'N EMPIRIESE ONDERSOEK NA DIE INVLOED VAN 'N SPESIALE OP= LEIDINGSPROGRAM BY 'N GROEP SEREBRAALVERLAMDE KINDERS MET PERSEPSUELE GEBREKE SOOS GEMEET MET DIE MARIANNE
FROSTIG-ONTWIKKELINGSTOETS VIR VISUELE WAARNEMING
deur J. van den Berg
Verhandeling ingehandig ter gedeeltelike voldoening aan die verelstes vtr die graad Magister Artium (Sielkunde) in die Fakulteit Lettere en
ERKENNINGS
Ek wil my innige dank aan die volgende persone betoon:
My promotor, professor C. F. Schoeman, vir sy leiding en uitermate betekenisvolle kritiek.
Die Departement van Nasionale Onderwys vir die tydperk van studieve.rlof aan my verleen.
Die Transvaalse Onderwysdepartement vir die toestemming om sekere leerlinge vir die kontrolegroep van die navorsing te gebruik.
Die onderwyseresse en terapeute uit Wie se ervaring en kennis ek waarde= voile inligting verkry het in die samestelling van die visuele opleidingsprogram;
Mev.
s.
Deuring Mev.E.
Harrison Mev. C. M. H. Hoffman Mev. H. Lop is Mev. I. D. Mackie Mej. B. MorrisonDie administratiewe afdeling van die P. U. vir C. H. 0. vir die tik en sorgvuldige afronding van die manuskrip.
Die proefpersone wat so vriendelik aangebied het om die verskillende toetsings te ondergaan.
INHOUDSOPGA WE
PROBLEEMSTELLING EN BEPLANNING
lnleiding .. •.••... Doel van die ondersoek Hipolese •...•...• HOOFSTUK I
...
SEREBRAALVERLAMMING..
.
...
.
..
.
1. OMSJrn.YWING •.... ..•..••.•••...•.•. , .•••. ~ .•..•..• tt • • • • • A. Leerprobleme.
.
.
.
.
. .
.
.
.
. . .
.
.
.
. .
...
..
B. Klassiiikasies.
...
...
...
.
...
.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sachs e ' e • t a ' • ' a ' • "" -' a ' a a a • ' I • e ' ' a e a e a e • ' a a e a e • ' • ' ' Freud • • •• • • • • • • • • • • • •• • • ;o • • " . . . ... . . " • • •• • • • • • • •• Phelpsen
Hellebrandt.
.
.
.
.
.
.
..
"...
.
Minear Courville Little Club Ingram.
.
..
.
.
..
..
.
.
".
.
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
...
..
.
..
.
.
.
.
...
..
...
..
....
.
.
..
...
.
....
.
.
...
.
~.
...
.
...
.
'...
.
... .
C. Kliniese tipes · · ·· ·· ····· ···~..
···
,·
···
..
··
..··
··
···
1. Hemiplegia ,...
....
...
.
....
....
..
"'...
.
.
Bilaterale hemiplegia Serebrale diplegie Alaksiese diplegie.
.
...
2. 3. 4. 5. Ata.ksie .....
.
...
..
,...
...
..
-
...
.
6. Diskinesie .•.•.. 7. Ander kategortet.D. Kritiek op die huidige klassifika_sie
..
"..
....
.
..
.
...
.
.
.
E.
Lokalisering van die besering en gedrag1. 2. 3. Historiese data
.
.
...
..
..
..
..
,....
....
..
.
...
.
.
....
....
.
N eurologiese ondersoek E. E. G. -ondersoek.
...
.
..
..
....
.
....
...
....
..
.
.
...
..
.
'..
.
..
...
..
...
.
..
.
..
.
. .
Bladsy 1 2 4 6 7 8 9 9 10 11 13 13 14 15 15 15 16 17 18 18 19 19 19 23 23 23Bladsy 4. Ontwikkelingsgeski.edenis • . • . . . • . . • • • . . . . 24 5. Enkefelitis . . . .. . . .. . . 25
IL INTELLEKTUELE EN PERSOONLIKHEIDSEIENSKAPPE VAN
SEREBRAALVERLAMDE EN LOBEKTOMIESE GEVALLE 26
A. In.telligensie ... , . .. . . • . . . 26
1. Besering van die breinstruktuur • • . . • • . . . . • • . . • • . . . 26 2. Leerresultate met herhaalde toetsings • . . . • . . . 27 3. Die vier-faktorkonsep . . . • • • . . . • . . • . • . • • . . . 27
B. Leerprobleme van serebraalverlamdes . . . • . • . . . 29
1. Voor-agtergrondverwantskappe • . . • . . . • . . . • . . 30 2. Persepsuele organisasie . . • • • . . . . • • • • . . . • . • . . . • . 30
3. Perseverasie . . . 30 4. Ouditiewe kinestetiese persepsie . . • • . . • . • • • . . . • . • 31 5. Konsept~ ontwikkeling • . . . • . . . • • . • • . . . . 32
C. Minimale neurologiese disfunksie . . • . . . • • • • • • • • • • . • . • • • 33
1. Leesswakte of disleksie • . . • • . . . • . . • . . • . . • • . . • . • 33 2. Rekenkundige gebrekkigheid • • . . . • • . • . . . • . • . 35 3. S):>ra.akgebreke . ... ~ ... , . . . 36 4. Hiperaktiwiteit ... .. -.a • •• • • • • • • • • • •• • • • • •• • •• o • o • 36 5. Algemene kenm.erlce . . . .. . . .. . . 37 D. Die belangrikheid van vi.suele waarneming . . . • . . . • • . • . . 39
1. Swak onderskeiding tussen voor- en agtergrond • . . . • . • 39 2. Swak vormwaarn.eming . .. . . • . . • . . . .. . . 39 3. Visuele konsepvorming • . . . • • . . . • . . . • . . • • . • • . . 40 4. Visueel-motories ...••..•.••... ~ . . . • . • • . . • . . • • . . . . • 40 5. Oordrewe aandag aan detail . • • • . . . . • . . • . . . . • . . • . • . • . 40
HOOFSTUK D
DIE MARIANNE FROSTIG-TOETS EN DIE PROGRAM VAN SPESIALE ONDERRIG
l DIE MARIANNE FROSTIG-TOETS
Bladsy
42 A. Geskieden is • • . . . . . . . • . . . . • . . . • . . . 42 B. Standaardisasie . . . . . . 46
IT. OMSKRYWING VAN DIE OPLEIDINGSPROGRAM . , . • . • . . . • 47
A. Vormwaarneming . . . 49 B. Tekenwerk . . . 63 C. Voo~agtergrondonderskeiding • . . . • . . . • . . . 78 D. Kinestetiese metodes . . . 87 HOOFSTUK fiT EKSPERIMENTELE ONDERSOEK I. PROEFPERSONE ... ... , . . . 91
A. Eksperlmentele groep . . . • . . . 91
1. Aantal. . . . 91 2. Dlagn.oses . . . .. . . . 91 3. I<J.asslfikaaies . . . . . 91 4. Ouderdomme ... , . . . 92 5. lntelllgen._sie . . . . . . 92
B. Die Kontrolegroep . . . • . . . • . • . . . • • . . . 92
1. Intelligensie . . . 93
ll. TOEPASSING VAN DIE TOETSE EN RESULTATE . • • . . . • 94 A. Eksperimentele groep . . . • . . . • • . . . 94
B. Kontrolegroep . . . 94
1. Prosedure . . . 94 2. Resultate . . . 95
Bladsy
HOOFSTUKIV
VERWERKING EN BESPREKING VAN DIE RESULTATE
L GEMIDDELDES
.
...
...
.
....
.
....
.
.
....
...
.
..
98 ll. KORRELASIES • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • tl> • • • • • • • • • • • •• 99 ill. t-TELLlNGS • • • . . . • . . . • . • . • . . . • . . . 100 IV. EKSPERIMENTELE GROEP • . . . .. . . . .. . . • .. . . • . . • • 101 A. Aa.ntal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 01 B. Opleiding . . . 102C. Persentasie verswakking en verbetering van die persepsuele kwosient . . . • . . . 102
V. KON'fROLEGROEP • . . . • . . . • . . . • . . . • • . 103
A. Persentasie verswakking en verbetering van die persep -suele kwosient . . . 103
B. Aantal . . . . . . . . 104
C. Sam evatting van belangrike resultate . . . • . . . • . . . 105
'VI. GEVOLGTRE.Kl<INGS • . . • . . . • . . • . . . • • • . . . • . . . . • . • • • . • 105
VII. ENKELE PROBLEME MET DIE ONDERSOEK . . • . . . • . . . . • 110
VITI. MOONTLIKE KRITIEK . . • • • . . • • . • . . • . . • . . . • • . . . 111
IX. RIGLYNE VIR VERDERE NAVORSING . . . • . • • . . • . . . • 112
OPSOMNUNG • . . . . . . . • . . . . • . • . • . • • . . . • • • • • • • . • . . • 113
SUMMA.RY . . . . . . 116
BRON'NELYS . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
PROBLEEMSTELLING EN BEPLANNING
Inleiding
Serebraalverlamming en die gebrekkige visuele funksionering op intez= preteringsvlak het sedert die vorige eeu al die belangstelling van verskillende navorsers intensief betrek, soos byvoorbeeld Straus, Werner, Letbenin, Bender, Paiget, Cruickshank en andere. Spesifieke toetse vir die bepaling van moontlike breinskade is ontwerp en gestandaardiseer, en navorsing is met serebraalverlam= des gedoen om sodoende meer gegewens te bekom. 'n Aantal ander toetse wat vanuit 'n ontwikkelingsoogpunt ontwerp is vir normale kinders, word egter ook normatief aangewend by die verkryging van diagnostiese gegewens by serebraal= verlamde kinders en ouer individue o. a. die GeseU~vormtoets, Goodenough se mantekentoets, Benton se visuo-motoriese tekentoets, die Marianne FrosLig-ontwikkelingstoets vir vtsuele waarneming en andere. Visuele diskrimmerings-items wat in •n intelligensieskaal ingesluit ts, kan ook diagnosties aangewend
word vir die bepaling van 'n visuele diskrimmeringspeil.
