Minderjarige Vluchtelingen in Nederland
De Invloed van Traumabehandeling op Posttraumatische Stress Symptomen van Minderjarige Vluchtelingen bij Gedwongen Migratie
Bachelor Scriptie Pedagogiek
Pedagogische Wetenschappen, Universiteit van Amsterdam L. Tieland (10399321)
Begeleider: J. Bakker Amsterdam, januari 2016 Aantal woorden: 4550
Inhoudsopgave
Abstract 3
Introductie 4
De invloed van gedwongen migratie op posttraumatische stress 6
De mogelijkheid en efficiëntie van behandelmethoden 9
Conclusie en discussie 16
Abstract
Gevluchte kinderen lopen door de traumatische ervaringen die zij opdoen groot risico op het ontwikkelen van traumatologie. Het doel van deze literatuurstudie is daarom de invloed van de traumabehandeling op de posttraumatische stress symptomen van minderjarige
vluchtelingen in Nederland bij gedwongen migratie teonderzoeken. Dit zal gedaan worden door eerst de invloed van gedwongen migratie op het ontwikkelen van posttraumatische stress te bekijken en vervolgens zal de gekeken worden naar mogelijke behandelmethoden en de effectiviteit daarvan. Posttraumatische stress kan bij ongeveer een kwart van de minderjarige vluchtelingen gediagnostiseerd worden. Er worden verschillende behandelmethoden ingezet, echter kidNET en EMDR zijn de enige methoden waarbij de PTSS-symptomen significant afnemen. Het is van belang dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de efficiënte van behandelmethoden, want op dit moment is er een beperkt aantal onderzoeken waarvan de evidentie is aangetoond en zijn de onderzoeksmethoden zwak.
Kernwoorden: Minderjarige vluchteling, traumatologie, posttraumatische stress, behandelmethoden.
Trauma bij minderjarige vluchtelingen
Vanwege de oorlogssituatie in het Midden-Oosten, heeft Nederland sinds 2015 te maken met een acute vluchtelingencrisis. Het asielzoekersaantal was begin november 2015 bijna 45.000, waarvan iets minder dan een derde van het totale aantal onder de 18 jaar oud was. Daarnaast bestaat er ook een groep die met een verblijfsvergunning in Nederland woont, maar daar zijn vanwege definitiekwesties geen aantoonbare cijfers van (Goosen, 2016). Gevluchte kinderen vormen een risicogroep in de gezondheidszorg, doordat gedwongen migratie vaak vele risico’s met zich meebrengt. Zo blijkt dat er zich in deze groep, naast importziekten en genetische aandoeningen, veel psychische, gedrags- en
ontwikkelingsproblemen voordoen (van Willigen, 2009).
Deze problemen komen voort uit de ervaringen die de vluchtelingkinderen opdoen tijdens de gedwongen migratie (Kirmayer et al., 2011; Mooren, 2016). Deze ervaringen worden veelal beschreven in drie chronologisch opeenvolgende stadia in de keten van ontheemding en ontworteling van pre-migratie, de vlucht en de post-migratie periode.
Waarbij pre-migratie de periode voorafgaand aan de reis omvat, wat zich vaak kenmerkt door extreem nare gebeurtenissen (bijv. verlies, oorlog, geweld en dood). De episode van de vlucht kent eveneens schokkende ervaringen. Denk hierbij aan de gammele bootjes en andere
mensonterende manieren van vervoer. Gedurende de reis vindt ook veel geweld en afpersing plaats, als gevolg van de afhankelijke positie van de vluchtelingen. Het derde stadia start wanneer het land van heenkomen bereikt is, waarbij de vluchtelingen zich moeten aanpassen aan de nieuwe omstandigheden. Tevens moet er asiel aangevraagd worden en daarbij brengen de bijkomende leefomstandigheden veel spanningen met zich mee (Mooren, 2016).
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat deze ervaringen voor veel psychosociale problemen zorgen en dat deze jongeren een groter risico hebben op het oplopen van gedragsproblemen en depressie dan autochtone jongeren (Gadeberg & Norredam, 2016;
Mooren, 2016). Hoewel tekenen van spanning en stress zich niet eenduidig voordoen in de doelgroep, lijkt traumatologie het meest voorkomende probleem te zijn als uiting van de ervaringen voorafgaand, gedurende en na de reis. Dit kan uiteindelijk tot uiting komen in de vorm van posttraumatische stress (PTSS) (Mooren, 2016). PTSS wordt veroorzaakt wanneer een desbetreffend individu is blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwondingen en/of seksueel geweld (American Psychiatric Association, 2013). Symptomen van PTSS zijn herbeleven (flashbacks of nachtmerries), vermijden (weg te stoppen),
negatieve gedachten en stemmingen en hyperactiviteit (slechte concentratie, prikkelbaarheid). Wanneer deze symptomen langer dan een maand aanhouden kan iemand met PTSS worden gediagnosticeerd. Onder gedwongen migratie wordt het proces gezien waarbij personen hun land van herkomst moeten verlaten door situaties van oorlog, uitbuiting, vervolging of intra-familiale problemen en conflict (de Haene, Loots, & Derluyn, 2014). Deze oorzaken zijn vaak complex met elkaar verweven. Om aan deze dreiging te ontsnappen besluiten ouders om met het gezin, of een gedeelte ervan, het land van herkomst te ontvluchten (van Willigen, 2009). Aangezien het onderzoek gaat over minderjarige vluchtelingen zullen in principe alleen onderzoeken meegenomen worden van kinderen tussen de 3 en 18 jaar.
