Doctoraal Werkstuk Psychonomie
Risicofactoren van een postoperatief delirium na
een hartoperatie
Ontwikkeling van een voorspellend model
Hinke Andriessen (0067458)
Afdeling Psychologie
Faculteit der maatschappij en gedragwetenschappen Universiteit van Amsterdam
Supervisor: Huib van Dis
Klinische epidemiologie OLVG/ Psychonomie UVA Augustus 2008
-2-
Samenvatting
Een delirium na een hartoperatie is een veel voorkomende complicatie. De etiologie van een delirium is multifactorieel. De kans op een delirium is te beschouwen als resultante van een interactie tussen predisponerende en precipiterende factoren. Bij opname voor een hartoperatie wordt door een verpleegkundige een uitgebreide anamnese opgenomen bij alle patiënten. Hierin worden de mogelijke factoren voor het ontwikkelen van een delirium nagevraagd. Onderzoeksvragen van dit onderzoek zijn (a) Zijn de risicofactoren in deze verpleegkundige anamnese voorspellers voor het optreden van een delirium, (b) Welke intra-operatieve dragen bij aan het risico op een delirium. (c) Welke postoperatieve factoren dragen bij aan het risico op een delirium.
In het onderzoek participeerden 528 patiënten. Hiervan werd op grond van
verpleegkundige observaties, medicatie en fixatie vastgesteld of zij wel of niet een delier ontwikkelden. Voorspellers waren de gegevens uit de verpleegkundige anamnese en het type operatie. Met behulp van logistische regressie zijn de onafhankelijke predicatieve factoren bepaald. De incidentie van een delirium was 14.7 %. Onafhankelijke preoperatieve voorspellers waren ouder dan 70 jaar, delirium in de voorgeschiedenis en psychiatrische voorgeschiedenis. De onafhankelijke intra-operatieve voorspeller was een langere perfusietijd. Het predicatieve model is vergeleken met het model van Inouye dat ontwikkeld is bij diverse interne patiëntgroepen. Hiermee komen de gegevens deels overeen.
-3-
Dankwoord
Ik bedank alle participanten en informanten voor hun bijdrage aan dit onderzoek. Hiermee wil ik de patiënten bedanken voor participatie aan dit
onderzoek. Tevens wil ik mijn dank overbrengen aan verpleegkundig personeel van B4 voor hun medewerking en flexibele houding. In het bijzonder de
seniorverpleegkundigen aangezien wij gebruik mochten maken van hun werkkamer en apparatuur. Ik wil Fleur Voorneman bedanken voor de aangename
samenwerking. Als laatste wil ik het ondersteunend personeel bedanken voor de prettige sfeer waarin ik mijn onderzoek mocht doen. Het administratief personeel van B4, in het bijzonder Trees en de dames van het medische archief, Hellen en Thea, voor de aangename vijf weken die ik mocht vertoeven op hun kantoor.
-4- Inhoud
Inleiding 6
Postoperatief delirium 6
Postoperatieve delirium & hartoperatie 8
Risicofactoren 9
Methode
Proefpersonen 10
Procedure 10
Diagnose Delirium 10
a. Delirium in de verpleegkundige status 10
b. Delirium in de medische status 11
c. Delirium overig 11
Risicofactoren 11
a. Medische status en risicofactoren 13
b. Verpleegkundige status en risicofactoren 13
Statistische analyse 14 Resultaten 15 Demografie 15 Parameters delirium 15 Operatiesoort 15 Risicofactoren 16 Preoperatieve risicofactoren 16 Intra-operatieve risicofactoren 17 Postoperatieve risicofactoren 17 Discussie 19 Preoperatieve factoren 19 Intra-operatieve factoren 20 Postoperatieve factoren 20 Bijlagen
-5-
Bijlage I Delirium ICD 10 23
Bijlage II Delirium DSM IV 24
Bijlage III Delirium Verhagen 25
Bijlage IV Delirium volgens CAM ICU 26
-6-
Inleiding
In Nederland ondergaan jaarlijks ongeveer 14.000 patiënten een hartoperatie in één van de 16 gespecialiseerde hartcentra (Geubbels, 2001). Deze patiënten lijden meestal aan een verstopping in de kransvaten en/of een slecht functionerende hartklep. Dit onderzoek vindt plaats in het gespecialiseerde hartcentrum van het OLVG waar jaarlijks zo’n 1.100 hartoperaties worden uitgevoerd. Na de hartoperatie komt de patiënt. Een veelvoorkomende complicatie bij een hartoperatie is de
ontwikkeling van een postoperatief delirium (Sockalingam et al., 2005).
Het postoperatieve delirium
Een postoperatief delirium treedt op bij bijna 80% van de patiënten die op de ICU behandeld worden. Slechts bij een gering aantal van deze patiënten wordt het delirium opgemerkt (Jacobi et al., 2002). Lipowski (1987) schat de prevalentie van een postoperatief delier tussen de 15-55%.Een postoperatief delirium is een belangrijke complicatie na een chirurgische ingreep die vooral optreedt bij oudere patiënten. Een delirium kan invloed hebben op morbiditeit na operatie, verlenging van de opnameduur in het ziekenhuis en op mortaliteit (Jacobi et al., 2002).
Een postoperatief delirium treedt op binnen 48-72 uur na de operatie (Cavaliere et al., 2004), waarbij de symptomen vaak ’s nachts verergeren. De eerste
verschijnselen van een delirium zijn meestal voor het eerst in de nacht te zien. Bijvoorbeeld bij een patiënt die gedurende de dag een delirium heeft ontwikkeld, lijkt het delier in de nacht te zijn ontstaan door een verergering van de symptomen rond dit tijdstip. Cameron (1941) heeft het ontwikkelen van agitatie na het eerste uur van het vallen van de nacht beschreven. Het eerste uur nadat het licht geworden is nemen de symptomen af. Deze nachtelijke onrust wordt vaak gezien als prodromaal verschijnsel van een onderliggend delirium.
Maar niet elke vorm van “onrust” dient als een delirium te worden ingeschat. De patiënt kan nodig naar de wc moeten, last hebben van obstipatie, hevige pijn hebben, benauwd zijn, bijwerkingen van anti-emetica en neuroleptica, of erg
zenuwachtig zijn over de uitkomst van de operatie, waardoor de patiënt zich onrustig gedrag vertoont.
Wanneer een patiënt eenmaal een delirium heeft ontwikkeld is dit niet zonder gevolgen op het verdere verblijf in het ziekenhuis. In een onderzoek naar de impact van een delirium blijken patiënten met een delirium tijdens het verblijf in het
ziekenhuis tweeënhalf maal meer kans hebben op het ontwikkelen van een
hartkwaal, drie maal meer kans op het ontwikkelen van een ademhalingsstoornis en zeven keer meer kans te sterven in het ziekenhuis. Patiënten met een delirium verblijven vijf dagen langer vergeleken met patiënten zonder delirium (Silverstein et al., 1999). Patiënten die delirant zijn hebben een hogere mortaliteit binnen een jaar na de ontslagdatum dan patiënten die niet delirant zijn geworden (figuur 1). Het is dus van groot belang dat het delirium binnen korte tijd op een juiste manier opgemerkt wordt. Hoe sneller het opgemerkt wordt hoe meer men de bijkomende ongemakken kan verminderen door bijvoorbeeld de juiste medicatie te geven. Zo kan bijvoorbeeld heftige angst gedempt worden. Wanneer de patiënt minder gespannen is en goed slaapt dan is dit waarschijnlijk bevorderlijk voor het genezingsproces. Veranderingen in mentale functies na een zware operatie kunnen een belangrijke
-7- bron van stress en angst zijn voor de patiënt voor zijn/haar familie. Verwarde
patiënten kunnen hun eigen veiligheid in gevaar brengen (Miyazaki et al., 2003).
Figuur 1: Kaplan-Meier Analysis of Delirium in the Intensive Care Unit and 6-Month Survival. Bron: Ely et al., 2004.
Het syndroom van een delirium wordt gekarakteriseerd door stoornissen van het bewustzijn, aandacht en veranderingen in de cognitie. De symptomen ontstaan acuut en fluctueren gedurende de dag. Dit plotselinge begint en fluctuaties zijn een
kenmerkend aspect voor een delirant beeld. Er kan ook sprake zijn een ontregeling van het dag-nacht ritme tot gevolg hebben. De volledige criteria om volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) tot een diagnose te komen staan in bijlage I. Verder is er vaak sprake van een abnormale stemming, een abnormale perceptie en abnormaal
gedrag, waarbij wanen en hallucinaties een rol kunnen spelen. Een veel voorkomend symptoom bij delirante patiënten, dat niet vermeld staat in de DSM-IV-TR (APA, 2000), maar wel genoemd wordt in de ICD-10 (WHO, 1999), is een verstoord slaappatroon. Soms is de hele slaapwaak cyclus omgedraaid, waarbij patiënten slaperig zijn gedurende de dag en ’s nachts actief worden. ‘s Nachts is de slaap is vaak kort en gefragmenteerd (Kaplan en Sadock,1998).
