Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Psychologie
MASTERTHESE VAN: MEREL RICHERT (10142770)
BEGELEID DOOR: MARIJA MARIC
TWEEDE BEOORDELAAR: LEONE DE VOOGD
Inhoudsopgave
Abstract ... 3
1. Inleiding ... 4
1.1 Definitie van zelfbeeld ... 5
1.2 Gevolgen van expliciet en impliciet zelfbeeld op angst- en depressiesymptomen …... 6
1.3 Zelfbeeld interventies ... 8
1.4 Competitive Memory Training ... 9
1.5 Het onderzoek ... 11 2. Methode ... 13 2.1 Deelnemers ... 13 2.2 Materialen ... 14 2.3 Procedure... 19 2.4 Data-analysemethode ... 21 3. Resultaten ... 23 3.1 Deelnemers ... 23
3.2 Voorafgaand aan de analyses ... 23
3.3 Assumpties hoofdanalyses ... 24
3.4 Hoofdanalyses... 25
3.5 Mediatie-analyses ... 33
3.6 Kwalitatieve exploratieve analyses ... 35
4. Conclusie & Discussie ... 37
4.1 Conclusies ... 37 4.2 Verklaringen ... 39 4.3 Beperkingen ... 42 4.4 Aanbevelingen ... 43 4.5 Implicaties ... 45 5. Nawoord ... 46 Referenties ... 47
Abstract
Achtergrond Doel van dit onderzoek is om de effectiviteit van COMET-training, een speciaal
op zelfbeeld gerichte training voor jongvolwassenen met een laag zelfbeeld, te onderzoeken op de primaire uitkomstmaat zelfbeeld en secundaire uitkomstmaten angst- en depressiesymptomen. Het wordt namelijk steeds meer duidelijk dat er weinig verbeteringen in zelfbeeld zijn tijdens angst- en depressietherapieën, dat een laag zelfbeeld vaak de reden is van terugval en soms zelfs de primaire klacht kan zijn. COMET-training werd zodoende in deze studie op zijn effect als een
opzichzelfstaande behandeling onderzocht.De hoofdvraag die daarmee beantwoord beoogde te
worden, is of COMET-training een het expliciete zelfbeeld van jongvolwassenen met een laag
zelfbeeld op lange termijn zal verbeteren en of het tevens van invloed is op impliciet zelfbeeld, angst- en depressiesymptomen.
Methode Aan 32 studenten tussen de 18 en 28 jaar met een laag zelfbeeld (28 vrouwen en 4
mannen) werd COMET-training gegeven. De controlegroep bestond uit 29 mentaal gezonde
deelnemers tussen 18 en 28 jaar (23 vrouwen en 6 mannen). Alle deelnemers vulden op vier momenten (voor-, tussen-, na- en follow-upmeting) vragenlijsten in over hun bewuste (expliciete) zelfbeeld, angst- en depressiesymptomen en deden twee taken om het onbewuste (impliciete) zelfbeeld te meten.
Resultaten en conclusies Samengevat lijkt de COMET-training op lange termijn effectief in het
verbeteren van expliciet (algemeen en actueel) zelfbeeld en algemene angst- en depressiesymptomen bij jongvolwassenen met een laag zelfbeeld. Echter geldt dit niet voor de stabiliteit van het expliciete zelfbeeld, noch het impliciete zelfbeeld en de actuele angstsymptomen. Tevens is er sprake van mediatie van expliciet zelfbeeld tussen COMET-training en algemene angst- en depressiesymptomen. Bovendien lijkt COMET-training een verschillend effect te hebben op expliciet en impliciet zelfbeeld en angst- en depressiesymptomen voor jongvolwassenen met een discrepantie in expliciet en impliciet
zelfbeeld.Deze studie biedt zodoende informatie over de doeltreffendheid van COMET-training bij
1. Introductie
Kindertijd en adolescentie zijn belangrijke ontwikkelingsstadia die ten grondslag liggen aan een goede fysieke en psychische gezondheid in het latere leven (Prins & Braet, 2008). Angst- en depressiesymptomen die zich al tijdens de adolescentie voordoen blijken bijvoorbeeld ook nog psychologische problemen te voorspellen op volwassen leeftijd (Prins & Braet, 2008; Vostanis, Feehan, Grattan, & Bickerton, 1996). Deze angst- en depressiesymptomen komen steeds vaker (en vroeger) voor bij jongeren. Vele van hen zoeken daarom ook in hun jonge jaren al psychologische hulp (Korrelboom, Marissen, & Van Assendelft, 2011). Onderzoekers en therapeuten zijn daarom steeds bezig meer effectieve behandelingen te ontwikkelen voor angst- en depressiesymptomen. Op dit moment wordt voornamelijk Cognitieve Gedragstherapie (CGT) aangeboden aan jongeren met angst- en depressiesymptomen. Toch is er nog geen sprake van gegarandeerde vooruitgang voor jongeren (Kendall & Peterman, 2015) en is er veel terugval na de behandeling (Steinert, Hofmann, Kruse, & Leichsenring, 2014).
Diverse wetenschappers lijken hiervoor te wijzen in de richting van het zelfbeeld (ook wel zelfwaardering genoemd; Korrelboom, 2011); zelfbeeld zou een belangrijke in stand houdende factor zijn bij angst- en depressiesymptomen en zorgen voor de terugval na behandeling (Ekkers et al., 2011;
Korrelboom et al., 2011). Alhoewel een afwijkend zelfbeeld in de DSM-5 nog geen opzichzelfstaande
stoornis is, maar alleen een symptoom en component bij verschillende internaliserende problematiek en persoonlijkheidsstoornissen (American Psychiatric Association, 2013), blijken steeds meer clinici een laag zelfbeeld als een belangrijk (latent) construct te zien en steeds vaker ook als een primaire klacht (Ellis, 2005). Zelfbeeld wordt niet specifiek behandeld tijdens CGT voor angst- en
depressiesymptomen, omdat er altijd vanuit is gegaan dat zelfbeeld met deze therapie vanzelf zou
verbeteren. Echter wordt steeds vaker duidelijk dat juist het zelfbeeld niet vooruit gaat tijdens de therapie en vaak de reden is van terugval (Korrelboom, De Jong, Huijbrechts, & Daansen, 2009; Korrelboom, Maarsingh, & Huijbrechts, 2012; Korrelboom et al., 2011; Stice, 2002; Schmitz, Kugler,
internaliserende stoornissen, blijkt inderdaad uit onderzoeken waarin zelfbeeld blijkt te mediëren tussen therapie en het herstel van angst (Clerkin & Teachman, 2010; Hakamata et al., 2010;
Teachman, Marker, & Smith-Janik, 2008; Teachman & Woody, 2003) en depressie (Brinkman-Sull, Overholser, & Silverman, 2000; Dori & Overholser, 1999; Lee & Hankin, 2009; Overholser, Adams, Lehnert, & Brinkman, 1995; Sowislo & Orth, 2013; Stice, 2002). Dit betekent bijvoorbeeld voor angst- en depressiesymptomen dat een therapie als het ware zijn invloed op de symptomen doorgeeft via het zelfbeeld. Doordat het zelfbeeld allereerst positief verandert, verminderen hierdoor de angst- en/of depressiesymptomen en herstelt een cliënt. De hoeveelheid en intensiteit van deze
internaliserende symptomen wordt zodoende zowel beïnvloed door wel of geen behandeling te volgen, als door de zelfwaardering.
1.1 Definitie van zelfbeeld
Rogers (1951) definieerde het zelfbeeld als het geheel van gedachten, ideeën en oordelen over onszelf; onze persoonlijke waardering van de eigen positieve en negatieve eigenschappen. Zelfbeeld speelt voor ieder individu een belangrijke rol in het leven. Het beïnvloedt namelijk de manier waarop men informatie van de omgeving selecteert en interpreteert, de manier waarop men omgaat met
anderen en het gevoel van intern controle dat men heeft over een situatie (Kievit, Tak, & Bosch, 2012). Hierdoor heeft het zelfbeeld invloed op ons emotioneel welbevinden, onze relaties, werktevredenheid en onze gezondheid (Orth, Robins, & Widaman, 2012).
Zelfbeeld begint zich tussen de eerste 18 en 30 maanden van ons leven te ontwikkelen (Kievit
et al., 2012). In deze maanden is het zelfbeeld nog extern, kinderen vergelijken zich met anderen op gebied van geslacht, leeftijd en uiterlijk (Kievit et al., 2012). Geleidelijk aan zal dit beeld steeds meer intern worden en zullen eigen waardes, gevoelens en ideeën over onszelf de kern van ons eigen zelfbeeld worden (De Hart, Sroufe, & Cooper, 2000). Het zelfbeeld kan negatief worden als er tijdens de ontwikkeling negatieve ervaringen worden opgedaan over zichzelf. Een negatief zelfbeeld (ofwel lage zelfwaardering) betekent dan een negatieve waardering van jezelf en negatieve beïnvloeding van
de selectie en interpretatie van informatie uit de omgeving (Sanders & Ten Broeke, 2011).
