Wat is de Effectiviteit van Family Based Treatment (FBT) voor Adolescenten met Anorexia Nervosa?
Naam: Marieke Kruijssen
Universiteit van Amsterdam
Naam: Marieke Kruijssen (10757465)
Scriptiebegeleider: dr. Marc Noom
Datum: 28 januari ’17
Inleiding: 1192 woorden
Middenstuk: 2933 woorden
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Middenstuk 7
Theorie achter Family Based Treatment 7
Empirische evidentie voor Family Based Treatment 10
Uitbreidingen van Family Based Treatment 14
Conclusies en discussie 17
Abstract
In dit literatuuronderzoek is de effectiviteit van de behandeling Family Based Treatment (FBT) voor adolescenten met anorexia nervosa onderzocht. De theorie achter deze familiegerichte behandeling, de empirische evidentie en recente uitbreidingen zijn uiteen gezet. Twee belangrijke theoretische uitgangspunten zijn een vroeg gewichtsherstel en ouderlijke motivatie. Deze lijken uitval te voorkomen en een positieve behandelingsuitkomst te bevorderen. Empirisch gezien lijkt FBT effectief voor zowel adolescenten als kinderen. Deze effectiviteit stijgt als therapeuten zich houden aan de handleiding en er een lage mate van ouderlijke kritiek is. Naar deze tweede factor zal echter nog specifiek toekomstig
onderzoek moeten worden gedaan. Dit geldt ook voor de uitbreiding ABFT die zich focust op de hechtingsrelatie en nu enkel theoretisch goed is onderbouwd. Toekomstig onderzoek is vooral van belang voor de grote groep non-responders en het gebrek aan een andere, even effectieve behandeling voor anorexia nervosa.
Wat is de Effectiviteit van Family Based Treatment (FBT) voor Adolescenten met Anorexia Nervosa?
Anorexia nervosa is een stoornis in de lichaamsbeleving (Couturier & Lock, 2006). De DSM-IV-TR hanteert voor de constatering van deze stoornis verschillende criteria. Allereerst is het gewicht lager dan 85% van een ideaal gewicht. Daarnaast dient er een intense angst te zijn om aan te komen. Zo kent de stoornis naast een fysiek aspect dus ook een mentaal aspect. Tevens is er een verstoord beeld van het eigen lichaam: de patiënt ondervindt een grote
ontevredenheid die niet in lijn staat met de werkelijkheid. Het laatste criterium is een uitblijvende menstruatie van drie maanden of meer (Couturier et al., 2012). Dit laatste
criterium is echter volgens de nieuwe richtlijnen van de DSM-V-TR niet bruikbaar. De reden hiervoor is dat met dit criterium de mannelijke populatie niet met deze stoornis
gediagnosticeerd zou kunnen worden. Daarnaast is de menstruatiecyclus variabel per persoon in uitingsvorm en is hiermee geen eenduidig criterium voor het hebben van anorexia nervosa (Keel, Brown, Holm-Denoma, & Bodell, 2011).
De gevolgen van anorexia nervosa zijn enorm. Deze uiten zich zowel op fysiek als mentaal vlak. Voor de fysieke uitingsvorm geldt dat eigenlijk alle orgaansystemen worden verstoord. Zo kan er bijvoorbeeld nierinsufficiëntie optreden, kunnen hartritmestoornissen zich ontwikkelen, is er vaak sprake van een lage bloeddruk, een lager afweersysteem,
bloedarmoede, een storing in de vochthuishouding, botontkalking en maagproblematiek (Attia & Walsh, 2009). Daarnaast valt het haar vaak uit, wordt het gebit aangetast en kennen meisjes een onregelmatige of ontbrekende menstruatiecyclus. Wat betreft de mentale problematiek zijn de angst- en/of stemmingsstoornissen de meest voorkomende (Attia & Walsh, 2009; Couturier et al., 2012). Vaak is er een combinatie te zien van een enorme angst tot het aankomen van gewicht, een grote onzekerheid en een laag zelfbeeld. Een uiterste mogelijke consequentie van deze mentale problematiek is overlijden op een natuurlijke wijze of
suïcidaliteit. Niet alleen van de eetstoornissen, maar van alle bestaande mentale stoornissen is het sterftecijfer voor de populatie met anorexia nervosa het hoogst (Litmanen, Marttunen, Isomaa, & Kaltiala-Heino, 2016).
De prevalentie van adolescenten met anorexia nervosa ligt tussen de 0,5% en 1,0% (Attia & Walsh, 2009). Het kan echter zijn dat de werkelijke prevalentie van deze stoornis hoger is, aangezien deze symptomen vaak verborgen worden gehouden en hulp voor het behandelen van de stoornis hiermee ontweken wordt (Litmanen et al., 2016). Er lijkt vanaf 1990 een stijging te zijn in het aantal adolescenten met anorexia nervosa (Litmanen et al., 2016). Deze stijging lijkt zich vooral te voltrekken in de groep van 15-19 jaar en is onder meisjes het grootst (Smink, van Hoeken, & Hoek, 2012). Een mogelijke oorzaak hiervan is de steeds grotere nadruk op het Westerse schoonheidsideaal, waarbij geldt dat slanker als mooier wordt gezien (Smink et al., 2012). Gezien deze aanzienlijk grote groep en de bijkomende risico’s op lichamelijke en mentale gezondheidsproblemen en daarnaast comorbiditeit met andere psychopathologie, is onderkenning en behandeling van deze stoornis belangrijk.
