De Nachtmerrie van elke Vrouw: Het Verband tussen Sekse
en Nachtmerries gemedieerd door Angstklachten.
Britt Vollebergh
Studentnummer: 10529934 Begeleider: Jaap Lancee Universiteit van Amsterdam Aantal woorden abstract: 154 Aantal woorden: 5523
Datum: 23-12-2016
Inleiding 4 Methoden 10 Deelnemers 10 Materialen 10 Procedure 12 Statistische analyse 12 Resultaten 14 Hypothese 1 16 Hypothese 2 17 Hypothese 3 18 Hypothese 4 18 Conclusie en Discussie 20 Literatuurlijst 24 Abstract
Uit voorgaande literatuur blijkt dat vrouwen meer last hebben van nachtmerries dan man-nen. In het huidige onderzoek werd gekeken of dit sekseverschil gemedieerd wordt door
angst-klachten. Er werden 233 vrouwen en 45 mannen met minstens één nachtmerrie per maand met el-kaar vergeleken. De variabelen nachtmerrie frequentie, nachtmerrie distress en angstklachten wer-den gemeten. Vrouwen hadwer-den gemiddeld meer nachtmerries per maand (M = 3.29) dan mannen (M = 2.13), dit bleek echter niet significant. Ook hadden vrouwen meer distress dan mannen, dit bleek significant bij beide vragenlijsten die dit maten. Daarnaast hadden vrouwen gemiddeld meer angstklachten (M = 9.03) dan mannen (M = 6.71), dit bleek significant en het effect is middelgroot (d = .52). Ten slotte bleken sekse en nachtmerrie distress gemedieerd te worden door angstklachten. Het effect kan echter ook andersom zijn: distress is een mediator tussen sekse en angstklachten. Daarnaast bleken angstklachten maar een deel van het sekseverschil te verklaren, een andere verkla-ring zou kunnen zijn depressieve klachten.
Inleiding
Nachtmerries zijn dromen met een emotionele lading waaruit je wakker kan schrikken, hier-na vindt snelle oriëntatie plaats en er is een heldere herinnering aan de droom, dit is de officiële de-finitie volgens de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; American
Psychiatric Association, 2013). In deze nieuwste versie van de DSM wordt een breder spectrum aan emoties gehanteerd die voorkomen in een nachtmerrie dan in de voorgaande versies. Terwijl
nachtmerries voorheen enkel werden gezien als dromen met veel angst worden nu ook emoties zo-als verdriet of boosheid meegenomen in de definitie.
Nachtmerries komen veel voor, uit onderzoek van Hublin, Kaprio, Partinen en Koskenvuo (1999) blijkt dat in de algemene populatie ongeveer 70% van de mensen wel eens last heeft van nachtmerries. Uit onderzoek van Schredl (2013) blijkt dat 1.75% van de gezonde Duitse populatie minstens één keer per week een nachtmerrie heeft. Volgens Bjorvatn, Grønli en Pallesen (2010) ligt de prevalentie op 2.8% bij de inwoners van Noorwegen. Daarnaast deden Li, Zhang, Li en Wing (2010) onderzoek naar de gezonde Chinese populatie en vinden hier een nachtmerrie prevalentie van 5.1% met minstens één nachtmerrie per week. Op basis van deze gegevens concluderen Sand-man, Valli, Kronholm, Revonsuo, Laatikainen en Paunio (2015) dat de prevalentie in de algemene populatie op 2-5% ligt. Onder de psychiatrische populatie komen nachtmerries nog frequenter voor, zo blijkt uit onderzoek van Swart, van Schagen, Lancee en van den Bout (2013) dat 29.9% van de deelnemers met een psychiatrische stoornis aan de diagnose van een nachtmerrie stoornis voldoet en dus minstens één keer per week een nachtmerrie hebben.
Er blijkt een sekseverschil in het rapporteren van nachtmerries, zo komt uit onderzoek van Li, Zhang, Li en Wing (2010) dat vrouwen frequenter (6.2%) dan mannen (3.8%) nachtmerries hebben. Dit sekseverschil wat betreft nachtmerrie frequentie wordt ook in een studie van Sandman, Valli, Kronholm, Revonsuo, Laatikainen en Paunio (2015) gevonden, hieruit blijkt dat Finse vrou-wen frequenter (4.8%) dan Finse mannen (2.9%) nachtmerries rapporteren. Uit dit artikel blijkt naast een verschil in sekse ook een verschil in leeftijd: vooral kinderen en adolescenten geven aan nachtmerries te hebben. Het blijkt dus dat er duidelijke verschillen zijn in de prevalentie van nachtmerries tussen mannen en vrouwen. In de volgende alinea’s wordt besproken hoe het zit met de gevolgen van nachtmerries overdag en ’s nachts.
Naast dat nachtmerries veel voorkomen hangen ze ook samen met verschillende klachten overdag. Zo blijkt uit onderzoek van Bixler, Kales, Soldatos, Kales en Healey (1979) dat mensen met nachtmerries niet alleen vaker een probleem met hun gezondheid hebben dan mensen zonder nachtmerries, maar ook dat zij meerdere gezondheidsproblemen naast elkaar hebben. Daarnaast blijkt uit dit onderzoek dat zij vaak emotionele problemen hebben en problemen in de familie. On-derzoek van Sandman, Valli, Kronholm, Revonsuo, Laatikainen, en Paunio (2015) bevestigt dit: mensen met nachtmerries zijn meer ontevreden over hun leven en familie. Ook hieruit blijkt een sekseverschil, dit effect is namelijk groter bij vrouwen (31.5%) dan bij mannen (7%).
Niet alleen overdag maar ook ’s nachts komen problemen voor als gevolg van de nachtmer-ries. Uit onderzoek van Krakow, Tandberg, Scriggins en Barey (1995) blijkt dat nachtmerries geas-socieerd zijn met verschillende slaapklachten. In dit onderzoek zijn deelnemers met nachtmerries angstiger om weer te gaan slapen, ook worden ze vaker wakker en hebben ze meer moeite om weer in slaap te vallen dan mensen zonder nachtmerries. Door al deze aspecten krijgt iemand met nacht-merries vaak te weinig (kwalitatieve) slaap en daardoor uiteindelijk een slaaptekort. Slaaptekort hangt samen met angstige en depressieve gevoelens overdag (Fuligni en Hardway, 2006). Wat be-treft de kwaliteit van slaap blijkt dat vrouwen met nachtmerries meer problemen met het in slaap vallen hebben dan mannen met nachtmerries. Ook hebben vrouwen met nachtmerries meer proble-men met het in slaap blijven dan vrouwen zonder nachtmerries (Ohayon, Morselli en Guilleminault, 1997).