Een aantal wetenschappers heeft het tevens over twee subtypen van zelfbeeld; het expliciete en
het impliciete zelfbeeld (Creemers, Scholte, Engels, Prinstein, & Wiers, 2012; De Raedt, Schacht, Franck, & De Houwer, 2006). Onder het expliciete zelfbeeld worden de rationele en bewuste
gevoelens, ideeën en waardes over jezelf verstaan (Creemers et al., 2012). Dit verschilt van het relatief nieuw ontdekte en daarom nog weinig onderzochte impliciete zelfbeeld, hier worden namelijk juist de automatische en onbewuste reacties en evaluaties over onszelf onder verstaan (Creemers et al., 2012). Het impliciete zelfbeeld is, doordat het onbewust is, echter lastig te meten. Er wordt gedacht dat de twee zelfbeeld subtypen zich in de kindertijd na elkaar ontwikkelen. De ontwikkeling van het zelfbeeld lijkt te beginnen met de ontwikkeling van het expliciete zelfbeeld. Het impliciete zelfbeeld lijkt zich pas te ontwikkelen als het kind meer complexe taal begint te gebruiken zoals “ik ben Anna” of “dat is van mij” in plaats van “Anna” of “mij(n)” (Harter, 1999; Swann & Schroeder, 1995, aangehaald in Creemers et al., 2012).
1.2 Gevolgen van expliciet en impliciet zelfbeeld op angst- en depressiesymptomen
Recentelijk is er een discussie gaande over of expliciete en impliciete cognities mogelijk ook
twee verschillende constructen zijn (Wiers, Gladwin, Hofmann, Salemink, & Ridderinkhof, 2013). Dit
kan worden uitgelegd volgens het dual process model (Sloman, 1996). Hierin wordt gesteld dat de
verwerking van informatie tot stand komt door twee verschillende processen: het reflectieve (rationeel en gecontroleerd) en het associatieve (automatisch en onbewust) proces. In eerder onderzoek is al naar voren gekomen dat ook impliciete cognities een belangrijke rol blijken te spelen bij diverse
psychologische problemen (Wiers et al., 2013). Het expliciete (reflectieve) en impliciete
(automatische) zelfbeeld zouden ook op deze manier kunnen werken.
Echter zijn de verschillen in rol van impliciet zelfbeeld en expliciet zelfbeeld bij
psychologische problemen, zoals het dual process model zou voorspellen, nog weinig onderzocht. Slechts enkele onderzoekers vinden een relatie tussen impliciet zelfbeeld en psychologische problemen
als angst en depressie (Creemers et al., 2012; Creemers, Scholte, Engels, Prinstein, & Wiers, 2013; De Raedt et al., 2006). Echter vond een ander onderzoek geen relatie tussen impliciet zelfbeeld en deze psychologische problemen (Bos, Huijding, Muris, Vogel, & Biesheuvel, 2010). De bevindingen van het onderzoek dat er wel is laat dus geen eenduidige resultaten zien. Bovendien wordt in deze
onderzoeken niet naar de verschillen in expliciet en impliciet zelfbeeld gekeken, maar wordt de focus gelegd op één van de twee subtypen.
Creemers et al. (2013, 2012) onderzochten echter als enige, in hun twee onderzoeken bij
jongvolwassenen, ook de relatie tussen beide zelfbeeldsubtypen (het expliciete en impliciete zelfbeeld) enerzijds en depressieve symptomen anderzijds. In beide onderzoeken kwam uit de resultaten naar voren dat deelnemers met meer depressieve symptomen een lager expliciet zelfbeeld bleken te hebben en juist een hoger impliciet zelfbeeld dan deelnemers met minder depressieve symptomen (door Creemers et al. (2012) ook wel beschadigd zelfbeeld genoemd). Deze relatie van hoog impliciet zelfbeeld met meer depressiesymptomen wordt ook bevestigd door eerder onderzoek van De Raedt et al. (2006). Creemers et al. (2012) geeft als mogelijke verklaring dat een hoog impliciet zelfbeeld aangeeft een hoog ideaal zelfbeeld te hebben en een laag expliciet zelfbeeld aangeeft wat het actuele zelfbeeld is. Deze innerlijke discrepantie zou depressieve gevoelens en gedachten kunnen veroorzaken,
doordat iemand stress en druk kan voelen door het verschil tussen zijn doelen en de realiteit. Tevens
blijkt uit hun tweede onderzoek dat een hoog expliciet zelfbeeld en laag impliciet zelfbeeld gerelateerd is aan deelnemers met meer eenzaamheidsgevoelens. Creemers et al. (2013) noemden dit het
defensieve zelfbeeld. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat mensen met een defensief
zelfbeeld zichzelf als erg positief waarderen, maar omdat ze dit onbewust blijkbaar niet doen, moeten ze zichzelf steeds bewijzen (defensief) en krijgen hier weinig respons op van anderen waardoor ze zich eenzaam voelen. Zo kunnen we dus spreken over twee zelfbeeldprofielen; defensief en beschadigd.
Deze resultaten veronderstellen dat de twee zelfbeeldsubtypen een verschillende rol spelen in
hun invloed op depressiesymptomen, waarbij vooral de richting en de interactie tussen beide zelfbeeld subtypen hierin van belang zijn. Het is daarom waardevol om naast het expliciete zelfbeeld tevens het
impliciete zelfbeeld te meten en de rol hiervan te onderzoeken bij de meegenomen psychologische problemen in dit onderzoek. Mogelijk kunnen cliënten met angst- en/of depressiesymptomen ook baat hebben bij een zelfbeeld interventie, maar spelen de twee zelfbeeld constructen tijdens de behandeling
een verschillende rol. Er zou zodoende een verschil kunnen zijn in het effect van de therapie voor deze
twee profielen. Voor cliënten met een beschadigd zelfbeeld zou een zelfbeeldtraining dan alleen een effect hebben op expliciet zelfbeeld en het impliciete zelfbeeld stabiel houden of mogelijk wat naar beneden brengen. Bij cliënten met een defensief zelfbeeld zou het alleen op impliciet zelfbeeld effect
hebben en het expliciete zelfbeeld stabiel houden of mogelijk wat naar beneden brengen.
1.3 Zelfbeeld interventies
Tot nog toe zijn er drie behandelingen ontwikkeld die zich specifiek richten op het verbeteren
van het, voornamelijk expliciete, zelfbeeld (Korrelboom et al., 2011). Allereerst is er de, niet wetenschappelijk onderzochte, interventie van Fennell en Jenkins (2004), waarin negatieve
automatische overtuigingen over zichzelf worden geïdentificeerd en uitgedaagd in combinatie met
gedragsexperimenten (Korrelboom, Van der Weele, Gjaltema, & Hoogstraten, 2009; McManus, Waite,
& Shafran, 2008). De focus ligt hier echter niet op het voelen en ervaren van een positiever zelfbeeld, maar alleen op het herformuleren van de negatieve gedachten. Deze interventie ligt nog dicht bij de traditionele CGT.
De tweede interventie is van Hall en Tarrier (2003), waarin de cliënt moet focussen op zijn
positieve karakteristieken (Korrelboom, Van der Weele et al., 2009). Door de herhaling en mentale verbeelding hiervan zal het bewustzijn over positieve eigenschappen worden vergroot. Echter focust deze interventie zich alleen op het gedrag. Door de focus te leggen op de positieve karakteristieken, wordt voorbij gegaan aan het echt voelen van wat een andere gedachte met je doet in verschillende situaties. Bovendien ligt ook deze interventie nog dicht bij de traditionele CGT.
Door deze nadelen was het van belang nog een derde behandeling te ontwikkelen. Rond
Korrelboom, 2000) de Competitive Memory Training (COMET-training, of kortweg COMET). Tijdens deze training zal een positief zelfbeeld worden geformuleerd en zal door regelmatige herhaling
geoefend worden, door middel van contraconditionering, het nieuwe positieve zelfbeeld sneller
ophaalbaar uit het geheugen te maken dan het negatieve zelfbeeld (Guijken, Dommanschet, &
Korrelboom, 2008). Contraconditionering is dit positieve zelfbeeld toepassen in situaties die normaal gesproken het negatieve zelfbeeld oproepen. COMET is van de drie interventies het meest speciaal gericht op het zelfbeeld, de focus ligt op het stapsgewijs verbeteren van het positieve zelfbeeld, het oefenen hiervan in verschillende contexten en het voelen en ervaren van het nieuwe positieve zelfbeeld, wat de voorgaand benoemde interventies niet doen. Hierdoor gaan de cliënten zich het nieuwe zelfbeeld eigen maken. Daarbij is alleen COMET speciaal ontworpen om naast het expliciete zelfbeeld ook het impliciete zelfbeeld te verbeteren (Korrelboom, De Jong et al., 2009).
1.4 Competitive Memory Training
COMET is ontwikkeld vanuit het competitive memory retrieval model van Brewin (2006) dat stelt dat elk concept meerdere betekenissen heeft die door het langetermijngeheugen kunnen worden opgehaald en dat er dus altijd een competitie is voor het ophalen van een betekenis uit het geheugen
(Korrelboom et al., 2011; Korrelboom, Peeters, & Huijbrechts, 2008). Bij mensen met psychologische
problemen zullen de negatieve betekenissen het vaak winnen van de positieve betekenissen, ook al bezitten deze mensen die positieve betekenissen wel (Maarsingh, Korrelboom, & Huijbrechts, 2010). COMET gaat er zodoende vanuit dat het positieve zelfbeeld aanwezig is, maar onderdrukt wordt door het alsmaar winnende negatieve zelfbeeld. Naast de ophaalbaarheid van positieve gedachten, ideeën en
herinneringen, waar CGT ook aandacht aan besteedt (McManus et al., 2008), wordt alleen tijdens
COMET het bijbehorende positieve gevoel versterkt en opgehaald in situaties die voorheen voor de negatieve gevoelens zorgden.
