UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Psychometrische Kwaliteiten van het Semi-gestructureerd Interview voor
Persoonlijkheidsfunctioneren (STiP-5): Een pilot studie.
S.J.M.K. Bouman
Masterthese Datum 3 sept. 2015
Universiteit van Amsterdam Vakgroep Klinische psychologie Begeleider: Dhr. prof dr. J.H. Kamphuis In samenwerking met:
2
MASTERTHESE INFORMATIEPAGINA
_____________________________________________________________________
OPSTELLER
Naam : Sandra Bouman
Collegekaartnummer : 10193979
Adres : Alexander Boersstraat 2D, 1071KX, A’dam
Telefoonnummer : 06-11183817
E-mail adres : sandrabouman89@gmail.com
BEGELEIDER(S)
Binnen programmagroep : Dhr. prof dr. J.H. Kamphuis / Klinische psychologie 2e beoordelaar : Mw. drs. S. Raabe/ Klinische psychologie
Onderzoeksinstelling / locatie : Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam
In samenwerking met : De Viersprong te Halsteren
DATUM : 3 SEPTEMBER 2015
ONDERTEKENING
Plaats ……… Plaats ………
Datum ……… Datum ………
……… ………
3
Abstract
Deze studie heeft de psychometrische eigenschappen van het Semi-gestructureerd Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren (STiP-5) onderzocht bij een groep
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (PS) (n=18) en een controlegroep (n=17). De STiP-5 is afgenomen door daartoe opgeleide interviewers. Vervolgens zijn alle STiP-5 afnames nogmaals gescoord door een tweede beoordelaar. Bij de PS-groep is ook de SCID-II,
BSI en SiPP-118 afgenomen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (IBB) blijkt hoog, en de
interne consistentie zeer hoog. Uit de resultaten komt naar voren dat er een lage tot
middelmatige correlaties bestaan tussen de SCID-II en de STiP-5, de BSI en de STiP-5 en de
SiPP-118 en de STiP-5. Er is een verschil gevonden tussen de scores op de STiP-5 van de
controlegroep en de PS-groep, met een effectgrootte van 2.19 tot 3.31. In deze pilot studie naar de bruikbaarheid van de STiP-5 zijn veelbelovende psychometrische eigenschappen gevonden, maar nader onderzoek lijkt geïndiceerd.
4 Inhoudsopgave Abstract p.3 Inleiding p.5 Methode Deelnemers p.8 Materialen p.9 Statische procedure p.13 Resultaten Steekproef karakteristieken p.14 Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid p.16 Interne Consistentie p.16 Constructvaliditeit p.18
Verschil tussen controlegroep en PS-groep p.21
Conclusies en discussie p.23
5
Inleiding
De sectie persoonlijkheidsstoornissen (PS) in de vierde editie van de Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition (text rev.; DSM–IV–TR; American Psychiatric Association [APA], 2000) is uitgebreid bekritiseerd (Hopwood et al., 2011;
Widiger, Livesly & Clark, 2009). Om PS te kunnen diagnosticeren wordt in de DSM-IV-TR gebruikgemaakt van een categoriaal model (APA, 2000). Echter, zijn er verscheidene problemen geassocieerd met het gebruik van categoriale modellen van
persoonlijkheidspathologie.
Zo voldoen in de praktijk de meeste patiënten aan de criteria van meer dan één PS (Skodol et al., 2011a), hetgeen strijdig lijkt met het idee van onderling onafhankelijke stoornissen. De excessieve onderlinge co morbiditeit tussen de verschillende PS wordt aangegeven als één van de belangrijkste zwaktes van het categoriale model voor PS van de
DSM-IV-TR (APA,2000).
Bovendien zijn er in de praktijk vaak grote verschillen tussen patiënten met eenzelfde PS-diagnose. Dit levert het probleem van klinische heterogeniteit op (Eurlings-Bontekoe, Verheul & Snellen, 2007). Zo zijn er bijvoorbeeld 256 combinaties van symptomen mogelijk om tot de diagnose borderline-PS te komen (Trull, Tragesser, Solhan, & Schwartz-Mette, 2007). Het is dan af te vragen, wat een diagnose over iemand zegt wanneer er binnen een
enkel PS zoveel diversiteit heerst. Daarnaast lijkt het categoriale model voor PS in de
DSM-IV-TR qua dekking ontoereikend te zijn voor het brede spectrum van
persoonlijkheidspathologie (APA, 2000). Dit blijkt namelijk uit hoe vaak de diagnose PS niet anderszins omschreven (NAO) aan patiënten wordt toegekend (Eurlings-Bontekoe, Verheul & Snellen, 2007).
De meeste PS-onderzoekers zijn het er dan ook over eens dat
6 (Hopwood et al., 2011; Morey et al.,2011; Widiger, Livesly & Clark, 2009 ). Voorstanders van dit model beargumenteren dat een dimensioneel model meer klinische bruikbaarheid zal bieden, een betere verklaring geeft voor comorbiditeit en meer empirische steun biedt dan eerdere modellen (Moret et al., 2011; Skodol et al., 2011a). Dit heeft geleid tot een voorstel van de PS-werkgroep voor de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th
Edition (DSM-5; APA, 2013) voor een dimensioneel model.
Uiteindelijk heeft de Raad van Toezicht van de APA besloten het huidige categoriale model van PS niet direct te vervangen, zodat de continuïteit met de huidige klinische praktijk behouden blijft (Anderson, Snider, Sellbom, Krueger & Hopwood, 2014). Er is echter wel een alternatief experimenteel model toegevoegd in sectie III van de DSM-5 dat gericht is op de aanpak van de huidige tekortkomingen in het diagnosticeren van PS (APA, 2013;
Anderson et al., 2014). Dit alternatieve model gebruikt een dimensioneel model van ernst en persoonlijkheidskenmerken om persoonlijkheidspathologie te benaderen (Porter & Risley, 2014).