Die akademiese, maatskaplike en kulturele ontwikkeling van die kind word in 'n groot mate betnvloed deur sy interpretasie van visuele stimuli. Daar is deur middel van visueel- diagnostiese toetse gevind dat 'n groot persentasie leerlinge in die gewone skole op 'n laer visuele interpreteringsvlak fungeer as sy algemene intelligensiepeil. Sommtge navorsers wil beweer dat tot sowat 10 persent van alle leerlinge in normale skole in hierdie kategorie val.
Leerlinge wat in normale skole is, en wat probleme op 'n visuele inter= preteringsvlak bet, maak moeilike vooruitgang en in sommige gevalle ts daar byna geen vooruitgang nie. Die grootste probleme word met lees en skryf ondervind en indien die leerling nie in hierdie verband spesifieke behandeling ontvang nie, kan die probleem ontwikkel tot emosionele wanaanpassing aangesien die kind gevoelens
van frustras1e ondervind wat aanleiding tot allerhande soorte van wangedrag gee.
Onderpresteerders op visuele interpreteringsvlak ts gewoonlik swak skohere omdat bulle benewens die genoemde gebrek ook ander of enkele van d1e volgende kenmerke openbaar: swak spraak, algemene lompheid en hiperaktiwiteil. Neurolo--= gtese en E E G. -ondersoeke bet in meerderheid van die gevalle gerw.ge afwy:::: kings geloon.
Met vtsuele opleiding is alreeds aansienlike sukses behaal met kiDders wat visuele interpreleringsprobleme het. Die meeste sukses wat behaal word, skyn le wees deur nie slegs 'n meganiese metode van berhalingsoefeninge te volg of aan die and&r kant deur 'n suiwer psigoterapeutiese program toe te pas me, maar deur 'n kombinasie van albei. Dit as egter van groot belang om kiDders mel gcbrckklge visuele interpreteringsvermoe op 'n vroet ouderdom te diagno-= see1 aangf>snm dte prognose swakker word namate dlC kmd ouer word.
Doel van dte Ondersoek
Hterdie ondersoek wil hoofsaaklik dte aanda.g bepaaJ by kmders met gebrek -kige visuele funkslonering. Die probleem wat ondersoek word, ts om te bepaal i.n watter mate daar vordering gemaak is by 'n groepie serebraalverlamde leer;.;: lw.ge mel visuele dlsfunksie nadat bul Vir 'n tydperk van ses maande bebandeling Vlr gebrekktgc visuele funksionering ontvang bet. Om 'n objekttewe vergelyking te maak, wo1 d die resultate vergelyk met •n kontrolegroep wat geen behandeling bebalwe formele klasonderrig ontvang bet nie.
Ote eksperimtntele groep bestaan utt leerhnge wat as ser~braalverlamdes gedtagnoseer is. en wat alm.al •n omvattende terapeutlese program vir visuele opletdang vir 'n tydperk van ses maande ontvang het. Aan die oinde van die tyd= perk Is bulle aan 'n tweede toetsing onderwerp om sodoende voor- en na- opleidings=
telltngs te verkry.
Die toets wat gebruik word, is die Marianne Frostig- ontwikkelingstoets vir visuele wa.arneming. Die toets neem tellings in vyf afdelings van vtsuele funksio= nering nl:
i. Oog-hand-koordinasie,
i i. Voor- agtergrondonderskeiding,
iii. Vormkonstantheid,
iv. Posisie in ruimte en v. Ruimtelike orientaste.
Nadat die tellings m elke afdeling verkry is, kan dte volgende gegewens ook deur gestandaardiseerde tabelle verk:ry word. '
i. Die verstandsouderdom in elke aisonderllke toets.
iL Die persepsuele kwosient soos deur bogenoemde toetse gemeet.
Die kontrolegroep bestaan uit. leerlingP met. subnormale intelligensie. Die gemiddelde intelligensie van die kontrolegroep was egter heelwat laer as die van die ekspertmentele groep. Toevallig het daar in die kontrolegroep genoeg voor= beelde geblyk te wees met 'n min of meer ooreenkomstige lae persepsuele kwo= sient.
•Tabelle: Aangesien daar nie 'n Suid-Afrikaanse gestandaardiseerde weergawe van hierdie toets ts nie, is die Amerikaanse norms deurga.ans tn dte navorsing gebruik. Dit mag wees dat die norms net so gebrutk kan word, maar dit hou ook die moontlikheid in dat die norms •n swak aandulding gee van die werklike toe= stand by die kinders pla.aslik.
Hipotese
Die hipotetiese uit~angspunt van hierdie verhandeling is naamlik dat 'n omvattende opleidingsprogram vir 'n tydperk va.n ses maande die waarnemings= vermoe van serebraalverlamde leerlinge met visuele waarnemingsgebreke aan= sienlik sal verbeter in vergelyking met ander leerlinge wat dieselfde waarnemings= gebreke het, maar geen omvattende behandeling daarvoor ontvang het nie, behalwe die gewone skoolopleiding. By die bepaling hiervan word uitgegaan van die ver= onderstelling dat die Marianne Frostig-ontwikkelingstoets vir visuele waarneming
'n doeltreffende instrument is in die bepaling van disfunksie ten ops igte van ver= skillende aspekte van visuele waarneming
py
kinders tussen die ouderdomme van drie en twaalf jaar. Die hipotese is in 'n belangrike mate afhanklik van die veron= derstelling t. o. v. die meetinstrument.Die probleem word ondersoek deur eerstens 'n bekendstelling van dieter~ rein van navorsing te maak deur middel van 'n omskrywing van serebraalverlam= ming in terme van klassifikasies en kliniese kategoriee. Aspekte van betreklike belang word bygebring soos byvoorbeeld lokalisering van die besering en gedrag, en minimale netU'ologiese disfunksie. Vervolgens word aandag gegee aan die in= lellektuele en persoonlikhe:idseienskappe van serebraalverlamde persone en ander van wie dele van die brein verwyder is. Daarna word die leerprobleme van die serebraalverlamdes meer spesifiek bespreek om die belangrikheid van visuele waarneming te beklemtoon.
In hoofstuk twee word verwys na verskillende toetse vir visuele waarne=-= ming en die diagnostiese waarde verkrygbaar uit elkeen, byvoorbeeld die vorm= toets van Gesell, die Bender-Gestalt-visuo-motoriese tekentoets, en die Marianne Frostig-toets. Daarna word die terapeutiese program waaraan die eksperimentele groep onderwerp is meer in besonderhede beskryt
In hoofstuk drie volg 1n uiteensetting van die proefpersone van die eksperi=
mentele sowel as die kontrolegroep met betrekking tot die aantal, diagnoses~ ouder=
dom:me en intelHgensie. In hierdie hoofstuk verskyn ook die resultate van die onder==
soek. Daar word •n vergelyking getref tussen die toetsprestasies van die twee be= trokke groepe op stadiums voor en na die f?esmaandelikse tydper~ Die volgende aspekte word in vergelyking met mekaar gebring:
Ouderdomme:
i. Die gemiddelde chronologiese ouderdom en persepsuele ouderdom van die
eksperimentele groep voor en na die opleidingstydperk.
ii. Die gemiddelde chronologiese ouderdom en persepsuele ouderdom van die kontrolegroep voor en na die sesmaandelikse periode.
Intelligensie:
i. Die persepsuele kwosient en intelligensiekwosient van die eksperimentele groep voor en na die tydperk van opleiding.
ii. Persepsuele kwosient en intelligensJ.e van die kontrolegroep voor en na die sesmaa.ndelik.se tyclperk.
Aan dle einde van die navorsingsresultate word al die gegewens in bereke= ning gebring in 1n bespreking van die hipotetiese uitgangspunt en· aspekte word ge=
noem wat •n invloed op die uiteindelike bevindinge kon gehad het. Daar word enkele
probleme met die afneem, interpretasie en verwerking van die resultate aangedui
asook moontlike kritiek ten opsigte van die navorsing. Ten slotte word 'n paar aan=
duidings asook riglyne vir verdere studie en navorsing in visuele waarnemingsver=
HOOFSTUK 1
SEREBRAAL VERLAMMING
l. OMSKRYWING
Volgens die definisie van Ingram {1966) word die term serebraalver= lamming gebruik om 'n aantal nie-progressiewe kroniese fisiese afwykings aan te dui by kinders by wie 'n siekte in die brein die belemmering van motoriese funksies tot gevolg bet. Die belemmering van die motorieae funksies mag 'n verlamming wees, onwillekeurige bewegings of inkoordinasie; maa.r bewegings= belemmerings wat oorganklik is van die een vorm na die ander, of die gevolg van
'n progressiewe siekte van die brein, verwant aan abnormaliteite van die verlengde rugmurg, word ook bierby ingesluit.
