Masterscriptie
Universiteit van Amsterdam
Faculteit der Geesteswetenschappen
Master Geschiedenis
6 juli 2019
EEN NEOLIBERALE VERZORGINGSSTAAT?
De invloed van het neoliberalisme op de hervormingen van het Nederlandse zorgstelsel vanaf
de Structuurnota Gezondheidszorg uit 1974 tot de invoering van de Wet maatschappelijke
ondersteuning in 2007.
Dorien Schneiders Dorien269@hotmail.com Studentnummer: 12429457 Inleverdatum: 06-07-2019
1
Samenvatting
Waar na de Tweede Wereldoorlog de Nederlandse verzorgingsstaat werd opgebouwd zou de verzorgingsstaat tegenwoordig zijn hervormd naar een participatiesamenleving. De hervormingen van de verzorgingsstaat deden vanaf de jaren tachtig hun intrede. Waar de verzorgingsstaat was opgebouwd om burgers de kans te geven zich los van de sociale omgeving te ontplooien, kwam er vanaf de jaren tachtig kritiek op de verzorgingsstaat. Burgers zouden te afhankelijk zijn geworden van de overheid en de eigen verantwoordelijkheid en de verantwoordelijkheid naar elkaar zouden zijn verdwenen. Uit deze kritiek op de verzorgingsstaat blijkt een verandering in het denken over de wenselijke inrichting van de maatschappij. Deze mentaliteitsverandering is te verklaren door de opkomst van het neoliberalisme.
Waar de verzorgingsstaat werd opgebouwd vanuit de socialistische gedachte dat vrijheid van burgers kan worden gerealiseerd door collectivisme, kan volgens het neoliberalisme de vrijheid van burgers juist beter worden gewaarborgd door een door de overheid geconstrueerde markt. Op deze manier zou een verantwoordelijke burger ontstaan die zijn keuzes zou kunnen maken op de markt. Dit bracht een nieuwe verdeling van verantwoordelijkheden tussen overheid, individu en sociale verbanden met zich mee. Vanaf de jaren tachtig veranderde het denken over de juiste inrichting van de maatschappij dusdanig dat er sprake is van een neoliberaal beleidsparadigma. De ontwikkelingen van dit beleidsparadigma zijn te illustreren aan de hand van de veranderingen in de adviesrapporten aan de overheid over het te voeren beleid aangaande de gezondheidszorg. Vanaf de jaren tachtig werd de overheid geadviseerd gereguleerde marktwerking in de zorg te introduceren, om op die manier de keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid van de burger te vergroten. Over de vraag hoe de overheid hier invulling aan diende te geven verschilden de meningen. Zo wordt in de jaren tachtig de overheid geadviseerd verantwoordelijkheden te verschuiven naar de sociale verbanden om op die manier de keuze vrijheid en eigen verantwoordelijkheid te vergroten. Hierin is het ideaal van de zorgzame samenleving van het CDA duidelijk te herkennen. In de jaren negentig maakte het CDA plaats voor de PvdA en werd de overheid geadviseerd een actievere rol in te nemen wat betreft het creëren van de markt. Er werden verschillende beleidsmiddelen voorgesteld, waarmee de overheid vanaf centraal niveau de markt zou kunnen construeren om op die manier de keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid te bevorderen. In de grotere, centralistische rol van de overheid is de invloed van de PvdA te zien. In het eerste decennium van de eenentwintigste eeuw verdween de PvdA weer uit de regering en keerde het CDA terug. Wederom stonden in het advies aan de overheid de sociale verbanden centraal, maar, meer dan in de jaren tachtig, werden er beleidsmiddelen voorgesteld om de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid in goede banen te leiden. Uiteindelijk werd naar aanleiding van het beleidsadvies uit de jaren nul de Wet maatschappelijke ondersteuning ingevoerd, die een grote stelselherziening van de gezondheidszorg inhield. Het neoliberalisme heeft dus sinds de jaren tachtig in verschillende vormen een stempel gedrukt op het zorgbeleid.
2
VOORWOORD
Voor u ligt mijn scriptie, die is geschreven ter afsluiting van de Master Geschiedenis aan de Universiteit van Amsterdam. In deze bijdrage staan de hervormingen van de Nederlandse verzorgingsstaat in relatie tot de opkomst van het neoliberalisme centraal. In januari jl. ben ik begonnen met de opzet van dit onderzoek. De opbouw en hervorming van de Nederlandse verzorgingsstaat trokken al langer mijn aandacht. Geïnspireerd door mijn scriptiebegeleider Bram Mellink ben ik mij gaan verdiepen in de vraag welke invloed het neoliberalisme op deze hervormingen heeft gehad. Al snel bleek dit geen gemakkelijke opgave te zijn. Alleen al de vraag wat het neoliberalisme precies is, bleek een uitdaging. Laat staan de invloed die het neoliberalisme heeft gehad op het beleid. Het neoliberalisme heeft een negatieve identiteit en wordt daarom voornamelijk gebruikt in maatschappijkritische artikelen. Om de invloed van het neoliberalisme te analyseren heb ik geprobeerd het neoliberalisme zo objectief mogelijk te duiden. Dit zorgde voor een vernieuwende blik; de meeste kritieken op het neoliberalisme leken niet gegrond te zijn.
Na verloop van tijd kon ik geen tv-programma meer zien, geen boek meer lezen en geen podcast meer luisteren zonder de link te leggen met het neoliberalisme en dat terwijl ik voor ik aan dit onderzoek begon nauwelijks had kunnen uitleggen wat het neoliberalisme is. Ik vond het schrijven van deze scriptie een uitdagend proces en dat maakte het een leerzame en leuke periode. Daarvoor wil ik graag mijn begeleider Bram Mellink heel hartelijk bedanken. Als ware neoliberalisme-expert gaf Bram de perfecte literatuurtips en veel waardevolle feedback. De begeleidingsmomenten geschiedden vaak op socratische wijze, waarin Bram kritische vragen stelde die mij verder hielpen in mijn denk proces. Hierdoor was deze onderzoeksperiode een zeer leerzaam proces waarin ik stappen heb gemaakt op academisch niveau die ik zonder de goede begeleiding niet had gemaakt.
Rest mij niets anders dan de lezer veel leesplezier te wensen. Dorien Schneiders,
3
Inhoudsopgave
Inleiding ... ………
41 Neoliberaal communitarisme ... ………
..11 1.1 De maakbare samenleving ………...………. 13 1.2 Zorgen om de gezondheidszorg………15 1.3 De zorgzame samenleving………...………..181.4 Een verantwoordelijke burger ……….………21
1.5 Conclusie; Een neoliberaal beleidsparadigma ………..……….30
2 Grenzen aan de collectieve verantwoordelijkheid ………...……….
322.1 Verandering verzekerd?.……….………...33
2.2 Het primaat van de politiek………..……….……35
2.3 Een veilige markt voor de gezondheidzorg………39
2.4 Conclusie; de zelfredzame burger……….………...43
3 Op weg naar de Wet maatschappelijke ondersteuning ………...
463.1 Onvrede in de maatschappij………..47
3.2 Kaderstelling en horizontalisering...……….………...….………..51
3.3 Conclusie; afronding van een paradigma………...……..……….54
Conclusie………..
574
Inleiding
Het is onmiskenbaar dat mensen in onze huidige netwerk- en informatiesamenleving mondiger en zelfstandiger zijn dan vroeger. Gecombineerd met de noodzaak om het tekort van de overheid terug te dringen, leidt dit ertoe dat de klassieke verzorgingsstaat langzaam maar zeker verandert in een participatiesamenleving. Van iedereen die dat kan, wordt gevraagd verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar eigen leven en omgeving.1
Deze woorden sprak koning Willem Alexander uit in zijn troonrede in 2013. ‘Participatiesamenleving’ werd vervolgens zelfs verkozen tot woord van het jaar.2 Nadat de verzorgingsstaat na de Tweede Wereldoorlog werd opgebouwd, werd vanaf de jaren tachtig gesproken van de ‘crisis van de verzorgingsstaat’.3 Waarna de verzorgingsstaat nu zou zijn getransformeerd tot een participatiesamenleving.
