De Werkzaamheid van Inhoudelijk Verschillende Scripts bij Imagery
Rescripting Therapy.
Student: Janne Lehmann Studentnummer:10357475 Begeleider: Anna Kunze Universiteit van Amsterdam
Abstract
De werkzaamheid van inhoudelijk verschillende mentale beelden bij imagery rescripting wordt in dit onderzoek onderzocht aan de hand van een groep van 63 studenten. Alle deelnemers kregen een kort aversief film fragment te zien. Hierna werden de deelnemers geconditioneerd op plaatjes uit de film en hun emotionele reactie hierop werd gemeten. Vervolgens werden de deelnemers random
toegewezen aan drie condities. In alle condities werden verhalen (scripts) aangeboden over de film die de deelnemers hadden gezien. De condities verschilden in de inhoud van het script. Een conditie kreeg een script met wraak inhoud (wraak script), een andere conditie kreeg een script met de inhoud dat het filmfragment alleen een geacteerd is (film script). De controle conditie kreeg een script met de
beschrijving van de laatste scene uit de film te horen zonder toegevoegde of veranderde informatie (rehearsal script). Vervolgens werd hun emotionele reactie op de plaatjes nog een keer gemeten. Uit de resultaten bleek dat het film script goed werkt in het verminderen van negatieve emoties ten opzichte van de wraak en de controle conditie. Daaruit kan geconcludeerd worden dat er verschillen zitten in de werkzaamheid van inhoudelijk verschillende mentale beelden bij imagery rescripting.
1. Inleiding
Imagery rescrpiting (ImRs) therapy is een veelbelovende therapievorm die de laatsten jaren populairder is geworden voor de behandeling van verschillende soorten psychische stoornissen (Arntz, 2012). ImRs is het proces van het herschrijven van negatieve emotionele herinneringen en beelden zoals intrusies of nachtmerries, naar meer positieve mentale beelden. Tijdens ImRs wordt de patiënt
correctieve informatie gegeven over een negatief beeld. Deze correctieve informatie maakt een betere coping mogelijk (Seebauer et al., 2013). Hoewel recentelijk is aangetoond dat ImRs een werkzame techniek is bij stoornissen zoals PTSS, depressie, persoonlijkheidsstoornissen en sociale fobie (overzicht in Arntz, 2012) ontbreekt er echter nog wel onderzoek naar de onderliggende mechanismen van ImRs. Zo is de vraag naar de optimale benadering van rescripting nog onbeantwoord (Arntz, 2012). Om ImRs op een optimale manier in therapieën toe te kunnen passen moet de focus van toekomstig onderzoek meer op de processen worden gelegd, die betrokken zijn tijdens het veranderen van negatieve emotionele herinneringen.
Een essentieel onderdeel van de processen zijn de verschillenden beelden (scripts) die mensen gebruiken om hun herinneringen te herschrijven. Toch is er nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de effectiviteit van inhoudelijk verschillende scripts (Bennett- Levy Holmes, 2011; aangehaald in Seebauer et al., 2012). Scripts met verschillend inhoud zouden een sterker of zwakker effect kunnen hebben op verschillende trauma of angst gerelateerde herinneringen. Zo zou bij voorbeeld de specificiteit van een script op een bepaalde soort herinnering een rol kunnen spelen. Door ImRs verder wetenschappelijk te onderbouwen kunnen therapieën en interventies worden verbetert in die zin dat de behandelingen gespecificeerd zouden kunnen worden voor verschillende psychische aandoeningen. Zo zou een snellere genezing kunnen worden gewaarborgd voor mensen met verschillenden psychische klachtenbeelden, ook binnen verschillenden stoornissen zoals PTSS, depressie en persoonlijkheidsstoornissen. Hierdoor zou de levenskwaliteit van mensen met psychische aandoeningen kunnen worden verbetert. Daarom
wordt in dit onderzoek gekeken naar het effect van inhoudelijk verschillende scripts op het verminderen van angst en trauma.
Er zijn verschillende theorieën over waarom ImRs zo effectief lijkt te zijn. Een recente theorie die wordt genoemd in verband met de werkzaamheid van ImRs is die van UCS-devaluatie. UCS-devaluatie staat voor de degradatie of verzwakking van een ongeconditioneerde stimulus (UCS), bij voorbeeld de herinnering aan een aversief gebeurtenis (UCS representatie). Door UCS-devaluatie wordt de
subjectieve betekenis van de UCS representatie zodanig verandert dat de (angst) respons verzwakt wordt en uiteindelijk verdwijnt (Davey, 1989). Als een aversieve herinnering (UCS representatie) gereactiveerd wordt komt deze in een labiele staat terecht, wat ook wel reconsolidatie genoemd wordt (Kindt, Soeter & Vervliet, 2009). Tijdens reconsolidatie kan de representatie verandert, verstevigd of verzwakt worden, waardoor een verandering in gedrag (angstrespons) kan optreden (Dudai, 2006). Er wordt verondersteld dat ImRs een psychologische manier zou kunnen zijn om angstgeheugen op een soortgelijke manier te veranderen (Arntz, 2012).