De etiologie van een delirium is multifactorieel (Inouye et al., 1999). Er bestaat een correlatie tussen een postoperatief delirium en demografische variabelen zoals leeftijd, preoperatieve cognitieve status, abnormale hematologische waarden, het soort operatie en medicatie. Er is een duidelijke relatie gevonden tussen de duur en complexiteit van een operatie en het optreden van een delirium. Bijvoorbeeld bij een vasculaire operatie en een complexe orale operatie treedt vaker een delirium op (respectievelijk 36% en 42%), dan bij een cataract operatie (4,4%) (Cavaliere et al., 2004). Wanneer patiënten een delirium krijgen na een hartoperatie noemt men dit een postcardiotomie delirium of een cardiale psychose (Miyazaki et al., 2003). In bijlage III wordt een opsomming gegeven van de prodromale verschijnselen, de predisponerende factoren, precipiterende factoren en de invloed van soort medicatie opgenoemd. Er zijn enkele fysiologische oorzaken genoemd als risicofactor voor de ontwikkeling van een delirium zoals: metabole verstoringen, elektrolyten imbalans, onttrekkingverschijnselen, acute infecties, intracraniale ruimte-innemende processen en vasculaire stoornissen (McGuire et al., 2000).
-8- Inouye et al. (1999) stelt dat het vóórkomen van een delirium een indicator is voor het op meer terreinen falen van ziekenhuiszorg. Incidentie van het delirium kan worden verminderd met 25% wanneer risicofactoren bij opname worden
geïnventariseerd en een behandeling wordt ingesteld die geënt is op het specifieke individuele risicoprofiel. Zo kan bij een hoge kans op een postoperatief delirium preventief haloperidol worden gegeven wat de duur en de ernst van een
postoperatief delier verminderd en zo de opnameduur worden verkort (Inouye et al., 1999). Verhoogde mortaliteit, afgenomen cognitieve functies, angst en andere ongewenste verschijnselen als gevolg van het postoperatieve delirium zouden hierdoor verminderd kunnen worden of voorkomen.
Postoperatief delirium & hartoperatie
Het delirium is de meest voorkomende psychiatrische stoornis die geconstateerd wordt na een hartoperatie en kan levensbedreigend zijn voor de patiënt (Bayindor et al, 2001). Sinds 1964 wordt het postoperatieve delirium na een hartoperatie
postcardiotomie delirium (PCD ) genoemd (Blachly & Starr, 1964). Deze term wordt ook gebruikt bij delirium na een coronary artery bypass grafting (CABG) hoewel het hart niet wordt geopend zoals bij een klepvervanging (Kornfield et al., 1978). De aard van een delirium na klepvervanging en na een CABG lijkt echter hetzelfde te zijn.
Patiënten die een klepvervanging ondergaan lijken een groter risico te lopen op een delirium dan patiënten die een CABG bypass operatie) aan hun hart ondergaan (Farrimond, 1984, Herrmann et al., 1999). Dit zou komen door andere operatie technieken en anesthesiologische methoden (van der Mast et al., 1999).
Het onderzoek van Norkiene et al. (2007) concludeert dat het delirium na een
hartoperatie veroorzaakt wordt door factoren die al voor de operatie aanwezig waren zoals leeftijd. Leeftijd is een complex fenomeen die niet alleen een chronologische betekenis heeft, maar ook een groter aantal comorbiditeit inhoudt. Veranderingen in de hersenen als gevolg van het ouder worden maken ouderen extra ontvankelijk voor postoperatieve cognitieve veranderingen (Norkiene et al., 2007). Naast leeftijd wordt comorbiditeit genoemd als belangrijkste factor voor het ontwikkelen van een postoperatief delirium (Inouye 2007). Oxygenisatie van de hersenen komt vaak in gevaar bij hartpatiënten. De systemische bloedtoevoer is van cruciaal belang bij de ontwikkeling van postoperatieve complicaties (Hala, 2007). Patiënten met een lagere pericardiale output hebben meer kans op het ontwikkelen van een postoperatief delirium. Zo is een postoperatief myocardinfarct gevonden als onafhankelijke risicofactor voor de ontwikkeling van een delirium (Norkiene et al., 2007).
Patiënten die een delirium ontwikkelden na een CABG bleken een langere
operatieduur te hebben (Giltay et al., 2006, Bucerius et al., 2004). In het onderzoek van Norkiene et al. (2007) worden dezelfde resultaten gevonden, deze zijn echter niet significant. Een postoperatief delirium na een hartoperatie verhoogt de mortaliteit en is gecorreleerd met een langere ventilatieduur op de ICU en een langer verblijf op de ICU (Ely, 2004; Norkiene et al., 2007).
-9- Risicofactoren
In dit onderzoek wordt de incidentie van een postoperatief delirium nagegaan bij hartpatiënten en wordt geprobeerd een voorspellend model te maken aan de hand van risicofactoren die het meeste voorkomen bij patiënten die na een hartoperatie een delirium ontwikkelen. Een combinatie van predisponerende (kwetsbaarheid) en precipiterende (ernst van de ziekmakende factoren, belasting) factoren hebben een effect op het risico een postoperatief delirium te ontwikkelen (Inouye et al., 2007). In het model van Inouye wordt het risico op een delirium geschat door specifieke kenmerken van een individuele patiënt te combineren. Zo is het risico op een delirium bij opname op de ICU hoger voor een patiënt met dementie dan voor iemand die voor de opname mentaal gezond was. Dementie is een voorbeeld van een predisponerende factor. De predisponerende risicofactoren zullen worden onderverdeeld in demografische risicofactoren zoals leeftijd als risicofactor voor het ontwikkelen van een postoperatief delirium (Bryson en Wyand, 2006). Daarnaast lijkt een verminderd cognitief functioneren voorafgaand aan de operatie een voorspeller blijkt te zijn voor de ontwikkeling van een postoperatief delirium na een hartoperatie Ten slotte is comorbiditeit een predisponerende factor zoals patiënten met een hersenbeschadiging bedoeld bijvoorbeeld door een cerebro-vasculaire aandoening (Kazmierski et al., 2006).
Andere precipiterende factoren zijn verschillende typen hart operatie, anesthesie en polyfarmacie. Er is echter weinig onderzoek gedaan waarom een postoperatief delirium meer voorkomt bij cardiothoracale chirurgie dan bij andere operaties. Wel is het verschijnsel gerapporteerd door onder andere Rolfson et al. (1999). Verder bestaat het vermoeden dat niet ieder type hartoperatie evenveel invloed heeft de ontwikkeling van een delirium (Bucerius et al., 2004). Boodhwani et al. (2006) suggereren dat er sprake is van een aanwezige kwetsbaarheid van de hersenen en combinatie met langdurige narcose, zoals bij een hartoperatie het geval is.
De risicofactoren die in dit onderzoek nader nagegaan zijn preoperatieve, intra-operatieve en postintra-operatieve factoren. De keuze hiervan is mede bepaald door het onderzoek van Inouye (1999) die trachtte een voorspellend model voor een delirium te ontwikkelen
Hypothesen die worden onderzocht.
1. Zijn de risicofactoren in de verpleegkundige status voorspellers voor het optreden van een delirium. In hoeverre wijkt dit model af met dat van Inouye?
2. Welke intra-operatieve factoren dragen bij aan het risico op een delirium?
-10-
Methode
Proefpersonen
De gegevens werden geanalyseerd van 673 patiënten die een hartoperatie
ondergingen in het jaar 2007, het OLVG te Amsterdam. Patiënten die voor het eerst een hartoperatie ondergingen in 2007 kwamen in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek. Patiënten die gepland stonden voor andere operaties werden
geëxcludeerd. Procedure
Tijdens opname voor een hartoperatie verblijft men op verschillende afdelingen (afdeling B4, OK, ICU, SCU, B4).Observaties kunnen verschillend zijn per afdeling c.q. fase in het proces. Op B4 worden dagelijks 4 patiënten opgenomen.