Nederland heeft anno 1995 het VN-Kinderrechtenverdrag ondertekend. Dit verdrag omvat algemene kinderrechten, zoals veiligheid, bescherming tegen discriminatie, gezondheid en onderwijs (Kromhout, Kloppenburg & van Doorn, 2015). Voor vluchtelingkinderen zijn speciale rechten opgenomen in het verdrag die ze zouden moeten voorzien van passende bescherming. In het huidige asielsysteem blijkt dit echter nauwelijks nageleefd te worden, terwijl duidelijk is dat het om een zeer kwetsbare groep gaat (Kloosterboer, 2016; Kromhout, Kloppenburg, & van Doorn, 2015). De grootste knelpunten zitten met name in de lange duur van de procedure, de voorzieningen in de asielopvang, de vele verhuizingen en het ontbreken van informatie en duidelijkheid over de eigen situatie. Hoewel het op sommige gebieden meer
overmacht is, het is nu eenmaal lastig om zoveel mensen op korte termijn te herbergen, moet er natuurlijk zoveel mogelijk aan gedaan worden om deze groep niet nog verder te
beschadigen.
In deze studie zal daarom getracht worden antwoord te geven op de vraag: “Wat is de invloed van traumabehandeling op de posttraumatische stress symptomen van minderjarige vluchtelingen in Nederland bij gedwongen migratie?”. Dit zal gedaan woorden aan de hand van twee deelonderwerpen. Ten eerste zal gekeken worden naar de invloed van gedwongen migratie op de ontwikkeling van posttraumatische stress bij de minderjarige vluchteling. Vervolgens zullen de mogelijke behandelmethoden genoemd worden, die worden gebruikt bij het reduceren en/of verhelpen van het trauma. Daarbij zal ook ingegaan worden op de
gemeten effectiviteit van de behandelingsmethode op deze specifieke doelgroep. Gedwongen migratie
Voordat antwoord gegeven kan worden wat de invloed is van traumabehandeling op de PTSS-symptomen van minderjarige vluchtelingen bij gedwongen migratie, moet eerst gekeken worden naar de invloed van gedwongen migratie op de ontwikkeling van
posttraumatische stress. Zoals blijkt uit de inleiding, worden minderjarige vluchtelingen als een risicogroep beschouwd wat betreft het ontwikkelen van psychische klachten en dan met name PTSS. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de psychische klachten van deze doelgroep en in deze paragraaf zullen er een aantal worden besproken.
Ten eerste is door Heptinstall, Sethna, en Taylor (2004) een onderzoek gedaan, waarin de effecten van de ervaringen gedurende de pre- en post-migratie op de geestelijke
gezondheid van vluchtelingkinderen tussen de 8 en 16 jaar zijn beschreven. In totaal deden 40 kinderen mee die met minstens een ouder of gevlucht familielid in Londen wonen. Aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten, die de kinderen zelf in moesten vullen, werden PTSS en depressie symptomen beoordeeld en informatie met betrekking tot de ervaringen
gedurende de pre- en post-migratie werd ingewonnen door interviews met de
ouders/verzorgers. Er is een significante correlatie gevonden tussen het aantal trauma’s gedurende de pre-migratie en de PTSS-scores van de kinderen. Daarnaast was er ook een significante correlatie tussen de mate van stress en ervaringen gedurende de post-migratie en de depressiescores die de kinderen rapporteerden. Hoge PTSS-scores waren significant geassocieerd met de pre-migratie ervaringen zoals gewelddadige dood van familieleden en post-migratie ervaringen met een onzekere asielstatus. Hogere depressiescores werden significant geassocieerd met een onzekere asielstatus en ernstige financiële problemen.
Een tweede onderzoek is uitgevoerd door Hodes, Jagdev, Chandra, en Cunniff (2008), hierbij werd het level van PTSS en depressiviteit onderzocht en daarbij werd gekeken naar risico- en protectieve factoren bij zowel minderjarige vluchtelingen als alleenstaande minderjarige vluchtelingen (AMA’s). Bij deze cross-sectionele studie uit Londen, deden in totaal 78 AMA’s en 35 begeleide minderjarige tussen de 12 en 18 jaar mee met de
zelfrapportage vragenlijsten. Uit de resultaten blijkt dat zowel AMA’s als begeleide minderjarige vluchtelingen symptomen van PTSS rapporteren, maar dat deze bij AMA’s significant meer voorkomen. Wanneer ze in categorieën werden verdeeld, vertoonden 65% van de AMA’s een hoog risico op PTSS en bij de begeleide minderjarige vluchtelingen was dit 35%.
Een onderzoek uitgevoerd door Betancourt et al. (2012), naar de psychopathologie van door oorlog getroffen vluchtelingkinderen, komt met redelijk overeenkomende uitkomsten van het risico op PTSS. In de Verenigde Staten werd uit een dataset met oorlogsvluchtelingen 60 kinderen getrokken, tussen de 4 en 18 jaar oud. De participanten hebben zelf rapporterende vragenlijsten ingevuld. Hieruit bleek dat veel kinderen een hoge score hadden op
posttraumatische stress (30.4%). Daarnaast kwamen gegeneraliseerde angststoornis (26.8%), somatisatie (26.8%), traumatische rouw (21.4%) en gedragsproblemen (21.4%) ook relatief
veel terug. Tussen jongens en meisjes werden hierin geen significante verschillen gevonden. Opvallend was wel dat er veel comorbiditeit was tussen de bovengenoemde gerapporteerde problemen. Daarbij was een opvallende implicatie dat de kinderen hun traumatische
ervaringen niet alleen buiten de Verenigde Staten hadden ervaren, maar ook binnen. Dit doet suggereren dat meer aandacht naar het minimaliseren van risico’s voor bijkomende
blootstelling aan traumatische stress noodzakelijk is.
