Lotte Bronsveld
Counseling en Seksuele Problematiek te Bangladesh
Onderzoek naar het verbeteren van het Counselingniveau in Bangladesh
Student: L. M. Bronsveld Studentnummer: 10001380
Begeleiders: M. Rotteveel, M. Spiering, & S. Kateman Externe Begeleider: S. van der Doef
Datum: 26-10-2014 Aantal woorden:
Inhoudsopgave
SAMENVATTING 2
INLEIDING 3
DE SAMENLEVING 3
COUNSELING 6
ALGEMENE SEKSUELE PROBLEMATIEK 8
ANTICONCEPTIE 8
SEKSUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN EN HIV/AIDS 9
SEKSUEEL GEWELD 10
LGBT–LESBIAN,GAY,BISEXUALS AND TRANSGENDER GERELATEERDE PROBLEMEN 11
HUIDIGE ONDERZOEK 13 METHODE 18 DEELNEMERS 18 MATERIALEN 18 PROCEDURE 21 RESULTATEN 23 KWANTITATIEF ONDERZOEK 23 KWALITATIEF ONDERZOEK 36 DISCUSSIE 58 LITERATUURLIJST 72 BIJLAGE 1. 92 BIJLAGE 2. 96 BIJLAGE 3. 98 BIJLAGE 4. 100 BIJLAGE 5. 102 BIJLAGE 6. 103 BIJLAGE 7. 104 1
Samenvatting
Onderwerp van het onderzoek is het in kaart brengen van het huidige niveau van de counselors afkomstig uit het UBR (Unite for Body Rights) programma in Bangladesh. Dit werd gedaan door een vergelijking te maken met een groep hoger opgeleide psychologen. Om deze vergelijking te maken werden zowel kwantitatieve als kwalitatieve methoden ingezet. Kwantitatief werd er gekeken naar het verschil in kennis en houding tegenover seksueel gedrag. Kwalitatief werd er geïnventariseerd wat de huidige situatie is met betrekking tot counseling, de heersende seksuele problematiek en culturele normen en waarden. Uit de resultaten kwam naar voren dat er een verschil ten aanzien van houding tegenover seksueel gedrag werd gevonden tussen beide groepen, maar geen verschil wat betreft de kennis over seks. Met betrekking tot houding lieten de counselors een grotere tolerantie van seksueel gedrag zien dan de psychologen. Kwalitatief onderzoek liet verschillen zien in werkwijze, waarbij de psychologen gestructureerd te werk gaan en de counselors vooral advies geven. Culturele normen en waarden spelen een grote rol op het gebied van counseling en seksuele problematiek. Er heerst een taboe en veel schaamte op desbetreffende onderwerpen. Huidig onderzoek kan gebruikt worden bij de ontwikkeling van een training voor de counselors om het huidige counselingniveau te verbeteren.
Inleiding
De Rutgers World Population Foundation (Rutgers WPF) heeft in samenwerking met de
Sexual and Reproductive Health and Rights (SRGR) alliantie het programma Unite for Body Rights
(UBR) opgezet (Rutgers WPF, 2013). Dit programma vindt plaats in Bangladesh. Het dient om lokale organisaties te ondersteunen op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid. De counselors binnen het UBR programma zijn veelal niet opgeleide medewerkers. Hun taak is om gesprekken te voeren met cliënten over niet-medische problemen gericht op seksualiteit en hen daarin te adviseren. Zij hebben weinig tot geen kennis over hoe ze counseling gesprekken kunnen vormgeven en hoe ze deze seksuele problematiek het beste kunnen behandelen. Vanuit het UBR programma is een vraag naar voren gekomen afkomstig van de counselors. Zij geven aan veelal moeilijkheden te ervaren op het gebied van (a) de basisprincipes van counseling waarbij ze voornamelijk het omgaan met (b) de seksuele problematiek lastig vinden (Rutgers WPF, 2013). Om beter in kaart te brengen wat er nodig is om deze counseling van het UBR programma in Bangladesh te kunnen verbeteren, zal er allereerst een literatuuronderzoek plaatsvinden. Hierbij zal geprobeerd worden een beeld te schetsen van de leefwijze in Bangladesh.
De Samenleving
Bangladesh ligt meer dan 10 duizend kilometer verwijderd van Nederland en is in veel opzichten niet te vergelijken met hoe men hier leeft. Het behoort tot de armste landen ter wereld waarbij 30% van de bevolking onder de armoedegrens leeft (Data Worldbank, 2010). Ondanks dat Bangladesh veel vooruitgang heeft geboekt wat betreft armoede, in de laatste 10 jaar zijn 16 miljoen mensen uit de armoedespiraal geklommen, is armoede nog steeds een groot probleem. In de huidige situatie leven 47 miljoen mensen nog steeds in armoede en 26 miljoen zelfs in extreme armoede (Data Worldbank).
De educatie in Bangladesh kenmerkt zich over het algemeen door een laag niveau. Dit geldt vooral voor vrouwen. Geschat wordt, dat 40% van de momenteel getrouwde vrouwen
nooit naar school zijn geweest (Demographic and Health Survey, 2004). Bangladesh is een typisch voorbeeld van een patriarchale samenlevingscultuur die beïnvloed wordt door conservatisme, de Islam, het hindoeïsme en traditionele religieuze overtuigingen (Rashid, 2000). Ruim 90% van de bevolking is moslim (Majumdar, Petrak, Estcourt, & Beck, 2003). Geslacht is een belangrijke factor bij het definiëren van sociale rollen, familieverantwoordelijkheden en machtsverhoudingen in het gezin (Khan, Thonsend, & D’Costa, 2002). Zo is een bekend begrip in huishouden en families het woord purdah. Dit impliceert de verminderde status van vrouwen door de beperkingen van educatie en kansen op een baan, weinig tot geen besluitvorming in het huishouden, vermindering van politieke participatie en beperkte rollen voor vrouwen in de samenleving (Demographic and Health Survey). Deze genderongelijkheid lijkt elk aspect van het sociale en economische leven te overheersen. Zo zorgen mannen voor het inkomen en nemen daarbij de belangrijkste beslissingen over de meeste gebeurtenissen in het gezin (Demographic
and Health Survey).
Het huwelijk is van groot belang voor de Bengalen en een belangrijk doel om te bereiken (Khan et al., 2002). Zowel de mannen als vrouwen in Bangladesh vinden het moeilijk te geloven dat er een leven zonder het huwelijk mogelijk zou zijn (Jones, 1994). “The best thing to do to a
girl is marry her as early as possible and certainly after she starts menstruating” (Blanchet, 1996).
Het huwelijk is een sociale, seksuele en economische relatie tussen man en vrouw. In een vragenlijst onder alle getrouwde vrouwen kwam naar voren dat 47% getrouwd was in de leeftijdscategorie 15 tot 19 jaar en 86% in de categorie 20 tot 24 jaar (National Institute of
Population Research and Training, 2009). Hierbij gaf twee derde van de vrouwen tussen de
20-24 jaar aan getrouwd te zijn voor hun 18e verjaardag, en één derde op of voor hun 15e
verjaardag. Hoewel in de afgelopen 20 jaar de gemiddelde leeftijd waarop men trouwt is opgeschoven van 15 naar 18, trouwen de meeste meisjes buiten de stad en in de sloppenwijken nog wel voor hun 15e (Khan et al.). Dit staat in schril contrast met Nederland, waar de
gemiddelde leeftijd om te trouwen voor vrouwen 34 jaar oud is (CBS, 2014).
Normaal gesproken worden huwelijksovereenkomsten geregeld door de ouders en meer beschouwd als een vereniging van families dan van twee partners. De mogelijkheid van vrouwen en meisjes om zelf te kunnen kiezen voor het huwelijk of seks en seksualiteit, wordt routinematig geweigerd (Siddiqi, 2005). Het trouwen op zo’n jonge leeftijd heeft nadelige gevolgen voor de voortplanting en consequenties voor de seksuele gezondheid. Deze kunnen bijvoorbeeld uitmonden tot te vroeg geboren kinderen, tot nadelige gevolgen voor het kind en voor de voeding van de moeder, tot hoge ziektecijfers en zelfs tot overlijden. Hoewel de totale sterftecijfers laag zijn onder adolescenten, zijn zwangerschap en complicaties bij de bevalling de voornaamste reden van sterfte onder meisjes van 15-19 jaar (Naved & Amin, 2012). Meisjes die hun eerste kind voor hun 15e verjaardag krijgen hebben een vijf keer zo’n grote kans om te
sterven door de bevalling in vergelijking met oudere moeders (Murphy & Carr, 2007).
Het uiten van seksueel gedrag van vrouwen behoort privé en gecontroleerd te zijn in plaats van publiekelijk en expressief. Uit onderzoek van Khan et al. (2002) kwam zelfs naar voren dat 24 van de 50 vrouwen die zij interviewden aangaven het niet prettig te vinden om hun seksuele verlangens te delen met hun eigen man. Dit komt voort uit wat de verwachtingspatronen zijn van een vrouw, welke ook van toepassing lijken in Nederland. De Islam beschouwt seksualiteit nog altijd als taboe afgezet tegen de open houding die de meeste Nederlanders hierover hebben (Trouw, 2014). Zo worden vrouwen die hun behoeften en mening uiten betreffende seksualiteit binnen de Islam gezien als iemand die slecht is opgeleid (Blanchet, 1996). Zelfs indien zij getrouwd is, wordt het initiatief nemen om met haar man te praten over seks en het actief participeren in seksuele activiteiten bestempeld als schaamtevol en een niet-vrouwelijke karaktertrek (Khan et al.). Deze normen zijn niet gender neutraal, omdat seksueel gedrag van mannen getolereerd wordt als een natuurlijke eigenschap.
Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat 40% van de ongetrouwde mannen seksueel actief waren (Hashem, 2007). Deze studie (Hashem) toonde tevens aan dat 40% van de mannen afkomstig uit steden en 20% van de mannen afkomstig uit dorpen voor hun 19e seksuele
gemeenschap hebben gehad. Dit vond nog voor het huwelijk plaats. Terwijl voorhuwelijkse
coïtus van mannen geaccepteerd wordt, wordt buitenhuwelijkse seksuele activiteit van vrouwen door bijna iedereen streng afgekeurd (Caldwell et al., 1999). Er is nauwelijks iets bekend over onderzoeken naar voorhuwelijkse seksuele activiteit onder vrouwen (Hashem). Meisjes worden vaak pas enkele dagen voor hun trouwdag geïnformeerd over seksuele gemeenschap. Khan et al. vonden dat slechts 33% van de vrouwen zich goed geïnformeerd voelden over het seksuele leven bij de start van hun huwelijk. Contrasterend met de mannen waar in de interviews juist naar voren kwam dat zij zich allen bewust waren van seksuele activiteiten en sommigen reeds een seksuele ervaring hadden opgedaan (Caldwell et al., 1999).
Naar aanleiding van deze resultaten lijkt Bangladesh bestempeld te kunnen worden als mannencultuur waar de stem van de vrouw minder belangrijk is. Er zal nu gekeken worden hoe de samenleving en de daarbij behorende culturele normen en waarden inspelen op het gebied van counseling.
Counseling
Volgens het Van Dale woordenboek is cultuur het geheel van geestelijke verworvenheden van een land. De geestelijke verworvenheden van een land gaan gepaard met normen, waarden en opvattingen over de werkelijkheid (Guarnaccia & Rogler, 1999). Mensen in collectivistische culturen zien zichzelf bijvoorbeeld veelal als deel van een groep. Dit wordt gezien als een sterk sociaal bindmiddel (Kim & Markus, 1999). Zo is de mate van conformiteit aan sociale normen in collectivistische culturen hoger dan in individualistische culturen. Mensen uit collectivistische culturen hechten meer waarde aan hoe zij door de groep gezien worden. Hieruit volgt dat men in een collectivistische cultuur minder snel uitkomt voor het hebben van een stoornis, uit schaamte voor wat de groep hierover zou denken (Kim & Markus).
Bangladesh kan gezien worden als derdewereldland waarbij sprake is van een collectivistische cultuur. Counselors en psychologen zullen psychische ziektes dus ook anders moeten aanpakken, denkend aan verschillende definities van ziekte, gezondheid, de daaraan gekoppelde waarde en aan het belang van groepsconformatie. Zowel aan de BRAC (Bangladesh
Rural Advancement Committee) als Dhaka Universiteit kan men de opleiding psychologie volgen.
Na het voltooien van deze opleiding noemt men zich psycholoog. Met voltooiing van de Master of
Educational Counseling, die enkel beschikbaar is op de BRAC universiteit, wordt men middels
trainingen opgeleid tot psychologisch counselor. Met deze titel heeft men kennis van het vakgebied en is men in staat om psychologische interventies toe te passen. Dit staat in contrast met de counselors van het UBR programma, die zoals eerder vermeld, vaak geen of weinig kennis hebben van psychologische interventies. Zij hebben tot op heden enkel verscheidene trainingen volbracht die georganiseerd werden vanuit het Rutgers WPF en zich veelal richtte op seksuele problematiek. In het vervolg zullen deze twee groepen onderscheiden worden door ze te benoemen als counselors (UBR programma) en psychologen (wetenschappelijk opgeleid).
Literatuur ontbreekt over hoeveel psychologen en counselors werkzaam zijn in Bangladesh en wie er precies gebruik maken van deze diensten. Daarbij is het geven van hulpverleningsdiensten relatief onbekend in niet-westerse landen en slechts in de beginfase van ontwikkeling (Raney & Cinarbas, 2005). Wel komt op het gebied van counseling in de literatuur naar voren dat men in Bangladesh de voorkeur heeft allereerst aan te kloppen bij traditionele genezers, de zogeheten Quacks. Dit zijn artsen zonder opleiding (die zichzelf counselor of psycholoog noemen). Hieronder vallen dorpsartsen, homeopaten, kruidkundige of religieuze genezers. Volgens sommige schattingen omvatten deze informele aanbieders ongeveer 96% van de gezondheidszorg. Uit onderzoek kwam naar voren dat 52% van de Bengalen die aankloppen bij een arts eerder langs een Quack zijn geweest (Ahsan, 1993).
Nu er een beeld geschetst is van de heersende samenleving, enige culturele normen en waarden zijn besproken en het huidige kader van counseling geschetst is, zal er ingegaan worden op de seksuele problematiek. De onderwerpen die aan bod zullen komen zijn de meest besproken onderwerpen die bij het literatuuronderzoek naar voren kwamen. Achtereenvolgens: algemene seksuele problematiek, anticonceptie, soa’s, HIV/aids, seksueel geweld en LGBT (Lesbian, Gay, Bisexual & Transgender) gerelateerde problemen.
Algemene seksuele problematiek
Aan onderzoeken, die de op dit moment heersende seksuele problematiek in Bangladesh goed in kaart brengen, ontbreekt het. Wel werd gevonden dat hogere educatie sneller wordt geassocieerd met meer kennis over seksualiteit, een positieve houding tegenover het gebruik van condooms en een betere seksuele gezondheid (Rahman, Hossain, & Amin, 2012). Daarbij is gevonden dat mannen over het algemeen geen hulp zoeken bij de voor hen gecreëerde zorgcentra, indien kampend met seksuele problematiek (Islam et al., 2010). Met hoge uitzondering wordt gebruik gemaakt van een traditionele genezer, ofwel Quack, in plaats van de problematiek voor te leggen aan een arts of psycholoog (Ahsan, 1993).
Gezien de bevindingen tot dusver sluit het sociaal-constructionistisch perspectief hier het beste bij aan. Dit perspectief ondersteunt dat seksualiteit zowel een historisch, cultureel als sociaal construct impliceert (Horrocks, 1997). Seksualiteit is geconstrueerd aan de hand van de socio-culturele context en het tijdperk waarin men verkeert. Culturele normen en waarden wegen derhalve zwaar mee in het bepalen van wat als normaal of abnormaal wordt beschouwd (Horrocks). Dit lijkt ook op Bangladesh van toepassing te zijn. Dit perspectief zal in het huidige onderzoek gebruikt worden, aangezien begrip van de cultuur kan leiden tot het in kaart brengen van de denkwijze die men heeft betreffende seksuele problematiek en hoe het komt dat hier over het algemeen zo weinig over bekend is.
Anticonceptie
Bijna 9 van de 10 vrouwen gaven aan niets van ongesteldheid af te weten toen ze voor het eerst bloedverlies hadden; dit geeft aan dat Bangladesh belangrijke informatie mist om meisjes voor te bereiden op de pubertijd en hen dit te laten accepteren (Rahman, Hossain, & Amin, 2012). Bangladesh is bekend in de demografische en reproductieve gezondheidscommunies als een succesverhaal. Zo is er in geslaagd zwangerschappen te reduceren van net onder de 7 geboortes per vrouw in 1970, naar het huidige niveau van 3 geboortes per vrouw (Bangladesh Demographic and Health Survey, 2000). Daarbij is
anticonceptie, waar men nog nooit van gehoord had drie decennia geleden, nu in gebruik door 58% van de vrouwen. Dat komt in de buurt van de Nederlanders waarbij twee derde van de vrouwen tussen de 18 en 45 jaar gebruik maken van anticonceptie (CBS, 2014). Meer dan 70% van de Bengaalse vrouwen gaf echter wel aan dat deze anticonceptie, zoals de pil, het spiraaltje of condooms, door de mannen verkregen wordt (Bangladesh Demographic and Health Survey).
Seksueel overdraagbare aandoeningen en HIV/aids
Het algemeen voorkomen van HIV ligt laag in Bangladesh, terwijl de omliggende landen opvallend hogere prevalentie cijfers laten zien (Jenkins, & Rahman, 2002). In Bangladesh zijn in de periode 1989-2006 874 casussen gerapporteerd van HIV/aids (Begum, 2007). Desondanks is er een aanzienlijk risico voor Bangladesh op een toekomstige aidsepidemie wegens internationale en nationale migratie, makkelijke toegankelijkheid tot prostitutie en het toenemen van seks voor het huwelijk en buitenhuwelijkse seks (Khan, Thonsend, & D’Costa, 2002). De hoge risicogroepen bestaan voornamelijk uit drugsgebruikers, prostituees, klanten van prostituees, mannen die seks met mannen hebben en de families van deze groepen (Azime et al., 2008). Voor de hoge risicogroepen prostituees en drugsgebruikers blijkt uit onderzoek dat hier epidemische proporties van HIV voor gelden, namelijk 4,9% (Islam, & Conigrave, 2008). Islam et al. (2010) vonden dat een klein deel van de ooit getrouwde mannen (30%) en maar de helft (50%) van de hedendaagse getrouwde mannen op de hoogte zijn van het bestaan van aids.