In dit model wordt er vanuit gegaan dat ieder persoon op een bepaald niveau functioneert en dat personen met persoonlijkheidspathologie ten minste matig tot ernstige beperkingen in hun functioneren vertonen (Keeley, Flanagan & McCluskey, 2014; Morey, Bender & Skodol, 2013). Hierbij is er een onderverdeling gemaakt in het ‘zelf’ en
‘interpersoonlijk’ functioneren (Proter & Risler, 2014). Het blijkt dat
persoonlijkheidspathologie voornamelijk bestaat uit onaangepaste patronen in de mentale presentatie naar zichzelf en naar anderen toe (Bender, Morey & Skodol, 2011). Binnen het ‘zelf’ functioneren wordt er onderscheid gemaakt tussen ‘identiteit’ en ‘zelfsturing’ (Porter & Risler, 2014). Het ‘interpersoonlijk’ functioneren wordt vervolgens onderverdeeld in
‘empathie’ en ‘intimiteit’ (Porter & Risler, 2014). In dit alternatieve experimentele model wordt de mate van functionele beperkingen bij patiënten op de verschillende gebieden
7 aangegeven op een vijfpuntsschaal (Morey,Bender & Skodol, 2013).
Om het model uit sectie III van de DSM-5 voor persoonlijkheidspathologie
klinisch bruikbaar te maken is een praktisch instrument nodig (APA, 2013). Het blijkt dat bij het meten van persoonlijkheidspathologie het beste gebruikgemaakt kan worden van een semi-gestructureerd interview (Verheul, Van den Brink & Haringsma, 2000). Berghuis, Hutsebaut, De Saeger, Kaasenbrood, en Ingenhoven ontwikkelden in 2014 het semi
gestructureerde interview voor persoonlijkheidsfunctioneren (STiP-5) als operationalisatie voor het alternatieve model uit sectie III in de DSM-5 (APA, 2013). De STiP-5 is als het ware een één-op-één kopie van het DSM-5-model, maar dan omgezet in vragen (APA, 2013). Er wordt in de STiP-5 dezelfde onderverdeling gemaakt tussen ‘zelf’ en ‘interpersoonlijk’ functioneren. Bij het beoordelen van de antwoorden wordt gebruikgemaakt van de eerder beschreven vijfpuntsschaal. Middels de gegeven antwoorden op de STiP-5 kan de
diagnosticus een uitspraak doen over het niveau van persoonlijk (dis)functioneren van de geïnterviewde.
Er is echter nog niet empirisch onderzocht of de STiP-5 is voldoet aan de eisen van klinische diagnostiek. Onder deze eisen vallen praktische haalbaarheid, en adequate psychometrsiche kwaliteiten in termen van betrouwbaarheid, validiteit in relevante
steekproeven (Verheul, Van den Brink & Haringsma, 2000). In dit onderzoek zal aan de hand van een steekproef de psychometrische kwaliteit worden onderzocht van de STiP-5. Hiermee kan tevens een uitspraak gedaan worden over de klinische bruikbaarheid van de STiP-5.
Indien de STiP-5, zoals beoogt, op een betrouwbare en valide manier de mate van persoonlijk (dis)functioneren bepaalt, zijn de volgende verwachtingen gerechtvaardigd: (a) De beoordeling door twee verschillende onafhankelijke professionals levert een gelijke uitslag.
8 aantal PS, clustertrekken en klinische stoornissen bij de klinische deelnemers.
(c) Blijkend uit de STiP-5 disfunctioneren de klinische deelnemers met een PS (PS-groep) in hogere mate dan de niet-klinische deelnemers (controlegroep).
Methode Deelnemers
Aan dit onderzoek namen 35 personen deel. Hiervan waren 18 patiënten (51.4%) van de Viersprong, een gespecialiseerde kliniek voor de diagnostiek en behandeling van PS. De deelnemende patiënten vormden de PS-groep. Deze groep had een gemiddelde leeftijd van 37.80 jaar (SD =13.55) en bestond uit 6 mannen (33.3%) en 12 vrouwen (66.7%). De overige deelnemers zijn benaderd door werknemers van de Viersprong. Door middel van een e-mail is de medewerkers van de Viersprong gevraagd om in hun eigen netwerk van familie en vrienden mensen te benaderen voor deelname aan dit onderzoek. Hierbij gold als enig
exclusiecriterium dat deelnemers gedurende de afgelopen vijf jaar niet onder behandeling zijn geweest bij de geestelijke gezondheidszorg. Hieruit is de controlegroep voortgekomen, bestaand uit 17 deelnemers (48.6%). Deze groep had een gemiddelde leeftijd van 40.00 jaar (SD=14.41) en bestond uit één man (5.9%) en 16 vrouwen (94.1%). Deelnemers uit de controlegroep ontvingen een VVV-bon van tien euro als beloning voor deelname.
De STiP-5-afname was voor de patiënten van de Viersprong een onderdeel van de intakeprocedure. Door middel van een informatiebrochure werd uitleg gegeven over het onderzoek naar de STiP-5, zowel aan de deelnemers uit de PS-groep als uit de controlegroep. Vervolgens werd gevraagd aan alle deelnemers voor deelname aan dit onderzoek om het
informed consent te tekenen. Bij minderjarige deelnemers werd het informed consent door
9
Materialen
De afname van de STiP-5 is gedaan door speciaal opgeleide psychotherapeuten van de Viersprong. De STiP-5 is bij beide groepen afgenomen, maar enkel de PS-groep hebben tevens meerdere zelfrapportagelijsten ingevuld (STiP-5, SCID-II, SIPP-118 en BSI). Na afname van de STiP-5 is deze eerst gescoord door de afnemer van het interview. Vervolgens is het interview teruggekeken en nogmaals gescoord door een tweede beoordelaar.
Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van de volgende testen:
Semi-gestructureerd interview voor persoonlijkheidsfunctioneren (STiP-5).
