Methylfenidaat bijwerkingen : cardiovasculaire symptomen & angstsymptomen

METHYLFENIDAAT BIJWERKINGEN:

CARDIOVASCULAIRE SYMPTOMEN &

ANGSTSYMPTOMEN.

Dunja Bastiaens

10556168

Bachelor Project KNP

Eindversie

30-06-2017

2

Abstract

In dit bachelor-project is exploratief onderzoek gedaan naar de bijwerkingen van

methylfenidaat, de werkzame stof in veel middelen die worden voorgeschreven bij ADHD en gerelateerde stoornissen. Centraal stonden cardiovasculaire symptomen en angst

symptomen. De methode bestond uit het uitvoeren van drie losse onderzoeken. Onderzoek A betrof het doorzoeken van vier verschillende databanken. Hieruit kwam naar voren dat methylfenidaat tot de meest gebruikte AD(H)D-medicatie behoort in Nederland. Bijna de helft van de gebruikers bestaat uit volwassenen. Cardiovasculaire symptomen en

angstsymptomen worden door 1-10% van de gebruikers gerapporteerd. De symptomen variëren in ernst. In onderzoek B zijn multipele N=1 studies uitgevoerd, waarin twee weken lang deelnemers werden gemonitord tijdens hun medicatie gebruik. Via een monitoring app rapporteerden zij hun bijwerkingen meerdere malen per dag. Uit de resultaten kwam naar voren dat er vaak een significante correlatie is tussen het ervaren van cardiovasculaire symptomen en angstsymptomen. De angstsymptomen lijken met name te bestaan uit een paniekerig gevoel. Het wel/niet hebben van een AD(H)D-diagnose bleek niet van invloed te zijn op de mate waarin bijwerkingen gerapporteerd werden. In onderzoek C zijn er klinische interviews gedaan met (ex)gebruikers. Hieruit kwam naar voren dat de subjectieve klinische betekenis van de bijwerkingen voor elk individu weer anders is. De resultaten van de

klinische interviews zijn in de vorm van casussen gepresenteerd. Geconcludeerd kan

worden dat methylfenidaat veel bijwerkingen heeft, waarvan cardiovasculaire symptomen en angstsymptomen zeker niet de minste zijn. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek betreffen het nader onderzoeken van de invloed van een medische voorgeschiedenis van angst- en/of hartproblematiek op het ervaren van bijwerkingen en tevens de invloed van een regelmatig en gezond eetpatroon. Een monitoring-app zou in de toekomst vaker moeten worden ingezet om de intra-individuele verschillen bij medicatie gebruikers in kaart te brengen, op die manier kunnen ook eventuele risico’s vroegtijdig worden opgespoord.

3

Inhoudsopgave

1.5. Verband cardiovasculaire symptomen & angstsymptomen.………….…...10

1.6. Problematiek eerder onderzoek………... 11

1.7. Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie………...…. 12

1.8. Opzet onderzoek & verwachtingen……… 13

2. Methode………... 14

2.1. Onderzoek A: Databanken………... 14

2.1.1. GIPdatabank………...…... 14

2.1.2. Het Farmacotherapeutisch Kompas……….…… 15

2.1.3. Bijwerkingencentrum Lareb ………... 15

2.1.4. eHealthMe……….………... 16

2.1.5. Analyseplan………...…... 16

2.2. Onderzoek B: Multipele N=1 studies……..………... 17

2.2.1. Qumi vragen………... 19

2.2.2. Analyseplan……..………... 20

2.3. Onderzoek C: Klinische interviews………. 21

2.3.1. Analyseplan………..………...… 22

3. Resultaten…….………. 23

3.1. Onderzoek A: Databanken..……….. 23

3.1.1. GIPdatabank………... 23

3.1.2. Het Farmacotherapeutische Kompas……….… 24

3.1.3. Bijwerkingencentrum Lareb………..… 24

3.1.4. eHealthMe………...… 25

3.2. Onderzoek B: Multipele N=1 studies…..………. 28

3.3. Onderzoek C: Klinisch interview……….………..…... 34

3.3.1. Casus 1: Gebruiker………... 34

3.3.2. Casus 2: Gebruiker………... 34

3.3.3. Casus 3: Ex-gebruiker……….. 35

3.3.4. Casus 4: (Onregelmatige) gebruiker……….. 36

4 3.3.6. Casus 6: Gebruiker……….….. 39 3.3.7. Tot slot……….…... 40 4. Conclusie en discussie……….…….. 41 5. Vervolgonderzoek……….…..… 44 6. Referenties……….…….. 45

Bijlage A: Qumi vragen……….……….. 50

Bijlage B: Cardiovasculaire ADR’s (Lareb)…..………..……….. 51

Bijlage C: Psychiatrische ADR’s (Lareb)……….…………. 52

Bijlage D: Figuren Qumi data, deelnemers groep 1.……….…………. 53

5

1. Inleiding

1.1. Algemeen

Ritalin ® en Concerta ® zijn middelen die worden voorgeschreven bij een AD(H)D-stoornis. Zij ontlenen hun werkzaamheid aan de stof methylfenidaat. De recepten voor Ritalin ® en Concerta ® zijn razend populair in Nederland, en het aantal gebruikers neemt jaarlijks nog altijd toe. Waar er in Nederlandse apotheken in 2011 aan zo’n 200.000 verschillende personen ADHD-middelen werden verstrekt, is dit aantal in 2015 gestegen naar 228.000 personen (SFK, 2012 & 2016). Hoewel er jaarlijks nog altijd sprake is van een toename in het aantal methylfenidaat gebruikers, lijkt deze toename de laatste jaren wel af te nemen. Bij de leeftijdsgroep 5-14 jaar was er zelfs een daling in 2015. Hoewel het gebruik onder jonge kinderen lijkt af te nemen, is gebleken dat het middel onder scholieren en studenten steeds vaker wordt gebruikt om non-medische redenen (Rabiner et al. 2008, Busardò et al., 2016). Er is een schatting gedaan in Amerika dat tussen de 5-10% van de middelbare scholieren en 5-35% van de universiteitsstudenten ADHD-middelen gebruiken om hun studieprestaties te verhogen en zelf ervaren concentratieproblemen tegen te gaan (Clemow & Walker, 2014).

Dit ongecontroleerde gebruik roept zorgen op in de media en is tevens onderwerp van discussie binnen de academische kringen (Paolo Busardò et al., 2016). Ook in Nederland zijn er zorgen jegens ADHD-middelen geuit. Zo was er de affaire rondom Dick Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin, die onlangs zelfs voor de tuchtraad is gedaagd nadat hij zich in 2014 kritisch had uitgelaten over de hoge mate waarin ADHD-medicatie wordt voorgeschreven aan volwassenen door Europese artsen, terwijl hier nooit een registratie-licentie voor is verleend. Daarnaast was er ook nog wetenschapsfilosofe Trudy Dehue die in datzelfde jaar haar boek “Betere mensen” publiceerde. Ook zij zette kritische noten bij het aantal toegenomen ADHD-diagnoses onder zowel kinderen als volwassenen, en het feit dat meer en meer eigenschappen steeds vaker als stoornissen worden bestempeld. Dehue deinst niet terug bij het benoemen van haar wantrouwen jegens de farmaceutische industrie. Het baart haar zorgen dat een groot deel van de onderzoeken in de wetenschap gesponsord worden door deze industrie, en ze pleit dan ook voor

financieel onafhankelijk onderzoek.

Naast onderzoeken naar de prevalentie van ADHD, en naar de effectiviteit van medicatie, is het ook van groot belang dat er ‘unbiased’ onderzoek wordt gedaan naar de ongewenste effecten van de medicatie. Behalve dat methylfenidaat namelijk

6 gerapporteerd door gebruikers. Op de Nederlandse bijsluiter van Ritalin ® tabletten 10 mg (voor het laatst goedgekeurd door het CBG in februari 2017) worden als zeer vaak

voorkomende bijwerkingen genoemd: hoofdpijn, een verminderde eetlust, nervositeit, slaapproblemen, misselijkheid en een droge mond. Deze bijwerkingen komen zeer vaak voor (bij meer dan 1 op de 10 tot 100 personen), maar worden niet als gevaarlijk

beschouwd. Echter, er worden ook bijwerkingen genoemd die wel ernstig zouden kunnen zijn en waarbij geadviseerd wordt direct naar de arts te gaan. De twee bijwerkingen die vaak voorkomen (bij minder dan 1 op de 10 personen) berusten op het hart (aritmie, tachycardie en palpitaties) en schommelingen in de stemming (denk aan angst, depressie) of

persoonlijkheid. Het zijn met name deze twee vaak voorkomende bijwerkingen (een verhoogde hartslag en angstsymptomen) waarop het huidige bachelor-project zich richt.

De onderzoeken die reeds gedaan zijn naar de nadelige effecten van methylfenidaat, laten grote variatie zien in prevalentie en hanteren bovendien verschillende voorwaarden voor classificatie en rapportage (Konrad-Bindl, Gresser & Richartz, 2016). Daardoor is er nog altijd weinig te zeggen over de daadwerkelijke risico’s. Het huidig onderzoek is

onderdeel van een bachelor-project dat met behulp van analyse van databanken, multipele N=1 studies en klinische interviews zowel kwantitatief als kwalitatief meer te weten wil komen over de somatische en psychologische bijwerkingen van methylfenidaat. Het huidig onderzoek zal zich focussen op de cardiovasculaire symptomen en angstsymptomen. Er is gekozen om deze samen te onderzoeken omdat somatische symptomen als hartkloppingen vaak in verband worden gebracht met het ontwikkelen van angstklachten. Dit verband lijkt in beide richtingen te werken (Abrignani et al., 2014). Gezien de nauwe samenwerking tussen enerzijds onze psychische, en anderzijds onze fysieke beleving, zou een uitlokking van beide symptomen ten gevolge van methylfenidaat (en het effect dat dit middel heeft op het sympathisch zenuwstelsel) geen onlogische gevolgtrekking zijn. Voordat er wordt ingegaan op het eerder onderzoek naar deze specifieke bijwerkingen en achterliggende theorie, zal er eerst kort aandacht worden besteed aan de geschiedenis van methylfenidaat en haar mogelijke werkingsmechanisme.

