UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
De relatie tussen SES en de intentie tot open
communicatie over het testen op hiv/soa bij
niet-westerse migranten
Masterthese Sociale Psychologie
C.W Nagtegaal 10464719 1/4/2015
Begeleider: Dr. A. Westmaas 2e beoordelaar: Dr. B-J Doosje
Abstract
In dit onderzoek is getracht een antwoord te vinden op de vraag in welke mate SES (Sociaal Economische Status) de intentie tot open communicatie over het testen op hiv/soa bij niet-westerse migranten beïnvloed. Tevens is gekeken of andere bekende determinanten (kennis, angst, sociale normen, self-esteem, self-efficacy, en vaardigheid een mogelijk verband hebben met de intentie tot open communicatie. Data is verkregen via een online survey en een papieren vragenlijst. Deze vragenlijst is aangereikt via institutionele instellingen, via internet of via vrienden en familie. Aan het onderzoek deden 75 respondenten mee, waarvan allen een Surinaamse of Antilliaanse afkomst hadden. Het onderzoek wees uit dat er geen significant verband is gevonden tussen SES en de intentie tot open communicatie. Echter, er is wel een significant verband gevonden tussen de overige determinanten van SES, en de intentie tot open communicatie. Zo lijkt vaardigheid de intentie tot open communicatie sterk te voorspellen. Daarnaast lijkt angst een sterk verband te hebben met de intentie tot open communicatie, en hangt deze mate van angst hoog samen met de sociale normen over open communicatie. Echter, lijkt de mate van kennis en SES niet volledig gemeten te zijn. Voor vervolgonderzoek naar de intentie tot open communicatie zijn suggesties gegeven. Zo kan er een onderscheid gemaakt worden in opleiding tussen de eerste en tweede generatie waardoor SES een betrouwbare voorspeller lijkt voor de open communicatie over hiv/soa.
Inleiding
Uit cijfers van het CBS en de HIV monitor (van Bergen, Gotz, Richardus, Hoebe, Broer & Coene, 2005) is gebleken dat er een groeiende hoeveelheid van soa en hiv infecties bij Antilliaanse en Surinaamse migranten is gevonden binnen Nederland. De groeiende hoeveelheid van soa’s en hiv is volgens Njue, Voeten en Ahlberg (2011) toe te schrijven aan eerdere seksuele participatie dan
voorheen, waarbij de gemiddelde leeftijd momenteel 15 jaaris. Sinds de jaren ‘60 is dit met minimaal twee jaar gedaald (Kontula, 2003). Jongeren tussen de 11 en 15 jaar hebben te maken met het
veranderen van sociale relaties, waarbij er sprake is van veel druk en uitdaging in de sociale omgeving. Dit kan zorgen voor het maken van beslissingen die gezondheidsgedrag kunnen beïnvloeden, zoals in dit geval het vermijden van testgedrag op hiv/soa (Currie et al., 2012). Uit onderzoek van Westmaas, Kok, Vriens, Gotz, Richardus &Voeten (2012) blijkt dat er een aantal factoren ten grondslag ligt aan het gebrek op de intentie van testgedrag op hiv/soa bij niet-westerse migranten, waarvan een aantal cultuurspecifiek gebonden lijkt. Van belang is daarom rekening te houden met de culturele sensitiviteit in onderzoek naar verschillende etnische groepen. Culturele sensitiviteit betreft de mate waarin etnische en culturele kenmerken, ervaringen, normen, waarden, gedragspatronen en de overtuigingen van een populatie in een doelgroep van belang zijn (Resnicow, 2000). Lange tijd is er getracht interventies te ontwikkelen die hoge-risicogroepen effectief konden bereiken, maar slechts enkele interventies hebben deze groep daadwerkelijk bereikt. De groep die het moeilijkst te bereiken lijkt, namelijk de niet-Westerse migranten, blijkt een hoge prevalentie van syfilis, gonorroe en chlamydia te kennen. Door rekening te houden met de culturele sensitiviteit zal blijken dat interventies meer insluiting bieden bij de belevingswereld en de krachten van de
doelgroep.
De cultuur specifieke factoren in relatie tot de intentie van testgedrag, gevonden door Westmaas et al. (2012) blijken open communicatie, de subjectieve normen, de motivatie om zich te laten testen, de signalen tot actie, risicogedrag, burgerlijke staat, en de test geschiedenis te zijn. Het beïnvloeden van deze factoren zou kunnen zorgen voor een toename in de intentie tot testgedrag op soa’s en hiv. Eén van de factoren die beïnvloed moet worden betreft de open communicatie
(Westmaas et al., 2012). Het veronderstelde belang van deze factor wordt in meerdere onderzoeken onderschreven in het kader van gezondheidsgedrag. Uit onderzoek naar communicatie bij
Hispanic/Latino en Afro-Amerikanen is bijvoorbeeld gebleken dat communicatie kan zorgen voor een verbetering van gezondheidsgedrag (Sutton, Lasswell, Lanier & Miller, 2013). Uit een ander
onderzoek van Whitaker & Miller (2000) blijkt dat het communiceren met familieleden over seks zorgt voor een reductie van de negatieve normatieve perceptie van seks in de omgeving. Deze bevindingen voeden de hypothese dat open communicatie van belang is om de intentie tot testgedrag
te vergroten. In het huidige onderzoek zal er gekeken worden naar de invloed van open communicatie op de intentie tot testgedrag op hiv/soa.
Uit de literatuur blijkt dat er meerdere determinanten samenhangen met open communicatie. Een belangrijke determinant lijkt SES (Sociaal Economische Status) te zijn. Zo is bijvoorbeeld gebleken dat lagere opleidingen vaker grote aantallen niet-westerse migranten hebben (Wolfers, Kok, Looman, Zwart & Mackenbach, 2011). Laagopgeleide jongeren vertonen daarbij vaker en op jongere leeftijd risicogedrag dan hoogopgeleide jongeren. Als laag opgeleide jongeren een lage SES hebben, kan het zijn dat ze minder educatie hebben gehad over de vaardigheid om te communiceren over hiv/soa. Uit onderzoek van Westmaas et al. (2012) is bijvoorbeeld een correlatie gevonden tussen open communicatie en opleiding bij de Surinaamse gemeenschap. Volgens Teitelman en Loveland-Cherry (2005) blijkt daarnaast dat een hoog inkomen kenmerkend is voor het vermijden van risicogedrag en het maken van goede beslissingen, doordat informatie over seksueel gerelateerde onderwerpen groeit. Tevens blijkt inkomen een belangrijke voorspeller van SES te zijn (Teitelman & Loveland-Cherry, 2005). Echter, blijkt uit ditzelfde onderzoek dat er meer gecommuniceerd wordt in families met een laag inkomen. Dit zou kunnen betekenen dat het verstrekken van informatie over hiv/soa kan worden gezien als communicatie middel. Deze communicatie zal verschillen tussen families met een hoog inkomen en families met een laag inkomen. Dit betekent dat families met lage inkomens wel meer communiceren over seksueel gedrag, maar dat er wel meer risicogedrag optreedt bij families met lage inkomens. Zo is het mogelijk dat er wel gecommuniceerd wordt over hiv/soa bij families met een laag inkomen maar niet over de prevalentie van hiv/soa. Dit kan betekenen dat de open communicatie over hiv/soa niet perse zorgt voor meer intentie tot testgedrag van hiv/soa door een gebrek aan kennis over de prevalentie van hiv/soa. Deze kennis lijkt samen te hangen met SES. Volgens Ham & Kim (2011) lijkt een gezondheidsprogramma dat aangeboden is aan vrouwen met een laag inkomen te zorgen voor meer kennis, self-efficacy en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven.