Ten vierde is er door Montgomery (2011) een grote metastudie uitgevoerd naar de geestelijke gezondheid van vluchtelingkinderen in Denemarken. Deze bestond uit een kwalitatieve studie van 11 kinderen uit gezinnen die een marteling overleefd hadden, een cohortonderzoek van 311 asielzoekende kinderen van 3 tot 15 jaar oud, een kwalitatieve studie van 14 kinderen uit gezinnen die een marteling hadden overleefd en een follow-up van 131 vluchtelingen van 11 tot 23 jaar oud. De problemen en stoornissen die zich voordeden verschillen bij aankomst en een periode na de aankomst. Bij aankomst hadden de
participanten last van angst, slaapstoornissen en/of depressieve stemmingen (77%). Bij de follow-up studie leed een groot deel aan klinische psychische klachten, waaronder PTSS (26%). Traumatische ervaringen voor aankomst en stressvolle gebeurtenissen bij aankomst voorspellen internaliserende problemen. Daarnaast voorspellen deelname aan school, Deense vrienden, taalvaardigheid en scholing van de moeder minder langdurige psychische
problemen. Concluderend kan hier gesteld worden dat psychische problemen veel voorkomen bij jonge vluchtelingen. Traumatische ervaringen voor aankomst zijn van belang voor de korte termijn reactie van de kinderen, terwijl aspecten na de aankomst belangrijk zijn voor het vermogen van de kinderen om te herstellen van de vroege traumatisering.
Van Willigen (2009) beschrijft in zijn literatuurstudie een aantal risicofactoren van het ontwikkelen van psychische problemen bij minderjarige vluchtelingen. Zo blijken gevluchte kinderen van 6 tot 12 jaar en kinderen ouder dan 15 jaar meer psychische problemen te
ontwikkelen na de vlucht ten gevolge van de traumatische ervaringen dan kinderen uit andere leeftijdsgroepen. Ook het welbevinden van de ouders/verzorgers blijken van invloed te zijn op het kind, doordat zij soms door hun eigen psychosociale problemen te kort schieten in de zorg en opvoeding van hun kinderen. Ook de intensiteit en het aantal traumatische ervaringen hangen samen met de ernst van de problematiek van de jongeren. Het percentage kinderen dat met PTSS gediagnostiseerd kan worden varieert van 10 tot 40%. Deze verschillen in
percentages kunnen verklaard worden door de verschillen in de onderzochten groepen, de context en de gebruikte onderzoeksmethode. Het ontwikkelen van copingsvaardigheden, veerkracht en de gezonde kant ontwikkelen en benadrukken maakt een mens sterk en haalt ze uit een slachtofferrol. Dit zijn belangrijke protectieve factoren die ervoor kunnen zorgen dat traumatische ervaringen niet tot PTSS leiden of PTSS-symptomen gereduceerd worden en zijn daarom van groot belang voor minderjarige vluchtelingen.
Kortom, gedwongen migratie heeft invloed op de ontwikkeling van posttraumatische stress bij minderjarige vluchtelingen. Zowel de ervaringen die ze opdoen voor de migratie, tijdens de reis en na aankomst op de plek van bestemming zijn hier verantwoordelijk voor een verhoogd risico op PTSS. De mate waarin PTSS voorkomt hangt logischerwijs samen met het aantal en de intensiteit van de traumatische gebeurtenissen die zij meegemaakt hebben.
Gemiddeld genomen kan ongeveer een kwart van de minderjarige vluchtelingen
gediagnosticeerd worden met PTSS. Binnen de groep minderjarige vluchtelingen bevinden zich ook AMA’s, waarbij de al zo hoge risico’s zich nog eens verdubbelen. Daarnaast komt naast PTSS ook andere problematiek voor, zoals depressie, slaapstoornissen, angst en probleemgedrag.
