De Relatie tussen Slaap en Autisme
Spectrum Stoornissen en de Richting
hiervan bij Kinderen
BachelortheseMelanie Blaas
10150935
Prof. Dr. M. van der Molen
Universiteit van Amsterdam
18-06-2015
Aantal woorden: 7859
De Relatie tussen Slaap en ASS 2 Samenvatting
Een van de meest voorkomende klachten van ouders met kinderen met Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) is slaapproblematiek. In dit literatuuroverzicht wordt de relatie tussen slaap en ASS en de eventuele richting hiervan onderzocht. Slaapproblematiek komt bij kinderen met ASS vaker voor dan bij kinderen zonder ASS. De problematiek bij kinderen met ASS verschilt van die bij kinderen zonder ASS. Er is een negatieve relatie gevonden tussen slaapproblematiek en symptomatologie. Ook is er een voorspellende relatie gevonden tussen symptomatologie en slaapproblematiek. De relatie tussen slaap en ASS is bidirectioneel en complex. Vervolgonderzoek is nodig om empirisch verklaringen te vinden voor deze relatie.
Zoektermen: Autisme Spectrum Stoornis (ASS), Karakteristieken, ASS Symptomatologie, Slaap, Slaapstoornis, Slaapprobleem, Kinderen
De Relatie tussen Slaap en ASS 3 De Relatie tussen Slaap en ASS
Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) is de verzamelnaam voor alle vormen van autisme. Met de term spectrum wordt aangegeven dat er een grote diversiteit is in de manier waarop autisme zich uit. De ASS zijn neurologische ontwikkelingsstoornissen die
verschillende ontwikkelingsgebieden aantasten, zoals taal, motorische vaardigheden, reageren op stimuli en het vermogen zich te verplaatsen in een ander. Volgens de Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (DSM-V; American Psychiatric Association (APA), 2013) bestaat ASS voornamelijk uit drie karakteristieke kenmerken, namelijk kwalitatieve beperkingen in sociale interactie, kwalitatieve beperkingen in communicatie en gelimiteerde repetitieve gedragingen, activiteiten en interesses. Beperkingen in de sociale interactie en communicatie uiten zich bijvoorbeeld in weinig oogcontact en het moeilijk vinden van het verplaatsen in gevoelens en gedachten van anderen. Gelimiteerde repetitieve gedragingen, activiteiten en interesses uiten zich vaak in vaste gedragspatronen en routines. Kinderen met ASS hebben hierdoor vaak moeite met het onderhouden van relaties en flexibel omgaan met veranderingen (Scholte & van der Ploeg, 2009). Deze symptomen moeten aanwezig zijn sinds de vroege kindertijd en vermindering van het dagelijks functioneren veroorzaken. ASS komt vier keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes (APA, 2013).
Ongeveer 70% van de individuen met ASS heeft één comorbide stoornis, ongeveer 40% ondervindt twee of meer comorbide stoornissen naast ASS (APA, 2013). Psychische stoornissen die vaak tegelijk voorkomen met ASS zijn verstandelijke beperkingen, leer- en taalstoornissen en motorische problemen. Externaliserende en/of internaliserende
gedragsproblemen zijn ook vaak tegelijk aanwezig met ASS (Aman, Lam & Collier-Crespin, 2003). Deze gedragsproblemen hebben te maken met het omgaan met stress en emotie. Bij externaliserende gedragsproblemen is er sprake van weinig controle over emoties. Deze worden dan naar buiten gericht, waardoor er vaak conflicten met anderen of de maatschappij
De Relatie tussen Slaap en ASS 4 ontstaan. Externaliserende problemen zijn agressie, ongehoorzaamheid en overactief gedrag, zoals ADHD. Bij internaliserende gedragsproblemen is er juist een grote controle van
emoties, waardoor deze naar binnen worden gericht. Dit leidt tot innerlijke onrust.
Voorbeelden hiervan zijn sociale teruggetrokkenheid, angst en depressie. Medische condities die vaak geassocieerd worden met ASS zijn epilepsie, constipatie en slaapproblemen.
Veel individuen met ASS hebben een verminderde intelligentie. Bij een gemiddelde of hoge intelligentie is er vaak een asymmetrisch profiel van vaardigheden op verbaal en non-verbaal gebied. Vaak ontstaat er een gat tussen intellectuele en adaptieve vaardigheden, omdat het niveau van adaptieve vaardigheden zich vaak onder het intellectueel niveau bevindt. Adaptieve vaardigheden zijn alledaagse vaardigheden op het gebied van sociale omgang, werk, vrije tijd, huishoudelijke zorg, zelfverzorging en maatschappelijk functioneren. In jonge kinderen met ASS zorgt vermindering van sociale vaardigheden en communicatie vaak tot belemmering van leren door sociale interactie of leeftijdsgenoten. Moeite met planning, organisatie en omgang met veranderingen hebben een negatieve invloed op academische prestaties, zelfs voor studenten met bovengemiddelde intelligentie. Tijdens de adolescentie hebben individuen met ASS, vaak moeite met het ontwikkelen van onafhankelijkheid. Dit komt door starheid in gewoontes en moeite met vernieuwing. Veel volwassenen met ASS, ook zonder vermindert intellectueel functioneren, hebben een vermindert psychosociaal functioneren, waardoor zij moeite hebben met onafhankelijk leven en werk. Functionele consequenties in ouderen met ASS zijn onbekend. Sociale isolatie en communicatieproblemen bij bijvoorbeeld het zoeken van hulp, hebben waarschijnlijk een negatieve invloed op het leven van ouderen (APA, 2013).
Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) heeft ongeveer 2.8% van de Nederlandse kinderen tussen 4 en 12 jaar een ASS (2014). Deze schatting lijkt hoger dan in internationale cijfers. Uit een recente meta-analyse van Elsabbagh et al. (2012) met
De Relatie tussen Slaap en ASS 5 onderzoeken uit Noord-Amerika, Japan, China en Groot-Brittannië blijkt dat de prevalentie van ASS rond de 0.62% ligt. Ook is gebleken dat er geen grote internationale verschillen zijn. Het CBS heeft ouders gevraagd aan te geven of er sprake was van ASS, niet om officiële diagnoses. Het is mogelijk dat kinderen zijn opgenomen in de cijfers, waarvan ouders ASS vermoeden, maar dit niet officieel is vastgesteld. Uit de vervolgvraag bleek dat 1.9% in behandeling is voor een ASS diagnose.
In het onderzoek van Elsabbagh et al. (2012) werden onderzoeken meegenomen van 1966 tot 2011, met een gemiddelde prevalentie van 0.62%. In 1966 vond Lotter een
prevalentie van 0.04%, terwijl recent onderzoek van onder andere Kim et al. (2011) en Idring et al. (2012) een prevalentiecijfer vonden van 1.15% en 2.64% respectievelijk. Matson en Kozlowski (2011) vonden dat, hoewel er veel variatie bestaat, de prevalentiecijfers al jaren gestaag stijgen. Deze stijging is volgens Fombonne (2008) toe te schrijven aan meer publiek inzicht, bredere ASS diagnostische criteria en lagere leeftijd voor diagnose.
Een van de meest voorkomende klachten van ouders met kinderen met ASS is
slaapproblematiek, waarbij ongeveer 40% tot 80% slaapproblemen ervaart. Dit in vergelijking met 25% tot 40% bij kinderen met een normale ontwikkeling (Meltzer & Mindell, 2008; Reynolds & Malow, 2011). Ook kinderen met een familiegeschiedenis van ASS hebben meer slaapproblemen dan kinderen zonder familiegeschiedenis van ASS ( Schwichtenberg et al., 2013). Bovendien blijkt dat kinderen met ASS en slaapproblemen een lagere Health Related
Quality of Life (HRQoL) aangeven dan kinderen met ASS zonder slaapproblemen (Delahaye
et al., 2014). HRQoL neemt af met de ernst van problematiek. HRQoL is een mate van
tevredenheid of geluk per individu die beïnvloed worden door ‘gezondheid’. Dit zijn factoren die vallen onder de zorgsystemen, zoals lichamelijke of psychologische aandoeningen. Er is in dit onderzoek echter geen rekening gehouden met de ernst van ASS en kwalitatieve
De Relatie tussen Slaap en ASS 6 verschillen tussen kinderen. Het is mogelijk dat kinderen die ernstigere ASS symptomatologie ervaren, maar weinig slaapproblemen, ook een lagere HRQoL ondervinden.
Slaap is een dagelijks terugkerende toestand waarin lichaam en geest tot rust komen. Hierbij treden veranderingen op in het lichaam. Zo ontspannen veel spieren zich, vertragen hersengolven en hartslag en daalt de lichaamstemperatuur. De hersenen blokkeren prikkels van buitenaf waardoor het bewustzijn verlaagd wordt. De slaapbehoefte (tijd die een mens gemiddeld slaapt) hangt af van persoonlijke behoefte en wordt beïnvloed door leeftijd
(Lichstein, Durrence, Riedel, Taylor & Bush, 2013). Zo slapen pasgeborenen ongeveer 17 uur per dag. Deze tijd neemt af tot adolescentie.
