De effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie bij een jongere met een angststoornis in een single-case design

U

NIVERSITEIT VAN

A

MSTERDAM

Faculteit der Maatschappij –en Gedragswetenschappen Klinische Ontwikkelingspsychologie

MASTERTHESE

De effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie bij

een jongere met een angststoornis in een single-case design

Kaylee van de Meent

Datum: september 2015

Student: Kaylee van de Meent

Studentnummer: 10182748

Afstudeerrichting: Klinische ontwikkelingspsychologie

Begeleider Universiteit van Amsterdam: mw. Dr. M. Maric

2

INHOUDSOPGAVE

Abstract 2

1. Inleiding 4

1.1. Angststoornissen bij kinderen en jongeren 4

1.2. Cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen bij kinderen en jongeren 5

1.2.1. Typen cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jongeren met een angststoornis 5

1.2.2 Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren met een angststoornis 6

1.2.2.1 Internaliserende en externaliserende uitkomstmaten 7

1.2.2.2 Invloed van verschillende factoren op de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie 8

1.3. Huidig onderzoek 9

1.4. Algemene onderzoeksvraag, deelvragen en hypotheses 10

2. Methode 11

2.1. Deelneemster 11

2.2. Het behandelprotocol van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie 11

2.3. Procedure 11

2.4. Meetinstrumenten 15

2.5. Statistische analyse 18

3. Resultaten 19

3.1. Vooranalyse 19

3.2. Reliable change index analyse 19

3.3. Cross-lagged analyse 21

4. Discussie 23

Literatuurlijst 30

3

ABSTRACT

De effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie werd onderzocht aan de hand van een single-case design. De deelneemster en haar ouders kregen 10 sessies van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Voor en na de behandeling werden er verschillende vragenlijsten afgenomen om naar de klinische verbetering te kijken wat betreft de mate van internaliserende en externaliserende problematiek van de ouders over zichzelf, de mate van kwaliteit van leven en de mate van internaliserende en

externaliserende problematiek van de deelneemster gerapporteerd door de ouders en de mate van stress van de ouders over zichzelf en over de deelneemster. Verder werden er tijdens elke sessie ook enkele verkorte vragenlijsten afgenomen om te kijken naar veranderingen tussen kind- en ouderfactoren. Uit het onderzoek bleek dat wat betreft de klinische verbeteringen de internaliserende en externaliserende problematiek van de deelneemster volgens de ouders was afgenomen tussen de voor- en nameting. Ook bleek dat de internaliserende en externaliserende problematiek van de ouders was afgenomen. Verder bleek dat de kwaliteit van leven van de deelneemster volgens de moeder was toegenomen tussen de voor- en nameting, maar niet volgens de vader. Tot slot bleek dat de mate van stress van zowel de ouders als van de deelneemster niet was veranderd. Uit het onderzoek wat betreft de associaties bleek dat er geen

significante associaties waren tussen de angst van de deelneemster en de angst van de ouders en angstige gedachten van de ouders en de deelneemster. Ook werd er geen significante associatie gevonden tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie met de ouders en de deelneemster en de angst van de ouders en de deelneemster. Gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie lijkt effectief te zijn wat betreft internaliserende en externaliserende problematiek van adolescente cliënten met een gegeneraliseerde angststoornis en de internaliserende en externaliserende problematiek van ouders die een hoge mate van stress en

internaliserende en externaliserende problematiek ervaren. Aan de hand van dit onderzoek is het voor de klinische praktijk aan te raden om de gezinnen van jonge cliënten bij de cognitieve gedragstherapie te betrekken.

4

1. INLEIDING

1.1 Angststoornissen bij kinderen en jongeren

1.1 Iedereen kent wel het gevoel van angst; zwetende handen, een duizelig gevoel in je hoofd, een wee gevoel in je maag of het gevoel dat je keel dichtzit (Glas, 2001). Deze angst kan als vervelend ervaren worden, maar toch is deze angst noodzakelijk om te overleven. Volgens de evolutietheorie van Darwin (1859) is angst namelijk een natuurlijke reactie van je lichaam en geest op dreigend gevaar. Deze natuurlijke reactie zorgt ervoor dat het lichaam adrenaline aanmaakt zodat er goed geanticipeerd kan worden op dreigend gevaar, zo is het mogelijk om te vechten of om te vluchten (Jansen, van Nguyen, Karpitskiy, Mettenleiter & Loewy, 1995). Wanneer een mens of dier geen angst zou hebben, zou het niet kunnen overleven. Zo is het bijvoorbeeld goed dat we te bang zijn om van dodelijke hoogtes te springen of om een gevaarlijke weg over te steken terwijl er net een vrachtwagen met een hoge snelheid aankomt. Deze bovengenoemde voorbeelden van angstsituaties zijn functioneel. Maar er zijn ook angsten die niet functioneel zijn, zo is het niet functioneel om bang te zijn voor bepaalde dieren die ongevaarlijk zijn, zoals een spin of een hond. Wanneer een angst, zoals hierboven beschreven, niet functioneel is kan er sprake zijn van een angststoornis.

1.2 Bij een angststoornis is er sprake van angst zonder dat er een reëel gevaar is. In Nederland zijn er veel mensen die een angststoornis ontwikkelen. Volgens Kessler en collega’s (2005) ontwikkelt 28,8% van de Nederlanders in zijn of haar leven een angststoornis. Volgens de Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders (5th ed.; DSM–5 [2013]) zijn er zes verschillende angststoornissen, welke apart of naast

elkaar kunnen optreden. Deze angststoornissen zijn de paniekstoornis, de agorafobie zonder paniek, de specifieke fobie, de sociale fobie, de gegeneraliseerde angststoornis en de separatie angststoornis. Deze zes angststoornissen komen zowel bij volwassenen als bij kinderen voor (Kessler et al., 2005). De gegeneraliseerde angststoornis is een angststoornis die relatief vaak voorkomt. Ongeveer 5,7% van alle Nederlanders ontwikkelt een gegeneraliseerde angststoornis. Een gegeneraliseerde angststoornis beperkt zich, in tegenstelling tot veel andere angststoornissen, niet alleen tot een bepaalde situatie, maar is de hele tijd aanwezig. Wanneer iemand een gegeneraliseerde angststoornis heeft, maakt diegene zich zorgen en piekert over alledaagse dingen. Deze personen hebben moeite om deze zorgen en angsten onder controle te houden (Kessler et al., 2005).

1.3 Angststoornissen ontstaan in tegenstelling tot sommige andere stoornissen vooral in de kindertijd (Roza, Hofstra, Van der Ende & Verhulst, 2003). Een angststoornis ontstaat het vaakst bij kinderen van 11 jaar (Kessler et al., 2005). Angststoornissen kunnen, wanneer deze niet behandeld worden, op langere termijn een negatieve invloed hebben op het dagelijks functioneren (Terluin et al., 2009). Wanneer de angststoornis niet behandeld wordt, zou de angst kunnen toenemen. Ook vergroot het de kans om later in het leven andere angststoornissen (Aschenbrand, Kendall, Webb, Safford & Flannery-Schroeder, 2003; Last, 1993), een depressie (Kovacs, Paulauskas, Gatsonis & Richards, 1988) of een aan middelen gerelateerde stoornis te ontwikkelen (Kendall, Safford, Flannery-Schroeder & Webb, 2004). Doordat

5

angststoornissen dus vaak al in de kindertijd ontstaan en veel invloed kunnen hebben op het latere leven is het belangrijk om te kijken naar therapieën voor kinderen. Een behandeling die vaak wordt toegepast bij kinderen met één of meerdere angststoornissen is cognitieve gedragstherapie (Wood, Piacentini, Southam-Gerow, Chu & Sigman, 2006).