De STiP-5 (Berghuis et al., 2014) is een semi-gestructureerd interview
gebaseerd op sectie III van de DSM-5 (APA,2013). Dit interview heeft als doel om het niveau van persoonlijk (dis)functioneren te meten. Tezamen omvat het niveau van persoonlijk (dis)functioneren twee kernconcepten: ‘zelf’ en ‘interpersoonlijk’. Deze concepten zijn samengesteld uit vier elementen (Identiteit, Zelfsturing, Empathie en Intimiteit), die weer bepaald worden op basis van twaalf deelaspecten (zie Tabel 1).
De STiP-5 bevat vragen met betrekking tot deze twaalf aspecten die de interviewer dient te stellen, tezamen met enkele mogelijke hulpvragen. Achter de vraag staat de achtergrond of aard van de vraagstelling vermeld, zodat de interviewer weet waar zicht op verkregen dient te worden. Een mogelijke vraag in de STiP-5 luidt bijvoorbeeld: “Hoe zou je
jezelf beschrijven? Wat voor iemand ben je? Wat kenmerkt jou het meest?” Deze vraagt hoort
bij het aspect ‘eigenheid/begrenzing’ van het element identiteit, horend bij het kernconcept ‘zelf’.
Elk aspect kan op een vijfpuntsschaal (lopend van 0 t/m 4) worden gescoord. Deze schalen omvatten ieder vijf niveaus van functioneren welke hiërarchisch zijn geordend,
10 lopend van ‘geen beperkingen’ ofwel gezond functioneren (niveauscore 0) tot ‘zeer ernstige beperkingen’ (niveauscore 4). Op basis van de bijhorende aspectscores kan een globale beoordeling voor ieder van de vier elementen worden gemaakt, evenals een inschatting van het functioneren van het ‘zelf’ en het ‘interpersoonlijk’ functioneren afzonderlijk.
Uiteindelijk kan hieruit een niveau van persoonlijk (dis)functioneren worden toegekend, waarbij een score volgt variërend van 0 t/m 4. Deze score geeft aan wat het niveau van persoonlijk (dis)functioneren van de geïnterviewde is.
Tabel 1
Globale Indeling van Kernconcepten, Elementen en Aspecten van de STiP-5
Zelf Interpersoonlijk
Identiteit Zelfsturing Empathie Intimiteit
Eigenheid Doelen Begrip anderen Verbondenheid
Eigenwaarde Streefniveau Perspectieven Nabijheid
Emoties Zelfreflectie Impact Wederkerigheid
Structured Interview for DSM-IV Personality disorders (SCID-II)
De SCID-II (Weertman, Arntz & Kerkhofs, 2000) is een semi-gestructureerd klinisch interview voor de bepaling van DSM-IV-TR As-II PS (APA, 2000). De IBB is beoordeeld in een groep van 70 poliklinische patiënten en beoordeeld als redelijk tot goed (Weertman, Arntz, Dreessen, Velzen, & Vertommen, 2003). De test-hertestbetrouwbaarheid is beoordeeld in een groep van 69 poliklinische patiënten, waarbij gemeten werd in week een en week zes, en is ook beoordeeld als redelijk tot goed (Weertman et al., 2003). Er kan gescoord worden op de verschillende PS en/of trekken daarvan. Daarnaast wordt er een onderscheid gemaakt in drie verschillende clusters (cluster A, B en C): hoe meer trekken en/of PS, hoe meer er sprake
11 zou zijn van persoonlijk disfunctioneren. Verwacht wordt dat een hoger aantal PS en/of trekken samenhangt met een hogere score op de STiP-5. Hierbij wordt een middelmatige correlatie verwacht, .50 < r < .70 (Field, 2009).
Brief Symptom Inventory (BSI)
De BSI (Derogatis, 1975) is een zelfrapportagevragenlijst bestaande uit 53 items en heeft betrekking op de afgelopen week van de respondent. De BSI inventariseert de aard en de ernst van klachten aan de hand van negen dimensies: somatische klachten, cognitieve problemen, interpersoonlijke gevoeligheid, depressieve stemming, angst, hostiliteit, fobische angst, paranoïde gedachten en psychoticisme. Daarnaast zijn er drie schalen: (a) een
algemene maat voor psychopathologie (BSI-totaalscore), (b) het aantal aanwezige
symptomen, en (c )de ernst van de aanwezige symptomen (De Beurs, 2006). In een groep van 1134 niet klinische volwassenen bleek de BSI een voldoende betrouwbaarheid te hebben. De validiteit bleek voldoende te zijn, deze werd bepaald door de BSI met de SCL-90 te
vergelijken (De Beurs, 2000; Egberink, Jansen & Vermeulen, 2012).
In dit onderzoek zal er gebruik worden gemaakt van de BSI-totaalscore om deze te vergelijken met de totale score op de STiP-5.Wanneer er sprake is van een verslechterd persoonlijk functioneren zou dit waarschijnlijk samenhangen met een hoge mate van psychopathologie. Er wordt verwacht dat er een correlatie bestaat tussen een hoge STiP-5 totaalscore en een hoge BSI-totaalscore. Verwacht wordt dat deze correlatie lager zal zijn dan tussen de STiP-5 en de SCID-II, namelijk een lage correlatie: .30 < r < .50 (Fields, 2009).
12
Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118).
De SIPP-118 (Verheul et al., 2008) meet de ernst van persoonlijkheidsfunctioneren op basis van een analyse van defecten of beperkingen in egofuncties. De SIPP-118 is een
zelfrapportagevragenlijst met 118 items en vraagt respondenten terug te denken aan de voorbije drie maanden. Het instrument meet 16 facetten die clusteren in 5 schalen: a) sociale concordantie, (b) relationele capaciteiten, (c) identiteitsintegratie,
(d) verantwoordelijkheidsgevoel en (e ) zelfcontrole. Hoge scores op de facetten indiceren beter functioneren, terwijl lage scores meer persoonlijk disfunctioneren representeren
(Feenstra, Hutsebaut, Verheul & Busschbach, 2011). De betrouwbaarheid en validiteit van de
SIPP-118 is beoordeeld over een groep van 378 adolescenten patiënten en 389 adolescenten
uit de maatschappij; in deze sample bleek de SIPP-118 een voldoende betrouwbaare en valide (Feenstra et al., 2011).
