Onderzoek naar succesfactoren
voor een groepscursus
gedragsverandering en afvallen
voor volwassenen
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam Datum: 2 januari 2015 Periode afstudeerproject: 1 september 2014 – januari 2015 Afstudeeropdracht: 2015115 Roxanne Moons Elsemiek van Doorn
Onderzoek naar succesfactoren voor een groepscursus
gedragsverandering en afvallen voor volwassenen
Auteurs: Roxanne Moons Elsemiek van Doorn
Nootweg 41 Gravin Adalaan 13
1231 CP 3434 DC
Loosdrecht Nieuwegein
Moons.roxanne@gmail.com Elsemiek.van.doorn@hotmail.com Afstudeeropdracht: 2015115
Opdracht gever: Voeding plus Advies
Medisch Centrum Pieter Caland Pieter Calandlaan 341 1068 NH Amsterdam
Praktijkbegeleider: Gaby Herweijer, MSc Diëtist Voeding plus Advies Gaby@voedingplusadvies.nl 06-24710868
Docentbegeleider: Dr. Hanna Zijlstra 06-21158122 j.w.zijlstra@hva.nl
Voorwoord
Ter afronding van de Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam hebben wij in de periode september 2014 tot en met januari 2015 deze afstudeerscriptie geschreven. Wij hebben dit onderzoek uitgevoerd in opdracht van diëtistenpraktijk Voeding plus Advies te Amsterdam.
Wij willen graag een aantal mensen bedanken voor de bijdrage aan het tot stand komen van deze scriptie. Ten eerste willen wij onze docentbegeleidster Dr. Hanna Zijlstra bedanken voor de zeer prettige samenwerking tijdens onze afstudeeropdracht. Mede door haar positieve instelling, feedback en goede adviezen hebben wij het maximale uit onze afstudeeropdracht kunnen halen.
Ook willen wij onze opdrachtgever Gaby Herweijer van de diëtistenpraktijk Voeding plus Advies bedanken voor het aanbieden van deze opdracht en haar enthousiasme en meedenkende instelling. Daarnaast bedanken wij mevrouw S.E. van der Plas voor het ter beschikking stellen en de uitleg rondom het gebruik van het voedingslab.
Tot slot willen we alle deelnemers die hebben meegewerkt bedanken voor hun medewerking, vertrouwen, openhartigheid en gezelligheid.
Samenvatting
Achtergrond: In de laatste 30 jaar is het percentage overgewicht in Nederland van 27% naar 48,3% gestegen. Het aantal mensen met ernstig overgewicht is in dezelfde periode van 4% naar 12,7% gestegen. Overgewicht kan leiden tot verschillende chronische aandoeningen. Om de toename van overgewicht te verminderen is het belangrijk om de leefstijl en het gedrag te veranderen. Dit kan gerealiseerd worden door gedragsveranderingstechnieken waarbij men leert een nieuwe levensstijl te ontwikkelen en het nieuwe gedrag vol te houden. Dit houdt in betere voeding, voldoende beweging en (eventueel) het leren op een andere manier om te gaan met emoties en moeilijke situaties, zodat er geen emotie-eten hoeft plaats te vinden. Uit onderzoek is gebleken dat een energiebeperkt dieet in combinatie met cognitieve gedragstherapie zorgt voor een groter gewichtsverlies en het behoud ervan op langere termijn. Het doel van deze studie is een cursus met betrekking tot gedragsverandering te ontwikkelen op basis van de succesfactoren uit de literatuur en deze als pilotonderzoek uit te testen. Methoden: Het onderzoek is gebaseerd op meerdere methoden. Het grootste gedeelte bestond uit literatuuronderzoek. Vervolgens is een cursus ontwikkeld en een pilotonderzoek naar de effectiviteit en de klanttevredenheid uitgevoerd. Het doel van het literatuuronderzoek was het bundelen van de succesfactoren van groepsbehandeling gericht op gedragsverandering voor mensen met overgewicht. Aan de hand van de succesfactoren werd een 6-weekse cursus opgesteld. Het doel van de cursus was het uittesten van een zelfontwikkelde cursus bij de doelgroep. De groep bestond uit 11 deelnemers (9 vrouwen en 2 mannen) van 34 tot 65 jaar met een BMI tussen 27 en 41 kg/m2. Met behulp van een geijkte weegschaal, een meetlint en de Quadscan zijn vooraf en na afloop van de cursus de
lichamelijke variabelen gemeten, namelijk lengte, gewicht, BMI, buikomtrek en vetpercentage. Ook is gebruik gemaakt van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag om het type eter (emotioneel, extern en lijngericht) vast te stellen. De gepaarde t-toets is gebruikt om de begin (week 0)- en eindmeting (week 6) te vergelijken. De resultaten zijn berekend met het programma SPSS 22.
Resultaten: Uit de literatuur zijn meerdere succesfactoren om gewichtsreductie te bewerkstelligen naar voren gekomen. Een 1-jarige behandeling van een energiebeperkt dieet in combinatie met cognitieve gedragstherapie leidt tot een betere dieettrouw, meer gewichtsreductie en beter gewichtsbehoud. Daarnaast is het belangrijk om 2-3 keer per week tenminste 20-30 minuten te sporten. Een follow-up periode van continue of langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud zorgt voor de beste langetermijneffecten. Na de zelfontwikkelde cursus gebaseerd op gezonde voeding in combinatie met cognitieve gedragstherapie zijn significante verschillen gevonden met betrekking tot de reductie van het gewicht (p=0,001), daling van de BMI (p=≤0,001), verlaging van het
vetpercentage (p=≤0,001) en vermindering van de buikomtrek (p=0,034). Daarnaast is de mate van emotie- (p=0,009) en extern (p=0,001) eten significant afgenomen. Het type lijngericht (p=0,003) eten is significant toegenomen. De deelnemers van de cursus vonden de cursus leuk, leerzaam en
informatief. Het boek “Beck’s dieetoplossing” werd als nuttig ervaren en de combinatie met de cursus was goed. De deelnemers zouden ter verbetering van de cursus meer bijeenkomsten willen, maar wel met dezelfde frequentie en tijdsduur.
Conclusie: Op basis van het literatuuronderzoek kan geconcludeerd worden dat cognitieve
gedragstherapie in combinatie met een groepscursus gericht op afvallen kan leiden tot betere resultaten dan enkel een energiebeperkt dieet. Uit het pilotonderzoek is gebleken dat na 6 weken cursus en het toepassen van cognitieve gedragstherapie een reductie van de BMI, het gewicht, het vetpercentage en de buikomtrek van de deelnemers is opgetreden. Ook het emotie- en extern eten is significant
afgenomen. De mate van lijngericht eten is significant toegenomen. Deze toename is gering en een logisch gevolg van meer aandacht voor gezonde voeding. Uit de klanttevredenheid is gebleken dat de deelnemers de cursus leuk en informatief vonden. Verder blijkt dat het aantal bijeenkomsten en de frequentie van de opdrachten nog verbeterd zouden kunnen worden.
Sleutelwoorden: Pilotcursus, overgewicht, cognitieve gedragstherapie, eetgedrag, type eter, energiebeperkt dieet, BMI, NVE.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2
Samenvatting ... 3
Woordenlijst ... 5
1.
Inleiding ... 6
1.1 Aanleiding ... 6 1.2 Doelstelling ... 7 1.3 Probleemstelling ... 7 1.4 Deelproblemen ... 7 1.5 Hypothese ... 7 1.6 Leeswijzer ... 72.
Literatuuronderzoek ... 9
2.1 Methoden ... 9 2.2 Resultaten ... 93.
Praktijkonderzoek ... 19
3.1 Methoden ... 19 3.2 Resultaten ... 224.
Discussie ... 24
4.1 Antropometrie ... 24 4.2 Type eter ... 24 4.3 Cognitieve gedragstherapie ... 254.4 Sterke en zwakke punten ... 25
5.
Conclusies ... 26
6.
Aanbevelingen ... 27
7.
Referenties ... 28
8.
Bijlagen ... 32
Bijlage I: Flyer cursus afvallen... 32
Bijlage II: Poster cursus afvallen ... 33
Bijlage III: Quadscan registratieformulier Voedingslab ... 34
Woordenlijst
Acceptance Commitment Therapy (ACT): Deze vorm van gedragstherapie richt zich op het accepteren van gevoelens en gedachten. Het uitgangspunt van ACT is dat het vechten tegen onveranderlijke zaken ten koste gaat van een waardevol leven.
Body Mass Index (BMI): De BMI staat voor de verhouding tussen lengte (in meters) en gewicht (in kilogram). De BMI is een berekening om onder- of overgewicht vast te stellen. De formule die gebruikt wordt om de BMI vast te stellen is het gewicht (kg) te delen door de lengte (m) in het kwadraat (kg/m2). De BMI hanteert de volgende schaalverdeling: ondergewicht (BMI <18), normaal gewicht (BMI 18-25) en overgewicht (BMI >25).
Buikomvang: De buikomvang wordt gemeten om een indicatie te geven van de hoeveelheid
abdominaal vet en de totale hoeveelheid lichaamsvet. Het meten gebeurt met een meetlint tussen de onderkant van de onderste rib en de bovenkant van het bekken. Er is sprake van een normale buikomvang wanneer de buikomvang <80 cm bij vrouwen en <94 cm bij mannen is. Bij een buikomvang van >88 cm bij vrouwen en >102 cm bij mannen wordt er gesproken van abdominale obesitas.
Cognitieve Gedragstherapie (CGT): Deze therapie helpt om effectief op ondermijnende gedachten te reageren en de ondermijnende gedachten om te zetten in steunende gedachten. Deze methode richt zich bij overgewicht niet alleen op afvallen maar ook op het behouden van het gewicht. Zelfcontrole speelt hierbij een belangrijke rol.