Het slaappatroon, met de totale slaapduur en slaap-episodes in een periode van 24 uur, wordt de slaap-waakcyclus genoemd (Fuller, Gooley & Saper, 2006). De nacht kan worden opgedeeld in vijf slaapcycli van elk ongeveer 90 minuten. Deze cycli volgen elkaar op en hebben allemaal dezelfde opbouw. Één cylus bestaat uit vijf fasen, welke verschillen in mate van hersenactiviteit en eye movement (oogbewegingen). De oogbeweging is langzaam in fasen 1 t/m 4, deze fasen heten Non Rapid Eye Movement (NREM). In de laatste fase zijn er snelle oogbewegingen, Rapid Eye Movement (REM). Fasen 1 en 2 zijn fasen van lichte slaap. Fase 1 is de overgangsfase tussen waken en slapen, waarin de oogbeweging langzamer wordt en neemt de hersenactiviteit langzaam af. Deze fase duurt ongeveer 8 minuten. In fase 2 begint de slaap waarbij het bewustzijn langzaam wordt verminderd. Deze fase duurt ongeveer 40 minuten. Diepe slaap begint in fase 3. Hierin wordt de ademhaling regelmatig, daalt het hartritme en raken spieren totaal ontspannen. Deze fase duurt ongeveer 5 minuten. Fase 4 is de diepe slaap, waarbij hartritme en ademhaling het laagst zijn. Deze fase zorgt voor fysiek herstel en duurt ongeveer 17 minuten. De laatste fase is de droomslaap of REM-slaap. In deze fase is er veel hersenactiviteit en zijn er snelle oogbewegingen. De hersenen verwerken informatie en verbeteren geheugenfuncties, wat resulteert in dromen. Ook zijn spieren
De Relatie tussen Slaap en ASS 7 ontspannen, ademhaling en hartslag onregelmatig en de bloeddruk gestegen. Deze fase kost energie en duurt ongeveer 20 minuten. Na elke REM-slaapfase is er vaak een kort en onbewust moment van waken en begint de slaapcyclus opnieuw. In het begin van de nacht zijn de fasen van diepe slaap het langst, later nemen de fasen van lichte slaap en droomslaap toe. De eerste 3 slaapcycli wordt kernslaap genoemd. Hierin treed bijna alle diepe slaap op en een groot deel van de droomslaap. Deze fasen zijn van essentieel belang voor de kwaliteit van nachtrust. De overige slaap wordt restslaap genoemd (Graven, 2006).
Volgens Graven (2006) is slaap essentieel voor de ontwikkeling van neurologische sensitiviteit, leren, geheugen en de instandhouding van hersenplasticiteit. Voor neurologische sensitiviteit zijn twee soorten stimuli belangrijk, namelijk activiteit-onafhankelijke of
endogene stimuli en activiteit-afhankelijk of exogene stimuli (Watanabe, 2004). Endogene stimuli ontstaan uit neuronen in het neuro sensitieve systeem en zijn niet gerelateerd aan sensorische stimulatie van buitenaf. Deze endogene stimuli zijn het activeren of deactiveren van de cel en begint nadat de neuron is gedifferentieerd in een specifiek type cel. Herhaling van activeren en deactiveren zijn belangrijk voor de groei van de cel. Patronen van endogene stimulatie vinden alleen plaats tijden de REM-slaap. Hierdoor is REM-slaap essentieel voor de ontwikkeling van neurologische sensitiviteit (Penn & Shatz, 1999). Neurologische systemen en andere systemen die afhankelijk zijn van endogene stimulatie zijn het visuele en auditieve systeem, tastzin, reukzin, het limbisch systeem (zoals amygdala en hyptohalamus) en
gebieden in de hersenstam, cerebellum en het midden van het brein. Wanneer REM-slaap deprivatie of verstoring van endogene stimulatie plaatsvindt wordt de ontwikkeling in deze gebieden verstoord of vertraagd (Graven, 2006).
De hersenen van individuen met ASS ontwikkelen zich anders (Wick-Nelson & Israel, 2009). Hersendelen die een link hebben met ASS zijn het corpus callosum, cerebellum, de amygdala en frontale kwabben. Deze gebieden kunnen vergroot zijn of de witte en grijze
De Relatie tussen Slaap en ASS 8 cellen verschillen. Het corpus callosum zorgt voor de communicatie tussen de twee
hersenhelften. Wanneer dit mis gaat ontstaan er klachten in sociale communicatie en taal. De amygdala is het regelcentrum van de hersenen. Het legt verbanden in waarnemingen die binnen komen via de zintuigen, welke vervolgens gekoppeld worden aan emoties. Daarna probeert het deze emoties en sociaal gedrag te reguleren. Bij individuen met ASS is dit vaak verstoord. De ontwikkeling van deze hersengebieden is afhankelijk van REM-slaap. Het is hierdoor mogelijk dat deze ontwikkeling meer verstoord wordt wanneer er meer (REM-) slaapproblematiek wordt ervaren.
Slaapstoornissen worden in de International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2; American Academy of Sleep Medicine, 2005) geclassificeerd in drie categorieën, namelijk dyssomnias (gekenmerkt door vertraagd in slaap vallen en ’s nachts wakker worden),
parasomnias (gekenmerkt door gedrag dat het lichaam en het autonome stelsel activeert, zoals nachtmerries en repetitieve ritmische gedragingen) en slaapstoornissen als gevolg van
lichamelijke aandoeningen of psychologische stoornissen. De DSM-V classificatie stelt dat slaap-waakstoornissen bestaan uit 10 stoornisgroepen, namelijk insomnia, hypersomnia, narcolepsie, ademhaling gerelateerde slaapstoornissen, circadiaanse slaap-waakstoornissen,
NREM-slaap opwindingsstoornissen, nachtmerriestoornissen, REM-slaap gedragsstoornissen,
onrustige benen syndroom en medicatie/middelen geïndiceerde slaapstoornissen. Individuen met deze stoornissen hebben vaak klachten over de kwaliteit, timing en hoeveelheid slaap.
Er bestaat geen duidelijke consensus over definities van slaapproblemen, waardoor deze vaak variabel zijn in wetenschappelijk onderzoek. Classificatiesystemen zoals de DSM-V (APA, 2013), ICD-10 (International Classification of Diseases (10th ed.), World Health
Organisation, 1992) of de ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders, American Academy of Sleep Medicine, 2005) niet gebruikt. Onderzoekers construeren vaak hun eigen
De Relatie tussen Slaap en ASS 9 slaapdagboeken gebaseerd op ouderrapportage. Hierdoor ontstaat er een gebrek aan
consistentie en eenduidigheid. Ook de onderzoeken in dit literatuuroverzicht hebben gebruikt gemaakt van eigen constructies. Het is mogelijk dat de definities en criteria hierdoor ver uit elkaar liggen en conclusies met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Voor vervolgonderzoek moeten er duidelijke definities en criteria komen voor slaapproblemen bij kinderen met ASS.
Slaapstoornissen gaan vaak samen met depressie, angst en cognitieve veranderingen. Ook zijn persistente slaapstoornissen risicofactoren voor de ontwikkeling van psychische stoornissen en middelenmisbruik (APA, 2013). Slaapdeprivatie heeft een vermindert
concentratie- en reactievermogen, mentale vermoeidheid, geheugenproblemen, somberheid, prikkelbaarheid, een verzwakt immuunsysteem, een behoefte aan junkfood en lichamelijke klachten tot gevolg (de Vries & van Mechelen, 2011). De problematiek gerelateerd aan slaapstoornissen is subjectief. Individuen met heftige slaapproblemen kunnen hier minder last van hebben dan individuen met minder heftige slaapproblemen. Toch zijn stress en een verminderd functioneren, de meest voorkomende klachten (APA, 2013).
In kinderen met ASS komt slaapproblematiek vaak voor en deze kunnen een grote invloed hebben op de lichamelijke en geestelijke gezondheid. Onderzoeken laten echter grote verschillen zien in de relatie tussen slaap en ASS. In dit literatuuroverzicht wordt getracht deze relatie te onderzoeken. Er wordt hiervoor eerst gekeken naar de verschillen in
slaapstoornissen tussen kinderen met en zonder ASS. Hierna wordt de relatie tussen slaap en ASS symptomatologie onderzocht. Het is mogelijk dat slaapstoornissen de ASS
symptomatologie verergeren of dat slaapstoornissen worden verergert door ASS symptomatologie.
De Relatie tussen Slaap en ASS 10 Aangezien slaapproblemen de grootste klachten zijn van primaire verzorgers van kinderen met ASS wordt in deze paragraaf onderzocht of kinderen met ASS meer
slaapproblemen hebben en of deze verschillen van slaapproblemen bij kinderen zonder ASS. Een veel gebruikte vragenlijst voor het meten van slaap en bijkomende problemen is de
Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ, Owens et al., 2000). Hierin wordt de primaire
verzorgers gevraagd hoe vaak hun kind slaap gerelateerd gedrag ervaren heeft tijdens de afgelopen week. De meeste antwoorden worden gegeven op een drie-punt schaal; veel (5-7 nachten per week), soms (2-4 nachten per week) of weinig (0-1 nacht per week). De CSHQ bestaat uit acht slaapkarakteristieken: ‘verzet tegen bedtijd, ‘vertraagd in slaap vallen’, ‘hoeveelheid slaap’, ‘’s nachts wakker worden’, ‘parasomnia’s’, ‘slaap-wanordelijke ademhaling’, ‘slaperigheid overdag’ en ‘slaapangst’. De scores op deze subschalen kunnen worden opgeteld tot een totale score, wat een totale meting is van de kwaliteit van slapen bij het kind. Hogere scores wijzen hierbij op meer slaapproblematiek.