De klachten die ’s nachts ontstaan kunnen de klachten die overdag optreden in stand houden en kunnen elkaar ook wederzijds beïnvloeden of verergeren. Het is een vicieuze cirkel: een nacht met nachtmerries zorgt voor slaapproblemen en uiteindelijk een slaaptekort waardoor er overdag meer emotionele problemen en angstige gevoelens komen, die dan weer voor nachtmerries zorgen. Uit onderzoek van Bixler, Kales, Soldatos, Kales en Healey (1979) blijkt dit ook, hierin hebben de mensen met nachtmerries naast slaapproblemen vaak emotionele problemen, deze klachten kunnen elkaar verergeren.
Nachtmerries brengen veel klachten met zich mee, ze blijken zelfs geassocieerd te zijn met verschillende soorten psychopathologie. Zo blijkt dat er associaties zijn tussen nachtmerries en de-pressie (Germain en Nielsen, 2003), angst (Zadra en Donderi, 2000), algemene psychopathologie (Berquier en Ashton, 1992) en welzijn (Levin en Fireman 2002; Kales et al. 1980). Meer specifiek op angst gericht blijkt dat angstklachten geassocieerd zijn met nachtmerrie frequentie (Levin en Fi-reman 2002). Zo blijken state en trait anxiety, oftewel situatie-specifieke en meer algemene angst na het hebben van nachtmerries hoger te zijn (Köthe en Pietrowsky, 2001). Maar ook nachtmerrie distress is geassocieerd met angst (Lancee en Schrijnemaekers, 2013; Levin en Fireman, 2002). Nachtmerrie distress is een belangrijk concept, dit houdt in de last die men ervaart naar aanleiding van een nachtmerrie en de impact die het heeft op het dagelijks functioneren (Böckermann, Giesel-mann en Pietrowsky, 2014). Nachtmerrie distress blijkt echter meer dan nachtmerrie frequentie verband te houden met psychopathologie (Belicki, 1992). Wederom blijkt hier een sekseverschil: vrouwen met nachtmerries rapporteren, net zoals vrouwen in het algemeen, vaker dan mannen angst naast hun nachtmerries (Ohayon, Morselli en Guilleminault, 1997).
Niet alleen in verband met nachtmerries, maar ook over het algemeen blijken vrouwen meer angstklachten te hebben dan mannen. Zo blijkt uit onderzoek dat de prevalentie angststoornissen bij vrouwen twee keer zo hoog is dan bij mannen (Benthem, Andrea en van der Meer, 2004). Uit on-derzoek van Weiss, Simeonova, Kimmel, Battle, Maki en Flynn (2015) blijkt zelfs dat zij een drie keer zo hoog risico hebben om een angststoornis te ontwikkelen. Persoonlijkheidskenmerken die samenhangen met angststoornissen zijn neuroticisme en extraversie, vrouwen scoren vaak hoger op neuroticisme en lager op extraversie dan mannen (Miró en Martínez, 2005).
Samenvattend blijkt uit de literatuur dat vrouwen niet alleen vaker nachtmerries rapporteren maar ook meer distress en angstklachten. Dit roept de vraag op: is er een verband tussen het sekse-verschil in nachtmerrie frequentie, distress en angst? Om dit verder toe te lichten wordt eerst de continuïteitshypothese van Schredl en Hofmann (2003) en daarna het neurocognitieve model van
Nielsen en Levin (2007) besproken om uiteindelijk een link te leggen tussen het sekseverschil, angstklachten en nachtmerries.
Volgens de continuïteitshypothese van Schredl en Hoffmann zijn de onderwerpen van nachtmerries vaak een reflectie van wat men overdag bezighoudt. Bijvoorbeeld emoties, zorgen en ervaringen van overdag komen vaak terug in nachtmerries. Ook blijkt dat welzijn gerelateerd is aan nachtmerries, zodra het minder goed met iemand gaat zal diegene wellicht meer angstig zijn en meer nachtmerries hebben (Zadra en Donderi, 2000). Zo blijkt dat de inhoud van de dromen van mensen met psychopathologie verschilt van gezonde mensen (Kramer, 2000), dit kan te maken hebben met dat zij bijvoorbeeld anders omgaan met emoties. Dingen die overdag gebeuren hebben dus invloed op de inhoud van dromen en deze kunnen ook veranderen in nachtmerries. Het zou dus kunnen dat mensen met veel angst zich meer zorgen maken en dat deze zorgen doorzetten in de nacht en hierdoor nachtmerries ontstaan. Uit onderzoek van Levin en Fireman (2002) blijkt daar-naast ook dat een persoonlijkheidsstijl, gekenmerkt door een intensieve manier van reageren op emotionele distress, voor meer nachtmerries kan zorgen. Vrouwen reageren meer intensief en emo-tioneler, ook reageren zij sneller op angst-gerelateerd stimuli (Bradley, Codispoti, Sabetinelli en Lang, 2001) en kunnen ze zich emotionele gebeurtenissen beter herinneren (Canli, Desmond, Zhao en Gabrieli, 2002) daarnaast hebben ze ook vaker angstklachten dan mannen. Vanuit de continuï-teitshypothese wordt dus gesteld dat waar men zich overdag zorgen over maakt terugkomt in een droom of nachtmerrie. Toegespitst op de huidige onderzoeksvraag kan gesteld worden dat vrouwen meer angstig zijn overdag en daarom ’s nachts meer nachtmerries hebben en distress vertonen dan mannen.