1.2. Methylfenidaat

Methylfenidaat werd voor het eerst gesynthetiseerd in 1944 door Leandro Panizzon. In 1954 kwam het middel voor het eerst op de markt onder de naam “Ritalin”, vernoemd naar Panizzon’s vrouw: Marguerite, ook wel “Rita” genoemd (Rothenberger and Neumärker 2005). Methylfenidaat is een psychostimulant met stimulerend effect op het centrale

7 een effect kan hebben op de stemming en het cardiovasculaire stelsel is het essentieel om het (mogelijke) werkingsmechanisme van dit middel te beschrijven. Allereerst is het relevant om te noemen dat van ADHD en gerelateerde stoornissen verondersteld wordt dat deze gerelateerd zijn aan een dopamine (DA) en noradrenaline (NA) deficiëntie in de hersenen (Arnsten & Li, 2005). In de DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) valt ADHD onder de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, en de bovengenoemde deficiëntie in de hersenen lijkt ervoor te zorgen dat de prefrontale cortex niet goed zijn executieve functies kan uitvoeren. Dit resulteert in de zelf-regulatoire, motivationele, aandachts- en

geheugenproblemen (Arnsten & Li, 2005). Van methylfenidaat wordt gedacht dat het deze problematiek kan verbeteren doordat het als een heropname-blokker werkt van de

cathelochamines, en dan met name bij DA en NA. Het blokkeren van de heropname van deze neurotransmitters zorgt ervoor dat de extracellulaire concentratie van DA en NA in de PFC toeneemt (Berridge et al., 2006).

Methylfenidaat is effectief gebleken in het verbeteren van de ADHD-symptomen (Solanto et al., 2009). Echter zoals bekend gaan er vaak ook ongewenste effecten gepaard met het slikken van een middel. De gestegen DA en NA levels hebben uiteraard niet alleen gevolgen die zich beperken tot de executieve functies. Juist het sympathisch zenuwstelsel, die in verband wordt gebracht met het lichaam in gereedheid brengen voor actie (en een eventuele fight or flight response), wordt beïnvloed door psychostimulantia (Kalat, 2015) Dit kan zich uiten in bijvoorbeeld een snellere hartslag (tachycardie) of hartkloppingen

(palpitaties). Deze cardiovasculaire effecten worden hoofdzakelijk in verband gebracht met het noradrenerge systeem, maar veranderingen in de striatale DA levels lijken ook een cruciale rol te spelen (Volkow et al., 2003).

1.3. Cardiovasculaire symptomen

De zorg om cardiovasculaire problemen is reeds door meerdere partijen aangekaart. Dit leidde uiteindelijk tot een wetenschappelijke verklaring van de American Heart

Association (AHA) over het cardiovasculair monitoren van kinderen en adolescenten met een hartstoornis die medicijnen ontvangen voor AD(H)D (2008). Er is namelijk gebleken dat de combinatie van cardiovasculaire ziekten en het vertonen van AD(H)D symptomen frequent voorkomende combinatie is. Zo zijn er abnormale hyperactiviteit scores en abnormale aandacht scores gerapporteerd in respectievelijk 39% en 45% van de kinderen met een hartstoornis (Mahle et al., 2000). Het is dus niet ondenkbaar dat er ook kinderen zijn die ADHD-medicatie slikken, waar de artsen niet op de hoogte zijn van mogelijke hartproblematiek. Monitoring lijkt om die reden van groot belang.

8 Het is gebleken dat methylfenidaat in therapeutische doseringen statistisch

significante, maar klinisch niet-relevante hemodynamische effecten laat zien (effecten op de bloedstroom in het hart en vaatstelsel) (AHA, 2008). Rapportage van plotseling overlijden door het gebruik van methylfenidaat is weliswaar zeldzaam, maar er zijn wel degelijk gevallen bekend waar misbruik van het middel leidde tot ventriculaire aritmieën en

onderdrukking van de cardiale functie die uiteindelijk de dood tot gevolg hadden (Massello & Carpenter, 1999, Daley, 2003, Lucas et al., 1986). Daarnaast zijn er ook enkele casestudies bekend waarin een verband werd gevonden tussen het slikken van ADHD-medicatie en het ontwikkelen van tachycardie. Wanneer het hart in rusttoestand (dus niet tijdens excessief bewegen) sneller klopt dan 100 bpm wordt van tachycardie gesproken. Zo is er een casestudy uit 1999 waarin een 13 jaar oud Afro-Amerikaans meisje herhaaldelijk op de eerste hulp belandde met episodes van AV-nodale re-entry tachycardie, afgekort AVNRT (Gracious). Deze vorm van tachycardie ontstaat in en rond de AV-knoop en karakteriseert zich door een QRS-complex (het complex op de ECG die het samentrekken van de ventrikels toont) met een plotselinge onset en beëindiging en een hartslag die de snelheid aanneemt van 150-250 bpm (beats per minute). Dit meisje slikte een dagelijkse dosis van 2x15 mg methylfenidaat ter behandeling van haar ADHD-stoornis.

Een andere casestudy komt uit 2003 (Hammerness, Willens, Berul en Elkort) en betreft een 15 jaar oude jongen die gediagnosticeerd was met ADHD en angst symptomen. Vijf jaar lang slikte hij al psychostimulantia, waarvan de laatste twee jaar een stabiele dosis methylfenidaat. De jongen kwam geregeld langs bij de psychiater voor een check up. Hij had last van hartkloppingen, kortademigheid en duizeligheid. Deze episodes duurden gemiddeld 5-10 minuten en kwamen gedurende enkele maanden bijna wekelijks voor. Tijdens een van deze episodes is ooit een hartfrequentie van 260/minuut vastgesteld, en ook bij hem werd supraventriculaire tachycardie vastgesteld (supraventriculair wilt zeggen elke vorm van tachycardie die boven de ventrikels plaatsvindt, AVNRT valt hier ook onder). In beide

casestudies wordt gedacht dat er sprake was van een genetische structurele kwetsbaarheid voor tachycardie. Dit geeft aan dat het van groot belang is om de cardiovasculaire effecten te monitoren, zeker bij individuen met een genetische dispositie voor hartproblemen.

Al met al zijn bovenstaande gevallen erg zeldzaam. Er zijn dan ook veel studies die juist geen bewijs vinden voor een negatieve invloed van methylfenidaat op het

cardiovasculaire stelsel (Buchhorn et al., 2012, Cooper et al., 2011, Storebø et al., 2015). Bovenstaande zou dus aangeven dat er wel een mogelijkheid bestaat van cardiovasculaire bijwerkingen, maar dat deze meestal niet ernstig zijn. Dat neemt echter niet weg dat de aritmie, tachycardie en palpitaties nog altijd bovenaan het lijstje mogelijke bijwerkingen staat

9 op de Ritalin ® bijsluiter. Daarbij kan het ervaren van deze cardiovasculaire bijwerkingen een dermate grote stressor vormen, dat dit vervolgens ook weer een subjectief

psychologisch effect heeft op het functioneren van het individu, waardoor bijvoorbeeld angstklachten kunnen ontstaan. Het is namelijk gebleken dat het ontstaan van paniek- en angststoornissen vlak na een cardiovasculair event een veel voorkomend fenomeen is (Konstam et al., 2005, Bjerkeset et al., 2005, Grace et al., 2004).

1.4. Angstsymptomen

Zoals eerder besproken is in het bachelor-project naast de somatische bijwerkingen ook aandacht gegeven aan de psychologische bijwerkingen. Binnen het psychologische cluster zal het huidige onderzoek zich toespitsen op angstsymptomen. Net zoals het hebben van een hartstoornis vaak samen gaat met hyperactiviteit en aandachtsproblemen, is ADHD met angstklachten ook een veel geziene combinatie. Gebleken is dat binnen de klinische populatie ongeveer 30-40% van de kinderen met ADHD daarnaast ook nog een comorbide internaliserende stoornis heeft, zoals een angststoornis (Tannock, 2009). Al eerder werd besproken dat van methylfenidaat gedacht wordt dat het de extracellulaire DA en NE concentraties in de hersenen verhoogt. Als we kijken naar de eigenschappen van de twee neurotransmitters is een eventuele verhoging van angst zeker te beredeneren. Waar dopamine een uitkomst kan bieden voor angstige mensen, kan noradrenaline juist problemen opleveren.

Dopamine wordt gezien als de neurotransmitter die een grote rol speelt bij beloning en het ervaren van euforie (Udupa & Chen, 2016). Wanneer er een flinke boost dopamine aanwezig is in de hersenen, zoals gebeurt wanneer psychostimulantia die de heropname eiwitten blokkeren, dan is het begrijpelijk dat angst in eerste instantie juist wegvaagt. Echter methylfenidaat verhoogt niet alleen de dopamine, maar ook de noradrenaline. Noradrenaline wordt juist in verband gebracht met het lichaam in gereedheid stellen voor een fight or flight respons. Dat doet NA door te werken op het orthosympathische zenuwstelsel. Dit uit zich o.a. in een hogere hartslag en een toegenomen bloedstroom naar je skeletspieren. Bij mensen met alleen ADHD wordt gedacht dat dit zorgt voor een betere focus en alertheid. Echter voor mensen die angstig zijn aangelegd kunnen deze effecten de angst juist doen toenemen. Het is namelijk gebleken dat mensen met een angst of paniekstoornis reeds een gevoeliger NA systeem hebben (Blier & El Mansari, 2007). Daarbij is er ook onderzoek gedaan dat suggereert dat het dopamine systeem behalve voor belonings-gerelateerde cues ook gevoelig is voor cues die niet per se een beloning anticiperen, maar wel om alertheid vragen (Bromberg-Martin, Matsumoto & Hikosaka, 2010).

