De effectiviteit van online flexibiliteitstraining op het executief functioneren
na een beroerte
Training Project Amsterdam Seniors and Stroke
Masterthese Klinische Neuropsychologie
J.C. Gomes
10004504
Begeleider: Sieberen van der Werf & Renate van der Ven
Tweede beoordelaar: Jessika Buitenweg
Universiteit van Amsterdam
Juli 2017
Abstract
Er zijn indicaties dat in de toekomst de incidentie voor beroertes toeneemt door onder andere vergrijzing en overgewicht. De mentale gevolgen van een beroerte lopen uiteen maar beperkingen in het executief functioneren komen het vaakst voor. Er zijn computertrainingen ontwikkeld welke het executief functioneren trachten te verbeteren. Vanwege inconsistente resultaten wordt de
effectiviteit hiervan nog in twijfel getrokken. In deze studie wordt er binnen de CVA
patiëntenpopulatie onderzocht of het executief functioneren verbeterd kan worden door een adaptieve computertraining. Vervolgens wordt er bekeken of dit een positieve weerslag heeft in het dagelijks leven. In totaal hebben 86 van de 124 deelnemers de studie afgerond. Uit de resultaten blijkt dat een adaptieve flexibiliteitstraining niet te resulteren in een verbetering in het executief functioneren of het dagelijks leven. Geadviseerd wordt om in vervolgonderzoek rekening te houden met de locatie van de laesies en het toevoegen van tussentijdse beloningen.
Inleiding
De prevalentie van een beroerte wordt wereldwijd geschat op vijf tot tien per duizend personen per jaar met een toenemende incidentie per leeftijdscluster van tien jaar (Feigin, Lawes, Bennett & Anderson, 2003). Het WHO doet de voorspelling dat in de periode 2000-2025 dit elke vijf jaar met twee procent kan stijgen of dalen. Welke kant dit opgaat wordt beïnvloed door bekende risico factoren zoals vergrijzing, overgewicht, roken, diabetes of een verhoogde bloeddruk (Truelsen et al., 2004; Feigin et al., 2003; Kurl et al., 2005; Hamidon & Raymond, 2003).
Als blijkt dat er in de toekomst meer mensen zullen zijn die de gevolgen van een beroerte ervaren, is het relevant om te onderzoeken wat de gevolgen van een beroerte zijn. Zo laat eerder onderzoek zien dat 75% in de post-acute fase van een beroerte last heeft van cognitieve beperkingen op één of meer cognitieve domeinen (Lesniak et al., 2008; Tatemichi et al., 1994). De getroffen domeinen zijn onder andere de aandacht, het kortetermijngeheugen en het executief functioneren. Ook worden er beperkingen op de snelheid van informatieverwerking en cognitieve flexibiliteit gevonden (Zinn, Bosworth, Hoenig & Swartzwelder, 2007). Op langere termijn nemen deze
beperkingen af maar blijven nog wel aanwezig. Zo blijkt uit onderzoek van Barker-Collo et al. (2010) dat 30-50% van de onderzoeksgroep na vijf jaar nog steeds ondergemiddeld presteert op
neuropsychologische testen. Een afname in executief functioneren en snelheid van
informatieverwerking kwamen daarbij het meest frequent voor. Deze bevindingen worden bevestigd in studies van Feigin, Parag, Lawes en Senior (2010) en Phojasvaara et al. (2002).
Door de genoemde cognitieve beperkingen ondervinden mensen vaak problemen in het dagelijks leven. Van deze beperkingen vertoont met name het executief functioneren een
samenhang deze beperkingen (Baum et al., 2008; Macciocchi, Diamon, Alves & Mertz, 1998; Boyle & Malloy, 2002). Hierbij kan gedacht worden aan problemen in het werk tot meer eenvoudige
bezigheden zoals het doen van boodschappen. Daarnaast resulteert een verslechtering in het dagelijks leven niet alleen in een afname in de kwaliteit van leven maar ook in de afhankelijkheid
(Burgess et al., 2006). Dit kan dusdanig verergeren dat diegene niet meer in staat is te compenseren en hulp nodig heeft. Dit resulteert vervolgens weer in een toegenomen zorglast voor zowel de mantelzorger(s) als de maatschappij. Het is misschien niet verassend als blijkt dat door een toenemende zorglast, mantelzorgers een afname in het kwaliteit van leven ervaren (Visser-Meily, Post & Meijer, 2006; Coen, O’Boyle, Coakley & Lawlor, 2002). Naast deze gevolgen is het mogelijk dat de personen die beperkingen in het executief functioneren ervaren, groter is dan tot nu toe wordt aangenomen. Al-Khindi en collega’s (2010) stellen namelijk dat veel onderzoeken zich beperken tot zelf-rapportages waarvan bekent is dat deze tot een onderschatting van het probleem kan leiden.
