UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
Voorspellers van comorbiditeit
bij volwassenen met ASS
zonder intellectuele beperking
Jorien Spruit
Studentnummer: 10004680 Begeleider: A. G. Lever, MSc Tweede beoordelaar: dr. S. P. van der Werf
Afdeling Brein en Cognitie (master Klinische Psychologie) 27-06-2014
Abstract
Comorbiditeit komt veel voor bij mensen met autisme spectrum stoornissen (ASS). Het in kaart brengen van comorbiditeit helpt het identificeren van aangrijppunten voor interventies. Doel van dit onderzoek was tweeledig: a) het in kaart brengen van comorbiditeit, en b) het identificeren van voorspellers van comorbiditeit. Honderddrieënveertig volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking deden mee aan dit onderzoek. ASS-kenmerken (AQ), intelligentie (WAIS-III), leeftijd en empathie (IRI) werden meegenomen als voorspellers. Comorbide DSM-IV diagnosen werden onderzocht met behulp van de MINI, terwijl psychologische en somatische klachten werden onderzocht met de SCL-90. Uit de resultaten kwam naar voren dat 82% van de deelnemers minimaal één comorbide lifetime DSM-diagnose had en 79.6% had in hoge tot zeer hoge mate last van psychologisch disfunctioneren. De hoeveelheid ASS-kenmerken en de emotionele component van empathie bleken positieve voorspellers van de mate van comorbiditeit, terwijl leeftijd en intelligentie negatieve voorspellers waren. De cognitieve component van empathie bleek geen voorspeller. De hoeveelheid ASS-kenmerken en de emotionele component van empathie bleken de meest krachtige voorspellers te zijn van de mate en verschillende vormen van comorbiditeit.
Inleiding
In Nederland voldoen ongeveer 60-100 per 10.000 mensen aan een stoornis binnen het autisme spectrum (Trimbos Instituut, 2010). Autisme spectrum stoornis (ASS) is een heterogene ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door sociale en communicatieve problemen en stereotiepe gedragspatronen en interesses (American Psychiatric Association, 2000). ASS heeft een levenslange impact en wordt geassocieerd met verminderde kwaliteit van leven (Van Heijst & Geurts, 2014). Een belangrijk onderdeel van kwaliteit van leven is psychologische gezondheid (WHOQOL group, 1995). Het in kaart brengen van psychiatrische comorbiditeit en voorspellers daarvan bij volwassenen met ASS kan aangrijppunten identificeren voor specifieke interventies (Simonoff, Pickles, Charman, Chandler, Loucas & Baird, 2008). Met deze interventies kan mogelijk kwaliteit van leven worden verbeterd (Simonoff et al., 2008).
Comorbiditeit kan worden gedefinieerd als het tegelijkertijd voorkomen van twee of meer vormen van psychopathologie bij een individu (Matson & Nebel-Schwalm, 2007) en komt veel voor bij zowel kinderen als volwassenen met ASS. Zo werd in eerder onderzoek gevonden dat 72% van de kinderen met ASS voldeed aan een officiële comorbide DSM-IV diagnose. Meest voorkomend waren specifieke fobie (44.3%), obsessief-compulsieve stoornis (37.2%) en Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD, 30.6%) (Leyfer et al., 2006). Bij volwassenen met ASS werd gevonden dat 80% van de deelnemers met klassiek autisme en alle deelnemers met het syndroom van Asperger of PDD-NOS tenminste één comorbide DSM-IV stoornis hadden. Meest voorkomend waren stemmingsstoornissen (53%), angststoornissen (50%) en ADHD (43%) (Hofvander et al., 2009). Niet alleen voldoen veel mensen met ASS aan een comorbide DSM-diagnose, ook psychologische en somatische klachten worden meer gerapporteerd door mensen met ASS in vergelijking met mensen zonder ASS (Van Heijst & Geurts, 2014). Door niet uitsluitend naar officiële diagnosen te kijken, kunnen problemen die wel degelijk aandacht vereisen alsnog worden geïdentificeerd (Leyfer et al., 2006). Duidelijke identificatie kan ertoe leiden dat deze
problemen adequaat en tijdig worden aangepakt met interventies. Verbetering van deze klachten kan vervolgens mogelijk bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van leven (Simonoff et al., 2008). Het in kaart brengen van deze comorbide klachten en diagnosen is dan ook het eerste doel van deze studie.
Daarnaast hebben enkele onderzoekers zich gericht op het bestuderen van factoren die samenhangen met en mogelijk voorspellend zijn voor comorbiditeit. Factoren die bij kinderen zijn onderzocht zijn intelligentie, mate van ASS en leeftijd. Zo werd gevonden dat kinderen met ASS en een hogere intelligentie meer angstsymptomen hadden dan kinderen met ASS en een lagere intelligentie (Weisbrot, Gadow, DeVincent & Pomery, 2005). Tevens hing de ernst van angst- en depressie symptomen samen met intelligentie: angst en depressie verergerden zodra het IQ hoger werd (Mayes, Calhoun, Murray & Zahid, 2011). Angst en depressie namen ook toe naarmate de leeftijd van de kinderen en de mate van ASS toenamen (Mayes et al., 2011). In een ander onderzoek werd gevonden dat hoeveelheid ASS-kenmerken een positieve relatie had met slaapproblemen bij kinderen en adolescenten (2-18 jaar) (Adams, Matson, Cervantes & Goldin, 2014). Slaapproblemen vallen in de brede range van psychologische problemen waar mensen met ASS last van hebben (Arrindell & Ettema, 2003; Van Heijst & Geurts, 2014).
Wat betreft factoren die geassocieerd zijn met comorbiditeit bij volwassenen met ASS is er minder onderzoek gedaan. Er blijkt een verschil te zijn in de mate van angstsymptomen tussen verschillende leeftijdsgroepen. Angst nam toe tussen babytijd en kindertijd, verminderde tussen kindertijd en jong volwassenheid, maar steeg daarna weer tussen jong volwassenheid (20-48 jaar) en oudere volwassenheid (49-65 jaar) (Davis et al., 2011). Het ging hierbij echter alleen om angstklachten. Zodoende is nog onbekend hoe andere comorbiditeiten veranderen met de leeftijd. De associatie tussen intelligentie en depressieve klachten bij volwassenen met ASS is ook onderzocht, waarbij een positieve relatie tussen intelligentie en depressieklachten werd gevonden (Sterling, Dawson, Estes & Greenson, 2008). Mogelijk is een hoger intelligentieniveau een
voorspeller voor het ervaren van meer depressieklachten. Ook hierbij is nog onduidelijk of dit tevens het geval is voor andere comorbiditeiten en of intelligentie ook een rol speelt in de mate van comorbiditeit.
Een andere mogelijke voorspeller van comorbiditeit kan worden gezocht in empathie. Verondersteld wordt dat empathie uit twee componenten bestaat: een cognitieve component bestaande uit het vermogen om andermans perspectief te begrijpen, en een emotionele component
bestaande uit inzicht in eigen gevoelens in sociale situaties (Davis, 1983). Volwassenen met ASS
scoren lager op de cognitieve component van empathie (perspectief innemen) en hoger op de emotionele component (persoonlijk lijden) dan volwassenen zonder ASS (Baez et al., 2012; De Corte et al., 2007). Volgens Davis (1983) zijn een lagere score op de cognitieve component en een hogere score op de emotionele component geassocieerd met een lager self-esteem. Self-esteem is een negatieve voorspeller van angst en depressie (Sowislo & Orth, 2013), hetgeen comorbide stoornissen zijn die het meest voorkomen bij volwassenen met ASS (Hofvander et al., 2009). Wegens deze bevindingen is het mogelijk dat zowel cognitieve als emotionele componenten van empathie voorspellers zijn van comorbiditeit. Het is van belang om over de mogelijke voorspellers meer duidelijkheid te krijgen, zodat meer inzicht kan worden verkregen in risicofactoren van comorbiditeit voor volwassenen met ASS en effectiever kan worden ingegrepen met interventies.
Doel van de huidige studie is het in kaart brengen van comorbiditeit en het onderzoeken van voorspellers van de mate van comorbiditeit bij volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking (IQ > 80). Ten eerste zal worden onderzocht welke vormen van comorbiditeit aanwezig zijn bij
volwassenen met ASS en in welke mate. De hypothese is dat het merendeel van de volwassenen
met ASS zal voldoen aan tenminste één comorbide DSM-IV diagnose en daarnaast in hoge tot zeer hoge mate psychologische en somatische klachten zal rapporteren. Ten tweede zal worden onderzocht welke factoren voorspellend zijn voor de aanwezigheid en mate van comorbiditeit. Op basis van de bevindingen uit eerder onderzoek bij kinderen en volwassenen, wordt de volgende
hypothese gehanteerd: er zullen positieve relaties zijn tussen de hoeveelheid ASS-kenmerken en comorbiditeit, intelligentie en comorbiditeit, leeftijd en comorbiditeit en tussen de emotionele component van empathie (inzicht in persoonlijk lijden) en comorbiditeit. Daarentegen zal de cognitieve component van empathie (perspectief kunne innemen) een negatieve relatie hebben met comorbiditeit. Het is niet duidelijk of deze factoren ook op eenzelfde manier voorspellend zijn voor verschillende vormen van veelvoorkomende comorbiditeit, daarom wordt hier exploratief naar gekeken.
