Was je handen met zeep! : een veldonderzoek naar het effect van afbeelding van ogen op een poster op handhygiëne van basisschoolkinderen

“Was je handen met zeep!”

Een veldonderzoek naar het effect van afbeelding van ogen op een poster op handhygiëne van basisschoolkinderen. Masterthese Sociale Psychologie Roestenburg, M., Studentnummer 6409008 25 mei 2015

Begeleiders: Joop van der Pligt en Michael Vliek Aantal woorden: 6119

Abstract

Een goede handhygiëne is op basisscholen van belang om de verspreiding van infectieziekten tegen te gaan. Omdat dit veelal nog niet voldoende wordt toegepast is onderzoek naar stimulatie hiervan

van

groot belang. In eerdere onderzoeken is al aangetoond dat een afbeelding van ogen op

een poster er toe leidt dat mensen meer sociaal wenselijk gedrag gaan vertonen. Omdat handenwassen erg gevoelig is voor sociale wenselijkheid werd gekeken of toevoeging van een afbeelding van ogen aan een poster er op basisscholen voor kan zorgen dat kinderen vaker hun handen gaan wassen na toiletbezoek. Er werden twee versies van de poster gemaakt, een met en een zonder ogen. Het zeepverbruik werd voor en na de interventie in de gaten gehouden en met elkaar vergeleken. Na analyse van de resultaten blijkt dat het ophangen van een poster het zeepverbruik met 230% heeft doen stijgen. Het verschil tussen de verschillende posters bleek echter niet significant. Het effect van de afbeelding van ogen kan in dit onderzoek dus niet worden aangetoond.

Inhoudsopgave

Abstract ... 1

Inleiding ... 3

Handhygiëne. Wat is het en waarom is het belang ervan? ... 3

Onderzoeken naar handhygiene. Wat werkt? ... 4

Sociale normen en gedrag ... 6

Handhygiëne als sociaal wenselijk gedrag ... 7

Het huidige onderzoek ... 8

Methode ... 9 Design ... 9 Steekproef ... 9 Materialen: ... 11 Procedure: ... 12 Resultaten ... 12

Berekening van het gemiddelde zeepverbruik per kind... 12

Logtransformaties ... 13

De analyse ... 14

Exploratieve analyse 1: Zonder kleuterklassen ... 15

Exploratieve analyse 2 ... 16

Discussie ... 17

Bevindingen ... 17

Tekortkomingen van het huidige onderzoek en implicaties voor verder onderzoek ... 21

Literatuur ... 22

Bijlage 1: De poster zonder ogen ... 25

Inleiding

Handhygiëne. Wat is het en waarom is het belang ervan?

Basisschoolkinderen zijn (in Engeland) 3,7% van de tijd die ze op school door moeten brengen thuis vanwege ziekte. Daarnaast zijn leraren gemiddeld 5 dagen per schooljaar ziek vanwege een infectieziekte (Chittleborough, Nicholson, Basker, Bell, & Campbell, 2012). Kinderen zijn een kwetsbare groep omdat hun afweersysteem nog volop in ontwikkeling is en zijn daardoor vatbaarder voor infectieziekten dan volwassenen (Hezel, Bartlett, Hileman, Dillon, & Cessna, 2000). Van alle kinderen van 0 tot 14 jaar die naar de huisarts gaan, wordt bij de helft een infectieziekte vastgesteld. Maar liefst 14% van alle

ziekenhuisopnamen van kinderen tussen de 0 en 14 jaar is tevens vanwege een infectieziekte (Chittleborough et al., 2012). Infectieziekten komen basisschoolkinderen dus veel voor.

Een infectieziekte is een ziekte die wordt veroorzaakt door micro-organismen zoals bacteriën, virussen, parasieten en schimmels. Deze worden grotendeels via de handen van persoon op persoon overgedragen, en zijn de veroorzakers van de meest voorkomende gastro-intestinale en respiratoire infectieziekten (RIVM, 2014). Een goede handhygiëne is daarom een belangrijke methode om de verspreiding van deze ziekten, en daardoor ziekteverzuim door leraren en leerlingen tegen te gaan (Celik & Pancoe, 2012; Chittleborough et al., 2012; Chittleborough, Nicholson, Young, Bell, & Campbell, 2013; Morton & Schulz, 2004). Op basisscholen, waar veel kinderen dagelijks samen komen, vindt als

vanzelfsprekend veel verspreiding van infectieziekten plaats. De kans dat een kind hierdoor ziek wordt en onderwijs moet missen is zeer reëel. In een omgeving met drie of meer kinderen verdubbelt het aantal infecties (RIVM, 2014). Onderzoek naar handhygiëne in scholen laat zien dat een verbeterde handhygiëne ziekteverzuim tegengaat (Kimel, 1996; Talaat et al., 2011; Vessey, Sherwood, Warner, & Clark, 2007).

Een verbeterde handhygiëne is een van de belangrijkste methoden om het aantal uitbraken van infectieziekten terug te dringen. Met handhygiëne wordt niet alleen bedoeld het (adequaat) wassen van handen, maar ook het gepast gebruiken van desinfectie-alcohol, het eventueel dragen van handschoenen en een correcte methode van het drogen van de handen. Helaas blijkt uit diverse onderzoeken dat dit vaak niet correct wordt toegepast, of dat er bijvoorbeeld enkel met water afgespoeld wordt. Het wassen van

handen zonder zeep doodt echter geen bacteriën, dus deze krijgen alsnog alle kans zich te verspreiden (Danquah, 2010; Judah, Aunger, Schmidt, Granger, & Curtis, 2009; Nasidureen, Koh, Lau, Wenjie, & Ow, 2012; Porzig-Drummond, Stevenson, Case, & Oaten, 2009; Schweon & Kirk, 2011; Stevenson et al, 2009).

Aangezien handhygiëne op basisscholen erg belangrijk is om de verspreiding van infectieziekten tegen te gaan, en er relatief weinig onderzoek is gedaan naar de verbetering van handhygiëne op

basisscholen, heeft dit geleid tot de volgende onderzoeksvraag: zorgt het toevoegen van een afbeelding van ogen aan een poster op basisscholen ervoor dat kinderen vaker hun handen gaan wassen na

toiletbezoek?

Onderzoeken naar handhygiene. Wat werkt?