Kortom, het zijn juist de problemen op zowel persoonlijk als maatschappelijk vlak die perspectief bieden om een training vorm te geven die de beperkingen in het executief functioneren kan verminderen of verhelpen. Als dit mogelijk is krijgt de persoon zijn onafhankelijkheid terug, ondervindt de mantelzorger een verminderde zorglast en hoeft de maatschappij minder zorg uit te keren. Om hier stappen in te zetten is het relevant om eerst te bepalen of het executief functioneren wel verbeterd kan worden. De literatuur suggereert dat dit kan. Zo blijkt dat het doorlopen van een fysiek trainingsprogramma resulteert in een verbetering in het executief functioneren (Liu-Ambrose et al., 2010; McAuley, Kramer & Colcombe, 2004). Ook meer technische hulpmiddelen zoals virtual reality leveren gunstige resultaten op (Laver et al., 2012). Hoewel virtual reality een veelbelovende techniek lijkt is dit nog onvoldoende toegankelijk voor praktische toepassingen. Computertrainingen zijn dit daarentegen wel en worden in de literatuur uitgebreid bestudeerd. In 2013 rapporteerde het CBS dat 95% van de huishoudens een computer had met toegang tot het internet
(Documentatierapport ICT bij huishoudens en personen, 2013). Dit biedt de mogelijkheid om een groep mensen makkelijker te bereiken. Om de effectiviteit van computertrainingen te bepalen is, zoals aangegeven, er in de afgelopen jaren veel onderzoek naar gedaan. Deze onderzoeken bieden echter inconsistente resultaten met betrekking tot de effectiviteit van deze trainingen.
Buitenweg, Murre en Ridderinkhof (2012) concluderen in hun review dat deze inconsistente uitkomsten het gevolg zijn van grote methodologische verschillen tussen studies waardoor
uitkomsten niet goed vergelijkbaar zijn. Desondanks stellen de auteurs wel dat er een positieve trend is met betrekking tot de effectiviteit van cognitieve interventies en geven zij suggesties voor het vormgeven van trainingen welke gericht zijn op de cognitieve flexibiliteit, novelty en onderbelichte cognitieve domeinen als decision-making en decision-learning. Tevens geven zij aan dat er meer rekening gehouden moet worden met de vaardigheden van het individu. Alvorens deze suggesties (gedeeltelijk) kunnen worden overgenomen, zijn de volgende paragrafen er op ingericht om een beeld te schetsen van de huidige stand van zaken in de literatuur.
Owen et al. (2010) onderzochten of een online computertraining effectief bleek bij gezonde mensen. Hiervoor onderzochten ze 11.430 gezonde mensen met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar welke elk zes weken verscheidene computerspellen deden. De deelnemers werden onderverdeeld in drie condities: twee experimentele en één controle. Allen doorliepen een voor- en nameting. Bij de eerste experimentele conditie lag de nadruk van de computerspellen op planning, redeneren en probleemoplossend vermogen. De tweede experimentele groep richtte zich op kortetermijngeheugen, aandacht, visuo-spatiele verwerking en wiskunde. De controlegroep kreeg geen training en beantwoordde obscure vragen (e.g. “Waar stierf Henry VIII”). Voor de
experimentele condities nam de moeilijkheid toe op basis van de deelnemer zijn of haar vooruitgang. Uit de resultaten blijkt dat er voor zowel de experimentele als controle condities verbetering plaats vond tussen de voor- en nameting. Op de getrainde spellen was deze verbetering te vinden in beide experimentele condities. Ook de controle conditie waren enigszins beter in staat om obscure vragen te beantwoorden. De auteurs concludeerde dat het doen van braintraining geen generaliserende effecten heeft in gezonde volwassenen. Of wel er vond geen transfer effect naar dagelijkse activiteiten plaats.
In het kader van dit onderzoek kan er gesteld worden dat Owen en collega’s (2010)
uitsluitend gezonde mensen betreft. Het is goed mogelijk dat deze groep niet tot nauwelijks konden verbeteren gezien zij op voorhand al adequaat functioneerden. Dit maakt het interessant om te kijken naar mensen welke (milde) problemen ervaren zoals bij Mild Cognitive Impairment (MCI).
Barnes et al. (2009) onderzochten de effecten van computertraining op snelheid en nauwkeurigheid van auditieve informatieverwerking bij 26 mensen met MCI en een gemiddelde leeftijd van 74 jaar. De experimentele conditie bestond uit een computertraining van 100 minuten, die 5 dagen per week gedurende 6 weken werden aangeboden. Gedurende deze training voerden zei zeven oefeningen uit welke beoogden de verwerkingssnelheid en het geheugen te verbeteren. Taken bestonden onder andere uit het herkennen of twee geluiden een bovenwaartse of neerwaartse beweging maakten, differentiëren tussen twee op elkaar lijkende woorden en het volgen van instructies welke in complexiteit toenamen. Door de prestaties vast te leggen werden de taken moeilijker gemaakt. In de controle conditie werden computer gebaseerde activiteiten aangeboden gedurende 90 minuten per dag. Dit bestond onder andere uit het beluisteren van audioboeken, het lezen van online krantartikelen en het spelen van visueel georiënteerde spellen. Vooruitgang werd aan de hand van zelfrapportage vastgesteld. Uit de resultaten bleek dat de experimentele conditie niet significant verbeterde ten opzichte van de controle conditie. De auteurs suggereren echter dat hoewel er geen significante verschillen zijn, de resultaten in de experimentele groep wel positiever lijken uit te vallen. Daarmee wordt er de suggestie gewekt dat een andere vorm van interventie misschien wel effectief kan blijken.