Emotioneel eten: De emotionele eter laat zijn of haar eetgedrag leiden door emoties. Situaties kunnen negatieve gevoelens (spanning, verdriet, eenzaamheid) veroorzaken. Eten zorgt voor het onderdrukken van deze onaangename gevoelens.
Extern eten: De externe eter laat zijn/haar eetgedrag beïnvloeden door omstandigheden van buitenaf. Externe prikkels als geur, smakelijkheid en het uiterlijk van voedsel bepalen de drang om te eten. Follow-up periode: Een follow-up periode laat het effect op lange termijn zien. Een herhaalde meting (follow-up meting) van een onderzoek toont aan of het effect op lange termijn gunstig is.
Mindfulness: Mindfulness is gebaseerd op bewustwording van het hier en nu en in contact komen met wat je daarbij ervaart.
Lijngericht eten: Mensen die lijngericht eten vergelijken zichzelf met het beeld dat wordt geschetst van het slankheidsideaal. Dit type eter heeft strenge gedrags- en dieetregels, maar eet hierdoor te weinig waardoor eetbuien uitgelokt (kunnen) worden. Door producten met weinig calorieën te eten en eetmomenten over te slaan proberen zij de energie-inname te beperken.
Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE): Een wetenschappelijk onderbouwde vragenlijst die gebruikt wordt om het type eter vast te stellen, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen de emotionele-, lijngerichte- en externe eter.
Significantie: Een waarde die aangeeft of een statistisch verband op toeval berust of niet. Een p-waarde lager dan 0,05 houdt in dat een verband niet door toeval is ontstaan.
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
In Nederland is overgewicht een steeds groter probleem. In 2012 kampte 48,3% van de Nederlanders met overgewicht, waarvan 12,7% ernstig overgewicht had. (1) In 1981-1984 was het percentage overgewicht 27%, waarvan 4% ernstig overgewicht had. In de laatste 30 jaar is het percentage overgewicht dus met 21,3% gestegen. (2)
Overgewicht en leefstijl zijn nauw met elkaar verbonden. Het eet- en beweeggedrag zorgt voor een energiebalans. De calorie-inname moet gelijk zijn aan de calorieën die het lichaam verbruikt tijdens het rustmetabolisme (zoals de spijsvertering en het constant houden van de lichaamstemperatuur) en de lichamelijke activiteit. Wanneer de calorie-inname hoger is dan het verbruik, ontstaat er een overschot aan energie. Dit overschot wordt opgeslagen als vet, waardoor overgewicht ontstaat. (3,4) De kennis over gezondheidsrisico’s in relatie met overgewicht wordt steeds groter. Ondanks de vele investeringen van de overheid in interventies leven steeds meer mensen ongezond. (5) Geld, genot, gemak en gewoontes spelen een grote rol in het gedrag en de leefstijl van mensen. Door het geven van voorlichting, productinformatie en het aanpassen van het aanbod kan de keuze voor een gezondere leefstijl makkelijker gemaakt worden. (3)
Het implementeren van een gezondere leefstijl is in het leven van alledag vaak minder makkelijk. (3) De ontwikkelingen van het voedingsaanbod en de urgentie tot lichamelijke activiteit maken het moeilijk. Mensen worden in het dagelijks leven veel geconfronteerd met (ongezond) voedsel. Zo bestaat een groot deel van het voedselaanbod op bijvoorbeeld stations uit vette snacks en zal men meer moeite moeten doen een gezonde snack te vinden. (3,5) De hoeveelheid lichamelijke activiteit is de laatste jaren sterk afgenomen. Kinderen spelen steeds minder buiten en zitten meer achter de
computer, televisie of spelcomputer. (6) Ook volwassen hebben vaak te maken met de mechanisatie, ze nemen de auto of het openbaar vervoer en hebben een zittend beroep. (7)
Het voedselaanbod in de supermarkt is zeer groot en de ongezonde en calorierijke producten zijn vaak relatief goedkoop. Hierdoor is de verleiding erg groot om veel en/of ongezond te eten. Daarnaast spelen reclame, tussendoortjes en een snelle hap een grote rol bij de toename van overgewicht. (3,4) Het eetgedrag van mensen kan worden onderverdeeld in drie verschillende type eters: lijngericht eten, emotioneel eten en extern eten. Mensen die lijngericht eten vergelijken zichzelf met het beeld dat wordt geschetst van het slankheidsideaal. Dit type eter heeft strenge gedrags- en dieetregels, maar eet hierdoor te weinig waardoor eetbuien uitgelokt (kunnen) worden. De emotionele eter laat zijn of haar eetgedrag leiden door emoties. Het eten zorgt voor het onderdrukken van onaangename gevoelens. De externe eter laat zijn of haar eetgedrag beïnvloeden door omstandigheden van buitenaf. Externe prikkels als geur, smakelijkheid en het uiterlijk van voedsel bepalen de drang om te eten. (8) Om de toename van overgewicht te verminderen is het belangrijk om de leefstijl en het gedrag te veranderen. Dit kan gerealiseerd worden door gedragsveranderingstechnieken waarbij men leert een nieuwe levensstijl te ontwikkelen en het nieuwe gedrag vol te houden. Dit houdt in betere voeding, voldoende beweging en (eventueel) het leren op een andere manier om te gaan met emoties en moeilijke situaties, zodat er geen emotie-eten hoeft plaats te vinden. (4)
De opdrachtgever van deze afstudeeropdracht is “Voeding plus Advies”, een diëtistenpraktijk gevestigd in Amsterdam. De diëtist, Gaby Herweijer, geeft bij haar behandelingen bij overgewicht voornamelijk een energiebeperkt dieet. Uit onderzoek is gebleken dat bij een energiebeperkt dieet in combinatie met cognitieve gedragstherapie meer gewichtsreductie optreedt en dit gewichtsverlies op de langere termijn beter wordt volgehouden in tegenstelling tot alleen een energiebeperkt dieet. (9) De opdracht bestond uit het ontwikkelen van een optimale cursus waarin de combinatie van een
uitgevoerd en uitgebreid geëvalueerd door middel van een effectmeting en klanttevredenheidsmeting, zodat de opdrachtgever een optimale cursus ontvangt waar de kinderziektes al voor het grootste deel zijn uitgehaald.
1.2 Doelstelling
Aan het eind van deze afstudeeropdracht over “Onderzoek naar succesfactoren voor een groepscursus gedragsverandering en afvallen voor volwassenen” is een cursus op basis van succesfactoren uit de literatuur ontwikkeld. De cursus is gebaseerd op gezonde voeding en geschikt voor mannen en vrouwen van 30-65 jaar met overgewicht uit Amsterdam en omstreken.
Het hoofddoel van deze afstudeeropdracht is niet alleen het ontwikkelen van een cursus en
bewerkstelligen van gedragsverandering bij de deelnemers, maar ook het optimaliseren van de cursus, rekening houdend met de behoeften en wensen van de doelgroep.
1.3 Probleemstelling
Welke succesfactoren worden in de literatuur beschreven voor gedragsverandering van mannen en vrouwen van 30-65 jaar met overgewicht? Hoe kan een groepscursus gebaseerd op deze
succesfactoren eruit zien en hoe wordt de cursus ontvangen bij de cursisten?
1.4 Deelproblemen
1. Waarom is gedragsverandering zo belangrijk?
2. Welke gedragsveranderingstechnieken zijn al eerder onderzocht en welke blijken succesvol en welke minder succesvol?
3. Welke gedragsveranderingstechnieken kunnen bijdragen aan het reduceren van de BMI, het vetpercentage en de buikomvang?
4. Hoe kan gedragsverandering gemeten worden?
1.5 Hypothese
De verwachting is dat aan het einde van de cursus reductie van de BMI, het vetpercentage en de buikomvang van de deelnemers is opgetreden, doordat zij 6 weken bewust met een gezonde leefstijl bezig zijn geweest door de bijeenkomsten bij te wonen en de gedragsveranderingsopdrachten uit te voeren. Een andere verwachting is dat de deelnemers lager scoren op het gebied van emotioneel en extern eten ten opzichte van de scores aan het begin van de cursus, voornamelijk doordat de
deelnemers door het volgen van de opdrachten zich beter tegen emotie- en extern eten kunnen weren. Tot slot is de verwachting dat de cursus verbeterd kan worden door de uitgevoerde effectmeting en klanttevredenheidsmeting.
1.6 Leeswijzer
In hoofdstuk 2, literatuuronderzoek, worden de methode en de resultaten van het literatuuronderzoek beschreven. Hierbij wordt ingegaan op enkele oorzaken van overgewicht, type eters en de reguliere behandelmethodes van de diëtist welke bestaat uit een energiebeperkt dieet.
Ook worden de succesfactoren van een energiebeperkt dieet in combinatie met
gedragsveranderingstechnieken beschreven en wordt er aandacht besteed aan de determinanten en barrières bij het nastreven van een gezonde levensstijl.
In hoofdstuk 3, praktijkonderzoek, worden de onderzoeksopzet en onderzoeksmethoden weergegeven. Verder wordt er ingegaan op de werving van de deelnemers en de in- en exclusiecriteria. Ook wordt in dit hoofdstuk beschreven hoe de opzet van de cursus is en wat de bijbehorende meetmethoden zijn. Daarnaast worden de resultaten van het praktijkonderzoek en de procesevaluatie beschreven. In hoofdstuk 4, discussie, wordt het literatuuronderzoek kritisch bekeken en worden de sterke en zwakke punten van zowel het literatuur- als het praktijkonderzoek beschreven. Verder zullen de
In hoofdstuk 5, de conclusie, wordt er antwoord gegeven op de probleemstelling en de bijbehorende deelproblemen. De hypothese wordt hierin al dan niet bevestigd.