De behandelmethoden
Uit de vorige deelvraag is gebleken dat minderjarige vluchtelingen een hoog risico lopen op het ontwikkelen van PTSS. Als vervolg op deze constatering zal gekeken worden
wat mogelijke manieren zijn om deze problemen te reduceren en/of verhelpen. Doordat gerandomiseerde gecontroleerde studies schaars zijn, zullen voornamelijk behandelingen genoemd worden die veelbelovend uit reeds bestaande literatuur komen, waaronder
cognitieve gedragstherapie, getuigenistherapie, narratieve exposure therapie en eye movement desensitization and reprocessing. Deze methoden maken allemaal gebruik van exposure, wat blootstelling aan de vaak vermeden herinneringen betekent (Mooren & Schoorl, 2008). Het is van belang dat in een veilige behandelcontext, alle gedachten en gevoelens over de nare gebeurtenissen herbeleefd worden, zodat er geen vermijding plaatsvindt bij de minderjarige vluchteling en de negatieve lading vermindert en verdwijnt. Daarnaast zal multi-family therapie en speltherapie ook kort beschreven worden. Wanneer minderjarige vluchtelingen de taal van aankomst nog niet voldoende beheersen, kan er een tolk aanwezig zijn gedurende de behandelingen (Ehntholt & Yule, 2006)
Cognitieve gedragstherapie
Een eerste mogelijke methode is de cognitieve gedragstherapie (Ehntholt & Yule, 2006). De cognitieve gedragstherapie interventies voor PTSS zijn gebaseerd op leer- en informatieverwerking theorieën en gaat ervanuit dat wat mensen doen (hun gedrag) wordt bepaald door gedachtes en gevoelens (Ehntholt & Yule, 2006; Smith, Perrin, & Yule, 1999). In cognitieve gedragstherapie bij kinderen wordt doorgaans gebruik gemaakt van beide theorieën, door te vertrouwen op gedragsmatige technieken alsmede gelet op de cognitieve interpretaties en attributies die de kinderen hebben over de meegemaakte gebeurtenissen. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden door gebruik te maken van individuele- of groepstherapie gericht op trauma, rouw en/of coping-strategieën. Het wordt gezien als een actieve manier van behandeling; er wordt namelijk een actieve deelname verwacht. Zo wordt er veel gebruik gemaakt van oefeningen en spreekt de behandelaar huiswerkopdrachten af. Het is de
de nare gebeurtenissen en om die manier de gedachten erover te veranderen (Smith et al., 2000)
Cognitieve gedragstherapie blijkt voor verschillende doelgroepen PTSS-symptomen te verminderen, namelijk voor oudere vluchtelingen en van slachtoffers van martelingen
(Ehntholt & Yule, 2006). Er is een gecontroleerde studie waar 26 minderjarige vluchtelingen aan meededen. In het onderzoek van Ehntholt, Smith, en Yule (2005) vonden wekelijks zes sessies plaats op school, gericht op het normaliseren van de reacties op trauma, het
ontwikkelen van coping-strategieën (eerdergenoemd als belangrijke beschermingsfactor voor minderjarige vluchtelingen) door middel van ontspanningsoefeningen en visuele beelden. Gedurende de sessies werden de jongeren ook geconfronteerd met hun trauma door te praten, tekenen of schrijven over de traumatische gebeurtenissen uit het verleden. Doordat 11
jongeren in de controlegroep geplaatst zijn en 7 jongeren niet deel wilde nemen aan het 2 maanden follow-up onderzoek zaten er na twee maanden nog 8 jongeren in de
onderzoeksgroep. Toen bleken de verbeteringen die gedurende de behandeling te zien waren, zich niet te handhaven, mogelijk als gevolg van de kleine steekproef (Ehntholt et al., 2005). Een andere mogelijke verklaring voor dit resultaat is dat het bij jonge vluchtelinge misschien nog niet aanslaat in verband met de cultuur en taalbarrière. Zo blijkt dat het huiswerk vaak moeizaam verloopt bij vluchtelingen en zij daarom sneller afzeggen of wegblijven en is huiswerk moeilijk uitvoerbaar wanneer de taal niet goed beheerst wordt. Hoewel de therapie evidenced-based is, zouden deze punten mogelijk het tegenstrijdige resultaat bij migranten verklaren (van Els & Knipscheer, 2015).
Getuigenistherapie
Een tweede methode is de getuigenistherapie. Deze geprotocolleerde behandeling was oorspronkelijk ontstaan door behandelervaringen met oud-politieke gevangen, die het
gebeurtenissen hadden meegemaakt over een langere periode van tijd. Het afleggen van een getuigenis hielp de slachtoffers bij het verwerken van hun traumatische ervaringen en dat zou met name komen door het feit dat je het document een bestemming geeft (van Dijk &
Schoutrop, 2002; Ehntholt & Yule, 2006). Deze methode is uitgebreid door het ook toe te passen op vluchtelingen en AMA’s, waarbij het vluchten andere doeleinde kan hebben dan politieke redenen. Bij deze therapie wordt een verbaal verslag opgenomen van de ervaringen van een individu. Deze sessies worden herhaald en herzien totdat er een schriftelijk document of een documentaire van gemaakt kan worden, welke voor maatschappelijke doeleinde (mogelijk) verspreid kan worden (Lustig, Weine, Saxe, & Beardslee, 2004). Het voordeel van deze therapie is dat er geen huiswerk gemaakt hoeft te worden gemaakt door de cliënt (van Dijk & Schoutrop, 2002).
De enige studie met betrekking tot getuigenistherapie bij jongere vluchtelingen is een casestudie over drie adolescenten (Lustig et al., 2004). Buiten een introducerende en een afsluitende sessie, waren ze 3 tot 9 sessies bezig om hun getuigenissen te produceren welke varieerde tussen 11 en 30 pagina’s. Deze getuigenissen gaven ze allemaal individueel. De getuigenissen kwamen allemaal op een website te staan en achteraf bleek dat de deelnemers hun product ook deelde met tutoren of docenten. Bij een focus-groep achteraf bleek dat de drie adolescenten het als een zeer prettige vorm van therapie hebben ervaren en dat zij geen symptomen van stress vertoonden en ze zich mentaal beter voelden. Negatieve gevoelens is een symptoom van PTSS en depressieve stemmingen komen relatief veel voor bij deze doelgroep, dus dat de adolescenten zich beter voelden is positief te noemen. Echter is bij deze studie niet vooraf gemeten in hoeverre symptomen van PTSS aanwezig waren en in hoeverre zij depressieve klachten hadden voor hun getuigenis. Daarom is de precieze efficiëntie van deze therapie nog onduidelijk en kan er geen daadwerkelijk effect aangetoond worden (Lustig et al., 2004).
