboom te ontwikkelen. Het onderzoek kent een wetenschappelijke relevantie; het bijdragen aan goede zorg voor de patiënt door aan te sluiten bij de behoefte van de patiënt en de verpleegkundige door middel van een beslisboom te ondersteunen in het aanbieden van die zorg. De beslisboom biedt theoretisch een nieuw perspectief doordat het geen ja/nee stappen doorloopt zoals gebruikelijk is in een beslisboom, maar de gebruiker met meerdere antwoordmogelijkheden tot een uitkomst leidt.
Het onderzoek kent daarnaast op humanistiek vlak een theoretische en praktische relevantie: - Theoretisch draagt dit onderzoek bij aan de literatuur omtrent goede zorg door te onderzoeken welke rol de factoren kennis, indirecte patiëntenzorg en samenwerking op de werkvloer spelen. Daarbij biedt de beslisboom een geconcretiseerd voorbeeld van indirecte patiëntenzorg en geeft het inzicht in hoe men beleidsmatig en voor een grote patiëntenpopulatie kan bijdragen aan goede zorg en samenwerking.
- Praktisch gezien kan het aankomende geestelijk verzorgers inzicht geven in processen van samenwerking met de verpleegkundigen en psychosociale collega’s en zo
bijdragen aan goede zorg, zichtbaarheid en profilering van de psychosociale en spirituele zorgprofessionals.
1.4 Leeswijzer
Dit eerste hoofdstuk heeft een inleiding geschetst op het onderwerp en de onderzoeksvragen uiteengezet. Het tweede hoofdstuk zal nader ingaan op de methodologie en verantwoording van het onderzoek. Hoofdstuk drie geeft door middel van een procesbeschrijving inzicht in het ontwikkelen van de beslisboom en bevat enkele observaties door mij als projectleider. In hoofdstuk vier, vijf, zes en zeven worden de deelvragen beantwoord. Hoofdstuk acht geeft antwoord op de hoofdvraag met een conclusie en discussie.
18
2 METHODOLOGIE
2.1 Type onderzoek
Dit onderzoek is een empirisch sociaal-wetenschappelijk onderzoek. Binnen deze categorie zijn twee grote soorten onderzoek te onderscheiden: theorie- en praktijkgericht onderzoek (Smaling, 2006). Deze scriptie is een wetenschappelijk praktijkgericht onderzoek. Het praktijkgericht onderzoek heeft meerdere vormen, waarbij er in dit onderzoek twee vormen gecombineerd worden: diagnostisch onderzoek en handelingsonderzoek. In diagnostisch onderzoek gaat men uit van een bepaald probleem waarbij al enigszins bekend is wat het probleem is, waarbij dit probleem nader wordt onderzocht met behulp van achtergronden, oorzaken en samenhang (Smaling, 2006, p. 9). In dit onderzoek is het probleem dat
verpleegkundigen in het Westfriesgasthuis het verschil tussen de psychosociale en spirituele zorgprofessional niet helder hebben en daardoor niet adequaat kunnen doorverwijzen. In het onderzoek wordt daarom gekeken wat verpleegkundigen nodig hebben, waarbij de
beslisboom als mogelijke oplossing wordt ingezet. Het handelingsonderzoek impliceert handelen waarbij sociale relaties, sociale structuren, maatschappelijke systemen en instituties etc. daadwerkelijk worden veranderd (Smaling, 2006, p. 10). Het ontwikkelen van de
beslisboom is daarmee een handeling volgend op het probleem.
Bij het uiteenzetten van het type onderzoek en de methodologie die gebruikt is, is het van belang om te begrijpen dat er in dit geval sprake is van twee onderzoeken tegelijkertijd: 1) Het onderzoek op de werkvloer waar in opdracht van de geestelijk verzorging van het Westfriesgasthuis een beslisboom ontwikkeld werd in samenwerking met
verpleegkundigen en de psychosociale en spirituele zorgprofessionals.
2) Het scriptie onderzoek waarbij de beslisboom onderdeel is van een overkoepelend onderzoeksproces.
Tot slot heeft deze scriptie het karakter van een casestudie door de focus op het
Westfriesgasthuis. Het is een kwalitatief onderzoek met maar één onderzoekseenheid; het ziekenhuis als organisatie (van der Zee, 2015). Daarbij is geprobeerd om specifieke kennis uit de praktijksituatie van het ziekenhuis te combineren met theoretische kennis. Om die reden is er voor gekozen om elk hoofdstuk te beginnen met de resultaten uit het empirisch onderzoek, en daarop volgend de theoretische verdieping plaats te laten vinden.
2.2 Rol van de onderzoeker
19
objectiviteit van het onderzoek heb proberen te waarborgen.
Voor aanvang van de scriptie en het beslisboomproject, was ik werkzaam als stagiaire geestelijk verzorger in het Westfriesgasthuis. Dit betekent dat ik onderdeel was van het team geestelijk verzorging en dat ik sommige psychosociale collega’s al kende uit mijn stage. Door mijn eigen werkervaring tijdens de stage in het ziekenhuis had ik al een beeld van de
werkwijze en samenwerking van de verschillende disciplines. Ik was daardoor geen
onbekende voor de professionals toen ik aan het project van de beslisboom begon. Tijdens het ontwikkelen van de beslisboom was mijn rol dubbel: enerzijds was ik projectleider en heb ik de organisatorische kant van het project op mij genomen, anderzijds heb ik op inhoudelijk vlak meegedacht vanuit het perspectief van een geestelijk verzorger. In dit scriptieonderzoek heb ik er bewust voor gekozen om mijn eigen ervaringen vanuit de stage buiten spel te laten, mede omdat ik deze ervaringen niet kon staven met bewijs of verslaggeving uit die tijd. Deelvraag één, twee en drie heb ik beantwoord met alleen empirisch materiaal van de
respondenten, waarbij ik kan verwijzen naar de respondent en de datum waarop het gezegd is. Alleen in de procesbeschrijving van de beslisboom en deelvraag vier heb ik mijn eigen
observaties als projectleider gebruikt.
Om zo transparant mogelijk te zijn heb ik me bij alle respondenten voorgesteld als geestelijk verzorger in opleiding en projectleider van de beslisboom. Ik heb uitgelegd dat de focusgroepen en interviews georganiseerd zijn ten behoeve van de beslisboom en van mijn scriptie. Het uitleggen van mijn rol heb ik bewust gedaan om van de betrokkenen
toestemming te krijgen om hen te onderzoeken, informed consent genoemd (Brohm & Jansen, 2010, p. 54).
Omdat ik als projectleider nauw samenwerkte met de disciplines heb ik ervoor gekozen om open kaart te spelen en hen te betrekken in de beschrijving van het onderzoeksproces. Zo heb ik na vergaderingen met de psychosociale en spirituele
zorgprofessionals notulen gemaakt en deze rondgestuurd aan de deelnemers, ter controle en als bevestiging van gemaakte afspraken. De notulen bevatten geen mening van mij als
projectleider maar waren een samenvatting van het besproken proces en afspraken, waarbij ik zoveel mogelijk de woorden van de deelnemers heb gebruikt. Daarnaast is mijn scriptie in de eindfase opgestuurd aan de psychosociale en spirituele zorgprofessionals, zodat zij de kans kregen om het onderzoek te controleren op eventuele gevoeligheden en blinde vlekken van mij als onderzoeker te benoemen.
