Het effect van de vernieuwde DSM-criteria in de DSM 5 op de diagnose van PTSS

Het Effect van de Vernieuwde DSM-criteria in de DSM 5 op de

Diagnose van PTSS

Naam: Iris Peperkamp Studentnummer: 10189246 Begeleider: Arjen Noordhof Datum: 05-01-2015

Het Effect van de Vernieuwde DSM-criteria in de DSM 5 op de Diagnose van PTSS De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is de handleiding die criteria biedt voor de classificatie van mentale stoornissen. Om de zoveel jaar verschijnt er een nieuwe versie van de DSM. Het doel van de DSM IV is een passende structuur te bieden voor PTSS. Het gebruik van de juiste criteria draagt namelijk bij aan een goede diagnose van PTSS. Dit voorkomt dat er verwarring ontstaat over wat een stoornis inhoud en welke

symptomen er onder deze stoornis vallen. Toch waren er enkele kanttekeningen aan de DSM IV waardoor er een nieuwe versie is ontwikkeld, de DSM 5. Er zijn met de komst van de DSM 5 belangrijke veranderingen gemaakt in de definitie van PTSS. Het doel van de DSM 5 is om een beter onderscheid te maken tussen PTSS en andere stoornissen, maar daarnaast ook een goed onderscheid tussen mensen met PTSS en zonder PTSS. Daarom is er voor gekozen om in de DSM 5 een aantal criteria aan te scherpen, maar ook een aantal criteria te

verwijderen. De specifieke veranderingen zullen besproken worden in de eerste paragraaf. De voornaamste behandelingen van PTSS zijn EMDR therapie en exposure therapie. Om de juiste behandeling te vinden voor een stoornis is het belangrijk te weten wat belangrijke kenmerken zijn van de stoornis. Een behandeling is pas efficiënt wanneer symptomen afnemen gedurende de behandeling. Wanneer er duidelijkheid kan worden geschept welke symptomen ten grondslag liggen aan een stoornis, kan ook de juiste behandeling voor een stoornis worden gevonden.

De DSM is niet alleen van belang voor de behandeling van PTSS, maar ook voor het begrijpen van de complexiteit van de stoornis. PTSS is een heterogene stoornis met

problemen op verschillende gebieden. Zo is er sprake van vermijding (avoidance) , negatieve stemming en cognities (negative alterations in mood and cognitions), maar ook van

herbeleving (re-experiencing) en verhoogde arousal. Deze complexiteit kan worden verklaard door het feit dat de stoornis het gevolg is van trauma, wat niet een en hetzelfde trauma hoeft te zijn. Zo kan een veteraan PTSS ontwikkelen door langdurige blootstelling aan ernstige

problematiek in oorlogsgebieden. Maar ook iemand die eenmalig is blootgesteld aan bijvoorbeeld een aardbeving of een ongeluk, kan PTSS ontwikkelen.

In dit literatuuronderzoek zal gekeken worden naar de gevolgen van de DSM 5 verandering voor de prevalentie van PTSS en in hoeverre de DSM 5 een passende structuur biedt voor PTSS. De prevalentie van een stoornis geeft het aantal gevallen met deze stoornis aan op dit moment binnen een bevolking. Het is van belang om te kijken naar de gevolgen voor de prevalentie omdat voor het vinden van de juiste behandeling er duidelijk een

onderscheid gemaakt moet worden tussen patiënten met PTSS en zonder PTSS. Wanneer de prevalentie afneemt door de DSM verandering is het van belang om te kijken wat er gebeurt met de PTSS-patiënten die door deze verandering niet meer onder de diagnose vallen. Krijgen deze patiënten een andere passende diagnose? En welke behandeling is effectief bij deze patiënten? Ook kan het zo zijn dat de prevalentie juist toeneemt door deze verandering. Dan zullen meer mensen een PTSS diagnose krijgen dan wanneer er gebruik wordt gemaakt van de DSM IV. De vraag is echter of deze diagnose dan juist is. Verwacht wordt dat de

het onderscheid tussen wel of geen PTSS beter te kunnen maken. Ook zijn er nieuwe criteria toegevoegd waar patiënten aan moeten voldoen om de diagnose PTSS te krijgen.

Naast de invloed van de DSM 5 verandering op de prevalentie, moet er ook gekeken worden naar of de DSM 5 een passende structuur biedt voor PTSS. Wanneer de DSM 5 een passende structuur biedt voor PTSS betekent dit, dat patiënten met PTSS die verschillende soorten trauma’s hebben meegemaakt wel een en dezelfde diagnose krijgen. Ook betekent een passende structuur dat het onderscheid tussen mensen met PTSS en zonder PTSS gemaakt wordt. Als laatste moet er een onderscheid gemaakt worden tussen PTSS en andere

stoornissen. Een goed passende structuur is dus niet enkel het gebruik van de juiste criteria, maar ook de eisen die hangen aan de criteria en de opbouw van de criteria.

Meer duidelijkheid over de invloed van de DSM 5 verandering op de diagnose van PTSS kan nuttig zijn voor behandeling van de symptomen van PTSS. Wanneer de complexiteit van PTSS beter begrepen wordt, zal er minder sprake zijn van overlap met andere stoornissen en kan de behandeling van PTSS meer gericht worden op de symptomen die daadwerkelijk ten grondslag liggen aan de stoornis. Om achter het effect van de vernieuwde DSM-criteria in de DSM 5 te komen zal er eerst een korte omschrijving worden gegeven van de desbetreffende veranderingen binnen de DSM ten aanzien van de DSM IV. Daarna zal er in worden gegaan op de invloed van de vernieuwde DSM criteria op de prevalentie. In de laatste paragraaf zal worden gekeken in hoeverre de DSM 5 een passende structuur biedt voor PTSS.

De veranderingen van de DSM 5 ten aanzien van de DSM IV met betrekking tot PTSS De DSM IV definieert een traumatische gebeurtenis als een gebeurtenis die de

integriteit aantast van jezelf of van anderen, met daarop een reactie van intense angst, gevoel van hulpeloosheid of afschuw (American Psychiatric Association [APA], 1994). Naast deze twee criteria wordt in de DSM IV een 3 factor model gehanteerd: herbeleving, vermijding en prikkelbaarheid. In deze drie clusters van symptomen moet er tenminste één symptoom aanwezig zijn om de diagnose PTSS te stellen. In de DSM 5 zijn er een aantal veranderingen aangebracht. Ten eerste valt PTSS niet meer onder de angststoornissen maar is het

ondergebracht bij de trauma en stress gerelateerde stoornissen. Ten tweede is er in de DSM 5 gebruik gemaakt van een 4 factor model i.p.v. een 3 factor model zoals in de DSM IV. Ten derde zijn er drie nieuwe symptomen toegevoegd. Ten vierde zijn, om de definitie van PTSS te verbeteren, bepaalde symptomen aangescherpt.

Een van de veranderingen is dat in de DSM 5 PTSS niet meer valt onder de

angststoornissen maar onder een nieuw cluster: ‘trauma en stress gerelateerde stoornissen’. Dit is gedaan omdat er binnen PTSS te weinig overlap was met andere angststoornissen binnen het angststoornissencluster. Ook is PTSS een erg diverse stoornis. Deze stoornis kan het gevolg zijn van eenmalig trauma zoals een aardbeving, maar ook te zien bij mensen die meerdere trauma’s hebben meegemaakt. In deze veelzijdigheid is er niet altijd sprake van angst bij PTSS. Daarom is er in de DSM 5 gekozen de stoornis niet meer onder het

angststoornissencluster te laten vallen. Deze verandering heeft echter weinig invloed op de diagnose van PTSS.

Naast het nieuwe cluster is er gekozen voor een 4 factor model i.p.v. het voorheen gebruikte 3 factormodel. Het 3 factor model wat gebruikt wordt in de DSM IV-TR met de kenmerken intrusie, vermijding en arousal kon geen ondersteuning vinden binnen de

literatuur (Asmundson, Stapleton & Taylor, 2004). Ook bleek uit meerdere factoranalyses dat criterium C ‘het vermijdingscriterium’ bestond uit twee aparte factoren: ‘actieve vermijding’ en ‘emotionele afstomping (numbing) (Friedman, Resick, Bryant & Brewin). Daarnaast bleek dat vermijding en emotionele afstompingssymptomen van elkaar verschillen op basis van psychopathologie en behandelingseffecten (Asmundson et al., 2003; Calhoun et al., 2012; Forbes et al., 2011; Friedman et al., 2011; Marshall, 2004; McWilliams et al., 2005). De emotionele afstompingssymptomen overlappen met de kenmerken van depressie waardoor er onnodige comorbiditeit of misdiagnose van PTSS ontstaat, daar waar een depressie meer passend is (Spitzer et al., 2007).

