FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
Medicatie of Meditatie voor Kinderen met ADHD
De Invloed van Medicatie of Meditatie op de ADHD en ODD/CD symptomen en het Welbevinden van Kinderen
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam S. de Wit Begeleiding: mw. dr. M. Majdandzic Tweede beoordelaar: mw. R. Meppelink Msc Amsterdam, Juni 2017
Medication or Meditation for children with ADHD
The effect of Medication or Meditation on the ADHD and ODD/CD symptoms and the Well-Being of Children
Abstract
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is often successfully treated with
medication. However medication can have negative side effects and therefore there is a need for effective non-pharmaceutical treatments. Mindfulness training is a new and potentially effective treatment for children with ADHD. This study (N = 87, age 8 to 18 years) examined the effectiveness of a weekly mindfulness training for children with ADHD and compared it to medical treatment with Methylphenidate on the ADHD core symptoms, the well-being of the child and ODD/CD symptoms. The children were randomly assigned to one of the two conditions: an 8-week mindfulness training or an 8-week Methylphenidate medication treatment. Children and their parents completed questionnaires at pre-test and post-test about ADHD, ODD and CD symptoms and the well-being of the child. The results showed that medication is effective in reducing the ADHD and ODD symptoms and improves the well-being of children with ADHD. Mindfulness is only effective in improving the attention. The most important limitations of this study are the limited size of the study and the high dropout rate. It is therefore desirable that future research focuses on long-term effects of meditation therapy and other non-pharmaceutical alternatives for children with ADHD.
Medicatie of Meditatie voor kinderen met ADHD
De Invloed van Medicatie of Meditatie op de ADHD en ODD/CD symptomen en het Welbevinden van Kinderen
Abstract
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) wordt vaak behandeld met medicatie. Medicatie kan echter negatieve bijwerkingen hebben en daarom is het wenselijk om niet-farmaceutische behandelen te kunnen overwegen. Mindfulness training is een potentiele nieuwe behandeling die mogelijk effectief zou kunnen zijn voor kinderen met ADHD. In deze studie (N = 87, leeftijd 8 tot 18 jaar) werd de effectiviteit van de achtweekse
Mindfulness training bij kinderen met ADHD vergeleken met Methylfenidaat medicatie op de kernsymptomen van ADHD, het welbevinden van het kind en ODD/CD symptomen. De kinderen werden random toegedeeld aan één van de twee condities: een 8-weekse
mindfulness training of 8 weken lang Methylfenidaat medicatie. Kinderen en ouders
beantwoordde op de voor- en nameting vragen over de ADHD, ODD en CD symptomen en het welbevinden van het kind. Dit onderzoek toont aan dat medicatie effectief is in het verminderen van ADHD en ODD symptomen en het verbeteren van het welbevinden. Mindfulness is alleen effectief in het verbeteren van de aandacht. De belangrijkste beperkingen van dit onderzoek zijn de kleinschaligheid en hoge uitval. Het is hierdoor wenselijk dat er verder langdurig onderzoek wordt gedaan naar meditatietherapie en andere non-farmaceutische alternatieven voor kinderen met ADHD.
Inhoudsopgave
Abstract Engels 3
Abstract Nederlands 4
Inleiding 6
Behandeling met Medicatie 6
Behandeling met Meditatie 7
Verminderen van de Kernsymptomen 7
Verbeteren van het Welbevinden 9
Verminderen van ODD/CD symptomen 11
Dit Onderzoek 12 Methode 13 Participanten 13 Onderzoeksdesign 15 Procedure 15 Variabelen 17 Data Analyses 18 Resultaten 18 Discussie 25 . Referenties 30 .
Inleiding
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is een van de meest voorkomende stoornissen onder schoolgaande kinderen, met een prevalentie van 5% in de algehele
bevolking (American Psychiatric Association, 2013). ADHD is een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit en behoort tot de externaliserende stoornissen. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-V; American Psychiatric
Association, 2013) beschrijft ADHD als een aanhoudend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit/impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling. De DSM-V beschrijft drie subtypes van ADHD: ten eerste het gecombineerde type waarbij zowel voldaan wordt aan de symptomen van onoplettendheid als van
hyperactiviteit/impulsiviteit. Ten tweede het overwegend onoplettend type waarbij enkel voldaan wordt aan de onoplettendheid symptomen en ten derde het overwegend hyperactief-impulsieve type waarbij enkel voldaan wordt aan de hyperactief-hyperactief-impulsieve symptomen (American Psychiatric Association, 2014). De kernsymptomen onoplettendheid en/of
hyperactiviteit en impulsiviteit beperken kinderen met ADHD in het algemeen functioneren. Dit kan zowel negatieve gevolgen hebben op sociaal als op cognitief en emotioneel gebied (Wehmeier, Schacht, & Barkley, 2010). Het is daarom wenselijk om een passende interventie uit te kunnen voeren voor deze kinderen. Uit divers onderzoek blijkt dat er twee
behandelingen en een combinatie van beide effectief zijn gebleken bij het behandelen van kinderen met ADHD. Ten eerste farmaceutische behandeling (voornamelijk met de
kortwerkende vorm van Methylfenidaat) en ten tweede psychosociale behandelingen zoals gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie (Sonuga-Barke et al., 2013). Ook zijn er aanwijzingen dat meditatietherapie effectief kan zijn bij kinderen met ADHD, maar omdat meditatie therapie een relatief nieuwe behandeling is in de westerse wereld is dit nog weinig onderzocht (Zylowska et al., 2008).
Behandeling met Medicatie
Uit divers onderzoek blijkt dat Methylfenidaat momenteel de meest effectieve behandeling is voor kinderen met ADHD. ADHD wordt in de DSM-V omschreven als een neurobiologische ontwikkelingsstoornis (American Psychiatric Association, 2013), oftewel een aandoening met afwijkende hersenfuncties. Bij kinderen met ADHD is de opname van neurotransmitters verstoord. Methylfenidaat remt de heropname van dopamine en
noradrenaline waardoor er meer neurotransmitters beschikbaar zijn voor een adequate signaaloverdracht (Volkow et al., 2004). In Nederland zijn er vier soorten medicijnen met
methylfenidaat, namelijk: Ritalin, Equasym, Concerta en Medikinet. De vier verschillende soorten medicijnen hebben elk een andere werkingsduur. Het methylfenidaat medicijn Ritalin werkt ongeveer 4 uur, terwijl de langwerkende versie Concerta wel 8 tot 12 uur werkt. In dit onderzoek wordt met Methylfenidaat de kortwerkende versie van Methylfenidaat bedoeld, in Nederland voorgeschreven onder de naam Ritalin. Het medicijn Ritalin wordt het meest voorgeschreven bij kinderen met ADHD en is daarom ook opgenomen als voorgeschreven medicatie in dit onderzoek.
Verschillende studies hebben aangetoond dat het gebruik van methylfenidaat effectief is in het verminderen van de kernsymptomen van ADHD (Storebø et al., 2015). Ongeveer 70% van de kinderen met ADHD vertoont significant minder ADHD kernsymptomen door het gebruik van Methylfenidaat (zie hieronder voor verdere uitleg; Oppenmeer, Van der Oord, & Maidman, 2004). Echter werkt medicatie alleen op de korte termijn en zullen de symptomen terugkeren als de medicatie gestaakt wordt. Daarbij zijn bij het gebruik van Methylfenidaat ook negatieve bijwerkingen mogelijk en zijn sommige ouders tegen het gebruik van medicatie (Landelijke Stuurgroep, 2007). Hierdoor is het wenselijk om andere behandelmogelijkheden voor ADHD verder te onderzoeken zoals meditatietherapie. Behandeling met Meditatie
Mindfulness is een relatief nieuwe behandeling voor kinderen met ADHD op basis van oosterse meditatietechnieken. Mindfulness komt oorspronkelijk uit het boeddhisme en is door Thich Nhat Hanh in het westen geïntroduceerd. De Amerikaanse wetenschapper John Kabat-Zinn heeft deze technieken vervolgens in 1990 voor het eerst toegepast in de
gezondheidszorg (Kabat-Zinn, 1990). Momenteel is er een achtweekse training ontwikkeld gericht op mindfulness. Mindfulness houdt in dat de aandacht specifiek gericht wordt op het bewustzijn, in het moment aanwezig zijn, oftewel in het hier en nu leven en een
niet-oordelende houding ontwikkelen (Williams, & Kabat-Zinn, 2011). De focus ligt tijdens de mindfulness training op het bewust worden van gedachten, emoties, lichamelijke sensaties en deze met een open, accepterende en niet-oordelende houding te observeren (Kabat-Zinn, 1994). Een groot voordeel van mindfulness ten opzichte van Methylfenidaat is dat het geen nadelige bijwerkingen kent waardoor het een goed alternatief zou kunnen zijn voor
behandeling met medicatie.