20
2.3 Literatuur onderzoek
Voor het beantwoorden van de deelvragen met behulp van de literatuur heb ik gebruik
gemaakt van online zoekmachines; Picarta, Pubmed, Google Books en Google Scholar. Ik heb daarbij gebruik gemaakt van de volgende trefwoorden, zowel in het Engels als Nederlands en in verschillende combinaties; spiritual care, holisme, beslisboom, decision tree,
besluitvormingsprocessen, profilering, spiritual assessment, kennis, pastoral care/ethics, clergy/ethics, instrument implementation, decision nurse, decision making, zorgethiek, indirect patient care, indirect care, indirecte patiëntenzorg, interprofessional,
interdisciplinair werken, psychosociaal team, multidisciplinair samenwerken, palliative care.
Daarnaast heb ik een sneeuwbalmethode aangehouden. Dat betekent dat ik de bronnenlijst van gebruikte literatuur heb doorgenomen op zoek naar nieuwe relevante literatuur.
2.4 Respondenten
De onderzoekspopulatie in dit onderzoek betreft verschillende professionals uit het ziekenhuis: verpleegkundigen en psychosociale en spirituele zorgprofessionals.
De verpleegkundigen waren respondenten voor het beantwoorden van de eerste deelvraag, waarbij gekozen is voor een focusgroep methode. Het werven van respondenten is op twee verschillende manieren gebeurd. In eerste instantie is geprobeerd om dezelfde
verpleegkundigen uit te nodigen die ook betrokken zijn geweest bij het onderzoek uit 2013 in het Westfriesgasthuis (van der Vorst, 2013). Zij gaven destijds aan dat ze moeite hadden om het verschil in disciplines helder te krijgen en waren daarom interessante respondenten om te bevragen op wat ze daarvoor nodig hadden. Aangezien een focusgroep vereist dat alle respondenten met elkaar in gesprek gaan, bleek het niet mogelijk om met deze specifieke respondenten te werken. Ze werkten niet allemaal op dezelfde dag en konden ook niet allemaal tegelijk van de afdeling af. Vervolgens is besloten om alle verpleegkundigen in het ziekenhuis uit te nodigen op een door mij gekozen moment en de respons daarop af te wachten. Er is in de uitnodiging van respondenten geen onderscheid gemaakt in afdelingen, opleidingsniveau of werkervaring. Uiteindelijk hebben er negen verpleegkundigen
deelgenomen aan de focusgroepen.
De psychosociale en spirituele zorgprofessionals uit het ziekenhuis waren
respondenten voor het beantwoorden van de overige deelvragen, waarbij gekozen is voor kwalitatieve interviews. Er is gedurende het onderzoek vooral contact geweest met drie geestelijk verzorgers, drie maatschappelijk werkers en één psychiatrisch verpleegkundige. Uiteindelijk is gekozen voor vijf semi-gestructureerde interviews met twee geestelijk
21
verzorgers, twee maatschappelijk werkers en de psychiatrische dienst. Daarbij heb ik
geprobeerd professionals uit elk team te kiezen waarvan ik verwachtte dat zij het minst op één lijn lagen, om op deze wijze een zo gevarieerd mogelijke verscheidenheid aan antwoorden te ontvangen. Om de keuze te kunnen maken wie er het minst op één lijn lagen, heb ik mijn ervaringen als projectleider ingezet waarbij ik gedurende tien maanden met de professionals heb samengewerkt. Met deze vijf interviews heb ik de meerderheid van de zeven betrokken professionals gesproken. Door de hoeveelheid interviews en de keuze voor respondenten hoopte ik een verzadiging te bereiken, waarbij ik verwachtte dat het interviewen van de overige twee betrokken professionals geen nieuwe informatie meer zou opleveren (Boeije, 2014, p. 65). Achteraf gezien was er geen sprake van verzadiging: bij mijn keuze voor respondenten heb ik alleen de respondenten gevraagd die het hele proces betrokken zijn geweest, maar het interviewen van de respondenten die uit het project zijn gestapt had mogelijk nieuwe en interessante informatie kunnen opleveren. Het betreft hier zes
maatschappelijk werkers die gedurende het proces besloten hebben zich terug te trekken. In hoofdstuk drie wordt hier nader op ingegaan.
2.5 Dataverzameling
De ervaringen van de respondenten zijn verkregen door het gebruik van focusgroepen en
kwalitatieve interviews. Ik heb de respondenten van tevoren een aantal dingen verteld om
uitleg te geven, op hun gemak te stellen en rapport op te bouwen (Boeije, 2014, p. 78). Zo heb ik benadrukt dat de respondenten geen foute antwoorden kunnen geven, omdat ik enkel benieuwd was naar hun visie. Ik heb benadrukt dat ze alleen hoeven te antwoorden op vragen waar zij zich goed bij voelen en dat ze bij onduidelijkheden om verheldering mochten vragen. Daarnaast heb ik uitgelegd dat ik alles met een recorder opneem, zodat ik na afloop een transcript kan maken voor de analyse maar dat de resultaten anoniem verwerkt worden, zonder vermelding van naam, geslacht en afdeling. Ook heb ik benoemd dat de resultaten enkel gebruikt worden voor deze scriptie. In de focusgroepen heb ik daarbij de respondenten gevraagd elkaar met respect te behandelen en de antwoorden binnen de veiligheid van die vier muren te laten.
Daarnaast heb ik aan participerende observaties gedaan gedurende het proces om de beslisboom te ontwikkelen. Hierbij zijn alle deelnemers op de hoogte geweest van mijn rol en was het hen bekend waarom ik met een audiorecorder opnames nam.
2.5.1 Focusgroepen
22
groepsinterview met een specifiek onderwerp waarbij gebruik wordt gemaakt van de
interactie tussen de deelnemers (Boeije, 2014, p. 81). De focusgroep werd ondersteund door het gebruik van een topiclijst, welke ik in Bijlage 3 toegevoegd heb ter inzage. Ik heb voor deze methode gekozen omdat ik hoopte dat de verpleegkundigen zo hun ervaring en kennis konden uitwisselen en gezamenlijk tot een verdieping van het onderwerp konden komen. Daarnaast kon ik met een focusgroep meer verpleegkundigen bereiken dan met bijvoorbeeld interviews als methode.
