De invloed van cognitieve flexibiliteittraining op post-stroke vermoeidheid.
Maya Berger – Universiteit van Amsterdam
Masterthese Gezondheidszorgpsychologie – Klinische Neuropsychologie Programmagroep Brein en Cognitie
Begeleider: Dr. S.P. van der Werf Tweede beoordelaar: R.M. van de Ven Studentnummer: 10000178
Inhoudsopgave Pagina Abstract 3 Inleiding 4 Methode Deelnemers 9 Procedure 9 Materiaal 11 Training 15 Statistische Analyses 16 Resultaten Deelnemers en standaardisatie 17
Primaire hypotheses: effect training op vermoeidheid en 18 effect training op cognitieve flexibiliteit
Secundaire hypothese: correlatie tussen vermoeidheid en 20 cognitieve flexibiliteit
Discussie 21
Referenties 27
Abstract
Post-stroke vermoeidheid is een veelvoorkomend en invaliderend gevolg voor
mensen die een stroke hebben doorgemaakt. Deze studie onderzocht het effect van een cognitieve flexibiliteittraining op post-stroke vermoeidheid. Daarnaast werd er gekeken naar het effect van de cognitieve flexibiliteittraining op cognitieve flexibiliteit. Tot slot werd er gekeken of vermoeidheid en cognitieve flexibiliteit samenhingen voorafgaand en na afloop van de training. Gedurende 12 weken volgden 58 deelnemers de online training. De ene helft van de deelnemers volgden een
cognitieve flexibiliteittraining, waarin zij veel moesten switchen tussen verschillende taken. De andere helft van de deelnemers volgden een actieve controletraining. Cognitieve flexibiliteit werd voorafgaand en na afloop van het trainen gemeten middels twee samengevoegde taken die cognitieve flexibiliteit beoogden te meten. Tevens werd er op dezelfde meetmomenten een vermoeidheidsvragenlijst
afgenomen. Uit de resultaten bleek geen effect van de training op vermoeidheid of cognitieve flexibiliteit. Daarnaast bleek er ook geen samenhang te zijn tussen de twee constructen. Uit dit onderzoek is gebleken dat de cognitieve flexibiliteittraining geen succesvolle interventie was voor post-stroke vermoeidheid.
Inleiding
Naar schatting leven in Nederland 220.000 mensen met de gevolgen van een beroerte, hierna stroke genoemd, (hersenstichting.nl, april 2015). Een
veelvoorkomend gevolg waar deze mensen mee te maken krijgen zijn cognitieve functiestoornissen, die van grote invloed zijn op het functioneren in het algemeen dagelijkse leven. (Claesson, Lindén, Skoog & Blomstrand, 2004). Onder de cognitieve functies worden alle processen verstaan die betrokken zijn bij het opnemen en verwerken van informatie, zoals onder andere; geheugen, aandacht, snelheid van informatieverwerking en planningsvermogen. Voor veel cognitieve functies is aandacht van belang. Door het richten, switchen of vasthouden van de aandacht kan de binnenkomst van informatie worden gecontroleerd. Deze controle van informatie gebeurd door middel van de executieve functies van het brein.
Executieve functies is een verzamelnaam voor “goal georiënteerde controle functies van de prefrontale cortex” (Ionescu, 2012). Op deze manier wordt relevante
informatie gescheiden van irrelevante informatie (neuropsychologischonderzoek.nl, mei 2015). Wanneer er problemen optreden in de cognitieve functies, zoals bij een groot deel van de post-stroke mensen, kan dit leiden tot uiteenlopende beperkingen in het dagelijks leven.
Daarnaast krijgt een groot deel van de mensen te maken met een van de lastigste post-stroke gevolgen, namelijk vermoeidheid. Post-stroke vermoeidheid komt bij tenminste 50% van de patiënten voor, zelfs meer dan een jaar na de stroke, en lijkt samen te hangen met functiebeperkingen en cognitieve stoornissen (Annoni, Bogousslavsky & Brioschi, 2008). Normale vermoeidheid kan worden gedefinieerd als een “staat van algemene vermoeidheid, als resultaat van overbelasting en die verbeterd door rust.” “Abnormale vermoeidheid, is een staat die gekarakteriseerd
wordt door een vermoeidheid die niet gerelateerd is aan voorgaande inspanning en die meestal niet verbeterd door rust” (de Groot, Phillips, & Eskes, 2003). Ook post-stroke vermoeidheid is kwalitatief anders dan de vermoeidheid die patiënten ervaren
vooraf aan de stroke (Annoni, Bogousslavsky & Brioschi, 2008). Patiënten noemen vermoeidheid een van de moeilijkste gevolgen waarmee ze moeten leren om te gaan. Bovendien interfereert vermoeidheid vaak met het revalidatieproces en heeft het een negatieve impact op de post-stroke kwaliteit van leven (Glader, Stemayr & Asplund, 2002, Belmont, Hugeron, Gallais & Azouvi, 2006, Snaphaan, van der Werf, & de Leeuw, 2011).
Ondanks dat vermoeidheid een veelvoorkomende klacht is en patiënten deze als invaliderend beschouwen, is er weinig onderzoek naar de oorzaken en
behandeling hiervan (Ponds, Heugten, Fasotti, Wekking, 2010). Daarnaast toont het huidige onderzoek geen eenduidige resultaten. Dit zou kunnen komen door
methodologische verschillen tussen studies, of door het gebrek aan objectieve metingen van vermoeidheid (Kohl et al. 2009). In subjectieve metingen rapporteren veel patiënten namelijk een gebrek aan energie en gevoelens van uitputting bij het uitvoeren van mentale taken (Kessels, Eling, Ponds, Spikman & van Zandvoort, 2012). Deze bevinding wordt vaak verklaard middels de coping-hypothese: door de cognitieve disfuncties zouden patiënten met hersenletsel meer moeite hebben met mentale taken, omdat ze zich meer zouden moeten inspannen en hierdoor eerder vermoeid raken (van Zomeren et al, 1984, aangehaald in Belmont et al., 2006). Deze coping-hypothese is door verschillende auteurs onderzocht. Ondanks dat er nog weinig evidentie is voor deze hypothese, toonden onder andere Kohl et al. (2009) middels een fmri-studie aan dat patiënten met traumatisch hersenletsel in vergelijking met een controle groep meer cerebrale inspanning moesten leveren voor
het uitvoeren van een informatieverwerkingstaak. Al eerder toonden Riese et al. (1999) dat patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel in vergelijking met een controle groep een toegenomen bloeddruk hadden tijdens een verdeelde
aandachtstaak. Dit zou het idee ondersteunen dat patiënten met hersenletsel zich mentaal meer moeten inspannen dan mensen zonder hersenletsel, waardoor zij meer vermoeidheid ervaren. Met de resultaten uit het huidige onderzoek naar post-stroke vermoeidheid is het lastig om een specifiek behandelplan op te stellen voor de
patiënten die, zowel in het dagelijks leven als in de revalidatie, beperkt worden door deze vermoeidheid.