Naast de continuïteitshypothese, die een link legt tussen angst en zorgen maken overdag en nachtmerries ’s nachts, wordt hier ook nog het neurocognitieve model van Nielsen en Levin be-sproken (2007). Zij stellen dat dromen een functie hebben, namelijk het reguleren van emoties. In een droom komen allerlei onverwachtse en steeds veranderende elementen voorbij zoals herinne-ringen en emoties. Tijdens een droom wordt een verhaal gemaakt van deze herinneherinne-ringen en
emo-ties, op die manier wordt een herinnering uitgedoofd. Nare dromen worden gezien als dromen waarbij deze angst uitdoving goed heeft plaatsgevonden, de angstige herinnering is geneutraliseerd. Dit in tegenstelling tot een nachtmerrie, hierbij is de uitdoving van een angstige herinnering niet volbracht, dit komt doordat het proces is verstoord doordat de persoon wakker wordt of door te in-tense emotionele distress. Vanuit het neurocognitieve model blijkt angst dus ook een belangrijke factor. Toegespitst op de huidige onderzoeksvraag kan gesteld worden dat bij vrouwen tijdens hun nachtmerrie de angst minder goed uitgedoofd wordt dan bij mannen en dat zij daarom vaker nacht-merries hebben en hier overdag ook meer distress aan ondervinden.
Door de continuiteitshypothese en het neurocognitieve model samen te nemen kan theore-tisch worden uitgelegd hoe het sekseverschil in nachtmerries wellicht gemedieerd wordt door angst. Vrouwen zijn angstiger, emotioneler en maken zich overdag meer zorgen dan mannen waardoor dit haar dromen kan beïnvloeden. Uiteindelijk kunnen hier nachtmerries uit ontstaan waarin mislukte angstextinctie plaatsvindt. Door het ontwaken na een nachtmerrie kunnen slaapproblemen en uit-eindelijk een slaaptekort ontstaan, hieruit kunnen weer emotionele problemen voortkomen waar men overdag last van heeft. Uiteindelijk komt de vrouw in een vicieuze cirkel terecht waarin de angst steeds erger wordt en nachtmerries blijven komen, waar zij steeds meer last van ondervindt.
Er is al eerder onderzoek gedaan waaruit een sekseverschil bij nachtmerries blijkt maar er is nog niet eerder onderzocht of het verband tussen sekse en nachtmerrie frequentie en distress ver-klaard kunnen worden door angstklachten. In het huidige onderzoek wordt gekeken of er een me-dieërend effect van angstklachten bestaat tussen sekse en nachtmerrie frequentie of distress. Wan-neer er een verband blijkt kan in behandeling wellicht eerst worden ingespeeld op de angstklachten. Op dit moment worden nachtmerries vooral behandeld met Imaginaire Rescripting Therapy (IRT). Dit is een therapievorm waarbij de inhoud van de nachtmerrie positief wordt veranderd, hierna wordt de droom met deze positieve verandering geoefend waardoor het nieuwe script en de positie-ve emotie wordt positie-versterkt (Lancee, van Schagen, Swart en Spoormaker, 2011). IRT is echter niet mogelijk als behandeling wanneer er acute stress of hoge angstniveau’s zijn vastgesteld (Van
Scha-gen, Lancee en Spoormaker, 2012). Daarnaast werkt het niet bij iedereen omdat het bijvoorbeeld afhangt van de ernst van nachtmerries. Ondanks dat IRT een bewezen effectieve behandeling is (Moore & Krakow, 2010), is het dus niet goed toepasbaar bij mensen met angstklachten. In het hui-dige onderzoek wordt verwacht dat het verband tussen sekse en nachtmerries gemedieerd wordt door angstklachten, wanneer dit blijkt kan deze specifieke groep mensen ook op een specifieke ma-nier behandeld worden. Dit kan gedaan worden door deze mensen eerst te behandelen voor hun angstklachten. Behandeling van angstklachten wordt vaak gedaan met Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en wordt ook als bewezen effectief gezien (Butler, Fennell, Robson en Gelder, 1991). Ook het monitoren van nachtmerries, relaxatie-therapie en exposure kunnen worden toegepast en ver-minderen angst (Neihardt, Krakow, Kellner en Pathak, 1992). Met informatie uit het huidige onder-zoek kan dus wellicht een specifieke behandeling worden opgesteld voor vrouwen met angstklach-ten en nachtmerries welke elkaar in stand houden.
In het huidige onderzoek wordt gekeken of vrouwen met nachtmerries deze frequenter heb-ben dan mannen, met de Nightmare Frequency Questionnaire worden vrouwen en mannen vergele-ken. De hypothese hierbij is dat vrouwen frequenter dan mannen nachtmerries hebben. Daarnaast wordt er gekeken of vrouwen met nachtmerries er meer last van hebben dan mannen. Om dit te on-derzoeken worden vrouwen en mannen vergeleken op de Nightmare Distress Questionnaire en een nieuwere versie hiervan, namelijk de Nightmare Distress and Impact Questionnaire. De hypothese die hierbij hoort is dat vrouwen meer distress vertonen dan mannen. Ook wordt onderzocht of vrouwen meer angst hebben dan mannen, hiervoor wordt de Hospital Anxiety and Depression Scha-le gebruikt. De bijbehorende hypothese is dat vrouwen meer angstklachten hebben dan mannen. Ten slotte wordt onderzocht of het verband tussen sekse en nachtmerrie frequentie en distress ge-medieerd wordt door angstklachten. De hypothese hierbij is dat vrouwen meer angstklachten heb-ben en hierdoor hogere nachtmerrie frequentie en distress.
Deelnemers
Aan het onderzoek doen 630 deelnemers mee, na exclusie blijven er nog 278 deelnemers over, dit zijn 233 vrouwen (83.8%) en 45 (16.2%) mannen. De deelnemers worden op verschillende plekken geworven, namelijk via www.nachtmerries.org, een Facebook-pagina voor psychologie, economie en bouwkunde, via een autobedrijf, een food-keten, studentenvereniging en woning-bouwvereniging en ten slotte in de omgeving van de onderzoekers. De deelnemers die aan het on-derzoek meedoen zijn minstens 18 jaar oud. Ook zijn de deelnemers allemaal Nederlands sprekend. De deelnemers krijgen geen direct beloning wanneer zij participeren aan het onderzoek, wel kunnen zij kans maken op een boekenbon ter waarde van 50 euro, dit is goedgekeurd door de commissie ethiek.