Ten tweede is bekend dat affectief of emotioneel leed gelinkt is aan visuele cognities (Beck, 1975). Mentale beelden (mental imagery, MI) van angst oproepende situaties kunnen door verschillende stimuli worden geactiveerd. Gekoppeld aan deze beelden is de verwachting dat de gevreesde
gebeurtenis werkelijkheid zou kunnen worden. Door deze verwachting wordt een angstrespons geactiveerd (Beck, 1975). Zoals Beck (1975) rapporteert daalt de angstrespons als mensen deze visuele cognities leren te veranderen. Hierdoor vinden cognitieve en emotionele verschuivingen plaats wat er vervolgens voor kan zorgen dat de mentale beelden na verandering minder sterke negatieve emotionele reacties oproepen(Beck, 1975). Meer recente studies op dit onderzoeksgebied ondersteunen de
bijzondere rol van MI ten opzichte van emoties. Holmes en Mathews (2005) onderzochten het bijzonder verband van MI en emotie. In verschillende studies vonden zij dat er sterkere emotionele reacties optreden als de deelnemers zich bepaalde situaties voorstelden dan als zij de situaties verbaal
verwerkten. Zij concludeerden dat MI meer affect oproept dan het proces van verbale verwerking. Dit gold voor zowel negatieve als positieve emoties (Holmes & Matews, 2005; Holmes, Mathews, Dalgleish, & Mackintosh, 2006). De gevonden samenhang tussen MI en emoties geeft aan dat het veranderen van mentale beelden bij ImRs een krachtig effect heeft op onderliggende cognities en emoties. Door dit effect kan het mentaal ervaren van positieve fantasieën met betrekking tot aversieve herinneringen helpen om de daaraan gekoppelde onderdrukte gevoelens en emoties te verwerken zoals woede, schaamte en hulpeloosheid. Het verwerken van onderdrukte gevoelens helpt om negatieve emoties te verminderen en traumatische klachten te verlichten (Haen &Weber, 2009). Mogelijk wordt hierdoor het gevoel van self-efficacy en controle verhoogd en het gevoel van hulpeloosheid verlaagd (Haen & Weber, 2009; Seebauer et al., 2012). Het is bekend dat een hoge self efficacy en het gevoel van controle
bijdragen aan het verwerken van trauma’s (Bandura, 1977). Het verwerken van onderdrukte gevoelens en het verhogen van self efficacy en controle is daarom mogelijk een ander verklaring voor waarom ImRs zo goed werkt.
Er is nog niet onderzocht welke mentale beelden mensen het beste zouden kunnen helpen bij het herschrijven van negatieve emotionele herinneringen en beelden. In verschillende studies zijn er veel soorten scripts gerapporteerd die in inhoud verschillen. Zo stellen sommige mensen stellen zich voor wraak te nemen op de dader. Anderen halen er superman bij of laten de politie ingrijpen. Weer anderen bedenken een weg om te vluchten voor een nare situatie of de dader (Arntz, 2012). Er is dus nog veel onduidelijkheid over welke soorten scripts voor welke typen stoornissen het beste werken. De enige studie die specifiek is ingegaan op de inhoud van verschillende scripts is een recente studie van Seebauer et al. (2012). Zij onderzochten de werkzaamheid van verschillende scripts, waaronder wraak nemen, op het verminderen van negatieve emoties. Een belangrijke bevinding van hun studie is dat er geen verschil zat in de werkzaamheid van het script met wraak inhoud in vergelijking met een script zonder wraak inhoud. Wat zij wel konden aantonen is dat beide scripts beter werkten in het verminderen van
negatieve emoties dan geen script. Echter een kritiekpunt is dat zij geen gebruik hebben gemaakt van een echte trauma steekproef. Aangezien de gebruikte stimuli relatief zwak waren in vergelijking met een echte trauma, stelden zij dat er bij de aanwezigheid van autobiografische trauma’s mogelijk wel
verschillen zouden kunnen worden gevonden in de werkzaamheid van de verschillende scripts,. Om meer duidelijkheid te krijgen over de rol van inhoudelijk verschillende scripts bij ImRs moet er nog meer onderzoek naar worden gedaan. Daarom sluit het huidige onderzoek aan bij de bevindingen van Seebauer et al (2012). Het wordt gekeken naar de werkzaamheid van twee inhoudelijk verschillende scripts op het verminderen van negatieve emoties.
Voor het testen van de onderzoeksvraag wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van een recent ontwikkelde experimentele procedure. Hier worden twee belangrijke onderzoeksmethoden
gecombineerd, namelijk angstconditionering en het trauma-film paradigma (zie ook Kunze, Arntz & Kindt, 2015). De deelnemers krijgen een kort fragment uit een film te zien met stressvolle en
traumatische beelden. Deze beelden roepen reacties op die in lichte mate op traumatische symptomen lijken (Holmes & Bourne, 2008). Hierna worden de deelnemers geconditioneerd op plaatjes uit de aversieve film, zodat de emotionele reactie op deze plaatjes gemeten kan worden op een
gestandaardiseerde manier. In twee verschillende rescripting condities gebruiken de deelnemers vervolgens twee verschillende rescripting scripts om de herinnering aan de film te devalueren. Wij hebben gekozen voor een script met wraak inhoud. Dit leek een aannemelijk script voor de type film die de deelnemers te zien krijgen, aangezien traumatische beelden vaak woede en wraak fantasieën
oproepen (Hackman & Holmes, 2004). In de andere conditie moesten zich de deelnemers heel bewust voorstellen dat de scenes maar een film zijn. Dit leek een aannemelijk script omdat het goed aansluit bij de onderzoekssituatie in die de deelnemers zich bevinden . Hierdoor willen wij onderzoeken of een situatie specifiek script (film script) beter werkt dan een script dat op veel verschillende situaties toepasbaar is (wraak script). Deze scripts worden vergeleken met een rehearsal script in de controle
conditie. Het rehearsal script bevat geen devaluatie van de herinnering aan de film maar een herhaling van de geziene scenes. Hier wordt dus geen informatie toegevoegd of verandert. Omdat er nog niet veel onderzoek ten opzichte van de werkzaamheid van inhoudelijk verschillende scripts bestaat, is dit een exploratief onderzoek om te kijken welk script beter werkt in het verminderen van negatieve emoties. 2. Methode
2.1 Deelnemers
Er deden 62 psychologiestudenten (44 vrouwelijk) mee aan het onderzoek. Alle deelnemers werden aan de hand van een medische screening voor de exclusie criteria gescreend (medicatie- of drugsgebruik, lichamelijke of psychische klachten of verleden met fysiek of seksueel misbruik en/of geweld). Als vergoeding kregen zij één participatiepunt. De deelnemers werden random verdeelt over 3 condities: wraak conditie (N=21), film conditie (N=21) en controle conditie (N=20).
