Opnameplanning in ziekenhuizen

Opnameplanning in ziekenhuizen

Citation for published version (APA):

Kusters, R. J. (1988). Opnameplanning in ziekenhuizen. Technische Universiteit Eindhoven.

https://doi.org/10.6100/IR276766

DOI:

10.6100/IR276766

Document status and date:

Gepubliceerd: 01/01/1988

Document Version:

Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record

Please check the document version of this publication:

• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be

important differences between the submitted version and the official published version of record. People

interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the

DOI to the publisher's website.

• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.

• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page

numbers.

Link to publication

General rights

Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain

• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.

If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:

www.tue.nl/taverne Take down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us at: openaccess@tue.nl

OPNAMEPLANNING

IN ZIEKENHUIZEN

.

---

..

+

.____________.!

1

I

~.---'

R.J. KUSTERS

OPNAMEPLANNING

IN ZIEKENHUIZEN

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van de graad van doctor aan de Tecbniscbe Universiteit

Eindhoven, op gezag van de rector magnificus, Prof. dr. F. N. Hooge, voor een commissie aangewezen door bet College van Dekanen in bet open-baar te verdedigen op vrijdag 15 januari 1988 te 14.00 uur.

door

ROBERTUS JOHANNES KUSTERS

Dit proefschrift is goedgekeurd door de promotoren

Prof. ir. W. Monhemius

en

1. Inleiding 2. Kaderschets

2.1. In1eiding

2.2. Productiebeheersing in een ziekenhuis 2.3. Productie·eenheden in een ziekenhuis 2.4. Plaats van opnameplanning

2.5. Conclusies en samenvatting

3. Afbakening en begripsbepa1ing van het onderzoeksve1d 3.1. Inleiding 3. 2. Afbakening 3.3. Begripsbepaling 3.4. Conc1usies en samenvatting 4. Literatuuroverzicht 4 .1. In1eiding 4.2. Deelaspecten 4.3. Systeemmodellen 4.4. Conc1usies en samenvatting 5. Mode1vorming 5.1. lnleiding 5.2. Mode1vorming 5.3. Conclusies en samenvatting

6. Bij de opnamep1anning te hanteren doe1stel1ingen en randvoorwaarden 6.1. Inleiding

6.2. Benaderingswijze 6.3. Doelstellingen

6.4. Doorstroming van de patienten 6.5. Capaciteitsbenutting 6.6. Conc1usies en samenvatting 7 . Voorspelmodel 7.1. Inleiding 7.2. Algemene aanpak 7.3. Gebruikte gegevens 7.4. Voorspelling bedbezetting 7.4.1. Inleiding 7.4.2. Het voorspelmodel

7.4.3. I11ustratie met praktijkgegevens 7.4.4. Conclusies

7.5. Voorspelling werklast 7.5.1. Inleiding 7 .5.2. Aanpak

7.5.3. Illustratie met praktijkgegevens 7.5.4. Conclusies

7.6. Voorspellen van de duur van operatieprogramma's 7.6.1. Inleiding

7.6.2. De capaciteitsbehoefte voor spoedoperaties 7.6.3. Voorspel de lengte van een operatieprogramma 7.6.4. Conclusies

7.7. Conclusies en Samenvatting

8. Organisatorische en procedurele aspecten bij de opnameplanning 8.1. Inleiding

8.2. De plaats van de opnameplanfunctie in de organisatie 8.3. Procedures rondom de besluitvorming

8.3.1. Inleiding

8.3.2. Structurale aspecten 8.3.3. Operationele aspecten 8.4. Conclusies en samenvatting

9. Informatie aspecten van een opnameplanningsysteem 9.1. Inleiding

9.2. Middellange termijn

9.3. Vastleggen van de actuele situatie 9.4. Bepaling vraag en aanbod

9.5. Beslissingsondersteuning

9.6. De met de modules samenhangende gegevensgroepen 9.7. Nadere analyse van de gegevensgroepen

9.8. Vergelijking met bet Ziekenhuis Informatie Model 9.9. Conclusies en samenvatting

10. Conclusies en aanbevelingen Samenvatting

Summary

Literatuur

Bijlage 1: model voor bet voorspellen van de bedbezetting Bijlage 2: model voor bet voorspellen van de werklast

Bijlage 3: model voor bet bepalen van de voor spoedingrepen te reserveren OK-tijd