De gegevens zijn deels achteraangevuld op grond van statusgegevens: informatie uit de medische en de verpleegkundige status worden gehaald,o.a. aanvullende
informatie ontslagbrieven. Diagnose delirium
De beslissing of er wel niet sprake is geweest van delirium vindt plaats op grond van verschillende informatiebronnen. Voor de diagnose van een delirium worden de DSM-IV criteria gehanteerd. Deze zijn samengevat in bijlage I. In bijlage III staan enkele prodromen van delirant gedrag. De prodromen en symptomen van het delirante gedrag dat door de verpleegkundigen geobserveerd wordt bestaat onder andere uit infuus uittrekken, nachtelijke onrust, verstoord bewustzijn, verwardheid en plukkerig gedrag. Na de operatie wordt de patiënt geobserveerd door de verpleging van de ICU en daarna de SCU of B4, afhankelijk van het ziektebeloop. De diagnose wordt als criterium gehanteerd om een voorspellend model te kunnen ontwikkelen. Een diagnose voor een postoperatief delirium is gebaseerd op de volgende
observaties.
a. Delirium in de verpleegkunde status.
CAM-ICU en de Delier-O-meter (DOM). Wanneer de patiënt bij de intake hoog scoorde op de delier risicofactoren score lijst dan worden er delierscorelijsten bijgehouden. Op de ICU gebruikt men de CAM-ICU en op de verpleegafdeling gebruikt met de DOM. De scores op deze observatielijsten zullen worden omgezet in een somscore op de Delirium Rating Scale-R-98 (DRS-’98), zodat ze kunnen worden vergleken. Boven de criterium score kan worden gezegd dat de patiënt een delirium heeft ontwikkeld.
Formulier voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Wanneer een patiënt te onrustig is of een gevaar vormt voor zichzelf of anderen worden lichaamsdelen van de patiënt gefixeerd aan het bed (zoals een hand) of het gehele lichaam van de patiënt door middel van Zweedse banden. Gebruik van deze banden staat in een speciaal formulier voor vrijheidsbeperkende maatregelen wat te vinden is in de
verpleegkundige status. Gebruik van deze banden in combinatie met Haldol zal worden opgevat als een delier.
-11- Overdracht van de ICU naar de verpleegafdeling B4. In deze overdracht staan
eventuele complicaties en andere gebeurtenissen die een invloed kunnen hebben op de zorg van de patiënt. Hierin kan staan dat de patiënt een delirium op de ICU heeft ontwikkeld en er medicatie voor heeft gekregen. Deze mededeling wordt
meegenomen als diagnose dat de patiënt delirant is geweest. b. Delirium in de medische status
Deellijsten (Cardex). Medicamenteuze behandeling van het delirium gebeurt meestal door middel van Haldol, soms wordt lorazepam erbij gegeven of clozapine,
afhankelijk van de symptomen die de patiënt vertoont. Postoperatief gebruik van deze medicatie is terug te vinden op de deellijsten (Cardex) van de medische status waarop wordt bijgehouden welke medicatie een patiënt slikt, wanneer en hoeveel. Gebruik van Haldol zal worden opgevat dat er sprake is van een delirium. In sommige gevallen wordt haldol profylactisch voorgeschreven om de kans op een delirium te verminderen omdat er bijvoorbeeld sprake is van alcohol abusus, ook deze en zal toediening zal worden genoteerd.
Psychiatrisch verslag. Soms komt het voor dat de patiënt gezien wordt door een psychiater. Deze schrijft een verslag over de toestand van de patiënt met een diagnose van het delirium die te vinden is in de medische status. In dit verslag kunnen ook andere psychiatrische stoornissen vermeld staan (die als risicofactor worden meegenomen, waarover later meer).
Ontslagbrieven. In de ontslagbrieven die de thoraxchirurgen schrijven staan
postoperatieve complicaties zoals een delirium in de brief vermeld of aan het einde van de brief in een lijst waarin bijvoorbeeld ook de labwaarden worden vermeld vlak voor het ontslag worden vermeld. Deze vermeldingen van een delirium zullen worden genoteerd.
c. Delirium overig
Ochtendronde. Om informatie van eerste hand te krijgen worden artsenrondes in de ochtend meegelopen. Meestal treden delirante verschijnselen in de nacht op (Kaplan en Sadock,1998) en wordt hier in de ochtendronde een beleid over afgesproken.
Risicofactoren
Anamnese. De anamnese vindt voorafgaand aan het neuronpsychologisch onderzoek plaats en bij opname. Hierbij wordt informatie verkregen over
predisponerende risicofactoren. De gegevens worden genoteerd en vergeleken met gegevens in de verpleegkundige status en de medische status. Demografische factoren waarbij het vermoeden bestaat dat zij een rol spelen bij de ontwikkeling van een delirium worden uitgevraagd. Hierbij wordt bijvoorbeeld naar comorbiditeit gevraagd omdat dit de kwetsbaarheid van de patiënt kan vergroten.
-12- Overzicht van potentiele preoperatieve risicofactoren
• Demografische risicofactoren -Leeftijd -Geslacht -Roken -Alcohol abusus -Koffie -Druggebruik - Polyfarmacie > 5 soorten • Comorbiditeit
-Bij patiënten met een hersenbeschadiging als gevolg van - een cerebrovasculaire aandoening (CVA en/ of TIA) - alcohol abusus
- dementie
- Delirium in de medische voorgeschiedenis - Diabetes mellitus type I of II
- Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
- Vasculaire risicofactoren zoals hypertensie, ritmestoornissen, decompensatio cordis of een eerder doorstaan myocard infarct - Reeds aanwezige psychiatrische stoornissen zoals depressie, psychosen, etc.
Overzicht van intra-operatieve factoren • Type hart operatie
- Coronary artery bypass grafting (CABG) met en zonder hart-long machine
- Mitralisklepvervanging (MKR) - Mitralisklepplastiek (MKP) - Aortaklepvervanging (AKV) - Bentall
- Combinaties van de ingrepen.
Overzicht van postoperatieve factoren
- -cardiale complicaties - -pulmonale complicaties - -nier insufficiëntie - -CVA/TIA na operatie - -mortaliteit -
Bronnen voor deze risicofactoren zijnmedische status en de verpleegkundige status uit het medisch archief .
-13-
a. Medische status en risicofactoren
Verwijsbrief. De factor comorbiditeit wordt aangevuld met gegevens uit de medische voorgeschiedenis afkomstig uit de anamnese van de arts assistent thoraxchirurgie of een verwijsbrief, regelmatig afkomstig van een cardioloog van een ander ziekenhuis.
Ontslagbrief. De factor type operatie wordt overgenomen uit de ontslagbrief omdat de informatie voorafgaand aan de operatie niet van toepassing bleek tijdens de operatie, of dat er nieuwe ingrepen gedaan moeten worden waarvan men nog niet op de hoogte was.
Postoperatieve complicaties waarvan onderzocht wordt of deze een factor zijn bij het ontstaan van een postoperatief delirium worden overgenomen van de complicaties in de ontslagbrief.
Operatieverslag. Uit het operatieverslag worden operatiedatum, klemtijd, extracorporale perfusietijd en laagste temperatuur gemeten tijdens de operatie overgenomen en gekeken deze van belang zijn bij het ontstaan van een
postoperatief delirium, omdat complexe en lange operaties eerder voor een delirium zouden zorgen. Er wordt ook een notitie gemaakt wanneer de operatie off-pump was, hierbij werd geen hart-longmachine gebruikt tijdens de operatie en de invloed hiervan op de ontwikkeling van een delirium.