De verandering van de Nederlandse verzorgingsstaat wordt sinds enige tijd in verband gebracht met het neoliberalisme. Zo stelt Merijn Oudenampsen dat het terugdringen van de verzorgingsstaat in Nederland het vermoeden wekt dat het neoliberalisme van invloed is geweest op het sociaaleconomisch beleid.4 De verzorgingsstaat werd in Nederland verder teruggedrongen dan in vergelijkbare OESO-landen.5 In de publieke sector werd vanaf de jaren negentig opvallend vaak gebruik gemaakt van markmechanismen en er werd een beleid van privatisering, deregulering en liberalisering gevoerd.6 Wat het neoliberalisme precies is, zal weldra uitgebreid aan bod komen. Kort gezegd is het neoliberalisme een politieke ideologie, waarbij de vrijheid van burgers zou moeten worden nagestreefd door een overheid die de markt construeert. Anders dan bij het liberalisme zou de overheid de markt niet vrij moeten laten en anders dan bij de sociaalliberalen zou de overheid de markt niet moeten inperken.7
1 Rijksoverheid, ‘Troonrede 2013’ (versie 17 september 2013)
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/toespraken/2013/09/17/troonrede-2013(28 januari 2019). 2 NRC, ‘Participatiesamenleving uitgeroepen tot woord van het jaar 2013’(versie 16 november 2013), https://www.nrc.nl/nieuws/2013/11/16/participatiesamenleving-uitgeroepen-tot-woord-van-het-jaar-2013-a1429701(26 juni 2019).
3 C.J.M. Schuyt, ‘De verzorgingsstaat als object van pars-pro-toto-generalisaties’, Beleid en Maatschappij 16 (1989) 3, 119-132, aldaar, 120.
4 M. Oudenampsen, ‘Een stille revolutie? Neoliberalisme in de polder’ (versie 25 september 2018)
http://neoliberalisme.nl/neoliberalisme.nl/nl/2018/09/25/een-stille-revolutie-neoliberalisme-in-de-polder/ (2 maart 2019).
5 Christoffer Green-Pedersen, The politics of justification: Party competition and welfare-state retrenchment in Denmark and the Netherlands from 1982 to 1998 (Amsterdam 2002) 89, 143.
6 Oudenampsen,‘Een stille revolutie’.
7 B. Mellink, ‘Politici zonder partij: Sociale zekerheid en de geboorte van het neoliberalisme in Nederland (1945-1958)’, BMGN – Low Countries Historical Review 132 (2017) 4, 25-52, aldaar 27.
5
Opvallend genoeg wordt het neoliberalisme hoofdzakelijk negatief geduid in het publieke en het wetenschappelijke debat.8 Het neoliberalisme wordt in verband gebracht met de negatieve effecten van privatisering en marktwerking in de publieke sector. Veel debatten gaan over wat er mis is met het neoliberalisme, wat het neoliberalisme heeft aangericht en hoe het nu met de maatschappij verder moet. Zo ziet Willem Trommel het neoliberalisme als oorzaak van maatschappelijke ontbinding. Trommel beschrijft een verandering van het sociaaldemocratische gedachtengoed halverwege de jaren tachtig. Het denken over de drieslag vrijheid, gelijkheid, broederschap is veranderd. Volgens Trommel heeft de sociaaldemocratie haar kernwaarde broederschap laten varen en werd ze ‘deelgenoot van een politiek van sociale ontbinding’.9 Volgens Trommel is de neoliberale episode aangebroken toen begin jaren tachtig de collectivistische politiek in een crisis raakte en duurt deze neoliberale episode nog altijd voort.10 ‘Neoliberaal denken is nogal agressief antimaatschappelijk, gericht op een politiek van sociale ontbinding’11 Ook in het publieke debat wordt het neoliberalisme als zodanig neergezet. Bijvoorbeeld in de Tegenlicht-aflevering ‘Compassie als oplossing’. Hierin wordt door George Monbiot de neoliberale wending beschreven als ontwrichting van de samenleving en het ontstaan van hyperindividualisme.12
Onlangs wierp Melinda Cooper echter een nieuwe blik op het neoliberalisme, waarmee zij de bewering dat neoliberalisme zorgt voor sociale ontbinding, weerlegt. Cooper beweert in het boek Family Values dat in Amerika de neoliberalen zich in de jaren zeventig, in samenwerking met de conservatieven, verenigden om de ontbinding van de familierelaties tegen te gaan.13 Met de opkomst van de welvaartsstaat, in het Engels welfare-state, dit in contrast met de warfare state van Hitler, waren verantwoordelijkheden voor sociale zekerheid van de familie naar de overheid verschoven. Doordat de overheid een sociaal vangnet bood, verzwakte de afhankelijkheden van de familie en konden groepen zich emanciperen. Volgens Cooper kwamen de neoliberalen in opstand tegen de focus op de individuele zelfontplooiing waardoor de familiebanden in verval raakten en de staat op hoge kosten werd gejaagd.14 De neoliberalen zouden strijden voor een samenleving waarin de familie de verantwoordelijkheid voor sociale zekerheid droeg.15 Volgens Cooper zou de welvaartstaat dus juist zorgen voor het verval van sociale verbanden en probeerden de neoliberalen, in samenwerking met de conservatieven, dit tegen te gaan.
8 P.W. Zuidhof, ‘De wonderlijke geschiedenis van het neoliberalisme: Alles wat je ooit wilde weten over het neoliberalisme maar nooit durfde te vragen’ Groniek: Historisch tijdschrift 46 (2014) 199, 193-210, aldaar 196. 9 W. Trommel, ‘Vrij van neoliberale dwang’, in: R. Cuperus, M. Huurenkamp (red.) Omstreden vrijheid (Amsterdam 2015) 91-112, aldaar 92.
10 Trommel, ’Vrij van neoliberale dwang’,96.
11 M. ten Hooven, ‘De overheid is géén bedrijf’(versie 25 maart 2015), https://www.groene.nl/artikel/de-overheid-is-geen-bedrijf (2 april 2019).
12 G. Monbiot ,Compassie als oplossing, regie Jos de Putter, VPRO Tegenlicht, 15 april 2018,
https://www.vpro.nl/programmas/tegenlicht/kijk/afleveringen/2017-2018/compassie-als-oplossing.html (4 maart 2019), 6’55’’- 8’10’’.
13 M. Cooper ., Family Falues. Between neoliberalism and the new social conservatism (Cambridge 2017), 9. 14 Cooper, Family Values, 21.
6
Deze tegenstijdige beweringen roepen de vraag op wat het neoliberalisme dan precies nastreeft en wat voor invloed het neoliberalisme heeft gehad op de hervormingen van de Nederlandse verzorgingsstaat. Wat het Nederlands neoliberalisme precies is, wordt uit de bestaande literatuur niet duidelijk. Het wordt in de meeste gevallen nagelaten het neoliberalisme nader te definiëren. Zo typeert historicus Duco Hellema de verzakelijkingspolitiek van Ruud Lubbers in de jaren tachtig als neoliberaal, zonder aandacht te besteden aan wat dit neoliberalisme precies is.16
Vrijheid door een geconstrueerde markt
Kort gezegd staat het neoliberalisme marktwerking voor die door de Staat wordt geconstrueerd. Neoliberalen geloven in marktconstructivisme, in de maakbaarheid van de markt.17 Als de overheid de markt zou inperken zou dat volgens de neoliberalen resulteren in een totalitaire staat. De Duitse econoom Wilhelm Röpke zag de collectivistische politiek en centrale planning die de socialisten voorstonden als oorzaak van het ontstaan van nazi-Duitsland.18 Waar de socialisten geloven dat de vrijheid van de burger alleen kan worden gerealiseerd binnen een collectivistisch systeem, geloven neoliberalen juist dat collectivisme de vrijheid van de burger zou inperken terwijl de vrijheid zal moeten worden gewaarborgd door marktwerking. In Nederland plaatsten de neoliberalen zich na de Tweede Wereldoorlog tegenover de collectivistische politiek van de sociaaldemocraten. Dit legde de basis voor de links-rechtstegenstelling in de Nederlandse politiek. 19
De markt zou , anders dan volgens de liberale gedachten, niet volledig vrij moeten worden gelaten. Dat zou leiden tot een concentratie van macht en tot kartel-en monopolievorming. Om de vrijheid van burgers te waarborgen zou de overheid concurrentie moeten bevorderen en kartel-en monopolievorming tegen moeten gaan. Op die manier zou de burger enerzijds worden beschermd tegen een te machtige staat en anderzijds tegen de grillen van de markt. Neoliberalisme is dus niet een kwestie van meer markt, minder overheid maar een samenwerking tussen markt en overheid.20 De overheid zou de geconstrueerde markt kunnen inzetten voor het uitvoeren van beleid. Door de effectiviteit van de markt te benutten zouden de overheidsuitgaven kunnen worden beperkt.21 Het neoliberalisme streeft dus naar een maatschappij waarbij de vrijheid en onafhankelijkheid van de burger wordt gegarandeerd door een geconstrueerde markt, waardoor enerzijds de afhankelijkheid van de burger van de overheid worden beperkt door marktwerking, en anderzijds de afhankelijkheid van
16 Duco Hellema, Nederland en de jaren zeventig (Amsterdam 2012), 261. 17 Zuidhof, ‘De wonderlijke geschiedenis van het neoliberalisme’, 204. 18 Wilhelm Röpke, Civitas Humana (Amsterdam 1947), 5.