Daarom is er in de DSM 5 gekozen voor twee aparte symptoom clusters: cluster C voor actieve vermijding en cluster D voor negatieve veranderingen in stemming en cognities. In de DSM IV werd er nog gesproken van een verandering in overtuiging/geloof, waar in de DSM 5 een specifieke omschrijving wordt gegeven van cognitieve veranderingen over jezelf, anderen en de wereld en een verwrongen schuldgevoel naar jezelf en anderen.

Ook is cluster B veranderd qua naam; van ‘herbeleving’ naar ‘intrusie symptomen’. Dit is gedaan om duidelijk het verschil te kunnen zien tussen intrusie symptomen versus

rumineerprocessen (Friedman, et al. 2011). Criterium D bestaat nu uit 7 symptomen, twee daarvan zijn nieuw (criterium D3 en D4). Criterium D7 uit de DSM IV ‘het gevoel hebben van een verkorte toekomst’ is vervangen voor ‘persistente en overdreven negatieve

verwachtingen van jezelf, anderen en de wereld’. Het hyperarousal cluster wat eerst criterium D was is nu criterium E in de DSM 5 en wordt genoemd ‘veranderingen in arousal en

reactiviteit die zijn geassocieerd met de traumatische gebeurtenis’. In dit cluster hebben er twee belangrijke veranderingen plaatsgevonden. Er is een nieuw symptoom toegevoegd ‘roekeloos of zelfdestructief gedrag (E2) en prikkelbaar of agressief gedrag (E1). Dit was voorheen ‘prikkelbaar of boze gevoelens’.

Naast het nieuwe factormodel zijn er in de DSM 5 drie nieuwe symptomen toegevoegd. Er zijn twee nieuwe symptomen toegevoegd aan cluster D ‘Negatieve veranderingen in cognities en stemming die samenhangen met de traumatische

gebeurtenissen’. Het eerste nieuwe symptoom is ‘persistent verstoord schuldgevoel naar jezelf en andere over de oorzaak of consequenties van de traumatische gebeurtenis’. Het andere nieuwe symptoom is ‘Doordringende negatieve emotionele status: bijvoorbeeld: angst, woede, schuldgevoel of schaamte’. Aan cluster E wat voorheen cluster D was ‘de veranderingen in prikkerbaarheid en reactief vermogen die samenhangen met de traumatische gebeurtenis(sen)’ is een nieuw symptoom toegevoegd. Dit is ‘roekeloos of zelfdestructief gedrag.

Ook zijn bepaalde criteria aangescherpt. Een veel gehoorde kritiek op de DSM IV was namelijk dat de stoornis niet specifiek genoeg omschreven werd. Volgens Friedman et al. (2011) werd in criterium A1 de stress niet specifiek genoeg omschreven, aangezien

blootstelling aan een gebeurtenis door elektronische media ook onder dit criterium zou vallen terwijl dit niet per se traumatisch hoeft te zijn. Ook is in de DSM 5 criterium A2 geschrapt:

Het criterium dat stelt dat er een reactie van intense angst, gevoel van hulpeloosheid of afschuw moet plaatsvinden na het trauma, wil er sprake zijn van PTSS.

Maar er is ook veel meegenomen uit de DSM IV in de DSM 5. Zo omschrijft criterium A nog steeds hoe een individu aan het trauma is blootgesteld. In de DSM 5 is deze

omschrijving ietwat specifieker dan in de DSM IV. Het is nog steeds belangrijk dat de persoon in kwestie zelf is blootgesteld aan het trauma, of dat de persoon in kwestie ziet dat een ander schade wordt aangedaan. Daarnaast is het nog steeds van belang dat er sprake is van een dreiging van dood of geweld die wordt aangedaan (aangedaan) bij jezelf of bij anderen. Ook is te zien dat herbelevingssymptomen (in de DSM 5 intrusie symptomen genoemd) nog steeds van belang zijn voor de diagnose van PTSS. Dit is een terugkomend verschijnsel bij PTSS patiënten. Hetzelfde geldt ook voor de vermijdingssymptomen. Mensen met PTSS vermijden stimuli geassocieerd met het trauma. Dit is typerend voor PTSS patiënten. Aangezien de criteria in de DSM IV, ondanks de komst van de DSM 5, toch een goede omschrijving bieden van PTSS is het ook belangrijk om te kijken in hoeverre de DSM IV nog overlapt met de DSM 5. De overlap tussen de DSM IV en de DSM 5 is onderzocht in

onderzoek van Hafstad, Dyb, Jensen, Steinberg & Pynoos (2014). De Cohen’s Kappa was erg laag (0.061) wat betekent dat er weinig overlap is tussen de DSM IV en de DSM 5.

Wat is de Invloed van de DSM 5 Verandering op de Prevalentie van PTSS In deze paragraaf zal gekeken worden naar de invloed van de DSM 5 verandering op de prevalentie van PTSS. In de vernieuwde DSM 5 zijn verschillende criteria aangepast ten opzichte van de DSM IV. Deze veranderingen kunnen een grote invloed hebben op de prevalentie cijfers van PTSS. Wanneer de prevalentie verandert, heeft dit gevolgen voor de behandeling van PTSS. Het aantal mensen dat behandeld wordt zal hierdoor toe- of afnemen. Dit kan leiden tot over- of onderbehandeling. Wanneer de prevalentie afneemt bij het gebruik van de DSM 5 ten aanzien van de DSM IV betekent dit dat bepaalde patiënten die voorheen een PTSS diagnose kregen, op dit moment misschien niet meer deze diagnose krijgen. Zij zullen de behandeling dan niet meer vergoed krijgen door de zorgverzekering. Ook kan een afname in prevalentie betekenen dat voorheen patiënten onterecht een PTSS diagnose kregen. Daarom is het belangrijk om te kijken naar wat de invloed is van de nieuwe criteria binnen de DSM 5 is op de prevalentie van PTSS.

Meerdere onderzoeken gaven aan dat de prevalentie afnam wanneer er gebruik werd gemaakt van de DSM 5 in vergelijking met wanneer gebruik werd gemaakt van de DSM IV (Forbes et al. 2011: Kilpatrick et al. 2013: Carmassi et al.,2013: Miller et al.,2013: Stein et al., 2014). De prevalentie cijfers verschilden hier enorm (een afname in prevalentie van 14.1 % tot een afname van 26%). Dit is te wijten aan de verschillende grote van samples (N= 512 tot N=23936). Zo was in het ene onderzoek de prevalentie 3,3% en in het andere onderzoek 16,4%.

Toch waren er ook meerdere onderzoeken die geen verschil konden aantonen in de prevalentie tussen de DSM IV en de DSM 5 (Hafstad et al., 2014: O’Donnell et al, 2014: Anders et al, 2011). In deze onderzoeken lag de steekproefgrootte ook lager dan in

bovengenoemde onderzoeken (N=325 tot N=884).

Een mogelijke verklaring voor de discrepanties tussen de verschillende onderzoeken is dat er verschillende meetmethoden werden gebruikt. In veel van de onderzoeken is er gebruik gemaakt van zelfrapportagevragenlijsten (Cox et al. 2014: Carmassi et al. 2013: Miller et al. 2013: Osei-Bonsu et al, 2012: Bennet et al. 2014: Stein et al. 2014: Liu et al. 2014: Pietrzak et al. 2012: Kilpatrick et al. 2013). Deze vragenlijsten werden verstuurd door middel van een internetsurvey (Kilpatrick et al. 2013: Miller et al. 2013) of er werd een

zelfrapportagevragenlijst afgenomen door de onderzoekers (Carmassi et al. 2013). Het voordeel van een internetsurvey is dat er een grote groep mensen bereikt kan worden, waardoor de resultaten gemakkelijker te generaliseren zijn. Ook kan het zo zijn dat mensen eerlijker zijn in een internetsurvey. Het nadeel ervan is dat er geen duidelijke informatie is over de ernst van de symptomen. Er kan geen diagnose gebaseerd worden op de resultaten van een internetsurvey. Daarom is er in verschillende studies gebruik gemaakt van een gestructureerd interview (Forbes et al. 2011: Hafstad et al. 2014: O’Donnell et al. 2014: Stein et al. 2014: Anders et al. 2010).