Methode
Deelnemers
Van de 246 volwassenen die zich hadden aangemeld voor het onderzoek, deden 143 volwassenen
mee. Dit onderzoek was onderdeel van een groter onderzoek naar veroudering bij ASS. Alle
deelnemers hadden een diagnose van ASS, hetgeen vooraf was vastgesteld op basis van de DSM-IV-TR criteria (APA, 2000) door een multidisciplinair team met o.a. een psycholoog en een psychiater. De deelnemers werden geworven door middel van advertenties, via contacten bij GGZ-instellingen en via reclame bij congressen en dergelijken. Deelnemers werden uitgesloten van deelname indien er sprake was van neurologische aandoeningen, abnormale cognitieve achteruitgang, een IQ-score lager dan 80 en tot slot een score lager dan 26 op de AQ (Woodbury-Smith, Robinson, Wheelwright & Baron-Cohen, 2005) of een score lager dan 7 op de ADOS (Lord et al., 2000). Op basis van deze exclusiecriteria werden zeven deelnemers uitgesloten: twee deelnemers hadden een IQ-score lager dan 80. Vijf deelnemers hadden een score op de AQ lager dan 26 en een score op de ADOS lager dan 7. Daarnaast was één deelnemer niet in staat om de vragenlijsten, waaronder de AQ, in te vullen. Dit was reden om deze deelnemer ook niet te includeren voor de analyses. Bij twee andere deelnemers werd getwijfeld aan de diagnose van ASS:
bij één van hen is tijdens het onderzoek een second opinion gedaan en is de diagnose ASS komen te vervallen, bij de ander was er ook sprake van grote moeizaamheid bij het afnemen van de MINI, waardoor is gekozen om ook deze deelnemer niet te includeren. De analyses zijn gedaan over de data van de overige 133 deelnemers. Van deze 133 deelnemers had 15% (20) een diagnose van klassiek autisme, 51.1% (68) een diagnose van het syndroom van Asperger en 30.1% (40) een diagnose van PDD-NOS. Van de overige 3.8% (5) van de deelnemers was onbekend welke variant van ASS zij hadden. De deelnemers die uitgesloten waren verschilden niet significant in de totaalscores van de SCL-90 en de MINI, van de deelnemers die wel zijn meegenomen in de analyses. Gemiddelden, standaarddeviaties en ranges van leeftijd, intelligentie, hoeveelheid ASS-kenmerken en empathie worden weergegeven in Tabel 1. Er deden 94 mannen en 39 vrouwen mee. Mannen en vrouwen verschilden niet significant in IQ-score, leeftijd, ADOS-score en score op
Perspective Taking, maar wel in AQ-score (p < .001) en in score op Personal Distress (p = .027).
De vrouwelijke deelnemers rapporteerden meer ASS-kenmerken en meer inzicht in persoonlijk lijden dan de mannelijke deelnemers.
Tabel 1
Gemiddelden, standaarddeviaties en ranges van leeftijd, intelligentie (IQ), ASS-kenmerken (AQ en ADOS) en de emotionele en cognitieve componenten van empathie (respectievelijk Personal Distress en Perspective Taking)
Ma Sdb Range Nc
Leeftijd 46 15.09 19 – 79 133
IQ 115 16.61 84 – 155 133
AQ 34.02 8.31 8 – 49 133
ADOS Communicatie + Sociale Interactie 8.77 3.21 1 – 19 133
Personal Distress 15.03 5.41 2 – 28 132d
Perspective Taking 12.40 5.20 0 – 26 132d
a
= Gemiddelde. b = Standaarddeviatie. c = Totaal aantal deelnemers. d = 132 deelnemers, wegens
Materialen
Comorbiditeit
Om de aanwezigheid van comorbide klachten te onderzoeken vulden de deelnemers de Symptom Checklist in (SCL-90, Derogatis, 1975; Arrindell & Ettema, 2003, Nederlandse versie). Deze zelfrapportage vragenlijst bestaat uit 90 vragen die verschillende gebieden van psychische klachten meten, verdeeld over acht subschalen: Angst, Agorafobie, Depressie, Somatische klachten,
Insufficiëntie van denken en handelen, Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, Hostiliteit en Slaapproblemen.Deelnemers geven aan in hoeverre ze de afgelopen week last hebben gehad van de klachten, op een vijfpunts Likert schaal, lopend van 1 ‘helemaal niet’ tot 5 ‘heel erg’. De totaalscores variëren van minimaal 90 tot maximaal 450. De SCL-90 heeft een goede tot zeer goede interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid, en duidelijke aanwijzingen voor convergente en divergentie validiteit. Ook heeft de SCL-90 een goede predictieve en criteriumvaliditeit (Arrindell & Ettema, 2003).
Daarnaast werd onderzocht of deelnemers ooit klachten hebben gehad die voldeden aan de criteria voor DSM-IV diagnosen. Dit werd gedaan met behulp van een semigestructureerd klinisch interview voor DSM-IV en ICD-10 stoornissen, de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI, Sheenan et al., 1997; Van Vliet & De Beurs, 2007, Nederlandse versie). Per stoornis worden één of twee algemene vragen gesteld. Indien deze vragen bevestigend worden beantwoord, wordt de stoornis verder uitgevraagd aan de hand van extra vragen. Indien de deelnemer aan voldoende criteria voldoet, wordt de diagnose als aanwezig gescoord. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen het momenteel voldoen aan de criteria van stoornissen (huidig) en het ooit hebben voldaan aan de criteria (lifetime). In de huidige studie is alleen lifetime diagnose meegenomen. Test-hertest en tussen-beoordelaars-betrouwbaarheid van de MINI is zeer goed. Validiteit loopt van voldoende tot zeer goed voor verschillende onderdelen van de MINI (Sheenan et al., 1997). Voor de huidige studie zijn wat kleine aanpassingen gedaan in o.a. de volgorde van afname. De reden om
verschillende instrumenten te gebruiken is dat de MINI zich alleen richt op officiële DSM-diagnosen, terwijl de SCL-90 aanwezige klachten meet die wellicht ook aandacht verdienen, maar niet voldoen aan een officiële diagnose. Daarnaast richt de SCL-90 zich op huidige klachten, terwijl bij de MINI alleen de lifetime diagnosen worden meegenomen. Zodoende kan een brede range van klachten die mogelijk spelen bij volwassenen met ASS worden meegenomen en kan worden bestudeerd of er verschil is in de prevalentie van huidige en lifetime problematiek.
ASS-kenmerken
ASS-kenmerken werden gemeten met de Autisme spectrum Quotient (AQ, Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin & Clubley, 2001; Hoekstra, Bartels, Cath & Boomsma, 2008, Nederlandse versie). Deze zelfrapportage vragenlijst bestaat uit 50 vragen met betrekking tot vijf domeinen van ASS: Sociale vaardigheden, Communicatie, Fantasie, Aandacht voor detail en
Aandacht verschuiven. De deelnemer geeft aan in hoeverre een uitspraak van toepassing is, hetgeen
gescoord wordt op een vierpunts Likert schaal, waarbij 1 ‘helemaal mee eens’ en 4 ‘helemaal niet
mee eens’ betekent (Hoekstra et al., 2008). Deze scores worden omgezet naar een score van één als
de deelnemer het gedrag als mild of sterk ervaart (een score van 3 of 4 op de Likert schaal voor de helft van de items die bij een hoog-scorend individu met ASS als ‘mee eens’ zullen worden geformuleerd en een score van 1 of 2 voor de helft die bij dit individu als ‘niet mee eens’ zullen worden geformuleerd). Deelnemers kunnen een minimale score van 0 en een maximale score van 50 behalen (Baron-Cohen et al., 2001). Een hogere score impliceert een hogere mate van ASS-kenmerken (Hoekstra et al., 2008). De AQ is valide en gemiddeld tot goed betrouwbaar bevonden (Hoekstra et al., 2008).
Daarnaast werden ASS-kenmerken ook gemeten met behulp van de Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G, Lord et al., 2000). De ADOS is een semigestructureerde observatietest waarbij door middel van vragen en activiteiten sociaal gedrag wordt uitgelokt en
geobserveerd. Dit gedrag wordt vervolgens gescoord op vier domeinen: Sociaal, Communicatie,
Fantasie en Stereotype en herhalende gedragingen. Module 4 (de module die gebruikt wordt bij
volwassenen met ASS) heeft een redelijke tot goede interbeoordelaar betrouwbaarheid en een goede interne consistentie. Diagnostische validiteit is ook vastgesteld (Lord et al., 2000). De reden om naast een vragenlijst een observatiemaat te gebruiken om te controleren voor ASS, is dat er gemengde resultaten zijn over de sensitiviteit van de AQ (Bishop & Seltzer, 2012; Hoekstra et al., 2008; Woodbury-Smith et al., 2005). Om te voorkomen dat er mogelijk sprake zou zijn van een lage sensitiviteit en zodoende veel deelnemers ten onrechte zouden uitvallen, is gekozen voor een additionele maat van ASS-kenmerken.