19 Mellink, ‘Politici zonder partij’, 26.
20 David Harvey, A brief history of neoliberalism (Oxford 2007), 2. 21 Ibidem, 205.
7
de burger van de markt wordt beperkt door de overheid. Over de vraag in hoeverre de staat de markt zou moeten vormen woedt binnen het neoliberalisme een discussie.22
De aandacht voor het neoliberalisme in Nederland is opvallend, aangezien lange tijd werd aangenomen dat Nederland geen neoliberale traditie kent. Het Nederlandse poldermodel zou als alternatief hebben gefungeerd voor de neoliberale politiek die president Reagan in de Verenigde Staten en premier Thatcher in Groot-Brittannië voerden in de jaren tachtig.23 Zij voerden een vrije marktpolitiek en voerden een hevige strijd met de vakbonden.24 In Nederland was hier geen sprake van en werd in de jaren tachtig het akkoord van Wassenaar gesloten met de vakbonden.25 Recente publicaties wijzen er op dat het neoliberalisme zich op verschillende manieren heeft ontwikkeld doordat het zich heeft vermengd met de context waarin de neoliberalisering plaats vond.26 Om de Nederlandse neoliberale traditie te onderzoeken is de context dan ook van groot belang. Welke denkbeelden zijn kenmerkend voor het neoliberalisme in Nederland? Wat is de invloed van het neoliberale gedachtengoed op het beleid? Hoe verandert het neoliberale beleid door coalities en sociaaleconomische ontwikkelingen?
Een project dat onderzoek doet naar de Nederlandse neoliberale traditie is het project ‘Market Makers’. De projectroep onderzoekt de ontwikkeling van het neoliberalisme in Nederland en de invloed van het neoliberalisme op het sociaaleconomisch beleid van 1945 tot 2002.27 Het project richt zich op de bijstandswet, volkshuisvesting en de collectieve arbeidsovereenkomst maar laat het beleidsterrein van de gezondheidzorg buiten beschouwing. De marktwerking in de zorg wordt echter vaak in verband gebracht met het neoliberalisme. Zo schrijft Evelien Tonkens over de kwaliteitsverlies in de zorg als gevolg van de toenemende invloed van het neoliberalisme sinds de jaren tachtig.28 Daarom zal dit onderzoek dit gat opvullen en zich richten op de invloed van het neoliberalisme op het beleidsterrein van de gezondheidszorg.
Gezondheidszorg in ontwikkeling
De transformatie van de verzorgingsstaat naar een participatiesamenleving wordt in de zorg
duidelijk zichtbaar.
Met het ondertekenen van de statuten van de Wereldgezondheidsorganisatie22 Aimée Plukker, ‘De geboorte van het neoliberalisme in Nederland’ (versie 18 december 2017),
https://knhg.nl/2017/12/18/interview-bram-mellink-de-geboorte-van-het-neoliberalisme-in-nederland/ (14 april 2019).
23 Oudenampsen,‘Een stille revolutie’. 24 Ibidem.
25 Ibidem.
26 J. Peck, Constructions of neoliberal reason (Oxford 2010); A. Burgin, The great persuasion: Reinventing free markets since the depression, (Cambridge 2012).
27 Neoliberalisme.nl, ‘Over het onderzoek: over het project ‘Market Makers’, http://neoliberalisme.nl/neoliberalisme.nl/nl/over-het-onderzoek/ (13 april 2019).
28 Nienke van Sambeek, Evelien Tonkens & Christian Bröer, ‘Sluipend kwaliteitsverlies in de geestelijke gezondheidszorg. Professionals over de gevolgen van marktwerking’ Beleid en Maatschappij 38 (2011) 1, 47-64, aldaar 49.
8
erkent Nederland sinds 1946 het ‘recht op gezondheidszorg’.29 Sindsdien ligt de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg dus bij de overheid. Deze verantwoordelijkheid is op verschillende manieren ingevuld. Daarbij zijn de verantwoordelijkheden tussen overheid, individu en de sociale omgeving door de tijd heen veranderd. Met de opbouw van de verzorgingsstaat nam de overheid veel verantwoordelijkheid en werd het beroep dat burgers voor de zorg konden doen op de overheid sterk uitgebreid. Kijkend naar de, in 2007 ingevoerde, Wet maatschappelijke ondersteuning is de verantwoordelijkheidsverdeling duidelijk veranderd. Burgers dienen voor hun zorgbehoeften niet direct bij de overheid aan te kloppen maar eerst voor zich zelf te zorgen en zorg te zoeken in de omgeving. De rol die de overheid inneemt is niet meer primair het faciliteren van voorzieningen maar het stimuleren van burgers om zelf en met elkaar in de benodigde zorg te voorzien. Hieruit blijkt een duidelijke mentaliteitsverandering binnen de overheid ten aanzien van het organiseren van zorg. Een beleidsparadigma?
Om deze verandering in het zorgbeleid in beeld te brengen zal gebruik worden gemaakt van de theorie van de Canadese politicoloog Peter Hall. Volgens Hall is de verandering van beleid het gevolg van een ideeënstrijd tussen beleidsmakers die met hun visie een oplossing zoeken voor beleidsproblemen.30 In het geval van dit onderzoek zochten beleidmakers een oplossing voor de onaanvaardbare en onbetaalbare organisatie van de zorg. De veranderingen ontstaan vanuit een reflectie op het verleden en binnen een raamwerk van ideeën. Dit raamwerk van ideeën vormt een beleidsparadigma. Binnen een beleidsparadigma zijn ideeën begrijpelijk voor de verschillende actoren.31 Hall maakt een onderscheid tussen drie niveaus waarop beleidsveranderingen plaats kunnen vinden. Bij het eerste niveau vindt er een aanpassing van instrumenten plaats, op het tweede niveau worden nieuwe instrumenten ontwikkeld en op het derde niveau worden niet alleen de beleidsinstrumenten maar ook de beleidsdoelen gewijzigd.32 Bij dit laatste niveau is er sprake van een verandering van het beleidsparadigma. Er ontstaat een breuk in de continuïteit van het beleid.33
Van Structuurnota (1974) naar Wmo (2007)
Om de verandering van de doelen en middelen te onderzoeken zal de Structuurnota gezondheidszorg uit 1974 als uitgangspunt worden genomen. Na de uitbouw van zorgvoorzieningen werd in 1974 de Structuurnota gepresenteerd om volgens centralistisch planning de gezondheidszorg te stroomlijnen. De Structuurnota vertegenwoordigt daarmee de collectivistische gedachten waar de veranderingen mee zullen worden vergeleken. Vervolgens zal per decennium worden gekeken welke doelen en
29 Van Klaveren, Het onafhankelijkheidssyndroom, 13.
30 P.A. Hall, ‘Policy paradigms, social learning and the state: The case of economic policymaking in Britain’ Comparative Politics 25 (1993) 3, 275-296, aldaar 275.
31 Hall, ‘Policy paradigms, social learning and the state’, 277-279. 32 Ibidem, 283.
9
middelen veranderd zijn. De decennia vallen min of meer samen met regeerperioden van verschillende minister-presidenten. Zo regeerde Ruud Lubbers van 1982 tot 1994, Wim Kok van 1994 tot 2002 en Jan-Peter Balkenende van 2002 tot 2010. Verschillende auteurs koppelen een bepaald beleid aan de minister-president. Zo beschrijft Hellema het beleid dat gevoerd werd onder Lubbers als neoliberaal34 en wordt Kok door Merijn Oudenampen beschreven als vertolker van de Derde Weg. 35
Voor deze tijdsindeling wordt gekozen omdat ook veel andere auteurs hier gebruik van maken. Dat maak de vergelijking met andere literatuur mogelijk.