De tot op heden enige wetenschappelijk aangetoonde behandeling die een vermindering van post-stroke vermoeidheid aantoont is de Cognitive and Graded Activity Training (COGRAT, Zedlitz, Rietveld, Geurts & Fasotti, 2012). Deze
behandeling combineert onderdelen van cognitieve gedragstherapie en ontspanning compensatie strategieën, met een gestructureerde activiteit training, zoals lopen op een loopband, krachttraining en huiswerk opdrachten over lichamelijke conditie. Daarnaast is er een review (Cha & Kim, 2013) uitgebracht naar het effect van computer-based cognitive rehabilitation (CBCR) op de verbetering van cognitieve
functies in stroke patiënten. Daaruit blijkt dat CBCR effectief is voor de verbetering van cognitieve functies. Een van de voordelen van CBCR is de kosteneffectiviteit, door het aanbieden van geïndividualiseerde behandelingen die de patiënten thuis kunnen uitvoeren (Cha & Kim, 2013).
Een belangrijk concept op het gebied van cognitieve training is transfer. Transfer is de mate waarin de aangeleerde vaardigheid generaliseert naar een
andere context, te onderscheiden in near- en far transfer. Waarbij near transfer verwijst naar de generalisatie van trainingseffecten naar domeinen dichtbij de
getrainde vaardigheid en far transfer naar domeinen veraf van de getrainde
vaardigheid (Buitenweg, Murre, & Ridderinkhof, 2012). Verscheidene onderzoekers concluderen echter dat dergelijke cognitieve trainingen er vaak niet in slagen om een mate van transfer aan te tonen (Lustig, Shah, Seidler & Reuter-Lorenz, 2009, Noack, Lövdén, Schmiedek & Lindenberger, 2009).
In een recent review van Buitenweg, Murre, & Ridderinkhof (2012) wordt geopperd dat een dergelijke hersentraining een positieve invloed kan hebben op de cognitie én dat er sprake kan zijn van transfer, wanneer deze ook de cognitieve flexibiliteit traint. Cognitieve flexibiliteit kan worden gezien als een executieve functie en is een belangrijk karakteristiek die mensen helpt bij complexe taken, zoals
multitasking en het vinden van nieuwe, aangepaste oplossingen voor veranderde eisen (Ionescu, 2012). In de huidige literatuur is er echter veel discussie over dit construct, vanwege het gebrek aan één duidelijke definitie. Cognitieve flexibiliteit wordt vaak bestudeerd aan de hand van een taak-switching paradigma, waarbij een persoon bijvoorbeeld veel moet switchen (wisselen) tussen verschillende taken. Dit wordt ook wel shifting genoemd (Ionescu, 2012). Cognitieve flexibiliteit is
namelijk van belang bij de controle en switching van aandacht tussen verschillende cognitieve functies. Het is daarom niet ondenkbaar dat zo een cognitieve
flexibiliteittraining een cognitieve verbetering teweeg brengt in post-stroke patiënten. Zoals eerder genoemd, is post-stroke vermoeidheid deels een cognitieve ervaring die samen lijkt te hangen met, onder andere, cognitieve stoornissen. Wellicht dat het trainen van cognitieve flexibiliteit, voor mensen met post-stroke vermoeidheid, gepaard gaat met een verbetering van cognitieve functies en op die manier zou kunnen leiden tot een vermindering van vermoeidheid.
Naar aanleiding van het review van Buitenweg, Murre & Ridderinkhof (2012), is het TrainingsProject Amsterdamse Senioren en Stroke (TAPASS) opgezet. In het TAPASS project trainen deelnemers hun cognitieve flexibiliteit en wordt er
onderzocht of deze training een positief effect heeft op de cognitie. Dit onderzoek maakt deel uit van het TAPASS project en heeft als primair doel om te onderzoeken of een cognitieve flexibiliteittraining als interventie, een effect heeft op post-stroke vermoeidheid en cognitieve flexibiliteit. Secundair zal er worden gekeken of een verandering in post-stroke vermoeidheid ook daadwerkelijk samenhangt met een verandering in cognitieve flexibiliteit. De deelnemers in dit onderzoek volgden gedurende twaalf weken een cognitieve flexibiliteittraining of een actieve
controletraining, volgens dubbelblinde gerandomiseerde toewijzing. Deze training volgden de deelnemers thuis op een laptop of computer. Voorafgaand aan de training vond een voormeting plaats op de Universiteit van Amsterdam, waar de deelnemers verschillende taken moesten maken om de mate van cognitieve
flexibiliteit en vermoeidheid te meten. Deze meting werd herhaald na afloop van de twaalf weken trainen. Allereerst werd verwacht dat deelnemers in de experimentele conditie een grotere afname laten zien van vermoeidheid op de CIS-F in vergelijking met de deelnemers in de actieve controle conditie. Ook werd verwacht dat
deelnemers in de experimentele conditie een grotere verbetering laten zien, met betrekking tot cognitieve flexibiliteit, op de DKEFS TMT en de Switch-taak in vergelijking met de deelnemers in de actieve controle conditie. Tot slot werd er verwacht dat verbeteringen op de DKEFS TMT en de Switch-taak gerelateerd zijn aan een afname in vermoeidheid op de CIS-F.
Methode
Deelnemers
Voor dit onderzoek waren de deelnemers tussen de 30 en 80 jaar en hadden tussen drie maanden tot maximaal 5 jaar geleden een stroke (hersenbloeding of
herseninfarct) doorgemaakt. Deze deelnemers bevonden zich tijdens of na een revalidatietraject, maar hadden nog wel last van cognitieve klachten, die objectief waren vastgesteld door een klinisch expert. Deelnemers moesten beschikken over een computer met internet en in staat zijn om eenvoudige taken hierop uit te voeren. Deelnemers met een neurologische ziekte (zoals ziekte van Parkinson of ziekte van Alzheimer), of een psychiatrische aandoening (zoals een ernstige depressie of een angststoornis), werden uitgesloten van het onderzoek. De deelnemers werden geworven via revalidatiecentra (onder andere Heliomare, Reade en de Hoogstraat), flyers en radioberichten. Dit onderzoek was goedgekeurd door de medische ethische toetsingscommissie van de Vrije Universiteit medisch centrum.