Soa’s komen daarentegen veel voor in Bangladesh. Immers één op de 11 vrouwen die geslachtsgemeenschap hebben lijden aan voortplantingsinfecties of soa’s (National Institute of
Population Research and Training, 2009). Alam et al. (2007) vonden de volgende cijfers voor
syfilis, gonorroe en chlamydia voor mannen, respectievelijk 4.1%, 7.7%, en 2.3%, en voor vrouwen respectievelijk 2.9%, 8.3%, en 5.2%. De meest voorkomende soa in Nederland is chlamydia, waar de hoge proportie van 11.5% aan lijdt (Trienekens et al., 2011). Voor syfilis en gonorroe gelden aanzienlijk lagere proporties van 0.4% en 3.2% voor mannen en vrouwen samen genomen (Trienekens et al.). Azim et al. (2006) vonden nog hogere percentages in
Bangladesh. Zestig procent van de hoge risicogroep prostituees kampten met levenslange syfilis in vergelijking met 37% die niet werkzaam zijn in de seksindustrie (Azim et al.). Slechts 20% in het onderzoek van Islam et al. (2010) waren op de hoogte van symptomen passend bij soa’s en de mogelijke consequenties. Verontrustend is dat uit de resultaten van Rahman et al. (2012) naar voren kwam dat meer dan de helft van de ooit getrouwde vrouwen in Bangladesh helemaal niets wisten over noodanticonceptie, zoals the morning after pil, en soa’s.
In onderzoek gaf 74% van de zorgverleners aan enkel mannen te behandelen tegen soa’s en 46% gaf tevens aan vrouwen te behandelen met deze problematiek. Een derde van de zorgverleners behandelde dus nooit soa patiënten (Anonymous, 2009). Uit ander onderzoek kwam naar voren dat slechts de helft van de vrouwen, die aangaven last te hebben van voortplantingsinfecties of soa’s, medische hulp zochten (Rahman, Hossain, & Amin, 2012). In vergelijking in Nederland waar jaarlijks zo’n 172.000 soa-consulten bij de huisarts plaats vinden en ruim 113.000 soa-consulten op GGD-soa- poliklinieken (Soa cijfers, 2011).
Seksueel geweld
Seksueel geweld is gedefinieerd als elke omgang tussen partners die ongewenst of niet gewild is door één van de partners en enkel bedoeld voor seksuele bevrediging van de ander (Hadi, 2000). Ondanks de hoge prevalentie van seksueel geweld, is elke vorm van uiting betreffende deze problematiek laag. Uit onderzoek van de Bangladesh World Health
Organization bleek dat 66% van de fysiek misbruikte vrouwen hun ervaringen nooit hadden
gedeeld. Enkel 2% gaf aan hulp gezocht te hebben bij de daarvoor bestaande instituties (Naved, Azim, Bhuiya & Persson, 2006). Ondanks het moeilijke onderwerp om ter discussie te stellen is deze uiting in vergelijking met de omliggende landen aan de lage kant. Immers 43% van de meisjes en 35% van de jongens in India zoeken hulp wanneer ze last ervaren van deze problematiek (Joshi et al., 2006). Niet alleen wordt gedwongen seks in Bangladesh getolereerd (Heise et al., 1995), ook de sociaal-culturele context vormt en ondersteunt seksuele dwang. In de culturele context wordt de seksuele relatie waarin de man bepaalt wat er gebeurd op seksueel gebied gerechtvaardigd, zelfs als de vrouw daar niet mee instemt. In de huidige cultuur van
Bangladesh worden vrouwen gesocialiseerd om lichamelijk en geestelijk misbruik te accepteren, het maakt deel uit van hun sociale rol als ‘echtgenote zijn’ (Olavarrieta & Sotelo, 1996). Vrouwen wordt geleerd om te gehoorzamen wanneer hun man vraagt naar seks. Deze dwang blijkt uit eerder onderzoek niet geheel zonder consequenties. Zo komt naar voren dat seksuele dwang bij vrouwen kan leiden tot allerlei seksuele klachten, zoals dyspareunie en vaginisme (Lunsen, Brauer, & Laan, 2013).
Uit onderzoek van Hadi (2000) kwam naar voren dat vrouwen verschillende vormen van seksueel geweld ervaren en hier aanzienlijk onder lijden. Dit leidt vaak tot schade van de gezondheid en het welzijn van de vrouw. Onder de getrouwde stellen vonden Islam et al. (2008) dat 45% fysiek geweld, 18% seksueel geweld en 23% psychologisch geweld rapporteerden. In Nederland is 1 op de 5 vrouwen ooit slachtoffer geweest van huiselijk geweld. Exacte cijfers over specifiek partnergeweld, zijn in Nederland niet bekend (CBS, 2014). Wel komt in dit rapport naar voren dat huiselijk geweld zoals ongewilde dwang in Nederland het meest voorkomt onder families die de Islam aanhouden (Sunier, & Landman, 2014). Verschillende vormen van seksueel geweld werden in Bangladesh gerapporteerd door 13-19 jarige meisjes: 35% ervoer gender intimidatie, 34% gaf aan niet gewilde seksuele aandacht te krijgen, 14% ervoer seksuele intimidatie, 14% ervoer naroepen als een seksuele kwelling en 43% heeft naroepen over elke soort van seksuele kwelling ervaren (Alam et al., 2010).
Onderzoek toont keer op keer aan dat geweld tegen vrouwen een heersend fenomeen betreft in Bangladesh (Islam et al., 2008). Daarnaast worden vrouwen en meisjes in Bangladesh vaak hun recht ontnomen te kunnen kiezen met wie ze trouwen, seks hebben en van wie ze zwanger worden (Sethuraman et al., 2007).
LGBT – Lesbian, Gay, Bisexuals and Transgender gerelateerde problemen
Wereldwijd varieert de mening over homoseksualiteit aanzienlijk. In Canada, België en Nederland is het homohuwelijk toegestaan. Contrasterend met moslimlanden waar homoseksualiteit vaak nog illegaal is en een homohuwelijk voor de meeste een ondenkbaar
fenomeen (Adamczyk, & Pitt, 2009). Veel mannen in non-westerse landen die seks hebben met hetzelfde geslacht, identificeren zichzelf niet als homo of homoseksueel of zijn zelfs niet bekend met deze westerse term (Khan, 2003). In kwalitatief onderzoek van Khan et al. (2005) komt naar voren dat niet één van de geïnterviewde mannen die op mannen vallen claimde om de sociale druk van het huwelijk te willen weigeren. Daarbij gaven alle mannen tijdens het interview aan relaties met vrouwelijke partners te hebben gehad in de afgelopen drie maanden. Zoals al eerder besproken, wordt het huwelijk gezien als enige geaccepteerde relatievorm voor zowel mannen als vrouwen (Jones, 1994). Khotis, mannen die vallen op mannen en liever niet willen trouwen, voelen zichzelf opgesloten tussen de wens om seks te hebben met andere mannen en de geloofsovertuiging, inclusief sociale druk, die ze aanzet tot het vinden van een vrouw om mee te trouwen. In tegenstelling tot de khotis geven andere mannen, die seks hebben met mannen, aan geen conflict te ervaren tussen hun seksuele relatie met een man en een toekomstig huwelijk met een vrouw. Voor hen geldt, ondanks niet gewenst, het huwelijk als ultiem doel waarin ze hopen de zin van het leven te zullen vinden.
LGBT-rechten (lesbian, gay, bisexual, & transgender) worden in Bangladesh niet
gerespecteerd of begrepen. LGBT hebben te maken met discriminatie, verbaal en lichamelijk-misbruik en lopen tegen juridische en sociale uitdagingen aan (Bangladesh Invisible Minority, 2013). Seksuele activiteiten met hetzelfde geslacht, zowel in het openbaar als privé, zijn illegaal en strafbaar. Deze activiteiten kunnen zodoende uitmonden in boetes of zelfs levenslange gevangenisstraffen, zoals beschreven in Sectie 377 of the Bangladesh Penal Code (Bangladesh Invisible Minority). Bangladesh kent geen homohuwelijk. In de huidige situatie is discriminatie op grond van seksuele geaardheid of genderidentiteit niet bij wet verboden. Tevens bestaat er geen wet om intimidatie tegen LGBT aan te pakken en lijkt er geen georganiseerde LGBT organisatie te bestaan die de strijd voor hun rechten aangaat (Bangladesh Invisible Minority). Opvallend is hoe weinig wetenschappelijke artikelen LGBT in Bangladesh beschrijven. Over het algemeen bestaat er weinig onderzoek over de verschillende denkwijzen over homoseksualiteit in niet-westerse landen. Uit onderzoek in Amerika blijkt wel dat religie een van de sterkste
voorspellers is die de houding over homoseksualiteit beïnvloedt (Olson et al., 2006; Schulte, & Battle, 2004; Burdette, Ellison, & Hill 2005; Rowatt et al., 2006). Verder wijst de gevonden literatuur allemaal op een streng taboe dat heerst, indien verliefdheid afwijkt van de heersende sociale heteronormativiteit.