In hoofdstuk 6, aanbevelingen, wordt advies aan de opdrachtgever en anderen diëtisten die met volwassenen met overgewicht werken gegeven.
2. Literatuuronderzoek
2.1 Methoden
Het onderzoek is gebaseerd op meerdere methoden. Het grootste gedeelte bestond uit
literatuuronderzoek. Het doel van het literatuuronderzoek was het bundelen van de succesfactoren van groepsbehandeling gericht op gedragsverandering voor mensen met overgewicht.
Vervolgens is een cursus ontwikkeld en uitgevoerd. Het praktijkonderzoek, bestaande uit de effectmeting en het klanttevredenheidsonderzoek van de cursus, wordt in hoofdstuk 3 beschreven. Tijdens het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van kwantitatief onderzoek, omdat er gebruik werd gemaakt van feiten en cijfers vanuit de literatuur. De meest gebruikte databanken waren de volgende: The Cochrane Library, Science Direct, PubMed en Google Scholar. Bij het vinden van de juiste literatuur zijn de volgende zoektermen, al dan niet in combinatie met elkaar, gebruikt: “Techniques behavioral change”, “novel techniques behavioral change”, “dietetics”, “nutrition”, “overweight”, “psychological”, “cognitive”, “mindful”, “gedragsverandering”, “overgewicht”, “voeding”, “cursus”, “groepsbijeenkomsten”, “cognitief”, “gedragstherapie”, “psychologisch”.
Bij wetenschappelijke artikelen werd er rekening gehouden met de Impact Factor van het tijdschrift waarin de publicatie van het artikel stond. Hoe hoger de Impact Factor, hoe hoger de artikelen uit het betreffende tijdschrift zijn aangeschreven. De Impact Factor geeft dus de maat van het relatieve belang van een wetenschappelijk tijdschrift weer. Voor dit onderzoek was ingesteld dat wetenschappelijke artikelen een Impact Factor van 1,5 of hoger dienden te hebben.
Verder is bij het beoordelen van de literatuur ook rekening gehouden met de Levels of Evidence. Met de Levels of Evidence kunnen de sterkte en de kwaliteit, ofwel de validiteit en betrouwbaarheid, van een onderzoek worden beoordeeld. Bij dit onderzoek is gestreefd naar een zo hoog mogelijk Level of Evidence. Er zijn 4 niveaus waarin wetenschappelijke literatuur ingedeeld kan worden, waarbij de hoogte van het niveau staat voor de hoogte van de betrouwbaarheid van een onderzoek. Bij niveau A wordt gebruik gemaakt van systematische reviews en gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinische onderzoeken van goede kwaliteit en voldoende omvang. Bij niveau B wordt gebruik gemaakt van vergelijkend onderzoek maar met matige kwaliteit of onvoldoende omvang. Bij niveau C wordt gebruik gemaakt van een niet-vergelijkend onderzoek en niveau D staat voor de mening van
deskundigen. In dit literatuuronderzoek is gestreefd naar wetenschappelijke artikelen van niveau A1 en A2.
2.2 Resultaten
2.2.1 Achtergrond
Overgewicht is een groot probleem omdat het een risicoprofiel met zich mee brengt. Overgewicht kan leiden tot verschillende chronische aandoeningen, zoals diabetes type 2 en verschillende soorten kanker. (6,10,11) Verschillende factoren kunnen de oorzaak zijn van overgewicht. Vooral een combinatie van deze factoren is vaak de oorzaak van overgewicht:
1. Verstoorde energiebalans;
2. Sociale en psychische factoren en emoties; 3. Sociale en fysieke omgeving;
4. Genetische aanleg. (6,12)
Om het risicoprofiel te verkleinen is het belangrijk om de toename van overgewicht te verminderen. Dit kan door de leefstijl en het gedrag van mensen te veranderen, waardoor gewichtsverlies optreedt. Om dit te realiseren kan gebruik gemaakt worden van gedragsveranderingstechnieken waarbij men leert een nieuwe leefstijl te ontwikkelen en het nieuwe gedrag vol te houden. Dit houdt in betere voeding, voldoende beweging en (eventueel) het leren op een andere manier om te gaan met emoties en moeilijke situaties, zodat er geen emotie-eten hoeft plaats te vinden (4)
Classificatie overgewicht
Het bepalen van overgewicht kan op verschillende manieren, onder andere met de Body Mass Index (BMI) (zie tabel 1), het meten van de buikomvang (zie tabel 2) en de huidplooien. De BMI (kg/m2) is de verhouding tussen lengte en gewicht. De buikomvang geeft een schatting van de hoeveelheid abdominaal vet (buikvet en totaal lichaamsvet). Het percentage onderhuids vet kan worden aangetoond door de huidplooimeting. (13)
Tabel 1: Classificatie van de BMI bij volwassenen
Normaal gewicht BMI 18,5-24,9
Overgewicht BMI 25-29,9
Obesitas BMI 30-39,9
Morbide obesitas BMI ≥ 40
Bron: NHG standaard overgewicht (14)
Tabel 2: Classificatie van de buikomvang bij volwassenen
Mannen Vrouwen Normale buikomvang ≤ 94 cm ≤ 80 cm Vergrote buikomvang 94-102 cm 80-88 cm Ernstig vergrote buikomvang ≥ 102 cm ≥ 88 cm
Bron: NHG standaard overgewicht (14)
Oorzaken overgewicht
Verstoorde energiebalans
De energiebalans is de verhouding tussen de energie-inname uit voeding en het energieverbruik door lichamelijke activiteit. Wanneer de energie-inname hoger is dan het verbruik is er sprake van een verstoorde energiebalans. (3,4,6,12,13) Op het moment dat dit langere tijd het geval is ontstaat een overschot aan energie wat opgeslagen wordt als vet. Hierdoor neemt het lichaamsgewicht toe en kan overgewicht ontstaan. (3,4,10)
Sociale en psychische factoren en emoties
Psychische en sociale factoren kunnen invloed hebben op het ontwikkelen van overgewicht. Denk hierbij aan emotie-eten en extern eten. Emotie-eten houdt in dat er gegeten wordt als men negatieve gevoelens heeft welke door eten worden weggedrukt om zo een (tijdelijk) beter gevoel te krijgen. (13,15) Bij externe eters hebben stemmingen geen invloed, maar eten wanneer ze geconfronteerd worden met eten, bijvoorbeeld het zien of ruiken van eten. Door de obesogene samenleving is het voor externe eters moeilijk controle te krijgen over de energiebalans. (12,15,16)
Sociale en fysieke omgeving
Het beweeg- en eetgedrag van mensen wordt beïnvloed door omgevingsfactoren. Veel mensen bevinden zich in een obesogene omgeving waarin het gemakkelijk is veel en/of ongezond te eten en weinig te bewegen. (8,13) Mede door de ontwikkelingen van het voedingsaanbod wordt het de mensen niet makkelijker gemaakt. Het voedselaanbod in de supermarkt is zeer groot en de ongezonde en calorierijke producten zijn vaak relatief goedkoop. Hierdoor is de verleiding erg groot om veel en/of ongezond te eten. (3,4) Ook het beweeggedrag van mensen is veranderd. Hedendaags wordt er meer gebruik gemaakt van de auto/openbaar vervoer en wordt er steeds minder gewandeld of gefietst. Bovendien kunnen sociale invloeden, zoals meningen van vrienden, een grote rol spelen bij het ontwikkelen van een ongezonde leefstijl. Door de veranderingen in het voedselaanbod, het beweeggedrag en de sociale invloeden is het percentage overgewicht in Nederland flink gestegen. (12,16)
Genetische aanleg
Bij 30-70% van de bevolking speelt genetische aanleg een rol bij het ontwikkelen van overgewicht. De grootste rol van genetische factoren is het reguleren van het honger- en verzadigingsgevoel en bij de vorming van vetweefsel. Het honger- en verzadigingsgevoel hebben invloed op het eetgedrag. Onze genen zijn in de loop van de tijd niet veranderd, de omgeving wel. (12,16) Genetische factoren spelen bij het ontwikkelen van overgewicht voor ten minste 70% een rol. De genetische factoren zouden bepalen in welke mate de overtollige energie wordt opgeslagen als vet. Ook de vetverdeling over het lichaam en het niveau van de ruststofwisseling zouden genetisch bepaald zijn. (17)
Type eters
Psychologische factoren hebben bij het ontwikkelen van overgewicht een belangrijke functie en spelen een rol bij de ontwikkeling van eetgewoonten. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen drie
verschillende type eters: de emotionele eter, de lijngerichte eter en de externe eter. (8)
Emotioneel eten
Spanningen, verdriet, onzekerheid en eenzaamheid zijn voorbeelden van onaangename situaties die kunnen leiden tot ongewenst eetgedrag. Tijdens een onaangename situatie kan het eten van ongezond en veel voedsel, vaak vetrijk en zoet, zorgen voor een beter gevoel. Na het nuttigen van dit voedsel kunnen negatieve gevoelens als schuld en spijt zorgen voor een onaangename situatie waardoor de cirkel rond is en het emotioneel eten weer begint. Dit proces wordt ook wel operante conditionering genoemd. Tijdens de behandeling is het belangrijk dat de focus ligt op het herkennen, verdragen en reguleren van onaangename situaties en gevoelens. Op deze manier kan iemand uit deze vicieuze cirkel worden geholpen. (8)