Huidig onderzoek zal zich daarom specificeren op de determinant SES. SES zal als
overkoepelende factor van de intentie tot open communicatie worden onderzocht. Deze determinant wordt weinig aangekaart in onderzoeken, maar blijkt toch een verband te hebben met de intentie tot open communicatie. Zo wordt in dit onderzoek verondersteld dat SES de mate van de intentie tot open communicatie over hiv/soa beïnvloedt. Het vaststellen van het verband van SES op de intentie tot open communicatie over hiv/soa is van belang omdat hiermee inzicht gegeven kan worden in hoeverre SES samenhangt, en op welke manier SES daarbij een belangrijke voorspeller kan zijn. Als duidelijk is waarom er niet gecommuniceerd wordt over hiv/soa kan een methode opgezet worden om dit gebrek aan communicatie over hiv/soa te reduceren waardoor het gezondheidsgedrag gestimuleerd wordt. Echter, hangt SES samen met overige determinanten zoals kennis, angst en sociale normen die ook een verband lijken te hebben met de intentie tot open communicatie.
In dit onderzoek is geen gebruik gemaakt van een duidelijk theoretisch kader, waardoor op basis van verschillende psychologische modellen een theoretisch kader gebouwd wordt, waarbij de belangrijkste determinanten uit elk model besproken worden. Op deze manier kan bevestiging worden gezocht voor het belang van de overige determinanten. De belangrijkste determinanten van de intentie tot open communicatie worden gedekt in de modellen. De modellen die in dit onderzoek als
raamwerk gebruikt worden zijn de Social Cognition Theory (Bandura, 2001) en de Social Norm Theory (Berkowitz, 2005). De Social Cognition Theory stelt dat het leren van een gedragsverandering plaatsvindt in de sociale context door observationeel leren, waarbij de omgeving, persoonlijke
factoren en cognitie een belangrijke rol spelen (Hurst, z.j. ). Er wordt in dit model gesproken van omgevingsfactoren, cognitieve factoren en gedragsfactoren. Deze factoren komen overeen met de gevonden determinanten uit de literatuur die van belang lijken voor de intentie tot open
communicatie. Zo zullen de determinanten gevonden in de literatuur en de determinanten uit het model geoperationaliseerd worden in vragen over sociale normen, kennis, attitude, efficacy, self-esteem en de vaardigheid om te kunnen communiceren. Daarnaast heeft de Social Norm Theory overlap met de gevonden determinanten van open communicatie in de literatuur. De Social Norm Theory spreekt van attitudes, subjectieve normen en perceived behavioral control en dat deze determinanten een verband hebben met de intentie van gedrag (Berkowitz, 2005). Gezien het huidig onderzoek zich richt op de intentie tot open communicatie, zullen de determinanten van het model meegenomen worden in het onderzoek. Zo zullen de constructen in de vragenlijst gebaseerd worden op de attitude, sociale normen, self-efficacy en de intentie tot testgedrag. Door de overige
determinanten te betrekken in het onderzoek, kan duidelijk worden welke determinanten een belangrijke rol spelen in de open communicatie over hiv/soa. Op deze manier kan een methode opgezet worden om het gebrek aan communicatie te reduceren zodat gezondheidsgedrag toeneemt.
Kennis blijkt één van de determinanten te zijn met betrekking tot open communicatie (Njue, Voeten, Ahlberg, 2011). Zonder open communicatie over hiv/soa, kan er geen kennis worden verschaft. Op deze manier is het mogelijk dat er geen kennis of een misconceptie aan kennis ter beschikking is over het onderwerp hiv/soa. Naast gebrek aan kennis over het onderwerp hiv/soa, is het ook mogelijk dat er een gebrek aan vaardigheden bestaat over de communicatie van hiv/soa. Zo is het mogelijk dat er nooit vaardigheid is geweest om te communiceren over gevoelige onderwerpen (Njue, Voeten, Ahlberg, 2011). Zo lijkt de intentie om te communiceren zonder vaardigheid laag te zijn. Er is geen kennis van de vaardigheid om open te communiceren. Verondersteld wordt dat hoe hoger de mate van kennis en vaardigheid over communicatie, hoe hoger de intentie tot open communicatie zal zijn.
Angst blijkt daarnaast een belangrijke determinant met betrekking tot open communicatie (Syvertsen, Robertson, Rolón, Palinkas, Martinez, Rangel & Strathdee, 2013). Er kan angst worden ervaren voor de reactie ten gevolge van de communicatie over hiv/soa. Deze angst kan worden Page | 4
uitgelegd aan de hand van de betrokken determinant outcome expectancies. Het open communiceren over hiv/soa kan gezien worden als een nadelige actie omdat er angst wordt ervaren voor een afkeurende reactie op de communicatie. Dit lijkt te zorgen voor een gebrek op de intentie om te communiceren. Niet alleen het communiceren zelf wordt afgekeurd maar het praten over een beladen onderwerp kan daarnaast voor angst zorgen. Hiv/soa wordt in veel landen als taboe gezien. Het praten erover kan zorgen voor verlegenheid, schaamte en sociale uitsluiting (Vlasboom, 2006). De schaamte en de opgedrukte stempel die je krijgt zorgen er eveneens voor dat men niet communiceert (Syvertsen et al., 2013). Daarnaast kan de angst betrekking hebben op de gevolgen van soa’s en hiv. De gevolgen van een positieve uitslag kan ervoor zorgen dat er niet gecommuniceerd wordt over het onderwerp hiv/soa. Verondersteld wordt dat als open communicatie over hiv/soa testen als norm wordt gezien, de mate van angst om daadwerkelijk over het onderwerp te communiceren zal afnemen.
Tot slot blijken sociale normen een belangrijke determinant voor open communicatie (Teitelman, Ratcliffe, & Cederbaum, 2008). Sociale normen zijn sociaal overgedragen normen van gedrag in de samenleving (Rhodes, Ewoldsen, Shen, Monahan & Eno, 2014) Sociale normen kunnen onderverdeeld worden in injunctieve normen (de subjectieve normen) en descriptieve normen. Descriptieve normen zijn gebaseerd op de perceptie van het gedrag van andere mensen in specifieke situaties of uit indirecte informatie uit het gedrag. Dit zijn normen die mensen onbewust en
automatisch afleiden uit de observatie van andermans gedrag en gesprekken van alledag (Tiemeijer, Thomas & Prast, 2009). Injunctieve normen hebben betrekking op hoe men zich zouden moeten gedragen en zijn vaak expliciet genoemde gedragsregels (Tiemeijer, Thomas & Prast, 2009). Het zijn cognities die we met anderen (denken) te delen. Als er bijvoorbeeld wordt gedacht dat over seks praten belachelijk is zal men niet snel communiceren omdat men denkt dat niemand het doet. Uit onderzoek blijkt dat de mogelijkheid tot injunctieve normen gerelateerd zijn aan gezondheid
gerelateerd gedrag gericht op communicatie (Rhodes et al., 2014). Verondersteld wordt dat een grote mate van injunctieve normen een positieve invloed zou kunnen hebben op de intentie tot open communicatie.