1. lNLEIDING

De hoofddoelstelling van dit onderzoek is het leveren van een bijdrage aan het ontwerpen van een planningssysteem. Pit dient de planning van de opname van patienten in een algemeen ziekenhuis te ondersteunen. Op

het moment dat besloten wordt dat een patient moet worden opgenomen, ontstaat een situatie waarin aan de ene kant een vraag naar

ziekenhuisfaciliteiten wordt uitgeoefend en waar aan de andere kant het ziekenhuis in principe beschikt over een aanbod van deze faciliteiten. Aangezien er meer patienten opgenomen moeten worden en het ziekenhuis slechts over beperkte faciliteiten beschikt treedt er een

afstemmingsprobleem op. De vraag vanuit de patientenpopulatie naar deze faciliteiten en het aanbod van faciliteiten dat het ziekenhuis hier tegenover kan stellen zullen in de tijd en qua volume op elkaar moeten worden afgestemd. Deze afstemming kan door middel van opnameplanning worden bewerkstelligd. Hierbij wordt de vereiste afstemming bereikt door middel van het selecteren van die patienten van de wachtlijst, die bij opname in het ziekenhuis als groep op die bepaalde dag geen

capaciteitsproblemen zullen veroorzaken. Hierbij kan men gebruik maken van het feit dat verschillende patienten een verschillend beslag op diverse ziekenhuisfaciliteiten zullen leggen.

Wil men echter de "juiste" patienten van de wachtlijst kunnen kiezen dan zal men op de hoogte moeten zijn van zowel bet verwachte

capaciteitsbeslag dat de individuele patient zal veroorzaken als van de hoeveelheid beschikbare capaciteit.

Een van de voornaamste doelstellingen van dit onderzoek is dan ook aan te tonen dat deze benodigde informatie met voldoende zekerheid

verkregen kan worden. Hierbij is gebruik gemaakt van historisch

cijfermateriaal dat met behulp van statistische methoden onderzocht is. Waarom voor deze kwantitatieve aanpak is gekozen wordt in hoofdstuk 1 nader toegelicht.

Een tweede doelstelling van dit onderzoek betreft de eisen die gesteld worden aan de opzet van de ziekenhuisorganisatie en aan de inhoud van de te volgen procedures bij opname. Wanneer men bij de opnameplanning expliciet wil uitgaan van de afstemming tussen het aanbod van

ziekenhuiscapaciteit en de vraag hiernaar, dan dient de vraag naar deze eisen zich aan. Bekeken is, welke deze eisen zijn en hoe deze in een opnameplanprocedure vorm kunnen krijgen.

De laatste doelstelling van het onderzoek is de bepaling van de informatiebehoefte die bestaat bij een systeem dat ter ondersteuning van de opnameplanning kan dienen.

Bovenstaande doelstellingen hebben tot de volgende opzet van dit boek geleid. Allereerst wordt een besturingsraamwerk ontworpen dat zich richt op de beheersing van de patientenstroom in het ziekenhuis.

Hierbij is gebruik gemaakt van productiebeheersings-principes zoals die in de industria worden ontwikkeld. Binnen dit raamwerk wordt de plaats van de functie opnameplanning aangegeven (hoofdstuk 2).

Vervolgens wordt aangegeven tot welk terrein binnen het ziekenhuis dit onderzoek zich beperkt en worden enige begrippen nader toegelicht (hoofdstuk 3).

In eerdere onderzoeken zijn aspecten van deze problematiek al aan de orde gekomen. In hoofdstuk 4 wordt een overzicht gegeven van de literatuur waarin deze onderzoeken beschreven staan.

Vervolgens wordt een basismodel voor een opnameplansysteem ontwikkeld, waarin de noodzakelijke elementen en hun onderlinge relatie van een dergelijk model bekeken worden (hoofdstuk 5).

In hoofdstuk 6 wordt bekeken welke doelstellingen bij de opnameplanning een rol spelen. Vervolgens worden deze doelstellingen nader toegelicht. De volgende drie hoofdstukken zullen zich expliciet met de hierboven genoemde doelstellingen bezig houden. In hoofdstuk 7 zal een model aan de orde komen met behulp waarvan men de capaciteitseffecten van de vraag naar en het aanbod van zorg kan bepalen.

In hoofdstuk 8 worden de organisatorische en procedurele consequenties besproken en in hoofdstuk 9 tenslotte komen de informatieaspecten aan de orde. Hoofdstuk 10 sluit een en ander af met een aantal conclusies en aanbevelingen.