2.2 Materiaal 2.2.1 Film stimulus
Om angstsymptomen doormiddel van de trauma film te induceren werd gebruik gemaakt van enkele scenes uit de film “Salo, or the 120 Days of Sodom” (Pasolini, 1975) die tot een korte film (12 min) waren samengesteld. De scenes bevatten vernietiging, marteling, seksueel- en fysiek misbruik en fysiek geweld. Kunze, Arntz en Kindt (2015) gebruiken deze film in hun onderzoek als stimulus voor het trauma film paradigma.
2.2.2 Conditioneringsstimuli
De angstconditionering vond plaats met twee verschillende plaatjes (CS+, CS-). De CS+ was een plaatje van een man uit de film Salo (Pasolini, 1975) die in één scene een stukje taart met spijkers erin aan een meisje geeft en het meisje dwingt om de taart met de spijkers erin op te eten. Als CS- werd gebruik gemaakt van een plaatje van een man die niet uit de film kwam. Als UCS werd een kort filmfragment afgespeeld. Te zien was een scene (3 sec) uit de conditioneringsfilm met een meisje die
hard schreeuwde nadat zij een stukje taart te eten kreeg met spijkers erin. De CS+ werd altijd gevolgd door de UCS en deze stimuli waren inhoudelijk aan elkaar gekoppeld. De CS- werd altijd alleen aangeboden.
2.2.3 Scripts
De drie scripts waren ingesproken door een vrouw en werden aangeboden via een koptelefoon. Aan de deelnemers werd gevraagd zich de scripts zo levendig mogelijk in te beelden. Om de scenes uit de film nog een keer duidelijk voor ogen te halen vond aan het begin van ieder script een korte herhaling van de laatste gebeurtenissen plaats. Het rescripting deel van de scripts verschilde dan afhankelijk in welke conditie de deelnemers zaten. In de film conditie moesten zich de deelnemers inbeelden dat de gebeurtenissen uit de film maar gespeeld waren. Na de laatste scène zijn de acteurs heel lief tegen elkaar en iedereen is in een vrolijke stemming. Het wordt duidelijk gemaakt dat er voor de scènes waar bloed in voorkomt ketchup wordt gebruikt en dat het rare scènes zijn om te spelen. In het wraak script wordt aan de deelnemers verteld dat er wraak gnomen wordt aan de daders en de kinderen gered worden met behulp van de politie. In het rehearsal script wordt een herhaling van de gebeurtenissen uit de film aan de deelnemers verteld en geen informatie toegevoegd of verandert.
2.3 Subjectieve distress metingen
Subjectieve distress werd op een continue schaal gemeten. Bij elke stimulus presentatie (CSs) verscheen een balk aan de rechterkant van het beeldscherm. De balk was gekleurd van groen (helemaal geen distress) tot rood (heel veel distress; Soeter & Kindt, 2012). Hier moesten de proefpersonen met de computermuis aangeven hoe veel distress zij ervoeren tijdens het kijken naar de CSs.
2.4 Vragenlijsten
Stait- trait anxiety werden gemeten door de Stait-Trait Anxiety Inventory (STAI-T/S; Spielberger, Gorsuch & Lushene, 1970). Deze test bestaat twee subtests met telkens 20 uitspraken. Een voorbeeld van een uitspraak is: “Ik heb gebrek aan zelfvertrouwen”. Op een vier punt Likert schaal moesten de
personen aangeven hoe zij zich over het algemeen (trait) en op dit moment (state) voelen. De schaal loopt van 1 (geheel niet) tot 4 (zeer veel). De bereik van scores was voor iedere subtest van 20 tot 80 Hoe hoger de score hoe meer angst iemand ervaart. De STAI-T/S heeft een hoge betrouwbaarheid met een Cronbach’s Alpha van .91 (Grös, Antony, Simms & McCabe, 2007).
De verandering in stemming gedurende de studie werd vastgesteld aan de hand van de Positieve Affect and Negative Affect Schedule (PANAS; Watson, Clark & Tellegen, 1988). Deze test bevat twee subschalen, met ieder 10 woorden, die positief affect en negatief affect meten. Er werd een lijst met affectieve woorden zoals “schuldig” of “enthousiast” aan de proefpersonen gegeven en zij moesten aangeven op een vier punt Likert schaal of het woord niet of nauwelijks (1) tot zeer sterk (5) op hun van toepassing was. De PANAS heeft een hoge validiteit voor zowel de positive affect schaal met Cronbach’s Alpha van .88 als voor de negative affect schaal met Cronbach’s Alpha van .87. De test-hertest
betrouwbaarheid is ook hoog met .68 voor de positive affect schaal en .71 voor de negative affect schaal (Watson, Clark &Tellegen, 1988).
Ook werd er gebruik gemaakt van een aantal visual analogue scale (VAS; Monk, 1989) om zes verschillende emoties te meten. De VAS is een aspecifieke meetschaal bestaand uit een horizontale lijn van 100mm lengte. De deelnemers moesten voor de emoties schaamte, angst, verdriet, boosheid, walging en het gevoel van controle een streep op de lijn plaatsen voor de positie die hun emotie op dit moment het beste weergeeft. Aan het linker uiterste (0) zit de minimumscore en aan het rechter uiterste (100) zit de maximumscore. De score wordt vastgesteld door de afstand te meten van de minimumscore 0 tot de streep die de deelnemer had geplaatst. Voor ieder item konden de deelnemers een score van 0 tot 100 bereiken (Monk, 1989).
Om het inbeeldingsvermogen van de deelnemers te meten werd gebruik gemaakt van de ingekorte Nederlands versie van de Questionnaire upon Mental Imagery (QMI; Sheehan, 1967). Deze vragenlijst bestaat uit 35 vragen. De deelnemers moeten zich verschillende beelden, smaken, geluiden of
activiteiten voorstellen. Op een zeven punt Likert schaal moesten zij aangeven hoe goed zij zich de smaken, geluiden of activiteiten konden inbeelden. De schaal loopt van 1 (zo perfect helder en scherp als in het echt) tot 7 (ik denk eraan, maar ik zie geen beeld voor ogen). Over de validiteit en de
betrouwbaarheid van de ingekorte Nederlandse versie van de QMI is nog niet veel bekend. Er wordt wel gebruik van gemaakt in andere onderzoeken (zie ook Dibbets, Poort & Arntz, 2015).