De meeste onderzoeken die gedaan zijn naar het verbeteren van handhygiëne zijn gedaan onder personeel van zorginstellingen. Er zijn in deze doelgroep veel methoden getest om handhygiëne te

verbeteren, waaronder educatie. Larson & Kretzer (1995) tonen aan dat medewerkers van zorginstellingen vaak voldoende kennis hebben met betrekking tot handhygiëne en verspreiding van ziekteverwekkers, maar desondanks toch de hygiëneregels onvoldoende naleven. Hoewel er in veel onderzoeken naar het effect van educatie op handhygiëne methodologische tekortkomingen zijn, lijkt het er sterk op dat educatie voornamelijk effectief is op de korte termijn (Naikoba, 2001; Bolam, 1998). Dubbert et al. (1990) demonstreerden dit door verpleegsters op de intensive care educatie te geven over handhygiëne. Nakoming van handhygiëne steeg van 81% naar 94% in de week na educatie, maar zakte gedurende de drie daaropvolgende weken weer terug naar 81%. Hiermee laten Dubbert et al. (1990) zien dat door educatie wel aan betere handhygiëne werd gedaan, maar dat dit effect hooguit drie weken standhoudt. Hetzelfde effect werd gevonden door Khatib et al (1999). Ook hier verdween het positieve effect van educatie geleidelijk gedurende de drie weken na de interventie.

Om erachter te komen hoe handhygiëne verbeterd kan worden door middel van een interventie, onderzocht Judah et al. (2009) welke inhoudelijke boodschappen de grootste invloed hadden op

verbetering van handhygiëne. Hij onderzocht dit door verschillende soorten boodschappen met betrekking tot handhygiëne te laten zien op een scherm in de handenwasruimte van het toilet van een benzinestation. De boodschappen werden zowel op het mannentoilet als op het vrouwentoilet getoond. De boodschappen deden een beroep op consequenties van het niet (goed) wassen van handen, kennisactivatie, sociale normen, status/identiteit, comfort, walging of gedragsregels. Ook was er een controleconditie zonder boodschap, en een positieve controle conditie waarbij alleen het bericht ‘was je handen met zeep’ werd getoond. Uit de resultaten bleek dat bij mannen berichten die focusten op walging, sociale normen en identiteit/status goed scoorden, bij vrouwen deden berichten die focusten op kennisactivatie,

consequenties, sociale normen en de positieve controle conditie het goed. Zowel mannen als vrouwen reageerden dus goed op de sociale norm. Het ging dan om berichten met de tekst: ‘Wast de persoon naast u zijn/haar handen met zeep?’. Wat verder bleek uit dit onderzoek, is dat de aanwezigheid van een andere persoon in de handenwasruimte het effect van de boodschap versterkte. Deze aanwezige persoon

fungeerde dus als een soort controle op het uit te voeren gedrag; handenwassen. Niemand wil immers graag de indruk wekken een ‘vies’ en ‘onhygiënisch’ persoon te zijn. Handenwassen lijkt dus gerelateerd te zijn aan sociale wenselijkheid.

Ook bij basisschoolkinderen blijkt de aanwezigheid van een observator invloed te hebben op handhygiëne. Early et al. (1998) onderzocht of basisschoolkinderen vaker hun handen wasten als gevolg van verschillende interventies op basis van observatie. De interventies bestonden uit een

educatieprogramma, introductie van hygiënische doekjes met een poster en een combinatie van deze twee. Hij vergeleek de resultaten van de verschillende interventies met een controleconditie waar geen interventie plaatsvond. In alle condities steeg het percentage kinderen dat aan handhygiëne deed.

Opmerkelijk was dat ook in de controle conditie het aantal kinderen dat aan handhygiëne deed significant steeg. Hieruit kan geconcludeerd worden dat ook kinderen gevoelig zijn voor de sociale norm als het aankomt op handhygiëne.

Ondanks het belang van een goede handhygiëne, wordt dit na toiletgebruik door basisschoolkinderen veelal nog niet (adequaat) toegepast (Celik & Pancoe, 2012). Uit diverse

onderzoeken blijkt echter dat educatie alleen niet voldoende is om handhygiëne blijvend te verbeteren. In het onderzoek van Early et al. (1998) wordt dit bevestigd; educatie zorgt er tijdelijk voor dat

basisschoolkinderen na interventie vaker hun handen wassen, maar dit effect verdwijnt na enkele weken. Chittleborough et al. (2012) deed onderzoek naar factoren die van invloed zijn op handhygiëne gedrag van basisschool leerlingen en leraren. Hij onderzocht dit door gesprekken te voeren en focusgroepen te hebben met leraren van basisscholen en leerlingen van 7 tot 12 jaar. Hieruit kwamen diverse onderwerpen naar voren die een potentieel grote invloed hebben op handhygiëne. De belangrijkste waren het hebben van voldoende tijd (o.a. tijdsdruk en andere prioriteiten hebben), de aanwezigheid van goede, schone faciliteiten voor handhygiëne en voldoende (prettige) zeep, sociale normen en geheugensteuntjes.

Sociale normen en gedrag

Sociale normen bepalen voor een groot deel hoe mensen zich gedragen. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen twee soorten sociale normen. De prescriptieve norm, ook wel injunctieve norm genoemd, en de descriptieve norm. De prescriptieve norm verwijst naar hoe verwacht wordt dat iemand zich gedraagt in een bepaalde situatie. Bijvoorbeeld; afval hoor je in de prullenbak te gooien. De descriptieve norm wordt bepaald door het gedrag dat mensen om in de omgeving vertonen, ongeacht of dit gedrag gewenst is of niet (Manning, 2009). De meeste mensen zouden bijvoorbeeld Frankrijk als vakantieland kunnen kiezen, maar dat wil niet zeggen dat zij vinden dat iedereen naar Frankrijk moet gaan in de vakantie en dat andere landen een foute keuze zouden zijn. Het blijkt dat mensen zich vaak aanpassen aan de descriptieve norm; gooit iedereen zijn of haar afval op straat, dan is de kans een stuk groter dat jij dit ook doet. Sociale wenselijkheid ontstaat wanneer een persoon gemotiveerd is om deze sociale normen na te leven, om (sociale) sancties te voorkomen (Cialdini et al., 2006; Manning, 2009). Wanneer er dus een ander persoon in de handenwasruimte van een openbaar toilet aanwezig is verhoogt dit als het ware de sociale controle waardoor sociale normen meer nageleefd zullen worden.