2. KADERSCHETS

2.1. Inleiding

Opnameplanning is een onderdeel van de productiebeheersing in een ziekenhuis. In dit hoofdstuk wordt aangegeven wat bet terrein van de productiebeheersing in een ziekenhuis omvat. Hiertoe wordt, op basis van een aantal in de industrie ontwikkelde principes, een raamwerk voor de productiebeheersing gepresenteerd, waarna een uitwerking van dit raamwerk in een ziekenhuisomgeving plaats vindt. Daarna wordt aangegeven waar de plaats van de opnameplanning in dit geheel is.

2.2. Productiebeheersing in een ziekenhuis

Productiebeheersing omvat de coordinatie van alle

productie-aktiviteiten (Bertrand en Wijngaard, 1985). In de industrie is bierbij sprake van activiteiten die betrekking hebben op de goederenstroom, aangezien bet primaire proces hierop gericbt is. In een ziekenhuis is bet primaire proces gericbt op de patientenstroom, de goederenstroom vervult bier een secundaire rol. productiebeheersing in een ziekenhuis omvat dus de coordinatie van alle aktiviteiten die te maken hebben met de stroom van patienten door bet ziekenhuis. Anders gesteld, bet omvat de afstemming tussen enerzijds de vraag naar capaciteit en anderzijds bet aanbod van capaciteit waarbij zowel de doorstroming van de

patienten als de bezetting van de afzonderlijke capaciteiten in de hand gehouden moet worden. Capaciteiten moeten bier gezien worden als een samenspel van middelen, ruimte en personeel (zowel verpleegkundig als medisch). Voorbeelden hiervan zijn verpleegafdelingen met bedden en personeel, operatiekamers met apparatuur en personeel en ook de afzonderlijke specialismen.

Een manier, waarop de gewenste afstemming ten beboeve van de beheersing van de patientenstroom kan plaatsvinden is door middel van een

volledige centralisatie van alle beslissingsbevoegdheden. Het zal echter duidelijk zijn dat een dergelijke centralisatie in een complexe organisatie als een ziekenhuis praktisch niet toepasbaar is. Het centrale beheersingsprobleem is te complex. Op de een of andere manier zal men dus tot een decompositie van dit beheersingsvraagstuk moeten

komen. Eis bij deze decompositie is, dat de mogelijkheid van coordinatie van de activiteiten niet verloren gaat.

Een voor de hand liggende en veel gebruikte wijze van decompositie is bet maken van onderscheid naar de termijn waarop de planning betrekking heeft. Hierbij worden beslissingen van boger niveau genoemd naar gelang de termijn waarop zij betrekking hebben langer is. Op elk niveau moet de vraag naar en bet aanbod van capaciteit op elkaar worden afgestemd. Plossl en Welch (1979) onderscheiden dan ook het plannen van de

beschikbaarheid van capaciteit en bet plannen van de benutting van deze capaciteit. Het zal duidelijk zijn dat deze twee plantypen op elkaar afgestemd dienen te zijn. Planningniveaus die onderscheiden worden zijn:

- lange termijnplanning, - middellange termijnplanning, - korte termijnplanning.

Op de lange termijn moet een antwoord gevonden worden op de vragen: - welk pakket van diensten gaat bet ziekenhuis leveren?

- welke faciliteiten zijn hiervoor nodig?

De tweede vraag is niet aileen maar een afgeleide van de eerste vraag. Wensen en mogelijkheden zullen gelijktijdig bekeken moeten worden teneinde tot een goede afstemming tussen beide te kunnen komen.

Voor de middellange termijn wordt in de industria een

hoofdproductieplan ontworpen, waarin wordt vastgelegd wat, wanneer en in welke hoeveelheden wordt geproduceerd. Door middel van een globale capaciteitscontrole moet de haalbaarheid van dit plan getoetst worden. Dit plan wordt veelal in termen van eindproducten of halffabrikaten opgesteld, waarbij deze eindproducten of halffabrikaten vervolgens op order of op voorraad worden geproduceerd. Dit is echter niet altijd mogelijk. Indien er sprake is van een situatie die Van Hees (1985) kenmerkt als "inkopen en produceren op order", gecombineerd met een relatief korte doorlooptijd van bet product, dan zal men een andere grondslag moeten vinden voor bet hoofdproductieplan. Er kan nu niet meer op voorraad geproduceerd worden en de doorlooptijd van bet product is zo kort, dat vooruit plannen op afzonderlijke orders niet mogelijk is. Deze situatie treedt op bij capaciteitsbedrijven, bedrijven die over de mogelijkheid.tot produceren beschikken, maar die niet op voorraad kunnen produceren, zodat niet direct gevraagde capaciteit