Huidige Onderzoek
In eerder onderzoek komt keer op keer het belang van vaardigheden, kennis en houding naar voren indien men effectief counseling wil geven (Rutter et al., 2008). Bij het bespreken van onderwerpen over seksualiteit, heet men bij voorkeur een counselor die over goede vaardigheden bezit, kennis heeft over het onderwerp en een objectieve houding (Rutter et al.). Zo benadrukt Israël (2007) het belang van houding tegenover gevoelige seksuele onderwerpen zoals biseksueel zijn, waarbij naar voren komt dat iemands houding van invloed is op effectiviteit van een sessie bij het geven van counseling (Israel, 2007). Om verder accuraat te werk te gaan tijdens therapie en op gepaste wijze advies te kunnen geven, is voldoende kennis over de desbetreffende onderwerpen, zoals seksuele problematiek en psychologische ziektes, een onmisbaar aspect voor counselors (Falender et al., 2004).
Doel van het huidige onderzoek is om in kaart te brengen op welke manier de counselors op dit moment te werk gaan en in te zoomen op hun needs assesment; dat wil zeggen op welke vlakken zij ondersteuning nodig hebben om het huidige counselingniveau te kunnen verbeteren. Zij zullen vergeleken worden met psychologen uit Bangladesh, die allen de Master of Educational
Counseling hebben afgerond op de BRAC universiteit. Zij hebben de hoogst genoten opleiding op
het gebied van counseling gevolgd en geven zodoende counseling op het hoogst te behalen niveau in Bangladesh. Daarbij wordt in gedachten gehouden dat kennisoverdracht effectief verloopt via personen. In plaats van uit boeken te leren, lijkt men er meer aan te hebben om naar elkaar te kijken, luisteren en zo ervaring op te doen. Aangezien er geen definitie is voor de beste of perfecte counselor, is er gekozen om de psychologen met de hoogste educatie en meeste training op het gebied van psychologisch counselor als maatstaf te nemen. Verder benadrukt de
Social Cognitive Theory het sterke leereffect die gelijken aan elkaar kunnen overdragen (Borgia
et al, 2005). Met gelijken duidt men op bepaalde kenmerken zoals geslacht, etniciteit, achtergrond en leeftijd (Bandura, 1986). De counselors en psychologen laten met betrekking tot deze kenmerken veel overeenkomsten zien. Denk alleen al aan de culturele achtergrond die voor beide hetzelfde is en zodoende zonder enige moeite begrepen zal worden. De overdracht tussen gelijken wordt meer geaccepteerd, waardoor er in eerder onderzoek sprake was van snellere leereffecten die men op elkaar uitoefenden (Borgia et al, 2005). Naast de effectiviteit die deze methode oplevert, is de methode als kosteneffectief bewezen (Borgia et al.). Door het afzetten van het niveau van de counselors tegenover de psychologen, zal er niet alleen duidelijk worden op welke gebieden er nog winst te behalen valt voor de counselors, maar is er tevens mogelijkheid tot overdracht op elkaar. Daarbij wordt al jaren gebruik gemaakt van deze aanpak. Zo leren de meeste counselors het vak door te werken met meer ervaren supervisors dienend als voorbeeld door modeling (Ronnestad & Skovholt, 2011). Het verschil tussen de counselors en psychologen zal onderzocht worden middels uitvoering van zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek. Tot op heden heeft er geen vergelijkbaar onderzoek plaatsgevonden en bestaat er in Bangladesh een gebrek aan kennis over het betreffende onderzoeksgebied (Naved et al., 2006). Derhalve zal het huidige onderzoek een unieke meerwaarde bevatten wat betreft kennis over het huidige counselingniveau in Bangladesh en zullen de uitkomsten direct praktisch toepasbaar zijn.
Omreden dat er geen vergelijking gemaakt kan worden met eerder onderzoek, is de huidige studie gestructureerd volgens de stappen van Bartholomew et al. (2011). Dit omtrent ondersteuning bij het promoten van hulpverlening, waarvoor een uitvoerig stappenplan bestaat om dit volledig te ontwerpen. Voor dit ontwerp wordt gebruik gemaakt van intervention
mapping (Bartholomew et al., 2001). Intervention Mapping houdt een geprotocolleerde manier
van werken waarbij het gat tussen theorie en praktijk wordt gedicht. In het huidige onderzoek zullen de eerste twee stappen uitgevoerd worden:
Stap 1: Formuleren van specifieke programmadoelen. In deze stap worden op grond van de
probleemanalyse specifieke programmadoelen geformuleerd.
Stap 2: Selectie van theoretische methoden en praktische interventietechnieken. In deze stap
wordt gezocht naar hoe de verschillende doelen op theoretische wijze gerealiseerd kunnen worden en op welke manier dat dan in een interventie tot uitdrukking komt.
De overige stappen 3, 4 en 5 betreffen het ontwikkelen van de interventie, implementatie en evaluatie daarvan. Deze stappen worden in vervolgonderzoek uitgevoerd. Bartholomew et al. benadrukken het belang om zowel kwalitatieve als kwantitatieve metingen toe te passen, waarbij een combinatie tot het beste resultaat zal leiden. Aangezien er voor de huidige probleemstelling nauwelijks tot geen data bekend zijn, zijn interviews en focusgroepen de meest voor de hand liggende kwalitatieve onderzoeksmethoden (Bartholomew et al.). Voor het kwantitatieve gedeelte werd gebruik gemaakt van een samengestelde vragenlijst.
Kwalitatief onderzoek vergaart kennis op een systematische, repliceerbare en cumulatieve manier. Deze benadering is relevant voor het huidige onderzoek aangezien de focus op multicausaliteit en fenomenologie van ervaringen van de counselors en psychologen ligt, waarbij de huidige situatie waarin zij werken voorop staat (Kazdin, 2011). In tegenstelling tot kwantitatieve data, kan kwalitatief onderzoek fenomenen van de menselijke ervaring onthullen, die juist omzeild worden bij een kwantitatieve aanpak (Kazdin). Op deze manier kunnen er gedetailleerde beschrijvingen van individuele ervaringen verzameld worden, waardoor het kwalitatieve deel een rijke aanvulling van het huidige onderzoek zal zijn.
Binnen het huidige onderzoek zal gebruik gemaakt worden van drie kwalitatieve onderzoeksmethoden: interviews, focusgroep-discussies en casussen. Interviews worden ingezet als doel om veel informatie te verkrijgen (Bartholomew et al., 2011). Het is een veel gebruikte methode indien er meer informatie nodig is over de ervaring van mensen en hoe deze ervaring geuit wordt. Tevens is het een belangrijke bron van informatie, indien er nauwelijks tot geen kennis over het desbetreffende onderwerp bestaat (Seidman, 2006). Focusgroepen geven
onderzoekers de kans om verschillende respondenten tegelijkertijd op een systematische manier te interviewen (Babbie, 2011). Focusgroepen worden toegejuicht en de afgelopen tijd veelvuldig ingezet wegens het gemak, economische voordelen, face-validiteit en het boeken van snelle resultaten (Krueger, 1988). Het gebruiken van sociale interacties maakt focusgroepen anders dan andere kwalitatieve methoden (Merton et al., 1990). Gezien de hoeveelheid counselors, de taalbarrière en de beperkte tijd voor het onderzoek, zullen er voor het kwalitatieve deel focusgroepen ingezet worden voor de counselors. Het gebruik van casussen vindt bevestiging als bruikbare methode om een koppeling te leggen tussen theorie en praktijk. Casuïstiek kan worden toegepast op bestaande problematiek en vormen hierdoor een rijke aanvulling voor de grondlegging van nieuwe theorieën (Eisenhardt & Graebner, 2007). Verder kan men iemands vaardigheden hiermee in kaart brengen. De toenemende belangstelling vanuit onderwijsinstellingen, onderzoeksinstanties en bedrijven binnen diverse disciplines getuigt hiervan (Kolkman, 1999; Wolfer, 2000; Kunselman, 2004; Kim et al. 2006; Popil, 2011).
In het huidige onderzoek zal aan de hand van het kwantitatieve en kwalitatieve onderzoek informatie verkregen worden wat uiteindelijk zal resulteren in een trainingsopzet. Deze dient aan te sluiten bij de counselors van het UBR programma om het huidige counselingsniveau daadwerkelijk te kunnen verbeteren. Eén van de acht kernpunten uiteengezet door de Council
for Accreditation of Counseling and Related Educational Programs (CACREP) luidt dat diversiteit
van cultuur meegenomen dient te worden in een training voor counselors om gepast te kunnen aansluiten (Bidell, 2005). Indien er rekening gehouden wordt met iemands mensbeeld zal dit leiden tot meer begrip, waardering en acceptatie (Guarnaccia & Rogler, 1999). In feite wordt begrip van verschillende culturen naar aanleiding van counseling tegenwoordig als onmisbaar fundament gezien. Dit geldt voor de klinische praktijk, trainingen en onderzoek betreffende counseling (Sue, Arredondo, & McDavis, 1992). Zoals in de eerder besproken onderzoeken naar voren is gekomen, bestaan er expliciete cultuurverschillen tussen Nederland en Bangladesh. Daarom lijkt het van belang om huidige normen, waarden en opvattingen over de werkelijkheid
mee te nemen in het onderzoek, aangezien een Nederlandse organisatie betrokken zal zijn om ondersteuning te bieden aan de Bengalen (Constantine et al., 2011).