Vragenlijsten en slaapdagboeken geven alleen informatie over slaapproblemen die geobserveerd worden door de primaire verzorgers en die de familie storen. Het is mogelijk dat hierdoor belangrijke en informatie niet of onder gerapporteerd worden. Meer objectievere meetinstrumenten zijn polysomnography (PSG) en actigraphy. PSG is een uitgebreide registratie van de biofysiologische veranderingen die plaatsvinden tijdens de slaap. Zo meet het activiteit van de hersenen (EEG), oogbewegingen (EOG), spieractivatie (EMG), hartritme (ECG) en zuurstofsaturatie tijdens de slaap. Actigraphy wordt gebruikt om slaappatronen en circadiaan slaap-waak ritme te onderzoeken door middel van een armband (de Actiwatch) die de lichamelijke activiteit en rust meet. Wanneer een persoon slaapt is het lichaam in rust. Bij
PSG zitten er veel sensoren op het lichaam. Actigraphy laat de persoon vrij bewegen in
zijn/haar eigen omgeving en kan meerdere dagen achter elkaar gedragen worden. Naast het feit dat deze instrumenten duur zijn in gebruik hebben deze meetinstrumenten ook nadelen bij
De Relatie tussen Slaap en ASS 11 gebruik met kinderen met ASS. PSG wordt uitgevoerd in een laboratorium, wat het kind uit zijn vertrouwde omgeving haalt. Kinderen met ASS hebben moeite met verandering,
waardoor zij waarschijnlijk minder goed slapen in een laboratorium. Beide methoden maken gebruik van sensoren op het lichaam. Kinderen met ASS zijn vaak gevoelig voor sensitieve prikkels, zoals gevoel. Voor hen kunnen de sensoren tijdens het slapen erg vervelend zijn en wordt de kwaliteit van slaap verminderd.
De resultaten van vragenlijsten komen echter vaak overeen met de resultaten van PSG en actigraphy (Richdale & Schreck, 2009). Dit bleek ook uit onderzoek van Allik, Larsson en Smedje (2006). Zij onderzochten 32 kinderen met ASS (Asperger en PDD-NOS) en 32 kinderen zonder ASS in de leeftijd van 8.5 tot 12.5 jaar. Ouders werd de vraag gesteld of hun kind last had van slaapproblemen, waarna een slaapdagboek voor één1 week werd
bijgehouden. Hierna werd ook met behulp van actigraphy de slaap gedurende één week gemeten. Ouders vulden een vragenlijst in om ASS symptomatologie te meten. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ASS meer moeite hadden met in slaap vallen en een verminderde totale hoeveelheid slaap hadden. Ook is gebleken dat kinderen met ASS een lagere kwaliteit van slaap ondervonden. Wanneer ouders van kinderen met ASS op de vraag antwoorden dat hun kind een slaapprobleem had, hadden deze ook volgens de actigraphy meer tijd nodig om in slaap te vallen. Dit in vergelijking met kinderen met ASS, waarbij ouders aangaven dat het kind geen slaapprobleem had. Er was geen verschil gevonden in slaapproblemen bij kinderen met Asperger en PDD-NOS. Allik, Larsson en Smedje (2006) concludeerden hieruit dat actigraphy de ouderrapportages ondersteunt en dat beide gebruikt kunnen worden in onderzoek naar slaapproblemen in ASS. Ook concludeerden zij dat kinderen met ASS moeilijker in slaap vallen dan kinderen zonder ASS. Kinderen met ASS gingen in deze studie echter vroeger naar bed dan kinderen zonder ASS. Het is mogelijk dat
De Relatie tussen Slaap en ASS 12 kinderen met ASS dan nog niet vermoeid genoeg zijn en er langer over doen om in slaap te vallen. Dit zou door de ouders als een probleem kunnen worden gezien.
Er zijn meer onderzoekers die concluderen dat kinderen met ASS meer
slaapproblemen hebben dan kinderen zonder ASS. Zo vonden Krakowiak, Goodlin-Jones, Hertz-Picciotto, Croen en Hansen (2008) dat kinderen met ASS vooral moeite hebben met inslapen en ’s nachts vaker wakker worden dan kinderen met een andere
ontwikkelingsstoornis en/of kinderen met een normale ontwikkeling. Zij vergeleken hiervoor de ouderrapportages van 529 kinderen (303 ASS, 63 met een vertraagde ontwikkeling, 163 controle) in de leeftijd van 2 tot 5 jaar. Kinderen met een normale ontwikkeling waren in dit onderzoek significant jonger dan kinderen met ASS of een vertraagde ontwikkeling. De diagnose ASS en een vertraagde ontwikkeling werden bevestigd door afname van vragenlijsten. Uit de resultaten bleek dat 53% van de kinderen met ASS en 46% van de kinderen met een vertraagde ontwikkeling tenminste één slaapprobleem had, vergeleken met 32% van de kinderen met een normale ontwikkeling. In de ASS groep gaf 21% van de ouders aan dat het slaapprobleem het dagelijks functioneren van kind beïnvloedde en 23% gaf aan dat het dagelijks functioneren van het gezin werd beïnvloed. De percentages in kinderen met een vertraagde ontwikkeling waren ongeveer gelijk, terwijl bij kinderen met een normale ontwikkeling 1.2% van de ouders aangaf dat het dagelijks functioneren van het kind en 2.5% dat het dagelijks functioneren van het gezin werd beïnvloed door slaapproblematiek. Kinderen met ASS bleken gemiddeld een half uur minder te slapen dan kinderen met een normale ontwikkeling. Na factoranalyse bleken er twee factoren te zijn, namelijk problemen met inslapen en ’s nachts wakker worden. Kinderen met ASS hadden de meeste problemen met inslapen (13%), gevolgd door kinderen met een vertraagde ontwikkeling (9.5%) en kinderen met een normale ontwikkeling (3.7%). Ook werden kinderen met ASS ’s nachts vaker wakker (34.11%), dan kinderen met een vertraagde ontwikkeling (6.3%) en een normale ontwikkeling
De Relatie tussen Slaap en ASS 13 (4.3%). In eerder onderzoek bij kinderen met een lichte of matige verstandelijke beperking, is aangetoond dat lagere intelligentiescores geassocieerd zijn met meer ouder gerapporteerde slaapproblemen (Didden, Korzilius, Aperlo, Overloop & Vries, 2002). Aangezien lagere intelligentie ook vaak voorkomt bij kinderen met ASS is het mogelijk dat dit de
slaapproblemen veroorzaakt. Krakowiak et al. (2008) onderzochten dit door te kijken naar de relatie tussen cognitieve en adaptieve scores op de Mullen Scales of Early Learning (MSEL,
Mullen, 1995) en de problemen met inslapen en het ’s nachts wakker worden. Uit de resultaten van de gehele onderzoeksgroep werd geconcludeerd dat hogere cognitieve en adaptieve scores waren geassocieerd met minder problematiek en een toename van de totale hoeveelheid slaap. Wanneer alleen gekeken werd naar kinderen met ASS waren
slaapproblemen niet geassocieerd met verminderde cognitieve en/of adaptieve vaardigheden. Krakowiak et al. (2008) concludeerden hieruit dat kinderen met ASS meer slaapproblemen hebben dan kinderen met een vertraagde ontwikkeling of een normale ontwikkeling en dit niet gerelateerd was aan mate van intelligentie. Hierbij moet wel worden bedacht dat de kinderen in dit onderzoek vrij jong waren. Bij kinderen met een normale ontwikkeling verdwijnen de meeste slaapproblemen wanneer zij ouder worden (Fricke-Oerkermann, Plück, Schredl, Heinz, Mitschke, Wiater & Lehmkuhl, 2007). Het is mogelijk dat dit bij kinderen met ASS ook het geval is.