verloren gaat. Een hoofdproductieplan zal in een dergelijke situatie alleen kunnen bestaan uit een globale capaciteitstoewijzing aan diverse marktgroepen. Een voorbeeld van een dergelijk bedrijf is een job-shop die grote aantallen kleine opdrachten uitvoert. Middellange

termijnplanning zal bier de vorm aannemen van een toewijzing van een deel van de bescbikbare capaciteit aan een vaste klant, zodat aan deze klanten bekend is over welke hoeveelheid capaciteit zij globaal kunnen bescbikken. De normaal vereiste globale capaciteitstoetsing is bier niet meer noodzakelijk. Grote overschrijdingen van deze toewijzing zullen in de regel slecht mogelijk zijn, zodat een dergelijke

toewijzing ook een beperking voor de klant inhoudt. Een ander voorbeeld van een dergelijk bedrijf is een ziekenhuis. Als men de specialisten als klant bescbouwt, .volgt bieruit dat de middellange termijnplanning in deze situatie zal bestaan uit een globale toewijzing van de

beschikbare capaciteiten aan en in overleg met de aan bet ziekenhuis verbonden specialismen. Een dergelijke globale capaciteitstoewijzing kan bijvoorbeeld de vorm aannemen van toewijzing in een blokrooster van de OK-capaciteit.

Tenslotte is er nog bet korte termijnplan niveau. Op dit niveau worden de operationele beslissingen genomen. Het gaat bierbij om beslissingen als "wanneer wordt deze order in bewerking genomen" of om in

ziekenhuistermen te blijven "wanneer wordt deze pati!nt opgenomen". Alle organisatorische beslissingen die direct invloed bebben op de bezetting van een bepaalde capaciteit en op de doorstroming van een order (of patient) behoren biertoe.

Bij deze indeling is te zien, dat de vragen wat gedaan zal worden en waarmee bet gedaan zal worden op elk niveau in onderlinge samenhang worden beantwoord, waarbij de detaillering steeds toeneemt. Op elk niveau vindt toetsing plaats aan benodigde capaciteit teneinde bet realiteitsgebalte van de planning continu te blijven waarborgen. Door op het boogste niveau te beginnen ontstaat op elk niveau een kader, waarbinnen de beslissingen op bet lagere niveau genomen dienen te worden. Coordinatie van de verscbillende activiteiten blijft bierdoor gewaarborgd.

De beslissingen op de lange termijn zijn zo overzicbtelijk, dat bet mogelijk is om ze alle centraal te nemen. Op bet korte termijnniveau is dit zeker niet meer bet geval. Aan een verdere opsplitsing van de organisatie voor wat betreft de korte termijnbebeersing valt dan ook

niet te ontkomen. Het zonder meer banteren van een functionele

indeling, zoals in de meeste ziekenhuizen gebruikelijk is, beeft echter diverse nadelen. Zo zal bij elk van de afdelingen de

afdelingsproblematiek centraal staan, waardoor men vaak

suboptimalisaties zal aantreffen, dat wil zeggen acties die de lokale doelstellingen van een afdeling weliswaar begunstigen, maar die zeker niet per definitie een gunstige uitwerking hoeven te hebben op bet functioneren van de overige afdelingen. Ook beeft een functionele indeling tot gevolg, dat weliswaar de functionele verantwoordelijkheden goed zijn afgebakend, maar de verantwoordelijkheden ten opzicbte van de doorstroming van de patienten niet. Hierdoor kunnen problemen optreden op bet overgangsgebied tussen verscbillende afdelingen.

Al deze problemen worden veroorzaakt, doordat bij de opsplitsing van de organisatie niet wordt gelet op de noodzaak van coordinatie (Monhemius, 1985). Een opsplitsingsmetbode die bier wel rekening mee houdt, maakt gebruik van bet begrip productie-eenheid (zie Bertrand en Wijngaard, 1985). Invoering van deze eenheden maakt bet mogelijk om de totale bebeersingssituatie op te delen in twee lagen, namelijk:

- goederen- (of patienten-)stroombebeersing: bet coordineren van de diverse productie-eenbeden. Bij dit coordineren blijft de interne beheersing van een productie-eenheid buiten beschouwing;

- afdelingsbebeersing binnen de productie-eenheid. Binnen bet kader wat op bet niveau van de patientenstroombebeersing is aangegeven wordt nu de productiebesturing op bet niveau van de productie-eenheid ter hand genomen.