In huidig onderzoek hebben respondenten van Surinaamse/Antilliaanse afkomst een korte vragenlijst ingevuld. Zo werd er gevraagd naar de mate van SES en de overige determinanten kennis, angst en sociale normen. Daarnaast worden de overige determinanten (self-efficacy, self-esteem, vaardigheid, en de intentie) uit de psychologische modellen meegenomen. Gebaseerd op de literatuur werd verwacht een verband te vinden tussen de intentie van open communicatie en de determinant SES, waarbij de overige determinanten kennis, angst en sociale normen daarnaast een verband tonen met SES en de intentie tot open communicatie.
Methode
Deelnemers
Deelnemers voor dit onderzoek bestonden uit Surinaamse en Antilliaanse respondenten die zijn geworven middels institutionele instellingen, via internet forums en via vrienden en familie. Op basis van de demografische gegevens werd gekeken naar de inclusie criteria voor het onderzoek. Indien de deelnemer geboren was in Nederland, werd geacht dat minstens één van de ouders in Suriname of de Antillen geboren was. Indien beide ouders en de deelnemer zelf in Nederland geboren was, werden de deelnemers niet meegenomen in de analyse. Daarnaast werden deelnemers niet meegenomen als de deelnemer zelf, of de ouders van de deelnemer ergens anders dan in Suriname of de Antillen geboren waren. Via vrienden en familie werden de online survey verspreid. Daarnaast werd de online survey verspreid via Surinaamse en Antilliaanse internet forums. Echter, werden hiermee niet voldoende respondenten geworven, waardoor gebruik werd gemaakt van institutionele instellingen. Hier konden de respondenten de vragenlijst op papier invullen. Eveneens zijn de vragenlijsten op papier in Zuidoost Amsterdam verspreid. De vragenlijsten werden uitgedeeld in restaurants en cafés. Respondenten konden zich aan het einde van de vragenlijst opgeven om kans te maken op een VVV-bon van 25 euro.
Materialen
Het onderzoek werd uitgevoerd middels een vragenlijst. Voor dit onderzoek was het mogelijk om de vragenlijst op twee manieren in te vullen. Er was sprake van een vragenlijst online of op papier. Internet heeft als voordeel dat de respondenten anoniem blijven bij het onderzoek. Daarnaast is het wellicht makkelijker voor respondenten om online over een gevoelig onderwerp te praten. Tot slot is er bij een online survey minder sprake van sociaal wenselijke antwoorden (Miller, Rake, Sumimoto & Hollman, 2001). Echter, is de vragenlijst op papier eveneens voordelig. De specifieke doelgroep maakte het lastig om veel respondenten alleen via internet te bereiken. Zo is er gekozen voor vragenlijsten op papier zodat het onderzoek zich heeft uitbreid naar veldonderzoek. In huidig onderzoek zijn vragenlijsten gebruikt die de hypothesen van het onderzoek geoperationaliseerd hebben. De vragenlijst bestond uit acht constructen waarvoor zeven korte fases werden aangehouden.
Dataverzameling
De constructen in de vragenlijst zijn gebaseerd op bestaande vragensets in de literatuur naar de principes van de twee theorieën: Social Cognition Theory (Petosa, Hortz, Cardina & Suminski, 2005) en de Social Norm Theory (Terry en Hogg, 1996). Alle vragen in de vragenlijst werden
beantwoord op een vijf-punts Likertschaal, waarbij de antwoorden varieerde van 0 (helemaal niet mee eens) tot 5 (helemaal mee eens), tenzij anders aangegeven.
De Sociaal Economische Status (SES) werd gemeten aan de hand van een enkel item in de demografische gegevens (opleiding). Het item opleiding is bepaald aan de hand van een aantal opties variërend van geen opleiding tot de Universiteit. De vraag voor opleiding is: ‘’ Wat is de hoogste opleiding waarvan u een diploma behaald heeft? ‘’ De overig onafhankelijke variabelen werden gemeten aan de hand van de twee theorieën.
Constructen van de Social Cognition Theory (Petosa, Hortz, Cadina & Suminski, 2005)
Het construct sociale normen is gemeten aan de hand van acht items (familie communiceren, vrienden communiceren, acceptatie gevolgen hiv ouders, acceptatie voorkomen soa ouders, acceptatie
gevolgen hiv familie , acceptatie voorkomen soa familie, acceptatie voorkomen soa vrienden, acceptatie gevolgen hiv vrienden) Een voorbeeldvraag over sociale normen is: ‘’ praten over het voorkomen van een soa wordt geaccepteerd door mijn ouders’’ (Kakoko, Astrom, Lugoe en Lie, 2006). (alpha= .886)
Kennis is gemeten aan de hand van vijf stellingen tegenover hiv/soa. De stellingen varieerde in de score 0 (waar) of 1 (niet waar). Alle stellingen zijn gecombineerd in 1 construct. Een voorbeeldvraag voor kennis is hierbij: ‘’ als je jezelf goed wast na het hebben van seks, heb je geen kans op hiv/soa (Westmaas et. al, 2012). Vervolgens is een variabele aangemaakt, waarbij het aantal goede
antwoorden opgeteld is. Op deze manier werd duidelijk of en waar er een misconceptie aan kennis bestond over hiv/soa.
De attitude over hiv/soa is gemeten aan de hand van drie items (belang, prettig, nuttig). Alle items zijn gecombineerd in 1 construct. Een voorbeeldvraag voor de attitude is hierbij: ‘’ Ik vind het belangrijk om te praten over testgedrag van hiv/soa’’ (Westmaas et. al., 2012). (alpha= .761)
Self-efficacy is gemeten middels vier items (overtuigd praten hiv vrienden, overtuigd praten soa vrienden, overtuigd praten hiv familie, overtuigd praten soa familie). Alle items zijn gecombineerd in 1 construct. Een voorbeeldvraag van self-efficacy is hierbij: ‘’Ik ben ervan overtuigd dat ik in staat ben om met mijn familie te praten over soa’s’’(Benight, Bandura, 2004). (alpha= .841)
Self-esteem is tot slot gemeten middels gemeten aan de hand van drie items (goed communiceren, leeftijdsgenoten, moeilijk communiceren). Alle items zijn gecombineerd in 1 construct (Rosenberg, 1965). Een voorbeeldvraag over self-esteem is hierbij: ‘’ Ik vind het moeilijk om een gesprek te starten over hiv/soa’’(Rosenberg, 1965). (alpha= .511) Echter, is er door de lage betrouwbaarheid van het construct gekozen om de items apart mee te nemen in de analyse. Het item ‘’Ik vind het moeilijk om een gesprek te starten over hiv/soa’’ en het item ‘’ ik kan net zo goed communiceren als mijn leeftijdsgenoten’’ lijken self-esteem het beste te meten en zullen apart meegenomen worden in de analyse.
Constructen van de Social Norm Theory (Terry en Hogg, 1996).