Het belang van het gebruik van de juiste meetmethoden is dat er een conclusie getrokken kan worden over PTSS diagnoses. Aangezien er op basis van een zelfrapportagevragenlijst geen diagnose gesteld kan worden, is het moeilijk om een conclusie te trekken over de prevalentie cijfers. Toch is het interessant om deze onderzoeken mee te nemen, aangezien er in de zelfrapportagevragenlijsten toch een beeld wordt geschept van de aanwezige symptomen. De waarde van de onderzoeken waar een klinisch interview is gebruikt is groter. In de

onderzoeken waar er geen verschil is gevonden in de prevalentie werd er wel gebruik gemaakt van een klinisch interview (Hafstad et al., 2014: O’Donnell et al, 2014: Anders et al, 2011). Ook zijn er onderzoeken waar er wel een verschil is gevonden in de prevalentie en waar ook gebruik is gemaakt van een klinisch interview (Forbes et al. 2011: Stein et al. 2014). De meetmethode is dus wel degelijk van invloed op de prevalentiecijfers.

In veel van de onderzoeken is een homogene steekproef gebruikt (Hafstad et al. 2014: Carmassi et al. 2013: Anders et al. 2010). Het nadeel hiervan is dat de resultaten moeilijk te generaliseren zijn naar de gehele populatie. Zo zijn in het onderzoek van Hafstad et al. (2014) 325 adolescenten geïnterviewd na de schietpartij op Utoya Island in Noorwegen. Uit dit onderzoek bleek dat de prevalentie weinig verschilden wanneer er gebruik werd gemaakt van de DSM 5 in vergelijking met het gebruik van de DSM IV. Hier is echter moeilijk een

conclusie over te trekken aangezien deze 325 adolescenten hetzelfde, zeer ernstige, trauma hebben meegemaakt. Daarom is het interessant om te kijken naar een populatie waar mensen verschillende trauma’s hebben meegemaakt. In veel onderzoeken is daarom een heterogene steekproef onderzocht (Forbes et al. 2011: O’Donnell et al., 2014: Miller et al. 2013: Stein et al. 2014: Kilpatrick et al. 2013). Uit de onderzoeken waar gebruik is gemaakt van een

heterogene steekproef bleek bij verschillende onderzoeken dat er sprake was van een afname in prevalentie (Forbes et al. 2011: Miller et al. 2013: Stein et al. 2014: Kilpatrick et al. 2013). Door deze bevindingen kan je aannemen dat de prevalentie zal afnemen door het gebruik van de DSM 5. Hoewel het onderzoek van Hafstad et al., 2014, O’Donnell et al, 2014 en Anders et al, 2011 hieraan twijfelt, kan door te kijken naar de meetmethode en de gebruikte

steekproef toch worden aangenomen dat de prevalentie zal afnemen. Voor deze afnemende prevalentie kunnen verschillende verklaringen worden gegeven. Enerzijds is de afname in prevalentie volgens Kilpatrick et al. 2013 te wijten aan de exclusie van criterium A2. Anderzijds kan deze veranderingen toegeschreven worden aan het nieuwe criterium C in de DSM 5 wat verwijst naar actieve vermijding. Het actieve vermijdingssymptoom is niet bij iedereen, die voorheen PTSS gediagnostiseerd werd, zichtbaar. Dit heeft gevolgen voor de prevalentiecijfers (Carmassi et al. 2013: Kilpatrick et al. 2013).

Doordat er meerdere veranderingen hebben plaatsgevonden ten opzichte van de DSM IV, is het moeilijk om een conclusie te trekken over welke verandering daadwerkelijk van invloed is op de prevalentiecijfers. Zo kan het verwijderen van criterium A2 de prevalentiecijfers sterk beïnvloeden, maar het kan ook zo zijn dat de overstap van een 3 naar een 4 factor model van invloed is op de prevalentiecijfers.

In onderzoek van Anders, Frazier & Frankfurt (2011) is gekeken naar de invloed van criterium A op de prevalentie van PTSS. Criterium A1 is in de DSM 5 specifieker

omschreven. Voorheen werd criterium A1 is omschreven als ‘de persoon is blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis waarin de persoon ervoer, getuige is geweest of is

geconfronteerd met een gebeurtenis of gebeurtenissen waarin een dreiging tot dood, letsel of de fysieke integriteit van jezelf of anderen plaats vond’. In de DSM 5 wordt dit omschreven als ‘De persoon is blootgesteld aan de volgende gebeurtenissen: dood of dreiging tot dood, daadwerkelijke of dreiging tot letsel, of daadwerkelijke of dreiging tot seksueel geweld op een van de volgende manieren: -zelf de gebeurtenis ervaren, -fysiek getuige zijn bij de

gebeurtenis(sen) waarbij iets wordt aangedaan bij een ander, -horen dat de gebeurtenis(sen) plaatsvond bij een familielid of vriend, waarin daadwerkelijke of een dreiging tot dood plaatsvond, wat gewelddadig of per toeval plaatsvond, -herhaaldelijk ervaren of extreme blootstelling aan aversie details van de gebeurtenis, dit geldt niet voor blootstelling door elektronische media, televisie, films, foto’s, tenzij deze blootstelling werk gerelateerd is. Ook is in de DSM 5 criterium A2 geschrapt: Het criterium dat stelt dat er een reactie van intense angst, gevoel van hulpeloosheid of afschuw moet plaatsvinden na het trauma, wil er sprake zijn van PTSS. In dit onderzoek zijn criterium A1 (uit de DSM IV) en niet criterium A1 gebeurtenissen met elkaar vergeleken om te onderzoeken in hoeverre criterium A1

gebeurtenissen een PTSS diagnose voorspelde. Uit dit onderzoek bleek dat bij het gebruik van beide criteria de prevalentie van PTSS even hoog lag. Dit betekent dat bepaalde criteria moeten worden toegevoegd aan criterium A1 om de diagnose nog beter passend te maken. Ook werd in dit onderzoek gekeken naar de invloed van criterium A2 op de prevalentiecijfers. Criterium A2 bleek weinig voorspellend te zijn voor de diagnose. Dit verklaart waarom uit de andere studies is gebleken dat de prevalentie afnam wanneer gebruik werd gemaakt van de DSM 5. In de DSM 5 is criterium A2 namelijk geschrapt en criterium A1 duidelijker omschreven, waardoor niet iedereen meer deze diagnose krijgt.

In deze paragraaf is er gekeken naar de invloed van de vernieuwde DSM criteria in de DSM 5 op de prevalentie van PTSS. Het blijkt dat de prevalentie van PTSS afneemt wanneer gebruik wordt gemaakt van de DSM in vergelijking met wanneer er gebruik wordt gemaakt van de DSM IV. Ook waren er studies die dit niet konden aantonen. In deze studies bleek er een homogene steekproef te zijn gebruikt of niet gebruik te zijn gemaakt van klinische interviews.

Ook was in deze studies de gebruikte steekproef niet groot. Verwacht werd dat wanneer de DSM 5 wordt toegepast voor de diagnose van PTSS, de prevalentie afneemt. Deze hypothese kan worden aangenomen.

Het is naast kijken naar de invloed op de prevalentie ook belangrijk om te kijken naar de structuur van de vernieuwde DSM 5. Er hebben veel veranderingen plaatsgevonden binnen de structuur van de DSM. De vraag is echter of dit bijdraagt aan een goede diagnose van PTSS. In de volgende paragraaf wordt gekeken of de DSM 5 een passende structuur voor PTSS biedt.

Biedt de DSM 5 een passende structuur voor PTSS?

Een PTSS diagnose wordt gebaseerd op de symptoomcriteria die worden gesteld ter vaststelling van PTSS. Maar niet alleen het gebruik van de juiste symptoomcriteria bepaalt de structuur van PTSS. Aangezien PTSS een heterogene stoornis is behoort de structuur ervoor te zorgen dat patiënten met PTSS die verschillende soorten trauma’s hebben meegemaakt wel een en dezelfde diagnose krijgen. Een goed passende structuur maakt ook een onderscheid tussen mensen met PTSS en zonder PTSS. Als laatste moet er een onderscheid gemaakt worden tussen PTSS en andere stoornissen. Een goed passende structuur is dus niet enkel het gebruik van de juiste criteria, maar ook de eisen die hangen aan de criteria en de opbouw van de criteria. Zo stelt de DSM dat in ieder cluster er sprake moet zijn van een symptoom

voordat er een diagnose van PTSS gesteld kan worden. Het aantal symptomen in een cluster is daarom zeer bepalend voor de diagnose van PTSS. De structuur is pas passend wanneer het overeenkomst met de symptomen binnen de populatie met PTSS.

