Tegen deze achtergrond bracht in 1997 de WRR onder voorzitterschap van prof. Dr. L.J. Gunning- Schepers het rapport ‘Volksgezondheidszorg’ uit. Het rapport werd opgesteld door een interne projectgroep. Het rapport bouwde voort op de bevindingen van de commissie-Dekker en de commissie-Dunning. Prof.dr. A.J. Dunning heeft ook bijgedragen aan het tot stand komen van dit WRR-rapport.201
In het rapport worden een aantal problemen geformuleerd die nijpen tot hervormingen in de gezondheidszorg. Hierbij was het doel niet om te bezuinigen maar om de inhoudelijke doelstellingen van de gezondheidszorg voorop te stellen.202 De overheid was verantwoordelijk voor de gelijke kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg en moest daarom volgens het rapport een duidelijke lijn uitzetten.
Het is wellicht verstandig wanneer de overheid zich weer nadrukkelijker bewust wordt van haar eigen en deels unieke verantwoordelijkheid. Het is de verantwoordelijkheid van de overheid de keuzes voor een richting te maken, waarna de dagelijks weerkerende beleidsbeslissingen getoetst kunnen worden aan een gemeenschappelijke toetssteen. Pas dan weten de betrokkenen op het terrein van de gezondheidszorg welke eisen de overheid aan de ontwikkelingen zal stellen, pas dan weet de burger met wie en waarvoor hij solidair is.203 Daarvoor moest ten eerste het terrein van de gezondheidszorg duidelijk worden afgebakend. De gezondheidszorg had zich te ver uitgebreid tot andere gebieden. Daarbij was het beleid beïnvloed door belangen uit andere beleidssectoren zoals de positie van het bedrijfsleven en de gewenste inkomensverdeling. Hierdoor raakten prioriteiten van de gezondheidszorg op de achtergrond. Het moest duidelijk worden wat de prioriteiten in het volksgezondheidsbeleid waren en deze moesten niet door andere belangen uit het oog verloren worden.204 Wederom klink hier de public choice theorie in door. De lobby van andere belanghebbenden moest buiten beschouwing worden gelaten om de doelen van de gezondheidszorg niet uit het oog te verliezen.
Ten tweede had de professional veel macht en had de overheid hier weinig grip op. Door de professionalisering was de mogelijkheid van de overheid om in het zorgbeleid te sturen sterk verminderd. Daardoor lag een groot deel van de verantwoordelijkheid voor de inhoud van de zorg en de beoordeling van de kwaliteit bij de beroepsgroep zelf.205 De overheid was echter verantwoordelijk voor het waarborgen van de gelijke toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en moest aan de burger
201 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Volksgezondheidszorg’, 11. 202 Ibidem, 95.
203 Ibidem, 16. 204 Ibidem, 9. 205 Ibidem, 53.
40
kunnen verantwoorden dat de collectieve gelden doelmatig werden besteed. De overheid moest volgens het rapport beleidsinstrumenten ontwikkelen om verantwoordelijkheden aan de professional te delegeren en tegelijk de grip te behouden. ‘Dit rapport wil een aantal instrumenten aanreiken waarmee de overheid de afbakening van het collectieve pakket, de toedeling van de verantwoordelijkheden aan de verschillende actoren, en de waarborg van de risicosolidariteit ter hand kan nemen.’206 Hierin is het Derde Weg denken, of de roll-out fase van het neoliberalisme te herkennen. Waar in het vorige rapport de marktwerking werd geïntroduceerd werden in dit rapport instrumenten voorgesteld om de marktwerking te reguleren.
Ten derde moest de overheid de markt aanjagen door kartelvorming tegen te gaan en concurrentie te stimuleren. Dat zou zorgen voor het vergroten van de keuzevrijheid voor de zorgconsument.207 Op deze drie pijlers zal hieronder nader worden ingegaan.
Afbakening van de gezondheidszorg
Om de grenzen van de collectieve verantwoordelijkheid te bepalen moest eerst nader worden gedefinieerd wat er onder gezondheidszorg viel. De gezondheidszorg moest niet langer onderdeel uitmaken van het welzijnsbeleid zoals in de jaren zeventig en tachtig wel het geval was. ‘De gezondheidszorg mag niet de pretentie hebben de mens een totaliteit van welzijn te schenken waarvan maar een betrekkelijk klein deel tot haar invloedssfeer en competentie behoort.’208 Volgens ‘Volksgezondheidszorg’ moest de gezondheidszorg zich gaan beperken tot de afwezigheid van ziekte en andere gezondheidsproblemen.209 Door technologische ontwikkelingen waren er steeds meer behandelingen mogelijk en waren diagnoses eerder te stellen, de samenleving vergrijsde waardoor de druk op de zorgvoorzieningen toenam en de gezondheidszorg leek zich steeds verder uit te breiden naar andere gebieden.210 Hierdoor was het systeem niet langer in staat aan de zorgvraag te beantwoorden zonder een stijging in de beschikbare middelen of de teloorgang van de gelijke toegankelijkheid en kwaliteit.