10 Hoewel wisselingen in affect en stemming frequent worden gemeld in de bijsluiters, is er verrassend weinig onderzoek gedaan naar korte termijn angst als gevolg van

methylfenidaat. Het merendeel van de bestaande literatuur lijkt zich eerder te focussen op de lange termijn veranderingen in persoonlijkheid. Dat onderzoek heeft echter eigenlijk alleen maar bij ratten plaatsgevonden, aangezien het met mensen behoorlijk wat ethische moeilijkheden oplevert. Hoewel het uiteraard ook van groot belang om meer te weten te komen over de mogelijk lange termijn gevolgen van methylfenidaat, richt het huidige onderzoek zich echt op de “direct” merkbare effecten. Voor nu lijkt het er vaak vooral op neer te komen dat de nadelige symptomen die kunnen voorkomen, eigenlijk reeds

bestaande karaktereigenschappen zijn die door het middel versterkt worden (Efron, Jarman & Barker, 1997). Wellicht verklaart dat ook waarom er zulke grote verschillen zijn in de prevalentie van angst bijwerkingen door methylfenidaat. In de meta-analyse uit 2016 wordt angst gerapporteerd in 2-61% van de deelnemers, afhankelijk van de studie. In totaal rapporteerden 17 van de 44 studies het voorkomen van angst symptomen. De referenties van al deze studies zijn te vinden in de meta-analyse. Verschillen in de prevalentie zou enerzijds kunnen komen door methodologische verschillen, maar ook door verschillen in de gebruikte samples. Wellicht waren de deelnemers in sommige samples gemiddeld genomen reeds angstiger aangelegd, en werden deze karaktereigenschappen door methylfenidaat versterkt. Dit is slechts één mogelijke verklaring voor de verschillen in prevalentie.

1.5. Verband cardiovasculaire effecten & angstsymptomen

Er is reeds een studie gedaan die een interessant verband legt tussen het ervaren van angst symptomen en cardiovasculaire symptomen tijdens gebruik van methylfenidaat. Het is namelijk gebleken dat ADHD-kinderen met comorbide angst een verhoogde

cardiovasculaire respons lieten zien op methylfenidaat in vergelijking met ADHD kinderen zonder comorbide angst (Tannock et al., 1995). Dit stelt uiteraard de interessante vraag of er wellicht sprake is van een causale relatie of gedeelde etiologie tussen de cardiovasculaire en de cognitieve effecten van methylfenidaat. Dat valt in het huidige onderzoek helaas niet vast te stellen. Hoofddoel van het huidige onderzoek is ten eerste om meer zicht te krijgen op het al dan niet voorkomen van deze twee specifieke bijwerkingen. Als blijkt dat er inderdaad correlaties zijn tussen het optreden van deze symptomen, dan zou dit zeer relevante informatie kunnen opleveren voor psychiaters en apothekers. Dan zou het mogelijk een wijs besluit zijn van een psychiater om preventief het hart te monitoren wanneer hij verneemt dat een patiënt last heeft van angst klachten.

11 1.6. Problematiek eerder onderzoek

Het probleem met eerder gedaan onderzoek is dan ook dat ze grote variatie laten zien in de prevalentie van bijwerkingen, en daarbij ook verschillende criteria en methoden hanteren. Uit een meta-analyse uit 2016 kwam naar voren dat de frequentie waarin deelnemers überhaupt bijwerkingen rapporteerden zeer verschillend was onder de verschillende studies (Konrad-Bindl, Gresser & Richartz). Zo was er een studie waarin 13.7% van de deelnemers bijwerkingen rapporteerden (Haertling et al., 2015), maar ook een studie waarin maar liefst 100% van de deelnemers bijwerkingen rapporteerden (Khajehpiri et al., 2015). Daarbij is er ook sprake van variëteit betreffende de methodes of definities die zijn toegepast voor het classificeren van bijwerkingen. In één van de studies werden symptomen al gerapporteerd en geclassificeerd als bijwerkingen wanneer ze bij 1% van de deelnemers voorkwamen (Kemner et al., 2005), bij andere studies was dit pas het geval bij 2% (o.a. Greenhill et al., 2006, Swanson et al., 2004, Buitelaar et al., 2009), en bij weer andere studies gold een cut-off score van 5% (o.a. Newcorn, Kratochvil & Allen, 2008, Kratochvil et al., 2002, Casas et al., 2013). Het merendeel van de studies in de meta-analyse deelde echter überhaupt geen informatie over de gebruikte methode voor classificatie.

Wanneer er een onderscheid wordt gemaakt tussen onderzoeken gefinancierd door de farmaceutische industrie versus onderzoeken die gedaan worden in de academische centra, valt op dat er in de eerste groep veel omslachtiger wordt gedaan over het in kaart te brengen van de bijwerkingen. Uit de meta-analyse werd duidelijk dat er een aantal studies waren die relevante resultaten vonden, maar hier vervolgens niet op ingingen (Konrad-Bindl, Gresser & Richartz). Bijvoorbeeld door opeens de regel te stellen dat symptomen bij

minimaal 10% van de participanten moesten voorkomen om ook daadwerkelijk geclassificeerd te kunnen worden als een van de bijwerkingen (Adler et al., 2009). Dit onderzoek werd in samenwerking gedaan met de farmaceutische industrie. Het is niet de eerste keer dat er vraagtekens worden gezet bij de belangen van de farmaceutische

fabrikanten. Hetzelfde gold bijvoorbeeld voor een onderzoek waarin gerapporteerd werd dat een van de participanten suïcide had gepleegd, maar hier werd gek genoeg verder niet op ingegaan (Casas et al., 2013). Deze studie werd gefinancierd door de farmaceutische industrie. In dezelfde meta-analyse wordt de conclusie getrokken dat er eigenlijk sprake is van een data tekort, en dat er nog altijd vrij weinig te zeggen valt over de frequentie waarin bepaalde bijwerkingen voorkomen.

Zoals reeds benoemd in de inleiding, kwam vrij recent ook Dick Bijl,

arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin in de aandacht van de media. Het Geneesmiddelenbulletin stelt als doel het verstrekken van onafhankelijke en

12 objectieve informatie ten aanzien van geneesmiddelen om zo rationele farmacotherapie te bevorderen. Als definitie van rationele farmacotherapie geven zij “het voorschrijven van het juiste geneesmiddel aan een individuele patiënt of een populatie wanneer dat nodig is volgens een doseringsschema dat overeenkomt met het meest geschikte profiel van werkzaamheid, bijwerkingen en kosten”. In 2014 liet Bijl zich kritisch uit in de media betreft het voorschrijven van ADHD-medicatie aan volwassenen. Aanleiding hiervoor was onder andere de afwijzing van een registratie-licentie (handelsvergunning) voor Concerta door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) in 2011. EMA beweerde in een rapport dat er te weinig bewijs was voor een therapeutisch effect en dat de risico’s op cardiovasculaire en psychiatrische bijwerkingen te groot waren, waardoor veiligheid niet voldoende kon worden gegarandeerd (Janssen-Cilag, 14 juli 2010). Bijl uitte zijn zorg over het feit dat een middel zonder een registratie-licentie voor volwassenen, desalniettemin in groten getale werd voorgeschreven door Europese artsen (Bijl, 2014). Zijn opvattingen en publieke uitingen hebben er uiteindelijk toe geleid dat Bijl in 2015 voor het medisch tuchtcollege werd gedaagd door een psychiater die vond dat Bijl’s uitspraken onverantwoord en paniek-zaaiend waren. Het tuchtcollege leek echter Bijl te steunen, waarna de psychiater in februari 2017 in hoger beroep is gegaan. Ook in hoger beroep is Dick Bijl recentelijk vrijgesproken. De commotie rondom deze zaak geeft goed weer dat het hier een precair onderwerp betreft waarin onafhankelijk onderzoek met een kritische kijk zeer welkom is.

1.7. Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie

De wetenschappelijke relevantie van het huidige onderzoek werd eigenlijk al ingeluid met de problematiek beschreven in de vorige paragraaf. Door het stellen van allerlei criteria en voorwaarden in prevalentie onderzoek worden er vaak relevante individuele casussen over het hoofd gezien. In het huidige onderzoek wordt er nou juist aandacht besteed aan het individu, en hoe de klachten zich over tijd presenteren. Dat angstklachten en

cardiovasculaire symptomen mogelijke bijwerkingen zijn van methylfenidaat is reeds bekend, maar een onderzoek waarbij een mogelijk verband tussen beiden in beeld wordt gebracht met behulp van een monitoring app, heeft naar ons weten nog niet eerder plaatsgevonden. Verder werd er in eerder onderzoek veelal onderzoek gedaan naar de effecten op kinderen, in het huidige onderzoek wordt gekeken naar de effecten op volwassenen (studenten)

13 1.8. Opzet onderzoek & verwachtingen

Zoals reeds benoemd is het huidige onderzoek onderdeel van een onderzoeksgroep die met behulp van databanken, multipele N=1 studies en klinische interviews zowel

kwantitatief als kwalitatief meer te weten wil komen over de somatische en psychologische bijwerkingen van methylfenidaat. De multipele N=1 studies zullen worden uitgevoerd met behulp van een monitoring app die de deelnemers twee weken lang meerdere malen per dag oproept om eventuele (veranderingen in) symptomen te rapporteren. Naar ons weten is er nog niet eerder systematisch onderzoek gedaan met behulp van een monitoring app. Een van de grote voordelen zal zijn dat de deelnemers zelf kunnen bepalen wanneer ze de bijwerkingen rapporteren (met een range van 60 minuten), en ten tweede dat ze hiervoor niet langer dan drie minuten hun alledaagse activiteiten hoeven te staken. In het huidige onderzoek zullen de deelnemers bestaan uit volwassenen (studenten). Gezien de toename in het gebruik van methylfenidaat om non-medische redenen zal er ook een groep

deelnemers worden toegevoegd die methylfenidaat gebruiken als studie-ondersteunend middel zonder dat zij ooit een AD(H)D-diagnose gekregen hebben. Hoewel het huidige onderzoek exploratief van aard is, en daarmee hypothese genererend, zijn er wel enkele verwachtingen betreffende de relatie tussen angstklachten en cardiovasculaire klachten en betreffende de verschillen tussen groepen. De specifieke verwachtingen zijn als volgt:

1. Deelnemers die vaker angst symptomen rapporteren, zullen ook vaker cardiovasculaire symptomen rapporteren. Er wordt dus een positief verband verwacht tussen de symptomen.