Deellijsten (Cardex). De deellijsten vermelden naast haldolgebruik ook het gebruik van bijvoorbeeld efexor, semap, aprozalam, clozapine of andere psychofarmaca, die invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van een delirium. Gebruik van deze middelen wordt per patiënt genoteerd. Bepaalde middelen kunnen ook een psychiatrische stoornis impliceren.
b. Verpleegkundige status en risicofactoren
Opnameformulier . Bij het opnamegesprek wordt de opnamedatum, operatiedatum en type hartoperatie genoteerd. Patiënten die geen hartoperatie ondergaan zullen niet betrokken worden bij dit onderzoek. Klachtenpatroon en Delier risicofactoren die genoteerd worden bij de opname van een patiënt worden meegenomen voor analyse en zullen per patiënt worden opgehaald uit het medisch archief van het OLVG. De delier risicofactoren staan direct vermeld op het formulier dat bij het opname gesprek wordt ingevuld. Wanneer er meer dan 3 van deze factoren worden aangekruist wordt op de ICU een delierlijst bijgehouden, omdat deze factoren tot een verhoogd risico op een delier zouden kunnen lijden. Wanneer er geen formulier voor de patiënt ingevuld is, werd ook dit genoteerd. Deze zijn een mengeling van predisponerende en precipiterende risicofactoren en staan hieronder opgesomd:
o Delier in de voorgeschiedenis
o Gebruik van drugs en/ of alcohol abusus o Dementie
o Slechte voedingstoestand o Leeftijd hoger dan 65 jaar o Polyfarmacie > 5 soorten
o Cerebrale beschadigingen, zoals een CVA of een TIA o Andere psychiatrische stoornissen, zoals een depressie
Overige gegevens die uit het opnameformulier worden gehaald zijn die een rol zouden kunnen spelen bij de ontwikkeling van een delirium zijn:
-14- o Type hart operatie
o Middelengebruik (alcohol roken drugs, hoeveelheden hiervan) o Comorbiditeit wat betreft COPD, Diabetes Mellitus of hypertensie o Kortademig, moeheid, hartritmestoornissen, Decompensatio Cordis o Voedingstoestand
Delierscorelijst. Patiënten die op de delier risicofactorenlijst meer dan 3 punten scoorden of bij de patiënten waar een delirium is ontwikkeld is een monitoring gedaan van het delier om een beeld te krijgen van het beloop en ernst van het delirium. Deze lijst zit in de verpleegkundestatus.
Overdracht ICU naar B4. Medische voorgeschiedenis staat hierop vermeld waarbij eventuele comorbiditeit kan worden aangevuld. Verder staan eventuele
postoperatieve complicaties die ontstaan zijn vermeld op dit overdrachtformulier, zoals een CVA of TIA na een operatie, of een rethoractomie.
Statistische analyse
Voor elk van de potentiële risicofactoren is de frequentie berekend. Vervolgens zijn de univariate Odds ratio berekend. De significante variabelen (95% CI) werden geanalyseerd met behulp van een forward conditionele step-ins logische regressie om na te gaan welke factoren kunnen worden beschouwd als onafhankelijke voorspellers.
De analyses werden separaat gedaan voor de preoperatieve risicofactoren, voor de intra-operatieve risicofactoren en voor de postoperatieve risicofactoren
-15-
Resultaten
Demografie
De gemiddelde leeftijd van de patiënten die meededen aan dit onderzoek was 67,9 jaar. Er deden in totaal 172 vrouwen mee en 356 mannen. Van de 528 patiënten die meededen aan het onderzoek, ontwikkelden 14,2% hiervan een delirium.
De gemiddelde leeftijd van deze subjecten met een delirium was 71,39 jaar, (SD 8,36). De gemiddelde leeftijd in de non-delirium groep was 67,3 jaar (SD 9,86). De leeftijdsgroep waarbij het delirium het meeste voorkwam was >70 jaar, zoals blijkt uit tabel 1. Totaal N Delirium N % Mannen Vrouwen 356 172 48 27 13,5 15,7 Leeftijd ≤ 59 60-69 > 70 9 16 50 8,7 9,0 20,2 Tabel 1: Verdeling leeftijdsgroepen, mannen en vrouwen in de delirium en non-delirium groep
Parameters Delirium
Het delirium werd gemeten aan de hand van de volgende parameters; wanneer er sprake was van een melding in de ontslagbrief van de thoraxchirurgie, wanneer er een delierscore was gevonden van groter dan 4 op de delierscorelijst bijgehouden door een ICU verpleegkundige, wanneer er sprake was van postoperatieve
toediening van haldol of gebruik van Zweedse banden (tabel 2). Sommige van deze parameters overlapten elkaar, wanneer er sprake was van een van deze genoemde parameters is er vanuit gegaan dat de patiënt een postoperatief delirium had
ontwikkeld. Criterium delirium N Thoraxchirurgie ontslagbrief 12 Verpleegkundige observatie 63 Deliriumlijsten 44 Haldol 53 Zweedse banden 13 Delirium totaal 75
Tabel 2: Parameters voor de aanwezigheid van een delirium.
Operatiesoort
Er waren 3 operatiegroepen onderscheiden. Patiënten in de CABG groep waren ouder vergeleken met de groep die een klep operatie onderging. Bij de
gecombineerde operatie waren de patiënten het jongst. Meer mannen ondergingen een CABG operatie dan een klep operatie. Meer vrouwen ondergingen een
klepoperatie dan een CABG operatie. De gecombineerde operatie werd meer bij vrouwen uitgevoerd.
Het postoperatieve delirium kwam minder voor bij gecombineerd geopereerde
patiënten dan bij patiënten die een klep operatie ondergingen. Het delirium kwam het meeste voor bij CABG patiënten. De prevalentie van het postoperatieve delirium van alle patiënten boven de 70 was 50 (66,67%), met verschillen tussen de 3 operatieve groepen, CABG, 18,2%; klep operatie 23,9%; gecombineerde operatie 20,3% (tabel 3).
-16- Totaal N Delirium N % OK soort CABG ≤ 59 60-69 > 70 KlepOK ≤ 59 60-69 > 70 Combinatie ≤ 59 60-69 > 70 56 100 121 39 48 67 9 29 59 6 8 22 3 1 16 0 7 12 10,7 8,0 18,2 7,9 2,1 23,9 0,0 24,1 20,3
Tabel 3: Operatiesoort verdeeld in leeftijdsgroepen
Risicofactoren
Preoperatieve risicofactoren
Als univariate voorspellers (Tabel 4) bleken de volgende variabelen statistisch significant als voorspellers voor een delirium: een delirium in de voorgeschiedenis, dementie, een
verslechterde voedingstoestand, ouder dan 65 jaar, polifarmacie, cerebrale beschadigingen en psychiatrische stoornissen (Tabel 5). In het multivariate logistische model bleken een delier in de geschiedenis, psychiatrische stoornissen, meer dan 3 risicofactoren en een leeftijd van ouder dan 70 onafhankelijke preoperatieve factoren te zijn.
Factor N % Delirium in geschiedenis 26 4,9 Voedingstoestand 21 4,0 Ouder dan 65 294 55,7 Polyfarmacie 209 60,4 Drugs & Alcohol abusus
31 5,9 Cerebrale beschadiging 26 4,9 Risicofactoren 0 1 2 ≥3 163 166 153 46 30,9 31,4 29,0 8,7
-17-
Factor Niet Delirant
(N = 453) N %
Delirant (N=75) N %
Univar log regressie Odds Ratio 95% CI
Multivar log regressie Odds Ratio 95% CI Delier in geschiedenis 15 3,3 11 14,7 5,02 2,21-11,41 4,32 1,73-10,76 Alcohol gebruik 24 5,3 7 9,3 1,84 0,76-4,44 Voedingstoestand 14 3,1 7 9,30 3,23 1,26-8,29 Ouder dan 65 243 53,6 51 68,0 1,84 1,09-3,09 1,95 1,07-3,53 Polyfarmacie 169 37,3 40 53,3 1,92 1,17-3,14 Psychiatr. aandoeningen 9 2,0 6 8,0 4,3 1,48-12,43 3,77 1,15-12,35 Cerebr. beschadigingen 18 4,0 8 10,7 2,89 1,21-6,90 Leeftijd ≤ 59 60-69 > 70 95 161 197 21,0 35,5 43,5 9 16 50 12,0 9,0 66,7 1 0,492 2,60 0,27-0,88 1,55-4,35 7,42 3,89-14,14 Roken 62 13,7 15 20,0 1,58 0,843-2,95 Alcohol 188 41,5 33 44,0 1,11 0,677-1,81
Tabel 5: Preoperatieve kenmerken van de patiënt die een rol kunnen spelen als predisponerende factoren bij het ontwikkelen van een delirium
Intra-operatie factoren
Bij de intra-operatieve factoren (Tabel6 en Tabel 7) bleek alleen perfusietijd een onafhankelijke predictor voor het ontstaan van een delirium.