Hierdie omskrywing is soortgelyk aan die meerderheld omskrywings soos deur onlangse skrywers voorgestel: Crothers {1951), Wyllie (1951),
Benda {1952), Courville (1954), Perlstein {1952) en Mitchell (1961). Sommige skry= wers bet gepoog om 'n tydperk in die infantiele stadium te beskryf waarna sere= braalverlamming nie meer opgedoen kan word nie. Kurland bet byvoorbeeld die omakrywing van serebraalverlamming beperk tot die motoriese afwykings wat her= ken kan word voor die einde van die infantiele stadium (2 jaar). Die ouderdomsbe= perking word in ander gevalle veriny, soos byvoorbeeld deur Polani wat se: "In:fan= tiele serebraalverlamming kan omskryf word as •n sindroom van nie-progressiewe breinbesering, veroorsaak deur faktore wat op 'n onontwikkelde senustelsel fungeer wat begin by geboorte of in die onmiddellike post-natale lewe, wat 'n belemmering
(sander aanvalle) van willekeurige bewegings toon en dikwels verwante probleme openbaar soos: intellektuele, motoriese, sensoriese, emosionele en spesifieke opvoedkundige probleme. "
A. Leerprobleme
Daar is deur verskillende navorsers, soos byvoorbeeld Straus en Letherin, Cruickshank, Lauretta Bender en andere, gevind dat 'n kind wat serebraalverlam= ming van een of ander soort opgedoen het, ook sekere skolastiese leerproble:rre as gevolg daarvan het. Dit kan 'n algemene swakte van assosiatiewe funksies wees wat deur 'n intelligensieskaal as verstandelike vertraagdheid in 'n meerdere of mindere mate aangetoon kan word, of dit kan 'n spesifieke leerprobleem wees wat betrekking het op 'n sekere aspek van verstandelike funksionering. lndien 'n kind
'n intelligensietoets, of een of ander spesifieke diagnostiese toets ondergaan, kan een of meer van die volgende gebrekkige funksionerings aangetoon word wat in verband staan met die gebrekkige opname, of interpretering of realistiese reaksie op die prikkelsituasie. Hierdie probleme staan in verband met aile aspekte van per= sepsuele waarneming, maar aangesien hierdie studie slegs te doen het met verskil= lende aspekte van die skoolsituasie, word slegs belangrike aspekte wat in 'n noue verband daarmee staan, bespreek:
Visueel:
Ouditief:
Motories:
1. Gebrekkige vormwaarnem ing. 2. Gebrekkige orientasie in ruimte.
3. Gebrekkige onderskeiding tussen voor- en agtergrond. 1. Gebrekkige interpretasie van gehoorstimuli.
2. Gebrekkige formulering van idees en gedagtes. 1. Gebrekkige oog- hand-koordinasie.
3. Gebrekkige beheer oor spraakorgane.
lndien een of meer van hierdie probleme teenwoordig is, bestaan daar 'n moontlikheid dat die kind se vordering op skool oor 'n wye veld nadelig beinvloed kan word. Indien die kind byvoorbeeld 'n swak vool'-agtergrondonderskeidingsver= moe het, vind die kind dlt moeilik om 'n reiH of sekere letters op 'n bladsy te onderskei van die res, en sien die kind slegs die hele bladsy met aldie lyne of
letters daarop. 'n Kind wat 'n swak liggaa:msbeeld bet, is byvoorbeeld swak ge= orienleerd in ruimte en dit kan later aanleiding gee tot swak of heeltemal ver= keerde skrif by die kind.
Aangesien hterdie leerprobleme nie net by 'n enkele tipe serebraalver= lamming voorkom nie, maar verspreid is by aile vorme of tipes daarvan, word voorts •n klassifikasie van serebraalverlamming voorsien soos dit sedert die eerste klassifikasies (o. a. Sachs) ontwikkel het.
Hierdie klassifikasies gee ook 'n aanduiding van die diversiteit van moont= like probleme of moeilikhede wat die serebraa.lverlamde kind kan ondervind. Daar=
uit sal ook blyk dat die probleme by sommige heelwat anders sal wees as by ander;
dat sommlge probleme leer meer sal bemoeilik as ander.
B. Klassifikasies
Die heersende klassifikasies van serebraa.lverlamming is eerder klinies as etiologies of patologies van aard. Bulle bet geleidelik na vore gekom en is
steeds bes1g om veranderinge te ondergaan na mate fyn sistematiese verskille tussen pasiente in elke aisonderlike kategorie bepaal word. Enkele van die belang= rikste klassHikastes wat met verloop van tyd gebruik is, word kortliks gegee:
1. Klassifikasie van serebraalverlamming soos voorgestel deur Sachs (1891)
(Ingram, T. T. S. , 1965)
Groepe
Vedamming gedurende
intra-uterinestadium
V erlamm ing tydens geboorte
Verwerfde verlamming
Kliniese vorme in volgorde van voorkoms
Diplegie Paraplegie Hemiplegie Diplegie Paraplegie Hemiplegie Diataksia Serebel1um vorm e Hemiplegie Paraplegie Diplegie Chorei'se en athetorde
Freud het 'n merkwaardige vooruitgang in die klassifikasie van serebraal=
verlamming teweeggebring aangesien hy die verskillende kategoriee uiters noukeurig
omskryf het, Hy het byvoorbeeld onderskeid gemaak tussen algehele en gedeeltelike steurings van motoriese funksionering.
Sy klass ifikasie was soos volg: 2. Klassifikasie van Freud (1897)
Hemiplegie
Setebrale diplegie wat insluit: Algemene rigiditeit Paraplegiese rigiditeit Bilaterale hem iplegie
Algemene chorea Dubbele athetose
Die klassifika.sie wat die meeste gedurende die afgelope twintig jaar gebruik is, is gebaseer op aanbevelings wat gemaak is deur Phelps (1940; 1941; 1943; 1950).
Hy sien daarvan af om 'n klassifikasie te maak op grond van neurologiese simptome. en gebruik in plaas da.arvan 'n klassifikasie wat gebaseer is op die toestand van die
spiertonus en die teenwoordigheid of afwesigheid van onwillekeurige bewegings.
3. Klassifikasie van Phelps en Hellebrandt (195o- 51)
Spastiese tipes A-spasties Monoplegie Hemiplegie Paraplegie Triplegie Quadriplegi.e BasHer Athetosetipes Tens i.e Non-tensie Distonies Swakte Arm-nek Do of Ruk-bewe Hemi-athetoide
Ontlading in die serebellum
Ligte bewing Ongeklassifiseerd Paraplegie Quadriplegi e Rig!diteit Bewe
Monoplegie en hersteltipes
Tussenposes Aanhoudend Gemengde Hemiplegie Paraplegie Triplegie Quadriplegie
Ongelukkig word daar vandag ook •n groot aantal klassifikasies gebruik wat veranderinge van die van Phelps inhou, byvoorbeeld die van Asher en Schonell
(1950); Anderson; Collis; Henderson en andere. In al hierdie klassifikasies is spier= tonus en die teenwoordigheid of afwesigheid van onwillekeurige beweging die basiese kriteria vir klassifikasie.
Eenvoudiger klassifikasies gebaseer op kategoriee wat omskryfbaar is in
terme van spiertonus, die teenwoordigheid of afwesigheid van onwillekeurige bewe= gings en waarneembare bewegingsabnormaliteite, is deur 'n aantal kinderartse voorgestel: (Evans 1948; Wyllie 1951; lllingworih 1958; d'Avignon e. a. 1960). Hier= die klassifikasies het almal dieselfde gebrek naamlik dat die kategoriee primer om= skryf kan word in terme van veranderinge in spiertonus,
4. passifikasie van Minear (1956)
Fisiologies (Motories) Spa sties Athetose Rigiditeit Ata.ksies Bewing Atonies Tonus Geen tonus Distonies Beweging Gemengd
Ongeklass ifi seerd
Topografies
Monoplegie Paraplegie Hemiplegie Triplegie
Klassifikasie van Minear - vervolg: Etiologlese Prenatale Natale Postnatale Aanvullend Psigologiese evaluering
Mate van verstandelike vertraging indien enige Fisiese toestand Fisiese groei-evaluasie Ontwikkelingsvlak Been- ouderdom Konvulsiegevalle Postuu r-bewegingspatrone Oog- hand- gedragspatrone
Visuele toestand Motortese Sensories Ambliopia Veld- abnormaliteite Gehoorstoestand Frekwensie- verlies Decibel-verlies Spraaka.bnormaliteite Neuroanatomies Fun.ksionele kapasiteit Terapeuties
5. Klassifl..kasie van Courville (1954)
Kortikale sindrome
Spastiese diplegitrverlamming hoofsaaklik in die laer ledemate;
die boonste ledemate het nog 'n relatiewe normale motoriese funksie.
Hemiplegie
Dubbele hemiplegie Monoplegie
Ganglion- sindrome
Simpiome wat verwys kan word na die basale ganglia wat in hoofsaak
die kliniese beeld openbaar of slegs 'n element daarvan.