Om de fase van beleidsverandering in beeld te brengen zal gebruik gemaakt worden van adviesrapporten aan de regering. Voor de eerste twee perioden zal gebruik worden gemaakt van adviezen van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (Hierna WRR). De WRR adviseert de overheid over vraagstukken die van groot belang zijn voor de samenleving. Voor de laatste periode zal een advies van de Raad voor maatschappelijke ontwikkeling (hierna RMO) worden gebruikt. De RMO werd pas in 1997 opgericht als uitvloeisel van een in die tijd gerealiseerde grootschalige herinrichting van het adviesstelsel. De RMO was, anders dan de WRR een sector gebonden adviesorgaan voor domein specifieke onderwerpen die verband hielden met maatschappelijke participatie, sociale verhoudingen en stabiliteit van de samenleving.36
De keuze voor het gebruik van de beleidsadviezen in dit onderzoek om de verandering van doelen en middelen te analyseren, is gemaakt vanwege de achtergrondinformatie die deze adviezen bieden. In de adviezen wordt uitgebreid ingegaan op de doelen en middelen van de gezondheidszorg. Om de mentaliteitsverandering per periode compleet te maken zal ook aandacht besteed worden aan de doelen en middelen, die in de regeerakkoorden naar voren komen en zullen ook toonaangevende beleidsvisies niet buiten beschouwing worden laten. Aangezien in dit onderzoek wordt gekeken naar beleidsadviezen die vaak gericht zijn op beleidsverandering op de lange termijn, worden lang niet alle adviezen al in dezelfde onderzoeksperiode daadwerkelijk omgezet naar beleid. Hier zal rekening mee worden gehouden door aan het begin van elk hoofdstuk het beleid te schetsen waar het beleidsadvies op voort zal bouwen. Als de verandering in het beleidsadvies in beeld is gebracht aan de hand van de theorie van Hall, zal worden geanalyseerd in hoeverre het beleidsadvies neoliberaal te noemen is.
Op deze manier zullen ten eerste de veranderingen in doelen en middelen van de gezondheidszorg in beeld worden gebracht vanaf de Structuurnota tot aan de Wet maatschappelijke ondersteuning en zullen in de tweede plaats de veranderingen ideologisch worden geduid. In het eerste hoofdstuk komt de Structuurnota, als vertrekpunt van het onderzoek, aan bod en zullen de veranderingen die in de jaren tachtig optreden worden geanalyseerd en geduid aan de hand van het
34 Hellema, Nederland en de jaren zeventig, 261.
35 Merijn Oudenampsen, ‘Opkomst en Voortbestaan van de Derde Weg: Het Raadsel van de Missende Veren’, Beleid & Maatschappij, 43 (2016) 3, 23-45, aldaar 24.
36 Raad voor Volksgezondheid en samenleving, ‘Geschiedenis’ https://www.raadrvs.nl/over-de-rvs/geschiedenis (26 mei 2019).
10
WRR-rapport ‘Herwaardering van welzijnsbeleid’37 uit 1982. In het tweede hoofdstuk worden de veranderingen in de jaren negentig besproken aan de hand van het WRR-rapport ‘Volksgezondheidszorg’38 uit 1997. In het derde hoofdstuk komt het eerste decennium van de eenentwintigste eeuw aan bod aan de hand van het RMO-rapport ‘Bevrijdende kaders’39. Op deze manier kan er een antwoord worden geformuleerd op de vraag in hoeverre de doelen en middelen van de gezondheidszorg zijn veranderd in de beleidsadviezen aan de overheid vanaf de Structuurnota (1974) tot de invoering van de Wmo (2007) en in hoeverre deze veranderingen neoliberaal zijn te noemen.
37 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Herwaardering van Welzijnsbeleid’ (Den Haag 1982). 38 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Volksgezondheidszorg’ (Den Haag 1997).
39 Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, ‘Bevrijdende Kaders: Sturen op verantwoordelijkheid’(Den Haag 2002).
11
1
Neoliberaal communitarisme
In 1987 sprak Margaret Thatcher in een interview met het vrouwenblad Women’s Own Magazine de beroemd geworden woorden uit: ‘There is no such thing as society’.40 Dit citaat wordt door critici van het neoliberalisme veelvuldig aangehaald om te illustreren dat het neoliberalisme een politiek is van sociale ontbinding.41 Wie verder leest ziet echter al snel dat de woorden van Thatcher verkeerd worden geïnterpreteerd.
There is living tapestry of men and women and people and the beauty of that tapestry and the quality of our lives will depend upon how much each of us is prepared to take responsibility for ourselves and each of us prepared to turn round and help by our own efforts those who are unfortunate. 42
Volgens Thatcher moest een maatschappij dus bestaan uit burgers die verantwoordelijkheid namen voor zichzelf en voor elkaar. Dit is ook de gedachte die in de jaren tachtig in Nederland postvatte. In plaats van het recht op zorg kwamen de eigen verantwoordelijkheid voor de zorg en de verantwoordelijkheid voor de zorg naar elkaar centraal te staan. Dit illustreert een verandering in de verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, individu en sociale verbanden. Maar impliceert dit ook de individualisering en maatschappelijke ontbinding waarmee het neoliberalisme herhaaldelijk in verband wordt gebracht? Tegen het gangbare beeld in zal in dit hoofdstuk worden geïllustreerd dat de sociaaldemocratische jaren zeventig juist in het teken stonden van individualisering terwijl in de neoliberale jaren tachtig een hernieuwd communitarisme ontstond. Dit sluit aan bij het reeds genoemde onderzoek van Melinda Cooper waarin zij stelt dat het neoliberalisme het verval van sociale verbanden poogde tegen te gaan als alternatief voor de verzorgingsstaat.43 Mijn onderzoek stelt dat ook in Nederland in de jaren tachtig de solidariteitsgedachte onderdeel was van het neoliberalisme als alternatief voor de grote rol van de overheid en dat individualisering, onbedoeld, juist een gevolg was van het sociaaldemocratische streven naar individuele zelfontplooiing.
40 Margaret Thatcher Foundation, ‘Interview for Woman's Own ("no such thing as society")’ (versie 23 september 1987), https://www.margaretthatcher.org/document/106689 (5 mei 2019).
41 F. van Jole, ‘De bejubeling van Thatcher’ (versie 9 april 2013), https://joop.bnnvara.nl/opinies/de-bejubeling-van-thatcher (5 mei 2019); Trommel, ’Vrij van neoliberale dwang’, 99.
42 Margaret Thatcher Foundation, ‘Interview for Woman's Own’. 43 Cooper, Family Values, 8.
12
Dit zal worden geïllustreerd aan de hand van de veranderingen in het beleidsadvies aan de overheid in de jaren tachtig ten opzichte van dat in de jaren zeventig. De Structuurnota Gezondheidszorg vormt hiervoor het vertrekpunt. In 1974 werd onder kabinet-Den Uyl door J.P.M. Hendriks, staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, de ‘Structuurnota Gezondheidszorg’ gepresenteerd.44 Door middel van centrale planning poogde de overheid de gezondheidszorg doelmatiger te maken. De Structuurnota Gezondheidszorg vertegenwoordigt met de centrale planning het paradigma van de verzorgingsstaat. Dit paradigma zou volgens verschillende auteurs veranderen in de jaren tachtig.45 Kijkend naar een toonaangevend beleidsadvies uit de jaren tachtig lijkt er inderdaad een mentaliteitsverandering te hebben plaatsgevonden. In 1987 werd het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ gepresenteerd door de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg.46 De commissie werd ingesteld door premier Lubbers en stond onder leiding van Philips-topman Wisse Dekker. De mentaliteitsverandering ten opzichte van de Structuurnota werd in het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ helder weergegeven. ‘De mening heeft postgevat dat een regelende, plannende en bevoogdende overheid op alle niveaus terug zou moeten treden ten gunste van een beheersmodel, waarbij de staat bevordert en voorwaarden schept en de gezondheidszorg zelf de zaken regelt.’47 Het rapport wordt gezien als introductie van de gereguleerde marktwerking in de zorg en daarmee de intrede van het neoliberalisme.
Hoewel het rapport-Dekker als baanbrekend wordt gezien, is het een verkeerde constatering dat het rapport het idee van gereguleerde marktwerking introduceerde. Dit gebeurde al een aantal jaar eerder met het rapport ‘Herwaardering van welzijnsbeleid’, dat in 1982 werd uitgebracht door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (hierna genoemd “WRR”). Aangezien dit rapport afkomstig is van een officieel adviesorgaan van de overheid illustreert dit een mentaliteitsverandering die ook binnen de overheid plaatsvond en niet, zoals het rapport-Dekker suggereert, afkomstig is uit het bedrijfsleven. Het rapport-Dekker zal echter niet geheel buiten beschouwing blijven aangezien de keuze voor het aanstellen van de commissie en daarmee het passeren van de gebruikelijke adviesorganen van de overheid door premier Lubbers, evenals de samenstelling van de commissie, opvallend is.
Tussen 1974 en 1987 lijkt er dus een omslag te hebben plaatsgevonden van centralistische planning naar een neoliberale politiek. Maar hoe kan deze omslag het best worden geduid? Opvallend genoeg is het meest in het oog springende verschil tussen de Structuurnota van 1974 en het WRR-rapport van 1982, juist de plaats die aan het individu werd toegekend binnen de samenleving. Bij de Structuurnota nam het individu een dominante rol in in de maatschappij terwijl in het WRR-rapport de
44 Verslag der handelingen van de Tweede Kamer der Staten Generaal (hierna: HTK) 1973-1974, 13012, nr. 1. Structuurnota Gezondheidszorg.