Dit is ook aangetoond in andere onderzoeken, zoals dat van Nalbone, Lee, Suroviak en Lannon (2005), Drankiewicz en Dundes (2003) en Hayes (2002). Zo deed Hayes (2002) observaties in de

handenwasruimte van een vrouwentoilet. Hieruit bleek dat slechts 40% van de vrouwen hun handen waste na het toiletbezoek. Wanneer de aanwezige observator op hetzelfde moment ook haar handen ging wassen steeg het aantal vrouwen dat na het toiletbezoek hun handen waste naar 56%, terwijl deze zakte naar een schamele 27% wanneer de observator pretendeerde in een telefoongesprek verwikkeld te zijn, waarmee ze een signaal gaf niet te letten op wat de vrouw in kwestie na haar toiletbezoek deed. Handhygiëne lijkt dus sociaal wenselijk gedrag te zijn waarbij de sociale norm en sociale controle een belangrijke rol spelen.

Handhygiëne als sociaal wenselijk gedrag

Sociaal wenselijk gedrag kan dus verhoogd worden door (het gevoel van) sociale controle te verhogen. Hiervoor is het niet altijd nodig dat er andere personen aanwezig zijn. Een afbeelding van een paar ogen die je aankijken blijkt vaak al voldoende. Wanneer mensen (het gevoel hebben dat zij) bekeken worden door anderen, zijn zij geneigd om meer sociaal wenselijk gedrag te vertonen. Dit bleek uit een experiment van Bateson, Nettle en Roberts (2006). In de kantine van een universiteit moest voor drankjes zoals koffie, thee en melk betaald worden door middel van gelddonatie in een bakje. Dit gebeurde op basis van eerlijkheid. Wanneer dit bakje voorzien was van een paar streng kijkende ogen werd significant meer geld gedoneerd dan wanneer het bakje voorzien was van bloemetjes. Dit effect werd ook aangetoond door Van Houten & Retting (2001); zij wisten automobilisten vaker tot stoppen te brengen op een kruispunt

wanneer dit voorzien was van een stopteken mét ogen, dan wanneer dit enkel voorzien was van stopteken. Ook bleken er minder mensen door rood te fietsen wanneer er bij het stoplicht een bordje was

aangebracht voorzien van een paar ogen (De Rooij & Van Dam, 2010). Het toevoegen van afbeeldingen van ogen aan een boodschap zorgt er in deze gevallen dus voor dat sociaal wenselijk gedrag, zoals geld doneren, stoppen voor rood licht of een stopteken, eerder vertoond wordt.

Niet alleen de afbeelding van ogen zorgde voor deze verandering in gedrag. De posters waren ook voorzien van een prompt. Prompting is een methode om gedragsveranderingen tot stand te brengen in een interventie. Hierbij wordt de focus gelegd op de eerste aanzet tot het gewenste gedrag. Er wordt een hint gegeven in de vorm van een korte tekst of een afbeelding die aangeeft welk gedrag gewenst is, op het

moment dat het gedrag vertoont dient te worden. In het geval van het onderzoek van De Rooij en Van Dam (2010) was het bordje voorzien van de prompt: ‘Wacht op groen’. Wanneer aan dit prompt een reden toegevoegd wordt, wordt het effect op het gewenste gedrag in veel gevallen versterkt (Hawker, 1964).

Het toevoegen van een afbeelding van ogen aan posters of boodschappen met een prompt lijkt dus sociaal wenselijk gedrag te versterken. De oorzaak hiervan ligt mogelijk in het feit dat mensen een visueel systeem hebben waarbij bepaalde neuronen selectief reageren op stimuli van gezichten en ogen (Emery, 2000). Daarnaast hebben mensen aangeleerde vaardigheden om snel gezichtsuitdrukkingen van anderen te lezen. Dit is erg handig vanuit een evolutionair oogpunt; gezichten van anderen bevatten vaak erg nuttige informatie. Het is dan ook logisch dat hier automatisch veel aandacht aan besteed wordt. Afbeeldingen van ogen trekken dus automatisch de aandacht en roepen mogelijkerwijs automatisch en onbewust het gevoel dat de persoon bekeken wordt (Fantz, 1963; Goren, Sarty & Wu, 1975).

Het huidige onderzoek

Afbeeldingen van ogen hebben een gewenst effect op sociaal wenselijk gedrag. Het huidige onderzoek poogt er achter te komen of dit effect ook te vinden is bij het handenwassen na toiletbezoek. Dit geleid tot de volgende onderzoeksvraag: zorgt het vergroten van (het gevoel van) sociale controle door middel van het toevoegen van ogen aan een poster op basisscholen ervoor dat kinderen vaker hun handen gaan wassen na toiletbezoek? Om het zeepverbruik in kaart te brengen wordt gemeten hoeveel zeep er verbruikt wordt voor en na het ophangen van de poster. De verwachting is dat beide varianten van de posters zorgen voor een vergroting van het verbruikte zeepvolume gedurende een week, waarbij de grootste toename wordt verwacht in de groep scholen waar de poster met de afbeelding van de ogen hangt. De hypothese luidt dus als volgt; toevoeging van een afbeelding van ogen aan een poster stimuleert handhygiëne van basisschoolkinderen na toiletbezoek meer dan dezelfde poster zonder ogen.

Methode

Design

Dit onderzoek maakte gebruik van een 2 (Poster: ogen vs. geen ogen) x 2 (Voormeting vs. nameting) mixed model design, met ‘poster’ als tussen-proefpersoon variabele en ‘meetmoment’ als binnen-proefpersoon variabele.

Bij alle 33 toiletruimten werd het zeepverbruik gedurende twee weken in de gaten gehouden. In de eerste week hing nergens een poster. In de tweede week hing in alle toiletruimten in de basisscholen een poster, waarbij in de helft van de gevallen een poster hing zonder een afbeelding met ogen, en bij de andere helft een poster met afbeelding van ogen.

Steekproef

Het onderzoek werd uitgevoerd op zeven basisscholen in de gemeente Son en Breugel. Son en Breugel is een gemeente in Noord-Brabant met 16.277 inwoners, gelegen nabij een grote stad. De gemeente grenst namelijk aan gemeente Eindhoven. In totaal bevinden er zich zeven basisscholen in Son en Breugel, welke allemaal hebben meegewerkt aan het onderzoek.

Tabel 1

Verdeling van aantal kinderen en toiletruimten per school.

School Aantal Kinderen Aantal toiletruimten Posterconditie

1 108 3 2 2 377 6 1 3 222 5 2 4 143 5 1 5 198 4 2 6 300 6 1 7 212 4 2 Totaal 1560 33

Verdeeld over deze zeven basisscholen zijn 35 toiletruimten waar een zeepdispenser hing. Van twee toiletruimten is de data niet meegenomen in het onderzoek. Bij de eerste uitgesloten toiletruimte bleek het zeeppompje aan het eind van de eerste week te zijn verdwenen, waardoor er geen data verzameld kon worden. Voor de tweede uitgesloten toiletruimte bleek in zowel de eerste als tweede week geen enkele zeep te zijn verbruikt. Waarschijnlijk is de reden dat hier geen zeep is verbruikt te wijten aan een externe factor. Daarom is besloten dat dit resultaat niet bruikbaar is in het huidige onderzoek.