De ideale groepsgrootte om alle deelnemers actief te laten participeren ligt tussen de zes en tien deelnemers (Boeije, 2014, p. 82). Dit deelnemersaantal bleek echter niet haalbaar. Een beperkende factor in het onderzoek was het tegelijkertijd bij elkaar krijgen van een groot aantal verpleegkundigen. Bij de eerste focusgroep heb ik zeven verpleegkundigen gevraagd om deelname, waarvan uiteindelijk op het afgesproken moment maar twee verpleegkundigen zijn gekomen. Een aantal was verhinderd, een aantal kwam niet opdagen. Respondenten die niet op komen dagen is een bekend verschijnsel van focusgroepen, dat ik bij de tweede en derde focusgroep heb proberen te ondervangen door de respondenten een high tea aan te bieden in ruil voor hun deelname (Boeije, 2014, p. 83). De tweede en derde focusgroep heb ik qua voorbereiding bewust groter aangepakt. Op alle klinische afdelingen in het ziekenhuis zijn flyers opgehangen in de teamkamers van de verpleegkundigen en deze flyers zijn ook nog per mail verstuurd aan alle unithoofden van de afdeling. In de flyer werd de focusgroep en het onderwerp uiteengezet met de vraag om deelname. De verpleegkundigen konden hierbij kiezen uit twee data. Als tegenprestatie is de focusgroep in de pauze gepland waarbij een high tea aangeboden werd tijdens de focusgroep. Uiteindelijk heeft dat geresulteerd in
respectievelijk drie en vier respondenten. Bij alle drie de focusgroepen is formeel gezien geen sprake meer van een focusgroep door het beperkte aantal deelnemers. Tegelijkertijd is er alles aan gedaan om meer deelnemers te werven en is daarom besloten om de geplande data door te laten gaan. Met twee, drie of vier deelnemers is er logischerwijs minder interactie en
uitwisseling dan met een grotere groep, maar desalniettemin hebben de kleinere focusgroepen wel zinnige en relevante antwoorden opgeleverd op de gestelde vragen.
Naast het deelnemersaantal was een andere mogelijke beperkende factor in het onderzoek dat de focusgroepen geleid zijn door een geestelijk verzorger in opleiding.
Daarnaast zijn twee focusgroepen ook nog bijgewoond door twee geestelijk verzorgers uit het ziekenhuis waarbij zij samen met mij als moderators de tijd bewaakten, iedereen aan het woord lieten komen en de groep observeerden (Boeije, 2014, p. 82). Deze
23
opgeleverd hebben. Het spreken over maatschappelijk werk en psychiatrische dienst kan daardoor mogelijk meer vrijuit plaatsgevonden hebben dan het spreken over geestelijke verzorging.
2.5.2 Interviews
Er zijn vijf kwalitatieve interviews gehouden met respondenten van de geestelijke verzorging, maatschappelijk werk en psychiatrische dienst. De interviews zijn gehouden in mijn laatste week als projectleider toen het ontwikkelproces van de beslisboom bijna afgerond was. Ik heb gekozen voor deze onderzoeksmethode omdat ik op deze wijze de betrokken professionals kon bevragen op hun ervaring en rol in het ontwikkelen van de beslisboom. De beslisboom is het resultaat van een groepsproces, en door middel van een diepte-interview kon ik daar met elke professional vertrouwelijk op ingaan en met hen daarop terugblikken.
De interviews kunnen we classificeren als topic-interviews en expert-interviews; de interviews gingen respectievelijk over een specifiek onderwerp en werden gehouden met deskundigen op het terrein van de psychosociale en spirituele zorg (Boeije, 2014, p. 79). De interviews zijn semi-gestructureerd opgezet wat betekent dat er een aantal vooraf opgestelde topics waren, maar dat er ook ruimte was voor het verhaal en de input van de respondent (Boeije, 2014, p. 79). Voor de topiclijst verwijs ik naar Bijlage 4. De interviews duurden tussen de vijfendertig en zeventig minuten.
2.5.3 Participerende observatie
Omdat ik als onderzoeker deelnam aan hetgeen ik onderzocht, heb ik gedurende het proces verschillende methoden toegepast om informatie te krijgen. Vormen waaraan men kan denken zijn: meelopen, deelnemen aan bezigheden, stukken lezen, hulp verlenen, gesprekken voeren en interviews houden (Boeije, 2014, p. 77). Ik heb een logboek bijgehouden van het gehele ontwikkelproces, waarin alle handelingen van mij en de deelnemers opgenomen zijn. Hierbij valt te denken aan vergaderingen, verstuurde en ontvangen e-mails, gesprekken in de
wandelgangen etc. In eerste instantie heb ik dat voor mezelf gedaan om overzicht te houden van de gemaakte stappen, daarnaast was het ook een naslagwerk waar ik als projectleider op terug kon grijpen om het proces sturing te geven. Daarnaast heb ik van alle vergaderingen een transcript en notulen gemaakt. Ook heb ik de psychosociale zorgprofessionals beter willen leren kennen door met hen in gesprek te gaan over hun vak en werkwijze en heb ik me laten rondleiden op de afdeling. Bij de spirituele zorgprofessionals heb ik dit niet gedaan, wegens mijn werkervaring in het betreffende team. Gedurende het onderzoek heb ik mijn
24
aantekeningen en observaties zo beschrijvend mogelijk gehouden, door samen te vatten en letterlijk te noteren zonder nog te analyseren (Brohm & Jansen, 2014, p. 91).
2.6 Dataverwerking en analysemethode
Alle interviews en focusgroepen zijn opgenomen en achteraf woordelijk getranscribeerd. Bij het transcriberen heb ik de volgende aanduiding gebruikt om mijn respondenten te kunnen citeren. Er waren drie focusgroepen waarnaar ik verwezen heb met F1, F2 of F3, met
aansluitend het nummer van de respondent. Het eerste cijfer refereert aan de focusgroep, het tweede cijfer aan de betreffende verpleegkundige. Als voorbeeld: de eerste verpleegkundige uit de eerste focusgroep is aangeduid met F1.1, de vierde verpleegkundige uit focusgroep drie is aangeduid als F3.4. Ik heb er bewust voor gekozen om in de aanduiding duidelijk te maken welke focusgroep het was, zodat in de empirische beantwoording zichtbaar is of een thema in één of meerdere focusgroepen naar voren kwam. De interviews heb ik als volgt benoemd: geestelijk verzorgers als Gv1, Gv2, maatschappelijk werk als Mmw1, Mmw2 en
psychiatrische dienst als Psych. In Bijlage 2 is zichtbaar welke respondenten wanneer gesproken zijn.
Voor het transcriberen is geen gebruikt gemaakt van een transcribeerprogramma, het transcriberen is uitgevoerd in Word. Korte stiltes en woorden als ‘euh’ zijn niet benoemd. Er is door mij als onderzoeker niks gedaan aan zinnen die raar lopen, onaf zijn, of die van de hak op de tak springen. Het leest daardoor soms onprettig, maar het biedt wel de kans om zo dicht mogelijk bij de woorden van de respondenten te blijven. In bepaalde gevallen waarin niet goed hoorbaar was wat er werd gezegd is dat in het transcript aangegeven met [onduidelijk]. In de gevallen waarin ik een respondent citeer en er een woord niet genoemd wordt in het citaat, wat wel belangrijk is om de context van de zin te begrijpen, heb ik dat als onderzoeker opgeschreven aangevuld met haakjes en mijn initialen; [MK: ontbrekende woord]. Genoemde namen van collega’s zijn geanonimiseerd en aangegeven met een X.