Voortbouwend op de commissie-Dunning werd in het WRR-rapport nagegaan ‘hoe de algemene toegankelijkheid en de voor iedereen gelijke kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland op de langere termijn gewaarborgd kunnen blijven.’211 Aangezien een deel van de gezondheidszorg uit publieke gelden werd betaald en de collectieve solidariteit op het spel stond, zag de WRR het als de taak van de overheid om te zorgen voor een transparante, efficiënte besteding van de gelden.212 De overheid zou moeten bepalen wat binnen de collectieve verantwoordelijkheid viel en welke
206 Ibidem, 17. 207 Ibidem, 101. 208 Ibidem, 130. 209 Ibidem, 7.
210 Koole, Politieke partijen in Nederland, 69-70.
211 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ‘Volksgezondheidszorg’, 3. 212 Ibidem, 16.
41
voorzieningen er dus in het basispakket kwamen door middel van een kosten-efficiëntie afweging.213 ‘Hiertoe moeten meer dan voorheen inhoudelijke doelstellingen gekoppeld worden aan financiële middelen en moeten professionals verantwoording (kunnen) afleggen over de kwaliteit van de geleverde zorg, in termen van uitkomsten in plaats van processen.’214 De WRR beval aan om daarvoor het door de Wereldbank ontwikkelde Disability Adjusted Life Years (DALY’s) systeem te gebruiken. Dit was een geformaliseerde, ziekte-overstijgende maat voor gezondheidswinst.215 Op landelijk niveau zou de overheid aldus de grenzen vaststellen van het volksgezondheidszorgpakket en van de hiervoor beschikbare gelden.
Hierin is zowel de invloed van public choice als New Public Management te herkennen. Het baseren van beleidskeuzes op basis van meetbare uitkomsten is New Public Management. Het New Public Management hangt zoals gezegd samen met het public choice denken. Als de overheid zich zou baseren op een objectief meetsysteem stond het algemeen belang voorop en werd de invloed van belangengroepen buiten de deur gehouden. Om het primaat van de politiek te herstellen moest de overheid duidelijk afbakenen wat tot de collectieve verantwoordelijkheid behoorde en dus als algemeen belang werd gezien. Door een objectief systeem te hanteren zou het beleid ten aanzien van de gezondheidszorg niet langer beïnvloed worden door belangen van andere beleidsterreinen.
De verantwoordelijkheid van de uitvoering van het basispakket moest, net als in de jaren tachtig werd voorgesteld, bij de risicodragende zorgverzekeraars komen te liggen om de doelmatigheid te bevorderen.216 Daarmee viel de verantwoordelijkheid van de overheid echter niet weg. Om de gehele bevolking voor het basispakket onder te brengen bij een sociale verzekering zou de overheid volgens de WRR een aantal randvoorwaarden moeten stellen om de zogenaamde risicosolidariteit te bewaken. Dit hield in dat ook burgers met een verhoogde kans op medische afhankelijkheid op dezelfde toegang van zorg moesten kunnen rekenen. Door marktwerking zou risicoselectie door verzekeraars kunnen ontstaan omdat het voor verzekeraars onaantrekkelijk zou zijn om burgers met een hoog risico te verzekeren.217 Bij de invoering van marktwerking in de gezondheidszorg had de overheid volgens de WRR tot dan toe onvoldoende randvoorwaarden gesteld om de solidariteit te behouden. ‘Derhalve worden in dit rapport de randvoorwaarden die de overheid dient te stellen, zo nadrukkelijk belicht.’218 De overheid moest de burgers beschermen tegen de markt door regels op te leggen aan de verzekeraars, te weten een verplichte individuele verzekering, acceptatieplicht van sociale verzekeraars en geen of zeer beperkte variatie van de nominale premie voor het collectieve pakket.219 Zo zou de gelijke toegang tot zorg gegarandeerd worden. Verzekeraars zouden door de overheid moeten worden getoetst op het naleven van deze regels. Zij moesten jaarlijks