Serebelle s indrome
Die grootste leemte van bogenoemde klussillkasie is dat dit hoofsaak:lik van toepassing is op ouere pasiente waarvan die k.liniese bevindinge min of meer konstant is.
Twee betere klassifikasies is die van Crothers e.n Paine (1959), en die wat deur die Little Club voorgestel is (1959). Laasgenoemde klassifikasie word kort=
liks gegee.
6. Klassifikasie van serebraalverlamming soos voorgestel deur die Little Club (1959)
Spastiese serebraalverlamming
Hemiplegie
Diplegie
Dubbele Hemiplegie
Distoniese serebraalv6rlamming
Ataksiese serebraalverlamming Atoniese diplegia
Die Little Club se klassifikasie is meer bevredigend alhoewel die groepe= ring van hemiplegie, diplegie en dubbele hemiplegie onder ,,spastiese serebraal= verlamming" en "distonlese serebraalverlamming" onnodig blyk te wees. Die
meerderheid pasiente met ,,atoniese diplegie" en 11distoniese serebraalverlamnting" sal later desnoods herklassifiseer moet word in ander kategoriee na mate hul
kliniese beeld ontwikkel.
7. Ingram se huidige klassifikasie
Hierdie klassifikasie is deur Bali en Ingram (1965) saamgestel. Dit is gebaseer op neurologiese sindrome en ook op die klassiflkasie van Freud (1897) met veranderinge wat moontlik gemaak is deur vooruitgang in kennis sedert sy tydperk. Twee nuwe kategoriee word bygebring nl.: ataksie en ataksie-diplegie. Klasslfikasie van gevalle van serebraalverlammi11g soos voorgestel deur
Balf en Ingram (1965)
Neurologiese diagnoses Hemiplegia BUaterale hemiplegia Diplegie Hipotoniese Distoniese Rigiditeit of spasties Ataksie Diskinesie Distonies Choreoide Athetoide
Lokaliteit van aangetastheid regs lin}{s paraplegia triplegia tetraplegia oorwege.nd unilateraal bilateraal monoplegies hemiplegies triplegies
Graad van aangetastheid
lig
taamlik ernstig ernsti
lig
taamlik ernstig ernsti lig taamlik ernstig ernstig lig taamlik emstig ernstig lig taamlik ernstig
C. Die k.liniese tipes (Ingram 1965)
1. Hemiplegie
Dit is •n eensydige verlamming wat gewoonlik gepaard gaan met 1n mate van spastisiteit en fleksie- sametrekking van die geaffekteerde ledemate. Die boon=
ste ledemate is gewoonlik ernstiger geaffekteerd as die onderste. In die meeste
kongenitale en ander gevalle wat in die kinderstadium ontstaan, word groei ver==
traag in die geaffekteerde ledemate sodat dit gewoonlik korter en dunner is as die
aan die ongeaffekteerde kant.
Die graad word bepaal deur die funksie. Ligte gevalle kan die geaffekteerde
hand onafhanklik gebruik vir alledaagse aktiwiteite. Taamlik geaffekteerde gevalle
gebruik die hand slegs as 'n hulp vir die ander een. In ernstig geaffekteerde gevalle
. is daar geen nuttige gebruik van die hemiplegiese hand nie, alhoewel die ledemaat 'n ondersteunende rol kan vervul wanneer normale tweehandige aktiwiteite uitge= voer word.
2. Bilaterale hemiplegie
Hierdie pasfente toon tetraplegiese verlamming wat meer is in die boonste ledemate as in die onderstes, gewoonlik met ligte of ernstige fleksie-sametrekking en spastiese verhoging van tonus. Die meeste pasiente is verstandelik vertraagd, epilepties en in 'n groot mate mikrosefaal, Foutiewe ontwikkelingspatrone word
meestal aangetref.
Dit is noodsaakllk om onderskeid te maak tussen laasgenoemde pasiente
en diegene met hemiplegie en diplegie. Die totale onvermoe oorskry die som van twee hemiplegiese in die ernstigheid van funksionele motoriese verlies van die ledemate en die gemoeidheid van die bulbulere spiere.
Alle gevalle is ernstig aangetas. Ligte gevalle bet effense gebruik van die ledemate. Taamlik ernstige gevalle bet effense gebruik van slegs die onderste
ledemate en ernstige gevalle bet geen gebruik van hul ledemate nie e.n is bedleend en hulpeloos.
3. Serebrale diplegie
Hierdie term word gebruik om gevalle te beskzyf wat min of meer 'n simmetriese verlam.m.ing bet wat sterker in die laere as in die hoere ledemate
is, en wat vanaf geboorte of kort daarna dateer.
Fyn bewegings van die tone is onteenseglik belem.m.erd. Daar is gewoonlik 'n sterk toename van spiertonus en betreklike verdwerging onderkant die middeL
Verstandelike vertraging, epilepsie en strabismus is algemeen. Bulbulere verlam=
ming is gewoonlik ernstig. Ongeveer 40 persent gevalle is vroeggebore en die meer=
derheid bet 'n geskiedenis van perinatale bipoksie.
Die kliniese bevind:inge verander namate die kind ouer word. 'n Aantal
definieerbare stadia mag onderskei word in 'n groot aantal pasiente. Die duurte
van bierdie stadia is baie veranderlik in verskillende gevalle.
Gedurende die eerste paar lewensweke lyk die baba heeltemal normaal, maar
noukeurige observasie sal toon dat daar 'n aansienlike gebrek aan beweging en alge=
mene hipotonie is. Dit kan die hipotoniese stadium van diplegie genoem word. Na 'n
paar weke of maande begin die volgende stadium. Dit word gekenmerk deur skielike hipertensie van die nek, rug en ledemate wanneer die kind ontsteld is of gebanteer word. Dit kan gedurende 'n kliniese ondersoek maklik teweeggebring word deur die kind se kop vorentoe te hou.
in die hipotoniese of distoniese stadium van die toestand bly, maar die meerderheid gevalle toon ontwtkkeling van neuromuskulere funksies. Hul ldiniese bevindinge verander namate ontwikkeling plaasvind.
Na 1n tydperk word die distonlese stadium opgevolg deur die ontwikkeling van rigiditeit by die meeste pasiente. Eers word die langdurige styfheid van die spiere opgemerk en die neigings is om die ledemate in gestrekte posistes te hou.
Die ldiniese toestand kan op hierdie stadium beskou word as algemene rigiditeit.
'n Aantal pasiente sal altyd hierdie tipe diplegie vertoon wat vertolk kan word as
'n blywende stadium van die toestand. In die meeste gevalle vind daar egter 'n ge: leidelike verhoging van tonus plaas, en terwyl dit gebeur, verminder die anti- swaar= tekrag-hipertonus.
Die ernsti.gheid mag die beste bepaal word op 'n basis van effektiewe loop= aktiwiteit aangesien dit die laere ledemate is wat die grootste onvermoe toon.
Ligte gevalle is die wat eerder moeilik loop as glad nie kan nie. Taamlik ernstige gevalle is die wat moeilik loop, wat glad nie kan hardloop nie en nie standvastig
kan loop nie. Ernstige gevalle is die wat alleen met hulp kan loop, selfs op skool== gaande ouderdom.
4. Ataksiese diplegie
By hierdie toestand is daar 'n swakte asook inkoordinasie van willekeu=
rige bewegings. Daar is ook 'n onvermoe om fyn vinnige bewegings met al vier
ledemate uit te voer. Daar is onstandvastigheid en 'n neiging om op 'n bree basis
te loop in die regop posisie. Hierbenewens is daar ook 'n verlamming van wille=
keurige bewegings wat ernstiger in die laer as in die hoere ledemate is en alge=
meen geassosieerd is met 'n spastiese vermeerdering van tonus.
'n FamUiegeskiedenis van neurologiese versteurings soos byvoorbeeld
'n Aantal pasitmte toon ook hidrosefalus van kongenitale oorsprong of verkree as gevolg van meningitis in vroee infantiliteit.
Ligte gevalle is diegene sonder beduidende funksionele verlies, alhoewel bulle duidelik geaffekteerd en herkenbaar lomp is. Ernstiger gevalle is die wat
'n beperking op normale aktiwiteite ondervind. Die heel ernstige gevalle is die wat gehelp moet word in sells die eenvoudigste alledaagse aktiwiteite.
5. Ataksie
Pasiente in hierdie kategorie vertoon swak koordinasie van beweging,
gewoonlik met onwillekeurige bewing en belemmerde balans as duidelike kenmerke.
Ataksie mag s immetries of enkelsydig wees. Ligte gevalle het geen uitstaande funksionele verlies van alledaagse aktiwtte.ite nie, alhoewel hulle aan abnormale lompheid uitgeken kan word. By ernstiger gevalle is daar gedeeltelike gebrek
aan normale aktiwiteite, maar bulle kan onafha.n.klik loop met of sonder steun. Heel
ernstige gevalle benodig hulp in byna alle aktiwiteite en kan nie onafbanklik loop
met of sonder steun op skoolgaande ouderdom nie.