De intentie tot open communicatie werd gemeten middels vier items (bespreekbaar met familie, bespreekbaar met vrienden, verwachting bespreken familie, verwachting bespreken vrienden). De vier items werden gecombineerd in 1 construct. Een voorbeeldvraag voor de intentie hierbij is: ‘’ Ik wil het onderwerp hiv/soa bespreekbaar maken met mijn familie ’’ (Kakoko, Astrom, Lugoe en Lie, 2006). (alpha= .910)
Overige variabelen
De mate van angst open communicatie van hiv/soa werd gemeten aan de hand van acht items (angst ouders, angst familie, angst vrienden, schaamte, ongemakkelijkheid, teleurstelling ouders, teleurstelling vrienden, teleurstelling familie). De acht items zijn gecombineerd in 1 construct. Een voorbeeldvraag hierbij: ‘’ als ik over hiv/soa praat voel ik mij ongemakkelijk’’ (Conner en Norman, 2005). (alpha= .839)
De vaardigheid voor open communicatie werd gemeten aan de hand van een proxy die bestond uit vier items (ouders, familie, vrienden, voorlichting). De vier items zijn gecombineerd in 1 construct. Een voorbeeldvraag hierbij is ‘’ Ik heb geleerd dat het normaal is om te praten over hiv/soa, doordat mijn ouders er open over spraken’’ (Westmaas et al., 2012). (alpha= .730)
Procedure
De vragenlijst bestond uit zeven delen die de respondenten konden invullen. De respondenten kregen in de introductie informatie over het doel van het onderzoek en de verschillende fases van het onderzoek. In tabel één staan de aantal fases van het onderzoek met de bij behorende tijdsindicatie.
Tabel 1
Fases van de vragenlijst met tijdsindicatie
Fase vragenlijst Aantal items Tijdsindicatie
Deel 1 Demografische gegevens 10 2 minuten
Deel 2 Attitude 3 30 seconden
Deel 3 Kennis 5 2 minuten
Deel 4 Angst 8 2 minuten
Deel 5 Sociale normen 8 2 minuten
Deel 6 Self-efficacy 4 1 minuut
Deel 6 Self-esteem 3 1 minuut
Deel 7 Vaardigheid 4 1 minuut
Deel 8 Intentie 4 1 minuut
Total 76 12.5
Analyse
De data werd geanalyseerd middels SPSS versie 22. Voor alle analyses gold een p-waarde < .05 als significant. Als eerste is er voor alle respondenten de gemiddelde scores en standaard deviaties berekend. Met een independent T-test is gekeken naar het verschil tussen Antilliaanse en Surinaamse respondenten op de 7 constructen van open communicatie. Er is gekeken naar de variabele etniciteit en de mogelijke verschillende uitkomsten tussen Surinaamse en Antilliaanse respondenten. Uit de analyse kwam naar voren dat er 15 Antilliaanse en 60 Surinaamse respondenten hebben deelgenomen, waardoor er waarschijnlijk weinig significante verschillen zijn bevonden tussen de verschillende etniciteit van de respondenten en de constructen. Om deze reden zijn de Nederlandse en de overige respondenten uit de variabele gehaald en bevat de variabele enkel Surinaamse en Antilliaanse respondenten. Op deze manier is er sprake van een zuivere variabele die de Surinaamse en
Antilliaanse respondenten als één groep meeneemt. Aan de hand van een Lineaire regressie analyse is gekeken naar de doelgroep en de voorspelling in de constructen.
Voor de vergelijking tussen de constructen van open communicatie en de intentie tot open
communicatie is gebruik gemaakt van een Indepdendent T-test. Voor alle constructen is een correlatie met de intentie tot open communicatie berekend. Zo is er sprake van een lage correlatie bij. 20, een hoge correlatie bij r = .50 en een middelmatige correlatie bij r = .30.waarbij de p-waarde significant moet zijn, p= < .05. Daarnaast is er gebruik gemaakt van een multivariate regressie analyse waarbij significante constructen blockwise zijn ingevoerd. Op deze manier werd er gekeken naar de
voorspelling van de constructen op de intentie tot open communicatie. In het eerste blok zijn de constructen met betrekking tot de Social Norm Theory bekeken. In de blokken erna werden de overige constructen met een correlatie van r = .30 of hoger tot de intentie van open communicatie
meegenomen. Verder is er gekeken naar de demografische gegevens. Zo is middels een Independent T-test gekeken of het geslacht en de leeftijd van de respondenten een significant verschil toonde in de score op de constructen. Tot slot is er gekeken naar SES. De lineaire regressie analyse is gebruikt om te kijken naar een voorspelling van SES en de constructen van de intentie tot open communicatie.
Resultaten
Aan het onderzoek deden 75 Antilliaanse en Surinaamse respondenten mee waarvan 28 deelnemers man waren en 47 deelnemers vrouw. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 33.97 jaar (SD=13.26) met een range van 18 tot 65 jaar. Van de 95 respondenten zijn 20 respondenten niet meegenomen in de analyse. Deze respondenten zijn niet akkoord gegaan met het onderzoek (n=13) of hebben de vragenlijst niet volledig ingevuld (n= 2) .Daarnaast kwamen respondenten niet de gewenste doelgroep (n=5). De totale sample van het onderzoek bestond daarom uit 75 respondenten.
Respondenten die op één of twee vragen niet geantwoord hebben zijn wel meegenomen in de analyse. Deze respondenten hebben 97.4 procent van de vragenlijst ingevuld.
Voor een analyse met de constructen van open communicatie is het gemiddelde van elk construct uitgerekend (tabel 2).
Tabel 2
Gemiddelde Scores en Standaardafwijkingen (SD) van het gemiddelde in constructen van de intentie tot open communicatie.
M SD Attitude (N=75) 3.69 (.84) Angst (N=75) 1.94 (.58) Sociale normen (N=75) 3.71 (.71) Self-efficacy (N=75) 3.81 (.80) Vaardigheid (N=75) 3.36 (.80) Kennis (N=75) 3.78 (.91) Self-esteem (moeilijk) (N=75) 3.49 (1.08) Self-esteem (leeftijds) (N=75) 3.88 (.94)
Uit de analyse kwam naar voren dat er 15 Antilliaanse en 60 Surinaamse respondenten hebben deelgenomen aan het onderzoek, waardoor er mogelijk geen verschil in etniciteit bevonden kon worden. Echter, is er toch gekeken of er aan de hand van deze verdeling mogelijke verschillen in land van herkomst en de constructen van open communicatie naar voren kwamen. Zo lijkt één significant verschil naar voren te komen. Surinamers (M= 3.85, SD= .69) lijken een positievere attitude te hebben tegenover communicatie over hiv/soa dan Antillianen (M= 3.08, SD= 1.13), t (73) = 2.49, p= .023. In de verdere constructen zijn geen resultaten bevonden. Dit kan liggen aan de ongelijke verdeling van de groepen Antillianen en Surinamers binnen het onderzoek.
Aan de hand van een correlatiematrix en de bivariate regressie analyse is gekeken naar het verband tussen de constructen apart en de intentie tot open communicatie. In tabel 3 staan de correlaties tussen de constructen en de intentie tot open communicatie.