De deelnemers moesten de CSs op de dimensies van arousal en valence evalueren. Dit werd gedaan met behulp van self-assessment manikins (SAM; Bradley & Lang, 1994). De SAM is een niet verbale test en bestaat uit een reeks van poppetjes die in verschillende mate emoties zoals
spanning/ontspanning vertoont. De proefpersoon moet voor elk CS aangeven hoe positief/ negatief (valence) of gespannen/ontspannen (arousal) zij het beeld beoordeelt en welk gevoel het plaatje oproept. De schaal loopt van 1 (gespannen; positief) tot 9 (ontspannen; negatief).
2.5 Procedure
Na aankomst werden de deelnemers aan een tafel buiten hat laboratorium geleid. Het was een gemeenschappelijk laboratorium waar nog drie andere onderzoeken parallel liepen. Om de andere studies niet te storen vond de toelichting over het onderzoek buiten het laboratorium plaats. De deelnemers kregen een brochure met informatie over het onderzoek te lezen. Vragen hierover werden vervolgens door de proefleider beantwoord. Door een self-assessment vragenlijst werden zij gescreend voor de exclusiecriteria. Als zij op basis daarvan in aanmerking kwamen voor het onderzoek
ondertekenden zij vervolgens het informed consent. Instructies over de procedure en het verloop van het onderzoek kregen zij mondeling aangeboden. Hierna werd de baselinemeting vragenlijsten van de SAM, STAI-T, PANAS, VAS en de QMI ingevuld. Toen werden de deelnemers in het laboratorium geleid. Hier kregen zij een computer toegewezen. Het programma werd gestart en verdere instructies kregen de deelnemers op het beeldscherm te zien. Hierna moesten de deelnemers de VAS, STAI-S en de PANAS invullen. De sessie begon met een blootstelling aan de CSs zonder paring met de UCS (CS baseline). Toen
kregen alle deelnemers een 12 minuten durende trauma film te zien. In aansluiting daarop werden zij drie keer geconditioneerd met de CS+, die altijd gepaard ging met de UCS, en de CS- zonder paring. De deelnemers vulden de VAS, PANAS en STAI-S in om de invloed van de film en de conditionering op de deelnemers vast te stellen. Door het aanbieden van verschillende scripts via een koptelefoon werd vervolgens de manipulatie toegepast. Afhankelijk van in welke conditie de deelnemers zaten kregen zij het wraak script, het film script of het rehearsal script aangeboden. Na afloop van de scripts werden vragenlijsten over de levendigheid en de geloofwaardigheid van het script afgenomen. Ook moesten de deelnemers de VAS nog een keer invullen. Toen werden de deelnemers nog een keer met de CSs geconfronteerd zonder paring met de UCS. Dit werd gedaan om de angst associatie uit te doven. Hierna vulden de deelnemers de VAS, STAI-S, PANAS, SAM en een post-experimentele vragenlijst in. Aan het einde van het onderzoek vond een debriefing plaats en laatste vragen over het onderzoek werden beantwoord. Het onderzoek duurde ongeveer één uur.
2.6 Analyseplan
Voor de primaire uitkomstmaat van distress werd een mixed factorial repeated-measures ANOVA uitgevoerd. Hierbij was conditie (wraak, film of controle) de between-subjects factor en tijd de within-subjetcts factor. Voor de secundaire uitkomstmaten van de STAI-S, de PANAS en de VAS werden mixed factorial repeated measures ANOVAS uitgevoerd. De between-subjects factor was conditie (wraak, film, controle) en tijd was de within-subjects factor. Om te kijken of er verschillen tussen de groepen waren werden voor de STAI-T, QMI en de SAM meerdere univariate ANOVAS uitgevoerd. Conditie (wraak, film, controle) was de between-subjects factor.
Om er achter te komen of mannen en vrouwen gelijk verdeelt waren over de drie condities werd een Chi square toets uitgevoerd. Als de analysis niet aan de assumptie van sphericiteit voldeden werd met de Greenhouse-Geisser degrees of freedom gecorrigeerd. Ook werd bij de geschondene assumptie van sphericiteit de Bonferroni-correctie toegepast wat betekend dat het significantie niveau naar p<.02
veranderde. Voor alle andere analysis was het significantieniveau p< .05. 2.7 Databehandeling
Twee deelnemers zijn eerder gestopt met de studie omdat zij de stimuli te heftig vonden. Bij een deelnemer was er geen geluid waardoor de manipulatie niet werkte. Vijf personen werden niet
meegenomen in de analyse omdat zij niet aan de conditioneringscheck voldeden. Dat betekend dat bij hun de associatie tussen CS+ en de UCS mogelijk niet is gemaakt. Voor ons onderzoek is het belangrijk dat de deelnemers zich bewust zijn van de relatie van de stimuli omdat wij juist deze relatie gaan onderzoeken. Op grond van technische problemen was de distress data voor drie personen niet
beschikbaar. Zij werden alleen voor de distress analyse geëxcludeerd. Voor de analyse van de STAI-S werd op grond van technische redenen één persoon van de analyse buitengesloten.
3. Resultaten
3.1 Sample karakteristieken
Het uiteindelijke sample bevatte 54 deelnemers (39 vrouwelijk) tussen de 18 jaar en de 25 jaar (M=22.6, SD=2.8). In de film conditie zaten 18 deelnemers (14 vrouwelijk), in de wraak conditie zaten 18 deelnemers (13 vrouwelijk) en in de controle conditie zaten 18 deelnemers (12 vrouwelijk). Uit een Chi-kwadraat test bleek dat sekse gelijk verdeelt was over de condities met X(2)=.54, p=7.58. De drie condities verschilden niet in leeftijd, F(2,51)=.04, p=.966, trait anxiety, F(2, 51)=.09, p=.915, het vermogen tot mental imagery, F(2, 51)=.14, p=.868, valence voor de CS+, F(2, 51)=1.24, p=.299 en voor de CS-, F(2, 51)=.35, p=.707, en arousal voor de CS+, F(2, 51)=.64, p=.531, en voor de CS-, F(2, 51)=.13, p=.881.
