Faculty of Social and Behavioural Sciences
Graduate School of Child Development and Education
Case-based Onderzoek naar de effectiviteit van The Happiest Baby
Methode van Harvey Karp
Is het mogelijk om een huilbaby te kalmeren?
Case-based Research to examine the effectiveness of The Happiest Baby
Method of Harvey Karp
Is it possible to calm a screamer?
Masterscriptie Orthopedagogiek Universiteit van Amsterdam Bärbel Klatt
10284281
Prof. dr. Ruben Fukkink Dr. Roos Rodenburg Amsterdam, juni 2016
1 Samenvatting
Achtergrond: Het doel van deze studie was om de werkzaamheid van The Happiest Baby (THB) te onderzoeken. Methode: Single case onderzoek werd uitgevoerd. Ouders werden getraind in het toepassen van THB. De behandeleffectiviteit werd gemeten middels een case-based time series design om dagelijks huilen en slapen van de baby, competentie over de zorg voor de baby, veerkracht, vermoeidheid, spanning van de ouders, acceptatie van huilen, de toepassing van THB te registreren en middels een voor-, na- en follow-up design werd de slaap van de baby, perceptie van het huilen, competentie en slaaptekort onderzocht. Resultaten: Therapie-ontrouw was 75% in deze studie. Slechts 1 van de 4 ouders heeft THB toegepast zoals aanbevolen door Karp. Alhoewel geen statistische significantie is gevonden voor dit ouderpaar is het resultaat klinisch relevant. Ouders gaven aan baat te hebben gehad van THB en de trend van alle gemeten variabelen was positief. Discussie: De resultaten leveren een bijdrage aan THB effectiviteitsstudie en zijn een voorzichtig bewijs dat THB ouders kan ondersteunen in het kalmeren van hun baby. Voorafgaand aan vervolgonderzoek zouden factoren die therapie-ontrouw bevorderen goed met ouders besproken moeten worden. Key words: huilen en slapen van baby’s, The Happiest Baby, case-based time series design.
Abstract
Background: The aim of this study was to examine the effectiveness of The Happiest Baby method (THB). Method: Single case research was carried out. Parents received a training to practice THB. Treatment effectiveness was measured using a case-based time series design to rate daily crying and sleeping of the baby, competence of caring for the baby, resilience, fatigue, tension of the parents, acceptance of crying, use of THB, and using a pretest, posttest and a follow-up design to examine the sleep of the baby, perception of crying, competence and lack of sleep of the parents. Results: Therapeutic non-compliance was 75% in this study. Only 1 of the 4 parents practiced THB as recommended by Karp. Although no statistical significance is found for these parents, the outcome was clinically relevant. Parents indicated that they benefited from THB, and the trend for all investigated variables was positive. Discussion: The results contribute to the effectiveness study of THB, and tentatively provide evidence for THB as a method to support parents in calming crying babies. Prior to further research, factors affecting therapeutic compliance should be welldiscussed with parents. Key words: infant crying, infant sleeping, The Happiest Baby, case-based time series design.
2 INLEIDING
‘Normaal’ versus ’excessief’ huilen
Alle zuigelingen huilen. In de eerste levensmaanden zijn bij baby’s vergelijkbare huilpatronen vast te stellen (Barr, 2006). Na de geboorte huilt een baby gemiddeld 1-1,5 uur, met rond 6 tot 8 weken bereikt het huilen een piek met gemiddeld 2-2,5 uur per dag en neemt vervolgens weer af, totdat vanaf 3 tot 4 maanden een stabiel niveau van gemiddeld 1-1,5 uur per dag wordt bereikt (Brugman, Reijneveld, Hollander-Gijsman, Burgmeijer, & Radder, 1999). Het huilen vindt meestal plaats in de avonduren (Barr, 2006). Kenmerkend in de eerste levensmaanden is de paroxismale manier van het huilen, zoals onvoorspelbare huilbuien om redenen die ogenschijnlijk met geen enkele behoefte of nood verband houden. Deze huilbuien duren op deze leeftijd langer dan op welke andere leeftijd dan ook en wel gemiddeld 35-40 minuten, soms 1 tot 2 uur (Barr, 2006). Dit huilpatroon behoort tot een normale biologische gedragsontwikkeling, onafhankelijk van pre- en postnatale ervaringen en komt wereldwijd voor (Barr, 2006). Ook premature baby’s bereiken pas 6 weken na de uitgerekende datum hun huilpiek (Barr, Chen, Hopkins, & Westra, 1996). Eenzelfde ‘distress curve’ wordt tevens waargenomen bij verschillende soorten zoogdieren (Barr, 2006). Vanaf de leeftijd van 2 maanden vinden bij elke baby ingrijpende ontwikkelingsveranderingen plaats, de zogenoemde ‘biobehavioral shift’ (Prechtl, 1984). Rond deze tijd neemt het vele huilen af en na 3-4 maanden stopt 80 tot 87% van de huilbaby’s met excessief huilen (Papoušek, Wurmser, & von Hofacker, 2001).
Op individueel niveau zijn de verschillen in frequentie, duur en intensiteit van het huilen en in de mate van jengelen, prikkelbaarheid en onrust bij baby’s echter groot (St James-Roberts, 2001). Volgens Barr, St James-Roberts en Keefe (2001) vormen ‘excessief’ huilende baby’s gewoonweg de bovenlaag in de normaalverdeling van huil- en prikkelgedrag onder gezonde baby’s, terwijl andere onderzoekers verdere gedragskenmerken toevoegen om een verschil tussen ‘normaal’ en ‘excessief’ te expliciteren: minder makkelijk te troosten in stresssituaties (White, Gunnar, Larson, Donzella, & Barr, 2000), met name sneller overstuur zijn en heftigere reacties op interne en externe prikkels (Lasham, 2014). Tevens worden door ouders van huilbaby’s kortere slaapjes en een slaaptekort gerapporteerd (St. James-Roberts, Conroy, & Hurry, 1997). Hierop wordt in het volgende hoofdstuk verder ingegaan.
Verschillende definities worden gehanteerd waardoor de prevalentie van huilbaby’s varieert tussen 5 en 40 % (Van Sleuwen et al., 2007). Wessel, Cobb, Jackson, Harris, en Detwiler (1954) spreken van een ‘huilbaby’ als een gezonde, zich goed ontwikkelende baby
3 meer dan 3 uur per dag, meer dan 3 dagen per week gedurende minstens 3 weken achter elkaar perioden van irritatie, jengelen of huilen vertoont. In de praktijk hebben echter 25 procent van de ouders die hulp zoeken géén baby die overmatig huilt maar ervaren zij het huilen als excessief en zorgwekkend (Gormally, 2001). Het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (2013) gaat uit van deze stelregel: ‘Wanneer ouders aangeven dat de baby in hun beleving veel huilt is er sprake van een zorgvraag.’ Deze definitie past bij het uitgangspunt van de jeugdgezondheidszorg waarin zowel aandacht is voor de baby als ook voor de draagkracht van ouders: ‘wat voor de een veel is, kan voor een ander dragelijk zijn’ (La Haye et al., 2013). Deze normatieve definitie van het NCJ wordt ook in dit onderzoek gehanteerd.
‘Normaal’ slapen versus ‘slaapprobleem’
In hoeverre hangt excessief huilgedrag samen met het slaapgedrag van een baby? Pasgeborenen slapen veel: in de eerste weken na de geboorte gemiddeld 15-16 uur per etmaal (Lightfoot, Cole, & Cole, 2013). Er is geen vaste richtlijn hoeveel slaap een baby nodig heeft en zijn er grote verschillen tussen baby’s (Lasham, 2014). De slaap is daarbij onderverdeeld in korte slaapjes van 2-3 uur bij pasgeborenen en 6 tot 8 uur bij 3 maanden oude baby’s (Karp, 2003). Pas tegen de tijd dat de baby 6 weken is, begint de baby een biologisch ritme (slaap-waakcyclus) te ontwikkelen, waardoor het in de nacht langer doorslaapt, en zich meer aanpast aan het ritme van de ouders (Lightfoot et al., 2013).
Veel ouders raken uitgeput en moe door de ontregeling van hun dagelijkse (slaap-) ritme (Lucassen, 2008) en geven aan meer slaap en rust nodig te hebben (Landgren & Hallström, 2010). Zij ervaren voornamelijk een ‘slaapprobleem’ bij hun baby’s als het lang duurt voordat de baby inslaapt en/of als hij in de nacht geregeld wakker wordt, ook al is het normaal biologisch gedrag (Bayer, Hiscock, Hampton, & Wake, 2007). Onduidelijk is of excessief huilen invloed heeft op het slaapgedrag en/of vice versa. Volgens Blom (2003) is overmatig huilen en jengelen een gevolg van oververmoeidheid, ontstaan door hazenslaapjes en onregelmatig slapen. Zij gaat ervan uit dat betere slaap vooraf gaat aan minder huilen. Karp (2003) geeft aan dat huilbaby’s sneller wakker schikken tijdens de REM-slaap en dan huilen omdat ze zichzelf nog niet kunnen troosten. Zoals eerder genoemd rapporteren ook ouders van huilbaby’s in vergelijking met ouders van ‘niet-huilbaby’s’ vaker een slaaptekort en kortere slaapjes overdag bij hun baby’s (St. James-Roberts, et al., 1997). Kirjavainen, Lehtonen, Kirjavainen, & Kero (2004) verklaren deze bevindingen met het feit dat ouders van ‘niet-huilbaby’s’ de periodes wanneer hun baby wakker is mogelijk onderrapporteren omdat de baby niet huilt. Kirjavainen et al. (2004) vonden namelijk geen verschil in slaapduur en
4 slaaparchitectuur tussen baby’s met of zonder huilproblematiek, gemeten middels slaappolygraphie. St. James Roberts (2007) geeft aan dat het primaire klinische probleem voor ouders eerder ligt in het feit dat huilbaby’s in de nacht wakker worden en vervolgens huilen (en niet vanzelf weer snel in slaap vallen).