Net als de STiP-5 meet de SIPP-118 de ernst van persoonlijk functioneren. Verwacht wordt dat een lage score op de SIPP-118 correleert met een hoge score op de STiP-5. Vermoedelijk zal deze correlatie hoger zijn dan de correlatie tussen de STiP-5 en de BSI, omdat de SIPP-118 soortgelijke domeinen meet als de STiP-5. Er wordt een correlatie verwacht vergelijkbaar met de correlatie tussen de SCID-II en de STiP- 5, dus een middelmatige correlatie .50< r< .70 (Fields, 2009). Daarnaast wordt verondersteld dat de domeinen identiteitsintegratie, zelfcontrole en verantwoordelijkheid van de SIP-118P correleren met de elementen van het kernconcept ‘zelf’ van de STiP-5. Hierbij wordt een middelmatige correlatie verwacht, .50 < r <.70 (Fields, 2009). Verder wordt verwacht dat de domeinen relationele capaciteiten en sociale concordantie correleren met de elementen van het kernconcept ‘interpersoonlijk’ van de STiP-5. Ook hiervoor geldt dat er een middelmatige correlatie, .50 < r <.70, wordt verwacht (Fields, 2009). Er wordt nauwelijks tot geen
13 verantwoordelijkheid van de SIPP-118 en de elementen van het kernconcept
‘interpersoonlijk’ van de STiP-5 (Fiels,2009). Tot slot wordt er ook nauwelijks tot geen correlatie, .00 < r < .30, verwacht tussen de domeinen relationele capaciteiten en sociale concordantie en de elementen van het kernconcept ‘zelf’ van de STiP-5.
Statistische procedure
Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS (versie 20.0). De geassocieerde effectgroottes zijn berekend met de effect size calculators (Becker, 2000). De IBB is berekend aan de hand van de Cohen’s kappa (Janson, 2001; Janson, 2004). Hierbij is uitgegaan van een norm van 0.61-0.80 voor voldoende IBB (Landis & Koch, 1977). De Cohen’s kappa is berekend over de totale score van de STiP-5 en voor de twee domeinen apart van de STiP-5 (‘zelf’ en ‘interpersoonlijk’).
Voorhet schatten van de interne consistentie betrouwbaarheid is zowel de
Cronbach alpha als de Gutmann lambda2 berekend. Cronbach alpha heeft de kleinste ondergrens voor betrouwbaarheid (Sijtsma, 2009), daarom is een tweede
betrouwbaarheidsmaat gebruikt. Er is gekozen voor Gutmann lambda2, omdat er sprake is
van een kleine steekproef. De Cronbach alpha en Gutmann lambda2 berekenen de
betrouwbaarheid van de verschillende elementen en domeinen en totaalscore van de STiP-5.
Voor een acceptabele schatting van de betrouwbaarheid wordt een minimale waarde van 0.7
aangehouden (Fields, 2009).
Aan de hand van de correlationele analyses wordt de constructvaliditeit van de STiP-5 Onderzocht, hierbij wordt uitgegaan van een siginificantieniveau p<.05. De samenhang tussen de STiP-5 en SIPP-118 kan parametrisch worden getoetst door middel van de Pearson
14 correlatie. De subschalen van de SIPP-118 (zelfcontrole, identiteitsintegratie,
verantwoordelijkheid, relationele capaciteiten en sociale concordantie) zijn onderverdeeld in twee gecreëerde hoofdschalen. De hoofdschaal ‘identiteit’, bestaat uit de SIPP-118
subschalen zelfcontrole, identiteitsintegratie en verantwoordelijkheid, en de hoofdschaal ‘relaties’, die de subschalen relationele capaciteiten en sociale concordantie omvat. Door deze hoofdschalen te creëren is het mogelijk deze te vergelijken met de domeinen ‘zelf’ en ‘interpersoonlijk’ van de STiP-5. Vervolgens is de correlatie tussen de BSI-vragenlijst en de STiP-5 onderzocht. De resultaten van de BSI blijken niet normaal verdeeld, waardoor niet voldaan wordt aan de assumpties van parametrisch toetsen. Daarom wordt deze correlatie non-parametrisch getoetst met Spearman’s rho. Ook de resultaten van de SCID-II (wel/geen PS-diagnose en het aantal persoonlijkheidsstoornistrekken voor cluster A, cluster B, cluster C en het totaal) zijn niet normaal verdeeld. Daarom is de correlatie tussen de STiP-5 en SCID-II ook getoetst met Spearman’s rho.
Tot slot is onderzocht of de STiP-5 in staat is om patiënten met PS te differentiëren van mensen zonder problemen in het persoonlijk functioneren. Er is een t-toets uitgevoerd tussen de controle- en de PS-groep voor de totaalscore op de STiP-5, het domein ‘zelf’ en het domein ‘interpersoonlijk’. Hierbij wordt uitgegaan van een significantieniveau van p<0.05. Tot slot is berekend hoe sterk het effect is van de t-toets met de effect size calculators (Becker, 2000).
Resultaten Steekproef karakteristieken
De gemiddelde totaalscore en domeinscores op de STiP-5 zijn voor beide groepen (PS- en controlegroep) in tabel 2 weergegeven.
15 de resultaten van de SIPP. De overige 17 patiënten uit de PS-groep hebben een gemiddelde
SIPP-118-score van 20.33 (SD =2.32). Van 4 patiënten uit de PS-groep missen de resultaten
op de BSI. De overige 14 patiënten uit de PS-groep hebben een gemiddelde BSI-score van 1.48 (SD=.82).
Alle 18 patiënten hebben een diagnose op AS-I. Uit de SCID-II blijkt dat 13 patiënten een PS diagnose op AS-II hebben, de overige 5 patiënten voldoen niet aan de criteria voor een PS. Daarnaast blijkt dat 16 patiënten één of meer trekken bezitten van een PS. Daarvan hebben 2 patiënten trekken van cluster A, 14 patiënten hebben trekken van cluster B, en zes patiënten bezitten trekken van cluster C.