1.4

1.2 Cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen bij kinderen en jongeren

1.5 Cognitieve gedragstherapie is een therapievorm die bestaat uit twee vormen; cognitieve therapie en gedragstherapie. Dit is ook terug te zien in de behandelprotocollen. De cognitieve gedragstherapie richt zich namelijk zowel op de gedachten van de cliënten als op het gedrag van de cliënten (Wood et al., 2006). Meer specifiek wordt er binnen de cognitieve gedragstherapie nadruk gelegd op het veranderen van disfunctionele gedachten in meer functionelere gedachten door middel van cognitieve therapie en het veranderen van disfunctioneel gedrag in meer functioneler gedrag door middel van exposure (Wood et al., 2006). Angstige kinderen rapporteren meer negatieve gedachten dan niet-angstige kinderen. Ook schatten angstige kinderen hun eigen competentie om met gevaar om te gaan lager in dan niet-angstige kinderen (Bögels & Zigterman, 2000). In de cognitieve gedragstherapie onderzoeken de therapeut en de cliënt samen of deze disfunctionele gedachten kloppen. Wanneer blijkt dat de disfunctionele gedachten niet kloppen wordt er door de cliënt en de therapeut samen naar meer passende en functionelere gedachten gezocht. Bij het veranderen van disfunctioneel gedrag van een cliënt kijken de cliënt en de therapeut samen welke gedragingen problematisch zijn. Vervolgens wordt er door de cliënt en de therapeut samen naar meer passend en functioneler gedrag gezocht. Binnen de cognitieve gedragstherapie wordt er vanuit gegaan dat niet de gebeurtenis zelf voor de negatieve gevoelens zorgt, maar de gedachten en het gedrag op deze gebeurtenis hiervoor zorgt. Vandaar dat de gedachten en het gedrag aangepakt worden binnen de cognitieve gedragstherapie (Wood et al., 2006). Cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen bij kinderen en jongeren bestaat over het algemeen uit vijf componenten (Albano & Kendall, 2002) De behandeling begint met uitleg, dit wordt psycho-educatie genoemd. Vervolgens wordt er exposure gegeven. De exposure wordt gevolgd door cognitieve herstructurering. Hierna vindt de vaardigheidstraining en ontspanning plaats. Tot slot worden er plannen gemaakt ter voorkoming van terugval.

1.6

1.2.1 Typen cognitieve gedragstherapie voor kinderen met een angststoornis

1.7 Bögels en Siqueland (2006) maken binnen de cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jongeren onderscheidt tussen gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie en individuele cognitieve gedragstherapie. Bij individuele cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren vindt elke sessie plaats met alleen het kind. Bij gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie worden gedurende de meeste sessies de families ook uitgenodigd bij de behandeling (Manassis, 2002). Wat betreft de behandeling richten beide typen van cognitieve gedragstherapie zich zowel op de gedachten als op het gedrag van het kind. Toch is

6

er volgens Kendell (1994) wel een verschil in de behandeling tussen deze twee vormen van cognitieve gedragstherapie. Gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie focust zich namelijk meer op de gedragscomponent dan individuele cognitieve gedragstherapie. Bij gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie wordt er namelijk meer nadruk gelegd op het gebruik van emotionele inbeelding, desensitisatie, modeling, contingency management, shaping, training gericht op zelfcontrole, het aanpakken van verschillende opvoedingsfactoren, waaronder overbescherming, en in vivo exposure (Kendall, 1994). Verder gaat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie in op de interactie tussen de gedachten en het gedrag van de ouders en de gedachten en het gedrag van het kind. Volgens Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder en Suveg (2008) is gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie gericht op het veranderen van onaangepaste ouderlijke overtuigingen en verwachtingen, het aanleren van constructieve reacties van ouders op angstige behoeften van hun kind, de ouders aanleren het kind aan te moedigen en het aanleren van effectieve communicatie vaardigheden aan zowel de ouders als het kind. Als ouders zelf angstig zijn, worden zij aangemoedigd om de vaardigheden die aangeleerd zijn in de therapie toe te passen en wordt er geleerd hoe om te gaan met hun eigen angst. Verder stellen Ollendick, King en Chorpita (2006) dat ouders bij gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie ook mee kunnen helpen bij de behandeling. De ouders worden betrokken en het familiesysteem wordt aangepast aan de behoeften van het kind.

1.8

1.2.2 Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij kinderen met een angststoornis

Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij kinderen met een angststoornis. Onder andere onderzoeken van Cartwright-Hatton, Roberts, Chitsabesan, Fothergill en Harrington (2004) en Nauta, Scholing, Emmelkamp en Minderaa (2001) wijzen uit dat kinderen met een angststoornis veel baat hebben bij cognitieve gedragstherapie. Onderzoek van Nauta en collega’s (2001) toont aan dat 15 maanden na de cognitieve gedragstherapie de angst nog steeds verminderd is. Toch zou het mogelijk zijn dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie nog effectiever is dan individuele cognitieve gedragstherapie. Onderzoek van Bögels en Melick (2004) toont namelijk aan dat er verschillende ouderfactoren geassocieerd zijn met de angst van het kind en de ouders zelf. Dit onderzoek toont namelijk aan dat overbescherming van vaders positief geassocieerd is met de angst van het kind en dat overbescherming van moeders positief geassocieerd is met eigen angst. Verder toont dit onderzoek aan dat afwijzing en psychologische controle positief geassocieerd zijn met de angst van het kind. Ander onderzoek van Beidel en Turner (1997) laat zien dat kinderen van ouders met een angststoornis een drie keer zo grote kans hebben om een angststoornis te ontwikkelen dan het geval is bij de algemene bevolking. Ouderfactoren zijn dus geassocieerd met de angst van het kind. Het zou dus van belang kunnen zijn om de ouders bij de therapie te betrekken. Sommige onderzoeken ondersteunen de redenering dat het betrekken van de ouders bij de cognitieve gedragstherapie tot meer effectiviteit kan leiden wat betreft de behandeling dan het niet betrekken van ouders bij de therapie. Deze onderzoeken

7

laten zien dat bij kinderen met een angststoornis gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie juist effectiever is dan individuele cognitieve gedragstherapie (Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Cobham, Dadds, Spence & McDermott, 2010; Wood et al., 2006). Ook toont onderzoek van Bodden en collega’s (2008) aan dat er bij gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie minder terugval is dan bij individuele cognitieve gedragstherapie. Maar tevens toont ditzelfde onderzoek van Bodden en collega’s (2008) aan dat bij kinderen met een angststoornis gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie net zo effectief is als individuele cognitieve gedragstherapie op korte termijn. Onderzoeken van Barrett, Duffy, Dadds en Rapee (2001), Bodden et al. (2008) en Silverman, Kurtines, Jaccard en Pina (2009) en de meta-analyse van In-Albon en Schneider (2007) vinden dezelfde resultaten. Het is onder andere volgens Bögels en Brechman-Toussaint (2006) belangrijk om ouders bij de behandeling van hun kind te betrekken omdat de familiale invloed bij angststoornissen groot is. Naast de genetische overdracht wordt opvoeding volgens Bögels en Brechman-Toussaint (2006) vaak geassocieerd met angststoornissen binnen families. Opvoedingsfactoren zoals modelling, overbescherming, ouderlijke overtuigingen en gezinsfuctioneren spelen een belangrijke rol in het ontstaan en instandhouden van angststoornissen. Er komt uit de literatuur dus geen eenduidig antwoord naar voren wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie in vergelijking met individuele cognitieve gedragstherapie. Dit kan verschillende oorzaken hebben.

1.2.2.1 Internaliserende en externaliserende uitkomstmaten

Een mogelijke verklaring voor het verschil in onderzoeksresultaten wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie in vergelijking met individuele cognitieve gedragstherapie is dat de effectiviteit op verschillende manieren is gemeten. Zo kan er naar de mate van angst gekeken worden, zoals in het onderzoek van Barrett en collega’s (1996) onder ander naar is gekeken. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie effectief is wat betreft het verminderen van internaliserende en externaliserende problematiek. Het is ook mogelijk om de effectiviteit van de behandeling te meten door naar andere factoren te kijken. Het zou goed mogelijk kunnen zijn dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie naast de vermindering van internaliserende en externaliserende problematiek ook effectief is wat betreft de kwaliteit van leven, de mate van stress en de mate van de internaliserende en externaliserende problematiek. Onderzoek van Mendlowicz en Stein (2014) toont namelijk aan dat kwaliteit van leven negatief samenhangt met angst van het individu. Een effectieve behandeling wat betreft de angst van het individu zou dus ook voor een toename van kwaliteit van leven kunnen leiden. Onderzoek van Jongerden, Simon, Bodden, Dirksen en Bögels (2015) ondersteunt deze redenering. Dit onderzoek toont namelijk aan dat de mate van angstsymptomen samenhangt met de kwaliteit van leven. Tot slot kan de effectiviteit van de behandeling gemeten worden door te kijken naar de mate van stress. Stress van moeders tijdens of na de zwangerschap later kan leiden tot angst bij het kind (Van den Bergh & Marcoen, 2004). Het zou ook kunnen dat stress van vader kan leiden tot angst bij het kind. Tevens zou het mogelijk kunnen zijn dat ook de angst van het kind invloed heeft op de stress van de

8

ouders. Een effectieve behandeling wat betreft de angst van het individu zou dus ook voor een afname van stress kunnen leiden.