Effect van (excessief) huilen op ouders en de baby
Het huilen van baby’s is een van de meest voorkomende redenen dat ouders hulp zoeken in de eerste drie maanden (Morris, James-Roberts, Sleep, & Gillham, 2001). Vanwege het beperkte gedragsrepertoire van baby’s is huilen echter de enige mogelijkheid om te communiceren (Vingerhoets, 2011) en het lokt in de meeste gevallen zoekend en zorgend gedrag uit bij de ouders (Bolwby, 1969/1982). Wordt het huilgedrag door de verzorgers echter als ‘excessief’ ervaren, dan kan het juist leiden tot een afname van zorggedrag (Landgren & Hallström, 2010), tot mishandeling (Rijneveld, Van Der Wal, Brugman, Hira Sing, & Verloove-Vanhorick, 2004) en in het ergste geval tot het shaken baby syndroom (Talvik, Alexander, & Talvik, 2008). De spanning bij ouders loopt voornamelijk hoog op als zij hun baby niet kunnen troosten, waardoor frustratie- en incompetentiegevoelens toenemen (Fujiwara, Barr, Brant, & Barr, 2011). De kans op het ontwikkelen van een postnatale depressie bij moeders neemt al toe als de baby 20 minuten op een dag huilt zonder zich te laten troosten (Jenny et al., 2013). Tevens is vermoeidheid een grote voorspeller van een postnatale depressie (Bozoky & Corwin, 2002). De hoeveelheid huilen is mede bepalend voor het ervaren gevoel van moeheid en uitputting bij ouders (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Zemp Stutz, 2011). Moeheid, spanning en depressie zijn belangrijke determinanten voor insensitief opvoedingsgedrag (Goodman, 2007) waarbij gewaakt moet worden voor het ontwikkelen van een negatieve ouder-kind interactie (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Out (2010) veronderstelt dat insensitiviteit grotendeels afhangt van omgevingsfactoren en niet erfelijk bepaald is. Zo reageren alle volwassenen steeds gevoeliger op aanhoudend huilgedrag van baby’s waarbij de reactie van sommige ouders in stressvolle situaties kan omslaan van sensitief naar hardhandig (Out, 2010). Tevens kan een huilende baby bij ouders sterke emoties oproepen, zoals onbewuste en onverwerkte herinneringen uit de kindertijd en (negatieve) reacties op het huilen van de eigen ouders (Ruppert, 2014). Uit machteloosheid en gevoelens van incompetentie kunnen ouders geërgerd en boos op het huilgedrag van de baby reageren.
Onderzoek naar het effect van veel huilen op de baby zelf heeft uitgewezen dat baby’s die op de leeftijd van drie tot vier maanden nog excessief huilen een verhoogd risico hebben op externaliserende en internaliserende gedragsproblemen in de schoolleeftijd (Papoušek et al., 2001). De vraag blijft onbeantwoord of het huilen de primaire oorzaak is voor genoemde
5 problemen of dat neurologische disfuncties eerst het huilen en later deze problemen veroorzaken. In lichamelijk opzicht gedijen huilbaby’s gewoonlijk goed en nemen voldoende in gewicht toe, ook al huilen ze soms uren achter elkaar (Gormally, 2001).
Verklaringsmodellen van (excessief) huilen
Bij raadgeving aan ouders speelt kennis over de functies en oorzaken van het (excessieve) huilen een grote rol. Deze zijn immers bepalend voor het indiceren van een interventie en/of advies (Bensel, 2003). Over de functies van huilen bestaan diverse theorieën:
Vanuit ontwikkelings- en evolutieperspectief kan huilgedrag bij baby’s gezien worden als communicatie over behoeften (nabijheid, willen spelen) en ongemak (honger, dorst, pijn) (Karp, 2003; Soltis, 2004a). Door het huilen worden tevens tal van fysiologische reacties bij de moeder teweeggebracht, zoals het reflexmatig aanmaken van melk door de hormonen oxytocine en prolactine (Moberg, 2011). Volgens Solter (2002) is huilen bovendien een mechanisme om spanning te ontladen. Spanningen die volgens haar voortkomen uit een overdaad aan prikkels, trauma voor of tijdens de geboorte, onvervulde behoeftes, ontwikkelingsfrustraties, lichamelijke pijn of angstige ervaringen. Solter (2002) baseert haar theorie onder andere op onderzoek van Frey en Langseth (1985) die in ‘emotietranen’ en zweet het hormoon ACTH en catecholaminen gevonden hebben. Een vermindering van ACTH in het lichaam vermindert het aanmaken van stresshormonen en een vermindering van catecholaminen in het lichaam verlaagt de hartslag en bloeddruk, waardoor de fysiologische balans (homeostase) in het lichaam hersteld wordt. Vervolgens wordt weleens verondersteld dat huilgedrag bij uitstek vertoond wordt wanneer er geen ander adequaat gedrag voorhanden is, terwijl er wel energie beschikbaar is. Dit zogenoemde ‘overspronggedrag’ zou de functie hebben om ‘overtollige’ energie kwijt te raken en helpt de baby fysiologisch weer in balans te komen (Vingerhoets, 2011). Ten slotte dragen McKenna, Middlemiss en Tarsha (2016) het idee aan, naar aanleiding van onderzoek van Weissbluth (1981), dat huilbaby’s mogelijk minder kwetsbaar zijn voor SIDS omdat de ‘colic-related night wakings’ kunnen fungeren als beschermend ‘arousal’ mechanisme.
Naast de aannames over de functie van huilen zijn verschillende etiologische perspectieven te onderscheiden die allemaal kunnen bijdragen aan het beantwoorden van dit vraagstuk. Uit onderzoek blijkt dat het veelal gaat om een combinatie van factoren (De Clercq, Vansteenkiste, Baeck, & Vercruysse, 2013).
Uit de hulpvraag van ouders blijkt dat het huilen meestal als signaal voor fysieke pijn wordt beschouwd (Karp, 2003; Landgren & Hallström, 2010). Echter is een lichamelijke oorzaak voor excessief huilen in veruit de meeste gevallen een ontoereikende verklaring
6 (Gormally, 2001; Freedman, Al-Harthy, & Thull-Freedman, 2009). Derhalve wordt in deze scriptie hierop niet verder ingegaan en is een lichamelijke oorzaak van het huilen een exclusiecriterium.
Een andere verklaring voor (excessief) huilen is een verhoogde sensorische prikkelgevoeligheid bij sommige baby’s (Papoušek & Reinhardt, 2009). Dit uit zich volgens Papoušek en Reinhardt (2009) in de mate van intensiteit, frequentie en duur van een reactie: snel en heftig reageren op externe en interne stimuli en minder goed kunnen schakelen tussen inspannen en ontspannen. Uit onderzoek blijkt dat traumatische ervaringen voor of tijdens de geboorte bij kunnen dragen aan het ontwikkelen van prikkelbaarheid van baby’s en dat ook de stressoverdracht van moeder op baby een rol hierin speelt. Yehuda et al. (2005) hebben een verlaagde cortisolspiegel bij zowel moeder als ook baby gevonden bij het meemaken van een traumatische gebeurtenis (prenataal), zelfs nog op eenjarige leeftijd van de baby. Volwassenen met een laag cortisolspiegel zijn gevoeliger voor stress. Tevens zijn er aanwijzingen dat perinatale ervaringen van invloed kunnen zijn op de prikkelverwerking. Een verhoogde stressreactie, gemeten aan een verhoogd cortisolspiegel, op een externe stimulus (hier de hielprik) is bij baby’s met een moeilijke geboorte (bv tang of vacuüm) 72 uur na geboorte nog te meten (Schuller, et al., 2012) en zelfs nog tot op de leeftijd van 8 weken (Taylor, Fisk, & Glover, 2000). In dit onderzoek is niet specifiek onderzocht of de verhoogde stressreactie van deze baby’s via de lichaamstonus van hun moeders verloopt of niet. Uit recent onderzoek blijkt immers dat er een fysiologische synchroniciteit is tussen moeder en baby. Zo hebben Middlemiss, Granger, Goldberg, en Nathans (2012) aangetoond dat de cortisol levels van moeder en baby positief met elkaar samenhangen en heeft onderzoek van Van Puyvelde et al. (2015) aangetoond dat baby’s in de eerste 2 levensmaanden hun fysiologische regulatie zoals de ademhaling en het hartritme aanpassen aan dat van hun moeder. Dat houdt in dat baby’s gevoelig zijn voor de gemoedstoestand van hun moeders.
Verder wordt het nog onrijpe hersenzenuwstelsel van baby’s als verklaring voor (excessief) huilen aangehaald (Karp, 2003; Papoušek & Reinhardt, 2009). Door ingrijpende veranderingen in de evolutie werden de menselijke hersenen groter, waardoor baby’s eerder en daardoor in feite prematuur worden geboren (Karp, 2003). Als gevolg daarvan is het zelfregulerend vermogen van baby’s nog verminderd. Volgens Karp (2003) gaat het in het bijzonder om de combinatie van factoren zoals een onrijp hersenzenuwstelsel en de prikkelbaarheid van een baby die van invloed is op (excessief) huilen. Als overkoepelende factor noemt Karp het ‘missende 4e trimester’, de eerste 3 maanden na de geboorte. Juist prikkelbare, gevoelige baby’s missen volgens Karp in deze periode de sensaties van de
7 baarmoeder en zijn niet in staat zichzelf te troosten, waardoor zij met veel huilen kunnen reageren.