Uit het voorgaande onderzoek blijkt dat de deelnemers alleen verbeterden op de geoefende testen. Anders gezegd, de opgedane verbeteringen lijken zich niet te generaliseren naar vergelijkbare ongetrainde taken. Het in dit geval gebrek van een generaliserend effecten kan aangeduid worden als een gebrek van een transfer effect. Het transfer effect wordt omschreven als de
overdraagbaarheid van een getrainde vaardigheid naar een andere, ongetrainde, vaardigheid in hetzelfde cognitieve domein (Buitenweg et al., 2012; Owen et al., 2014).
Nouchi et al. (2012) onderzochten de effecten van computertraining of het executief functioneren, aandacht en snelheid van informatieverwerking bij 32 Japanse deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar. Deelnemers werden willekeurig onderverdeeld in twee condities en doorliepen een voor- en nameting. In de experimentele conditie werd het spel Brain Age van Nintendo gespeeld en in de controle conditie het spel Tetris. Alle deelnemers trainden voor vier weken vijf dagen per week voor vijftien minuten. De spellen werden in moeilijkheidsgraad niet afgestemd op de deelnemer. Uit de resultaten blijkt dat deelnemers in de experimentele conditie op de nameting op twee cognitieve domeinen verbeterden: het executief functioneren en de snelheid van informatieverwerking.
Ook Westerberg et al. (2007) onderzochten de effecten van een computertraining op het werkgeheugen en het dagelijks leven. Dit onderzoek betrof achttien mensen met een gemiddelde leeftijd van 54 jaar. Alle deelnemers hadden in het verleden een beroerte gehad. De deelnemers volgden een computertraining gericht op het werkgeheugen. Deze training duurde vijf weken met trainingen van vijf dagen per week voor 40 minuten per dag. De controle conditie doorliep geen training. Alle deelnemers doorliepen ook een voor- en nameting. Uit de resultaten blijkt dat er sprake is van een transfer effect; deelnemers in de experimentele conditie verbeterden significant meer op de ongetrainde werkgeheugen testen in vergelijking tot de controle conditie. Ook rapporteerden de deelnemers in de experimentele conditie significant minder cognitieve beperkingen in vergelijking tot de controle conditie.
Alles tezamen genomen zijn er een grote hoeveelheid mensen die in het verleden een beroerte hebben gehad en zijn er indicaties dat dit in de toekomst zal toenemen. De gevolgen van een beroerte uiten zich vaak in meetbare beperkingen in het cognitief functioneren waarvan het executief functioneren het vaakst voor komt. Hierop aansluitend hebben deze beperkingen, en dan
me name het executief functioneren, een negatieve invloed op het dagelijks leven. In een poging het executief functioneren te verbeteren zijn er pogingen gedaan de effectiviteit van computertrainingen aan te tonen. Tot op heden is hier echter nog geen consensus bereikt. Om hier verduidelijking in te krijgen doen Buitenweg et al. (2012) een aantal suggesties die in dit onderzoek gedeeltelijk worden overgenomen. De vraagstelling die hier ten grondslag ligt, is of een cognitieve adaptieve
computertraining resulteert in een verbetering in het executief functioneren en of dit samenhangt met een verbetering in de kwaliteit van het dagelijks leven. Om hier antwoord op te geven zijn er een tweetal doelstellingen opgesteld: (1) onderzoeken of het executief functioneren verbetert aan de hand van een computertraining welke zicht richt op een verhoogde flexibiliteit en aanpassing aan het niveau van de deelnemer en (2) bepalen of een verbetering in het executief functioneren een positieve weerslag heeft in het dagelijks leven. De hierop aansluitende hypothesen zijn als volgt: (1) deelnemers in de experimentele conditie verbeteren significant in het executief functioneren ten opzichte van de controle condities. (2) De prestaties van deelnemers in de experimentele conditie vertonen een positieve samenhang met veranderingen in het dagelijks leven. (3) Deelnemers in de controle condities vertonen geen samenhang met veranderingen in het dagelijks leven.
Methode
Deelnemers
Aan dit onderzoek deden 124 CVA deelnemers mee met een leeftijdsgemiddelde van 59,3 jaar (SD = 9,3). Potentiële deelnemers werden benaderd via patiëntenverenigingen, ziekenhuizen en
revalidatiecentra. Na informed consent werd er telefonisch contact gezocht. Aan de hand van een naar Nederlands vertaalde versie van de Telephone Interview Cognitive Status (TICS) werd
beoordeeld of de persoon kon deelnemen. De inclusiecriteria waren het hebben van een computer met internetaansluiting en de mogelijkheid om deze computer voor twaalf weken, vijf dagen per week, 30 minuten per dag te gebruiken. Verder diende de persoon voor een maximum van vijf jaar geleden en een minimum van drie maanden geleden een beroerte te hebben gehad. Exclusiecriteria
omvatten het hebben van neurodegeneratieve stoornissen zoals epilepsie, psychiatrische
stoornissen, ernstige afasie of ernstige neglect. Bij inclusie werden deelnemers willekeurig aan een conditie toegewezen. Voor de voor- en nameting kregen de deelnemers tot een maximum van twintig euro vergoed voor hun reis naar de Universiteit van Amsterdam of het Amsterdam Medisch Centrum.