1.2.2.2 Invloed van verschillende factoren op de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie

Een mogelijke andere verklaring voor het verschil in onderzoeksresultaten wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie in vergelijking met individuele cognitieve gedragstherapie, is dat verschillende factoren een mogelijke invloed hebben gehad op de effectiviteit van de behandeling. Deze factoren zijn gerelateerd aan de therapeutische setting en aan het functioneren van het kind en de ouders. Manassis en collega’s (2014) vonden namelijk dat de verschillende uitkomsten wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie onder andere te verklaren zijn door te kijken naar de opvoedstijl van ouders. Er werd in dit onderzoek gekeken naar de mate van controle van de ouders op het kind en de mate van het gebruik van contingency management. Dit onderzoek toonde aan dat cognitieve gedragstherapieën gericht op het hele gezin die een hoge mate van contingency management hebben effectiever zijn dan individuele cognitieve gedragstherapieën, maar dat cognitieve gedragstherapieën gericht op het hele gezin die een lage mate van contingency management hebben net zo effectief zijn als individuele cognitieve gedragstherapieën. Contingency management houdt in dat goed gedrag beloond wordt en slecht gedrag bestraft wordt. Mogelijk zijn er meer factoren die geassocieerd zijn met de effectiviteit van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Onderzoek van Cobham, Dadds en Spence (1998) toont aan dat cognitieve gedragstherapieën gericht op het hele gezin waarbij de ouders een hoge mate van angst hebben effectiever zijn dan cognitieve gedragstherapieën gericht op het hele gezin waarbij de ouders een lage mate van angst hebben. De angst van de ouders zou dus mogelijk geassocieerd zijn met de effectiviteit van de behandeling. Dit wordt ondersteund door onderzoek van Muris, Steerneman, Merckelbach en Meesters (1996). Dit onderzoek toont aan dat kinderen met angstige moeders het angstige gedrag kunnen modelleren. Modelling is het imiteren van gedrag nadat het vele malen voor is gedaan (Encyclo Online Encyclopedie, z.j.). Op basis van het principe van modelling van Muris en collega’s (1996) en het onderzoek van Cobham et al. (1998) zou het ook goed kunnen dat wanneer de angst van de ouders afneemt, de angst van het kind ook afneemt. De angst van de ouders zou dus een directe invloed kunnen hebben op de angst van het kind. In dit geval zouden kinderen dus ook angstig worden doordat de moeder angstig is. Hogendoorn en collega’s (2014) hebben onderzoek gedaan naar automatische gedachten om het verschil in effectiviteit tussen de verschillende onderzoeken te verklaren. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie leidt tot een toename van positieve gedachten. Verder kwam uit onderzoek van Muris, Mayer, Den Adel, Roos en Van Wamelen (2009) naar voren dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie zorgt voor een afname van negatieve gedachten. Eerder onderzoek van Bögels en Ziterman (2000) toonde al aan dat kinderen met een

9

angststoornis meer negatieve gedachten hebben dan kinderen zonder een angststoornis. Het zou dus goed mogelijk zijn dat de mate van angstige gedachten geassocieerd is met de effectiviteit van de behandeling en dat wanneer deze angstige gedachten veranderen in meer positieve gedachten de effectiviteit van de behandeling toeneemt. Tot slot toont onderzoek van Norcross en Wampold (2011) aan dat een goede therapeutische relatie een positieve invloed heeft op de verschillende behandelingen. De therapeutische relatie is de relatie tussen de therapeut en de cliënt en gaat over gevoelens, gedrag en houdingen van zowel de therapeut als de cliënt (Encyclo Online Encyclopedie, z.j.).

1.3 Huidig onderzoek

Er is al veel onderzoek gedaan naar het verschil in effectiviteit tussen gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie en individuele cognitieve gedragstherapie (Barrett et al., 1996; Barrett et al., 2001; Bodden et al., 2008; Cobham et al., 2010; In-Albon & Schneider, 2007; Silverman et al., 2009; Wood et al., 2006). Maar omdat deze onderzoeken verschillende conclusies trekken en er al uit verschillende onderzoeken is gebleken dat individuele cognitieve gedragstherapie effectief is (Cartwright-Hatton et al., 2004; Nauta et al., 2001), is het belangrijk om ook in het huidige onderzoek te gaan kijken naar de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie.

Ook worden er in de praktijk wel veel ouders bij de behandeling betrokken. Toch is er nog nooit eerder gekeken naar de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie wat betreft de ouders (Ollendick, et al., 2009). Daarom wordt er in dit onderzoek ook gekeken naar de verandering van verschillende ouderfactoren in de periode van de behandeling

Verder is er, ondanks dat het belangrijk is dat er veel bekend wordt over de invloed van verschillende factoren op de effectiviteit van de behandeling, nog weinig onderzoek gedaan naar deze factoren (Frazier, Tix & Barron, 2004; Wood et al., 2006). Vandaar dat het belangrijk is om in dit onderzoek te kijken naar de factoren die van invloed zijn op de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. En hoe deze factoren samenhangen met de angst van de ouders en het kind.

Omdat dit innovatieve vraagstukken zijn, wordt in dit onderzoek gewerkt met een single-case design (Barlow & Hersen, 1984). Elliott en collega’s (2009) stellen dat single-case designs handig zijn wanneer er innovatieve vraagstukken zijn over de effectiviteit van een behandeling. In dit onderzoek wordt gekeken naar de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Een ander voordeel van een single-case

design is dat dit design rekening houdt met de individuele deelnemer in plaats van een hele groep, hierdoor

kan onderzoek dat gedaan is met een single-case design goed ingaan op het werkingsmechanisme van de behandeling (Barlow, Nock & Hersen, 2009). Er zou in dit onderzoek dus aan de hand van het single-case

10

huidige onderzoek zou dus voor aanwijzingen kunnen zorgen wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Verder zou het onderzoek voor aanwijzingen kunnen zorgen op het gebied van factoren die een rol spelen bij de effectiviteit van deze behandeling.

Er is nooit onderzoek geweest dat gekeken heeft naar de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie bij één gezin in plaats van of een behandeling effectief is op groepsniveau. Een onderzoek dat kijkt per individu kan inzichten geven over hoe een behandeling werkt en niet alleen of een behandeling werkt. Dit onderzoek kan dus inzichten geven over hoe een behandeling werkt.

1.4 Algemene onderzoeksvraag, deelvragen en hypotheses

De effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie is al verschillende keren onderzocht (Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Bodden et al., 2008; In-Albon & Schneider, 2007). Hier kwam geen eenduidig antwoord naar voren over de effectiviteit. In al deze onderzoeken is gekeken naar de effectiviteit wat betreft groepen. Onderzoek naar groepen geeft geen inzicht over hoe een behandeling werkt. Vandaar dat het belangrijk is om in dit onderzoek te kijken naar één persoon. In het onderzoek wordt door middel van een N=1 design de effectiviteit van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie onderzocht. De hoofdvraag die uit het huidige onderzoek naar voren komt is: Wat is de effectiviteit van

gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie en welke factoren zijn hiermee geassocieerd?

Uit de algemene onderzoeksvraag komen twee vraagstellingen naar voren. De eerste vraagstelling gaat over de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie wat betreft het verminderen van internaliserende en externaliserende problematiek en stress en het toenemen van kwaliteit van leven en de mate van de internaliserende en externaliserende problematiek. De tweede vraagstelling gaat over de vraag of angst van ouders, angstige gedachten van de ouders en het kind zelf en de therapeutische relatie van invloed zijn op de effectiviteit van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie.

Wat betreft de eerste vraagstelling wordt verwacht dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie zal zorgen voor een vermindering van internaliserende en externaliserende problematiek bij het kind (Barrett et al., 1996), stress bij de ouders en het kind (Van den Bergh & Marcoen, 2004) en zal leiden tot een toename van kwaliteit van leven bij het kind (Mendlowicz & Stein, 2014) en de internaliserende en externaliserende problematiek bij de ouders (Barrett et al., 1996).

Wat betreft de tweede vraagstelling wordt verwacht dat de angst van het kind afneemt wanneer de angst van de ouders afneemt (Muris et al., 1996), de angstige gedachten van het kind en de ouders afnemen (Muris et al., 2009) en de kwaliteit van de therapeutische relatie toeneemt (Norcross & Wampold, 2011).

11

2. METHODE

2.1 Deelnemer

Aan het onderzoek deed één deelneemster met haar ouders mee. Deze deelneemster was 14 jaar oud en deed de opleiding gymnasium. De deelneemster was aangemeld bij een GGZ-instelling voor gedragstherapie gericht op het hele gezin. De inclusie criteria waren (a) leeftijd onder de 18 jaar en (b) de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), vijfde editie diagnose van een angststoornis. De deelneemster voldeed volgens de DSM-V bij aanvang van de therapie aan de criteria voor een gegeneraliseerde angststoornis. De deelneemster en haar ouders deden vrijwillig mee aan het onderzoek en ontvingen hiervoor geen financiële vergoeding.