Voor de analyse van de onderzoeksresultaten is een cyclisch proces van analyse (Boeije, 2014, p. 100) gebruikt. Na elk interview of focusgroep zijn de resultaten
geanalyseerd en meegenomen naar het volgende interview of focusgroep om op basis van eerder gestelde vragen bepaalde zaken aan te scherpen, anders te formuleren, meer op door te vragen of juist achterwege te laten. Alle verkregen resultaten hebben hiermee het vervolg van het onderzoek gevormd.
Bij het coderen van de onderzoeksresultaten is geen gebruik gemaakt van een programma als Atlas.ti. Desalniettemin zijn dezelfde stappen ondernomen door de
25
onderzoeker, alleen is er gekozen voor werken met pen, papier en markeerstift. Het
denkproces werd hierdoor voor mij als onderzoeker beeldend en overzichtelijk gemaakt. Er is gebruik gemaakt van open coderen waarbij de codes op meerdere manieren tot stand gekomen zijn. In eerste instantie zijn er de codes die herleidbaar zijn tot de topiclijst. De focusgroepen en interviews waren semi-gestructureerd opgezet met een topiclijst, waarbij het onderwerp van zo’n topic ook achteraf bij de analyse een geschikte code bleek. Een tweede vorm van codering bleek door het taalgebruik van de respondenten aan te houden; ook wel in-vivo codes genoemd (Boeije, 2014, p. 118). Tot slot waren er codes die ik gevormd heb door een overkoepelende term te gebruiken die voor mij als onderzoeker helderheid schepte in het onderzoeksmateriaal.
Per transcript heb ik fragmenten geselecteerd die relevant waren en daar codes
aangehangen. Na de fase van open coderen ben ik overgegaan naar de fase van axiaal coderen waarbij ik opnieuw naar de geformuleerde codes ging kijken om eventueel codes samen te voegen, verwijderen of anders te benoemen (Boeije, 2014, p. 125). Na het coderen van alle transcripten heb ik gekeken welke codes vaak voorkwamen en welke niet. Bij codes die relatief weinig voorkwamen heb ik gekeken of ik ze met een andere code kon samenvoegen en er een overkoepelende nieuwe code voor kon bedenken. Andere codes bleken daarentegen zoveel fragmenten te hebben dat ik ze juist weer kon opsplitsen in nieuwe codes. Bij het opsplitsen of samenvoegen van codes heb ik wederom alle fragmenten bekeken of er daarmee weer nieuwe informatie ontstond. Zo was het coderen een cyclisch proces waarbij elke stap mogelijke nieuwe informatie bevatte.
26
3 PROCESBESCHRIJVING ONTWIKKELING BESLISBOOM
Dit scriptie onderzoek vond plaats binnen het ontwikkelproces van de beslisboom dat van invloed is geweest voor de inhoud van het empirisch onderzoek. Daarom begin ik met een procesbeschrijving waarin ik laat zien hoe het project om de beslisboom te ontwikkelen verlopen is en welke stappen er gezet zijn, aangevuld met enkele observaties terugkijkend vanuit mijn rol als projectleider. Het beschrijven van dit proces plaats ik bewust vooraan in de scriptie, zodat de hoofdstukken hierna een verdiepingsslag kunnen bieden met behulp van literatuur en empirie.
Zoals al eerder kort benoemd is in 2013 in het Westfriesgasthuis een kleinschalig en intern onderzoek uitgevoerd naar de beeldvorming rondom geestelijk verzorging (van der Vorst, 2013). Het doel van het onderzoek was te inventariseren welke beelden
verpleegkundigen en patiënten hebben bij geestelijke verzorging en of deze beeldvorming hen in de weg staat bij het aanbieden of accepteren van geestelijke verzorging als ondersteuning. Deze inventarisatie van beeldvorming zou kunnen helpen bij het maken van een handreiking voor verpleegkundigen om patiënten zo goed mogelijk te informeren over wat geestelijke verzorging te bieden heeft. Uit het onderzoek bleek dat zowel patiënten als verpleegkundigen niet goed onder woorden konden brengen wat een geestelijk verzorger te bieden heeft.
Daarnaast gaven de verpleegkundigen aan dat zij het verschil tussen geestelijke verzorging, maatschappelijk werk en de psychiatrische dienst niet helder hadden (Van der Vorst, 2013).
Het team geestelijke verzorging besloot op basis van de onderzoeksresultaten dat ze de verpleegkundigen wilden ondersteunen in het proces van aanbieden en verwijzen naar een psychosociale of spirituele zorgprofessional. Naast het ondersteunen van de
verpleegkundigen, was ook de patiënt een belangrijke reden om dit project te starten. Hoe beter de verpleegkundige kan doorverwijzen, hoe adequater de zorg voor de patiënt is. Het verlenen van goede zorg aan de patiënt lag ten grondslag aan dit project. In 2014 werd daarom in samenwerking met maatschappelijk werk en de psychiatrische dienst een project gestart met als doel het ontwikkelen van een handreiking die verpleegkundigen helpt in het maken van de keuze welke professional ze wanneer in kunnen schakelen. Vanuit de geestelijke verzorging werd voorgesteld om een handreiking te maken in de vorm van een beslisboom, naar aanleiding van een beslisboom ontwikkeld in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Een beslisboom is een stroomschema dat men kan volgen, waarbij men met een bepaalde vraag of casus het stroomschema kan volgen en zo tot een antwoord of handeling
27
kan komen.
Als onderdeel van een werkervaringsplek heeft het team geestelijke verzorging gevraagd of ik dit project wilde leiden. Van augustus 2014 tot en met mei 2015 heb ik als projectleider opgetreden en met de disciplines gewerkt aan het maken en realiseren van een handreiking. Tegelijkertijd met het leiden van het project heb ik mijn scriptie-onderzoek in hetzelfde ziekenhuis verricht. De psychosociale en spirituele collega’s met wie ik
samenwerkte aan de beslisboom waren ook mijn respondenten voor de scriptie, wat betekent dat de ervaringen en ontwikkelingen van het proces meegespeeld hebben in hun antwoorden. De interviews met de psychosociale en spirituele zorgprofessionals hebben plaatsgevonden eind mei 2015, wat tevens de laatste week was van mijn rol als projectleider daar.
3.1 Tijdspad project
In augustus 2014 ben ik als projectleider begonnen met het benaderen van de psychiatrische dienst en maatschappelijk werk om te vragen of zij dit project ook ondersteunden en mee wilden doen. Gedurende de maanden daarna hebben de disciplines met het eigen team gesproken over wat er in de beslisboom moest komen te staan. Tussendoor hebben de disciplines vergaderd en de resultaten vergeleken met elkaar. Ook zijn er verpleegkundigen benaderd voor feedback. Nadat er helder op papier stond waar elke discipline voor in te schakelen was, is de conceptversie van de beslisboom naar de afdeling Communicatie van het ziekenhuis gestuurd voor de vormgeving. In juni 2015 eindigt het project. Voor een uitgebreid logboek verwijs ik naar Bijlage 1.