Een van de behandelingen die zich op deze stoornis richt is Family Based Treatment (FBT). Deze interventie richt zich op het gezin als protectieve factor binnen het verminderen van anorexia nervosa (Lock et al., 2010). De reden dat het gehele gezin wordt betrokken in de behandeling, is dat de impact van een gezinslid met anorexia nervosa op de rest van het gezin enorm is. Dit komt doordat symptomen van anorexia nervosa die betrekking hebben op eten in direct verband staan met het huishouden en hiermee het gezinsleven (Downs & Blow, 2011). Daarnaast is het voor de adolescent een te grote verantwoordelijkheid zelf de stoornis aan te gaan en de controle over het eten te hebben. Daarom worden hiervoor ook de ouders ingezet. Naast focus op gewichtsherstel, wordt er ook gefocust op de verbetering van het gezinsfunctioneren. Dit is vaak uit balans geraakt en creëert door stress en druk een onprettige sfeer (Ciao, Accurso, Fitzsimmons-Craft, Lock, & Le Grange, 2014). Bij FBT wordt
communicatie en openheid van alle gezinsleden omtrent persoonlijke problematiek gestimuleerd. Dit leidt tot een beter vertrouwen. Uitkomst hiervan is minder spanning en hiermee minder psychopathologie gerelateerde problemen als angst of depressie (Sim, et al., 2009; Lock & Le Grange, 2005). Het uiteindelijke doel van de interventie is de autonomie over het eten te herstellen en de verantwoordelijkheid hierover terug te geven aan de adolescent. Ook wordt gepoogd de adolescent kennis te laten maken met normale
ontwikkelingstaken die bij de adolescentie horen, waardoor een normale ontwikkeling wordt gestimuleerd (Lock et al., 2010).
Van alle bestaande behandelingen is FBT het meest veelbelovend en wordt dan ook het meest ingezet als behandeling voor deze stoornis (Lock, 2011). Echter bestaat er
onduidelijkheid binnen de literatuur over de precieze effectiviteit ervan (Fairburn, 2005). De interventie zou te weinig specifiek zijn: er zijn geen duidelijke richtlijnen voor de aanpak van de stoornis (Couturier et al., 2012). Dit bemoeilijkt de uitspraken die gedaan kunnen worden met betrekking tot de werkzaamheid (Simmons, Milnes, & Anderson, 2008). Er zou meer duidelijkheid verkregen moeten worden over welke werkzame elementen de behandeling bevat, die een meerwaarde zijn boven behandelingen die zich vooral richten op het individu. Gezien de ernst van de stoornis en de relevantie van het probleem dat anno 2016 steeds groter lijkt te worden en daarnaast verstrekkende gevolgen heeft, is het van belang meer
duidelijkheid te creëren over deze interventie. Tevens is het voor de inzet in de praktijk voor therapeuten van belang inzicht te hebben in de werkzaamheid van de behandeling (Fairburn, 2005). Als laatste dient er ook worden ingegaan op de doelgroep die mogelijk niet goed reageert op de behandeling. Deze doelgroep lijkt er namelijk te zijn (Lock, 2015). De meest recente alternatieven zullen dan ook uiteen worden gezet. Door in te gaan op de
voorgenoemde punten, kan een overzicht worden verschaft dat mogelijk meer inzicht creëert in deze behandeling.
Dit literatuuronderzoek richt zich op de volgende hoofdvraag : “Is de interventie Family Based Treatment (FBT) effectief in het verminderen van symptomen van anorexia nervosa bij adolescenten van 12 tot 18 jaar?” Vervolgens zijn drie deelvragen onderscheiden. De eerste deelvraag luidt: “Welke theoretische verwachtingen zijn er over de effectiviteit van FBT in het verminderen van anorexia nervosa?” De tweede deelvraag luidt: “Welke
empirische evidentie bestaat er voor de effectiviteit van FBT in het verminderen van anorexia nervosa?” Tenslotte is de laatste deelvraag: “Welke alternatieve uitbreidingen zijn er bekend binnen de literatuur met betrekking tot FBT?”
Wat betreft de opbouw wordt de volgende opbouw gehanteerd. Allereerst wordt ingegaan op de theorie waar FBT op is gebaseerd. Vervolgens wordt een overzicht gegeven van de empirische effectiviteit ervan, zoals die tot nu toe bekend is. Het is van belang te vermelden dat alle artikelen voor de definiëring van de anorexia nervosa de richtlijnen van de DSM-IV-TR aanhouden. Hieruit blijkt dat er binnen het onderzoeksveld nog onvoldoende onderzoek is gericht op de richtlijnen van de DSM-V-TR (Lock, 2011). Nadat de effectiviteit van FBT is uiteengezet, wordt ingegaan op de groep die nog niet goed lijkt te reageren op de behandeling. Dit literatuuronderzoek zal de meest recente aanvullingen op FBT uiteenzetten. Deze kunnen mogelijk deze voorgenoemde groep helpen. In het laatste deel worden
conclusies beschreven ten aanzien van de hoofdvraag en de deelvragen.
Theorie achter Family Based Treatment
Family Based Treatment (FBT) is een vorm van familietherapie. Familietherapie vindt zijn oorsprong in de systeemtherapie. Hierbij wordt het gezin als open systeem gezien, waarbij transactionele processen invloed op elkaar uitoefenen en op deze manier de dynamiek binnen het gezin veranderen (Lindsay, McGinnis, & Jaya, 2013). De gezinsleden worden als
verantwoordelijk is voor de instandhouding van het probleem, maar het hele gezin (Downs & Blow, 2011). Zo’n systeem dient te worden geherstructureerd, zodat het kind steun ervaart. Dit zou vervolgens moeten leiden tot een positieve beïnvloeding en een vermindering van symptomen van de stoornis (Lindsay et al., 2013). Op het moment dat alleen zou worden ingezet op het individu, zal dit minder vooruitgang genereren, aangezien een gezin in de basis meestal terughoudend is en huiverig voor verandering. Hierdoor zal het gezin eerder reageren zoals het altijd zou doen en stagneert hiermee het individuele proces van vooruitgang
(Lindsay et al., 2013). Algemene uitgangspunten van familietherapie zijn dan ook dat de communicatie wordt verbeterd, er meer begrip is van dynamiek binnen het gezin en de invloed hiervan op elkaar, het versterken van sterke kanten, het om kunnen gaan met
moeilijke situaties en hiermee uiteindelijk het gezinsfunctioneren verbeteren (Lindsay et al., 2013).