2. Deelnemers met AD(H)D-diagnose zullen in hogere mate bijwerkingen rapporteren dan de deelnemers zonder AD(H)D-diagnose. Er wordt dus verwacht dat het wel/niet hebben van een AD(H)D-diagnose bepalend is voor de mate van bijwerkingen.

14

2. Methode

In het huidige onderzoek zal gebruik worden gemaakt van een ‘mixed-methods approach’. In deze benadering worden één of meerdere kwantitatieve en kwalitatieve

onderzoeksmethoden gecombineerd met als doel een zo’n uitgebreid mogelijke dataverzameling of data-analyse te kunnen doen (Borkan, 2004). De mixed-methods

benadering is daarmee uitermate geschikt voor een onderzoeksveld dat eigenlijk nog te veel onzekerheden bevat is om duidelijke hypothesen te kunnen formuleren. De

onderzoeksgroep waarvan het huidige onderzoek onderdeel is, is zich zeer bewust van het feit er maar weinig aandacht is voor de individuele verschillen wanneer er onderzoek wordt gedaan naar bijwerkingen van medicijnen. Bijsluiters worden veelal gegenereerd op basis van prevalentie percentages in de populatie. Om een breder perspectief te kunnen bieden zal het huidige onderzoek daarom niet alleen informatie halen uit databases, maar ook multipele N=1 studies gaan uitvoeren. Het zijn echter niet alleen de inter-individuele verschillen die relevante informatie kunnen opleveren, maar ook de intra-individuele verschillen. Behalve de multipele N=1 studies met behulp van de monitoring app Qumi, zal daarom ook achteraf een klinisch interview worden afgenomen. Erachter komen welke bijwerkingen de deelnemers als meest bedreigend ervaren hebben, zal zeer interessante informatie opleveren over de subjectieve beleving van bijwerkingen en individuele

verschillen hierin. In de subparagrafen hierop volgend zullen alle onderzoeken en hun methoden apart besproken worden, inclusief een analyseplan van de data.

2.1. Onderzoek A: Databanken

Het eerste onderzoek binnen deze mixed-methods benadering betreft het doorzoeken van verschillende databanken. Er zijn door de onderzoeksgroep vier

verschillende databases geselecteerd die relevante informatie kunnen bevatten over de bijwerkingen van methylfenidaat: de GIPdatabank, het Farmacotherapeutisch Kompas, Lareb en eHealthMe. Er zal nu een korte introductie volgen voor elke databank.

2.1.1. GIP-databank

Als eerste zal de GIPdatabank geraadpleegd worden. GIP staat voor

Geneesmiddelen- en hulpmiddelen Informatie Project, en wordt net als het FK beheerd door het ZiN (Zorginstituut Nederland). Het GIP onderscheidt zich van de eerdergenoemde databanken omdat het niet zozeer informatie deelt over de bijwerkingen van

15 dan ook met name geraadpleegd worden met als doel het verkrijgen van beschrijvende statistieken betreft het aantal gebruikers van AD(H)D-medicatie door de jaren heen.

2.1.2. Het Farmacotherapeutisch Kompas

Het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) is een online naslagwerk dat bedoeld is als ondersteuning voor medische professionals bij het nemen van farmacotherapeutische beslissingen. Het is in 1982 gestart in boekvorm en is thans een digitaal product van Zorginstituut Nederland (ZiN). Het FK wordt geschreven door artsen en apothekers en maakt daarnaast tevens gebruik van een gebruikerspanel. Het FK verstrekt geneesmiddel teksten die o.a. informatie bevatten over de samenstelling van het geneesmiddel, over indicaties en contra-indicaties, over doseringen, bijwerkingen, waarschuwingen en

interacties. Daarnaast bevatten deze teksten ook advies van ZiN die weer gebaseerd zijn op adviezen van de wetenschappelijke adviesraad (WAR). Het FK is onderdeel van een

samenwerkingsovereenkomst tussen ZiN, het CBG (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen), Bijwerkingencentrum Lareb, het Instituut voor Verantwoord

Medicijngebruik (IVM) en het Geneesmiddelenbulletin. Deze samenwerkingsovereenkomst, genaamd G5, is in het leven geroepen in mei 2015 nadat minister Schippers van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) had gepleit voor het stroomlijnen van de onafhankelijke informatievoorziening ten aanzien van geneesmiddelen in Nederland.

2.1.3. Bijwerkingencentrum Lareb

Het bijwerkingencentrum Lareb, ook wel gewoon Lareb genoemd, is een zelfstandig instituut en heeft zich evenals het FK aangesloten bij de G5. Lareb profileert zichzelf als het kenniscentrum en meldpunt voor de bijwerkingen van geneesmiddelen. Ze stellen zich tot doel het signaleren van risico’s en streven ernaar om deze kennis te verspreiden. Zo rapporteren ze onder andere aan het CBG, die deze informatie gebruikt ter ondersteuning van de geneesmiddelenbewaking in Nederland en Europa, en tevens aan instanties als de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Een verschil tussen het FK en Lareb is dat Lareb een onafhankelijke stichting is. Dat betekent dat zij onafhankelijk onderzoek doen naar de risico’s van geneesmiddelen, in tegenstelling tot het FK, welke is ingesteld door een bestuursorgaan en het merendeel van haar informatie verkrijgt via de SPC (Summary Product Characteristics) teksten van het CBG en de EMA. Om die reden is het aannemelijk dat het raadplegen van deze twee databases tot verschillende bevindingen kan leiden betreft de bijwerkingen van methylfenidaat en andere geneesmiddelen.

16 2.1.4. eHealthMe

Een vierde databank betreft eHealthMe, een Amerikaanse website opgericht in 2008. Deze website fungeert als platform voor het transparant aanbieden van informatie over geneesmiddelen en hun bijwerkingen. Wat deze databank uniek maakt, is dat zij gebruik maken van algoritmen om zowel gegevens van de Food and Drug Administration (FDA), als data verkregen via sociale media te analyseren. Door sociale media websites te gebruiken als bron van informatie creëren ze een enorm breed bereik. Veel breder dan wanneer informatie slechts verkregen wordt uit klinische trials. Wat het platform tevens bijzonder maakt is dat ze gepersonaliseerd advies aanbieden. Dit doen ze door websitebezoekers te vragen naar hun sekse, leeftijd en ras, en daarnaast te vragen naar het gebruikte

geneesmiddel, diagnose en specifieke symptomen. Het gepersonaliseerde advies dat daarop volgt wordt gecreëerd aan de hand van algoritmen. Net als Lareb voeren ze onafhankelijk onderzoek uit. Gezien de unieke wijze van dataverzameling is eHealthMe gekozen als derde toevoeging aan de databanken selectie.

2.1.5. Analyseplan databanken

In de data-analyse van de geselecteerde databanken zullen tabellen en figuren gegenereerd worden die informatie geven over het aantal gebruikers van AD(H)D-middelen en over de prevalentie van cardiovasculaire symptomen en angstsymptomen. Er zal daarbij onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende soorten AD(H)D-middelen en de bijbehorende ATC-codes. De nadruk ligt uiteraard op methylfenidaat, maar de

onderzoeksgroep is ook geïnteresseerd in de cijfers van andere ADHD-middelen. In de databanken zal daarom ook gezocht worden naar gegevens over Dexamfetamine en

Atomoxetine. Op deze manier kan methylfenidaat meteen vergeleken worden met de andere populaire ADHD-middelen. Het aantal gebruikers in de tabellen zal gebaseerd worden op de statistieken die te vinden zijn in de GIPdatabank. In de databanken van het

Farmacotherapeutisch Kompas en Lareb zal gezocht worden op de volgende bijwerkingen om informatie te verkrijgen ten aanzien van het voorkomen van cardiovasculaire

symptomen: tachycardie, hartkloppingen, palpitaties, veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie, hartruis, hartaandoeningen, hartritmestoornissen, aritmie, hartstilstand en plotselinge cardiale dood. Om informatie te verkrijgen over angstsymptomen zal gezocht worden op: angst, angststoornissen, paniekaanvallen, en stemmingswisselingen en psychose.