3.2 Ontwikkelen van de beslisboom
Om inzicht te geven in hoe de beslisboom tot stand gekomen is, geef ik hier een schets van de stappen die we met elkaar doorlopen hebben om tot een eindproduct te komen.
Het team geestelijke verzorging wilde graag een handreiking maken voor de verpleegkundigen met als uitgangspunt de Beslisboom 'Levensbeschouwelijke,
maatschappelijke en/of psychische nood’ (2007), welke ontwikkeld en geïmplementeerd is in
het Universitair Medisch Centrum Groningen. We hebben ervoor gekozen om deze beslisboom als voorbeeld te nemen en deze vervolgens aan te passen door de inhoud en vormgeving te veranderen naar onze situatie en manier van werken. Bepaalde dingen hebben we weggelaten, versimpeld, anders geformuleerd of toegevoegd. Op de volgende pagina’s is zichtbaar met welke beslisboom we gestart zijn en wat ons uiteindelijke document was.
28
29
31
Ons uitgangspunt gedurende het hele proces is de verpleegkundige geweest; wat heeft zij van ons nodig om goed en adequaat te kunnen doorverwijzen? Omdat verpleegkundigen al veel documenten voorbij zien komen en in de drukte van de dag snel willen handelen, hebben we geprobeerd de beslisboom kort en bondig te maken. De voorzijde van de beslisboom start met wat de verpleegkundige signaleert bij een patiënt, waarbij er tips gegeven worden om daarover in gesprek te gaan. Vervolgens staan er vijf punten per discipline omschreven die de kern van ieders vak vormen. Daarna een opsomming hoe en wanneer elke discipline in te schakelen is, om tot slot kort uit te leggen wat elke discipline vervolgens kan betekenen voor de patiënt. De achterzijde van de beslisboom geeft nader uitleg over de vijf kernpunten die op de voorzijde beschreven staan.
We hebben ervoor gekozen om vijf kernpunten per discipline in de beslisboom op te nemen. Dit vraagt een goede doordenking van je vak; wat is het belangrijkste waar je voor in te schakelen bent? Hoe concreter deze punten zijn, hoe duidelijker het verschil tussen de disciplines wordt. Aangezien verpleegkundigen aangaven dat ze dat verschil juist niet onder woorden konden brengen, was dit het belangrijkste stuk van de beslisboom. Het gaf ook de meeste moeite, wat in de volgende paragraaf zal blijken. Als je maar vijf kernpunten mag benoemen, betekent het automatisch ook dat je niet al je werkzaamheden kwijt kan in zo’n beslisboom. Dat geestelijke verzorging en maatschappelijk werk bijvoorbeeld ook actief zijn in het moreel beraad, daar heeft de verpleegkundige die wil doorverwijzen geen boodschap aan. Alleen de informatie die haar kan helpen om een juiste inschatting en verwijzing te maken mocht opgenomen worden in de beslisboom. Daarom hebben de disciplines ervoor gekozen om in de beslisboom niet te benoemen wat ze doen, maar te benoemen wat de aspecten zijn die een verpleegkundige kan herkennen bij een patiënt op basis waarvan ze wil doorverwijzen. Dit vroeg een perspectiefwisseling van de disciplines; proberen te denken vanuit de verpleegkundige en daar op aan te sluiten.
Om zo goed mogelijk aan te sluiten op die verpleegkundige hebben we onderzocht welke taal zij gebruikten. We hebben anamneseformulieren en consultaanvragen voor de psychosociale en spirituele teams doorgelezen om te kijken welke woorden zij gebruikten als reden voor de consultaanvraag. Zo hebben we geprobeerd onze eigen vaktaal uit de
beslisboom te vermijden en aan te sluiten bij hun taal. Een verpleegkundige zal bijvoorbeeld niet snel het woord zingeving gebruiken, terwijl een geestelijk verzorger dat benoemt als de kern van diens vak. Een synoniem voor zingeving zoals betekenis sluit dan meer aan bij de verpleegkundige en de signalen die zij oppikt bij de patiënt.
32
betrokken door hen om feedback te vragen. We hebben ongeveer twintig verpleegkundigen en enkele arts-assistenten van verschillende afdelingen gevraagd naar de taal en bruikbaarheid van de beslisboom. Daarvoor hebben we de Think Aloud methode gebruikt, waarbij we het document hebben laten zien zonder het toe te lichten. De verpleegkundige mocht dan hardop zeggen wat opviel, wat ze ervan vond, wat onduidelijk was, wat prettig was etc. Deze
methode was prettig om te hanteren omdat het duidelijk maakte wat een verpleegkundige met het document kon als ze geen tijd had om uitgebreid de uitleg ervan te lezen. Het moest simpel en hanteerbaar zijn en zo konden we dat testen. De meest voorkomende opmerkingen waren dat de beslisboom simpeler en overzichtelijker moest, en dat er nog veel onduidelijke overlap zat tussen de thema’s van de disciplines. Aan de hand van hun opmerkingen hebben we de beslisboom aangepast en afgerond. Met het inhoudelijk-definitieve document hebben we de afdeling communicatie benaderd met de vraag of het document in de stijl van het ziekenhuis gemaakt kon worden. Hier eindigde mijn rol als projectleider. Voor de disciplines lag er nog een taak, zodra de beslisboom qua vormgeving klaar zou zijn, om de afdelingen langs te gaan en het document te introduceren op de werkvloer.