2.2 Het behandelprotocol van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie

De deelneemster heeft totaal 10 sessies van cognitieve gedragstherapie gekregen. Deze cognitieve gedragstherapie wordt gegeven volgens de procedure voor gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie van Bögels en Braet (2014). De sessies 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 en 10 hebben plaatsgevonden met de ouders, de andere 2 sessies, sessie 5 en sessie 9, waren alleen met de deelneemster. De gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie bestond uit drie fasen. In de eerste fase leerden de deelneemster en de ouders om hun eigen angsten te verminderen met behulp van cognitieve gedragstherapeutische vaardigheden. Dit werd gedaan door middel van het uitdagen van disfunctionele gedachten en het veranderen van disfunctioneel gedrag door het toepassen van exposure. In deze fase werd er ook uitgelegd dat ouders en kinderen elkaar wederzijds beïnvloeden en dus ook van elkaar kunnen leren. In de tweede fase leerden ouders hun disfunctionele gedachten die over hun kind gaan uit te dagen. De deelneemster leerde in deze fase te communiceren over zijn of haar angsten met zijn of haar ouders. In de derde fase werden disfunctionele gezinsinteracties verbeterd door middel van communicatie en probleemoplossingsvaardigheden in het hele gezin.

2.3 Procedure

Voorafgaand aan de behandeling heeft er een intake gesprek plaatsgevonden. Tijdens deze intake hebben de deelneemster en haar ouders de Scared-NL (Muris, Bodden, Birmaher & Mayer, 2007) ingevuld om hun eigen niveau van angst te bepalen. Verder hebben de ouders de Child Behavior Checklist (CBCL; Verhulst, Koot, Akkerhuis & Veerman, 1990) ingevuld om het niveau van internaliserende en

externaliserende problematiek te meten bij de deelneemster. Ook heeft de deelneemster tijdens de intake de Children's Automatic Thoughts Scale (Cats-N/P; Hogendoorn et al., 2010) ingevuld en hebben de ouders de Parental Beliefs Questionnaire (PBQ; Nauta, Bögels & Siqueland, 2002) ingevuld om de mate van angstige gedachten te bepalen. De ouders hebben ook de Nijmeegse ouderlijke stress index (NOSI;

12

Brock, Vermulst, Gerris & Abidin, 1992) ingevuld om de mate van hun eigen stress te meten. Tot slot hebben de ouders de KIDSCREEN-27 (Ravens-Sieberer & Kidscreen Group Europe, 2006) ingevuld om de kwaliteit van leven van de deelneemster te meten en hebben de ouders om hun eigen mate van

internaliserende en externaliserende problematiek te meten de Adalt Self-Report (ASR; Achenbach & Rescorla, 2003) ingevuld. Tijdens de sessies 1, 2, 4 en 8 vulde de deelneemster een verkorte versie van de Scared en de Cats-N/P in. De items die geselecteerd zijn voor de verkorte versie van de vragenlijst waren de items waarop de deelneemster de maximale score had ingevuld tijdens de intake op deze vragenlijst. De deelneemster heeft alleen de verkorte versies van de Scared en de Cats-N/P ingevuld op sessie 1, 2, 4 en 8 omdat de deelneemster op sommige momenten geen motivatie had om de (verkorte) vragenlijsten in te vullen. In verband met de therapeutische relatie heeft de therapeut ervoor gekozen om hierin mee te gaan en de meting niet uit te voeren. Gedurende alle sessies waarbij de ouders aanwezig waren kregen de ouders ook een verkorte versie van twee van de vragenlijsten die in de intake afgenomen worden, namelijk de Scared –NL en de PBQ. Alleen was bij de vader de meting van de PBQ van meetmoment 9, sessie 8 niet compleet. Tijdens de laatste sessie hebben zowel de deelneemster als haar ouders weer de gehele versie van de Scared-NL ingevuld als nameting. Tijdens deze laatste sessie werd door de deelneemster en haar ouders wel de verkorte versie van de Cats-N/P en de PBQ ingevuld. Tot slot werd de therapeutische relatie tijdens sommige sessies gemeten door de ouders en de deelneemster de Session Rating Scale (SRS; Miller, Duncan & Johnson, 2002) in te laten vullen. Bij de ouders vond deze meting plaats tijdens de voor- en nameting, sessie 1, 3, 4, 6 en 8 en bij de deelneemster vond deze plaats tijdens de voormeting, sessie 1, 2 en 4. Tabel 1, Tabel 2 en Tabel 3 zijn schematische weergaven van de momenten van afname van de verschillende (verkorte) vragenlijsten onderverdeeld in de vragenlijsten die ingevuld zijn door de

deelneemster over zichzelf, vragenlijsten die ingevuld zijn door de ouders over zichzelf en vragenlijsten die ingevuld zijn door de ouders over de deelneemster.

Tabel 1. Schematische Weergave van de Momenten van Afname van de verschillende (Verkorte) Vragenlijsten ingevuld

13 SCARED-NL SCARED-NL Verkorte versie CATS N/P CATS N/P Verkorte versie SRS Voormeting X X X Sessie 1 X X X Sessie 2 X X Sessie 3 X Sessie 4 X X Sessie 5 Sessie 6 Sessie 7 Sessie 8 X X Sessie 9 Nameting

Tabel 2. Schematische Weergave van de Momenten van Afname van de verschillende (Verkorte) Vragenlijsten ingevuld

14 SCARED-NL SCARED-NL Verkorte versie PBQ PBQ Verkorte versie SRS ASR NOSI Voormeting X X X X X Sessie 1 X X X Sessie 2 X X Sessie 3 X X X Sessie 4 X X X Sessie 5 Sessie 6 X X X Sessie 7 X X Sessie 8 X X (alleen moeder) X Sessie 9 Nameting X X X X X

Tabel 3. Schematische Weergave van de Momenten van Afname van de verschillende (Verkorte) Vragenlijsten ingevuld

15 CBCL KIDSCREEN-27 NOSI Voormeting X X X Sessie 1 Sessie 2 Sessie 3 Sessie 4 Sessie 5 Sessie 6 Sessie 7 Sessie 8 Sessie 9 Nameting X X X 2.4 Meetinstrumenten

Tijdens het onderzoek werd gebruik gemaakt van acht vragenlijsten. Deze vragenlijsten werden tijdens de therapie aan de deelneemster en haar ouders gegeven. De vragenlijsten die gebruikt werden zijn de Scared-NL, de Children's Automatic Thoughts Scale, de Parental Beliefs Questionnaire, de Session Rating Scale.de Child Behavior Checklist, det Nijmeegse ouderlijke stress index, de Adalt Self-Report en de KIDSCREEN-27. De vier eerstgenoemde vragenlijsten zijn gedurende verschillende meetmomenten in verkorte vorm afgenomen. De vijf laatstgenoemde vragenlijsten zijn alleen tijdens de intake en tijdens de nameting afgenomen.

Scared-NL- De Scared-NL (Muris et al., 1997) is een zelfrapportage vragenlijst die de mate van angst meet. Het is een diagnostisch instrument (Nederlands Jeugdinstituut, z.j.). De deelneemster en haar ouders kregen bij de intake de gehele versie van 69 items. In de latere sessie kregen de deelneemster en haar ouders een verkorte versie van de items waarop de maximale score ingevuld werd op de Scared-NL bij de intake. De items werden ingevuld volgens een 3-punts likert-schaal waarbij 0 beschreven werd als nooit of bijna nooit, 1 werd beschreven als soms en 2 werd beschreven als vaak. Er kon dus op de hele vragenlijst een minimale score van 0 en een maximale score van 138 behaald worden. Op de verkorte versie was er een minimale score van 0 te behalen en hing de maximale score af van het aantal items

16

waarop maximaal gescoord was bij de intake. Een voorbeeld van een item uit de vragenlijst was ‘ik maak me zorgen over de toekomst’. De Scared-NL was door de COTAN (2008) op alle gebieden beoordeeld als goed.