3.2 Manipulatiecheck
De responsen van de deelnemers op de CSs verschilden niet vooraf aan de acquisitie, stimuli: F(2,48)=2.14, p=.129 (CS+ baseline), F(2, 48)=2.14, p=.129 (CS- baseline; zie Tabel 1). Dat betekend dat de verschillen in scores tussen de CS+ en de CS- op een later meetmoment te verklaren zijn door
de manipulatie en niet door bestaande verschillen aan het begin van het onderzoek. De film en de controle conditie beoordeelden de scripts over het algemeen geloofwaardig, M=2.39, SD=2.03 (film conditie), M=1.06, SD=2.75 (controle conditie), de wraak conditie beoordeelde het script niet zo geloofwaardig M=-.28, SD=3.16. De twee rescripting condities rapporteerden ook dat hun emoties door het script veranderden, terwijl deze tendens in de controle conditie niet gerapporteerd werd (zie Tabel 1). Alle condities beoordeelden de film als onplezierig en angst oproepend (zie Tabel 1). Dit betekend dat de conditionering en de manipulatie zijn geslaagd.
Tabel 1
Gemiddelde en standarddeviaties van de beoordeling van de baseline van de CSs, de film en de scripts per conditie.
Film conditie Wraak conditie Controle conditie
M(SD) M(SD) M(SD) N 18 18 18 CS+ Baseline 26.94(19.93) 32.31(27.32) 44.72(29.93) CS- Baseline 33.41(27.22) 34.19(27.02) 44.56(24.31) Film beoordeling Plezierig/onplezierig -2.56(2.79) -3.00(2.73) -4.11(1.68) Angstig 1.27(2.67) 2.39(1.82) 1.61(3.01) Script beoordeling Geloofwaardig/Ongeloofwaardig 2.39(2.03) -.28(3.16) 1.06(2.75) Emoties veranderen 2.56(1.54) 1.33(2.77) - 1.17(2.18) 3.3 Primaire uitkomstmaten
De mixed repeated measures ANOVA voor de subjectieve distress van de laatste CS+ trial voor de interventie, naar de eerste CS+ trial na de interventie, liet een significant interactie-effect zien van tijd en conditie, F(2,48)= 5.24, p=.009 (zie Figuur 1). Dit betekend dat er verschillen zijn gevonden in de mate van distress tussen de condities. Een vervolganalyse liet zien dat de mate van distress in de film conditie significant afnam over de tijd, p<.001. In de wraak conditie is de zelfde tendens te zien, p=.021, maar door de Bonferroni-correctie is de afname niet significant. In de controle conditie is geen significante afname van distress over de tijd te herkennen, p=.991. De data liet zien dat de distress die de mensen
ervoeren bij het kijken naar de CS+ verminderde in de twee rescripting condities, maar niet in de controle conditie. Voor de CS- is er een hoofdeffect van tijd te zien F(2, 48)=4.97, p=.031, maar geen interactie met conditie, F(2, 48)=.62, p=.543. De data liet zien dat de scores voor de CS- voor alle condities over de tijd heen significant verschilden, maar niet dat er verschillen waren tussen de condities.
Figuur 1. Interactie effect van tijd en conditie van de subjectieve distress metingen 3.4 Secundaire uitkomstmaten
De mixed repeated measures ANOVA voor state anxiety liet een hoofdeffect van tijd zien, F(1.61, 80.44)=73.91, p<.001, maar geen interactie met conditie, F(3.22, 80.44)=1.95, p=.124.Dit betekend dat state anxiety scores voor alle condities over de tijd heen significant verschilden, maar niet dat er verschillen waren tussen de condities. Een vervolganalyse liet zien dat de scores voor alle drie condities na de conditionering toenamen, F(1,55)=130.16, p<.001. Na de extinctie daalden de scores weer in alle drie condities, F(1, 55)=66.58, p<.001. De data liet zien dat de deelnemers na het kijken van de film en de conditionering een verhoogde mate van angst ervoeren. Deze nam weer af na de extinctie (zie Tabel 2).
Voor positief affect liet de mixed repeated measures ANOVA een hoofdeffect voor tijd zien, F(1.36, 69.37)=73.44, p<.001, maar geen interactie met conditie, F(2.72, 69.37)=2.10, p=.115. Dit
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Acquisitie Extinctie Su bj ec tiev e di st re ss Film conditie Controle conditie Wraak conditie
betekend dat de mate van positief affect voor alle condities over de tijd heen significant verschilde, maar niet dat er verschillen waren tussen de condities. De contrastanalyse liet zien dat de mate van positief affect na de conditionering in alle drie condities significant afnam, p<.001. Na de extinctie was er geen significante verandering in scores te herkennen, p=.237. De data liet zien dat positief affect na de conditionering wel afnam maar na de interventie niet weer significant toenam (zie Tabel 2).
Voor negatief affect liet de mixed repeated measures ANOVA een hoofdeffect voor tijd zien, F(1.64, 81.77)=61.34,p<.001, maar geen interactie met conditie, F(3.27, 81.77)=.84, p=.486. Dit betekend dat de mate van negatief affect voor alle condities over de tijd heen significant verschilde, maar niet dat er verschillen waren tussen de condities. De contrastanalyse liet zien dat de mate van negatief affect na de conditionering significant toenam in alle drie condities, p<.001, en na de extinctie ook weer
significant afnam, p<.001. Dit betekend dat negatief affect bij de deelnemers na de conditionering toenam en na de extinctie weer afnam (zie Tabel 2).
Voor de VAS werd per emotie een mixed repeated measures ANOVA uitgevoerd. Voor de emotie schaamte werd een hoofdeffect van tijd gevonden, F(2.26, 115.14)=16.76, p<.001, maar geen interactie met conditie F(4.52, 115.14)=2.13, p=.074. Dit betekend dat de scores voor schaamte in alle condities over de tijd heen significant verschilden, maar niet dat er verschillen waren tussen de condities. De contrastanalyse liet zien dat het gevoel van schaamte in alle condities na de conditionering significant toenam, p<.001, na de scripts significant afnam, p=.003, en na de extinctie in alle drie condities nog meer afnam, p=.002. De data liet zien dat alle deelnemers na de conditionering een verhoogd gevoel van schaamte ervoeren, wat na het script verminderde en na de extinctie nog meer afnam.