De behandeling FBT is op de principes van familietherapie gebaseerd, maar is
specifieker (Lock & Le Grange, 2005). De doelgroep betreft adolescenten tussen de twaalf en achttien jaar. Deze leeftijdsafbakening vindt zijn oorzaak in de toenemende autonomie en individuatie van de adolescent en de toenemende afstand met het gezin vanaf het negentiende levensjaar (Downs & Blow, 2011). Voor FBT geldt dat de adolescenten een kortdurende eetstoornis hebben, waarbij de richtlijn drie jaar of korter is (Wagner, Diamond, Levy, Russon, & Litster, 2016). De behandeling betreft een praktische aanpak, waarbij wordt
gehandeld vanuit de behoefte van de adolescent (Lock & Le Grange, 2005). Het basisprincipe is het assisteren van het gezin en met name de ouders, om herstel in de adolescent te
bewerkstelligen. Twee andere principes van waaruit wordt gewerkt zijn de volgende: ten eerste wordt nagestreefd dat de stoornis los wordt gezien van de adolescent, om te voorkomen dat schuld en kritiek op de adolescent als persoon wordt geuit. Ten tweede wordt het gezin gezien als beste bron van hulp en wordt een opname in een kliniek of ziekenhuis alleen als
een tijdelijke oplossing gezien (Treasure, Smith, & Crane, 2007). Zo’n opname is namelijk een voorspeller van een verslechtering in gewicht, in plaats van verbetering. Er kan om deze reden beter gekozen worden voor een behandelsetting die niet-klinisch is (Lock et al., 2016).
De duur van de behandeling is ongeveer twaalf maanden met tien tot twintig sessies, waarbij drie fases kunnen worden onderscheiden (Lock, 2011). In de eerste fase ligt de focus op het gewichtsherstel van de adolescent. Hier zijn de ouders verantwoordelijk voor via het stellen van grenzen en consequent aanhouden van regels omtrent het eten. De therapeut coacht hier bij moeilijkheden. In de tweede fase wordt de focus verschoven van het gewicht en het voedsel naar de familie issues en de onderlinge relaties. Dit gebeurt naarmate de adolescent meer verantwoordelijkheid krijgt over het voedsel en de inname ervan. In de laatste fase wordt aangenomen dat het gewicht is hersteld en dat de adolescent competent is in het controleren van een gezonde voedselinname. In dit stadium wordt de focus gelegd op ontwikkelingstaken van een adolescent en wordt een identiteit zonder eetstoornis bekrachtigd (Wagner et al., 2016).
Voor een optimale werking van FBT lijken een aantal theoretische uitgangspunten van belang. Volgens Lock en Le Grange (2005) zijn dit een goede therapeutische verbintenis en een vroeg gewichtsherstel. De therapeutische verbintenis is cruciaal voor een goede
behandeluitkomst en daarnaast het voorkomen van uitval. Het vroege gewichtsherstel heeft een positieve werking op psychologische vooruitgang en therapeutische volharding aan het eind van de behandeling (Lock & Le Grange, 2005). Daarnaast voegen Couturier en collega’s (2012) hier een aantal uitgangspunten aan toe. Ten eerste is begrip van de stoornis belangrijk voor een eerste stap in de acceptatie ervan door ouders en het starten van de behandeling. Ten tweede de motivatie van ouders om deel te nemen aan de behandeling. Aangezien de focus van de behandeling op het gezin is gericht en de verandering van opvoedingsvaardigheden cruciaal lijkt, is het van belang dat er voldoende motivatie tot deze verandering is. Ook is
ouderlijke consistentie noodzakelijk. Vasthoudendheid bewerkstelligt helderheid en structuur voor de adolescent en voorkomt daarnaast terugval (Couturier et al., 2012).
Empirische evidentie voor Family Based Treatment Voorwaardes effectiviteit
Om FBT goed te kunnen toetsen, zijn een aantal voorwaarden van belang. Voor de toepassing in de praktijk, dient de behandeling betrouwbaar en valide te zijn. Dit geldt ook voor de toegankelijkheid ervan voor verschillende soorten gezinnen. Hier zal dan ook eerst op in worden gegaan, voordat de empirische evidentie zal worden besproken. De eerste voorwaarde voor het succesvol kunnen uitvoeren van FBT is dat de behandeling wordt uitgevoerd zoals is bedoeld en beschreven in de handleiding. Volgens Forsberg en collega’s (2014) is de
modelgetrouwheid van FBT gemiddeld tot sterk, gebaseerd op een grote
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Forsberg et al., 2014). Dit gegeven impliceert mogelijk een positieve werkzaamheid van FBT, gezien het gebruik ervan goed uitvoerbaar lijkt te zijn. Dit is belangrijk, gezien een evidence-based behandeling een uitdaging lijkt binnen het onderzoeksveld. Een adequate uitvoering van FBT lijkt daarnaast een voorspeller te zijn voor de effectiviteit van de behandeling zelf. Dare en collega’s (2001) vonden in hun onderzoek geen significant betere werking voor FBT tegenover twee alternatieve vormen van
familietherapie, waarbij de FBT uitgevoerd werd zonder het gebruik van een handleiding. De mate van uitval was groot, respectievelijk 40%. Daartegenover staat dat in het onderzoek van Loeb en collega’s (2007) bij handhaving van de handleiding de mate van uitval maar 25% was. Ook stegen de participanten gemiddeld 12% in gewicht en scoorden significant beter op de EDE, een vragenlijst met betrekking tot de mate van psychopathologie. Het is dus van belang de handleiding strikt te volgen voor de effectiviteit van de behandeling. Hierbij dienen de therapeuten wel getraind worden in het gebruik van de handleiding (Lock, 2011).
Wat betreft de validiteit lijkt de behandeling tot gelijke effecten te leiden zowel binnen als buiten de onderzoeksetting (Goldstein et al., 2016). Dit impliceert de mogelijkheid van inzet van de behandeling in de ‘gewone wereld’. Daarnaast is FBT geschikt voor alle soorten gezinnen, hetgeen de toegankelijkheid versterkt (Hughes et al., 2014). Naar aanleiding van de onderliggende theorie en de voorgenoemde factoren betrouwbaarheid, validiteit en
toegankelijkheid, die in orde lijken te zijn, zou kunnen worden aangenomen dat de
behandeling FBT mogelijk positieve effecten bewerkstelligd. Middels de huidige literatuur zal hieronder de empirische effectiviteit die er voor FBT bestaat, uiteen worden gezet.