45 J. de Vries, Paars en de managementstaat: het eerste kabinet-Kok (1994-1998) (Antwerpen 2002),19. ; Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, ‘Bevrijdende Kaders,7.
46 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering (Den Haag 1987), 6. 47 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering, 7.
13
sociale integratie als maatschappelijk belang richtinggevend was. Waar in de Structuurnota de individuele zelfontplooiing als belangrijkste doel van de gezondheidszorg werd gezien, werd in het WRR-rapport juist gesteld dat het individuele welzijn alleen binnen sociale verbanden kon worden gerealiseerd.
Aan de hand van de theorie van Hall zullen de veranderingen in het beleidsadvies tussen de jaren zeventig en tachtig in beeld worden gebracht. Zoals reeds beschreven bestaat er niet een eenduidig neoliberalisme en is het voor de duiding van het neoliberalisme dan ook van groot belang de politieke context in beeld te brengen. De Structuurnota gezondheidszorg (1974) en het WRR-rapport ‘Herwaardering van welzijnsbeleid’ (1982) zullen achtereenvolgend in de politieke context worden besproken en met elkaar worden vergeleken.
1.1 De maakbare samenleving
De jaren vijftig en zestig waren jaren van economische vooruitgang in Nederland en het idee ontstond dat de overheid niet alleen een bestaansminimum kon realiseren, maar ook een welvaartsgarantie kon bieden aan individuele burgers. De verzorgingsstaat werd uitgebreid met een aantal zorgarrangementen.48 De Ziekenfondswet werd in 1966 ingevoerd. Burgers onder een bepaalde loongrens werden via het Ziekenfonds verzekerd en betaalden daarvoor een premie naar draagkracht. Ook boven deze loongrens kon de burger zich vrijwillig verzekeren via het Ziekenfonds of kon men zich verzekeren op de particuliere markt. In 1968 werd de Algemene Wet bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingevoerd als verplichte verzekering voor alle zware medische risico’s. 49 De AWBZ werd gezien als sluitstuk van de verzorgingsstaat. Sociale zekerheid, de zorg en zelfs het welzijn werd nu door de overheid gegarandeerd.50 Met de invoering van de collectieve voorzieningen bood de overheid een vangnet waardoor afhankelijkheden tussen burgers onderling afnamen. Dit leidde in de jaren zeventig tot de ontzuiling. De achterban van de zuilen was niet langer van de bescherming van de zuil afhankelijk nu de nationale overheid als vangnet fungeerde. De verminderde afhankelijkheid van sociale verbanden zorgde voor de emancipatie van bepaalde groepen in de samenleving. Burgers konden zich richten op individuele zelfontplooiing en werden daarin niet geremd door afhankelijkheid van elkaar. Waar burgers eerst binnen kleine verbanden verantwoordelijkheden naar elkaar hadden, werd nu de staat het niveau waarop men via collectieve voorzieningen zorg voor elkaar droeg.51 Daarmee werd wel de rol van de staat steeds groter.
Het kabinet-Den Uyl, bestaand uit PvdA, D66, PPR, KVP en ARP, trad in deze periode aan en regeerde van 1973 tot 1977. Het kabinet wordt wel gekarakteriseerd als het meest
48 M. Jager-Vreugdenhil, Nederland participatieland? De ambitie van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de praktijk in buurten, mantelzorgrelaties en kerken (Amsterdam 2012), 17.
49 Ibidem, 17. 50 Ibidem, 17. 51 Ibidem, 16.
14
progressieve kabinet uit de parlementaire geschiedenis.52 In de regeringsverklaring werd als doel gesteld de ongelijkheden in inkomen, bezit, macht en kennis op te heffen.53 Volgens Den Uyl kon dit uitsluitend worden gerealiseerd door middel van solidariteit. Solidariteit zou zorgen voor de betaalbaarheid van de verzorgingsstaat. De gemeenschap werd verantwoordelijk geacht de gelijke rechten voor iedereen in stand te houden.54 Met solidariteit werd door Den Uyl de financiële solidariteit in de vorm van belastingen bedoeld.
In de jaren zeventig kwam het idee van de maakbare samenleving op. Het individu zou zich niet moeten aanpassen aan de samenleving maar de samenleving moest zich aanpassen aan het individu.55 Als het individu zich niet vrij kon ontwikkelen, lag de oorzaak daarvan in de maatschappij.56 Het bevorderen van het individuele welzijn van de burger werd onder kabinet-Den Uyl een taak van de overheid. ’Het wenst welvaart te richten op welzijn’.57 Belemmeringen voor de individuele ontplooiing zouden moeten worden weggenomen door een proces van democratisering.58 Daarmee veranderde ook de functie van de gezondheidszorg. Waar artsen eerst werden gezien als weldoeners, werd de gezondheidszorg nu gezien als een bijdrage aan de individuele zelfontplooiing.59 De overheid moest luisteren en handelen naar de wensen van de burger. Het werd de taak van de overheid om de zelfontplooiing te garanderen door ‘een planmatige ontwikkeling van overheidsbestedingen’.60 Welzijn werd gezien als een recht en de gezondheidszorg werd een onderdeel van het welzijn. Iedereen had recht op welzijn, wat niet alleen maar een bepaalde ondergrens van levensbehoeften inhield, maar ook geluk betekende. Het ging niet alleen over het noodzakelijke maar ook over het aangename.
Met de wens van de regering-Den Uyl om belemmeringen voor de zelfontplooiing uit de weg te ruimen en te beantwoorden aan de vraag van de burger naar welzijnsvoorzieningen, ontstond er een zeer groot, onoverzichtelijk en financieel onhoudbaar aanbod aan voorzieningen.61 De organisatie van de gezondheidszorg was volgens zowel artsen als politici een chaos en daarom aan hervorming toe.62
52 PDC Informatie Architectuur, ‘Kabinet-Den Uyl (1973-1977)’
https://www.parlement.com/id/vh8lnhronvw9/kabinet_den_uyl_1973_1977 (12 maart 2019).
53 HTK, 1972-1973, nr. 41, Regeringsverklaring kabinet-Den Uyl, 1565.
54 C.J.M.Schuyt, Opzoek naar het hart van de verzorgingsstaat (leiden 1991), 4. 55 Van Klaveren, Het onafhankelijkheidssyndroom, 141.
56 Ibidem, 140.
57 HTK, 1972-1973, nr. 41, Regeringsverklaring kabinet-Den Uyl, 1565. 58Ibidem, 1565
59 Van Klaveren, Het onafhankelijkheidssyndroom, 218.
60 HTK, 1972-1973, nr. 41, Regeringsverklaring kabinet-Den Uyl, 1565 61 Ibidem, 1565.
15
1.2 Zorgen om de gezondheidszorg
KVP-politicus J.P.M Hendriks werd vanuit zijn functie als staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne belast met de taak om de hervormingen van het zorgstelsel vorm te geven. De particuliere initiatieven, waaruit de gezondheidszorg tot dan toe bestond, hadden gezorgd voor een onsamenhangend systeem. Hendriks vroeg een ad-hoccommissie om met plannen te komen voor de herstructurering. De commissie stond onder leiding van Henri Festen, de voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Het advies van de Commissie-Festen lag ten grondslag aan de Structuurnota gezondheidszorg.63 Hiertoe werd in augustus 1974 de Structuurnota Gezondheidszorg uitgebracht waarin een planmatige structurering werd voorgesteld.
Teneinde de doelmatigheid te bevorderen, ontstane wildgroei te corrigeren, bestaande lacunes aan zorg op te heffen en de verdere ontwikkeling van de voorzieningen […] naar bewust gestelde doelen te kunnen leiden is een planmatige structurering van de gezondheidszorg geboden.64
In de structuurnota werd de gezondheidszorg als onderdeel gezien van de welzijnszorg. Daarmee was het gebied van de gezondheidszorg niet alleen beperkt tot de afwezigheid van ziekte maar viel het lichamelijk én maatschappelijk welbevinden onder de gezondheidszorg. Zoals ook in de regeerverklaring van kabinet-Den Uyl naar voren kwam stond de individuele zelfontplooiing voor het welzijn centraal. De doelen die in de Structuurnota naar voren komen, stonden dan ook in het teken van het bevorderen van de individuele zelfontplooiing.65
Jukeboxdemocratie; U vraagt, wij draaien
Met de vermaatschappelijking van de gezondheidszorg moest de ‘onvervreemdbare individualiteit’ van de patiënt niet uit het oog verloren worden. Ondanks dat de gezondheidszorg als gedeelde verantwoordelijkheid werd gezien, moest de wens van de patiënt centraal blijven staan. Daarom werd democratisering van de gezondheidszorg als doel genoemd om aan de wensen en klachten van patiënten gehoor te gegeven.66 De inspraak van patiënten zou op meerdere manieren moeten worden bevorderd. Ten eerste zouden werkers en patiënten moeten participeren in de besluitvorming en de controle van de zorgvoorzieningen.67 ’Door te streven naar het betrekken van de werkers en wellicht ook patiënten bij de besturing van hulpverleningsorganisaties zou een bijdrage aan deze vorm van democratie kunnen worden geleverd.’68 Ten tweede moesten de behandelingssystemen flexibel zijn,
63 Van Klaveren, Het onafhankelijkheidssyndroom, 149.
64 HTK, 1973-1974, 13012, nr. 1. Structuurnota Gezondheidszorg, 8. 65 Ibidem, 8.
66 Ibidem, 22. 67 Ibidem, 21-22. 68 Ibidem, 23.
16
zodat deze aangepast konden worden aan de wensen en klachten van de patiënt. Keuzevrijheid werd dus opgevat als het kunnen laten horen van de individuele wensen. Daarmee werd het welzijn iets individueels, de subjectieve opvatting van het individu over zijn welzijn stond centraal.69 Het reeds genoemde idee van de maakbare samenleving is hierin te herkennen. De maatschappij moest zich aanpassen aan de vraag van de burger.