Binnen elke school werd dezelfde conditie van de posters gebruikt, om een de scheiding tussen condities zo zuiver mogelijk te houden. Welke school welk type poster kreeg is berekend aan de hand van het aantal toiletruimen, zodat iedere versie van de poster op evenveel dispensers gemeten kon worden. Zie tabel 1 en 2 voor een overzicht.

De scholen varieerden in grootte. Om hiervoor te corrigeren werd het gemiddelde zeepverbruik per kind berekend. In totaal zitten er 1560 kinderen op de scholen.

Tabel 2

Verdeling van het aantal kinderen en toiletruimten per conditie

Posterconditie Aantal kinderen Aantal toiletruimten

1 (zonder ogen) 820 17

2 (met ogen) 740 16

Materialen:

Er zijn twee verschillende posters gemaakt, zie afbeelding 1 en 2. Beide posters zijn voorzien van het

prompt ‘Was je handen met zeep!’. Ook zijn beide posters voorzien van een paar kinderhanden die aan het wassen zijn met zeep. Op deze manier wordt laten zien welk gedrag gewenst is (de injunctieve norm), namelijk, het wassen van de handen met zeep. De groene vink die erbij staat benadrukt nogmaals dat dit het gewenste gedrag is. De positie van de handen is vanuit een ‘point of view’ gefotografeerd. Op deze manier is de situatie erg waarheidsgetrouw en daardoor makkelijk vertaalbaar naar de werkelijkheid. Verder is aan de tweede variant van de poster een afbeelding van een paar streng kijkende ogen toegevoegd. Voor dit onderzoek is dezelfde afbeelding van ogen gebruikt als in het onderzoek van De Rooij en Van Dam (2010). Zij hebben het effect van diverse typen ogen op verkeersborden op door rood rijden getest. Het paar met de streng kijkende mannenogen bleek het meest effectief. Omdat deze ogen potentieel te intimiderend overkwamen

zijn ze wat zachter van kleur gemaakt. Ook is de kleur van felblauw aangepast naar groen, zodat ook rekening werd gehouden met eventuele etnische minderheden.

Iedere zeepdispenser beschikt over een navulbaar reservoir wat uit de dispenser gehaald kan worden. Deze navulverpakking werd gewogen op een keukenweegschaal met een meetnauwkeurigheid

van 1 gram. De navulverpakking werd vier maal gewogen: aan het begin en eind van de week voordat de poster werd opgehangen, en aan het begin en eind van de week dat de poster in de toiletruimten hing.

Omdat iedere school gebruik maakt van verschillende typen zeepdispensers, waaronder ook schuimdispensers die veel zuiniger zijn in gebruik, is per zeepdispenser het gewicht van een enkele dosering zeep gewogen, zodat het aantal keer dat de dispenser gebruikt is berekend kan worden. Hiervoor is een precisieweegschaal gebruikt met een meetnauwkeurigheid van 0.001 gram.

Procedure:

Voorafgaand aan het onderzoek werden de scholen benaderd met de vraag of zij deel wilden nemen aan het onderzoek, geen enkele school heeft geweigerd. Er stond geen beloning tegenover. De scholen is verteld zo min mogelijk aandacht aan de posters te schenken, zodat een eventueel gevonden effect beter te contribueren is aan de posters en niet aan andere factoren zoals aandacht van leraren.

Om in kaart te brengen hoe vaak de kinderen hun handen wasten na toiletbezoek is gekeken naar de hoeveelheid zeep die gedurende een week verbruikt werd. Hiervoor werd de navulverpakking van de zeepdispenser op een weegschaal gelegd en gewogen. Exact een week later werd deze nogmaals gewogen. Tijdens dit tweede meetmoment werd tevens in iedere toilet een variant van de poster

opgehangen. Omdat niet iedere toiletruime zo was ingericht dat het kind na toiletbezoek langs de wasbak liep, werd de poster in ieder afzonderlijke toilet (94 in totaal) opgehangen, om ervoor te zorgen dat ieder kind dat een bezoek aan het toilet bracht ook daadwerkelijk werd blootgesteld aan de poster. Tijdens het eerste en tweede meetmoment werd er tevens voor gezorgd dat er voldoende zeep aanwezig was voor een week zodat deze niet tussentijds bijgevuld hoefde te worden, wat de onderzoeksresultaten zou vervuilen.

Resultaten

Berekening van het gemiddelde zeepverbruik per kind

Niet alle scholen gebruikten dezelfde typen zeepdispensers, waardoor de hoeveelheid zeep die bij een dosis verbruikt werd niet overeen kwam met die van andere scholen. Daarnaast maakten sommige

scholen gebruik van schuimdispensers. Het verbruikte gewicht aan zeep is hierdoor geen bruikbare maat om de scholen met elkaar te vergelijken. Daarom is gemeten hoeveel een enkele zeepdosering weegt. Hierdoor kon berekend worden hoe frequent de dispenser gebruikt is. Dit is berekend door het gewicht van de hoeveelheid verbruikte zeep te delen door het gewicht van een enkele dosering. Omdat nu gesproken kan worden van het aantal verbruikte doseringen, zijn de resultaten beter met elkaar te vergelijken.

Sommige scholen waren groter dan andere scholen, waardoor sommige toiletruimten door veel meer kinderen gebruikt werden dan andere toiletruimten. Op basis van de klassengroottes en welke klassen gebruik maakten van iedere toiletruime kon berekend wat het gemiddelde zeepverbruik per kind gedurende een week is geweest. Hiervoor is het aantal zeepdoseringen per week gedeeld door het aantal kinderen dat gebruik maakt van de toiletruimte.

Logtransformaties

Na analyse van bovenstaande data blijkt dat de data niet normaal verdeeld is. Standaarddeviaties blijken erg groot, zie tabel 3. Het zeepverbruik per kind is in zowel week 1, D(33) = .24, p = < .001, en in week 2, D(33) = .21, p = < .001 significant niet normaal verdeeld. Om meer normaliteit in de data te verkrijgen zijn daarom log transformaties uitgevoerd. Na een nieuwe analyse van de getransformeerde data blijkt het aantal zeepdoseringen per kind nu in zowel week 1, D(33) = .16, p = .200, als in week 2, D(33) = .13, p = .177, statistisch normaal verdeeld te zijn.