COMET is ontworpen en onderzocht om zelfwaardering voor mensen met psychologische problemen positief te veranderen. Voor klinische patiënten met eetstoornissen,
persoonlijkheidsstoornissen, schizofrene stoornissen, stemmingsstoornissen, overmatig piekeren en depressieve stoornissen is de training al effectief gebleken in het veranderen van het zelfbeeld en de psychopathologische symptomen (Korrelboom et al., 2011; Korrelboom et al., 2012; Korrelboom, De Jong et al., 2009; Martens, Korrelboom, & Huijbrechts, 2009; Van der Gaag, Van Oosterhout,
Daalman, Sommer, & Korrelboom, 2012). Wel is in de meeste van deze onderzoeken COMET alleen gebruikt als extra training naast de gebruikelijke therapie en vergeleken met een groep die alleen deze gebruikelijke therapie kregen. Als opzichzelfstaande therapie is COMET nog niet onderzocht. Toch lijkt het niet onbedenkelijk dat als het zelfbeeld (gedachten) positief verandert, tevens de
internaliserende symptomen (gevoel en gedrag) positief mee veranderen, aangezien de centrale theorie in CGT stelt dat als gedachten tijdens een gebeurtenis veranderen, gevoel en gedrag ook veranderen en andersom (GGGG-model; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). Daarnaast zijn nauwelijks de
langetermijneffecten van COMET, noch van andere zelfbeeld interventies, onderzocht.
Eerder onderzoek naar de langetermijneffecten van de interventie van Hall en Tarrier (2003) voor volwassenen suggereert dat een zelfbeeld interventie zelfs na langere termijn nog positieve
effecten heeft (Hall & Tarrier, 2003; Laithwaite et al., 2007; Oestrich, Austin, Lykke, & Tarrier,
2007). Een eerste pilot studie vond voor een psychiatrische groep van 23 patiënten na drie maanden nog steeds een significant effect op de verbetering van zelfbeeld, maar niet van de angst- en
depressiesymptomen die deze patiënten ook hadden (Hall & Tarrier, 2003). Vervolgens vonden twee andere studies naar patiënten met psychoses en schizofrenie, ondanks hun deelnemersaantal van 15-16 personen, ook voor deze patiënten een langetermijneffect na drie maanden op positieve verbetering
van zelfbeeld en hier zelfs ook voor depressie (Laithwaite et al., 2007; Oestrich, Austin, Lykke, &
Tarrier, 2007). Echter was hoeveelheid deelnemers in deze onderzoeken gering, ging het hier alleen om klinische populaties en was in de meeste gevallen geen controlegroep gebruikt. De enige studie met een grotere deelnemersgroep, 95 volwassenen met en zonder schizofrenie, bevestigt deze resultaten echter niet. Na zes maanden was het zelfbeeld bij deze groep patiënten niet significant verbeterd (Lecomte et al., 1999).
De twee enige lange-termijnonderzoeken naar COMET voor volwassenen lieten wel een positief resultaat zien op de lange termijn (Korrelboom et al., 2012; Korrelboom et al., 2011). Korrelboom et al. (2011) onderzocht 30 personen met persoonlijkheidsstoornis, die ongeveer twee maanden na de interventie nog steeds een significant hoger zelfbeeld en minder depressiesymptomen hadden. Korrelboom et al. (2012) onderzocht 53 personen met een depressieve stoornis, welke drie en zes maanden na de interventie nog steeds een significant hoger zelfbeeld en minder
depressiesymptomen hadden. Deze effecten zijn echter voor COMET nog nooit voor de
jongvolwassenen en/of niet klinische populatie op de lange termijn onderzocht en COMET werd in deze onderzoeken alleen gebruikt als extra training naast de gebruikelijke therapie en vergeleken met een groep die alleen deze gebruikelijke therapie kregen. Wel zijn hiervoor genoemde studies naar de langetermijneffecten voor de volwassen klinische populatie een indicatie dat het nuttig is om de langetermijneffecten van COMET, als een opzichzelfstaande therapie, op zelfbeeld en internaliserende symptomen te bekijken voor een niet klinische populatie. Het is belangrijk om het effect in de
jongvolwassen leeftijd te bekijken, omdat is gebleken dat de volwassenen vaak al vanaf de
jongvolwassen leeftijd met de psychologische problemen kampen (Ekkers et al., 2011; Kim-Cohen, et al., 2003). De jongvolwassen leeftijd is vaak de bron, het is daarom belangrijk te kijken of we het zelfbeeld al preventief kunnen aanpakken, om psychologische problemen op latere leeftijd mogelijk te voorkomen.
1.5 Het onderzoek
Sinds 2010 wordt COMET-training aangeboden aan studenten van de Universiteit van
Amsterdam (UvA) met een laag zelfbeeld. Echter was onderzoek naar de effectiviteit van COMET nog niet betrouwbaar door weinig proefpersonen en het ontbreken van vergelijking met een controlegroep. Daarbij zijn de korte termijn effecten van de training wel onderzocht (Van der Werff, 2015; Wijns, 2015), maar de langetermijneffecten van de training tot noch toe niet. De specifieke
langetermijneffect is van COMET in vergelijking met een passieve controlegroep bij jongvolwassenen met een laag zelfbeeld op hun expliciete - en impliciete zelfbeeld en secundaire angst- en
depressiesymptomen. Daarnaast werd ook getracht de vraag (2) te beantwoorden of er sprake is van mediatie van expliciet zelfbeeld tussen COMET volgen en angst- en depressiesymptomen (zie Figuur 1 en 2).
Figuur 1 Figuur 2
Conceptueel Mediatiemodel Conceptueel Mediatiemodel
van COMET en Depressie van COMET en Angst
Tevens werd exploratief (3) onderzocht of er een verschillend effect van COMET op de zelfbeeld subtypen was tussen jongvolwassenen met een beschadigd en defensief zelfbeeld. Om deze vragen te beantwoorden werd gekeken naar de langetermijneffecten door het doen van een voor-, tussen-, na- en follow-upmeting bij een experimentele groep (deelnemers die training volgden; COMET-groep) en een controlegroep passieve deelnemers die geen COMET-training volgden. Deelnemers uit beide groepen kregen rond dezelfde tijden dezelfde metingen.
Voor het beantwoorden van deze vragen werden een aantal hypotheses en verwachtingen
opgesteld. Allereerst werd de hypothese (1) gesteld dat COMET effectief is in het verbeteren van het expliciete zelfbeeld (zowel voor het actuele zelfbeeld, als de algemene zelfwaardering, als de stabiliteit van het zelfbeeld) en impliciete zelfbeeld, (zowel voor de automatische associaties over jezelf, als de onbewuste zelfevaluatie) en in het verminderen van angst- en depressiesymptomen. Er werd verwacht dat het verschil in expliciet zelfbeeld, impliciet zelfbeeld, angst- en depressiesymptomen tussen de voormeting en de nameting significant hoger zal zijn in de COMET-groep in vergelijking met de
controlegroep (Ekkers et al., 2011; Korrelboom, De Jong et al., 2009; Korrelboom et al., 2008;
Korrelboom et al., 2014; Korrelboom, Van der Weele et al., 2009; Maarsingh et al., 2010; Van der
(X) COMET (M) expliciet zel2beeld (Y) depressie COMET (X) (M) expliciet zel2beeld (Y) angst
Gaag et al., 2012). Tevens werd verwacht dat ook een maand na de training de effecten van COMET nog positief blijven (Korrelboom et al., 2011; Korrelboom et al., 2012). Tevens is er een hypothese (2) geformuleerd over dat de verandering in expliciete zelfbeeld medieert tussen COMET en angst- en depressiesymptomen. Er werd een positief mediatie effect verwacht tussen COMET en angst/depressie van expliciet zelfbeeld; hoe hoger het zelfbeeld zal worden, hoe lager de angst- en
depressiesymptomen vervolgens zullen zijn op de follow-upmeting (Brinkman-Sull et al., 2000; Clerkin & Teachman, 2010; Dori & Overholser, 1999; Hakamata et al., 2010; Lee & Hankin, 2009; Overholser et al., 1995; Sowislo & Orth, 2013; Stice, 2002; Teachman et al., 2008 ; Teachman & Woody, 2003). De laatste hypothese (3) die gesteld werd, dat er een verschil zal zijn in het
langetermijneffect van COMET tussen jongvolwassenen die tijdens de voormeting een beschadigde zelfbeeld blijken te hebben en jongvolwassenen die tijdens de voormeting een defensief zelfbeeld blijken te hebben, was exploratief aangezien hier tot nog toe geen onderzoek naar is gedaan. Hierover werd wel de hypothese gesteld dat de discrepantie in zelfbeeld bij deze beide groepen minder (en het zelfbeeld daardoor zodoende stabieler) zal worden (Creemers, 2012, 2013).
2. Methode
2.1 Deelnemers
Aan dit onderzoek deden 61 jongvolwassenen mee (52 vrouwen en 9 mannen) in de leeftijd
tussen 18 en 28 jaar; M = 22.46, SD = 2.57. De groep was opgedeeld in een experimentele groep die COMET-training ging volgen (28 vrouwen en 4 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 23.3 (SD = 2.7)) en een controlegroep die wel aan metingen meededen, maar geen training kregen (23 vrouwen en 6 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 21.6 (SD = 2.2)).