Factor N % OK soort CABG KlepOK Combinatie 277 154 97 52,5 29,2 18,4 Perfusietijd ≤ 120 > 120 465 73 86,2 13,8 Klemtijd ≤ 90 > 90 460 68 87,1 12,9 Temperatuur < 36 144 27,3
Tabel 6: Operatieve factoren
Factor Niet Delirant
(N = 453) N %
Delirant (N = 75) N %
Univar log regressie Odds Ratio 95%CI
Multivar log regressie Odds Ratio 95% CI OK soort CABG KlepOK Combinatie 241 134 78 53,2 29,6 17,2 36 20 19 48,0 26,7 25,3 0,81 0,87 1,63 0,50-1,32 0,50-1,50 0,92-2,90 Perfusietijd > 120 50 11,0 25 30,1 3,58 2,07-6,91 3,05 1,17-7,94 Klemtijd > 90 51 10,3 21 25,3 2,94 1,65-5,21 Temperatuur < 36 318 88,3 53 91,4 1,4 0,53-3,7
Tabel 7 Operatieve kenmerken van de patiënt die een rol kunnen spelen als predisponerende factoren bij het ontwikkelen van een delirium
-18-
Postoperatieve risicofactoren
Voor postoperatieve risicofactoren alleen een het voorkomen van een CVA als postoperatieve complicatie een voorspeller voor een delirium te zijn: (Tabel 8 en Tabel 9).
Factor N %
Ontsteking na operatie
23 4,4 Cardiale complicaties na operatie
35 6,6 Pulmonale complicaties na operatie
6 1,1
Nierinsufficiëntie na operatie
3 0,6
CVA of TIA na operatie
7 1,3
Mortaliteit
3 0,6
Tabel 8: Postoperatieve factoren (N=528)
Factor Niet Delirant (N = 453) N % Delirant (N = 75) N %
Univar log regressie Odds Ratio 95%CI
Multivar log regr Odds ratio 95%CI
Ontsteking 21 4,6 2 2,7 0,56 0,13 – 2,46 Cardiaal 27 6,0 8 10,7 1,88 0,82-4,32 Pulmonaal 5 1,1 1 1,3 1,21 0,14-10,51 Nier 2 0,4 1 1,3 3,05 0,27-34,03 CVA 4 0,9 3 4,00 4,68 1,03-21,33 4,68 1,03-21,33 Overleden 3 0,7 0 0 0,99 0,99-1,00
Tabel 9 Postoperatieve variabelen die een rol kunnen spelen als factoren bij het ontwikkelen van een delirium
-19-
Discussie
In deze studie werd een incidentie van 14,7% gevonden van het delirium na een hartoperatie. In de literatuur worden incidenties gevonden van tussen de 2,1 en 23% ligt (Bucerius et al., 2004; van der Mast et al., 1999; Giltay et al., 2006; Erikkson et al., 2002; Kazmierksi et al., 2006; Norkiene et al., 2007);Inouye, 2007) vond een delirium incidentie van 11,8%.
Preoperatieve factoren
Na een hartoperatie bleken een delirium in de geschiedenis, psychiatrische stoornissen, een leeftijd van 70 of ouderen wanneer er sprake is van drie of meer risicofactoren onafhankelijke voorspellers van een delirium te kunnen zijn. Dit komt overeen met het onderzoek van Giltay et al. (2006). De factoren die de verpleging kon aanvinken tijdens het opnamegesprek, bleken nuttig te zijn bij het voorspellen van een delirium. Wanneer de factoren los van elkaar werden bekeken bleken psychiatrische aandoeningen, een leeftijd van boven de 65 en een delirium in de medische voorgeschiedenis onafhankelijke voorspeller te zijn. Drie of meer risicofactoren was een onafhankelijke voorspellende factor. Het risico dat door de verpleging wordt ingeschat met behulp van het opnameformulier is wel degelijk van belang.
Hogere leeftijd bleek in dit onderzoek een onafhankelijke voorspeller voor het ontwikkelen van een delirium. Resultaten van het onderzoek van Norkiene et al. (2006) wijzen erop, dat naar mate het brein ouder wordt de reservecapaciteit van oudere hersenen verlaagd kan zijn. Met een lagere reservecapaciteit zouden oudere hersenen kwetsbaarder kunnen zijn en meer beïnvloedbaar door bijvoorbeeld chemicaliën die bij de anesthesie gebruikt worden. Leeftijd zou volgens Bucerius et al. (2004), van der Mast et al. (1999) en Giltay et al. (2006) eerder voor
postoperatieve neurologische complicaties kunnen zorgen. Leeftijd is een complexe risicofactor, wanneer deze toeneemt kan ook het aantal comorbide aandoeningen toenemen. Ouder dan 65 jaar was een onafhankelijke voorspeller, ouder dan 70 woog nog zwaarder als onafhankelijke voorspeller. Inouye et al. (2001) heeft in haar onderzoek alleen patiënten van 70 jaar en ouder gevolgd die niet op de intensive care opgenomen waren en waarbij geen sprake was van een delirium. De patiënten waren bij verschillende afdelingen opgenomen. Ze heeft de incidentie van een delirium bij hartpatiënten specifiek niet onderzocht, terwijl de aandoening bij deze groep regelmatig voorkomt.
Rudolph et al. (2006) geven aan dat een afname in de preoperatieve executieve functies onafhankelijk geassocieerd kan worden met het ontstaan van een delirium na een CABG. Volgens de DSM IV bestaat een delirium mede uit een stoornis in de aandacht, een van de executieve functies. Psychiatrische aandoeningen zoals dementie of schizofrenie hebben een effect op de executieve functies. Dat de psychiatrische aandoening dementie een onafhankelijke voorspeller voor een delirium was vond Inouye et al. (2007) ook in haar onderzoek, echter andere aandoeningen heeft zij niet onderzocht.
In een onderzoek van Price et al. (2005) wordt uitgelegd executieve
functiestoornissen waarschijnlijk erger worden naar mate de cerebrale vaten in de witte stof in de frontale kwab zijn aangetast. Maar veel steun voor een cognitieve stoornis als voorspeller van een delirium na een hartoperatie is in verschillende
-20- onderzoeken nog niet gevonden (Rolfson et al.,1999; Rothenhausler et al., 2005). In het onderzoek van Kazmierski et al. (2006) was een cognitieve stoornis een
onafhankelijke voorspeller van een delirium, even als in het onderzoek van Inouye et al. (2007).
Kazmierski et al. (2006) hebben geprobeerd een postoperatief delirium te voorspellen aan de hand van preoperatieve factoren. Hierbij hebben ze
preoperatieve psychiatrische stoornissen zoals een depressie. Ze verklaren dit verschijnsel doordat er waarschijnlijk sprake is van een afgenomen tryptophaan uptake, door geïnhibeerde synthese van 5-hydroxytryptamine en de resulterende afname van de serotonerge activiteit van de hersenen die bijdraagt aan het ontwikkelen van een delirium (van der Mast et al., 2000, Trzepacz,1996). Ook verhoging van het cortisolgehalte zou kunnen bijdragen aan een delirium bij overige operaties (is dus niet onderzocht bij hartoperaties) (McIntosh et al.,1985). Bij sommige psychiatrische stoornissen is de limbische-hypothalamus-hypofyse-as activiteit verhoogt hetgeen zou bijdragen aan het ontwikkelen van een delirium (McIntosh et al.,1985).
Intra-operatieve factoren
Rudolph et al. (2006) suggereren dat er een hoge incidentie van een delirium bij hartoperaties bestaat door onderliggende microvasculaire aandoeningen die een effect hebben op het frontale deel van de hersenen. Rolfson et al. 1999 hebben een verband gevonden tussen een delirium en een CVA in het verleden. Bij dit onderzoek bleek echter een CVA als postoperatieve complicatie een onafhankelijke voorspeller te zijn voor een delirium. In een onderzoek uit 2007 formuleren Rolfson et al. (1999) een aantal vasculaire risicofactoren zoals hypertensie, diabetes, een voorafgaand myocard infarct, angina pectoris etc. Een aantal van deze factoren is ook
nagevraagd bij de patiënten tijdens het opnamegesprek
Er is ook gekeken naar de effecten van de verschillende hartoperaties op het ontstaan van een delirium. Complexe operaties zouden eerder tot een delirium leiden, bleek tussen de verschillende operaties geen verschil tussen alleen een klep en een CABG of een combinatie hiervan. Er zouden ook verschillen bestaan tussen klep en CABG operaties vanwege leeftijd. Patiënten die een CABG ondergingen waren ouder dan de patiënten die een klepoperatie ondergingen. De patiënten die een gecombineerde operatie ondergingen waren het jongst. Aangezien leeftijd een onafhankelijke voorspeller is voor het krijgen van een delirium zou je verwachten dat gezien de hogere leeftijd dat de groep die een CABG onderging een hogere kans maakt op een delirium. Temperatuurdaling hetgeen hypoperfusie zou kunnen betekenen bleek ook geen factor voor het ontstaan van een delirium.
