Kwaliteitsbevordering van het specialistisch handelen in
ziekenhuizen : een tweetal artikelen geschreven in het kader
van het TAM/THE-project
Citation for published version (APA):
Hoekstra, P. (1981). Kwaliteitsbevordering in de gezondheidszorg in Canada. Kwaliteitsbevordering van het specialistisch handelen in ziekenhuizen : een tweetal artikelen geschreven in het kader van het TAM/THE-project. (Ziekenhuis research TAM/THE-project. Rapport; Vol. 30). Technische Hogeschool Eindhoven.
Document status and date: Gepubliceerd: 01/01/1981
Document Version:
Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record
Please check the document version of this publication:
• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record. People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.
• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.
• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.
Link to publication
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.
If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:
www.tue.nl/taverne
Take down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us at:
openaccess@tue.nl
providing details and we will investigate your claim.
[BIBLIOTHEEK-·.8\oL\
U
1
T.H.E1NDHOVEN
L -_ _ _ _ _ _ _ _ .~_ - -• ...1
Kwaliteitsbevordering van het specialistisch handelen in ziekenhuizen
Een tweetal artikelen geschreven in het kader van het TAM/THE-project
P. Hoekstra, arts
ZRP rapport no. 30 J;ebruari 1981
Van 15 oktober tot 15 november 1978 werd door de flContactgroep Gezondheidszorgbeleid" (oud-cursisten van de door prof.dr. J.B. Stolte gegeven cursus ziektekostenverzekeringsbeleid) een studie-reis ondernomen naar Canada om kennis te nemen van de resultaten van het in 1958 gestarte Hospital Insurance Program en het daarop in 1968 aansluitende Medical Care Program. Schrijver dezes heeft aan dit verblijf in Canada enkele dagen toegevoegd om in het kader van het T(oetsing A(angewende M(iddelen)/THE project informatie in te winnen over ervaringen in Canada met hospital utilization review. De reis werd voorbereid met behulp van prof.dr. Norman Bell uit Toronto, die toen tijdelijk geaccrediteerd was te Maastricht aan de RULg.
Health Insurance Program
Kort na de Tweede Wereldoorlog is de federale overheid van Canada zich intensief gaan bezighouden met de verbetering van de gezond-heidszorg. In 1947 werden gelden beschikbaar gesteld voor de bouw van openbare ziekenhuizen voor acute en chronische zieken en in 1965 voor de opleiding van artsen (Health Development Fund Program). Op deze wijze wilde men d.m.v. een betere spreiding van de zorg de bereikbaarheid verbeteren. Om de gezondheidszorg ook in financieel opzicht binnen het bereik van iedere inwoner van Canada te brengen kwam in de vijftiger en zestiger jaren het Health Insurance Program tot ontwikkeling.
Eerst zag in 1957 de -Hospital Insurance and Diagnostic o-:rervice Act het licht, die de wettelijke verzekering voor iedereen tegen de kosten van ziekenhuisopnamen regelde (Hospital Care Program). In 1966 volgde de Medical Care Act waarbij ook de kosten van de extra murale zorg en de honoraria voor specialisten in de volksverzekering werden opgenomen. De uitvoering van het Health Insurance Program be-rust bij de 10 provinciale overheden. Hierdoor zien we grote onder-linge verschillen tussen de provincies t.a.v. de premieheffing en het verstrekkingenpakket. De federale overheid, die het alleenrecht heeft
van het innen van belastinggelden draagt voor 50% in de gezond-heidszorgkosten bij. Door het stellen van voorwaarden aan de pro-vinci ale overheden om voor deze bijdrage in aanmerking te komen, heeft de federale overheid weI een belangrijke vinger in de pap. Een nadeel van dit systeem was, dat de provinciale overheden niet
ges~imuleerd werden de stijgende kosten van de gezondheidszorg binnen de perken te houden. Hieraan werd op 1 april 1977 een einde gemaakt door een wijziging in de federale bijdrage. Vanaf die datum werd de federale bijdrage in twee componenten verdeeld, die elk ongeveer 25% van de provinciale gezondheidszorgkosten bedragen. De eerste component wordt verkregen door een verschuiving van de federale belastingen naar de provinciale belasting, zonder daarbij de totale belasting bijdrage te verhogen. De tweede component bestaat uit een directe bijdrage gebaseerd op de helft van de bijdrage van het voorafgaande jaar.
Naast het voordeel van de verhoging van het kostenbewustzijn op provinciaal niveau, kreeg de provinciale regering een grotere flexibiliteit in de verdeling van de gelden over de diverse onder-delen van de gezondheidszorg.
Boven deze bijdragen betaalt de federale regering nog een extra bedrag per hoofd van de bevolking voor de zorg voor chronisch zieken, de zgn. Extended Health Care Service.
De kosten van geneesmiddelen zijn niet opgenomen in het National Insurance Program. Op provinciaal niveau wordt hierin op zeer verschillende wijzen voorzien. Sommige provincies verzekeren het totale geneesmiddelenpakket, andere aIleen voor bepaalde bevol-kingsgroepen (bejaarden, armlastigen) of voor bepaalde ziekten. Tenslotte draagt de federale regering ook bij in de gezondheids-zorgkosten van degenen, die geen premie kunnen betalen middels het Canadian Assurance Plan, vergelijkbaar met onze bijstandswet. In 1974 verschijnt de inmiddels vooral buiten de grenzen van
Canada bekende en gewaardeerde brochure van de hand van M. Lalonde, minister of National Health and Welfare, getiteld itA new perspective on the health of Canadians", Hierin wordt een analyse gemaakt van de resultaten van de ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg en een vergelijking van de levensduur verwachting bij mannen en
Wat dit laatste betreft zien we bij de mann en een stijging van 63.0 jaar naar 69.4 en voor vrouwen van 66.3 naar 76.5 jaar. Deze stijging wordt vnl. toegeschreven aan een daling van de perinatale sterfte. Voor mann en die de leeftijd van 20 jaar hebben bereikt, stijgt de levensduur verwachting van 69.6 tot 71.8 jaar en voor vrouwen van 20 jaar van 71.8 tot 78.3 jaar.
De analyse leert ons dat 78% van de personen die voor het 70e levensjaar sterven een doodsoorzaak hebben verband houdend met sIechte leef- en voedingsgewoontes, roken, milieu-omstandigheden, verkeersongevallen en zelfmoord.