Effectiviteit bij volwassenen en adolescenten
Een van de eerste empirische onderzoeken naar de effectiviteit van FBT is die van Eisler (1997). Hierbij werden zowel volwassenen als adolescenten onderzocht. In dit onderzoek werden 80 participanten random toegewezen aan de condities FBT of individuele therapie. De uitkomstmaten werden gemeten in percentage ideaal gewicht (minimaal 95% van een
gemiddeld gewicht). In dit onderzoek werd dit percentage op 100% gesteld als aan deze eis werd voldaan. Voor de adolescenten was dit percentage aan het eind van de individuele behandeling 94,4%. Dit ligt onder het gemiddelde van 100% en is hiermee geen optimaal effectieve uitkomst. Voor de adolescenten in de FBT groep was dit percentage echter 103,4%. Dit is zelfs boven het beoogde gemiddelde gewicht en is een positief resultaat. De resultaten van de studie waren tegenovergesteld op het moment dat volwassenen werden behandeld. Dit betekent dat leeftijd van de cliënt van invloed is op de effectiviteit van de gekozen
behandeling. Conclusie van dit onderzoek was dan ook dat de effecten van beide
behandelingen afhankelijk waren van leeftijd en onderzoekconditie. Dit onderzoek impliceert dat het voor volwassenen effectiever is om zich individueel te laten behandelen. Voor
Naar aanleiding van voorgaand onderzoek heeft FBT zich voornamelijk gericht op adolescenten. Binnen onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen wordt deze groep voornamelijk toegewezen aan de onderzoekcondities FBT en Adolescent Focused Therapy (AFT). Bij deze tweede interventie ligt de focus voornamelijk bij de adolescent. De
belangrijkste elementen hiervan betreffen de motivatie en zorgen van de adolescent in kaart brengen. Ook wordt aangemoedigd de stoornis los te koppelen van de adolescent. Zo worden negatieve associaties met het zelf geminimaliseerd, aangezien de schuld van de stoornis op deze manier niet bij de adolescent wordt gelegd. Als laatste richt het zich op de beëindiging en een goede afronding (Lock et al., 2010). De familie wordt hierbij minimaal betrokken. Hierdoor richt het zich niet specifiek op het machtigen van ouders om direct de adolescent toe te spreken op gedrag omtrent het gewichtsverlies en om het gewicht en psychologische
processen met betrekking tot de stoornis te handhaven (Lock et al., 2010). Bij FBT ligt hier juist de nadruk op.
In het onderzoek van Lock en collega’s (2010) werden 121 adolescenten tussen de twaalf en achttien jaar random toegewezen aan de behandelingen FBT en AFT met een duur van twaalf maanden. FBT bleek in dit onderzoek effectiever in het faciliteren van minimaal 95% van een ideaal gewicht en daarnaast bleek ook sterke evidentie voor de werkzaamheid op langere termijn. De behandeling AFT had een terugvalpercentage van 40%, waarbij dit bij FBT slechts 10% was. Ook was het aantal klinische opnames in een ziekenhuis of gesloten setting voor de AFT groep twee keer zo hoog als de FBT groep.
Echter, in het onderzoek van Ciao en collega’s (2014) was FBT niet significant
effectiever dan AFT. Ook in hun onderzoek werden 121 adolescenten random toegewezen aan de behandelingen FBT en AFT. Het resultaat was dat beide behandelingen niet significant verschillende uitkomst hadden in psychopathologie gerelateerde symptomen of gewicht. Het enige verschil was dat het verschil in familiedynamiek een grotere positieve verandering had
veroorzaakt voor FBT. De gedragscontrole van ouders en de communicatie binnen het gezin waren verbeterd en werden gerelateerd aan het herstel in gewicht van de adolescent. Ook was er meer affectieve interactie tussen de ouders en de adolescent. Voor AFT gold dat deze aspecten zelfs iets waren verminderd na de behandeling. Een alternatieve verklaring voor het onverwachte geringe verschil in effectiviteit tussen beide behandelingen zal gegeven worden in de discussie.
Effectiviteit bij kinderen
Zoals hiervoor beschreven lijkt FBT effectief te zijn voor de groep adolescenten. Voor de groep kinderen met anorexia nervosa is tevens empirisch onderzoek verricht om de
effectiviteit van FBT te bepalen. Het onderzoek naar de effectiviteit van FBT bij kinderen laat dezelfde resultaten zien als bij de adolescenten. Lock, Le Grange, Forsberg, en Hewell (2006) onderzochten de effectiviteit van FBT bij 32 kinderen tussen de negen en dertien jaar. De uitkomst was een significant gewichtsherstel van gemiddeld 6.8 kilogram en tevens een significante vermindering van eetstoornis gerelateerde negatieve gedachten, gemeten via een vragenlijst. Ook was het uitvalpercentage laag: 15,6%. Dit geldt ook voor het percentage opnames in het ziekenhuis tijdens de uitvoering van de behandeling: 12,5%. Deze uitkomsten impliceren dat FBT ook voor kinderen een effectieve behandeling kan zijn die gelijke
resultaten lijkt te genereren als voor de groep adolescenten. Non-respons bij FBT
Ondanks dat FBT positieve uitkomsten lijkt te hebben voor zowel adolescenten als kinderen, lijkt er toch een groep non-responders te zijn (Lock, 2011). Hierin zijn twee soorten te onderscheiden. Allereerst is er de groep die de behandeling niet voltooit. Zoals hierboven beschreven is de mate van uitval bij gebruik van de handleiding vooralsnog rond de 25% gebleken (Loeb et al., 2007). Dit percentage lag in het onderzoek van Lock en collega’s (2010) lager, namelijk op 10%, maar was wel aanwezig. De tweede groep non-responders
reageert niet goed op de behandeling. Voor deze groep is het aan het eind van de behandeling niet gelukt om minimaal 95% van een normaal gewicht te hebben. Volgens Couturier en Lock (2006) is het percentage van deze groep tussen de 15% en 20%. Uit onderzoek van Le Grange en collega’s (2016) bleek dat dit percentage zelfs hoger was, tussen 30% en 50%.