Op het hogere niveau van de goederenstroombeheersing wordt een aantal productie-eenheden onderscheiden. De goederenstroombeheersing richt zich alleen op de bebeersing van de goederenstroom die zicb tussen deze eenheden beweegt. De eenheden zelf worden op dit niveau als een soort ublack-box" bescbouwd, dat wil zeggen dat alleen de in- en uitstroom van een dergelijke eenheid bekend is maar dat niet bekend is wat zich binnen de eenheid afspeelt. Hieruit volgt dat een productie-eenheid aan de volgende eisen moet voldoen:

- een productie-eenheid kan zelfstandig de baar toegewezen opdrachten uitvoeren,

- bet is mogelijk om realistische afspraken te maken met een productie-eenheid ten aanzien van de uitvoering van deze opdracbten.

Een productie-eenheid kan overeenkomen met een functionele afdeling van een organisatie, maar dit is niet noodzakelijk. Bij bet bepalen van de

omvang van de productie-eenheden zal een afweging gemaakt moeten worden. Handhaven van een groot aantal kleine eenheden zal er toe leiden, dat de organisatie over een grote mate van flexibiliteit beschikt, maar dat de complexiteit van het besturingsprobleem op het niveau van patientenstroombesturing groot zal zijn. Indien er een klein aantal grotere eenheden onderscheiden wordt dan is weliswaar het besturingsprobleem op centraal niveau veel eenvoudiger, maar heeft men weer minder vat op hetgeen zich binnen een productie-eenheid afspeelt, met alle nadelen van dien.

Door invoering van het begrip productie-eenheid kan een complexiteitsreductie worden bewerkstelligd, waardoor het

productiebesturingsprobleem hanteerbaar wordt. Toch blijft men ook aan de integratie-eis voldoen, omdat de onafhankelijkheid van de

productiebeheersing binnen de productie-eenheid niet verder gaat dan de grenzen die op hoger niveau gesteld zijn. De afstemming tussen de diverse productie-eenheden blijft hierdoor gehandhaafd.

2.3. Productie-eenheden in een ziekenhuis

Aan de hand van het bovenstaande kan men een ziekenhuis karakteriseren als een "capaciteitsbedrijf" waar sprake is van een situatie van "inkopen en produceren op order". Het zal duidelijk zijn dat in een dergelijk bedrijf zonder meer een opsplitsing naar productie-eenheden kan plaats vinden. In het navolgende zal dan ook bekeken worden hoe in een ziekenhuis een dergelijke indeling in productie-eenheden tot stand gebracht kan worden. Indeling van een organisatie kan in principe op drie manieren tot stand komen (Botter, 1980):

-geografisch,

-productgewijs, waarbij een afdeling alle bewerkingen aan een bepaald product verricht,

-functioneel, waarbij een afdeling alleen een specifieke taak uitvoert. De eerste vorm van indeling kan men in ziekenhuizen verwaarlozen. Het tweede geval komt in ziekenhuistermen overeen met een indeling naar specialisme en het derde geval geeft de situatie weer zoals die momenteel in de meeste algemene ziekenhuizen bestaat, namelijk een indeling in afdelingen die elk een specifieke functie verrichten. Op

basis van de voor- en nadelen van deze indelingsmethoden (Botter, 1980) lijkt deze keuze inderdaad gerechtvaardigd. De voordelen van prijs, kwaliteit en geringere storingsgevoeligheid zullen in een

ziekenhuissituatie de doorslag geven. Bij bet bepalen van productie-eenheden zal dus in eerste instantie uitgegaan worden van een

functionele indeling. Dit wil niet zeggen, dat een functionele afdeling in principe gelijk is aan een productie-eenheid. Het wil alleen zeggen, dat in een ziekenhuis-situatie bet beste de productie-eenheden

opgesteld kunnen worden als een samenstelling van (delen van) een of meerdere functionele afdelingen. Als belangrijkste functionele afdelingen zijn te onderscheiden:

-de verpleegafdelingen,

-de polikliniek of spreekuurafdelingen, -de onderzoek- en behandelafdelingen.