6. Diskinesie
In hierdie kategorie veroorsaak die onwillekeurige bewegings van die lede=
mate die oorwegende onvermoe. (Perlstein 1952. ) Die onwillekeurige bewegings mag ook in 'n aantal ander vorme van serebraalverlamming voorkom as 'n kompli=
kasie. Athetose wat die stadige draaibewegings van die vingers behels
(Hammond 1871), bemoeilik dikwels hemiplegia in vroee infantiliteit. Choreoi'de
of selfs distoniese bewegings kom selde in hemiplegia voor {Gowers 1876).
Athetoid~bewegings affekteer hoofsaaklik die vingers en tone, alhoewel in
rustoestand nie.
7. Ander kategoriee
In sommige gevalle vertoon pasH~nte simptome van meer as een kategorie. Sommige skrywers is van mening dat 5 tot 10 persent pasiente aan ,,gemengde sere=
braalverlamming" ly. Party maak •n spesiale kategorie waarin diesulkes geklassi= fiseer kan word {Asher en Schonell 1950; Hellebrandt 1950- 51).
Dit is moeilik om 'n sekere aantal gevalle te klassifiseer vernaamlik die wat jonger as een jaar is, en hulle word dan in hierdie kategorie geplaas totdat
'n meer a.kkurate diagnose later moontlik word.
D. Kritiek op die huidige klassifikasie
Mitchell (1961) se kritiek kom hoofsaaklik daarop neer dat hy objekteer
teen 'n aparte kategorie vir ataksie- diplegia en verkies ook om al die 11gemengde" gevalle in slegs een kategorie naamlik 11ge.mengde serebraalverlamming" te plaas.
D. Lokalisering van die bese.ring en gedrag
Met betrekking tot die lokaliserL.Og van breinbesering en gepaardgaande
waarn~embare gedrag, is daar benewens die navorsing van Lauretta Bender {1955)
mtn navorsing gedoen met kinders met neurologiese versteurings. Van belang is haar opmerking dat sulke gevalle in weorklikheid nie so raar is as wat aangeneem
wor-d by kinders wat pslgiatriese klinieke besoek niey en ook, dat die k.riteria vir organiese breinbesering baie verskillend is as die van die volwassene, en dikwels verwaarloos word Verder is die belangr-ikste probleem wat aandag vereis, die meegaande emosionele versteuring(s).
Bender probeer om persoonlikheidstrekke van serebraalverlamde kin= ders in verband te bring met die besondere deel van die sentrale senustelsel wat
geaffekteerd is. $y vind byvoorbe.eld 'n hoe mate van afhanklikheid waar daar sere=
bellum-disfunksie teenwoordig is. Hier is daar ook 'n belemmering van balans
en die behoefte om vas te hou teenwoordig.
Pond (1961) verskuif die Idem effens daar hy ook die sosiale aspekte en omgewingsvereistes beklemtoon. Met 'n studie in psigodinamika het Stone (1961)
gevind dat:
die mate van angstigheid wat deur hierdie pasiente vertoon word,
patologies hoog is;
sterk verdedigingsmeganismes deur verskillende tipes gedrag
aangewend word wat klaarblyklik daarop ingestel is om 11die omgewing
te beheer";
ka.rakteristieke eienskappe verder behels het: allesmagtige fantasiee,
swak beheer oor beweeglikheid van gedagtes en soms 'n verkeerde
idee van die werklikheid;
die suksesvolle terapeutiese legniekts in hoofsaak toegespits was op
hulpverlening.
Dit is moellik om in woor:de d1e intensiteit van die angsreaksies te be=
sk:ryf. Hulle is van 'n aard wat slegs by psigotiese en grensgevalle (Goldstein
1939) aangetref word. Hy beweer dat hi~rdie 11katastrofiese reaksies" nie vanuit die bloute- soos dikwels aangeneem word met s~rebraalverlamde gevalle- op=
tree nie, maar dat dit verskyn sodra die verdedigingspatroon bedreig word. Hy
het tot die gevolgtrekking gekom dat al hierdie verskillende eienskappe soos swak
selfbeheer, 'n nypende greep aan die realiteit en narsisistiese trekke, alles dui op belemmerde egofunksionering.
Hier staan ons op die oomblik by 'n etiologiese warboel. Daar is ook bale ander faktore waaroor duidelikheid gekry moet word, soos byvoorbeeld:
Is die besering deur ontwikkeling of deur 'n werklike besering verkry? Die sosiale groep, voeding, voorgeboortellke baba ens.
Die hoedanigheld van genetiese faktore 8008 die optrede van die ouers onderling en ander 11traumatie8e ervaringe".
Howell is ook van mening dat dit meer voordeel inhou om 'n partogene= tie8e benadering eerder as 'n etiologiese te implementeer. Hy stel voor dat 'n noukeurige studie gemaak moet word van verdraaide persepsuele ervarings sedert geboorte of op 'n baie vroee ouderdom, en wat bier van besondere belang is, is die vroegste kontak tussen moeder en kind. In bterdie verband moet nie slegs die sintuie in aanmerking geneem word nie, maar ook die tas-, kinestetiese en balans= stimuli.
'n Ander aspek wat kenmerkend blyk te wees by bate, indien nie by almal nie, is die gepredisponeerdheid tot angs. Greenacre (1941) wat ernstige neuroses en aanverwante toestande beskryf, gee 'n oorsig van 'n aantal ondersoeke waardeur by gevind bet dat van sy pasiente 'n geskiedenis het van ernstige lyding en frustra= sie in die voorgeboortelike en vroee nageboortellke stadia. Hy het veral belangge= stel in 'n moontlike p8igologiese trauma, maar d1eptestudie8 wat deur Passamanick
(1954) en Drillen (1963) gemaak is, verleen steun aan die gedagte dat gekompliseer= de geboortes, asook vroeggebore babas insgelyks die gevolglike kwesbaarheid van die kind tot emosionele versteurings verhoog.
In die voorafgaande afdelings het die Idem op egoversteurings, met 'n aantal kliniese aspekte geval. Vervolgens word die teoretie8e en praktiese impli= kasies van twee algemene simptoomformasies bespreek:
Eerstens, die .. onverklaarbare vreesaanvalle'' wat dikwels baie noukeurig deur die ouers beskryf kan word, is 'n voorbeeld van 'n versteurde affek. Dit klink logies om aa:n te neem dat 'n duidelike karaktertrek van 'n sterk ego die vermoe is om angs te verdra. Dit is egter 'n baie misleidende stelling waarop moeilik beant= woordbare vrae gestel kan word soos: Ervaar hierdie kinders ekstreme angstigheid
as gevolg van 'n swak 11skeiding" na die onbewuste wat die loslating van
fantasie-vrese vergemaklik?
Is dit die vrees self wat die ego-grense afbreek?
Maak die gewone gebeurtenisse die kind vreesbevange omdat hy verdraaid is in die proses van persepsuele ervaring?
Rierdie vrae bly tot op hede onbeantwoord, maar deur hulle te stel voorkom ons die oorvereenvoudiging van die rol van die ouers.
Tweedens kan 'n ander simptoomformasie bespreek word wat dikwels beskryf word as .. snaakse gewoontes" of .. maniere". Klinies word dit herken as obsessionele of ritualistiese gedrag, en kom te voorskyn wanneer angswekkende situasies ontwik=
kel. Dit blyk dat hulle geimplementeer word om angs te bekamp. Dit is 'n vorm van verdediging. Dit blyk dat by die ego-verdraaide kind net soos by die breinbeseerde
volwassene daar 'n voorkeur bestaan vir 11obsessionele verdedigingsmeganismes. "
Birch (1956) is ook van mening dat daar tot nog toe nie absolute sekerheid bestaan oor die verband tussen anatomiese besering in die brein en die ontwikkeling
van gedragsversteurings en ander simptome wat dit noodsaaklik maak dat die kind kliniese aandag moet ontvang nie. 'n Standpunt wat in hierdie verband gehandhaaf word, is dat die ontwikkeling van simptome in gevalle van breinbesering, nie soseer toe te skryf is aan breinbesering self nie, maar dat die besering die fisiologie van die oorblywende onbeseerde gedeelte belemmer. Daar is egter ander fasette wat ook in aanmerking geneem moet word.
1. Historiese data
Wanneer 'n kind 'n ernstige menlngltisaanval opgedoen het en sy gedrag 'n verandering ondergaan bet, mag by daardeur ook 'n breinbesering opgedoen bet. Dit is egter nie die geval met alle kinders wat meningitis gehad bet nie, want in sommige gevalle word die ontsteking op 'n vroee stadium alreeds rebeer. Daar is
egter moeilike gevalle waar niemand met sekerheid kan se boeveel skade aan die
breinselle berokken is nie, soos byvoorbeeld met ligte enkefelitis of 'n val op die kop, 'n harde stamp ens. Dit is ook moeilik om vas te stel indien 'n kind brein= beseerd is en na geboorte bewusteloos gewees het, wat nie wou suig nie, of wat nie maklik asemgehaal bet nie,
2. Neurologiese ondersoek
Die bevindings van 'n neurologiese ondersoek verskaf verdere bewyse van die basis van ahnormale gedrag. Daar kan met redelike sekerbeid bepaal word in welke mate die verlengde rugmurg, serebellum, kraniale senuwee, basale ganglia,
piramtdale sisteem en 'n verskeidenheid sensoriese en spesiale sensoriese funk=
sies korrek geintegreer is. Daar word baie aandag aan die positiewe bevindings gegee soos die bilaterale opgaan. van die tone by plantare stimulasie, versterkte biperrefleks en duidelike ataksie. Birch is egter van mening dat baie beserings slegs 'n uitwerk:ing op die motoriese sisteem bet. Hy noem byvoorbeeld dat in
acanlositose is die serebellum ataksies belemmerd maar die verstandellke toestand,
humorsin, sosiale responsiviteit is alles beeltemal normaal. Hy gaan voort en beskryf verskeie ander toestande waar die persoon motories gekortwiek is, maar origens 'n lewendige, geinteresseerde en aangename persoonlikheid openbaar.