17 2.2. Onderzoek B: Multipele N=1 studies

Het tweede onderzoek zal bestaan uit multipele N=1 studies. Deze studies zullen worden uitgevoerd met behulp van een monitoring app genaamd ‘Qumi’. Deze app is ontwikkeld met als doel onderzoekers in staat te stellen individuen voor een langere tijd te monitoren, bijvoorbeeld tijdens het slikken van medicatie. Dit wordt gedaan door de gebruiker van de app een aantal keer per dag op te roepen zijn of haar ervaringen te rapporteren. Bij elke oproep stuurt de app een ‘pushbericht’. Zowel het aantal oproepen per dag als het totale aantal dagen waarop Qumi data verzamelt, kan vooraf worden ingesteld. Voor het huidige onderzoek is besloten dat er veertien dagen lang, zeven keer per dag data zal worden verzameld. Dat zal resulteren in een totaal van 98 datapunten per deelnemer. Indien er oproepen gemist worden, zullen deze ‘missing values’ vervangen worden door een nog te bepalen getal. Elke oproep zal namelijk zestig minuten blijven staan, daarna zal het ‘pushbericht’ verdwijnen en wordt de oproep als gemist beschouwd. Op elk gewenst moment kunnen de tot dan toe verzamelde data verstuurd worden via e-mail naar de onderzoekers.

Alle deelnemers zullen voorafgaand aan het onderzoek een informatiebrochure ontvangen waarin de duur en het verloop van het onderzoek beschreven staan. Daarnaast zullen de deelnemers erop gewezen worden dat ze ten alle tijden met het onderzoek mogen stoppen, zonder dat zij hier een geldige reden voor hoeven op te geven. Vervolgens tekenen zij een toestemmingsformulier, waarmee zij aangeven voldoende te zijn geïnformeerd en waarmee zij daarnaast de onderzoekers toestemming geven de verzamelde data te gebruiken. In ruil voor deelname krijgen de deelnemers na afloop van het onderzoek ofwel proefpersoon punten toegekend (indien zij eerstejaars psychologie studenten zijn aan de UvA) ofwel doen zij mee aan een loting waarmee ze een leuke prijs kunnen winnen.

Voordat er verder wordt ingegaan op de vragen in Qumi, zal eerst het werven van de deelnemers nader worden toegelicht. Er is door de onderzoeksgroep bepaald dat er in totaal twintig N=1 studies zullen worden uitgevoerd (20 N=1). Deelnemers worden geworven via Facebook, eigen kring, en via de website van het UvA lab. Als criterium is gesteld dat alle deelnemers tussen de 18 en 30 jaar oud moeten zijn. Aangezien Qumi alleen beschikbaar is in de app-store van Apple, moeten de deelnemers daarnaast ook in het bezit zijn van een iPhone. De onderzoeksgroep heeft besloten vier verschillende groepen met elkaar te vergelijken. Het streven is vijf deelnemers per groep. In tabel 1 op de volgende bladzijde staan de verschillende groepen beschreven.

18 Tabel 1

Verschillende groepen multipele N=1 studies

Groep AD(H)D-diagnose Methylfenidaat N

1 Ja Ja 5

2 Ja Nee 5

3 Nee Ja 5

4 Nee Nee 5

Totaal - - 20

Noot. Deelnemers in groepen 1 en 3 gebruiken reeds methylfenidaat. Er wordt dus geen methylfenidaat verstrekt in het onderzoek.

Groep 1 bestaat uit deelnemers die én een AD(H)D-diagnose hebben én methylfenidaat slikken. Groep 2 bestaat uit deelnemers die wel een AD(H)D-diagnose hebben, maar géén methylfenidaat slikken. Groep 3 bestaat uit deelnemers die géén

AD(H)D-diagnose hebben, maar wel methylfenidaat slikken. Groep 4 bestaat uit deelnemers die én geen AD(H)D-diagnose hebben én geen methylfenidaat slikken. Deze laatste groep is bedoeld als controlegroep. Per groep is het streven vijf deelnemers te werven.

Voorafgaand aan het installeren van de Qumi app zal elke deelnemer eerst het onderdeel van de bijsluiter lezen waarin de mogelijke bijwerkingen van methylfenidaat worden opgesomd. Het betreft een bijsluiter van ‘Methylfenidaat HCI 10 mg’ tabletten met daarin informatie voor gebruikers. Deze bijsluiter zal in digitale versie worden aangeboden op een laptop, waarna de deelnemers twee vragen moeten beantwoorden. De eerste vraag betreft ‘Welke van de genoemde bijwerkingen vond je het meest bedreigend?’ en de tweede vraag betreft ‘Met welke van de genoemde bijwerkingen heb je reeds ervaring?’. De

antwoorden op deze vragen zullen worden meegenomen bij het interpreteren van de Qumi data. Daarnaast kan het ook zo zijn dat deze antwoorden opnieuw worden aangekaart in het klinische interview. Wanneer iemand bijvoorbeeld aangeeft dat hij het risico op een

hartaanval als meest bedreigend ervaarde, en vervolgens ook vaak een verhoogde hartslag rapporteert (zonder dat hij hier eerdere ervaring mee heeft gehad), kan dit interessante stof opleveren die eventueel verder kan worden uitgevraagd in het klinisch interview. Op deze manier hoopt de huidige onderzoeksgroep ook meer informatie te kunnen verschaffen over de subjectieve beleving van de deelnemers.

19 2.2.1. Qumi vragen

Qumi zal op verschillende niveaus data verzamelen aan de hand van vragen. Soms zullen dit letterlijke vragen zijn, soms in de vorm van stellingen. Eenmalig zal na het

installeren van de app worden gevraagd naar sekse en leeftijd. Vervolgens zullen er enkele vragen worden gesteld met betrekking tot de medische voorgeschiedenis van de

deelnemers, zodat een eventuele voorgeschiedenis van angst- en/of hartproblematiek in kaart kan worden gebracht. Het betreft de volgende drie stellingen die met ja of nee kunnen worden beantwoord:

1. ‘Ik heb in het verleden last gehad van (aanhoudende) angstgevoelens.’ 2. ‘Ik heb frequent last van een abnormaal snelle hartslag.’

3. ‘Ik heb reeds te maken gehad met specialistische zorg voor hartproblematiek.’ Deze vragen zijn toegevoegd omdat het reeds ervaring hebben met deze klachten zou kunnen resulteren in een hogere rapportage van angst- en hartklachten in Qumi. Behalve de vragen betreft medische voorgeschiedenis zal daarnaast ook worden gevraagd hoe laat de deelnemers ‘s ochtends opstaan en hoe laat ze naar bed gaan. Zo kan Qumi berekenen op welke tijdstippen de deelnemers kunnen worden opgeroepen.

Na het invullen van de eenmalige vragenlijst zal de eerste oproep verschijnen. Vervolgens kan er onderscheid worden gemaakt tussen de vragen die slechts één keer per dag worden gesteld (in de ochtend), en de vragen die bij elke oproep zullen worden gesteld. De ochtend vragen zijn bedoeld om iemands slaapkwaliteit en alcoholgebruik te beoordelen. Het betreft de volgende vier vragen:

1. ‘Ik heb vannacht goed geslapen.’ 2. ‘Hoeveel uur heb je geslapen?’

3. ‘Hoeveel glazen alcohol heb je gisteren genuttigd?’ 4. ‘Ik heb last van een kater.’

Vraag 1 en 4 zijn stellingen die beantwoord kunnen worden op een continue schaal van 1 tot 1000. De reden voor het toevoegen van deze vragen is omdat een goede nachtrust en het wel/niet hebben van een kater van belang zijn bij het interpreteren van de resultaten. Gezien het feit dat het merendeel van de deelnemers studenten zijn, is regelmatig alcoholgebruik zeer waarschijnlijk. Wanneer een deelnemer in de ochtend aangeeft last van hoofdpijn te hebben, is het belangrijk om te weten of alcohol kan worden uitgesloten als mogelijke veroorzaker. Hetzelfde geldt voor een slechte nachtrust.

Het derde type vragen zal bij elke oproep worden gepresenteerd en betreffen de stellingen over het ervaren van bijwerkingen/klachten/effecten. Deze stellingen kunnen

20 wederom op een continue schaal van 1 tot 1000 worden beantwoord en worden

voorafgegaan door de zin ‘Het volgende is op dit ogenblik op mij van toepassing’. Voor het huidige onderzoek zijn er drie stellingen van belang:

Het volgende is op het ogenblik op mij van toepassing: 1. ‘Verhoogde hartslag.’

2. ‘Angstige gedachten.’ 3. ‘Paniekerig gevoel.’

Gezien het feit dat deelnemers waarschijnlijk niet in staat zijn onderscheid te maken tussen hartkloppingen of tachycardie is ervoor gekozen om alleen te vragen naar een verhoogde hartslag. Voor angst is er bewust gekozen om deze op te delen in twee stellingen. Waar ‘angstige gedachten’ duidt op de cognitieve component van angst, wordt met ‘paniekerig gevoel’ meer geduid op de lichamelijke component van angst. Het één kan in mindere of meerdere mate bestaan zonder de aanwezigheid van de ander, maar ze kunnen ook tegelijkertijd voorkomen. Om een zo goed mogelijke interpretatie te kunnen geven wordt daarom naar beide componenten gevraagd.1

2.2.2. Analyseplan Qumi

Gezien de complexiteit van de Qumi data zal de analyse op drie verschillende niveaus plaatsvinden. Er zal gekeken worden naar de verschillen tussen groepen, de

verschillen tussen individuen, en de intra-individuele verschillen over tijd. Verwacht wordt dat de Qumi data niet normaal verdeeld zal zijn. Om te kijken of de verschillende groepen significant van elkaar verschillen, zal daarom waarschijnlijk een non-parametrische test worden gebruikt. Om dit met zekerheid vast te stellen zal dit getoetst worden met een Shapiro-Wilk test om de assumptie van normaliteit te checken en een Levene’s test om de assumptie van homogeniteit te checken. Mocht blijken dat een van deze assumpties inderdaad geschonden wordt, dan zal er gekozen worden voor een Kruskal-Wallis test om de verschillen tussen groepen te analyseren. Zo niet zal worden gekozen voor de

parametrische equivalent, de one-way ANOVA. De test zal worden uitgevoerd in SPSS voor alle vier de groepen. Als blijkt dat de groepen significant van elkaar verschillen kunnen er post-hoc analyses worden gedaan. Focus ligt op de verschillen tussen het wel/niet hebben van een AD(H)D-diagnose en op het wel/niet slikken van methylfenidaat. Verwacht wordt dat in ieder geval groep 4, de controlegroep, significant verschilt van groep 1 en 3, de

methylfenidaat gebruikers.