Om een goede indeling te maken van de gezondheidszorgprobIemen maakt Lalonde gebruik van het Health Field Concept, opgesteld door H.L. Laframboise in 1973. AIle problemen de gezondheidszorg
be-treffende worden hierin verdeeld over vier gebieden.
a. het gebied van de menselijke biologie. Hieronder vallen aIle somatische en psychische aspecten van de gezondheid binnen het menselijk lichaam,zoals erfelijkheid, groei en veroudering,
fysioIogische processen, organen en systemen;
b. de buitenwereld. Dit gebied omvat al de factoren die op het individu van buitenaf inwerken zonder dat deze door het indivi-du zelf te beinvloeden zijn. Het gaat hier om water- en Iucht-vervuiling, lawaai, controle op voeding~- en geneesmiddelen, overheidsmaatregelen op het gebied van de hygiene, maar ook om de invloed van de sociale omgeving op ret individu;
c. de leefwijze; omvattende al die gewoonten en beslissingen die van invloed zijn op de gezondheid van het individu en waarvoor hij zelf de verantwoordelijkheid draagt. Voorbeelden: het al of niet roken, alcoholgebruik, verkeerde voeding, gevaarlijk rijden, weI of niet trimmen enz.;
d. het vierde gebied is het gezondheidszorgsysteem. De kwaliteit en de kwantiteit van de werkers in de gezondheidszorg en van de mid-delen.
Van de vier gebieden heeft het laatste, het gezondheidszorgsysteem, steeds de grootste aandacht gehad. Grote geldbedragen en veel energie werd besteed aan het verbeteren en uitbreiden van het systeem, om a1
die ziektegevallen te kunnen behandelen, die uit de drie andere gezondheidszorg probleemgebieden voortkomen.
Door de gezondheidszorgproblemen in categorieen in te delen wordt het duidelijker wie waarvoor verantwoordelijk gesteld kan worden en waar eventuele prioriteiten gelegd dienen te worden. Samenvattend kan gezegd worden dat in de afgelopen dertig jaar in Canada een volksverzekering tegen ziektekosten tot ontwikkeling is gekomen. Een groot deel van de premie van deze volksverzekering komt uit de directe belastingen. Hier is dus geen sprake van een "National Health Service" zoals in Groot-Brittannie, waarbij de middelen zijn genationaliseerd en de werkers in de zorg in dienst van de overheid staan.
Ais bijzonderheid dient vermeld te worden, dat men in Canada geen onderscheid kent in verpleeg- en tariefklassen.
De Health Insurance Program heeft uiteraard een gevoelige klap toe-gebracht aan de particuliere ziektekostenverzekeringsmaatschappijen. WeI bestaat er in Canada behoefte aan aanvullende risicodekking. In deze vraag wordt voor de helft voorzien door de Blue Cross, een bovenwettelijke verzekering tegen ziektekosten, die afwijkt van onze particuliere ziektekostenverzekeringsmaatschappijen doordat Blue Cross een afdeling is van de provinciale ziekenhuisraad, zelf over-eenkomsten sluit met ziekenhuizen, tandartsen, oogartsen, opticiens en apothekers en verbinding heeft met het provinciaal uitvoerings-kantoor van de wettelijke verzekering.
Onder de bovenwettelijke voorzieningen rekent men o.a. poliklinische hulp van oogartsen/opticiens, tandheelkundige hulp, geneesmiddelen, en de geneeskundige hulp in andere provincies en in het buitenland Ook buitenlanders in Canada worden door Blue Cross verzekerd.
De organisatie van de gezondheidszorg
Bij de organisatie van de gezondheidszorg wordt in Canada veel waarde gehecht aan decentralisatie en regionalisatie.
In de provincie Ontario werd in 1974 door de Health Planning Task Force een plan ontworpen om deze decentralisatie en regionalisatie
te verwerkelijken. Eengoedegezondheidszorgorganisatie dient zich toe te leggen op de preventie van ziekten, de verbetering en de handhaving van de gezondheid. De organisatie moet daartoe zowel bestaan uit een afdeling gezondheidsopvoeding en voorlichting als uit diensten, die de zorg verschaffen.
De gezondheidszorg wordt verdeeld in de eerstelijns gezondheidszorg (primary care) en de tweedelijns zorg (secundary care).
V~~r de eerstelijns gezondheidszorg wordt gepleit voor groepsprak-tijken, die interdisciplinair zijn samengesteld en 24 uur per etmaal bereikbaar zijn.
Om decentralisatie en regionalisatie te bereiken wordt de provincie verdeeld in districten waarbij rekening wordt gehouden met bestaande patronen t.a.v. bevolking, gezondheidszorg, vervoer, maatschappelijk werk enz. Teder district krijgt een District Health Council, een raad, die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en de planning van de gezondheidszorg in het district en die tevens belast is met het organiseren van Area Health Services Managements Boards. De DHC houdt zich ook bezig met de planning van de mankracht in de gezondheidszorg.
Vervolgens behoort tot de taak van DHC het evalueren van de zorg hetgeen tevens inhoudt te waken voor de handhaving van de kwaliteit van de zorg en het doen uitvoeren van interne en externe toetsing van het zorgsysteem en van interne en externe "peer review" proce-dures.
Ook de coordinatie tussen gezondheidszorg en maatschappelijk werk dient op districtsniveau plaats te vinden.
De DHCls hebben een taak t.a.v. de opleiding van medisch en paramedisch personeel.
Tenslotte behoort tot de taak van de DHC het data verzamelen t.b.v. de gezondheidszorg.
De DHC kan niet beslissen over de uitgaven t.b.v. de gezondheidszor~.
De DHC wordt bijgestaan o.a. door de District Health Services Advisory Committee bestaande uit werkers in de ee'bste- en tweedelijns gezond-heidszorg.