Voor de emotie angst is er een hoofdeffect van tijd gevonden, F(2.58, 131.34)=30.03, p<.001, maar geen interactie met conditie F(5.15, 131.34)=2.00, p=.081. Dit betekend dat de scores voor angst voor alle condities over de tijd heen significant verschilden, maar niet dat er verschillen waren tussen de condities. De contrastanalyse liet zien dat het gevoel van angst na de conditionering in alle drie condities
significant toenam, p<.001, na de scripts significant afnam, p<.001, en na de extinctie in alle drie condities nog meer afnam, p=.019. De data liet zien dat de deelnemers na de conditionering een
verhoogd gevoel van angst ervoeren, wat na het script verminderde en na de extinctie nog meer afnam. Voor de emotie verdriet werd een interactie effect gevonden van tijd en conditie, F(4.02,
102.41)=5.10, p=.001. Dit betekend dat er verschillen zijn gevonden in scores van verdriet tussen de condities. De twee rescripting condities verschilden op geen enkel meetmoment van elkaar, alle ps>.273. Na de conditioneringwaren er geen verschilden tussen alle condities, alle ps>.028. Na het script
verschildende twee rescripting condities significant van de controle conditie, p<.001. Na de extinctie verschildende film conditie en de controle conditie significant van elkaar, p=.007. De data liet zien dat het gevoel van verdriet na de conditionering in de controle conditie significant hoger was vergeleken met de wraak conditie, maar niet met de film conditie. Na het script nam het gevoel van verdriet in de twee rescripting condities af, terwijl het in de controle conditie significant minder afnam. Na de extinctie nam het gevoel van verdriet verder af waarbij het in de film conditie significant meer afnam dan in de wraak en controle conditie (zie Tabel 2).
Voor de emotie boosheid werd een interactie effect gevonden van tijd en conditie, F(4.72, 120.41)=6.86, p<.001. Dit betekend dat er verschillen zijn gevonden in scores van boosheid tussen de condities. De twee rescripting condities verschilden op geen enkel meetmoment van elkaar, p>.220. Na de conditionering , verschilde de wraak conditie significant van de controle conditie, p=.006. Na het script en na de extinctie verschilden de rescripting condities significant van de controle conditie, alle ps<.015. De data liet zien dat het gevoel van boosheid na de conditionering significant hoger was in de film en in de controle conditie dan in de wraak conditie. Dit gevoel bleef in de controle conditie na het script ongeveer gelijk, terwijl het in de twee rescripiting condities significant afnam. Na de extinctie nam het gevoel van boosheid in alle condities af. Maar de scores van de twee rescripting condities waren significant lager dan die van de controle conditie (zie Tabel 2).
Voor de emotie walging werd ook een interactie effect gevonden, F(6, 15)=6.77, p<.001. Dit betekend dat er verschillen zijn gevonden in scores van walging tussen de condities. Alle condities verschilden niet van elkaar voor en na de conditionering, alle ps >.080. Na het script en na de extinctie verschilde de controle conditie significant van de twee rescripting condities, alle ps<.001. De data liet zien dat na de conditionering de emotie walging in alle drie condities gelijk toenam. Na het script nam het gevoel in de twee rescripting condities af terwijl het in de controle conditie significant minder afnam. Na de extinctie nam het gevoel van walging verder af waarbij de scores in de controle conditie significant hoger bleven dan in de twee rescripting condities (zie Tabel 2).
Voor het gevoel van controle is een hoofdeffect van tijd gevonden, F(3, 15)=15.11, p<.001, maar geen interactie met conditie F(6, 15)=2.13, p=.054. Dit betekend dat de scores van controle voor alle condities over de tijd heen significant verschilden, maar niet dat er verschillen waren tussen de
condities. De contrastanalyse liet zien dat het gevoel van controle na de conditionering significant afnam in alle drie condities, p<.001. Na het scriptnam het gevoel van controle in alle drie condities significant toe, p=.002. Na de extinctieverschilden de scores niet significant tussen de condities. Dit betekend dat de deelnemers na het kijken van de film een verminderd gevoel van controle ervoeren, wat na het script weer toenam. Na de extinctie veranderde het gevoel van controle dan niet meer significant in alle condities.
De univariate ANOVAs voor valence en arousal voor de CSs liet zien dat de beoordeling van de CS+ in valence na afloop van het experiment verschilde tussen de condities, F(2, 51)=3.62, p=.034. De wraak en de controle conditie beoordeelden de CS+ hoger op valence dan de film conditie, waarbij de controle conditie het hoogste scoort (zie Tabel 2). Ook is er een verschil over de condities in de beoordeling van arousal van de CS+, F(2, 51)=3.66, p=.033. De twee experimentele condities scoren hoger op arousal voor de CS+ dan de controle conditie, waarbij de film conditie het hoogste scoort. In beoordeling van vanlence en arousal van de CS- zijn geen verschillen tussen de groepen gevonden,
valence CS-: F(2, 51)=.02, p=.979, arousal CS-: F(2,51)=.09, p=.916. Tabel 2
Gemiddelde en standarddeviaties van de STAI-S, PANAS, de emoties verdriet, boosheid en walging, en de valence en arousal voor de CSs.