De vraag is nu wat het verschil is tussen de groep waarvoor FBT wel effectief is en de groep voor wie dit niet is. Volgens Le Grange en collega’s (2012) zijn de participanten die goed reageren voornamelijk patiënten die leiden aan meer ernstig gerelateerde
eetprobleemsymptomen, jong van leeftijd zijn en heftigere psychopathologie ondervinden. Dit geeft echter aan dat de adolescenten, die niet voldoen aan voorgenoemde criteria, inderdaad minder goed of zelfs niet zouden kunnen reageren op FBT en/of hierdoor uiteindelijk uitvallen. Dit veroorzaakt een probleem, aangezien voor deze groep met deze stoornis nog geen effectievere behandeling te kiezen is. Daarnaast wordt dit probleem versterkt doordat deze groep redelijk groot is (Loeb et al., 2007; Le Grange et al., 2016; Lock et al., 2010; Couturier & Lock, 2005). Voor de hulp aan deze groep zullen derhalve alternatieven ontwikkeld moeten worden (Lock, 2011). Aangezien bovenstaand gegeven (en probleem) relatief nieuw is, is er binnen de literatuur is nog weinig onderzoek gedaan naar hoe deze groep geholpen kan worden (Lock, 2011). Wel lijkt er een tendens te zijn richting een uitbreiding van FBT. Recent zijn er drie mogelijk effectieve uitbreidingen uiteengezet. Deze zullen hieronder worden besproken.
Uitbreidingen van Family Based Treatment
Allereerst zal worden ingegaan op een uitbreiding die zich richt op het herstel in gewicht. Een vroege of snelle aankomst in gewicht lijkt namelijk van groot belang te zijn voor het
uiteindelijke volledige herstel van de adolescent. Volgens Lock en collega’s (2015) hebben adolescenten die in de vierde week van de FBT behandeling niet 2,3 kilo zijn aangekomen
40% tot 50% minder kans op volledig herstel dan diegenen die dit wel doen. Voor deze groep non-responders is een adaptatie van FBT ontwikkeld: Intensive Parental Coaching (IPC). Hierbij gaat het erom dat ouders die het lastig vinden grenzen te stellen voor hun kind intensief worden gecoacht. Er wordt gestreefd naar het vergroten van het zelfvertrouwen in het handelen van ouders om hun kind aan te laten komen voor een uiteindelijk goede behandeluitkomst. Zoals eerder genoemd is het aandeel van de ouders groot in de beginfase van gewichtsherstel, gezien de controle over eten een te grote verantwoordelijkheid is voor de adolescent zelf (Sim et al., 2005). Middels IPC is het mogelijk indirect adolescenten met anorexia nervosa te helpen in hun herstel en uitval te voorkomen. Resultaten van deze
adaptatie laten een veelbelovende werking zien: adolescenten die in eerste instantie niet goed lijken te reageren, behalen middels de inzet van IPC aan het eind van de behandeling
hetzelfde gewicht als diegenen die wel goed reageren (Lock et al., 2015). Wel zal voor IPC de empirische evidentie moeten worden vergroot, gezien de studie ernaar een klein aantal
participanten betrof. Hierdoor wordt de generalisatie van de resultaten bemoeilijkt. Er wordt daarom gestreefd naar een studie met een grotere power om met meer zekerheid te kunnen stellen dat deze adaptatie van FBT inderdaad effectief is.
Een tweede adaptatie van FBT is tevens van indirecte invloed op het gewichtsherstel van de adolescent en betreft de toevoeging van een extra consult voor ouders onderling. Anorexia nervosa heeft namelijk niet alleen invloed op de adolescent, ook voor de ouders is het een levensgebeurtenis die veel impact heeft (Downs & Blow, 2011). Uit het onderzoek van Rhodes, Baillee, Brown, en Madden (2008) bleek dat ouders het prettig vonden een extra sessie in te plannen waarin ouders binnen dezelfde situatie elkaar ontmoetten. Er werden in deze studie 20 gezinnen random toegewezen aan normale FBT of FBT met een extra sessie voor ouders onderling. Het bleek dat ouders zich minder alleen voelden in de situatie en zich competent voelden tot progressie. Daarnaast was het prettig te kunnen reflecteren over
veranderingen binnen familie interacties (Rhodes et al., 2008). Hiernaast bleek verrassend genoeg dat de adolescenten in die groep sneller aankwamen in gewicht. Conclusie was dat emotionele en reflectieve kwaliteit van het consult gerelateerd kan worden aan aankomst in gewicht. De twee groepen verschilden uiteindelijk niet van elkaar in behandeluitkomst, maar op het moment dat de adolescent ernstig ondergewicht heeft, zou deze extra sessie van belang kunnen zijn voor zowel de ouders als de adolescent. Het gewichtsherstel is zoals
voorgenoemd van groot belang in de eerste fase en voor de uiteindelijke behandeluitkomst. Er kan dan ook over gedacht worden deze binnen toekomstige vormen van FBT als standaard in de handleiding op te nemen (Rhodes et al., 2008).
De derde uitbreiding van FBT is de meest recente en betreft extra focus op de hechtingsrelaties onderling. Deze vorm van FBT heet Attachment Based Family Therapy (ABFT). Zoals eerder benoemd heeft een eetstoornis negatieve invloed op het gehele gezin. De behandeling FBT kan ook spanningen opleveren, aangezien het gezinsleven wordt
geherstructureerd (Wagner et al., 2016). ABFT wordt ingezet bij adolescenten die het moeilijk vinden hun ouders te zien als bron van hulp. Het idee achter ABFT is dat het de
hechtingsrelatie verbetert en het gezin probleemoplossend leert denken, kan reguleren en organiseren. Hierdoor verbetert de familiecohesie, hetgeen een buffer vormt tegen depressie en suïcidale gedachten (Restifo & Bogels, 2009). Het verschil met de FBT gebaseerd op het Maudsley model is dat ABFT zich richt op het verbeteren van het interpersoonlijke en emotionele klimaat van het gezinsleven, waar FBT zich meer richt op gedragsverandering. Voornamelijk voor de groep waarbij een groot risico is op terugval, kan het inzetten van ABFT een substantiële bijdrage leveren aan de uiteindelijk behandeluitkomst. Binnen de literatuur laat ABFT veelbelovende effecten zien bij de reductie van psychopathologische symptomen. Echter is voor de interventie voor adolescenten met anorexia nervosa alleen nog theoretische evidentie (Wagner et al., 2016).