3.3 Terugblik als projectleider
Terugkijkend als projectleider zijn er een aantal elementen die opvallen in het proces. Ten eerste heeft het lang geduurd voor er een definitief document op tafel lag. Het ontwikkelen van een document waar alle betrokkenen achter staan kost logischerwijs tijd, maar in dit geval is er veel tijd gaan zitten in het inhoudelijk en relationeel samenwerken. Op inhoudelijk gebied bleek het formuleren van de vijf kernpunten tot een gevoelig relationeel proces te leiden tussen geestelijke verzorging en maatschappelijk werk. Maatschappelijk werk gaf in eerste instantie aan veel overlap te herkennen in de geformuleerde kernpunten en kreeg het gevoel dat geestelijke verzorging over hun eigen vakgebied schoof richting dat van maatschappelijk werk. De eerste vergaderingen hebben daarom in het teken gestaan van onderzoeken waar ieders vak begon en eindigde. Rouw was bijvoorbeeld een thema wat bij beide disciplines naar voren kwam als thema, maar waar zat nou dat verschil in? En hoe leggen we dat zo uit dat de verpleegkundige ook het verschil helder heeft? De aannames en verwachtingen die men had over elkaars vak strookten niet altijd met de realiteit en dat leverde strijd op in het samenwerken en communiceren over de beslisboom. Het idee op elkaars terrein te komen riep gevoelens op van weerstand en concurrentie. De samenwerking verliep op een gegeven moment zo stroef dat de geestelijke verzorging besloot dat de inzet voor het proces niet in verhouding stond tot de doelstelling. Nadat een geestelijk verzorger via
33
een e-mail naar de andere disciplines communiceerde dat geestelijke verzorging op deze wijze niet verder wilde met het proces, ontstond er een keerpunt. Maatschappelijk werk heeft naar aanleiding van de e-mail met het eigen team gesproken en besloten dat de zes maatschappelijk werkers van revalidatie en dialyse uit het project zouden stappen terwijl de drie
maatschappelijk werkers van de kliniek (de afdelingen) betrokken zouden blijven. Aangezien maatschappelijk werk op de dialyse en revalidatie protocollair wordt ingeschakeld, hebben met name de maatschappelijk werkers van de kliniek baat bij een beslisboom omdat de
verpleegkundigen daar steeds opnieuw de beslissing moeten maken om eventueel aanvullende psychosociale en spirituele zorg in te schakelen. Na het vertrek van de zes maatschappelijk werkers konden we het proces weer oppakken en gezamenlijk verder werken aan de inhoud van de beslisboom. Het benoemen van de stroeve samenwerking en de mogelijkheid opperen om te stoppen met het proces heeft er dus voor gezorgd dat er weer vooruitgang mogelijk was. Ten tweede is de psychiatrische dienst pas laat bij het proces betrokken door het
stroeve verloop aan het begin van het proces tussen geestelijke verzorging en maatschappelijk werk. Het eerste contact met hen was op 11 september en zij waren pas op 12 maart betrokken bij een gezamenlijke vergadering. Reden hiervoor is dat maatschappelijk werk en geestelijke verzorging eerst samen om tafel zijn gegaan om over de overeenkomsten en verschillen tussen de disciplines te praten. Terugkijkend vind ik het jammer dat dit gebeurd is. De psychiatrische dienst heeft pas laat input kunnen leveren voor de beslisboom, en hierdoor het minste invloed kunnen hebben op de vorm en inhoud van de beslisboom. Daarnaast denk ik dat het de drie disciplines had kunnen binden als deze vanaf het begin samengewerkt hadden, ook al liep het stroef tussen geestelijke verzorging en maatschappelijk werk. Nu moest de psychiatrische dienst bijgepraat worden over wat er zich afgespeeld had en waren we inhoudelijk al een bepaald pad ingeslagen met de beslisboom.
Ten derde is het opvallend dat de geestelijke verzorging en psychiatrische dienst vrij snel inhoudelijke kernpunten geformuleerd hadden. Maatschappelijk werk had meer tijd nodig om kernpunten voor de beslisboom te formuleren. Dat had er mee te maken dat er intern kortgeleden veel veranderingen hadden plaatsgevonden bij maatschappelijk werk. Er waren verschuivingen geweest in het team, er was een nieuw hoofd aangesteld en ze moesten op een andere wijze werken. Terwijl zij zelf met negen maatschappelijk werkers nog bezig waren om één visie en werkwijze te formuleren, moesten ze dat nu gelijk met twee andere disciplines in een document vormgeven. Als je als team nog zoekende bent, dan is het heel moeilijk om dat helder te communiceren aan anderen. Geestelijk verzorging en psychiatrische dienst hadden daarentegen die visie en werkwijze al helder en konden dus veel makkelijker hun kern
34
formuleren. Dit laat zien hoe lastig samenwerken kan zijn met andere disciplines, als er binnen de eigen discipline nog verschillen in visie zijn.
Ook valt op dat er zes maatschappelijk werkers uit het project gestapt zijn. De beslisboom is daardoor geen ziekenhuisbreed document geworden, want op de dialyse en revalidatie zal het document waarschijnlijk niet gebruikt worden. Als projectleider kan ik alleen maar zeggen dat dit jammer is in twee opzichten. Het is ten eerste een gemiste kans om een psychosociale en spirituele focus in de gehele organisatie te leggen. Ten tweede heeft het mogelijk een breuk teweeg gebracht in de huidige maar wellicht ook toekomstige
samenwerking met deze zes maatschappelijk werkers. Ondanks dat het geen ziekenhuisbreed document is geworden, is het bereik van de drie overgebleven maatschappelijk werkers groot en zal het dus op de andere afdelingen geïmplementeerd worden.
Tot slot blijkt uit dit project hoe belangrijk het is om allemaal hetzelfde uitgangspunt te hebben in een samenwerking. Waar de geestelijke verzorging het project startte met de intentie om een beslisboom te ontwikkelen, hoopte maatschappelijk werk stappen te maken richting een psychosociaal team. Voor maatschappelijk werk was de beslisboom een onderdeel van een groter doel waarbij vooral de psychosociale en spirituele toekomst het uitgangspunt was. Deze verschillende doelstellingen zijn in eerste instantie niet naar elkaar gecommuniceerd, waardoor het tijd kostte voor de disciplines hetzelfde doel nastreefden. Bij het samenwerken waarbij verschillende vertrekpunten meespelen is het belangrijk om dit uit te spreken en gezamenlijk een vertrekpunt in te nemen. Voor maatschappelijk werk betekende dit dat zij de wens voor een psychosociaal team hebben laten vallen om zich voor nu te
35
4 KENNIS
Uitgaande van de stelling in dit onderzoek dat de verpleegkundige een sleutelfiguur is in het verwijzen naar de psychosociale en spirituele zorgprofessional, is het relevant om te
onderzoeken wat de verpleegkundige nodig heeft om die rol te kunnen vervullen. In dit hoofdstuk staat daarom de volgende vraag centraal: ‘Welke kennis hebben verpleegkundigen
nodig om adequaat te kunnen verwijzen naar de psychosociale en spirituele
zorgprofessional?’. Belangrijk hierbij is om te onthouden dat het niet gaat over welke
medische kennis verpleegkundigen nodig hebben om hun dagelijkse werkzaamheden uit te voeren zoals het lichamelijk verzorgen van de patiënt en het geven van medicatie. Dit hoofdstuk vraagt specifiek naar kennis die nodig is om signalen op het psychosociale en spirituele vlak te herkennen en zo nodig op basis daarvan te kunnen verwijzen naar de
professional die daar het beste bij aansluit. Het verwijzen naar een psychosociale of spirituele zorgprofessional is daarbij afhankelijk van drie scenario’s:
1) De patiënt kan zijn ziekzijn en de consequenties die dat heeft goed hanteren of heeft voldoende aan de steun uit zijn eigen omgeving.
2) De patiënt bespreekt zijn vragen of zorgen met de verpleegkundige en ervaart deze steun als voldoende.
3) De patiënt heeft behoefte aan aanvullende ondersteuning naast het gesprek met de verpleegkundige. De patiënt, naaste of verpleegkundige denkt dat de patiënt er baat bij heeft om met een psychosociale of spirituele zorgprofessional in gesprek te gaan. In dit hoofdstuk ligt de focus op het derde scenario waarin een verpleegkundige signaleert dat een aanvullende ondersteuning gewenst of nodig is en zij daarom een keus moet maken welke professional ze daarvoor het beste in kan schakelen. Welke kennis heeft zij naar eigen zeggen nodig om dit adequaat te kunnen doen?