Film conditie Wraak conditie Controle conditie
M(SD) M(SD) M(SD) STAI-S Baseline 32.80(7.17) 32.05(6.29) 29.06(7.92) Acquisitie_3 47.70(10.83) 48.75(9.65) 50.78(11.52) Extinctie_1 37.90(6.77) 40.50(9.68) 43.33(12.79) Positief affect Baseline 29.67(7.57) 30.94(5.37) 33.39(6.52) Acquisitie_3 21.94(5.59) 21.33(5.55) 21.33(8.65) Extinctie_1 23.83(6.09) 21.11(5.73) 21.50(8.96) Negatief affect Baseline 13.00(22.74) 12.06(2.24) 13.29(5.36) Acquisitie_3 21.56(7.98) 21.28(7.04) 24.06(7.35) Extinctie_1 13.56(4.77) 14.06(4.72) 17.82(6.15) Verdriet Baseline 9.33(12.98) 8.61(9.12) 8.78(9.92) Acquisitie_3 34.39(27.38) 26.44(25.83) 47.06(28.93) Script 15.67(15.96) 12.33(18.54) 44.00(28.34) Extinctie_1 8.06(8.14) 13.56(17.47) 22.00(17.14) Boosheid Baseline 5.27(6.76) 6.00(7.47) 8.39(12.05) Acquisitie_3 35.94(28.70) 30.00(22.02) 54.72(26.02) Script 8.50(9.97) 17.00(21.34) 53.89(31.75) Extinctie_1 7.22(10.50) 14.56(17.52) 29.39(22.87) Walging Baseline 2.39(4.29) 2.89(3.53) 4.33(6.35) Acquisitie_3 62.11(32.31) 55.94(21.85) 73.06(30.97) Script 16.56(16.83) 26.89(29.81) 64.83(32.88) Extinctie_1 14.22(19.83) 18.83(18.41) 43.83(29.76) SAM Valence CS+ 12.67(2.22) 14.39(2.52) 15.06(3.37) Valence CS- 9.89(2.49) 10.06(2.55) 10.06(3.37) Arousal CS+ 8.89(2.45) 7.56(2.33) 6.72(2.49) Arousal CS- 12.33(3.71) 12.83(2.90) 12.56(4.06)
4. Discussie
Met deze studie wilden wij onderzoeken of er verschillen zitten in werkzaamheid van
inhoudelijk verschillende scripts bij het verminderen van negatieve emoties. De resultaten laten zien dat het toepassen van een script op een negatief gebeurtenis helpt om daaraan verbonden negatieve emoties te verminderen. Er is een verschil gevonden tussen de werkzaamheid van inhoudelijk
verschillende scripts. De deelnemers van de film conditie ervoeren minder subjectieve distress na het aanbieden van de scripts in vergelijking met de wraak en de controle conditie. Positief affect en het gevoel van controle nam na het aanbieden van de scripts weer toe in alle condities. Negatief affect nam na het aanbieden van de scripts weer af in alle condities. Ook voor de emoties schaamte, angst en verdriet is een significante afname na het aanbieden van de scripts te herkennen in alle condities. Voor de emoties verdriet, boosheid en walging is een significante afname na het toepassen van de rescripting scripts te herkennen in de rescripting condities, maar niet na het toepassen van het rehearsal script in de controle conditie. Hieruit kunnen wij concluderen dat er mogelijk verschillen zitten in de werkzaamheid van inhoudelijk verschillende scripts bij ImRs. Dit zou betekenen dat een situatie specifiek script (film script) beter werkt in het verminderen van negatieve emoties dan een algemeen script (wraak script). Maar de resultaten moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd. Want door het gebruiken van de Bonferroni-correctie lag de Alpha grens hoger, waardoor de afname in subjectieve distress in de wraak conditie net niet meer binnen de significantie viel. Er is wel de tendens te herkennen dat het wraak script ook helpt bij het verminderen van negatieve emoties.
Het huidige onderzoek ondersteunt de theorie dat er een sterk verband bestaat tussen mental imagery en emotie. Het verschil in afname van distress na het aanbieden van de scripts maakt duidelijk dat het gebruiken van mentale beelden een groot invloed heeft op onderliggende emoties. Ook voor de UCS-devaluatie theorie levert dit onderzoek steun. Het feit dat distress in de film conditie, en negatieve emoties (angst, boosheid, walging, schaamte en verdriet) in de twee rescripting condities afnam na het
aanbieden van de scripts laat zien dat de associatie tussen de CS+ en de (angst) respons verzwakt werd. Deze bevindingen sluiten niet aan bij het onderzoek van Seebauer et al., die concludeerden dat er geen verschillen zitten in de werkzaamheid van inhoudelijk verschillende scripts. Zij stelden dat hun bevindingen mogelijk daaraan lagen dat zij een gezonde studentensteekproef hadden onderzocht en geen echte trauma steekproef. In het huidige onderzoek is ook gebruik gemaakt van een gezonde studenten steekproef, wat betekent dat er geen echte autobiografische trauma’s aanwezig waren. Wij induceerden negatieve gevoelens en herinneringen aan de hand van het trauma film paradigma. Er werd echter wel een verschil in de werkzaamheid van inhoudelijk verschillende scripts gevonden. Op grond van de tegengestelden resultaten kunnen wij de bevindingen niet generaliseren naar de hele populatie. Ook kunnen nog geen conclusies getrokken worden voor de klinische praktijk. Het onderzoek duit aan dat een situatie specifiek script beter werkt dan een meer algemeen script in het verminderen van negatieve emoties. Maar op basis van dit onderzoek alleen kunnen therapieën en interventies nog niet worden verbetert. Om hier meer over te kunnen zeggen en conclusies voor de klinische praktijk te kunnen trekken moet er meer onderzoek gedaan worden naar de werkzaamheid van inhoudelijk verschillende scripts, ook met klinische steekproeven.
Een ander punt van discussie is het feit dat er voor de emotie angst geen verschillen zijn gevonden tussen de condities terwijl de mate van subjectieve distress wel duidelijk van de conditie afhing, in die de deelnemers zaten. Het feit dat de mate van angst in de controle conditie gelijkelijk met de twee rescripting condities afneemt wijst mogelijk erop dat de angst conditionering niet diep genoeg ging. Er werd wel een succesvolle conditionering vastgesteld, maar de periode tussen het angst aanleren en het angst afleren is heel kort waardoor geheugen consolidatie, het samenvoegen van de stimulus en de angst respons, mogelijk niet plaats kon vinden (Kindt, Soeter &Vervliet, 2009). Echte autobiografische trauma’s zijn meestal al jaren aanwezig voordat deze behandelt worden en de associatie tussen stimulus en angstrespons zit heel diep. De aangeleerde angst in dit experiment is ook heel makkelijk weer af te
leren omdat de associatie nog niet verstevigt is. Maar dit zou alle condities in gelijke mate beïnvloeden, daarom wordt niet verwacht dat dit verschillen tussen de condities veroorzaakt. Alleen zouden de resultaten hierdoor niet op een trauma populatie van toepassing kunnen zijn. Vervolg onderzoek zou een experiment over meerdere dagen kunnen opzetten zodat de gevonden resultaten ook over de lange termijn zouden kunnen worden getoetst.