De volgende hypothesen zijn onderwerp van onderzoek. Zoals net besproken zijn vaardigheden, kennis en houding fundamenten voor een goede counselor (Rutter et al., 2008). Om tegemoet te komen aan de needs assessment van de counselors zal hun huidige kennisniveau en houding tegenover seksuele problematiek afgezet worden tegenover die van de hoogopgeleide psychologen. Zo zal onderzocht worden of de psychologen over meer kennis beschikken dan de counselors. Ook wordt onderzocht of de psychologen door hun opleiding een meer open houding zullen hebben tegenover seksueel gedrag dan de counselors. Verder zal gekeken worden naar de huidige werkwijze op het gebied van counseling, omgang met seksuele problematiek en de invloed van cultuur.
In het onderzoek was er sprake van een psychologen- en counselorconditie. Het onderzoek zelf bestond voor de psychologen uit een vragenlijst en een individueel interview. Bij de counselors werd dezelfde vragenlijst afgenomen, maar werden focusgroepen gehouden in plaats van interviews. Zowel de psychologen als counselors kregen twee casussen voorgelegd, waarbij de uitkomsten met elkaar vergeleken werden.
Voor het kwantitatieve onderzoek wordt verwacht dat de psychologen hoger zullen scoren op de vragenlijst over kennis dan de counselors. Als tweede wordt verwacht dat de psychologen hoger zullen scoren op tolerantie voor de vragenlijst betreffende houding over seksueel gedrag. Als laatste zal in het kwalitatieve deel gekeken worden naar de bestaande normen betreffende basisvaardigheden, omgang met seksuele problematiek en culturele normen en waarden om zo tot een kader te komen voor het opzetten van een aansluitende training voor de counselors.
Methode Deelnemers
In totaal namen er 38 deelnemers deel, waarvan 14 psychologen en 24 counselors, allen afkomstig uit Bangladesh. Ieder van hen werd geworven via het Rutgers WPF en namen vrijwillig deel aan het onderzoek. De deelnemers bestonden uit zowel mannen als vrouwen. De leeftijd van de psychologenconditie varieerde van 24 tot 40 jaar (M = 29, SD = 5) en voor de counselorconditie varieerde dit van 21 tot 35 jaar (M = 27, SD = 5). Voor beide groepen bestond de beloning uit terugkoppeling van de onderzoeksuitkomsten. Voor de counselorconditie bestond de beloning tevens uit een op maat gemaakte training om hun counselingniveau te verbeteren. De aanbevelingen zullen met behulp van het huidige onderzoek geschreven worden waarna de training gemaakt en gegeven zal worden door het Rutgers WPF.
Materialen
Met betrekking tot het kwantitatieve deel werd bij beide groepen dezelfde vragenlijst afgenomen. Aangezien de counselors over onvoldoende kennis van de Engelse taal beschikten is de vragenlijst vertaald naar het Bengaals. De Engelse vragenlijst is vertaald door een academici van de BRAC universiteit die samenwerkt met het Rutgers WPF (zie Bijlage 1). De vragenlijst bestond uit vier verschillende onderdelen:
Morele opvattingen ten aanzien van seks in verschillende relatievormen. Ging over de
professionele houding tegenover seksueel gedrag, waarbij morele opvattingen uitgevraagd werden. Dit onderdeel bestond uit negen vragen afkomstig uit de vragenlijst Seks voor je 25e
(Graaf et al., 2012). Hier werd gevraagd naar de mening over de volgende situaties: “Seks hebben voor het huwelijk” en “Een man een vrouw die seks hebben en verliefd op elkaar zijn”.
Mening tegenover algemeen en homoseksueel gedrag. Hier werd tevens naar iemands
professionele houding gevraagd tegenover seksueel gedrag. Het onderdeel bestond uit 10 vragen en waren wederom afkomstig uit Seks voor je 25e (Graaf et al., 2012). Situaties die
voorgeschoteld werden: “Een vrouw die openlijk flirt met een man” en “Twee vrouwen die
elkaar op straat zoenen.” Alle bovenstaande vragen over houding konden beantwoord worden aan de hand van een zespuntsschaal, deze liep van helemaal niet goed (1), tot helemaal goed (5) en toegevoegde optie (6) voor zondig.
Persoonlijke houding tegenover seksueel gedrag. Deze vragen waren afkomstig uit de Brief Sexual Attitude Scale (Fisher et al., 2010). Hierbij werd bij het beantwoorden van de stellingen naar de
persoonlijke mening gevraagd. Dit onderdeel bestond uit 11 vragen en kon beantwoord worden aan de hand van een vijfpuntsschaal. De antwoordmogelijkheden liepen van helemaal mee eens (1) tot helemaal mee oneens (5). Er werden hierbij stellingen voorgelegd zoals: “Het is oké om iemand te dwingen tot seks” en “Ik zou graag seks willen hebben met veel verschillende partners.”
Kennis. Deze vragen waren afkomstig uit de vragenlijst Seks voor je 25e (Graaf et al.) en bestond
uit acht vragen. De deelnemers konden een keuze maken tussen de antwoordmogelijkheden
juist, onjuist en weet ik niet. Twee voorbeeldvragen luiden: “Een meisje kan zwanger worden als
de jongen tijdens geslachtsgemeenschap niet klaarkomt” en “De pil verkleint de kans dat je hiv of een andere soa oploopt.” Zie voor een volledig overzicht van alle vragen en antwoordmogelijkheden Bijlage 1.
Semi-gestructureerd interview. Voor het kwalitatieve deel is voor de psychologen op
geprotocolleerde wijze (Bamball, 1994) een semigestructureerd diepte-interview ontworpen (Bijlage 2). Hierbij wordt ingegaan op de hulpvraag bestaande uit drie deelonderwerpen: (a) basisvaardigheden van counseling (b) omgang seksuele problematiek en (c) culturele normen en waarden (Rutgers WPF, 2013). Het uitvragen in de interviews gebeurde middels open vragen. Bij het uitvragen van de basisvaardigheden van counseling werd ingegaan op algemene feiten zoals: “Welke opleidingen bestaan er om counselor te worden?” en de mening van de psycholoog: “Wat zijn drie punten in counseling waar verbetering te halen valt?” Wat betreft de seksuele problematiek bestonden de vragen in het interview uit: “Wat is de top drie van seksuele problematiek die het meest voorkomen in uw praktijk?” en “Hebben vrouwen andere vragen dan mannen over seksuele problematiek?” Als laatste werd er ingegaan op culturele normen en
waarden waarbij onder andere gevraagd werd naar: “Welke drie punten acht u als belangrijkste factoren van uw cultuur?” en “Hoe verklaart men psychische ziektes?”
Focusgroep-discussies. De inhoud van de focusgroepen is afgeleid van de vragen uit het
semigestructureerde interview en gebaseerd op de Handleiding Focusgroepen (Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg, 2013). In de focusgroepen werden vragen gesteld als “Met welke problemen kloppen de meeste jongeren bij u aan?” en “Wat is uw top drie van dingen die u als lastig ervaart tijdens counseling?” Qua seksuele problematiek werd er ingegaan op vragen als: “Welke seksuele problematiek heerst in Bangladesh over het algemeen?” Tevens werd ingegaan op culturele normen en waarden met de vragen: “Hoe verklaart men psychische ziektes?” en “Met welke culturele normen en waarden moet zeker rekening gehouden worden bij het maken van een training?” Zie bijlage 3 voor een volledig overzicht van de focusgroep-discussie.
Casussen. Voor beide groepen waren twee actuele casussen ontworpen. Deze werden in
samenwerking met Sanderijn van der Doef (Rutgers WPF) en met behulp van literatuur gemaakt (Lavigne, Plancke, & Myny, 2014). De casussen gingen over veelvoorkomende situaties uit de praktijk die te maken hadden met seksuele problematiek in Bangladesh. Er was sprake van twee casussen die ingingen op dyspareunie en vroegtijdige ejaculatie. De psychologen en counselors kregen onbeperkt de tijd om vrijuit te spreken over hoe zij in deze situatie te werk zouden gaan. Bijlage 4 geeft een volledig overzicht en uitleg van de gebruikte casussen weer.
Overige variabelen. Eveneens werden alle demografische gegevens zoals leeftijd, geslacht en
opleiding uitgevraagd. Verder werden er tijdens de interviews en focusgroep-discussies geluidsopnames gemaakt, zodat naast de rapportages alle genoemde informatie nogmaals beluisterd kon worden voor een optimale benutting van alle gegevens (Berg & Lune, 2004).
Analyses kwalitatief onderzoek. Om het kwalitatieve deel te analyseren werd voor de interviews,
de focusgroep discussies en casussen gebruik gemaakt van het programma ATLAS.ti. Dit programma is gemaakt om kwalitatieve data systematisch te analyseren door middel van
coderen en verschillende documenten samen te voegen tot een overzichtelijk geheel (Atlas, 2014).