Materialen
Het huidige onderzoek is van redelijke grootte, er werden acht vragenlijsten afgenomen. Deze vragenlijsten zijn: Nightmare Distress Questionnaire (NDQ), Nightmare Effect Survey (NES), Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ), Insomnia Severity Index (ISI), Center for Epidemio-logic Studies Depression (CES-D), Hospital Anxiety and Depression Schale (HADS), Nightmare Distress and Impact Questionnaire (NIDQ) en de Nightmare Beliefs Questionnaire (NBQ). Voor de onderzoeksvraag zijn echter een aantal vragenlijsten niet van belang, deze worden niet verder toe-gelicht. De vragenlijsten die wel van belang zijn worden hieronder beschreven.
De NFQ is een zelfrapportage vragenlijst die de frequentie van nachtmerries meet. Dit wordt gedaan met twee vragen waarmee het aantal nachten waarin nachtmerries voorkomen jaarlijks, maandelijks, wekelijks of nachtelijk worden geschat. Ook wordt ingevuld hoeveel nachtmerries er zijn bij deze tijdsintervallen. Op deze vragenlijst kunnen de deelnemers antwoorden door te kiezen uit opties die aflopen in frequentie, deze gaan van ’minimaal 1 keer per week’ tot ‘minder dan 1 keer per jaar’. In het huidige onderzoek wordt enkel het antwoord op de vraag hoe vaak de deelne-mer in de afgelopen maand gemiddeld per week nachtdeelne-merries had meegenomen in de analyse. Een
voorbeelditem is ‘hoe vaak heb je in de afgelopen week nachtmerries gehad’. De test-hertest be-trouwbaarheid van de NFQ heeft correlatiecoëfficiënten en gewogen kappa’s groter dan .85.
De NDQ wordt het meest gebruikt om de distress die voortkomt uit nachtmerries te meten. Met deze vragenlijst wordt emotioneel lijden als gevolg van nachtmerries gemeten. Bij deze vra-genlijst worden de 12 items op een Likert schaal gescoord die varieert van 0 (helemaal niet) tot 4 (zeer veel). De minimale score die behaald kan worden is 0 en de maximale score is 48. Hoe hoger de score is hoe meer last iemand van nachtmerries heeft. Een voorbeelditem van deze vragenlijst is ‘hebben nachtmerries invloed op je welzijn?’. De interne consistentie van de NDQ varieert tussen de .83 en .88 (Belicki, 1992).
De NDIQ is een vragenlijst die uit de NDQ en de Nightmare Effect Survey is ontstaan, het is een nieuwe vragenlijst die de impact van nachtmerries op het dagelijks leven en de distress die het ’s nachts veroorzaakt meet (Kunze, Lancee, Morina, Kindt en Arntz, 2016). Bij deze vragenlijst worden de 12 items op een Likert schaal gescoord die varieert van 0 (niet van toepassing) tot 3 (to-taal van toepassing). De minimale score die kan worden behaald is 0 en de maximale score is 36. Hoe hoger de score is hoe meer impact nachtmerries op het dagelijks leven en ’s nachts hebben. Een voorbeelditem van deze vragenlijst is ‘geef aan in hoeverre dit van toepassing is in de afgelo-pen week: mijn nachtmerries verstoren mijn slaap’. Er is nog niets bekend over de psychometrische kwaliteiten van deze vragenlijst.
De HADS is een vragenlijst die angst en depressie meet, in dit onderzoek wordt enkel de subschaal die over angst gaat meegenomen in de analyse. Bij deze vragenlijst worden de 7 items die worden gebruikt op een Likert schaal gescoord die varieert van 0 (bijna nooit) tot 3 (bijna altijd). De minimale score die kan worden behaald is hier 0 en de maximale score is 21. Hoe hoger de score hoe meer angstklachten iemand heeft. Een voorbeelditem is ‘ik krijg de laatste tijd het angstige ge-voel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren’. De interne consistentie van de HADS ligt on-geveer op .8 en de test-hertest betrouwbaarheid blijkt erg hoog uit het artikel van Spinhoven, Or-mel, Sloekers, Kempen, Speckens en Hemert (1997).
Procedure
De deelnemers worden tussen 18 oktober 2016 en 4 november 2016 benaderd via Facebook, mail en www.nachtmerries.org. Daarnaast wordt er ook gebruik gemaakt van data uit het onderzoek van Anna Kunze uit 2015. Alle deelnemers zijn minstens 18 jaar en hebben allerlei verschillende opleidingsniveaus. In het bericht dat zij ontvangen wordt een link bijgevoegd naar het programma Qualtrics (© Qualtrics 2015) waarin de vragenlijsten aan worden geboden. De deelnemers worden voor het invullen van de vragenlijsten ingelicht over het doel van het onderzoek, dit wordt gedaan door middel van een informatiebrochure en informed consent. Wanneer zij dit hebben ingevuld worden wat persoonlijke gegevens verzameld zoals sekse, leeftijd, hoogst-genoten opleiding, heb-ben van een partner en ook de manier waarop de deelnemer bij het onderzoek terecht is gekomen. Hierna worden alle vragenlijsten in willekeurige volgorde achter elkaar aangeboden. Ten slotte worden ook twee vragen gesteld die gaan over de emotie die het meest voorkomen tijdens de nachtmerries. Het onderzoek duurt ongeveer 25 minuten. Nadat het onderzoek door genoeg deel-nemers is ingevuld worden de statistische analyses uitgevoerd.
Statistische Analyse
Voor de hypothesen dat vrouwen frequenter nachtmerries, meer nachtmerrie distress en angstklachten dan mannen hebben werd een independent t-test uitgevoerd. Er is één continue uit-komst variabele (nachtmerrie frequentie of nachtmerrie distress of angstklachten) en één categoriale predictor variabele (sekse). Wanneer het verschil in nachtmerrie frequentie, nachtmerrie distress of angstklachten tussen de geslachten niet significant afwijkt scoorden de beide geslachten ongeveer gelijk. Er werd verwacht dat vrouwen hoger op nachtmerrie frequentie, distress en angstklachten scoren dan mannen. Omdat nachtmerrie frequentie geen significant verband met sekse aantoonde werd deze niet meegenomen in de verdere mediatie-analyse.