De ernst en aard van slaapproblematiek verandert met leeftijd (Boer, 2010), waarbij problemen die voorkomen op jonge leeftijd vaak op latere leeftijd verminderen of verdwijnen. Het is mogelijk dat kinderen met ASS een vergelijkbare ontwikkeling doormakenMay,
Cornish, Conduit, Rajaratnam en Rinehart (2015) hebben hier onderzoek naar gedaan. De ouders van 168 kinderen (130 Autisme of Asperger, 38 controle kinderen), 7 tot 12 jarige leeftijd op eerste meetmoment, vulden de CSHQ in op twee momenten. Uit de resultaten is gebleken dat kinderen met ASS, zowel op het eerste meetmoment als na een jaar, meer
De Relatie tussen Slaap en ASS 14 slaapproblemen hadden dan kinderen met een normale ontwikkeling. Er was geen verschil gevonden tussen kinderen met ASS en een normale ontwikkeling op ’s nachts wakker worden en slaapwanordelijke ademhaling. Kinderen met ASS scoorden hoger op de subschalen verzet tegen bedtijd, vertraagd in slaap vallen, hoeveelheid slaap, parasomnia’s , slaperigheid
overdag en slaapangst. Op het eerste meetmoment had 78.3% van de kinderen met ASS en 28.9% van de kinderen met een normale ontwikkeling een slaapprobleem. Na een jaar had 65.2% van de kinderen met ASS nog een slaapprobleem en 31.6% van de kinderen met een normale ontwikkeling. Hoewel deze nog wel in het klinisch gebied vielen hadden kinderen met ASS minder slaapproblemen op meetmoment 2. Er was verbetering zichtbaar op verzet tegen bedtijd, slaapangst, parasomnia’s en de totale CSHQ-score. Kinderen met een normale ontwikkeling verschilden op alle subschalen op meetmoment 1 en 2 niet significant van elkaar. Op het eerste meetmoment was intelligentie negatief gecorreleerd met de mate van slaperigheid overdag in kinderen met een normale ontwikkeling. Kinderen met een hogere intelligentie waren overdag minder slaperig dan kinderen met een lagere intelligentie. Dit effect was een jaar later verdwenen. De onderzoekers concludeerden hieruit dat kinderen met ASS meer slaapproblemen ondervinden dan kinderen met een normale ontwikkeling en dat deze problemen langer aanhouden. Het tweede meetmoment is in dit onderzoek echter vrij kort na het eerste meetmoment. Het is mogelijk dat klinische veranderingen in een groter tijdsbestek plaatsvinden.
Allik, Larsson en Smedje (2008) onderzochten slaap in kinderen met en zonder ASS op twee meetmomenten. Aan het onderzoek deden 32 kinderen mee (16 autisme of PDD-NOS en 16 controle) in de leeftijd van 8.5 tot 12.8 jaar. Slaap werd op moment 1 en 2 (2-3 jaar later) gemeten met de Actiwatch. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ASS significante afwijkingen in timing, initiatie en het volhouden van slaap lieten zien op het eerste
De Relatie tussen Slaap en ASS 15
enkel nog afwijkingen in het volhouden van slaap. De onderzoekers concludeerden hieruit dat het slaappatroon van kinderen met ASS en een normale ontwikkeling gelijk zijn in een
periode van 2 tot 3 jaar. Hierbij moet wel worden bedacht dat er nog wel significante verschillen waren tussen kinderen met en zonder ASS. Kinderen met ASS hadden op het eerste meetmoment meer problemen dan kinderen met een normale ontwikkeling. Ook op het tweede meetmoment werden kinderen met ASS ’s nachts vaker wakker en hadden zij een lagere slaap efficiency. Hierdoor lijkt het alsof er verschillen blijven bestaan tussen kinderen met en zonder ASS.
In voorgaande onderzoeken is slaapproblematiek bij kinderen met ASS vergeleken in smalle leeftijdscategorieën. Het is mogelijk dat veranderingen in slaapproblematiek
plaatsvinden op leeftijden die verder uit elkaar liggen. Om een beter beeld van het verloop van slaapproblemen in kinderen met ASS te krijgen hebben Hodge, Carollo, Lewin, Hoffman en Sweeney (2014) de leeftijd-gerelateerde veranderingen in slaap onderzocht. De primaire verzorgers van 216 kinderen (108 ASS, 108 controle), in de leeftijd van 3 tot 17 jaar, vulden de CSHQ in. De leeftijden werden gecategoriseerd in een jonge (2-5 jaar), middel (6-9 jaar) en late (10-17 jaar) leeftijdsgroep. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ASS meer slaapproblemen hadden dan kinderen met een normale ontwikkeling, behalve in de jongste leeftijdsgroep. Zij lieten vaker verzet tegen bedtijd, vertraagd in slaap vallen, hoeveelheid slaap, nachtelijk wakker worden, slaapangst en slaap-wanordelijke ademhaling zien. Met de leeftijd verbetert slaap voor normaal ontwikkelde kinderen op alle subschalen. Voor kinderen met een ASS verbeterd slaap alleen op ‘verzet tegen bedtijd’, verslechterd ‘slaapangst’ en blijft de rest gelijk. Wanneer alle leeftijden samen werden genomen was er geen significant verschil tussen kinderen met en zonder ASS voor slaperigheid overdag. Wanneer kinderen met een normale ontwikkeling ouder werden lieten zij een mindere mate van slaperigheid overdag zien. Wanneer kinderen met ASS ouder werden lieten zij een hogere mate van
De Relatie tussen Slaap en ASS 16
slaperigheid overdag zien. Het lijkt erop dat het categoriseren van kinderen in kleine leeftijdsgroepen belangrijke verschillen in de ontwikkeling verbergt. Hierbij moet echter worden bedacht dat dit onderzoek een cross-sectioneel design heeft. De kinderen in de jonge, middel en late leeftijdsgroep zijn niet dezelfde kinderen. Hierdoor kan een realistisch beeld van de ontwikkeling niet worden verkregen.
Het lijkt erop dat kinderen met ASS meer slaapproblemen hebben dan kinderen zonder ASS. Zij lijken hierbij vooral meer moeite met inslapen te hebben en worden ‘s nachts vaker wakker. Ook blijven de slaapproblemen bij kinderen met ASS waarschijnlijk langer aanwezig, terwijl deze in kinderen met een normale ontwikkeling afnemen. Nu duidelijk is dat
slaapproblemen bij kinderen met ASS een duidelijk probleem vormen, is het belangrijk de relatie tussen slaapproblemen en ASS nader te onderzoeken. In de volgende paragraaf wordt gekeken naar de relatie tussen slaapproblemen en ASS symptomatologie.
De Relatie tussen Slaapproblemen en ASS Symptomatologie Er komt steeds meer evidentie voor een relatie tussen slaap en ontwikkeling in kinderen (Sadeh, Gruber & Raviv, 2002). Verstoorde slaap in kinderen is geassocieerd met cognitieve-, verbale- en aandachtsproblemen (Fallone, Acebo, Seifer & Carskadon, 2005), gedragsproblemen en automutilatie (Allik, Larsson & Smedje., 2006). Kinderen met ASS ondervinden deze problemen vaak al. Het is mogelijk dat slaapproblematiek in deze groep zorgt voor een vermeerdering van deze problemen.
Uit recent onderzoek is gebleken dat er een relatie bestaat tussen slaapproblemen en restrictief en repetitief gedrag. Dit is gevonden door Goldman et al. (2011). Zij lieten de ouders van 1784 kinderen met ASS, in de leeftijd van 3 tot 18 jaar, vragenlijsten invullen. Van de kinderen had 67.2% autisme, 9.8% Asperger en 23% PDD-NOS. Uit de resultaten bleek dat kinderen die geen slaapproblemen hadden (67%), problemen met taal, aandacht en
De Relatie tussen Slaap en ASS 17 sociale interactie vertoonden. Kinderen met slaapproblemen (33%) vertoonden meer
zelfstimulerend gedrag, automutilatie, taalproblemen, aandachtsproblemen,
communicatieproblemen, sensitiviteit, hyperactiviteit, eetproblemen en angst. Dit bleek op alle leeftijden voor te komen en vooral veroorzaakt door parasomnia’s. Hieruit blijkt dat er een relatie bestaat tussen slaapproblematiek, een verslechterd functioneren overdag en meer ASS symptomatologie. Welke factoren deze relatie voorspellen is onderzocht door Tudor, Hoffman & Sweeney (2012). Zij lieten moeders van 109 kinderen met autisme (geen Asperger of PDD-NOS), in de leeftijd van 3 tot 18 jaar, vragenlijsten invullen. Uit de
resultaten bleek dat het moeite hebben met in slaap vallen de grootste negatieve invloed heeft op ASS symptomatologie. Dit was vooral negatief geassocieerd met repetitief gedrag en sociale interactie. ’s Nachts wakker worden had een negatieve invloed op de mate van sociale interactie. Slaapangst en parasomnia’s hadden een negatieve invloed op
communicatievaardigheden. Problemen met inslapen voorspelde de totale mate van ASS symptomatologie. Er lijken relaties te bestaan tussen slaap- en ASS karakteristieken. Hierbij moet worden bedacht dat kinderen zonder verbale vaardigheden uitgesloten zijn in dit onderzoek. Kinderen zonder verbale vaardigheden kunnen hun slaapproblematiek niet goed uiten, waardoor bijvoorbeeld slaapangst niet meteen door ouders als een slaapprobleem wordt gezien, maar als ongehoorzaamheid of andere vorm van probleemgedrag.
Uit voorgaande onderzoeken blijkt dat er een relatie bestaat tussen slaapproblematiek en de kernsymptomen van ASS . Uit onderzoek van Adams, Matson en Jang (2014) is gebleken dat er ook een relatie bestaat tussen internaliserende en externaliserende gedragsproblemen en slaapproblematiek. In hun onderzoek lieten zij de ouders van 311 kinderen met ASS, in de leeftijd van 2 tot 18 jaar, een vragenlijst invullen. Aan de hand van de resultaten werden de kinderen onderverdeeld in drie groepen, namelijk ‘geen
De Relatie tussen Slaap en ASS 18 en externaliserend gedrag namen toe met de ernst van ASS. Internaliserend gedrag was voor de milde en ernstige groep gelijk, deze hadden hier beide meer last van dan de geen
slaapproblemen groep. Hierbij moet worden bedacht dat medicatie niet is meegenomen in het onderzoek. Kinderen met ASS nemen vaak medicatie voor gedragsproblemen (Benvenuto, Battan, Porfirio & Curatolo, 2013). Deze medicijnen hebben vaak ook een negatieve invloed op slaap (Stigler, 2014). Het is hierdoor belangrijk medicatie te onderzoeken in onderzoek naar de relatie tussen slaap- en gedragsproblematiek.