Narratieve exposure-therapie
Een derde methode is de narratieve exposure-therapie (NET). Deze therapie werd ontwikkeld als een kortdurende behandeling, die elementen van zowel de cognitieve gedragstherapie als de getuigenistherapie combineert. Hierbij vindt met behulp van een narratieve benadering blootstelling plaats aan het trauma (Ehntholt & Yule, 2006). Dit sluit aan op het soort trauma van slachtoffers van georganiseerd geweld, aangezien het bij hen vaak voorkomt dat ze zich meerdere traumatische gebeurtenissen herinneren en zij het daarom moeilijk vinden om zich op een specifieke gebeurtenis te focussen (Ehlers & Clark, 2008). In plaats daarvan vertelt een individu over zijn gehele leven, van geboorte tot het heden,
inclusief een gedetailleerde beschrijving van alle traumatische gebeurtenissen (Ehntholt & Yule, 2006). De kindvriendelijke methode, wordt ook wel kidNET genoemd. KidNET probeert te bewerkstelligen dat traumatische herinneringen bewerkt kunnen worden en
worden opgenomen in het geheel van biografische herinneringen (Schauer, Neuner, & Elbert, 2011). Dit wordt bereikt door een chronologische lijn letterlijk te produceren, waarlangs bloemen en stenen in volgorde worden neergelegd. Bloemen wijzen hierbij naar positieve herinneringen en stenen refereren aan ingrijpende (nare) ervaringen. Op deze ingrijpende ervaringen wordt uiteindelijk dieper ingegaan. Na verloop van tijd zal uitdoving optreden, omdat het de gebeurtenis zijn angstaanjagende lading verliest door herhaling in een veilige omgeving.
Om te onderzoeken of kidNET effectief kan zijn voor behandeling van PTSS bij kinderen hebben Onyut et al. (2005) een onderzoek uitgevoerd, waarbij ze 6 gevluchte kinderen met 4 tot 6 kidNET-sessies behandelden. De PTSS-klachten werden zowel voor als negen maanden na de behandeling gemeten. Uit de nameting bleek dat er nog maar 2 kinderen waren die de diagnose PTSS kregen, maar ook bij hen was een significante daling van
met PTSS. Echter was er geen controleconditie aanwezig in dit onderzoek. Ruf et al. (2010) deden een onderzoek naar kidNET waarbij gecontroleerd werd op spontaan herstel, door een behandelgroep te vergelijken met een wachtlijst-controlegroep. In totaal werden 26 kinderen over deze condities verdeeld. De behandelgroep kreeg 8 sessies kidNET. Zowel voor de behandeling als 6 en 12 maanden na de behandeling werden de PTSS-klachten en de bijbehorende symptomen (herbeleving, vermijding en hyperarousal) gemeten bij beide groepen. Tijdens deze nameting bleek dat nog 70% van de kinderen uit de wachtlijst-controle groep nog aan de criteria van de diagnose voldeed, terwijl dit in de behandelgroep nog maar 17% was. Ook uit dit onderzoek blijkt dat kidNET effectief is bij kinderen met PTSS en daarbij blijk dat dit effect niet door spontaan herstel verklaard kan worden (Ruf et al., 2010). Eye movement desensitisation and reprocessing
Een vierde methode is de eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR). In het geval bij EMDR worden de jongeren, met behulp van gerichte vragen, gestimuleerd om zich te richten op de traumatische ervaring (Ehntholt & Yule, 2006). De representatie van de specifieke herinnering omvat beelden, emoties, cognities en lichamelijke sensaties. Hierdoor wordt het geheugennetwerk maximaal geactiveerd. Vervolgens wordt aan deze concentratie een externe afleidende stimulus gekoppeld (Beer & de Roos, 2004). In de meeste gevallen wordt bij deze methode gevraagd aan de te behandelen persoon om met de ogen de vinger van de therapeut te volgen, terwijl de therapeut systematisch en ritmisch zijn/haar vinger voor de ogen van de patiënt heen en weer beweegt. (Beer & de Roos, 2004; Ehntholt & Yule, 2006). Doordat beide hersenhelften worden geactiveerd kunnen de nare herinneringen beter worden geïntegreerd. Het doel van de procedure is dat de jongeren uiteindelijk terug kunnen denken aan de gebeurtenis zonder dat hier klachten bij ontstaan. Het krijgt dan een plek in zijn of haar levensgeschiedenis (Beer & de Roos, 2006).
EMDR is een methode die momenteel zeer veel gebruikt wordt bij het verwerken van trauma en PTSS bij kinderen en adolescenten (Beer & de Roos, 2004). Echter is er met
betrekking tot minderjarige vluchtelingen maar een enkel onderzoek gedaan. In een casestudie zijn 13 jonge vluchtelingen met PTSS-symptomen gevolgd terwijl zij behandeld werden aan de hand van EMDR (Oras, Cancela de Ezpeleta, & Ahmad, 2004). Deze studie zag een significant verschil in PTSS-symptomen voor en na de EMDR-behandelingen. Ondanks deze significantie, moet er met voorzichtigheid naar de resultaten gekeken worden, aangezien de steekproef klein is, er geen gebruik is gemaakt van een controlegroep en, ondanks dat het een zeer geprotocolleerde methode is, de EMDR-behandeling niet in alle gevallen door dezelfde therapeut uitgevoerd is. Daarnaast is er niet gecontroleerd of andere componenten, naast de EMDR zelf, invloed had op de jongeren (Oras et al., 2004).