Procedure
Na aanmelding werden de deelnemers gescreend middels het Telefonisch Interview Cognitieve Status (TICS; Kempen, Meier, Bouwens, Deursen & Verhey, 2007). Bij
een score van 26 of lager werd een deelnemer geëxcludeerd van het onderzoek, vanwege een te laag cognitief functioneren. Indien geschikt, werden deelnemers random toegewezen aan een van de twee condities, ofwel de experimentele
(cognitieve flexibiliteittraining) conditie ofwel de controle (actieve controle training) conditie. Vervolgens werd er opnieuw telefonisch contact opgenomen met de deelnemers om twee afspraken te maken, met een tussenperiode van 12 weken trainen, waarop zij naar het onderzoekslab (gebouw G) van de Universiteit van
Amsterdam konden komen. Op de eerste afspraak op de universiteit kregen de deelnemers om in te vullen: een informed consent, vermoeidheidsvragenlijst en informatie brochure. De deelnemer vulden als eerst de vermoeidheidsvragenlijst in, waarna zij de trainingsinstructies ontvingen en de switch-taak maakten op de laptop. Na het maken van de switch-taak en een korte pauze, werden de deelnemers
opgehaald voor het volgende onderdeel van het onderzoek, de DKEFS Trail Making Test. Na afloop van de DKEFS TMT vulden de deelnemers nogmaals de
vermoeidheidsvragenlijst in. Na de baseline meting op T0 aan de Universiteit van Amsterdam, trainden de deelnemers gedurende een periode van 12 weken vijf keer in de week, rond de 30 tot 40 minuten online op hun computer via de website
www.uva.braingymmer.com. Zij konden zelf bepalen wanneer zij wilden inloggen om de online training te volgen. Gedurende deze training werden de deelnemers zeven keer gebeld door een van de onderzoekers om ondersteuning te bieden bij vragen, te informeren hoe het de deelnemers afging tijdens de training en om ze te blijven motiveren. Na de 12 weken trainen kwamen de deelnemers terug voor een vervolg afspraak. De afspraken namen respectievelijk vier uur en drie uur in beslag, inclusief pauzes, waarbij deelnemers tot 20 euro reiskosten per bezoek vergoed kregen. Er werd deelnemers verteld dat na afloop van het gehele onderzoek, zij algemene, niet op individu gebaseerde, testuitslagen zouden ontvangen. Deelnemers kregen na afloop van de training levenslang toegang tot een braingymmer-account waarmee zij kunnen blijven trainen.
Materialen
Telefonisch Interview Cognitieve Status (TICS; Kempen et al., 2007). Het Telefonisch
Interview Cognitieve Status is een telefonisch screeningsinstrument voor dementie bij ouderen. De TICS bestaat uit 11 vragen en neemt 10 minuten in beslag. De vragen
vallen uiteen in 25 subvragen en zijn verdeeld over vier cognitieve domeinen;
oriëntatie, taal, geheugen, aandacht/rekenen. Voorbeeldvragen zijn: “Kunt u van het getal 100 7 aftrekken en vervolgens van wat u overhoudt weer 7 en zo verder totdat ik stop zeg?” en “Ik noem u een woord. Noemt u mij het tegenovergestelde woord. Bijv. als ik ‘heet’ zeg, zegt u ‘koud’”. De totaalscore voor de TICS kan worden berekend door alle punten die kunnen worden toegekend bij elkaar op te tellen. De minimum totaalscore is nul (zeer ernstige cognitieve beperkingen), de maximum totaalscore bedraagt 41 punten (geen cognitieve beperkingen). Uit recent onderzoek onder CVA patiënten bleek het afkappunt 27/28 de beste combinatie van sensitiviteit (0.88) en specificiteit (0.85) voor screening op de diagnose dementie op te leveren. De test-hertest betrouwbaarheid is hoog (0.93).
Switch-taak (gebaseerd op de taak van Rogers, R.D., & Monsell, S. (1995) is
een taak die beoogt de vaardigheid van het switchen van de aandacht tussen twee taken te meten. Oftewel cognitieve flexibiliteit. Deelnemers kregen een vierkant te zien (zie Figuur 1) waarin een cijfer-letter combinatie werd aangeboden, die met de klok mee van vak naar vak verschoof. De taak bestond uit twee taaksets: de
cijfertaak (aangeven of het cijfer groter of kleiner dan vijf was) en de lettertaak
(aangeven of de letter een hoofdletter (A,B,F,R) of een kleine letter (d,e,h,t) was). Bij een cijfer kleiner dan vijf of een kleine letter, moet zo snel mogelijk de V toets worden ingedrukt. Bij een cijfer groter dan vijf of een hoofdletter, moet zo snel mogelijk de N toets worden ingedrukt. Voorbeeld van de instructie bij de cijferopdracht: “In één van de vakken komt een letter en een cijfer, bijvoorbeeld ‘h8’. Als ze in één van de twee linker vakken komen moet u aangeven of het cijfer groter of kleiner is dan 5. De letter doet er nu even niet toe. Daar hoeft u nu niet op te letten”. Voorbeeld van de
Als ze in een van de twee rechter vakken komen, moet u aangeven of de letter een hoofdletter of een kleine letter is. Het cijfer doet er nu even niet toe. Daar hoeft u nu niet op te letten”. Voorafgaand aan de taak krijgt de deelnemer een oefenblok, waarin feedback wordt gegeven op de prestaties. Hierna volgt de Switch-taak. De taak duurt ongeveer 40 minuten, waarin vier blokken van 48 stimuli worden
aangeboden. Deelnemers krijgen de opdracht om zo snel mogelijk te antwoorden en zo min mogelijk fouten te maken. Tijdens deze taak worden de switch costs van deelnemers berekend bij het switchen tussen twee verschillende taken. Switching costs worden gedefinieerd als het verschil in gemiddelde prestatie tussen de switch
en non-switch trials, die het vermogen meet om flexibel te switchen tussen taken (Karbach & Kray, 2009). De switch cost worden berekend door het verschil in
reactiesnelheid en accuraatheid tussen de verschillende taaksets. Dus hoe hoger de switch costs (in seconden), hoe slechter de prestatie.
Er werden verschillen in reactietijden gemeten tussen switch stimuli (switchen van lettertaak naar cijfertaak en van cijfertaak naar lettertaak) en tussen non-switch stimuli (switchen van lettertaak naar lettertaak of van cijfertaak naar cijfertaak). Deze taak is nog niet genormeerd en er is geen betrouwbaarheid bekend.
Figuur 1. Voorbeeld van de Switch cijfer taak zoals de deelnemers het zien.
Figuur 2. Voorbeeld van de volledige volgorde van de Switch taak.
Delis-Kaplan Executive Function, Trailmaking Test (DKEFS TMT; Bouma, Mulder,
Lindeboom, & Schmand, 2012). De TMT is onderdeel van de DKEFS en doet een beroep op cognitieve flexibiliteit en bestaat uit vijf condities die onder tijdsdruk worden uitgevoerd; (1) Visueel Scannen: bij deze conditie staat het cijfer drie op 24 verschillende locaties tussen dertig andere stimuli (zestien letters en veertien cijfers) die als afleiders fungeren. De taak is om alle drieën te zoeken en door te strepen. (2) Cijfers Sequencing: bij deze taak moeten zestien cijfers (1-16) in de juiste volgorde met elkaar verbonden worden. De cijfers staan verspreid over het papier tussen vijftien letters (A-P). (3) Letter Sequencing: Deze taak is vergelijkbaar met de Cijfer Sequencing-taak, maar hier moeten zestien letters in de juiste volgorde met elkaar verbonden worden die verspreid over het papier tussen vijftien cijfers staan. (4) Cijfer-Letter Switching: Deze taak is vergelijkbaar met de originele TMT-B, waarbij de cijfers 1 t/m 16 en de letters A t/m P worden aangeboden. (5) Motorische Snelheid: Bij deze taak moeten lege cirkels volgens een uitgezette route in de vorm van een stippellijn met elkaar verbonden worden. Cognitieve flexibiliteit als factor kan goed
verklaard worden door de Sequencing en Switching factoren van de DKEFS TMT. Bovendien kan er gedifferentieerd worden tussen een stoornis in cognitieve flexibiliteit en eventuele stoornissen in visuele scanning en aandacht, sequencing en motorische snelheid. De test-hertestbetrouwbaarheid voor de tijdscores van de verschillende taken is; 0,67 Visueel Scannen, 0,37 Cijfers Sequencing, 0,70 Letter Sequencing, 0,55 Cijfer-Letter Switching en 0,74 Motorische Snelheid. Deelnemers kregen de instructie om zo snel en nauwkeurig mogelijk te werken. Bij alle onderdelen worden fouten onmiddellijk gecorrigeerd, terwijl de tijd doorloopt. Conditie (4) Cijfer-Letter Switching, gecorrigeerd voor conditie (2) Cijfers Sequencing en (3) Letter Sequencing, werd samen met de Switch-taak gebruikt als maat voor cognitieve flexibiliteit.