Wanneer de structuur van de diagnose PTSS, zoals vastgesteld in de DSM 5, verandert zal dit van invloed zijn op de diagnostiek, wat weer gevolgen heeft voor de behandeling. Door de veranderingen in wetgeving wat betreft zorgverzekeringen, zal een zorgverzekering alleen de behandeling vergoeden wanneer er een diagnose van PTSS kan worden gesteld. Wanneer er geen PTSS diagnose kan worden gesteld kan iemand nog steeds EMDR- of exposure therapie krijgen, dit zal dan alleen niet worden vergoed.

In deze paragraaf zal ik eerst kort ingaan op de desbetreffende verandering in de structuur en daarna wat dit betekent voor de mate waarin deze structuur past bij PTSS. Een belangrijke verandering binnen de DSM 5 is het verwijderen van criterium A2. In DSM-IV (American Psychiatric Association [APA], 1994) is criterium A verantwoordelijk voor het schetsen van een beeld van de objectieve en subjectieve componenten van de potentiële stressoren. Onder criterium A1 valt het objectieve component, waar wordt gekeken of er sprake is van indirecte of directe blootstelling aan een extreem traumatische gebeurtenis. Onder criterium A2 valt het subjectieve component, waar wordt gekeken naar de reacties op de traumatische gebeurtenis; het vertonen van intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Volgens Bedard-Gilligan en Zoellner (2008) zijn de subjectieve emotionele reacties die vallen onder criterium A2 niet specifiek genoeg en voorspellen deze emoties niet een mogelijke PTSS. Om er achter te komen of de DSM 5 een passende structuur biedt voor PTSS is het van belang dat er wordt onderzocht of criterium A2 de aanwezigheid van andere PTSS

symptomen voorspelt. Wanneer dit niet zo is kan criterium A2, zoals gedaan in de DSM 5, worden verwijderd. Uit meerdere onderzoeken bleek dat criterium A2 weinig voorspellend is

voor de diagnose van PTSS (Pereda & Forero, 2012: Osei-Bonsu et al. 2012).

De verwijdering van criterium A2 is niet de enige grote verandering binnen de DSM 5. Ook het aantal clusters is gegroeid van drie naar vier clusters. Uit verschillende onderzoeken, waar is gebruik gemaakt van een grote steekproef (N=151 tot N=323903) is gebleken dat het 4 factor model zoals gebruikt in de DSM 5 beter past dan het 3 factor model zoals is gebruikt in de DSM IV (Cox et al., 2014: Harpaz-Rotem et al., 2014: Reddy et al., 2013: Ayer et al., 2011;Wang et al., 2011). De mate waarin een factormodel past is gemeten door middel van factor analytische studies. De Comparitive Fit Index (CFI) en de Tucker Lewis Index (TLI) zijn maatstaven waarop de mate waarop een model past bij de desbetreffende stoornis wordt gemeten. Hoe hoger deze index is, hoe beter het model past bij de stoornis. Zowel in

onderzoek naar veteranen (Harpaz-Rotem et al. 2014) als in onderzoek naar opium

afhankelijke patiënten (Reddy et al. 2014) kwam als resultaat dat het 4 factor model beter past dan het 3 factor model. In het onderzoek van Harpaz-Rotem et al. (2014) is gebruik gemaakt van factor analytische studies waarin de CFI en TLI hoger waren voor het 4 factor model (0,96 en 0,96) dan voor het 3 factor model (0.93 en 0.92). Ook in het onderzoek van Reddy et al. (2014) is gebruik gemaakt van factor analytische studies. Zo waren de CFI en TLI hoger voor het 4 factor model (0.937 en 0.979) dan voor het 3 factor model (0.913 en 0.970). Ondanks de grote steekproef (N=323903) zijn de resultaten van het onderzoek van Harpaz-Rotem et al. (2014) moeilijk te generaliseren, aangezien er alleen veteranen zijn ondervraagd, waarvan voornamelijk mannen (90.3%). Dit geldt ook voor het onderzoek van Reddy et al. (2014) waar alleen opium afhankelijke patiënten de zelfrapportage vragenlijst invulden. Het onderzoek van Cox et al. (2014) is daarentegen beter te generaliseren. In dit onderzoek zijn 2498 Amerikaanse volwassenen geworven door middel van een online panel.

Na de herziening van criterium C (het vermijdingscriterium), bleek dat dit symptoomcluster bestaat uit twee verschillende factoren: actieve vermijding en afstomping (numbing)

(Friedman, Resick, Bryant & Brewin, 2011). Daarom is er in de DSM 5 ervoor gekozen om deze symptomen te scheiden in aparte clusters: cluster C (actieve vermijding) en cluster D (negatieve veranderingen in stemming en cognitie). Uit onderzoek van Cox et al. (2014) naar de nieuwe criteria D2 ‘persistent negatieve overtuigingen en verwachtingen over jezelf of de wereld’ en D3 ‘persistent verstoord schuldgevoel naar jezelf of anders over de oorzaak en consequenties van de traumatische gebeurtenis’ bleek dat deze criteria vaker voorkomen bij mensen met een PTSS diagnose dan mensen zonder een PTSS diagnose. Daarom kan je aannemen dat de toevoeging van deze criteria, bijdraagt aan een betere structuur van PTSS. Inmiddels is er naast onderzoek naar het 4 factor model ook onderzoek gedaan naar een 5 factor model. Elhai et al. (2011) beargumenteerden dat de dysforische arousal respons gescheiden zou moeten worden van de angstige arousal respons in de PTSS op angst gebaseerde reacties. Dit vijf factor model bestaat uit de clusters: herbeleving, vermijding, emotionele afstomping, dyforische arousal en angstige arousal. Dit vijf factor dysphorische arousal model heeft bevestiging gevonden in een aantal onderzoeken (Armour et al., 2012; Hukkelberg & Jensen, 2011; Pietrzak, Goldstein, Malley, Rivers, & Southwick, 2010: Harpaz Rotem, et al., 2014: Bennet et al., 2014: Reddy et al., 2013; Pietrzak et al., 2012). In deze onderzoeken is gebruik gemaakt van verschillende samples (N=151 tot N=323903). Zowel met justitie betrokken adolescenten zijn onderzocht (Bennet et al. 2014), als Irak/Afganistan veteranen (Pietrzak et al. 2012). Al deze onderzoeken bevestigen dat het vijf factor model een

betere structuur biedt dan het 3 of 4 factor model, wat wordt gehanteerd in de DSM 5. Ook in deze onderzoeken is gebruik gemaakt van factor analyses om de mate waarin het factor model past te meten. Het verschil tussen de CFI’s verschilden ook per studie. Waar in onderzoek van Pietrzak et al. (2013) de CFI van DSM IV .867 is en van het 5 factor model .942 is, wat een redelijk groot verschil is. Verschilde de CFI in onderzoek van Reddy et al. (2014) veel minder (.913 en .941). Ondanks dat de verschillen tussen het 3 factormodel uit de DSM IV en 5 factor modellen niet even groot waren, gaven ze allemaal aan dat het vijf factor model beter past. Naast onderzoek naar een 5 factor model is er ook onderzoek gedaan naar een 6 factor model. Dit 6 factor model bestaat uit ‘intrusie’ ‘vermijding’ ‘negatief affect’ ‘anhedonie’ ‘dysforische arousal’ en ‘angstige arousal’. Onderzoek van Liu et al. 2014 naar een 6 factor model had als resultaat dat dit een beter passend model is dan het 3 factor model gebruikt in de DSM IV, het 4 factor model uit de DSM 5 en het 5 factor model (Liu et al. 2014). Er is maar een onderzoek gedaan naar het 6 factormodel waardoor hier moeilijk een conclusie over valt te trekken.

De verschillende factormodellen hebben een erg grote overlap. In ieder factor model komen bepaalde symptomen herhaaldelijk terug (herbeleving, vermijding en hyperarousal). Blijkbaar zijn dit belangrijke symptomen voor de diagnose van PTSS. De vraag is in hoeverre dysforie en emotionele afstomping iets toevoegen aan het gebruikte factormodel. Ook het verschil tussen dysforische arousal en angstige arousal wordt in sommige modellen wel gemaakt en in andere niet. Het onderscheid tussen dysforische arousal en angstige arousal en de toevoeging van dysforie en emotionele afstomping zorgt wel voor een hogere CFI en TLI. Niet alleen het aantal factoren in het factormodel is van belang maar ook welke symptomen in welk cluster zitten. In onderzoek van Carmassi et al. (2013) is gekeken in hoeverre de symptomen passen in het desbetreffende cluster desbetreffende cluster. Ieder DSM 5 symptoom had een groter verband met het corresponderende symptoomcluster dan met andere symptoomclusters. Echter twee van de nieuwe symptomen vertoonden lagere item-clustercorrelaties. Dit waren D3 ‘verstoord schuldgevoel naar jezelf of anderen’ en E2 ‘roekeloos of zelfdestructief gedrag.