Lijngericht eten
Mensen die lijngericht eten leggen zichzelf strenge gedrags- en dieetregels voor. Het westerse
slankheidsideaal staat centraal en het eetgedrag is gebaseerd op disfunctionele ideeën over de effecten van voedsel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verboden- en geoorloofd voedsel. Het overslaan van een maaltijd na te veel te hebben gegeten is een kenmerk van een lijngerichte eter. Ook een lijngerichte eter heeft last van emoties na het overtreden van een dieetregel. Tijdens het behandelen van een lijngerichte eter is het belangrijk dat de balans in het eetpatroon en de zelfcontrole worden gevonden. (8)
Extern eten
Externe eters laten hun eetgedrag beïnvloeden door de omgeving en invloeden van buitenaf. Dit proces wordt ook wel klassieke conditionering genoemd. Externe prikkels zoals geur, uiterlijk en smaak van voedsel bepalen het eetgedrag. Het honger- en verzadingsgevoel (interne prikkels) zijn bij een externe eter minder van belang. Tijdens het behandelen van een externe eter is het belangrijk om de
zelfcontrole terug te vinden en om de interne prikkels van honger en verzadiging te herkennen. (8) Risicoprofiel overgewicht
Overgewicht kan leiden tot verschillende chronische aandoeningen. Mensen met overgewicht hebben meer kans op het ontwikkelen van diabetes type 2, hart- en vaatziekten, kanker, onvruchtbaarheid, aandoeningen van de galblaas, het bewegingsstelsel en de ademhalingswegen. Ook heeft overgewicht invloed op psychische stoornissen zoals depressie, angststoornissen en arbeidsongeschiktheid. (6,10,11) Het risico wordt groter naarmate de BMI of de buikomvang toeneemt. Gemiddeld genomen overlijden mensen met overgewicht eerder dan mensen met een gezond gewicht. Ernstig overgewicht is verantwoordelijk voor 5% van alle sterftegevallen. (18)
Gewichtsverlies van 5-10% en het verminderen van 10% van de middelomtrek kan al leiden tot grote gezondheidswinst. (10,18) Een verhoogde lichaamsactiviteit is belangrijk voor het handhaven van het gewichtsverlies op lange termijn. Activiteit van matige intensiteit van zestig tot negentig minuten per dag wordt hierbij aanbevolen. (19)
Economische belangen
Overgewicht heeft ook economische gevolgen voor de maatschappij. Mensen met overgewicht zijn vaker ziek of hebben beperkingen die maatschappelijke kosten met zich meebrengen. (11)
Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid door overgewicht kosten in Nederland jaarlijks twee miljard euro. Verwacht wordt dat deze kosten nog verder zullen oplopen naar vier tot vijf miljard euro per jaar. (6,11) Daarnaast brengt overgewicht ook extra kosten met zich mee voor de gezondheidszorg. (11)
2.2.2 Reguliere behandelmethodes
De reguliere behandelmethode van de diëtist is een energiebeperkt dieet, gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Deze methode richt zich op het verminderen van de energie-inname. (7)
Gezonde mannen hebben gemiddeld 2.500 kilocalorieën nodig en gezonde vrouwen ongeveer 2.000. (20)De aanbevolen hoeveelheid kilocalorieën zijn bij een energiebeperkt dieet 600 kilocalorieën minder dan de huidige energie-inname. Bij een energiebeperkt dieet is het belangrijk om gevarieerd te eten met voldoende groente, fruit en volkoren graanproducten zodat de essentiële voedingsstoffen geconsumeerd worden. Verder zal het gebruik van verzadigde-, enkelvoudige-, trans- en onverzadigde vetzuren, keukenzout, producten met gemakkelijk vergistbare suiker beperkt moeten worden. (21) Gewichtsreducerende methoden
Er zijn meerdere manieren om gewichtsreductie te bewerkstelligen. Zo leidt het beperken van de energie-inname tot gewichtsreductie. De belangrijkste diëten zijn weergegeven in tabel 3. Tabel 3: Overzicht van diëten (7)
Naam dieet Calorieën/dag Overige kenmerken
Voorbeelden Overige Energiebeperkt dieet 600 calorieën
minder dan gebruikelijke inname Beperking van koolhydraten (40-50EN%) vet (25-30EN%) en alcohol Is het gangbare energiebeperkte dieet in Nederland Is in Nederland gebaseerd op Richtlijnen Goede Voeding Laagcalorisch dieet (LCD) 1000-1200 calorieën Dieet met maaltijdvervangers Verschillende fabrikanten brengen shakes, repen en maaltijdvervangers op de markt
Variant: dieet met twee
maaltijdvervangers en één warme maaltijd Laagvetdieet Variabel: alleen
beperkt wat betreft vet
10-25EN% vet Ornisch, Zone Geen beperking van koolhydraten en alcohol
Zeer laagcalorisch dieet (VLCD)
400-800 calorieën Op basis van maaltijdvervangers: hoog eiwit, laag koolhydraten, zeer laag vet
Modifast Bedraagt ongeveer de helft van het basaal metabolisme Hoogeiwit-, laagkoolhydraatdieet Minder dan 1600 calorieën 20EN% eiwit, <40 gram koolhydraten Atkins, South Beach, Montignac In onderzoeken met maaltijdvervangers toegepast
2.2.3 Succesfactoren
Om een interventie succesvol te maken is het belangrijk om te weten wat er wordt verstaan onder betere voeding en voldoende beweging. Ook is het belangrijk om de juiste techniek te gebruiken om gedrag te veranderen. Deze succesfactoren zijn verder onderzocht.
Combinatie van dieet en gedragsverandering
Uit een onderzoek naar het veranderen van de leefstijl bij mensen met obesitas is gebleken dat
levensstijl met betrekking tot voeding, het eetgedrag, lichamelijke activiteit en het zelfbeeld meer gewicht verloren (4% gewichtsverlies) dan de controlegroep (0,7% gewichtsverlies) welke alleen een energiebeperkt dieet kregen. Het gewicht werd na 1 jaar opnieuw bekeken en daaruit blijkt dat de testgroep een significant lager gewicht had (4,7% gewichtsverlies) dan de controlegroep (0,5% gewichtsverlies). Hieruit kan geconcludeerd worden dat men meer gewicht verliest met een
energiebeperkt dieet in combinatie met stapsgewijze veranderingen van de levensstijl met betrekking tot voeding, het eetgedrag, lichamelijke activiteit en het zelfbeeld en bovendien op de langere termijn een lager gewicht behoudt dan wanneer alleen een energiebeperkt dieet wordt gevolgd. (22)
Uit een Cochrane reviewonderzoek waarbij met een interventie werd gekeken naar het gewichtsverlies op de lange termijn bij volwassenen met diabetes type 2 blijkt, uit het samenvoegen van 6 soorten interventies, dat een zeer laag calorisch dieet in combinatie met lichamelijke activiteit en
gedragstherapie de grootste gewichtsreductie bewerkstelligt. Deze onderzoeken werden uitgevoerd bij mensen die gemiddeld 6,5 jaar aan diabetes mellitus type 2 leden. (23)
Een Zweeds onderzoek, gericht op een kortdurende cognitieve behandeling in een groep, toont aan dat CGT geen direct effect heeft op gewichtsverlies, maar wel bij de follow up. Het onderzoek werd uitgevoerd onder 57 patiënten met obesitas. Direct na de behandeling waren er geen significante verschillen in gewichtsverlies tussen de behandel- en controlegroep. Tijdens de follow-up periode (6,11 en 17 maanden) veranderde de resultaten. De behandelgroep had na 18 maanden het
gewichtsverlies behouden. De controlegroep was zwaarder dan voorheen. CGT is op lange termijn zeer nuttig als aanvulling bij een behandeling voor obesitas. Het onderzoek stelt: langdurige behandeling bij mensen met obesitas is niet nodig. Een behandeling van 10 weken met CGT geeft goede resultaten op de lange termijn. (24)
In een onderzoek naar gedragstherapie voor gewichtsbeheersing zijn 3 groepen onderzocht, namelijk de gedragstherapiegroep, de dieetadviesgroep en de placebogroep. Hieruit blijkt dat de
gedragstherapiegroep na een jaar minstens 70% van het gewichtsverlies had behouden, terwijl de andere 2 groepen minder dan 50% van het gewichtsverlies hadden behouden. (25)
Het onderzoek naar de integratie van cognitief-therapeutische principes in de gangbare
groepsbehandeling van vrouwen met overgewicht toonde door middel van een gezondheidsonderzoek aan dat CGT als aanvulling op de reguliere behandeling van overgewicht bij volwassenen een
waardevolle toevoeging is aan de reductie van het gewicht op lange termijn. (26) Ook toonde
onderzoeken naar een cognitieve gedragsmatige aanpak van de behandeling van obesitas aan dat CGT bij volwassen leidt tot betere resultaten als het gaat om gewichtsreductie op lange termijn. (27)
Uit meerdere onderzoeken blijkt dat gedragsveranderingstechnieken leiden tot betere dieettrouw. Het blijkt dat na een jaar de dieettrouw meer bepalend is voor gewichtsverlies dan het soort dieet.