Giltay et al. (2006) en Bucerius et al. (2004) vonden verschillen in duur van operatie en het ontstaan van een delier bij de patiënt. Norkiene et al. (2007) vonden dit effect echter niet.
Postoperatieve factoren
De gegevens m.b.t. CVA of TIA na operatie werden overgenomen uit het OK verslag, Na een hartoperatie kan er ook sprake zijn van hartziekten als myocardinfarct of aritmie. Deze (cerebro)vasculaire aandoeningen worden in verband gebracht met het optreden van een delirium. Cerebrale embolie als gevolg van fibrilleren van het linker atrium of afkomstig van een plaque van een van de arteria carotis zou een delirium kunnen veroorzaken. Acute hypotensie bij voorbeeld
-21- als gevolg van plotselinge bloedingen kunnen ook samengaan met een delirium (Pascuzzi et al., 1989).
Het belang van de medische voorgeschiedenis is dat delier in de medische voorgeschiedenis een onafhankelijke voorspellende factor is. Er werd tijdens het archiefonderzoek regelmatig opgemerkt dat de verpleegkundigenstatus onvolledige informatie bevatte wanneer het ging over de medische geschiedenis. Met name middelengebruik of psychiatrische aandoeningen werden door de patiënten tijdens het opnamegesprek verzwegen. Omdat alcoholgebruik niet goed uitgevraagd is, er werd genoteerd dat er sprake was van alcoholgebruik en niet van hoeveelheden is deze factor op de verpleegkundigenstatus minder betrouwbaar.
Verder bleek de informatie van het opnamegesprek van de arts vaak onvolledig wat betreft de medische voorgeschiedenis. Uit opnamegesprekken van andere
ziekenhuizen, of verslagen van andere specialisten die in de medische status was toegevoegd werd de medische voorgeschiedenis mee aangevuld. Met het nieuwe elektronische patiëntendossier zal de arts waarschijnlijk over volledigere informatie van de patiënt beschikken. Hiermee zal informatie over preoperatieve factoren bijvoorbeeld of er een delirium in de voorgeschiedenis heeft plaatsgevonden duidelijker zijn.
De vragen die door de verpleging gesteld worden bij het opnamegesprek naar de risicofactoren zijn van belang. Bij meer dan 3 risicofactoren bleek de patiënt een hogere kans op het delirium te hebben. Men kan deze vragenlijst dus gebruiken om patiënten die een hoger risico lopen op een delirium profylactische medicatie te geven ter voorkoming van een postoperatief delirium. Verder bleken er 2
onafhankelijke voorspeller bij te komen, te weten perfusietijd en postoperatief CVA. Beiden hebben met oxygenatie van de hersenen van doen. Wanneer er sprake is van een complexe operatie kan de perfusie langer zijn, omdat er meer tijd nodig is om te opereren. Dit zou kunnen betekenen dat het aantal omleidingen groter is dan bij lagere perfusietijden, of dat er complicaties optreden zoals een pas ingehechte klep die uitscheurt onder de vingers van de chirurg, of een hartstilstand waarbij gereanimeerd moet worden. Een langere perfusietijd betekent een langere tijd aan de hart long machine. Tevens wordt het lichaam tijdens aansluiting aan de hartlong machine gekoeld. Ook deze koeling zou van invloed kunnen zijn omdat de vaten in dat geval vernauwen. Er bleek echter geen direct aantoonbare relatie tussen verlaging van de lichaamstemperatuur en het ontstaan van een delirium uit dit onderzoek. De gegevens van de operatieve factoren zijn overgenomen van het OK verslag. In een aantal gevallen waarbij de patiënt overleden was, was het OK verslag niet beschikbaar. Dat waren er echter niet veel patiënten zodat dit geen invloed heeft op de resultaten van dit onderzoek. Een postoperatief CVA kan een tijdelijk of
permanente schade geven door zuurstoftekort in de hersenen. Wat de precieze relatie is tussen een postoperatief CVA en een delirium zou nader moeten worden onderzocht. Alle patiënten in dit onderzoek ondergingen een hartoperatie. Men kan aannemen dat er al enige tijd sprake was van hart en vaatlijden, waardoor er allerlei perfusieproblemen zouden kunnen zijn ontstaan die tot uiting komen na een zware operatie. Wanneer de hartlong machine weer uitgezet wordt en het hart gaat pompen kan er een bloedprop door de plotselinge druk een aanleiding geven tot een
postoperatief CVA of TIA.
Van der Mast et al. (1998) suggereren dat een verstoring in de aminozuren en de lichamelijke toestand voor de operatie gerelateerd kunnen zijn aan het ontstaan van een postoperatief delirium. Zij omschreven in hun onderzoek de factoren hoge
-22- valine, tyrosine, en tryptofaan. Een afgenomen tryptofaan gehalte en een
toegenomen phenylalanine gehalte zou aanleiding kunnen geven tot een imbalans in de cerebrale neurotransmitters en aanleiding kunnen geven tot een delirium (van der Mast 2000). Ook psychiatrische aandoeningen die samenhangen met een
verandering in de limbische-hypothalamus-hypofyse as activiteit en serotonerge activiteiten kunnen van invloed zijn op het ontwikkelen van een delirium.
Middelengebruik zou ook van invloed kunnen zijn op hersenprocessen, maar dit is in dit onderzoek niet nauwkeurig genoeg onderzoek. Een delirium in de
voorgeschiedenis zou kunnen betekenen dat de patiënt aandoeningen heeft waardoor er een grotere kans op een delirium bestaat. Misschien betekent het dat net als bij een psychose, dat wanneer er eenmaal een delirium is ontstaan dat de kans dat men weer een delier krijgt bij een volgende operatie groter is door een beschadiging van de hersenen, waardoor een grotere kwetsbaarheid ontstaat of misschien wel een pathway is gevormd. De relatie tussen een hogere leeftijd en het ontstaan van een delirium is een factor die in verschillende onderzoeken wordt genoemd. Het is de enige factor die in verschillende literatuur terugkomt.
Uit het huidige onderzoek zijn nieuwe en reeds bekende factoren als onafhankelijke voorspellers voor het ontwikkelen van een postoperatief delirium na een hartoperatie naar voren gekomen. Het zou interessant zijn om de gevolgen van
hersenbeschadiging en de verhoging van de kwetsbaarheid van de hersenen nader de onderzoeken. Waarschijnlijk zijn psychiatrische aandoeningen, CVA/ TIA, een delirium in het verleden, middelengebruik en ouderdom van invloed op
neurotransmitters waardoor een grotere kans bestaat op het ontwikkelen van een delirium. Depressies lijken veel voor te komen bij hartpatiënten. Ook deze factor in relatie met een delirium zou een interessant onderzoeksgebied zijn.
Een multifactorieel model geeft inzicht in de risico afweging en zou kunnen dienen om een postoperatief delirium te voorkomen. Dit zou in combinatie met het
elektronische patiëntendossier een signalering voor hoge risicopatiënten kunnen geven, zodat deze patiënten profylactische middelen toegediend krijgen en een postoperatief delirium minder gaat optreden of de heftigheid ervan wordt verminderd. Dit kan bijdragen aan de kwaliteit van zorg van de cardiochirurgische patiënten in het ziekenhuis, sneller herstel, mortaliteit verminderen, opnameduur verminderen en de kosten verlagen.
Een multifactorieel model kan ook worden toegepast bij de ontwikkeling van nieuwe interventies voor cardiochirurgische patiënten om delirium te verminderen.
-23-
Literatuur
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Text Revision, 2000.
Blachly, P., Starr, A. (1964). Post-cardiotomy delirium. American Journal of Psychiatry, 121: 371-375.
Bayindir, O., Güden, M., Akpinar, B., SanisoGlu, I., SaGbas, E. (2001). Ondansetron hydrochloride for the treatment of delirium after coronary artery surgery. Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery, 121:176-177.
Boodhwani, M., Rubens, F.D., Wozny, D., Rodriguez, R., Alsefaou, A., Hendry, P.J., Nathan, H.J. (2006). Predictors of Early Neurocognitive Deficits in Low-Risk Patients Undergoing On-Pump Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation, Journal of American heart Association, 114: 461-466.
Bryson, G.L., Wyand, A. (2006). Evidence-based clinical update: General anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Canadian Journal of Anesthesia , 53: 669-677.
Bucerius, J., Gummert, J.F., Borger, M.A.,Walther, T. (2004). Predictors of delirium after cardiac surgery delirium: Effect of beatingheart (off-pump) surgery. Journal of Thoracal and Cardiovascular Surgery, 12: 57-64.