Empirische beantwoording
De onderzoeksvraag zal eerst empirisch beantwoord worden door te onderzoeken welke kennis verpleegkundigen zelf zeggen nodig te hebben om adequaat te kunnen verwijzen.
4.1 Kennis over disciplines
De verpleegkundigen geven aan dat het voor hen belangrijk is om te weten waar de
verschillende disciplines voor in te schakelen zijn. De kennis die verpleegkundigen hiervoor nodig hebben bevat een omschrijving van de deskundigheid zodat duidelijk wordt welke
36
discipline waarvoor in te schakelen is. Waarin verschillen de disciplines onderling van elkaar? Naast de behoefte aan een beschrijving van de deskundigheid geven de verpleegkundigen ook aan dat het prettig is als de disciplines en de betrokken professionals zich zichtbaar profileren in de organisatie:
‘Er komen zoveel disciplines op de afdeling. Op een gegeven moment weet je ook niet
meer wie wie is. En dan is het natuurlijk wel voor jezelf prettig als je weet van oh ja dat is X van de geestelijke verzorging, en dat is X van maatschappelijk werk’
(Verpleegkundige F2.3).
Dit zichtbaar profileren heeft niet alleen te maken met het herkennen van iemands gezicht maar ook met het begrijpen van wat iemand op professioneel niveau te bieden heeft. Als voorbeeld wordt het moreel beraad genoemd. Verpleegkundige F2.2 geeft aan dat ze daar niet snel aan zal denken, mede omdat ze het niet kan plaatsen of het een beetje vaag vindt.
Zichtbaar profileren en de deskundigheid van je professie duidelijk overbrengen lijkt ertoe te leiden dat bepaalde ‘vage’ projecten zoals moreel beraad daardoor minder vaag zijn en effectief ingezet kunnen worden op de werkvloer, waardoor verpleegkundigen adequaat kunnen verwijzen.
4.2 Kennis vanuit opleiding
Ook de kennis die verpleegkundigen opdoen in hun opleiding wordt als relevant benoemd. De verpleegkundigen benoemden zowel hun opleiding tot verpleegkundige als trainingen en cursussen die daarna nog gevolgd zijn. Met betrekking tot de psychosociale of spirituele zorg werden trainingen in gesprekstechnieken genoemd en het opgeleid worden vanuit een
holistische mensvisie. De holistische mensvisie gaat ervan uit dat de mens één geheel is waarbij lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten een rol spelen in het welzijn van een mens. De gesprekstechnieken zijn hierin van belang om op alle vlakken goed uit te kunnen vragen wat er speelt bij een patiënt, en een holistische opleidingsachtergrond om al die aspecten te herkennen.
4.3 Kennis over patiënt
De verpleegkundigen geven aan dat het nodig is om te weten wie de patiënt is en wat er speelt bij hem. Hoe zit de patiënt in zijn vel en wat houdt hem bezig? Verpleegkundige F2.1 geeft aan dat zij aan het begin van de dienst altijd contact maakt met een patiënt, om erachter te komen hoe het met iemand gaat en hoe iemand in de situatie staat. Als zij dan signaleert dat er
37
iets gaande is bij een patiënt, probeert zij het gesprek daarover aan te gaan om erachter te komen wat er precies speelt (Verpleegkundige F2.1). Zoals verpleegkundige F2.2 zegt:
‘Ja, je ziet ook als mensen worstelen. En dan ja dan moet je toch wel een blind paard
zijn om daar niks mee te doen of zo. […] Dat kan natuurlijk heel divers zijn wat je ziet. Maar je ziet het aan gedrag, of mensen je aankijken of niet. Of ze veel huilen ja of nee, of juist helemaal niet en heel in zichzelf gekeerd zijn. Weet je dan probeer je toch een beetje te achterhalen van wat is hier gaande? Ben je altijd zo? Ik benoem dan altijd van ‘ik zie dat en dat’ en dan probeer ik toch te vissen van speelt hier wat. […] Maar het is ook intuïtief hè, dat je denkt hé hier is wat, volgens mij zit hier wat te broeien […] Ja maar je gaat natuurlijk eerst uitkristalliseren van is hier wat aan de hand en zo ja wat dan? En wat gaan we ermee doen, wat kunnen we ermee doen, wat wil die patiënt dat we ermee gaan doen? […] Daar moet je echt wel tijd in investeren hoor’.
Een belangrijk element van dat gesprek is dat de verpleegkundige een beeld probeert te krijgen van hoe de patiënt met zijn situatie omgaat. Kan de patiënt de last van de ziekte en onzekerheid rondom gezondheid dragen? Heeft de patiënt genoeg bronnen om kracht uit te halen? Beseft de patiënt wat hem overkomt? De verpleegkundigen spreken over een bepaald verwachtingspatroon waar ze op letten:
‘Nou ja wat je een beetje verwacht. Je verwacht toch wel dat iemand een keer een dag
boos is. […] Ik bedoel of dat ie zegt van ‘laat me maar een dag, ik heb gewoon even geen zin’. En dat mag, ja. […] Dan denk ik: als ik zelf de griep heb hoeven ze ook niet aan mij [MK: te komen]. En dan heb ik maar de griep bij wijze van. Ja. Dan wil ik ook het liefst in mijn bed en dan hoeven ze ook niet allemaal te komen van ‘mam dit, mam dat’. Dan denk ik van ‘laat mij nou even met rust’. Dus dan denk ik van ja als mensen in het ziekenhuis liggen mogen ze dat ook wel even een dagje’ (Verpleegkundige
F3.3).
Enig verdriet, angst of boosheid is dus niet alarmerend voor verpleegkundigen. Wel
alarmerend voor deze verpleegkundigen is het als een patiënt ergens overheen walst: ‘oh een
prothese, klaar’ (Verpleegkundige F3.3). Heel makkelijk doen over de situatie, laconiek of
juist hyper zijn, bijna dansend richting de operatiekamer gaan zijn voor deze
verpleegkundigen reden om alert te zijn. Het zijn signalen waaruit zij opvatten dat de patiënt geen tot weinig ziekte inzicht heeft. Dit ziekte inzicht is wel belangrijk volgens hen;
38
‘Tijdens de ziekenhuisopname zou dat laconieke gedrag nog niet zo erg zijn maar dan gaat iemand revalideren of iemand komt thuis en dan is het pats boem bam weet je wel. Die klap komt dan. En daar wil je iemand ook zeg maar voor behoeden’
(Verpleegkundige F3.4).
Het gedrag van de patiënt is daarmee voor de verpleegkundige een ingang om te peilen hoe de patiënt nu én straks met de situatie omgaat. Het spreekt daarin voor zich dat elke patiënt zijn eigen manieren heeft om met wat hem overkomt om te gaan, en dat bijvoorbeeld een
laconieke houding niet in alle gevallen gelijk alarmerend is. Het gesprek aangaan met de patiënt is in dat geval een manier om er achter te komen welk gedrag voor deze patiënt
alarmerend is. Een andere manier om te kijken of het gedrag van de patiënt zorgwekkend is, is door na te gaan of collega’s hetzelfde erover denken.