De verschillen tussen individuen en de intra-individuele verschillen over tijd zullen in

21 beeld worden gebracht aan de hand van figuren per groep, en figuren per individu. In deze figuren zullen op de x-as alle metingen staan (98 indien alle oproepen zijn voltooid), en op de y-as zal een continue schaal staan die van 0 tot 1000 loopt. Voor elke deelnemer zal worden uitgebeeld hoe hun respons op de vragen fluctueerde gedurende de twee weken waarin Qumi data verzamelde. Op die manier kan geanalyseerd worden hoe de effecten op het cardiovasculaire stelsel en eventuele angst symptomen met elkaar samenhangen. In deze figuren zullen tevens de momenten van drug-inname te zien zijn.2

Als laatste zullen er correlaties berekend worden tussen de Qumi scores op

“verhoogde hartslag”, “paniekerig gevoel” en “angstige gedachten”. Dit zal worden gedaan voor de deelnemers in groep 1 en 3 (de methylfenidaat gebruikers), maar ook voor de deelnemers in groep 2 en 4 (de niet-gebruikers). Wellicht dat de correlatiecoëfficiënten hoger of lager zullen zijn in bepaalde groepen.

Gezien het feit dat het huidige onderzoek onderdeel is van een onderzoeksgroep die ook naar andere bijwerkingen kijkt, zal er zeker aandacht worden besteed aan eventuele andere opvallende observaties met betrekking tot de andere bijwerkingen (psychologisch of somatisch van aard).

2.3. Onderzoek C: Klinisch interview

Het derde en laatste onderzoek zal bestaan uit het afnemen van klinisch interviews bij gebruikers en ex-gebruikers. Deze interviews zullen plaatsvinden per telefoon en zullen hopelijk meer inzicht verschaffen in de subjectieve beleving van methylfenidaat gebruikers. Welke bijwerkingen er worden ervaren en de subjectieve klinische betekenis van deze bijwerkingen zullen in het interview centraal staan.

Enkele deelnemers zullen gehaald worden uit de werving die plaats heeft gevonden bij onderzoek B, maar er zullen ook een aantal nieuwe deelnemers worden geworven . Er zijn in principe drie hoofdvragen die gesteld zullen worden aan de deelnemers:

1. ‘Welke symptomen stonden de afgelopen weken voor jou op de voorgrond?’ (Indien ex-gebruikers: ‘Welke bijwerkingen in het verleden?’)

2. ‘Welke invloed hebben deze symptomen gehad op je dagelijkse leven?’ (Indien ex-gebruikers: ‘Welke invloed hadden deze bijwerkingen destijds?’)

3. ‘Zouden deze bijwerkingen kunnen leiden tot het eventuele staken van de behandeling/medicatie gebruik? Licht toe.’ (Indien ex-gebruikers: ‘Waren deze bijwerkingen destijds een reden voor het stoppen met de medicatie?’)

22 Behalve deze hoofdvragen zullen er ook enkele overige vragen gesteld worden:

1. 'Welk AD(H)D middel gebruik je?’ (Indien ex-gebruikers: ‘Welk AD(H)D middel gebruikte je in het verleden?’)

2. ‘Welke dosering hanteer je?’ (Indien ex-gebruikers: ‘Welke dosering hanteerde je?’) 3. ‘De bijwerkingen/symptomen die je ervaarde, aan welke oorzaak/oorzaken zou je

deze toeschrijven?’ (Indien ex-gebruikers: zelfde vraag.)

4. ‘Heb je gedurende het onderzoek gebruik gemaakt van andersoortige medicatie dan wel drugs?’

Wanneer er aanleiding is voor het stellen van andere vragen, bijvoorbeeld omdat

deelnemers tegenstrijdige informatie hebben verteld of omdat er opvallende observaties zijn in hun Qumi data (bijvoorbeeld een plotselinge en langdurende piek in hoofdpijn) dan is daar ook ruimte voor in het klinische interview. Indien deelnemers in de Qumi app hebben

aangegeven reeds ervaring te hebben met hart- of angstklachten zal ook dit verder worden uitgevraagd in het klinische interview. Dit laatste geldt uiteraard alleen voor de

geïnterviewden die ook deel hebben genomen aan onderzoek B. De vragen die gesteld worden zullen ten alle tijden gerapporteerd worden. Transcripten zullen worden opgemaakt door de onderzoekers.

2.3.1. Analyseplan klinisch interview

De data die voortkomt uit het klinische interview zal met name gebruikt worden om iets meer kwalitatieve informatie te kunnen geven over de subjectieve beleving van de deelnemers. Daarnaast is er de mogelijkheid tot het schrijven van casussen. De antwoorden die voortkomen uit het klinisch interview kunnen eventueel ook gebruikt worden om de Qumi data te helpen interpreteren. Verder zal de subjectieve beleving betreft de ernst van de bijwerkingen, en het overwegen om te stoppen met de medicatie, zeker worden

23

3. Resultaten

3.1. Onderzoek A: Databanken

In deze sectie zullen de resultaten worden beschreven die naar voren zijn gekomen uit de analyses van de databanken. Dit zal gebeuren aan de hand van tabellen, figuren en tekstuele uitleg.

3.1.1. GIPdatabank

Allereerst is de GIPdatabank geraadpleegd. In tabel 2 hieronder is het aantal

gebruikers van ADHD-middelen te zien tussen 2011 en 2015. Het valt op dat voor elk middel (met uitzondering van Atomoxetine in 2013) elk jaar een stijging heeft plaatsgevonden in het aantal gebruikers. Methylfenidaat is veruit het meest gebruikte middel.

Tabel 2

Aantal gebruikers ADHD-middelen, 2011 – 2015

2011 2012 2013 2014 2015 ATC-code N06BA02 (Dexamfetamine) 5,804 7,653 10,774 20,662 23,870 N06BA04 (Methylfenidaat) 157,312 170,465 180,202 188,227 193,261 N06BA09 (Atomoxetine) 5,683 4,431 4,331 4,469 4,772 Totaal * 164,282 178,059 189,740 204,385 212,564

Noot. Bron: GIP / Zorginstituut Nederland

* Omdat één verzekerde gebruik kan maken van meerdere geneesmiddelen met verschillende ATC-codes, wijkt het totaal aantal gebruikers af van de som van afzonderlijke categorieën.

Vervolgens is gekeken of er informatie te vinden was over de leeftijdsgroepen waartoe de methylfenidaat gebruikers behoren. De gegevens in tabel 3 zijn afkomstig van het CBG en beschrijven de gebruikers in 2015. Het blijkt dat de grootste leeftijdsgroep de jeugdigen tussen 0 en 14 jaar oud betreft, echter de volwassenen nemen ook een zeer groot percentage in beslag. Ervan uitgaande dat volwassenen 18+ zijn, kan het totale percentage geschat worden op misschien wel de helft van het totale aantal gebruikers. Gezien het feit dat er nooit een licentie is verleend voor het voorschrijven van methylfenidaat aan

24 Tabel 3

Aantal gebruikers methylfenidaat per leeftijdsgroep (en % totaal) in 2015

ATC-code

0-14 jaar 15-24 jaar 25+ jaar Totaal

N06BA04 (Methylfenidaat) 76,086 (39%) 59,777 (31%) 57,417 (30%) 193,280 (100%) Noot. Bron: CBG (Centraal Bureau van Geneesmiddelen)

3.1.2. Het Farmacotherapeutisch Kompas

Vervolgens is het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) geraadpleegd om meer te weten te komen over de prevalentie van cardiovasculaire en angst symptomen. In het FK wordt net als in de bijsluiter onderscheid gemaakt tussen bijwerkingen die zeer vaak (≥ 10%), vaak (1-10%), soms (0,1-1%), zelden (0,01-0,1%) en zeer zelden (< 0,01%) voorkomen. Zowel ‘angst’ als ‘paniekaanvallen’ als ‘aritmie’, ‘hartkloppingen’, ‘aritmie’ en ‘veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie’, zijn allen bijwerkingen die vaak (1-10%) blijken voor te komen. Verder wordt nog hartruis genoemd als een bijwerking die soms (0,1-1%) voorkomt en een hartstilstand en plotselinge cardiale dood als bijwerkingen die zeer zelden voorkomen (< 0,01%). Cardiovasculaire aandoeningen worden dan ook genoemd als contra-indicatie voor het behandelen met methylfenidaat en er wordt opgeroepen voorzichtig te zijn wanneer de gebruiker voldoet aan risicofactoren waarbij een stijging van de bloeddruk of hartfrequentie gevaar op kan leveren. Over angst wordt weinig gezegd, en een

angststoornis staat ook niet genoemd in de contra-indicaties (wel worden onder andere psychotische symptomen en ernstige stemmingsstoornissen genoemd).

3.1.3. Bijwerkingencentrum Lareb

Bijwerkingencentrum Lareb heeft een veel uitgebreidere database dan de vorige twee databanken en lijkt bovendien het meest up-to-date te zijn. De gegevens die hierna besproken zullen worden zijn het laatst bijgewerkt op 6 juni 2017. In totaal zijn er bij Lareb 1.247 meldingen binnengekomen (van zorgverleners, patiënten of via de farmaceutische industrie), waarvan er 278 als ernstig zijn aangeduid. Van die 1.247 meldingen is 61% man, 37% vrouw, en van 2% is het geslacht onbekend. In de taartverdeling hieronder in figuur 1 is te zien tot welke leeftijdscategorieën deze gebruikers behoren. Ook hier valt weer op hoe groot het aandeel is dat bestaat uit volwassenen (bijna de gehele linkerhelft, op de 5,7% groep na, waarvan de leeftijd onbekend is).