Operationalisatie
High Switch conditie. In deze experimentele conditie werd er elke drie minuten gewisseld tussen
negen verschillende taken. Deze taken waren gericht op het geheugen, aandacht en redeneren. Tussen de taken door was er geen pauze. Per training doorliep de deelnemer tien taken waardoor er per training minimaal één taak tweemaal werd geoefend. Taken uit eenzelfde cognitieve domein kwamen niet achter elkaar voor. De moeilijkheidsgraad werd gebaseerd op de prestaties van de deelnemer: als er twee van de drie sterren waren behaald ging de deelnemer een niveau omhoog. Aan het begin van de training, of wel de eerste week, werd elke taak tien minuten getraind zodat de deelnemer de instructies eigen kon maken.
Low Switch conditie. In deze controle conditie oefenden de deelnemers een totaal van drie taken
welke elk tien minuten duurde. Elke taak had een maximumniveau van negen. Deelnemers mochten in de eerste vijf weken, per week één moeilijkheidsgraad omhoog. Hierbij werd er geen rekening gehouden met de deelnemer zijn of haar prestaties. Na deze vijf weken ging de moeilijkheidsgraad elke twee weken omhoog. Er werd een gelijke hoeveelheid feedback en instructies gegeven als in de high switch conditie.
Wachtlijst conditie. Deelnemers in de wachtlijst conditie kregen uitsluitend een voor- en nameting.
Tussen deze metingen werd er geen contact onderhouden. Na afronding van de nameting kregen de deelnemers de high switch training aangeboden.
Materialen
D-KEFS Trail Making Test (TMT). De D-KEFS TMT meet verdeelde aandacht en cognitieve flexibiliteit
(Kortte, Horner & Windham, 2002). De D-KEFS TMT is een veelvuldig gebruikte test in de
wetenschappelijke setting (Bouma et al., 2012). De test-hertest betrouwbaarheid van de Cijfer-Letter en Switching condities zijn laag (r = 0,38). De overige condities zijn matig tot goed, variërend van 0,56 tot 0,77. De test is onderverdeeld in vijf subtaken; (1) visueel scannen, (2) cijfer sequencing, (3) letter sequencing, (4) cijfer-letter sequencing en (5) motorische snelheid. Hoe sneller in combinatie met een minimale hoeveelheid fouten, hoe beter de prestatie. Deze test is bij zowel de voor- en nameting op papier afgenomen. Voor de analyse wordt er gekeken naar de geschaalde scores van de subtaak cijfer-letter switching waarbij er apart wordt gecorrigeerd voor prestatie op de motorische snelheid conditie en de prestaties op de cijfer conditie. De geschaalde scores hebben een gemiddelde van tien en een standaarddeviatie van drie gesplitst op zestien verschillende leeftijdsgroepen (Homack, Lee & Riccio, 2007).
Tower of London. Meet planningsvaardigheid, werkgeheugen en inhibitie en kent een variërende
betrouwbaarheid. Voor deze test dient de deelnemer vanuit een beginpositie een afgebeelde toren na te maken. Het was de bedoeling dit zo snel mogelijk en foutloos mogelijk te doen. In totaal waren er minimaal 55 stappen benodigd om alle torens op te lossen. Elke toren had een minimum
hoeveelheid stappen van vier a zeven. Hoe dichter de deelnemer bij de 55 stappen zit hoe beter de prestatie. Deze test is bij zowel de voor- en nameting op de computer afgenomen. Voor de analyse worden de totale benodigde stappen van alle torens bij elkaar opgeteld en vervolgens werden de hoeveelheid optimale stappen hiervan afgetrokken. Hoe dichter de deelnemer bij de nul zat, hoe beter de prestatie.
Letter Fluency. Meet zoekstrategieën, cognitieve flexibiliteit en het werkgeheugen. De test heeft een
goede betrouwbaarheid (r = 0,80) en een goede paralleltest-betrouwbaarheid (r = 0,78-0,81) (Bouma, Mulder, Lindeboom, & Schmand, 2012). Voor drie verschillende letters dient de deelnemer
in een minuut zoveel mogelijk woorden op te noemen beginnend met een gegeven letter. Hiervoor werden er twee verschillende combinaties gebruikt: K-O-M en P-G-R. Elke deelnemer kreeg
uiteindelijk beide combinaties. Welke de deelnemer bij de voormeting kreeg was afhankelijk waar hij of zij was ingedeeld. Deze test is bij zowel de voor- en nameting op papier afgenomen. Vanwege de afwezigheid van normscores wordt voor de analyse de summatie van de correct genoemde woorden gebruikt.
Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation (USER-P). Deze vragenlijst bestaat uit 31
items met drie schalen; (1) frequentie, (2) restricties en (3) satisfactie. Deze schalen hebben een onderlinge correlatie tussen de 0,35 en 0,52 (Post et al., 2011). Deze schalen zijn gebaseerd op hoofdstukken zes tot en met negen van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Zie ook Post et al. (2011) met betrekking tot het validiteitsonderzoek. De som score wordt gebruikt voor verdere analyses. Een hogere score indiceert een betere participatie en minder beperkingen.