Naast democratisering moest keuzevrijheid worden bevorderd door regionalisering. Het land zou moeten worden opgedeeld in regio’s waarbinnen ‘een overzichtelijk en samenhangend stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen functioneert’.70 De regionalisatie was wenselijk omdat de plaatselijke omstandigheden en verschillen te groot waren voor centrale planning en besturing. Bovendien was een organisatie zo dicht mogelijk bij het werkvlak wenselijk om de bereikbaarheid te bevorderen en de betrokkenheid te vergroten. De centrale overheid zou zich beperken tot het stellen van richtlijnen. Regionale organen kregen zowel uitvoerende als adviserende taken.71 De overheid stelde de kaders waarbinnen de zorgprofessionals deze op horizontaal niveau met elkaar konden invullen. Juist om aan de wens van de patiënt tegemoet te komen moest de overheid zich beperken tot het stellen van kaders zodat medische professionals ruimte hadden deze in te vullen.72 De taak van de nationale overheid om een samenhangend en gecoördineerd systeem te creëren lag bij het voorzien in wettelijk geregelde stuur- en beheersinstrumenten.73
De overheid beantwoorden op deze manier via de professional aan de vraag van de individuele burger. Opvallend genoeg werd al in de Structuurnota gesproken over decentralisering en waren er bedenkingen over centrale planning. De regionalisering was bedoeld om juist op centraal niveau meer efficiëntie in het stelsel aan te brengen maar het kwam erop neer dat de centrale overheid kaders stelde waarbinnen de regio het zorgbeleid zou invullen en uitvoeren. Decentralisatie en de macht van het particuliere initiatief, die veelal geassocieerd worden met het neoliberalisme, werden al in de structuurnota genoemd.
Gelijkheid in uitkomsten
De democratisering zou ook de gelijkberechtigdheid van de patiënt zoveel mogelijk tot zijn recht laten komen.74 Het streven naar gelijkheid in de structuurnota krijgt enerzijds vorm in het gelijk gehoor geven aan de wensen van de burger. De gelijke beantwoording aan de individuele behoefte van de patiënt. Anderzijds ging het om de gelijke toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. Het streven naar gelijkheid moest worden gerealiseerd door de invoering van een brede basisverzekering die naar
69 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Herwaardering van Welzijnsbeleid’, 242. 70 HTK, 1973-1974, 13012, nr. 1. Structuurnota Gezondheidszorg, 10.
71 Ibidem, 10. 72 Ibidem, 9 73 Ibidem, 8. 74 Ibidem, 22.
17
draagkracht werd gefinancierd.75 Deze basisverzekering moest een einde maken aan het verschil tussen het Ziekenfonds en de particuliere verzekeraars waardoor een tweedeling in de kwaliteit van de zorg dreigde te ontstaan. Het collectief werd verantwoordelijk geacht voor de gelijke kwaliteit van zorg en daarom moest de basisverzekering gerealiseerd worden door een landelijke financieringssolidariteit.
De overheid moest toezien op de gelijke toegang, kwaliteit en prijs van de voorzieningen. De tarieven van de verschillende zorginstellingen moesten op elkaar af worden gestemd en voor dezelfde behandeling mocht geen verschillende prijs worden gevraagd. De overheid zou hier controle op uitoefenen met de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg en de Wet Tarieven Gezondheidszorg.76 Deze beheersing op de toegang, de kwaliteit en de kosten van de aangeboden voorzieningen door de overheid wordt aanbodsturing genoemd. De marktwerking werd, ter bevordering van de gelijkheid, actief buiten de deur gehouden.
Individualisering
Opvallend aan de doelen van de Structuurnota is dat deze worden geformuleerd met het oog op het bevorderen van de individualiteit en zelfontplooiing. De verantwoordelijkheid voor het welzijn kwam bij de overheid en de zorgprofessional te liggen. Opvallend genoeg werd de eigen verantwoordelijkheid van de burger dan ook geen enkele keer genoemd in de Structuurnota. De verantwoordelijkheid voor elkaar kreeg vorm door middel van financiële solidariteit op landelijk niveau. Het bevorderen van de zelfontplooiing werd immers gezien als algemeen belang. Daarmee verschoof de afhankelijkheid van de zorgvrager van de directe omgeving naar de overheid en werd de omgeving door de overheid ontlast wat betreft de zorg voor elkaar. Het individualisme lijkt in deze periode te floreren. Individualisering moet hier begrepen worden als de verminderde afhankelijkheid van anderen in de eigen omgeving.77 Individualisering moet echter niet begrepen worden als toegenomen verzelfstandiging, afhankelijkheden verschoven van de directe sociale omgeving naar de (anonieme voorzieningen) van de overheid.
Individualisering wordt, zoals in de inleiding reeds is geïllustreerd, juist veelal in verband gebracht met het neoliberalisme terwijl broederschap de centrale waarde zou zijn van de sociaaldemocraten. Het verslappen van de sociale verbanden lijkt juist een onbewust gevolg van het emancipatie- en zelfontplooiingsideaal van de sociaaldemocraten. De waarde ‘broederschap’ werd vormgegeven door de solidariteit op nationaal niveau, maar door de verschuiving van afhankelijkheden van de sociale omgeving naar de overheid vervalt de noodzaak tot sociale integratie.
75 Ibidem, 25-26. 76 Ibidem, 24-25.
18
Wat kwam er van terecht?
De Structuurnota fungeert als startpunt om de doelen en middelen van het beleidsadvies in de jaren tachtig mee te vergelijken. Niet alle plannen die in de Structuurnota werden genoemd werden echter daadwerkelijk doorgevoerd. De plannen uit de structuurnota voor een volksverzekering, de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg en de Wet Tarieven Gezondheidszorg zouden de regulering van de zorg in handen van de overheid brengen. Naar aanleiding van de Structuurnota werd in 1976 het ontwerp van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) ingediend, die vervolgens in 1982 in werking trad.78 Hiermee kreeg de overheid een centrale rol in het vaststellen van de tarieven in de gezondheidszorg. De plannen voor de volksverzekering kwamen niet van de grond. Wim Duisenberg, minister van Financiën, vreesde voor hoge kosten en andere kabinetsleden vreesden voor het ondermijnen van de solidariteit in de samenleving.79 De Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) werd na de Structuurnota in de Tweede Kamer ingediend. De wet moest zorgen voor een betere planning in de zorg. De wet zou uiteindelijk pas in 1982 in afgezwakte vorm worden doorgevoerd.80 Wel kwam er een regionale samenwerking van de grond, mede door de stimulering van de overheid en de ziekenfondsen, die op regionaal niveau gingen werken. 81 De positie van de centrale overheid werd minder krachtig dan in de Structuurnota werd voorgesteld, maar de zelfregulering van voor de Structuurnota maakte plaats voor losse planning door de overheid. Dit was de stand van zaken waar het beleidsadvies uit de jaren tachtig zich op baseerde.
1.3 De zorgzame samenleving
Het Kabinet-Den Uyl viel twee maanden voor de verkiezingen in maart 1977 door een breuk die ontstond over de grondpolitiek.82 De PvdA won de verkiezingen maar kwam niet in de regering. Het Kabinet-Van Agt I trad aan, bestaande uit het CDA en de VVD met CDA-leider Dries van Agt als premier. Het kabinet zat de volledige termijn uit en werd opgevolgd door het tweede kabinet-Van Agt bestaande uit het CDA, de PvdA, en D’66. Onder de kabinetten-Van Agt kwam de eigen verantwoordelijkheid in de vorm van burgerinitiatief centraal te staan. Bij de regeringsverklaring werd erkend dat het niet mogelijk en niet wenselijk zou zijn om vanuit de overheid in alle noden te voorzien.83 Dat zou beklemmend zijn voor de samenleving. Er werd grote waarde gehecht aan de
78 E., Winst in de zorg, Juridische aspecten van winstuitkering door zorginstellingen (Den Haag 2011), 105-107. 79 A.H.M. Kerkhoff A.H.M. en W.P.M. Dols, ‘De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Debatten en ontwikkelingen tot 1987’, in: K.P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 709-794, aldaar 751.