Intelligentie
Om te controleren of er geen sprake was van intellectuele beperking bij de deelnemers, werd intelligentie geschat met een verkorte afname van de Wechsler Adult Intelligence Scale, third edition (WAIS-III, Wechsler, 1997; Uterwijk, 2000, Nederlandstalige bewerking). Hierbij werden de subschalen Woordenschat en Matrix Redeneren afgenomen. De subschaal Woordenschat meet verbale intelligentie en bestaat uit 33 items waarbij men de betekenis van woorden moet geven. Per item kan men een score behalen van 0, 1 of 2 punten. Minimale totaalscore is 0 en maximale score is 66. De ruwe score wordt omgerekend naar de geschatte score, afhankelijk van de leeftijd van de deelnemer. Deze geschatte score wordt vervolgens vermenigvuldigd met zes, om zo een geschatte somscore van het verbale IQ te verkrijgen. Deze subschaal heeft een zeer goede interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid (Uterwijk, 2000). Daarnaast is er sprake van een goede criterium- en constructvaliditeit (Uterwijk, 2000). De subschaal Matrix Redeneren meet performale intelligentie en bestaat uit 26 items waarbij de deelnemer moet aangeven welk van de vijf gegeven opties het best in het incomplete patroon past. Per item kan er een score worden behaald van 0 of 1, met een minimale totaalscore van 0 en een maximale score van 26. Ook hierbij wordt de ruwe score
omgerekend naar een geschatte score, afhankelijk van de leeftijd van de deelnemer. De geschatte score wordt vervolgens vermenigvuldigd met vijf, om zo een geschatte somscore van het performale IQ te verkrijgen. Deze subschaal heeft een zeer goede interne consistentie en een redelijk tot goede test-hertest betrouwbaarheid. Ook hierbij is sprake van een goede constructvaliditeit (Uterwijk, 2000). De combinatie van de subschalen Woordenschat en Matrix
Redeneren geeft een betrouwbare schatting van het Full Scale IQ (Ringe, Saine, Lacritz, Hynan &
Cullum, 2002).
Empathie
Empathie werd gemeten met behulp van de Interpersonal Reactivity Index (IRI, Davis, 1983; De Corte et al., 2007, Nederlandse bewerking). De IRI is een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit 28 items verdeeld over vier subschalen: Perspective Taking, Personal Distress, Fantasy en
Empathic Concern. De deelnemer geeft op een vijfpunts Likert schaal met 0 ‘beschrijft me niet goed’ tot 4 ‘beschrijft me goed’, aan in hoeverre de uitspraken van toepassing zijn. Per subschaal
kan men een score behalen van minimaal 0 en maximaal 28. Alle schalen hebben redelijke tot goede interne consistentie. Daarnaast heeft de IRI constructvaliditeit, divergente en convergente validiteit (De Corte et al., 2007). In verband met het grotere onderzoek werd de gehele IRI afgenomen, maar voor het huidige onderzoek waren slechts de subschalen Perspective Taking en
Personal Distress van belang. De schaal Perspective Taking onderzoekt de cognitieve component
van empathie en meet de neiging om spontaan het psychologische gezichtspunt van de ander aan te nemen. De schaal Personal Distress onderzoekt de emotionele component van empathie en meet zelfgerichte gevoelens van eigen angst en ongemak in gespannen interpersoonlijke situaties (Davis, 1983).
Procedure
Deelnemers vulden, na schriftelijk toestemming te hebben gegeven, de AQ, SCL-90 en IRI in. Vervolgens werden de deelnemers uitgenodigd voor de eerste onderzoeksessie, waarbij in twee tot tweeënhalf uur achtereenvolgens de ADOS, de WAIS-III subtesten Woordenschat en Matrix
Redeneren en de MINI werden afgenomen. Na afloop werden de gemaakte reiskosten vergoed. In
het kader van het grotere onderzoek werden tijdens deze eerste sessie nog twee andere testen afgenomen en werden de deelnemers een tweede keer uitgenodigd, waarbij verscheidene neuropsychologische taken werden afgenomen. Omdat deze testen niet relevant zijn voor de huidige studie, worden ze niet verder beschreven.
Data-analyse
De soorten en percentages van de DSM-IV diagnosen gemeten met de MINI en de gemiddelde scores van de subschalen van de SCL-90 werden eerst bekeken. Daarna werd een multipele regressie-analyse uitgevoerd om te bepalen of de score op de subschalen Perspective Taking en
Personal Distress van de IRI, de IQ-score, de AQ-score en leeftijd voorspellers waren voor de
totaalscore op de SCL-90. Hierbij werd de Enter methode gehanteerd. Vervolgens werd er een ordinale logistische regressie-analyse uitgevoerd om te bepalen of bovenstaande factoren ook voorspellers waren voor de totaalscore op de MINI. Voor deze test is gekozen vanwege het ordinale meetniveau van de totaalscore en deze statistische analyse behandelt ordinale uitkomstvariabelen het best (Scott, Goldberg & Mayo, 1997). Tot slot werd met behulp van logistische regressie en lineaire regressie exploratief gekeken of IQ-score, AQ-score, leeftijd en scores op Personal Distress en Perspective Taking voorspellers waren voor respectievelijk de meest voorkomende MINI
diagnosen en SCL-90 klachtengebieden. Een significantieniveau van α = 0.05 werd gehanteerd.
Ontbrekende gegevens, door het niet invullen van vragenlijsten of door onduidelijkheid bij het scoren, zijn niet meegenomen in de analyses (excluse cases listwise).
Resultaten
DSM-IV diagnosen
Allereerst werd onderzocht of het merendeel van de volwassenen met ASS voldeed aan minimaal één comorbide lifetime DSM-IV diagnose. Naar voren kwam dat 82% van de deelnemers minimaal één comorbide stoornis had volgens de MINI. Dit betekent dat het overgrote deel van de deelnemers ooit aan de criteria van minimaal één comorbide DSM-diagnose heeft voldaan, hetgeen conform de hypothese is. Meest voorkomende stoornissen waren depressieve stoornis (60.9%), obsessief-compulsieve stoornis (25.6%), dysthyme stoornis (19.5%) en agorafobie (18%). De percentages en het aantal deelnemers per diagnose staan weergegeven in Tabel 2. Daarnaast had 25.6% van de deelnemers één comorbide stoornis, terwijl de overige 56.4% meer dan één comorbide stoornis had, zie Tabel 3 en Figuur 1. De combinatie van depressie en een angststoornis kwam hierbij het meest voor, namelijk bij 34.6% van de deelnemers.
Psychische en somatische klachten
De mate van psychische en somatische klachten is vergeleken met verschillende normtabellen. Allereerst zijn de scores van de deelnemers vergeleken met de normtabel van mensen in Nederland die geen psychische problematiek hebben (de ‘normalen’), om zo een beeld te krijgen van het percentage deelnemers dat in hoge of zeer hoge mate last heeft van klachten op verschillende gebieden. Het bleek dat 79.6% van de deelnemers een hoge tot zeer hoge score had op psychologisch disfunctioneren. Dit betekent dat het overgrote deel van de deelnemers last had van psychische klachten op dat moment. De percentages deelnemers die hoog tot zeer hoog scoorden op de subschalen van de SCL-90 staan weergegeven in Tabel 4. Vervolgens werden de scores vergeleken met de normtabel van psychiatrische patiënten. Slechts 8.3% van de deelnemers (12 deelnemers) scoorde hoog tot zeer hoog op psychologische disfunctioneren, in vergelijking met
psychiatrische patiënten. Dit impliceert dat een klein percentage van de volwassenen met ASS meer last van psychologische klachten had dan andere psychiatrische patiënten.
Tabel 2
Percentages en aantal deelnemers per lifetime diagnose volgens de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)
Diagnose Percentage Na Totaal Nb
Stemmingsstoornissen - Depressie - Dysthymie - Hypomanie - Manie 60.9% 19.5% 4.5% 6.8% 81 26 6 9 133 133 133 133 Angststoornissen - Paniekstoornis - Agorafobie - Sociale fobie - Enkelvoudige fobie - PTSSc - OCSc - GASc 15.0% 18.0% 15.0% 14.3% 5.3% 25.6% 15.0% 20 24 20 19 7 34 20 133 133 133 133 133 133 132e Stoornissen betreffende middelen
- Alcoholmisbruik - Alcoholafhankelijkheid - Drugsmisbruik - Drugsafhankelijkheid 12.0% 7.5% 3.0% 2.3% 16 10 4 3 133 133 133 133 Eetstoornissen - Anorexia Nervosa - Boulimia Nervosa 3.8% 0.8% 5 1 132e 132e Somatoforme stoornissen - Somatische stoornis - Hypochondrie - Pijnstoornis - BDDc 5.3% 0.8% 2.3% 0.8% 7 1 3 1 132e 132e 132e 132e Psychotische stoornis 9.8% 13 133 Gedragsstoornis 3.0% 4 132e Aanpassingsstoornis 2.3% 3 132e Premenstruele dysforie 19.5% 8 40f Gemengde angstige-depressieve stoornis 0.8% 1 132e a
= Aantal deelnemers dat voldeed aan de diagnose. b = Totaal aantal deelnemers. c = PTSS =
posttraumatische stress stoornis, OCS = obsessief-compulsieve stoornis, GAS = gegeneraliseerde
angststoornis, BDD = stoornis in de lichaamsbeleving. d = Bij één deelnemer een onduidelijke
diagnose. e = 132 deelnemers wegens ontbrekende gegevens van één deelnemer. f = Alleen
Tabel 3
Aantal lifetime diagnosen volgens de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) in percentages en aantal deelnemers.