Verminderen van de kernsymptomen van ADHD
Uit de meta-analyse van Van der Oord, Prins, Oosterlaan en Emmelkamp (2008) waarin 26 randomized controlled studies zijn opgenomen die onderzoek deden naar onder andere de effectiviteit van medicatie op kinderen (met een gemiddelde leeftijd tussen de 6 en
12 jaar) met ADHD blijkt dat Methylfenidaat effectief is in het verminderen van ADHD symptomen (ES = 1.53 gemeten door ouders en ES = 1.83 gemeten door leerkrachten, Van der Oord et al., 2008). Methylfenidaat is effectiever in het verminderen van de
kernsymptomen hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort dan gedragstherapieën zoals mediatietherapie en cognitieve gedragstherapie bij kinderen. Mediatietherapie is het
behandelen van kinderen via de ouders zoals bij opvoedingsondersteuning wordt getracht, de ouder speelt hierbij de tussenpersoon, oftewel de mediator (Bauminger, 2007; Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp, 2008). Echter kent het gebruik van Methylfenidaat ook veel negatieve bijwerkingen zoals neurologische effecten waaronder hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid en krampachtige bewegingen, psychiatrische effecten waaronder
stemmingswisselingen, angst en tics, en psychotische symptomen en
spijsverteringsproblemen zoals een slechte eetlust en mogelijke groeivertraging (Graham et al., 2011).
Uit het onderzoek van The Medical Trials Analysis (MTA) Cooperative Group (1999) waarin 579 kinderen met ADHD in de leeftijd 7 tot 10 jaar 14 maanden werden behandeld met medicatie, intensieve gedragstherapie of een combinatie van beide blijkt dat medicatie effectiever is in het verminderen van de kernsymptomen hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort dan intensieve gedragstherapie. De gecombineerde behandeling is even effectief als alleen medicatie in het terugdringen van de genoemde kernsymptomen. In ditzelfde onderzoek zijn maandelijks de waargenomen bijwerkingen van methylfenidaat gerapporteerd met behulp van de Pittsburgh Side Effects Rating Scale. Deze vragenlijst bevat 13 mogelijke bijwerkingen van Methylfenidaat (zoals tics, hoofdpijn, buikpijn en angst) die met ‘geen, mild, matig of ernstig’ kunnen worden gescoord. Uit dit onderzoek blijkt dat 35.9% van de participanten geen last had van bijwerkingen, 49.8% last had van milde bijwerkingen, 11.4% last had van matige bijwerkingen en 2.9% last had van ernstige bijwerkingen. Het is hierdoor wenselijk om andere, non-farmaceutische, behandelingen te onderzoeken voor kinderen met ADHD.
Omdat mindfulness training met behulp van meditatie de aandacht traint en aandachtsproblemen een kernsymptoom is van ADHD wordt verwacht dat mindfulness training ook een passende interventie kan zijn voor het verminderen van de kernsymptomen. De mindfulness training voor kinderen met ADHD bevat veel aandachts- en
concentratieoefeningen waardoor de kinderen mogelijk minder hyperactiviteit en onoplettendheid vertonen (Van der Oord, Bögels, & Peijnenburg, 2012; Van de Weijer-Bergsma, Formsma, de Bruin, & Bögels, 2012).
Mindfulness is eerder effectief gebleken in het verminderen van de kernsymptomen bij adolescenten en volwassenen (15 jaar en ouder) met ADHD (Zylowska et al., 2008). In het onderzoek van Zylowska et al. (2008) kregen 32 adolescenten en volwassenen
mindfulness oefeningen in acht sessies, waarna de ADHD kernsymptomen significant daalden op de ADHD Rating Scale IV, SNAP-IV-Scale, Attention Network Test, Stroop Task en de Trail Making Test ten opzichte van de voormeting.
Daarnaast is mindfulness ook effectief gebleken in het verminderen van de kernsymptomen van ADHD bij kinderen van 8 tot 12 jaar. In het onderzoek van Van der Oord et al. (2012) kregen 22 kinderen van 8 tot 12 jaar met ADHD en hun ouders een achtweekse mindfulness cursus en met behulp van de Disruptive Behavior Disorders Rating Scale en de ADHD Rating Scale werden voor-, achteraf en op de follow-up meting de aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD symptomen gemeten. Met de Parenting Scale werden laksheid (laxness), overreactiviteit oftewel overdreven reageren (overreactivity) en breedsprakigheid (verbosity) van de ouder gemeten. Met de Parenting Stress Index werd ouderlijke stress gemeten. Met de Mindfulness Attention and Awareness Scale werd mindful aandacht en mindful bewustzijn gemeten. Uit dit onderzoek bleek dat er een significante afname was van door ouders gerapporteerd ADHD gedrag van de kinderen op de nameting (ES = .80 op aandachtstekort en ES = .56 op hyperactiviteit/impulsiviteit) en follow-up meting (ES = .80 op aandachtstekort en ES = .59 op hyperactiviteit/impulsiviteit). Ook was er een significante toename van mindfulness bewustzijn op de nameting (ES = .28). Daarnaast was er een significante afname van ouderlijke stress (ES = .57) en overreactie (ES = .85) op de nameting. Daarentegen rapporteerde de leerkrachten geen significante afname van ADHD symptomen tussen de voor-, na- en follow-up metingen.
Concluderend kan gesteld worden dat, op basis van eerder besproken onderzoek, zowel medicatie als meditatie effectief zijn in het verminderen van de ADHD
kernsymptomen hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort. Verbeteren van het welbevinden
Welbevinden staat voor de mate waarin iemand zich lichamelijk, geestelijk en sociaal goed voelt (Singleton, Hölzel, Vangel, Brach, Carmody, & Lazar, 2014). Volgens de
Landelijke Stuurgroep (2007) hangt het chronisch beloop van ADHD samen met agressief gedrag op jonge leeftijd, lagere intelligentie, leerproblemen, gezinsproblemen, slechte relaties met leeftijdsgenoten en bijkomende psychische stoornissen zoals stemmingsstoornissen en angststoornissen. Het is daarom wenselijk dat een behandeling niet alleen de kernsymptomen van ADHD vermindert maar ook het welbevinden van het kind vergroot om eventuele
negatieve gevolgen te voorkomen.
In verschillende onderzoeken is belicht in hoeverre Methylfenidaat het welbevinden van kinderen met ADHD kan verbeteren. Uit onder andere het onderzoek van Yang, Hsu, Chiou en Chao (2007) bij 119 kinderen in de leeftijd van 6 tot 15 jaar met ADHD blijkt dat de kinderen na behandeling met Methylfenidaat significant beter scoorden op de Child Health Questionnaire, een instrument dat beoogt het geestelijke en psychosociale welbevinden van kinderen te meten. Echter blijkt wel dat de kinderen ook met medicijnen lager scoorden op levenskwaliteit dan de gezonde controlegroep van 129 kinderen in dezelfde leeftijd. Volgens Yang et al. (2007) zou ADHD idealiter zo vroeg mogelijk behandeld moeten worden om eventuele ontwikkeling van comorbide stoornissen te voorkomen. Het ontwikkelen van comorbide stoornissen kan een negatieve invloed hebben op het welbevinden van kinderen met ADHD. Deze bevinding wordt ondersteund door meerdere onderzoeken op het gebied van comorbiditeit bij ADHD (Connor, Edwards, Fletcher, Baird, Barkley, & Steingard, 2003; Jensen et al., 2001).
In het onderzoek van Singleton et al. (2014) is gekeken naar de invloed van
mindfulness op het welbevinden van 14 gezonde volwassenen in de leeftijd 25 tot 50 jaar met behulp van de Psychological Well-Being scale (Ryff, 1989). Hierbij is gekeken naar zes constructen: zelfacceptatie, positieve relaties met anderen, milieubeheersing (het beheersen van een omgeving om in persoonlijke behoeften en wensen te voorzien), autonomie, levensdoel en persoonlijke groei. Uit dit onderzoek blijkt dat mindfulness een positieve invloed heeft op vijf van de zes constructen, alleen bij positieve relaties met anderen was geen significant effect zichtbaar. Ook het onderzoek van Brown en Ryan (2003) laat zien dat mindfulness onder andere door het herkennen van automatische gedachten, gewoonten en gedragspatronen een belangrijke rol kan spelen bij het bevorderen van het welbevinden. In een reeks van zes verschillende studies waaronder correlationeele, quasi-experimentele en laboratorium studies uitgevoerd met in totaal 1253 volwassenen, werd gevonden dat mindfulness, zoals beoordeeld met de Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS), positief samenhing met meerdere dimensies van welzijn zoals optimisme, positieve mentaliteit en zelfverwerkelijking. Ook was mindfulness negatief gerelateerd aan psychologische en emotionele stoornissen zoals depressie, angst en piekeren.