McKenna et al. (2016) verklaren (excessief) huilen door disfuncties die in het ademhalingsstelsel kunnen optreden bij jonge baby’s. Deze baby’s zijn in de eerste levensmaanden soms nog niet in staat te switchen tussen ‘breathing’ en ‘speech breathing’ (hier huilen), waardoor beide ‘ademhalingssystemen’ geactiveerd blijven en baby’s daardoor niet kunnen stoppen met huilen.
Vervolgens kunnen factoren in de ouder-kind-interactie een rol spelen. Er zou sprake zijn van een ‘mismatch’ tussen de evolutionaire biologische behoeften van een baby en de ‘moderne’ verzorgingsstijl die deze behoefte niet vervult (Bensel, 2006), wat tevens overeenkomt met het gedachtegoed van Karp (2003). Dit idee is ontleend aan onderzoek waaruit blijkt dat baby’s uit bepaalde traditionele culturen beduidend minder huilen dan baby’s uit geïndustrialiseerde landen (Barr, 1999; Schiefenhövel, 1999). Volgens de onderzoekers heeft dit te maken met de grote verschillen in opvoedingspraktijken, met name verminderd fysiek contact met de moeder. Ook lijkt hierbij het aanbieden van prikkels van buitenaf een rol te spelen. Zo heeft Brazelton (1965) geobserveerd dat een periode waarin een baby veel prikkels krijgt gevolgd werd door een periode met veel jengelen. Het tegenovergestelde zou echter ook het geval kunnen zijn. Karp (2003) veronderstelt dat baby’s door onderstimulatie ook veel kunnen huilen. Onderstimulatie betreft in zijn visie vooral een tekort aan nabijheid van ouders, beweging en geluid. Zo plaatst Duker (2014) mensen op een continuüm van ‘prikkelvermijders’ en ‘prikkelzoekers’. Prikkelvermijders hebben doorgaans een hogere hartslag in rust (tussen 80-120 slagen per minuut) en prikkelzoekers een lagere hartslag (tussen 60-80 per minuut). Mogelijk vormen (excessief) huilende baby’s de uiteinden van dit continuüm. Als de ouder er niet voldoende in slaagt zich op de behoefte van het kind af te stemmen (onder- of overprikkeling) kan de baby met (excessief) huilen reageren (Papoušek & Reinhardt, 2009). Ook lijkt de emotionele beschikbaarheid van ouders een rol te spelen bij het huilen van een baby. De baby wordt weliswaar goed verzorgd door de moeder/ouders terwijl ouders ‘emotioneel onbereikbaar’ zijn (Ruppert, 2014).
Ook zou het (vele) huilen van baby’s rond de ‘huilpiek’ verklaard kunnen worden door stress die veroorzaakt wordt door ontwikkelingsfrustraties (Solter, 2002). Bij het aanleren van nieuwe vaardigheden is een periode met frustraties een normaal onderdeel van het leerproces bij kinderen. Deze ontwikkelingsfrustraties worden geuit door huilen of jengelen. Zeer alerte baby’s blijken hier sterker op te reageren. Zodra baby’s tot meer gedrag
8 in staat zijn, waaronder meer vocalisatie en sociale interactie, wordt er een afname in huilen gerapporteerd (Solter, 2002).
Verder zijn er verstorende factoren die van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van een negatieve perceptie ten opzichte van het huilgedrag van baby’s (Dietrichs & Olbricht, 2002). Hierbij kunnen psychosociale problematiek, conflicten, missende ondersteuning in de zorg van hun baby, chronisch slaaptekort en (werkgerelateerde) stressproblemen bepalend zijn. Bovendien zijn veel moderne ouders er niet op voorbereid hoe afhankelijk en onrijp pasgeborenen werkelijk zijn en kunnen zij daardoor andere verwachtingen van hun baby hebben (Karp, 2003).
Interventie is van groot belang om het ontwikkelen van een negatieve ouder-kind interactie en het ontwikkelen van andere regulatiestoornissen na de leeftijd van 4 maanden te voorkomen, zoals persisterend huilen, slaap- en eetstoornissen (Hemmi, Wolke, & Schneider, 2011).
Behandeling en effecten: de stand van zaken
Diverse interventies voortvloeiend uit de verschillende aannames over de functies en ethologiën van excessief huilen worden geadviseerd (Kaley, Reid, & Flynn, 2011). Daarbij zijn er globaal vier behandelmethoden te onderscheiden (Garrison & Christakis, 2000): medicatie, alternatieve geneeswijzen, verandering in voeding, en gedragsmodificaties.
Nog steeds wordt vaak onnodig medicatie voorgeschreven (Lasham, 2014; Hiscock et al., 2014), mogelijk doordat medicatie ouders een gevoel van controle geeft (Douglas, 2011). Catherine, Ko, en Barr (2008) hebben aangetoond dat het meest frequente advies een dieet is, waar baby’s met een voedselallergie baat bij hebben (Cohen-Silver & Ratnapalan, 2009), hetgeen slechts 5-10 % van de huilbaby’s betreft. Meestal zijn deze baby’s belast met een atopische constitutie van hun ouders: een aanleg tot het krijgen van allergische reacties. Onderzoeksresultaten betreffende medicatie, alternatieve geneeswijzen en verandering in voeding zijn tot op heden zeer uiteenlopend en leveren nog onvoldoende bewijs voor effectiviteit bij de behandeling van huilbaby’s (Savino, Ceratto, De Marco, & Cordero di Montezemolo, 2014).
Onderzoek naar de toepassing van een ‘proximale’ verzorgingsstijl (direct reageren op het huilen, veel lichaamscontact, frequenter voeden), waarin verschillende gedragsmodificaties als het ware gecombineerd worden, resulteren, ook in Westerse landen, over het algemeen in een beduidend verminderde huilduur. Echter verminderde het aantal excessief huilende baby’s niet (St. James-Roberts et al., 2006).
9 Solter (2002) adviseert de baby te laten huilen en daarin te ondersteunen door een proximale verzorgingsstijl te handhaven. Haar advies komt voort uit het idee dat huilen een manier is om spanning te ontladen. Beslissend bij het troosten van een onrustige baby is volgens Solter (2002) het huilen ‘te dulden’, aanwezig te zijn in volle emotionele aandacht en daardoor zekerheid en troost te geven wat overeenkomt met het psychoanalytische model van ‘containment’ (Papoušek & Reinhardt, 2009). Onderzoek naar de methode van Solter is nog niet gedaan.
Sinds mensenheugenis worden wereldwijd gedragsmodificaties toegepast, gericht op vestibulaire, tactiele en/of vocale stimulatie om baby’s te troosten. Karp (2003) groepeert de meest populaire ‘babytroostmethoden’ in vijf categorieën die hij de 5 S’en noemt: inbakeren (swaddling), zij/buikligging (side/stomach position), shhh-geluid (shhh sounds), wiegen/schommelen (swinging) en zuigen op borst/speen/pink (sucking).
De afzonderlijke onderdelen van deze troostmethoden zijn inmiddels veelvoudig onderzocht bij baby’s, echter niet specifiek bij huilbaby’s. Inbakeren zorgt voor minder arousal tijdens REM- en NREM-slaap (Gerard, Harris, & Thach, 2002) en de slaapduur neemt beduidend toe (Çağlayan, Yaprak, Seçkin, Kansoy, & Aydinlioğlu, 1991). Op de zij/buikligging worden baby’s over het algemeen rustiger (Karp, 2003; Kato et al., 2006). Door naar white-noise te luisteren vallen baby’s sneller in slaap (Spencer, Moran, Lee, & Talbert, 1990), worden rustiger en huilen beduidend minder (Karakoç & Türker, 2014). Onderzoek van Karakoç en Türker (2014) liet zelfs meer effect zien bij baby’s die alleen naar white-noise luisterden in vergelijking met baby’s die tevens werden vastgehouden door de moeder tijdens een hielprik. Verder vermindert meer dragen (c.q. wiegen) over het algemeen zowel beduidend de onrust bij baby’s (Hunziker & Barr, 1986) als ook het huilen (Esposito et al., 2013). Zuigen kalmeert de baby (Howard, Lanphear, Lanphear, Eberly, & Lawrence, 2006) en het huilen neemt significant af (Bensel, 2003).
Specifiek op huilbaby’s gericht onderzoek van deze troostmethoden (volgens de definitie van Wessel) is gedaan naar dragen (wiegen) en inbakeren in combinatie met rust en regelmaat. Meer dragen (wiegen) van de baby lijkt bij excessief huilende baby’s weinig effect te hebben (Barr, 1999). Onderzoek naar effecten van regelmaat (voorspelbaarheid) en rust (vermijden van overstimulatie) in combinatie met inbakeren om huilbaby’s te kalmeren resulteerde direct op de eerste dag in een sterke afname van het huilen. De controlegroep die alleen rust en regelmaat kregen aangeboden vertoonde op de eerste dag van de interventie juist een toename van huilen. Na ongeveer 6 dagen was het huilen in beide groepen even sterk afgenomen (Van Sleuwen et al., 2006). Het positieve effect van inbakeren was sterker bij
10 jonge baby’s (1-7 weken). Oudere baby’s (8-13 weken) hadden meer baat bij alleen rust en regelmaat. Omgaan met het huilen, ook als de baby in zijn bedje wordt gelegd, wordt echter niet specifiek beschreven door Van Sleuwen et al. (2006). De toename van huilen op de eerste dag vertoont mogelijk overeenkomsten met de resultaten van onderzoek naar een ‘self-settle’ slaaptraining van Middlemiss et al. (2012). Baby’s worden daarbij wakker in hun bedje gelegd en worden verondersteld te leren om zelf in slaap te vallen, hetgeen resulteerde in veel huilen op de eerste dag en vervolgens in een afname van huilen in de dagen daarna. Echter bleef hun cortisolniveau hoog, wat erop duidt dat ze veel stress bleven ervaren. Dit verschil tussen de fysiologische en gedragsmatige reactie van de baby’s wijst volgens onderzoekers op een vorm van dissociatie. Verder onderzoek naar de omgang met ‘excessief’ huilen is volgens Middlemiss et al. (2012) derhalve noodzakelijk.