Aantal diagnosen Percentage Na Totaal Nb
Geen DSM-IV diagnose 18.0% 24 133
1 DSM-IV diagnose 25.6% 34 133 2 DSM-IV diagnosen 15.0% 20 133 3 DSM-IV diagnosen 9.0% 12 133 4 DSM-IV diagnosen 9.0% 12 133 > 4 DSM-IV diagnosen 5 diagnosen 6 diagnosen 7 diagnosen 8 diagnosen 9 diagnosen 23.4% 7.5% 9.8% 3.8% 1.5% 0.8% 31 10 13 5 2 1 133 133 133 133 133 133 a
= Aantal deelnemers dat voldeed aan het aantal diagnosen. b = Totaal aantal deelnemers.
Figuur 1. Percentages deelnemers per aantal lifetime diagnosen volgens de MINI, berekend over
133 deelnemers. 0 5 10 15 20 25 30 Geen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 P er cen tag e d eel n em er s
Tabel 4
Percentages en aantal deelnemers dat hoog tot zeer hoog scoort op de subschalen van de Symptom Checklist (SCL-90) in vergelijking met de normgroep ‘normalen uit de populatie’
Subschaal van de SCL-90 Percentage Na Totaal Nb
Psychologisch disfunctioneren 79.6% 105 132d Angst - Zeer hoog - Hoogc 65.9% 26.5% 39.4% 87 35 52 132 132 132 Agorafobie - Zeer hoog - Hoogc 62.1% 48.5% 13.6% 82 64 18 132 132 132 Depressie - Zeer hoog - Hoog 71.9% 38.6% 33.3% 95 51 44 132 132 132 Somatische klachten - Zeer hoog - Hoog 43.9% 17.4% 26.5% 58 23 35 132 132 132
Insufficiëntie van denken en handelen - Zeer hoog - Hoogc 80.3% 53.8% 26.5% 106 71 35 132 132 132 Hostiliteit - Zeer hoog - Hoogc 49.2% 29.5% 19.7% 65 39 26 132 132 132
Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit - Zeer hoog - Hoog 76.5% 39.4% 37.1% 101 52 49 132 132 132 Slaapproblemen - Zeer hoog - Hoogc 54.6% 23.5% 31.1% 72 31 41 132 132 132 a
= Aantal deelnemers dat voldeed aan een hoge of zeer hoge mate van de klachten. b = Totaal
aantal deelnemers. c= Hoog tot bovengemiddelde score (geen aparte normscores). d = 132
DSM-IV diagnosen
Middels een ordinale logistische regressie is onderzocht of intelligentie, de hoeveelheid ASS-kenmerken, empathie en leeftijd voorspellers waren van de mate van comorbide DSM-IV diagnosen. Uit de analyse kwam naar voren dat een hogere IQ-score geassocieerd was met een vermindering in de odds van de mate van comorbiditeit, met een odds ratio van 0.980, Wald X²(1) = 4.37, p = .037. Ook een hogere leeftijd bleek geassocieerd te zijn met een vermindering in de odds van de mate van comorbiditeit, met een odds ratio van 0.968, Wald X²(1) = 9.23, p = .002. Daarentegen was een hogere AQ-score geassocieerd met een verhoging in de odds van de mate van comorbiditeit, met een odds ratio van 1.076, Wald X²(1) = 10.78, p = .001, wat tevens zo was voor een hogere score op Personal Distress, met een odds ratio van 1.088, Wald X²(1) = 7.90, p = .005. Zoals verwacht hadden de hoeveelheid ASS-kenmerken en de mate van inzicht in persoonlijk lijden een positieve samenhang met de mate van comorbide DSM-IV diagnosen. Echter, tegen de verwachting in bleek dat leeftijd en intelligentieniveau een negatieve samenhang hadden. De score op Perspective Taking was geen significante voorspeller van de score op de mate van comorbiditeit (Wald X²(1) = 0.01, p = .905), wat inhield dat de mate van perspectief kunnen innemen geen samenhang had met de mate van DSM-IV diagnosen. Zie Tabel 5 voor de estimated coefficients, verklaarde variantie en de odd ratios (OR) van alle voorspellers.
Tabel 5
Estimated coefficients, odds ratios en p-waarden van alle meegenomen voorspellers van de mate van comorbiditeit volgens de MINI
Voorspellers Estimated coefficients SEb ORc P
Intelligentie -0.02 0.01 0.980 .002
ASS-kenmerken 0.07 0.02 1.076 .037
Leeftijd -0.03 0.01 0.968 .001
Inzicht in persoonlijk lijden 0.08 0.03 1.088 .005
Perspectief kunnen innemen 0.00a 0.03 1.004 .905
Psychische en somatische klachten
Met behulp van een multipele regressie-analyse is onderzocht of intelligentie, de hoeveelheid ASS-kenmerken, empathie en leeftijd voorspellers waren van de mate van het ervaren van huidige psychische en somatische klachten. Uit de analyse kwam naar voren dat het model met alle factoren significant was (F(5,126) = 11.54, p < .001) en dat de voorspellers 31.4% van de variantie in de scores van psychologisch disfunctioneren verklaarden. Verder bleek dat IQ-score (t = -2.03, p = .044), AQ-score (t = 4.28, p < .001), leeftijd (t = -2.41, p = .017) en score op Personal Distress (t = 5.13, p < .001) significante voorspellers waren van de score op psychologische disfunctioneren van de SCL-90. Zoals verwacht hadden de hoeveelheid ASS-kenmerken en de mate van inzicht in persoonlijk lijden een positieve samenhang met de mate van psychologische en somatische klachten. Echter, tegen de verwachting in bleek dat leeftijd en intelligentieniveau een negatieve samenhang hadden. De score op Perspective Taking was geen significante voorspeller van de score op psychologisch disfunctioneren (t = -0.16, p = .870), wat inhoudt dat de mate van perspectief in kunnen nemen geen samenhang had met de mate van psychologische en somatische klachten. De mate van inzicht in persoonlijk lijden bleek de belangrijkste voorspeller te zijn van de mate van psychologische en somatische klachten (ß = 0.38), gevolgd door de hoeveelheid ASS-kenmerken (ß = 0.36). Zie Tabel 6 voor de testwaarden.
Tabel 6
Coëfficiënten, verklaarde variantie en p-waarden van alle meegenomen voorspellers van de mate van comorbiditeit volgens de SCL-90
Voorspellers Ba SE Bb ßc p
Constante 131.44 33.32
Intelligentie -0.48 0.23 -.16 .044
ASS-kenmerken 2.18 0.51 .36 <.001
Leeftijd -0.61 0.25 -.18 .017
Inzicht in persoonlijk lijden 3.58 0.70 .38 <.001
Perspectief kunnen innemen -0.13 0.79 -.13 .870
R² = 0,314, p < ,001. a = Ongestandaardiseerde coëfficiënten. b = Standaarderror van de
Exploratieve analyses
Exploratief is gekeken of de genoemde voorspellers ook voorspellend zijn voor de meest voorkomende diagnosen en klachtengebieden. Dit was namelijk geen onderdeel van de vraagstelling van deze studie, maar geeft wel meer informatie over specifieke factoren die gerelateerd zijn aan verschillende veelvoorkomende diagnosen en psychische klachten.
DSM-IV diagnosen
Met behulp van logistische regressie-analyses werd geëxploreerd of intelligentie, de hoeveelheid ASS-kenmerken, empathie en leeftijd voorspellers waren van een diagnose van depressie, een angststoornis (de angststoornissen bij elkaar genomen) en obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Hierbij is de backward methode voor het invoegen van voorspellers gebruikt, omdat dit de meest betrouwbare methode is voor het uitvoeren van exploratieve analyses (Field, 2009). Uit de
resultaten kwam naar voren dat het model bij depressie niet significant was, X2(5) = 5.40, p = .369.
Dit hield in dat alle voorspellers geen significante relatie hadden met depressie (zie Tabel 7). De resultaten betreffende angststoornissen en OCS gaven een ander beeld. Bij angststoornissen bleek dat een hogere leeftijd geassocieerd was met een vermindering in de odds van het hebben van een angststoornis, met een odds ratio van 0.960, Wald X²(1) = 8.28, p = .004. Daarnaast bleek dat een hogere AQ-score geassocieerd met een verhoging in de odds van het hebben van een angststoornis, met een odds ratio van 1.102, Wald X²(1) = 12.89, p < .001. Dit hield in dat leeftijd een negatieve relatie en de hoeveelheid ASS-kenmerken een positieve relatie hadden met de kans op een angststoornis. De andere voorspellers bleken niet significant. Bij OCS bleek dat een hogere IQ-score geassocieerd was met een vermindering in de odds van het hebben van OCS, met een odds
ratio van 0.966, Wald X²(1) = 6.19, p = .013. Ook bleek dat een hogere score op Personal Distress
geassocieerd was met een verhoging in de odds van het hebben van OCS, met een odds ratio van 1.107, Wald X²(1) = 5.87, p = .015. Dit hield in dat inzicht in persoonlijk lijden een positieve en
intelligentie een negatieve relatie hebben met de kans op obsessief-compulsieve stoornis. De andere voorspellers waren niet significant. Zie Tabel 7 voor testwaarden van de voorspellers die in het model werden meegenomen. De cursieve gedrukte p-waarden zijn significant.