Kortom, bij het behandelen van kinderen met ADHD is het wenselijk om het welbevinden te verbeteren. Methylfenidaat is effectief gebleken in het verbeteren van het welbevinden van kinderen met ADHD, mindfulness is effectief gebleken in het verbeteren van het welbevinden van gezonde volwassenen. Of mindfulness ook een positief effect heeft
op het welbevinden van kinderen met ADHD is nog onbekend; hier is nog geen onderzoek naar gedaan.
Verminderen van ODD en CD symptomen
Zoals eerder al beschreven is kan ADHD negatieve gevolgen hebben op sociaal, cognitief en emotioneel gebied (Wehmeier et al, 2010). De aanwezigheid van comorbide disruptieve gedragsstoornissen bij kinderen met ADHD is al jarenlang onderzocht en bevestigd (e.g. Bird, Gould, & Staghezza-Jaramillo, 1994; Hishaw, 1987). Oppositional Defiant Disorder (ODD) en Conduct Disorder (CD) zijn volgens de DSM-V disruptieve gedragsstoornissen (American Psychiatric Association, 2013) en worden gekenmerkt door vijandig en ongehoorzaam gedrag, vernieling en ernstige overtreding van de regels. In de DSM-IV en DSM-IV-TR werden ODD en CD gezien als verwante stoornissen. De diagnose ODD verviel als de diagnose CD gesteld werd. In de DSM-V (American Psychiatric
Association, 2013) is deze regel vervallen en daarom kunnen tegenwoordig beide stoornissen tegelijk worden gediagnostiseerd. Bekend is dat ODD en CD vaak comorbide zijn met ADHD. Uit de meta-analyse van Biederman et al. (2007) blijkt dat van de 512 onderzochte kinderen met ADHD in de leeftijd 6 tot 16, 30.9% voldeed aan de criteria voor ODD. Volgens het report van Spencer, Biederman en Mick (2007) komen ADHD, ODD en CD samen voor in 30% tot 50% van de epidemiologische en klinische onderzoekspopulaties.
Uit de meta-analyse van Connor, Glatt, Lopez, Jackson en Melloni (2002) over agressief gedrag bij kinderen met ADHD waarin 28 artikelen bekeken werden, bleek dat medicatie een groot effect heeft op het verminderen van openlijke agressie zoals bedreigen en vernielen (ES = 0.83). Ook blijkt medicatie een matig groot effect te hebben op het
verminderen van heimelijke agressie zoals stelen en liegen (ES = 0.69). In meer dan de helft van de 28 bekeken onderzoeken waren de participanten met ADHD ook gediagnostiseerd ODD en/of CD. Uit dit onderzoek bleek ook dat agressief gedrag bij kinderen met ADHD ook voorkwam zonder dat er een ODD of CD diagnose was gesteld. Uit deze meta-analyse blijkt dus dat medicatie in de vorm van methylfenidaat effectief blijkt te zijn in het
terugdringen van agressief gedrag bij kinderen met ADHD. Uit het onderzoek van Gerardin, Cohen, Mazet en Flament (2002) blijkt dat methylfenidaat ook specifiek de symptomen van CD verminderde in geval van comorbiditeit van ADHD met CD. Tot slot blijkt uit het onderzoek van Klein, Abikoff, Klass, Ganeles, Seese en Pollack (1997) dat Methylfenidaat een direct effect heeft op antisociaal gedrag, ook na controle voor de ernst van de ADHD symptomen. In tegenstelling tot de verschillende onderzoeken over het effect van medicatie op ODD/CD symptomen is er momenteel nog zeer weinig literatuur over het effect van
meditatietherapie op ODD/CD symptomen. Uit het hierboven besproken onderzoek van Van der Oord (2012) naar de effectiviteit van mindfulness training voor kinderen met ADHD blijkt wel dat mindfulness training geen effect heeft op ODD symptomen gerapporteerd door ouders gemeten op de vier meetmomenten (wachtlijstmeting, voormeting, nameting en follow-up meting). Het is wenselijk dat er meer onderzoek wordt gedaan naar het effect van mindfulness op ODD/CD symptomen gezien de ernst die de symptomen met zich mee kunnen brengen. Wellicht dat mindfulness door het oefenen van bewust worden en rustig blijven toch van invloed kan zijn op deze negatieve symptomen.
Kortom, volgens de multidisciplinaire richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen (Landelijke Stuurgroep, 2007) wordt ADHD vaak behandeld met Methylfenidaat omdat dit een effectieve behandeling is. Echter blijkt uit dezelfde richtlijn dat er aan het gebruik van medicatie ook veel negatieve bijwerkingen verbonden kunnen zijn. Dit wordt door divers onderzoek bevestigd (e.g. Barkley, 1990; Hechtman, & Greenfield, 2003; Storebø et al., 2015). Het is daarom voor ouders en kinderen met ADHD belangrijk om andere
behandelopties te kunnen overwegen. Meditatietherapie zoals mindfulness is relatief nieuw maar wel zonder negatieve bijwerkingen en daarom is het wetenschappelijk relevant om deze nog ‘alternatieve’ manier van behandelen te vergelijken met vaak voorgeschreven medicatie zoals Methylfenidaat. Als blijkt dat mindfulness een effectieve manier van behandelen is zullen zorgverzekeraars deze behandeling mogelijk ook gaan vergoeden.
Dit Onderzoek
Deze pilot-studie beoogt meer inzicht te geven in de invloed van zowel medicatie als meditatie op de kernsymptomen, welbevinden en ODD/CD symptomen van kinderen met ADHD in de leeftijd 8 tot 18 jaar. Dit is het eerste onderzoek dat de effecten van medicatie en meditatie met elkaar vergelijkt, gekeken naar de kernsymptomen, het welbevinden en
ODD/CD symptomen van kinderen met ADHD. In het huidige onderzoek werden hiervoor zes deelvragen opgesteld. In de eerste twee deelvragen werd de invloed van medicatie en meditatie op de kernsymptomen van ADHD vergeleken (deelvraag 1: ‘Wat is de invloed van medicatie op de kernsymptomen van ADHD bij kinderen van 8 tot 18 jaar?’ en deelvraag 2: ‘Wat is de invloed van meditatie op de kernsymptomen van ADHD bij kinderen van 8 tot 18 jaar?’). Wat betreft de effecten van medicatie op de kernsymptomen van ADHD werd op basis van eerder onderzoek verwacht dat medicatie een groot effect heeft op het terugdringen van de ADHD kernsymptomen (Storebø et al., 2015). Wat betreft de effecten van meditatie op de kernsymptomen van ADHD werd op basis van eerder onderzoek verwacht dat
Oord et al., 2012) Uit eerdere onderzoeken blijkt dat (gelijksoortige) mindfulness oefeningen effectief zijn in het verminderen van ADHD-symptomen bij kinderen met ADHD (Harrison, Monocha, & Rubia, 2004; van der Oord et al., 2012; Zylowska et al., 2008).
De volgende twee deelvragen vergelijken de invloed van medicatie en meditatie op het welbevinden van het kind (deelvraag 3: ‘Wat is de invloed van medicatie op het
welbevinden bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD?’ en deelvraag 4: ‘Wat is de invloed van meditatie op het welbevinden bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD?’).Verwacht werd dat zowel medicatie als meditatie een positieve invloed heeft op het welbevinden van kinderen met ADHD (Brown, & Ryan, 2003; Singleton et al., 2014; Yang et al., 2007). Mogelijk heeft meditatie een grotere invloed op het welbevinden dan medicatie omdat er bij meditatietherapie geen nadelige bijwerkingen bekend zijn, waardoor verwacht werd dat het ontbreken van bijwerkingen ook een positieve invloed heeft op het welbevinden van kinderen met ADHD. Omdat meditatietherapie bij kinderen met ADHD relatief nieuw is zal deze pilot-studie meer inzicht geven op dit gebied.
De laatste twee deelvragen vergelijken de invloed van medicatie en meditatie op ODD en CD symptomen (deelvraag 5: ‘Wat is de invloed van medicatie op de ODD/CD symptomen bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD?’ en deelvraag 6: ‘Wat is de invloed van meditatie op de ODD/CD symptomen bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD?’). Op basis van eerder besproken onderzoek werd verwacht dat medicatie de ODD en CD symptomen zal
verminderen (Connor et al., 2002; Gerardin et al., 2002). Wat de invloed van
meditatietherapie op ODD en CD symptomen is, zal moeten blijken uit dit onderzoek.