Voor de hypothese dat het verband tussen sekse en nachtmerrie distress gemedieerd wordt door angstklachten werd een mediatie-analyse uitgevoerd. Deze mediatie is gebaseerd op een
theo-retisch idee en het kan evengoed andersom zijn, daarom kunnen geen causale interpretaties worden gedaan aan de hand van deze analyse. In de mediatie-analyse is er één continue uitkomst variabele (nachtmerrie distress) en één categoriale predictor variabele (sekse) en één mediator variabele (angstklachten). Omdat er twee vragenlijsten zijn die nachtmerrie distress meten (NDQ en NDIQ) werden deze ook beiden in een mediatie-analyse uitgevoerd. Zie figuur 1 voor de mediatie-analyse.
Figuur 1. (a) Pad c is het totale effect van sekse op nachtmerrie frequentie of nachtmerrie distress zonder de
invloed van angstklachten. (b) Pad a is het effect van sekse op angstklachten, pad b is het effect van de
angstklachten op nachtmerrie frequentie of nachtmerrie distress. Pad ab is het indirecte effect (mediatie
Resultaten
De vragenlijsten werden in totaal door 630 deelnemers ingevuld. Na exclusie van 108 deel-nemers welke niet hebben aangegeven wat hun geslacht is bleven er nog 522 deeldeel-nemers over. Drie deelnemers hebben niet ingevuld hoe vaak zij nachtmerries hebben, deze werden verwijderd waarna er nog 519 deelnemers overbleven. Ook werden alle 179 deelnemers die minder dan één keer per maand een nachtmerrie hebben uit het onderzoek verwijderd, er bleven nog 343 deelnemers over. Vier deelnemers hebben de wekelijkse nachtmerrie frequentie niet ingevuld en werden ook geëx-cludeerd, er waren nog 339 deelnemers over. Ook hebben zeven deelnemers niets ingevuld bij de vraag hoeveel nachten met nachtmerries zij hebben gehad, na verwijdering bleven er nog 332 deel-nemers over. Drie deeldeel-nemers die jonger dan 18 jaar waren werden verwijderd, zo bleven nog 329 deelnemers over. Daarnaast waren er 51 deelnemers die niets of weinig invulden bij de vier belang-rijkste vragenlijsten voor dit onderzoek (NFQ, NDQ, NDIQ en HADS) na verwijdering bleven nog 278 deelnemers over. Na het berekenen van de z-scores bleek dat er vier deelnemers een score gro-ter dan 3.29 hadden op de NFQ. Het blijkt dat zij inderdaad opvallend hoge scores hebben (70, 35, 30 en 25). Omdat deze deelnemers wellicht voor vertekende resultaten kunnen zorgen worden de analyses met en zonder hen gedaan. Echter blijkt dat er geen grote verschillen in de resultaten wor-den gevonwor-den wanneer de uitbijters wel worwor-den meegenomen vergeleken met wanneer zij verwij-derd zijn. Daarom worden de uiteindelijke analyses uitgevoerd zonder verwijdering van deze deel-nemers. In totaal bleven 278 deelnemers over, waarvan 233 vrouwen (83.8%) en 45 mannen (16.2%).
In Tabel 1 zijn demografische gegevens van de deelnemers weergegeven. Allereerst blijkt dat vrouwen significant jonger zijn dan mannen in het onderzoek en daarnaast blijkt dat bij vrouwen angst de meest-voorkomende emotie is tijdens hun nachtmerrie terwijl dit bij mannen niet zo is.
Tabel 1. Beschrijvende statistieken van de deelnemers (N = 278): leeftijd (M en SD), werk,
Tabel 1. Beschrijvende statistieken van de deelnemers (N = 278): leeftijd (M en SD), werk,
oplei-ding, partner, meestvoorkomende emotie in nachtmerrie.
M SD Test Leeftijd Vrouw Man 32,10 40,56 14,45 19,95 t(276) = -3.59, p = .001. N % Test Werk Ja Nee Vrouw Man Vrouw Man 165 27 68 18 59,4% 9,7% 24,5% 6,5% χ2(1) = 2.07, p = .151.
Opleiding Lagere school Middelbare school LBO MBO HBO WO Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man 1 1 35 7 2 1 50 11 74 15 71 10 0,4% 0,4% 12,6% 2,5% 0,7% 0,4% 18% 4% 26,6% 5,4% 25,5% 3,6% χ2(5) = 3.41, p = .638. Partner Ja Nee Vrouw Man Vrouw Man 151 27 82 18 54,3% 9,7% 29,5% 6,5% χ2(1) = .38, p = .538. Emotie Angst Woede Verdriet Schuld Schaamte Walging Overig Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw Man 83 16 2 3 25 0 5 1 1 3 2 0 1 2 57,6% 11,1% 1,4% 2,1% 17,4% 0% 3,5% 0,7% 0,7% 2,1% 1,4% 0% 0,7% 1,4% χ2(6) = 26.46, p < .001.
Hypothese 1
Voor de hypothese dat vrouwen frequenter nachtmerries hebben dan mannen werd een in-dependent t-test uitgevoerd waarbij de afhankelijk variabele nachtmerrie frequentie is en de onaf-hankelijke variabele sekse. Eerst werden de assumpties gecheckt: de afonaf-hankelijke variabele nacht-merrie frequentie is continu, de onafhankelijke variabele sekse is categorisch, de observaties zijn onafhankelijk en alle deelnemers zitten in enkel één groep. Wel bleken er outliers te zijn maar deze hadden geen invloed op de resultaten. De assumptie van normaliteit werd gecheckt met de Kolmo-gorov-Smirnov test, er werd niet aan voldaan omdat de resultaten significant bleken. Er is echter besloten alsnog parametrisch te toetsen. De assumptie van homogeniteit werd gecheckt met Leve-ne’s test, er werd wel aan voldaan omdat de resultaten niet significant bleken. Vrouwen (M = 3.29, SD = 6.10) verschillen van mannen (M = 2.13, SD = 2.61) wat betreft nachtmerrie frequentie. Uit de test bleek dat dit verschil niet significant is t(276) = 1.25, p = .21. Vrouwen hebben dus niet fre-quenter nachtmerries dan mannen, deze hypothese werd verworpen.