Tabel 7
Coëfficiënten, odds ratios en p-waarden van de voorspellers voor lifetime depressie, angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornis
Voorspellers Ba SE Bb ORc p Depressie:
- Intelligentie - Leeftijd
- ASS-kenmerken
- Inzicht in persoonlijk lijden - Perspectief kunnen innemen
-0.01 -0.02 0.05 0.01 0.03 0.01 0.01 0.03 0.03 0.04 0.992 0.982 1.048 1.010 1.029 .465 .144 .064 .771 .460 Angststoornissen: - Intelligentie - Leeftijd - ASS-kenmerken
- Inzicht in persoonlijk lijden - Perspectief kunnen innemen
-0.01 -0.04 0.10 0.07 0.01 0.01 0.01 0.03 0.04 0.04 0.990 0.960 1.102 1.071 1.010 .419 .004 <.001 .064 .806 Obsessief-compulsieve stoornis: - Intelligentie - Leeftijd - ASS-kenmerken
- Inzicht in persoonlijk lijden - Perspectief kunnen innemen
-0.03 -0.02 0.05 0.10 0.07 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.966 0.977 1.052 1.107 1.070 .013 .128 .102 .015 .159
Nagelkerke pseudo R² = 0,224 voor angststoornissen, R² = 0,136 voor OCS. a =
Ongestandaardiseerde coëfficiënten. b = Standaarderror van de coëfficiënten. c = Odds ratios.
Psychische en somatische klachten
Met behulp van multipele regressie-analyses werd geëxploreerd of intelligentie, de hoeveelheid ASS-kenmerken, empathie en leeftijd voorspellers waren van klachten op het gebied van Angst,
Depressie, Insufficiëntie van denken en handelen en Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit.
Ook hierbij is gekozen voor de backward methode (Field, 2009). Wat betreft angstklachten kwam uit de analyse naar voren dat het model met alle voorspellers erin significant was, F(5,126) = 11.90,
positieve voorspellers van angstklachten. Leeftijd (t = -2.77, p = .006) was een negatieve voorspeller. Dit hield in dat de hoeveelheid ASS-kenmerken en inzicht in persoonlijk lijden een positieve relatie hadden met angstklachten, terwijl leeftijd een negatieve relatie had met angstklachten. De andere factoren waren geen significante voorspellers. Het model verklaarde 32.1% van de verklaarde variantie, met de mate van inzicht in persoonlijk lijden als sterkste voorspeller (ß = 0.45). Wat betreft depressieklachten kwam tevens naar voren dat het model met alle voorspellers erin significant was, F(5,126) = 8.74, p < .001. AQ-score (t = 4.09, p < .001) en score op Personal Distress (t = 4.48, p < .001) bleken ook voor dit klachtengebied positieve voorspellers. IQ-score bleek een significante negatieve voorspeller (t = -2.06, p = .042). Dit hield in dat de hoeveelheid ASS-kenmerken en inzicht in persoonlijk lijden een positieve relatie hadden met depressieklachten, terwijl intelligentie hier een negatieve relatie mee had. De andere factoren waren geen significante voorspellers van depressieklachten. Het model verklaarde 25.7% van de variantie, met de hoeveelheid ASS-kenmerken als sterkste voorspeller (ß = 0.36). Uit de resultaten van de multipele regressie-analyses voor klachten op het gebied van insufficiëntie van denken en handen en het gebied van wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit kwam naar voren dat het model met alle voorspellers er in significant was (insufficiëntie van denken en handelen: F(5,126) = 4.97, p < .001 en wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit: F(5,126) = 8.48, p < .001). De AQ-score (insufficiëntie: t = 3.13, p = .002, wantrouwen: t = 3.24, p = .002) en de score op Perspective
Taking (insufficiëntie: t = 3.47, p = .001, wantrouwen: t = 4.39, p < .001) waren positieve
voorspellers. De andere factoren waren geen significante voorspellers. Dit betekende dat de hoeveelheid ASS-kenmerken en de mate van inzicht in persoonlijk lijden een positieve relatie hadden met klachten op deze gebieden. Het model verklaarde 16.5% van de verklaarde variantie in klachten op het gebied van insufficiëntie van denken en handelen, met de hoeveelheid ASS-kenmerken en inzicht in persoonlijk lijden als sterkste voorspellers (beiden ß = 0.29). Daarnaast verklaarde het model 25.2% van de gevonden variantie in klachten op het gebied van wantrouwen
en interpersoonlijke sensitiviteit, met de mate van inzicht in persoonlijk lijden als sterkste voorspeller (ß = 0.34). Zie Tabel 8 voor de coëfficiënten, verklaarde variantie en significantieniveaus van de voorspellers per klachtengebied. De cursieve gedrukte p-waarden zijn significant.
Tabel 8
Coëfficiënten, verklaarde variantie en p-waarden van de voorspellers per klachtengebied van de SCL-90
Voorspellers Ba SE Bb ßc p Angstschaal:
- ASS-kenmerken
- Inzicht in persoonlijk lijden - Leeftijd - Intelligentie - Perspectief innemen 0.24 0.61 -0.10 -0.03 -0.03 0.07 0.10 0.04 0.03 0.11 0.27 0.45 -0.21 -0.08 -0.02 .002 <.001 .006 .314 .824 Depressieschaal: - ASS-kenmerken
- Inzicht in persoonlijk lijden - Leeftijd - Intelligentie - Perspectief innemen 0.50 0.76 -0.10 -0.12 0.12 0.12 0.17 0.06 0.06 0.19 0.36 0.35 0.12 -0.17 0.05 <.001 <.001 .115 .042 .540 Insufficiëntie van denken en handelen-schaal:
- ASS-kenmerken
- Inzicht in persoonlijk lijden - Leeftijd - Intelligentie - Perspectief innemen 0.24 0.36 -0.04 -0.02 0.08 0.08 0.11 0.04 0.04 0.12 0.29 0.29 -0.09 -0.06 0.66 .002 .001 .267 .493 .512 Wantrouwen en interpersoonlijke
sensitiviteit-schaal:
- ASS-kenmerken
- Inzicht in persoonlijk lijden - Leeftijd - Intelligentie - Perspectief innemen 0.43 0.80 -0.08 -0.10 -0.23 0.13 0.18 0.07 0.06 0.21 0.28 0.34 -0.10 -0.14 -0.10 .002 <.001 .198 .090 .266
R² = 0,26 voor depressieklachten, R² = 0,32 voor angstklachten, R² = 0,17 voor insufficiëntie in
denken en handelen, R² = 0,25 voor wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit. a =
Ongestandaardiseerde coëfficiënten. b = Standaarderror van de coëfficiënten. c = Gestandaardiseerde
Discussie
In deze studie werd in kaart gebracht welke comorbide lifetime diagnosen en huidige psychische klachten voorkomen bij volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking. Daarnaast werd onderzocht welke factoren voorspellend waren voor de mate van comorbiditeit en voor de meest voorkomende comorbide diagnosen en klachten. Ruim 80% van de volwassenen had minimaal één comorbide lifetime DSM-IV diagnose en in hoge tot zeer hoge mate last van huidige psychologische klachten. Daarnaast bleek dat meer ASS-kenmerken en de emotionele component van empathie voorspellend waren voor een hogere mate van comorbiditeit. Een hogere intelligentie en hogere leeftijd waren voorspellend voor een lagere mate van comorbiditeit. De cognitieve component van empathie bleek niet voorspellend voor comorbiditeit. De hypothesen zijn hiermee gedeeltelijk bevestigd. Exploratief bleek dat meer ASS-kenmerken en de emotionele component van empathie voorspellend waren voor meer last van klachten op de gebieden van angst, depressie, ‘insufficiëntie van denken en handelen’ en ‘wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit’. Meer ASS-kenmerken was tevens voorspellend voor het voldoen aan de criteria van een lifetime angststoornis. De emotionele component van empathie was tevens voorspellend voor het voldoen aan de criteria van een liftetime obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Tot slot was een lagere leeftijd voorspellend voor een lifetime angststoornis en meer huidige angstklachten, terwijl een lagere intelligentie voorspellend was voor lifetime OCS en meer huidige depressieklachten.
De percentages van de lifetime DSM-IV diagnosen in dit onderzoek komen overeen met de percentages uit een eerdere studie (Hofvander et al., 2009). Aan die studie deden 122 volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking in de leeftijd van 16 - 60 jaar mee (Hofvander et al., 2009). Diagnoses werden uitgevraagd met behulp van de SCID-I of met een gestructureerd, DSM-IV gebaseerd klinisch interview aangevuld met een DSM-IV symptoom checklist. Het bleek dat 93% van de deelnemers minimaal één comorbide lifetime diagnose had (Hofvander et al., 2009). Deze uitkomsten zijn te vergelijken met de uitkomsten van de huidige studie, vanwege de
overeenkomsten in populatie (beiden Europees), leeftijd en intelligentie van de deelnemers. Daarnaast hebben de MINI en de SCID goede tot uitstekende concordantie (Sheenan et al., 1997).