(28,29,30)
Gedragsveranderingstechnieken
1. Cognitieve gedragstherapie
CGT is een gedragstherapie waarbij gericht wordt op het beïnvloeden van de denkwijze van mensen. Het doel van CGT is het opsporen en veranderen van de verkeerde manier waarop mensen denken. De manier waarop mensen denken heeft invloed op hoe men zich voelt en handelt. Wanneer men negatief over bepaalde dingen denkt, kan dit leiden tot een ongewenst gedrag of psychische problemen. Door CGT leert men nieuwe denk- en gedragsvaardigheden aan zodat situaties reëler, functioneler of evenwichtiger beoordeeld kunnen worden. De ingesleten gedachten die cliënten als normaal zijn gaan beschouwen worden bij CGT kritisch gereflecteerd. Cliënten moeten zich bewust worden dat het probleem niet door hun omgeving wordt veroorzaakt maar dat hun eigen denkwijze de oorzaak is. (31,32)
CGT wordt bij meerdere aandoeningen ingezet, zoals gedragsstoornissen, angsten en fobieën, depressiviteit, verslavingen en eetstoornissen. Uit onderzoek blijkt dat CGT een significante reductie van de BMI geeft ten opzichte van de controlegroep. (31,32)
In een onderzoek, waarbij cognitieve therapie in combinatie met een dieetbehandeling wordt toegepast, wordt het gewichtsverlies van 2 groepen met elkaar vergeleken: de Cognitive Diet Treatment (CDT) groep en de Exercise Diet Treatment (EDT) groep. De CDT groep verloor op de korte termijn gemiddeld 1.36 BMI-punt (4,1%) en op de langere termijn gaf de BMI een gemiddelde daling van 1.35 (4,0%). De EDT groep verloor op de korte termijn gemiddeld 1.44 BMI-punt (4,3%) en op de langere termijn daalde de BMI gemiddeld met 1.08 (3,2%). Hieruit kan geconcludeerd worden dat het gewichtsverlies in beide groepen significant is. Als gekeken wordt naar het effect na 1 jaar blijkt dat het gewichtsverlies in de CDT groep werd gehandhaafd maar dat de EDT groep
gemiddeld 25% van het aanvankelijk verloren gewicht was aangekomen, terwijl de CDT groep niets in gewicht was aangekomen (figuur 1). (9, 33)
Figuur 1: Veranderingen BMI met relatie tot CDT/EDT (33)
De grondlegger van CGT is Aaron T. Beck. Hij is van mening dat psychische stoornissen en
problemen verlicht/verholpen kunnen worden door het veranderen van de gedachtegang van mensen. (34,36)
Enkele technieken gebruikt bij CGT zijn: Cognitieve herstructurering
Cognitieve herstructurering is een van de technieken die bij CGT kan worden toegepast. Deze techniek bestaat uit het opsporen van denkfouten en het beproeven van disfunctionele gedachten. Op deze manier worden mensen geconfronteerd met hun negatieve denkwijze om deze vervolgens te vervangen door positieve gedachten. (31) Volgens cognitieve gedragstherapeuten zal gedragsverandering
plaatsvinden als aanpassingen worden gedaan in de manier waarop mensen betekenis verlenen aan of afleiden uit hun omgeving. Dit bekent dat cognities moeten worden geherstructureerd (vandaar het begrip cognitieve herstructurering). (33)
Psycho-educatie
Deze techniek bestaat uit het informeren, steun bieden en advies geven. Bij psycho-educatie staat het vergroten van de kennis over het probleem centraal. Vervolgens wordt er gekeken op welke
verschillende wijzen hier het beste mee om gegaan kan worden. (33) Exposure
Met de Exposure techniek wordt de cliënt gevraagd situaties uit het verleden op te halen die negatieve emoties opwekten. Het kan hierbij onder andere gaan om extreme angst of walging of bijvoorbeeld drugsmisbruik en buitensporig eetgedrag. Met deze techniek neemt de intensiteit van de negatieve gevoelens af en wordt geprobeerd het problematische gedrag af te leren. (33)
Zelfcontrole
Bij CGT wordt in zekere mate uitgegaan van de werking van zelfsturingsgedrag. Indien een cliënt niet over zelfcontrole of de nodige zelfsturingsvaardigheden beschikt kunnen interventies falen. Het cognitieve proces van zelfcontrole bestaat uit de volgende stappen:
o Zelfobservatie: bijvoorbeeld door een eetdagboekje bij te houden met wat men op een dag eet en drinkt;
o Doel bepalen: hierbij worden plannen gemaakt en alternatieven overwogen; o Zelfevaluatie: hier kunnen het doel en de plannen eventueel worden bijgestuurd; o Zelfbeloning. (33,36)
2. Acceptance Commitment Therapy
Met de Acceptance Commitment Therapy (ACT) leert men afstand nemen van gedachten en emoties en leert men gedachten te herkennen als producten van het eigen denken. Op deze manier worden gedachten enkel als gedachten gezien en kan de keuze worden gemaakt gedachten wel of niet serieus te nemen afhankelijk van de nuttige/onnuttige bijdrage. (9, 37)
In een onderzoek naar ACT werd aangetoond dat deelnemers die de ACT kregen een groter gewichtsverlies vertoonde dan de controlegroep die geen ACT kreeg. De oorzaak van het gewichtsverlies werd veroorzaakt door de afname van eetbuien. (38)
In een ander onderzoek naar ACT werden twee groepen met elkaar vergeleken. Het onderzoek werd uitgevoerd onder deelnemers die in de afgelopen 2 jaar een gewichtsverliesprogramma succesvol hadden uitgevoerd. De deelnemers werden opgesplitst in een controlegroep en een interventiegroep. De interventiegroep kreeg een 6 uur durende ACT interventie. Na de follow-up periode van 3 maanden bleken de deelnemers van de interventiegroep een grotere vermindering van slechte eetgewoonten te hebben, een beter psychologisch functioneren en de kwaliteit van leven was verbeterd. Ook was het gewicht van de interventiegroep sterker afgenomen dan het gewicht van de controlegroep. (38)
3. Mindfulness
Mindfulness zorgt dat mensen zich bewust zijn van interne en externe ervaringen op het moment zelf. Bijvoorbeeld bij mensen met eetbuien is het doel van mindfulness zich bewust te zijn van hun emoties waardoor men getriggerd wordt te gaan eten. Bij deze techniek is het niet de bedoeling dat men de onaangename gedachten of negatieve gevoelens vermijdt of ze wil veranderen, maar wordt men zich juist bewust van de negatieve emoties zodat er beter gehandeld kan worden. (9)
Een studie met een 6-weekse pilotgroepscursus (Mindful Eating And Living: MEAL) levert bewijs dat een interventie gebaseerd op de mindfulness methode kan leiden tot significante veranderingen in het gewicht, eetgedrag en psychologische welbevinden van obese personen. (39)
Lichamelijke activiteit
Minder energie binnenkrijgen kan door minder te eten of meer te verbruiken door meer te bewegen. Een combinatie van een minder energierijke voeding en meer lichaamsbeweging is het meest effectief. Een kilo lichaamsvet is ongeveer 7000 kilocalorieën. Wanneer dagelijks 1000 kilocalorieën minder worden gegeten is het gewichtsverlies 1 kilo per week. 1000 kilocalorieën per dag verbranden alleen met sporten is niet realistisch. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat dit in combinatie met een
energiebeperkt dieet wel kan worden bereikt. (40)
Verschillende onderzoeken laten zien dat 3 keer per week een uur sporten leidt tot meer
gewichtsverlies dan wanneer er geen lichamelijke activiteiten plaatsvinden tijdens het dieet. (41, 42) Om doelen beter te behalen geldt voor gezonde mensen in de meeste gevallen het trainen van 2-3 keer per week gedurende ten minste 20-30 minuten. De trainingsintensiteit dient 60-85% van de maximale hartfrequentie te zijn (HFmax). De HFmax kan berekend worden met de formule: 220-de leeftijd. (19)
Duur behandeling
Het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO heeft in 2008 richtlijnen opgesteld voor de
behandeling van overgewicht en het bevorderen van de gezondheid en gezond gedrag. De aanbeveling die in de richtlijn wordt gedaan is om één jaar uit te trekken voor het proces met
gedragsveranderingstechnieken. Als vervolg op de therapie van één jaar wordt continue of langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud geadviseerd. Het blijkt dat dit voor de beste
langetermijneffecten zorgt. (7)
2.2.4 Determinanten en barrières van gedrag
Gedragsdeterminanten
Door gedragsdeterminanten kan een beeld worden gevormd van gezondheidsgedrag. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen persoonlijke- en omgevingsdeterminanten. Persoonlijke
determinanten zijn: gedragsintentie, attitude en uitkomstverwachtingen, subjectieve norm en ervaren sociale invloed, eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole, geanticipeerde spijt en morele verplichting, risico-inschatting, kennis en bewustzijn en persoonlijkheidskenmerken. De omgevingsdeterminanten zijn: fysieke-, sociale-, economische- en politieke omgeving. (43)
Persoonlijke determinanten
Gedragsintentie
De bereidheid of het voornemen om een bepaald gedrag uit te voeren. Het hebben van een positieve gedragsintentie vormt een belangrijke voorwaarde voor het veranderen van gedrag, maar daarnaast nog geen garantie dat die gedragsverandering ook zal lukken.
Attitude, uitkomstverwachtingen
De houding tegenover bepaalde onderwerpen. Hoe iemand denkt over bepaalde situaties, bepaalt ook het gedrag. De voor- en nadelen die worden gekoppeld aan een bepaald gedrag zijn de
uitkomstverwachtingen.
Subjectieve norm en ervaren sociale invloed
De sociale omgeving maakt een groot deel uit van het ontwikkelen van gedrag. Mensen denken na over wat anderen uit hun omgeving van bepaald gedrag vinden.
Eigen-effectiviteitsverwachting of waargenomen gedragscontrole
De verwachting die iemand heeft over het eigen-effectiviteitsvermogen om een bepaald gedrag uit te voeren. De gedragscontrole geeft aan of iemand controle heeft over het daadwerkelijke gedrag.
Geanticipeerde spijt en morele verplichting
Het spijt- of schuldgevoel dat iemand verwacht na het nalaten van bepaald gedrag. Des te groter het spijtgevoel hoe groter de kans dat het gewenste gedrag uitgevoerd zal worden. Daarnaast heeft iemand een perceptie over de morele correctheid van het gedrag.
Risico-inschatting
Wanneer iemand een groot risico heeft op nadelige gevolgen zal men eerder geneigd zijn om het gedrag aan te passen. Hoe groter de risico-inschatting hoe groter de kans is dat het gedrag aangepast wordt.