Krakowiak et al. (2008) vonden geen relatie tussen cognitieve en adaptieve vermogens en slaapproblematiek bij kinderen met ASS. Aangezien slaapproblematiek in kinderen met een normale ontwikkeling een invloed heeft op onder andere aandacht (O’Brien, 2009), planning en probleemoplossend vermogen (Karpinski, Scullin & Montgomery-Downs, 2008) en schoolprestaties (O’Brien, 2009) is het mogelijk dat er een relatie bestaat tussen
slaapproblematiek en verschillende domeinen van cognitie en adaptieve vaardigheden. Dit werd onderzocht door Taylor, Schreck & Mulick (2012) bij 335 kinderen met ASS (autisme en PDD-NOS), in de leeftijd van 1-18 jaar. De kinderen vulden hiervoor vragenlijsten voor adaptief gedrag en voltooiden een intelligentietest De ouders vulden vragenlijsten in voor slaap. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ASS die gemiddeld minder uren per nacht sliepen, het minder goed deden op intelligentietests (zowel verbaal als performaal), verbale vaardigheden, motorische vaardigheden, sociale vaardigheden, communicatievaardigheden en
daily living skills (vaardigheden voor persoonlijke verzorging, zoals baden en aankleden). Het
is mogelijk dat de vermindering van motorische vaardigheden na slaapproblematiek ervoor zorgt dat kinderen minder goed presteren op de daily living skills. Ook bleek dat kinderen die meer sliepen, zonder ’s nachts wakker te worden en die het minst geïrriteerd werden door omgevingsstimuli, overdag beter konden communiceren. Een vermindering van slaap lijkt gerelateerd aan een vermindering van cognitief en adaptief vermogen. Hierbij moet wel
De Relatie tussen Slaap en ASS 19 worden bedacht dat kinderen met een normale ontwikkeling deze problemen ook ondervinden (Fallone, Acebo, Seifer & Carskadon, 2005).
De problematiek die slaapproblemen met zich meebrengt, zou kunnen worden veroorzaakt door een alternatieve factor, namelijk de mate van slaperigheid overdag. Slaapproblematiek kan de mate van slaperigheid overdag verhogen, waardoor prestaties en gedrag overdag beïnvloed worden. Wanneer iemand zich slaperiger voelt, functioneert deze slechter op bijvoorbeeld executieve functietaken (Naismith, Winter, Gotsopoulos, Hickie, & Cistulli, 2004). Het is mogelijk dat ASS symptomatologie ook verergert door slaperigheid. May et al. (2015) vonden dat kinderen met ASS meer slaperigheid overdag vertoonden. Hogde et al. (2014) lieten zien dat de mate van slaperigheid overdag bij kinderen met ASS toeneemt met leeftijd. De relatie tussen de mate van slaperigheid overdag en het functioneren is onderzocht door Goodlin-Jones, Tang, Liu en Anders (2009). In het onderzoek werden 149 kinderen vergeleken (68 ASS, 57 ontwikkelingsstoornis zonder autisme, 69 controle), in de leeftijd van 2 tot 6 jaar. Slaap werd gemeten door een Actiwatch en ouders vulden een slaapdagboek en vragenlijsten in. De kinderen voerden ook een taak uit voor motoriek en coördinatie. De mate van slaperigheid overdag werd gemeten door ouderrapportage, de vraag aan ouders of het kind had geslapen in de auto en of de kinderen een dutje konden doen in het laboratorium. Uit de resultaten bleek dat ‘s nachts wakker worden en insomnia geassocieerd zijn met slaperigheid overdag. Kinderen met een ontwikkelingsstoornis zonder autisme waren ’s nachts vaker wakker dan de andere twee groepen. Deze kinderen lieten dan ook een hogere mate van slaperigheid overdag zien. De mate van slaperigheid overdag verminderde met toename van de ontwikkelingsleeftijd. De onderzoekers concludeerden dat het dutje in de auto een indicatie was voor slaapproblematiek, terwijl het kunnen doen van een dutje in het
laboratorium een indicator was voor een grotere behoefte van slaap in jonge kinderen. Er is echter geen relatie gevonden tussen slaperigheid overdag en verslechtering van het
De Relatie tussen Slaap en ASS 20 functioneren. Het lijkt erop dat de relatie tussen slaapproblematiek en het functioneren
overdag, niet voortkomt uit de mate van slaperigheid overdag. Hierbij moet worden bedacht dat de groepen klein zijn en deelnemers aan het onderzoek niet verplicht waren een
slaapprobleem te hebben. Wanneer er grotere groepen, waarvan zeker is dat zij een slaapprobleem hebben, worden onderzocht is het mogelijk dat er een hogere mate van slaperigheid overdag en een relatie hiervan met functioneren wordt gevonden. Het is ook mogelijk dat de relatie tussen slaapproblemen, slaperigheid overdag en het functioneren te complex en moeilijk te onderzoeken is in jonge kinderen.
De beschreven onderzoeken laten zien dat er een negatieve relatie lijkt te bestaat tussen slaapproblematiek en ASS symptomatologie, hieraan gerelateerde symptomen en cognitief en adaptief vermogen. Deze relatie lijkt na een onderzoek niet te worden
veroorzaakt door slaperigheid overdag. Het is mogelijk dat de slaapproblematiek bij ASS niet het gevolg zijn van de stoornis of symptomatologie, maar dat ASS juist het gevolg is van slaapproblemen. In de volgende paragraaf zal de richting van de relatie tussen
slaapproblematiek en ASS symptomatologie worden onderzocht.
Versterkt ASS eventuele slaapproblematiek?
Tot op heden is er nog geen overeenstemming over de relatie tussen slaap en ASS (Cohen, Conduit, Lockley, Rajaratnam & Cornish, 2014). Uit de vorige paragraaf is gebleken dat er een negatieve relatie lijkt te bestaan tussen slaapproblematiek en ASS
symptomatologie. Hollway en Aman (2011) vonden in hun review dat in 77% van de 17 studies die zij geanalyseerd hadden, ASS symptomatologie significant geassocieerd was met slaapproblematiek. De vraag is nu of slaapproblematiek versterkt wordt door ASS of ASS symptomatologie wordt versterkt door slaapproblematiek. Hier wordt de empirische evidentie
De Relatie tussen Slaap en ASS 21 onderzocht voor risicofactoren voor slaapproblematiek en de invloed van ASS
symptomatologie op slaapproblematiek.
Uit recent onderzoek van Park et al. (2012) is gebleken dat de ernst van slaapproblematiek bij kinderen met ASS gerelateerd is aan de ernst van ASS. In het onderzoek werden 166 kinderen met ASS en 111 broertjes en zusjes zonder
ontwikkelingsstoornis, in de leeftijd van 4 tot 15 jaar, onderzocht. Ouders vulden vragenlijsten in voor slaap, psychopathologie, ASS symptomatologie en gedrag. Uit de resultaten bleek dat verzet tegen bedtijd gerelateerd is aan verminderde communicatieve vaardigheden en repetitief en restrictief gedrag aan insomnia. Er is geen relatie gevonden voor parasomnia’s, slaap-wanordelijke ademhaling en slaperigheid overdag. Kinderen met ASS en slaapproblemen trokken zich vaker terug, hadden meer somatische problemen, vertoonden meer agressie en gedragsproblemen. Het lijkt erop dat er een relatie bestaat tussen ASS symptomatologie en slaapproblemen. Door sociale-communicatieproblemen is het
bijvoorbeeld mogelijk dat kinderen met ASS de signalen voor bedtijd of de routines die rond bedtijd plaatsvinden niet opvangen, waardoor zij meer verzet tegen bedtijd laten zien
(Richdale, 2001). Liu, Hubbard, Fabes en Adam (2006) vonden dat rituelen rond bedtijd een voorspeller zijn voor slaapproblemen. Zij lieten de ouders van 167 kinderen met ASS (108 autisme, 27 Asperger, 32 PDD-NOS), in de leeftijd van 2.4 tot 18.2 jaar, vragenlijsten invullen. Uit de resultaten bleek dat verzet tegen bedtijd gerelateerd was aan allergieën, hypersensitiviteit, het delen van een bed en slaapproblemen van de vader. Insomnia werd gerelateerd aan astma en gastro-intestinale symptomen. Parasomnia’s werden gerelateerd aan een jongere leeftijd, gastro-intestinale symptomen, het gebruik van medicatie en het hebben van rituelen voor het slapen gaan. Slaperigheid overdag werd gerelateerd aan epilepsie, insomnia en parasomnia’s. Er was geen verschil gevonden tussen kinderen met autisme, Asperger en PDD-NOS. Vooral medische conditites lijken hierin gerelateerd aan
De Relatie tussen Slaap en ASS 22 slaapproblematiek. Hierbij moet wel worden bedacht dat de gebruikte vragenlijsten door de onderzoekers zelf zijn geconstrueerd en moeten conclusies voorzichtig worden
geïnterpreteerd.