Conclusies en discussie
In het huidige literatuuronderzoek is gekeken naar de effectiviteit van FBT voor de vermindering van symptomen van anorexia nervosa. Allereerst werden de theoretische verwachtingen uiteengezet. FBT is een specifieke vorm van systeemtherapie waarbij het gehele systeem verantwoordelijk wordt gehouden voor de stoornis van de adolescent. Het gezin als systeem dient te worden herstructureerd, waarbij in drie fases wordt gepoogd zowel het gewicht als de psychologische symptomen van de stoornis te herstellen. Aan de
werkzaamheid liggen echter wel een aantal theoretische uitgangspunten ten grondslag. Voor adolescenten zijn dit een vroeg gewichtsherstel en een goede therapeutische verbintenis. Voor de ouders zijn dit motivatie tot verandering, begrip en acceptatie van de stoornis en
vasthoudendheid. Deze uitgangspunt lijken uitval te voorkomen en psychopathologie gerelateerde symptomen van anorexia nervosa te verminderen. Om een positieve behandeluitkomst te bewerkstelligen is het dan ook van belang om voorgenoemde uitgangspunten in kaart te brengen en te monitoren tijdens de behandeling.
Ten tweede is er gekeken naar de empirische effectiviteit die er bestaat voor FBT als behandeling. Een positief punt binnen het onderzoek naar FBT is dat de betrouwbaarheid uitgebreid is onderzocht alvorens empirisch onderzoek te doen naar de effectiviteit van de behandeling. Ook is aandacht besteed aan de toegankelijkheid en effectiviteit, voorwaarden voor een adequate uitvoering. Deze factoren zijn allen in orde en bevorderen een mogelijke effectiviteit van FBT. Onderzoek wees uit dat deze behandeling effectief is voor zowel de fysieke als mentale symptomen die de stoornis kent. Behalve dat FBT effectief blijkt voor adolescenten, lijkt dit ook zo te zijn voor de groep kinderen jonger dan twaalf jaar. Echter lijkt FBT voornamelijk effectief te zijn voor de groep met meer eetprobleem- en psychopathologie gerelateerde symptomen en die jonger van leeftijd zijn. Het is dan ook van belang deze persoonskenmerken in kaart te brengen om de effectiviteit van de behandeling te kunnen
voorspellen voordat er gestart wordt met de behandeling zelf. Voor de groep die niet voldoet aan voorgenoemde kenmerken, de non-responders, is nog geen alternatieve, even effectieve behandeling ontwikkeld.
Aangezien die groep non-responders redelijk groot is, heeft de derde deelvraag zich gericht op de bestaande uitbreidingen van FBT die mogelijk deze groep kunnen helpen. Hier kunnen drie recente alternatieve behandelingen uit onderscheiden worden. De eerste twee trachten het gewicht te herstellen door ouders intensief te coachen in het stellen van grenzen omtrent het eetgedrag van de adolescent of een extra consult te organiseren voor ouders onderling. Beiden lijken positief gerelateerd aan een uiteindelijk goede behandeluitkomst. Voor de vermindering in psychopathologie gerelateerde symptomen is ABFT beschreven, een uitbreiding van FBT die poogt de hechtingsrelatie te verbeteren. Het is goed is dat er wordt gezocht naar alternatieven van FBT, maar het onderzoek hiernaar dient nog aanzienlijk
uitgebreid moet worden om uiteindelijk de groep non-responders te kunnen helpen en FBT als behandeling te optimaliseren.
Binnen het onderzoek naar FBT is een uitdaging gevonden voor de uitvoering ervan. Deze betreft de taak voor de ouders de stoornis te splitsen van het individu. Op papier lijkt dit uitvoerbaar, maar het is in de praktijk toch vaak lastig (Rienecke, Accurso, Lock, & Le Grange, 2015). Als ouders hier moeite mee hebben, kan mogelijk een individueel
georiënteerde behandeling toch worden aangeraden. Onderliggend aan de moeilijkheid van het zogenaamde ‘splitsen’ ligt ouderlijke kritiek (Rienecke et al., 2015). Ouderlijke kritiek lijkt minder vooruitgang te voorspellen bij de psychopathologie van de adolescent. Daarnaast lijkt moederlijke vijandigheid een negatieve werking te hebben op het gezinsfunctioneren en de communicatie binnen het gezin. Het gevolg hiervan is het blijvend vijandig reageren, hetgeen een negatieve werking op het kind bewerkstelligt. Op dat moment herstellen de adolescenten mogelijk beter onder een individuele conditie. Dit is dan ook een mogelijke
onderliggende verklaring voor de werkzaamheid van AFT die even groot was als voor FBT in het onderzoek van Ciao en collega’s (2014).
Er zijn een aantal beperkingen te benoemen binnen huidig literatuuronderzoek. De eerste heeft betrekking op de aangehaalde empirische onderzoeken. Het aantal participanten in elk onderzoek is gering. Hierdoor is het niet mogelijk om generaliserende uitspraken over de effectiviteit te kunnen doen, aangezien deze dan mogelijk op toeval is berust (Fairburn, 2005). Hierom kan alleen met voorzichtigheid worden vastgesteld dat FBT een effectieve behandeling is voor deze stoornis. Daarnaast wordt er in de aangehaalde onderzoeken geen sekse-specifiek onderscheid gemaakt. Enkel wordt benoemd welk percentage respondenten welk geslacht heeft, waarbij het aandeel jongens erg klein is. Hoewel de handleiding is geschreven voor beide seksen, zou het mogelijk kunnen zijn dat FBT een andere uitwerking heeft voor jongens dan meisjes. Aangezien onderzoek hiernaar ontbreekt, is het niet mogelijk hier uitspraken over te doen.