Dit betekent dat beide instrumenten in hoge mate in staat zijn dezelfde diagnoses te stellen. De
gevonden percentages lijken zodoende een goede reflectie te zijn van de lifetime problematiek in de populatie van volwassenen met ASS.
In de huidige studie zijn echter een aantal verschillen in percentages tussen lifetime diagnosen en huidige klachten gevonden. Zo bleek dat 62.1% van de volwassenen in hoge tot zeer hoge mate last had van klachten op het gebied van agorafobie, terwijl slechts 18% daadwerkelijk een lifetime diagnose van agorafobie kreeg. Een mogelijke verklaring voor dit verschil is dat veel mensen met ASS klachten ervaren die kenmerkend zijn voor agorafobie, maar dat deze niet voldoende zijn geweest om een diagnose te kunnen stellen. Een andere mogelijke verklaring is dat het hoge percentage geen reflectie is van daadwerkelijke agorafobische klachten, maar van ongemak in sociale situaties dat kenmerkend is voor ASS. Items als ‘Bepaalde plaatsen of dingen
moeten vermijden, omdat je er angstig van wordt’, ‘Je niet op je gemak voelen in menigten, zoals bij het winkelen of in de bioscoop’ of ‘Je zenuwachtig voelen als je alleen gelaten wordt’ kunnen
tevens geïnterpreteerd worden vanuit een gevoel van ongemak in sociale situaties. Het gevoel van ongemak en vermijding van sociale situaties zijn kenmerkende aspecten van ASS (White, Bray & Ollendick, 2012). Met de SCL-90 kan echter niet worden onderzocht of de bovengenoemde items vanuit de ASS-problematiek zijn beantwoord, omdat de SCL-90 niet in gaat op de inhoud en etiologie van het ongemak in sociale situaties. Het feit dat dit wel mogelijk is bij een klinisch interview (MINI), heeft er wellicht toe geleid dat er beter gedifferentieerd kon worden tussen daadwerkelijk agorafobische klachten en ongemak in sociale situaties dat kenmerkend is voor ASS. Dit zou kunnen verklaren dat het percentage van agorafobie diagnose kleiner is dan het percentage agorafobische klachten. Daarnaast bleek dat 80.3% van de volwassenen in hoge tot zeer hoge mate last had van klachten op het gebied van insufficiëntie van denken en handelen. Volgens Arrindell en
Ettema (2003) hebben deze klachten overeenkomsten met de symptomen van OCS. Echter, slechts 26.5% van de deelnemers voldeed daadwerkelijk aan de criteria voor een OCS diagnose. Waarschijnlijk is het hoge percentage dat op de vragenlijst werd gevonden geen reflectie van daadwerkelijke OCS symptomatologie, maar die van ASS. Een van de DSM-criteria voor ASS is het vertonen van beperkte, herhalende en stereotiepe patronen van gedragingen, interesses en activiteiten (APA, 2000). Deze gedragingen hebben een andere functie, inhoud en etiologie dan de obsessies en compulsies in OCS (Paula-Perez, 2013). Bij de SCL-90 wordt niet doorgevraagd naar de inhoud en functie van de gedachten en gedragingen, waardoor het niet goed te differentiëren is van ASS symptomatologie. Het feit dat dit wel mogelijk is in een klinisch interview kan zodoende tot een lager percentage in daadwerkelijke OCS diagnose hebben geleid. Deze verklaring lijkt ook ondersteunt te worden door de exploratieve analyse waarin wordt gevonden dat de hoeveelheid ASS-kenmerken een sterke positieve voorspeller is van klachten op het gebied van insufficiëntie van denken en handelen.
De gevonden positieve samenhang van de hoeveelheid ASS-kenmerken met comorbiditeit bij volwassenen met ASS, komt overeen met eerder onderzoek bij kinderen (Adams et al., 2014; Mayes et al., 2011). Dit impliceert dat de mate van ASS een sterke voorspeller is van comorbiditeit bij zowel
kinderen als volwassenen met ASS.Dat de emotionele component van empathie voorspellend is voor
comorbiditeit komt ook overeen met wat werd verwacht op basis van bevindingen uit eerder onderzoek (Davis, 1983; Sowislo & Orth, 2013). Davis (1983) vond dat de mate van inzicht in persoonlijk lijden (de emotionele component van empathie) een negatieve samenhang had met
self-esteem. Daarnaast is een lager self-esteem voorspellend voor meer angst en depressie (Sowislo &
Orth, 2013). De positieve samenhang tussen de emotionele component van empathie en comorbiditeit kan mogelijk worden verklaard door een verlaging in self-esteem. Dit impliceert dat volwassenen met meer inzicht in persoonlijk lijden een lager self-esteem hebben en mogelijk daardoor meer comorbiditeit hebben. Meer onderzoek is echter nodig om te onderzoeken of self-esteem
daadwerkelijk het mediërende mechanisme is van de gevonden samenhang. Dit is nodig om zo mogelijk adequate interventies gericht op het verhogen van het self-esteem in te zetten bij volwassenen met ASS.
Echter, in tegenstelling tot de verwachting is geen van de variabelen voorspellend voor het voldoen aan de criteria van een lifetime depressie diagnose. Dit kan mogelijk worden verklaard door het hoge percentage lifetime depressie en het gebruik van logistische regressie-analyse. In dit onderzoek voldeed 60.9% van de volwassenen aan de criteria van een diagnose voor lifetime depressie. Dit hield in dat meer dan de helft van de volwassenen binnen één van de twee categorieën (‘ja, sprake van lifetime depressie’, of ‘nee, geen depressie’) viel. Door dit hoge percentage is het mogelijk dat er binnen de categorie ‘ja, sprake van lifetime depressie’ ook een brede range van bijvoorbeeld intelligentie bestaat. Dit zou betekenen dat de volwassenen in deze groep qua intelligentie heterogeen zijn. Post-hoc analyse bevestigt dit vermoeden. Bovendien geldt dit ook voor de andere variabelen. Door de diversiteit in deze groep is het niet mogelijk om op basis van deze variabelen onderscheid te maken in de kans dat een deelnemer een lifetime diagnose van depressie heeft. Dit heeft er mogelijk toe geleid dat geen van de variabelen als voorspeller voor lifetime depressie werd aangemerkt. Los van deze methodologische kwestie is niet uitgesloten dat deze variabelen daadwerkelijk geen invloed hebben op de kans op comorbide depressie.
Daarnaast is opvallend dat intelligentie, tegen de verwachting in, een negatieve of zelfs geen voorspeller is van comorbiditeit. Dit is tegenstrijdig aan eerder onderzoek waarin positieve relaties werden gevonden tussen intelligentie en angst- en depressiesymptomen bij kinderen (Mayes et al., 2011; Weisbrot et al., 2005). Tevens is het tegenstrijdig aan eerder onderzoek bij volwassenen waarin werd gevonden dat volwassenen met ASS en depressie een hogere intelligentie hadden dan volwassenen zonder depressie (Sterling et al., 2008). De intellectuele beperking van deelnemers uit de eerdere studies (Mayes et al., 2011; Strang et al., 2012) zou een verklaring kunnen vormen voor de
met ASS en intellectuele beperking en kinderen met ASS zonder intellectuele beperking (Mayes et al., 2011). Daarnaast bestond de groep van mensen met depressie uitsluitend uit volwassenen zonder intellectuele beperking (IQ > 84), terwijl de groep mensen zonder depressie ook uit volwassenen met een intellectuele beperking bestond (Sterling et al., 2008). Kinderen met intellectuele beperkingen kunnen moeite hebben met het uiten van hun gevoelens van angst en depressie (Mayes et al., 2011). Het uiten van zulke gevoelens vereist mogelijk een bepaald cognitief niveau dat niet aanwezig is bij kinderen met ASS en intellectuele beperking (Mayes et al., 2011). Gevolg is dat kinderen met een hogere intelligentie, waarbij dit cognitieve niveau wel aanwezig is, meer angst en depressie uiten (Mayes et al., 2011). Bij volwassenen met ASS zou hier ook sprake van kunnen zijn. Dit zou het gevonden verschil in intelligentie tussen deelnemers met en zonder depressie kunnen verklaren (Sterling et al., 2008). Deze suggestie van Mayes et al. (2011) is echter nog niet empirisch
ondersteunt. Overigens werden angstklachten bij kinderen uitgevraagd met behulp van een
ouder-rapportage vragenlijst (Mayes et al., 2011; Weisbrot et al., 2005). Ouders kunnen mogelijk moeite hebben met het differentiëren tussen ASS-kenmerken en angst (Strang et al., 2012). Hier kan vooral sprake van zijn bij kinderen met een lager cognitief niveau, omdat zij hun klachten minder goed kunnen uiten (Mayes et al., 2011). Dit kan ertoe leiden dat bij kinderen met een hogere intelligentie meer angstklachten worden gerapporteerd, terwijl deze relatie er in de werkelijkheid wellicht niet is.