Ieder district is onderverdeeld in Areas. Op dit niveau functioneert een Area Health Services Management Board, die betrokken is bij de organisatie en de planning van zowel de eerste- als de tweedelijns gezondheidszorg. De locale raad adviseert de districtsraad aangaande korte termijn en lange termijn planning en zorgt voor de uitvoering van de voorschriften van de districtsraad. De locale raden worden bijgestaan door de Area Health Services Advisory Committee, bestaande uit de voorzitters van de Area Primary Care Committees en de Area Secondary Care Committees. Omdat de afstand tussen de district health councils en het provinciale ministerie van gezondheid in de praktijk waarschijnlijk te groot zou blijken, wordt geadviseerd districten samen te voegen tot regio's, waarbij iedere regio een regionaal bureau met een Regional Director for Health Services krijgt. Zo zou de provincie Ontario in zes regio's verdeeld kunnen worden (met
een aparte 7e regio voor de stad Toronto) onderverdeeld in districten. Aan het ministerie wordt een Area Planning Co-ordinator toegevoegd als contactpersoon tussen de centrale en perifere laag.
De regionalisatie van Ontario komt geleidelijk tot stand. Eind 1975 waren 12 van de 35 geplande districten in werking; een jaar later 25. Kwaliteitsbevordering van de zorg
De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg berust bij alle deelnemers aan het zorgproces van de eerstelijnswerkers tot de minis-ter van gezondheid. De laatste draagt weI de uiteindelijke verant-woordelijkheid. Om de kwaliteit van de zorg te bewaken moet de
minis-ter beschikken over een controlesysteem dat de volgende drie compo-nenten moet bevatten.
a. de continue evaluatie van de gezondheidszorgprogramma's. Dit ge-beurt op districtsniveau, waar naast de resultaten ook het gebruik van de middelen voortdurend geevalueerd wordt,"
b. de health audit, hieronder wordt verstaan, het toetsen van de ge-zondheidszorg aan vooraf door peers of door een speciale commissie opgestelde criteria.
c. peer review, waaronder wordt begrepen een beoordeling van het zorg-proces door peers. Er is een onderscheid tussen de ext erne peer
re-Proposed Organizational Arrnngements for Heallh Services CENTRAL OFFICE
.. .. ..
..
i
:I
i
:
L [ GIS l A T U R £ MINISTER OF HEALTH MINISTRY OF HEAltH CENTRAL OFFICE..
:
: : : '!\
..
:.
..
..
..
:
:
REGIONAL LEVELI
. --1---.
---~---M-I-NI-S-TR-Y~OF--H-EA-l-TH---~i
..
..
: : :..
:
..
:
REGIONAL OFFICE : REGIONAL DIRECTOR :..
:..
i
..
DISTRICT LEVEL! ,~---:--_
..._--: 'I 'I
.
: :\
': -.~ -OPERATIONAL LEVEL . . . "1---_
•.
l1ne iluthorftyDelegated statutory authority Planning within provineidl guidelines
REA HEALTH SERVICES MANAGEMENT BOARD-*
Operational actIvity within proy!nc;.! guidelir.es Planning, manpower and Quality
view zoals bijv. de vijfjaarlijkse toetsing van de kwaliteit van het medisch handelen van iedere arts door het College of Physicians of het College of Surgeons, en de interne peer re-view ,een door de werkers in de eerste- of tweedelijns ge-zondheidszorg zelf uitgevoerde toetsing van de eigen zorgver-lening.
Om een indruk te krijgen hoe deze toetsingsprocedures in de prak-tijk tot hun recht kwamen, had ik gesprekken met enkele leden van toetsingscommissies. Dr. Rudnick, een huisarts verbonden aan het McMaster University Medical Centre; dr. Richardson, die als patholoog anatoom aan dit universiteitsziekenhuis verbonden is, en tenslotte prof. Vayda, bioloog, verbonden aan de medische faculteit van Toronto.
Tot 1975 waren er in Ontario totaal zes ziekenhuizen, die toet-singsprocedures toepasten. Nadien een gedwongen toename van belang-stelling en activiteiten door de eisen die op dit gebied gesteld werden door de Canadian Council on Hospital Accreditation. Toch werd er tot dusver weinig vooruitgang geboekt deels ten gevolge van de geringe belangstelling van de professie en deels door het ontbreken van een budget waaruit toetsingsprocedures gefinancieerd konden worden. Dit laatste vooral gezien tegen de achtergrond van een verminderde stijging van de overheidsuitgaven voor de gezond-heidszorg bij een inflatie van 22%.
Het MacMaster University Medical Centre heeft een Medical Advisory Committee waaronder verschillende subcommissies ressorteren. Een van die commissies is de medical audit commissie, waarvan dr. Rud-nick deel uitmaakte. Hij hield zich sf>.eciaal bezig met het opstel-len van criteria waaraan getoetst kan worden. Hij maakte een onder-scheid' in structuur audit, proces audit en resultaat audit. leder jaar wordt door iedere afdeling van het ziekenhuis 20% van de me-dische statussen aan de hand van questionairs door drie speciaal opgeleide administratieve krachten getoetst. Behalve het opstellen van de criteria moet ook per afdeling vastgesteld worden welke "topics" voor toetsing in aanmerking komen.
Iedere afdeling van het ziekenhuis heeft een intercollegiale toetsingscommissie, die nauw samenwerkt met de necrologie-commissie en de weefselnecrologie-commissie. Een utilization necrologie-commissie, waaraan dr. Richardson verbonden is, houdt toezicht ap de aan-gewende middelen bij labaratoria., rontgenafdelingen, fysio-therapie en op het geneesmiddelengebruik. Een groat probleem bij de werkzaamheden voor de utilization commissie is het werken met amateurs in plaats van met full-time speciaal opgeleide krachten. Een ander probleem is het missen van een wettelijke basis waar-door geen sancties kunnen worden toegepast.
Tenslotte is er nog een opname- en ontslagcommissie,die zich speciaal bezighoudt met de opnameduur van de patient.
De meeste commissies zijn multidisciplinair samengesteld. Volgens prof. Vayda beschikt bijv. het St. Joseph Hospital in Hamilton over uitgebreide gegevens waarmee echter weinig wordt gedaan. "Don't bother docters with statistics and computer output". Toetsing van de eerstelijns gezondheidszorg was speciaal gericht op het werk van de huisarts. WeI kampt men met de vraag welke onder-werpen voor toetsing in aanmerking komen en hoe normen en criteria gesteld kunnen worden. Ook hier spelen de hoge kosten weer een rol. Voor een audit van een praktijk bedragen deze kosten 3000 dollar. Er is heel weinig Canadase literatuur over audit en uitilization, aIleen de Canadian Hospital Statistical Review en Dimensions in Health Care publiceren weI artikelen over deze onderwerpen. Voor het overgrote deel is men aangewezen op de Amerikaanse literatuur. zoals het maandblad Hospital Peer Review. Het meest gebruikte handboek is van Robert Brook, e.a. Quality of Medical Care Assess-ment (uitg. Rand, Santa Monica, Calif.).