In de Multidisciplinaire richtlijn van excessief huilen (La Haye et al., 2013) wordt aangegeven dat er verschillende zorgpaden zijn, maar dat de effecten van therapieën niet altijd goed bekend zijn. Geadviseerd wordt om ouders gerust te stellen, psycho-educatie te geven over natuurlijk huil- en slaapgedrag, regelmaat, rust en indien nodig inbakeren. Ook worden video home training en massage genoemd.
Uit onderzoek van Catherine et al. (2008) blijkt dat ouderschapsadviezen sterk variëren en verwarrend kunnen werken. Bovendienvoelen zich niet alleen ouders onzeker en machteloos in het omgaan met excessief huilen, ook een groot aantal kinderartsen voelt zich incompetent in de behandeling van huilbaby’s(Rimer & Hiscock, 2014).
Happiest Baby Methode (THB)
Zoekend naar een methode om onrustige en prikkelbare baby’s die overmatig huilen te troosten, heeft Karp (2003) in de loop van jaren THB ontwikkeld. Karp veronderstelt dat baby’s geboren worden met de subcorticale ‘troostreflex’ die opnieuw geactiveerd kan worden door baarmoedersensaties na te bootsen. De eerder genoemde 5 S’en dienen daartoe in een vaste volgorde uitgevoerd en aangepast te worden, afhankelijk van de intensiteit van het huilen van de baby. Indien exact toegepast, wordt de troostreflex geactiveerd, waardoor de baby binnen seconden tot enkele minuten stopt met huilen en zich ontspant. Door inbakeren in combinatie met white-noise slaapt de baby beter en worden de slaapperiodes verlengd.
In de Verenigde Staten wordt door de American Academy of Pediatrics (AAP) het boek ‘The Happiest Baby on the Block’ met bijbehorende dvd als beste bron aangeraden om baby’s te kalmeren. Er zijn inmiddels twee RCT’s gedaan die de effectiviteit van THB aantonen. Deze zijn niet specifiek gericht op huilbaby’s maar vormen bewijs voor de effectiviteit van de twee uitkomstmaten van THB: een vermindering in huilen en een langere
11 slaapduur bij baby’s. Onderzoek van Paul et al. (2011) naar de effectiviteit van THB ter preventie van overgewicht wijst uit dat baby’s langer slapen en op éénjarige leeftijd een lager gewicht hebben dan de controlegroep. Onderzoek van Harrington et al. (2012) wijst uit dat door het toepassen van THB de huilduur en pijnscores beduidend verminderen door het troosten met THB. Het toepassen van THB is in dit onderzoek gedaan door getrainde onderzoekers en niet door de moeders zelf. Onderzoek van McRury en Zolotor (2010) toonde geen significant verschil tussen ouders die een video-instructie over de zorg als gewoonlijk ontvingen en ouders die een video-instructie ontvingen over THB. Kijken naar een video lijkt als hulpmiddel voor THB onvoldoende te zijn. Hoewel positieve effecten van THB wetenschappelijk zijn aangetoond en ook in de dagelijkse praktijk worden gevonden, wordt THB in de Multidisciplinaire richtlijnen afgeraden wegens onvoldoende bewijs voor effectiviteit.
Therapietrouw
Een zorgvuldige toepassing van THB is vereist om de kalmeringsreflex te activeren (Karp, 2003). Lasham (2014) geeft aan dat ouders gemiddeld 15 keer oefenen nodig hebben om deze techniek te leren en de baby soms eerst eraan moet wennen. Therapietrouw is daarom van groot belang om de effectiviteit van THB waar te nemen. Factoren die therapietrouw kunnen bemoeilijken worden onder vijf dimensies geschaard: (1) patiëntgerelateerd, (2) therapiegerelateerd, (3) ziektegebonden, (4) sociaal/economisch en (5) factoren gelegen in de gezondheidszorg (Jing, Grant, Vernon, Sen, & Shu, 2008). Een sterke correlatie met ‘niet-therapietrouw’ is gevonden in impliciete, cultuurgebonden opvattingen over oorzakelijkheid van een aandoening die niet in overeenstemming zijn met die van deskundigen, een negatieve houding ten opzichte van een behandeling, twijfels of een behandeling werkt. Etniciteit kan daarin ook een rol spelen (1); als de interventie ingewikkeld is, vaak verandert, in eerste instantie mislukt of de mate waarin gewoontes veranderd moeten worden voor de behandeling (2); ernst van de aandoening (3); geen emotionele ondersteuning van familieleden en vrienden voor de behandeling (4), ontevredenheid over een artsenbezoek.
Zoals hierboven aangegeven spelen etnische verschillen een rol bij therapietrouw en verdienen derhalve speciale aandacht. Over het algemeen zoeken Turkse en Marokkaanse ouders minder snel hulp voor hun kinderen (Zwirs, Burger, Buitelaar, & Schulpen, 2006) en zijn minder therapietrouw (Van den Ban et al., 2015). Uit onderzoek van TNO (Korfker, Herschderfer, de Boer, & Buitendijk, 2002) blijkt tevens dat moeders van Turkse en Marokkaanse afkomst beduidend minder gemakkelijk advies aannemen van deskundigen als het om de zorg van hun baby gaat. Advies wordt voornamelijk nageleefd van de (schoon-)
12 moeder of grootmoeder, omdat het van hen verwacht wordt. De echtgenoot bepaalt over het algemeen of er hulp ingeroepen wordt. Wel wordt beklemtoond dat ‘de allochtone vrouw’ niet bestaat en daarom niet gegeneraliseerd mag worden (Korfker et al., 2002).
Opzet van deze studie
Gezien het huidige gebrek aan resultaat belovende behandelingen voor ouders met een (excessief) huilende baby, de veelal negatieve effecten van excessief huilen op ouders en de eerste, veelbelovende onderzoeksresultaten van THB in de Verenigde Staten, werd dit onderzoek opgezet. Deze studie is de eerste studie die gedaan wordt naar de effectiviteit van THB specifiek bij huilbaby’s. Er is gekozen voor single case research omdat met dit design onderzocht kan worden of, wanneer en waarom een interventie werkt door gedrag dagelijks in een baseline- en interventieperiode te volgen. Daardoor kan essentiële informatie verzameld worden voor de evaluatie van een nieuwe interventie in een speciale klinische populatie (Borckardt et.al, 2008). Door in te zoomen op de individuele cliënt kan tevens de kloof tussen onderzoek en de klinische praktijk overbrugd worden (Drotar, 2009). De ‘American Psychological Association’ heeft single case research expliciet erkend als een belangrijke methodologische benadering voor het verkrijgen van bewijs van een interventie in de klinische praktijk (Borckardt et al., 2008). Een minimum van 9 cases wordt beschouwd als een volwaardig alternatief voor een randomized controlled trial (RCT) (Task Force APA, 1995).
Onderzoeksvragen
In dit onderzoek dienen vier onderzoeksvragen als basis om de effectiviteit van THB te onderzoeken:
1. Een vergelijking tussen de baseline- en interventiefase.
Voor de baby: neemt ten gevolge van THB het dagelijkse huilen af en neemt de dagelijkse slaapduur toe? Voor de ouders: neemt ten gevolge van THB de dagelijkse slaapduur toe, neemt het dagelijks ervaren zelfvertrouwen/competentie in het omgaan met de baby toe, neemt de dagelijks ervaren veerkracht toe en neemt de dagelijks ervaren spanning en vermoeidheid af?
2. Hoe hangen veranderingen in baby- en oudervariabelen in de interventiefase samen? Voor de baby: hangt een afname van huilen samen met een toename van slaap van de baby en vice versa? Voor de ouders: hangt een dagelijkse afname van huilen van de baby samen met een toename in dagelijks ervaren zelfvertrouwen/competentie en veerkracht van de ouder en met een afname in de dagelijks ervaren spanning en vermoeidheid van de ouder? Hangt een
13 dagelijkse toename aan slaap van de baby samen met een toename in dagelijks ervaren zelfvertrouwen en veerkracht van de ouder en met een afname in de dagelijkse ervaren spanning en vermoeidheid van de ouder?
3. Een vergelijking tussen voor- en nameting, tussen nameting en FU en tussen voormeting en FU.
Voor de baby: Wat is het effect van THB op het slaapgedrag met betrekking tot slaap en wakker worden (slaapduur, inslapen, aaneengesloten slapen, wakker worden ‘s nachts)?
Voor de ouders: Wat is het effect van THB op het competentiegevoel van de ouders, de perceptie over het huilen van de baby en het ervaren slaaptekort (vermoeidheid)?
4. Exploratief gezien is onderzocht hoe ouders de 5 S’en hebben toegepast gedurende de interventiefase? En: Welke factoren spelen bij ouders mogelijk een rol om wel/niet therapietrouw te zijn bij de toepassing van THB?