De deelnemers uit experimentele groep hebben zichzelf aangemeld met verschillende klachten
bij het studentenpsychologenkantoor van de Universiteit van Amsterdam. Na een intake met twee studentpsychologen zijn deze 32 deelnemers benaderd om COMET te volgen, omdat (1) de psychologen het idee kregen dat deze cliënten een laag zelfbeeld hadden en dit volgens hen de
en er dus nog niet volledig in geloofden dit te hebben (dit is een inclusiecriterium conform COMET-protocol; Korrelboom, 2011a). Deelnemers met te ernstige internaliserende klachten (zoals een angst- of stemmingsstoornis) waarbij dit het primaire probleem leek, konden niet meedoen aan het onderzoek en werden doorverwezen. De twee studentenpsychologen die de intake hadden gedaan, gaven ook samen de COMET-training. Zij zijn opgeleid om deze training te mogen geven.
De 29 deelnemers uit de controlegroep kwamen deels uit de groep van 394 eerstejaars
psychologiestudenten van de UvA. Per e-mail werd alleen een groep studenten uitgenodigd om mee te doen die een overeenkomstige verdeling in leeftijd en geslacht als de COMET-groep hadden. Na onvoldoende reactie van de eerstejaarspsychologiestudenten werd de eigen kennissenkring
aangesproken, waardoor er ook een aantal kennissen meededen aan het onderzoek. Dit probleem is ondervangen doordat er meerdere studenten de metingen afnamen en zodoende allen onbekenden konden onderzoeken. In de e-mail werd het doel en aard van het onderzoek uitgelegd en werd aangegeven aan de eerstejaarspsychologiestudenten dat zij met hun deelname drie
‘proefpersoonpunten’ konden verdienen; studenten psychologie moeten in hun eerste studiejaar meedoen aan verschillende onderzoeken om zodoende hun punten aan te vullen tot het maximale aantal voor het propedeusejaar. De kennissen uit de controlegroep en de deelnemers uit de COMET-groep kregen geen beloning voor hun deelname aan het onderzoek en deden dit zodoende geheel vrijwillig.
2.2 Materialen
Hier zal per variabele worden aangegeven hoe deze is geoperationaliseerd en welk meetinstrument gebruikt is om dit te toetsen:
Expliciet zelfbeeld
Drie aspecten van expliciet zelfbeeld werden middels drie verschillende vragenlijsten gemeten. De lijsten werden ingevuld op de computer met het programma ‘Qualtrics’. Op die manier kon op verschillende manieren iets gezegd worden over het zelfbeeld van de deelnemers en het ook belangrijk
is te kijken welke aspecten van zelfbeeld veranderen. De drie aspecten waren: algemene
zelfwaardering (gemeten met de RSES; zie hieronder), het actueel ervaren zelfbeeld in verschillende contexten zoals in sociale of academische context (gemeten met SSES; zie hieronder) en de stabiliteit van het zelfbeeld (gemeten met de SEIS; zie hieronder).
Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES; Rosenberg, 1965; Franck, De Raedt, Barbez, & Rosseel, 2008): De RSES meet het algemene zelfwaardering. Dit wordt in 10 items uitgevraagd, waarbij men
op een vier-punts Likertschaal van 1 (helemaal mee oneens) tot 4 (helemaal mee eens) moet
antwoorden. Iedere vraag wordt op een vaste manier omgescoord, waardoor de minimale score op deze vragenlijst 10 is en de maximale score 40. Een lage zelfwaardering loopt hierbij van 10 tot 20, hierna wordt er gesproken van een gemiddelde tot hoge zelfwaardering. Een positief voorbeeld item is: ‘Ik kan de dingen net zo goed als andere mensen’. Een negatief voorbeelditem is: ‘Soms voel ik mij beslist nutteloos’. De items van de Nederlandstalige RSES blijken voldoende samen te hangen en de interne consistentie is hoog (Cronbach’s alpha = 0.86, SD = 4.66; Raes & Van Gucht, 2009); er is dus sprake van goede betrouwbaarheid (Everaert, Koster, Schacht, & de Raedt, 2010). Tevens onderbouwt dit onderzoek de goede convergente en divergente validiteit van de vragenlijst; er is dus sprake van een goede constructvaliditeit.
State Self-Esteem Scale (SSES; Heartherton & Polivy, 1991): De SSES meet het actuele
zelfbeeld in bepaalde situaties. Dit wordt in 20 items uitgevraagd, waarbij men op een vijf-punts Likertschaal van 1 (helemaal niet) tot 5 (bijzonder veel) moet antwoorden. Iedere vraag wordt op een vaste manier omgescoord, waarna de ruwe scores opgeteld kunnen worden. De minimale score op de vragenlijst is 20 en de maximale score is 100. Een score van 70 geeft een gemiddeld zelfbeeld aan, lagere scores betekenen een steeds negatiever zelfbeeld (Heartherton & Polivy, 1991). De vragen zijn ingedeeld in drie subschalen die betrekking hebben op het zelfbeeld: Performance, Social en
Appearence. Een voorbeelditem van de subschaal Performance is: ‘Ik heb vertrouwen in mijn
volgens Heartherton en Polivy (1991) is de interne consistentie goed (Cronbach’s alpha = 0.92, SD = 13.10). De vragenlijst blijkt ook voldoende valide (Heartherton & Polivy, 1991).
Self-Esteem Instability Scale (SEIS; Raes & Van Gucht, 2009): De SEIS meet de stabiliteit van
het zelfbeeld. Dit wordt in 4 items uitgevraagd waarbij, men op een vijf-punts Likertschaal van 1 (helemaal niet van toepassing) tot 5 (heel erg van toepassing) moet antwoorden. De ruwe scores worden bij elkaar opgeteld zodat een somscore ontstaat, waarbij geldt hoe lager deze score hoe stabieler het zelfbeeld. Een voorbeelditem is: ‘De mate waarin ik mezelf waardeer kan op
verschillende momenten erg verschillen’. Het onderzoek van Raes en Van Gucht (2009) wijst uit dat de SEIS scores positief correleren met de RSES scores. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de SEIS een goede (convergente) validiteit en een goede betrouwbaarheid heeft (Cronbach’s alpha 0.87, SD = 4.04; Raes & Van Gucht, 2009). Tevens blijkt uit dit onderzoek dat de SEIS een goede
betrouwbaarheid heeft. Impliciet zelfbeeld
Van impliciet zelfbeeld werden twee aspecten gemeten. Hiervoor werden twee verschillende
computertaken gedaan met het programma ‘Inquisit Lab’. Deze taken meten de aspecten: onbewuste associaties tussen het zelfconcept en waardering (gemeten met de IAT; zie hieronder) en de onbewuste mate waarin je jezelf leuk vindt (gemeten met de NLT; zie hieronder).
Implicit Association Task (IAT; Greenwald et al., 1998): De IAT meet impliciet zelfbeeld;
specifiek gericht op de automatische associatie tussen twee concepten. In deze studie was dat hoe sterk de relatie tussen concepten ‘ik’/’niet-ik’ en ‘waardeloos’/‘waardevol’ is (Creemers et al., 2013). De woorden ‘ik’ en ‘niet-ik’ staan links en rechts tegenover elkaar bovenaan het beeldscherm. Woorden als ‘hij’, ‘zij’ en ‘hen’ komen dan in beeld en de deelnemer moet dan zo snel mogelijk op de knop die bij de kant van ‘niet-ik’ hoort indrukken. Deelnemers mogen de vingers al op de linker en rechter knop houden. Daarna worden de woorden ik en niet-ik gecombineerd met ofwel waardeloos ofwel
waardevol die ook links en rechts bovenaan in het beeld komen te staan. Hiervoor zijn vier
snel mogelijk op de bijbehorende knop gedrukt worden. Hoe sneller de reactietijd hoe sterker deze woorden uit zichzelf al voor de deelnemer met elkaar geassocieerd worden (bijvoorbeeld snellere reactietijd bij ‘ik waardeloos’ met ‘mislukt’ dan ‘niet-ik waardeloos’ met ‘mislukt’ betekent een laag zelfbeeld). Er wordt dus naar de verschillen in reactietijd gekeken om af te leiden hoe sterk de relatie van de automatische positieve en negatieve associaties is. De reactietijden worden omgezet met het D600 algoritme naar individuele effectgroottes. Een hogere effectgrootte (groter dan 0) betekent dan een hoger impliciet zelfbeeld (Greenwald & Farnham, 2000). Uit onderzoek is gebleken dat de IAT een goede betrouwbaarheid heeft (Cronbach’s alpha = 0.88, SD = 0.29; Bosson, Swann, &
Pennebaker, 2000; Schreiber, Bohn, Aderka, Stangier, & Steil, 2012). Uit dit onderzoek blijkt tevens dat het instrument valide is.
Name Letter Task (NLT; Nuttin, 1985): De NLT meet ook impliciet zelfbeeld, maar dan het
aspect: impliciete zelfevaluatie. Tijdens de taak moet men alle letters van het alfabet beoordelen op een zeven-punts Likertschaal van 1 (hou ik helemaal niet van) tot 7 (hou ik heel erg van). Deze scores worden omgescoord volgens het S-algoritme; dit is een berekening van het verschil tussen de ratings die een deelnemer aan zijn initialen heeft gegeven en zijn of haar gemiddelde ratings van de resterende letters van het alfabet. Hoe hoger de uiteindelijke score is, hoe positiever de impliciete zelfevaluatie,
waarbij een score van 1.06 gemiddeld is (Le Bel & Gawronski, 2009). Het impliciete zelfbeeld is hier
gebaseerd op het idee dat men de initialen van zijn eigen naam associeert met zichzelf en dus de letters een waarde zou geven zoals men onbewust over zichzelf denkt (Creemers et al., 2012). Uit onderzoek
is gebleken dat de betrouwbaarheid van NLT redelijk is (Cronbach’s alpha 0.48, SD = 0.13; Le Bel & Gawronski, 2009).