Samenvattend kan gesteld worden dat de kwaliteitsbevordering in Canada in 1978 grote mate van overeenkomst toont met de huidige situatie in Nederland. Weinig gestructureerde aanzetten tot kwali-teitsbewaking. Betrekkelijk geringe belangstelling, vaak duidelijk zich bedreigd voelen van de kant van de professie. WeI verwacht men dat Canada ook op dit gebied Amerika zal volgen, vooral onder invloed van de pressie die uitgaat van de Canadian Council on Hospital Accre-ditation.
Hospital Accreditation
Zoals reeds vermeld werd speelt het erkenningensysteem een belang-rijke rol bij de kwaliteitsbevordering van de intramurale gezond-heidszorg in Canada. Hospital Accreditation vindt zijn oorsprong in het door de American College of Surgeons in 1918 opgesteide Hospital Standardization Program. Het streven van dit HSP ondervond veel en-thousiasme in geheel Amerika en Canada. In 1951 waren de activiteiten op het gebied van standaardizering zozeer toegenomen, dat het American College of Surgeons niet meer in staat was dit aIleen voort te zetten. Een oplossing werd genomen in de vorming van de Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH) waaraan werd deelgenomen door de American College of Surgeons, de American College of Physicians, de American Hospital Association, de American Medical Association en de Canadian Medical Association. sinds 1954 werden de werkzaam-heden van de Joint Commission voor de Canadese ziekenhuizen overge-nomen door de Canadian Commission on Hospital Accreditation (CCHA). In 1958 kreeg de CCRA van de federale minister van gezondheid het alleenrecht tot het verlenen van accreditatie. Vanaf dat moment werd de Canadian Commission, de Canadian Council. Deze Council is uit 14 vertegenwoordigers van 5 beroepsorganisaties als voIgt samengesteld: 5 vertegenwoordigers van de Canadian Hospital Association, 4 van de Canadian Medical Association, 2 van het Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, I van de Association en Medecins de langue
fran~aise du Canada en 2 van de Canadian Nurses Assocation. De rege-ring is vertegenwoordigd middels 2 waarnemers, een van het federale en een van het provinciale ministerie van gezondheid.
Tot 1971 ging de JCAH bij de erkenningen van ziekenhuizen uit van mini-male eisen, hierna werd uitgegaan van optimini-male eisen. De CCHA nam deze normwijziging in 1972 over.
De taak van de CCRA bestaat uit het opstellen van normen voor de intramurale zorg en uit het helpen van de ziekenhuizen om deze normen te bereiken. Op basis van vrijwilligheid werden de ziekenhuizen, de artsen en andere werkers in de gezondheidszorg aangemoedigd de doel-matigheid en de kwaliteit van de zorg te bevorderen.
De CCRA heeft een bureau in Toronto en ongeveer 80 full-time toezicht-houders over Canada verdeeld.
Om voor aacreditatie in aanmerking te komen moet het ziekenhuis in de eerste plaats erkend zijn door de federale en provinciale overheid en tenminste 12 maanden hebben gefunctioneerd onder een-zeIfde bestuur. Bij de aanvrage om accreditatie krijgt het zieken-huis eerst een uitvoerige Iijst met 1500 vragen toegestuurd. Indien de antwoorden op deze vragen de toets van de gestelde normen kan doorstaan, voIgt het onderzoek in het ziekenhuis zelf. Hierbij worden de organisatie, de faciliteiten, de procedures, de hygiene enz. aan de optimale normen getoetst. Deze normen worden regelmatig aangepast aan de ontwikkeling van de geneeskunde in medisch en technisch opzicht en aan de ontwikkelingen in de maatschappij. Een nieuw ziekenhuis of een ziekenhuis dat maar net de toets der kritiek kan doorstaan, krijgt een "Provisional Accreditation" met een geldigheid van een jaar (AI). Ziekenhuizen die aan de normen voldoen krijgen een Accreditation voor 2 jaar (A2). Grote zieken-huizen die aan de normen voldoen en er zelfs boven uit gaan, krij-gen een erkenning voor 3 jaar (A3). Na afloop van het toegestaan aantal jaren, vindt opnieuw toetsing plaats. De kosten van de toet-singsprocedure worden doorhet ziekenhuis betaald. In 1975 bedroegen de kosten van de CCHA ~ $ 350.000,-. Dit is nog geen 0,01% van de totale kosten van de ziekenhuisverpleging. De CCHA legt zich spe-ciaal toe op de algemene ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen en verpleeginrichtingen. In 1977 had 50% van aIle ziekenhuizen in Canada zich bij de CCHA gemeld, deze 50% bevat weI 80% van het totaal aantal bedden.
J.F. Musterd e.a. Report of the Health Planning Task Force, January 28, 1974
M. Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians, Government of Canada, Ottawa, April 1974
Canadian Council on Hospital Accreditation, Guide to Hospital Accre-ditation, ]977, Toronto Ontario
H. Lamberts, Is het gras aan de overkant groener? I, II, III,IV, 1976. T.v. Soc. Geneeskunde 54, bIz. 476-477, 507-510, 550-552 en 595-598
Bruce McCaffrey e.a., Report of the select committee on health-care financing and costs, October 1978, Legislative Assembly Ontario J.C. Sibley, Indicators conditions for continuing medical education
and quality of care project, McMaster University, April 1977 Verslag studiereis, Enkele indrukken van de organisatie, planning en
Het vraagstuk van de kwaliteitsbevordering werd 1n deze cursus van zeer verschillende kanten belicht.