Naar aanleiding van de onderzoeksvragen zijn onderzoekshypothesen opgesteld. Wat de eerste onderzoeksvraag betreft is de verwachting is dat ten gevolge van THB het dagelijks huilen significant zal afnemen (Harrington et al., 2012) en de dagelijkse slaapduur van de baby significant zal toenemen (Paul et al., 2011). Indien het effect van THB op de baby positief is (dagelijkse afname in huilen en/of toename in slapen) wordt verwacht dat de dagelijkse slaapduur van de ouder toeneemt, het dagelijks ervaren zelfvertrouwen/competentie en de dagelijks ervaren veerkracht toeneemt, en dat de dagelijks ervaren spanning en vermoeidheid afneemt. Wat de tweede onderzoeksvraag betreft is de verwachting dat een afname in dagelijks huilen samenhangt met een dagelijkse toename aan slaap van de baby en/of vice versa, dat een afname in dagelijks huilen en/ of een toename aan dagelijkse slaap van de baby samenhangt met een toename aan de dagelijks ervaren competentie/zelfvertrouwen en de veerkracht van de ouders en samenhangt met een afname in dagelijks ervaren stress en vermoeidheid. Wat de derde onderzoeksvraag betreft is de verwachting dat de baby direct na afloop van de interventie en op de FU-meting minder vaak wakker wordt ‘s nachts, sneller in slaap valt en langer aaneengesloten slaapt (Karp, 2003; Blom, 2003). Als de interventie een positief effect heeft op de baby wordt verwacht dat de ouders direct na afloop van de interventie en op de FU-meting aangeven dat ze zich meer competent voelen in de omgang met hun baby, een minder negatieve perceptie hebben over het huilen van hun baby en zich minder vermoeid voelen. Wat de vierde onderzoeksvraag betreft is de verwachting dat ouders minder therapietrouw zijn indien zij factoren (genoemd in onderzoek van Jing et al. 2008) aangeven die therapietrouw bemoeilijken. De consequentie is dan dat er maar beperkt uitspraak gedaan kan worden over de effectiviteit van THB.
14 METHODE
Context van het onderzoek en samenwerking
Dit onderzoek werd uitgevoerd door de UvA in samenwerking met de polikliniek kindergeneeskunde van het Tergooi in Blaricum. THB wordt sinds enkele jaren door Carole Lasham (kinderarts bij Tergooi) met positieve resultaten toegepast bij (excessief) huilende baby’s. In april 2013 werd dit onderzoek opgezet door Carole Lasham, Dr. Roos Rodenburg en Prof. Dr. Ruben Fukkink (hoogleraren en onderzoekers bij de UvA). Voor deze scriptie zijn data verzameld van de periode januari 2014 tot oktober 2014, waarbij van de 6 ouders met een huilbaby die zich in die periode bij Tergooiziekenhuizen hebben gemeld er 4 geïncludeerd zijn. Zie Tabel 1 voor de biografische gegevens van de ouders en baby’s. Vanwege een vertraagde instroom is het beoogde doel van 9 baby’s niet bereikt.
Participanten, werving, procedure en opzet
De doelgroep van dit onderzoek betrof ouders en hun baby die (in de perceptie van de ouders) excessief huilde. Exclusiecriteria waren baby’s bij wie een medische oorzaak voor het huilen was vastgesteld en/of baby’s ouder dan vier maanden.
Wanneer ouders zich meldden bij Tergooi met een hulpvraag over (excessief) huilen van hun baby werden zij benaderd voor deelname aan het onderzoek en werd een korte uitleg van het onderzoek gegeven. Bij interesse in deelname werd een informatiebrief (zie Appendix 1) aan de ouders gemaild en alvast een poliklinische afspraak gemaakt met de kinderarts. De onderzoeker ging vervolgens op een eerste huisbezoek (T1). Tijdens dit huisbezoek zijn met de ouders eventuele vragen over het onderzoek besproken, tekenden ouders een informed consent (zie Appendix 2), werden vier vragenlijsten ten behoeve van de voormeting afgenomen, en eenmalig een door de kinderarts samengestelde algemene anamnestische vragenlijst. Tevens werd uitleg gegeven over het invullen van het baseline dagboekje. Dit dagboekje werd bijgehouden tijdens de baseline periode van minimaal 3 dagen tot maximaal 7 dagen en dagelijks ingevuld op papier. Om de continuïteit voor het invullen van het dagboekje te kunnen controleren en om de ouders daarvoor aan te moedigen, werd elke dag per mail een link naar het online dagboekje gestuurd. Data van de voorafgaande dag konden dan online worden ingevuld. De bedoeling was dat steeds dezelfde ouder het dagboekje invult. Na de baseline periode volgde een afspraak met de kinderarts die de baby onderzocht om uit te sluiten dat er een lichamelijke oorzaak aan het huilen ten grondslag lag. Er werd psycho-educatie gegeven over het huil- en slaappatroon bij baby’s. Vervolgens werden de
15 Tabel 1. Biografische gegevens van baby’s en ouders
Gegevens Baby 1 Baby 2 Baby 3 Baby 4
Leeftijd baby* 5 weken + 3 dagen 6 weken + 2 dagen 1 week + 2 dagen 8 weken
‘gestational age’ 6 weken + 2 dagen 6 weken + 3 dagen 2 weken 8 weken + 1 dag
Geslacht baby meisje jongen jongen jongen
Hoeveelste kind v. ouders eerste tweede eerste tweede
Voeding* borstvoeding borstvoeding flesvoeding borstvoeding
Verloop zwangerschap goed goed goed goed
Verloop bevalling Zwaar, lang, uiteindelijk keizersnee
Zware bevalling, baby met tang gehaald
Zwaar, lang, uiteindelijk keizersnee
Zware bevalling, duur 16 uur, baby gehaald met tang
APGAR score - 10 - -
Bijzonderheden baby* Steenpuist bovenarm - Eerst afgevallen (10%), nu hypoallergene voeding
Linker schouder gebroken bij geboorte
Leeftijd M 25 jaar 34 jaar 30 jaar 30 jaar
Opleiding M HBO HBO MBO WO Marokko
Nationaliteit M Turks Nederlands Nederlands Marokkaans
Leeftijd V 28 jaar 49 jaar 34 jaar 43 jaar
Opleiding V WO HBO MBO HBO
Nationaliteit V Turks Nederlandse Columbiaan Marokkaans
Bijzonderheden ouders* V: vroeger epilepsie - V: eczeem, stofmijt M: hooikoorts, lactose
V: pollenallergie Wie geraadpleegd over het
huilen van baby?
Huisarts Consultatiebureau arts kinderarts Consultatiebureau arts Lactatiedeskundige Moeder/verpleegkundige Huisarts Kraamzorg Verloskundige Consultatiebureau arts
16 theoretische onderbouwing uitgelegd en de vijf stappen van THB en hun functies (zie interventie verderop). Tegelijkertijd werden deze stappen door de kinderarts gedemonstreerd en samen met de ouders geoefend. Ouders kregen van de kinderarts een bakerdoek, een dvd met uitleg over THB en een cd met white noise-geluiden. Vanaf dat moment begon de interventieperiode (T2) waarbij ouders THB toepasten en dagelijks het interventiedagboekje invulden. Na twee à drie dagen kwam de onderzoeker op een tweede huisbezoek (boostersessie). Tijdens dit huisbezoek werd nogmaals de precieze uitvoering van THB besproken, met de ouders geoefend en indien nodig aanpassingen voorgenomen.
Na een interventieperiode van minimaal een week tot maximaal twee weken volgde het tweede huisbezoek door de onderzoeker (T3) waarbij dezelfde vragenlijsten van de voormeting nogmaals werden afgenomen ten behoeve van de nameting. Tot slot werden dezelfde vragenlijsten in het kader van een follow-up meting nogmaals afgenomen toen de baby 4 maanden oud was (T4).
Interventie
De eerste stap is inbakeren, de ‘cornerstone’ van het triggeren van de troostreflex. Deze stilt echter niet het huilen (Karp, 2003). De baby wordt omhuld, schrikt niet meer van zijn ongecontroleerde bewegingen en inbakeren helpt de baby te focussen op de verdere vier stappen, die vervolgens de troostreflex behoren te triggeren, aldus Karp. De tweede stap is de baby op de arm te nemen of op schoot te leggen en naar de zij of op de buik te draaien. Daardoor kan de Moro-reflex niet meer geactiveerd worden. Benadrukt wordt dat de baby nooit op de zij of op de buik in zijn bedje mag worden gelegd vanwege het risico op wiegendood (Karp, 2003; Oden et al., 2012). De derde stap is Shhh-en, afgestemd op de intensiteit van het huilen van de baby. De intensiteit wordt langzaam opgevoerd zodat de baby niet schikt. Het Shhh-en bootst het geluid in de baarmoeder na, waar het geluid zo hard is als een stofzuiger. De vierde stap is wiegen/schommelen. Ook hier moet de intensiteit afgestemd zijn op het huilen van de baby. De kleine wiebelbewegingen blijven zachtjes en het hoofdje van de baby wordt gesteund door de hand van de ouder. De vijfde stap is het zuigen op de borst, een speen of de duim. De S’en dienen in deze vaste volgorde uitgevoerd te worden om de troostreflex te kunnen triggeren. Karp (2003) adviseert tevens dat de baby tijdens alle slaapjes ingebakerd wordt en dat er white-noise wordt aangezet om de baby langer te laten slapen. Als extra advies wordt meegegeven bij elke stap goed te letten op de reactie van de baby. Bij sommige baby’s voldoen enkele stappen om hen te kalmeren, terwijl anderen alle 5 stappen nodig hebben (Karp, 2003). Tevens wordt beklemtoond altijd eerst na te gaan of er mogelijk een andere oorzaak voor het huilen is, zoals onder andere dorst, honger of een natte/
17 volle luier. Bij vragen mag altijd contact worden opgenomen met de kinderarts en/of de onderzoeker.