Tabel 3
De Correlaties tussen de constructen van open communicatie
Intentie Attitude Angst Self-efficacy Self esteem (1) Self esteem (2) Vaardigheid Sociale norm Kennis Intentie - .353** -.368** .373** .352** .287** .581** .449** -.082 Attitude .353** - -.135 .304** .257 .243** .146 .163 .124 Angst -.368** -. 135 - -.478** -.261 -.326** -.467** -.713** -.101 Self-efficacy .373** .304** -.478** - .287** .362** .211 .593** .081 Self esteem(1) .352** .257 -.261 .287** - .347** .212 .159 .154 Self esteem (2) .287** .243** -.326** .362** .347** - .313** .233** -.023 Vaardigheid .581** .146 - .476** .211 .212 .313** - .233** -.070 Sociale norm .449** .163 -.713** .593** .159 .233** .416** - .077 Kennis -.082 .124 -.101 .182 .154 -.023 -.070 .077 -
**. Correlatie is significant at the 0.01 level (2-tailed) Self esteem (1)= ‘’goed’’
Self esteem (2)= ‘’leeftijdsgenoten’’
Uit de tabel lijken het construct vaardigheid (r =.581, p= < .0005), sociale norm (r = .449, p < .005) en angst (r = -.368, p <.005) het grootste verband te hebben met betrekking tot de intentie van open communicatie over hiv/soa. Kennis toont als enig construct geen verband met de intentie tot open communicatie., r = -.082, p = .493.
Om na te gaan of een hoge mate van kennis en vaardigheid zorgt voor meer intentie tot open communicatie zal gekeken worden naar de correlatiematrix (Tabel 3). Om na te gaan of deze
constructen samen daarnaast een voorspellende waarde hebben op de intentie tot open communicatie zal gekeken worden naar een multivariate regressie analyse. Zo is er ten eerste sprake van een opvallend verband tussen de constructen kennis en vaardigheid. Uit literatuur is gebleken dat kennis en vaardigheid hoog samenhangen. Echter, is er geen sprake van correlatie tussen kennis en
vaardigheid in dit onderzoek, r = -.070, p = .558. Dit kan betekenen dat de vragen binnen het
construct kennis het construct niet voldoende meten. Alle vragen bij elkaar omvatten mogelijk niet het begrip kennis over hiv/soa, waardoor kennis en vaardigheid niet zouden kunnen samenhangen. Uit de multivariate regressie analyse komt eveneens naar voren dat kennis de intentie tot open communicatie niet voorspelt, β = -.043, t (71) = -.425, p = .672. Vaardigheid en intentie hangen daarentegen wel samen met elkaar, r = .581, p < .0005. Hier wordt dan ook een significante voorspellende waarde gevonden van vaardigheid op de intentie tot open communicatie, β = .677, t (71) = 5.89, p < .005. Vervolgens is middels een bivariate regressie analyse apart gekeken naar de constructen kennis en vaardigheid op de intentie tot open communicatie. Uit de analyse kwam naar voren dat kennis wederom geen voorspellende waarde heeft op de intentie tot open communicatie, β = .082, t (71) = -.690, p = .493. Vaardigheid voorspelt de intentie tot open communicatie echter wel, β = .581, t (71) = 5.97, p < .005. Samenvattend voorspelt het construct kennis de intentie tot open communicatie niet, en het construct vaardigheid wel. Om deze reden kan de eerste hypothese enkel gedeeltelijk bevestigd worden. In tabel 4 de scores van de regressie analyse van de constructen kennis en vaardigheid op de intentie tot open communicatie.
Tabel 4
Scores van de regressie analyse van de constructen kennis en vaardigheid op de intentie tot open communicatie
Model 1 B SE B β R2 Constant 1.29 .569 .583
Vaardigheid .677 .115 .578***
Kennis -.043 .102 -.425
*p < .05, **p < .01 and ***p < .001. Dependent variable: intentie
Om na te gaan of de acceptatie van communicatie over hiv/soa zorgen voor minder angst al wederom gekeken worden naar de correlatietabel (Tabel 3). De samenhang tussen sociale normen en angst is opvallend hoog, r =.-713, p= .005. Zo lijkt een hoge mate van angst samen te hangen met een kleine mate van sociale normen, β = -.713, t (73) = 16, p < .005. Als open communicatie als norm wordt gezien, neemt de angst af. Vervolgens is gekeken naar de correlaties van de losse items van het construct en angst. Op deze manier kon aangetoond worden welk item de hoogste mate van angst oproept. Uit de analyse blijkt dat de angst om te communiceren over hiv/soa met als gevolg te Page | 12
worden afgekeurd door de familie de grootste angst op te roepen, r = .755, p = < .005. Daarnaast blijkt dat het ongemakkelijke gevoel wat men ervaart bij de communicatie over hiv/soa zorgt voor minder intentie tot open communicatie, r = -.607, p < .005. Zo kan gesteld worden dat dit resultaat in lijn is met de tweede hypothese. Door afkeuring van de familie ervaart men hoge angst, wat kan zorgen dat men zich ongemakkelijk voelt bij het communiceren over hiv/soa. Deze
ongemakkelijkheid zorgt daarmee voor minder intentie tot open communicatie, r = -.368, p= < .005. Om na te gaan of het vergroten van de sociale normen de intentie tot communicatie kan voorspellen, is er gekeken naar een bivariate regressieanalyse. De sociale normen lijken een sterk positief verband te hebben met de intentie tot open communicatie, r = .449, p <. 005. Dit kan betekenen dat een acceptatie van het communiceren over hiv/soa een grotere intentie tot
communicatie kan voorspellen. De voorspelling was significant, β = .449, t (73) = 4.20, p < .005. Vervolgens is gekeken naar de correlaties van de losse items van het construct en sociale normen. De vraag over familieleden en de acceptatie van open communicatie lijkt de grootste samenhang te tonen met de intentie tot open communicatie, r = .449, p< . 005.