Methode Participanten
Aan deze pilot-studie hebben in totaal 106 participanten en hun ouders deelgenomen. Hiervan zijn 2 participanten uit de dataset verwijderd omdat zij of hun ouders de voormeting (T0) niet (volledig) hebben ingevuld en 17 participanten zijn uit de dataset verwijderd omdat zij of hun ouders de nameting (T1) niet (volledig) hebben ingevuld. De gemiddelde leeftijd van de overbleven 87 participanten is 11.48 jaar (SD = 2.54) en er deden 29 meisjes en 58 jongens mee aan dit onderzoek. De mindfulness conditie bestond uit 47 participanten en de medicatie conditie uit 40 participanten. Van alle 87 participanten vulde één ouder een vragenlijst in tijdens de voormeting (T0) en nameting (T1). Zie Tabel 1 voor de sociaal-demografische kenmerken van de participanten en hun ouders.
Tabel 1
Sociaal-Demografische Kenmerken van de Participanten en hun Ouders
Totaal Meditatie Conditie Medicatie Conditie
N = 87 N = 47 N = 40
M SD Range M SD Range M SD Range
Leeftijd kind a 11.48 2.54 8-18 11.37 2.30 8 -18 11.60 2.83 8-18 Leeftijd ouder a 44.18 5.59 31-57 44.64 5.54 32-57 43.64 5.66 31-57 Opleidingsniveau ouder b 6.61 1.43 2-8 6.55 1.46 2-8 6.68 1.40 2-8 Basisschool N = 55 N = 31 N = 24
M SD Range M SD Range M SD Range
Groep c 3.00 0.94 2-5 3.16 0.97 2-5 2.79 0.88 2-5
Middelbare school
N = 32 N = 16 N = 16
M SD Range M SD Range M SD Range
Klas d 2.47 1.22 1 - 6 2.25 1.00 1 - 4 2.69 1.40 1 - 5 Niveau e 3.38 1.00 1 - 4 3.31 1.14 1 - 4 3.44 0.89 1 - 4
Noot. a Leeftijd weergeven in jaren. b Gemeten op een 8-punts schaal van 1 (geen opleiding) tot 8 (universiteit). c Gemeten op een 5-punts schaal van 1 (groep 4) tot 5 (groep 8). d Gemeten op een 5-punts schaal van 1 (1e klas) tot 6 (6e klas). e Gemeten op een 5-punts schaal van 1 (praktijkonderwijs) tot 4 (voortgezet wetenschappelijk onderwijs).
De participanten werden geworven via de website ‘adhd-meditatieofmedicatie.nl’, via academisch behandelcentrum ‘UvA-minds’, academisch behandelcentrum ‘Buro van
Roosmalen’, via huisartsposten in Amsterdam en via andere media zoals krantenberichten, internetoproepen en tijdschriftartikelen. De inclusiecriteria om mee te mogen doen aan het onderzoek waren: (1) het kind heeft een DSM classificatie voor ADHD, (2) ADHD is
toegekend met een gestandaardiseerd gestructureerd DSM interview, (3) het kind is tussen de 8 en 18 jaar oud, (4) het IQ van het kind is minimaal 80 en (5) minimaal één ouder moet de
mindfulness oudertraining willen volgen. Om het inclusiecriterium ‘IQ is minimaal 80’ te toetsen werden twee subtesten (woordkennis en blokpatronen) van de Nederlandse versie van de Wechsler Intelligence Scale for Children – derde editie (WISC-III-NL) afgenomen om het totale IQ van het kind te schatten (Sattler, 2001).
De exclusiecriteria waren: (1) het niet goed beheersen van de Nederlandse taal door de ouders en/of kind, (2) het kind is bekend met psychoses, schizofrenie of onbehandelde Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), (3) het kind heeft comorbide gedragsproblemen die zo heftig zijn dat dit interactie en praten met het kind onmogelijk maakt, (4) het kind heeft Methylfenidaat in het afgelopen jaar gebruikt, (5) het kind heeft eerder deelgenomen aan een mindfulness training in het afgelopen jaar en (6) het kind participeert in een andere
behandeling ten tijde van het onderzoek. Onderzoeksdesign
Het onderzoek was een pilotstudie van een groter en uitgebreider Randomized Controlled Trial (RCT) met een voor- (T0) en nameting (T1) na 8 weken. De uiteindelijke RCT zal 120 families, vier meetmomenten en meerdere uitkomstvariabelen omvatten. Het is een multicenter studie van UvA-minds en Buro van Roosmalen. Beide behandelcentra behandelen kinderen en adolescenten met psychische problemen. Met behulp van
vragenlijsten die zowel bij de ouders als bij de kinderen zelf werden afgenomen, werden van te voren de ADHD kernsymptomen en het welbevinden gemeten (T0). Na acht weken behandeling vulden beide groepen weer dezelfde vragenlijsten in voor de nameting (T1). De vragenlijsten werden van te voren ingevoerd in Qualtrics en via de mail naar de kinderen en ouders opgestuurd. Het invullen van de vragenlijsten duurde ongeveer een kwartier. De ouders en kinderen die ouder waren dan 12 jaar vulden vooraf aan de behandeling een informed consent formulier in. Het onderzoek was aangemeld bij de Medisch-Ethische Toetsings Commissie (MECT) van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en heeft goedkeuring gekregen.
Procedure
De participanten werden na aanmelding random toegewezen aan één van de twee condities: medicatie of meditatie. De participanten in de medicatie conditie werden acht weken lang behandeld met Methylfenidaat nadat ze op consult waren geweest bij een psychiater. Alle participanten in de medicatie conditie kregen in eerste instantie de laagste dosis; 5 mg Methylfenidaat toegeschreven. Na de eerste week medicatie beoordeelde de psychiater telefonisch met de ouders of de voorgeschreven hoeveelheid methylfenidaat voor bijwerkingen zorgde en of het al voldoende effect had of dat de dosis verhoogd moest worden
met 2,5 of 5 mg. De maximale hoeveelheid voorgeschreven Methylfenidaat was 20 mg. Halverwege de behandeling (na 4 weken) kwamen de ouder(s) en het kind opnieuw op consultatie bij de psychiater om de voortgang te bespreken. De voorgeschreven hoeveelheid Methylfenidaat werd in de eerste twee weken drie keer per dag, zeven dagen per week ingenomen door het kind. Hierna was het mogelijk om de dosis te verminderen naar twee keer per dag of om de dosis alleen doordeweeks te gebruiken.
De participanten in de meditatie conditie kregen de achtweekse ‘MY mind’
mindfulness cursus. Er was een aparte kind (8-12 jaar) en adolescent (13-18 jaar) groep. De groepen bestonden uit 4 tot 6 kinderen of 6 tot 8 adolescenten en elke sessie duurde wekelijks 90 minuten. Voor de cursus is het MY mind protocol gebruikt: Mindfulness training voor kinderen met ADHD (Van der Oord et al., 2012; Van de Weijer-Bergsma et al., 2012). De thema’s van de acht sessies zijn weergegeven in Tabel 2. Met behulp van meditatie en yoga oefeningen leerden de kinderen en adolescenten om hun aandacht en bewustzijn te
verbeteren. Belangrijke oefeningen uit de sessies waren de bodyscan, zitmeditatie,
loopmeditatie en mindful eten (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter, & Restifo, 2008). Met behulp van een ‘aandachtsboek’, waarin de hand-outs van elke sessie zaten, konden de participanten thuis met hun ouder(s) verder oefenen. De participanten werden geacht elke dag 5 tot 30 minuten met hun huiswerk thuis te oefenen.
Tabel 2
Overzicht Sessies ‘Kind Groep’ en ‘Adolescent Groep’
Sessie Onderwerpen van de kind groep Onderwerpen van de Adolescent groep
1 Man van mars Aandacht
2 Thuis in mijn lichaam Thuis zijn in je lijf
3 Mijn adem Mijn adem
4 Afleiders Afleiders
5 Snelweg/ wandelweg Mindful je huiswerk maken
6 Wandelweg thuis en op school Automatische piloot deel 1 7 Oefenen, oefenen, oefenen Automatische piloot deel 2
Variabelen
ADHD, ODD en CD symptomen. De ADHD kernsymptomen van de participanten werden gemeten met de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK;
Oosterlaan, Baeyens, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2008). De VvGK bestaat uit de schalen aandachtstekort, hyperactiviteit, ODD en CD. De vragenlijst bestond uit 42 items. Voor dit onderzoek zijn enkel de schalen aandachtstekort en hyperactiviteit onderzocht. De vragenlijst werd ingevuld door één van de ouders. Een voorbeeld van aandachstekort is ‘wordt vaak gemakkelijk afgeleid door prikkels van buitenaf’, hyperactiviteit is ‘beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of zit op de stoel te draaien’, ODD is ‘geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag’ en CD is ‘terroriseert, bedreigt of intimideert vaak anderen’. De vragenlijst werd beantwoord met een vierpunts Likert schaal: (0) helemaal niet, (1) een beetje, (2) tamelijk veel en (3) heel veel. De betrouwbaarheid van de VvGK is volgens het onderzoek van Oosterlaan et al. (2008) goed: Aandachtstekort α = .92,
Hyperactiviteit α = .90, ODD α = .90 en CD α = .72. In dit onderzoek is de betrouwbaarheid van de VvGK over het algemeen ook goed; T0: Aandachtstekort α = .82, Hyperactiviteit α = .86 en ODD α = .85, T1: Aandachtstekort α = .89, Hyperactiviteit α = .88 en ODD α = .88. In dit onderzoek is de betrouwbaarheid van CD echter matig namelijk T0: CD α = .59 en T1: CD α = .60. Tijdens de voormeting blijkt er geen variatie in antwoorden te zitten voor de vragen 28, 35, 37, 40 en 42. Tijdens de nameting blijkt er geen variantie te zitten in vragen 28, 33, 35, 37 en 40. Omdat de voor- en nameting met elkaar vergeleken moeten worden zijn 6 items (28, 33, 35, 37, 40 en 42) uit zowel de voor- en nameting gehaald voor de verdere analyses. Door het weglaten van deze items was de uiteindelijke betrouwbaarheid gebaseerd op de overgebleven 10 items; T0: CD α = .61 en tijdens T1: CD α = .60.