Materialen
Er zijn vier vragenlijsten afgenomen op T1 (voormeting), T3 (direct na de interventie) en T4 (op de leeftijd van 4 maanden van de baby): De Vragenlijst over het huilen van de baby, de Competentievragenlijst in zorg voor de baby, de Chronisch Slaaptekort Vragenlijst en de Invullijst over het slapen van de baby. Bovendien is eenmalig een door de kinderarts zelf geformuleerde algemeen anamnestische vragenlijst afgenomen op T1 en heeft de ouder in de baseline periode (T1 tot T2) en in de interventieperiode (T2 tot T3) dagelijks een dagboekje bijgehouden.
De vragenlijst over het huilen van de baby (zie Appendix 3) is gebaseerd op de Cry perception scale van Lester, Boukydis, Garcia-Coll, Holl, en Peucker (1992) en meet de perceptie door ouders van het huilen van hun baby. Deze vragenlijst wordt gescoord op een 7-punts Likert-schaal, waarbij een hogere score een negatievere perceptie inhoudt. De eerste acht items meten hoe het huilen van de baby klinkt (bv. ‘gezond versus ziek’). Vervolgens zijn er vier items die het gevoel van de ouders bij het huilen weergeven (bv. ‘hoe geïrriteerd/boos voel ik me door het huilen van mijn baby?’). Bovendien zijn er 12 items toegevoegd aan de oorspronkelijke vragenlijst van Lester et al. (1992) om zicht te krijgen op (impliciete) theorieën van de ouders over de oorzaak van het huilen (bv. ‘mijn baby huilt meestal doordat hij/zij darmkrampjes heeft’). Van deze vragenlijst kan geen RCI score berekend worden vanwege een ontbrekende cronbach’s alpha en SD.
De competentievragenlijst (zie Appendix 3) is gebaseerd op de Parenting Sense of Self Efficacy Scale van Johnston en Mash (1989) en meet de competentiebeleving van ouders ten aanzien van de omgang met hun baby (bv. ‘Ik ga goed met mijn baby om wanneer hij/zij van streek is’). De 8 items worden gescoord op een 6-punts Likert-schaal, variërend van (0) zeer mee oneens tot (5) zeer mee eens. De vragen 5, 6, 7 en 8 worden omgescoord. Hoe hoger de score, hoe competenter zich de ouder voelt. De gevonden cronbach’s alpha is goed te noemen (George & Mallery, 2003) en bedraagt α = .84 en SD = 6.91 voor moeders met een baby op de leeftijd van 2 weken, α = .83 en SD = 5.56 voor moeders met een baby op de leeftijd van 7 weken (Meijer & Van den Wittenboer, 2007).
De Chronisch Slaaptekort vragenlijst (zie Appendix 3) is gebaseerd op de Chronic Sleep Reduction Questionnaire van Dewald, Short, Gradisar, Oort, en Meijer (2012) die chronisch slaaptekort van jongeren meet. In het onderzoek van Dewald et al. (2012) is een goede interne consistentie gevonden (α = .85 en SD = 6.71). Voor deze studie zijn bepaalde
18 specifieke vragen voor jongeren aangepast aan de leefsituatie van volwassenen. Deze vragenlijst bevat 20 items met 3 antwoordcategorieën: (1) nee, (2) soms en (3) ja. Een voorbeeld item is: ‘Ik verslaap me’. Hogere scores beogen een hoger chronisch slaaptekort van de ouder weer te geven. De items 2, 5, 11 en 17 worden omgescoord. Deze vragenlijst is voor volwassenen nog niet gevalideerd.
De Invullijst over het slapen van de baby (zie Appendix 3) is afkomstig van onderzoek van Wolke, Söhne, Riegel, Ohrt, en Österlund (1998) over het slaapgedrag van de baby en het oudergedrag rondom de slaap van de baby. Deze vragenlijst bestaat uit 14 vragen.
De algemeen anamnestische vragenlijst (zie Appendix 3) van Lasham (2013) bevat vragen over persoonlijke gegevens van de ouders, lichamelijke klachten van de ouders en vragen over het verloop van zwangerschap, bevalling en kraambed. Tevens worden vragen gesteld m.b.t. lichamelijke klachten, groei, voeding, ontlasting, ontwikkeling en slaap van de baby.
Het baselinedagboekje (zie Appendix 3) en het interventiedagboekje (zie Appendix 3) worden dagelijks ingevuld en is tevens online beschikbaar. Het baseline dagboekje bevat vragen naar het aantal uren/minuten huilen en slapen van de baby en het aantal uren/minuten slapen van de ouder. Ter ondersteuning bij het invullen hebben de ouders op papier een tijdsbalkje, ingedeeld in blokjes van 5 minuten en onderverdeeld in 4 dagdelen, waarop ze het huilen en slapen kunnen inkleuren (Barr, Kramer, Boisjoly, McVey-White, & Pless, 1988). Tevens is in het dagboekje een vraag over het dagelijks ervaren van zelfvertrouwen in het zorgen voor de baby opgenomen, variërend van (1) weinig tot (10) veel, en 17 woorden die een gevoel of emotie beschrijven (bv. vrolijk, doodop, gespannen). Deze woorden zijn afkomstig van de ‘Profile of Mood States’ van Baker, Denniston, Zabora, Polland, en Dudley (2002) en worden gescoord op een 5-punts Likert-schaal, variërend van (1) helemaal niet van toepassing tot (5) heel erg van toepassing. De drie gekozen subschalen van de ‘Profile of Mood States’ geven de dagelijkse veerkracht, vermoeidheid en spanning van de ouder weer.
Aan het interventiedagboekje zijn naast de vragen van het baselinedagboekje vragen over de toepassing van THB toegevoegd (bv. ‘heeft u uw baby ingebakerd’?) waardoor per dag(deel) nagegaan kan worden of en welke specifieke onderdelen van THB toegepast worden door de ouders.
Analyses
Onderzoeksvraag 1 en 2 werden met behulp van de Simulation Modelling Analysis (SMA) beantwoord. SMA is een statistiekprogramma dat aanbevolen wordt om veranderingen in gedrag tussen een baseline- en interventiefase van case-based onderzoek te evalueren als er
19 sprake is van minder dan 30 waarnemingen per fase (Borckardt et al., 2008). SMA maakt gebruik van bootstrapping. Op basis van random getrokken gesimuleerde datastromen (tot duizenden keren), die vergelijkbaar zijn met de geobserveerde tijdreeksdata, analyseert het programma de waarschijnlijkheid van het verkrijgen van een effect (p). Effectgroottes worden met Pearsons r weergegeven. Doorgaans duidt een r ≥ 0.1 op een klein positief effect, een r ≥ 0.3 op een middelgroot positief effect en een r ≥ 0.50 op een groot positief effect (Cohen, 1992), hetgeen een toename van de getoetste variabele inhoudt. Als het effect negatief is betekent dit een afname van de getoetste variabele. Korte tijdsreeksen (tussen 5 en 15 data) leveren met SMA volgens Borckardt et al. (2008) tevens meer ‘power’ op dan conventionele analyses. In case-based onderzoek is vaak sprake van autocorrelatie wat invloed kan hebben op het effect van de interventieperiode (Tabachnick & Fidell, 2001). SMA controleert voor autocorrelatie, waardoor de kans kleiner wordt om een fout van de eerste soort te maken (Borckardt et al., 2008). Een autocorrelatiecoëfficiënt van < 0.8 wordt aanbevolen door Borckardt et al. (2008).
Voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 1 werd een level-change analyse en een slope-change analyse uitgevoerd. Een level-change analyse vergelijkt het gemiddelde van een variabele in de baselinefase (fase A) met het gemiddelde van dezelfde variabele in de interventiefase (fase B). Een significante level-change voor een bepaalde variabele houdt in dat het gemiddelde op de variabele significant veranderd is in de interventiefase. Tevens werd een slope-change analyse uitgevoerd. Er is gekozen voor ‘slope vector 2’ die de verwachting weergeeft dat de getoetste variabele in de baselinefase constant is (bijvoorbeeld veel huilen van de baby of weinig zelfvertrouwen van de ouders) en in de interventiefase afneemt (het huilen) of toeneemt (het zelfvertrouwen). Een Bonferroni correctie werd toegepast (α = .05 / 2 = .025) omdat zowel een level- alsook een slopeanalyse werd uitgevoerd.
Voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 2 werden voor de data van de interventiefase ‘Crosscorrelaties’ met behulp van SMA uitgevoerd: heeft een verandering van een bepaald gedrag (in deze studie de huilduur van de baby) invloed op een toename ofwel afname van ander gedrag (bijvoorbeeld het ervaren zelfvertrouwen van de moeder) (Borckardt et al., 2008). Crosscorrelatiecoëfficiënten (CC) worden in case studies over het algemeen berekend voor lag -5 tot lag 5, waarbij elke lag correspondeert met een dag (Borckardt, et al., 2008). Voor deze studie is ervoor gekozen om slechts CC’s te berekenen voor lag -2 tot lag 2 vanwege enerzijds het beperkte aantal waarnemingen en anderzijds om het meest directe verband weer te geven tussen de variabelen. Daarbij werd gekeken of er een verband is van een variabele met een andere variabele op dezelfde dag (lag 0), twee dagen eerder (lag -2),
20 een dag eerder (lag -1), een dag later (lag 1) of twee dagen later (lag 2). Een significante lag > 0 indiceert dat een verandering van een variabele (Var1) voorafgaat aan een verandering van een andere variabele (Var2). Een significante lag < 0 indiceert dat een verandering in Var2 voorafgaat aan een verandering in Var1 (Borckardt, 2006). Verder houdt een significant positief crosscorrelatiecoëfficiënt (> 0) in dat de richting van een verandering dezelfde is bij Var1 en Var 2; daarentegen houdt een significant negatief crosscorrelatiecoëfficiënt (< 0) in dat een toename van Var1 resulteert in een afname van Var2 en vice versa (Borckardt, 2006). Een Bonferroni correctie werd toegepast, gebaseerd op het aantal onderzochte lags (α = .05 / 5 = .01) (Borckardt, 2006).