80 J.G. Sijmons, Aanbodregulering en de Wet toelating zorginstellingen (Den Haag 2006), 149. 81 Tom van der Grinten en Jan Kasdorp,’25 jaar sturing in de gezondheidszorg: van verstatelijking naar ondernemerschap’, (Den Haag 1999), 13.
82 PDC Informatie Architectuur, ‘Kabinet-Den Uyl (1973-1977)’
https://www.parlement.com/id/vh8lnhronvw9/kabinet_den_uyl_1973_1977 (12 maart 2019). 83 HTK, 1977-1978, nr. 10 Regeringsverklaring kabinet-Van Agt I, 332.
19
eigen verantwoordelijkheid voor het welzijn van de burger en de verantwoordelijkheid voor het welzijn van burgers onderling.
Het besef van die verantwoordelijkheid kan vervagen wanneer de idee postvat dat - om enige waarden te noemen- hulpvaardigheid aan mensen die men nabij aantreft, thuis of in het werk, bereidheid om veeleisende en ondankbare diensten te verlenen, spaarzin en soberheid, overbodig zijn geworden omdat het waar zich nood voordoet aan de overheid zou zijn daarin te voorzien.84
Het geloof in de maakbare samenleving en de structuurwetging kwam ten einde. Els Veder-Smit (VVD) werd staatssecretaris van Volksgezondheid. Mantelzorg en zelfzorg moesten speerpunten worden van de gezondheidszorg.85 Het tweede kabinet-Van Agt, bestaande uit CDA, PvdA en D66, hield het slechts acht maanden vol en werd opgevolgd door het overgangskabinet Van Agt III bestaande uit het CDA en D’66. Van Agt stelde zich niet opnieuw verkiesbaar en op 4 november 1982 trad het kabinet-Lubbers I aan, bestaande uit het CDA en de VVD onder leiding van CDA-partijleider Ruud Lubbers. De PvdA won de verkiezingen maar kwam wegens te grote tegenstellingen met het CDA en de VVD niet in aanmerking om te regeren.86
De kritiek op de grote rol van de overheid, die al voor de jaren zeventig aanwezig was, vond nu in brede lagen van de bevolking aanhang.87 Zo schreef Hans Achterhuis het boek De markt van
welzijn en geluk waarin hij beargumenteerde dat het welzijnsstreven de burger afhankelijk had gemaakt.88 ‘Ieder mens wordt van de wieg tot het graf als patiënt verzorgd en behandeld. Dit leidt tot een verlammende afhankelijkheid van professionele zorg, die zelfverzorging en autonomie kapot maakt.’89 Paradoxaal genoeg waren de zorghervormingen en het recht op zorg ingevoerd om de burger onafhankelijk te maken en kwam er vervolgens juist kritiek op de afhankelijkheid van die burger van de overheid. De afhankelijkheden waren verschoven van afhankelijkheden van burgers onderling, naar afhankelijkheden van burgers van de overheid. Naast de discussie rondom de wenselijkheid van de collectieve voorzieningen stond ook de betaalbaarheid van de voorzieningen onder druk. Zelfs vanuit linkse hoek kwam kritiek op de stand van zaken. In 1982 presenteerde Paul Kalma, medewerker van het onderzoeksbureau van de PvdA, het artikel De illusie van de ‘democratische
84 HTK, 1977-1978, nr. 10 Regeringsverklaring kabinet-Van Agt I, 332. 85 Van Klaveren, Het onafhankelijkheidssyndroom, 168.
86 PDC Informatie Architectuur, ’Kabinetsformaties 1982’
https://www.parlement.com/id/vj9texqr5kwc/kabinetsformatie_1982 (5 maart 2019).
87 R. Aerts e.a., Land van kleine gebaren. Een politieke geschiedenis van Nederland 1780-1990 (Nijmegen 2007) 315-316.
88 H. Achterhuis, De markt van welzijn en geluk (Baarn 1980) 143-147. 89 Achterhuis, De markt van welzijn en geluk , 40.
20
staat’. Hierin leverde hij kritiek op de socialistische gedachten van centrale planning door de overheid. Er moest opnieuw worden nagedacht over de verhouding tussen overheid en maatschappij.90
Waar onder Van Agt een nieuwe weg werd ingeslagen, werden met het aantreden van het kabinet-Lubbers I in 1982 de veranderingen daadwerkelijk in gang gezet. Lubbers kondigde grote bezuinigingen aan en wees hierbij in de regeringsverklaring op de verantwoordelijkheid van de burger. ‘De Regering is ervan uitgegaan dat niet alleen de overheid zich beperkingen zal opleggen in de komende jaren, maar dat ook de burgers zich zullen matigen.’91 Deze zo bekroonde ‘no nonsens’ politiek die door Lubbers gevoerd werd wordt door veel auteurs aangeduid als neoliberaal.92 Elco Brinkman en Joop van der Reijden kregen als minister en staatssecretaris de portefeuille van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. De Kaderwet specifiek Welzijn, die de, in de Structuurnota voorgestelde, planning in de gezondheidszorg vorm zou geven, werd door minister Brinkman verworpen. De centrale planning werd niet wenselijk geacht en de grote verzorgingsstaat moest plaatsmaken voor de zelfredzame burger en de zorgzame samenleving.93
Minister Brinkman maakte de zorgzame samenleving tot zijn devies. Brinkman deed een beroep op de samenleving om voor elkaar te zorgen en pleitte tegelijkertijd voor minder overheid en meer marktwerking.94De gedachten van Melinda Cooper dat de Amerikaanse neoliberalen de sociale verbanden wilde herstellen als alternatief voor de verzorgingsstaat lijkt zo bezien ook op Nederland van toepassing. De burger werd geacht verantwoordelijk te zijn voor het eigen welzijn en het welzijn van de omgeving. De burger werd er toe is staat geacht deze verantwoordelijkheid te kunnen dragen, de overheid zou degenen die hier niet toe in staat bleken ondersteunen. Brinkman zorgde hiermee voor het opleven van debatten over de verhouding tussen overheid, samenleving en burgers. In deze debatten dook de term solidariteit steeds vaker op. Aan de ene kant ontstond er kritiek op de landelijke solidariteit. De onderlinge verbondenheid zou daardoor niet meer worden gevoeld. Solidariteit zou moeten berusten op daadwerkelijke betrokkenheid tussen mensen en zou niet geïnstitutionaliseerd moeten zijn.95 De zorgzame samenleving moest het alternatief zijn voor de verzorgingsstaat. Aan de andere kant ontstond de gedachte dat de verzorgingsstaat uit noodzaak was ontstaan door het wegvallen van onderlinge solidariteit en de geïnstitutionaliseerde solidariteit een noodzakelijk kwaad was geworden.96 De discussie over solidariteit is opvallend en illustreert een verandering van idealen. In de jaren zeventig was door middel van collectieve solidariteit de
90 Paul Kalma, A.B. Ringeling en J.T.J. Berg, De illusie van de 'democratische staat': kanttekeningen bij het sociaal-democratisch staats-en democratiebegrip (Deventer 1987), 192.
91 HTK, 1982-1983, 17555 nr. 10, Regeringsverklaring kabinet-Lubbers I, 635
92 Hellema, Nederland en de jaren zeventig, 261; Piet de Rooy, Ons stipje op de waereldkaart. De politieke cultuur van Nederland in de negentiende en twintigste eeuw (Amsterdam 2014) 268; James Kennedy, Een beknopte geschiedenis van Nederland (Amsterdam 2017) 365-369.
93 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Herwaardering van Welzijnsbeleid’,94. 94 Jager-Vreugdenhil, Nederland participatieland ?, 21.
95 Van Klaveren, Het onafhankelijkheidssyndroom, 209-210, M. Hoogenboom, ‘Particulier initiatief en overheid in historisch perspectief’, Beleid en Maatschappij 38 (2001) 4, 388-401, aldaar 393.
21
verzorgingsstaat uitgebreid om op die manier de burger onafhankelijk te maken van de sociale omgeving. In de jaren tachtig werd juist de zorg voor elkaar binnen de verbanden als ideaal gezien. Burgers zouden weer op kleine schaal verantwoordelijkheid voor elkaar moeten dragen in plaats van de overheid die zorgdraagt voor de burger.