Checklist Individual Strength- Fatigue subscale (:CIS-F, Vercoulen, et al., 1994;
Zedlitz, Rietveld, Geurts, & Fasotti, 2012). De CIS-F is een onderdeel van de CIS en omvat acht uitspraken omtrent de mate van ervaren vermoeidheid gedurende een periode van twee weken. De afname neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Alle items worden gescoord op een zevenpunten Likertschaal van 1 (nee, dat klopt niet) tot 7 (ja, dat klopt). Een voorbeeldvraag is “ik voel me moe” of “lichamelijk voel ik me in slechte conditie”. Een score van 27 of hoger duidt op abnormale vermoeidheid en een score van 37 of hoger wordt gerekend tot ernstige vermoeidheid (Bültmann, et al, 2000). De CIS-F heeft een hoge betrouwbaarheid (alfa = 0.88), is gevoelig voor verandering en is gevalideerd voor stroke patiënten (Bültmann, et al, 2000).
Training (zie bijlage)
De deelnemers volgden de online cognitieve flexibiliteittraining thuis via
uva.braingymmer.nl gedurende 12 weken, vijf keer per week. De training nam per keer tussen de 30-45 minuten in beslag. De training was zo ontworpen dat het uitdagend bleef voor de deelnemers. Daarnaast werden ze wekelijks gebeld door een van de onderzoekers om zo vragen omtrent de training te beantwoorden en deelnemers te blijven motiveren.
Er werd onderscheid gemaakt tussen de experimentele trainingsconditie en de actieve controle conditie.
In de experimentele trainingsconditie speelden deelnemers negen spellen. Deze spellen konden op verschillende niveaus gevolgd worden. In eerste instantie begonnen deelnemers in de experimentele conditie op Niveau 1. Bij het behalen van genoeg punten (twee sterren), mocht een deelnemer op een hoger niveau gaan trainen. In totaal waren er 20 niveaus om op te spelen. Gedurende de eerste week speelden deelnemers elk spel 10 minuten. Na ieder spel kregen ze een scorebalk te zien, waarop 1, 2 of 3 sterren staan. Hoe hoger de score van het spel, hoe meer sterren. Het doel van de taken was om drie verschillende domeinen te trainen: aandacht, logisch redeneren en werkgeheugen.
Na de eerste week kregen deelnemers 10 verschillende taken binnen een sessie aangeboden, waarbij gevraagd werd om elke drie minuten te switchen tussen deze taken. Op die manier moesten deelnemers negen keer switchen per training.
In de actieve controle conditie speelden de deelnemers maar vier spellen, waarvan niet werd gedacht dat zij cognitieve functies trainden. In deze actieve
controle groep werden er maar negen niveaus aangeboden om op te trainen en nam elk spel ongeveer 10 minuten in beslag. Het trainingsniveau was vooraf bepaald: de
eerste zes weken trainden deelnemers elke week één niveau hoger. De resterende zes weken trainden deelnemers om de week één niveau hoger. Deelnemers kregen drie verschillende taken aangeboden, waardoor zij twee keer moesten switchen per training.
Statistische Analyses
De statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van SPSS (Statistical Package for Social Science versie 19) waarbij is uitgegaan van een significantieniveau van
p<0.05. Allereerst is er middels Kolmogorov-Smirnov nagegaan of er een verschil is
tussen de experimentele groep en de controle groep wat betreft sekse, leeftijd en opleidingsniveau. De assumptie van homogeniteit van variantie middels de Mauchly’s test of sphericity is niet relevant aangezien er maar twee condities zijn. Eventuele uitbijters werden onderzocht middels een boxplot.
Om de primaire onderzoekshypothese, het effect van cognitieve
flexibiliteittraining op post-stroke vermoeidheid, te onderzoeken werd een repeated measures ANOVA uitgevoerd, respectievelijk met de baseline en follow-up CIS-F
scores als within subjects factors en de trainingscondities, experimentele training vs. actieve controle training, als between subjects factors.
Het effect van cognitieve flexibiliteittraining op de cognitieve flexibiliteit-taken (Switch-taak en DKEFS TMT) wordt getoetst met een repeated measures MANOVA waarbij de baseline en follow-up scores van de Switch-Taak en de DKEFS TMT de within subjects factors vormen en de trainingscondities, experimentele training vs.
actieve controle training, de between subjects factors vormen. Voor de cognitieve flexibiliteit maat werden de scores op de switch-taak en de DKEFS TMT conditie 4, na standaardisatie, samengevoegd tot z-scores voor zowel T0 als T1.
De Cronbach’s Alpha voor de CIS-F voor zowel T0 (0.92) als T1 (0.94) was hoog. Op T0 waren er twee missende waarden. Op T1 waren er 30 missende
waarden, waarvan 18 voortijdig waren gestopt met de training en 12 niet alle vragen hadden ingevuld. Vanwege het grote aantal missende waarden, werd er exploratief gekeken of er een verschil was in gemiddelden op de CIS-F op T0 voor de
deelnemers die voortijdig gestopt waren ten opzichte van de deelnemers die de training hebben afgemaakt.
Om de secundaire onderzoekshypothese, de samenhang tussen cognitieve flexibiliteit enerzijds en vermoeidheid anderzijds, te onderzoeken worden de baseline en follow-up (T0 en T1) verschilscores van de cognitieve taken (Switch-Taak en DKEFS TMT) gecorreleerd met de verschilscores op de CIS-F.
Resultaten
Van de 88 deelnemers zijn er in totaal 58 meegenomen in de analyses om de
hypothesen te testen. Missende waardes in de taken komen ofwel omdat deelnemers moeite hadden de test te maken ofwel omdat zij zich niet goed genoeg voelde om de test af te maken. Missende waardes in de online vermoeidheidsvragenlijst komt ofwel door technische problemen ofwel omdat deelnemers de vragenlijst thuis niet hebben afgemaakt. Daarnaast is er een deel aan missende waardes doordat deelnemers zijn uitgevallen gedurende de training, vanwege uiteenlopende redenen; training nam te veel tijd in beslag, te veel frustratie bij het volgen van de training,
gezondheidsproblemen (bij henzelf en/of partner), technische problemen. Deze deelnemers zijn niet meegenomen in de analyses. Wat betreft sekse, leeftijd, hoogst genoten opleidingsniveau en aantal dagen sinds stroke op T0 waren er geen
Primaire onderzoekshypotheses
Het effect van cognitieve flexibiliteittraining op post-stroke vermoeidheid. Bovenstaande hypothese werd met een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met vermoeidheid als within subjects factor en conditie als between subjects factor. Uit de analyses volgt een niet significant hoofdeffect van vermoeidheid. Eta
squared=0.041, F(1,55)=2.328, p=0.133 (zie Tabel 2). Tevens is er geen significant
interactie-effect tussen vermoeidheid en conditie. Eta squared=0.006, F(1,55)=0.326, p=0.570 (zie Tabel 2). Deze resultaten komen niet overeen met de verwachtingen.