Kennis
Kennis over gezondheid is nodig om gedragsverandering te bewerkstelligen. Het is belangrijk dat iemand weet wat het risico is van bepaald gedrag en hoe het gedrag veranderd kan worden.
Bewustzijn
Op het moment dat mensen voldoende kennis hebben over hun ongezonde gedrag komt het bewustzijn aan de orde. Het is belangrijk dat men beseft dat het eigen gedrag ongezond is.
Persoonlijkheidskenmerken
Karaktertrekken kunnen gedrag beïnvloeden. Persoonlijkheidskenmerken worden aangegeven met de Big Five die bestaat uit vijf persoonlijkheidstrekken: extraversie, vriendelijkheid, zorgvuldigheid, emotionele stabiliteit en openheid. (43)
Omgevingsdeterminanten
Fysieke omgeving
De mogelijkheid om gedrag te vertonen. Bijvoorbeeld de mogelijkheid om gezond eten te kunnen kopen.
Sociaal-culturele omgeving
De omgeving waarin iemand leeft, bijvoorbeeld de sociale groepen waarin iemand hoort, de buurt waarin iemand woont en de werkomgeving.
Economische omgeving
De kosten van gezond en ongezond gedrag. Ook het gezinsinkomen en de economische status van het land spelen hierbij een rol.
Politieke omgeving
De regels en wetgeving van een land kunnen gezond en ongezond gedrag beïnvloeden. Bijvoorbeeld het rookverbod in kroegen en geen alcohol onder de 18 jaar. (43)
Barrières
Mensen die een gezondere levensstijl willen ontwikkelen lopen geregeld tegen barrières als tijd- en smaakfactoren aan. Uit een onderzoek naar mogelijke barrières bij het nastreven van een gezonde levensstijl liepen mensen tegen de volgende barrières aan:
Een druk leven;
Onregelmatige werktijden; Gebrek aan wilskracht;
De huidige eetgewoonten niet willen veranderen; Gebrek aan kookkunsten;
De tijd om een gezonde maaltijd te bereiden duurt langer dan de tijd om een ongezonde maaltijd te bereiden;
Gezond voedsel bederft sneller;
De prijs van gezond voedsel is duurder; Onbekend voedsel;
Onvoldoende aanbod van gezonde voeding (bijvoorbeeld in de sportkantine). (44) Uit het onderzoek, welke in de EU is uitgevoerd, is gebleken dat Nederlanders onregelmatige werktijden als grootste barrière om gezonder te leven zien (27%). Ook zien de Nederlanders een drukke leefstijl als grote barrière om gezonder te eten (21%). Verder blijkt dat de Nederlander liever geen voedingsmiddelen wil laten staan bij het nastreven van een gezondere levensstijl (tabel 4). (44) Tabel 4: Barrières nastreven gezonde leefstijl in de EU (44)
Prijs blijkt voor slechts 16% van de ondervraagde Nederlanders een belangrijke barrière. Voor werklozen telt de prijs voor 38% mee voor het nastreven van een gezondere leefstijl. Voor
gepensioneerden en huisvrouwen is dit 18% versus 19%. Voor studenten en werkenden blijkt de prijs van gezonde voeding het minste van belang voor een gezonde leefstijl, met 13% tegen 12% (tabel 5). (44)
Tabel 5: Prijs als belangrijke barrière om gezond te eten in percentages ingedeeld naar arbeidsstatus (44)
Uit een onderzoek naar succesvol gewichtsverlies kwamen de hierboven genoemde barrières ook naar voren. Echter bleek uit dit onderzoek dat vaak buitenshuis eten en een minder vol gevoel krijgen van gezond voedsel werden gezien als een obstakel om een gezond voedingspatroon na te streven. (47)
3. Praktijkonderzoek
3.1 Methoden
3.1.1 Onderzoeksopzet
Aan de hand van de succesfactoren uit de literatuur is een cursus opgesteld. Het doel van het
praktijkonderzoek was het uittesten van de zelfontwikkelde cursus voor de doelgroep van mannen en vrouwen van 30-65 jaar met overgewicht uit Amsterdam en omstreken.
Tijdens het onderzoek werd gebruik gemaakt van twee typen onderzoek, namelijk kwantitatief en kwalitatief. Het kwantitatieve onderzoek werd gebruikt bij de effectmeting van de cursus omdat de invloed van de succesfactoren vanuit de literatuur op gedragsverandering getest werd. De invloed werd gemeten door het uitvoeren van exacte metingen van het vetpercentage, de BMI en de buikomvang. Daarnaast werd de NVE afgenomen om het type eetgedrag van de deelnemers vast te stellen. Het kwalitatieve deel kwam tot zijn recht tijdens de meting van de klanttevredenheid. Hierbij werd de mening van de deelnemers over de cursus in kaart gebracht. Aan de hand van de uitkomsten van de klanttevredenheid kon de cursus verbeterd worden.
3.1.2 Procedure werving
Om deelnemers te werven is een oproep gedaan via de Facebook-pagina van Voeding plus Advies. Er is een flyer en een poster (bijlage I en II) ontwikkeld en verspreid bij medische centra en sportscholen in de omgeving van Amsterdam-West en Badhoevedorp. Ook zijn de contacten van Voeding plus Advies benaderd om de cursus te promoten. Via het e-mailadres op de flyer en poster konden de mensen zich aanmelden voor de cursus.
3.1.3 In- en exclusiecriteria
De deelnemers moesten voldoen aan de volgende in- en exclusiecriteria: Tabel 6: In- en exclusiecriteria
Inclusie Exclusie
BMI 27-43 kg/m2 BMI <27 of BMI >43 kg/m2
Mannen/vrouwen 30-65 jaar Mannen/vrouwen <30 jaar of >65 jaar
Amsterdam en omstreken De rest van Nederland
Pacemaker
De reden voor deze criteria was om ongewenste situaties zoveel mogelijk te voorkomen. Deze BMI-waarden geven aan dat iemand overgewicht tot zwaar overgewicht heeft en het van belang is om gewicht te verliezen. De ondergrens (BMI<27 kg/m2) is ingesteld omdat de grenswaarde van het wel of niet hebben van overgewicht 25 kg/m2 is. Op deze manier wordt de kans op het ontwikkelen van ondergewicht bij de deelnemers tijdens de cursus voorkomen. De bovengrens (BMI>43 kg/m2) is ingesteld om te grote verschillen tussen deelnemers te vermijden en co-morbiditeit zoveel mogelijk te beperken. Ook kan een BMI hoger dan 40 grote gezondheidsrisico’s met zich meebrengen.
Het was belangrijk dat de deelnemers uit Amsterdam en omstreken kwamen omdat dit de doelgroep is van de diëtistenpraktijk Voeding plus Advies. Daarnaast kan de omgeving invloed hebben op de leefstijl en het ontwikkelen van overgewicht. Mensen met een pacemaker mochten niet deelnemen aan dit onderzoek vanwege het meetinstrument dat gebruikt werd (Quadscan). De Quadscan kan ervoor zorgen dat de elektrodes verstoord raken.
3.1.4 De deelnemers
De cursus had in totaal 11 deelnemers, waarvan 2 mannen en 9 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de 11 deelnemers was 47 (spreiding: 31-64) jaar. De gemiddelde BMI was 33,6 (spreiding: 27,0-41,3) kg/m2.
3.1.5 Uitval deelnemers
Gedurende het onderzoek zijn van de 11 deelnemers 2 deelnemers uitgevallen. Vanwege de vele keren afwezigheid bij de groepsbijeenkomsten konden deze deelnemers niet worden meegenomen in het onderzoek. Daarnaast kon bij deze deelnemers geen eindmeting worden uitgevoerd en dus geen verschil worden gemeten.
3.1.6 Cognitieve gedragstherapie
Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat CGT een goede aanvulling is bij het ontwikkelen van een gezonde leefstijl. Niet alleen op de korte termijn, maar juist op de lange termijn leidt de
combinatie van een dieet met CGT tot meer en blijvend gewichtsverlies. (31, 32, 33, 34, 35) Daarnaast is CGT, in tegenstelling tot ACT en Mindfulness, voor elke type eter toepasbaar. (9, 38, 39) Daarom is voor de cursus gebruik gemaakt van CGT. De oefeningen die hiervoor gebruikt werden kwamen uit het boek “Beck’s dieetoplossing” van Judith Beck. Judith Beck is de dochter van de grondlegger van CGT (Aaron T. Beck) en is zelf al twintig jaar cognitief therapeut voor gewichtsreductie. Het boek richt zich op het veranderen van gedrag door de manier van denken te veranderen. In zes weken tijd worden de eetgewoonten aangepast door het uitvoeren van dagelijkse oefeningen. CGT helpt om effectief op ondermijnende gedachten te reageren en de ondermijnende gedachten om te zetten in steunende gedachten. Deze methode richt zich niet alleen op afvallen maar ook het behouden van het lagere gewicht. (12)
3.1.7 Cursus: Blijvend afvallen
De duur van de cursus was 6 weken, waarbij de deelnemers wekelijks een bijeenkomst volgden van 1,5 uur. De cursisten zijn de eerste en de laatste bijeenkomst gemeten. Daarnaast konden de
deelnemers er zelf voor kiezen om tussentijds gewogen te worden.
De cursus, gebaseerd op gezonde voeding, had elke bijeenkomst een ander onderwerp. De
onderwerpen waren samengesteld naar aanleiding van het boek “Beck’s dieetoplossing”, algemene voedingskennis en succesfactoren die genoemd worden in de literatuur.