De tweede beperking heeft betrekking op de beschreven groep non-responders. Binnen de genoemde empirische onderzoeken wordt geen verklaring gegeven voor de oorzaak van het niet goed reageren of de mate van uitval. Een mogelijke verklaring hiervoor zou naast de bovengenoemde specifieke persoonskenmerken mogelijk ook betrekking kunnen hebben op de voorgenoemde ouderlijke attitude. Deze kan van invloed zijn op de groep non-responders. Echter is niet empirisch onderzocht of deze factor van invloed hierop is. Binnen de literatuur is alleen helder welke factoren bijdragen aan de werkzaamheid, maar niet welke factoren mogelijk een negatieve werking hebben op de effectiviteit van FBT.
Deze beperkingen hebben een aantal implicaties voor vervolgonderzoek. Allereerst is het kleine aantal participanten onveranderbaar, aangezien de onderzoeksgroep niet te
manipuleren is. Echter is het wel van belang te blijven letten op de voorzichtigheid waarmee uitspraken worden gedaan met betrekking tot de effectiviteit van behandeling. Ten tweede zal
vervolgonderzoek van FBT zich moeten richten op de sekse van de adolescent. Mocht het zo zijn dat de behandeling verschillende uitkomsten genereert, is het voor in de toekomst mogelijk een optie om een seksespecifieke behandeling te ontwikkelen. Ten derde is het van belang binnen onderzoek naar de ouderlijke attitude te doen, aangezien deze een verklaring kan vormen voor de groep responders. Voor andere factoren die bijdragen aan de non-response geldt hetzelfde. Op het moment dat specifiek zou worden gekeken naar de factoren die bijdragen aan het niet goed reageren of uitvallen, kunnen hierop afgestemde adaptaties voor FBT ontwikkeld worden. Daarbij is het belangrijk in de praktijk dat therapeuten de groep non-responders onderkennen en monitoren. Er zal een zo gedifferentieerd mogelijk beeld verkregen moeten worden van deze groep om een behandeling uiteindelijk op de juiste factoren af te kunnen stemmen. Als laatste is het voor deze groep van belang dat de uitbreidingen van FBT geldt worden gerepliceerd en dat de stap van theorie naar empirie wordt gemaakt. Alleen op deze vooruitstrevende manier van continue ontwikkeling en aanpassing kan de behandeling voor adolescenten met anorexia nervosa worden geoptimaliseerd.
Al met al is anorexia nervosa een stoornis die zowel in onderzoek als praktijk onderkend is en waar veel onderzoek naar is gedaan. Resultaten voor FBT zijn positief en onderzoek naar hoe deze kwetsbare groep het best kan worden behandeld is zich nog steeds aan het ontwikkelen. Dit literatuuronderzoek heeft gepoogd FBT als behandeling uiteen te zetten en de effectiviteit in kaart te brengen. Gezien de grote groep adolescenten met deze stoornis en het gegeven dat er nog geen behandeling is die effectief is voor deze gehele groep, is het goed dat het onderzoek zich nog steeds vernieuwt en ontwikkelt. Uiteindelijk zal er een zo zorgvuldig mogelijke inschatting van het individu en het gezin gemaakt moet worden om vervolgens de juiste behandeling te kiezen. Hoe meer duidelijk is over factoren die bijdragen aan het herstel of juist niet, hoe groter de kans is op de keuze voor zo’n juiste behandeling.
Hierbij zullen factoren als start, duur en ernst van de ziekte, de ouderlijke attitude en
persoonskenmerken in kaart moeten worden gebracht. Therapeuten zullen adequaat getraind moeten worden en kunnen conceptualiseren vanuit een systeemgerichte blik. Daarbij zal te allen tijde rekening moeten worden gehouden met de context en geschiedenis van de
adolescent zelf. Onderkenning van ieder mens als uniek persoon vormt immers de basis voor een goede behandeling!
Referenties
Attia, E., & Walsh, B. T. (2009). Behavioral management for anorexia nervosa. The New England Journal of Medicine, 360(5), 500–506. doi:10.1056/nejmct0805569
Ciao, A. C., Accurso, E. C., Fitzsimmons-Craft, E. E., Lock, J., & Le Grange, D. (2014). Family functioning in two treatments for adolescent anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 48(1), 81–90. doi:10.1002/eat.22314
Couturier, J., & Lock, J. (2006). What is recovery in adolescent anorexia nervosa?
International Journal of Eating Disorders, 39(7), 550–555. doi:10.1002/eat.20309
Couturier, J., & Lock, J. (2006). What is remission in adolescent anorexia nervosa? A review of various conceptualizations and quantitative analysis. International Journal of Eating Disorders, 39(3), 175–183. doi:10.1002/eat.20224
Couturier, J., Isserlin, L., & Lock, J. (2010). Family-based treatment for adolescents with anorexia nervosa: A dissemination study. Eating Disorders, 18(3), 199–209. doi:10.1080/10640261003719443
Couturier, J., Kimber, M., Jack, S., Niccols, A., Van Blyderveen, S., & McVey, G. (2012). Understanding the uptake of family-based treatment for adolescents with anorexia nervosa: Therapist perspectives. International Journal of Eating Disorders, 46(2), 177–188. doi:10.1002/eat.22049
Dare, C., Eisler, I., Russell, G., Treasure, J., & Dodge, L. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: Randomised controlled trial of out-patient treatments. The British Journal of Psychiatry, 178(3), 216–221. doi:10.1192/bjp.178.3.216
Downs, K. J., & Blow, A. J. (2011). A substantive and methodological review of family-based treatment for eating disorders: the last 25 years of research. Journal of Family Therapy, 35, 3–28. doi:10.1111/j.1467-6427.2011.00566.x
Eisler, I. (1997). Family and individual therapy in anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, 54(11), 1025. doi:10.1001/archpsyc.1997.01830230063008
Fairburn, C. G. (2005). Evidence-based treatment of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 37(1), 26–30. doi:10.1002/eat.20112
Forsberg, S., Fitzpatrick, K. K., Darcy, A., Aspen, V., Accurso, E. C., Bryson, S. W., & Lock, J. (2014). Development and evaluation of a treatment fidelity instrument for family-based treatment of adolescent anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 48(1), 91–99. doi:10.1002/eat.22337
Goldstein, M., Murray, S. B., Griffiths, S., Rayner, K., Podkowka, J., Bateman, J. E., & Thornton, C. E. (2016). The effectiveness of family-based treatment for full and partial adolescent anorexia nervosa in an independent private practice setting: Clinical
outcomes. International Journal of Eating Disorders, (0)0, 1–4. doi:10.1002/eat.22568
Hughes, E. K., Le Grange, D., Court, A., Yeo, M., Campbell, S., Whitelaw, M., & Sawyer, S. M. (2014). Implementation of family-based treatment for adolescents with anorexia nervosa. Journal of Pediatric Health Care, 28(4), 322–330.