Voor een inzicht in de overige constructen op de intentie tot open communicatie, is gebruik gemaakt van een multivariate regressie analyse. Uit de analyse blijkt dat de attitude (β = .198, t (71) = 2.06, p = .043), en de vaardigheid (β = .462 t (71) = 4.47, p< .005) de intentie tot communicatie het beste te voorspellen. De groepsgemiddelde verschillen significant van elkaar, F(7,64)= 8.86, p < .005. Echter, is dit een opvallende uitkomst. Uit de literatuur blijkt dat sociale normen, attitude en self-efficacy de intentie tot open communicatie het beste voorspellen. Self-self-efficacy voorspelt de intentie tot open communicatie niet, β = .091, t (71) = .755, p = .453. Zo lijken andere constructen sterker te correleren dan de constructen van de Social Norm Theory (Berkowitz, 2005). Vaardigheid lijkt het belangrijkste voorspellende construct te zijn. In tabel 4 staan de scores van de regressie analyse van de Social Norm Theory constructen en overige sterke voorspellers op de intentie tot open communicatie. Tabel 5
Scores van de regressie analyse van de Social Norm Theory constructen en de overige sterke voorspellers op de intentie tot open communicatie
Model 1 B SE B β R2 Constant .162 .629 .288 Attitude .308 .120 .275* Sociale normen .478 .168 .363** Self-efficacy .088 .154 .075 Page | 13
Model 2 B SE B β R2 Constant .648 1.17 .291 Angst -.115 .236 -.072 Model 3 B SE B β R2 Constant -1.38 1.12 .465 Vaardigheid .566 .122 .483*** *p < .05, **p < .01 and ***p < .001. Dependent variable: intentie
Om na te gaan of SES invloed heeft op de vaardigheid om te communiceren is wederom gebruikt gemaakt van de correlatiematrix (Tabel 3). Daarnaast is de voorspellende waarde van SES bekeken met een bivariate regressieanalyse. SES lijkt niet samen te hangen met de vaardigheid van open communicatie, r = .180, p = .130. Daarnaast lijkt SES de intentie tot open communicatie niet te voorspellen, β = -.057, t (71) = -.807, p =.422. Een verklaring kan zijn dat SES niet volledig genoeg gedekt is in dit onderzoek. In dit onderzoek lijken de demografische gegevens de beste voorspeller voor de vaardigheid om te kunnen communiceren, r = .278, p = .018. Door het gebrek aan de samenhang van SES op de intentie tot communicatie, lijkt de hoofdvraag eveneens niet bevestigd te worden. Uit de regressieanalyse kwam echter wel een resultaat naar voren tussen vaardigheid en de postcode, β = -.278, t (71) = -2.42, p =.018. Dit betekent dat de demografische plek waar men woont voorspelt hoe vaardig men is in het communiceren over hiv/soa. Respondenten uit Zuidoost
Amsterdam communiceren aanzienlijk meer over hiv/soa en zij zijn vaardiger in de communicatie dan de respondenten uit de overige delen, r = .897, p = .015.
Exploratief is gekeken naar geslacht en de constructen van open communicatie. Zo lijkt geslacht een verband te hebben op de vaardigheid om open te communiceren over hiv/soa, r = .327, p= .005. Daarnaast is gevonden dat mannen (M= 3.70, SD= .82) vaardiger zijn in het communiceren over hiv/soa dan vrouwen (M= 3.16, SD= .73) zijn, t (70) = 2.8, p= .007. Mannen lijken vaardiger te zijn in open communicatie doordat ze voorlichting op school hebben gehad, M= 4.11, SD= .80. Vrouwen lijken vaardiger in open communicatie doordat vrienden er openlijk over spraken, M= 3.63, SD= .74. Samen gekeken lijken de respondenten vooral waarde te hechten aan de open communicatie vanuit de ouders, t (70) = 2.88, p= .006. Zo lijkt de communicatie vanuit ouders effect te hebben op een hogere vaardigheid in het open communiceren over hiv/soa bij de respondenten.
Discussie
In dit onderzoek is getracht een verband te vinden tussen SES en de intentie tot open
communicatie. Echter, wordt de onderzoeksvraag niet ondersteund. Resultaten hebben uitgewezen dat vooral het construct vaardigheid de belangrijkste voorspeller lijkt voor de intentie tot open
communicatie. Deze voorspeller verklaart 58 procent van de intentie. Eveneens lijkt kennis geen goede voorspeller voor de intentie tot open communicatie. Zo is het mogelijk dat het construct kennis niet goed gemeten is. Mogelijk is er onduidelijkheid ontstaan doordat de vragen niet uiteengezet zijn in aparte soa en hiv vragen waardoor de vragen verschillend geïnterpreteerd zijn. Zo kan het zijn dat respondenten wel kennis hebben van soa’s maar niet van hiv, waardoor respondenten vragen beantwoord hebben aan de hand van kennis over soa of kennis over hiv in plaats van naar beide onderwerpen te kijken. Daarnaast kan het zijn dat de respondenten wel kennis hebben van het onderwerp hiv/soa maar niet van de consequenties. Zo is het mogelijk dat de vragen meer refereren naar consequenties van hiv/soa dan naar kennis over het onderwerp. Door een gebrek aan
betrouwbaarheid van het construct kennis is de eerste hypothese slechts gedeeltelijk bevestigd. Het sterke verband tussen sociale normen en angst lijkt daarnaast een belangrijk verband. Als open communicatie over hiv/soa in de omgeving geaccepteerd wordt, zal de angst om te
communiceren afnemen. Zo lijken sociale normen belangrijker naarmate het onderwerp gevoelig is en angst op roept. Hiermee wordt de tweede hypothese ondersteunt.
Het sterke verband tussen vaardigheid en sociale normen is daarnaast van belang. Zo zullen deze twee constructen samen zorgen voor een grotere intentie tot open communicatie, waarmee de derde hypothese ondersteunt wordt. Voor het construct vaardigheid op de intentie tot open
communicatie lijkt vooral de communicatie vanuit de ouders van belang te zijn. Als er wordt gecommuniceerd vanuit de ouders, zal blijken dat open communicatie over hiv/soa geaccepteerd wordt. Voor het construct sociale normen lijkt de acceptatie van familieleden over de open communicatie vooral van belang.
Een positieve attitude jegens open communicatie is daarnaast een belangrijke voorspeller voor de intentie om daadwerkelijk te communiceren. Anderzijds is bevonden dat self-efficacy en
vaardigheid een zwak verband hebben met elkaar. Dit betekent dat een hoge mate van self-efficacy over open communicatie niet daadwerkelijk zorgt voor een hoge mate van vaardigheid in open communicatie. Het zou kunnen dat Surinaamse en Antilliaanse respondenten zichzelf wel bekwaam vinden in open communiceren, maar dit eigenlijk weinig doen waardoor de vaardigheid geen verband lijkt te hebben met self-efficacy. Tot slot lijkt SES geen invloed te hebben op de vaardigheid om te kunnen communiceren waarmee de vierde hypothese niet wordt ondersteunt. Zo lijkt de opleiding geen goede voorspeller voor het meten van de intentie en de vaardigheid van open communicatie.
Bij een interpretatie van de resultaten kan er gesproken worden van een aantal
kanttekeningen. Zo lijkt het construct opleiding geen goede voorspeller van SES om de intentie en de vaardigheid van open communicatie over hiv/soa te meten. Echter, wordt de variabele opleiding in onderzoek naar gezondheidsgedrag veelal gebruikt als proxy voor SES (Hardeman, 2012). Zo stelt Wiltshire et. al., 2009) dat opleiding een positieve bijdrage levert aan het begrijpen van
gezondheidsinformatie. Doordat de informatie over gezondheidsgedrag begrepen wordt, komt er effectieve communicatie over gezondheidsgedrag tot stand (Shavers, 2007). In dit onderzoek is er echter geen effect gevonden voor opleiding als proxy voor SES. Opleiding lijkt geen goede
voorspeller te zijn. Het zou mogelijk zijn dat er een verschil bevonden kan worden in opleiding tussen een eerste generatie migrant en een tweede generatie migrant. De eerste generatie migranten kunnen een ander soort onderwijs in Suriname of de Antillen hebben gehad vergeleken met de generatie die in Nederland geboren is, wat kan zorgen voor verwarring over de verschillende opleidingen. In huidig onderzoek is daarom gekeken naar een verschil in opleiding tussen de eerste generatie migrant of de tweede generatie migrant. Echter, was op basis van de huidige data geen uitspraak mogelijk. Er was sprake van een te grote spreiding tussen de twee groepen. In vervolgonderzoek kan rekening
gehouden worden met de eerste generatie en tweede generatie migrant. Op deze manier kan gekeken worden naar een verschil in opleiding tussen de eerste generatie migrant of de tweede generatie migrant. Daarnaast kunnen andere factoren van SES worden meegenomen om te kijken of er een sterke voorspeller wordt bevonden.