Depressieve symptomen
De Nederlandse Beck Depression Inventory Second Edition (BDI-II-NL; Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996; Van der Does, 2002): De BDI-II-NL is en zelfrapportage vragenlijst die met 21 vragen
de algehele ernst van depressie meet door middel van een brede dekking van depressiesymptomen uit te vragen. De vragen moeten op een vier-punts Likertschaal (0-3) beantwoord worden. De vragen zijn
onderverdeeld in drie subschalen: Affectief (5 items), Cognitief (7 items) en Somatisch (9 items). De vragen gaan onder andere over onderwerpen zoals somberheid, energieverlies en waardeloosheid. Een positief voorbeelditem is: ‘Ik voel me geen mislukking’. Een negatief voorbeelditem is: ‘Ik vind dat ik als persoon een totale mislukking ben’. Na omscoring kunnen de scores bij elkaar opgeteld worden en geeft de totaal score de ernst van depressie weer. Bij een score van 20-28 is er sprake van matige depressiesymptomen en vanaf een score van 29 of hoger is er sprake van ernstige depressieve symptomen bij de deelnemer (Van der Does, 2002). De COTAN heeft in 2005 de criteriumvaliditeit als onvoldoende, de betrouwbaarheid als goed (Cronbach’s alpha = 0.89, SD = 8.61; Raes & Van Gucht, 2009) en de begripsvaliditeit als voldoende beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder, & Groot, 2005). Deze vragenlijst zal afgenomen worden op de computer met het programma ‘Qualtrics’. Angstsymptomen
State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983; Van der Ploeg, 2000): De STAI meet state anxiety (angst op dit moment; verderop ook wel actuele
angstsymptomen genoemd) en trait anxiety (algemeen angstniveau; verderop ook wel algemene angstsymptomen genoemd). Dit zijn dan ook gelijk de twee subschalen van de STAI (STATE en TRAIT). Beide subschalen bestaan uit 20 items (40 vragen in totaal). Elk item kan worden beantwoord op een vier-punts Likertschaal die van 1 (bijna nooit) tot 4 (bijna altijd) loopt. Per subschaal worden items omgescoord, waarna de scores van de items bij elkaar opgeteld kunnen worden. Zo krijgt men twee eindscores waarmee wat gezegd kan worden over de algemene angst (score 20-80) en angst van het moment (score 20-80). Een lage somscore impliceert geen of weinig angst en een hoge somscore veel angst, waarbij een score tussen de 35-40 nog gemiddeld is (Van der Ploeg, 2000). Een voorbeelditem van een actueel angstsymtoom: ‘Ik ben gespannen’. Een
voorbeelditem van algemeen angstniveau is: ‘ik ben gelijkmatig van stemming’. De STAI is in 2000 door de COTAN goed betrouwbaar en voldoende valide beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder, & Groot, 2000). Tevens laat onderzoek van Van der Ploeg (2000) een Cronbach’s alpha van 0.90 (SD = 8.40) op de TRAIT en 0.91 (SD = 8.40) op de STATE zien, wat inderdaad een goede betrouwbaarheid
aangeeft. Deze vragenlijst zal afgenomen worden op de computer met het programma ‘Qualtrics’.
2.3 Procedure
Er werd gekeken naar de langetermijneffecten van COMET door het doen van een voor-,
tussen-, na- en follow-upmeting. Deze studie is voor aanvang goedgekeurd door de Commissie Ethiek Psychologie van de UvA. Met de deelnemers van de COMET- en controlegroep werden afspraken voor het invullen van de vragenlijsten en het doen van de computertests steeds rond dezelfde week ingepland. Tijdens ieders eerste afspraak werd door de onderzoeker nogmaals het onderzoek uitgelegd, een informatiebrief meegeven (informatie over het onderzoek en de rechten die hij of zij heeft tijdens het onderzoek) en de toestemmingsverklaring (informed consent) voor deelname werd ingevuld en ondertekend. Hierna ging meteen de voormeting van start.
De vragenlijsten en computertaken zijn voor de COMET-groep counterbalanced aangeboden.
In de helft van de gevallen werden eerst de vragenlijsten en vervolgens de computertaken afgenomen, in de volgorde: De BDI-II-NL, SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT en als laatste NLT. In de andere helft van de gevallen was er begonnen met de computertaken (IAT en NLT) en vervolgens werden de vragenlijsten, in voorgaand genoemde volgorde, afgenomen. Echter zijn de vragenlijsten en
computertaken bij de controlegroep later allemaal in dezelfde volgorde afgenomen; eerst vragenlijsten, dan computertaken. Aangezien voorgaande jaren is gebleken dat deelnemers geen besef hebben waar de NLT voor dient, lijkt dit niet het risico mee te dragen dat prestaties op deze taak gestuurd worden door de eerder ingevulde vragen naar expliciet zelfbeeld. Dit geldt tevens voor de IAT, aangezien men de impliciete impulsen die de IAT meet, niet bewust kan controleren, daar zijn ze immers impliciet voor. Bovendien is er op deze manier geen sprake van priming van de impliciete taken op de vragenlijsten die bewuste processen van zelfbeeld, angst en depressie meten.
Elke afspraak (complete meting) nam ongeveer een half uur in beslag. Voor de COMET-groep
begon na de voormeting meteen de eerste sessie van de COMET-training, voor de controlegroep gebeurde er niets. Halverwege de training werd voor beide groepen de tussenmeting ingepland. De
nameting was voor beide groepen meteen na het einde van de training en de follow-up ongeveer een maand later. Voor een overzicht van de metingen en trainingssessies; zie Figuur 3.
Figuur 3
Overzicht van de Procedure van het Onderzoek voor de COMET-groep en de Controlegroep
COMET bestond uit 6 wekelijkse sessies van 1,5 - 2 uur, begeleid door de twee ervaren
studentenpsychologen die beiden tevens cognitieve gedragstherapeut zijn. Dit is één sessie minder dan het oorspronkelijke protocol (Korrelboom et al., 2011), maar studenten lijken het volgens de
studentenpsychologen snel genoeg op te pakken en kunnen met een sessie minder af. In de eerste sessie werd gekeken waar de cliënt ontevreden over was (Korrelboom et al., 2011); het negatieve zelfbeeld werd zo vastgesteld. Tevens werd dan meteen bekeken welk beeld hiermee in tegenspraak was en werd dus het positieve tegenbeeld vastgesteld. In de volgende sessie ging de cliënt proberen concrete voorbeelden te geven voor het positieve tegenbeeld. In een volgende sessie werd er dan geoefend dit nieuwe beeld emotioneel te versterken door middel van verbeelding. De cliënt ging hierbij zichzelf in die situatie voorstellen. De volgende sessie ging de cliënt, naast verbeelding, tevens oefenen bij deze situatie de bijpassende positieve houding aan te nemen, gezichtsexpressies maken die daarbij hoorden en muziek uitkiezen die de cliënt als positief ervoer. Dit bleef de cliënt oefenen in alle
COMET
Voormeting: BDI-‐II-‐NL,
SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
COMET sessie week 1
COMET sessie week 2
COMET sessie week 3
Tussenmeting: BDI-‐II-‐
NL, SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
COMET sessie week 4
COMET sessie week 5
COMET sessie week 6
Nameting: BDI-‐II-‐NL,
SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
1 maand Follow-‐up:
BDI-‐II-‐NL, SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
controle
Voormeting: BDI-‐II-‐NL,
SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
Tussenmeting: BDI-‐II-‐
NL, SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
Nameting: BDI-‐II-‐NL,
SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
1 maand Follow-‐up:
BDI-‐II-‐NL, SEIS, STAI, RSES, SSES, IAT, NLT
sessies en tijdens de huiswerkoefeningen. Tijdens de laatste sessie werd het positieve zelfbeeld nog meer kracht bijgezet door deze te koppelen aan situaties die juist veel al een trigger waren voor het negatieve zelfbeeld (Olij et al., 2006).
2.4 Data-analysemethode
De analyses zijn uitgevoerd met behulp van de Statistical Package for Social Studies (SPSS)
versie 20.0. Voor de hoofdvraag (1), of er een effect is van COMET in vergelijking met een passieve controlegroep op expliciet en impliciet zelfbeeld voor jongvolwassenen met een laag zelfbeeld, werd per meetinstrument een Mixed design ANOVA uitgevoerd. Hiermee kon worden nagegaan of er verschillen zijn over tijd tussen de COMET-groep en de controlegroep op de verschillende
vragenlijsten en computertaken (zelfbeeldsubtype en internaliserende symptomen). In deze analyse zijn alle tijdspunten meegenomen van alle vragenlijsten en computertaken. Tevens werd de klinische significantie van de COMET-training bekeken, aangezien het hier gaat om een training voor de klinische praktijk en de klinische significantie laat zien of de eventuele veranderingen in
zelfwaardering na afloop van de training wel of niet betekenisvol waren. Hiervoor werd de Reliable
Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) gebruikt, waarmee gekeken werd of de deelnemers
klinisch significant verbeterd zijn op zelfbeeld, angst- of depressiesymptomen. Een RCI score boven 1.96 of onder -1.96 wijst op een klinisch significante verandering (Jacobsen & Truax, 1991). Dus als de waarde boven de 1.69 valt is de kans kleiner dan 5% dat er geen werkelijke verandering heeft plaatsgevonden. Om tot een RCI score te komen, wordt het verschil tussen de score op de voormeting en de score op de follow-upmeting gedeeld door de standaardfout van de test. Tevens werd een vergelijking gemaakt ten opzichte van de (dis)functionele populatie met behulp van een klinische
cut-off score. Bij alle analyses is een betrouwbaarheidsinterval gehanteerd van 95% en een
significantieniveau van 0.05.