213 Ibidem, 8. 214 Ibidem, 53. 215 Ibdem, 8. 216 Ibidem, 8. 217 Ibidem, 87. 218 Ibidem, 87. 219 Ibidem, 116.
42
in het openbaar verslag uitbrengen over de resultaten van de geleverde diensten. Door de regels waarop vervolgens gecontroleerd kon worden hield de overheid de touwtjes in handen en werd de handelingsvrijheid van de verzekeraars beperkt. Bovendien werd geadviseerd een effectief mededingingsbeleid op te zetten om kartelvorming onder verzekeraars tegen te gaan. De Nederlandse corporatistische traditie waarin veel belang werd gehecht aan samenwerking zou voor de marktwerking niet bevorderlijk zijn.220 Er zou juist concurrentie tussen de zorgverzekeraars moeten ontstaan om de keuzevrijheid van de burger te vergroten.221 De burger zou de vrijheid moeten hebben om van verzekeraar te veranderen.222
In het beleidsadvies uit de jaren tachtig werd een zelfde verzekeringsstelsel voorgesteld waarbij de uitvoering door de verzekeraars zou geschieden. Echter lag de focus van het advies in de jaren tachtig op het bevorderen van marktwerking en werden er in de jaren negentig ook beleidsmiddelen voorgesteld om de markt in goede banen te leiden zodat deze veilig ingezet kon worden voor sociaal beleid. Verzekeraars zouden een belangrijke rol moeten gaan spelen in de regie van de medische zorg. Daarmee zouden verzekeraars een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid krijgen en zouden ze gaan functioneren als maatschappelijk verantwoorde ondernemingen. Dit sluit aan bij de Derde Weg ideologie of de roll-out fase van het neoliberalisme. Grip op de zorgprofessional
Verzekeraars kregen een regiefunctie in het aanbieden van zorg. ‘Zij sluiten contracten af met de aanbieders van zorg, zodanig dat de zorg voor zo laag mogelijke kosten geleverd wordt en van voldoende kwaliteit blijft.’223 De verantwoordelijkheid van de overheid hield echter niet op volgens de WRR. Aangezien van de verzekeraars werd verwacht te onderhandelen met de zorgaanbieders, moest ook tussen deze partijen een eerlijke markt ontstaan. Door een antikartelbeleid zou de overheid moeten zorgen dat verzekeraars selectief en dus concurrerend konden contracteren.224 Aangezien de overheid verantwoordelijk was voor de gelijke kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg, had de overheid volgens de WRR ook beheers- en controlemechanismen nodig om de private instellingen te beheersen. Daarvoor beval de WRR aan om, in samenwerking met de professionals, richtlijnen en protocollen te ontwerpen.225 De beroepsgroep als geheel zou de norm vaststellen waarop de individuele professional kon worden getoetst.226 ‘Zolang een gestandaardiseerde beoordeling van de kosten en de baten ontbreekt, die ook een vergelijking met andere voorzieningen toelaat, is moeilijk te voorkomen dat willekeur individuele burgers treft.’227 De verschillende partijen zouden
220 Ibidem, 101. 221 Ibidem, 101. 222 Ibidem, 159. 223 Ibidem, 173. 224 Ibidem, 101. 225 Ibidem, 164. 226 Ibidem, 124. 227 Ibidem, 88.
43
verantwoording af moeten leggen over de geleverde zorg aan de overheid.228 Ook de zorgconsument moest inzicht kunnen krijgen in de prestaties van de zorginstellingen.229 Door volledige transparantie over wachttijden, wachtlijsten en kosten zou de keuzevrijheid kunnen worden bevorderd en zou op termijn de overheidsbemoeienis af kunnen nemen.230
In tegenstelling tot het hierboven beschreven verticale controlesysteem dat in de jaren negentig werd geadviseerd, werd in de jaren tachtig een horizontaal systeem voorgesteld. De WRR stelde een wettelijke verplichting van intercollegiale toetsing en publieke verantwoording voor om de professional te stimuleren.231 In de jaren tachtig adviseerde de WRR ook om juist veel ruimte te bieden aan particuliere initiatieven. ‘De overheid dient dit te steunen indien nodig en ‘hun elan niet te bevriezen in een net van regels en voorschriften.’232 Daarmee zou de concurrentie worden bevorderd, wat zou zorgen voor een prikkel tot doelmatigheid en het vergroten van keuzevrijheid voor de zorgconsument. In de jaren negentig werden er juist voorstellen gedaan voor nieuwe regels en voorschriften om het aanbod te verbeteren en de keuze veiliger te maken. Ook hieruit blijkt wederom dat in de jaren tachtig voornamelijk werd geadviseerd de marktwerking te bevorderen en in de jaren negentig het advies in het teken stond van het reguleren van de marktwerking.