Een tweede kanttekening betreft de gevonden constructen die verschillen van de determinanten in de Social Norm Theory. Het lijkt dat sommige constructen uit het onderzoek beter voorspellen dan de constructen die uit de literatuur naar voren komen. Vaardigheid word nergens in de Social Norm Theory benoemd, maar lijkt wel de intentie tot open communicatie het sterkst te voorspellen. Een verklaring hiervoor kan het onderwerp van het onderzoek zijn. Zo is het mogelijk dat de vaardigheid om gedrag te vertonen sterker naar voren komt in een onderzoek naar een gevoelig onderwerp dan bij een neutraal onderwerp. Dit zou daarnaast ook het sterke verband van angst kunnen verklaren. Als vaardigheid toeneemt, kan de angst wellicht afnemen waardoor de intentie tot open communicatie kan toenemen. Zo kan er in vervolgonderzoek waarbij de Social Norm Theory gebruikt wordt, de extra variabele vaardigheid worden meegenomen in onderzoeken met een gevoelig onderwerp. Op deze manier kan bekeken worden of het construct vaardigheid een effect heeft bij meerdere studies naar gevoelige onderwerpen.
Ten derde is in dit onderzoek gekeken naar de Surinaamse en Antilliaanse respondenten. Echter, was er in dit onderzoek niet genoeg ruimte om meerdere uitspraken te doen naar verschillen tussen deze twee groepen. De verdeling in etniciteit van de respondenten verschilden in dit onderzoek dusdanig, waardoor er weinig uitspraken gedaan konden worden over eventuele belangrijke verschillen in de intentie tot open communicatie bij de twee groepen. In vervolgonderzoek specifiek gekeken kunnen Page | 16
worden naar de twee groepen. Zo kan er voorafgaand aan de analyse gekeken kunnen worden naar de hoeveelheid respondenten in beide groepen, zodat pas geanalyseerd kan worden mits deze voldoende gelijk is.
Ten vierde kan gekeken worden naar het construct angst. Uit onderzoek is gebleken dat indien de angst van respondenten hoog is, de vaardigheid om te communiceren afneemt. Zo is het mogelijk dat angst in een situatie domineert, waardoor men beslissingen neemt gebaseerd op angstgevoelens zonder de overige constructen attitude, self-efficacy, en intentie mee te nemen in de beslissing. Dit kan verklaren waarom er geen verband is gevonden tussen angst en deze constructen. In vervolgonderzoek kan de mate van angst meegenomen worden in het onderzoek. Op deze manier kan gekeken worden wanneer de mate van angst zorgt voor uitsluiting van de andere constructen. Zo kan gekeken worden wanneer ingespeeld kan worden op de overige constructen zodat de angst voor het open
communiceren gereduceerd kan worden.
Een vijfde kritiekpunt betreft de leeftijd van de deelnemers. Zo is uit literatuur gebleken dat deelnemers vanaf 15 jaar seksueel actief zijn. In deze leeftijdscategorie komen dan ook de meeste hiv/soa’s voor bij de Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroep. In vervolgonderzoek kan daarom gekozen worden voor een bredere range in leeftijd. Zo is het mogelijk dat er andere resultaten bevonden worden als er gebruik was gemaakt van een leeftijdsrange vanaf 15 jaar. Zo zouden de gevonden determinanten uit de literatuur een sterker verband kunnen hebben met de intentie tot open communicatie op een jongere leeftijd.
Tot slot was er sprake van een moeilijk bereikbare doelgroep. Hierdoor zijn er te weinig respondenten geworven. Zo wilden instellingen vaak niet meewerken aan het onderzoek, en ging er veel tijd
overheen om een afspraak te maken. Dit zorgde ervoor dat het nodig was om in de stad te werven. Dit was lastig aangezien men vaak geen zin of geen tijd had de vragenlijst in te vullen. Indien er meer tijd en geld tot beschikking was geweest was het mogelijk geweest betaald gebruik te maken van een migranten bestand. Dit zou een suggestie zijn voor vervolgonderzoek. Op deze manier zal er minder uitval plaatsvinden en zal er in korte tijd genoeg respondenten verzameld kunnen worden. Daarnaast zal de anonimiteit gewaarborgd worden omdat men niet rechtstreeks in aanraking komt met de onderzoeker.
Voorlopig kan de conclusie zijn dat er bepaalde constructen van open communicatie van belang zijn om de intentie tot open communicatie te stimuleren. Zo kan er een advies gebaseerd worden op de constructen met betrekking tot open communicatie. Nu duidelijk is waarom er niet gecommuniceerd wordt over hiv/soa kan dit gebrek gereduceerd worden waardoor gezondheidsgedrag gestimuleerd wordt. Hoewel nog niet duidelijk verklaard is of SES een verband heeft met de intentie tot open communicatie kan gekeken worden naar de suggesties voor vervolgonderzoek. Belangrijk is
dat men leert communiceren over hiv/soa, waardoor de angst voor communicatie zal afnemen.
Daarnaast is het belangrijk dat er voorlichting gegeven wordt over de communicatie van hiv/soa zodat de vaardigheid over het open communiceren zal toenemen. Dit kan er daarnaast voor zorgen dat de attitude tegenover open communicatie positiever wordt. Er zal met ouders en familieleden
gecommuniceerd moeten worden over het onderwerp om een positieve sociale norm te bewerkstelligen. Tot slot is er een verschil in vaardigheid tussen man en vrouw en daarom kan ingespeeld worden op het aanleren van de vaardigheid van open communicatie waarbij voor de vrouwen en de mannen een apart programma aangeboden kan worden.
Referenties
Bandura, A. (2001). Social Cognitive Theory: An Agentic Perspective. Annual Review of Psychology, 52(1), 1-26.
Benight, C., C., Bandura, A. (2004). Social Cognitive Theory of Posttraumatic Recovery: The Role of Perceived Self-Efficacy. Behaviour Research and Therapy, 42(10), 1129-1148.
Van Bergen, J., Gotz, H.,M., Richardus, J.,H., Hoebe, C., J., Broer, J., Coenen, A.,J. (2005).
Prevalence of Urogenital Chlamydia Trachomatis Increases Significantly with Level of Urbanisation and Suggests Targeted Screening Approaches: Results from the First National Population Based Study in the Netherlands. Sexually Transmitted Diseases, 81(1), 17-23.
Berkowitz, A., D. An Overview of the Social Norms Approach. Changing The Culture Of College Drinking: A Socially Situated Health Communication Campaign, 193-214.
Bertens, M., G.,B.,C., Eiling, E., M., van den Borne, B., Schaalma, H., P. (2009). Uma Tori! Evaluation of an STI/HIV-prevention Intervention for Afro-Caribbean Women in the Netherlands. Patient Education and Counseling, 75, 77-83.