Namelijk, er werd verwacht dat deelnemers in de cognitieve flexibiliteittraining
Standaardafwijkingen (SD) van Leeftijd (in Jaren), Hoogst Genoten Opleiding, Aantal Dagen Sinds het CVA en in Totaal.
Conditie Actieve controle conditie
M (SD) Cognitieve Flexibiliteit conditie M (SD) Totaal M (SD) Mannen 28 28 56 Vrouwen 16 16 32 Totaal 44 44 88 Leeftijd (Jaren) 60.21(8.12) 58.88(8.44) 59.57(8.29) Aantal Dagen Sinds Stroke op T0 855.32(420.1) 1037.61(574.4) 937.35(497.3) Opleidingsniveau Volgens Verhage lbo/vmbo 1 2 3 mulo/mavo/vmbo-t 7 4 11 havo/vwo/hbo 9 13 22 Universiteit/wo 5 1 6
*de gemiddelden van de variabelen verschilden niet significant van elkaar voor de actieve controle conditie en de cognitieve flexibiliteitconditie.
conditie een grotere verbetering lieten zien op vermoeidheid ten opzichte van de deelnemers in de actieve controle conditie. Er kan dus niet worden gesteld dat de training van invloed is op post-stroke vermoeidheid. Tevens, bleek er geen significant verschil tussen de gemiddelden op de CIS-F op T0 voor de deelnemers die voortijdig gestopt waren ten opzichte van de deelnemers die de training hebben afgemaakt t(84)=1.097, p=.276 (zie Tabel 3). De test-hertest betrouwbaarheid is berekend
middels een Spearman’s correlatie. Deze is hoog (0.78).
Het effect van cognitieve flexibiliteittraining op de cognitieve flexibiliteit-taken Bovenstaande hypothese werd met een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met cognitieve flexibiliteit als within subjects factor en conditie als between subjects factor. Uit de analyses volgt een niet significant hoofdeffect van cognitieve flexibiliteit. Eta squared=0.003, F(1,56)=0.175, p=0.678 (zie Tabel 2). Tevens is er geen
significant interactie-effect tussen cognitieve flexibiliteit en conditie. Eta
overeen met de verwachtingen. Namelijk, er werd verwacht dat deelnemers in de cognitieve flexibiliteittraining conditie een grotere verbetering lieten zien op de cognitieve flexibiliteittaak ten opzichte van de deelnemers in de actieve controle conditie. Er lijkt wel een verbetering, maar deze is niet significant. Er kan dus niet worden gesteld dat de training werkt. Daarnaast lijkt de controle conditie zelfs iets achteruit te gaan. De test-hertest betrouwbaarheid is berekend middels een Spearman’s correlatie. Deze is laag (0.37).
Secundaire onderzoekshypothese
De samenhang tussen cognitieve flexibiliteit enerzijds en vermoeidheid anderzijds.
Bovenstaande hypothese werd onderzocht middels een Pearson correlatie te
berekenen tussen de verschilscores van Vermoeidheid en Cognitieve Flexibiliteit op T0 en T1. Uit de analyse bleek geen significante correlatie tussen Cognitieve
Namelijk, er werd verwacht dat een hoge mate van cognitieve flexibiliteit samenhing met een lagere mate van vermoeidheid. De geobserveerde correlatie tussen
Cognitieve Flexibiliteit en Vermoeidheid voor de actieve controle conditie was een zwakke positieve correlatie (rp=.097, p=.630)
De geobserveerde correlatie tussen Cognitieve Flexibiliteit en Vermoeidheid voor de cognitieve flexibiliteittraining was een zwakke negatieve correlatie (rp=-0.043, p=.826). Tot slot was de geobserveerde correlatie over de gehele groep deelnemers voor Cognitieve Flexibiliteit en Vermoeidheid (rp=0.035, p=.801).
Tabel 2.
Gemiddelden (M) en Standaardafwijkingen (SD) van de Scores op de Cognitieve Flexibiliteit op T0 en T1 en de scores voor Vermoeidheid (CIS-F) op T0 en T1 voor de Cognitieve Flexibiliteit Conditie en de Actieve Controle Conditie.
Conditie Actieve controle conditie
M (SD) (N=29) Cognitieve Flexibiliteit conditie M (SD) (N=29) CogFlex T0 CogFlex T1 -0.12(0.89) -0.04(0.90) 0.22(0.59) 0.05(0.56) (N=28) (N=29) CIS-F T0 CIS-F T1 30.64(13.03) 28.14(13.51) 39.17(12.19) 38.03(13.44)
*van de gemiddelden CIS-F ruwe scores op T0 scoorden ten minste 52% van de deelnemers een score boven de 37 (afkappunt ernstige vermoeidheid). Dit sluit aan bij de literatuur, dat vermoeidheid voorkomt bij tenminste 50% van de post-stroke patiënten.
Tabel 3.
Gemiddelden (M) en Standaardafwijkingen (SD) van de Scores op de CIS-F op T0 voor de Voortijdig Gestopt en de Training Afgemaakt-deelnemers.
Conditie Voortijdig Gestopt
M (SD) (N=18) Training Afgemaakt M (SD) (N=70) CIS-F T0 37.44(11.96) 33.72(13.01) Discussie
Het belangrijkste doel van dit onderzoek was om de invloed van een cognitieve flexibiliteittraining als interventie op post-stroke vermoeidheid te onderzoeken. Uit de resultaten bleek dat cognitieve flexibiliteittraining geen invloed had op post-stroke vermoeidheid. Dit was niet conform de verwachting dat de training zou leiden tot een verbetering van vermoeidheid. Tevens werd er ook gekeken of een verandering in post-stroke vermoeidheid samenhing met een verandering in cognitieve flexibiliteit. Uit de resultaten bleek dat de cognitieve flexibiliteittraining geen invloed had op cognitieve flexibiliteit. Dit was niet conform de verwachting dat de training zou leiden tot een verbetering van cognitieve flexibiliteit. Tot slot werd er gekeken of de
constructen cognitieve flexibiliteit en vermoeidheid met elkaar samenhingen. Uit de resultaten bleek dat dit niet zo was. Dit was niet conform de verwachting dat meer cognitieve flexibiliteit samenhangt met minder vermoeidheid. Uit het huidige
onderzoek is geen bevestiging gebleken voor de positieve invloed van een cognitieve flexibiliteittraining als interventie op post-stroke vermoeidheid.
Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een effect van de training op vermoeidheid
Er was een relatief groot deel van de deelnemers die voortijdig zijn gestopt met het onderzoek, of wel zijn doorgegaan met de training maar uiteindelijk op het tweede meetmoment alleen de CIS-F niet hebben ingevuld. Hierdoor bleef er maar een kleine groep over. De groep die voortijdig is gestopt met de training bleek echter niet meer vermoeidheid te ervaren dan de groep die doorging met de training, dus dit biedt geen verklaring voor het uitblijven van een effect. Tevens komt het aantal deelnemers die een ernstige mate van vermoeidheid ervaren overeen met het
voorkomend percentage van post-stroke vermoeidheid patiënten zoals beschreven in de literatuur. Er is dus ook geen sprake van een selectie bias.
Deze factoren kunnen niet verklaren waarom de actieve controleconditie iets minder vermoeidheid lijkt te ervaren dan de cognitieve flexibiliteitconditie, ervan uitgaande dat beide groepen verder gelijk waren op baseline en waarom de mate van
vermoeidheid gelijk blijft over tijd. Dit resultaat zou wel gekoppeld kunnen worden aan de eerder besproken coping-theorie. Als deelnemers meer vermoeidheid ervaren bij extra cerebrale inspanning, dan zou volgens de opzet van de actieve controle training vs. de cognitieve flexibiliteittraining, deze laatste meer cerebrale inspanning vereisen. Dit zou volgens de coping-theorie resulteren in meer ervaren vermoeidheid en in lijn zijn met voorgaand onderzoek. Bovendien zou het zo kunnen zijn dat er geen vermindering van vermoeidheid plaatsvindt, omdat het volgen van de training door beide groepen als vermoeiend wordt ervaren. Het uitblijven van een effect van
de training op vermoeidheid kan eventueel ook komen doordat de cognitieve flexibiliteittraining niet tot een verbetering van cognitieve flexibiliteit heeft geleid. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een effect van de training op cognitieve flexibiliteit.
Zoals eerder aangehaald is er in de huidige literatuur discussie over het construct cognitieve flexibiliteit. Ionescu (2012) stelt de vraag of shifting wel hetzelfde is als cognitieve flexibiliteit of dat dit maar één onderdeel is van cognitieve flexibiliteit. Zo bediscussieert zij dat cognitieve flexibiliteit een algemeen kenmerk of eigendom van cognitie kan zijn (of van een van de subsystemen als aandacht) en niet een statische entiteit, zoals een cognitief mechanisme of een vermogen. In dat geval kunnen er vraagtekens worden geplaatst bij de manier waarop cognitieve flexibiliteit werd gemeten in dit onderzoek. Meten de DKEFS TMT en Switch-taak dan wellicht maar onderdeel van cognitieve flexibiliteit? Zo kan een inzicht probleem waarbij op een andere, nieuwe (flexibele) manier naar een bekende situatie moet worden gekeken ook een vorm van cognitieve flexibiliteit meten, die meer generaliseerbaar is naar de dagelijkse praktijk. Een ander belangrijk punt, is de test-hertest betrouwbaarheid van de cognitieve flexibiliteit maat. Deze betrouwbaarheid van de samengestelde maat is namelijk laag. Dit zou kunnen komen doordat de betrouwbaarheid van de switch-conditie (4) van de DKEFS TMT, die gebruikt is voor de samengestelde maat, laag is. Hierdoor is het lastig om een behandeleffect te vinden. Tevens is het mogelijk dat de manipulatie van cognitieve flexibiliteit zelf niet sterk genoeg was. Is elke drie minuten wisselen tussen verschillende spellen voldoende om cognitieve flexibiliteit te trainen? In bijvoorbeeld de training van Karbach & kray (2009) moesten deelnemers twee, in plaats van een, taken uitvoeren tijdens het switchen, waardoor de taak-set selectie eisen hoog waren. Daarnaast is het mogelijk dat er wel cognitieve flexibiliteit werd
getraind, gezien de minimale verbetering in de cognitieve flexibiliteit conditie, maar dat er sprake is van een far transfer effect. De metingen van cognitieve flexibiliteit vonden namelijk plaats op een andere locatie en onder andere omstandigheden dan de training van cognitieve flexibiliteit die thuis werd gevolgd. Het is mogelijk dat wanneer de metingen thuis online hadden plaatsgevonden, er een groter (near transfer) effect was gevonden. Dit zou echter betekenen dat de training weinig
generaliseerbaar is. Tot slot kwam het vaak voor dat deelnemers bijvoorbeeld tussendoor ziek waren of op vakantie gingen waardoor niet iedereen evenveel trainingen volgden. Er werd geprobeerd om deze trainingen alsnog in te halen, echter was dit niet altijd haalbaar. Zo zaten er dus ook verschillen in het aantal trainingen en het aantal weken tussen de twee metingen, wat van invloed kan zijn geweest.
Een mogelijke verklaring voor het gebrek aan samenhang tussen de
constructen cognitieve flexibiliteit en vermoeidheid. Het gebrek aan samenhang tussen verandering in cognitieve flexibiliteit en verandering in vermoeidheid op het eerste meetmoment zou enerzijds verklaard kunnen worden doordat er meerdere factoren van invloed zijn geweest. Zoals eerder genoemd; het testen in een andere omgeving dan het volgen van de training, testen die misschien alleen een onderdeel van de cognitieve flexibiliteit meet en een lage test-hertest betrouwbaarheid voor cognitieve flexibiliteit. Anderzijds moet overwogen worden dat vermoeidheid überhaupt niet samenhangt met cognitieve flexibiliteit. Hiervoor verwijs ik naar concrete suggesties voor vervolgonderzoek.
Beperkingen onderzoek
Uit het huidige onderzoek werd geen effect gevonden van een cognitieve
plaatsen bij het huidige onderzoek, die hier mogelijk van invloed op zijn geweest. Zo konden deelnemers zelf bepalen op welk niveau zij trainden. Er werd ze gevraagd om steeds op een hoger niveau te trainen nadat het huidige niveau behaald was, maar dit viel niet te controleren. Oudere levels waren namelijk nog steeds
beschikbaar, zodat dat deelnemers niet gedemotiveerd zouden raken wanneer het te moeilijk werd. In het vervolg zou de controle van niveau bij de onderzoeker moeten liggen door bijvoorbeeld een behaald niveau niet beschikbaar te maken en aan de hand van belmomenten waarbij een deelnemer frustratie kan uiten over de
moeilijkheid van de training, eventueel een vorig niveau weer open te stellen. Zoals eerder genoemd, waren de hoeveelheid trainingen en het aantal weken tussen de twee meetmomenten niet altijd gelijk. Daarnaast waren er grote verschillen tussen deelnemers wat betreft motivatie, maar ook frustratie omtrent de moeilijkheid van de spellen en technische problemen. Zo waren er deelnemers die dusdanig veel moeite hadden met het technische aspect en de moeilijkheid van de cognitieve
flexibiliteittraining, dat zij hierbij hulp meer hulp nodig hadden van een partner, kind of onderzoeker dan andere deelnemers. In vervolgonderzoek is het daarom ook van belang om vragen omtrent het volgen van de training, zoals motivatie maar ook de mate van vermoeidheid vóór en na de training mee te nemen. In het review van Buitenweg, Murre, & Ridderinkhof (2012) werd geopperd dat een cognitieve
flexibiliteittraining van invloed zou kunnen zijn op de normale veroudering. Wellicht dat de onverwachte resultaten erop wijzen dat post-stroke hersenen niet zomaar te vergelijken zijn met gezonde hersenen. Daarentegen vonden Karbach & Kray (2009) juist een effect van training in kinderen en ouderen, dit zijn leeftijdsgroepen die vaak gekenmerkt worden door tekorten in taakset selectie- en onderhoud. Dit zou er juist wel weer op wijzen dat een dergelijke training goed werkt voor mensen met
problemen in de executieve functies. Het is voor vervolgonderzoek van belang om deze punten mee te nemen.