In studies waarin uitsluitend mensen met ASS zonder intellectuele beperking werden onderzocht, werden andere relaties gevonden tussen intelligentie en comorbiditeit (Eussen et al., 2012; Rajput, Hassiotis, Richards, Hatch & Stewart, 2011; Strang et al., 2012). In een algemene populatie volwassenen werd een negatieve samenhang gevonden tussen intelligentie en verscheidene veelvoorkomende stoornissen en klachten, zoals depressie en obsessief-compulsieve klachten (Rajput et al., 2011). Dit hield in dat deelnemers met een hogere intelligentie minder klachten en stoornissen hadden dan deelnemers met een lagere intelligentie. Dit komt overeen met de bevindingen van het huidige onderzoek. Daarnaast bleek uit onderzoek bij kinderen en adolescenten met ASS zonder
intellectuele beperking dat intelligentie geen samenhang had met angst (Eussen et al., 2012; Strang et al., 2012). Ook dit komt overeen met de bevindingen van het huidige onderzoek.
Geconcludeerd kan worden dat de relatie tussen intelligentie en comorbiditeit verschilt tussen mensen met ASS en mensen met ASS en een intellectuele beperking. Verder kan geconcludeerd worden dat een lagere intelligentie voorspellend is voor meer depressieklachten en lifetime OCS bij volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking. De mate van intelligentie heeft geen invloed op de mate van angstklachten en lifetime angststoornissen. Het is van belang dat er verder onderzoek wordt gedaan naar de reden dat intelligentie bij specifieke comorbiditeiten en de mate van comorbiditeit een negatieve voorspeller is, terwijl intelligentie bij angst geen rol speelt.
Tevens in tegenstelling tot de verwachting, blijkt dat leeftijd een negatieve voorspeller is van de mate van comorbiditeit en comorbide angst. Leeftijd blijkt verder geen voorspeller te zijn van comorbide depressieklachten en obsessief-compulsieve stoornis. Deze bevindingen zijn ook tegenstrijdig aan de bevindingen van eerdere studies (Davis et al., 2011; Mayes et al., 2011). De mensen in deze eerdere studies hadden echter naast ASS ook een intellectuele beperking (Davis et al., 2011; Mayes et al., 2011), waardoor de bevindingen wellicht niet gegeneraliseerd kunnen worden naar een populatie van volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking.
Hoewel de diagnose ASS vaak in de kindertijd wordt gesteld, worden tegenwoordig steeds meer mensen op volwassen leeftijd nog gediagnosticeerd (Geurts & Jansen, 2011). Redenen voor een verlate diagnose zijn de onbekendheid van ASS diagnosen in de tijd dat volwassenen nog kinderen waren en dat sinds kort bekend is dat ASS bij verschillende intelligentieniveaus voor kan komen (Geurts & Jansen, 2011). In het huidige onderzoek kreeg 79.1% van de oudere volwassenen recentelijk een diagnose van ASS (tot maximaal 6 jaar geleden). Volwassenen met een verlate diagnose hebben veelal een hoge of bovengemiddelde intelligentie waardoor zij mogelijk voor bepaalde tekorten in communicatie en interactie hebben kunnen compenseren (Lehnhardt et al., 2013). Door deze compenserende vaardigheden hebben mensen met een verlate diagnose wellicht ook
minder last van comorbide psychische problematiek. Dit zou kunnen verklaren waarom in de huidige studie een negatieve relatie werd gevonden tussen leeftijd en lifetime en huidige comorbiditeit. In een eerdere studie met volwassenen met een verlate diagnose van ASS werd gevonden dat 62.9% van de volwassenen geen eerdere as-I stoornis heeft gehad. Daarnaast kreeg slechts 36% een comorbide diagnose (Geurts & Jansen, 2011). Dit impliceert dat volwassenen met een verlate diagnose van ASS minder comorbide problemen ervaren gedurende hun leven. Op basis van deze bevindingen kan worden gesuggereerd dat leeftijd een negatieve relatie heeft met comorbiditeit, omdat volwassenen die op latere leeftijd een diagnose van ASS krijgen, mogelijk gedurende hun leven minder comorbide
problematiek hebben gehad. Of een betere compensatie wegens een hogere intelligentie de
mediërende factor is, moet verder worden onderzocht, gezien de oudere volwassenen in de huidige studie qua intelligentieniveau niet verschilden van de jongere volwassenen (post hoc).
De bevinding dat leeftijd geen rol speelt bij depressieklachten kan wellicht worden verklaard door de problemen in het diagnosticeren van depressie bij ouderen. In de populatie volwassenen zonder ASS is er sprake van gemengde resultaten betreffende de vraag of depressie meer of minder voorkomt bij ouderen (Trainor, Mallettt & Rushe, 2013). Dit lijkt afhankelijk te zijn van het meetinstrument en de klachten die worden uitgevraagd (Trainor, Mallett & Rushe, 2013). Een vergelijking tussen klachten uitgevraagd met een vragenlijst, en depressieklachten uitgevraagd met een klinisch interview bij volwassenen met ASS zou meer informatie kunnen geven over de mogelijke relatie van leeftijd met depressieklachten. Dit is echter tot op heden niet gedaan. Zodoende is niet duidelijk of leeftijd daadwerkelijk geen relatie heeft met depressieklachten, of dat het gebruikte meetinstrument invloed heeft gehad op de uitkomsten.
Een andere mogelijke verklaring voor de (afwezigheid van de) relatie van leeftijd met comorbiditeit, is de well-being paradox. Subjectief welzijn (subjective well-being, SWB) neemt niet af naar mate de leeftijd vordert (Gana, Bailly, Saada, Joulain & Alaphilippe, 2013). Dit wordt gezien als een paradox, omdat intuïtief wordt verwacht dat het lastig is om SWB te behouden door
toenemend verlies en achteruitgang bij een vorderende leeftijd (Gana et al., 2013). In een longitudinale studie is echter gevonden dat de mate van SWB hoger werd naarmate mensen (62-85 jaar) ouder werden (Gana et al., 2013). Er zijn verschillende theoretische modellen die deze paradox trachten te verklaren. Een overeenkomst in veel van deze modellen is dat ouderen zich meer lijken te richten op de positieve aspecten van hun leven, dan op negatieve aspecten zoals verlies (Gana et al., 2013). Mogelijk speelt deze well-being paradox ook een rol bij het rapporteren van comorbide psychische klachten bij volwassenen met ASS. Dit zou wellicht kunnen verklaren waarom leeftijd geen of een negatieve relatie heeft met comorbiditeit. Echter, binnen de ASS literatuur is de
well-being paradox nog niet onderzocht. Het onderzoeken van SWB bij volwassenen met ASS tussen 20
en 75 jaar geeft wellicht meer duidelijkheid of deze well-being paradox een rol speelt in het rapporteren van comorbide klachten.
Geconcludeerd kan worden dat het onduidelijk is of leeftijd daadwerkelijk geen of een negatieve relatie heeft met comorbiditeit, of dat er sprake lijkt te zijn van confounding variabelen die de bevindingen hebben beïnvloed. Een longitudinaal onderzoek naar de verandering van comorbiditeit met leeftijd, waarbij wordt gecontroleerd voor de well-being paradox en voor een verlate diagnose van ASS geeft wellicht meer duidelijkheid. Daarnaast dient te worden onderzocht wat de reden is dat leeftijd wel of geen voorspeller is van specifieke comorbide problematiek.
Tot slot blijkt de cognitieve component van empathie geen voorspeller te zijn van de mate en soorten van comorbiditeit. Dit wordt waarschijnlijk verklaard vanuit de samenhang tussen de mate van perspectief in kunnen nemen (de cognitieve component van empathie) en de hoeveelheid ASS-kenmerken in deze studie (r = -0,372, p < ,001). In eerder onderzoek werd ook gevonden dat hoeveelheid ASS-kenmerken en de mate van perspectief in kunnen nemen gerelateerd waren (Lockwood, Bird, Bridge & Viding, 2013). Een hogere mate van ASS-kenmerken was voorspellend voor een mindere mate van perspectief kunnen innemen (Lockwood et al., 2013). Post hoc is geanalyseerd of de mate van perspectief innemen iets toevoegde aan het model met de hoeveelheid
ASS-kenmerken als voorspeller. Het bleek dat het toevoegen van de cognitieve component van empathie geen extra variantie verklaarde, in vergelijking met het model met uitsluitend de hoeveelheid ASS-kenmerken als voorspeller. Dit impliceert dat de mate van perspectief innemen inderdaad geen additionele voorspeller is van comorbiditeit.