Tabel 3

Het aantal zeepdoseringen per kind

Poster zonder ogen Poster met ogen

n M (SD) SE n M (SD) SE

Week 1 17 1.45 (1.33) .32 16 2.32 (2.29) .57 Week 2 17 4.50 (3.03) .73 16 4.11 (4.31) 1.08

De analyse

Er is een ‘mixed model herhaalde meting’ analyse gedaan met een tussen-proefpersoon variabele (type poster) en een binnen-proefpersoon variabele (week) om de invloed van de twee verschillende posters (met en zonder afbeelding van ogen) op het gemiddelde zeepverbruik per kind gedurende twee weken te toetsen (voor en na het ophangen van de poster). Er werd een statistisch significant hoofdeffect voor de binnen-proefpersoonvariabele week gevonden, Wilks’ Lambda = .46, F (1, 31) = 37.09, p = < .001,

η

p

2

= .55, waarbij in week 2 dus significant meer zeep wordt verbruikt dan in week 1, zie tabel 4. Er was een marginaal significant interactie effect tussen posterconditie en meetmoment, Wilks’ Lambda = .88, F (1, 31) = 4.18, p = .050,

η

p2 = .12. Dit effect illustreert het feit dat de groep die de poster ogen te zien kreeg

voorafga and aan het onderzoe k minder zeep gebruikt e dan de andere groep, en tevens liet deze groep de grootste toename zien, zie figuur 1. Het hoofdeffect van week is echter niet langer statistisch significant wanneer de postercondities met elkaar worden vergeleken, F (1, 31) = .23, p = .632,

η

p2 = .01, wat betekent dat er geen significant verschil is in effectiviteit tussen de posters.

Wanneer er geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen de posters is te zien dat het gemiddelde zeepverbruik per kind van 1.87 toeneemt naar 4.31. Dit is een toename van 230.5%. Zie figuur 2. Tabel 4

Zeepverbruik per kind per week in week 1 en week 2

Poster zonder ogen Poster met ogen

n M (SD)* SE* M (SD)** SE ** n M (SD)* SE* M (SD)** SE** Week1 17 1.45 (1.33) .32 .35 (.18) .04 16 2.32 (2.29) .57 .46 (.21) .05 Week2 17 4.50 (3.03) .73 .67 (.26) .06 16 4.11 (4.31) 1.08 .62 (.25) .06

Het ophangen van een poster blijkt dus erg effectief in het stimuleren van handhygiëne bij kinderen na toiletbezoek. De hypothese dat de poster met ogen zou zorgen voor een grotere toename wordt na deze resultaten verworpen; zowel de poster met als zonder ogen bleken statistisch even effectief.

Exploratieve analyse 1: Zonder kleuterklassen

De posters die zijn gebruikt in het huidige onderzoek zijn voorzien van wassende kinderhanden, een groene vink, wel of geen afbeelding van ogen, en de tekst ‘Was je handen met zeep!’. Omdat kinderen pas in groep drie leren lezen en schrijven kan het interessant zijn om een analyse te maken zonder de toiletruimten die enkel door kleuters werden gebruikt. Hierdoor blijft uiteraard een kleinere sample over (n= 25).

Ook na uitfiltering van de toiletruimten van kleuters blijkt de data niet normaal te zijn verdeeld voor zowel het zeepverbruik per kind in week 1, D(25) = .24, p = <.001, als in week 2, D(25) = .26, p = <.001. Daarom wordt in de analyse wederom gebruik gemaakt van de getransformeerde data. Over deze data wordt de normaliteitsassumptie niet geschonden. Zowel het zeepverbruik per kind in week 1, D(25) = .14, p = .200, als in week 2, D(25) = .14, p = .198, is normaal verdeeld.

0 1 2 3 4 5 6 Week 1 Week 2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Week 1 Week 2

Poster zonder ogen Poster met ogen

Figuur 1: De toename in het aantal zeepdoseringen per

kind per week, per posterconditie

Figuur 2: De toename in het aantap zeepdoseringen per

Voor deze analyse is wederom een mixed model herhaalde meting analyse gedaan met een tussen-proefpersoon variabele (type poster) en een binnen-proefpersoon variabele (week) om de invloed van de twee verschillende posters (met en zonder afbeelding van ogen) op het gemiddelde zeepverbruik per kind gedurende twee weken te toetsen (voor en na het ophangen van de poster).

Het hoofdeffect van de binnen-proefpersoonvariabele week blijkt ook nu significant, Wilks’ Lambda = .43, F (1, 23) = 30.78, p = < .001,

η

p2 = .57, waarbij in week 2 meer zeep wordt verbruikt dan

in week 1. Het interactie effect tussen posterconditie en tijd is nu wel significant, Wilks’ Lambda = .82, F (1, 23) = 4.97, p = .036,

η

p

2

= .18. Dit geeft dus aan dat de groep die de poster zonder afbeelding van de ogen te zien kreeg voorafgaand aan het onderzoek, ook zonder kleuters, minder zeep gebruikte dan de andere groep. Tevens liet deze groep de grootste toename zien. Echter, gezien de lage effectgrootte kan afgevraagd worden hoe sterk dit effect is. Het hoofdeffect van tijd is ook nu niet statistisch significant wanneer de postercondities met elkaar worden vergeleken, F (1, 23) = .55, p = .467,

η

p2 = .03, wat

betekent dat er na uitfiltering van kleuters geen significant verschil is in effectiviteit tussen de posters.

Exploratieve analyse 2

Bij het opnemen van de data viel al meteen op dat er in één school geen zeeppompjes aanwezig waren in de toiletruimten. Deze zijn speciaal voor het onderzoek aangeschaft en neergezet. Omdat het

handenwassen na toiletbezoek voor de kinderen van deze school mogelijk geen gewoonte is, kan het interessant zijn om de analyse te herhalen zonder deze school. Bij de hoofdanalyse is er een toiletruimte niet meegenomen in de analyse, omdat hier in beide weken dat het onderzoek liep geen zeep is verbruikt. Deze toiletruimte bevond zich in deze school.