Tabel 2
Gemiddelde en Standaard Deviatie van op de STiP-5 Domeinen en Totaal van de PS-groep en de Controlegroep. PS-groep (n = 18) Controlegroep (n = 17) STiP-5 Aantal Items M SD M SD Domein: Zelf 6 2.33 .69 .47 .51 Domein: Interpersoonlijk 6 2.22 .65 .47 .62 Totaal 12 2.33 .69 .53 .51
16
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
De IBB is gemeten met de Cohen’s kappa. Deze is berekend over alle 35 deelnemers, waarvan de STiP-5-score is gescoord door twee verschillende beoordelaars. De totaalscore van de STiP-5 van twee verschillende beoordelaars levert een Cohen’s kappa op van .62, p<.01.
Ook is er een significante Cohen’s kappa gevonden voor het STiP-5-domein ‘zelf’, κ=.62, p<0.01 en het domein ‘interpersoonlijk’, κ=.69, p<.01. Deze gevonden Cohen’s
kappa’s vallen binnen de norm van .61- .80 (Landis & Koch, 1977) en kunnen derhalve
worden getypeerd als voldoende.
Interne Consistentie
De betrouwbaarheid van de STiP-5 is geschat met zowel de Cronbach’s alpha als met de Gutmann Lambda (zie tabel 3.1). Zowel de Cronbach’s alpha als de Gutmann Lambda2 van de STiP-5 betreft over de gehele steekproef een waarde tussen .93 en .97. Deze geschatte scores vallen ruim boven de gestelde norm van .70 voor acceptabele betrouwbaarheid (Field, 2009).
Ook is de betrouwbaarheid van de STiP-5 geschat voor de PS-groep en de controlegroep afzonderlijk (zie tabel 3.2). Zowel de Cronbach’s alpha als de Gutmann
Lambda2 van de STiP-5 van de PS-groep ligt tussen de .72 en .90. Deze geschatte waarden
vallen boven de gestelde norm van .70 voor acceptabele betrouwbaarheid (Field, 2009). Bij de controlegroep liggen deze waarden tussen de .68 en .80. Enkel de geschatte waarde van het domein 'zelf’ ligt net onder de gesteld norm van .70 voor acceptabele betrouwbaarheid. De overige geschatte waarden binnen de controle groep vallen boven de gestelde norm van 0.7 voor acceptabele betrouwbaarheid (Field, 2009).
17 Tabel 3.1
Betrouwbaarheid STiP-5 Totale Steekproef
STiP-5 (N = 35) Aantal items Cronbach’s Alpha Gutmann
Lambda2 Domein Zelf 6 .94 .95 Domein Interpersoonlijk 6 .93 .94 Totaal STiP-5 12 .97 .97 Tabel 3.2
Betrouwbaarheid STiP-5 Verschillende Condities
Cronbach’s Alpha Gutmann Lambda 2
STiP-5 Aantal Items Controlegroep (n = 17) PS-groep (n = 18) Controlegroep (n = 17) PS-groep (n = 18) Domein: Zelf 6 .68 .72 .70 .75 Domein Interpersoonlijk 6 .76 .85 .80 .85 Totaal 12 .83 .89 .85 .90
18
Constructvaliditeit
Voor het toetsen van alle correlaties is gebruikgemaakt van de STiP-5-scores van de achttien patiënten van de PS-groep die gescoord zijn door de eerste beoordelaar. Deze scores zijn vervolgens onderzocht op correlaties tussen de scores op de SCID-II, BSI en SIPP-118.
DSM-IV PS: Correlaties met SCID-II
Correlaties zijn berekend tussen de totaalscore op de STiP-5, de twee domeinen van de STiP-5 (‘zelf’ en ‘interpersoonlijk’) en de scores op de SCID-II (wel/geen PS-diagnose, het aantal PS-diagnoses en het aantal persoonlijkheidstrekken voor cluster A, cluster B, cluster C en het totaal); zie tabel 4. Toetsing met Spearman’s rho tussen het STiP-5-domein ‘zelf’, het aantal trekken volgens SCID-II en de wel/geen PS-diagnose van de SCID-II levert een positieve significante correlatie. Het gaat hierom een lage correlatie en een net middelmatige correlatie. Ook is er een positieve significante correlatie tussen het STiP-5-domein
interpersoonlijk en het totaal aantal trekken gescoord op de SCID-II. Dit blijkt een net middelmatige correlatie te zijn. Tot slot is er een positieve significante correlatie gevonden tussen de STiP-5-domeinen, de STiP-5-totaalscore en het totaal aantal trekken van PS. Ook dit zijn net middelmatige correlaties. Met name tussen de trekken van cluster A en trekken van cluster C volgens de SCID-II in vergelijking met de scores op de STiP-5 wordt
19 Tabel 4
Correlaties STiP-5 met Psychiatrische Symptomen en Persoonlijkheidsstoornissen
STiP-5 (n=18)
SCID-II n=18
Zelf Interpersoonlijk Totaal
Wel/geen PS .50* .42 .50*
Trekken cluster A -.17 .16 .09
Trekken cluster B .30 .37 .51*
Trekken cluster C .37 .27 .15
Totaal aantal trekken .47* .52* .50*
Note. Spearman’s rho-correlatie.
*p<.05
Correlaties met BSI
De totaalscore en de afzonderlijke STiP-5-domeinen zijn door middel van een
Spearman’s rho-correlatie vergeleken met de totaalscore van de BSI, het aantal aanwezige
symptomen en de ernst van deze aanwezige symptomen van de BSI (zie tabel 5). Er is een positieve significante correlatie gevonden tussen het STiP-5-domein ‘zelf’ en de ernst van de aanwezige symptomen vanuit de BSI. Het gaat hierom een middelmatige correlatie, terwijl een lage correlatie was verwacht. Ook is er een positieve significante correlatie gevonden tussen het domein ‘zelf’, de totaalscore van de STiP-5 en de totaalscore op de BSI. Dit is een lage correlatie, zoals werd verwacht.