3. E. E. G. -ondersoek
Met inagnemtng van die beperkte gegewens verkry uit 'n historiese en fisiese bevinding, word 'n onafhanklike evaluasie van neurofunksionering verkry
deur die elektro- enkefalograaf. Soma word die poging beloon deur abnormale brein=
golwe te vind wat tot 'n sekere deel van die brein gelokaliseer kan word; wat brein=
besering kan aandui en deur geen ander tegniek bespeur kan word nie. Hierdie metode
is ook nie onfeilbaar nie aangesien die verkree resultate vergelyk word met normale
ritme, frekwensie, response op hiperventilasie en veranderinge in ligte en diep
alaap. Afhanklik van die definisie 11normaal" is daar abnormaliteite gevind in 15 tot 40 persent normale kinders.
Verder word daar ook gebruik gemaak van roentgenografie wat ook behulp= saam kan wees in die bepaling van 'n besering of defek. Verkalking, verdraaiings
asook drukking en verskuiwing van die beenstruktuur word soms aangetref en mag
aanleiding gee tot hoogs gespesialiseerde diagnoses, maar by 'n groot aantal gevalle
mag die teenwoordigheid van breinbesering nog 'nope vraag bly.
4. Ontwikkelingsgeskiedenis
Hoe die brein op verskillende siektetoestande reageer kan deur die volgende voo rbeelde toegelig word:
a) 'n Kind wat 'n moeilike geboorte ondergaan het, het eers op vyfjarige ouderdom
tekens van brei.nbesering deur epileptiese aanvalle begin toon. 'n Pneumo-enkefalograaf het 'n groot porenkefelitiese seer in die linker-parietale ge-deelte van die brein aangetoon, 'n bevinding wat ooreenkoms toon met die groot moeite wat die kind gehad het om te leer skryf.
b) 'n Tweede eienskap van sekere tipes van 11breinbeskadiging is die fisiologiese eienaardighede van die beseerde gedeelte. Dit word nie altyd gekenmerk as 'n gebrek aan funksie nie, maar ook as 'n irriterende besering wat nie slegs toevalle kan veroorsaak nie, maar die gedrag in 'n negatiewe
c) 'n Derde eienskap toon aan dat die ontwikkeling van die brein nie altyd van die teenwoordigheid van altwee hemlsfere afhankllk is nie, soos aange= toon word in die geval van 'n verwydering van die regterhemisfeer op 11 maande ouderdom. Slags die basale ganglia, thalamus en middelgedeeh= tea van die viserale brein het oorgebly. Desnieteenstaande het die kind begin herstel en later die skool begin besoek, en in haar klas saam met die ander kinders gebly. Op agtjarige ouderdom is sy weer ondersoek en het getoon dat sy kan loop en ook willekeurige bewegings oor proksimale spiere bet wat die linkerarm en -been beweeg. •n Sielkundige ondersoek bet aangetoon dat haar I. K. 132 is.
d) Vierdens is gevalle aangetoon waar daar 'n ernstige verdraaiing van die brein== struktuur teenwoordig was, terwyl die breinfunksionering nog normaal was.
5. Enkefelitis as een besondere oorsaak
Virale enkefilities is 'n spesifieke bekende oorsaak wat die ontwikkelende brein kan beskadig. Daar bestaan egter nie 'n goeie korrelasie tussen patologie
en simptome nie. Die toestand word meestal informeel gekenmerk deur •n aantal beskrywende lerme naamlik: rukkerigheid, versteurings van bewustheid, onwille= keurige bewegings, verdiepende koma en 'n gebrek aan algemene belangrike te= kens, het die kliniese struktuur in so 'n mate oorheers dat daar nie veel aandag aan die lokaliteit van die besering gegee is nle.
Gevallestudies kan ons moontlik baie help. Ontledings van gevalle en kategorisering daarvan ooreenkomstig lokalisering van die breinbesering en die gedrag sal egter nog heelwat individuele verskille gee. Tewens, bierdie ver== skille kan so groot word dat die poging tot klassifisering heeltemal misluk.
IT. INTELLEKTUELE EN PERSOONLIKHEIDSEIENSKAPPE VAN SEREBRAALVER== LAMDE PERSONE EN LOBEKTOMIESE GEVALLE
Omdat die navorsing gemoeid is met vtsuele interpretasievermoe wat
'n belangrike aspek van intelligensie is, word hierdie aspek vollediger in hierdie afdeling behandel Dit hang ook in 'n baie nou mate saam met die voorafgaande ge==
deelte en omdat die navorsing oor die leerproses gaan, word enkele gedagtes in die verband ook breedvoeriger bebandel met betrekking tot serebraalverlamdes,
A. Intelligensie
1. Besering van die breinstruktuur en verandering in Intelligensie
Ward C. Halstead (1967} maak die volgende bewering~
11We have thus far seen no close relationship between the cellular components of the brain and discrete units of behaviour. There remains the possibility that larger masses of brain elements may be directly correlated with larger or 'molar' units of behaviour. 11
Hy gaan verder voort deur te se:
,.If it be assumed that the L Q. yielded by the Stanford- Binet test is an adequate test for intelligence in man, then a maximal adult I. Q.
for the scale is possible with about one third of the total cerebrum
lacking. It is possible that the threshold lesion is somewhere in exess of 30 per cent of the total cerebrum. However there is good clinical evidence to be considered later, that intelligence level in the sense of adaptive capacity is lowered by lesions in the brain of considerably less than 30 per cent. 11
Vervolgens beweer hy ook dat dit veilig is om te
se
dat geen breinbes ering ooit geheel en al gespesifiseer kan word nie. Om dit te kan doen, is om kennis te gebruik wat tot op die huidige stadium nog nie beskikbaar is nie, Kaartering van die besering deur hlatologiese tegnieke, gewoonlik net toepasbaar met laer diersoorte, kaarteer slegs 'n aanskoulike struktuele eienskap van die besering. Details betref= fende die ultra-struktuur, metaboliese aspekte van die sintese van nucleo-protefne,veranderde sirkulasie dinamiek deur vaskulere veranderinge of die kanalisering van bloed, spesifieke chemiese veranderinge geassosieerd met 'n besering of ver= wydering van dle breinmateriaal, die ontwikkeling van die besering en die omvang van die persoonllkheidstrauma is almal belangrike, maar meestal onbekende, fak= tore. Totdat hierdie aspekte ook in berekening gebring kan word, kan ons nie seker weea dat ona geskikte eenhede van gedrag uiteengesit het nie.
2. Leerresultate met herhaalde toetsings
'n Ander faktor wat die sensitiwiteit van verstandelike toetse beperk, is die leerfaktor. Hierdie faktor .kan (selfs in elegante navorsingstegnieke) as 'n onbe= kende fungeer. Wanneer 'n battery verstandelike toetse voor en na sekere fokale prosedures toegepas word, mag die leerfaktor die verwagte resultate verwar. Die
effek van leer is uiters moeilik om te kontroleer of te bepaal aangeslen ons enigste middele op die oomhllk herhaling van die toets onder bespreking is en dit bring 'n toevoeging van leer van onbekende omvang mee.
3. Die vier-fa.ktorkonsep
Laboratoriumstudies van normale persone sowel as van breinbeseerde pasiente, het aanleiding gegee tot die voorstelling van 'n viel'-faktorteorie van menslike intelligensie. Volgens hierdie teorie blyk al vier faktore of eienskappe van die menslike verstand in die ser~brale kortek.s te wees, en word as belang= rlk beskou vir die voortbestaan van die individu. Namate groter dele van hierdie
gedeelte van die brein verwyder word, neem die drang tot voortbestaan in verhouding
af.
Die A-faktor verteenwoordig die kapasiteit tot abstrahering van rassionele
konsepte. Dit blyk 'n algemene eienskap van die serebrale korteks te wees.
'n Ander faktor is die P-faktor (power). Dit verpersoonlik motivering en
is gesetel in die korteks van die prefrontale lobbe. Pasiente wat in hierdie area
beseer is, skyn sonder wilskrag te wees, alhoewel die oorblywende gesonde deel van die brein 'n goeie verstandspotensiaal verteenwoordig - soos gemeet deur 'n
in tell igens ietoets.
Die vermoe om te abstraheer en om gemotiveerd te wees, (A- en P-faktore) word albei aangetas deur 'n unilaterale of bilaterale lobektomie waartydens die kor=
teks tesame met witstof verwyder is asook met 'n breinbesering waartydens hoof=
saaklik hierdie dele aangetas is.