Procedure
Alle deelnemers voor het huidige onderzoek werden via het Rutgers WPF geworven. De deelnemers werden verdeeld over twee verschillende condities. Er was sprake van een case
control opzet waarbij alle psychologen in de psychologenconditie geplaatst werden en alle
counselors in de counselorconditie. Voorafgaand aan het onderzoek werd aan deelnemers in beide condities middels een informed consent (Bijlage 5) uitleg gegeven over het onderzoek en gevraagd naar toestemming van participatie. Na instemming vulden deelnemers uit beide condities de vragenlijst in die voor de psychologen 10 minuten en voor de counselors 20-30 minuten in beslag nam. De instructie bij de vragenlijst luidde dat ieder de vragen individueel behoorde te beantwoorden. Vervolgens werden twee casussen voorgelegd aan zowel de psychologen als counselors die voor beide groepen in ongeveer 5-10 minuten per casus besproken werden.
Daarna werd in de psychologenconditie het semigestructureerde diepte-interview afgenomen. Ieders moedertaal was Bengaals, maar het interview werd volledig in het Engels besproken. Er werd per psycholoog een uur ingepland om het gehele interview af te nemen. Voor de counselorconditie was er sprake van drie verschillende focusgroep-discussies die bestonden uit 6 tot 10 counselors per focusgroep. Elke counselor nam eenmalig mee aan een focusgroep-discussie. Na het individueel afnemen van de vragenlijst vond bij de counselors de focusgroep-discussie in groepsverband plaats. Dit begon met de casussen en werd vervolgd met het afnemen van de overige vragen. De focusgroep-discussies werden in het Engels gehouden, waarbij een Engels-Bengaalse tolk aanwezig was die alles vertaalde. Elke focusgroep nam in totaal 3 uur in beslag.
Het gehele onderzoek nam 6 weken in beslag. In dit tijdsbestek zijn bovengenoemde procedures uitgevoerd met 14 psychologen en 24 counselors. In alle tijden kregen zowel de
psychologen als counselors de mogelijkheid om een vraag te weigeren. Alle informatie die werd gegeven werd vertrouwelijk behandeld. Deelnemers uit beide condities ontvingen een uitgebreide debriefing met terugkoppeling naar de onderzoeksresultaten, waarbij zij gelegenheid kregen voor het stellen van vragen en extra informatie indien gewenst. Ten slotte zullen alle counselors van het UBR programma een training ontvangen waarbij ondersteuning gegeven zal worden om het huidige counselingniveau te verbeteren.
Resultaten Kwantitatief Onderzoek
Van de 14 psychologen gaf één na het invullen van de demografische data aan direct met het interview te willen beginnen en de vragenlijst over te willen slaan. Vandaar dat deze gegevens enkel in het kwalitatieve gedeelte van de dataverwerking meegenomen konden worden. Tevens viel er één deelnemer af van de 24 counselors, aangezien deze deelnemer de instructies niet goed had begrepen. Zodoende bestond het aantal deelnemers voor het kwantitatieve deel van het onderzoek uit 13 psychologen en 23 counselors. Het kwalitatieve gedeelte van het onderzoek telde in totaal 14 psychologen en 24 counselors. Na het uitvoeren van een t-toets bleek geen significant verschil tussen de gemiddelden van leeftijd van de psychologen en de counselors, t(34) = 0.997, p = .326.
Tabel 1.
Verdeling van Sekse over Condities
n Mannen Vrouwen
Psychologen 13 2 11
Counselors 23 11 12
Er namen 13 (36%) mannen en 23 (64%) vrouwen deel aan het onderzoek, in Tabel 1 is de verdeling over conditie te zien. Een chi-kwadraat toonde aan dat er met betrekking tot sekse geen significant verschil gevonden werd betreffende de verhouding van sekse met conditie, X2 (1,
N = 36) = 3.79, p = .052. Tabel 2.
Verdeling van Religie over Condities
n Islam Katholiek Boeddhist Hindoe
Psychologen 13 11 2 0 0
Counselors 23 14 0 4 5
Iedereen gaf aan religieus te zijn. Hierbij waren van alle deelnemers 25 moslim (70%), 2 katholiek (5%), 4 boeddhist (11%) en 5 gaven aan hindoe (14%) te zijn (zie Tabel 2). Er waren
te weinig deelnemers in de verschillende categorieën voor uitvoering van een chi-kwadraat. Daarom werd gereduceerd tot twee groepen, wel of niet Islamitisch. Na het uitvoeren van een chi-kwadraat toets tussen conditie (psycholoog/counselor) en Islam (wel/niet) kwam hier geen significant verschil uit voort, X2 (1, N = 36) = 2.21, p = .137.
Tabel 3.
Verdeling van Opleiding over Condities
Psychologen Counselors
Master of Science 13 2
Bachelor of Science - 4
Bachelor of Arts - 2
In opleiding voor Bachelor of Science - 7
Diploma in Nursing - 1
H. S. C. – Higher Secondary Certificate - 7
Totaal n 13 23
Wat betreft opleiding waren alle psychologen in het bezit van een Master of Science. Van de counselors hadden twee een Master of Science en de overige 21 waren allemaal in het bezit van een Bachelor of Science of ander diploma (zie Tabel 3). Deze behaalde Masters betroffen niet de Educational Counseling Master die alle psychologen afgerond hebben. Voor opleiding werd eveneens een chi-kwadraat uitgevoerd, waarbij naar verwachting uitkwam dat er een significant verschil werd gevonden wat betreft de verhouding van opleiding voor conditie, X2 (13, N = 36) =
36, p = .001.
Voor het toetsen van de eerste verwachting werd een Mann-Whitney U toetsen uitgevoerd. Hiermee werd getoetst of psychologen en counselors van elkaar verschilden betreffende hun professionele houding ten aanzien van seksueel gedrag. Er werd voor deze toets gekozen, aangezien er niet aan de aannamen voor parametrisch toetsen (t-toets) werd voldaan. Voor beide condities werden het aantal deelnemers, wat men minimaal en maximaal scoorde, de mediaan en toetsingsresultaten vermeld betreffende de vragen over professionele houding met betrekking op seks in verschillende relatievormen, zie Tabel 4. Zoals af te lezen in de tabel werden
er geen significante verschillen gevonden tussen beide condities. De psychologen en counselors verschilden, tegen de verwachting in, niet van professionele houding ten aanzien van seks in verschillende relatievormen.
Tabel 4.
Aantal deelnemers, Minimale en Maximale antwoordmogelijkheid, Mediaan en Toetsingsresultaten (Mann-W) van items over Professionele Houding betreffende Seks in verschillende Relatievormen
n Min Max Med P C
1a Seks voor het huwelijk P* 13 1¹ 5 4
C 23 1 6 3 z = 0.34, p = .974
1b Jongeren seks voor het huwelijk P 13 1 5 3
C 23 1 6 4 z = 1.76, p = .087
1c Volwassenen seks voor het huwelijk P 13 1 5 3
C 23 2 5 3 z = 0.02, p = 1
1d Verliefde jongeren die seks hebben P 13 1 5 2
C 23 1 5 3 z = 1.24, p = .239
1e Verliefde volwassenen die seks hebben P 13 2 5 3
C 23 2 5 4 z = 0.12, p = .922
1f Niet verliefde jongeren die seks hebben P 13 1 5 2
C 23 1 5 3 z = 1.77, p = .087
1g Niet verliefde volwassenen die seks hebben P 13 1 5 2
C 23 2 6 3 z = 1.48, p = .159
1h Twee vrouwen die seks hebben P 13 1 5 3
C 23 2 4 3 z = 0.44, p = .673
1i Twee mannen die seks hebben P 13 1 5 3
C 23 2 5 3 z = 0.440, p = .673
* P = psychologen, C = counselors
¹ 1 = helemaal niet goed, 2 = eigenlijk niet goed, 3 = maakt me niets uit, 4 = eigenlijk wel goed, 5 = helemaal goed, & 6 = zondig 2 1 = helemaal mee eens, 2 = mee eens, 3 = niet mee eens of niet mee oneens/neutraal, 4 = mee oneens 5 = helemaal mee oneens
Tabel 5.