25 Figuur 1. Leeftijdscategorieën binnengekomen meldingen. Bron: Lareb

Van de in totaal 1.247 gedane meldingen bij Lareb blijken er in totaal 25 meldingen te zijn gedaan van angst, 14 van paniekaanvallen en 2 van een paniekstoornis. Van bijwerkingen met betrekking tot het hart zijn in totaal 115 meldingen binnengekomen, waarvan er 45 hartkloppingen betreffen, 21 een snel hartritme en 10 een onregelmatige hartslag (aritmie). Voor een uitgebreidere weergave van de binnengekomen meldingen van volwassenen zie bijlage C en D waarin tevens wordt beschreven welk percentage van de meldingen als ernstig zijn beschouwd en voor een herstel/niet-herstel percentage.

Verder wordt in een samenvattend rapport van Lareb over de meldingen van volwassenen (waar ook bijlage C en D uit afkomstig zijn) ook verslag gedaan van 3

casussen met dodelijke afloop. Dit betreft drie mannen van respectievelijk 61, 56 en 48 jaar, waarbij de doodsoorzaak onbekend is. Wel werd van deze mannen vastgesteld dat zij methylfenidaat slikten en wordt vermoed dat dit mogelijk de oorzaak is van hun plotselinge cardiale dood.

3.1.4. eHealthMe

Bij de analyse van eHealthMe is ervoor gekozen om voor zowel Ritalin ® als Concerta ® gegevens op te zoeken over de prevalentie van een aantal specifieke

26 heeft, en Concerta ® een langdurende werking, zou er wellicht een verschil kunnen zijn in rapportage. Echter zoals in figuur 2 en figuur 3 te zien is, komen de twee middelen redelijk nauw overeen. Alleen van ‘angst’ zijn beduidend meer meldingen gedaan door Ritalin ®

gebruikers dan door Concerta ® gebruikers. Bij het interpreteren van onderstaande figuren dient in acht te worden genomen dat zich bij eHealthMe in totaal 15.710 Ritalin ® gebruikers hebben gemeld, en 12.163 Concerta ® gebruikers.

27 Figuur 3. Aantal meldingen binnengekomen bij eHealthMe voor Concerta ® en Ritalin ®.

De percentages die bovenstaande figuren opleveren zijn te vinden in tabel 4 op de volgende bladzijde. Het meest opvallend is toch wel de grote hoeveelheid meldingen van angst symptomen (bij 4,42% van de Concerta ® gebruikers en 6,18% van de Ritalin ®

gebruikers). Aangezien uit figuur 2 naar voren kwam dat het aantal meldingen van

tachycardie en aritmie gelijk is, en uit figuur 3 dat het aantal meldingen van paniekaanvallen en een paniekstoornis gelijk is, is er in tabel 4 voor gekozen om deze in dezelfde rij te plaatsen. Tachycardie is in zekere zin in vorm van aritmie, en vaak hebben mensen pas door dat het om een paniekaanval gaat wanneer ze er meerdere krijgen, waardoor het al snel als een stoornis wordt gezien. Wellicht dat daarom de meldingen precies hetzelfde zijn. Het is onduidelijk of eHealthMe dit onderscheid wel of niet heeft gemaakt. Zowel tachycardie als aritmie komt volgens eHealthMe dus voor bij respectievelijk 2,73% en 2,16% van de Concerta ® en Ritalin ® gebruikers, en zowel paniekaanvallen als een paniekstoornis bij respectievelijk 0,66% en 1,0% van de Concerta ® en Ritalin ® gebruikers.

28 Tabel 4

Percentages meldingen van bijwerkingen voor Concerta ® en Ritalin ® bij eHealthMe Bijwerking

Concerta % (Aantal) Ritalin % (Aantal)

Tachycardie/Aritmie 2,73% (332) 2.16% (339)

Hartkloppingen 1.47% (179) 1.34% (210)

Plotselinge (cardiale) dood 0.06% (7) 0.04% (6)

Angst 4.42% (538) 6.18% (971)

Angststoornis 0.2% (24) 0.18% (29)

Paniekaanvallen/-stoornis 0.66% (80) 1.0% (157) Totale aantal gebruikers 100% (12.163) 100% (15.710)

Noot. Deze gegevens zijn voor het laatst bijgewerkt op 6 mei 2017.

3.2. Onderzoek B: Multipele N=1 studies

In totaal is er van veertien deelnemers data verzameld aan de hand van de Qumi monitoring app, waarvan zeven vrouwen en zeven mannen. De gemiddelde leeftijd bij de mannen was 22.14 jaar (SD = 1.68) en de gemiddelde leeftijd bij de vrouwen was 21.43 jaar (SD = 2.23). De uiteindelijke verdeling van de deelnemers over de verschillende condities kan gevonden worden in tabel 5 hieronder. In de tabel is te zien dat de onderzoeksgroep er helaas niet in geslaagd is om een evenredige verdeling over de vier verschillende groepen te realiseren. Het bleek met name moeilijk om deelnemers te vinden voor groep twee (wél AD(HD)-diagnose, géén methylfenidaat). Waar er in eerste instantie drie deelnemers waren geworven voor deze groep, zijn er twee van de drie vanwege persoonlijke omstandigheden gestaakt met het onderzoek. Indien de deelnemers worden ingedeeld op het wel/niet hebben van een AD(H)D-diagnose, ontstaat een verdeling van 7:7. Indien deelnemers worden ingedeeld op het wel/niet slikken van methylfenidaat, ontstaat een verdeling van 9:5.

In de resultatenbeschrijving die hierop volgt zal allereerst gekeken worden naar de correlaties tussen de verschillende adjectieven, vervolgens naar de verschillen tussen groepen en daarna naar de verschillen tussen individuen (binnen groepen). Als laatste zal er gekeken worden of de gerapporteerde bijwerkingen daadwerkelijk in verband kunnen

intra-29 individuele verschillen in beeld brengen, wordt verwezen naar bijlagen D en E. Er is slechts één uitbijter gedetecteerd in de data, deze was gevonden bij deelnemer 1.2 die naar eigen zeggen per ongeluk een score van 1000 had gerapporteerd op verhoogde hartslag. De uitbijter is verwijderd en vervangen door de gemiddelde score van deze deelnemer op de betreffende bijwerking.

Tabel 5

Verschillende groepen multipele N=1 studies na afronden studie

Groep AD(H)D-diagnose Methylfenidaat N

1 Ja Ja 6

2 Ja Nee 1

3 Nee Ja 3

4 Nee Nee 4

Totaal - - 14

Noot. Deelnemers in groepen 1 en 3 gebruikten reeds methylfenidaat. Er werd dus geen methylfenidaat verstrekt in het onderzoek.

Alvorens de verschillende testen konden worden uitgevoerd, moest allereerst bepaald worden of de data voldeed aan de assumpties van de parametrische toetsen. Uit een Shapiro-Wilk test bleek dat de data niet normaal verdeeld was. Voor zowel een ‘paniekerig gevoel’ als ‘angstige gedachten’ als ‘verhoogde hartslag’ gold dat de test een significant resultaat gaf, p < .05. Ook de assumptie van homoskedasticiteit bleek

geschonden te zijn, zo bleek uit een Levene’s test. Wederom werden voor alle drie de adjectieven significante resultaten gevonden van p < .05. Aangezien de assumpties van normaliteit en homoskedasticiteit geschonden waren, werd de verdere analyse met behulp van non-parametrische testen uitgevoerd.

Om de correlaties tussen de verschillende adjectieven/bijwerkingen te berekenen voor elke deelnemer, is er gebruik gemaakt van de Spearman rang correlatie test (de non-parametrische variant van de Pearson correlatie test). De correlatie coëfficiënten zijn te vinden in tabel 6 hieronder. In de tabel is behalve het proefpersoon nummer van de

deelnemer (PP) ook een kolom met het aantal beantwoorde oproepen toegevoegd (N). De afkorting ‘PG’ staat voor ‘paniekerig gevoel’, ‘AG’ staat voor ‘angstige gedachten’, en ‘VH’ staat voor ‘verhoogde hartslag’. In elke groep zijn er wel significante correlaties gevonden,

30 op grond van deze correlatie tabel kan er daarom nog weinig gezegd worden over de

verschillen tussen groepen.

Tabel 6

Correlatie coëfficiënten (Spearman rang correlatie, Rs) tussen adjectieven, per deelnemer. PP N PG & AG (p-waarde) VH & PG (p-waarde) VH & AG (p-waarde)

1.1 17 - - - 1.2 14 .705 ** (p = .005) .414 (p = .141) .528 (p = .052) 1.3 43 .557 ** (p = .000) -.165 (p = .286) -.138 (p = .378) 1.4 39 .651 ** (p = .000) .575 ** (p = .000) .408 ** (p = .010) 1.5 44 -1.26 (p = .417) .575 ** (p = .000) .044 (p = .777) 1.6 46 .418 ** (p = .004) .367 * (p = .012) .070 (p = .646) 2.1 53 .511 ** (p = .000) .752 ** (p = .000) .580 ** (p = .000) 3.1 9 .475 (p = .196) .398 (p = .288) .923 ** (p = .000) 3.2 22 .651 ** (p = .001) .480 * (p = .024) .491 * (p = .020) 3.4 35 .228 (p = .187) .337 * (p = .048) .369 * (p = .029) 4.1 42 .058 (p = .710) .202 (p = .195) .129 (p = .417) 4.2 49 .319 * (p = .026) .418 ** (p = .003) .610 ** (p = .000) 4.3 59 .187 (p = .156) -.071 (p = .594) -1.26 (p = .343) 4.5 62 .361 ** (p = .004) .097 (p = .450) .034 (p = 792)

Noot. **. Correlatie is significant op het 0.01 niveau (2-tailed). * Correlatie is significant op het 0.05 niveau (2-tailed). N = aantal beantwoorde oproepen.