'n Derde faktor is die D-faktor waardeur die intelligensie uiting na buite vind in 'n sekere situasie. 'n Realistiese reaksie word teweeggebring deur goeie organisasie in die brein. Dit het dus ook 'n duidelike invloed op gedrag. Deur 'n besering mag die organisasie in die brein verander word en mag die besering sells die organisasie beheer. 'n Verbale agnosia wat aleksia tot gevolg het, mag biolo= giese intelligensie aan die reseptiewe kant vir geskrewe simbole beinvloed, terwyl
'n verbale apraksia, wat agraphia tot gevolg mag he, die ekspressie van biologiese intelligensie belemmer deur die uiting van geskrewe simbole.. Sommige van die agnosias en apraksias blyk die gevolg te wees van fokale beserings ill die serebra= le korteks. Die kortikale verteenwoordiging van ander aspekte is tot op hede nog onbekend. Halstead stel dit as •n vereiste dat by enige funksionele beskrywing daar ook voorsiening gemaak moet word vir 'n georganiseerde kanaal of modaliteit vir eksteriorisering van persepsuele indrukke.
Dit is egter die vierde faktor wat probleme oplewer in die lokalisering daarvan in die brein en om 'n neurologiese korrelasie te bepaal. Die G-faktor,
of georganiseerde ervaring van die individu, is die memoriseringsfaktor van
intelligensie. Dit voorsien die georganiseerde raamwerk van die ,bekende" waarteen alle ,nuwe" ervaring getoets word. Dit mag versteur word deur 'n stamp teen die kop wat gedeeltelike of algehele amnesia tot oorsaak bet. Dit mag ook versteur word deur intra-kraniale druk of met gevorderde ouderdom. Die selektiewe verloop van traumatiese amnesias, verskillende effekte van hipnotiese inhibtsie en selektiewe versteurings van eksperimentele anoksia in normale persone, steun die siening van die G-faktor as bestaande uit drie tipes van memorisering: onmiddellike, na-onmid=
dellike en verre verlede.
Die resultate van 'n verskeidenheid eksperimenteel- gekontroleerde aanwy=
sings dui daarop dat besering aan een of albei die frontale lobbe gepaard gaan met
verskeie verliese wat gevind kan word selfs as die formele psigomelriese 1. K normaliteit of bo-normaliteit aantoon.
B. Leerprobleme van die Serebraalverlamde
Galagher (1960) bet die volgende opmerking gemaak:
,While there is adequate evidence that special training or
environment can improve the intellectual functioning of young children, experimental evaluation of training programs for brain-injured children have been scarce. ''
Vervolgens word 'n aantalleerprobleme van die serebraal.verlamde kind
aangetoon wat daarop wys dat spesiale metodes van onderrig vir hierdie tipe kind noodsaaklik is, asook dat daar 'n gebrek aan voldoende toetse is om dergelike leer= probleme by normale kinders te bepaaL Die volgende eienskappe van die leerakti=
witeit by serebraalverlamde leerlinge is deur verskillende navors<>rs gevind.
1. Voor-agtergrondverwantskappe
Een van die mees bruikbare persepsuele vaardigbede is die vermoe om die aandag op 'n sentrale figuur te fokus en om op een of ander wyse onbelangrike detail op die agtergrond te stoot. Onvermoe ten opsigte van hierdte vaardtgbeid sal ernstige leerprobleme veroorsaak en dit is bevlnd dat 'n breinbesenng so 'n
onvermoe kan veroorsaak. (Werner en Straus 1941. ) Met die eksperimente wat
Werner en Straus gedoen bet, is bevind dat serebraalverlamde kinders meer dik=
wels op die agtergrondsamestelling van die prenlafbeeldings gereageer bet. Onge= veer 84 persent van die serebraalverlamde kinders bet op agtergrondinmenging gereageer teenoor slegs 15 persent van die konlrolegroep.
2. Persepsuele organisasie
Serebraalverlamde volwassenes en kiDders bet ook 'n neiging gctoon om meer aandag te gee aan detail van die omgewing met die gevolg dal bulle OlE in staat
is om effektief te reageer op die totale gestalte van die stimulus nie. ln 'n studie
van Werner {1945) is bevind dat 'n serebraalverlamde groep 'n gebrek aan integra::
sievermoe bet ten einde 'n verstaanbare figuursamestellingsrespons op die
Rorschach-inkvlekke te gee. Hulle bet meer bizarre en idiosinkreUese response ge-"! I ewer asook neigings tot perseverasie.
3. Perseverasie
'n Ander eienskap van die organies breinbeseerde kind is perseverasie of,
anders gestel, die onvermoe om van een stimulus na 'n ander oor te ska.kel. Ver=
skillende vorme van navorsing in hierdie verband bet telkens aangetoon dat dle serebraalverlamde groepe duidelike perseverasie aantoon in vergelyking met kon=
trolegroepe wat alleen verstandelik vertraagd was. Dit blyk dus dat daar genoegsame bewyse is om aan te neem dat serebraalverlamde kinders moeite ondervind om per= sepsuele stimuli te integreer of om effektief van een stimulus na 'n ander oor te
skakeL
4. Ouditiewe kinestetiese persepsie
In kontras met die visueel-motoriese area is ander areas van sensoriese persepsie omtrent heeltemal agterwee gelaat t. o. v. vergelykende studies tussen serebraalverlamdes en normale kinders. Enkele gegewens is wel beskikbaar soos
byvoorbeeld van Werner en Bowers (Werner 1941). Hulle het drie groepe kinders vergelyk nL : tn serebraalverlamde groep, 'n endogene verstandelik vertraagde groep en 'n normale groep, K. 0. tussen 6 en 10 jaar, ten opsigte van hul vermoe
om melodiese patrone te reproduseer. Die gemiddelde I. K. van die serebraalver= lamde groep was 63 en die gemiddelde V. 0. 7 j. 9 mde. Die patroon is op 'n kla= vier gespeel en van die kind is verwag om die patroon stemsgewyse weer te gee. Die serebraalverlamde groep het ongewone response gegee, terwyl die endogene
verstandelik vertraagde groep min of meer dieselfde tipe respons as die normale
groep gegee het wat meer tred gehou het met die oorspronkHke patroon,
In die area van kinestetiese ontwikkeling het Werner en Straus (194.1) vyf-en-twintig endogene en vyf-en- twintig serebraal verlamde kinders vergelyk volgens hul vermoe om vorm te identifiseer deur tasting. Drie geometriese figure is aan=
gebied naamlik 'n vierkant, 'n ovaal en 'n driehoek. Gedurende die eerste eksperi= ment is die figure van verskUlende materiaal gemaak en op 'n agtergJ:Qnd van ver=
skillende tekstuur gemonteer. Die kinders moes dan hierdie figure wat bedek is, ondersoek en daarna teken wat hulle waargeneem het. Die resultate het aangetoon
dat die serebraalverlamde groep verskil het i.n hul metode om die probleem op te
los. Hulle het baie stadig te werk gegaan en is afgelei deur details van die agter= grond.
By dle tweede aanbieding van die vorms is al die vorms van bout gemaak en bet uitgestaan op 'n boutagtergrond Met bierdie eksperiment bet die serebraal=
verlamdes byna dieselfde prestasie bebaal met die nateken van die figure as die ander twee groepe.
5. Konsepte- ontwikkeling
Werner en Carrison (1944) bet agtien serebraalverlamde seuns vergelyk met agtien verstandelik vertraagde seuns van endogene etiologiese oorsprong ten opsigte van die vermoe om lewende van nie-lewende voorwerpe te onderskei. Die twee groepe stem ooreen met betrekking tot V, 0, en I. K.
'n Reeks voorwerpe is voor die proefpersone geplaas en vrae is gevra met bet rekking tot die lewende natuur van nie-lewende voorwerpe, natuurlike gebeurte== nisse, diere en plante. Sestig persent van die serebraalverlamde groep bet nie-le== wende voorwerpe gesien as lewend, terwyl slegs 34 persent van die endogene groep dergelike response gelewer bet.
Die eerste eksperiment is opgevolg deur 'n tweede waarin daar vir die proefpersoon gevra is of nie-lewende voorwerpe gevoel of bewussyn kan be soos
bv.: Weet die son dat by warm is? In bierdie geval bet die serebraalverlamde groep ook meer dikwels bewussyn aan nie-lewende voorwerpe toegeskryf, en betook ge=
neig om. motiewe aan lewenslose voorwerpe toe te skryf, soos byvoorbeeld dat 'n mes wreed kan wees.
Die skrywer kom tot die slotsom dat die hoer graad van animistiese denke by die serebraalverlamdes nie kan verklaar word na aanleiding van vertraging in verbale konsepte nie, maar eerder as gevolg van die eienaardige benadering van sti.mull, onvermoe om persepsueel te disk.rimineer, en die neiging om te preseve= reer.
