4.1 Conclusies
Doel van dit onderzoek was om de effectiviteit van een speciaal op zelfbeeld gerichte training
(COMET) voor jongvolwassenen met een laag zelfbeeld te onderzoeken op de primaire uitkomstmaat zelfbeeld en secundaire uitkomstmaten angst- en depressiesymptomen. Hiervoor werden
jongvolwassenen met een laag zelfbeeld die COMET-training kregen vergeleken met mentaal gezonde jongvolwassenen die geen training kregen. Uit de resultaten blijkt dat er in algemeen zelfbeeld en actueel zelfbeeld een significant verschil is in het effect van tijd tussen de groepen, wat betekent dat de COMET-groep meer verandering laat zien dan de controlegroep op expliciet zelfbeeld. Tevens heeft 84% van de COMET-deelnemers een maand na de training nog steeds een gemiddeld tot hoog algemeen expliciet zelfbeeld. Van de COMET-deelnemers heeft 26% na een maand nog een
gemiddeld tot hoog expliciet actueel zelfbeeld en 47% van de deelnemers een klinisch significante groei doorgemaakt.
Verder komt naar voren dat de COMET en de controlegroep in impliciet zelfbeeld niet van
elkaar verschillen en ook niet verschillen in hun verandering van impliciet zelfbeeld over tijd. Echter blijkt voor 42% van de COMET-deelnemers een significante klinische vooruitgang van hun
automatische associaties over zichzelf, anderzijds blijkt voor hetzelfde percentage deelnemers een significante achteruitgang. Desondanks heeft 63% van de COMET-deelnemers een maand na de training wel een gemiddelde tot hoge mate van automatische associatie over zichzelf. Een kleine 11% van de COMET-deelnemers is klinisch verbeterd in hun onbewuste zelfevaluatie en een groter
percentage van 68% van de deelnemers blijken hierin klinisch verslechterd. Een kleine 26% van de COMET-deelnemers blijkt een maand na de training een gemiddelde tot hoge onbewuste zelfevaluatie te hebben.
Voor de depressieve symptomen bleek een algemene significante verandering over tijd, die
voor de COMET-groep groter bleek dan voor de controlegroep. Een percentage van 58% blijkt een klinische verbetering in depressiesymptomen te laten zien, echter blijkt een kleine 11% van de
deelnemers erop achteruit te zijn gegaan. Een maand na afronding van de training bleken 79% van de COMET-deelnemers wel een gemiddeld tot laag aantal depressiesymptomen te hebben. Over de internaliserende symptomen komt uit de resultaten naar voren dat de COMET-groep meer verandering laat zien dan de controlegroep. Echter laat de COMET-groep niet significant meer verandering in actuele en algemene angstsymptomen zien dan de controlegroep. Van de COMET-deelnemers is 58% echter wel klinisch verbeterd in hun angstsymptomen (actueel en algemeen). Een maand later ervaart 47% op dat moment ook daadwerkelijk minder angst dan de klinische populatie en een kleine 21% ervaart dit in het algemeen minder. Overigens is geen klinische achteruitgang gevonden in
angstsymptomen.
Uit de resultaten van de mediatie-analyse komt naar voren dat expliciet (algemeen en actueel) zelfbeeld het verband tussen het volgen van COMET en depressiesymptomen of algemene
angstsymptomen volledig medieert. Het model bevestigt dat het volgen van COMET leidt tot een hoger expliciet zelfbeeld. Daarnaast toont het ook aan dat een hoger expliciet zelfbeeld leidt tot minder depressiesymptomen en algemene angstsymptomen. Dit geldt niet voor de stabiliteit van het zelfbeeld en niet voor actuele angstsymptomen.
Als laatste blijkt uit de exploratieve analyses over beschadigd en defensief zelfbeeld dat de deelnemers met een beschadigd zelfbeeld een duidelijke blijvende vooruitgang laten zien, welke voor de deelnemers met defensief zelfbeeld na de training meteen weer verdwenen is. Voor de stabiliteit van zelfbeeld is deze trend minder duidelijk. Bij elkaar genomen lijkt het er zodoende op dat COMET- training voor beide profielen een andere uitkomst heeft. Als naar de internaliserende symptomen wordt gekeken lijken de deelnemers met een defensief zelfbeeld minder baat te hebben bij de training, voor hen lijkt het internaliserende problemen te versterken.