Als eerste wordt nu naar de verpleegafdelingen gekeken. Een van de gestelde eisen is, dat men met produetie-eenheden realistische afspraken moet kunnen maken. Dit impliceert, dat een patient tijdens bet verblijf op die eenheid geen behoefte mag hebben aan faciliteiten van een andere eenheid die door hun schaarste het verblijf van de patient in bet ziekenhuis onnodig zouden kunnen verlengen. Hierdoor gaat de mogelijkheid tot bet maken van afspraken met deze eenheid immers verloren. Bij de verpleegafdelingen treedt dit probleem op. Vele patienten zullen behoefte hebben aan faciliteiten van een aantal onderzoek- en behandelafdelingen, faciliteiten die zo schaars zijn dat indian meer dan een bepaald aantal patienten een beroep op deze

faciliteiten doet, dit inhoudt dat patienten een of meerdere dagen moeten wachten tot er ruimte vrij is. Het meest voor de hand liggende voorbeeld van een dergelijke afdeling is de klinische OK. Als de OK volgeboekt is zullen patienten die ook nog geopereerd moeten worden moeten wachten tot een volgende dag. Er is nog een aantal andere afdelingen waar zich bet zelfde probleem voordoet, zoals de angiografie-afdeling. Bepalend voor de vraag of een bepaalde

onderzoeksafdeling als beperkende factor kan optreden is de vraag hoe groot bet beroep is dat de patient op de faciliteiten doet. Is dit beroep relatief klein in verbouding tot de beschikbare capaciteit zoals dit bet geval is bij een bloedonderzoek, dan zal de faciliteit over bet algemeen niet als beperkend ervaren worden. Anders is dit als de

patient een relatief groot deel van een beperkende faciliteit in beslag zal nemen. Men zal er dan niet aan kunnen ontkomen om deze faciliteit bij de eenheid te voegen. Er ontstaat nu dus een productie-eenheid •kliniek" bestaande uit de verpleegafdelingen en een aantal onderzoek- en behandelafdelingen.

Als nu naar de polikliniek gekeken wordt dan is te zien dat het hierboven geschetste .probleem in veel mindere mate voorkomt. Het zal

weliswaar voorkomen, dat een pati~nt tijdens een poliklinisch consult

gebruik zal moeten maken van andere faciliteiten. Er is hier echter geen sprake van een dermate groot beslag op andere faciliteiten dat de doorstroming in gevaar komt. Men kan dus de afzonderlijke

·--·--·--·----~---

--·--··

I

~

I

1..----1---~

_ONDERZOEK

_&

BEHANDEL AFD.

\f~--~~-=~---,~

<i:_.J____r:~9

s

I

P-~j

p

·POU-KUNIEK

POLIKL.

O.K.

A

_O.K.

KLINIEK

I

'

I

··---

----·---·

Fig 2.1. Indeling van een ziekenhuis in productie-eenheden.

spreekuurafdelingen als losse productie•eenheden beschouwen. Het zelfde geldt voor de overige onderzoek- en behandelafdelingen, en dus ook voor de poliklinische OK-faciliteiten. De eventueel noodzakelijke

afstemmingen tussen deze eenheden zijn niet zo ingrijpend dat zij niet op de middellange termijn verricht kunnen worden. Wel moet bet voor patienten, die bij meerdere functie-afdelingen moeten zijn, mogelijk

zijn om de afspraken met deze verschillende afdelingen gecoordineerd te maken. Het overzicht van de aldus verkregen structuur is te zien in figuur 2.1.

2.4. Plaats van opnsmeplanning

In de vorige paragrafen is een concept gepresenteerd, voor de beheersing van de pati~ntenstroom in een ziekenhuis. Nu zal bekeken worden welke plaats de functie opnameplanning hier inneemt.

De eerste vraag, die beantwoord moet worden is op welk planniveau de functie geplaatst moet worden. Aangezien de opnameplanning betrekking heeft op de plaatsing van individuele pati~nten, zal duidelijk zijn dat het hier gaat om korte termijn planning. Opnameplanning is een

operationele activiteit en als zodanig onderdeel van de dagelijkse planning.

Als tweede punt moet bepaald worden, of de opnameplanning onderdeel is van de patientenstroombeheersing of van de afdelingsbeheersing. De opnameplanning regelt de instroom van de zojuist gedefinieerde

productie-eenheid "kliniek". Hierbij wordt alleen bepaald wanneer welke patienten opgenomen zullen worden. Het zal duidelijk zijn, dat hetgeen zich binnen de kliniek afspeelt buiten de invloedssfeer van de

opnameplanning valt. Opnameplanning is dus een functie die zich niet op afdelingsniveau, maar op patientenstroombeheersingsniveau bevindt. Samengevat wil dit zeggen, dat het onderwerp van het verdere onderzoek, de opnameplanning, betrekking zal hebben op een korte termijn

beslissingsfunctie die zich afspeelt op het terrein van de patientenstroombeheersingsproblematiek.