Welbevinden. Het welbevinden van de participanten werd gemeten aan de hand van de World Health Organisation 5-item (WHO-5) well-being Index (World Health
Organization: Regional Office for Europe, 1998). Deze vragenlijst werd afgenomen bij de kinderen zelf en ging over het welbevinden met een tijdsspan van de afgelopen twee weken. De vragenlijst bevatte vijf items, een voorbeeld hiervan is ‘Ik voel me vrolijk’. De vragen werden beantwoord met behulp van een vijfpunts Likert schaal: (0) constant, (1) meestal, (2) meer dan de helft van de tijd, (3) minder dan de helft van de tijd, (4) soms en helemaal niet. De betrouwbaarheid van de WHO-5 is volgens het onderzoek van De Wit, Pouwer, Gemke, Delemarre- van de Waal en Snoek (2007) goed: α = .82. In dit onderzoek is de
betrouwbaarheid van de WHO-5 acceptabel: T0: Welbevinden α = .61 en T1: welbevinden α = .74.
Data analyse
De data was door de participanten en hun ouders ingevuld in Qualtrics en werd geanalyseerd met Statistical Package for the Social Science (SPSS) versie 23. Om
alternatieve verklaringen voor de effecten van de behandelingen uit te sluiten was het van belang dat de groep die medicatie kreeg en de groep die de achtweekse mindfulness cursus volgde vergelijkbaar waren. Met behulp van een ANOVA werd onderzocht op de condities van elkaar verschilde op ADHD symptomen, welbevinden en ODD/CD symptomen tijdens de nulmeting. Met behulp van een independent t-test en een Mann-Whitney U test werd getoetst of de groepen van elkaar verschilden op leeftijd en sekse. De data werd geanalyseerd met behulp van mixed ANOVA bestaande uit de between-subjects factor ‘conditie’ en de within-subjects factor ‘tijd’ om de gegevens van de voor- (T0) en nameting (T1) te analyseren. Dit werd gedaan voor de ADHD kernsymptomen aandachtstekort en
hyperactiviteit/impulsiviteit (afkomstig uit de VvGK), welbevinden (afkomstig uit de WHO-5) en ODD/CD symptomen (afkomstig uit de VvGK). Als er sprake was van een significant interactie-effect tussen conditie en tijd, werd de interactie onderzocht door per conditie te toetsen of de verschillen tussen de T0 en T1 meting significant waren, met behulp van paired samples t-tests. Hierbij werd een significantieniveau van p < .05 is aangehouden.
Resultaten Randomisatie Checks
Om alternatieve verklaringen voor de effecten van de behandelingen uit te sluiten was het van belang dat beide condities (de groep die medicatie kreeg en de groep die de
mindfulness training volgde) vergelijkbaar waren. Om te onderzoeken of de random
toewijzing aan de condities succesvol was, werd een ANOVA uitgevoerd om de groepen te vergelijken op ADHD symptomen, welbevinden en ODD/CD symptomen op T0. Hieruit blijkt ten eerste dat het aandachtstekort niet verschilt tussen de medicatie (M = 3.01, SD = 0.65) en meditatie (M = 2.83, SD = 0.54) condities; F(1, 86) = 2.08, p = .15. Ten tweede verschilt de hyperactiviteit/impulsiviteit niet tussen de medicatie (M = 2.29, SD = 0.72) en meditatie (M = 2.19 , SD = 0.64) condities; F(1, 86) = 0.50, p = .48. Ten derde blijkt dat het welbevinden niet verschilt tussen de medicatie (M = 3.14, SD = 0.80) en meditatie (M = 3.01, SD = 0.83) condities; F(1, 86) = 0.49, p = .49. Ten vierde blijkt dat de ODD symptomen niet verschillen tussen de medicatie (M = 1.76, SD = 0.52) en meditatie (M = 1.83, SD = 0.57) condities; F(1, 86) = 0.38, p = .54. Ten vijfde blijkt dat de CD symptomen niet verschillen tussen de medicatie (M = 1.06, SD = 0.09) en meditatie (M = 1.07, SD = 0.11) condities; F(1,
86) = 0.56, p = .46. Oftewel, de condities verschillen op T0 niet van elkaar op ADHD symptomen, welbevinden en ODD/CD symptomen.
Vervolgens is getoetst of de groepen van elkaar verschilden op leeftijd en sekse. Ten eerste is een independent t-test uitgevoerd met leeftijd als afhankelijke variabele en conditie als onafhankelijke variabele. Hieruit blijk dat de leeftijd van de kinderen niet verschilt tussen de medicatie (M= 11.31, SD = 2.73) en meditatie (M = 11.38 , SD = 2.20) condities; t(85) = 0.13, p = .90. Ten tweede is er een Mann-Whitney U test uitgevoerd met sekse als
afhankelijke variabele en conditie als onafhankelijke variabele. Hieruit blijk dat de sekse niet verschilt tussen de medicatie conditie (Mdn = 1.00) en de meditatie conditie (Mdn = 1.00), U(87) = 911, Z = -.30, p = .76, r = -.03 (Rosenthal, 1991).
Effect van de Behandelingen op de ADHD Symptomen
Om deelvraag één: ‘Wat is de invloed van medicatie op de kernsymptomen van ADHD bij kinderen van 8 tot 18 jaar?’ en deelvraag twee: ‘Wat is de invloed van meditatie op de kernsymptomen van ADHD bij kinderen van 8 tot 18 jaar?’ te beantwoorden is gekeken naar het effect van de behandeling op de kernsymptomen. De data werd geanalyseerd met behulp van mixed ANOVA bestaande uit de between-subjects factor ‘conditie’ en de within-subjects factor ‘tijd’ om de kernsymptomen van ADHD op de voor- (T0) en nameting (T1) te
analyseren.
Aandachtstekort. Om deelvragen 1 en 2 te toetsen werd eerst gekeken of het gerapporteerde aandachtstekort op de VvGK verschilde tussen T0 en T1 maar ook tussen de condities mindfulness en medicatie. Er is een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, F(1, 85) = 35.63, p < .001, ηp2 = .30, maar niet voor conditie F(1,85) = 0.07, p = .79, ηp2 = .00
(Tabel 3). Wel is er een significant interactie effect gevonden voor tijd x conditie F(1, 85) = 12.18, p < .001, ηp2 = .13. De gemiddelde scores en standaarddeviaties zijn weergeven in
Figuur 1. Aandachtstekort van de groepen afgezet tegen de tijd.
Om de interactie te onderzoeken, en te toetsen of de afnames significant zijn voor beide condities is een paired samples t-test uitgevoerd. De medicatie conditie heeft een
significant afname in aandachtstekort t(39) = 5.50, p < .001 en de meditatie conditie heeft ook een significant afname in aandachtstekort t(46) = 2.21, p = .03. Dit komt overheen met de vooropgestelde hypothese waarbij verwacht werd dat beide condities voor een afname van het aandachtstekort van kinderen met ADHD zouden zorgen. Omdat er een significant interactie effect gevonden is voor tijd x conditie betekent dit dat het aandachtstekort van de medicatie conditie significant sterker afneemt dan van de meditatie conditie. Dit komt ook overeen met de vooropgestelde hypothese dat behandeling met medicatie een sterker effect heeft op het verbeteren van de aandacht dan meditatie therapie.