In deze paragraaf is gekeken in hoeverre de door de DSM 5 opgestelde definitie van PTSS past bij PTSS. Meerdere onderzoeken gaven aan dat de DSM 5 een betere structuur biedt dan de DSM IV. Toch worden er ook opties geboden voor een nog beter passende structuur. Hierin wordt gekeken naar de factormodellen van de criteria. Zo bleek een 5 factor model in veel onderzoeken beter passend te zijn dan een 4 factor model en één onderzoek vond dat een 6 factor model beter pastte dan een 4 of 5 factor model

Conclusie en Discussie

In deze literatuurstudie is gekeken naar wat het effect is van de vernieuwde DSM criteria in de DSM 5 op de diagnose van PTSS. Allereerst is er gekeken naar de gevolgen voor de prevalentie. Uit verschillende onderzoeken bleek dat de prevalentie afnam wanneer gebruik werd gemaakt van de DSM 5. In de tweede paragraaf is er gekeken in hoeverre de DSM 5 een passende structuur biedt voor PTSS. De DSM 5 bleek een beter passende structuur te bieden dan de DSM IV.

dat de prevalentie gelijk bleef ongeacht het gebruik van de DSM IV of DSM 5. Dit is echter te wijten aan de gebruikte onderzoeksmethoden. In dergelijke studies is niet altijd gebruik gemaakt van een gestructureerd klinisch interview of een representatieve steekproef. Ook waren de gebruikte steekproeven niet groot, waardoor moeilijk te generaliseren. Daardoor kan aangenomen worden dat de prevalentie niet gelijk zou blijven maar zal dalen, wanneer er gebruik wordt gemaakt van de DSM 5. De vraag is wat dit voor gevolgen heeft voor de patiënten die voorheen PTSS gediagnosticeerd werden, maar nu door de komst van de DSM niet meer deze diagnose krijgen? Krijgen zij dezelfde behandeling als voorheen? En in hoeverre is een typische behandeling zoals exposure therapie of EMDR-therapie nog van belang bij deze patiënten? Vervolg onderzoek zou dit moeten uitwijzen.

De DSM 5 bleek een beter passende structuur te bieden dan de DSM IV. Toch waren er genoeg opties voor een nog beter passende structuur. Zo gaven een aantal onderzoek aan dat een 5 factor model beter zou passen en ook een enkel onderzoek vond dat een 6 factor model meer geschikt zou zijn dan een 3, 4 of 5 factor model. Dit geeft genoeg aanleiding voor vervolgonderzoek. Maar in hoeverre moet er gekeken worden naar factor modellen? Hoe meer factoren een model heeft, hoe meer criteria er zullen zijn waar een persoon aan moet voldoen om een PTSS diagnose te krijgen. De DSM maakt een duidelijk onderscheid tussen wel of niet PTSS patiënten. Aangezien PTSS een heterogene stoornis zou een handleiding waarin de PTSS wordt omschreven door middel van verschillende dimensies binnen de symptomen deze heterogeniteit definiëren. Wanneer naar symptomen wordt gekeken in het licht van verschillende dimensies, kan dit ook een beter perspectief bieden voor behandeling. Een patiënt krijgt dan een behandeling gebaseerd op de dimensie waarin symptomen vallen. Zo wordt er bijvoorbeeld niet de nadruk gelegd op angstklachten bij een PTSS-patiënt waar meer sprake is van negatieve veranderingen in cognities. Nader onderzoek zou moeten uitwijzen in hoeverre deze methoden een betere passende structuur biedt voor PTSS.

Deze resultaten zorgen voor enkele klinische implicaties. Uit het feit dat de prevalentie is afgenomen kunnen namelijk verschillende conclusies getrokken worden. Er zijn patiënten die met het oude systeem een PTSS diagnose krijgen, maar met het nieuwe systeem deze diagnose niet meer krijgen. Een gevolg hiervan kan zijn dat het aantal behandelingen van PTSS afneemt doordat behandeling zonder DSM diagnose niet vergoed wordt vanuit de zorgverzekering. Ook kan de afname in prevalentie betekenen dat het onderscheid tussen PTSS patiënten en niet PTSS patiënten beter kan worden gemaakt door het gebruik van de DSM 5. Het kan zo zijn dat er voorheen overbehandeling plaats heeft gevonden en dat de komst van de DSM 5 deze overbehandeling heeft doen verminderen.

Het onderzoek kent verschillende beperkingen. In de verschillende onderzoeken is namelijk niet altijd gebruik gemaakt van een klinisch interview. Veel van de onderzoeken naar de gevolgen van de DSM 5 verandering op de diagnose van PTSS maakten gebruik van zelfrapportage vragenlijsten. Voor deze methode is gekozen om zo veel mogelijk mensen te kunnen onderzoeken. Het probleem hierbij is wel dat op basis van deze resultaten er geen zorgvuldige diagnose kan worden gesteld. Om een PTSS diagnose te kunnen stellen moet er een klinisch interview worden uitgevoerd met de patiënt. De resultaten uit de onderzoeken waar gebruik is gemaakt van zelfrapportage vragenlijsten zeggen daardoor minder over de gevolgen voor de diagnose van PTSS.

diagnose. In veel van de onderzoeken is gebruik gemaakt van een grote steekproef, waar zowel niet PTSS patiënten en PTSS patiënten werden onderzocht. Om een conclusie te kunnen trekken over PTSS is het belangrijk om een onderzoek te doen waar alleen PTSS patiënten worden onderzocht en aan trauma blootgestelde mensen niet worden meegenomen in het onderzoek.

In enkele onderzoeken is er wel gebruik gemaakt van een homogene onderzoeksgroep. Toch brengt dit ook beperkingen met zich. Een homogene onderzoeksgroep is moeilijk te

generaliseren is naar de rest van de populatie. Wanneer er een onderzoek wordt gedaan met alleen PTSS patiënten, die zijn blootgesteld aan verschillende trauma’s ondervang je dit probleem. Om duidelijkheid te krijgen over de definitie van PTSS moet er goed rekening worden gehouden met de heterogeniteit van de stoornis. Omdat PTSS patiënten aan diverse trauma’s worden blootgesteld zou een onderzoek met verschillende soorten trauma patiënten kunnen aantonen of de DSM 5 passend is voor deze verschillende PTSS patiënten.

Zoals al eerder in dit literatuuronderzoek genoemd, zou een nieuwe versie van de DSM, waar gebruik wordt gemaakt van symptoomdimensies ook een optie kunnen zijn voor een beter passende structuur. PTSS-patiënten zijn een diverse groep patiënten die allemaal dezelfde diagnose krijgen. Om de verschillende vormen van PTSS van elkaar te kunnen onderscheiden, kan een nieuwe versie van de DSM gebruik maken van een schaal van de ernst van een bepaald symptoom. Zo kan een PTSS patiënt hoog scoren op ‘de

vermijdingsschaal’, maar eventueel laag scoren op ‘de negatieve veranderingen in cognitie schaal’. Dit kan het vinden van de juiste behandeling vergemakkelijken, aangezien

behandeling bedoeld is voor symptoom vermindering. De huidige methode van behandeling wordt gebaseerd op de stoornis van de patiënt in plaats van op de ernst van bepaalde

symptomen. Onderzoek naar deze vorm van diagnosticeren kan meer duidelijkheid geven over PTSS en de behandeling ervan.

Literatuurlijst

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th

ed.) Washington, DC: American Psychiatric Association.

Anders, S.L., Frazier, P.A. & Frankfurt, S.B. (2011) Variations in Criterion A and PTSD rates in a community sample of women. Journal of Anxiety Disorders, 25, 176-184.

Armour, C., Elhai, J.D., Richardson, D., Ractliffe, K., Wang, L. & Elklit, A. (2012) Assessing a five factor model of PTSD: Is dysphoric arousal a unique PTSD construct? Journal of Anxiety Disorders, 26, 368-376.