2.5. Conclusies en samenyatting

In dit hoofdstuk is bekeken binnen welk kader de functie opnameplanning in een ziekenhuis geplaatst moet worden. Hiertoe is allereerst nader ingegaan op de functie productiebeheersing in een ziekenhuis.

Geconcludeerd wordt, dat deze laatste functie door middel van

coordinatie van activiteiten moet komen tot een afstemming van vraag en aanbod van capaciteit waarbij zowel de doorstroming van de patienten als de bezetting van de capaciteiten in de hand gehouden moeten worden. Het aldus gedefinieerde beheersingsprobleem is dermate complex, dat opsplitsing ervan noodzakelijk is. Deze opsplitsing kan allereerst

plaatsvinden naar de termijn waarop de planning betrekking heeft. Echter, zeker op korte termijn is dit niet voldoende, en is een verdere opsplitsing noodzakelijk. Hierbij wordt gekomen tot een opdeling in twee niveau's, het patientenbesturingsniveau en het niveau van afdelingsbesturing. Op het eerste niveau wordt de stroom patienten tussen de diverse afdelingen bestuurd, terwijl de afdelingen als black-box beschouwd worden. Op het tweede niveau heeft men alleen te maken met de besturing van de afzonderlijke afdelingen. Als hulpmiddel bij het afbakenen van de te onderscheiden afdelingen is het begrip

productie-eenheid ge!ntroduceerd. Hierop volgend is aangegeven hoe een dergelijke opdeling in een ziekenhuis gestalte zou kunnen krijgen. Tenslotte is aangegeven waar de functie opnameplanning in dit geheel thuis hoort, namelijk als korte termijn beslisfunctie binnen de

patientenstroombesturing met als taak de regeling van de instroom in de verpleegafdelingen en in een deel van de onderzoek- en

3. AFBAKENING EN BEGRIPSBEPALING VAN RET ONDERZOEKSVELD

3.1. Inleiding

In dit hoofdstuk zal eerst bet te bestrijken veld van bet onderzoek worden afgebakend, uitgaande van hetgeen in bet vorige hoofdstuk is gepresenteerd. Vervolgens zal nader worden ingegaan op de begrippen die later gebruikt zullen worden.

3.2. Afbakening

In bet vorige hoofdstuk is al aangegeven wat de plaats van de functie opnameplanning is binnen bet geheel van de productiebeheersing in een ziekenhuis. Opnameplanning is een korte termijnactiviteit, met als functie bet reguleren van de instroom van patienten in bet klinische deel van bet ziekenhuis. Wat onder bet klinische deel van bet ziekenhuis moet worden verstaan in dit verband is ook al aangegeven, namelijk de verpleegafdelingen, de operatieafdeling en een deel van de overige onderzoek- en behandelafdelingen.

Op grond van de volgende overwegingen is besloten om een aantal beperkingen in bet onderzoeksterrein aan te brengen.

Uit gesprekken met ziekenhuisfunctionarissen en ook uit eigen

observatie is naar voren gekomen, dat er een duidelijk verschil in aard waar te nemen is tussen patienten van snijdende en patienten van niet-snijdende specialismen. Dit onderscheid uit zich in de voorspelbaarheid van de behandeling en in de daaruit voortvloeiende claim van de

patienten op de capaciteiten van bet ziekenhuis. Bij patienten van snijdende specialismen wordt deze voorspelbaarheid redelijk geacht, daar meestal sprake zal zijn van de reeks: opname - pre-operatieve onderzoeken - ingreep - herstel - ontslag. Bij patienten van niet-snijdende specialismen ligt dit anders. Bij deze patienten is meer sprake van een soort beslissingsboom, waarbij na elk onderzoek op basis van onderzoeksresultaten beslist wordt wat de volgende stap zal zijn. Voor de patienten van de snijdende specialismen lijkt, gezien de aard van bet verblijf van deze patienten in bet ziekenhuis, besturing goed mogelijk met behulp van statistische methoden die gericht zijn op bet capaciteitsbeslag van deze patienten. Bij patienten van niet-snijdende specialisten ligt deze benadering niet zo voor de hand. Men zou bier

eerder denken aan ricbtlijnen ten aanzien van de volgorde van

onderzoeken. Statistiscb onderzoek biernaar lijkt zeker boeiend, maar de medewerking van een mediscbe faculteit lijkt bierbij onontbeerlijk. Indien beide groepen patienten in bet onderzoek meegenomen zouden worden zou er sprake zijn van twee verscbillende onderzoeken.