Een ander belangrijk element om in te schatten of een patiënt extra ondersteuning nodig heeft is door te letten op de thuissituatie. Waar komt deze patiënt vandaan en wat speelt er allemaal thuis? Wat is het vangnet of de ondersteuning die de patiënt tot beschikking heeft in zijn omgeving en is dit voldoende?
4.4 Kennis van collega’s
Het overleg met collega’s wordt gezien als een belangrijke graadmeter om eigen waarnemingen aan te toetsen:
‘Ja als ik het een beetje raar vind is het niet zo gek, maar als het hele team het een
beetje raar vindt dan moet er misschien (MK: iets gebeuren). Je hebt het daar ook over’ (Verpleegkundige F1.1)
Het overleggen kan plaatsvinden met collega-verpleegkundigen, maar ook met collega’s van andere disciplines zoals de arts of de psychosociale of spirituele zorgprofessional. Het uitwisselen van kennis kan helpen om een keuze te maken of de patiënt doorverwezen moet worden naar een psychosociale of spirituele zorgprofessional.
4.5 Belemmerende factoren
In de focusgroepen zijn de deelnemers met elkaar gaan onderzoeken welke kennis zij nodig hebben om adequaat te kunnen verwijzen. Het gesprek hierover leidde echter tot meer resultaten; namelijk de rol van contextfactoren. De verpleegkundigen gaven aan dat er
belemmerende factoren zijn die een rol spelen bij het verkrijgen van de juiste kennis of bij het adequaat kunnen doorverwijzen. De volgende factoren werden door hen benoemd:
39
Beeldvorming – Beeldvorming van patiënten over de psychosociale en spirituele
zorgprofessionals speelt een rol waardoor patiënten niet altijd akkoord gaan met doorverwijzen. De beeldvorming speelt rondom de term van de discipline die
weerstand oplevert (geestelijke verzorging; ‘ik ben toch niet gek?’ of ‘ik geloof niet in God’) of rondom een te beperkt idee van de discipline en niet precies weten wat het inhoudt (maatschappelijk werk; ‘ik heb toch geen schulden?’).
Verkooppraatje – Verpleegkundigen stellen aan de patiënt voor om aanvullende zorg
in te schakelen en merken daarbij dat het nodig is om de betreffende discipline te verkopen en aan te prijzen, voordat een patiënt er akkoord mee gaat. De patiënt moet over een drempel heen getrokken worden. Dat heeft o.a. met de beeldvorming te maken. Dit vraagt wel van de verpleegkundige dat zij kan benoemen en uitleggen wat de psychosociale en spirituele discipline precies doet en waarom het voor deze patiënt geschikt kan zijn.
Alternatieve inschakeling wegens tijdgebrek – In sommige gevallen wordt niet de
discipline ingeschakeld die het meest aansluit bij de thematiek van de patiënt, maar de discipline die het snelste kan komen. Qua professionaliteit kunnen we daarmee zeggen dat er niet adequaat wordt ingeschakeld, want de patiënt spreekt niet de professional die het beste aansluit bij de heersende thematiek. Tegelijkertijd geven de
verpleegkundigen aan dat ze deze keuze maken omdat het van belang is om deze patiënt zo snel mogelijk in contact te laten komen met een professional.
Redenen die genoemd worden om snel te verwijzen zijn:
1) dat de patiënt echt per direct psychosociale of spirituele zorg nodig heeft omdat het nu niet goed gaat, of
2) dat de patiënt na twijfels, lang nadenken en een verkooppraatje van de verpleegkundige eindelijk heeft ingestemd om het te proberen en de ervaring leert dat men dan niet te lang moet wachten met het daadwerkelijke contact leggen.
Wijze van inschakelen – Benoemd wordt dat de disciplines die per telefoon in te
schakelen zijn, makkelijker benaderbaar zijn voor spoedconsulten dan consulten die via het elektronisch patiëntendossier gaan. De reden hiervoor is dat een telefonische inschakeling ook tegelijkertijd een moment van overleg is en direct een bevestiging oplevert of de discipline snel langs kan komen. Het inschakelen via het elektronisch patiëntendossier vereist meer handelingen en soms meer tijd; omdat de
40
professional langskomt. Hier kan in het uiterste geval zo een paar dagen overheen gaan. Ook het moeten benoemen van een hulpvraag bij het doen van een consult voor maatschappelijk werk wordt als belemmerend ervaren. Dit vraagt een extra handeling van de verpleegkundige; één waarbij ze zich niet altijd thuis voelt en welke zij ook niet als haar taak ervaart.
Persoonlijk kennen van de psychosociale of spirituele zorgprofessional – De
meningen waren hierover verdeeld, maar voor sommige verpleegkundigen was het persoonlijk kennen van de betreffende professional een pre om door te verwijzen. Ten eerste wisten ze dan aan wie ze de patiënt toevertrouwden, ten tweede konden ze de patiënt gerust stellen door te vertellen dat die collega zo rustig of aardig is.
Vertrouwensband – Verpleegkundigen geven aan dat er een zekere mate van
vertrouwensband tussen de verpleegkundige en patiënt moet zijn voordat de verpleegkundige kan doorvragen op wat er speelt en kan voorstellen om door te verwijzen. Die band moet eerst opgebouwd worden. Vervolgens zijn er patiënten die zo’n waarde hechten aan de vertrouwensband met de verpleegkundigen, dat ze het contact met de psychosociale of spirituele zorgprofessional afwijzen omdat ze niet opnieuw hun verhaal willen vertellen aan een vreemde en het liever bij deze verpleegkundige houden.
Competenties van verpleegkundige – Het signaleren dat een patiënt ergens mee zit,
hierop doorvragen om het verhaal boven water te krijgen om vervolgens de juiste stappen te kunnen zetten, is een competentie waartoe niet iedere verpleegkundige zich prettig en bekwaam voelt. Sommigen voelen zich bekwamer in het verlenen van lichamelijke zorg, dan in het verlenen van psychosociale of spirituele zorg. Ook is het voor veel verpleegkundigen zoeken hoe je wel een luisterend oor kan bieden, terwijl je tegelijkertijd weinig tijd tot je beschikking hebt en er ondertussen een telefoon en pieper afgaat.
Tijd – Hoe cliché het ook mag zijn, ook tijd is een factor die soms beperkend werkt.
Hoewel de verpleegkundigen aangeven holistisch opgeleid te zijn, is hun eerste
prioriteit toch de lichamelijke en medische verzorging. Soms is het zo druk op een dag dat ze moeten vechten tegen de klok en een (diepgaand) gesprek om psychosociale of spirituele vragen boven tafel te krijgen schiet er dan bij in. Beperkte tijd vraagt daarom om een afweging van prioriteiten, belangen en het verdelen van tijd over alle