Het is mogelijk dat de mate waarin de ernst van ASS symptomatologie gerelateerd is aan de ernst van slaapproblematiek verschilt per individu, omdat grote verschillen bestaan in de ernst van ASS symptomatologie en kind karakteristieken. Zo kan ASS symptomatologie in ernst en beleving per kind verschillen doordat bijvoorbeeld sekse of intelligentie een rol speelt. Dit is onderzocht door Mayes en Calhoun (2009). Hiervoor vulden de ouders van 477 kinderen met autisme, in de leeftijd van 1 tot 15 jaar, vragenlijsten in voor slaap, autisme symptomen, psychopathologie en intelligentie. Uit de resultaten bleek dat 32% van de kinderen psychoactieve medicatie innam. Kinderen met medicatie waren ouder en hadden ernstigere ASS symptomatologie. Kinderen met slaapmedicatie, stimulerende medicatie of atomoxetine (medicijn tegen ADHD symptomen) hadden meer slaapproblemen dan kinderen die deze medicatie niet krijgen. De meest voorkomende slaapproblematiek was moeite hebben met in slaap vallen en rusteloosheid tijdens de slaap. Slaapproblematiek was niet gerelateerd aan leeftijd, IQ (range 9-146), sekse, ras of werk van ouder. Oppositioneel gedrag, agressie, explosiviteit, aandachtsproblemen, impulsiviteit, hyperactiviteit, angst, depressie en humeur was gerelateerd aan slaapproblematiek. Er is geen relatie gevonden tussen slaapproblematiek en neuropsychologische test, zoals (begrijpend) lezen, wiskunde, schrijven,
visueel-motorische vaardigheden, werkgeheugen en verwerkingssnelheid. Wanneer de mate van slaapproblemen wordt voorspeld zijn de ernst van ASS symptomatologie, hyperactiviteit, humeur en agressie de grootste voorspellers. Leeftijd, IQ, sekse, ras, baan van de ouder en gebruik van medicatie waren geen significante voorspellers voor slaapproblemen. Mayes en Calhoun (2009) concludeerden hieruit dat slaapproblemen aanwezig zijn bij alle kinderen met ASS, ongeacht leeftijd, mate van intelligentie, sekse, ras en sociaaleconomische status. Zij
De Relatie tussen Slaap en ASS 23 stellen ook dat slaapproblematiek een onderdeel is van het autismespectrum. Uit andere onderzoeken is echter gebleken dat het percentage kinderen met ASS die slaapproblemen ondervinden hoog is, maar slaapproblemen niet bij alle kinderen met ASS voorkomen. Het is echter mogelijk dat de ernst van ASS symptomatologie bij deze kinderen niet groot genoeg was om slaapproblematiek als gevolg te hebben.
Voorgaande onderzoeken maakten gebruik van kleine steekproeven. Hollway en Aman (2013) onderzochten mogelijke associaties tussen slaapproblemen, intellectueel functioneren, adaptief gedrag, leeftijd en educatie van ouders. Ook werd er gekeken naar mogelijke positieve associaties tussen slaapproblemen, mate van autisme symptomen, internaliserend en externaliserend gedrag en medische problemen. De ouders van 1583 kinderen met ASS (65% autisme, 10% Asperger, 25% PDD-NOS), leeftijd 2 tot 17 jaar, vulden hiervoor vragenlijsten in voor slaap, vaardigheden in ontwikkelingsdomeinen, cognitief functioneren, intelligentie, gedrag, ASS symptomatologie en sensitiviteit. Uit de resultaten bleek dat slaapmedicatie, antidepressiva, slaapangst, de ernst van ASS
symptomatologie en gastro-intestinale problemen ervoor zorgen dat een kind met ASS een grotere kans heeft op slaapproblematiek. Somatische klachten, SSRI’s, IQ, sensitiviteit voor tast en geur en communicatievaardigheden hadden geen voorspellende waarde. Leeftijd, mate van sensatiezoeken en auditief filteren hadden een negatieve voorspellende waarde. Kinderen met Asperger hadden een grotere kans op slaapproblemen dan kinderen met autisme of PDD-NOS. Hierbij moet worden bedacht dat het percentage kinderen met Asperger in de steekproef laag is, waardoor er sneller een significant effect gevonden kan worden.
In voorgaande onderzoeken werd slaap gemeten door vragenlijsten. Het onderzoek van Goldman et al. (2009) maakt gebruik van objectieve meetinstrumenten om slaapproblemen te onderzoeken. Zij onderzochten slaap en daarmee samenhangende factorenin kinderen met ASS. De ouders van 58 kinderen (42 ASS, 16 controle kinderen), in de leeftijd van 4 tot 10
De Relatie tussen Slaap en ASS 24
jaar, vulden hiervoor vragenlijsten in. Slaap werd gemeten door actigraphy en PSG. Met de vraag: ‘Beschrijf de mate waarin slaapproblemen een probleem voor jou is geweest in de afgelopen maand op een schaal van 1 tot 4’, waarbij 1= geen zorgen, 2= milde zorgen, 3= matige zorgen en 4= heftige zorgen, werd ouders gevraagd naar hun perceptie van slaap bij hun kind. Kinderen waarvan hun ouders 1 of 2 antwoordde werden ‘goede slapers’ genoemd en kinderen waarvan de ouders antwoordde met 3 of 4 ‘slechte slapers’. Dit werd bevestigd door actigraphy en PSG, waarbij slechte slapers meer moeite hadden met in slaap vallen, een verminderde slaap efficiency vertoonden en ’s nachts vaker wakker werden. Kinderen met een normale ontwikkeling waren goede slapers. Uit de resultaten bleek dat slechte slapers meer hyperactiviteit, compulsief gedrag en rituelen vertoonden dan goede slapers. Uit de
actigraphy bleek dat hyperactiviteit gerelateerd was aan ’s nachts wakker worden en
restrictief en repetitief gedrag aan bewegelijk tijdens het slapen. Het lijkt erop dat beweging, ongeacht of deze leidt tot lichamelijke opwinding of wakker worden, een negatieve relatie heeft met slaap en gedrag. Hierbij moet echter worden bedacht dat de onderzoeksgroep geen verminderd intellectueel vermogen of epilepsie had en medicijnen innamen. Hierdoor gaat variatie in de data verloren, aangezien in eerdere onderzoeken een relatie tussen intelligentie en medicijnen en slaap is gevonden.
Het lijkt erop dat de kans dat een kind met ASS een slaapprobleem heeft afhangt van veel factoren. Hierbij lijkt ASS symptomatologie een grote rol te spelen. Het is mogelijk dat het hebben van ASS ervoor zorgt dat slaapproblemen ontstaan. Toch heeft niet ieder kind met ASS problemen met slapen. Dit zou kunnen doordat niet iedere ouder het slaapprobleem van het kind erkent of het kind deze niet als een probleem ervaart. Ook is het mogelijk dat de ernst van ASS symptomatologie bij deze kinderen niet ernstig genoeg is en deze niet leiden tot een slaapprobleem. Leeftijd lijkt een beschermende factor te zijn, waarbij jongere kinderen met ASS een grotere kans hebben op het hebben van een slaapprobleem.
De Relatie tussen Slaap en ASS 25 Conclusie en Discussie
Een samenvatting van de gevonden relaties tussen slaap- en ASS karakteristieken zijn weergegeven in Tabel 1. Het lijkt erop dat kinderen met ASS meer slaapproblemen
ondervinden dat kinderen zonder ASS, dit geldt vooral voor inslapen, de hoeveelheid slaap en parasomnia’s. Slaapproblematiek lijkt over de gehele leeftijdspanne (1 tot 18 jaar) bij
kinderen met ASS te blijven bestaan en taal- en aandachtsproblemen, gedragsproblematiek, een verminderd cognitief en adaptief vermogen en verergerde ASS symptomatologie tot gevolg te hebben. De kans op slaapproblemen in kinderen met ASS lijk voornamelijk voorspeld te worden door medicatie, medische problemen (zoals astma en gastro-intestinale symptomen), agressie, hyperactiviteit, angst, depressiviteit, leeftijd en ernst van ASS
symptomatologie.