Naast de CGT oefeningen uit het boek waren de zes onderwerpen van de cursus: 1. Een goede basis & een energiebeperkt dieet
2. Voedingsstoffen
3. Etiketten lezen & voeding berekenen 4. Energiebalans & lichamelijke activiteit 5. Determinanten & barrières
6. Gedragsverandering en behoud
De bijeenkomsten waren als volgt ingedeeld: de eerste 30 minuten van de bijeenkomst bestonden uit het bespreken van de CGT opdrachten uit het boek waarbij ervaringen konden worden uitgewisseld. Daarna werd er op een interactieve manier informatie gegeven over het onderwerp van de week. Om een gezonde leefstijl te ontwikkelen werd de kennis over gezonde voeding van de deelnemers vergroot. De voedingsadviezen die werden gegeven waren gericht op het ontwikkelen van een gezonde leefstijl. De deelnemers kregen een map waarin wekelijks bijlagen werden toegevoegd. De richtlijnen van het Voedingscentrum vormden de basis van de gezonde voeding.
Om de hele week makkelijk contact te kunnen onderhouden met de deelnemers is een “Facebook-groep” opgericht. Hier konden moeilijke/leuke momenten en gezonde recepten worden gedeeld en vragen worden gesteld. Op deze manier werden de deelnemers actief gehouden ook naast de groepsbijeenkomsten.
3.1.8 Type eter
Om het type eetgedrag van de deelnemers te bepalen is gebruik gemaakt van de NVE. De NVE meet drie type eters die gerelateerd zijn aan overgewicht en bestaat uit 33 vragen:
Emotioneel eten (13 vragen)
Voorbeeldvraag: Als u niets te doen hebt, krijgt u dan zin om iets te eten?
Extern eten (10 vragen)
Voorbeeldvraag: Als u iets lekkers ziet of ruikt, krijgt u dan trek?
Lijngericht eten (10 vragen)
Voorbeeldvraag: Eet u met opzet dingen die goed zijn voor de lijn?
Bij elke vraag horen 5 antwoordcategorieën, namelijk nooit (1), zelden (2), soms (3), vaak (4) en zeer vaak (5). De NVE is een betrouwbaar en valide meetinstrument om het type eetgedrag vast te stellen. (13)
Deze vragenlijst is bij de start van de cursus (week 0) en aan het eind van de cursus (week 6) afgenomen bij de deelnemers. Op deze manier kon worden vastgesteld welke verschillen door de cursus zijn ontstaan in het type eetgedrag.
3.1.9 Meetmethoden
Alle deelnemers zijn bij de start van de cursus (week 0) een aan het eind van de cursus (week 6) gewogen en gemeten in het Voedingslab van de Hogeschool van Amsterdam. Bij de metingen werd de lengte (alleen in week 0), het gewicht, de BMI, middelomtrek en het vetpercentage vastgesteld. Voor de metingen zijn verschillende materialen gebruikt, namelijk een meetlint, geijkte weegschaal en de Quadscan. Om de uitkomsten te noteren werd gebruik gemaakt van het Quadscan formulier (zie bijlage IV).
De lichaamssamenstelling is bepaald door verschillende factoren: Lengte
De IDC 250D meetlat is exact afgesteld van top tot teen. De deelnemers hadden de schoenen en sokken uit en stonden met de rug en het hoofd tegen de muur. Tijdens de meting moesten de deelnemers vooruit blijven kijken.
Gewicht
Door middel van de SECA weegschaal werd het gewicht in kilogram gemeten. Deze weegschaal werd bij de nul- en eindmeting gebruikt bij iedere deelnemer. Bij iedere weging werden door de deelnemers de schoenen en sokken uitgetrokken.
BMI
De BMI (kg/m2) is berekend door het gewicht (kg) te delen door de lengte (m) x de lengte (m). De lengte is bepaald door de IDC 250D en het gewicht door de SECA weegschaal. (10) Middelomtrek
De middelomtrek werd gemeten met het meetlint van het Voedingscentrum. Vetpercentage
Voor het berekenen van het vetpercentage werd de Quadscan gebruikt. De Quadscan meet de lichaamssamenstelling door bio-impedantie. Elektroden worden op de hand en voet bevestigd. Daarna kan de weerstand van het lichaam worden gemeten door een kleine wisselstroom die door de vetvrije massa wordt geleid. (46)
Om het type eetgedrag te bepalen is de NVE vragenlijst gebruikt (zie paragraaf 3.1.8). Deze is voorafgaande en aan het einde van de cursus afgenomen.
3.1.10 Statistische analyse
Voor de analyse van de data van het onderzoek is gebruik gemaakt van de gepaarde t-toets. Deze statistische toets is uitgevoerd om een verschil te kunnen waarnemen tussen de begin- en eindmeting van de deelnemers. (47) De volgende variabelen van de voor- en nameting zijn met elkaar vergeleken: gewicht, BMI, middelomtrek, vetpercentage en type eter.
Alle berekeningen zijn uitgevoerd met SPSS 22. P‐waarden <0,05 zijn beschouwd als significant.
3.2 Resultaten
3.2.1 Antropometrie
De eerste en de laatste bijeenkomst zijn verschillende antropometriemetingen uitgevoerd. De volgende variabelen zijn gemeten: BMI, gewicht, vetpercentage en buikomvang. Daarnaast werd het type eetgedrag vastgesteld met de NVE. Het onderzoek toont de vergelijking tussen de nul- en de eindmeting.
In tabel 7 is de vergelijking van de begin- en eindmeting weergegeven. Uit deze tabel kan opgemaakt worden dat de deelnemers (n=9) een significante afname van het gewicht, vetpercentage en
buikomvang hebben en hiermee een significante afname van de BMI. Verder kan uit de tabel worden opgemaakt dat de deelnemers een significante afname hebben van emotioneel eten (0,009 <p 0,05) en extern eten (0,001 <p 0,05). Ook is er een significante toename van lijngericht eten (0,003 <p0,05). Uit de toetsing op de verschillende typen eetgedrag is gebleken dat de deelnemers zich minder laten verleiden tot eten door emotionele en externe factoren zoals het zien en ruiken van voedsel, maar zijn tegelijkertijd strenger voor zichzelf met betrekking tot gedrags- en dieetregels, oftewel lijngerichter eten.
Tabel 7: Vergelijking lichaamssamenstelling en type eter week 0 en week 6 (begin- en eindmeting) Gemiddelde (SD)
N = 11
Gemiddelde (SD) N = 9
Gemiddelde (SD) P
Nulmeting Eindmeting Verschil
Lichaamssamenstelling BMI (kg/m2) 33,6 (5,1) 31,5 (4,7) -2,1 (-0,3) <0,001 Gewicht (kg) 94,3 (16,0) 87,5 (14,8) - 6,7 (-1,2) 0,001 Vetpercentage (%) 42,0 (6,8) 38 (7,2) - 4,0 (0,4) <0,001 Buikomvang (cm) 105,7 (14,0) 100,9 (13,1) - 4,8 (-0,9) 0,034 Type eter Lijngericht eten 2,9 (0,40) 3,7 (0,39) 0,8 (0,01) 0,003 Emotioneel eten 3,0 (0,61) 2,2 (0,44) - 0,8 (-0,17) 0,009 Extern eten 3,2 (0,32) 2,5 (0,29) - 0,7 (-0,03) 0,001
3.2.2 Meting van de klanttevredenheid
De laatste bijeenkomst hebben de deelnemers (n=8) de vragen over klanttevredenheid (zie bijlage IV) ingevuld. De vragenlijst was opgesplitst in vragen over de cursus, het boek en de combinatie daarvan. Ook waren vragen opgesteld over verdere begeleiding na de cursus.
De cursus
Uit de meting van de klanttevredenheid blijkt dat de deelnemers de cursus over het algemeen leuk (n=6), leerzaam (n=5), informatief (n=5) en nuttig/handig (n=4) vonden. De meeste deelnemers (n=4) hebben veel geleerd (n=6) en de cursus ervaren als precies goed (n=4). Een groot deel van de
deelnemers (n=3) heeft de cursus ervaren als makkelijk, maar vonden het wel fijn om de informatie te herhalen.
De helft van de deelnemers (n=4) vond dat 6 bijeenkomsten te weinig was en zou liever 12 bijeenkomsten krijgen. De frequentie (wekelijks) en de duur (1,5 uur) van de bijeenkomsten werd goed ontvangen bij de deelnemers (n=7). Een enkeling (n=1) zou liever één keer in de twee weken een groepsbijeenkomst van een uur volgen. Het aantal deelnemers waarin de groepsbijeenkomsten gevolgd werden vonden de deelnemers (n=8) goed.
Tijdens de cursus werden voedingsadviezen gegeven die het grootste deel van de deelnemers
handig/praktisch (n=7) en leerzaam/fijn (n=6) vonden. De bijbehorende bijlages die de deelnemers per cursusbijeenkomst kregen werden door de deelnemers ontvangen als nuttig/handig (n=5) en goed (n=3). Een enkeling (n=1) had liever wat meer houvast gehad door bijvoorbeeld een
voorbeelddagmenu. Het boek
Het boek werd ervaren als nuttig/handig (n=7), leerzaam (n=6) en prettig (n=3). De deelnemers vonden de opdrachten haalbaar (n=5), maar de frequentie (dagelijks) te hoog (n=5). Andere
deelnemers vonden de opdrachten goed (n=3) en te groot (n=2). De meest nuttige opdrachten uit het boek waren volgens de deelnemers:
Maak een plan voor morgen (n=5);
Zet de voordelen van afvallen op een rijtje (n=4); Eet langzaam en aandachtig (n=3);
Overwin je eetdrang (n=2);
Ontdek het verschil tussen honger en trek (n=2).
Sommige deelnemers (n=2) vonden alle opdrachten enigszins nuttig. Iemand anders (n=1) vond de opdracht “bereid je voor op je weegdag” niet nuttig. Een deelnemer had liever het boek tijdens de cursus besproken en de opdrachten (welke mogelijk) tijdens de bijeenkomsten uitgevoerd. Combinatie cursus en boek
Alle deelnemers (n=8) vonden de combinatie van de cursus en het boek goed. De meeste deelnemers (n=3) zouden het liefst een 12-wekelijkse cursus krijgen waarbij om de dag een opdracht uitgevoerd moet worden.