Om de potentiële mediërende rol van expliciet zelfbeeld te onderzoeken (2) is de simple
PROCESS, zoals beschreven door Hayes (2012). De simple mediation model schat hoeveel twee gevallen verschillen door een eenheid op X te schatten in zijn verschil op Y als gevolg van het effect van X op M dat op zijn beurt Y beïnvloedt (zie figuur 1 en 2). De mediator (M) zal moeten veranderen na start van behandeling (X), omdat de veranderingen in de mediator voorafgaan aan verandering in behandeleffecten op de follow-upmeting van depressie en angst (Y; Maric et al., 2012). Daarom is gekozen voor de somscore op de nameting van expliciet zelfbeeld als mediator variabele. Zo werd gekeken of zelfbeeld de depressiesymptomen op een later tijdstip kan verklaren. Met de Bootstrap methode wordt geanalyseerd of er een behandel effect is op expliciet zelfbeeld (M, nameting), waarna expliciet zelfbeeld op zijn beurt weer een effect veroorzaakt heeft op angst- of depressiesymptomen (Y, follow-upmeting). In PROCESS werd hiervoor als afhankelijke variabele de somscore op de follow-upmeting van de BDI-II-NL of de STAI ingevoerd, als onafhankelijke variabele werd behandeling (COMET-groep versus controlegroep) ingevoerd en de mediator variabele was de somscores op de nameting van de RSES. Als 0 buiten het interval van de Bootstrap test valt, is er bewijs voor een mediatie effect van zelfbeeld op depressie. Voor angst gold dezelfde procedure en ook deze werd apart uitgevoerd voor de afhankelijke variabelen STATE en TRAIT follow-upmetingen.
Ten slotte werd voor het beantwoorden van de laatste, exploratieve, vraag (3) kwalitatief
onderzocht of er verschillen waren tussen deelnemers in de COMET-groep met voorafgaand aan het onderzoek een beschadigd zelfbeeld en deelnemers met voorafgaand een defensief zelfbeeld, in het langetermijneffect van COMET-training. Hiervoor werden deze deelnemers opgespoord door cut-off scores voor laag en hoog expliciet en impliciet zelfbeeld op de IAT en de RSES te gebruiken
(conform Creemers et al., 2013). Voor de deelnemers die deze profielen hadden, werd vervolgens gekeken wat voor hen het effect was van COMET op hun IAT en RSES scores en werd gekeken of dit voor deelnemers met een beschadigd profiel anders was dan deelnemers met een defensief profiel.
3. Resultaten
3.1 Deelnemers
Deelnemers die op minstens 1 meetmoment niet de meting hadden gemaakt, moesten uit het onderzoek worden geëxcludeerd. Dit was voor 13 deelnemers in de COMET-groep het geval. De uiteindelijke steekproef bestond zodoende uit 48 deelnemers. De 19 COMET-deelnemers hadden een uiteindelijke leeftijdsrange van 18 – 28 jaar (M = 23.32, SD = 2.77) evenals de 29 controle deelnemers (M = 21.59, SD = 2.20). Op de IAT metingen vielen hier, om technische redenen, nog drie extra deelnemers uit waardoor op deze meting de groep uit 39 deelnemers bestond, waarvan 16 COMET-deelnemers en 29 controle deelnemers.
Door de hoeveelheid uitvallers is ter controle gekeken of de COMET en de controlegroep in
verhouding nog een gelijke man-vrouw verdeling en gelijke leeftijdsverdeling hadden. Er werd middels een onafhankelijke t-toets een significant verschil gevonden in leeftijd t(46) = 2.41, p < .05. Bovendien bestond de COMET-groep nu nog alleen uit vrouwen, waar er in de controlegroep zich nog wel zes mannen bevonden. Ook dit bleek een significant verschil tussen de groepen te zijn t(46) = 2.18, p < .05. Leeftijd en geslacht zijn zodoende meegenomen als covariaat in de analyses.
3.2 Voorafgaand aan de analyses
Wegens door deelnemers vergeten in te vullen of overgeslagen items, zijn op een aantal
vragenlijsten willekeurig ontbrekende items ontstaan (minder dan 10% van het totaal aantal items). Voor de missende items is de gemiddelde score van de wel ingevulde items op die vragenlijst berekend; deze score verving het missende item. Voor elke vragenlijst op elk meetmoment werd vervolgens de som score berekend, waarmee de analyses gedaan konden worden. De computertaken werden elk op een andere manier omgerekend. De IAT data werd omgescoord met het D600 algoritme tot één D600 effectgrootte per persoon, per meetmoment (Creemers et al., 2013). Uit de NLT data werd per persoon per meetmoment een a score (gemiddelde score van de eerste voor- en
werd met de formule a-e (S-algoritme; Le Bel & Gawronski, 2009) een gemiddelde NLT score per persoon per meetmoment overgehouden voor de analyses. De RCI werd berekend met behulp van de RCI scorehulp van Veerman (2008). Voor deze berekening zijn de standaarddeviaties en
betrouwbaarheden, hierboven genoemd bij de uitleg van de meetinstrumenten, onder het kopje ‘Materialen’ gebruikt.
3.3 Assumpties hoofdanalyses
Een mixed design analyse doet vier aannames waarvan eerst getest moest worden of aan deze voldaan wordt in deze data. De eerste assumptie (homogeniteit van de covariantie matrix van de afhankelijke variabelen) werd voor elke meting getest met de Levene’s test. Deze bleek voor alle metingen niet significant, wat betekent dat er aan deze assumptie werd voldaan.
De tweede assumptie (multivariate normale verdeeldheid van de afhankelijke variabelen) werd
voor elke meting per groep met de Shapiro-Wilk test getoetst, omdat de deelnemers groep kleiner is
dan 50 (Ghasemi & Zahediasl, 2012) en multivariate normale verdeeldheid niet te toetsen is met SPPS,
maar de voorwaarde voor deze assumptie is dat alle variabelen normaal verdeeld zijn. Aan de hand van deze test bleek de data alleen niet normaal verdeeld in de COMET-groep op de BDI follow-upmeting en in de controlegroep op de BDI tussen-, na- en follow-upmeting, de TRAIT nameting en de STATE tussen- en nameting. Ondanks dat de schending van de normaliteit veronderstelling geen grote
problemen zal veroorzaken (Ghasemi & Zahediasl, 2012), betekent dit wel dat de resultaten op deze
metingen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.
De derde assumptie is dat alle proefpersonen onafhankelijke van elkaar moeten zijn. Dat lijkt in
deze studie het geval, aangezien de deelnemers niet naast elkaar zaten tijdens het invullen van de vragenlijsten en alle COMET-deelnemers (weliswaar in groepen van 8-9 studenten tegelijkertijd) door dezelfde studentenpsychologen de COMET-training kregen.
De laatste assumptie is de assumptie van sphericiteit. Deze werd getest met de Mauchly’s test
opgelost door bij milde schending van de assumptie (Huynn-Feldt Σ > 0.75; RSES,STATE, BDI) naar de Huynn-Feldt te kijken voor de within group effecten. Bij sterke schending (Huynn-Feldt Σ < 0.75; SSES) werd naar de Greenhouse-Geisser gekeken voor de within group effecten (Huizinga, 2014).
3.4 Hoofdanalyses
Is de COMET-training op lange termijn effectief in het verbeteren van expliciet zelfbeeld bij jongvolwassenen met een laag zelfbeeld? Uit de mixed design ANOVA komt naar voren dat er een
significant hoofdeffect is voor tijd op alle metingen van expliciet zelfbeeld (RSES, SSES en SEIS);
respectievelijk F(2.79, 128.45) = 11.54, p < .001, met een middelgrote effect size van η2 = 0.201,
F(2.06, 94.71) = 4.92, p < .05, met een kleine effect size van η2 = 0.10 en F(3, 138) = 6.00, p = .001,
met een middelgrote effect size van η2 = 0.12. Als er werd gecontroleerd voor de verschillen in leeftijd
en geslacht, verdween dit effect.
Tevens is er voor de RSES en SSES een significant hoofdeffect voor groep gevonden;
respectievelijke F(1, 46) = 31.58, p < .001, met een grote effect size van η2 = 0.41 en
F(1, 46) = 31.98, p < .001, met een grote effect size van η2 = 0.41. Het effect van de SEIS is op de
grens van significantie, maar is net niet significant te noemen; F(1, 46) = 4.00, p = .05. Daarbij komt
dat de effect size klein is; η2 = 0.08. Voor de RSES en SSES is bovendien een significant
interactie-effect te zien tussen tijd en groep; respectievelijk F(2.79, 128.45) = 11.16, p < .001 en F(2.06, 94.71) = 7.82, p = .001. Deze interactie blijkt niet significant te zijn voor de SEIS; F(3, 138) = 0.82, p = .488. Al deze resultaten bleven bestaan na controle op leeftijd en geslacht.