Aantal deelnemers, Minimale en Maximale antwoordmogelijkheid, Mediaan en Toetsingsresultaten (Mann-W) van items over Professionele Houding betreffende Mening tegenover Algemeen en Homoseksueel Gedrag
n Min Max Med P C
2a Vrouw die openlijk met man flirt P 13 2 5 3
C 23 3 5 3 z = -0.05, p = .974
2b Twee vrouwen die elkaar op straat zoenen P 13 1 5 3
C 23 1 4 3 z = -0.04, p = .974
2c Vrouw die seks heeft met meerdere mannen P 13 1 5 2
C 23 1 4 3 z = 1.38, p = .190
2d Man en vrouw die elkaar op straat zoenen P 13 1 5 3
C 23 1 4 3 z = -0.81, p = .454
2e Man die openlijk flirt met een vrouw P 13 2 5 3
C 23 1 4 4 z = 0.40, p = .721
2f Man die seks heeft met meerdere vrouwen P 13 1 5 2
C 23 1 6 3 z = 1.91, p = .070
2g Twee mannen die elkaar op straat zoenen P 13 1 5 3
C 23 1 4 3 z = 1.4, p = .202
2h Alcohol/drugs aanbieden in ruil voor seks P 13 1 6 1
C 23 1 6 2 z = 2.43, p = .026
2i Man die zijn vrouw forceert tot seks P 13 1 6 1
C 23 1 6 2 z = 0.79, p = .494
2j Een man die een vrouw forceert tot seks P 13 1 6 1
C 23 1 6 1 z = 1.82, p = .123
* P = psychologen, C = counselors
¹ 1 = helemaal niet goed, 2 = eigenlijk niet goed, 3 = maakt me niets uit, 4 = eigenlijk wel goed, 5 = helemaal goed, & 6 = zondig 2 1 = helemaal mee eens, 2 = mee eens, 3 = niet mee eens of niet mee oneens/neutraal, 4 = mee oneens 5 = helemaal mee oneens
De volgende vragen betrof de professionele houding tegenover algemeen en
homoseksueel gedrag. Hiervoorwerden tevens Mann-Whitney U toetsen uitgevoerd. In Tabel 5 staan het aantal deelnemers, wat men minimaal en maximaal scoorde, de mediaan en toetsingsresultaten vermeld van de gestelde vragen. Na uitvoering van de toetsing werd voor vraag 2h, het aanbieden van alcohol of drugs in ruil voor seks, een significant verschil gevonden tussen de gemiddelden van deelnemers uit de twee condities, z =2.43, p < .05. Bij deze vraag koos de meerderheid van de psychologen de optie helemaal niet goed (85%) en de meeste counselors kozen voor niet zo goed (40%). Tegen de verwachting in kon men concluderen dat de counselors met betrekking tot deze vraag een tolerantere houding hadden ten aanzien van algemeen seksueel gedrag in vergelijking met de psychologen. Alle overige vragen over algemeen en homoseksueel gedrag waren tegen de verwachting in niet verschillend van elkaar. Aangezien van alles toetsen slechts één een significant resultaat liet zien, kon geconcludeerd worden dat de groepen niet van elkaar verschilden van de professionele houding ten aanzien van algemeen en homoseksueel gedrag.
Het aantal deelnemers, wat men minimaal en maximaal scoorde, de mediaan en alle toetsingsresultaten voor het derde deel betreffende de persoonlijke mening tegenover seksueel
gedrag staan vermeld in Tabel 6. Na het uitvoeren van de Mann-Whitney U toetsen werden
significante verschillen gevonden voor 5 van de 11 vragen. Deze zullen kort besproken worden. Met betrekking tot vraag 3d, het is oké om iemand tot seks te forceren, gaven 12 (52%) van de counselors de optie mee eens tegenover 2 (15%) van de psychologen. De meeste psychologen 10 (77%) gaven de antwoordmogelijkheid helemaal mee oneens in vergelijking met 5 (22%) van de counselors. Voor vraag 3e, seks voor het huwelijk is oké indien de partner er geen weet van heeft, bleek dat de meeste counselors voor de antwoordmogelijkheid mee eens (26%) kozen of voor
niet mee eens of niet mee oneens/Neutraal (26%). In tegenstelling tot de psychologen conditie,
waarbij de meesten de optie helemaal mee oneens (39%) kozen. Bij vraag 3f, het is oké voor een
man om buitenhuwelijkse affaires te hebben zolang zijn partner daar geen weet van heeft, kozen
de meesten uit de psychologen conditie (69%) antwoordmogelijkheid helemaal mee oneens.
Dit stond in contrast met de verspreiding aan antwoordmogelijkheden onder de counseling conditie, waarbij de meeste optie mee eens (26%) en mee oneens (26%) kozen. Met betrekking tot vraag 3g, het is oké voor een vrouw om buitenhuwelijkse affaires te hebben zolang haar partner
daar geen weet van heeft, koos de meerderheid van de psychologen conditie (69%) voor de
antwoordoptie helemaal mee oneens. In vergelijking met wederom meer spreiding onder de counselor conditie waarbij de meerderheid antwoordoptie mee eens (26%) en mee oneens (26%) koos. Ten slotte kwam bij de vraag het doel van seks hebben is ervan genieten, 3k, naar voren dat de meerderheid van de psychologen conditie (46%) de optie mee eens in vergelijking met de counselors conditie, waarbij het merendeel koos voor de optie helemaal mee oneens (70%). Onverwacht bleken de counselors voor vier van de vijf vragen toleranter te zijn dan de psychologen. Er kon worden geconcludeerd dat er een lichte mate van verschil was van tolerantie tussen de twee condities met betrekking tot de persoonlijke mening tegenover seksueel
gedrag.
Tabel 6.
Aantal deelnemers, Minimale en Maximale antwoordmogelijkheid, Mediaan en Toetsingsresultaten (Mann-W) van items over Persoonlijke Mening tegenover Seksueel Gedrag
n Min Max Med P C
3a Wil seks hebben met meerdere partners P 13 12 5 5
C 22 1 5 4 z = -0.1.22, p = .271
3b Het is oké om meerdere seksuele relaties te hebben P 13 1 5 5
C 23 1 5 4 z = -1.77, p = .100
3c Mogelijk om seks te hebben terwijl je iemand niet mag P 13 1 5 3
C 23 1 5 2 z = -1.62, p = .115
3d Het is oké om iemand tot seks te forceren P 13 3 5 5
C 23 1 5 4 z = -3.02, p = .004
3e Seks voor het huwelijk is oké indien onwetendheid partner P 13 1 5 4
C 23 1 5 3 z = -2.10, p = .040
3f Een man mag geheime buitenhuwelijkse affaires hebben P 13 4 5 5
C 23 1 5 3 z = -3.27, p = .001
3g Een vrouw mag geheime buitenhuwelijkse affaires hebben P 13 3 5 5
C 23 1 5 4 z = -2.70, p = .010
3h Prostitutie is acceptabel P 13 1 5 3
C 23 1 5 2 z = -0.19, p = .871
3i Seks zonder liefde is betekenisloos P 13 1 5 1
C 23 1 4 2 z = 0.64, p = .558
3j Sekseducatie is belangrijk P 13 1 1 1
C 23 1 2 1 z = 0.77, p = .827
3k Het doel van seks hebben is ervan genieten P 13 1 3 2
C 23 1 5 1 z = -2.65, p = .012
* P = psychologen, C = counselors
¹ 1 = helemaal niet goed, 2 = eigenlijk niet goed, 3 = maakt me niets uit, 4 = eigenlijk wel goed, 5 = helemaal goed, & 6 = zondig 2 1 = helemaal mee eens, 2 = mee eens, 3 = niet mee eens of niet mee oneens/neutraal, 4 = mee oneens 5 = helemaal mee oneens
Voor de tweede verwachting werden de kennisitems voor beide condities met elkaar vergeleken. Voor beide condities zijn het aantal deelnemers, de correct en incorrect beantwoorden vragen, totaal correct beantwoorden vragen en de toetsingsresultaten te vinden in Tabel 7. Voor deze verwachting werd voor elke vraag een chi-kwadraat uitgevoerd. Het ging tegen de verwachting in dat er voor de kennisitems geen significante verschillen werden gevonden tussen beide condities. Er kon geconcludeerd worden dat de psychologen en counselors hetzelfde scoorden wat betreft kennis over seks.
Tabel 7.
Aantal deelnemers, aantal personen met correcte antwoord, incorrecte antwoord, totaal correct beantwoord en bijbehorende toetsingsresultaten betreffende Kennis over Seks
n Correct Incorrect Totaal Correct P C
4a Zwanger worden zonder ejaculatie P 13 2 (15%) 11 (85%)
C 23 4 (17%) 19 (83%) X2 (1, N = 36) = 0.024, p = .877
4 (/36)
4b Minder kans soa/hiv door de pil P 13 12 (92%) 1 (8%)
C 23 23 (100%) 0 X2 (1, N = 36) = 1.82, p = .177
32 (/36)
4c Minder kans soa/hiv door te wassen P 13 11 (85%) 2 (15%)
C 23 20 (87%) 3 (13%) X2 (1, N = 36) = 0.04, p = .845
29 (/36)
4d Mogelijk hebben van soa zonder klachten P 13 12 (92%) 1 (8%)
C 23 19 (83%) 4 (17%) X2 (1, N = 36) = 0.65, p = .419
27 (/36)
4e Bestaan soa’s waardoor onvruchtbaar P 13 12 (92%) 11 (8%)
C 23 19 (83%) 4 (17%) X2 (1, N = 36) = 0.65, p = .419
25 (/36)
4f Onmogelijk zwanger raken met de pil P 13 6 (46%) 7 (54%)
C 23 10 (43.5%) 13 (56.5%) X2 (1, N = 36) = 0.02, p = .877
15 (/36)
4g Vrouw bloed altijd bij ontmaagding P 13 13 (100%) 0
C 23 23 (100%) 0 constant resultaat
35 (/36)
4h Meeste soa’s verdwijnen vanzelf P 13 13 (100%) 0
C 23 22 (96%) 1 (4%) X2 (1, N = 36) = 0.58, p = .446
35 (/36)
* P = psychologen, C = counselors
¹ 1 = helemaal niet goed, 2 = eigenlijk niet goed, 3 = maakt me niets uit, 4 = eigenlijk wel goed, 5 = helemaal goed, & 6 = zondig 2 1 = helemaal mee eens, 2 = mee eens, 3 = niet mee eens of niet mee oneens/neutraal, 4 = mee oneens 5 = helemaal mee oneens
Kwalitatief Onderzoek
De gegevens van het kwalitatieve deel zullen nu besproken worden op basis van de gevonden uitkomsten en aanvullende observaties. In het eerste deel zullen casussen behandeld worden (Bijlage 4) waarbij de nadruk op de naar voren gekomen verschillen ligt. De casussen zijn geanalyseerd zoals Het gebruik van casussen (Lavigne, Plancke, & Myny, 2014) voorschrijft om aan een systematisch en volledig overzicht te voldoen.