Tabel 1 De Relatie tussen Slaap- en ASS Karakteristieken
ASS Karakteristieken Slaapkarakteristieken Problemen met Sociale Interactie Communicatie Problematiek Restrictief en Repetitief Gedrag Totale ASS
Verzet tegen bedtijd +8 +3,4
Vertraagd in slaap vallen +6 +6,10 +1,2,3,4,6 Hoeveelheid slaap +7 +7 +10 +1,3,4 ’s Nachts wakker worden +6 +7 +2,4 Parasomnia +5,6 +9 +3 Insomnia +8 Slaap-wanordelijke ademhaling +4 Slaperigheid overdag +3 Slaapangst +6 +3,4 1
Allik, Larsson & Smedje (2006) 6 Tudor, Hoffman & Sweeney (2012)
2
Krakowiak et al. (2008) 7 Taylor, Schreck & Mulick (2012)
3
May et al. (2015) 8 Park et al. (2012)
4
Hodge et al. (2014) 9 Liu, Habbard, Fabes & Adam (2006)
5
De Relatie tussen Slaap en ASS 26 Het is duidelijk dat kinderen met ASS meer slaapproblematiek ondervinden dan
kinderen zonder ASS. Het is echter nog niet duidelijk waarom dit zo is. Richdale en Schreck (2009) ontwikkelde hiervoor een biopsychosociaal model van slaapproblematiek bij kinderen met ASS (zie Figuur 1). De pijlen in dit model geven de relaties weer tussen de verschillende factoren en zijn gebaseerd op een review van de bestaande literatuur. In dit model wordt beweerd dat zowel biologische-, psychologische- als omgevingsfactoren een aanleiding kunnen geven tot verstoorde slaap, zoals insomnia, parasomnia en circadiaanse slaap-waakstoornissen, in kinderen met ASS. Biologische en genetische afwijkingen (medische stoornissen zoals epilepsie, gastro-intestinale symptomen en astma), kunnen leiden tot
slaapproblemen in kinderen met ASS (Hollway & Aman, 2011). Ook kunnen slaapproblemen worden veroorzaakt door omgevingsfactoren, zoals de routines voor het slapengaan en
familiestress gerelateerd aan het hebben van een kind met ASS (Richdale en Schreck, 2009). In het model is ook te zien dat de karakteristieke kenmerken van ASS een bidirectionele invloed hebben op slaap.
Uit dit model blijkt een directe relatie tussen ASS en slaap. Dit literatuuroverzicht laat vergelijkbare resultaten zien. Er lijken bidirectionele relaties te bestaan tussen ASS
symptomatologie en slaapproblematiek. Ook gedragsproblemen, hyperactiviteit, angst en verminderde cognitieve vaardigheden komen in dit literatuuronderzoek naar voren als mogelijke voorspellers van slaapproblemen. Toch is het mogelijk dat de relatie tussen slaap en ASS niet direct, maar indirect is. Zo blijkt uit het literatuuroverzicht ook dat mate van slaperigheid overdag een rol zou kunnen spelen. Slaperigheid overdag is echter vaak een gevolg van slaapproblemen en is geen voorspeller voor slaapproblematiek.
De Relatie tussen Slaap en ASS 27 Figuur 1. Biopsychosociaal model van verstoorde slaap en de kerngedragingen in ASS
(Richdale & Schrek, 2009).
Hollway en Aman (2011b) ontwikkelde aan de hand van 17 onderzoeken een theoretisch model om slaapproblemen in kinderen met ASS te verklaren (zie Figuur 2). Dit model impliceert een indirecte relatie tussen ASS en slaapproblematiek. Het model laat zien dat intellectueel functioneren en ASS karakteristieken als kwetsbaarheidsfactoren gezien. Wanneer een kind een verminderde intelligentie heeft en een mate aan ASS kernsymptomen bezit is deze vatbaarder voor omgevingsfactoren. Het model stelt dat ieder kernsymptoom een toevoeging heeft aan de manier hoe het kind hiermee omgaat, zoals externaliserend en
internaliserend gedrag, angst en depressie. Dit zorgt ervoor dat het kind in een staat van lichamelijke opwinding komt en hierdoor slaapproblemen ondervindt. De effecten van medische condities, zoals epilepsie en medicatie, zijn ook toegevoegd als voorspellende factor. De relaties zijn bidirectioneel, omdat onderzoeken laten zien dat slaapproblemen ook een invloed hebben op gedrag. Ook in dit literatuuronderzoek zijn veel van deze
bidirectionele relaties gevonden. De rol van intelligentie is echter niet duidelijk. Er zijn zowel onderzoeken die aangeven dat mate van intelligentie de mate van slaapproblematiek
De Relatie tussen Slaap en ASS 28 slaapproblematiek. Er is echter geen onderzoek behandeld dat de rol van omgevingsstimuli onderzoekt.
Figuur 1. Bidirectioneel theoretisch model voor insomnia in kinderen met ASS (Hollway & Aman, 2011b).
Uit de resultaten van dit literatuuronderzoek blijkt dat de relatie tussen ASS en slaap complex is. Het is mogelijk dat er een directe relatie bestaat tussen slaap en ASS, waarbij slaap ASS symptomatologie beïnvloed en andersom. Ook is het mogelijk dat er een indirecte relatie bestaat, maar dat er nog niet duidelijk is via welke manier deze relatie tot stand komt. Aangezien de directe relaties meer naar voren zijn gekomen in dit overzicht en de indirecte relatie, volgens dit overzicht, niet wordt veroorzaakt door mate van intelligentie of
slaperigheid overdag, lijkt het model van Richdale en Schreck (2009) meer plausibel dan het model van Hollway en Aman (2011b).
In dit literatuuronderzoek zou de manier van meten van slaapproblemen een punt van discussie kunnen zijn. Volwassenen met slaapproblemen kunnen deze duidelijk en direct rapporteren aan hun zorgverleners. Het meten en de beschrijving van slaapproblemen in de kindertijd, vooral bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis zoals ASS, verschillen
De Relatie tussen Slaap en ASS 29 aangezien een ouder of andere volwassene het probleem rapporteert en beschrijft. Ouders of andere volwassenen kunnen de problemen onder of over rapporteren. Zoals onderzoeken in dit literatuuroverzicht echter ook laten zien, komt ouderrapportage vaak overeenkomt met meer objectieve metingen van slaap, zoals actigraphy of PSG. Hierdoor hoeft
ouderrapportage in slaap niet als een probleem te worden gezien.
Een volgend punt van discussie zou kunnen zijn dat vergelijkingsgroepen vaak bestaan uit groepen van verschillende stoornissen en niet homogeen zijn (Goodlin-Jones, Sitnick, Tang, Liu, & Anders, 2008). Zo wordt slaap in kinderen met ASS vaak vergeleken met kinderen met een normale ontwikkeling of een andere ontwikkelingsstoornis. De kinderen met een normale ontwikkeling zijn soms jonger of ouder dan de kinderen met ASS. Dit kan ertoe leiden dat de slaapproblematiek anders is dan bij gelijke leeftijden. In de onderzoeken worden de kenmerken van kinderen met een andere ontwikkelingsstoornis ook vaak niet vermeld. Hierdoor is het vaak niet duidelijk waar ASS nu mee vergeleken wordt. Stoornissen kunnen hierdoor niet goed onderscheiden worden per type slaapprobleem of andersom. Wanneer de verschillen in de heterogene groep niet worden meegenomen in de vergelijkingen kan belangrijke data wegvallen. Het is in vervolgonderzoek belangrijk om
vergelijkingsgroepen homogeen te houden, of de verschillen te onderzoeken.
Om de relatie tussen slaap en ASS beter te begrijpen moet in vervolgonderzoek de mogelijke indirecte relaties worden onderzocht. In dit literatuuronderzoek zijn relaties vastgesteld tussen (1) intelligentie, slaap en ASS en (2) slaap, mate van slaperigheid overdag en ASS. Hier moet echter meer onderzoek naar gedaan worden, aangezien de onderzoeken in dit overzicht inconsistent waren. Ook de directe relaties moeten beter worden onderzocht. Zo zijn er meerdere factoren in het model van Richdale en Schreck (2009) die niet in dit
literatuuroverzicht naar voren zijn gekomen, zoals klokgenen, familiestress en melatonine. In vervolgonderzoeken moeten duidelijk definities en criteria voor slaap worden geformuleerd
De Relatie tussen Slaap en ASS 30 en moeten kinderen met ASS worden vergeleken met een duidelijk en homogene
vergelijkingsgroep.
Slaapproblemen bij kinderen in ASS zijn een complex en serieus probleem. Toch geven deze problemen een mogelijkheid tot interventie. Zo kan slaap worden bevorderd door medicatie of door cognitieve gedragstherapie, waardoor de ASS symptomatologie en
bijbehorende problemen mogelijk kunnen worden verminderd.
Literatuurlijst
Adams, H. L., Matson, J. L., & Jang, J. (2014). The relationship between sleep problems and challenging behavior among children and adolescents with autism spectrum
disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 8(9), 1024-1030
Allik, H., Larsson, J. O., & Smedje, H. (2006). Sleep patterns of school-age children with Asperger syndrome or high-functioning autism.Journal of autism and developmental disorders,36(5), 585-595.
Allik, H., Larsson, J. O., & Smedje, H. (2008). Sleep patterns in school-age children with Asperger syndrome or high-functioning autism: a follow-up study. Journal of autism
and developmental disorders, 38(9), 1625-1633.
Aman, M. G., Lam, K. S. L., & Collier-Crespin, A. (2003). Prevalence and patterns of use of psychoactive medicines among individuals with autism in the Autism Society of Ohio.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 33(5), 527–534.
American Academy of Sleep Medicine. (2005). The international classification of sleep
disorders: diagnostic and coding manual, ICSD–2. Westchester, IL: American
Academy of Sleep Medicine.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
De Relatie tussen Slaap en ASS 31 Benvenuto, A., Battan, B., Porfirio, M. C., & Curatolo, P. (2013). Pharmacotherapy of autism
spectrum disorders. Brain and Development, 35(2), 119-127.
Boer, F. (2010). Als je kind moeilijk slaapt/druk 1. Springer Science & Business Media. Delahaye, J., Kovacs, E., Sikora, D., Hall, T. A., Orlich, F., Clemons, T. E., et al. (2014). The
relationship between Health-Related Quality of Life and sleep problems in children with Autism Spectrum Disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 8(3), 292-303.