Ook in deze analyse wordt gebruik gemaakt van data waarover een logtransformatie is uitgevoerd, aangezien de data ook zonder deze school zowel in week 1, D(28) = .27, p = <.001, als in week 2, D(28) = .25, p = <.001, niet normaal verdeeld was. Na logtransformatie bleek ook in deze sample de data in week 1, D(28) = .14, p = .147, en in week 2, D(28) = .16, p = .083, beter normaal verdeeld te

zijn waardoor een mixed model herhaalde meting analyse gedaan kon worden met dezelfde opzet als in voorgaande analyses. Het hoofdeffect voor meetmoment bleek ook zonder deze specifieke school significant, Wilks’ Lambda = .53, F (1, 26) = 30.78, p = < .001,

η

p2 = .57, waarbij in week 2 meer zeep

wordt verbruikt dan in week 1. Het interactie effect dat in de hoofdanalyse marginaal significant bleek en in de eerste exploratieve analyse significant, is nu niet langer significant, Wilks’ Lambda = .97, F (1, 26) = .87, p = .359,

η

p2 = .03. Het verschil in effectiviteit tussen de posters is ook nu niet significant, F (1, 26)

= .08, p = .777,

η

p2 = .00.

Discussie

Bevindingen

Middels deze studie werd onderzoek gedaan naar de invloed van posters op handhygiëne na toiletbezoek van basisschoolkinderen. De hypothese dat het zeepverbruik op basisscholen gedurende de week dat er een poster op het toilet hing zou toenemen wordt bevestigd. Het zeepverbruik bleek nadat er een poster op de toiletten van de scholen hing namelijk met 230.5% te zijn toegenomen. Posters ophangen in de

toiletruimten van basisscholen is dus een effectieve methode om kinderen vaker hun handen te laten wassen nadat zij naar het toilet zijn geweest.

In het onderzoek is gebruik gemaakt van twee verschillende posters. Op de helft van de scholen werd een poster opgehangen waaraan een afbeelding van ogen was toegevoegd, terwijl op de andere helft van de scholen dezelfde poster hing, maar dan zonder ogen. Verwacht werd dat de ogen de effectiviteit van de poster zouden vergroten. De ogen zouden onbewust het gevoel van sociale controle verhogen, waardoor het sociaal wenselijke gedrag (handenwassen) meer vertoond zou worden. Het verschil in effectiviteit tussen de posters bleek echter verwaarloosbaar, wat betekent dat de toevoeging van ogen er bij de basisschoolkinderen niet voor heeft gezorgd dat ze vaker hun handen wassen na toiletbezoek dan wanneer de kinderen de poster zagen zonder deze ogen. Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in het feit dat andere cues op de poster, zoals het prompt, de afbeelding van wassende kinderhanden vanuit een

‘point of view’ perspectief, en de groene vink, al sterk genoeg waren om de verandering in gedrag te bewerkstelligen, waardoor de afbeelding van de ogen wellicht geen toevoeging meer bood.

Judah et al. (2009) toonde al aan dat het tonen van alleen tekst er voor kon zorgen dat bezoekers van een openbaar toilet vaker hun handen gingen wassen na toiletbezoek. Hij testte de effectiviteit van verschillende boodschappen, waaronder letterlijk dezelfde als op de poster van dit onderzoek, namelijk: ‘Was je handen met zeep!’. In het onderzoek van Judah et al. (2009) heette deze conditie de ‘positieve controle’ conditie, en alleen het tonen van deze boodschap (dus zonder toevoeging van afbeelding van hand, groene vink of afbeelding van ogen), zorgde al voor een stijging van bijna 9%. Daarnaast zijn kinderen van nature geneigd om, uit respect voor autoriteit, de normen die volwassenen zetten, te volgen. Immers, zij moeten van volwassenen leren hoe zij zich in bepaalde situaties dienen te gedragen (Schmidt & Tomasello, 2012). Mogelijkerwijs werkt een prompt daarom sterker bij kinderen dan bij volwassenen.

Daarnaast waren de posters ook voorzien van een begeleidende afbeelding waarop een paar wassende kinderhanden te zien is met daarbij een groene vink, welke aangaf dat het gedrag op de afbeelding gewenst was. Hiermee werd de injunctieve norm bevestigd. De injunctieve norm geeft aan welk gedrag in een bepaalde situatie vertoond zou moeten worden. Door deze norm kenbaar te maken, werd het corresponderende gedrag meer naar voren gehaald in het bewustzijn, wat er voor zorgt dat dit gedrag (handenwassen) eerder tot uiting komt (Cialdini et al., 2006; Schulz et al., 2007). Met de groene vink werd extra benadrukt dat handenwassen de gewenste norm is. Door de toevoeging van deze vorm van normatieve informatie werd de weergeven injunctieve norm mogelijk versterkt. Dit effect werd ook aangetoond in een onderzoek van Swankhuisen & De Vrij (2010), waarin een afbeelding van een lachende emoticon werd toegevoegd aan een verkeersbord om fietsers minder door rood te laten fietsen. Deze emoticon impliceert sociale goedkeuring. Hetzelfde effect werd aangetoond door Schulz et al. (2007). In zijn onderzoek gaf hij huishoudens feedback over hun energieverbruik, samen met de informatie of zij meer of minder energie verbruikten dan gemiddeld. Wanneer zij minder energie gebruikten dan gemiddeld waren deze huishoudens geneigd om meer energie te gaan gebruiken. Zij

informatie echter voorzien was van een lachende emoticon bleven deze huishoudens even weinig energie verbruiken als voorheen. Mogelijk heeft de groene vink in het huidige onderzoek dezelfde werking gehad. Echter, onderzoek naar het effect van descriptieve en injunctieve normen op het gedrag kinderen is schaars (Turner, Nielsen, & Collier-Baker, 2014).

Niet alleen sociale normen hebben invloed op het uitvoeren van handhygiëne bij

basisschoolkinderen, ook geheugensteuntjes zijn hierbij erg belangrijk, zoals Chittleborough et al. (2012) aantoont. Door gesprekken te voeren met zowel leraren als leerlingen van een basisschool kwam hij tot de conclusie dat het hebben van voldoende tijd (o.a. tijdsdruk en andere prioriteiten hebben), de

aanwezigheid van goede, schone faciliteiten voor handhygiëne en voldoende zeep, sociale normen en geheugensteuntjes, factoren zijn met een grote invloed op de handhygiëne van basisschoolkinderen. De poster in zijn geheel is mogelijk voor de kinderen ook een belangrijke geheugensteun geweest, waardoor zij er aan herinnerd werden om hun handen te wassen na toiletbezoek.