Een limitatie van onze studie was de setting waarin het onderzoek plaatsvond. Het werd gebruik gemaakt van een gedeelte kamer, waar ook nog andere onderzoeken plaatsvonden. Hierdoor was het niet helemaal donker en rustig in de kamer en de proefpersoon was niet op zichzelf. Dit betekent dat er tijdens het kijken van de film en het luisteren naar het script meer kans op afleiding voor de
proefpersonen was. Dit zou invloed op de conditionering en op de rescripting hebben gehad. Er wordt echter niet verwacht dat dit een verschuiving in de resultaten heeft veroorzaakt. Wij konden zien dat de film sterke emotionele reacties oproept ook al was er afleiding. Twee proefpersonen wilden niet
doorgaan met het experiment omdat zij de gebruikten beelden te heftig vonden. Het trauma film paradigma werkt dus goed in het induceren van angst en negatieve emoties. Maar in vervolgonderzoek moet erop gelet worden dat er niet te veel afleiding is voor de deelnemers zodat de aantal factoren, die van invloed kunnen zijn op de resultaten, zo min mogelijk blijft.
Voorlopig kan geconcludeerd worden dat er mogelijk verschillen zitten in de werkzaamheid van inhoudelijk verschillende scripts op het verminderen van negatieve emoties. Deze studie makte een eerste stap naar een beter begrip van de onderliggende mechanismes van ImRs . Als toekomstig
onderzoek deze bevindingen bevestigen kunnen in toekomst therapieën voor mensen verbetert worden door bepaalde inhoudelijke scripts te ontwikkelen voor verschillende soorten stoornissen zoals PTSS, depressie of persoonlijkheidsstoornissen. Dit zou uiteindelijk tot betere uitkomsten van therapieën en een verhoogde levenskwaliteit van deze cliënten leiden.
Literatuurlijst
Arntz, A. (2012). Imagery rescripting as a therapeutic technique: Review of clinical trials, basic studies, and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3, 189-208.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Towards a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215.
Beck, A. T. (1970). Role of fantasies in psychotherapy and psychopathology. The Journal of Nervous and Mental Disease, 15, 3-17.
Bradley, M. M., & Lang, P. J. (1994). Measuring emotion: The self-assessment manikin and the semantic differential. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 25(1), 49-59.
Davey, G. C. L. (1989). UCS revaluation and conditioning models of acquired fears. Behavior Research and Therapy, 27, 521-528.
Dibbets, P., Poort, H., & Arntz, A. (2012). Adding imagery rescripting during extinction leads to less ABA renewal. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(1), 614-624.
Dudai, Y. (2006). Reconsolidation: The advantage of being refocused. Current Opinion in Neurobiology, 16, 174-178.
Edwards, D. (2007). Restructuring implicational meaning through memory –based imagery: Some historical notes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychology, 38, 306-316.
Grös, D. F., Antony, M. M., Simms, L. J., & McCabe, R. E. (2007). Psychometric properties of the state-trait inventory for cognitive and somatic anxiety (STICSA): comparison to the state-trait anxiety inventory (STAI). Psychological assessment, 19(4), 369-381.
Hackman, A. & Holmes, E.A. (2004). Reflecting on imagery: a clinical perspective and overview of the special issue of memory on mental imagery and memory in psychopathology. Memory, 12, 389-402. Haen, C. & Weber, A. M. (2009). Beyond retribution: working through revenge fantasies with traumatized young people. The Arts in Psychotherapy, 36, 84-93.
Holmes, E. A., & Bourne, C. (2008). Inducing and modulating intrusive emotional memories: A review of the trauma film paradigm. Acta Psychologica, 127, 553-566.
Holmes, E. A., & Mathews, A. (2005). Mental imagery and emotion: A special relationship?. Emotion, 5, 489-497.
Holmes, E. A., Mathews, A., Dalgleish, T., & Mackintosh, B. (2006). Positive interpretation training: Effects of mental imagery versus verbal training on positive mood. Behavior Therapy, 37, 237-247.
Kindt, M., Soeter, M., & Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: Erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature neuroscience, 12(3), 256-258.
Kunze, A., Arntz, A., & Kindt, M. (2015). Fear conditioning with film clips: A complex associative learning paradigm. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 47,42-50.
Monk, T. H. (1989). A visual analogue scale technique to measure global vigor and affect. Psychiatry research, 27(1), 89-99.
Pasolini, P. P. (1975). Salo, or the 120 Days of Sodom [DVD]. Amsterdam: Paradiso Entertainment.
Schaefer, A., Nils, F., Sanchez, X., & Philippot, P. (2010). Assessing the effectiveness of a large database of emotion-eliciting films: A new tool for emotions research. Cognition and Emotion, 24, 1153-1172. Seebauer, L., Froß, S., Dubaschny, L., Schönberger, M., & Jacob, G. A. (2014). Is it dangerous to fantasize revenge in imagery exercises? An experimental study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 20-25.
Sheehan, P. W. (1967). A shortened form of Betts’ questionnaire upon mental imagery. Journal of clinical psychology, 23 (3), 386-389.
Soeter, M., & Kindt, M. (2012). Erasing fear for an imagined threat event. Psychoneuroendocrinology, 37(11), 1769-1779.
Spielberg, C. D., Gorsuch, R. L., & Lushene, R. E. (1970). Manual for the state-trait anxiety inventory (self-evaluation questionnaire). Palo Alto.
Watson, D., Clark, L. A., & Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and negative affect: the PANAS scales. Journal of personality and social psychology, 54(6), 1063.