Overeenkomsten tussen psychologen en counselors
(1) Dyspareunie: opvallend was dat geen enkele psycholoog bekend was met de term
dyspareunia. Hetzelfde gold voor de meeste counselors, waarbij men moeite had het woord uit te spreken en er zodoende aan ieder uitleg gegeven moest worden over de betekenis. Na de uitleg kon ieder zich wel een voorstelling maken van het probleem. Ieder had ideeën over hoe om te gaan met de voorgelegde casus en welke stappen er ondernomen moesten worden. Tevens kwam in beide condities dezelfde strekking voor. Zo gaf men stuk voor stuk aan allereerst te kijken of er sprake is van een mentaal probleem en als tweede stap de cliënt door te verwijzen naar een dokter voor vervolgonderzoek.
Psycholoog S.: “No, I don’t know the term, dys.. dyspari..? Is it a kind of depression?”
(2) Vroegtijdige ejaculatie: in beide condities was het overgrote deel bekend met de term en
had een enkeling wel eens met deze problematiek te maken gehad. Ieder benadrukte dat het belangrijk was in deze situatie te vertellen dat het een normaal probleem is waar de cliënt mee loopt, iets natuurlijks waar diegene zich niet voor hoeft te schamen.
Verschillen tussen psychologen en counselors
(1) Dyspareunie: er was één iemand in het gehele onderzoek die van de term dyspareunia had
gehoord en dat was een counselor van de UBR groep. Twee psychologen gaven aan dat ze
deze cliënten zouden doorverwijzen naar een forum op internet, omdat ze liever geen seksuele problematiek behandelden. In tegenstelling tot de gaf daar niemand aan deze problematiek niet te willen behandelen. Niet iedereen zou de cliënt eerst bevragen en vervolgens naar een dokter sturen. Een enkeling, uit beide condities, gaf aan de cliënt eerst naar een dokter te sturen om medische problemen uit te sluiten. Indien hieruit voort zou komen dat er wel degelijk sprake zou zijn van psychologische klachten, zou men de cliënt weer terug op consult willen voor start van een behandeling.
Het belangrijkste verschil tussen de deelnemers uit beide condities kwam naar voren in hoe men te werk zou gaan. Zo gaven alle psychologen aan allereerst de situatie volledig in samenspraak te exploreren, veel vragen te stellen en te kijken naar de geschiedenis van deze cliënt. Niet veroordelend, geen mening geven en luisteren waren kernwoorden die keer op keer naar voren kwamen. Af en toe werd dit zelfs nog specifieker gemaakt door alle stappen door te nemen: eerst de demografische gegevens noteren, werken aan de relatie met de cliënt, mijn rol als psycholoog uitleggen in de sessies en vervolgens de ervaringen bespreken. Dit stond in contrast met de counselors, waarbij een enkeling aan gaf op deze manier de sessie te beginnen. Het overgrote deel gaf direct verklaringen en adviezen in de vorm van “als…, dan…” situaties, zoals “als ze er klaar voor is, heeft ze geen pijn.” Er werden oplossingen aangedragen dat er meer gericht moest worden op voorspel, de man meer tijd aan zijn vrouw moest besteden en dat de concentratie volledig moest liggen bij de seksuele activiteit om deze pijn te voorkomen.
Counselor P.: “In Bangaldesh there can be two options. One: she has a tumor. Two: she doesn’t knows about sex and needs more information”
(2) Vroegtijdige ejaculatie: het grootste verschil voor de tweede casus luidt hetzelfde als de
eerste. De psychologen gaven allen gestructureerd aan wat ze zouden doen. Dit kwam overeen met de stappen die ze zouden volgen in de eerste casus. Na de basisstappen zouden ze de situatie uitvragen en vervolgens de keuze maken of hier sprake is van een mentaal probleem
of een fysieke afwijking. De counselors deelden voornamelijk vele oplossingen en gaven advies zoals ‘hij moet volhouden om niet opgewonden te worden’ en ‘hij moet niet bang zijn voor seks en mentaal voorbereid zijn’.
Counselor I.: “It sometimes happens that there is a painting or picture of the parents in the room on the wall. If the man sees this picture, he ejaculates too quick, because he is scared”
De Counselors
Er zal verder gegaan worden met het bespreken van het kwalitatieve onderzoek. In de focusgroep-discussies werden de onderwerpen uit het interview besproken met 6-10 counselors per groep. De uitkomsten van de focusgroepen zullen besproken worden in vergelijking met de uitkomsten van de interviews met de psychologen. Hierbij wordt er ingegaan op de gevonden verschillen en aanvullende informatie op het eerder uitgevoerde literatuuronderzoek. Een grafisch overzicht met verbindingen van de besproken onderwerpen is te vinden in Bijlage 6 (atlas, 2014).
Educatie
Twee van de 23 counselors hebben een Master of Science afgerond, in tegen stelling tot de psychologen. Alle psychologen zijn in het bezit van een Master of Science. Alle counselors geven aan wel diploma’s te hebben gehaald, zoals een Bachelor Degree. Het exacte niveau is echter moeilijk te vergelijken met de niveaus die wij in Nederland kennen. Zo noemt men een hogere school al snel een universiteit, daar zijn geen strikte regels voor. Daardoor is het moeilijk af te leiden of een Bachelor Degree dus lijkt op het niveau dat wij in Nederland kennen of eerder onder geschoteld kan worden als MBO of HBO diploma. Wel kan men een duidelijk verschil van educatie vaststellen tussen beide groepen, aangezien twee counselors tegenover alle psychologen in het bezit zijn van een Master of Science diploma.
Counseling
Wat betreft counseling vielen bij beide groepen dezelfde steekwoorden. Het is een onbekend beroep en kent nog maar kort zijn bestaan in Bangladesh, waardoor er vooral onwetendheid heerst over wat het exact inhoudt. Counseling roept veel vragen op onder alle Bengalen. Omdat het nog zo nieuw is, is er weinig algemeen bekend over het beroep en bestaat er een heersend stigma op counseling. Het wordt als negatief geassocieerd. Het onbekende maakt het eng, want niemand heeft volgens de counselors enig idee wat er zich afspeelt in een counseling kamer. Men moet wel helemaal de weg kwijt zijn en met allerlei problemen kampen om hulp te zoeken bij een counselor. Door deze onwetendheid en heersend stigma is de stap heel groot om hulp te zoeken. Met welk probleem iemand ook kampt, de eerste stap is logischerwijs om het probleem voor te leggen aan een dokter.
Als ik de counselors vraag wat het verschil is tussen hen en hoogopgeleide counselors, hebben ze daar een duidelijke mening over. Hoogopgeleide counselors kunnen naast het geven van advies ook oplossingen aandragen voor hun cliënten. Het zijn experts op hun gebied en kunnen middels 3 of 4 vragen al tot het juiste scenario met bijpassend probleem komen.
Counselor H.: “They just ask 3 or 4 questions and know the entire problem already. We need more time to get to know the scenario”
Ontwikkeling
Sinds de komst van het UBR programma geven de counselors aan al veel veranderingen bewerkstelligd te hebben. Zo wordt er steeds meer en meer aandacht geschonken aan het onderwerp seksuele ontwikkeling en is het de afgelopen jaren drukker geworden in het youth
center. Er wordt meer tijd gestoken in promotie van de youth centers, waarbij de buurt
langzaamaan komt te weten over het bestaan van deze plek. De counselors zijn erg enthousiast over deze toename en gemotiveerd dit verder te zien groeien.
Doelgroep
Zowel jongens als meisjes komen naar het youth center van de counselors, waarbij de meeste tussen de 10-24 jaar oud zijn. Dit is jonger dan de doelgroep waarmee de psychologen te maken hebben. De psychologen werken veelal met studenten van 18-28 jaar.
Informatie over seks
In de klinieken van de counselors bieden zij informatie aan over allerlei onderwerpen die te maken hebben met de seksuele gezondheid. Niet alleen boeken en flyers, maar ook borden, flip-overs en zelfgemaakte posters zijn aanwezig om hier meer over te kunnen leren. Iedereen mag langskomen om een kijkje te nemen en is dus niet verplicht om een gesprek te voeren met een counselor. Deze informatie is niet op deze manier te verkrijgen bij de psychologen. Daar kan naar gevraagd worden, maar zijn geen informatiebronnen voor aanwezig.
Mental illness
In contrast met de psychologen hebben de counselors niet vaak te maken met psychologische klachten zoals depressies. Ze geven aan voornamelijk vragen te beantwoorden die te maken hebben met de seksuele ontwikkeling. Af en toe maken ze iemand mee die een hoge lijdensdruk heeft, met bijvoorbeeld een ongewenste zwangerschap. Ze geven echter aan vooral vragen te krijgen over bijvoorbeeld het hebben van een scheve of kleine penis, waarbij er geen sprake is van ernstige mate van lijden of problemen die het dagelijks leven verstoren. Contrasterend met de psychologen geven zij aan juist psychologische disfuncties te behandelen en weinig tot niet in aanraking te komen met seksuele vragen of problematiek.