Procedure
Na de telefonische screening werd de deelnemer aan een conditie toegedeeld. Daarna werd er een afspraak gemaakt voor een voor- en nameting. Deze metingen bestonden uit computertaken welke thuis werden uitgevoerd en neuropsychologische testen welke aan de Universiteit van Amsterdam werden gedaan. Een dag voor en een dag na de meting aan de Universiteit van Amsterdam kregen de deelnemers een online takenpakket toegestuurd welke uit vragenlijsten en testen bestond. Bij de voormeting aan de Universiteit van Amsterdam kreeg de deelnemer, indien deze tot de high switch of low switch conditie behoorde, verdere uitleg over de training die hij of zij zou gaan volgen. Deze uitleg bestond onder andere uit informatie hoe de deelnemer moest inloggen, hoe de deelnemer bij de spellen kon komen, het oefenen van deze spellen en het invullen van de zogeheten rode draad. Deze rode draad is een dagboek waarin de deelnemer kon bijhouden hoe het trainen ging en of er problemen waren. Na afronding van deze uitleg kreeg de deelnemer een instructieboekje mee
waarin alles nogmaals werd toegelicht. Twee dagen na de voormeting begon de training. Over een periode van twaalf weken trainden de deelnemers 58 keer vijf dagen per week voor 30 minuten per dag. Gedurende de training werd er regelmatig contact onderhouden: aan het begin van de training, aan het einde van de tweede, derde, vijfde, zesde, achtste en tiende week. Als de deelnemer aan de hand van de rode draad aangaf problemen te hebben, werden deze op de contactmomenten
besproken en indien mogelijk opgelost. Eventueel kon de deelnemer buiten deze momenten contact zoeken. Bijvoorbeeld als de deelnemer niet kon trainen vanwege omstandigheden of technische storingen. Deelnemers in de wachtlijst conditie begonnen na twaalf weken met de high switch conditie.
Resultaten
Steekproefkarakteristieken
Van de 124 deelnemers zijn er 31 voortijdig gestopt en van zeven deelnemers zijn de data incompleet vanwege technische storingen. De statistische analyses hebben betrekking op de resterende 86 deelnemers. Deze groep bestond uit 53 mannen en 33 vrouwen tussen de 40 en 77 jaar met een gemiddelde leeftijd van 59,58 (SD = 8,79). Met behulp van een One Way ANOVA werden er geen significante groepsverschillen gevonden met betrekking tot leeftijd, F(2, 83) = 1,03, p = 0,36, opleidingsniveau, F(2, 83) = 0,12, p = 0,63 of op geslacht, F(2, 83) = 0,12, p = 0,88. Zie tabel 1 voor een overzicht.
Tabel 1 Steekproefkarakteristieken op T0 voor de high switch, low switch en de wachtlijst condities
High Switch (N = 28) Low Switch (N = 31) Wachtlijst (N = 27) Gem Leeftijd (SD) 58,64 (8,69) 61,39 (8,65) 58,48 (9,05) Geslacht (% Mannen) 58,62% 62,10% 64,29% Opleiding (% Hoogopgeleid)* 65,52% 58,62% 53,57%
* Hoogopgeleid wordt gedefinieerd als Havo of hoger. Geclassificeerd als Verhage 6 of hoger. SD = standaarddeviatie. Fluency
Voor de fluency was de Box´s M (9,64) niet significant met p = 0,16. Ook de Levene’s test was niet significant voor zowel T0 met F(2, 83) = 0,24, p = 0,79 als T1 F(2, 83) = 0,86, p = 0,43. Er was geen hoofdeffect op het aantal correct genoemde woorden tussen meetmomenten, F(1, 83) = 0,64, p = 0,43. Daarnaast was er geen verschil tussen condities, F(2, 83) = 1,46, p = 0,24. Er is geen interactie-effect tussen meetmoment en conditie, F(2, 83) = 0,26, p = 0,77. Zie tabel 2 voor een overzicht.
Trail Making Test
Bij de correctie voor motorische snelheid was de Box’s M (10,02) niet significant met p = 0,14. De
Levene’s test was op beide meetmomenten niet significant, respectievelijk F(2, 80) = 2,30, p = 0,1 en F(2, 80) = 0,81, p = 0,45. Er is een hoofdeffect op snelheid tussen meetmomenten, F(1, 80) = 11,14, p
< 0,01, maar niet tussen condities, F(2, 80) = 3,72 p = 0,29. Er is geen-interactie effect tussen meetmoment en conditie, F(2, 80) = 2,93, p = 0,06. Zie tabel 3 voor een overzicht.
Bij de correctie voor de cijfer conditie was de Box’s M (4,78) niet significant met p = 0,60. De
Levene’s test was niet significant op T0, F(2, 81) = 0,65, p = 0,52 en T1, F(2, 81) = 0,66, p = 0,52. Er is
een hoofdeffect op snelheid tussen meetmomenten, F(1, 81) = 6,91, p = 0,01. Er is geen effect gevonden tussen condities, F(2, 81) = 1,76, p = 0,18. Daarnaast is er geen interactie-effect tussen meetmoment en conditie, F(2, 81) = 0,34, p = 0,72. Zie tabel 2 voor een overzicht.