Om iets te kunnen zeggen over de verschillen tussen groepen op de verschillende adjectieven is gebruik gemaakt van een Kruskal-Wallis test. Uit de resultaten bleek dat de vier groepen significant van elkaar verschilden op ‘paniekerig gevoel’, H(3) = 59.07, p < .01, en op ‘verhoogde hartslag’, H(3) = 67.64, p < .01. Op het adjectief ‘angstige gedachten’

31 bleek er geen significant verschil te zijn tussen de vier groepen, H(3) = 1.05, p = .789. Een post-hoc test kon daarom alleen worden uitgevoerd voor ‘paniekerig gevoel’ en ‘verhoogde hartslag’. Dit is gedaan met behulp van de Dunn-Bonferroni methode die corrigeert voor het uitvoeren van meerdere toetsen. Uit de post-hoc test voor ‘paniekerig gevoel’ bleek dat er een significant verschil was tussen groepen 1 en 2 (p < .01), tussen groepen 1 en 4 (p < .01) en tussen groepen 3 en 4 (p < .01). Dat er geen significant verschil te vinden was tussen groepen 2 en 3, en groepen 2 en 4, heeft er waarschijnlijk onder andere mee te maken dat groep 2 slechts uit één deelnemer bestond. Dat er geen significant verschil gevonden is tussen groepen 1 en 3 duidt erop dat het wel/niet hebben van een AD(H)D-diagnose niet van invloed is op het ervaren van een paniekerig gevoel als bijwerking. Uit de post-hoc test voor ‘verhoogde hartslag’ bleek dat er een significant verschil was tussen groepen 1 en 2 (p < .01), tussen groepen 1 en 4 (p < .01), tussen groepen 2 en 3 (p < .01) en tussen groepen 2 en 4 (p < .01). Er kan geen plausibele verklaring worden gegeven voor het feit dat er geen significant verschil te vinden was tussen groepen 3 en 4, behalve dat de groepen klein zijn. Dat er geen significant verschil is gevonden tussen groep 1 en 3 duidt er wederom op dat het wel/niet hebben van een AD(H)D-diagnose ook niet van invloed is op het ervaren van een verhoogde hartslag als bijwerking.

De groepsgemiddelden kunnen gevonden worden in tabel 6 hieronder. Er is bewust voor gekozen om de groepsgemiddelden voor ‘angstige gedachten’ ook te rapporteren, hier valt namelijk meteen op dat de groepsgemiddelden inderdaad zeer dicht bij elkaar liggen. Dit verklaart waarom de Kruskal-Wallis test niet significant bleek te zijn voor het adjectief

‘angstige gedachten’. Dit duidt erop dat ‘angstige gedachten’ geen bijwerking is van methylfenidaat.

Tabel 7

Groepsgemiddelden voor scores op ‘Paniekerig gevoel’ en ‘Verhoogde hartslag’

Groep Angstige gedachten Paniekerig gevoel Verhoogde hartslag

1 273.36 336.46 339.34

2 257.23 236.67 175.52

3 283.07 304.56 290.92

4 278.27 226.59 239.30

Noot. Alleen bij ‘paniekerig gevoel’ en bij ‘verhoogde hartslag’ bleken de verschillen significant. Zie resultaten post-hoc test.

32 Als aanvulling op de aangetoonde verschillen tussen groepen zijn er ook nog

staafgrafieken gegenereerd voor de adjectieven ‘paniekerig gevoel’ en ‘verhoogde hartslag’. In deze staafgrafieken worden de verschillen tussen individuen in beeld gebracht, zie figuur 5 en 6 hieronder.

Figuur 5. Gemiddelde scores van alle deelnemers op ‘paniekerig gevoel’, waarbij de groepen gesorteerd zijn op kleur.

Figuur 6. Gemiddelde scores van alle deelnemers op ‘verhoogde hartslag’, waarbij de groepen gesorteerd zijn op kleur.

33 De intra-individuele verschillen bij de deelnemers die methylfenidaat gebruiken zijn weergegeven in bijlagen D en E. Hier zijn de verzamelde data per deelnemer uiteengezet in een afzonderlijke grafiek. Gezien de omvang van deze data (9 grafieken) is ervoor gekozen om deze niet allemaal in de resultaten sectie mee te nemen. In bijlage D wordt tevens genoemd welke medicatie de deelnemer slikt en welke dosering er is voorgeschreven. Ook staan er eventuele bijzonderheden met betrekking tot de data genoemd (bijv. uitbijters en significante correlaties).

Dat er verschillen zijn gevonden tussen de groepen, tussen individuen en binnen individuen is uiteraard zeer waardevol. Echter, het belangrijkste is misschien wel dat wordt vastgesteld dat de gerapporteerde bijwerkingen ook daadwerkelijk in verband kunnen

worden gebracht met het slikken van methylfenidaat. Om dit te kunnen testen is er een Qumi bij elke oproep een vraag toegevoegd die de deelnemers vroeg of zij in de afgelopen vier uur methylfenidaat hadden geslikt, hier konden zij ja of nee op antwoorden. Om te kijken of er een effect was van de inname van methylfenidaat is er een Mann-Whitney U test

uitgevoerd op de data van de methylfenidaat gebruikers (groep 1 en 3). Het is gebleken dat op ‘paniekerig gevoel’ een gemiddeld hogere score werd gerapporteerd tijdens oproepen waarbij deelnemers wel in de afgelopen vier uur methylfenidaat hadden geslikt (Mean Rank = 163.61) dan bij oproepen waarbij deelnemers niet in de afgelopen vier uur methylfenidaat hadden geslikt (Mean Rank = 122.72), U = 5622.50, p < .01. Hetzelfde bleek voor een verhoogde hartslag. Ook hier werd een gemiddeld hogere score gerapporteerd tijdens oproepen waarbij deelnemers wel in de afgelopen vier uur methylfenidaat hadden geslikt (Mean Rank = 184.40) dan bij oproepen waarbij deelnemers niet in de afgelopen vier uur methylfenidaat hadden geslikt (Mean Rank = 112.72), U = 3792.500, p < .01. Voor het adjectief ‘angstige gedachten’ werd geen effect gevonden van het wel/niet slikken van methylfenidaat in de afgelopen vier uur (U = 7655.00, p = .638). Hieruit kan geconcludeerd worden dat een paniekerig gevoel gemiddeld met 33.32% stijgt wanneer een deelnemer methylfenidaat heeft geslikt, en een verhoogde hartslag gemiddeld met maar liefst 63.59%. Vooral de stijging in verhoogde hartslag is ontzettend hoog. Dat ‘angstige gedachten’ als non-significant uit de test komt, duidt er wederom op dat dit adjectief geen bijwerking van methylfenidaat is.

34 3.3. Onderzoek C: Klinische interviews

Op grond van de klinische interviews die gedaan zijn, zullen er in totaal 6 casussen worden beschreven. De personen die zijn geïnterviewd zijn ofwel gebruikers, ofwel ex-gebruikers, en allen hebben zij ofwel een ADHD of een ADD-diagnose gekregen. De casussen zullen allen in ik-vorm worden beschreven, opdat er zo min mogelijk vertekening ontstaat ten opzichte van wat er telefonisch verteld is door de geïnterviewden.

3.3.1. Casus 1: Gebruiker

De eerste casus betreft een 24-jarige man met een ADHD-diagnose die

Dexmethylfenidaat Retard gebruikt (dagelijkse dosering varieert tussen de 30 en 60 mg). Deze persoon was ook een deelnemer in het vorige onderzoek.

“De bijwerkingen die voor mij het meest op de voorgrond staan zijn tics,

hartkloppingen en lichamelijke onrust. Daar heb ik veel last van, vooral aan het begin als je de medicatie neemt om half 9 ’s ochtends, dan na een uurtje gaat het inwerken en dan tot ongeveer 1 uur voel je altijd zo’n beetje zo’n gejaagd gevoel, een rush. Ik heb dus wel last van lichamelijke onrust, tics en hartkloppingen, maar ik voel me daar niet per se naar

onder… Het heeft verder niet echt een invloed op mijn dagelijkse leven. Ik trek wel vaak mijn handen in elkaar, dat ziet er misschien een beetje raar uit of zo. Door die lichamelijke onrust verander ik ook vaak van houding tijdens het zitten, maar dat heeft verder ook niet echt consequenties voor m’n leven. En hartkloppingen zoals ik eerder al zei vind ik ook niet erg… De bijwerkingen die ik genoemd heb zouden niet kunnen leiden tot het eventuele staken van het medicatie gebruik. Toen ik begon met methylfenidaat gebruiken had ik wel verminderde eetlust, alles was droog, en je krijgt het niet naar binnen. Ik had wel honger, als in een lege maag, maar echt eten doorslikken is lastig omdat het zo droog is allemaal. Daar heb ik nu geen last meer van, dat was alleen in de eerste 3 maanden. Dat zou wel een reden zijn om te stoppen. Maar ik heb meer baat bij wel medicatie blijven slikken omdat ik er goede concentratie van krijg. Bovendien merk ik dat wanneer ik het eten meer over de dag verdeel dat het dan wel gaat. En vanwege de bijwerkingen die ik nu ervaar zou ik er dus niet mee stoppen… Ik schrijf de symptomen waarover ik eerder vertelde wel echt toe aan de medicatie ja.”

3.3.2. Casus 2: Gebruiker

De tweede casus betreft een 22-jarige vrouw met een ADHD-diagnose die Concerta gebruikt (dagelijkse dosering van 30 mg). Deze persoon was ook een deelnemer in het vorige onderzoek.