20 Tabel 5
Correlaties STiP-5 met BSI
STiP-5 (n=18)
BSI
(n=14)
Zelf Interpersoonlijk Totaal
Aantal aanwezige symptomen .44 .18 .42 Ernst aanwezige symptomen .58* .20 .39 Totaal .50* .20 .46*
Note. Spearman’s rho-correlatie.
*p<.05
Correlaties met SIPP-118
Mbv Pearson-correlaties zijn de associaties tussen de SIPP-118 en de STiP-5 getoetst (zie tabel 6). Er is een positieve significante correlatie gevonden tussen het domein ‘zelf’ van de STiP-5 en de gecreëerde schaal ‘identiteit’ van de SIPP-118. Er werd een lage correlatie gevonden, terwijl een middelmatige correlatie werd verwacht. Ook bestaat er een positief significante correlatie tussen het STiP-5-domein ‘interpersoonlijk’ en de gecreëerde schaal ‘relaties’ van de SIPP-118. Ook dit was nog net een lage correlatie, ook hiervoor werd een middelmatige correlatie verwacht. Tussen de totaalscore van de STiP-5 en de SIPP is een
21 negatieve significante correlatie gevonden. Deze correlatie is negatief, omdat een lagere score op de SIPP-118 betekent dat er sprake is van een ernstigere mate van persoonlijk
disfunctioneren. Wederom is dit een lage correlatie, terwijl een middelmatige correlatie werd verwacht.
Tabel 6
Correlaties STiP-5 met SIPP-118
STiP-5 (n=18)
SIPP-118
(n=17)
Zelf Interpersoonlijk Totaal
Identiteit .42* .23
-Relaties .37 .49* -
Totaal - - -.47*
Note. Pearson-correlatie.
*p<0.05
Verschil tussen Controlegroep en PS-groep
De resultaten op de STiP-5 door de controlegroep zijn vergeleken met de resultaten van de PS-groep aan de hand van een t-toets (zie tabel 7). Op alle elementen, domeinen en de totale STiP-5 blijkt er een significant verschil tussen de controle- en de groep. De PS-groep scoort significant hoger op de STiP-5 dan de controlePS-groep. De effectgrootte varieert van 2.19 tot 3.31, wat een groot verschil indiceert.
22 Tabel 7
Gemiddelde Element- en STiP-5-domeinscores van PS-groep en Controlegroep
Groepen Controle (n = 17) PS (n = 18) STiP-5 M (SD) M (SD) t Effectgrootte (d) Element: Identiteit .71 (.59) 2.33 (.69) -7.52* 2.54 Element: Zelfsturing .35 (.49) 2.33 (.69) -9.79* 3.31 Domein: Zelf .47 (.51) 2.33 (.69) -9.05* 3.07 Element: Empathie .53 (.62) 2.17 (.86) -6.43* 2.19 Element: Intimiteit .41 (.51) 2.22 (.65) -9.18* 3.11 Domein: Interpersoonlijk .47 (.62) 2.22 (.65) -8.14* 2.75 Totaal .53 (.51) 2.33 (.69) -8.76* 2.97
Note. Voldaan aan assumptie gelijke variantie (df = 33).
23
Discussie
In deze studie is aangetoond dat de STiP-5 af te nemen is door hiervoor opgeleide clinici van de Viersprong. Daarnaast zijn er bij de in deze studie gebruikte steekproef bemoedigende resultaten gevonden m.b.t. de psychometrische kwaliteit van de STiP-5. Zo blijkt dat wanneer de STiP-5 gescoord wordt door twee onafhankelijke professionele beoordelaars dit zowel een vergelijkbare totaalscore oplevert als vergelijkbare scores op de domeinen ‘zelf’ en ‘interpersoonlijk’. Dit betekent dat de STiP-5 een voldoende IBB bezit bij de in deze studie gebruikte steekproef. De geschatte betrouwbaarheid van de STiP-5 in deze steekproef is goed, zowel van de totale vragenlijst als van de twee domeinen en de vier elementen (identiteit, zelfsturing, empathie en intimiteit). Steun voor de constructvaliditeit van de STiP-5 wordt geboden door de geobserveerde relaties tussen de STiP-5 en SCID-II en tussen de STiP-5 en SIPP-118. Door middel van de STiP-5 kan bij de gebruikte steekproef een onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met persoonlijkheidsproblematiek en mensen zonder PS. Geconcludeerd kan worden dat de psychometrische kwaliteit van de STiP-5, afgenomen door hiervoor opgeleide clinici van de Viersprong, bij zowel patiënten als niet-patiënten voldoende is.
De IBB in deze steekproef was marginaal voldoende. STiP-5 ratings zijn gebaseerd op het (subjectief) oordeel van de interviewer. De makers van de STiP-5 hebben richtlijnen opgesteld om de vragenlijst te beoordelen, maar deze richtlijnen kunnen enigszins
verschillend geïnterpreteerd worden. Adequaat opgeleid worden tot het afnemen van de STiP-5 is dus belangrijk om een maximale consensus tussen clinici te bereiken. Het is belangrijk om bij vervolgonderzoek naar de STiP-5 de IBB te blijven toetsen, omdat dit iets zegt over de overeenstemming van de diagnose met betrekking tot het persoonlijk
24 Opvallend was daarentegen de hoge interne consistentie die werd gevonden in de steekproef van deze studie naar de STiP-5. Deze hoge waarde zou mogelijk verklaard kunnen worden door het halo-effect (Mook, 2001), waarbij de aanwezigheid van een bepaald
kenmerk bij de geïnterviewde bij de beoordelaar de suggestie geeft dat andere kwaliteiten ook aanwezig zijn. Bij de afname van de STiP-5 zou dit kunnen betekenen dat de beoordelaar de score meer baseert op het gedrag dat de geïnterviewde in de kamer vertoont dan de
antwoorden die worden gegeven. Ook lijkt het aannemelijk dat de STiP-5 vragen bevat die soms het introspectieve vermogen van de geïnterviewde overstijgt. Hierdoor kan de
beoordelaar ook neigen zijn totaal indruk te volgen i.p.v. het antwoord dat hij/zij mogelijk niet geheel als valide vertrouwt. Het halo-effect kan mogelijk voorkomen worden door hier als STiP-5-afnemer bewust van te zijn. Hierbij is wederom het opleiden van STiP-5-afnemers belangrijk, zodat ze ook goed weten wanneer ze door moeten vragen.