Samengevat lijkt de COMET-training op lange termijn effectief in het verbeteren van expliciet
algemeen en actueel zelfbeeld, depressiesymptomen en algemene angstsymptomen bij
jongvolwassenen met een laag zelfbeeld, maar niet voor de stabiliteit van het expliciete zelfbeeld, noch het impliciete zelfbeeld en het actuele angstsymptomen. Tevens wordt de relatie tussen COMET en (algemene) angst- en depressiesymptomen gemedieerd door expliciet zelfbeeld. Het lijkt erop dat COMET-training een verschillend effect heeft op expliciet en impliciet zelfbeeld en angst- en depressiesymptomen voor jongvolwassenen met een beschadigd of defensief zelfbeeld.
4.2 Verklaringen
Dat er geen effect is gevonden van COMET voor impliciet zelfbeeld, zou verklaard kunnen
worden doordat de meeste COMET-deelnemers bij aanvang een (neigend naar) beschadigd zelfbeeld hadden; impliciet zelfbeeld bij aanvang al (iets) hoger dan expliciet zelfbeeld. Dit zijn de cliënten waarbij het lage zelfbeeld bij therapeuten waarschijnlijk het meest opvalt, doordat het expliciet is. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat COMET weinig invloed uitoefent op het impliciete zelfbeeld. Ondanks dat COMET er wel op gericht is ook het impliciete zelfbeeld te verbeteren, geeft Korrelboom
(2011) wel al aan dat de ware invloed van COMET op impliciet zelfbeeld nog onbekend was. Mogelijk heeft het dus niet de invloed op impliciet zelfbeeld die Korrelboom (2011) beoogde te bereiken.
Daarnaast is in de Figuren 4, 6 en 7 te zien dat de effecten (weliswaar niet significant) gelijk blijven, maar een maand na afloop van COMET (meetmoment 4) in de meeste gevallen weer wat terug zijn gevallen. Ondanks dat de langetermijneffecten nog onzeker waren (Korrelboom, 2011) komt dit niet overeen met eerder onderzoek (Korrelboom et al., 2012). Een verklaring hiervoor zou een
wederzijdse beïnvloeding van COMET-training en het onderzoek kunnen zijn. Deelnemers vullen voor het onderzoek geregeld vragenlijsten in over hun zelfbeeld, waardoor ze mogelijk merken dat het beter gaat. Als een cliënt merkt dat het beter gaat, wordt deze mogelijk meer gemotiveerd voor de
behandeling, wat een positiever resultaat tot gevolg kan hebben. Zulke effecten blijven echter veel al niet op de lange termijn voortbestaan (Naar-King & Suarez, 2011). Een andere reden van het
positiever invullen van de vragenlijsten tijdens de studie kan zijn dat de deelnemers verwachtten dat de training een positief effect zou hebben. Het kan zijn dat ze na een maand minder bezig zijn met het zelfbeeld en dan pas zonder bias de vragenlijst invullen. Dit wil zeggen zonder placebo effect; door de verwachting dat deze training het zelfbeeld zal verbeteren, verbetert het, niet per se door de training. Echter is ook een placebo effect nog positief, want hoewel een placebo effect niet de actieve
bestanddelen van de therapie aangeeft, kan ook het placebo effect een echte verbetering van de klachten teweeg brengen. Ook het positieve effect van de controlegroep op de stabiliteit van zelfbeeld zou op deze manier te verklaren zijn. Het kan zijn dat hoe vaker men vragen beantwoordt over het eigen zelfbeeld, hoe meer men hier over gaat nadenken en, als het al positief is, hoe stabieler dit zelfbeeld mogelijk zal worden (Appelo, 2009; Prins, Bosch & Braet, 2011). Bovendien werd in deze studie een iets verkorte versie van COMET aangeboden aan de deelnemers, waardoor het mogelijk is dat de interventie nu toch net niet lang genoeg was om blijvende effecten te veroorzaken.