Hypothese 2
Voor de hypothese dat vrouwen hoger scoren op nachtmerrie distress hebben dan mannen werd een independent t-test uitgevoerd waarbij de afhankelijk variabele nachtmerrie distress is en de onafhankelijke variabele geslacht. Aangezien er in het onderzoek gebruik wordt gemaakt van twee nachtmerrie distress vragenlijsten (NDQ en NDIQ) werden deze beide bekeken. Eerst werden de assumpties gecheckt: de afhankelijke variabele nachtmerrie frequentie is continu, de onafhanke-lijke variabele sekse is categorisch, de observaties zijn onafhankelijk en alle deelnemers zitten in enkel één groep en er bleken geen outliers te zijn. De assumptie van normaliteit werd gecheckt met de Kolmogorov-Smirnov test, er werd bij beide vragenlijsten niet aan voldaan omdat de resultaten significant bleken. Er is echter besloten alsnog parametrisch te toetsen. De assumptie van homoge-niteit werd gecheckt met Levene’s test, er werd wel aan voldaan omdat de resultaten niet significant
bleken. Vrouwen bleken significant hoger te scoren dan mannen op zowel de NDQ (M = 19.95, SD = 10.05, vs. M = 14.71, SD = 11.12, t(272) = 3.14, p = .002) als de NDIQ (M = 15.82, SD = 7.92, vs. M = 11.22, SD = 7.84, t(273) = 3.57, p = < .001). De hypothese dat vrouwen hoger op nacht-merrie distress scoren dan mannen werd niet verworpen.
Hypothese 3
Voor de hypothese dat vrouwen hoger scoren op angstklachten dan mannen werd een inde-pendent t-test uitgevoerd waarbij de afhankelijk variabele angstklachten zijn en de onafhankelijke variabele geslacht. Eerst werden de assumpties gecheckt: de afhankelijke variabele nachtmerrie fre-quentie is continu, de onafhankelijke variabele sekse is categorisch, de observaties zijn onafhanke-lijk en alle deelnemers zitten in enkel één groep en er bleken geen outliers te zijn. De assumptie van normaliteit werd gecheckt met de Kolmogorov-Smirnov test, er werd niet aan voldaan omdat de re-sultaten significant bleken. De assumptie van homogeniteit werd gecheckt met Levene’s test, er werd wel aan voldaan omdat de resultaten niet significant bleken. Het bleek dat vrouwen (M = 9.03, SD = 4.65) hoger scoren dan mannen op deze vragenlijst (M = 6.71, SD = 4.23). Uit de test bleek dat deze verschillen significant zijn t(276) = 3.11, p = .002. De hypothese dat vrouwen hoger scoren op angstklachten dan mannen werd niet verworpen.
Hypothese 4
Enkel over de hypothese dat vrouwen meer angstklachten hebben dan mannen en daarom meer nachtmerrie distress werd een mediatie-analyse uitgevoerd, dit werd gedaan voor de twee dis-tress vragenlijsten. In de eerste mediatie-analyse is er één predictor variabelen sekse, één continue uitkomst variabele namelijk nachtmerrie distress gemeten met NDQ en een mediator variabele angstklachten. In Figuur 2 wordt dit weergegeven. In het model (a) is er een significant totaal ef-fect van sekse op nachtmerrie distress, b = -5.24, t = -3.24, p = < .001. Zodra angstklachten wordt
indirecte effect van angstklachten b = -2.19, 95% BI [-3.86, -.78] is significant omdat de betrouw-baarheidsintervallen hier niet het getal 0 bevatten. Er is dus partiële mediatie, dit is een groot effect κ² = .08, 95% BI [.03, .14]
Figuur 2. (a) Pad c is het totale effect van sekse op nachtmerrie distress zonder de invloed van
angstklach-ten. (b) Pad a is het effect van sekse op angstklachten, pad b is het effect van de angstklachten op
nachtmer-rie distress. Pad ab is het indirecte effect (mediatie effect). Pad c’ is het effect van sekse gecontroleerd voor
angstklachten.
Ook over de tweede vragenlijst wordt een mediatie-analyse uitgevoerd met één continue uitkomst variabele namelijk nachtmerrie distress gemeten met NDIQ, één predictor variabelen sek-se, en een mediator variabele angstklachten. Dit wordt weergegeven in Figuur 3. In het model (a) is er een significant totaal effect van sekse op nachtmerrie distress, b = -4.60, t = -3.57, p = < .001. Zodra de mediator wordt meegenomen (b) is dit effect kleiner maar nog steeds significant, b = -2.81, t = -2.39, p = .02. Het indirecte effect van angstklachten b = -1.79, 95% BI [-3.15, -.69 is sig-nificant omdat de betrouwbaarheidsintervallen hier niet het getal 0 bevatten. Dit houdt in dat er dus partiële mediatie plaatsvindt, dit effect is groot κ² = .09, 95% BI [.03, .15].
Figuur 3. (a) Pad c is het totale effect van sekse op nachtmerrie distress zonder de invloed van
angstklach-ten. (b) Pad a is het effect van sekse op angstklachten, pad b is het effect van de angstklachten op
nachtmer-rie distress. Pad ab is het indirecte effect (mediatie effect). Pad c’ is het effect van sekse gecontroleerd voor
angstklachten
Uit beide mediatie-analyses bleek dus een effect van sekse op nachtmerrie distress wat ge-medieerd wordt door angstklachten, dit is in lijn met de verwachtingen en de hypothese wordt daar-om niet verworpen. Echter is er geen volledige mediatie maar enkel partiële meditatie.
Conclusie en Discussie
In dit onderzoek werd onderzocht of er een verband is tussen sekse en nachtmerries. Er werd gekeken naar nachtmerrie frequentie en nachtmerrie distress. Uit het onderzoek bleek dat vrouwen
dat vrouwen meer distress ervaren dan mannen, dit is in lijn met de verwachtingen. Daarnaast werd er in het onderzoek gekeken of er ook in angstklachten een sekseverschil bestaat, dit bleek inder-daad zo: vrouwen hebben meer angstklachten dan mannen. Vanuit theoretisch oogpunt werd voor-speld dat vrouwen met meer angstklachten ook meer nachtmerries en meer last zullen ervaren. Uit-eindelijk bleek er inderdaad een verband tussen sekse, angstklachten en nachtmerrie distress, echter is dit effect tussen sekse en angstklachten maar gedeeltelijk te verklaren door angstklachten.