Children's Automatic Thoughts Scale – De Children's Automatic Thoughts Scale (Hogendoorn et al., 2010) is een vragenlijst die de angstige gedachten van kinderen meet. De deelneemster kreeg tijdens de

intake de hele vragenlijst en in de sessies erna een verkorte versie van de vragenlijst, gebaseerd op de items

waar de deelneemster een maximale score had ingevuld tijdens de intake. De hele versie bevat 50 items. De items werden volgens een 5-punts likert-schaal ingevuld, waarbij 0 beschreven werd als nooit, 1

beschreven werd als soms, 2 beschreven werd als redelijk vaak, 3 beschreven werd als vaak en 4 beschreven werd als altijd. Er kon dus op de hele vragenlijst een minimale score van 0 en een maximale score van 138 behaald worden. Op de verkorte versie was de minimale score 0 en hing de maximale score af van het aantal items waarop maximaal gescoord was bij de intake. Een voorbeeld van een item uit de vragenlijst van positieve automatische gedachten was ‘ik ben succesvol’. De Children's Automatic Thoughts

Scale was op het moment van het onderzoek nog niet beoordeeld door de COTAN. De resultaten van de Children's Automatic Thoughts Scale zullen dus voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden. Wel concluderen

de eerste onderzoeken (Hogendoorn et al., 2010) over de effectiviteit van de vragenlijst dat er sprake is van een hoge test-hertest betrouwbaarheid en dat de vragenlijst hoog correleert met items uit de vragenlijst Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997).

Parental Beliefs Questionnaire – De Parental Beliefs Questionnaire (Nauta et al., 2002) is een vragenlijst die angstige gedachten meet van volwassenen wat betreft hun kinderen. De ouders kregen tijdens de intake de hele vragenlijst en in de sessies die daarna volgden kregen de ouders een verkorte versie van de vragenlijst, gebaseerd op de items waarop de ouders de maximale score hadden ingevuld tijdens de intake. De hele versie bevatte 45 items. Deze items werden volgens een 5-punts likert-schaal ingevuld, waarbij 0 beschreven werd als lijkt niet op wat ik zou denken, 1 beschreven werd als soms, 2 beschreven werd als lijkt een beetje op wat ik zou denken, 3 beschreven werd als lijkt nogal op wat ik zou denken en 4 beschreven werd als lijkt helemaal op wat ik zou denken. Er kon dus op de hele vragenlijst een minimale score van 0 en een maximale score van 180 behaald worden. Op de verkorte versie was de minimale score 0 en hing de maximale score af van het aantal items waarop maximaal gescoord was bij de vragenlijst die werd ingevuld bij de intake. Een voorbeeld van een item uit de vragenlijst was ‘ik ben erg bang wanneer mijn kind ziek is’. Parental Beliefs Questionnaire was op het moment van het onderzoek nog niet beoordeeld door de COTAN. De resultaten van de Parental Beliefs Questionnaire zullen dus voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden. Toch toont onderzoek van Francis en Chorpita (2010) aan dat de vragenlijst een goede test-hertest betrouwbaarheid heeft en beschikt over een goede interne consistentie.

Session Ration Scale - De Session Rating Scale (Miller et al., 2002) is een vragenlijst die de therapeutische relatie meet. Deze vragenlijst bevatte vier vragen over het algemeen functioneren van de

17

persoon en vier vragen over de bijeenkomst. Op deze acht vragen kon antwoord gegeven worden door de deelneemster en haar ouders een streepje te laten zetten op een lijn van 10 centimeter. Links betekende een lage score op de desbetreffende vraag en rechts betekende een hoge score op de desbetreffende vraag. In dit onderzoek werden alleen de vragen over de bijeenkomst ingevuld. Er was dus een score mogelijk tussen de 0 en de 40. Een voorbeeld van een vraag van de therapeutische relatie was ‘ik voel me niet gehoord, begrepen’ aan de linkerkant en ‘ik voel me gehoord, begrepen’ aan de rechterkant. De Session

Rating Scale was door de COTAN (2009) op alle gebieden beoordeeld als onvoldoende. Deze

onvoldoendes waren te verklaren door te weinig aanwijzingen voor afname en scoring van de vragenlijst, geen handleiding, geen normen, kleine steekproeven en te weinig onderzoek. De resultaten van de Session

Rating Scale werden dus voorzichtig geïnterpreteerd.

Child Behavior Checklist- De Child Behavior Checklist (Verhulst et al., 1990) is een vragenlijst die probleemgedrag en vaardigheden van kinderen meet. Deze vragenlijst werd ingevuld door de ouders. Het is een diagnostisch instrument (Nederlands Jeugdinstituut, z.j.). Deze vragenlijst bevatte 118 items die volgens een 3-punts likert-schaal worden ingevuld, waarbij 0 beschreven werd als helemaal niet, 1 beschreven werd als een beetje of soms en 2 beschreven werd als duidelijk of vaak. De vragenlijst bevatte verschillende probleemschalen. In dit onderzoek werd alleen gebruik gemaakt van de angstig/depressieve subschaal. Deze subschaal bevatte 14 items. Er kon dus een minimale score van 0 en een maximale score van 28 behaald worden. Een voorbeelditem van deze subschaal was ‘Is te angstig of te bang’. De

subschaal angstig/depressief had een betrouwbaarheid van hoger dan .50. En de hele vragenlijst was door de COTAN (1999) op uitgangspunten bij de testconstructie, kwaliteit van het testmateriaal, kwaliteit van de behandeling en begripsvaliditeit beoordeeld als goed en op de punten betrouwbaarheid en

criteriumvaliditeit beoordeeld als voldoende. Op het punt normen was de CBCL beoordeeld als onvoldoende, vanwege de veroudering van de normen.

Nijmeegse ouderlijke stress index- De NOSI (Brock, et al., 1992) is een zelfrapportage vragenlijst die stressbeleving in de opvoeding van een kind en beleving van de deelneemster op enkele gedragsstijlen meet. De vragenlijst bevatte 25 items die volgens een 6-punt likert-schaal worden ingevuld, waarbij 0 beschreven werd als helemaal mee oneens, 1 beschreven werd als mee oneens, 2 beschreven werd als beetje mee oneens, 3 beschreven werd als beetje mee eens, 4 beschreven werd als mee eens en 5 beschreven werd als helemaal mee eens. Er kon dus een minimale score van 0 en een maximale score van 125 behaald worden. Een voorbeelditem van de vragenlijst was ‘Mijn kind doet dingen die mij behoorlijk verontrusten’. De NOSI was door de COTAN (1996) op uitgangspunten bij de testconstructie, kwaliteit van het testmateriaal, kwaliteit van de behandeling, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit beoordeeld als goed en op betrouwbaarheid beoordeeld als voldoende. Op het punt normen was de NOSI beoordeeld als onvoldoende, vanwege de veroudering van de normen.

18

Adalt Self-Report- De ASR (Achenbach & Rescorla, 2003) is een zelfrapportage vragenlijst die internaliserende en externaliserende problematiek van volwassenen meet. De vragenlijst bevatte 126 items die volgens een 3-punts likert-schaal ingevuld worden, waarbij 0 beschreven werd als niet waar, 1

beschreven werd als beetje waar/niet waar en 2 beschreven werd als zeer juist of zeer vaak. Er kon dus een minimale score behaald worden van 0 en een maximale score van 378. Een voorbeelditem was ‘Ik kan goed met mijn echtgeno(o)t(e) of partner opschieten’. De vragenlijst bevatte acht syndroom schalen. In dit onderzoek werd er alleen gebruik gemaakt van de angstig / depressieve subschaal. Deze subschaal bevatte 15 items. Er was dus een minimale score mogelijk van 0 en een maximale score van 30. De ASR was niet beoordeeld door de COTAN. Toch blijkt uit onderzoek van Archenbach en Rescorla (2003) dat de ASR sterke psychometrische eigenschappen heeft. In deze studie is een hoge interne consistentie waargenomen voor zowel de totale internaliserende en externaliserende problematiek (α = .94) als voor de subschaal angstig / depressief (α > .85).

KIDSCREEN-27: De KIDSCREEN-27 (Ravens-Sieberer & Kidscreen Group Europe, 2006) is een vragenlijst die kwaliteit van leven meet. De ouders hebben de vragenlijst ingevuld over hun kind. De KIDSCREEN-27 is een verkorte versie van de KIDSCREEN-52. De vragenlijst bevatte 27 items die volgens een 5-punts likert-schaal ingevuld worden, waarbij 1 beschreven werd als nooit, 2 beschreven werd als zelden, 3 beschreven werd als soms, 4 beschreven werd als vaak en 5 beschreven werd als altijd of waarbij 1 beschreven werd als helemaal niet, 2 beschreven werd als beetje, 3 beschreven werd als gemiddeld, 4 beschreven werd als redelijk en 5 beschreven werd als heel erg. Er kon dus een minimale score behaald worden van 27 en een maximale score van 108. De 27 en de KIDSCREEN-52 zijn nog niet beoordeeld door de COTAN. Uit onderzoek van Ravens-Sieberer et al. (2008) is gebleken dat de KIDSCREEN-27 als de KIDSCREEN-52 psychometrisch krachtige instrumenten zijn en zeer geschikt zijn voor klinische en epidemiologische studies (Robitail et al., 2007).