doi:10.1016/j.pedhc.2013.07.012
Keel, P. K., Brown, T. A., Holm-Denoma, J., & Bodell, L. P. (2011). Comparison of DSM-IV versus proposed DSM-5 diagnostic criteria for eating disorders: Reduction of eating disorder not otherwise specified and validity. International Journal of Eating Disorders, 44(6), 553–560. doi:10.1002/eat.20892
Krautter, T., & Lock, J. (2004). Is manualized family-based treatment for adolescent anorexia nervosa acceptable to patients? Patient satisfaction at the end of treatment. Journal of Family Therapy, 26(1), 66–82. doi:10.1111/j.1467-6427.2004.00267.x
Le Grange, D., Hughes, E. K., Court, A., Yeo, M., Crosby, R. D., & Sawyer, S. M. (2016). Randomized clinical trial of parent-focused treatment and family-based treatment for adolescent anorexia nervosa. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(8), 683–692. doi:10.1016/j.jaac.2016.05.007
Le Grange, D., Lock, J., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., Jo, B., & Kraemer, H. C. (2012). Moderators and mediators of remission in family-based treatment and adolescent focused therapy for anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 50(2), 85–92. doi:10.1016/j.brat.2011.11.003
Lindsay, T., McGinnis, E., & Jaya, C. (2013). Social Work Intervention (1st ed.). Los Angeles: Learning Matters.
Litmanen, J., Fröjd, S., Marttunen, M., Isomaa, R., & Kaltiala-Heino, R. (2016). Are eating disorders and their symptoms increasing in prevalence among adolescent population? Nordic Journal of Psychiatry, 1(6), 1–6. doi:10.1080/08039488.2016.1224272
Lock, J. (2011). Evaluation of family treatment models for eating disorders. Current Opinion in Psychiatry, 24(4), 274–279. doi:10.1097/yco.0b013e328346f71e
Lock, J. (2015). An update on evidence-based psychosocial treatments for eating disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 44(5), 707–721. doi:10.1080/15374416.2014.971458.
Lock, J., & Le Grange, D. (2005). Family-based treatment of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 37, 64–67. doi:10.1002/eat.20122
Lock, J., Agras, W. S., Bryson, S. W., Brandt, H., Halmi, K. A., Kaye, W., & Jo, B. (2016). Does family-based treatment reduce the need for hospitalization in adolescent anorexia nervosa? International Journal of Eating Disorders, 49(9), 891–894.
doi:10.1002/eat.22536
Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Fitzpatrick, K. K., Jo, B., Accurso, E., & Stainer, M. (2015). Can adaptive treatment improve outcomes in family-based therapy for adolescents with anorexia nervosa? Feasibility and treatment effects of a multi-site treatment study. Behaviour Research and Therapy, 73, 90–95.
doi:10.1016/j.brat.2015.07.015
Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010).
Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of General
Psychiatry, 67(10), 1025–1032. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.128
Lock, J., Le Grange, D., Forsberg, S., & Hewell, K. (2006). Is family therapy useful for treating children with anorexia nervosa? Results of a case series. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(11), 1323–1328. doi:10.1097/01.chi.0000233208.43427.4c
Loeb, K. L., Walsh, B. T., Lock, J., Le Grange, D., Jones, J., Marcus, S., & Dobrow, I. (2007). Open trial of family-based treatment for full and partial anorexia nervosa in adolescence: Evidence of successful dissemination. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(7), 792–800.
Restifo, K., & Bogels, S. M. (2009). Family risk factors for youth depression: A family systems integration and treatment model. Clinical Psychology Review, 29, 294–316. doi:10.1016/j.cpr.2009.02.005
Rhodes, P., Baillee, A., Brown, J., & Madden, S. (2008). Can parent-to-parent consultation improve the effectiveness of the Maudsley model of family-based treatment for anorexia nervosa? A randomized control trial. Journal of Family Therapy, 30(1), 96–108. doi:10.1111/j.1467-6427.2008.00418.x
Rienecke, R. D., Accurso, E. C., Lock, J., & Le Grange, D. (2015). Expressed emotion, family functioning, and treatment outcome for adolescents with anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 24(1), 43–51. doi:10.1002/erv.2389
Sim, L. A., Homme, J. H., Lteif, A. N., Vande Voort, J. L., Schak, K. M., & Ellingson, J. (2009). Family functioning and maternal distress in adolescent girls with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 42(6), 531–539.
doi:10.1002/eat.20654
Simmons, A.M., Milnes, S.M., & Anderson, D.A. (2008). Factors influencing the utilization of empirically supported treatments for eating disorders. Eating Disorders, 16(4), 342–354. doi:10.1080/10640260802116017
Smink, F. R. E., van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: Incidence, prevalence and mortality rates. Current Psychiatry Reports, 14(4), 406–414. doi:10.1007/s11920-012-0282-y
Treasure, J., Smith, G., & Crane, A. (2007). Skills-based learning for caring for a loved one with an eating disorder: The new Maudsley method (3rd ed.).
Wagner, I., Diamond, G. S., Levy, S., Russon, J., & Litster, R. (2016). Attachment-based family therapy as an adjunct to family-based treatment for adolescent anorexia nervosa. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 37(2), 207–227. doi:10.1002/anzf.1152