Uit eerder onderzoek bleek wel een verband tussen sekse en nachtmerrie frequentie. De re-sultaten uit het huidige onderzoek wijken dus af van eerder onderzoek. In het huidige onderzoek werd echter wel gevonden dat vrouwen gemiddeld meer nachtmerrie frequentie hebben dan man-nen, maar dit verschil bleek niet significant. Dit zou kunnen komen doordat er in het huidige onder-zoek gebruik is gemaakt van een niet-representatieve mannelijke steekproef. Het zou kunnen zijn dat de mannen in dit onderzoek vaker nachtmerries rapporteren dan mannen in de algemene popula-tie. Daarom scoren zij hoger op nachtmerrie frequentie dan ze normaal gesproken zouden doen en blijkt er hier dus geen significant verschil tussen mannen en vrouwen. Verder zijn de resultaten van het huidige onderzoek in lijn met eerder onderzoek: vrouwen vertonen meer nachtmerrie distress dan mannen. Ook is bekend uit veel onderzoek dat vrouwen meer angstklachten vertonen dan man-nen, dit werd ook in het huidige onderzoek gevonden. Nieuw aan dit onderzoek is dat een mogelijke mediatie van angstklachten op het verband tussen sekse en nachtmerries werd onderzocht.
Vanuit twee modellen wordt het aannemelijk gesteld dat angst mogelijk een verklaring is voor hogere nachtmerrie distress. Zo stelt de continuïteitshypothese dat angstige mensen zich veel zorgen maken overdag waardoor zij hier ’s nachts nachtmerries over kunnen krijgen. Het neurocog-nitieve model stelt dat bij mensen met nachtmerries angst niet volledig uitgedoofd wordt tijdens hun nachtmerrie. Wanneer zij wakker worden door de hoge emotionele distress, is de angst uit de
nachtmerrie niet volledig uitgedoofd. Dit is geen direct verband maar het zou kunnen dat de zorgen overdag en de daaruit ontstane nachtmerries in stand of verergerd worden door de mislukte angst
meer nachtmerrie distress hebben bevestigen deze aanname.
Naast angstklachten kunnen er nog andere verklaringen voor het sekseverschil zijn. Een an-dere verklaring zou kunnen zijn dat sekse en unieke invloed heeft op nachtmerrie distress, maar ook zouden bijvoorbeeld depressieklachten een deel van het sekseverschil kunnen verklaren. Naast angstklachten houden depressie klachten namelijk ook verband met nachtmerries en blijkt ook hier een sekseverschil. In vervolgonderzoek kan worden gekeken of er volledige mediatie bestaat wan-neer naast angstklachten ook depressie klachten worden meegenomen in het model. Dit zou gedaan kunnen worden door bijvoorbeeld de volledige HADS af te nemen in plaats van enkel de subschaal over angst. Op die manier worden angst- en depressieklachten in één vragenlijst afgenomen en kan er opnieuw een mediatie-analyse worden gedaan met deze totaalscore.
Naast dat er ook andere verklaringen zijn voor het verschil is het ook van belang dat er niet over een causaal verband tussen angstklachten en nachtmerrie distress gesproken kan worden. Het effect zou namelijk ook precies andersom kunnen zijn: nachtmerrie distress is de mediator tussen sekse en angstklachten. Doordat vrouwen meer nachtmerrie distress hebben lijden zij hier overdag aan en kunnen er angstklachten uit ontstaan. Vanuit theoretisch oogpunt is wel besproken dat dit effect mogelijk andersom is, maar in de analyses is dit niet uitgevoerd. Het zou kunnen dat nacht-merrie distress juist zorgt voor angstklachten. In vervolgonderzoek kan daarom ook een mediatie-analyse worden gedaan waarbij nachtmerrie distress de mediator is. De resultaten geven aan dat er een verband is tussen sekse, angstklachten en nachtmerrie distress maar er is nog niet duidelijk welke kant dit effect op gaat.
Naast deze belangrijke beperking is het ook belangrijk om te letten op de
niet-representatieve mannelijke steekproef die in het onderzoek wordt gebruikt. Zo hebben de mannen in dit sample veel minder vaak werk dan in de algemene bevolking het geval is. Daarnaast blijken de mannen in dit onderzoek gemiddeld significant ouder te zijn dan vrouwen, en rapporteren zij onge-veer even vaak nachtmerries als de vrouwen in het onderzoek. Uit onderzoek van Sandman, Valli,
Kronholm, Revonsuo, Laatikainen en Paunio (2015) bleek dat nachtmerrie frequentie toeneemt bij mannen naarmate ze ouder worden en bij vrouwen juist afneemt. Het zou kunnen dat de mannen hier een gemiddeld hoge leeftijd hebben en daarom meer nachtmerries rapporteren dan wanneer een steekproef wordt getrokken van vrouwen en mannen met gemiddeld dezelfde leeftijd. In vervolgon-derzoek moet daarom worden gelet op een grotere steekproef mannen zodat de leeftijd meer ver-deeld is en het gemiddelde dichter bij dat van vrouwen komt te liggen.
Los van de beperkingen in dit onderzoek bleek er uit het onderzoek toch een verband tussen sekse, angstklachten en nachtmerrie distress. Hier was nog geen eerder onderzoek naar gedaan en het is vooral voor de behandeling van nachtmerries nuttige informatie. In vervolgonderzoek zou vooral onderzocht kunnen worden welke kant het effect op gaat: hebben de vrouwen eerst angst-klachten en ontstaan hier nachtmerries uit of is dit andersom? Wanneer er in vervolgonderzoek wel een volledige mediatie wordt gevonden door bijvoorbeeld depressieklachten toe te voegen als me-diator en duidelijk is welke kant het effect op gaat kunnen mensen met deze klachten en nachtmer-ries behandeld worden op hun primaire klacht waardoor eventuele verdere klachten worden voor-komen.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5. (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
Belicki, K (1992). Nightmare frequency versus nightmare distress: relations to psychopathology and cognitive style. Journal of Abnormal Psychology, 101, 3, 592-597.
Belicki, K. (1992). The relationship of nightmare frequency to nightmare suffering with implications for treatment and research. Dreaming, 2, 3, 143–148.
Benthem, G., Andrea, H., & Van der Meer, K. (2004). Angstklachten. Huisartsen en Wetenschap, 47, 522-526.