Overige methoden
Daarnaast zijn er nog een aantal methoden waarbij geen onderzoeken gedaan zijn naar de efficiëntie ervan bij deze specifieke doelgroep, maar zeer efficiënt zijn gebleken bij
kinderen en om die reden wel ingezet wordt bij vluchtelingkinderen. Zo wordt de multi-family therapie (MFT), of meergezinsbehandeling, preventief aangeboden vluchtelinggezinnen die in Katwijk op de gezinslocatie verblijven (Mooren, 2016). MFT hecht veel belang aan het leren mentaliseren, waarbij mentaliseren staat voor het onderscheiden van en zich kunnen
verplaatsen in de perspectieven van een ander. Psychische klachten, zoals complexe traumaklachten, zijn vaak verankerd met verstijfde opvattingen. Het door anderen op
meerdere gedachten gebracht worden zal leiden tot afname van de klachten (Mooren & Bala, 2016). Dat de ‘anderen’ in dit geval lotgenoten zijn, is de kracht van deze methode, aangezien vluchtelingen zich door lotgenoten doorgaans het meest gerespecteerd en erkend voelen in hun problemen (Mooren, 2011). Daarnaast wordt MFT ingezet als doelgerichte behandeling, met als uitgangspunt om het vermogen om in relaties met anderen beter te functioneren
(waaronder peerrelaties en de ouder-kind relatie). Aangezien traumatische stress gevolgen heeft voor het functioneren met andere mensen, doordat het vertrouwen in de medemens veelal beschadigd is door de blootstelling aan geweld. Het gezin (in ieder geval de
ouders/verzorgers) wordt bij deze methode ook in het behandelplan betrokken en heeft dit een goede invloed op de relatie tussen het getraumatiseerde kind en de ouders (Mooren, 2016).
Ook speltherapie is een gebruikte therapie in Nederland, waarin gebruik wordt gemaakt van stabilisatietechnieken zoals een veilige plek creëren voor kinderen (Haar & Mollink, 2016). Door middel van spelmateriaal (zoals tekenen en knutselen) wordt
vormgegeven aan gevoelens van angst, verdriet en onmacht. Uit de vorige paragraaf bleek al dat dit veel voorkomende symptomen zijn bij minderjarige vluchtelingen. Ze oefenen om met deze gevoelens om te gaan en leren te ontspannen om zo de stress te verwerken en meer weerbaar te worden tegen spanningen. Kinderen ervaren dit over het algemeen als een zeer leuke manier van therapie in verband met de hoeveelheid ruimte voor plezier en ontspanning.
Bovenstaande studies laten zien in hoeverre de cognitieve gedragstherapie,
getuigenistherapie, (kid)NET en EMDR efficiënt gebleken zijn. Opvallend is het beperkte aantal onderzoeken waarbij therapieën uitgevoerd zijn bij minderjarige vluchtelingen, met name gecontroleerde studies zijn schaars. Dit terwijl gebleken is dat minderjarige
vluchtelingen een hoge risicogroep vormen voor het ontwikkelen van PTSS en andere
problematiek. Cognitieve gedragstherapie laat weerbarstige resultaten zien voor minderjarige vluchtelingen en bij getuigenistherapie is er gebrek aan onderzoek bij deze doelgroep. MFT en speltherapie wordt veel ingezet en sluiten theoretisch goed aan op de symptomen van trauma bij minderjarige vluchtelingen, maar hier missen nog effectstudies.
Conclusie en discussie
In dit literatuuronderzoek is gekeken naar de invloed van traumabehandeling op de posttraumatische stress symptomen van de minderjarige vluchteling bij gedwongen migratie.
Dit is gedaan aan de hand van twee deelvragen. Ten eerste is naar de invloed van gedwongen migratie en de ontwikkeling van posttraumatische stress gekeken en ten tweede zijn de mogelijke behandelmethoden beschreven die toegepast worden op deze doelgroep. Daarnaast is naar de efficiëntie gekeken van de behandelmethode bij deze specifieke doelgroep.
Aan de hand van de twee deelvragen kan geconcludeerd worden dat
traumabehandeling relatief gezien in veel gevallen nodig is in deze specifieke populatie. Zo blijkt uit de eerste paragraaf dat gemiddeld genomen een kwart van de minderjarige
vluchtelingen aan PTSS-symptomen leidt en daarmee met PTSS gediagnostiseerd kan worden. Verschillende methoden worden gebruikt om deze symptomen en/of stoornis te reduceren en uiteindelijk te verhelpen, maar van vele is de efficiëntie nog niet aangetoond of is de evidentie zwak. Exposure komt in alle methoden voor zodat er geen vermijding meer plaatsvindt en de nare gebeurtenis en plek krijgt. KidNET blijkt efficiënt te zijn voor de behandeling van trauma bij minderjarige vluchtelingen, wat ervoor zorgt dat kinderen na 8 sessies kidNET significant minder PTSS rapporteren en ze vertonen in mindere mate herbeleving, vermijding en negatieve stemmingen. Ook na EMDR-behandelingen is een significant verschil te zien in de PTSS-symptomen bij jongeren, echter zaten er wel een aantal beperkingen aan dit onderzoek. Daarom moet effectiviteit met veel voorzichtigheid
geconcludeerd worden. MFT en speltherapie worden al gebruikt in verschillende
gezinslocaties en zijn literair goed onderbouwd, doordat ze belangrijke risicofactoren trachten te verbeteren, zoals stress en hyperactiviteit. Echter is hier de efficiëntie van beide methoden niet onderzocht en kan er niks gezegd worden over het daadwerkelijke effect. Cognitieve gedragstherapie blijkt niet effectief voor minderjarige vluchtelingen, ondanks dat het copings-strategieën ontwikkelt gedurende de behandeling. Mogelijk is de methode door de actieve vorm niet cultuursensitief. Na getuigenistherapie geven 3 adolescenten aan minder negatieve
stemmingen te hebben en minder PTSS-symptomen te hebben, maar hier waren vooraf geen metingen van gedaan.