Asmundson, G.J.G., Wright, K.D., McCreary, D.R. & Pedlar, D. (2003) Post-traumatic stress disorder symptoms in United Nations peacekeepers: an examination of factor structure of peacekeepers with and without chronic pain. Cognitive Behavioral Therapy, 32, 26-37.

Asmundson, G.J.G., Stapleton, J. A., & Taylor, S. (2004) Are avoidance and numbing distinct PTSD symptom clusters? Journal of Traumatic Stress, 17, 467-475.

Bedard-Gilligan, M. & Zoellner, L. A. (2008) The utility of the A1 and A2 criteria in the diagnosis of PTSD. Behaviour Research and Therapy, 46, 1062-1069.

Bennett, D.C., Kerig, P.K., Chaplo, S.D.,McGee, A.B. & Baucom, B.R. (2014) Validation of the five factor model of PTSD symptom structure among delinquent youth. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice and Policy, 6, 438-447.

Brewin, C.R., Lanius, R.A., Novac, A., Schnyder, U. & Galea, S. (2009) Reformulating PTSD for DSM-V: Life after Criterion A. Journal of Traumatic Stress.

Calhoun, P.S., Hertzberg, J.S., Kirby, A.C., Dennis, M.F., Hair, L.P., Dedert, E.A. & Beckham, J.C., (2012) The effect of draft DSM-V criteria on posttraumatic stress disorder prevalence, Depression and Anxiety, 29, 1032-1042.

Carmassi, C., Akiskal, H.S., Yong, S.S., Stratta, P., Calderani, E., Massimetti, E., Akiskal, K.K., Rossi, A. & Dell’Osso, L. (2013) Post-traumatic stress disorder in DSM-5: Estimates of prevalence and criteria comparison versus DSM-IV-TR in an non-clinical sample of earthquake survivors. Journal of Affective Disorders, 151, 843-848.

Cox, K.S., Resnick, H.S. & Kilpatrick, D.G. (2014) Prevalence and correlates of posttrauma distorted beliefs: evaluating DSM-5 PTSD expanded cognitive symptoms in a national sample. Journal of Traumatic Stress, 27, 299-306.

Elhai, J.D., Biehn, T.L., Armour, C., Klopper, J.J., Frueh, B. C. & Palmieri, P.A. (2011) Evidence for a unique PTSD construct represented by PTSD’s D1-D3 symptoms. Journal of Anxiety Disorders, 25, 340-345.

Elhai, J.D., Miller, M.E., Ford, J.D., Biehn, T.L., Palmieri, P.A. & Frueh, B.C. (2012) Posttraumatic stress disorder in DSM-5: Estimates of prevalence and symptom structure in a nonclinical sample of college students. Journal of Anxiety Disorders,26, 58-64.

Foa, E.B., Ehlers, A., Clark, D.M., Tolin, D.F., & Orsillo, S.M. (1999) The Posttraumatic Cognitions Inventory (PCTI): Development and validation. Psychological Assessment, 11, 303-314.

Forbes, D., Fletcher, S., Lockwood, E., O’Donnell, M., Creamer, M., Bryant, R. A., McFarlane, A. & Silove D. (2011) Journal of Affective Disorders, 130, 483-486.

Friedman, M.J., Resick, P.A., Bryant, R.A., Strain, J., Horowitz, M. & Spiegel, D. (2011) Classification of trauma and stressor-related disorders in DSM-5. Depress Anxiety, 28, 737-49.

Friedman, M.J., Resick, P.A., Bryant, R.A. & Brewin, C.R. (2011) Considering PTSD for DSM-5. Depress Anxiety, 28, 750-769.

Gootzeit, J. & Markon, K. (2011) Factors of PTSD: Differential specificity and external correlates. Clinical Psychology Review, 31, 993-1003.

Hafstad, G.S., Dyb, G., Jensen, T.K., Steinberg, A.M. & Pynoos, R.S. (2014) PTSD prevalence and symptom structure of DSM-5 criteria in adolescents and young adults surviving the 2011 shooting in Norway. Journal of Affective Disorders, 169, 40-46.

Harpaz-Rotem, I., Tsai, J., Pietrzak, R.H. & Hoff, R. (2014) The dimensional structure of posttraumatic stress symptomatology in 323,903 U.S. veterans. Journal of Psychiatric Research, 49,31-36.

Hukkelberg, S.S. & Jensen, T.K. (2011) The dimensionality of post-traumatic stress symptoms and their relationship to depression in children and adolescents. Journal of Traumatic Stress, 24, 326-333. Kilpatrick, D.G., Resnick, H.S., Milanak, M.E., Miller, M.W. & Friedman, M.J. (2013) National estimates of exposure to traumatic events and PTSD prevalence using DSM-IV and DSM-5 criteria. Journal of Traumatic Stress, 26, 537-547.

King, D.W., Leskin, G.A., King, L.A. & Weathers, F.W. (1998) Confirmatory factor analysis of the clinician-administered PTSD Scale: Evidence for the dimensionality of posttraumatic stress disorder. Psychological Assessment, 10, 90-96.

Liu, P., Wang L., Cao, C., Wang, R., Zhang, J., Zhang, B., Wu, Q., Zhang, H., Zhao, Z., Fan, G. & Elhai, J.D. (2014) The underlying dimensions of DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms in an epidemiological sample of Chinese earthquake survivors. Journal of Anxiety Disorders, 28, 345-351. Marshall, G.N. (2004) Posttraumatic Stress Disorder Symptom Checklist: factor structure and English Spanish measurement invariance. Journal of Traumatic Stress, 17, 223-230.

McWilliams, L.A., Cox, B.J. & Asmundson G.J.G. (2005) Symptom structure of post-traumatic stress disorder in a nationally representative sample. Journal of Anxiety Disorders, 19, 626-641.

Miller, M.W., Wolf, E.J., Kilpatrick, D., Resnick, H., Marx, B.P., Holowka, D.W., Keane, T.M., Rosen, R.C. & Friedman, M.J. (2013) The prevalence and latent structure of proposed DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms in U.S. national and veteran samples. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy,6, 501-512.

O’Donnell, M.L., Alkemade, N., Nickerson, A., Creamer, M., McFarlane, A.C., Silove, D., Bryant, R.A. & Forbes, D. (2014) Impact of the diagnostic changes to post-traumatic stress disorder for DSM-5 and the proposed changes to ICD-11. The British Journal of Psychiatry, 205, 230-235.

Osei-Bonsu, P.E., Spiro III, A., Schultz, M.R., Ryabchenko, K.A., Smith, E., Herz, L. & Eisen S.V. (2012) Is DSM-IV Criterion A2 associated with PTSD diagnosis and symptom severity? Journal of Traumatic Stress, 25, 368-375.

Pereda, N. & Forero C.G. (2012) Contribution of Criterion A2 to PTSD screening in the presence of traumatic events. Journal of Traumatic Stress, 25, 587-591.

Pietrzak, R.H., Goldstein, M.B., Malley, J.C., Rivers, A.J. & Southwick S. M. (2010) Structure of posttraumatic stress disorder symptoms and psychosocial functioning in veterans of Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom. Psychiatry Research, 178, 323-329.

Pietrzak, R.H., Tsai, J., Harpaz-Rotem, I., Whealin, J.M. & Southwick S.M. (2012) Support for a novel five factor model of posttraumatic stress symptoms in three independent samples of Iraq/

Afghanistan veterans: A confirmatory analytic study. Journal of Psychiatric research, 46, 317-322. Reddy, M.K., Anderson, B.J., Liebschultz, J. & Stein M.D. (2013) Factor structure of PTSD symptoms in opioid-dependent patients rating their overall trauma history. Drug and Alcohol Dependence, 132,597-602.

Simms, L.J., Watson, D. & Doebbelling, B.N. (2002) Confirmatory factor analyses of posttraumatic stress symptoms in deployed and nondeployed veterans of the Gulf War. Journal of Abnormal Psychology. 111. 637-647.

Spitzer, R.L., First, M.B. & Wakefield, J.C. (2007) Saving PTSD from itself in DSM-V. Journal of Anxiety Disorders, 21, 233-241.

Stein, D., McLaughlin, K.A., Koenen, K.C., Atwoli, L., Friedman, M.J., Hill, D.E., Maerker, A., Petukhova, M., Shahly, V., van Ommeren, M., Alonso, J., Borges, G., de Girolamo, G., de Jonge, P., Demyttenaere, K., Florescu, S., Karam, E.G., Kawakami, N., Matschinger, H., Okoliyski, M., Posada-Villa, J., Scott, K.M., Viana, M. & Kessler, R.C., (2014) DSM-5 and ICD-11 definitions of posttraumatic stress disorder: investigating “narrow” and “broad” approaches. Depression and Anxiety,31, 494-505.