2.5 Statistische analyse

Bij dit onderzoek werd gebruik gemaakt van twee verschillende data-analyses. Er werd gebruik gemaakt van de reliable change index en er werd gebruik gemaakt van de cross-lagged correlations. Bij de keuze voor deze statistische toetsen was meegenomen dat het ging om slechts één deelneemster met haar ouders.

Bij de hypotheses die werden getoetst door middel van de voor- en de nameting werd er gebruik gemaakt van de reliable change index (RCI; Jacobson & Truax, 1991). De RCI werd gebruikt om klinische relevante veranderingen te meten. In dit onderzoek kon er dus gekeken worden naar de veranderingen tussen de mate van angst, de mate van angstige gedachten, de mate van internaliserende en externaliserende problematiek bij de ouders en de deelneemster en de mate van stress van de ouders.

19

gemaakt van crossed-lagged correlations. Door middel van cross-lagged correlations kon er richting gegeven worden aan veranderingen. In dit onderzoek kon er dus gekeken worden of de therapeutische relatie, angst van de ouders en/of angstige gedachten van de ouders geassocieerd zijn met een verandering in de mate van angst van de deelneemster. Er kon met behulp van de crossed-lagged correlations dus gekeken worden naar de tijdsrelaties van de verschillende factoren.

3. RESULTATEN

Om de onderzoeksvraag van het huidige onderzoek te beantwoorden zal er gebruik gemaakt worden van de resultaten van de Reliable Change Index en Cross-lagged correlation analyses.

3.1 Vooranalyse

Bij de ouders van de deelneemster zijn op de verschillende meetmomenten bijna alle metingen afgenomen. Alleen van de vader is op meetmoment 9, sessie 8, geen complete meting afgenomen van de

Parental Behavior Questionnaire. Bij de deelneemster zijn wel alle metingen op de voormeting afgenomen,

maar niet op de nameting. Verder zijn bij de deelneemster de metingen niet op alle tussenmeetmomenten afgenomen. De tussenmetingen zijn afgenomen tijdens de eerste, de tweede, de vierde en de achtste sessie. Tijdens de andere sessies en de nameting zijn de metingen niet afgenomen omdat de deelneemster geen motivatie had om de metingen in te vullen. De deelneemster is op basis van de ADIS-C/P gescreend op de aanwezigheid van een DSM-V angstdiagnose na de behandeling. Zij bleek diagnose vrij te zijn. 3.2 Reliable Change Index analyse

Door middel van de Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) is de effectiviteit van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie onderzocht. In Tabel 4 staan de uitkomsten van de RCI-analyse. In bijlage A worden de scores van de vragenlijsten op de voor- en nameting weergegeven in grafieken.

20

Tabel 4. De Uitkomsten van de Reliable Change Index (RCI) analyse van de Adult Self-Report (ASR) van de Ouders

over Zichzelf. De Uitkomsten van de KIDSCREEN-27 en de Child Behavior Checklist (CBCL) van de Ouders over de deelneemster en de Uitkomsten van de RCI-analyse van de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI) van de Ouders over Zichzelf en over de deelneemster op de Effectiviteit van de Gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie.

Voormeting Nameting Standaarddeviatie (SD) Test- hertestbetrouw-baarheid (α) Effectiviteit behandeling Moeder

ASR over zichzelf 20 13 3,25 ,86 4,07*

CBCL over kind 64 6 3 ,84 34,18* KIDSCREEN-27 over kind 28,07 61,62 10 ,67 -4,18* NOSI over zichzelf 54 29 50 ,76 0,72

NOSI over kind 34 15 50 ,76 0,55

Vader

ASR over zichzelf 24 7 3,25 ,86 9,89*

CBCL over kind 36 15 3 ,84 12,.37* KIDSCREEN-27 over kind 40,38 50,86 10 ,67 -1,30 NOSI over zichzelf 38 47 50 ,76 -0,26

NOSI over kind 38 29 50 ,76 0,26

Noot* = significant = -1,96 > z-score > 1,96 (p<0.05).

Opmerking: De scores van de voor- en nameting op de Adult Self-Report (ASR), Child Behavior Checklist (CBCL), de KIDSCREEN-27 en de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI), de standaarddeviatie van de vragenlijsten, de test-hertestbetrouwbaarheid van de vragenlijsten en de effectiviteit van de behandeling. De gegevens van de standaarddeviatie en de

test-hertestbetrouwbaarheid van de vragenlijsten zijn verkregen via de handleidingen van de vragenlijsten (Achenbach & Rescorla, 2003; Brock, et al., 1992; Ravens-Sieberer & Kidscreen Group Europe, 2006; Verhulst et al., 1990)

21

De RCI werd berekend over de veranderingen in de mate van internaliserende en externaliserende problematiek (ASR), de mate van internaliserende en externaliserende problematiek (CBCL), de mate van kwaliteit van leven (KIDSCREEN-27) en de mate van stress (NOSI) bij de deelneemster en de mate van internaliserende en externaliserende problematiek (ASR) en de mate van stress (NOSI) van de ouders. Uit de analyse bleek volgens de verwachtingen dat de veranderingen in de mate van internaliserende en externaliserende problematiek van de ouders (Mendlowicz & Stein, 2014) en de mate van internaliserende en externaliserende problematiek van de deelneemster bij zowel de rapportage van de moeder als van de vader significant toegenomen was (Barrett et al., 1996). De mate van kwaliteit van leven was volgens de verwachtingen bij de moeder significant toegenomen, maar bij de vader was er geen significante verandering opgetreden (Johnson et al., 2004). Bij de mate van stress van de ouders en de deelneemster was er tegen de verwachtingen in geen significante verandering opgetreden (Van den Bergh & Marcoen, 2004). De scores zijn weergegeven in grafieken in bijlage A. Aan de hand van de ruwe scores op de voor- en nameting van de vragenlijsten blijkt dat bij de meeste vragenlijsten waarbij geen klinisch significante verbetering was opgetreden toch een verbetering te zien was. De mate van kwaliteit van leven van de vader was volgens eigen rapportage toegenomen. De mate van stress van de moeder was volgens eigen rapportage afgenomen. De mate van stress van de deelneemster was volgens rapportage van de ouders afgenomen. De mate van stress van de vader was volgens eigen rapportage toegenomen (Zie bijlage A).

3.3 Cross-lagged correlations analyse

Door middel van cross-lagged correlations werd er gekeken welke factoren geassocieerd zijn met de effectiviteit van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Om dit te berekenen werd er gebruik gemaakt van de verkorte versies van de SCARED-NL, de Children's Automatic Thoughts Scale (CATS N/P), de Parental Beliefs Questionnaire (PBQ) en de Session Rating Scale (SRS). Er werd gekeken naar het patroon van de verandering in de tijd tussen de mate van angst van de deelneemster (SCARED-NL) en de mate van angst van de ouders (SCARED-NL). Verder werd er gekeken naar het patroon van de verandering in de tijd tussen de mate van angst van de deelneemster (SCARED-NL) en de angstige gedachten van de deelneemster (CATS N/P) en naar het patroon van de verandering in de tijd tussen de mate van angst van de ouders (SCARED-NL) en de angstige gedachten van de ouders (PBQ). Tot slot werd gekeken naar het patroon van de verandering in de tijd tussen de mate van angst van zowel de deelneemster als van de ouders (SCARED-NL) en de kwaliteit van de therapeutische relatie (SRS). In Tabel 5 staan de gegevens van de verschillende meetmomenten op de SCARED-NL, de CATS N/P, de PBQ en de SRS. Op sommige momenten had de deelneemster geen motivatie om de (verkorte) vragenlijsten in te vullen. In bijlage B worden de scores van de vragenlijsten op de verschillende meetmomenten weergegeven in grafieken.

22

Tabel 5. De Ruwe Scores van de Cross-lagged correlations analyse op de Verschillende Meetmomenten van de SCARED-NL van de

deelneemster en de Ouders.