Het feit dat op sommige uitkomstmaten (vooral algemeen expliciet zelfbeeld) maar een klein
exploratieve analyse ook bleek dat maar een klein aantal van de COMET-deelnemers daadwerkelijk een zeer negatief zelfbeeld hadden. De meeste deelnemers scoorden op de voormeting al boven de cut-
off score voor een zeer negatief zelfbeeld. Hierdoor is een klinische verbetering mogelijk lastig te
observeren; naarmate men al een hoger zelfbeeld heeft, maakt de verbetering mogelijk minder grote stappen, zoals bijvoorbeeld bij afvallen het geval is. Daarnaast bleken het impliciete zelfbeeld en de depressiesymptomen voor een aantal deelnemers juist klinisch verslechterd. Een verklaring hiervoor zou mogelijk kunnen zijn dat dit deelnemers waren met een neigend naar beschadigd zelfbeeld waarvoor gevonden is dat impliciet zelfbeeld bij hen lager wordt, omdat het eerst veel te hoog is. Of dat het deelnemers met een neigend naar defensief zelfbeeld waren waarvoor gevonden is dat COMET voor deze personen een negatief effect kan hebben op internaliserende problemen. Dit negatieve effect voor deze personen kan te maken hebben met een mogelijke hoge comorbiditeit van een andere
stoornis (bijvoorbeeld ADHD of ASS) waarmee geen rekening gehouden is. Mogelijk heeft dit invloed op de resultaten uitgeoefend, doordat COMET voor hen mogelijk lastig was en zij er daarom angstiger of depressiever van werden. Echter kan het ook zo zijn dat deze personen toevallig iets hebben
meegemaakt in hun leven op dat moment wat hun impliciete zelfbeeld of depressiesymptomen negatief heeft beïnvloed. Bovendien werd COMET gegeven in groepssessies, wat voor sommige personen prettig en stimulerend kan zijn, maar voor anderen juist remmend en confronterend kan zijn (Prins et al., 2011). Er kunnen tijdens de training ook negatieve verhalen van anderen ten gehore komen of er kan vergeleken worden met anderen, zodat het eigen zelfbeeld onbewust ook negatief beïnvloed wordt (Prins et al., 2011).
Deelnemers met een defensief zelfbeeld bleken minder baat te hebben bij de training; voor hen
leken de internaliserende problemen na de training te verergeren. Een mogelijke verklaring is, dat zij zelf misschien vanaf het begin niet inzagen dat ze een laag zelfbeeld hadden (dit was voor hen onbewust) en de training daardoor niet aansloot. Hierdoor zijn zij mogelijk juist meer aan zichzelf gaan twijfelen (“ik doe toch niet voor niets deze training”) en zo mogelijk dingen gaan zien die er eerst niet waren, waardoor ook angst- en depressiesymptomen ontstonden. Het kan het zo zijn dat de
internaliserende symptomen voor deze personen eerst iets erger zal moeten worden, zodat al het onderbewuste bewust gemaakt wordt, waarna de positieve verandering in gang gezet kan worden. Hier was de training dan mogelijk niet lang genoeg voor.
Daarnaast is gekeken of er een verklaring te vinden was voor het feit dat er 13 uitvallers waren
in de COMET-groep en geen uitvallers waren in de controlegroep. Van deze 13 uitvallers kwamen er 8 uit één complete COMET-groep waar de follow-upmeting miste, omdat deze in dat jaar niet
afgenomen werd. De andere vijf waren willekeurige uitvallers over de jaren heen, waarvan sommigen al bij de tussenmeting uitvielen en een enkele bij de follow-up. Gekeken naar de minimale verkregen data van deze vijf deelnemers, viel op dat sommigen bij de voormeting al een vrij hoog expliciet en ook impliciet zelfbeeld hadden. Tevens hadden de meesten bijna geen angst- en depressiesymptomen. Naar alle waarschijnlijkheid voelden deze deelnemers zich niet thuis bij de training, omdat ze het simpelweg niet nodig hadden.
4.3 Beperkingen
Ondanks de interessante bevindingen uit dit onderzoek kunnen de nodige kanttekeningen bij de
dit onderzoek worden geplaatst. Een eerste beperking is het kleine deelnemersaantal, waardoor de power van het onderzoek laag was. Een kleine groep heeft tot gevolg dat het verschil dat nodig is om bij een bepaalde foutmarge significantie te bereiken, groot is (Funder et al., 2013). De consequentie voor dit onderzoek is, dat dit mogelijk heeft gezorgd dat er op sommige analyses geen effecten
gevonden werden, terwijl deze er mogelijk wel waren aangezien er was hogere kans op Type II fouten. Anderzijds zijn er toch een groot aantal significante effecten gevonden, wat betekent dat zelfs voor de kleine power nog effecten gevonden konden worden. Deze significante resultaten hadden niet allen onaannemelijke grote effectgroottes.