Wang, L. Zhang, J. Shi, Z., Zhou, M., Li, Z., Zhang, K. & Elhai, J. D. (2011) Comparing alternative factor models of PTSD symptoms across earthquake victims and violent riot witnesses in China: Evidence for a five-factor model proposed by Elhai et al. (2011) Journal of Anxiety Disorders, 25, 771-776.

Watson, D. (2005) Rethinking the mood and anxiety disorders: a quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 114, 522-536.

Yufik, T., & Simms, L.J. (2010) A meta-analytic investigation of the structure of posttraumatic stress disorder symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 119, 764-776.

Het Effect van de Vernieuwde DSM-criteria in de DSM 5 op de

Diagnose van PTSS

Onderzoeksopzet

Naam: Iris Peperkamp Studentnummer: 10189246 Begeleider: Arjen Noordhof Datum: 27-01-2015

Inleiding

De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (DSM-IV; American Psychiatric Association, 2000) is de handleiding die criteria biedt voor de classificatie van mentale stoornissen. Om de zoveel jaar verschijnt er een nieuwe versie van de DSM. Het doel van de DSM IV is een passende structuur te bieden voor PTSS. Een passende structuur houdt in dat de gekozen factoren overeenkomen met de symptomen binnen de populatie met PTSS. ‘Vermijdings-’, ‘herbelevings-‘ en ‘arousalsymptomen’ zijn bijvoorbeeld symptomen die belangrijk zijn voor de diagnose van PTSS. Deze drie clusters van symptomen komen daarom in iedere versie van DSM terug. Ook zijn er symptomen die een andere benaming krijgen of worden onderverdeeld in meerdere

symptomen inde verschillende versies van de DSM. Het is van belang dat de gekozen factorstructuur binnen de DSM een goed onderscheid kan maken tussen patiënten met PTSS en patiënten met andere stoornissen. Doordat PTSS een heterogene stoornis is waar patiënten verschillende soorten trauma’s hebben meegemaakt is een passende factorstructuur vinden een complexe taak. Iedere patiënt met PTSS, ongeacht welk trauma de desbetreffende persoon heeft meegemaakt, moet dezelfde PTSS diagnose krijgen. Ook de eisen die hangen aan de criteria en de opbouw van de criteria binnen een cluster zijn van belang. Zo stelt de DSM dat in ieder cluster er sprake moet zijn van een symptoom. Dat betekent wanneer een drie factor structuur wordt gehanteerd zoals in de DSM IV, met de clusters ‘vermijding’, ‘herbeleving’ en ‘arousal’, er in ieder cluster sprake moet zijn van een aanwezig

symptoom. Het aantal symptomen in een cluster is daarom zeer bepalend voor de diagnose van PTSS. Toch waren er enkele kanttekeningen aan de DSM IV waardoor er een nieuwe versie is ontwikkeld, de DSM 5. Er zijn met de komst van de DSM 5 belangrijke veranderingen gemaakt in de definitie van PTSS. Zo is er in plaats van een drie factorstructuur gekozen voor een vierfactor structuur met de symptomen ‘vermijding’, ‘herbeleving, ‘negatieve veranderingen in stemming en cognitie’ en

‘arousal’. Door het toevoegen van een nieuw cluster beoogt de DSM 5 een beter onderscheid te maken tussen PTSS patiënten en patiënten met andere stoornissen.

De voornaamste behandelingen van PTSS zijn EMDR therapie en exposure therapie. Om de juiste behandeling te vinden voor een stoornis is het belangrijk te weten wat belangrijke kenmerken zijn van de stoornis. Een behandeling is pas efficiënt wanneer symptomen afnemen gedurende de behandeling. Wanneer er duidelijkheid kan worden geschept welke symptomen ten grondslag liggen aan een stoornis, kan ook de juiste behandeling voor een stoornis worden gevonden.

In meerdere onderzoeken is gekeken in hoeverre de DSM 5 een beter passende structuur biedt in vergelijking met het gebruik van de DSM IV (Cox et al., 2014: Harpaz-Rotem et al., 2014: Reddy et al., 2013: Ayer et al., 2011;Wang et al., 2011: Armour et al., 2012; Hukkelberg & Jensen, 2011; Pietrzak, Goldstein, Malley, Rivers, & Southwick, 2010: Bennet et al., 2014: Pietrzak et al., 2012). Echter in deze onderzoeken is voornamelijk gebruik gemaakt van een niet representatieve steekproef, waardoor er moeilijk eenduidige conclusie over getrokken kan worden. In bepaalde onderzoeken waren de steekproefgroottes te klein (Pietrzak et al. 2012: Reddy et al. 2013). Ook de gebruikte

onderzoeksgroep was niet altijd representatief. Het gebruik van een heterogene onderzoeksgroep zorgt er voor dat resultaten beter te generaliseren zijn naar de rest van de populatie. In verschillende

onderzoeken is gebruik gemaakt van een onderzoeksgroep waar PTSS patiënten en niet- PTSS patiënten in zaten (Cox et al. 2014: Bennet et al. 2014: Harpaz- Rotem et al. 2014). Om te kunnen generaliseren naar de rest van de populatie is dit nuttig. Wanneer er een conclusie wordt getrokken over PTSS diagnose is het echter van belang dat de volledige onderzoeksgroep een PTSS diagnose

heeft. De factorstructuur moet namelijk passend zijn voor degene met een PTSS diagnose en niet voor een gehele populatie. Daarom is het belangrijk om een onderzoek te starten waar alleen PTSS

patiënten worden onderzocht.

Het gebruik van een homogene onderzoeksgroep brengt weer problemen mee met het generaliseren naar verschillende soorten trauma’s van PTSS (Pietrzak et al. 2012: Reddy et al. 2013). Door het gebruik van een homogene onderzoeksgroep worden namelijk niet verschillende PTSS-patiënten met elkaar vergeleken. Omdat PTSS een heterogene stoornis is, met patiënten met uiteenlopende trauma’s is het van belang dat de factorstructuur passend is voor iedere PTSS patiënt ongeacht het opgedane trauma. Daarom is het interessant om een onderzoek te starten naar de invloed van de DSM verandering waar PTSS patiënten met een eenmalig trauma worden vergeleken met patiënten met meervoudige trauma’s.

Uit voorgaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat de DSM 5 een beter passende structuur biedt voor PTSS in vergelijking met de DSM IV. In deze onderzoeken zijn PTSS patiënten met verschillende trauma’s niet met elkaar vergeleken.. Dit onderzoek zal uitwijzen of de DSM 5 een passende structuur biedt voor patiënten met PTSS met verschillende soorten trauma’s in vergelijking met het gebruik van de DSM IV.

Hypotheses

De DSM 5 biedt een beter passende factorstructuur voor PTSS patiënten in vergelijking met de DSM IV.

PTSS patiënten met een eenmalig trauma en PTSS patiënten met meervoudige trauma’s verschillen niet van elkaar op basis van de aanwezigheid van symptomen binnen de gekozen factorstructuur. Verwachtingen

Factoranalytische studies zullen meer bewijs vinden voor de DSM 5, dan voor de DSM IV.

De factoranalytische studies verschillen niet van elkaar voor PTSS patiënten met een eenmalig trauma en PTSS patiënten met meervoudige trauma’s.

Operationalisaties:

De Comparitive Fit Index (CFI) en Tucker Lewis Index (TLI) zullen hoger uitvallen bij verschillende trauma’s wanneer er gebruik wordt gemaakt van de 4 factorstructuur van de DSM 5 , dan wanneer er gebruik wordt gemaakt van de 3 factorstructuur van de DSM IV.

Methode Onderzoeksdesign:

In dit onderzoek zal door middel van factoranalytische studies gekeken wordt in hoeverre de DSM 5 een beter passende structuur biedt dan de DSM IV. Ook zullen PTSS patiënten met een eenmalig trauma, vergeleken worden met PTSS patiënten met meervoudige trauma’s.