Om onderzoeksvraag 3 te beantwoorden werd de Reliable Change Index (RCI) berekend voor de ‘competentievragenlijst’ en de ‘chronisch slaaptekort vragenlijst’. Met een RCI kunnen veranderingen in scores tussen verschillende meetmomenten getoetst worden (Jacobson & Truax, 1991). Dat zijn in deze studie 3 meetmomenten: de voormeting, de nameting en de FU. De RCI-score heeft een standaard normaalverdeling waardoor een waarde van -1.96 ≤ RCI ≥ 1.96 een significante verandering weergeeft bij p < .05. Er wordt rekening gehouden met de standaardmeetfout van het verschil van de scores om zeker te zijn dat het verschil niet te wijten is aan de onbetrouwbaarheid van het meetinstrument (Bartels, Spreen, Schuringa, & Teeken, 2008). Voor de ‘invullijst over het slapen van de baby’ en de ‘vragenlijst over het huilen van de baby’ kon geen RCI berekend worden, vanwege ontbrekende psychometrische eigenschappen. Deze vragenlijsten worden beschrijvend weergegeven.
Voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 4 werd allereerst de ruwe data geanalyseerd om te zien in hoeverre de ouders de 5 S’en hebben toegepast, dus wel of niet therapietrouw waren. Vervolgens werden factoren (volgens het genoemde onderzoek van Jing et al., 2008) die therapietrouw mogelijk hebben bemoeilijkt beschrijvend weergegeven. De informatie hiervoor komt voort uit gesprekken met de ouders tijdens de contacten met de onderzoeker en/of feedback van de kinderarts. Daarnaast wordt informatie die op bemoeilijkende factoren voor therapietrouw wijst uit de ‘vragenlijst over het huilen van de baby’ en uit de ‘vragenlijst van de kinderarts’ geïncludeerd.
RESULTATEN
Van de 4 deelnemende ouderparen hebben de moeders gekozen voor het invullen van de data. De baselinefase was bij moeder 1, 3 en 4 kort (3 dagen) en bij moeder 2 iets langer (6 dagen). De interventiefase verschilde sterk. Moeder 2 en 3 hebben 14 dagen ingevuld, moeder 1 en 4
21 gaven aan het invullen te zwaar te vinden en hebben slechts respectievelijk 6 dagen en 7 dagen ingevuld. Moeder 4 heeft er bovendien voor gekozen alleen het huilen en slapen van haar baby dagelijks bij te houden. De vragenlijsten werden door de moeders 1, 2 en 3 op alle meetmomenten ingevuld en door moeder 4 alleen op T1.
Onderzoeksvraag 1: Voor de baby: Neemt ten gevolge van THB het dagelijkse huilen af en neemt de dagelijkse slaapduur toe?
Met behulp van een level- en slope change analyse wordt antwoord gegeven op onderzoeksvraag 1 (zie Tabel 2).
Tabel 2: slapen en huilen van alle baby’s: gemiddelde per fase, verschil baseline en interventie, autocorrelatie coëfficiënt (AC), level- en slope change (vector 2)
Baseline Interventie Interventie-Baseline AC Level R (p) Slope R (p) Baby 1 N=3 N=6 huilen 63.33 54.17 -9.17 -.49 - .11 (.68) .02 (.93) slapen 955 912.5 -42.5 .13 - .20 (.64) -.50 (.23) Baby 2 N= 6 N= 14 huilen 175.83 135.36 -40.48 .40 - .50 (.61) -.34 (.34) slapen 771.67 701.43 -70.24 -.26 - .39 (.04) -.48*(.01) Baby 3 N=3 N=14 huilen 178.33 125.36 -52.98 -.21 -.31 (.16) -.25 (.24) slapen 661.67 728.57 +66.90 -.22 .22 (.31) .21 (.33) Baby 4 N= 3 N= 7 huilen 385 237.86 -147.14 -.15 -.77*(.004) -.51 (.09) slapen 725 666.43 -58.57 .03 -.23 (.50) .12 (.74) huilen N 95 12.86 -82.14 .64 .90*(.006) -.78 (.11) slapen N 200 315 +115 .56 .86* (.01) .71 (.15) Noot. N betekent in de nacht van 0:00- 6:00 uur,
huilen en slapen wordt in minuten per etmaal weergegeven
* Statistische significantie bij p < .025 (Bonferroni correctie werd toegepast, α = .05 / 2 = .025, omdat zowel een level- alsook een slopeanalyse werd uitgevoerd)
Data van de baby’s laat zien dat het huilen bij alle vier baby’s is afgenomen na het toepassen van THB. Bij baby 4 is er een statistisch significante afname van het huilen, alhoewel ouders hun baby alleen ’s nachts hebben ingebakerd vanwege een gebroken schouder bij de geboorte en alhoewel de baby in de interventiefase gemiddeld nog steeds bijna 3 uur huilde. Deze afname was voor de moeder daarom niet klinisch relevant. Zij gaf aan het huilen alsnog als belastend te ervaren. Bij de baby’s 1, 2 en 3 is er geen statistisch significante afname. Wel kan bij baby 3 gesproken worden van een klinisch relevante afname. Deze baby huilde in de baselinefase (fase A) bijna 3 uur (178 minuten/etmaal) en in de interventiefase (fase B) rond
22 de 2 uur (125 minuten/etmaal), wat een verschil van bijna een derde is. De ouders gaven aan erg blij te zijn met deze verandering. Gezien de leeftijd van de baby (2 weken begin interventie) was zonder interventie zelfs eerder een toename van het huilen te verwachten. Verder valt op te merken dat baby 1 in fase A slechts 63 minuten per etmaal huilde. Gezien een gemiddelde huilduur van circa tweeënhalf uur op deze leeftijd, huilt deze baby onder gemiddeld. Daardoor was er mogelijk weinig ruimte voor verbetering. Voor geen van de baby’s is een significante slope-change voor de variabele huilen gevonden.
De data over het slapen van de baby’s laten een inconsistent beeld zien. Baby 1, 2 en 4 sliepen na de toepassing van THB minder. De gemiddelde afname van de slaapduur bedraagt bijna 1 uur bij deze 3 baby’s, maar is niet significant. Bij baby 2 werd naast een afname in slaapduur van meer dan 70 minuten een negatieve significante slope vector gevonden, wat betekent dat de slaapduur gedurende fase B bleef afnemen. Voor baby 4 is aanvullend de slaapduur alleen voor de nacht berekend (zie Tabel 3 slapen N) om het effect van het inbakeren te kunnen meten. Na introductie van de interventie is baby 4 bijna 2 uur meer gaan slapen in de nacht, wat tot een significante toename in slaapduur heeft geleid. De slaapduur van baby 3 is toegenomen met meer dan een uur (67 minuten) per etmaal. Deze toename is niet significant maar wel klinisch relevant voor de ouders.
Ten slotte moet benadrukt worden dat bij alle baby’s het dagelijks huilen en slapen grillig verliep in de baseline en bleef verlopen ook in de interventiefase, en er grote schommelingen kunnen zijn van de ene op de andere dag (zie Appendix 4, Tabel 1-10).
Onderzoeksvraag 1: Voor de ouders: Neemt ten gevolge van THB de dagelijkse slaapduur toe, neemt het dagelijks ervaren zelfvertrouwen/competentie in het omgaan met de baby toe, neemt de dagelijks ervaren veerkracht toe en neemt de dagelijks ervaren spanning en vermoeidheid af?
Analyse van de oudervariabelen laat voor geen van de moeders een significante levelchange zien (zie Appendix 5, Tabel 3). Dat betekent dat geen van de moeders significant meer ging slapen in fase B in vergelijking met fase A, niet significant meer zelfvertrouwen en veerkracht gingen ervaren en niet significant minder spanning of vermoeidheid. Inzoomend op de ruwe data is te zien dat alle moeders gemiddeld tot bovengemiddeld veel zelfvertrouwen ervoeren in de omgang met hun baby en gemiddeld tot weinig vermoeidheid rapporteerden, zowel in fase A als ook in fase B. Ook bij de variabele spanning rapporteerden moeders gemiddeld tot weinig spanning, waarbij moeder 3 tijdens de baselinefase net onder het gemiddelde zat en tijdens de interventiefase net boven het gemiddelde. Data van de variabele veerkracht vertoont
23 een inconsistent beeld. Moeder 1 rapporteerde net bovengemiddelde veerkracht tijdens fase A en in fase B net onder gemiddeld. Moeder 2 ervoer zowel in fase A als ook in fase B weinig veerkracht en moeder 3 rapporteerde een toename aan verkracht: weinig veerkracht in fase A en in fase B net bovengemiddeld. Verder is er geen significante slopechange in de data gevonden.
Onderzoeksvraag 2:
Voor de baby: Hangt in de interventiefase een afname van dagelijks huilen samen met een toename aan slaap van de baby en vice versa?
Met behulp van crosscorrelaties wordt antwoord gegeven op onderzoeksvraag 2: in hoeverre beïnvloeden de babyvariabelen huilen en slapen elkaar in de interventieperiode. Bij baby 3 is een significante negatieve correlatie gevonden op lag 0, wat betekent dat een afname van huilen samenhangt met een toename aan slaap op dezelfde dag. Bij de andere baby’s is geen betekenisvol direct verband tussen huilen en slapen gevonden (zie Appendix 5, Tabel 4).
Voor de ouders: Hangt in de interventiefase een dagelijkse afname van huilen van de baby samen met een toename aan dagelijks ervaren zelfvertrouwen/competentie en veerkracht van de ouder en met een afname in de dagelijkse ervaren spanning en vermoeidheid van de ouder?