In Figuur 4 zijn bovengenoemde resultaten grafisch weergegeven. Hier is te zien dat inderdaad
de COMET-groep (blauw) en de controlegroep (groen) van elkaar verschillen in hun verandering over tijd, maar ook in de hoogte van hun scores; de COMET-groep haalt na training nog steeds duidelijk een lagere gemiddelde score. Daarnaast is te zien dat voor de RSES en de SSES, de controlegroep vrij stabiel lijkt te zijn en de COMET-groep tijdens de training grote vooruitgang boekt, maar dat die
1
vooruitgang na de training weer iets vermindert (niet significant). Voor de SEIS is te zien dat voor beide groepen het zelfbeeld met de tijd stabieler lijkt te worden.
Figuur 4
Grafische Weergave van de Gemiddelde Scores op de Voor-, Tussen-, Na- en Follow-upmeting voor de COMET-groep (blauw) en de Controlegroep (groen) op Respectievelijk de RSES, SSES en de SEIS.
Vervolgens is met behulp van de RCI per COMET-deelnemer ook de klinischeverandering van
expliciet zelfbeeld bekeken (Tabel 1). Uit de tabel is op te maken dat algemeen zelfbeeld (RSES) alleen voor 3 deelnemers (ppn 1, 2 en 25) klinisch significant verbeterd is, wat betekent dat de waargenomen verandering bij deze deelnemers met een waarschijnlijkheid van minder dan 5% zou kunnen komen door toeval. Ondanks dat maar een klein deel klinisch verbeterd blijkt, scoren nu wel 16 van de 19 deelnemers (84%) boven de klinische cut-off score (een score van 20), wat een gemiddeld tot hoog algemeen zelfbeeld aangeeft. Actueel zelfbeeld (SSES) is voor 9 deelnemers (ppn 1, 2, 7, 12, 25, 26, 29, 30 en 31) klinisch significant verbeterd. Echter scoren alleen 5 van de 19 deelnemers (26%) nu boven de klinische cut-off score (een score van 70), wat een gemiddeld tot hoog actueel zelfbeeld aangeeft. De stabiliteit van het zelfbeeld blijkt voor 8 deelnemers (ppn 1, 3, 7, 10, 24, 29, 30 en 31) klinisch significant verbeterd te zijn.
Tabel 1
Ruwe scores op de Voor- en Follow-upmeting, Standaarddeviaties, Betrouwbaarheid en RCI scores van de COMET-groep van de expliciete maten RSES, SSES en SEIS (N = 19). Ppn = deelnemer.
Voor Follow sd α RCI Voor Follow sd α RCI
Ppn 1 Ppn 14
RSES 16 29 4.66 0.86 -3.22* RSES 29 27 4.66 0.86 0.50
SSES 41 74 13.10 0.92 -6.30* SSES 68 60 13.10 0.92 1.53
Vervolg Tabel 1
Ruwe scores op de Voor- en Follow-upmeting, Standaarddeviaties, Betrouwbaarheid en RCI scores van de COMET-groep van de expliciete maten RSES, SSES en SEIS (N = 19). Ppn = deelnemer.
Ppn 2 Ppn 15 RSES 18 29 4.66 0.86 -2.72* RSES 21 16 4.66 0.86 1.24 SSES 45 70 13.10 0.92 -4.77* SSES 48 44 13.10 0.92 1.53 SEIS 18 16 4.04 0.87 0.97 SEIS 14 11 4.04 0.87 1.46 Ppn 3 Ppn 24 RSES 27 27 4.66 0.86 0.00 RSES 29.44 27.60 4.66 0.86 0.46 SSES 57 56 13.10 0.92 0.19 SSES 65 75 13.10 0.92 -1.91 SEIS 20 14 4.04 0.87 2.91* SEIS 14 8 4.04 0.87 2.91* Ppn 5 Ppn 25 RSES 26 26 4.66 0.86 0.00 RSES 15 26 4.66 0.86 -2.72* SSES 69 62 13.10 0.92 -0.38 SSES 51 67 13.10 0.92 -3.05* SEIS 17 19 4.04 0.87 -0.97 SEIS 9 10 4.04 0.87 -0.49 Ppn 7 Ppn 26 RSES 22 25 4.66 0.86 -0.74 RSES 24 28 4.66 0.86 -0.99 SSES 38 66 13.10 0.92 -5.34* SSES 53 71 13.10 0.92 -3.44* SEIS 20 13 4.04 0.87 3.40* SEIS 14 11 4.04 0.87 1.46 Ppn 8 Ppn 27 RSES 15 15 4.66 0.86 0.00 RSES 28 26 4.66 0.86 0.50 SSES 30 30 13.10 0.92 0.00 SSES 53 58 13.10 0.92 -0.95 SEIS 13 15 4.04 0.87 -0.97 SEIS 15 15 4.04 0.87 0.00 Ppn 9 Ppn 29 RSES 16 19 4.66 0.86 -0.74 RSES 32 34 4.66 0.86 0.50 SSES 42 44 13.10 0.92 -0.38 SSES 65 76 13.10 0.92 -2.10* SEIS 7 8 4.04 0.87 -0.49 SEIS 13 7 4.04 0.87 2.91* Ppn 10 Ppn 30 RSES 20 23 4.66 0.86 -0.74 RSES 20 23 4.66 0.86 -0.74 SSES 45 51 13.10 0.92 -1.15 SSES 38 62 13.10 0.92 -4.58* SEIS 20 15 4.04 0.87 2.53* SEIS 20 15 4.04 0.87 2.53* Ppn 11 Ppn 31 RSES 24 27 4.66 0.86 -0.74 RSES 26 30 4.66 0.86 -0.99 SSES 54 60 13.10 0.92 -1.15 SSES 59 80 13.10 0.92 -4.01* SEIS 15 14 4.04 0.87 0.49 SEIS 14 9 4.04 0.87 2.53* Ppn 12 RSES 24 25 4.66 0.86 -0.25 SSES 49 66 13.10 0.92 -3.24* SEIS 17 14 4.04 0.87 1.46
Noot: * = klinisch significant = -1,96 > z-score > 1,96 (p < 0.05).
Is de COMET-training op lange termijn effectief in het verbeteren van impliciet zelfbeeld bij jongvolwassenen met een laag zelfbeeld? Uit de mixed design ANOVA komt naar voren dat er geen
significant hoofdeffect is voor tijd op alle metingen van impliciet zelfbeeld (IAT en NLT);
respectievelijk F(3, 129) = 0.56, p = .65, met een heel kleine effect size van η2 = 0.01 en F(3,135) =
1.74, p = .16, met een kleine effect size van η2 = 0.04. Deze resultaten bleven bestaan na controle op
leeftijd en geslacht.
met een middelgrote effect size van η2 = 0.16. Echter werd er geen interactie-effect gevonden tussen
tijd en groep op deze meting (F(3, 111) = 1.58, p = .20). Voor de NLT werd juist wel het interactie-effect gevonden; F(3, 135) = 2.71, p < 0.05, maar geen groepsinteractie-effect en F(1, 45) = 1.30,
p = .26. Toen er werd er gecontroleerd voor de verschillen in leeftijd en geslacht tussen de groepen,
verdwenen alle interacties en groepseffecten.
In Figuur 5 zijn deze resultaten grafisch weergegeven. Hier is te zien dat inderdaad de COMET-groep (blauw) en de controlegroep (groen) van elkaar verschillen op de IAT, maar dat dit alleen te maken lijkt te hebben met gemiddeld positievere automatische associaties in de controlegroep dan in de COMET-groep wat ook met de tijd redelijk stabiel blijft (geen significante verandering). Voor de NLT is te zien dat voor beide groepen de onbewuste zelfwaardering met de tijd fluctueert en zodoende niet lineair (significant) verandert en dit per groep ook niet verschilt.
Figuur 5
Grafische Weergave van de Gemiddelde Scores op de Voor-, Tussen-, Na- en Follow-upmeting voor de COMET-groep (blauw) en de Controlegroep (groen) op Respectievelijk de IAT en de NLT.
Vervolgens is met behulp van de RCI per COMET-deelnemer de klinischeverandering van
impliciet zelfbeeld bekeken (Tabel 2). Uit de tabel is op te maken dat de automatische associaties over zichzelf (IAT) voor een groep van 8 deelnemers (ppn 7, 10, 12, 14, 24, 25, 27 en 31) klinisch
significant verbeterd is, wat betekent dat deze waargenomen verandering met een waarschijnlijkheid van minder dan 5% zou kunnen komen door toeval. Tevens blijkt voor 8 deelnemers (ppn 1, 2, 3, 5, 9, 11, 26 en 30) juist een klinisch significante achteruitgang. Desondanks scoren wel 12 van de 19 deelnemers (63%) boven de klinische cut-off score (een score van 0), wat een gemiddeld tot hoog
impliciet zelfbeeld aangeeft. Onbewuste zelfevaluatie (NLT) is maar voor 2 deelnemers (ppn 7 en 10) klinisch significant verbeterd. Voor 13 deelnemers (ppn 1, 2, 3, 5, 8, 9, 14, 15, 24, 25, 26, 27 en 31) is er zelfs een klinische achteruitgang te zien. Wel scoren nog 5 van de 19 deelnemers (26%) boven de klinische cut-off score (een score van 1.06), wat een gemiddelde tot hoge onbewuste zelfevaluatie aangeeft.
Tabel 2
Ruwe scores op de Voor- en Follow-upmeting, Standaarddeviaties, Betrouwbaarheid en RCI scores van de COMET-groep van de impliciete maten IAT en NLT (N = 19). Ppn = deelnemer.