Tower of London
Voor de Tower of London was de Box’s M (21,60) significant met een p-waarde kleiner dan 0,01. Op advies van Tabachnick en Fidell (2001) kan bij een gelijke sample grootte en een significant verschil van p > 0,001 dit verschil genegeerd worden. Bij een ongelijke sample grootte is de test niet robuust. Voor deze analyse is er geen rekening gehouden met deze bevinding. De Levene’s test was op beide meetmomenten niet significant, respectievelijk, F(2, 74) = 1,29, p = 0,28 en F(2, 74) = 1,84, p = 0,17. Er was geen significant hoofdeffect in het oplossen van de torens tussen meetmomenten, F(1, 74) =
0,18, p = 0,67. Er was geen verschil tussen condities, F(2, 74) = 1,82, p = 0,17. Daarnaast was er geen interactie-effect tussen meetmoment en conditie, F(2, 74) = 0,071, p = 0,93. Zie tabel 2 voor een overzicht.
Tabel 2 Gemiddelden en Standaarddeviaties (tussen haakjes) op het executief functioneren voor en na de training voor de high switch, low switch en de wachtlijst conditie
Groep High Switch (N = 28) Voormeting Nameting Low Switch (N = 31) Voormeting Nameting Wachtlijst (N = 27) Voormeting Nameting Fluency 36,61 (10,48) 37,43 (10,57) 33,03 (11,89) 33,87 (12,83) 32,52 (9,74) 32,37 (9,08) Tower of London 16,31 (12,41) 14,19 (12,04) 23,12 (27,22) 22,76 (21,76) 23,00 (20,21) 22,65 (17,79) TMT – Motor* 10,07 (2,57) 10,44 (1,91) 7,76 (3,20) 9,34 (2,70) 9,04 (2,36) 9,44 (2,53) TMT – Cijfer** 9,44 (2,38) 9,96 (2,12) 9,17 (3,02) 10,30 (2,32) 8,22 (3,06) 9,37 (2,90) * Betreft de correctie op basis van de Motorische Snelheid
** Betreft de correctie op basis van Cijfer Conditie
Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation
Bij de USER-P bleek de Box’s M (6,08) niet significant met een p-waarde van 0,44. Ook de Levene’s test was niet significant op beide meetmomenten, respectievelijk F(2, 75) = 1,51, p = 0,23 en
F(2, 75) = 0,41, p = 0,67. Er was geen hoofdeffect tussen meetmomenten op het dagelijks
functioneren, F(1, 75) = 5,95, p = 0,17. Ook tussen condities was er geen verschil, F(2, 75) = ,77 p = 0,47. Er is geen interactie effect tussen meetmoment en conditie, F(2, 75) = 2,25, p = 0,12. Zie tabel 3 voor een overzicht.
Tabel 3 Gemiddelden en Standaarddeviaties (tussen haakjes) over de kwaliteit van leven voor en na de training voor de high switch, low switch en de wachtlijst conditie
High Switch (N = 27) Voormeting Nameting Low Switch (N = 29) Voormeting Nameting Wachtlijst (N = 28) Voormeting Nameting User-P 66,59 (11,34) 66,11 (11,13) 66,72 (15,99) 70,48 (13,57) 67,77 (14,93) 73,38 (13,59)
Discussie
Dit onderzoek heeft getracht een nieuwe weg in te slaan na een reeks van inconsistente resultaten met betrekking tot computertrainingen en het verbeteren van het cognitief functioneren. Deze training werd vormgegeven op basis van enkele suggesties gedaan door Buitenweg en collega’s (2012). Dit resulteerde in een langdurige maar gecontroleerde cognitieve computertraining waarbij er nadruk werd gelegd op de flexibiliteit en adaptiviteit van de persoon. Ondanks deze toevoegingen werden er geen positieve verbeteringen gevonden in het executief functioneren of in het dagelijks functioneren. Op één uitkomstmaat werd een verbetering gevonden maar dat is waarschijnlijk een leereffect of een toevalsbevinding.
Zoals aangegeven is er een enkele significante bevinding gedaan op de Trail Making Test. In een poging te verklaren waarom deze test significant is, worden er twee mogelijke verklaringen aangedragen. De eerste is dat de test een lage test-hertest betrouwbaarheid heeft (r = 0,38). Hoewel de literatuur aangeeft dat de DKEFS TMT wel degelijk waarde biedt aan een diversiteit van klinische problematiek of in het doen van onderzoek moet er toch rekening gehouden worden dat er in de tweede meting sprake kan zijn van een meetfout (Delis et al. (2004). Een tweede verklaring is dat er sprake is van een leereffect. Dit lijkt ondersteund te worden door voorgaand onderzoek waaruit blijkt dit effect na een tussenperiode van drie weken werd gevonden (Bouma, Mulder, Lindeboom,
Schmand, 2012). Hoewel bij dit onderzoek een tweede afname pas na twaalf weken plaats vond, kan dit niet volledig weggestreept worden.
Een ander onverwachte resultaat heeft betrekking tot de USER-P. Deelnemers in de controle condities verbeterden daar waar deelnemers in de experimentele conditie daalden. Dit biedt dan ook een moment om de waarde van zelfrapportage te beoordelen. Bij deze bevinding kunnen er drie mogelijke verklaringen geopperd worden: (1) het is mogelijk dat de deelnemers ofwel een voordelig antwoord gaven in de hoop het onderzoek op deze wijze te ‘helpen’, (2) er kan sprake zijn van een placebo-effect of (3) er is daadwerkelijk een verbetering. Wat de reden is geweest voor dit resultaat
is onduidelijk maar hiermee wordt wel aangestipt wat kort in de inleiding is besproken; namelijk dat zelfrapportages met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.