Cameron, D.E. (1941). Studies in senile nocturnal delirium. Psychiatric Quaterly, 15: 47-53.
Cavaliere, F., D'Ambrosio, F., Volpe, C., Masieri, S. (2004). Postoperative delirium. Current Drug Targets, 6: 807-814.
Ely, E.W., Stephens, R.K., Jackson, J.C., Thomason, J., Truman, B., Bernard, G. (2004). Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912 healthcare professionals. Critical Care Medicine, 32: 106-112.
Eriksson, M., Samuelsson, E., Gustafson, Y., .Eˆ berg, T., Engstro, K.G. (2002). Delirium after coronary bypass surgery evaluated by the organic brain syndrome protocol. Scandanavian Cardiovascular Journal, 36: 250-255.
Farrimond, P.(1984). Post-cardiotomy delirium. Nursing Times, 80: 39-41.
Kazmierski, J., Kowman, M., Banach, M., Pawelczyk, T., Okonski, P., Iwaszkiewicz, A., Zaslonka, J., Sobow, T., Kloszewska, I., (2006). Preoperative predictors of delirium after cardiac surgery: a preliminary study. General Hospital Psychiatry, 28: 536– 538.
Geubbels, E.L.P.E., van den Hof, S., van der Zeeuw, A.E., Wille, J.C., de Boer, A.S. (2001). PREZIES: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. Component wondinfecties na hartchirurgie, pilotstudie 2001-2002. RIVM rapport.
Giltay, E.J., Huijskes, R., Kho, K.H., Blansjaar, B.A., Rosseel, P. (2006). Psychotic symptoms in patients undergoing coronary artery bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardiothoracal Surgery, 30: 140-1477.
-24- Hala, M. (2007). Pathophysiology of postoperative delirium: Systemic inflammation
as a response to surgical trauma causes diffuse microcirculatory impairment. Medical Hypotheses,/68: 194-196.
Herrmann, M., Ebert, A., Tober, D. (1999). A contrastive analysis of release patterns of biochemical markers of brain damage after coronary artery bypass grafting and valve replacement and their association with the neurobehavioral outcome after cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracal Surgery, 16: 513-518.
Inouye, S.K., Bogardus, S.T. Jr., Charpentier, P.A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T.R., Cooney, L.M. Jr. (1999). A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. New England Journal of Medicine, 340: 669-676.
Inouye, S.K., Foreman, M.D., Mion, L.C., Katz, K.H., Cooney, L.M. (2001). Nurses’ Recognition of Delirium and Its Symptoms: Comparison of Nurse and
Researcher Ratings. Archives of Internal Medicine, 161: 2467-2473.
Inouye, S. K., Zhang, Y., Jones, R. N., Kiely, D. K., Yang, F., Marcantonio, E. R. (2007). Risk Factors for Delirium at Discharge: Development and Validation of a Predictive Model. Archives of Internal Medicine, 167: 1406-1413.
Jacobi, J., Fraser, G.L., Coursin, D.B., Riker R.R., Fontaine, D., Wittbrodt, E.T., Chalfin, D.B., Masica, M.F., Bjerke, H.S., Coplin, W.M., Crippen, D.W., Fuchs, B.D., Kelleher, R.M., Marik, P.E., Nasraway, S.A. Jr., Murray-Michael, J., Peruzzi, W.T., Lumb, P.D. (2002). Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical Care Medicine, 30:119–141.
Kaplan H.I. & Sadock, B.J. (1998). Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry, p320-322.
Kornfield, D., Heller, S., Frank, K. (1978). Delirium after coronary artery bypass surgery. Journal of Thorac Cardiovascular Surgery, 76: 93-96.
Lipowski, Z.J. (1987). Delirium, acute confusional states. Journal of the American medical association, 258: 1789-1792.
Mast van der, R.C. (1998). Pathophysiology of delirium. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 11: 138–145.
Mast van der, R.C., van den Broek, W.W., Fekkes, D., Pepplinkhuizen, L., Habbema, J.D. (1999). Incidence of and preoperative predictors for delirium after cardiac surgery. Journal of Psychosomatic Research, 46: 479-483.
Mast van der, R.C., Broek van den, W.W., Fekkes, D. (2000). Is Delirium After Cardiac Surgery Related to Plasma Amino Acids and Physical Condition? Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 155: 461–465.
McGuire, B.E., Basten, C.J., Ryan, C.J., Gallagher, J. (2000). Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Archives Internal Medicine, 160: 906–909.
-25- McIntosh, T.K., Bush H.L.,Yeston, N.S., Grasberger, R., Palter, M., Aun, F., Egdahl,
R.H. (1985) Beta-endorphin, cortisol and postoperative delirium: a preliminary report. Psychoneuroendocrinology, 10: 303-313.
Miyazaki T., Kuwano H., Kato H., Ando H.,Kimura H., Inose T., Ohno T., Suzuki M., Nakajima M., Manda R., Fukuchi M.,Tsukada K. (2003). Correlation between serum melatonin circadian rhythm and intensive care unit psychosis after thoracic esophagectomy. Surgery, 133: 662-668.
Norkiene, I., Ringaitiene, D., Misiuriene, I., Samalavicius, S., Rubulis, R., Baublys, A., & Uzdavinys, G. (2007). Incidence and precipitating factors of delirium after coronary artery bypass grafting. Scandinavian Cardiovascular Journal, 41:180-185.
Pascuzzi, R. M., Roos, K. L. & Davis Jr, T. E. (1989). Mental state abnormalities in temporal arteritis: a treatable cause of dementia in the elderly. Arthritis and Neurology, 32:1308–1311.
Price, R.J., Garrioch, A. (2005). Prospective observational survey of the utilisation of anaesthetists and the outcome following cardiac arrest calls. Scottish Medical Journal, 50: 13-14.
Rolfson, D.B., McElhaney, J.E., Rockwood, K. (1999). Incidence and riskfactors for delirium and other adverse outcomes in older adults after coronary artery bypass graft surgery. Canadian Journal Cardiology, 15: 771-776.
Rothenhausler, H.B., Grieser, B., Nollert, G. (2005). Psychiatric and psychosocial outcome of cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a prospective 12-month follow-up study. General Hospital Psychiatry, 27: 18- 28.
Rudolph, J.L., Jones, R.N., Grande, L.J. (2006). Impaired executive function is associated with delirium after coronary artery bypass graft surgery. Journal of American Geriatric Society, 54: 937-941.
Silverstein, J.H., Rasmussen, L.S., Moller, J.T. (2001). Risk factors and impact of postoperative delirium in elderly surgical patients. Anesthesiology, 91.
Sockalingam, S., Parekh, N., Bogoch, I.I., Sun, J., Mahtani, R., Beach, C., (2005). Delirium in the postoperative cardiac patient. Journal of Cardiac Surgery, 20: 560-567.
Trzepacz, P.T.(1996). Delirium. Advances in diagnosis, pathopsychology, and treatment. Psychiatric Clinic North America, 19: 429-448.
Verhagen, E.H., Bannink, M., Krol, R.J.A. (2005). Richtlijn delier,
Werkgroep Palliatieve Zorg van het Integraal Kankercentrum Midden- Nederland en de Werkgroep Quapal van het Integraal Kankercentrum.
World Health Organization (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: WHO, 57-9.
-26-
Bijlage I
DSM-IV-TR (APA, 2000)
A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis representeert een verandering in func-tioneren.
B. Een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrij-ven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie. C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in
het verloop van de dag te fluctueren.
D. Er zijn aanwijzingen uit de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysio-logische gevolgen van een algemene medische aandoening.
-27-
Bijlage II
ICD-10 Diagnostische Criteria
Voor een definitieve diagnose moeten de symptomen in milde of ernstige vorm aanwezig zijn op elk van de volgende gebieden:
a. Afname van bewustzijn en aandacht( bij een continuun van CLOUDING) tot coma, afgenomen mogelijkheid om de aandacht te richten, te houden of te veranderen. b. globale verstoring van de cognitie (perceptuele stoornissen, ilussies en hallucinaties, meestal visuele hallucinaties, afname van abstract denken en begrip, met of zonder TRANSCIENT wanen, maartypisch met een bepaalde mate van incoherentie; verstoring in de onmiddelijke recall van het korte termijn geheugen maar met relatief intact lange termijn geheugen, disorientatie in tijd en in zwaardere gevallen in plaats en persoon. c. psychomotore verstoringen hypo- of hyperactiviteit en onvoorspelbare veranderingen van de een naar de ander; toegenomen reactie tijd; toegenomen of afgenomen
spraakFLUENCY; toegenomen schrikreacties.
d. stoornissen in de slaap-waak cyclus (insomnia of in zwaardere gevallen totaal verlies vof omkerong van de slaap-waak cyclus; sufheid overdag; symptomen worden ’s nachts erger; verontrustende dromen of nachtmerries die kunnen aanhouden na ontwaken als hallucinaties.
e. emotionele stoornissen zoals een depressie of anxiety of angst, geirriteerdheid, euforie, apathie of verwonderende perplexiteit.