Concrete suggesties vervolgonderzoek
Onderzoek bij een post-stroke populatie is niet eenvoudig. Zo zijn er, behalve de bovenstaande genoemde punten, een heleboel factoren die van invloed kunnen zijn. Deze studie was erop gefocust om te kijken of een cognitieve flexibiliteittraining als interventie effect heeft op post-stroke vermoeidheid. In tegenstelling tot de Cognitive and Graded Activity Training (COGRAT, Zedlitz, Rietveld, Geurts & Fasotti, 2012)
waarin met name gedragsverandering een rol speelt, is deze cognitieve training helaas niet effectief gebleken. Na aanleiding van dit onderzoek kunnen er
vraagtekens worden geplaatst bij de effectiviteit van een cognitieve training voor post-stroke vermoeidheid. Toch zijn er een aantal genoemde factoren waarmee in vervolgonderzoek rekening gehouden kan worden, waardoor er wellicht wel een effect wordt gevonden. Het is daarom nog te vroeg om op basis van dit onderzoek een cognitieve training als interventie voor post-stroke vermoeidheid uit te sluiten. Juist omdat het trainen van cognitieve flexibiliteit een interventie is die in lijkt te
grijpen op factoren die aanleiding gaven tot het ontstaan van vermoeidheid, namelijk, het hersenletsel en cognitieve functiestoornissen, is dit met de nodige aanpassingen wellicht toch een veelbelovend gebied voor verbetering. Zo biedt een online training bijvoorbeeld ook de optie om een combinatietraining te creëren met een onderdeel van online cognitieve gedragstherapie. Of zelfs met een onderdeel van lichamelijke activatie. Tot slot werd in dit onderzoek de deelnemers verteld dat zij meedoen aan een hersenfunctietraining. Om aan te sluiten bij de groeiende positieve resultaten rondom het placebo effect, kan het van belang zijn om deelnemers te vertellen dat zij een training volgen ter verbetering van post-stroke vermoeidheid (Bruera et al.,
2006). Dus voordat het idee van een cognitieve flexibiliteittraining overboord wordt gegooid, zijn er nog verbeterpunten mogelijk om deze relatief goedkope en
toegankelijke manier van revalidatie mogelijk te maken.
Referenties
Annoni, J. M., Staub, F., Bogousslavsky, J., & Brioschi, A. (2008). Frequency, characterisation and therapies of fatigue after stroke. Neurological sciences, 29(2), 244-246.
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, A. (2012) Handboek neuropsychologische diagnostiek. Amsterdam: Pearson.
Buitenweg, J. I. V., Murre, J. M. J., & Ridderinkhof, K. R. (2012). Brain training in progress: A review of trainability in healthy seniors. Frontiers in human neuroscience, 6.
Bruera, E., Valero, V., Driver, L., Shen, L., Willey, J., Zhang, T., & Palmer, J. L. (2006). Patient-controlled methylphenidate for cancer fatigue: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 24(13), 2073-2078.
Belmont, A., Agar, N., Hugeron, C., Gallais, B., & Azouvi, P. (2006). Fatigue and traumatic brain injury. Annales de réadaptation et de médecine physique, 49, 370-374, Elsevier Masson.
Bültmann, U., de Vries, M., Beurskens, A. J., Bleijenberg, G., Vercoulen, J. H., & Kant, I. (2000). Measurement of prolonged fatigue in the working population: determination of a cutoff point for the checklist individual strength. Journal of occupational health psychology, 5(4), 411.
Cha, Y. J., & Kim, H. (2013). Effect of computer-based cognitive rehabilitation (CBCR) for people with stroke: a systematic review and meta-analysis.
NeuroRehabilitation, 32(2), 359-368.
Claesson, L., Lindén, T., Skoog, I., & Blomstrand, C. (2004). Cognitive impairment after stroke-impact on activities of daily living and costs of care for elderly people. The Goteborg 70+ Stroke Study. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland), 19(2), 102-109.
Glader, E. L., Stegmayr, B., & Asplund, K. (2002). Poststroke fatigue a 2-year follow-up study of stroke patients in Sweden. Stroke, 33(5), 1327-1333.
Groot, de, M. H., Phillips, S. J., & Eskes, G. A. (2003). Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions: implications for stroke rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation, 84(11), 1714-1720.
Hersenstichting.nl (april 2015)
Ionescu, T. (2012). Exploring the nature of cognitive flexibility. New ideas in psychology, 30(2), 190-200.
Kempen, G. I., Meier, A. J., Bouwens, S. F., Van Deursen, J., & Verhey, F. R. (2007). The psychometric properties of the Dutch version of the telephone interview cognitive status (TICS). Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, 38(1), 38-45.
Karbach, J., & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age
differences in near and far transfer of task‐switching training. Developmental science, 12(6), 978-990.
Kessels, R., Eling, P., Ponds, R., Spikman, J., & van Zandvoort, M., (2012). Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom.
Kohl, A. D., Wylie, G. R., Genova, H. M., Hillary, F. G., & Deluca, J. (2009). The neural correlates of cognitive fatigue in traumatic brain injury using functional MRI. Brain Injury, 23(5), 420-432.
Lautenschlager, N. T., Cox, K. L., Flicker, L., Foster, J. K., van Bockxmeer, F. M., Xiao, J., et al. (2008). Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. Jama, 300(9), 1027-1037.
Lustig, C., Shah, P., Seidler, R., & Reuter-Lorenz, P. A. (2009). Aging, training, and the brain: a review and future directions. Neuropsychology review, 19(4), 504-522.
Noack, H., Lövdén, M., Schmiedek, F., & Lindenberger, U. (2009). Cognitive plasticity in adulthood and old age: gauging the generality of cognitive intervention effects. Restorative neurology and neuroscience, 27(5), 435-453.
Ponds, R., van Heugten, C., Fasotti, L., & Wekking, E., (2010). Neuropsychologische behandeling. Amsterdam: Boom.
Riese, H. (1999). Mental fatigue after very severe closed head injury: sustained performance, mental effort, and distress at two levels of workload in a driving simulator. Neuropsychological Rehabilitation, 9(2), 189-205.
Rogers, R. D., & Monsell, S. (1995). Costs of a predictible switch between simple cognitive tasks. Journal of experimental psychology: General, 124(2), 207.