Een verklaring voor het uitblijven van een significant resultaat kan mogelijk ook gevonden worden in het gegeven dat er geen rekening is gehouden met de locatie van de laesies. Zo is het mogelijk dat door verschillende locaties er andere beperkingen zijn opgetreden dan is onderzocht. Bijvoorbeeld uitsluitend op taalproblematiek of in de motoriek. Om deze reden wordt er geadviseerd om in vervolgonderzoek de locatie van de laesies zo homogeen mogelijk te houden. Uit een meta-analyse van Alvarez en Emory (2006) blijkt dat het executief functioneren een verband vertoont met de frontale kwab. Gesuggereerd wordt om te exploreren of dit invloed heeft op de prestaties. Hierbij dient direct de kanttekening geplaats te worden dat er in het TAPASS onderzoek wel wordt gekeken naar de locatie van de laesies. Echter, op het moment dat deze scriptie werd geschreven was deze data nog niet bruikbaar en is daarom niet in dit onderzoek meegenomen.
Een tweede verklaring is wellicht de lengte en intensiteit van de training. Sommige
deelnemers beklaagden zich hierover met als mogelijk gevolg dat deze deelnemers gedemotiveerd raakten en zich naarmate de training vorderde minder goed hebben ingezet. Hoewel dit in het onderzoek getracht werd tegen te gaan door telefonisch contact te onderhouden en de deelnemers dusdanig gemotiveerd te houden, is het onduidelijk of dit een positieve invloed heeft gehad. In vervolgonderzoek kan overwogen worden beloningen toe te kennen na het behalen van bepaalde mijlpalen.
Hoewel dit onderzoek geen positieve wending heeft kunnen geven aan de bestaande literatuur, heeft dit onderzoek wel, zoals omschreven door Buitenweg en collega’s (2012), tot voorheen onderbelichte aspecten van het cognitief functioneren onderzocht. Daarnaast heeft dit onderzoek zich gespecificeerd tot een subgroep welke veel baat zouden kunnen hebben bij verbeteringen in en het cognitief functioneren en het dagelijks leven. Ter conclusie heeft dit onderzoek laten zien dat een adaptieve en flexibele cognitieve computertraining niet resulteert in
een verbetering in het executief functioneren of in het dagelijks leven. Voor vervolgonderzoek wordt er benadrukt dat Buitenweg en collega’s (2012) meerdere onderzoeksrichtingen hebben voorgesteld welke in dit onderzoek niet zijn uitgewerkt. Wellicht dragen deze aspecten bij tot een effectieve computertraining welke de beperkingen van het individu kan verlichten.
Referenties
Al-Khindi, T., Macdonald, R.L., & Schweizer, T.A. (2010). Cognitive and functional outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 41, e519-e536.
Barker-Collo, S., Feigin, V.L., Parag, V., Lawes, C.M.M., & Senior, H. (2010). Auckland stroke outcomes study. Part 2: Cognition and functional outcomes 5 years poststroke. Neurology, 75, 1608- 1616.
Barnes, D.E., Yaffe, K., Belfor, N., Jagust, W.J., DeCarli, C., Reed, B.R., & Kramer J.H. (2009). Computer-Based Cognitive Training for mild cognitive impairment: results from a pilot randomized, controlled trial. Alzheimer Dis Assoc Disord, 23(3), 205-210.
Baum, C.M., Connor, L.T., Morrison, T., Hahn, M., Dromerick, A.W., & Edwards, D.F. (2008) Reliability, validity, and clinical utility of the executive function performance test: A measure of
executive function in a sample of people with stroke. American Journal of Occupational
Therapy, 62, 446-455.
Bouma, A., Mulder, J., & Schmand, B., (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek. Amsterdam, Pearson.
Boyle, P. & Malloy, P.F. (2002). Tests of executive function predict instrumental activiteits of daily living in community-dwelling older individuals. Applied Neuropsychology, 9(3), 187-191. Buitenweg, J.I.V., Murre, J.M.M, & Ridderinkhof, K.R. (2012). Brain training in progress: a review of
trainability in healthy seniors. Frontiers in Human Neuroscience. 6, 183.
Burges, P.W., Alderman, N., Forbes, C., Costello, A., Coated, L.M-A., Dawsone, D.R., Anderson, N.D., Gilbert, S.J., Dumontheil, I., & Channon, S., (2006). The case for the development and use of ‘ecologically valid’ measures of executive function in experimental and clinical
neuropsychology. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 194-209. Coen, R.F., O’Boyle, C.A., Coakley, D., & Lawlor, B.A., (2001). Individual quality of life factors
distinguishing low-burden and high-burden caregivers of dementia patients. Dementia and
Geriatric Cognitive Disorders, 13, 164-170.
Delis, D.C., Kramer, J.H., Kaplan, E., Holdnack, J. (2004). Reliability and validity of the Delis-Kaplan Executive Function Sustem: an Update. Journal of International Neuropsychological Society,
10, 301-303.
population based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the Late 20th Century.