Bij moeder 2 is een significante positieve correlatie gevonden tussen het huilen van haar baby en de ervaren vermoeidheid en spanning op lag -2 (zie Appendix 5, Tabel 5). Bij deze moeder hangt dus een hogere mate van de ervaren vermoeidheid en een hogere mate van de ervaren spanning samen met een toename van het huilen van haar baby twee dagen later. Geen significante correlatie is gevonden tussen het huilen van de baby’s en het zelfvertrouwen en de veerkracht die de moeders ervaren.
Voor de ouders: Hangt een toename aan dagelijkse slaap van de baby samen met een toename aan dagelijks ervaren zelfvertrouwen, veerkracht en acceptatie van het huilen en met een afname in de dagelijkse ervaren spanning en vermoeidheid van de ouder?
Bij alle drie moeders is een significant positieve correlatie gevonden tussen het slapen van hun baby en de ervaren veerkracht op lag 0, wat betekent dat een toename aan slaap van hun baby samenhangt met een toename aan de ervaren veerkracht van de moeders op dezelfde dag (zie Appendix, Tabel 5). Bij moeder 2 is tevens een positieve samenhang gevonden tussen het slapen van de baby en het ervaren zelfvertrouwen van de moeder en een negatieve correlatie tussen het slapen van de baby en de ervaren vermoeidheid en spanning van de moeder op lag 0. Dat houdt in dat een toename aan slaap van haar baby samenhangt met een toename aan
24 zelfvertrouwen en met een afname aan vermoeidheid en spanning van de moeder op dezelfde dag. Ten slotte is bij moeder 3 een positieve correlatie gevonden tussen het slapen van de baby en de slaap van de moeder op lag -2, wat betekent dat een toename aan slaap van de moeder samenhangt met een toename aan slaap van haar baby 2 dagen later.
Onderzoeksvraag 3: Voor de baby: Wat is het effect van THB op het slaapgedrag met betrekking tot slaap en wakker worden (slaapduur, inslapen, aaneengesloten slapen, wakker worden ‘s nachts)?
Alle moeders rapporteerden direct na afloop van de interventie (T3) dat hun baby langer aaneengesloten is gaan slapen (tussen 60 en 240 minuten meer) en in de nacht sneller in slaap is gevallen in vergelijking met de voormeting (T1). Zowel moeder 1 als ook moeder 3 geven verder aan dat de slaapduur van hun baby is toegenomen (respectievelijk 60 en 120 minuten meer) en dat de baby minder vaak wakker wordt in de nacht. Bij baby 2 is dat niet het geval. Op T3 rapporteerde moeder 2 een afname in slaapduur en een toename in de hoeveelheid wakker worden in de nacht (zie tabel 6).
Tabel 6: Resultaten Invullijst over het slapen van de baby Slaap in minuten per 24 uur
Baby T1 T3 T4 T3-T1 T4-T3 T4-T1
1 720 780 870 +60 +90 +150
2 660 540 570 -120 +30 -90
3 480 600 960 +120 +360 +480
Aantal keren wakker worden in de nacht
Baby T1 T3 T4 T1-T3 T3-T4 T1-T4 1 3x 1-2x 1x 1-2x minder 0-1x minder 2x minder 2 3x 4x 3x 1x meer 1x minder geen verschil 3 3x 2-3x 1x 0-1x minder 1-2x minder 2x minder Duur in slaap vallen ‘s nachts in minuten
Baby T1 T3 T4 T1-T3 T3-T4 T1-T4
1 45 15 5 -30 -10 -40
2 15 10 10 -5 0 -5
3 40 30 30 -10 0 -10
Langste periode aaneengesloten slaap in minuten
Baby T1 T3 T4 T3-T1 T4-T3 T4-T1
1 240 300 180 +60 -120 -60
2 60 330 180 +270 -150 +120
3 240 300-420 570 +60-180 +150-270 +330
25 Bij een analyse van de data van T3 in vergelijking met T4 is te zien dat alle baby’s volgens hun moeders op T4 meer gingen slapen en minder vaak wakker werden in de nacht dan op T3. Baby 1 viel tevens sneller in slaap in de nacht (binnen 5 minuten), terwijl bij baby 2 en 3 geen verandering meer plaats vond. Tevens rapporteerden moeder 1 en 2 dat hun baby’s weer beduidend minder lang aaneengesloten sliepen op T4, namelijk beiden slechts 180 minuten, terwijl deze baby’s respectievelijk 300 en 330 minuten aaneengesloten sliepen op T2. Dat kan een beduidende afname genoemd worden. Daarentegen is er bij baby 3 een toename in de langste periode slaap (570 minuten op T4 in vergelijking met 300-420 minuten op T3), wat een beduidende toename genoemd kan worden. Benadrukt moet worden dat metingen op T4 ook op maturatie kunnen wijzen en niet een gevolg zijn van THB.
Voor de ouders: Wat is het effect van THB op het competentiegevoel en het ervaren slaaptekort (vermoeidheid) en de perceptie van het huilen van de baby?
Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is de RCI berekend voor de ‘competentievragenlijst’ en de ‘chronisch slaaptekort vragenlijst’ (zie tabel 7) en worden de resultaten tevens beschrijvend weergegeven. De resultaten van de vragenlijst over het huilen van de baby worden slechts beschrijvend weergegeven (zie appendix 6, tabel 8).
Tabel 7: Reliable Change Index resultaten van de competentie- en de slaap tekort vragenlijst Competentievragenlijst² Casus T1 som T3 som T4 som RCI T1 – T3 RCI T3 – T4 RCI T1 – T4 1 32 31 37 .309 -1.851 -1.543 2 16 18 23 -.617 -1.543 -2.160* 3 14 18 38 -1.023 -5.116* -6.140* Slaaptekortvragenlijst³ Casus T1 som T3 som T4 som RCI T1 – T3 RCI T3 – T4 RCI T1 – T4 1 38 36 27 .544 2.448* 2.992* 2 45 42 40 .816 .544 1.360 3 48 38 35 2.720* .816 3.536*
Noot. T1(Voormeting), T3(Nameting), T4 (Follow-up) *p < .05
² range 0-40, waarbij (0) helemaal niet tot (40) heel erg competent, M=20 Een negatieve RCI indiceert de gewenste verandering
³ range 20-60, waarbij (20) geen tot (60) sterk slaaptekort, M=40 Een positieve RCI indiceert de gewenste verandering
26 Voor de start van de interventie (T1) waren er grote verschillen in de competentiebeleving van de moeders. Moeder 1 ervoer een sterk competentiegevoel, terwijl moeder 2 en 3 beneden gemiddeld scoorden. Na de interventie (T3) scoorde moeder 1 minimaal lager, moeder 2 en 3 minimaal hoger. Deze veranderingen waren niet significant, wat betekent dat alle moeders zich op T3 niet beduidend competenter voelden dan op T1. Op T4 is in vergelijking met T3 bij alle moeders een toename van competentiebeleving te zien, bij moeder 3 is dit verschil significant. Bij een vergelijking tussen T1 en T4 is bij moeder 2 en 3 een significante RCI score gevonden, wat betekent dat de competentiebeleving van moeder 2 en 3 significant is toegenomen tussen T1 en T4. Moeder 1 en 3 bereiken op T4 bijna de hoogst mogelijke score, moeder 2 scoort iets bovengemiddeld.
Kijkend naar de resultaten van de ‘chronisch slaaptekort vragenlijst’ ervoer moeder 1 een net onder gemiddeld slaaptekort, moeder 2 net bovengemiddeld en moeder 3 een bovengemiddeld slaaptekort op T1. Tussen T1 en T3 was bij alle moeders een afname in het ervaren slaaptekort te zien, bij moeder 3 een significante afname. Het ervaren slaaptekort nam bij moeder 1 beduidend verder af tussen T3 en T4. Op T4 had moeder 1 haast geen slaaptekort meer, moeder 2 een gemiddeld slaaptekort en moeder 3 een onder gemiddeld slaaptekort.
De perceptie van het huilen van de moeders, gemeten op de ‘vragenlijst over het huilen’ gaf op T1 bij alle moeders en bovengemiddeld negatieve (moeder 2 en 3) tot zeer negatieve perceptie (moeder 1) van het huilen weer (zie Appendix 6, Tabel 8). Moeder 1 gaf aan dat het huilen haar gemiddeld boos maakt en zij daardoor erg verdrietig wordt. Het huilen klonk echter haast niet verwend. Moeder 2 werd door het huilen van haar baby bovengemiddeld boos en verdrietig. Zij ervoer het huilen als zeer verwend. Moeder 3 rapporteerde dat ze zeer boos werd door het huilen van haar baby en extreem verdrietig. Volgens haar klonk het huilen tevens extreem verwend. Alle moeders hadden sterk het gevoel voor hun baby te moeten zorgen. Op T3 in vergelijking met T1 ervoeren alle moeders de klank van het huilen als minder negatief, bij moeder 3 was dit een grote verandering. Zij ervoer het huilen nu als positief en werd zij door het huilen haast niet meer boos. Moeder 1 en 2 bleven het huilen als bovengemiddeld negatief ervaren, echter werd ook moeder 1 door het huilen haast niet meer boos. Op T4 ervoer ook moeder 1 het huilen als positief, werd zij helemaal niet meer boos en haast niet meer verdrietig door het huilen. Bij moeder 3 viel op dat zij op T4 minder verdrietig werd door het huilen en het huilen helemaal niet meer verwend klonk. Moeder 2 bleef het huilen als bovengemiddeld negatief ervaren en zij voelde nog steeds bovengemiddelde boosheid.