Namens het Staatstoezicht op de Volksgezondheid sprak C. Dudok de Wit (hoofd afd. Ziekenhuiswezen). Hij memoreerde de verschil-lende wettelijke voorzieningen in de gezondheidszorg, die een kwali-teitsbevorderende invloed hebben, zoals de Wet Ziekenhuisvoorzienin-gen en de Wet VoorzieninZiekenhuisvoorzienin-gen Gezondheidszorg. Ook de erkenningsnormen in het kader van de sociale ziektekostenverzekering en het gestructu-reerde overleg tussen ziekenfondsen, ziekenhuisdirecties en medische staven, spelen een rol bij de kwaliteitsbevordering.
Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid laat de kwaliteitsbewaking van de gezondheidszorg aan de professie over, stelt zelf geen normen, maar ziet toe d.m.v. externe controle, dat de ziekenhuisstaven aan kwaliteitsbewaking doen. Spreker stelt, dat de toetsing aangewende middelen in het Centraal BegeleidingsOrgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) geincorporeerd dient te worden met actieve steun van de overheid.
De directeur van het CBO, E. Reerink, wees erop hoe uit de niet syste-matisch opgezette vormem van kwaliteitsbevordering van het specialis-tisch handelen, zoals necrologie besprekingen, complicatie bespre-kingen, statusbesprekingen enz. naar een meer gestructureerde vorm gezocht wordt met een grotere mate van terugkoppeling op zorgver-lening en verandering. Er wordt niet uitsluitend gelet op de vraag. "heb ik mijn patient goed behandeld", maar ook de volgende doel-stellingen worden nagestreefd bij een gestructureerde toetsingsmethode: - educatie en gedragsverandering van de zorgverlener
- het aangeven van aandachtsgebieden
- terugkoppeling naar ziekenhuismanagement
- verantwoording afleggen voor een juist gebruik van de middelen - verbetering onderling contact zorgverleners
Een systematische aanpak van toetsing houdt in: - ondersteuning door de beroepsgroepen
- goede planning
- administratieve onderbouwing - evaluatie.
Onder kenmerken van gestructureerde kwaliteitsbewaking in zieken-huizen rekent hij o,a.: - de vrijwilligheid
- duidelijk en realiseerbare doelstellingen - valide en betrouwbare methodieken
- cyclisch en cybernetisch systeem.
Om een kwaliteitsbevorderingsprogramma te doen slagen is acceptatie door de professie een noodzaak evenals vrijwillige deelname, duide-lijke doelstellingen, val ide en betrouwbare methoden. Van belang is ook samenwerking met, en geen controle door, de overheid.
A.F. Caspari, internist van het Ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle hield een betoog over ervaringen rond kwaliteitsbevordering in een algemeen ziekenhuis. Het Ziekenhuis De Weezenlanden kent sinds 1973 een medical audit commissie, die van het begin af aan gekozen had voor een probleem-gerichte toetsing. De onderwerpen werden aanvanke-lijk door individuele stafleden aangedragen maar sinds vier jaar functioneert een prioriteitenteam. Toetsingscommissie en prioriteiten-team zijn beide multidisciplinair samengesteld.
Het prioriteitenteam, dat een maal per jaar bijeenkomt, heeft in de afgelopen vier jaren 29 onderwerpen bij de toetsingscommissie aange-meld, waarvan tot nu toe 14 in behandeling zijn genomen. Bovendien werden in deze periode nog 9 onderwerpen in behandeling genomen, die aangedragen werden door individuele stafleden.
Van deze 23 onderwerpen waren II gericht op het proces van de medische zorg, 3 op de uitkomst en 9 op zowel uitkomstals proces. 140nderwerpen hadden een medisch karakter, 3 hadden betrekking op communicatie en 6 op organisatieproblemen.
Voor ieder onderwerp wordt door de coordinator vande toetsingscommis-sie een criteriumteam bijeen geroepen, bestaande uit stafleden en an-dere disciplines zoals verpleegkundigen, fysiotherapeuten en soms huisartsen. Door dit team worden lokale criteria opgesteld die vnl, door literatuurstudie werden verkregen.
Na vasts telling van de criteria komt het verzamelen van de gegevens aan de orde. Bij 13 van de toetsingen werden deze gegevens ontleend aan de medische dossiers en bij 10 door middel van interviews. Ver-meld werd dat de verpleegkundige dossiers vaak meer gegevens bevatten dan de medische dossiers, die dikwij Is slecht werden bijgehouden. Nadat de verzamelde gegevens getoetst warea aan de criteria werden in
16 van de 23 gevallen veranderingen voorgesteld aan de medische staf. Een heronderzoek na verandering vond 7 maal plaats, hieruit bleek in 5 gevallen sprake van verbetering en in 2 gevallen geen verbetering te zijn opgetreden. Onder die 16 gevallen die voor verandering in aanmer-king kwamen, was 2 maal de structuur van de medische zorg in het ge-ding, II maal was de verandering gericht op het gedrag van de arts,
I maal op zowel de arts als de afdeling medische administratie. De verhandeling van L.J. Manges van de vakgroep gedragswetenschappen van de Faculteit der Geneeskunde, VU Amsterdam, met de vraag "Eist kwaliteitsbevordering gedragsverandering bij zorgverleners" sloot hier goed op aan.
De vraag werd gesteld wat verstaan moet worden onder kwaliteit van de zorg. In de gezondheidszorg heeft men te maken met kwaliteitspecten van uiteenlopende aard, niveau en dimensie. Hieraan zijn as-pecten te onderscheiden van medisch-technische, organisatorische en structurele, financieel-economische, psychologische, sociale en ethische aard. Deze aspecten zijn te verdelen in 2 groepen, de zaak-gerichte en de persoons-zaak-gerichte.
Bij intercollegiale toetsing is zeer weinig sprake van persoonsgerichte aspecten. Nu gaat het er maar om wat zijn de uitgangspunten achter de wens tot kwaliteitsbevordering. Van welk mensbeeld gaat men uit in de gezondheidszorg, medisch-biologisch of integraal.
Bij een integraal mensbeeld zijn de gedragsaspecten van de zorgverlener direct betrokken, omdat dan de kwaliteitsbevordering geldt t.a.v. aHe mogelijke kwaliteitsaspecten.
Behaive veranderingen bij de zorgverlener hebben kwaliteitsbevor-derende aspecten ook invioed op de structuur en het functioneren van de gezondheidszorg. Dit facet was het onderwerp van de rede van H.A. Tiddens, vakgroep Organisatie van de Gezondheidszorg, Katholieke Hogeschool Tilburg.