0 1 2 3 4 T0 T1 Medicatie Meditatie
Tabel 3
Gemiddelde (M), Standaardafwijking (SD), Mixed ANOVA en Paired t-test voor ADHD Symptomen, Welbevinden en ODD/CD Symptomen
Noot. **p < .001, *p < .05.
ηp
2 effect grootte: .01 = small, .06 = medium en .14 = large (Cohen, 1988; Richardson, 2011)
Hyperactiviteit/Impulsiviteit. Om deelvragen 1 en 2 verder te toetsen werd er ook gekeken of de gerapporteerde hyperactiviteit/impulsiviteit op de VvGK verschilde tussen T0 en T1 en tussen de condities mindfulness en medicatie. Er is een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, F(1, 85) = 24.72, p < .001, ηp2 = .23 maar niet voor conditie F(1,85) =
1.29, p = .26, ηp2 = .02 (Tabel 3). Ook is er een significant interactie effect gevonden voor tijd
x conditie F(1, 85) = 20.58, p < .001, ηp2 = .20. De gemiddelde scores en standaarddeviaties
zijn weergeven in Tabel 3. De interactie is in Figuur 2 visueel weergegeven.
T0 T1 Mixed ANOVA Paired t-test
M SD M SD F (1, 85)
η
p 2t
Aandachtstekort 35.63 .30 Medicatie conditie 3.01 0.65 2.42 0.66 5.50** Meditatie conditie 2.83 0.54 2.67 0.69 2.21* Hyperactiviteit 24.72 .23 Medicatie conditie 2.29 0.72 1.78 0.51 5.72** Meditatie conditie 2.19 0.64 2.17 0.66 0.37 ODD Medicatie conditie 1.76 0.52 1.57 0.52 4.90 .05 3.01* Meditatie conditie 1.83 0.57 1.82 0.58 0.20 CD Medicatie conditie 1.09 0.15 1.06 0.11 0.119 .00 1.67 Meditatie conditie 1.11 0.18 1.08 0.14 1.74 Welbevinden 8.05 .09 Medicatie conditie 3.14 0.80 2.61 0.99 3.93** Meditatie conditie 3.01 0.83 3.00 0.85 0.07
Figuur 2. Hyperactiviteit/ impulsiviteit van de groepen afgezet tegen de tijd.
Om de interactie te onderzoeken, en te toetsen of de afnames significant zijn voor beide condities is een paired samples t-test uitgevoerd. De medicatie conditie laat op de nameting vergeleken met de voormeting een significante afname in
hyperactiviteit/impulsiviteit zien, t(39) = 5.73, p < .001 maar de meditatie conditie laat geen significante afname op hyperactiviteit/impulsiviteit zien t(46) = 0.37, p = .71. Omdat er een interactie effect gevonden is betekent dit dat de kinderen in de medicatie conditie op de nameting minder hyperactiviteit/impulsiviteit laten zien dan de kinderen uit de meditatie conditie. Dit komt niet overheen met de vooropgestelde hypothese waarbij verwacht werd dat beide behandelingen voor een afname van de hyperactiviteit/impulsiviteit symptomen van kinderen met ADHD zouden zorgen. Uit dit onderzoek blijkt dat enkel de kinderen uit de medicatie conditie minder hyperactiviteit/impulsiviteit vertonen na de behandeling.
Effect van de Behandelingen op het Welbevinden
Om deelvraag drie ‘Wat is de invloed van medicatie op het welbevinden bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD?’ en deelvraag 4:‘Wat is de invloed van meditatie op het
welbevinden bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD? te beantwoorden is gekeken naar het effect van de behandeling op het welbevinden.
Met behulp van een mixed ANOVA is er een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, F(1, 85) = 8.05, p < .01, ηp2 = .09 maar niet voor conditie F(1,85) = 0.67, p = .42, ηp2 =
.00. Ook is er een significant interactie effect gevonden voor tijd x conditie F(1, 85) = 7.54, p 0 1 2 3 4 T0 T1 Medicatie Meditatie
< .001, ηp2 = .08. De gemiddelde scores en standaarddeviaties zijn weergeven in Tabel 3. De
interactie is in Figuur 3 visueel weergegeven. Om de interactie te onderzoeken, en te toetsen of de afnames significant zijn voor beide condities is een paired samples t-test uitgevoerd. Uit de analyses blijkt dat alleen de medicatie conditie een afname op welbevinden laat zien t(39) = 3.93, p < .001. Omdat de WHO-5 gescoord is op een vijfpunts Likert schaal van (0) = ‘constant’ tot (4) = ‘helemaal niet’ betekent een afname op deze vragenlijst een positieve invloed (een beter welbevinden). De meditatie conditie laat geen significante afname of toename in het welbevinden t(46) = 0.07, p = .95. Dit komt niet overheen met de
vooropgestelde hypothese waarbij verwacht werd dat beide condities een positieve invloed zouden hebben op het welbevinden van kinderen met ADHD. Uit dit onderzoek blijkt dat enkel de medicatie conditie een positieve invloed heeft op het welbevinden. Omdat er een interactie effect gevonden is voor tijd x conditie betekent dit het gescoorde welbevinden van de medicatie conditie significant sterker afneemt dan het gescoorde welbevinden van de meditatie conditie.
Figuur 3. Welbevinden van de groepen afgezet tegen de tijd.
Effect van de Behandelingen op ODD en CD symptomen
Om de laatste twee deelvragen: ‘Wat is de invloed van medicatie op de ODD/CD symptomen bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD?’ en ‘Wat is de invloed van meditatie op de ODD/CD symptomen bij kinderen van 8 tot 18 jaar met ADHD?’ te beantwoorden is gekeken naar het effect van de behandeling op de ODD en CD symptomen.
0 1 2 3 4 T0 T1 Medicatie Meditatie
ODD. Met behulp van mixed ANOVA is er een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, F(1, 85) = 6.12, p = .02, ηp2 = .07, maar niet voor conditie F(1,85) = 2.15, p = .15,
ηp2 = .03 (Tabel 3). Ook is er een significant interactie effect gevonden voor tijd x conditie
F(1, 85) = 4.90, p = .03, ηp2 = .05. De gemiddelde scores en standaarddeviaties zijn
weergeven in Tabel 3. Om de interactie te onderzoeken, en te toetsen of de afnames significant zijn voor beide condities is een paired samples t-test uitgevoerd. De medicatie conditie laat een significante afname van ODD symptomen zien t(39) = 3.01, p < .01 maar de meditatie conditie niet t(46) = 0.20, p = .84. Omdat er een significant interactie effect
gevonden is voor tijd x conditie betekent dit dat ODD symptomen van de medicatie conditie significant sterker afnemen dan de ODD symptomen van de meditatie conditie. Zie Figuur 4 voor een visuele weergave van het verloop van de ODD symptomen bij beide condities.
Figuur 4. ODD symptomen van de groepen afgezet tegen de tijd.
CD. Er is een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, F(1, 85) = 35.63, p < .001, ηp2 = .30, maar niet voor conditie F(1,85) = 0.07, p = .79, ηp2 = .00 (Tabel 3). Er is geen
significant interactie effect gevonden voor tijd x conditie F(1, 85) = .12, p = .73, ηp2 = .00. De
gemiddelde scores en standaarddeviaties zijn weergeven in Tabel 3. Om te toetsen of de afnames significant zijn voor beide condities is een paired samples t-test uitgevoerd. De medicatie conditie t(39) = 1.67, p = .10 en de meditatie conditie t(46) = 1.74, p = .09 laten beide geen significante afname van CD symptomen zien. Zie Figuur 5 voor een uitvergrootte visuele weergave voor het verloop van de CD symptomen.
0 1 2 3 4 T0 T1 Medicatie Meditatie
Figuur 5. CD symptomen van de groepen afgezet tegen de tijd.
Discussie
De huidige studie vergeleek de invloed van medicatie en meditatie op de kernsymptomen hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort en het welbevinden, ODD symptomen en CD symptomen van kinderen met ADHD in de leeftijd 8 tot 18 jaar. Met behulp van een voor- en nameting met de gestandaardiseerde vragenlijsten VvGK afgenomen bij ouders en de WHO-5 afgenomen bij het kind zelf, zijn de resultaten van de twee behandelingen geanalyseerd en vergeleken. Hieronder zullen eerste de bevindingen van het huidige onderzoek worden besproken en vervolgens de beperkingen en implicaties van het onderzoek.