Een volgende kanttekening is dat de twee groepen (COMET en controle) mogelijk te veel van
elkaar afweken. Zoals aangetoond verschilden de groepen significant in leeftijd en geslacht, maar andere prognostische factoren (confounds) als opleiding of alcohol- en cannabisgebruik, zouden ook
hun mogelijke invloed kunnen hebben. Voor opleiding zou gecontroleerd kunnen worden door een controlegroep van psychologiestudenten te nemen die al vaker dit soort vragenlijsten en computertaken doen tegenover studenten van willekeurige opleidingen. Alcohol- en cannabisgebruik zouden als covariaat meegenomen kunnen worden, aangezien veel alcohol- en cannabisgebruik de reactietijden op computertaken zou kunnen verminderen en internaliserende symptomen zou kunnen beïnvloeden. Consequentie is dat, omdat niet voor al deze mogelijke confounds gecontroleerd is, de groepen niet goed vergelijkbaar waren. Anderzijds is voor opleiding, alcohol- en cannabisgebruik niet eerder aangetoond dat deze invloed hebben op de taken, dus is dit alleen een veronderstelling. Bovendien kon de controlegroep wel worden gebruikt om te kijken naar veranderingen van zelfbeeld en
internaliserende symptomen over tijd in de mentaal gezonde populatie. Hierdoor kon er enigszins een conclusie getrokken worden over het feit dat veranderingen door COMET, niet toe te wijzen zijn aan veel voorkomende spontane veranderingen, aangezien de controlegroep erg stabiel was.
Al deze beperkingen in acht nemende kunnen er dan met de resultaten van deze studie geen
causale conclusies getrokken worden.
4.4 Aanbevelingen
Bovenstaande verklaringen en beperkingen in aanmerking genomen is het in vervolgonderzoek
van belang een steekproef te creëren van voldoende grootte, met een wachtlijstgroep of soortgelijke training zonder zelfbeeld-element groep versus experimentele groep. In de groepen zou rekening gehouden moeten worden met de variatie in achtergrond factoren en tenminste gecontroleerd kunnen worden voor opleiding, leeftijd, geslacht en middelengebruik. Tevens is het van belang, om uitval te voorkomen, om de selectiecriteria strenger te maken en alleen deze personen te selecteren met een lage score op RSES, in plaats van te veronderstellen dat deze wel laag zal zijn. Vervolgens is aan te bevelen deze personen willekeurig te verdelen over de bovengenoemde wachtlijstgroep of trainingsgroep en experimentele groep. Op deze manier kan onderzocht worden of een negatief zelfbeeld mogelijk ook toevallig met de tijd verbetert en kan er gecontroleerd worden op individuele verschillen. Op deze
manier worden de persoonlijke kenmerken van deelnemers die van invloed zijn op de uitkomstmaten willekeurig over de groepen verdeeld en is de invloed van deze factoren aan toeval toe te wijzen. Op die manier zullen geen deelnemers met een defensief zelfbeeld worden meegenomen in het onderzoek. Het is echter wel van belang meer onderzoek naar deze groep te doen, aangezien de resultaten voor deze groep deelnemers minder positief bleken. Het is zodoende van belang te ontdekken wat wel werkt voor deze cliënten. Mogelijkheid is om training te verlengen, zodat na het bewustmakingsproces nog begeleid kan worden bij de acceptatie en verbetering van het impliciete zelfbeeld.
Om het protocol in vervolgonderzoek beter te kunnen evalueren is het ook van belang de
criteria voor evaluatie van protocollen (Braet & Bögels, 2014) mee te nemen. De criteria zijn: (1) informatie over aanwezigheid van de deelnemers (uitvragen van uitvallers)
(2) tevredenheid van de deelnemers per sessie
(3) evaluatie van kennis over geleerde sleutelconcepten (4) evalueren of kind diagnosevrij is
(5) vooruitgang op psychologische, gevalideerde en betrouwbare maten (bij voorkeur multi-informant) (6) follow-upmeting tot minimaal één jaar na aanmelding.
In deze studie zijn enkel punten 4 en 5 meegenomen. Door ook de rest mee te nemen in evaluatie kunnen ook de eerder genoemde individuele confounds, motivatie, betrokkenheid en de evaluatie van de huiswerkopdrachten, meegenomen worden als covariaten in de analyse, zodat hier op gecontroleerd wordt.