Voor Follow sd α RCI Voor Follow sd α RCI
Ppn 1 Ppn 14 IAT 0.74 -0.70 0.24 0.88 12.25* IAT -1.03 0.91 0.24 0.88 -16.50* NLT 0.50 0.21 0.13 0.48 2.19* NLT 1.21 0.64 0.13 0.48 4.30* Ppn 2 Ppn 15 IAT 0.44 -0.10 0.24 0.88 4.59* IAT 0.07 0.05 0.24 0.88 0.17 NLT 1.33 0.54 0.13 0.48 5.96* NLT 1.62 -0.08 0.13 0.48 12.82* Ppn 3 Ppn 24 IAT 0.28 -0.72 0.24 0.88 8.51* IAT -0.30 0.33 0.24 0.88 -4.76* NLT 1.46 0.75 0.13 0.48 5.36* NLT 0.71 -0.21 0.13 0.48 3.77* Ppn 5 Ppn 25 IAT 0.24 -0.45 0.24 0.88 8.16* IAT -0.42 0.18 0.24 0.88 -5.10* NLT 2.58 0.79 0.13 0.48 13.30* NLT 0.67 -0.08 0.13 0.48 5.66* Ppn 7 Ppn 26 IAT -0.34 0.26 0.24 0.88 -5.10* IAT 0.84 0.94 0.24 0.88 5.61* NLT 2.17 3.42 0.13 0.48 -9.43* NLT 0.79 0.21 0.13 0.48 4.37* Ppn 8 Ppn 27 IAT 0.41 0.19 0.24 0.88 1.87 IAT 0.25 0.55 0.24 0.88 -2.55* NLT 2.25 1.88 0.13 0.48 2.79* NLT 2.67 2.08 0.13 0.48 4.45* Ppn 9 Ppn 29 IAT 0.34 -0.07 0.24 0.88 3.49* IAT 0.58 0.66 0.24 0.88 -0.68 NLT -1.24 -1.64 0.13 0.48 3.02* NLT -0.21 0.00 0.13 0.48 -1.58 Ppn 10 Ppn 30 IAT -0.70 -0.02 0.24 0.88 -3.40* IAT 0.48 0.14 0.24 0.88 2.89* NLT 0.37 0.79 0.13 0.48 -3.17* NLT 0.83 0.62 0.13 0.48 1.58 Ppn 11 Ppn 31 IAT 0.71 -0.45 0.24 0.88 9.87* IAT 0.54 0.95 0.24 0.88 -3.49* NLT 2.29 2.08 0.13 0.48 1.58 NLT 2.42 -0.58 0.13 0.48 22.63* Ppn 12 IAT -0.34 0.63 0.24 0.88 -8.25* NLT 1.46 1.54 0.13 0.48 -0.60
Noot: * = klinisch significant = -1,96 > z-score > 1,96 (p < 0.05).
Is de COMET-training op lange termijn effectief in het verbeteren van depressiesymptomen bij jongvolwassenen met een laag zelfbeeld? Uit de mixed design ANOVA komt naar voren dat er een
effect size van η2= 0.24. Tevens is er een significant hoofdeffect voor groep gevonden; F(1, 46) =
21.54, p < .001, met een grote effect size van η2 = 0.32. Bovendien is het interactie-effect significant
(F(2.61, 120.12) = 7.89, p < .001 η2 = 0.17). Elk van deze resultaten bleef bestaan na controle op
leeftijd en geslacht.
In Figuur 6 zijn deze resultaten grafisch weergegeven. Hier is te zien dat de COMET-groep
(blauw) en de controlegroep (groen) van elkaar verschillen op de BDI. Daarnaast is te zien dat de BDI scores van de controlegroep over tijd vrij stabiel lijken te zijn. De COMET-groep lijkt tijdens de training grote vooruitgang te boeken en de scores blijven na de training stabiel.
Figuur 6
Grafische Weergave van de Gemiddelde Scores op de Voor-, Tussen-, Na- en Follow-upmeting voor de COMET-groep (blauw) en de Controlegroep (groen) op de BDI.
Vervolgens is met behulp van de RCI per COMET-deelnemer de klinischeverandering van
depressiesymptomen bekeken (Tabel 3). Uit de tabel is op te maken dat depressiesymptomen voor een groep van 11 deelnemers (ppn 1, 2, 5, 7, 11, 12, 25, 26, 27, 29 en 30) klinisch significant verbeterd zijn, wat betekent dat deze waargenomen verandering met een waarschijnlijkheid van minder dan 5% zou kunnen komen door toeval. Tevens blijkt voor 2 deelnemers (ppn 9 en 14) juist een klinisch significante achteruitgang. Desondanks scoren wel 15 van de 19 deelnemers (79%) onder de klinische
Tabel 3
Ruwe scores op de Voor- en Follow-upmeting, Standaarddeviaties, Betrouwbaarheid en RCI scores van de COMET-groep op de BDI (N = 19). Ppn = deelnemer.
Voor Follow sd α RCI Voor Follow sd α RCI
Ppn 1 Ppn 14 BDI 27 0 8.61 0.89 6.69* BDI 10 20 8.61 0.89 -2.48* Ppn 2 Ppn 15 BDI 22 3 8.61 0.89 4.70* BDI 29 36 8.61 0.89 -1.73 Ppn 3 Ppn 24 BDI 16 10 8.61 0.89 1.49 BDI 9 2 8.61 0.89 1.73 Ppn 5 Ppn 25 BDI 17 7 8.61 0.89 2.48* BDI 30 13 8.61 0.89 4.21* Ppn 7 Ppn 26 BDI 29 4 8.61 0.89 6.19* BDI 17 9 8.61 0.89 1.98* Ppn 8 Ppn 27 BDI 17 23 8.61 0.89 -1.49 BDI 26 14 8.61 0.89 2.97* Ppn 9 Ppn 29 BDI 18 28 8.61 0.89 -2.48* BDI 14 3 8.61 0.89 2.72* Ppn 10 Ppn 30 BDI 17 11 8.61 0.89 1.49 BDI 25 4 8.61 0.89 5.20* Ppn 11 Ppn 31 BDI 18 4 8.61 0.89 3.47* BDI 13 9 8.61 0.89 0.99 Ppn 12 BDI 19 4 8.61 0.89 3.71* Noot: * = klinisch significant == -1,96 > z-score > 1,96 (p < 0.05).
Is de COMET-training op lange termijn effectief in het verbeteren van angstsymptomen bij jongvolwassenen met een laag zelfbeeld? Uit de mixed design ANOVA komt naar voren dat er geen
significant hoofdeffect is voor tijd op de STATE meting van angst; F(2.48, 114.09) = 2.09, p = .12,
met een kleine effect size van η2 = 0.04. Er werd wel een significant hoofdeffect voor tijd gevonden op
de TRAIT meting van angst; F(3, 138) = 12.48, p < .001, met een middelgrote effect size van η2 =
0.21. Deze resultaten bleven bestaan na controle op leeftijd en geslacht.
Daarnaast is wel op beide metingen (STATE en TRAIT) een significant hoofdeffect van groep
gevonden; respectievelijk F(1, 46) = 29.29, p < .001, met een grote effect size van η2 = 0.39 en F(1, 46)
= 25.10, p < .001, met een grote effect size van η2 = 0.35. Deze resultaten bleven bestaan na controle
op leeftijd en geslacht. Tevens is voor de TRAIT ook een significant interactie-effect gevonden; F(3,
138) = 6.26, p < .05, met een middelgrote effect size van η2 = 0.12. Voor de STATE werd geen
interactie-effect gevonden; F(2.48, 114.09) = 3.58, p = .07, met een kleine effect size η2 0.08. Na
significant.
In Figuur 7 zijn deze resultaten grafisch weergegeven. Hier is te zien dat de COMET-groep (blauw) en de controlegroep (groen) van elkaar verschillen op de STATE en de TRAIT. Daarnaast is ook te zien dat op de TRAIT de controlegroep vrij stabiel lijkt te zijn en de COMET-groep tijdens de training grote vooruitgang boekt, maar na de training weer wat daalt (niet significant). Voor de STATE is te zien dat voor beide groepen de hoeveelheid actuele angstsymptomen daalt (te zien als meer
parallel lopende lijnen), waardoor er geen significant verschil in verandering over tijd is gevonden. Figuur 7
Grafische Weergave van de Gemiddelde Scores op de Voor-, Tussen-, Na- en Follow-upmeting voor de COMET-groep (blauw) en de Controlegroep (groen) op Respectievelijk de STATE en de TRAIT.
Vervolgens is met behulp van de RCI per COMET-deelnemer de klinischeverandering van
angstsymptomen bekeken (Tabel 4). Uit de tabel is op te maken dat de actuele angst voor 11
deelnemers (ppn 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11, 12, 25, 30 en 31) klinisch significant verbeterd is, wat betekent dat deze waargenomen verandering met een waarschijnlijkheid van minder dan 5% zou kunnen komen door toeval. Tevens scoren nu 9 van de 19 deelnemers (47%) onder de klinische cut-off score (een score van 40), wat een gemiddelde tot lage actuele angst aangeeft. De algemene angstsymptomen zijn ook voor 11 deelnemers (ppn 1, 2, 3, 5, 7, 10, 11, 25, 29, 30 en 31) klinisch significant verbeterd. Echter scoren alleen 4 van de 19 deelnemers (21%) nu onder de klinische cut-off score (een score van 40), wat een gemiddeld tot laag algemeen angstniveau aangeeft.