Ook opvallend waren de correlaties tussen de SIPP-118 en STiP-5, omdat deze lager waren dan verwacht werd. De SIPP-118 is een zelfrapportagevragenlijst en de STiP-5 een semi-gestructureerd interview. Dit zou mogelijk een verklaring kunnen zijn waardoor het verwachte resultaat niet is gevonden. Het is namelijk af te vragen in hoeverre mensen met een persoonlijkheidsstoornis in staat zijn hun persoonlijkheidstrekken te beschrijven (Huprich & Bornstein, 2007). Het resultaat op de SIPP-118 wordt bepaald door hoe degene die getest wordt de antwoorden interpreteert. Daarentegen worden de resultaten op de STiP-5 bepaald door de interpretatie van de afnemer over de antwoorden die de geïnterviewde geeft.
Waarschijnlijk heeft dit een ander resultaat opgeleverd over de patiënt dan uit de SIPP-118 naar voren kwam.
Daarnaast werd de PS-groep van de gebruikte steekproef in deze studie met name gekarakteriseerd door patiënten met trekken van cluster B. Dit heeft er mogelijk toe geleid dat bij het vergelijken van de scores op de STiP-5 met de scores op de SCID-II geen
25 significante correlaties werden gevonden tussen de STiP-5-scores en persoonlijkheidstrekken uit cluster A en cluster C op de SCID-II. In vervolgonderzoek kan getracht worden om meer patiënten deel te laten nemen met trekken van cluster A en C. Dan zou namelijk getoetst kunnen worden of alle clusters geassocieerd zijn met de STiP-5. Het model van de STiP-5 gaat er vanuit dat iemand met persoonlijkheidsproblemen (met meer persoonlijkheidstrekken) meer disfunctioneert, waarbij het voor de STiP-5 niet uitmaakt in welk cluster de
persoonlijkheidstrekken zich bevinden.
In deze studie hadden de mensen in de PS-groep allemaal minstens één As-I-stoornis en bijna allemaal een As-II-stoornis; een sterk contrast met de “normale” controle groep. Dat de PS-groep zowel een AS-I-diagnose als AS-II-diagnose had, heeft mogelijk geleidt tot de hogere correlaties dan verwacht tussen de BSI en STiP-5. De toevoeging van een klinische controle groep (naast de huidige normale controle groep) zou nader het onderscheidend vermogen en de construct validiteit van de STiP-5 kunnen toetsen. Te verwachten is dat patiënten die volgens de DSM-IV enkel een stoornis op As-I hebben, beter scoren op de STiP-5 dan patiënten met een stoornis op As-II (APA, 2013). Hieruit zou dan kunnen worden opgemaakt of de STiP-5 de mate van persoonlijk functioneren over het algemeen meet of dat het voornamelijk een uitspraak doet over het psychisch welzijn van de patiënt op het moment van meting. Tevens wordt cross validatie aangeraden m.b.v. grotere steekproeven, om meer power te realiseren.
Vervolgens zou ook onderzocht kunnen worden wat de STiP-5 totaal score en domeinscores nu betekenen voor de klinische praktijk. Mogelijk kan de totaalscore op de STiP-5 een indicatie geven over de duur van de behandeling (Bender, Morey & Skodol, 2011). Daarnaast zou de STiP-5 geëvalueerd moeten worden als een uitkomst instrument, d.w.z. op zijn bruikbaarheid om te toetsen of een behandeling tot verbetering heeft geleid. Het is te verwachten dat het persoonlijkheid disfunctioneren afneemt tijdens de behandeling
26 en dat de patiënt steeds beter gaat functioneren. Als blijkt dat de STiP-5 dit inderdaad
aantoont zou het een bruikbaar instrument kunnen zijn om behandelingen te onderzoeken. Er kan dan namelijk een voor-, (eventueel) een tussen- en een nameting worden gedaan aan de hand van de STiP-5 om te onderzoeken of de behandeling werkt.
Deze studie heeft aangetoond dat het alternatieve model uit sectie III van de DSM-5 om te zetten is in een instrument (de STiP-5) dat bij de onderzochte steekproef afneembaar is door opgeleide clinici. Het nieuwe alternatieve model is onder meer ontwikkeld met de bedoeling dat iedere clinicus, zelfs met beperkte tijd of expertise, in staat is om te beslissen of er sprake is van een persoonlijkheidsprobleem en wat de ernst hiervan is (Skodol, et al., 2011b). Om te onderzoeken of dat inderdaad met de STiP-5 mogelijk is, zou het getoetst kunnen worden door de STiP-5 te gebruiken in geestelijke gezondheidscentra die niet zo specifiek ingesteld zijn op persoonlijkheidsproblematiek als de Viersprong in Halsteren. Hiermee kan getoetst worden of clinici met minder specialistische expertise op ook in staat zijn de STiP-5 goed te gebruiken. Ook is het belangrijk om te inventariseren hoe clinici het ervaren om de STiP-5 af te nemen. Hierbij kan gevraagd worden naar het gebruiksgemak, hoe de eenduidigheid van de richtlijnen voor interpretatie is, en mogelijke obstakels.
Samengevat: meer onderzoek naar de STiP-5, zowel naar de psychometrische kwaliteit bij verschillende steekproeven als naar hoe het gebruik ervan wordt ervaren door clinici, kan leiden tot nadere aanscherping van het instrument, en grotere bruikbaarheid in de praktijk van de psychodiagnostiek.
27
Referenties
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Anderson, J., Snider, S., Sellbom, M., Krueger, R., & Hopwood, C. (2014). A comparison of
the DSM-5 Section II and Section III personality disorder structures. Psychiatry
Research, 216, 363-372.doi: 10.1016/j.psychres.2014.01.007. Becker, L. A. (2000, maart). Effect Size Calculators. Geraadpleegd van
http://www.uccs.edu/~lbecker
Berghuis, H., Hutsebaut, J., Kaasenbrood, A., de Saeger, H. & Ingenhoven, T. (2014).