Daarnaast kan worden aanbevolen de bepaling van de klinisch significante verandering op een
andere manier te berekenen. De RCI houdt geen rekening met het probleem van regressie naar het midden: hoe meer symptomen deelnemers rapporteren in een eerste meting, hoe groter de kans op significante veranderingen in een volgende meting. Daarbij is deze methode sterk afhankelijk van de betrouwbaarheid en standaarddeviaties van de vragenlijsten, die voor sommige lijsten al verouderd waren of in meerdere onderzoeken verschilden. Aan de andere kant is de RCI een goed onderzochte en veelgebruikte methode en zijn in de analyse betrouwbaarheden en standaarddeviaties gebruikt uit
onderzoeken met deelnemersgroepen die het meest overeen kwamen met de groep die aan deze studie meedeed. Toch wordt aangeraden kwalitatief te kijken of het niveau van functioneren dichter bij het gemiddelde van de functionele populatie ligt dan de disfunctionele populatie. Deze methode houdt rekening met de distributie van beide populaties en is daarom het meest interessant en nuttig om te gebruiken (Prins et al., 2011).
Aanvullend was er ook een aantal uitvallers in de COMET-groep en is er tijdens het onderzoek
niet per uitvaller gevraagd naar de reden van uitval. Hier zou ook motivatie en/of betrokkenheid een rol kunnen hebben gespeeld (individuele confounds). Tevens is niet gecontroleerd op de inzet voor de huiswerkopdrachten. Deze kosten veel tijd, maar de huiswerkopdrachten zijn een belangrijke vereiste voor de effectiviteit van de training (Korrelboom, 2000). Redenen voor uitval en inzet en frequentie van huiswerkopdrachten zouden in vervolgonderzoek meegenomen kunnen worden om meer informatie en hopelijk duidelijkheid te scheppen in wat effectieve delen zijn van de training.
Als laatste is het goed om in vervolgonderzoek te kijken naar moderatie-effecten van defensief
en beschadigd zelfbeeld, in plaats van alleen kwalitatief te kijken. Of in ieder geval voor deze profielverschillen te controleren in de studie. Aangezien er met alleen kwalitatief onderzoek geen causale conclusies getrokken kunnen worden. Echter zijn in deze studie van de 19 COMET-
deelnemers, slechts vier deelnemers met deze duidelijke profielen gevonden en moet hier dus beter op gescreend worden. Aan de andere kant is alleen gekeken naar deelnemers met een hele grote
discrepantie tussen expliciet en impliciet zelfbeeld.
4.5 Implicaties
Deze studie beoogde de effecten van COMET voor een negatief zelfbeeld bij jongvolwassenen
te evalueren, om zo een nieuwe evidence-based behandeling aan te reiken. Door middel van dit onderzoek is deze training doeltreffend te noemen voor het verbeteren van expliciet zelfbeeld (Van Yperen et al., 2007). Dit onderzoek biedt zodoende ondersteuning voor de doeltreffendheid van
werkzaam op de de effectladder te komen (Van Yperen et al., 2007). Aangezien de resultaten wel overwegend positief zijn in combinatie met een positief klinisch oordeel van de therapeuten die COMET geven, kan de training aangeboden blijven worden. Wel is het aan te raden vóór aanvang van de training op zelfbeeldprofiel te screenen en COMET alleen aan te bieden aan cliënten met een beschadigd zelfbeeld. Tevens blijkt COMET angst- en depressiesymptomen te reduceren. De mate van angst- en depressiesymptomen wordt zodoende beïnvloed door de expliciete zelfwaardering. Zelfbeeld blijkt zo inderdaad een belangrijke instandhoudende factor te zijn bij angst- en depressiesymptomen en zou kunnen zorgen voor de terugval na behandeling. Dit gegeven stelt in staat COMET aan jongeren met een angst- en/of depressieve stoornis voor te leggen die (meer kans op) terugval hebben, aangezien op dit moment nog weinig wordt toegepast, maar mogelijk wel kan helpen.
5. Nawoord
Dit onderzoek geeft meer inzicht in de behandelresultaten van COMET voor jongvolwassenen
met een negatief zelfbeeld. In combinatie met treatment as usual was COMET al vaker effectief gebleken. Dit onderzoek heeft COMET als opzichzelfstaande therapie onderzocht en vond dat
COMET voor jongvolwassenen met een negatief zelfbeeld op korte en op langere termijn effectief is. Tevens blijken de bijkomende angst- en depressiesymptomen te verminderen. Dit onderzoek was zodoende een bijdrage aan de opvulling van het gat tussen wetenschap en klinische praktijk. De doeltreffendheid van COMET is met dit onderzoek weer ondersteund. Anderzijds is er nog
vervolgonderzoek vereist, welke de beperkingen van dit onderzoek kan ondervangen, om COMET een volledig werkzame interventie te verklaren.
Referenties
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.