Een aantal limitaties van dit onderzoek kunnen de interpretatie van de bevindingen bemoeilijken. Een eerste limitatie is het gebruik van een cross-sectionele steekproef. Hierdoor is het slechts mogelijk om te onderzoeken hoe comorbiditeit verschilt tussen mensen van verschillende leeftijden. Het is echter niet mogelijk om te bepalen hoe comorbiditeit verandert naarmate de leeftijd vordert (Davis et al., 2011). Om een beter beeld te krijgen van het verloop van comorbiditeit en voorspellers daarvan dient longitudinaal onderzoek te worden verricht. Longitudinaal onderzoek is echter duur en tijdrovend. Bovendien vereist dit een vroege identificatie van ASS (Davis et al., 2011), hetgeen momenteel nog vaak problematisch is (Geurts & Jansen, 2011). Een andere limitatie is dat in dit onderzoek geen onderscheid is gemaakt tussen huidige en lifetime DSM-IV diagnosen. Hierdoor is niet direct bekend of de gevonden voorspellers ook een relatie hebben met huidige DSM-IV diagnosen. In deze studie is echter naar voren gekomen dat leeftijd, intelligentie, de emotionele component van empathie en de hoeveelheid ASS-kenmerken op eenzelfde wijze gerelateerd zijn aan huidige klachten, als aan lifetime diagnosen. Zodoende kan wel degelijk een uitspraak worden gedaan over de relatie tussen deze variabelen en huidige problematiek. Een derde limitatie is de gehanteerde
cut-off van de ADOS. In dit onderzoek is de cut-off uitsluitend gebaseerd op de combinatie-score van
het sociale en het communicatieve domein, terwijl in de literatuur de cut-offs van deze afzonderlijke domeinen ook meegenomen worden (Lord et al., 2000). Door uitsluitend de combinatie-score te gebruiken als controle van de aanwezigheid van ASS, bestaat de mogelijkheid dat deelnemers op de afzonderlijke domeinen niet aan de cut-off voldoen. In dat geval zouden zij niet een diagnose van ASS toegekend krijgen (Lord et al., 2000). Hier zal echter waarschijnlijk geen sprake van zijn, omdat alle deelnemers vooraf een diagnose hebben gekregen op basis van psychodiagnostisch onderzoek in een
multidisciplinair team. Tot slot hebben meerdere proefleiders het klinisch interview bij verschillende deelnemers afgenomen. Hierdoor is het mogelijk dat rater bias is opgetreden (Hoyt, 2000). Rater bias zijn verschillen tussen raters (proefleiders) veroorzaakt door verschillen in interpretatie van het instrument en reacties van de deelnemer en door unieke percepties van de raters (Hoyt, 2000). Het is mogelijk dat deze verschillen de beoordeling van lifetime diagnosen hebben beïnvloed. Hier is niet voor gecontroleerd. Dit heeft er mogelijk aan bijgedragen dat de effecten van de voorspellers verschillen tussen de verscheidene comorbiditeiten. Door de structurering en het gestandaardiseerde protocol van de MINI (Sheenan et al., 1997; Van Vliet & De Beurs, 2007) is het echter niet waarschijnlijk dat rater bias een grote rol heeft gespeeld. Bovendien heeft de hoofdonderzoeker vooraf aan het onderzoek een proef-afname van alle proefleiders beoordeeld. Zodoende is het niet aannemelijk dat er grote verschillen waren tussen verschillende proefleiders in de gestelde diagnosen en dat de verschillen in voorspellers van lifetime diagnosen hierdoor kunnen worden verklaard.
Ondanks enkele limitaties, geeft dit onderzoek aan dat comorbiditeit een veelvuldig probleem is bij volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking. Ook geeft het aan dat leeftijd, intelligentie, de hoeveelheid ASS-kenmerken en de emotionele component van empathie risicofactoren zijn van comorbide psychische problematiek. Hoewel meer onderzoek nodig is naar de differentiatie van de relaties van leeftijd en intelligentie met verschillende veelvoorkomende comorbiditeiten, draagt deze kennis bij aan een beter beeld van comorbiditeit bij volwassenen met ASS. Door deze kennis kunnen aangrijppunten voor specifieke interventies gericht op deze comorbiditeit worden geïdentificeerd. Het tijdig kunnen inzetten van interventies leidt mogelijk tot verbetering van kwaliteit van leven voor volwassenen met ASS zonder intellectuele beperking (Simonoff et al., 2008).
Referenties
Adams, H. L., Matson, J. L., Cervantes, P. E., & Goldin, R. L. (2014). The relationship between autism symptom severity and sleep problems: Should bidirectionality be considered?
Research in Autism Spectrum Disorders, 8(3), 193-199.
American Psychiatric Association (Ed.). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders: DSM-IV-TR. American Psychiatric Pub.
Arrindell, W. A., & Ettema, J. H. M. (2003). Symptom Checklist SCL-90: Handleiding bij een
multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers.
Baez, S., Rattazzi, A., Gonzalez-Gadea, M. L., Torralva, T., Vigliecca, N. S., Decety, J., et al. (2012). Integrating intention and context: assessing social cognition in adults with Asperger syndrome. Frontiers in Human Neuroscience, 6.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Skinner, R., Martin, J., & Clubley, E. (2001). The Autism- spectrum Quotient (AQ): Evidence from Asperger syndrome/high-functioning autism, males and females, scientists and mathematicians. Journal of Autism and Developmental Disorders,
31(1), 5-17.
Bishop, S. L., & Seltzer, M. M. (2012). Self-reported autism symptoms in adults with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(11), 2354-2363. Davis, M. H. (1983). Measuring individual differences in empathy: Evidence for a
multidimensional approach. Journal of Personality and Social Psychology, 44(1), 113-126. Davis, T. E., Hess, J. A., Moree, B. N., Fodstad, J. C., Dempsey, T., Jenkins, W. S., et al. (2011).
Anxiety symptoms across the lifespan in people diagnosed with autistic disorder. Research in
Autism Spectrum Disorders, 5, 112-118.
De Corte, K., Buysse, A., Verhofstadt, L. L., Roeyers, H., Ponnet, K., & Davis, M. H. (2007). Measuring empathic tendencies: Reliability and validity of the Dutch version of the Interpersonal Reactivity Index. Psychologica Belgica, 47(4), 235-260.
Derogatis, L. R. (1975). The brief symptom inventory. Baltimore: Clinical Psychometrics.
Eussen, M. L. J. M., Van Gool, A. R., Verheij, F., De Nijs, P. F . A., Verhulst, F. C., & Greaves- Lord, K. (2013). The association of quality of social relations, symptom severity and
intelligence with anxiety in children with autism spectrum disorders. Autism, 17(6), 723-735. Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS (3th ed). Londen: Sage.
Gana, K., Bailly, N., Saada, Y., Joulain, M., & Alaphilippe, D. (2013). Does life satisfaction change in old age: Results from an 8-year longitudinal study. The Journals of Gerontology, Series B:
Psychological Sciences and Social Sciences,68(4), 540-552.
Geurts, H. M., & Jansen, M. D. (2011). A retrospective chart study: The pathway to a diagnosis for adults referred for ASD assessment. Autism, 16(3), 299-305.
Hoekstra, R. A., Bartels, M., Cath, D. C., & Boomsma, D. I. (2008). Factor structure, reliability and criterion validity of the Autism-spectrum Quotient (AQ): A study in Dutch population and patient groups. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 1555-1566.
Hofvander, B., Delorme, R., Chaste, P., Nydén, A., Wentz, E., Stahlberg, O., et al. (2009). Psychiatric and psychosocial problems in adults with normal-intelligence autism spectrum disorders. BMC Psychiatry, 9(35).
Hoyt, W. T. (2000). Rater bias in psychological research: When is it a problem and what can we do about it? Psychological Methods, 5(1), 64-86.
Lehnhardt, F. G., Gawronski, A., Pfeiffer, K., Kockler, H., Schilbach, L., & Vogeley, K. (2013). The investigation and differential diagnosis of Asperger syndrome in adults. Deutsches
Ärzteblatt International, 110(45).
Leyfer, O. T., Folstein, S. E., Bacalman, S., Davis, N. O., Dihn, E., Morgan, J., et al. (2006). Comorbid psychiatric disorders in children with autism: Interview development and rates of disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 849-861.
psychopathic and autistic traits are characterized by difficulties in different social information processing domains. Frontiers in Human Neuroscience, 7.
Lord, C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook Jr., E. H., Leventhal, B. L., DiLavore, P. C., et al. (2000). The autism diagnostic observation schedule-generic: A standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 30(3), 205-223.
Matson, J. L., & Nebel-Schwalm, M. S. (2007). Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: An overview. Research in Developmental Disabilities, 28, 341-352. Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Murray, M. J., & Zahid, J. (2011). Variables associated with anxiety
and depression in children with autism. Journal of Developmental and Physical Disabilities,
23, 325-337.
Paula-Pérez, I. (2013). Differential diagnosis between obsessive compulsive disorder and restrictive and repetitive behavioural patterns, activities and interests in autism spectrum disorders.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental,6(4), 178-186.
Rajput, S., Hassiotis, A., Richards, M., Hatch, S. L., & Stewart, R. (2011). Associations between IQ and common mental disorders: The 2000 Britisch national survey of psychiatric morbidity.
European Psychiatry, 26, 390-395.
Ringe, W. K., Saine, K. C., Lacritz, L. H., Hynan, L. S., & Cullum, C. M. (2002). Dyadic short forms of the Wechsler Adult Intelligence Scale–III. Assessment, 9(3), 254-260.
Scott, S. C., Goldberg, M. S., & Mayo, N. E. (1997). Statistical assessment of ordinal outcomes in comparative studies. Journal of Clinical Epidemiology, 50(1), 45-55.
Sheenan, D. V., Lecrubier, Y., Harnett Sheenan, K., Janavs, J., Weiller, E., Keskiner, A., et al. (1997). The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12, 232-241.