-28-
Bijlage III
Prodromen (Verhagen et al., 2005)
Het delier wordt vaak voorafgegaan door een of meer van de volgende prodromen: • omkering van dag-nacht ritme
• levendige dromen of nachtmerries (of toename hiervan)
• voorbijgaande hallucinaties, illusionaire vervalsingen en wanen
• moeilijkheden met concentreren en helder denken, snelle afleidbaarheid • overgevoeligheid voor prikkels zoals licht en geluid
• rusteloosheid, angst, irritatie of juist teruggetrokkenheid met apathie • emotionele labiliteit
• desoriëntatie
Predisponerende factoren (Verhagen et al., 2005) • leeftijd ≥ 70 jaar
• preëxistente cognitieve stoornissen zoals bij dementie en CVA • visus- en gehoorsstoornissen
• stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) • gebruik van alcohol en opioïden
Precipiterende factoren (Verhagen et al., 2005)
• hersentumoren en -metastasen, meningitis carcinomatosa • koorts
• pneumonie, urineweginfectie • hypoxie
• anemie
• elektrolytstoornissen (m.n. hyponatriëmie, hypernatriëmie, hypercalciëmie) • hypoglykemie, hyperglykemie • schildklierfunctiestoornissen • leverfalen, nierfalen • dehydratie • laag serumalbumine • medicamenten
• onttrekking van medicamenten, nicotine of alcohol • verandering van verblijfplaats
Medicatie (Verhagen et al., 2005)
• opioïden: zeker een overdosering van opioïden maar ook als bijwerking bij be-nodigde ophoging, en ook bij chronisch gebruik van eenzelfde dosering bij ach-teruitgang van de patiënt en bijvoorbeeld gewichtsafname, laag serumalbumine of dehydratie
• alle medicamenten met een sederende werking dan wel bijwerking
• benzodiazepinen of juist onttrekking van deze middelen. Bij lever- en/of nierfalen kan een relatieve overdosering van deze middelen makkelijk optreden
• corticosteroïden kunnen nogal wat psychiatrische beelden veroorzaken, waaronder een delier. Deze beelden treden vooral op bij hoge doses en meestal gedurende de eerste twee weken van corticosteroïdtherapie. Dit laatste is geen vaste wet, de beelden kunnen altijd optreden, bij elke dosis, op elk moment en ook tijdens afbouwen van corticosteroïden. Lastig is dat corticosteroïden juist geïndiceerd zijn bij een verhoogde hersendruk, zoals gezien wordt bij hersenmetastasen. Als dan een delier ontstaat, is het soms niet duidelijk of de oorzaak ligt bij de
-29- • anticholinergica en ook medicamenten met een anticholinerge bijwerking
(bijvoor-beeld tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, antihistaminica, spasmolytica, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica en anti-aritmica)
-30-
Bijlage IV
The Confusion Assessment Method (CAM) Diagnostic Algorithm* Kenmerk 1. Acute onset en flucturerend beloop.
Dit kenmerk is afkomstig van een bertouwbare verslaggever zoals een familielid, een verzorgende of verpleegkundige en wordt gezien bij positief beantwoode vragen zoals;
Betsaat er een bewijs voor de acute verandering van de mentale stus van de pateint die afwijkt met de baseline? Is het (abnormale) gefluctueerd gedurende de dag, dit houdt in dat het komt en gaat, toeneemt of afneemt in ernst.
Kenmerk 2. Gebrek aan aandacht
Dit kenmerk wordt getoond bij een positief antwoord op de vraag, heeft de patient moeilijkheden gehad de aandacht te richten bijvoorbeeld was makkelijk af te leiden, had moeite om bij te houden wat er gezegd werd.
Kenmerk 3. Gedisorganiseerd denken
Dit kenmerk wordt getoond bij een positief antwoord op de vraag: waren de
gedachten van de patient gedisorganiseerd of incoherent, zoals ratelen of irrelevante conversatie, onduidelijke of onlogische informatiestroom of ideeen van onderwerp omschakelen van de hak op de tak.
Kenmerk 4. veranderend bewustzijn
Dit kenmerk wordt getoond bij elk antwoord behalve alert op de vraag: hoe wordt over het algemeen het bewustzijn van de patient gescoord. (alert (normaal), hyperalert, lethargisch (suf, wel makkelijk te activeren), stupor (moeilijk te activeren)of coma (niet te activeren).
na een rating van de patient via de CAMICU zou er een kleine cognitieve assesment moeten worden afgenomen bijvoorbeeld een MMSE. Men spreek van een delirium wanneer kenmerk 1 en 2 aanwezig zijn en kenmerk 3 of 4.
Klinische kenmerken van een delirium (gedetaileerd)
Acute onset verstoring treedt plotseling op, meestal binnen enkele uren of dagen, maar kan ook binnen een week. Omdat de patient niet in staat is een betrouwbare geschiedenis te beschrijven is een persoon nodig die de patient kent om de tijdsduur en het tijdstip van optreden te kunnen achterhalen. Fluctuerend beloop Symptomen lijken te komen en te gaan, nemen toe of af in een periode van 24 uur. Heldere intervallen zijn karakterestiek.
Aandachtstoornissen moeite met focussen, aandacht vasthouden en
veranderen. Patient is makkelijk afgeleid, heeft moiete met het houden van een conversatie of opdrachten uitvoerne. Patienten presteren slecht op simpele tests die aan het bed worden gemaakt wat betreft aandacht, zoals grote getallen
onthouden of de maanden terugtellen.
Gedisorganiseerd denken manifesteerd zich door gedisorganiseerde en incoherente spraak, die abnormaliteiten laat zien in vorm en inhoud van gedachten . patienten die rattelen of irrelevante gesprekken voeren, onduidelijke of onlogsche ideen hebben, of van de hak op de tak springen. De patient zou niet in staat kunnen zijn om
beslissingen te maken, problemen op te lossen of activiteiten te plannen of op een logische volgorde uit te voeren. Oordeel en inzicht kan beperkt zijn.
Veranderd bewustzijnsniveau vertroebeling van bewustzijn met afgenomen helderheid van opmerkzaamheid van de omgeving. Dit wordt typisch
gemanifesteerd door lethargie, waarbij de patient abnormaal suf is en moeilijk te activeren. De patient kan ook hyperalert, The patient may also be
-31- hyperalert, vigilant, and unable to filter out environmental stimuli.
Cognitive deficits Global or multiple deficits in cognition are typical. Disorientation to time
and place are common; disorientation to person is present in more severe cases. Memory deficits for immediate and short-term memory are typical, with preserved remote memory. Language functions are often abnormal, with tangential or slurred speech, paraphasias, and word-finding difficulty progressing to aphasia in severe cases.
Perceptual disturbances Significant perceptual disturbances occur in up to 30% of delirious patients.
Initial changes include distortions with abnormalities in the perception of size of objects (macropsia, micropsia), shape, position, movement, or derealization. Illusions are frank misinterpretations of environmental stimuli (such as mistaking a pile of laundry for a person, or hallway sounds for gunshots). Both visual and auditory hallucinations occur with delirium; tactile hallucinations are less common. The perceptual disturbances may be frightening to patients and may result in significant behavioral disturbances. Psychomotor disturbances Delirium demonstrates three psychomotor variants: hyperactive, hypoactive,
and mixed. In the hyperactive form of delirium, the patient is agitated (i.e., restless, picking at clothing, tapping fingers, making frequent changes of position), often vigilant and hallucinating. In the hypoactive form of
delirium, the patient has a markedly decreased level of motor activity (i.e., sluggishness, staring into space), often lethargic or passive. Patients may alternate between the hyperactive and hypoactive subtypes.
Altered sleep-wake cycle Sleep cycle disturbances are characteristic. Daytime drowsiness, nighttime
insomnia, fragmented sleep, or complete sleep-cycle reversal are typical with delirium.
Emotional disturbances Emotional disturbances are common, manifested by intermittent and labile
symptoms of fear, anxiety, depression, irritability, apathy, anger, or euphoria. Paranoid delusions may occur