Berquier, A. & Ashton, R. Characteristics of the frequent nightmare sufferer (1992). Journal of Ab-normal Psychology, 101, 246-250.
Bixler, E. O., Kales, A., Soldatos, C. R., Kales, J. D., & Healey, S. (1979). Prevalence of sleep dis-orders in the los angeles metropolitan area. American Journal of Psychiatry, 136, 10, 1257-1262.
Bjorvatn, B., Grønli, J., & Pallesen, S (2010). Prevalence of different parasomnias in the general population. Sleep Medicine, 11, 10, 1031-1034.
Böckermann, M., Gieselmann, A., & Pietrowsky, R. (2014). What does nightmare distress mean? Factorial structure and psychometric properties of the nightmare distress questionnaire (NDQ). Dreaming, 24, 4, 279-289.
Bradley, M. M., Codispoti, M., Sabatinelli, D., & Lang, P. J. (2001). Emotion and motivation II: Sex differences in picture processing. Emotion, 1, 300-319.
Canli, T., Desmond, J. E., Zhao, Z., & Gabrieli, J. D. (2002). Sex differences in the neural basis of emotional memories. Proceedings of the National Academy of Sciences, 99, 10789-10794. Fuligni, A. J., & Hardway, C. (2006). Daily variation in adolescents’ sleep activities and
psycholog-ical wellbeing. Journal of Research on Adolescence, 16, 353-378.
Hublin, C., Kaprio, J., Partinen, M., & Koskenvuo, M. (1999). Nightmares: familial aggregation and association with psychiatric disorders in an nationwide twin cohort. American Journal of Medical Genetics (neuropsychiatric genetics), 88, 329-336.
Kales, A., Soldatos, C. R., Caldwell, A. B., Charney, D. S., Kales, J. D., Markel, D., & Cadieux, R. (1980). Nightmares: clinical characteristics and personality patterns. The American Journal of Psychiatry, 137, 1197-1201.
Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy, 33, 7, 837-843.
Krakow, B., Tandberg, D., Scriggins, L., & Barey, M. (1995). A controlled comparison of self-related sleep complaints in acute and chronic nightmare sufferers. The Journal of nervous and mental disease, 183, 10, 623-627.
Kramer, M. (2000). Dreaming has content and meaning not just form. Behavioral and Brain Sciences, 23, 6, 959-961.
Köthe, M., & Pietrowsky, R. (2001). Behavioral effects of nightmares and their correlations to personality patterns. Dreaming, 11, 1, 43-52.
Kunze, A. E., Lancee, J., Morina, N., Kindt, M., & Arntz, A. (2016). Efficacy and mechanisms of imaginary rescripting and imaginal exposure for nightmares: study protocol for a
randomized controlled trial. Kunze et al. Trials, 17, 469.
Lancee, J., van Schagen, A. M., Swart, M. L., & Spoormaker, V. L. (2011). Cognitieve gedragstherapie bij nachtmerries. Gedragstherapie, 44, 95-109.
Lancee, J., & Schrijnemaekers, N. (2013). The association between nightmares and daily distress. Sleep and Biological Rhythms, 11, 14-19.
Levin, R., & Fireman, G. (2002). Nightmare prevalence, nightmare distress and self-reported psy-chological disturbance. SLEEP-NEW YORK, 25, 2, 205-212.
Li, S. X., Zhang, B., Li, A. M., & Wing, Y. K. (2010). Prevalence and correlates of frequent night-mares: a community-based 2-phase study. Sleep, 33, 6, 774–780.
Miró, E., & Martínez, M. P. (2005). Affective and Personality Characteristics in Function of Nightmare Prevalence, Nightmare Distress, and Interference Due to Nightmares. Dreaming, 15, 2, 89-105.
Moore, B. A., & Krakow, B. (2010). Imagery rehearsal therapy: An emerging treatment for post traumatic nightmares in veterans. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2, 3, 232-238.
Nielsen, T., & Levin, R. (2007). Nightmares: a new neurocognitive model. Sleep Medicine Reviews, 11, 4, 295–310.
Nielsen, T. A., Laberge, L., Paquet, J., Tremblay, R. E., Vitaro, F., & Montplaisir, J. (2000). Development of disturbing dreams during adolescence and their reaction to anxiety symptoms. SLEEP-NEW YORK, 23, 6, 727-737.
Neidhardt, E. J., Krakow, B. J., Kellner, R., & Pathak, D. (1992). The beneficial effects of one treatment session and recording of night- mares on chronic nightmare sufferers. Sleep: Journal of Sleep Research & Sleep Medicine, 15, 470-473.
Ohayon, M. M., Morselli, P. L., & Guilleminault, C. (1997). Prevalence of nightmares and their relationship to psychopathology and daytime functioning in insomnia subjects. Sleep: Journal of Sleep Research & Sleep Medicine, 20, 5, 340-348.
Sandman, N., Valli, K., Kronholm, E., Revonsuo, A., Laatikainen, T., & Paunio, T. (2015).
Nightmares: risk factors among the Finnish general adult population. Sleep, 38, 4, 507-514. Schredl, M. (2013). Nightmare frequency in a representative German sample. International Journal
of Dream Research, 6, 2, 119-122.
Schredl, M., & Hofmann, F. (2003). Continuity between waking activities and dream activities. Consciousness and cognition, 12, 2 , 298-308.
Spinhoven, P. H., Ormel, J., Sloekers, P. P. A., Kempen, G. I. J. M., Speckens, A. E. M., & Van Hemert, A. M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological medicine, 27, 2, 363-370. Swart, M. L., van Schagen, A. M., Lancee, J., & van den Bout, J. (2013). Prevalence of nightmare
Van Schagen, A., Lancee, J., & Spoormaker, V. (2012). Imaginatie- en rescripting therapie voor nachtmerries. Houten, Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media.
Weiss, S. J., Simeonova, D. I., Kimmel, M. C., Battle, C. L., Maki, P. M., & Flynn, H. A. (2015) Anxiety and physical health problems increase the odds of women having more severe symptoms of depression. Arch Womens Ment Health,1-9. doi:10.1007/s00737-015-0575-3. Zadra, A., & Donderi, D., C. (2000). Nightmares and bad dreams: their prevalence and relationship