SCARED-NL CATS N/P (kind) en PBQ (ouders) SRS

Kind Moeder Vader Kind Moeder Vader Kind Moeder Vader

Voor-meting 10 7 3 1 6 6 27,4 37,6 38 Sessie 1 9 7 3 6 6 6 30,9 37,5 38,7 Sessie 2 8 10 3 7 6 6 23,2 gm gm Sessie 3 gm 7 3 gm 6 6 gm 39,6 38,4 Sessie 4 8 6 3 7 6 6 23,3 34 39 Sessie 5 gm gmm gmm gm gmm gmm gm gmm gmm Sessie 6 gm 6 3 gm 6 6 gm 38,8 38,5 Sessie 7 gm 6 3 gm 4 4 gm gm gm Sessie 8 8 6 3 8 4 Gm gm 39,2 31,3 Sessie 9 gm gmm gmm gm gmm gmm gm gmm gmm Sessie 10 gm 5 3 gm 4 4 gm 39,1 38

Opmerking: In verband met de therapeutische relatie had de therapeut ervoor gekozen om hierin mee te gaan en de meting niet uit te voeren. Dit staat in de tabellen aangeven als ‘gm = geen meting’. Verder waren de ouders niet bij elke sessie aanwezig en hebben de ouders op deze momenten dus ook de vragenlijsten niet ingevuld. Dit staat in de tabellen aangegeven als ‘gmm =geen meetmoment’. Tot slot was er van de vader op meetmoment 9, sessie 8, geen complete meting afgenomen van de Parental Behavior Questionnaire. Dit staat in de tabel aangegeven als ‘gm =geen meting’.

Uit de cross-lagged correlations bleek tegen de verwachting in dat geen van de factoren geassocieerd kon worden met een andere factor van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie (Muris et al., 1996; Muris et al., 2009; Norcross &Wampold, 2011). De scores zijn weergegeven in grafieken in bijlage B. De analyses van de correlaties met betrekking tot de angst van de vader konden niet uitgevoerd worden. Dit had te maken met het feit dat de vader op alle meetmomenten van de SCARED-NL dezelfde totale score had. In Tabel 8 zijn de hoogste correlaties weergegeven met daarbij de desbetreffende ‘Lag’. Aan de hand van deze hoogste correlaties is te zien dat hoewel er geen significante correlaties uit de analyse kwamen er

23

toch sprake is van hoge correlaties (>,60; Sondz, z.d.). De correlatie tussen de angst van de moeder en de angst van de deelneemster was hoger dan ,60 op ‘Lag’ -6, (R=,64). De verandering van de angst van de deelneemster ging vooraf aan de verandering van de angst van de moeder. Zowel de angst van de deelneemster als de angst van de moeder was gedaald, hetgeen te zien was aan de positieve correlatie. De correlatie tussen de angstige gedachten van de deelneemster en de angst de deelneemster was ook hoger dan ,60 op ‘Lag’ -5, (R=,95). De verandering van de angst van de deelneemster ging vooraf aan de verandering van de angstige gedachten van de moeder. Zowel de angst van de deelneemster als de mate van angstige gedachten van de deelneemster was gedaald. Tot slot was de correlatie tussen de angstige gedachten van de vader en de angst van de deelneemster hoger dan ,60 op ‘Lag’ -5, (R=,93). De

verandering van de angst van de deelneemster ging vooraf aan de verandering van de angstige gedachten van de vader. Zowel de angst van de deelneemster als de mate van angstige gedachten van de vader was gedaald (Zie Tabel 6).

Tabel 6. De Gegevens van de Cross-lagged correlations analyse op de Verschillende Meetmomenten van de

SCARED-NL van de deelneemster en de Ouders, de Children's Automatic Thoughts Scale (CATS N/P) van de deelneemster, de Parental Beliefs Questionnaire (PBQ) van de Ouders en Session Rating Scale (SRS) van de deelneemster en de Ouders.

SCARED-NL Kind met SCARED-NL Moeder

,64 (-6) SCARED-NL Kind met CATS N/P Kind

,95 (-5)

SCARED-NL Kind met PBQ Moeder

,38 (-4) SCARED-NL Kind met PBQ Vader

,93 (-5)

SCARED-NL Kind met SRS Kind

,55 (-6) SCARED-NL Moeder met SRS Moeder

,41 (2)

4. DISCUSSIE

In het huidige onderzoek werd de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie onderzocht en er werd gekeken welke factoren hiermee geassocieerd waren. Dit werd onderzocht aan de hand van een single-case design. Dit onderzoek heeft tot meer inzicht geleid wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie bij een angstige jongere.

Er werd verwacht dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie zou zorgen voor een

vermindering van angst (Barrett et al., 1996), stress (Van den Bergh & Marcoen, 2004) en zou leiden tot een toename van kwaliteit van leven (Mendlowicz & Stein, 2014) en internaliserende en externaliserende

24

problematiek (Barrett et al., 1996). Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie effectief is in het verminderen van angst en het verhogen van de kwaliteit van leven wat betreft het verminderen van de internaliserende en externaliserende problematiek.

Uit de resultaten bleek dat de internaliserende en externaliserende problematiek van de deelneemster volgens de ouders was afgenomen tussen de voor- en nameting. Deze bevinding is in lijn met eerdere bevindingen wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie op internaliserende en externaliserende problematiek (Barrett et al., 1996; Cobham et al., 2010; Wood et al., 2006).

Ook bleek uit de resultaten dat de internaliserende en externaliserende problematiek van de ouders was afgenomen tussen de voor- en nameting. Deze bevinding is in lijn met eerdere bevinding wat betreft de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie op internaliserende en

externaliserende problematiek (Barrett et al., 1996). Er was nog geen onderzoek gedaan naar een directe invloed van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie op de internaliserende en externaliserende problematiek van de ouders.

Verder bleek uit de resultaten dat de kwaliteit van leven van de deelneemster volgens de moeder was toegenomen tussen de voor- en nameting. Deze bevinding is in lijn met onderzoek van Johnson en collega’s (2004). Er was nog geen onderzoek gedaan naar een directe invloed van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie op de kwaliteit van leven van de deelneemster. Toch was de kwaliteit van leven van de deelneemster volgens de vader niet klinisch significant toegenomen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de vader de vragenlijst niet naar waarheid ingevuld zou hebben, omdat de vader niet zou willen laten zien dat de kwaliteit van leven van zijn kind laag is. Dit zou namelijk een gevoel van falen als vader met zich mee kunnen brengen. Aan de ruwe scores van de voor- en nameting was wel te zien dat de kwaliteit van leven van de deelneemster volgens de vader wel toegenomen was. Onderzoek van Treutler en Epkins (2003) ondersteunt deze redenering. Dit onderzoek toont aan dat moeders de angst van hun kind hoger inschatten dan vaders doen. Het zou goed mogelijk zijn dat dit ook geldt voor de kwaliteit van leven. Dit onderzoek laat ook zien dat moeders de angst van hun kind beter inschatten dan vaders. Het is mogelijk dat de kwaliteit van leven van de deelneemster in werkelijkheid wel is toegenomen, maar dat dit niet door de vader gerapporteerd is. Ook zou het mogelijk zijn dat wanneer de angst van de deelneemster afneemt, de kwaliteit van leven van de moeder toeneemt maar die van de vader niet. Dit zou er mee te maken dat vaders bij de behandeling van angst bij kinderen een andere rol vervullen dan moeders (Bögels & Phares, 2007). De rol van vaders zou volgens Bögels en Phares (2007) mogelijk anders kunnen zijn door het feit dat vaders minder betrokken zijn bij het kind. Dit zou ook kunnen verklaren waarom de kwaliteit van leven van de vader niet is toegenomen en de kwaliteit van leven van de moeder wel. Wanneer dit het geval is heeft de mate van angst van de deelneemster geen directe invloed op de vader maar wel op de moeder. Bij de moeder was de kwaliteit van leven afgenomen door de toename van de angst van de

25

deelneemster en tijdens de behandeling toegenomen door de afname van de angst van de deelneemster. Bij de vader is de kwaliteit van leven nooit afgenomen door de toename van de angst van de deelneemster en dus ook niet toegenomen toen de angst van de deelneemster afnam gedurende de behandeling. Tot slot zou het mogelijk kunnen zijn dat de vader stabieler is wat betreft zijn mate van kwaliteit van leven en dat er hierdoor geen verbetering heeft plaatsgevonden.