Het optimaliseren van de gezondheidszorg zal moe ten plaatsvinden binnen de beschikbare financiele ruimte. Hiervoor is nodig beheer-sing van de medische zorg. Ook kwaliteitsbevordering vraagt om beheersbaarheid. De medische professie dient ervoor te zorgen invloed op deze beheersing te kunnen blijven uitoefenen om te voorkomen, dat er met de botte bijl zal worden gehakt. Criteria en normen in hand en van de financiers of de overheid kunnen ver-starrend werken, vandaar dat de professie de criteria zelf dient op te stellen.
De attitude van de arts t.o.v. deze vraagstukken ligt behalve aan persoonlijkheid, opvoeding en maatschappij-opvatting ook ten grond-slag aan de universitaire opleiding. Hier wordt nog betrekkelijk weinig gedaan aan bijv. intercolle~iale toetsing.
Naast dit primaire aspect dat verandering behoeft zijn nog meer condities te noemen voor de praktische uitvoering van toetsing. Er moet tijd beschikbaar komen voor toetsing en voor het leren van de
technieken.
Er moet vlot beschikt kunnen worden over informatie, dit vraagt om goede verslaglegging van medische gegevens, waarbij het aspect van de privacy een rol gaat spelen.
Spreker bepleit middelen vrij te maken om het CBO te doen groeien, zodat aan de vraag om ondersteuning bij de ontwikkeling van kwali-tetisbevordering beantwoord kan worden. Terwijl een betere weten-schappelijke ondersteuning dient te worden bevorderd.
Ook de kwaliteitsbevordering van het medisch handelen en de specia-listen opleidingen zijn van groot belang. C.L.C. vanNteuwenhuizen van het CBO belichtte dit aspect. Omdat er aanvankelijk onder de oudere specialisten nogal bedenkingen waren tegen toetsingsproce-dures werden de jonge specialisten opgeleid in een sfeer die de toetsing niet welgezind was. Om met behulp van toetsing
kwaliteits-bevordering te bereiken dient de specialist in zijn opleiding met het principe en de techniek van het toetsen vertrouwd te raken. De ervaring in de VS leert, dat de animo bij jonge artsen t.a.v. toetsing niet groot is, orodat dit als een tijdrovende en vervelende bezigheid wordt beschouwd.
Ook het curriculum van de medische faculteiten en de curricula van de specialistische opleidingen komen voor regelmatige toet-sing en bijstelling in aanmerking.
G.M.N. Nijhuis, Instituut voor Anasesthesiologie, St. Radboudzie-kenhuis te Nijmegen behandelde de vraag of het gebruik van gecom-pliceerde apparatuur een aandachtsveld is voor kwaliteitsbevorde-ring.
Het medisch wetenschappelijk handelen is gebaseerd op homeostase, zijnde functies bestaande uit meet- en regel~lementen. Complexe apparatuur in de gezondheidszorg bestaat dan ook uit meet- en regelapparatuur. Deze apparatuur dient te voldoen aan de volgende eisen: grote exactheid, snelheid, bruikbaarheid en een geringere belasting voor patient en arts dan andere onderzoeks- of
behande-Ii ngsme tho den •
Systematische toetsing van apparatuur op gebruik, veiligheid en han-teerbaarheid is nodig.
Volgens spreker is er in de gezondheidszorg beperkt plaats voor ge-compliceerde apparatuur.
De kwaliteit van de gezondheidszorg wordt bevorderd door een strikt geindiceerd gebruik van gecompliceerde apparatuur; dit geindiceerd gebruik behoeft toetsing.
In Nederland is kwaliteitsbewaking op technische aspecten van me-dische apparatuur in opbouw.
Niet besproken werd de toetsing van de procedure die vooraf gaat aan de aankoop van kostbare apparatuur.
Onder de gecompliceerde apparatuur valt ook de computer, die gebruikt word t bi; de gegevensverwerking.
A.R. Bakker, afd. Medische-Biologische Informatieverwerking van het Academisch Ziekenhuis te Leiden, behandelde het onderwerp "In hoe-verre dienen informatiesystemen als middel voor kwaliteitsbevordering1"
Hierbij gaat het niet om de apparatuur zeIf, maar om de invoering van adequate gegevens, waarbij vooral de uniformiteit betreffende de nomenclatuur van belang is, hetgeen niet aIleen kan wor-den bereikt met het invoeren van cowor-denummers.
Spreker onderscheidt twee scenario's die bij de toepassing van de computer in het kader van de kwaliteitsbevordering gebruikt zouden kunnen worden
A. gegevens vastlegging en bewerking specifiek t.b.v. kwaliteits-bevordering
B. gegevens vastlegging t.b.v. patientenzorg en de bedrijfsvoering van het ziekenhuis, die tevens worden gebruikt voor kwaliteits-bevordering.
Het nadeel van A is, dat de medewerkers minder gemotiveerd zullen zijn bij de gegevensverzameling, hetgeen ertoe zal leiden, dat de overzichten en indicaties, die er uit afgeleid worden, niet be~
trouwbaar zijn.
Bij scenario B gaat het om gegevens, voortgekomen uit de communica-tie ttlssen diagnostische hulpafdelingen en de kliniek en om gegevens in het kader van de behandeling van de patient in de kliniek. Gegevens, van belang voor het dagelijkse zorgproces, dus met aandacht verzameld. Bij het vaststellen van criteria bieden de gegevens uit scenario B de mogelijkheid voor retrospectieve toetsing.
M.J. Goran, executive director, The Rockridge Health Care Plan, Oak-land California USA. Gaf een overzicht van de ervaring opgedaan met de Professional Standards Review Organizations (PSRO) in Amerika. Nog steeds is men het er niet over eens of de PSRO programs voorname-lijk kostenbeheersend of kwaliteitsbevorderend zijn. WeI staat vast, dat voor de komende jaren geIdt, dat prioriteit gegeven zal worden aan het terugdringen van het buitensporig gebruik van de intramurale zorg en dienstveriening. De grote variatie tussen de diverse zieken-huizen en regio's t.a.v. consumptie en toepassing van de middelen dient geelimineerd te worden, dit zal zowel de zorg als de kosten gunstig beinvloeden. Met behulp van PSRO review programs en medical care evaluation wordt het mogelijk om plaatselijke problemen t.a.v. de kwaliteit van de zorg en het gebruik ¥an de middelen op het spoor te komen.