Snaphaan, L. J. A. E., Van Der Werf, S., & de Leeuw, F. E. (2011). Time course and risk factors of post‐stroke fatigue: a prospective cohort study. European Journal of Neurology, 18(4), 611-617.
Vercoulen, J. H., Swanink, C., Fennis, J. F., Galama, J., van der Meer, J. W., & Bleijenberg, G. (1994). Dimensional assessment of chronic fatigue syndrome. Journal of psychosomatic research, 38(5), 383-392.
Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M. L.Bartfai, A., & Klingberg, T. (2007). Computerized working memory training after stroke-A pilot study. Brain Injury, 21(1), 21-29.
Zedlitz, A. M., Rietveld, T. C., Geurts, A. C., & Fasotti, L. (2012). Cognitive and graded activity training can alleviate persistent fatigue after stroke a randomized, controlled trial. Stroke, 43(4), 1046-1051.
de Groot, M. H., Phillips, S. J., & Eskes, G. A. (2003). Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions: implications for stroke rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation, 84(11), 1714-1720.
Bijlage 1
Experimentele training
Birds of a Feather
Figuur 2
Dit spel is tijdsafhankelijk, de deelnemer moet zo snel mogelijk reageren. Een blok bestaat uit 5 rondes of het loopt af als de deelnemer te veel fouten maakt. Er zijn een aantal vogels in verschillende kleuren. De
deelnemer moet het aantal lichtblauwe vogels met spitse snavels tellen binnen de tijd. Hoe hoger het niveau, hoe meer de volgens op elkaar gaan lijken.
Multi Memory
Figuur 3. Dit spel werkt grotendeels zonder tijdslimiet. Een blok bestaat uit 5 rondes. U ziet eerst twee kaartjes met figuren in verschillende kleuren. Dit deel is
tijdsafhankelijk. De deelnemer krijgt de tijd om de kleur, vorm en positie van de figuren en kaartjes te onthouden. Wanneer de tijd stopt zullen er nieuwe kaartjes
verschijnen, met figuren in een andere vorm en kleur. Het doel is om de originele vormen te reproduceren in dezelfde kleur en positie en vervolgens naar de juiste figuur te slepen.
Square Logic
Dit spel is tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 3 rondes, of loopt af wanneer de deelnemer een ronde te laat is. Er zijn een aantal blokjes te zien met daarin de getallen 1, 2 en 3. Het is de bedoeling dat er 1 blokje overblijft. Dit kan door een vierkantje op een ander vierkantje te stapelen. Dit kan alleen wanneer de getallen elkaar opvolgen (bijvoorbeeld 1 op 2; 2 op 1; 2 op 3, of 3 op 2) en de blokjes naast, boven, of schuin naast elkaar liggen.
Mind the Mole
De deelnemer ziet een veld met wortels.
Langzamerhand verschijnen in dit veld molshopen. Elke molshoop beweegt in een bepaalde richting (bijvoorbeeld op-en-neer, of knipperend). Wanneer de molshoop van beweging verandert, moet de deelnemer erop klikken om hem weg te halen. Er moet echter ook goed worden opgelet op de
volgorde waarin de molshopen verschijnen, zodat er op tijd op elke molshoop kan worden gereageerd.
Out of Order
Dit spel is tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 3 drie rondes. De deelnemer ziet een rij kaartjes met
daarop figuren in verschillende kleuren en vormen. Het doel van dit spel is om de kaartjes in de juiste volgorde te zetten, zodat ieder aangrenzend kaartje ten minste 1 overeenkomst heeft. Zo kunnen kaartje 1 en 2 bijvoorbeeld allebei dezelfde kleur zijn, kaartje 2 en 3 een evenveel aantal figuurtjes hebben, en kaartjes 3 en 4 allebei vierkantjes tonen.
Patterned Logic
Dit spel is tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 3 rondes. De deelnemer ziet een rij gekleurde blokjes met figuren. Het is de bedoeling de gaten in deze rij af te maken met de blokjes in het
midden. De figuren ligen in een bepaalde volgorde die word bepaald door twee patronen: één van opeenvolgende kleuren en één op van
opeenvolgende vormen. Er zitten echter gaten in de rijd blokjes waardoor de hele rijd niet zichtbaar is.
Moving Memory
Dit spel werkt zonder tijdslimiet. Een blok bestaat uit 3 rondes. Dit is net als het bekende spel Memory, maar als de deelnemer een paar gevonden heeft verschuiven de andere kaartjes. De kaartjes met
cijfers kunnen worden omgedraaid. Er verschijnt dan een plaatje. Er moeten twee dezelfde plaatjes bij elkaar worden gezocht.
Pattern Matrix
Dit spel is tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 5 rondes, of loopt af wanneer er teveel fouten worden gemaakt. De deelnemer ziet steeds een aantal blokjes met patronen. Hiervan zijn er steeds 2 gelijk. Vaak zijn de blokjes echter gedraaid. De deelnemer moet de blokjes vaak dus in gedachten draaien om te zien welke blokjes aan elkaar gelijk zijn.
ToyShop
Dit spel werkt grotendeels zonder tijdslimiet. Een blok bestaat uit 1 ronde. Gedurende bepaalde tijd wordt een verlanglijst aangeboden
(tijdsafhankelijk). Hierna komt er een kast in beeld met verschillende stuks speelgoed, waaronder ook het speelgoed op de verlanglijst. Het is de
bedoeling dat de deelnemer het speelgoed van de verlanglijst in het winkelwagentje rechtsboven in het scherm legt.
Controle training
Dit spel is tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 1 ronde. De deelnemer ziet een veld met zeshoekige figuren. Het is de bedoeling zoveel mogelijk zeshoekige figuren te behouden. In dit veld zullen kleurige vierkantjes verschijnen die op en neer bewegen. Wanneer de
vierkantjes rood knipperen en hevig op en neer gaan bewegen, moet de deelnemer erop klikken en verdwijnt het vierkantje. De beweging van elk vierkantje moet dus in de gaten worden gehouden.
Grid Tracks
Dit spel is niet tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 4 rondes. De deelnemer ziet een aantal sterren. Een aantal van deze sterren zijn blauw. Onthoudt de stukken met de blauwe sterren. Zodra de deelnemer op “ok” klikt
verdwijnen de blauwe sterren en beginnen de stukken te bewegen. Wanneer de tijd stopt klikt de deelnemer op de stukken waarvan men denkt dat daar een blauwe ster zit.
Sliding Search
Dit spel is tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 1 ronde. De deelnemer ziet 6 plaatjes bovenin beeld. Onderin beeld zullen plaatjes van links naar rechts over het scherm bewegen. Één van de plaatjes bovenin is hetzelfde als het plaatje dat onderin voorbij beweegt. Selecteer vanuit
hetzelfde is als het voorste bewegende plaatje, en sleep die op het voorste bewegende plaatje.
Fuzzle
Dit spel is tijdsafhankelijk. Een blok bestaat uit 1 ronde. De deelnemer ziet een foto die na een bepaalde tijd in verschillende stukken verdeeld en door elkaar geschud wordt. Hierna moet de
deelnemer de stukken weer op de goede plek slepen zodat dezelfde foto als in het begin weer te zien is.