Ten eerste is er gekeken naar de invloed van medicatie en meditatie op de
kernsymptomen hyperactiviteit/impulsiviteit en aandachtstekort van ADHD bij kinderen. Uit dit onderzoek blijkt zoals verwacht dat behandeling met het medicijn Ritalin (methylfenidaat) effectief is in het verminderen van hyperactiviteit/impulsiviteit en het verbeteren van de aandacht. Dit betekent dat wanneer kinderen met ADHD drie keer per dag de op hun
persoonlijke behoefde voorgeschreven hoeveelheid methylfenidaat slikken, zij na acht weken minder ADHD kernsymptomen vertonen gerapporteerd door hun eigen ouder. Verwacht werd dat behandeling met de acht weekse mindfulness training ook voor een vermindering van de ADHD kernsymptomen zou zorgen. Echter blijkt uit het huidige onderzoek dat dit maar deels waar is. De resultaten van dit onderzoek laten namelijk alleen een vermindering van aandachtstekort zien en geen vermindering van hyperactiviteit/impulsiviteit. Dit betekent
0 1 2 T0 T1 Medicatie Meditatie
dat de kinderen die acht weken lang meditatie training hebben gevolgd, volgens de ouders beter zijn geworden in het richten van hun aandacht maar nog steeds evenveel hyperactiviteit en impulsiviteit vertonen als voorafgaand aan de training.
Er zijn twee belangrijke verklaringen voor het gebrek aan effectiviteit van de mindfulness training. Deze verklaring zijn niet alleen van toepassing op de kernsymptomen maar ook op de hieronder besproken variabelen welbevinden en ODD symptomen. De eerste verklaring van het gebrek aan effectiviteit van de mindfulness training kan zijn dat
mindfulness geoefend moet worden en daarom pas op langere termijn beter zichtbaar is (Kabat-Zinn, 1990). Mogelijk hadden de kinderen meer tijd nodig om de oefeningen uit de sessies toe te passen in hun dagelijkse leven. Wellicht konden de kinderen zich hierdoor wel beter concentreren wanneer dit nodig was en er bewust aandacht aan werd besteed, maar waren de oefeningen niet voldoende om te zorgen voor minder hyperactiviteit/impulsiviteit. Uit het onderzoek van Van de Weijer-Bergsma et al. (2012) naar mindfulness voor kinderen met ADHD blijkt dat de effecten van mindfulness sterker worden op de 8-weekse follow-up meting vergeleken met de nameting. Een hier op aansluitende suggestie voor
vervolgonderzoek is daarom ook een longitudinale onderzoeksopzet met op zijn minst één follow-up meting op een later moment waardoor de lange termijn effecten beter zichtbaar worden. In het huidige onderzoek zijn de symptomen alleen na de acht weekste training gemeten, mogelijk verbeteren deze nog nadat de kinderen de geleerde oefeningen daadwerkelijk zelfstandig in hun eigen leven hebben kunnen toepassen.
Een tweede verklaring voor het gebrek aan effectiviteit van de mindfulness training kan de lage behandeltrouw zijn. Uit eerder onderzoek naar mindfulness blijkt dat de
trainingsperiode als zwaar wordt gezien (Bögels et al., 2008). Naast de intensieve sessies wordt er van de kinderen verwacht dat ze elke dag 5 tot 30 minuten thuis oefenen. In dit onderzoek is de behandeltrouw niet meegenomen maar het is waarschijnlijk dat wanneer er weinig tot niet thuis geoefend wordt of als er (te)veel sessies gemist zijn, dit een negatieve invloed heeft op de effectiviteit van de mindfulness behandeling. Een suggestie voor vervolgonderzoek is daarom ook het includeren van behandeltrouw.
Op basis van dit onderzoek kan er dus geconcludeerd worden dat medicatie
effectiever is dan meditatie als er gekeken wordt naar het effect van de behandeling op het terugdringen van de ADHD kernsymptomen. Meditatietherapie is alleen effectief in het verbeteren van de aandacht. De hypothese dat medicatie effectiever dan meditatie is wordt door dit onderzoek dus bevestigd.
welbevinden van kinderen met ADHD. Verwacht werd dat beide behandelingen voor een verbetering van het welbevinden zouden zorgen maar dat meditatie een grotere positieve invloed zou hebben. De kinderen uit de medicatie conditie rapporteerden op de nameting een significant beter welbevinden dan op de voormeting. Niet alleen verbeterde het welbevinden van de kinderen uit de medicatie conditie, ook verschilden zij significant van de kinderen uit de meditatie conditie. In tegenstelling tot de medicatie conditie bleef het gescoorde
welbevinden in de meditatie conditie gelijk aan de voormeting. Volgens de kinderen was hun welbevinden niet verbeterd door de mindfulness training. De hypothese dat meditatie beter is voor het welbevinden van het kind dan medicatie wordt door dit onderzoek dus verworpen.
Een aannemelijke verklaring voor het verbeteren van het welbevinden van de kinderen in de medicatie conditie is de afname van ADHD-kernsymptomen. Wanneer
kinderen minder last hebben van aandachtsproblemen en hyperactiviteit/impulsiviteit kunnen ze zich prettiger voelen en daarom beter scoren op welbevinden (Yang et al., 2007). Het minimaliseren van negatieve bijwerkingen heeft waarschijnlijk ook bijgedragen aan de
effectiviteit van medicatie op welbevinden. Zoals eerder al beschreven is (zie inleiding) is een groot nadeel van medicatie de kans op negatieve bijwerkingen. Het ervaren van
neurologische, psychiatrische en psychotische symptomen en spijsverteringsproblemen (Graham et al., 2011) door het gebruik van Ritalin kan het welbevinden van een kind nadelig beïnvloeden. Echter is er in dit onderzoek veel aandacht besteed aan het afstellen van de medicatie en het bijhouden van eventuele bijwerkingen. Deze goede begeleiding kan ervoor hebben gezorgd dat de bijwerkingen niet het welbevinden van de deelnemende kinderen heeft kunnen schaden. Daarentegen kunnen de hierboven eerder beschreven verklaringen de
uitblijvende meditatie effecten mogelijk verklaren. Mogelijk hadden de kinderen in de meditatie conditie te weinig huiswerkopdrachten gemaakt om de oefeningen eigen te maken of moeten de oefeningen nog langer of beter geïntegreerd worden in hun dagelijkse leven om daadwerkelijk het welbevinden te verbeteren.
Ten derde is er gekeken naar de invloed van de behandelingen op ODD en CD symptomen. Uit de bevindingen van dit onderzoek blijkt dat alleen de kinderen die acht weken zijn behandeld met Ritalin minder ODD symptomen laten zien na de behandeling. De mindfulness training had geen effect op de ODD symptomen. Tot slot hadden beide
behandelingen geen effect op de CD symptomen. Dit komt hoogstwaarschijnlijk omdat CD een ernstigere aandoening is dan ODD omdat CD gedefinieerd wordt door een patroon van agressie, vernietiging, liegen en stelen (Spencer, Biederman, & Mick, 2007). Alle
een vijfpunts likertschaal), waardoor zowel toe- als afname binnen een tijdbestek van acht weken onwaarschijnlijk is. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat CD zich vaak op latere leeftijd pas ontwikkelt waardoor het voorkomen van de symptomen in deze doelgroep logischerwijs ook laag was (Spencer, Biederman, & Mick, 2007).
Beperkingen
Bij het interpreteren van de resultaten van dit onderzoek moet rekening worden gehouden met de volgende beperkingen. De uitval van dit onderzoek was hoog, 18% van de participanten hebben niet de voor- en/of na-meting (volledig) ingevuld. Hierdoor zijn de resultaten van dit onderzoek mogelijk vertekend omdat deze participanten of hun ouders door onbekende reden de vragenlijsten niet volledig hebben ingevuld. Daarbij is onbekend hoeveel sessies de kinderen in de meditatie conditie daadwerkelijk hebben gevolgd en in hoeverre de huiswerkopdracht zijn uitgevoerd. Voor vervolgonderzoek is het van belang dat
behandeltrouw wordt opgenomen in het onderzoek.
Daarnaast is er in dit onderzoek sprake van slechts twee meetmomenten. Hierdoor is de ontwikkeling maar in beperkte mate in beeld gebracht. Dit kan vooral gevolgen hebben voor het effect van de mindfulness training omdat het bij mindfulness van belang is dat de opdrachten uit de sessies geoefend worden (Kabat-Zinn, 1990). Hierdoor is het mogelijk dat de effectiviteit van mindfulness pas tijdens de follow-up metingen zichtbaar worden (Van de Weijer-Bergsma et al., 2012). Meerdere meetmomenten zoals latere follow-ups zijn wenselijk om beide behandelingen goed met elkaar te kunnen vergelijken.
Op basis van de resultaten van dit onderzoek is het antwoord op de vraag of meditatietherapie naast medicatie therapie ook vergoed zou moeten worden door de zorgverzekeraars in Nederland meerledig.