Alle deelnemers (n=8) zouden de cursus aanraden aan iemand met overgewicht. De grootste reden hiervoor zijn de nuttige adviezen (n=3). Andere redenen zijn de juiste methode om af te vallen (n=2), de combinatie van de cursus en het boek (n=1), het afvallen in een groep (n=1), de goede en positieve uitstraling van de cursusleiders (n=1) en verandering begint bij jezelf (n=1).
Verdere begeleiding
De meeste deelnemers zouden het fijn vinden om verder begeleid te worden (n=6), 3 daarvan willen dit misschien. De grootste redenen hiervoor zijn: een stok achter de deur (n=5) en steun en begeleiding om de gezonde leefstijl vol te houden (n=4). Andere redenen zijn een officieel weegmoment (n=2) en extra voedingsadviezen (n=1). De deelnemers (n=6) zouden graag in een groep verder begeleid willen worden. Volgens de meeste deelnemers (n=3) zouden deze groepsbijeenkomsten maandelijks moeten zijn.
4. Discussie
Dit onderzoek is uitgevoerd om een wetenschappelijk onderbouwde groepscursus te ontwikkelen en te optimaliseren naar de wensen van de doelgroep. De bijbehorende probleemstelling was:
“Welke succesfactoren worden in de literatuur beschreven voor gedragsverandering van mannen en vrouwen van 30-65 jaar met overgewicht? Hoe kan een groepscursus gebaseerd op deze
succesfactoren eruit zien en hoe wordt de cursus ontvangen bij de cursisten?”
Na het literatuuronderzoek naar de succesfactoren van gedragsveranderingstherapie volgde een cursus waarin de deelnemers 6 weken achtereenvolgend bijeenkwamen. Nadat de deelnemers de 6-
wekelijkse cursus hadden voltooid, is een significante afname van het gewicht, de BMI, het vetpercentage en de buikomvang getoond. Verder is het emotioneel- en extern eten significant afgenomen. Het lijngerichte eten is als enige significant toegenomen.
4.1 Antropometrie
Na 6 weken is een significante afname van het gewicht, de BMI, het vetpercentage en de buikomvang gebleken.
Een 20 weken durende interventie waarbij overgewicht en/of obesitas behandeld werd met CGT toont de volgende resultaten. Bij de groep die werd behandeld met CGT (CBT) bleek dat het gewicht aan het einde van de interventie met gemiddeld 4,3 kg was afgenomen. Verder blijkt een afname van 5,9 cm van de buikomvang en het vetpercentage toonde een afname van gemiddeld 3,5%. Bij de
controlegroep was het gewicht met gemiddeld 2,7 kg afgenomen. De buikomvang toonde een reductie van 0,3 cm en het vetpercentage daalde met gemiddeld 1,2%. (48) De resultaten van het
praktijkonderzoek komen overeen met het hierboven genoemde onderzoek .
Uit een onderzoek naar de behandeling van overgewicht in combinatie met verschillende intenties van CGT blijkt dat geen significante verschillen optraden tussen de behandelwijze met weinig aandacht voor CGT en zeer intensieve CGT. De groep die met weinig aandacht voor CGT (STANDARD) werd behandeld viel gemiddeld 5,7 kg af. De groep die met zeer intensieve CGT (OBET) werd behandeld viel gemiddeld 6,2 kg af. Echter na 12 maanden follow-up is gebleken dat de STANDARD groep gemiddeld 6,3 kg was aangekomen. De OBET groep was gemiddeld 0,4 kg aangekomen. Hieruit blijkt dat de verschillen voor- en na de behandeling niet significant zijn, maar na 12 maanden follow-up traden er wel significante verschillen op. (49) Bij het praktijkonderzoek is geen mogelijkheid tot follow-up, maar er kan vanuit worden gegaan dat na 12 maanden de deelnemers op hun gewicht zijn gebleven of minimaal zijn aangekomen doordat de deelnemers intensief met CGT zijn behandeld.
4.2 Type eter
Na 6 weken is het eetgedrag van de deelnemers veranderd. De deelnemers zijn significant minder emotioneel- en extern gaan eten en meer lijngericht gaan eten.
Het eetgedrag “lijngericht eten” kan als ongewenst worden beschouwd doordat dit eetbuien kan veroorzaken. Een onderzoek naar eetgedrag toont aan dat CGT bij de behandeling van overgewicht leidt tot een reductie van het aantal eetbuien. (50) Hieruit kan opgemaakt worden dat de toename van lijngericht eten als gevolg van het volgen van een cursus in combinatie met CGT geen nadeel hoeft te zijn. Een mogelijke verklaring voor de significante toename van het lijngericht eten in het
praktijkonderzoek kan zijn dat de deelnemers lijngerichter zijn gaan eten door de voedingsadviezen die tijdens de cursus werden aanbevolen. Ook is het aannemelijk dat de deelnemers na het volgen van de cursus in combinatie met CGT over meer controle en zelfdiscipline beschikken.
Voor het praktijkonderzoek is de NVE gebruikt. Tatjana van Strien veronderstelt dat het eetgedrag “lijngericht eten” geen relatie heeft met de mate van eetbuien, maar te maken heeft met de intentie om de voedselinname te willen veranderen en de voedselinname daadwerkelijk te gaan veranderen. (51) In
de meeste gevallen is het gewichtsverlies na het volgen van een dieet niet blijvend op lange termijn. Daarom is het belangrijk om CGT toe te passen zodat iemand minder verleid wordt door emotioneel- en/of extern eetgedrag. (52) Uit de resultaten van het praktijkonderzoek blijkt een gunstige
verandering van emotioneel-, extern- en lijngericht eetgedrag.
4.3 Cognitieve gedragstherapie
De hypothese was een reductie van de BMI, het vetpercentage en de buikomvang, daarnaast werd verwacht dat de deelnemers na het volgen van de cursus in combinatie met het boek “Beck’s
dieetoplossing” zich beter konden weren tegen emotie- en extern eten. Deze hypothese is bevestigd. Een overzichtsartikel over een cognitieve- en gedragsmatige aanpak en gewichtsbeheersing toont aan dat gedragstherapie als aanvulling op dieetadviezen op korte termijn een gunstig effect heeft. Ook de lange termijn resultaten zijn positief en het psychologisch welbevinden verbetert. Gedragstherapie is aan te leren door professionals die geen psycholoog zijn, bijvoorbeeld verpleegkundigen of diëtisten. (53) Hieruit kan opgemaakt worden dat een cursus in combinatie het boek “Beck’s dieetoplossing”, gegeven door de diëtist, een goed concept is om gedragsverandering te bewerkstelling. Dit zorgt voor gewichtsreductie op de korte en de lange termijn.
4.4 Sterke en zwakke punten
Het onderzoek heeft meerdere sterke en zwakke punten. De validiteit van een onderzoek wordt onder andere bepaald door het aantal deelnemers en de duur van het onderzoek. Hoe kleiner de
onderzoekspopulatie hoe groter de kans op het maken van een type II fout (β-fout). Bij een type II fout wordt de hypothese verworpen terwijl deze juist aangenomen zou moeten worden. Daarnaast kan een kleine onderzoekspopulatie leiden tot een type I fout (α-fout). Dit is het ten onrechte vinden van een significant verschil binnen de groep. (47) De mogelijke kans op een type I fout is een zwak punt van het onderzoek uit deze scriptie vanwege de kleine onderzoekspopulatie en de duur van het onderzoek. Om gedragsverandering te kunnen waarnemen wordt een langere onderzoeksperiode met eventueel een follow-up periode aanbevolen. Daarnaast is niet bekend hoe de resultaten zich voortzetten op de langere termijn.
Een ander zwak punt van het praktijkonderzoek is de onbekendheid of de deelnemers de
voedingsadviezen en het boek “Beck’s dieetoplossing” op de juiste wijze hebben gevolgd/toegepast. Een reductie in het gewicht is mogelijk wanneer de deelnemers enkel de voedingsadviezen opvolgen. Hierdoor is het mogelijk dat de deelnemers terugvallen in het oude voedingspatroon, door het niet toepassen van het boek “Beck’s dieetsoplossing” waardoor gedragsverandering uitblijft.
Tijdens het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van wetenschappelijke bronnen over gedragsveranderingstechnieken. Hieruit is een selectie gemaakt waardoor mogelijk een aantal gedragsveranderingstechnieken niet worden genoemd in deze scriptie. Daarnaast is enkel gebruik gemaakt van Engelse artikelen. Ook dit zijn zwakke punten van het onderzoek.
Naast zwakke punten heeft het praktijkonderzoek ook sterke punten. Tijdens het praktijkonderzoek is gebruik gemaakt van betrouwbare en valide meetinstrumenten, namelijk de Quadscan, een geijkte weegschaal en de NVE. De metingen zijn op hetzelfde tijdstip en door dezelfde persoon gemeten, waardoor de antropometriemetingen een hogere validiteit en betrouwbaarheid hebben.
De cursus heeft plaatsgevonden in groepsverband wat als een sterk punt kan worden beschouwd. Door de groep kunnen deelnemers extra gemotiveerd raken en hun ervaringen delen. Hierdoor kunnen ze elkaar helpen en een gezonde leefstijl stimuleren.
Bij het selecteren van de wetenschappelijke artikelen is rekening gehouden met de Impact Factor van het tijdschrift waarin de publicatie stond. Ook is rekening gehouden met de Levels of Evidence. Dit zijn sterke punten van het literatuuronderzoek omdat de artikelen over een hoge kwaliteit en betrouwbaarheid beschikken.