De vraag doet zich voor in hoeverre PSRO's in staat zijn om deze problemen in de komende jaren te corrigeren.
Spreker wijst op de veranderde relatie tussen professie en over-heid. Kwaliteitsbevordering en kostenbewaking op basis van vrijwil-ligheid heeft een grotere kans van slagen.
S. Greenfield. m.d. Department of Medicine, UCLA School of Medicine, Los Angeles, California, houdt zich bezig met "research and develop-ment in Quality Assurance in medical carel!. In zijn rede toonde hij de voordelen van procestoetsing boven resultaattoetsing aan. De na-delen van resultaattoetsing zijn het tijdsverloop tussen de gele-verde zorg en de toetsing waardoor het directe verband onduidelijk wordt; het resultaat wordt beinvloed door gebeurtenissen die plaats-vinden na het arts-patient contact, zoals de patient die zijn
medicijnen niet inneemt;of er ontwikkelt zich een nieuwe complicatie; de invloed van het stadium waarin de zieke onder behandeling komt, de algehele conditie waarin hij verkeert belnvloeden het resultaat van de zorg; het ontbreken van normen voor resultaten waarvoor behan-delende artsen verantwoordelijk gesteld kunnen worden; vervolgens blijft de vraag hoe breed meet men het resultaat, aIleen de fysiolo-gische resultaten of oak de psycholofysiolo-gische, sociolofysiolo-gische en econo-mische aspecten van het resultaat; tenslotte de frequentie van slechte resultaten is te laag om er conclusies uit te trekk'en.
De voordelen van procestoetsing zijn:
er kan gebruik gemaakt worden van de statussen, waarbij aan de hand van expliciete criteria, die door niet medisch personeel gehanteerd kunnen worden, het zorgproces getoetst kan worden. AIleen de afwij-kingen worden aan de arts ter beoordeling voorgelegd. In de VS wordt ook gebruik gemaakt van de declaraties bij het toetsen van het proces Aan de hand hiervan kan nagegaan worden of bij een bepaalde diagnose de juiste onderzoek- en behandelingsmethoden zijn toegepast.
Spreker stelt dat er nog veel onderzoek nodig is naar de effectiviteit van diagnostische en therapeutische ingrepen. Ook is er nog onderzoek nodig naar de juiste methoden van terugkoppeling van toetsingsresul-taten naar de specialist om een educatief proces op gang te brengen. Een ander standpunt wordt ingenomen door prof. J .W. vJilliamson, John Hopkins University Baltimore, die een voorstander is van
resultaat-toetsing. De titel van zijn eerste onderwerp luidde: Quality Assurance in Medical Care.
De thans gangbare Q.A. methoden in de VS zijn te verdelen in in-ductieve en dein-ductieve methoden. Bij de inin-ductieve methoden wordt het resultaat getoetst aan de hand van de structuur van de gezond-heidszorg en aan de hand van het verleende zorgproces. Terwijl bij de deductieve methoden structuur en proces getoetst worden aan de hand van de resultaten.
Voorbeelden van inductieve toetsingsmethoden in de VS zijn: Licensure examinations
Certification examinations Accreditation reviews Utilization reviews
Hospital admission certifications Extended stay cerfifications Medical record review
Medical claim review Traditional medical audit.
Voorbeelden van deductieve toetsingsmethoden in de VS zijn: Health accounting (Williamson)
Health problem staging (Gonnella) Sentinel events (Rutstein)
Generic screening (Shillicorn) Focused medical care review (PSRO) Medical care evaluation studies (PRSO)
Criteria Mapping (Greenfield)
Comprehensive quality assurance (Rubin) Bi-cycle audits (Brown ).
De deductieve methoden hebben het voordeel van een uitgebreide toepasbaarheid met een duidelijk effect op de verbetering van effectiviteit en efficientie van de zorg.
doen participeren in quality assurance. Zijzullen gevonden dienen te worden in gedocumenteerde verbeteringen van de resultaten van de gezondheidszorg, zowel op medisch als op economisch gebied.
De ervaring in de VS heeft geleerd, dat door de overheid opgelegde Q.A. weerstanden oproept bij de leden van de professie, die dan ook zullen trachten op aIle mogelijke manieren er onder uit te kunnen komen. Een gevaar schuilt in het openbaar maken van de resultaten van Q.A. op grond waarvan achteraf schadeclaims zouden kunnen worden ingediend, hetgeen dan juist die leden van de professie treft, die het meest loyaal aan toetsingsprocedures meewerken.
Een andere vraag is wie draagt de financiele lasten die de toetsings-werkzaamheden met zich meebrengen en de kosten van eventuele nood-zakelijk gebleken aanpassingen.
Tenslotte blijft de vraag wie financiert de kosten van research op het gebied van kwaliteitsbevordering.
In een tweede voordracht behandelde J.W. Williamson "Quality Assurance in the Undergraduate Medical Curriculum".
Voor de verbetering van de medische opleiding is het nodig, dat het biomedisch onderzoek en het gezondheidszorg onderzoek geintegreerd wor-den met de resultaten van onderzoekingen op het gebied van de sociologie, de economie en de bedrijfskunde. Spreker attendeert erop, dat deze inte-grade tegenwoordig een belangrijke rol speelt bij "quality assurance". Het is van belang om het gehele curriculum van de medische faculteit te beoordelen naar relevantie en validiteit van de leerstof.
Relevantie:
Gesteld kan worden, dat de leerstof onderdelen bevat die een student niet nodig heeft en anderzijds onderdelen mist die een student zou moeten leren. In een schema:
wat geleerd wordt
vijf factoren omvatten, die tevens de grondbeginselen zijn voor de kwaliteitsbeoordeling.
Je de frequentie waarin de gezondheidsproblemen in de praktijk voorkomen
2e de ernst van deze problemen indien onbehandeld (verlies aan gezondheid, sociale en economische consequenties)
3e de mate waarin bestaande methoden en technieken een oplossing bieden voor de problemen (efficacy)
4e maatstaven voor effectiviteit bij de behandeling
Se verbeteringen op het gebied van de beschikbare middelen die de artsen in staat stellen het gestelde doel opzo adequaat moge-lijke wijze te bereiken.