Aan dit onderzoek zullen twee groepen PTSS patiënten deelnemen. De eerste groep zullen PTSS patiënten zijn met een eenmalig trauma, de andere groep zullen PTSS patiënten zijn met vakere blootstellig aan een traumatische ervaring. De eerste groep PTSS patiënten zullen overlevenden van een verkeersongeluk zijn. Deze patiënten worden verworven door middel van Stichting Centrum 45 voor patiënten met complexen psychotraumaklachten. Alleen de patiënten waar door middel van de DSM IV een PTSS diagnose is vastgesteld zullen worden meegenomen in dit onderzoek. De tweede groep PTSS patiënten zullen oorlogsveteranen zijn die doormiddel van de DSM IV een PTSS diagnose hebben gekregen. Ook deze patiënten zullen worden verworden door middel van Stichting Centrum 45. Om een G power van 0.8 te hebben moet in iedere onderzoeksgroep 10 deelnemers aanwezig zijn. Materiaal

Composite International Diagnostic Interview (CIDI)

PTSS zal worden vastgesteld door middel van de CIDI, een volledig gestructureerd interview ontwikkeld door ervaren interviewers, om DSM-IV en DSM 5 stoornissen vast te stellen. De CIDI beoordeling begint met vragen over de traumatische gebeurtenis om criterium A uit de DSM IV vast te stellen. Deze vragen gaan over ‘intense angst’, ‘hulpeloosheid’ en ‘afschuw’. Daarna zullen criterium B ‘herbeleving’, criterium C ‘vermijding’ en criterium D ‘arousal’ worden beoordeeld. Daarna zal worden gevraagd of de symptomen langer dan een maand bestaan (criterium E) en of deze symptomen klinisch significante stress of functionele beperking veroorzaken (criterium F) (Kessler, R.C. & Ustun, T.B., 2004)

Posttraumatic Stress Disorder Checklist (PCL: Weathers et al. 1993)

De PTSS diagnose zal daarna worden vastgesteld door middel van de PCL. De PCL is een 17 item screening instrument gebaseerd op de DSM IV criteria voor PTSS. Deze checklist is ontwikkeld door de National Center for PTSD en bevat items die PTSS symptomen vaststelt gerelateerd aan stressvolle ervaringen. De scores gaan van 17 tot 85. Mogelijke PTSS wordt vastgesteld bij een PCL score van ≥50 en bevestiging van een ‘matige’, ‘redelijke’ of ‘extreme’ mate van ernst van de symptomen op de 3 factoren van de DSM IV (een symptoom van cluster B, 3 van cluster C en 2 van cluster D) en op de 4 factoren van de DSM 5 (een symptoom van cluster B, 1 van cluster C, 2 van cluster D en twee van cluster E).

Data Analyse

Door middel van conformatieve factoranalyses (CFA) wordt de geschiktheid van een factorstructuur bepaald.

Comparitive Fit index (CFI) & Tucker Lewis Index (TLI)

De CFI en TLI meten de relatieve geschiktheid van een factorstructuur. Hoge CFI en TLI waardes geven aan dat het model goed past. ≥0.90 indiceert dat het een goed passend model is, bij ≥ 0.95 is er sprake van een uitstekend passend model.

De RMSEA meet de absolute geschiktheid van een factorstructuur. Een lage RSMEA waarde geeft aan dat het model niet goed past. RMSEA ≤ 0.08 betekent dat het een goed passend model is. ≤ 0.06 indiceert een uitstekend passend model (Pietrzak et al. 2012). Het verschil moet minstens 0.02 zijn om vast te stellen dat PTSS patiënten met een eenmalig trauma verschillen van PTSS patiënten met meervoudige trauma’s.

Procedure

Allereerst wordt er een onderscheid gemaakt tussen PTSS patiënten en niet PTSS patiënten. De PTSS patiënten met een eenmalig trauma en de oorlogsveteranen zullen door middel van de CIDI en PCL een PTSS diagnose krijgen of niet. Enkel de deelnemers met een PTSS diagnose zullen worden onderzocht in dit onderzoek.

Conclusie a.d.h.v. verwachtingen

Wanneer de DSM 5 een beter passende structuur biedt ten opzichte van de DSM IV dan betekent dit dat de kritiek die voorheen werd gegeven op de DSM IV waarschijnlijk wordt ondervangen in de DSM 5. Ook betekent dit dat de gebruikte factorstructuur in de DSM 5 overeenkomt met de factoren binnen PTSS in de populatie. Als de DSM 5 niet een beter passende structuur biedt dan de DSM IV, ze verschillen bijvoorbeeld niet van elkaar, dan betekent dit dat er een nieuwe factorstructuur ontwikkelt moet worden. De kritiek die voorheen werd gegeven op de DSM IV zal dan waarschijnlijk nog steeds het geval zijn in de DSM 5. Wanneer de DSM IV een beter passende structuur biedt dan de DSM 5 dan betekent dit dat er gekeken moet worden naar de verschillen tussen de DSM IV en DSM 5. Misschien dat de nieuw toegevoegde criteria niet passen bij de factorstructuur van PTSS. Ook kan het zo zijn dat de verwijdering van bepaalde criteria of de nieuwe omschrijving niet past bij PTSS. Verwacht wordt dat de verschillende groepen PTSS niet van elkaar verschillen. Als dit zo is, biedt de DSM 5 een duidelijke definitie voor PTSS die passend is voor zowel eenmalige als meervoudige trauma’s. Als dit niet het geval is, de verschillende PTSS patiënten verschillen wel van elkaar op basis van de mate waarin de factorstructuur past, dan betekent dit dat de DSM 5 niet een goed passende factorstructuur heeft ontwikkeld. De criteria zullen dan moeten worden aangepast in een nieuwe DSM versie, zodat een diagnose gesteld kan worden voor verschillende soorten PTSS patiënten. Zowel PTSS patiënten met een eenmalig trauma als met meervoudige trauma’s zouden dezelfde diagnose moeten krijgen binnen de DSM.

Literatuurlijst

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) Washington, DC: American Psychiatric Association.

Armour, C., Elhai, J.D., Richardson, D., Ractliffe, K., Wang, L. & Elklit, A. (2012) Assessing a five factor model of PTSD: Is dysphoric arousal a unique PTSD construct? Journal of Anxiety Disorders, 26, 368-376.

Bennett, D.C., Kerig, P.K., Chaplo, S.D.,McGee, A.B. & Baucom, B.R. (2014) Validation of the five factor model of PTSD symptom structure among delinquent youth. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice and Policy, 6, 438-447.

Cox, K.S., Resnick, H.S. & Kilpatrick, D.G. (2014) Prevalence and correlates of posttrauma distorted beliefs: evaluating DSM-5 PTSD expanded cognitive symptoms in a national sample. Journal of Traumatic Stress, 27, 299-306.

Harpaz-Rotem, I., Tsai, J., Pietrzak, R.H. & Hoff, R. (2014) The dimensional structure of

posttraumatic stress symptomatology in 323,903 U.S. veterans. Journal of Psychiatric Research, 49,31-36.

Hukkelberg, S.S. & Jensen, T.K. (2011) The dimensionality of post-traumatic stress symptoms and their relationship to depression in children and adolescents. Journal of Traumatic Stress, 24, 326-333. Kessler, R.C., & Ustun, T.B. (2004) The World Mental Health (WMH) Survey initiative version of the World Health Organisation (WHO) Composite International Diagnostic Interview Version 3.0 (CIDI 3.0) with standardized clinical assessments in the WHO World Mental Health Surveys. International Journal Methods Psychiatry Research, 13 (2): 93-121.

Pietrzak, R.H., Goldstein, M.B., Malley, J.C., Rivers, A.J. & Southwick S. M. (2010) Structure of posttraumatic stress disorder symptoms and psychosocial functioning in veterans of Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom. Psychiatry Research, 178, 323-329.

Pietrzak, R.H., Tsai, J., Harpaz-Rotem, I., Whealin, J.M. & Southwick S.M. (2012) Support for a novel five factor model of posttraumatic stress symptoms in three independent samples of Iraq/ Afghanistan veterans: A confirmatory analytic study. Journal of Psychiatric research, 46, 317-322.

Reddy, M.K., Anderson, B.J., Liebschultz, J. & Stein M.D. (2013) Factor structure of PTSD symptoms in opioid-dependent patients rating their overall trauma history. Drug and Alcohol Dependence, 132,597-602.

Wang, L. Zhang, J. Shi, Z., Zhou, M., Li, Z., Zhang, K. & Elhai, J. D. (2011) Comparing alternative factor models of PTSD symptoms across earthquake victims and violent riot witnesses in China: Evidence for a five-factor model proposed by Elhai et al. (2011) Journal of Anxiety Disorders, 25, 771-776.

Weathers, F., Litz, B., Herman, D., Huska, J., Keane T. (1993) The PTSD Checklist (PCL): reliability, validity, and diagnostic utility. San Antonio, TX: AnnualConvention of the International Society for Traumatic Stress Studies.