Tegen verwachting van eerder onderzoek (Van den Bergh & Marcoen, 2004) in bleek tot slot dat de stress van zowel de ouders als van de deelneemster niet klinisch significant was veranderd. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat de vragenlijst niet naar waarheid ingevuld was. Dit zou kunnen komen doordat de ouders wellicht bang waren dat wanneer ze aangaven dat er sprake was van een hoge mate van stress, de therapie vooral gericht was op stress. Op deze manier zou de deelneemster mogelijk door hebben dat de ouders hadden ingevuld dat er een hoge mate van stress was binnen het gezin. Onderzoek was door de therapeut wel verteld dat de ingevulde vragenlijsten alleen bekeken zouden worden door de onderzoeker en dat hier vertrouwelijk mee om gegaan werd. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de ouders en de deelneemster al zo lang in de gezinssituatie met angst leefden dat ze gewend geraakt waren aan deze situatie en dat de stress al redelijk gereduceerd was. Onderzoek van Byrne (2000) toont namelijk dat stress samenhangt met angst. Eerdere onderzoeken toonden al aan dat door gewenning aan angst, de angst zou kunnen afnemen (Foa & Kozak, 1986; Kendall et al., 1997). Het zou dus mogelijk zijn dat de stress ook is afgenomen door de gewenning aan angst, doordat angst samenhangt met stress (Byrne, 2000). Verder zou het kunnen dat deze gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie met dit gezin niet effectief genoeg was voor een significantie vermindering van stress bij de ouders en de deelneemster. Echter was aan de ruwe scores van de voor- en nameting te zien dat er, op de vader na, wel een afname van stress was. Onderzoek van Sprey (2008) laat zien dat er voor een reductie van stress gemiddeld 20 sessies nodig zijn. Bij deze behandeling hebben de deelneemster en haar ouders slechts 10 sessie gehad. Het zou goed mogelijk zijn dat er dat er hierdoor geen significant resultaat gevonden is. Tot slot is het mogelijk dat de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie geen directe invloed heeft op stress van de ouders. Gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie is volgens het Nederlands Jeugd Instituut (z.j.) namelijk een therapievorm die gericht is op het verminderen van angststoornissen van de deelneemster en de ouders. Gedurende een gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie wordt er meer nadruk gelegd op verschillende factoren die van invloed zijn op het verminderen van angst dan op het verminderen van stress. Bögels en Brechman-Toussaint (2006) en Kendall (1994) stelde dat gezinsgerichte cognitieve gedragstherapieën gericht zijn op onder andere exposure en het aanpassen van de overbescherming van de ouders. Exposure en overbescherming zijn factoren die geassocieerd zijn met angst en niet direct met stress (Bögels & Braet, 2014; Bögels & Melick, 2004).

Wat betreft de factoren die van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie werd verwacht dat er een positieve associatie zou zijn tussen de angst van de ouders en de angst van de deelneemster, waarbij een afname van de angst van de ouders zou leiden tot een

26

afname van de angst van het kind (Muris et al., 1996). In tegenstelling tot wat verwacht werd bleek er geen significante associatie te zijn tussen de angst van de ouders en de angst van de deelneemster. Wel werd er een hoge correlatie gevonden tussen de angst van de deelneemster en de angst van de moeder, waarbij een afname van de angst van de deelneemster heeft geleid tot een afname van de angst van de moeder. Deze hoge correlatie werd dus tegen de verwachting in gevonden. Een mogelijke verklaring voor het niet vinden van het verwachte resultaat zou kunnen zijn dat de ouders de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie vooral in het belang van hun kind deden en niet zozeer bezig waren met hun eigen angst. Nauta en collega’s (2004) ondersteunen deze redenering door in hun onderzoek aan te stippen dat de rol van ouders vooral het ondersteunen is van het kind door betrokkenheid en aanpassen van gezinsfactoren. Ook werd er in dit onderzoek gevonden dat de moeder ook niet minder angst vertoonden na de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie, maar dat er wel grote verbeteringen werden gevonden op disfunctionele opvattingen van de ouders over de angst van hun kind en hun rol als ouders. Verder werden er verbeteringen gevonden wat betreft de gezins- en opvoedingsfactoren. Dit zou ook de hoge correlatie tussen de angst van de deelneemster en de moeder kunnen verklaren. De angst van de moeder is dan afgenomen, doordat ze geen angst meer hoefde te hebben over de angst van haar kind. De therapie heeft in dit geval geen directe invloed gehad op de angst van de ouders. De therapie heeft dan voor een afname van de angst van de deelneemster gezorgd en deze afname van de angst van de deelneemster heeft voor een afname van angst van de moeder gezorgd. Deze redenering wordt ondersteund door de ruwe scores op de vragenlijst die angst bij de vader mat. Bij de vader was er namelijk geen verandering in de

totaalscores op de verschillende sessies. Onderzoek van Muris et al. (1996) ondersteunt deze redenering door te stellen dat de angst van het kind verband houdt met de angst van de moeder.

Wat betreft de invloed van angstige gedachten op de effectiviteit van de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie werd verwacht dat er een positieve associatie zou zijn tussen de angstige gedachten van de ouders en de deelneemster en de angst van de deelneemster, waarbij een afname van de angstige

gedachten van de ouders en de deelneemster zouden leiden tot een afname van de angst van de deelneemster (Muris et al., 2009). In tegenstelling tot wat verwacht werd bleek er ook geen significante associatie te zijn tussen de angstige gedachten van de ouders en de deelneemster. Wel werd een hoge correlatie gevonden tussen de angst van de deelneemster en de angstige gedachten van de ouders, waarbij een afname van de angst van de deelneemster heeft geleid tot een afname van de angstige gedachten van de ouders. Deze hoge correlatie werd dus tegen de verwachting in gevonden. Een verklaring hiervoor is dat net als eerder aangegeven de ouders de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie vooral in het belang van hun kind deden en niet zozeer bezig waren met hun eigen angst. Nauta en collega’s (2004)

ondersteunen, zoals eerder benoemd, deze redenering door in hun onderzoek aan te stippen dat de rol van ouders vooral het ondersteunen is van het kind door betrokkenheid en aanpassen van gezinsfactoren. Ook werd in dit onderzoek gevonden dat de moeder ook niet minder angst vertoonde na de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie, maar dat er wel grote verbeteringen werden gevonden op disfunctionele

27

opvattingen van de ouders over de angst van hun kind en hun rol als ouders. Verder traden er verbeteringen op in gezins- en opvoedingsfactoren.

Tot slot werd verwacht dat er een associatie zou zijn tussen de therapeutische relatie met de ouders en de deelneemster en de angst van de ouders en de deelneemster, waarbij een verhoogde kwaliteit van de therapeutische relatie zou leiden tot een afname van angstige gedachten van het kind en de ouders (Norcross & Wampold, 2011). Tegen verwachting in werd er geen associatie of hoge correlatie gevonden tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie met de ouders en de deelneemster en de angst van de ouders en de deelneemster. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het van invloed was dat de therapeut erbij zat toen de ouders en het kind de vragenlijst invulden. De vragenlijst had immers betrekking op de therapeut. Onderzoek van Ambwani en collega’s (2009) liet, zoals eerder aangegeven, namelijk zien dat op vragenlijsten met betrekking tot angst en andere internaliserende problematiek vaak sociaal wenselijke antwoorden worden gegeven. Toch werden de metingen in een envelop gedaan en zijn de deelneemster en haar ouders geïnformeerd over het feit dat er niet tussentijds naar gekeken zou worden.

Tot slot zou het goed mogelijk zijn dat er geen associaties gevonden zijn, omdat de ouderfactoren niet veranderd zijn. Nauta en collega’s (2004) stelden namelijk dat de rol van ouders vooral het

ondersteunen is van het kind door betrokkenheid en het aanpassen van gezinsfactoren. Het zou dus mogelijk zijn dat alleen de kindfactoren veranderd zijn en niet de ouderfactoren, waardoor er geen associaties gevonden zijn.

Het huidige onderzoek geeft interessante inzichten over de effectiviteit van gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie. Toch zijn er wel kanttekeningen aan dit onderzoek. Een eerste kanttekening is dat er een groot aantal metingen mist, vooral van de deelneemster. De deelneemster had tijdens een aantal sessies geen motivatie om de (verkorte) vragenlijsten in te vullen. In verband met de therapeutische relatie had de therapeut ervoor gekozen om hierin mee te gaan en de meting niet uit te voeren. Dit kan echter wel zijn invloed hebben gehad op de resultaten. Doordat er niet tijdens elke sessie een meting heeft plaatsgevonden, zijn er minder metingen. Doordat er minder metingen zijn, wordt er minder snel een significant resultaat gevonden. Dit is ook terug te zien in de resultaten. Er was namelijk wel sprake van een aantal hoge correlaties, maar deze hoge correlaties waren niet significant. Toch zijn er door de ouders wel veel vragenlijsten ingevuld. Vragenlijsten over de internaliserende problematiek van een kind ingevuld door ouders komen beter overeen met de scores van de deelneemster dan vragenlijsten over de

externaliserende problematiek (Verhulst & Ende, 1992). Omdat in dit onderzoek voornamelijk is gekeken naar internaliserende problematiek bij de deelneemster, kunnen de vragenlijsten ingevuld door de ouders toch een goed beeld geven van de problematiek van de deelneemster.

Een tweede kanttekening aan dit onderzoek is dat er geen follow-up meting is gedaan. Er kan nu geen uitspraak gedaan worden of de gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie effectief is op de langere