Onduidelijk is welke cue de grootste contributie heeft geleverd aan de stijging in het zeepverbruik wanneer er een poster hangt. Dit is mogelijk het prompt geweest, de afbeelding van de kinderhanden met zeep of de groene vink. Mogelijk is het ook dat puur het feit dat de poster als een geheugensteuntje diende voor de kinderen. De tweede exploratieve analyse lijkt informatie te geven over de effectiviteit van de afbeelding van de handen met de groene vink. In deze analyse zijn namelijk de toiletruimten die enkel door kleuters werden gebruikt weggelaten. In totaal worden hierdoor 8 (van de 33) toiletruimten niet meer meegenomen. Het hoofdeffect blijkt met deze kleinere steekproef echter net zo significant als de

hoofdanalyse met alle toiletruimten. Aangezien veruit de meeste kleuters niet kunnen lezen lijkt het er op dat de afbeelding van de wassende kinderhanden met de groene vink de grootste bijdrage heeft geleverd. Wanneer dit het geval was geweest voor het prompt was een groter verschil in hoofdeffect tussen de exploratieve analyse en hoofdanalyse verwacht, met voor de hoofdanalyse een minder significant resultaat en een kleinere effectgrootte dan de exploratieve analyse. Dit was echter niet het geval. Significantieniveaus bleven gelijk en de effectgrootte veranderde nauwelijks. Daarom kan worden verwacht dat de afbeelding een grotere impact heeft gehad dan het prompt.

Aan de helft van de posters is ook een afbeelding van een paar streng kijkende mannenogen toegevoegd. Deze heeft echter geen significante toevoeging geboden, aangezien het verschil in toename van zeepverbruik tussen beide condities niet significant bleek te zijn. Dit is tegenstrijdig met de eerdere onderzoeken waar de afbeelding van ogen juist ervoor zorgde dat de sociale norm nog meer werd nageleefd. Deze onderzoeken werden echter bij een andere doelgroep uitgevoerd, namelijk bij

volwassenen. Hoewel deze er bij volwassenen voor zorgde dat er meer sociaal wenselijk gedrag optrad, kan dit effect bij basisschoolkinderen in dit onderzoek dus niet worden aangetoond.

In het onderzoek van De Rooij & Van Dam (2010), waarin een afbeelding van ogen werd gebruikt om fietsers minder door rood licht te laten fietsen, werd een vooronderzoek gedaan waarin verschillende varianten van afbeeldingen van ogen beoordeeld werden, namelijk mannen-, vrouwen-, jongens- en meisjesogen. Hieruit kwam uit dat de ogen van een volwassen man meest autoritair overkwamen. Ook bleek uit het uiteindelijke onderzoek, waarin de mannenogen gebruikt waren, dat de toevoeging van deze ogen aan verkeersborden zorgde voor een daling in het aantal fietsers dat door rood licht fietste. Omdat het effect van deze set ogen dus al aangetoond was zijn deze dan ook in het huidige onderzoek gebruikt. Wel is de kleur aangepast van blauw naar groen, en zijn de kleuren minder intensief gemaakt omdat verwacht werd dat deze anders te beangstigend waren voor de kinderen. Mogelijk had een andere variant beter bij de kinderen gewerkt, of had deze set ogen misschien niet aangepast moeten worden. Enerzijds valt te beredeneren dat juist ogen van een volwassene de grootste invloed zouden moeten hebben vanwege het respect voor autoriteit dat kinderen in deze leeftijdsfase hebben (Schmidt & Tomasello, 2012), anderzijds kunnen juist kinderogen meer effect hebben omdat er dan mogelijkerwijs een groter beroep op de descriptieve norm gedaan wordt. Turner et al. (2014) liet al zien dat kinderen de neiging hebben om anderen te imiteren en daarmee dus de descriptieve norm te volgen. Wanneer de poster voorzien was van kinderogen werd dit imitatiegedrag mogelijk meer aangesproken.

Tekortkomingen van het huidige onderzoek en implicaties voor verder onderzoek

Met de huidige onderzoeksopzet is zo veel mogelijk geprobeerd om zuivere onderzoeksresultaten te verkrijgen, toch is het altijd mogelijk dat externe factoren invloed hebben gehad op de

onderzoeksresultaten. Metingen werden iedere week omstreeks hetzelfde tijdstip gedaan, soms was dit om praktische redenen alleen mogelijk onder schooltijd. Het is mogelijk dat sommige kinderen gezien hebben dat er opgemeten werd hoeveel zeep er in de dispensers zat, en hier over vragen zijn gaan stellen bij de leerkrachten. Hoewel de scholen en leerkrachten gevraagd is niks te zeggen over de posters en hier geen aandacht aan te schenken is het nooit 100% zeker dat dit niet gebeurd is. Het blijft per definitie

veldonderzoek.

Daarnaast heeft het huidige onderzoek zich gefocust op zeven scholen met 33 toiletruimten. Bij de helft van de scholen (16) werd de poster met ogen opgehangen, bij de nadere helft (17) de poster zonder ogen. Dit zijn vrij kleine groepen die met elkaar vergeleken worden. Mogelijk kan het effect van de ogen wel aangetoond als de posters op meer scholen opgehangen worden. Eventueel kunnen hiervoor andere ogen gebruikt worden.

Uit het huidige onderzoek is gebleken dat het ophangen van een poster handhygiëne bij

basisschoolkinderen stimuleert. Onduidelijk is welke factor de grootste contributie hieraan geleverd heeft. Uit de exploratieve analyse waarin de kleuterklassen zijn weggelaten kan worden verwacht dat de

afbeelding van de handen een grotere invloed heeft gehad dan het prompt, echter is meer onderzoek hier naar noodzakelijk voor hier verdere uitspraken over te kunnen doen. Of sociale normen ook

daadwerkelijk een rol hebben gespeeld bij het gevonden effect is de vraag. Onderzoek naar het effect van descriptieve en injunctieve normen op het gedrag kinderen is schaars, dus ook op dit gebied is nog veel onderzoek noodzakelijk. Omdat in dit onderzoek geen significant verschil werd gevonden tussen de poster met en zonder ogen zou onderzocht kunnen worden of dit effect me een andere afbeelding van ogen (bijvoorbeeld kinderogen), wel kan worden aangetoond.

Literatuur

Bateson, M., Nettle, D., & Roberts, G. (2006). Cues of being watched enhance cooperation in a real-world setting. Biology Letters, 2, 412-414.

Bolam, A., Manandhar, D.S., Shrestha, P., Ellis, M., & Costello, A.M.D. (1998). The effects of postnatal health education for mothers on infant care and family planning practices in Nepal: A randomized controlled trial. British Medical Journal, 316, 805-811.

Celik, L. A., & Pancoe, D. L. (2012). Healthy School Environment: Effectiveness of hand washing instruction in an elementary school setting. NASN School Nurse, 4, 194-196.