The Lancet Neurology, 2(1), 43-53.
Feigin, V.L., Barker-Collo, S., Parag, V., Senior, H., Lawes, C.M.M., Ratnasabapathy, Y., & Glen, E. (2010). Auckland stroke outcomes study. Part 1: Gender, stroke types, ethnicity, and functional outcomes 5 years poststroke. Neurology, 75, 1597-1607.
Green, C.S., & Bavelier, D. (2008). Exercising your brain: A review of human brain plasticity and training-induced learning. Psychol. Aging, 23(4), 692-701.
Hamidon, B.B., & Raymond, A.A, (2003). The impact of diabetes mellitus on in-hospital stroke mortality. Journal of Postgraduate Medicine, 49, 307-310.
Hamock, S., Lee, D., & Riccio, C. (2007). Test Review: Delis-Kaplan Executive Fucntion System. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology, 27:5, 599-609.
Johansson, B., & Tornmalm, M (2012). Working memory training for patients with acquired brain injury: Effects in daily life. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19, 176-183. Kelly, M.E., Loughrey, D., Lawlor, B.A., & Robertson, I.H. (2014). The impact of cognitive training and
mental stimulation on cognitive and everyday functioning of healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews, 15, 28-43.
Kortte, K., Horner, M., & Windham, W. (2002). The Trail Making Test, part B: Cognitive flexibility or ability to maintain set? Applied Neuropsychology, 9(2), 106 –109.
Kurl, S., Laukanen, J.A., Niskanen, L., Laaksonen, D., Sivenius, J., Nyyssönen, K., & Salonen, J.T. (2006). Metabolic Syndrome and the risk of stroke in middle-ages men. Stroke, 37, 806-811.
Lesniak, M., Bak, T., Czepiel, W., Seniow, J., & Czlonkowska, A. (2008). Frequency and prognostic value of cognitive disorders in stroke patients. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders,
26, 356-363.
Liu-Ambrose, T., Nagamatsu, L.S., Graf, P., Beattie, B.L., Ashe, M.C., & Handy, T.C. (2010). Resistance training and executive functions. Archives Internal Medicine, 170(2), 170-178.
Macciocchi, S.N., Diamond, P.T., Alves, W.M., & Mertz, T. (1998). Ischemic stroke: relation of age, lesion location, and initial neurologic deficit to functional outcome. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 79(1), 1255-1257.
McAuley, E., Kramer, A.F., & Colcombe, S.J. (2004). Cardiovascular fitness and neurocognitive function in older adults: A Brief Review. Brain Behavior, and Immunity, 18(3), 214-220. Nouchi, R., Taki, Y., Takeuchi, H., Hashizume, H., Akitsuki, Y., Shigemune, Y., Sekiguchi, A., Kotozaki,
Y., Tsukiura, T., Yomogida, Y., & Kawashima, R. (2012). Brain training game improves executive functions and processing speed in the elderly: A randomized controlled trial. Plos
one, 7(1).
Owen, A.M., Hampshire, A., Grahn, J.A., Stenton, R., Dajani, S., Burns, A.S., Howard, R.J., & Ballard, C.G. (2010). Putting brain training to the test. Nature, 465, 775-778.
Pohjasvaara, T., Leskela, M., Vataja, R., Kalkska, H., Ylikoski, R., Hietanen, M., Leppävouri, A., Kaste, M., & Erkinjuntti, T. (2002). Post-Stroke depression, executive dysfunction and functional outcome. Neurology, 9(3), 269-275.
Post, M.W.M., van der Zee, , C.H., Hennink, J., Schafrat, C.G., Visser, J.M.A., & Berdenis van Berlekom, S., (2011). Validity of the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation. 34:6, 478-485.
Tatemichi, T.K, Desmond, D.W., Stern, Y., Paik, M., Sano, M., & Bagiella, E. (1994). Cognitive
impairment after stroke: frequency, patterns and relationship to functional abilities. Journal
of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 57, 202-207.
Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G., (2008). Handboek psychopathologie deel 1 basisbegrippen, Houten, Bohn Stafleu van Loghum.
Visser-Meily, J.M.A., Post, M.W., & Meijer, A.M., (2006). Mantelzorg bij CVA-patiënten, de gevolgen van een beroerte voor partners en kinderen. Bijblijven, 22, 28-32.
Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Cleberger, P., Östensson, M.-L., Bartfai, A., & Klingberg, T. (2007). Computerized working memory training after stroke – a pilot study. Brain injury, 21(1), 21-29.
Wieberdink, R.G., Ikram, M.A., Hofman, A., Koudstaal, P.J., & Breteler, M.M.B. (2012). Trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam, the Netherlands from 1990 to 2008, 2012. European Journal of Epidemiology, 27(4), 287-295.
Zinn, S., Bosworth, H.B., Hoenig, H.M., & Swartzwelder, H. S. (2007). Executive Function Deficits in Acute Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(2), 173-180.
Rapporten:
Documentatierapport ICT bij huishoudens en personen (ICThhpers) 2013V1 (2013). Centraal Bureau
voor de Statistiek, Centrum voor Beleidsstatistiek en Microdata Services.
Gezondheidsenquête/Leefstijlmonitor 2015 (2015). Centraal Bureau voor de Statistiek in