Een onderzoek in de VS wees uit dat van 2.696 medische artikelen slechts 4% relevante stof bevatte. De huidige reseach is voornamelijk gericht op chemotherapie ten behoeve van late stadia van organische ziekten met geringe toepassingsmogelijkheden.
Validiteit
Door de zeer snelle ontwikkeling in de medische wetenschap zijn de leerboeken snel verouderd.
Maar ook veel van wat als nieuw gebracht wordt, blijkt wetenschappelijk onvoldoende onderbouwd.
AIleen in de VS en in Nederland wordt in het medisch curriculum enige aandacht besteed.aan quality assurance, waarbij het dan nog vnl. gaat om de kwaliteit van de zorg t.a.v. een patient en niet voor een gehele groep patienten of groep werkers in de gezondheidszorg. Hetgeen in de VS op het gebied van Q.A. onderwezen wordt, is ontleend aan de bestaande controle systemen zoals bijv. de PSRO's. Om hierin verbetering te brengen wordt momenteel door de Association of American Medical Colleges gewerkt aan een leerboek over Q.A., uitgaande van de vijf genoemde grondbeginselen. Spreker meent dat de Medische Faculteit te Limburg de Q.A. het beste in het curriculum heeft verwerkt.
Problemen om Q.A. in het curriculum te integreren zijn o.a. gebrek aan belangstelling bij de studenten; het feit dat Q.A. pas op de lange duur nut oplevert en voor de studenten eerst duidelijk wordt in de praktijk; bezuinigingen op de begroting voor onderwijs waardoor prioriteiten elders worden gelegd.
Ret voorbeeld in Canada leert ons hoe t.g.v. verzet van de medische professie tegen het zelf organiseren van een goede kwaIi-teitsbevordering, de regering deze taak heeft overgenomen.
wil de professie dus baas in eigen huis bIijven, dan is het van belang, dat de studenten tijdens hun opleiding reeds ervaring opdoen met kwaiiteitsbeoordelingsmethoden.
Terugkomend op het onderwerp van zijn betoog, de toepassing van Q.A. bij de samenstelling van het medisch curriculum, wijst spreker op ontwikkelingen in de VS.
Vooraanstaande onderzoekers op het gebied van Q.A. verzamelen uit het groeiende aantal epidemiologische gegevens, afkomstig van intra-murale en eerstelijnst gezondheidszorg, die problemen, die van wer-kelijk belang zijn wat betreft de frequentie van voorkomen en de ernst van de prognose.
De American Board of Medical Specialities besteedt aandacht bij de specialisten opleiding aan de validiteit bij de erkenningen. De American College of Preventive Medicine en de American Nurses Asso-ciation proberen subsidie te krijgen voor het screenen van aIle ge-bieden van de medische wetenschap op relevantie en wetenschappeIijke validiteit.
Wanneer met behuip van het Q.A. program bereikt wordt dat systematisch wordt nagegaan wat de medische student behoort te leren, en .wat hij in werkelijkheid te leren krijgt, heeft Q.A. zijn nut voor het medisch onderwijs reeds bewezen.
Samenvatting
De kwaliteitsbevordering van het special is tisch handelen heeft in Nederland tot dusverre weinig structuur gehad. Al naar gelang van het inzicht van de medische staf kwam de nadruk te liggen op necrologie-besprekingen, status-necrologie-besprekingen, onderzoek naar ziekenhuis infecties enz. De resultaten van deze activiteiten hadden weinig terugkoppeling naar de zorgverlening.
In de Verenigde Staten is kwaliteitsbevordering in de gezondheidszorg al meer dan een halve eeuw een aandachtsgebied. Eerst op basis van vrijwilligheid middels het erkenningen systeem, sinds 1972 wettelijk
beoordelingssystemen zijn gebaseerd.
Zeer in het kort komt het hierop neer. De gezondheidszorg omvat drie facet ten; de structuur, het proces en het resultaat van de zorg. Ieder facet kan op kwaliteit beoordeeld worden. Hiervoor maakt men gebruik van een methode bestaande uit vijf stappen:
- het vaststellen van criteria,
- het beschrijven van de huidige situatie,
- het toetsen van de huidige situatie aan de criteria, - het nemen van correctieve maatregelen,
- het evalueren.
Voor een uitvoeriger beschrijving wordt verwezen naar het artikel "Kwaliteitsbevordering in Ziekenhuizentl
, P. Hoekstra en L.N.J. Verzellenberg, 1980, Medisch Contact Nr. 14 bIz. 424-426. De structuur van de gezondheidszorg wordt mede bepaaid door de
wettelijke voorzieningen met de overheidscontrole op de uitvoering hier-van.
De structuur wordt ook bepaaid door de opleiding van artsen en specia-listen. In deze opleiding dient meer aandacht besteed te worden aan toetsingsprocedures, maar de opleidingen zelf dienen ook regeimatig ge-toetst te worden op relevantie en validiteit.
Bij het proces van de zorgveriening hebben we te maken met het handelen van de professionele werkers en met de middeIen, die daarbij worden ge-bruikt. Vooral de aanschaf en het gebruik van dure gecompliceerde apparatuur dient in een tijd van noodzakelijke bezuiniging zeer kritisch beoordeeld te worden.
Bij de toetsing van het resuitaat kan de aandacht zich richten op de individuele patient, op een bepaaide diagnose-groep maar ook op de totale gezondheidszorg. Zo wees een onderzoek in Canada uit dat ondanks de vooruitgang op medisch gebied en volksverzekering de leeftijdsver-wachting van mannen en vrouwen boven de 20 jaar maar weinig is gestegen in de afgelopen 40 jaar.
In Nederland is de belangstelling voor gestructureerde kwaliteits-bevorderiJ.ng groeiende. Deze cursus wordt mede georganiseerd door het Centraal BegeleidingsOrgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Dit Orgaan werd opgericht door de Geneeskundige Vereniging tot Bevorde-ring van het Ziekenhuiswezen en de Landelijke Specialisten Vereni-ging met het doel de ziekenhuisstaven en directies te ondersteunen bij de invoering van toetsingsprocedures in de ziekenhuizen.
P. Hoekstra 8/8/80/kk