1.4 Een verantwoordelijke burger
De nieuwe koers die vanaf Van Agt was ingezet en onder Lubbers werd doorgezet klinkt duidelijk door in het WRR-rapport ‘Herwaardering van welzijnsbeleid’ van 1982, waarin de overheid werd geadviseerd over het te voeren beleid aangaande de gezondheidszorg. De projectgroep die werd belast met de taak het rapport uit te brengen stond onder leiding van sociologe en hoogleraar emancipatiewetenschappen Dr. H.M. in ’t Veld-Langeveld.97 Ter voorbereiding was er een reeks voorstudies verricht door deskundigen in opdracht van de WRR. De gezondheidszorg werd behandeld in een rapport over het welzijnsbeleid. Daaronder viel de somatische gezondheidszorg, de extramurale geestelijk gezondheidszorg, de zorg voor ouderen en de educatie voor volwassenen.98 Welzijn werd omschreven als een ‘positieve ervaring van het eigen bestaan dat gekoppeld is aan de eigen verantwoordelijkheid en daadkracht’.99 Net als in de Structuurnota had het welzijn betrekking op het ontplooien van capaciteiten en vaardigheden.100 Een belangrijk verschil was echter de eigen verantwoordelijkheid die hiermee in verband werd gebracht.
Volgens het rapport was het welzijnsbeleid ondoelmatig en ondoeltreffend en daarom aan herziening toe. Vraag en aanbod sloten niet goed op elkaar aan en het welzijnsbeleid wist het streven naar sociale gelijkheid niet te realiseren.101 Bovendien werd volgens de WRR door de huidige dienstverlening de zelfstandigheid en keuzevrijheid van de hulpbehoevende beperkt.102 Daarbij was de individuele verantwoordelijkheid voor welzijn steeds meer op de achtergrond geraakt en deed de burger te snel een beroep op de welzijnsvoorzieningen van de overheid. Tot slot noopten de slechte sociaaleconomische omstandigheden waarin Nederland verkeerde, in combinatie met de verwachting dat het beroep op zorg alleen maar toe zou nemen door demografische veranderingen, tot hervormingen.103
Niet alleen de betaalbaarheid maar ook de manier van financiering van de welzijnsvoorzieningen vroeg om een herbezinning. De financiering van welzijnsvoorzieningen was gebaseerd op collectieve solidariteit. Door de institutionalisering zou ’de directe persoonlijke verantwoordelijkheid voor de zorg van de medemens naar de achtergrond zijn gedrongen en
97 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Herwaardering van Welzijnsbeleid’, 298. 98 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Herwaardering van Welzijnsbeleid’, 7. 99 Ibidem, 241.
100 Ibidem, 242. 101 Ibidem, 242. 102 Ibidem, 7. 103 Ibidem, 8.
22
vervangen zijn door een afgedwongen en geanonimiseerde solidariteit.’104 De onderlinge solidariteit zou op landelijkniveau echter niet meer worden gevoeld waardoor de legitimering gevaar dreigde te lopen.105
Het rapport richtte zich daarom op het verbeteren van de doelmatigheid en doeltreffendheid van het welzijnsbeleid door middel van een herwaardering van doelstellingen en beleidsinstrumenten.106 Volgens de WRR moest de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor diens welzijn worden vergroot net als de verantwoordelijk van burgers naar elkaar. Dit moest geschieden door middel van een hernieuwd gevoel van onderlinge solidariteit. Ook moest de keuzevrijheid van het individu worden vergroot en moest door democratisering beter aan de vraag van de burger worden beantwoord. Bovendien zou de sociale gelijkheid moeten worden gewaarborgd. Om dit te bereiken werd in het rapport een afweging gemaakt tussen overheidsregulering versus marktregulering, overheidsinitiatief versus particulierinitiatief, centraal beleid versus decentraal beleid en professionalisering versus vrijwilligerswerk.107 Eerst zal worden ingegaan op de doelen en de verandering hiervan ten opzichte van de Structuurnota. Vervolgens zullen de middelen worden vergeleken. Op deze manier wordt de fase van beleidsverandering geanalyseerd.
Hernieuwd communitarisme
Waar in de structuurnota de doelen in het teken stonden van de individuele burger, stonden in ‘Herwaardering van welzijnsbeleid’ de doelen in het teken van sociale integratie. In plaats van de nadruk op individuele doelstellingen lag de nadruk op gemeenschappelijke doelstellingen ‘waarbinnen de doelstellingen van het individuele welzijn kunnen worden gehonoreerd.’108 In het rapport werd sociale integratie van groot belang geacht voor een goed functionerende gezondheidszorg. Met het verdwijnen van de zuilen was de samenleving minder hecht gestructureerd. Er waren veel nieuwe groepen ontstaan en dat veroorzaakte een vermindering van de maatschappelijke tolerantie waardoor de solidariteit onder druk kwam te staan, aldus de WRR.109 De solidariteit moest weer gevoeld worden door sociale integratie. Sociale integratie was ook van belang om de verschuiving van verantwoordelijkheden naar het individu en de sociale omgeving te bewerkstelligen.110 Burgers moesten door een gevoel van warme solidariteit en eigen verantwoordelijkheid zorg voor elkaar dragen in plaats van afhankelijk te zijn van de overheid.
De nadruk op de eigen verantwoordelijkheid en de duiding van afhankelijkheid in het WRR-rapport is honderdtachtig graden gedraaid ten opzichte van de Structuurnota. De eigen verantwoordelijkheid en verantwoordelijkheid naar elkaar was een centraal punt in het WRR-rapport.
104 Ibidem, 8. 105 Ibidem, 258. 106 Ibidem, 14. 107 Ibidem, 4. 108 Ibidem, 4. 109 Ibidem, 28. 110 Ibidem, 252.
23
‘De eigen verantwoordelijkheid van het individu komt steeds meer na de verantwoordelijkheid van de anderen, in het bijzonder de overheid.’111 Het rapport wilde een verschuiving bewerkstelligen van de consumptieve houding van de burger naar een grotere nadruk op de verantwoordelijkheid voor zichzelf en voor de omgeving. 112 Daarom zouden noden van burgers niet beantwoord moeten worden door nog meer overheidsingrijpen maar door het bieden van ruimte en mogelijkheden aan het particulier initiatief.113 Burgers zouden terug moeten vallen op onderlinge steun van lotgenoten of de omgeving, zoals mantelzorgers. De onderlinge afhankelijkheid tussen individuen zou daardoor toenemen maar de afhankelijkheid van de overheid en de professionele dienstverlener zou afnemen.114 De overheid moest verantwoordelijk blijven voor de kwaliteit en de collectieve verantwoordelijkheid maar deze verantwoordelijkheid zou niet altijd gestalte moeten krijgen in het bieden van welzijnsvoorzieningen.115 Paradoxaal genoeg werd het streven naar een onafhankelijke burger in de Structuurnota geduid als onafhankelijkheid van de sociale omgeving terwijl in het WRR rapport de onafhankelijkheid van de overheid werd nagestreefd. Verantwoordelijkheden die ten tijden van de structuurnota naar de overheid verschoven, moesten volgens de WRR nu weer terug worden gelegd bij de sociale omgeving.
Net als in de Structuurnota komt ook het vergroten van de keuzevrijheid terug in het WRR-rapport. Waar in de Structuurnota de keuzevrijheid echter vorm kreeg in het beantwoorden van de vraag van de zorgvrager, werd de keuzevrijheid in het WRR-rapport gezien als onderdeel van de eigen verantwoordelijkheid van de zorgvrager.116 ‘Cliënten beginnen zich te laten horen en het is niet langer acceptabel dat de zorgverlener bepaalt wat goed is voor de cliënt.’117 De eigen verantwoordelijkheid zou de keuzevrijheid vergroten. Als de zorgvrager zelf verantwoordelijkheid kon dragen om in de behoefte te voorzien, door middel van dienstverlening of door de omgeving, zou de keuzevrijheid worden vergroot.118 Zelfontplooiing werd gezien als zelfredzaamheid en het kunnen nemen van eigen verantwoordelijkheid waardoor de onafhankelijkheid en de keuzevrijheid zou worden vergroot. Opvallend genoeg werd in het WRR-rapport gesproken over de patiënt als (zorg)consument. Ook daaruit blijkt de zelfstandige rol die aan de burger werd toegekend.
Ten slotte kwam het streven naar sociale gelijkheid aan bod. Volgens het rapport werd gelijkheid ten onrechte als volgt gezien: ‘Ten aanzien van de zorg vindt men de opvatting dat de dienstverlening situaties moet scheppen die het de dienstontvangers mogelijk maakt zoveel mogelijk op gelijke wijze deel te hebben aan het leven als zij die niet op de dienstverlening zijn