Didden, R., Korzilius, H. P. L. M., Aperlo, B. V., Overloop, C. V., & Vries, M. D. (2002). Sleep problems and daytime problem behaviours in children with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 46(7), 537-547.
Elsabbagh, M., Divan, G., Koh, Y.-J., Kim, Y. S., Kauchali, S., Marcín, C., Montiel-Nava, C., Patel, V., Paula, C. S., Wang, C., Yasamy, M. T. and Fombonne, E. (2012), Global Prevalence of Autism and Other Pervasive Developmental Disorders. Autism Res, 5: 160–179. doi: 10.1002/aur.239.
Fallone, G., Acebo, C., Seifer, R., & Carskadon, M. A. (2005). Experimental restriction of sleep opportunity in children: effects on teacher ratings. SLEEP-NEW YORK THEN
WESTCHESTER-, 28(12), 1561.
Fombonne, E. (2008). Thimerosal disappears but autism remains. Archives of General
Psychiatry, 65(1), 15-16.
Fricke-Oerkermann, L., Plück, J., Schredl, M., Heinz, K., Mitschke, A., Wiater, A., & Lehmkuhl, G. (2007). Prevalence and course of sleep problems in
childhood. Sleep, 30(10), 1371
De Relatie tussen Slaap en ASS 32 Goldman, S. E., McGrew, S., Johnson, K. P., Richdale, A. L., Clemons, T., & Malow, B. A.
(2011). Sleep is associated with problem behaviors in children and adolescents with autism spectrum disorders.Research in Autism Spectrum Disorders,5(3), 1223-1229.
Goldman, S. E., Surdyka, K., Cuevas, R., Adkins, K., Wang, L., & Malow, B. A. (2009). Defining the sleep phenotype in children with autism. Developmental
neuropsychology, 34(5), 560-573.
Goodlin-Jones, B. L., Sitnick, S. L., Tang, K., Liu, J., & Anders, T. F. (2008). The Children's Sleep Habits Questionnaire in toddlers and preschool children. Journal of
Developmental & Behavioral Pediatrics, 29(2), 82-88.
Goodlin‐Jones, B., Tang, K., Liu, J., & Anders, T. F. (2009). Sleep problems, sleepiness and daytime behavior in preschool‐age children.Journal of Child Psychology and
Psychiatry,50(12), 1532-1540.
Graven, S. (2006). Sleep and brain development. Clinics in perinatology, 33(3), 693-706. Hodge, D., Carollo, T. M., Lewin, M., Hoffman, C. D., & Sweeney, D. P. (2014). Sleep
patterns in children with and without autism spectrum disorders: Developmental comparisons. Research in developmental disabilities, 35(7), 1631-1638.
Hollway, J. A., & Aman, M. G. (2011). Correlates of sleep disturbance in children with pervasive developmental disorders. Research in Developmental Disabilities, 32, 1399– 1421.
Hollway, J. A., & Aman, M. G. (2011b). Sleep correlates of pervasive developmental disorders: A review of the literature. Research in developmental disabilities, 32(5), 1399-1421.
Hollway, J. A., Aman, M. G., & Butter, E. (2013). Correlates and risk markers for sleep disturbance in participants of the autism treatment network. Journal of autism and
De Relatie tussen Slaap en ASS 33
Idring, S., Rai, D., Dal, H., Dalman, C., Sturm, H., Zander, E., ... & Magnusson, C. (2012). Autism spectrum disorders in the Stockholm Youth Cohort: design, prevalence and validity. PloS one, 7(7), e41280.
Johns, M. W. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep, 14(6), 540-545.
Karpinski, A. C., Scullin, M. H., & Montgomery-Downs, H. E. (2008). Risk for sleep-disordered breathing and executive function in preschoolers. Sleep medicine, 9(4), 418-424.
Kim, Y. S., Leventhal, B. L., Koh, Y. J., Fombonne, E., Laska, E., Lim, E. C., ... & Grinker, R. R. (2011). Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample.
American Journal of Psychiatry, 168(9), 904-912.
Krakowiak, P., Goodlin-Jones, B. E. T. H., Hertz-Picciotto, I. R. V. A., Croen, L. A., & Hansen, R. L. (2008). Sleep problems in children with autism spectrum disorders, developmental delays, and typical development: a population‐based study. Journal of
sleep research, 17(2), 197-206.
Lichstein, K. L., Durrence, H. H., Riedel, B. W., Taylor, D. J., & Bush, A. J. (2013).
Epidemiology of sleep: Age, gender, and ethnicity. Psychology Press.
Liu, X., Hubbard, J. A., Fabes, R. A., & Adam, J. B. (2006). Sleep disturbances and correlates of children with autism spectrum disorders. Child psychiatry and human development,
37(2), 179-191
Lotter, V. (1966). Epidemiology of autistic conditions in young children. Social psychiatry,
1(3), 124-135.
Matson, J. L., & Kozlowski, A. M. (2011). The increasing prevalence of autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 418-425.
De Relatie tussen Slaap en ASS 34 May, T., Cornish, K., Conduit, R., Rajaratnam, S. M., & Rinehart, N. J. (2015). Sleep in
high-functioning children with autism: longitudinal developmental change and associations with behavior problems. Behavioral sleep medicine, 13(1), 2-18.
Mayes, S. D., & Calhoun, S. L. (2009). Variables related to sleep problems in children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 3(4), 931-941.
McGrew, S., Malow, B. A., Henderson, L., Wang, L., Song, Y., & Stone, W. L. (2007). Developmental and behavioral questionnaire for autism spectrum disorders. Pediatric
Neurology, 37(2), 108-116.
Meltzer, L. J., & Mindell, J. A. (2008). Behavioral sleep disorders in children and adolescents. Sleep Medicine Clinics, 3(2), 269-279.
Mullen, E. M. (1995). Mullen scales of early learning (pp. 58-64). Circle Pines, MN: AGS. Naismith, S., Winter, V., Gotsopoulos, H., Hickie, I., & Cistulli, P. (2004). Neurobehavioral
functioning in obstructive sleep apnea: differential effects of sleep quality, hypoxemia and subjective sleepiness. Journal of clinical and experimental
neuropsychology, 26(1), 43-54.
O'Brien, L. M. (2009). The neurocognitive effects of sleep disruption in children and adolescents. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 18(4), 813-823.
Owens, J. A., Spirito, A., & McGuinn, M. (2000). The Children's Sleep Habits Questionnaire (CSHQ): psychometric properties of a survey instrument for school-aged
children. SLEEP-NEW YORK-, 23(8), 1043-1052.
Park, S., Cho, S. C., Cho, I. H., Kim, B. N., Kim, J. W., Shin, M. S., ... & Yoo, H. J. (2012). Sleep problems and their correlates and comorbid psychopathology of children with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(3), 1068-1072.
De Relatie tussen Slaap en ASS 35
Penn, A. A., & Shatz, C. J. (1999). Brain waves and brain wiring: the role of endogenous and sensory-driven neural activity in development. Pediatric research, 45, 447-458. Reynolds, A. M., & Malow, B. A. (2011). Sleep and autism spectrum disorders. Pediatric
Clinics of North America, 58(3), 685-698.
Richdale, A. L., & Schreck, K. A. (2009). Sleep problems in autism spectrum disorders: prevalence, nature, & possible biopsychosocial aetiologies. Sleep medicine reviews,
13(6), 403-411.
Sadeh, A., Gruber, R., & Raviv, A. (2002). Sleep, neurobehavioral functioning, and behavior problems in school‐age children. Child development, 73(2), 405-417.
Scholte, E.M., & van der Ploeg, J.D. (2009). Sociaal-Emotionele Vragenlijst. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Schopler, E., Reichler, R. J., Bashford, A., Lansing, M. D., & Marcus, L. M. (1990).
Psychoeducational Profile-Revised (PEP-R). Austin: Pro-Ed.
Schwichtenberg, A. J., Young, G. S., Hutman, T., Iosif, A. M., Sigman, M., Rogers, S. J., & Ozonoff, S. (2013). Behavior and sleep problems in children with a family history of autism. Autism Research, 6(3), 169-176.
Stigler, K. A. (2014). Psychopharmacologic management of serious behavioral disturbance in ASD. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 23(1), 73-82.
Taylor, M. A., Schreck, K. A., & Mulick, J. A. (2012). Sleep disruption as a correlate to cognitive and adaptive behavior problems in autism spectrum disorders. Research in
developmental disabilities, 33(5), 1408-1417.
Tudor, M. E., Hoffman, C. D., & Sweeney, D. P. (2012). Children With Autism Sleep Problems and Symptom Severity. Focus on Autism and Other Developmental
De Relatie tussen Slaap en ASS 36 de Vries, N., & van Mechelen, P. H. (2011). Snurken en apneu: wat houdt het in?. In Leven
met snurken en apneu (pp. 19-38). Bohn Stafleu van Loghum.
Watanabe, K. (2004). Atlas of Neonatal Electroencephalography. Brain and Development,
26(8), 545.
Wicks-Nelson, R., Israel, A. C. (2009). Abnormal child and adolescent psychology. Pearson Education LTD, London
World Health Organisation. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Geneva: Author; 1992