Chittleborough, C. R., Nicholson, A. L., Young, E., Bell, S., & Campbell, R. (2013). Implementation of an educational intervention to improve handwashing in primary schools: Process evaluation within a randomized controlled trial. BMC Public Health, 13, 757.

Chittleborough, C. R., Nicholson, A. L., Basker, E., Bell, S., & Campbell, R. (2012). Factors influencing hand washing behaviour in primary schools: process evaluation within a randomized controlled trial. Health Education Research, 27, 1055–1068.

Cialdini, R. B., Demaine, L. J. Sagarin, B. J., Barrett, D. W., Rhoads, K., & Winter, P. L. (2006). Managing social norms for persuasive impact. Social Influence, 1(1), 3-15.

Dubbert, P.M., Dolce, J., Richter, W., Miller, M., & Chapman, S.W. (1990). Increasing ICU staff hand washing: effects of education and group feedback. Infection Control and Hispotal Epidemiology,

11, 191-193.

Danquah, L. (2010). Measuring hand washing behavior in low income settings: methodological and

validity issues. University of Southampton, School of Social Sciences, Doctoral Thesis.

Drankiewicz, D., & Dundes, L. (2003). Hand washing among female college students. American Journal

of Infection Control, 31(2), 67-71.

Early, E., Battle, K., Cantwell, E., English, J., Lavin, J. E., & Larson, E. (1998). The effect of several interventions on the frequency of handwashing among elementary public school children.

American Journal of Infection Control, 26, 263-269.

Emery, N. J. (2000) The eyes have it: The neuroethology, function and evolution of social gaze.

Neuroscience Biological behaviour. Rev. 24, 581–604.Fantz, R. (1963). Pattern vision in newborn

infants. Science, 140, 296–297.

Fantz, R. (1963). Pattern vision in newborn infants. Science, 140, 296–297.

Goren, C., Sarty, M., & Wu, R. (1975). Visual following and pattern discrimination of face-like stimuli by newborn infants. Pediatrics, 56, 544–549.

Hawker, J.R. (1964). Effects of prompting and confirmation in a serial learning task. Journal of

Experimental Psychology, 67, 99-101.

Hayes, M.C. (2002). Hand washing behavior of women in public restrooms. Missouri Western State University. Retrieved from http://clearinghouse.missouriwestern.edu/manuscipts/371.php Hezel, L., Bartlett, C, Hileman, J.W., Dillon, L, & Cessna, T (2000). Effective hand washing in

elementary school. School Nurse News, 77(3), 26-28.

Houten, R..van & Retting, R.A. (2001). Increasing Motorist Compliance and Caution at Stop Signs

Journal of Applied Behavior Analysis, 34, 185-193.

Judah, G., Aunger, R., Schmidt, W., Granger, S., & Curtis, V. (2009). Experimental pretesting of hand-washing interventions. American Journal of Public Health, 99(S2), 405-411.

Khatib, M., Jamaleddine, G., Abdallah, A., & Ibrahim, Y. (1999). Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU. Chest, 116(1), 172-175.

Kimel, L.S. (1996). Handwashing education can decrease illness absenteeism. Journal of School Nursing,

12(2):14–6, 18.

Larson, E., & Kretzer, E. K. (1995). Compliance with hand washing and barrier precautions. The Journal

of Hospital Infections, 88-106.

Manning, M. (2009). The effects of subjective norms on behaviour in the theory of planned behaviour: A meta-analysis. British Journal of Social Psychology, 48, 749-705.

Morton, J.L. & Schuitz, A.A. (2004). Healthy hands: Use of alcohol gel as an adjunct to handwashing in elementary school children. Journal of School Nursing, 20, 161-167.

Naikoba, S., & Hayward, A. (2001). The effectiveness of interventions aimed at increasing handwashing in healthcare workers – a systematic review. Journal of Hospital Infection, 47, 173-180.

Nalbone, P., Lee, K., Suroviak, A., & Lannon, J. (2005). The effects of social norms on male hygiene.

Individual Differences Research, 3(3), 171-176.

Nasidureen, A.M.A., Koh, J.W.N., Lau, A.L.C., Wenjie, Lim, L.S., & Ow, C.Y.X. (2012). Hand hygiene knowledge and practice of nursing students in Singapore. American Journal of Infection Control,

40, 241-243.

Porzig-Drummond, R., Stevenson, R., Case, T., & Oaten, M. (2009). Can the emotion of disgust be harnessed to promote hand hygiene? Experimental and field-based tests. Social Science &

Medicine, 68, 1006-1012.

Rooij, N. de & Dam, B. van (2010). Een kijk op roodlichtrijders: De ontwikkeling van een communicatieve interventie voor de vermindering van roodlichtnegatie door fietsers in

RIVM. (2014, september). Gezondheidsrisico’s in een basisschool of buitenschoolse opvang. Geraadpleegd van

http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:58118&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 Schmidt, M.F.H., & Tomasello, M. (2012). Young children enforce social norms. Current Directions in

Psychological Science, 21(4), 232-236.

Schultz, P.W., Nolan, J.M., Cialdini, R.B., Goldstein, N.J., & Griskevicius, V. (2007). The constructive, destructive, and reconstructive power of social norms. Psychological Science, 18, p. 429-434. Schweon, S. J., & Kirk, J. (2011). A realistic approach towards hand hygiene for long-term care residents

and health care personnel. American Journal of Infection Control, 39, 336-338.

Stevenson, R.J., Case, T.I., Hodgson, D., Porzig-Drummond, R., Barouei, J., & Oaten, M.J. (2009). A scale for measuring hygiene behavior: Development, reliability and validity. American Journal of

Infection Control, 37, 557-564.

Swankhuisen, C.E. & De Vrij, L. (2010): Minder fietsers door rood licht. Deel 2: Rapportage

veldexperimenten in Amsterdam en Hoofddorp. Den Haag, Tabula Rasa

Talaat, M., Afifi S., Dueger, E., El-Ashry, N., Marfin, A., Kandeel, A., Mohareb, E., El-Sayed, & N. (2011). Effects of hand hygiene campaigns on incidence of laboratory-confirmed influenza and absenteeism in schoolchildren. Emerging Infectious Diseases Journal, 17, 619-625.

Turner, C.R., Nielsen, M., & Collier-Baker, E. (2014). Groups’ actions trump injunctive reaction in an incidental observation by young children. PLoS ONE, 9(9), 1-10.

Vessey, J. A., Sherwood, J. J., Warner, D. & Clark, D. (2007). Comparing hand washing to hand sanitizers in reducing elementary school students’ absenteeism. Pediatric Nursing, 33(4), 368-372.