Cense, M. (2014). Sexual Discourses and Strategies Among Minority Ethnic Youth in the Netherlands. Culture, Health & Sexuality, 16(7), 835-849.
Conner, M., Norman P. (2005). Predicting Health Behaviour: Research and Practice With Social
Cognition Models. 2nd editon. New York: Open University Press.
Currie, C., Zanotti, C., Morgan, A., Currie, D., de Looze, M., Roberts, C., Samdal, O., Smith, O., R., F., Barnekow, V. (2012). Social Determinants of Health and Well-Being Among Young People. Copenhagen: World Health organization Regional Office for Europe.
Giesen, D., Meertens, V., Vis-Visschers, R., Beukenhorst, D. (2010). Vragenlijstontwikkeling. Den haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek.
Glanz, K., Rimer, B., K., Lewis, F., M. (2002). Health Behavior and Health Education. San Fransisco: Wiley & Sons.
Hall, K., S. (2012). The Health Belief Model Can Guide Modern Contraceptive Behavior Research and Practice. Journal of Midwifery and Women’s Health, 57(1), 75-81.
Ham, K., O., Kim, B., J. (2011). Evaluation of a Cardiovascular Health Promotion Programme Offered to Low-Income Women in Korea. Journal of Clinical Nursing, 20(9), 1245-1254. Kakoko, D., C., Astrom, A., N., Lugoe, W., L., Lie, G., T. (2006). Predicting Intended Use of Voluntary HIV Counselling and Testing Services Among Tanzanian Teachers Using the Theory of Planned Behaviour. Social Science & Medicine, 63(4), 991-999.
Kontula, O. (2003). Trends in Teenage Sexual Behaviour: Pregnancies, Sexually Transmitted Infections and HIV Infections in Europe. Straatsburg: Raad van Europa.
Miller, T., W., Rake, D., Sumimoto, T., Hollman, P., S. (2001). Reliability and Comparability of Choice-Based Measures: Online and Paper-And-Pencil Methods of Administration. Sawtooth Software Conference, 123.
Njue, C., Voeten, H., Ahlberg, B., M. (2011).’Youth in a Void’: Sexuality, HIV/aids and
Communication in Kenyan Public Schools. Sex Education: Sexuality, Society and Learning, 11(4), 459-470.
Petosa, R., L., Hortz, B., V., Cardina, C., E., Suminski, R., R. (2005). Social Cognitive Theory Variables Associated With Physical Activity Among High School Students. Int J Sports Med, 26(2), 158-163.
Rhodes, N., Ewoldsen, D., R, Shen, L., Monahan, J., L., Eno, C. (2014). The Accessibility of Family and Peer Norms in Young Adolescent Risk Behavior. Communication Research, 41(1), 3-26.
Rogers, L., Q., Shah, P., Dunnington, G., Greive, A., Shanmugham, A., Dawson, B., Courneya, K., S. (2005). Social Cognitive Theory and Physical Activity During Breast Cancer Treatment. Oncol Nurs Forum, 32(4), 807-815.
Rosenberg, M. (1965). Society and the Adolescent Self-Image. Princeton. NJ: Princeton university Press.
Schmidt, N., Nelissen-de Vos, Y.,C.,M., Ostelo, R.,W.,J.,G. (2006). Stappenplan voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief wetenschappelijk onderzoek (2rd ed.). DOI: 10.1007/978-90-313-6537-1_5
Schrijvers, C., T., M., Schuit, A., J. (2010). Middelengebruik en seksueel gedrag van jongeren met een laag opleidingsniveau: Aangrijpingspunten voor preventie. Bilthoven: RIVM.
Shavers, V., L. (2007). Measurment of Socioeconomic Status in Health Disparities Research. Journal of the National Medical Association, 99(9), 1013-1023.
Sutton, M., Y.,Lasswell, S., M., Lanier, Y., Miller, K., S. (2013). Impact of Parent-Child Communication Interventions on Sex Behaviors and Cognitive Outcomes for
Black/African-American and Hispanic/Latino Youth: A Systematic Review. Journal of Adolescent Health, 54, 369-384.
Syvertsen, J.,L., Robertson, A., M., Rolón, M., L., Palinkas, L., A., Martinez, G., Rangel, m., G., Strathdee, S., A. (2013). ‘’Eyes That Don’t See, Heart That Doesn’t Feel’’: Coping With Sex Work in Intimate Relationships and its Implications for HIV/STI Prevention. Social Science and Medicine, 87, 1-8.
Teitelman, A., M., Loveland-Cherry, C.,J. (2005). Girls’ Perspectives on Family Scripts About Sex-Related Topics and Relationships. Journal of HIV/AIDS Prevention in Children and Youth, 6(1), 59-90.
Teitelman, A., M., Ratcliffe, S., J., Cederbaum, J., A. (2008). Parent-Adolescent Communication About Sexual Pressure, Maternal Norms About Relationship Power, and STI/HIV Protective Behaviors of Minority Urban Girls. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 14(1), 50-60.
Tiemeijer, W., L., Thomas, C., A., Prast, H., M. (2009). De menselijke beslisser: over de psychologie van keuze en gedrag (2rd ed.). Amsterdam: Amsterdam University Press.
Verhoeven, N. (2011). Wat is Onderzoek? Praktijkboek Methoden en Technieken voor Hoger Onderwijs (4rd ed.). Den Haag: Boom Lemma.
Dirk Vlasboom. Niet doen, niet over praten, afblijven. (2006). In NRC. Opgehaald 10 Januari, 2015, van http://vorige.nrc.nl/krant/article1754552.ece.
Westmaas, A., H, Kok, G., Vriens, P., Gotz, H., Richardus, J., H, Voeten, H. (2012). Determinants of Intention to Get Tested for STI/HIV Among the Surinamese and Antilleans in the Netherlands: Results of and Online Survey. BMC Public Health, 12, 1-10.
Whitaker, D.,J., Miller, K., S. (2000). Parent-Adolescent Discussions about Sex and Condoms Impact on Peer Influences of Sexual Risk Behavior. Journal of Adolescent Research, 15(2), 251-273.
Wilthire, J., Roberts, V., Brown, R., Sarto, G. (2009). The Effects of Socioeconomic Status on Participation in Care Among Middle-Aged and Older Adults. Journal of Aging and Health, 21(2), 314-335.
Wolfers, M., Kok, G., Looman, C., Zwart, O., Mackenbach, J. (2011). Promoting STI Testing Among Senior Vocational Students in Rotterdam, the Netherlands: Effects of a Cluster Randomized Study. BMC Public Health, 11(937), 1-12.
Opgehaald van http://dezwangerecentraal.nl/downloads/literatuurstudie-ses-definitief.pdf geraadpleegd op 20-03-2015
Opgehaald van http://www.education.com/reference/article/social-cognitive-theory/geraadpleegd 23-03-2015.
Opgehaald van
http://www.utwente.nl/cw/theorieenoverzicht/Theory%20Clusters/Health%20Communication/Soci al_Cognitive-Theory/geraandpleegd op 23-03-2015.
Opgehaald van http://study.com/academy/lesson/albert-bandura-social-cognitive-theory-and-vicarious-learning.html geraadpleegd op 30-03-2015