Zowel medicatie en meditatie zijn effectief in het verbeteren van de aandacht bij kinderen met ADHD. Wat betreft effecten op de hyperactiviteit/impulsiviteit en ODD symptomen blijkt uit dit onderzoek dat de mindfulness training niet zo effectief is als het medicijn Ritalin. Daarnaast is het in het belang van het kind om ook het welbevinden mee te nemen in deze overweging. Uit dit onderzoek blijkt dat medicatie het welbevinden van de kinderen bevordert terwijl het gerapporteerde welbevinden bij de meditatietherapie gelijk blijft. Concluderend kan gesteld worden dat mindfulness training op basis van het huidige onderzoek met name interessant is voor kinderen die gediagnostiseerd zijn met het
overwegend onoplettende subtype ADHD omdat deze kinderen wel een aandachtstekort hebben, wat behandeld kan worden met mindfulness, maar geen last hebben van
zijn. Toekomstig onderzoek zal moeten aantonen in hoeverre de behandelingen verder van elkaar verschillen gekeken naar de lange termijn effecten en in hoeverre meditatietherapie verbeterd kan worden. Op basis van de resultaten van dit onderzoek wordt daarom
geadviseerd om verder te zoeken naar een passende non-farmaceutische interventie voor kinderen met ADHD.
Referenties
American Pyschiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Arlinton: American Psychiatric Pub.
American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition. Amsterdam: Boom Psychologie.
Bauminger, N. (2007). Group social multimodal intervention for HFASD. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1605-1615. doi:10.1007/s10803-006-0246-3
Barkley, R. A. (1990). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press.
Biederman, J., Spencer, T. J., Newcorn, J. H., Gao, H., Milton, D. R., Feldman, P. D., Witte, M. M. (2007). Effect of comorbid symptoms of oppositional defiant disorder on responses to atomoxetine in children with ADHD: A meta-analysis of controlled clinical trial data. Psychopharmacology, 190(1), 31-41. doi:10.1007/s00213-006-0565-2
Bird, H. R., Gould, M. S., & Staghezza-Jaramillo, B. M. (1990). The comorbidity of ADHD in a community sample of children aged 6 through 16 years. Journal of Child and Family Studies, 3(4), 365-378. doi:10.1007/BF02233996
Bögels, S., Hoogstad, B., van Dun, L., de Schutter, S., & Restifo, K. (2008). Mindfulness training for adolescents with externalizing disorders and their parents. Behavioural Cognitive Psychotherapie, 36(2), 193-209.
Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822- 848. doi:10.1037/0022-3514.84.4.822
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioural sciences. (2nd ed.) Academic Press, New York.
Connor, D. F., Glatt, S., Lopez, I., Jackson, D., & Melloni, R. (2002). Psychopharmacology and Aggression. I: A Meta analysis of stimulant effects on overt-covert aggression-related behaviors in ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 253-261. doi:10.1097/00004583-200203000-00004 De Wit, M., Pouwer, F., Gemke, R. J. B. J., Delemarre- van de Waal, H., & Snoek, F. J.
(2007).Validation of the WHO-5 well-being index in Adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 30(8), 2003-2006. doi:10.2337/dc07-0447
(3rd ed.). London: Sage.
Gerardin, P., Cohen, D., Mazet, P., & Flament, M. F. (2002). Drug treatment of conduct disorder in young people. European Neuropsychopharmacology, 12, 361-370. doi:10. 1016/S0924-977X(02)00042-1
Graham, J., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danchaerts, M., Dittmann, R. W., Döpfner, M., … Taylor, E. (2011). European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 20, 17-37. doi: 10.1007/s00787-010-0140-6
Harrison, L. J., Manocha, R., & Rubia, K. (2004). Sahaja yoga meditation as a family treatment programme for children with Attention Deficit-Hyperactivity Disorder. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 9, 479-497. doi:10.1177/13591045040 46155
Hechtman, L., & Greenfield, B. (2003). Long-term use of stimulants in children with attention deficit hyperactivity disorder: safety, efficacy, and long-term outcome. Paediatric Drugs, 5, 787-794.
Heiman, G. W. (2003). Basic statistics for the behavioral sciences. Independence, KY: Wadsworth.
Hinshaw, S. P. (1987). On the distinction between attentional deficits/hyperactivity and conduct problems/aggression in child psychopathology. Psychological bulletin,
101(3), 443-63.
Jensen P. S., Hinshaw S. P., Kraemer H. C., Lenora N., Newcorn J. H., Abikoff H. B., . . . Vitiello B. (2001). ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(2), 147-158. doi:10.1097/00004583-200102000-00009
Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your mind to face stress, pain and illness. New York: Dell.
Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are. New York: Hyperion.
Likert, R. (1932). A technique for the measurement of attitudes. Archives of Psychology, 140, 1-55.
Landelijke Stuurgroep. (2007). Multidisciplinaire richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos-instituut.
Storebø, O. J., Krogh, H. B., Ramstad, E., Moreira-Maia C. R., Holmskov M., Skoog, M., . . . Gluud, C. (2015). Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with meta-analyses and trial
sequential analyses of randomised clinical trials. The Britisch Medical Journal, 351, 1-14. doi: 10.1136/bmj.h5203
Oosterlaan, J., Baeyens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2008). Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen 6-16 jaar, Handleiding. Amsterdam: Harcourt Publishers.
Oppenmeer, L., Van der Oord, S., & Maidman, P. (2004). Medicatiebehadeling van ADHD: nieuwe ontwikkelingen. Neuropraxis, 8(3), 69-73. doi:10.1007/BF03079003
Richardson, J. T. E. (2011). Eta squared and partical eta squared as measures of effect size in educational research. Educational Research Review, 6(2), 135-147. doi:10.1016/ j.edurev.2010.12.001
Rosenthal, R. (1991). Meta-analytic procedures for social research (2nd ed.). Newbury Park, CA: Sage.
Ryff, C. D. (1989). Happiness is everything, or is it? Explorations on the meaning of psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 57, 1069-1081. doi:10.1037/0022-3514.57.6.1069
Sattler, J. M. (2001). Assessment of children: Cognitive applications (4th ed.). San Diego: Jerome M. Sattler Publisher.
Singleton, O., Hölzel, B. K., Vangel, M., Brach, N., Carmody, J., & Lazar, S. W. (2014). Change in brainstem gray matter concentration following a mindfulness-based
intervention is correlated with improvement in psychological well-being. Frontiers in Human Neuroscience, 8, 1-7. doi:10.3389/fnhum.2014.00033
Sonuga-Barke, E. J. S., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., . . . Sergeant, J. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal Psychiatry, 170, 275-289.
The MTA Cooperative Group. (1999). A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives General Psychiatry, 56(12), 1073-1086. doi:10.1001/archpsyc.56.12.1073
Van der Oord, S., Bögels, S. M., & Peijnenburg, D. (2012). The effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and mindful parenting for their parents. Journal of Child and Family Studies, 21, 139-147. doi:10.1007/s10826-011-9457-0
Van der Oord, S., Prins, P. J. M., Oosterlaan, J., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Efficacy of Methylphenidate, psychosocial treatment, and their combination in school-aged children with ADHD: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28(5), 783-800.
doi:10.10 16/j.cpr.2007.10.007
Van de Weijer-Bergsma, E., Formsma, A. R., de Bruin, E. I., & Bögels, S. M. (2012). The effectiveness of mindfulness training on behavioral problems and attentional
functioning in adolescents with ADHD. Journal of Child and Families Studies, 21(5), 775-787. doi:10.1007/s10826-011-9531-7
Volkow, N. D., Wang, G. J., Fowler, J. S., Telang, F., Meynard, L., Logan, J., . . . Swanson, J. M. (2004). Evidence that methylphenidate enhances the saliency of a mathematical task by increasing dopamine in the human brain. American Journal of Psychiatry, 161(1), 1173-1180. doi:10.1176/appi.ajp.161.7.1173
Wehmeier, P. M., Schacht, A., & Barkley, R. A. (2010). Social and emotional impairment in children and adolescents with ADHD and the impact of life. The journal of adolescent health, 46, 209-2017.
Williams, J. M. G., & Kabat-Zinn, J. (2011). Mindfulness: diverse perspectives on it’s meaning, origins, and multiple applications at the intersection of science and dharma. Contemporary Buddhism, 11, 1-18. doi:10.1080?14639947.2011.564811
World Health Organization: Regional Office for Europe (1998). Well-being measures in primary health care: The DepCare Project. Stockholm
Yang, P., Hsu, H. Y., Chiou, S. S., & Chao, M.C. (2007). Health-related quality of life in methylphenidate-treated children with attention-deficit-hyperactivity disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41, 998-1004
Zylowska, L., Acherman, D.L., Yang, M.H., Futrell, J.L., Horton, N.L., Hale T.S., …
Smalley, S.L. (2008). Mindfulness meditation training in adults and adolescents with ADHD, a feasibility study. Journal of Attention Disorders, 11, 737-746. doi:10.1177/ 1087054707308502