Er zijn verschillende beperkingen in het onderzoek die meegenomen moeten worden in de conclusie, zo is namelijk gebleken dat er weinig onderzoek beschikbaar is over de effectiviteit van behandelmethoden bij deze specifieke doelgroep. Dit maakt het lastig om conclusies te trekken over de werking van methodes op zowel korte als lange termijn. Daarbij kennen de gebruikte studies een aantal methodologische beperkingen. De PTSS-symptomen in de eerste deelvraag zijn meestal gemeten door zelfrapportagevragenlijsten. Deze moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden aangezien ze gestandaardiseerd zijn op Britse en Amerikaanse kinderen (Ehntholt & Yule 2006). Daarnaast zijn de onderzoeken over de behandelmethodes uitgevoerd met kleine steekproeven en zonder controlegroep, waardoor het effect nog weinig zekerheid biedt en niet met zekerheid toegeschreven kan worden aan de behandelmethoden.
In de toekomst is het daarom aan te raden om meer onderzoek te doen naar de
behandelmethoden bij deze specifieke doelgroep. De problematiek blijkt hoog te zijn onder de jongeren en daarom is het van belang om te weten hoe ze het best behandeld en geholpen kunnen worden. Hiermee wordt gedoeld op de minderjarige vluchtelingen, maar ook op de alleenstaande minderjarige vluchtelingen. De nood bij de laatstgenoemde groep is dubbel zo hoog, maar er is tot op heden geen enkel onderzoek waarbij gekeken wordt naar de
effectiviteit van een behandelmethode. Wanneer deze studies in de toekomst uitgevoerd gaan worden, is het van belang om een controlegroep toe te voegen (Ehntholt & Yule 2006).
Ondanks de beperkingen geeft dit literatuuronderzoek weer dat meer aandacht en onderzoek uit moet gaan naar deze doelgroep, omdat de nood hoog is. Daarnaast is gebleken dat ze een gedeelte van de trauma’s nog oplopen in het gastland, terwijl er door de meeste landen het VN-kinderrechtenverdrag is getekend waarin passende gezondheidszorg op
lichamelijk en psychosociaal gebied beloofd wordt. Ondanks dat we op dit moment te maken hebben met een acute vluchtelingcrisis, moet Nederland er alles aan doen om te voorkomen dat vluchtelingen na aankomst in Nederland onnodig verdere schade oplopen en dat hulp geboden wordt (van Willigen, 2009). Er zijn verschillende mogelijke behandelmethodes en verschillende methodes die op dit moment ingezet worden in Nederland, maar deze zijn niet allemaal evidence-based. Er is al eens eerder aan het licht gekomen dat behandeling ook negatieve effecten kan hebben (Deković, 2010) en dit is hetgeen dat niet wenselijk is bij een
Referentielijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). Verkregen van http://dx.doi.org.proxy.uba.uva.nl:2048/10.1176 /appi.books.9780890425596
Beer, R., & Roos, C. de. (2004). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) bij kinderen en adolescenten. Theorie en empirie. Kind en Adolescent, 24, 24-33. doi: 10. 1007/BF03060901
Betancourt, T. S., Newnham, E. A., Layne, C. M., Kim, S., Steinberg, A. M., Ellis, H., & Birman, D. (2012). Trauma history and psychopathology in war-effected refugee children referred for trauma-related mental health services in the United States. Journal of Traumatic Stress, 25, 682-690. doi: 10.1002/jts.21749
Deković, M. (2010). Effecten van interventies: Baat het niet, dan schaadt het niet? Kind & Adolescent, 31, 98-101. doi: 10.1007/BF03089706
Dijk, J. van., & Schoutrop, M. (2002). Getuigenistherapie, een geprotocolleerde behandeling bij getraumatiseerde slachtoffers van georganiseerd geweld. Directieve Therapie, 22, 179-194. doi: 10.1007/BF03060294
Ehlers, A., & Clark, D. M. (2009). Post-traumatic stress disorder: The development of effective psychological treatments. Nordic Journal of Psychiatry, 62, 11-18. doi: 10.1080/08039480802315608
Ehntholt, K. A., Smith, P. A., & Yule, W. (2005). School-based cognitive-behavioral therapy group intervention for refugee children who have experienced war-related trauma. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 10, 235-250. doi: 10.1177
/1259104505051214
Ehntholt, K. A., & Yule, W. (2006). Practitioner review: Assessment and treatment of refugee children and adolescents who have experienced war-related trauma. The Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 46, 1197-1210. doi: 10.1111/j.14697610.2006. 01638.x
Els, H. van., & Knipscheer, J. (2015). Cognitieve gedragstherapie bij allochtonen: Een cultuursensitieve benadering. Verkregen van https://www.tijdschriftgedragstherapie.nl /scripts/shared/artikel_pdf.php?id=TG-2015-1-2
Gadeberg, A. L., & Norredam, M., (2016). Urgent need for validated trauma and mental health screening tools for refugee children and youth. European Child & Adolescent Psychiatry, 25, 929-931. doi: 10.1007/s00787-016-0837-2
Goosen, S. (2016). Asielzoekers en vluchtelingen: Gezondheid en zorg in vogelvlucht. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 94, 4-6. doi:10.1007/s12508-016-0003-8 Haar, K., & Mollink, I. (2016). Individuele traumatherapie geïntegreerd in een keten van zorg
voor het gehele gezin. Mogelijkheden voor cultuursensitief behandelen. Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 43, 44-59.