STiP-5:Semi-gestructureerd Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5.
Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen
Bender, D. S., Morey, L. C., & Skodol, A. E. (2011). Toward a model for assessing level of
personality functioning in DSM–5, part I: a review of theory and methods. Journal of
Personality Assessment, 93(4), 332-346.doi:10.1080/00223891.2011.583808
De Beurs, E. (2006). BSI: Brief Symptom Inventory. Handleiding [manual]. Leiden,
Psychologische Instrumenten Tests en Services BV (PITS).
Derogatis, L.R. (1975). The Brief Symptom Inventory. Baltimore: Clinical Psychometric
Research
Evers, A., Egberink, I., Braak, M., Frima, R., Vermeulen, C., & Van Vliet-Mulder, J. (2012).
COTAN Documentatie Brief Symptom Inventory. Amsterdam: Boom test uitgevers.
Eurelings-Bontekoe, E. H. M., & Verheul, R. & Snellen, W.M. (2007). Handboek
28
Feenstra, D. J., Hutsebaut, J., Verheul, R., & Busschbach, J. J. (2011). Severity Indices of
Personality Problems (SIPP–118) in adolescents: Reliability an validity.
Psychological Assessment, 23(3), 646. doi: 10.1037/a0022995 Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. Sage publications.
Hopwood, C. J., Malone, J. C., Ansell, E. B., Sanislow, C. A., Grilo, C. M.,
McGlashan, T.H., et al. (2011). Personality Assessment in DSM--5: Empirical support
for rating Severity, Style, and Traits. Journal of Personality Disorders, 25(3),
305.doi: 10.1521/pedi.2011.25.3.305
Huprich, S. K., & Bornstein, R. F. (2007). An overview of issues related to categorical and
dimensional models of personality disorder assessment. Journal of Personality
Assessment, 89(1), 3-15.doi:10.1080/00223890701356904
Janson, H., & Olsson, U. (2001). A measure of agreement for interval or nominal multivariate
observations. Educational and Psychological Measurement, 61(2), 277-289.
doi:10.1177/00131640121971239
Janson, H., & Olsson, U. (2004). A measure of agreement for interval or nominal multivariate
observations by different sets of judges. Educational and Psychological
Measurement, 64(1), 62-70. doi: 10.1177/0013164403260195
Keeley, J. W., Flanagan, E. H., & McCluskey, D. L. (2014). Functional impairment and the
DSM-5 dimensional system for personality disorder. Journal of Personality
Disorders, 28(5), 657-674.doi: 10.1521/pedi_2014_28_133
Landis, J. R., & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical
data. Biometrics, 33(1), 159-174.doi: 10.2307/2529310
Mook, D. G. (2001). Psychological research: The ideas behind the methods. London: Norton.
Morey, L. C., Berghuis, H., Bender, D. S., Verheul, R., Krueger, R. F., & Skodol, A. E.
29
Part II: Empirical articulation of a core dimension of personality pathology. Journal
of Personality Assessment, 93(4), 347-353. doi: 10.1080/00223891.2011.577853 Morey, Leslie C., Donna S. Bender, and Andrew E. Skodol (2013). Validating the proposed
diagnostic and statistical manual of mental disorders, severity indicator for personality
disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease201.9, 729-735.
doi: 10.1097/NMD.0b013e3182a20ea8
Porter, J. S., & Risler, E. (2014). The New Alternative DSM-5 Model for Personality
Disorders Issues and Controversies. Research on Social Work Practice, 24(1), 50-56.
doi: 10.1177/1049731513500348
Sijtsma, K. (2009). Over misverstanden rond Cronbachs alfa en de wenselijkheid van
alternatieven. Psycholoog, 44(11), 561.
Skodol, A. E., Bender, D. S., Morey, L. C., Clark, L. A., Oldham, J. M., Alarcon, R. D., et al.
(2011a). Personality disorder types proposed for DSM-5. Journal of Personality
disorders, 25(2), 136-169.doi: 10.1521/pedi.2011.25.2.136
Skodol, A. E., Bender, D. S., Oldham, J. M., Clark, L. A., Morey, L. C., Verheul, R., et al.
(2011b). Proposed changes in personality and personality disorder assessment and
diagnosis for DSM-5 Part II: Clinical application. Personality Disorders: Theory,
Research, and Treatment, 2(1), 23. doi: 10.1037/a0021892
Trull, T. J., Tragesser, S. L., Solhan, M., & Schwartz-Mette, R. (2007). Dimensional models
of personality disorder: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth
Edition and beyond. Current Opinion in Psychiatry,20(1), 52-56.
doi: 10.1097/YCO.0b013e328010c838
Verheul, R., Van den Brink, W., Spinhoven, P., & Haringsma, R. (2000). Richtlijnen voor
klinische diagnostiek van DSM-IV- persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor
30
Verheul, R., Berghout, C.C., Dolan, C., Busschbach, J.J.V., Van der Kroft, P.J.A., Bateman,
A.W., et al. (2008). Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118):
Development, Factor Structure, Reliability, and Validity. Psychological Assessment, 20,
23-34. doi: 10.1037/1040-3590.20.1.23
Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M. L. M. (1996). Gestructureerd klinisch interview
voor DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen (SCID-II). Amsterdam: Swets. Weertman, A., ArntZ, A., Dreessen, L., Velzen, C. V., & Vertommen, S. (2003). Short
interval test-retest interrater reliability of the Dutch version of the Structured Clinical
Interview for DSM-IV personality disorders (SCID-II). Journal of Personality
disorders, 17(6), 562-567. doi: 10.1521/pedi.17.6.562.25359
Widiger, T. A., Livesley, W. J., & Clark, L. A. (2009). An integrative dimensional
classification of personality disorder. Psychological Assessment,21(3), 243.