C. Minimale neurologiese disfunksie
Onder hierdie afdeling sorteer hoofsaaklik 'n aantal gevalle wat op fisiese gebied geen of byna geen versteuring toon nie, maar op ander vlakke van verstan~ delike aktiwiteit wel die geval is, en in so 'n mate dat twyfel bestaan of dit nie as gevolg van een of ander neurologiese disfunksie in die brein mag wees nie. Indien 'n leerling 'n verskil van tien of meer punte aantoon tussen sy verbale en nie-verbale eindresultate op 'n intelligensieSkaal, kan dit met 'n verdere neurologiese ondersoek bepaal word of daar nie moontlik 'n verband gevind kan word nie, wat in sommige gevalle wel die geval is. Daar is •n groot aantal kinders in die gewone skole wat 'n mini.male neurologiese disfunksie bet en wat van die volgende leerprobleme on= dervind:
1. Leesswakte of disleksie
Sedert Morgan (1896) in 1861 'n normale intelligente en fisies gesonde veertienjarige seun beskryf bet wat met groot moeite leer lees bet, bet daar baie lektuur hie.romtrent versk:yn. Ander terminologie wat vir leesgebrekkigbeid aange= wend word, is woordblindhetd, visuele afasia, aleksia, strefosimbolia en, soos reeds genoem, disleksia. Daar is baie etiologiese bevindinge gepubliseer soos byvoorbeeld oor spesifieke fokale breinbesering, visuele defekte, versteurde brein= dominansie, ontwikkelingsgaping, swak visuele en ouditiewe gebeue, swak diskri= minasie en assosiasie, ondoeltreffe.nde leertegnieke en ernosionele versteurings.
Rabinovitch (1954) is van mening dat leesvertraagdheid 'n meer toepaslike term is, en dat dit beskou moet word as 'n slmptoom van spesifieke etiologie wat in elke geval individueel bepaal moet word. Die term moet ook alleenlik gebruik word wanneer 'n kind se leesvermoe twee jaar onderkant sy verstandelike vermoe is.
a) Leesswakte as gevolg van aantoonbare breinbesering.
b) Leesswakte as gevolg van 'n onvermoe om te leer maar waar geen definiliewe breinbeserwg aantoonbaar is nie.
Bogenoemde kategoriee word deur hom beskou as 'n afdeling van primere Jeesvertraagdheid, Laasgenoemde is algemener by seuns as by dogters. Dit is 'n tipiese leergebrek wat alleen tot spelling en lees beperk is. Somtyds presteer die kind beter in rekene alhoewel matematiese vermoe ook belemmerd mag wees. Wanneer die leesaktiwiteit van een van hierdie kinders gekontroleer word, word gevind dat die kind nie die letters, die klan.k van die letters, die klank van die let=
tE'rgrepe of eenvoudige woorde ken nie. 'n Verdere analise toon aan dat die kind 'n neiging toon om woorde uit te spreek asof hulle agterstevoor geskryf is, om leltergrepE uH te laat of by te voeg of om die betekenis van die woord te raai vol= gens die lengte van die woord. So •n kind lees heel waarskynlik .. taal'' vir 11laat"; ,,Las" vir 11Sal" ens. Hy sal ook nie konsekwent diskrimineer tussen ,.u" en .. n"; ,.b" en ,d"; ,,P" en 11Q" nie. lndien die kind afskryfwerk doen, mag by dit in
,sple~lskrif" doen.
Aldie bogenoemde eiensk.appe mag ook by normale kindel'S aan die begin van hul skoolloopbaan voorkom, maar later leer hulle om korrek te lees en te skryf, maar by kinders met 'n leesgebrek bly dit voortbestaan. Dit blyk dus dat daar 'n versteuring in r1gting is met •n onvermoe tot •n konsekwente links- regs-or·~nt.asie. Daar is ook 'n swak visuele en ouditiewe gebeue, onvermoe om die versk11 in posisie, vorm en grootte te onderskei en •n defek in die vermoe om konsepte te assosieer met geskrewe simbole. Hiermee geassosieerd word ook ge= vind dat konseptuele denke met betrekking tot orientasie, abstraberings van tyd~ grootte, aantal en rigting probleme oplewer.
c) Leesswakte as gevolg van emosionele faktore.
Emosionele faktore mag 'n groot rol speel in die kind se leesvermoe. Som--:
mige navorsers, byvoorbeeld Gates (1.937 ), is van mening dat 'n persoonlikheids=
versteuring die hoofoorsaak van 'n leesgebrek is. Hy het gevind dat tot 35 persent kinders met 'n leesswakte emosionele eienskappe as oorsakende faktore het.
Indien daar van 'n kind verwag word om te lees voordat hy verstandelik gereed i.s, onderwerp dit hom aan gevoelens van onsekerheid en angstigheid. Die probleem word vererger indien die ouers druk op die kind uitoefen om beter te l<an lees. Hy raak gefrustreerd deur sy onvermoe om aan sy ouers se verwagtings te voldoen. Hy word ontmoedig deur die kritiek van sy ouers en onderwysers en die feit dat hy swakker vorder in vergelyki.ng met sy maats.
2, Rekenkundige gebrekkigheid
'n Leesgebrek hou ook verband met 'n rekenkundige gebrek (Sexton 1960), alhoewel kinders met 'n leesvertraagdheid hul beste punte in rekenkunde behaal in diP grade, desnieteenstaande die verskynsel dat bulle dikwels syfers omruil soos byvoorbeeld 34 vir 43. Vervolgens word vier redes genoem waarom die gebrek later groter kan word:
a) Kinders met 'n leesgebrek ondervind alreeds groot moeite om van links na regs te leer lees. Nadat bulle met veel moeite hierdie tegniek begin bemeester het, vind hulle dat in rekenkunde met optel en vermenigvul~ diging in regaf kolomme die bewerking van regs na links moet geskied. b) Die uitspraak van syfers verwar die kind omdat by syfers soos byvoorbeeld
201, die syfers 'n logiese volgorde van uitspraak het, maar by 29 is die volgorde van uitspraak omgeruU.
c) 'n Kind met 'n leesgebrek verstaan nie so maklik die 11taal'' van algebraiese tekens nie omdat dit vir hom vreemd is en hy des te meer moeilik.heid
d) Om syfers te lees is rnoeiliker as om woorde te lees, byvoorbeeld:
11transformeer" bestaan uit 12 letters, en dit lees ma.kliker as •n
getal wat uit dieselfde aantal syfers bestaan. Vir die kind wat met moeite lees, is hierdie proses nog moeiliker as vir iemand wat nie •n leesgebrek het nie.
e) Dit is moeiliker om 'n woordprobleem te verstaan deurdat die leesgebrek== kige kind nie so ma.klik die woorde in algebraiese terme kan vertaal nie en ook met die omgekeerde.
Gebrekkige rekenvermoe word ook aangetref by kinders met organiese breinletsels, epilepsie en kinders wat oorbeskerm word.
3. Spraakgebreke
De Hirsch {1950) het gevind dat daar met spraakgebreke 'n baie nou ver== wantskap is tussen die spraakgebrek en organiese breinbesering. Verder toon kinders met spraakgebreke ook 'n swak abstraheringsvermoe ten spyte van 'n goeie intelligensie. Baie van bulle het moeite met fyn spierkontrole, en sommige
vertoon 'n mate van dispraksia. Laterale dominansie verskyn op 'n latere pe=
riode en daar mag problema wees met links-regs-progressie. Voorbeelde van die Bender- Gestalt-toetse (Bender 1938) toon 1n treffende onontwikkeld.heid van visuo-motoriese funksionering. Liggaamsbeeld konsepte soos deur die Goodenough-mantekentoets (1.926) weergegee, iEgewoonlik primitief. Bulle vertoon ook 'n versteuring in voor-agtergrondverwantskappe. Ook is daar hiperaktiwiteit teen= woordig en ondervind bulle moeite om motoriese aktiwiteile en algemene gedrags=
wyses te sistematiseer.
4. lfiperaktiwiteit (Bakwin en Bakwin 1969) (Kahn)
as kinders met 'n 110rganiese gedryfdheid"- 'n simptoom wat etiologies verbind word met swak breinstam-organisasie. Die kind 11het nooit rus nie"; is gedurig aan die gang; vat aan voorwerpe; speel daarmee en breek dit. Die kind probeer ge= durig kontak maak met mense deur te klou
en
soek aandag deur ooraffektiewe ge=drag. Bale van hierdie impulse is swak gekontroleerd, die stemming van die kind wissel onvoorspelbaar, die frustrasievlak is baie laag en die wisseling van gevoels=
toon is vinnig en soms ook intensief.
5. Algemene kenmerke
'n Aantal belangrike kenmerke van serebraalverlamde kinders is aangetoon deur Werner (1945) met behulp van die Rorschach-toets. Hierdie eienskappe het ook bet.rekking op leer. Die toets is toegepas op twee groepe kinders bestaande uit
19 kinders per groep. Albei groepe was verstandelik vertraagd. Die eksperimentele groep was serebraalverlamd en. die kontrolegroep nie.
Die hoofdoel van die studie was om persepsuele en konsepsuele gedrag van serebraalverlamde en nie-serebraalverlamde subnormale kinders van vergelykbare verstandelike vermoens en ouderdomme te bestudeer deur middel van die Rorschach-tegniek.
'n Aantal betekenisvolle verskille is tussen die twee groepe gevind.
a) By die serebraalverlamde groep was daar 'n gebrek om elemente te integreer in 'n meer verstaanbare voorstelling. Daar was ook aanduidinge van disinte=
,grerende tendense in die oorheersende stukkies gewysde detai1resonse.
(Do, Hd, Ad).
b) Geforseerde response op sensoriese stimulasie, of 'n gebrek aan sensoriese kontrole. Daar het ook omkering in die normale verwantskap tussen voor- en agtergrond plaasgeVind as 'n neiging by die serebraalverlamde kinders deur op wit spasies te reageer.