Haene, L. de., Loots, G., & Derluyn, I. (2014). Vluchtelingenkinderen en –jongeren. In Hans Grietens, J. Vanderfaeillie, & B. Maes (Eds.) Handboek jeugdhulpverlening: deel 1: Een orthopedagogisch perspectief op kinderen en jongeren met problemen (pp. 369 398). Leuven; Den Haag, Nederland: Acco
Heptinstall, E., Sethna, V., & Taylor, E. (2004). PTSD and depression in refugee children. Associations with pre-migration trauma and post-migration stress. European Child & Adolescent Psychiatry, 12, 373-380. doi: 10.1007/s00787-004-0422-y
Hodes, M., Jagdev, D., Chandra, N., & Cunniff, A. (2008). Risk and resilience for psychological distress amongst unaccompanied asylum seeking adolescents. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 723-732. doi: 10.1111/j.14697610. 2008.01912.x
Kirmayer, L. J. Narasiah, L., Munoz, M., Rashid, M., Ryder, A. G., Guzder, J., . . . Pottie, K. (2011). Common mental health problems in immigrants and refugees: General
approach in primary care. CMAJ, 183, 959-967. doi: 10.1503/cmaj.090292
Kloosterboer, K. (2016). Kinderrechten als basis. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder-& Jeugdpsychotherapie, 43, 5-15.
Kromhout, M., Kloppenburg, R., & Doorn, L. van. (2015). Kinderen buiten beeld. De leefsituatie van ongedocumenteerde kinderen in Nederland. Journal of Social Intervention: Theory and Practice, 24, 4-23. doi: http://doi.org/10.18352/jsi.433 Lustig, S.L., Weine, S.M., Saxe, G.N., & Beardslee, W.R. (2004). Testimonial psychotherapy
for adolescent refugees: A case series. Transcultural Psychiatry, 41, 31–45. doi: 10. 1177/1363461504041352
Montgomery, E. (2011). Trauma, exile and mental health young refugees. Acta Psychiatrica Scandinavica, 124, 1-46. doi: 10.1111/j.1600-0447.2011.01749.x
Mooren, T. (2011). Ouders en kinderen samen: Meergezinsbehandeling van vluchtelingen met complexe traumaklachten. Psychologie & gezondheid, 39, 169-174. doi: 10.1007/ s12483-011-0034-4
Mooren, T. (2016). Gezinnen gevlucht voor oorlog en geweld. Diagnostiek en behandeling. Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 43, 28-43. Mooren, T., & Bala, J. (2016). Goed ouderschap in moeilijke tijden. Handleiding voor
meergezinsgroepen met vluchtelingen. Utrecht: Pharos.
Mooren, T., & Schoorl, M. (2008). Beter beginnen. Een psycho-educatief programma voor vluchtelingen en asielzoekers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Onyut, L. P., Neuner, F., Schauer, E., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, M., & Elbert, T. (2005). Narrative exposure therapy as a treatment for child war survivors with
posttraumatic stress disorder: Two case reports and a pilot study in an African refugee settlement. BMC Psychiatry, 5, 1-9. doi: 10.1186/1471-244X-5-7
Oras, R., Cancela de Ezpeleta, D., & Ahmad, A. (2004). Treatment of traumatized refugee children with eye movement desensitization and reprocessing in a psychodynamic context. Nordic Journal of Psychiatry, 58, 199-203. doi: 10.1080/08039480410006232 Ruf, M., Schauer, M., Neuner, F., Catani, C., Schauer, E., & Elbert, T. (2010). Narrative
exposure therapy for 7- to-16-year-olds: A randomized controlled trail with
traumatized refugee children. Journal of Traumatic Stress, 23, 437-445. doi: 10.1003 /jts.20548
Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2011). Narrative exposure therapy (NET). A short-term intervention for traumatic stress disorders (2nd ed.). Cambridge/ Gottingen: Hogrefe & Huber
Smith, P., Perrin, S., & Yule, W. (1999). Cognitive behaviour therapy for post-traumatic stress disorder. Child Psychology and Psychiatry Review, 4, 177-192. doi: 10.1111 /1475-3588.00273
Smith, P., Dyregov, A., Yule, A., Perrin, S., Gjestad, R., & Gupta, L. (2000). Children and war: Teaching recovery techniques. Bergen, Norway: Foundation for Children and War. Verkregen van http://www.childrenandwar.org
Willigen, L. H. M. van. (2009). Zorg voor gevluchte kinderen. Bijblijven, 25, 23-30. doi: 10 .1107/BF03087641