Uiteindelijk is gekozen voor de patienten van de snijdende specialismen omdat deze ricbting bet meest veelbelovend lijkt.

Nadat besloten is dat bet onderzoek zicb zal beperken tot de patienten van snijdende specialismen, moet nu bekeken worden welke onderzoeks- en bebandelafdelingen in bet onderzoek betrokken zullen worden. Aan bet betrekken van de kliniscbe operatie-afdeling valt uit de aard van de gemaakte keuze niet meer te ontkomen. Het betrekken van andere onderzoeks· en bebandelafdelingen zou geen extra inzicbt toevoegen, aangezien deze andere afdelingen in principe op dezelfde wijze als de OK bebandeld dienen te worden. Om die reden is besloten om de overige afdelingen verder buiten bescbouwing te laten.

Nadat aldus bet terrain dat bestreken zal worden is afgebakend, moet nog een verdere restrictie genoemd worden. In dit onderzoek zal alleen aandacbt besteed worden aan de opnameplanning. De, vooral financieel, administratieve taken die men in een ziekenhuis veelal bij een afdeling opname zal aantreffen zullen bier niet aan de orde komen, evenmin als de feitelijke opname voorbereiding. Onder dit laatste wordt verstaan bet oproepen van op te nemen patienten, bet zorgdragen voor bet bescbikbaar zijn van mediscbe informatie en bet informeren van

belangbebbenden over voorgenomen opnamen. Deze taken kan men los zien van de regelende functie van opnameplanning, zoals die verder onderwerp van onderzoek zal zijn. Wel moeten worden meegenomen die taken die de informatie opleveren op grand waarvan de opnamebeslissing genomen moet worden. Hieronder vallen wacbtlijstbebeer en aanwezigheidsregistratie.

3.3. Begripsbepaling

In deze paragraaf zullen enige begrippen nader worden toegelicbt, waarbij de weg die de patient door bet ziekenhuis neemt zal worden gevolgd.

patienten komen op de polikliniek of op de eerste bulpafdeling van een ziekenhuis waar een specialist beslist of zij al dan niet moeten worden opgenomen. Op te nemen patienten worden bierbij door de specialist

ingedeeld naar de mate van spoed waarvan bierbij sprake is. De meest gebruikte indeling is:

- spoed, de patient moet direct worden opgenomen,

- semi-spoed, de patient moet binnen enige dagen (meestal twee of drie) worden opgenomen,

- overigen, de patient kan zonder bezwaar enige tijd wacbten op opname. Deze door een specialist gemaakte indeling bevat natuurlijk zekere subjectieve elementen; Ook zou men zicb kunnen voorstellen dat door bet manipuleren met deze indeling er invloed op bet systeem wordt

uitgeoefend zonder dat dit in opzet de bedoeling van bet systeem is. Dergelijke problemen-zullen ecbter binnen de mediscbe professie m6eten worden opgelost, eventueel na bemiddeling door een mediscb directeur. Nadat besloten is dat de patient moet worden opgenomen, moet ook nog worden besloten wanneer de patient moet worden opgenomen. Deze laatste beslissing zal in bet vervolg de "opnamebeslissing" genoemd worden. De wijze waarop deze beslissing tot stand komt is afhankelijk van de urgentiecategorie waarin de patient is ingedeeld. Bij spoed-patienten is er geen beslissingsprobleem, deze patienten moeten direct worden opgenomen. Het verdient de voorkeur om met semi-spoed patienten direct een afspraak te maken, teneinde ervan verzekerd te zijn dat de opname binnen de gestelde tijd van enkele dagen zal plaatsvinden.

Er resteren nu de overige, niet-urgente patienten. Met een deel van deze patienten kan een afspraak op termijn (meestal een aantal weken) worden gemaakt. De patienten die geen afspraak krijgen worden op de wacbtlijst geplaatst en een aantal dagen voor de opname (0 tot 3) opgeroepen. De tijd tussen bet oproepen van de patient en de opname is

de"~R~~rmij~.

Men moet onderscbeid maken tussen bet maken van een afspraak met een patient en bet oproepen van een patient van de wacbtlijst. Met bebulp van afspraken wordt een basisbezetting gecreeerd. Met deze

basisbezetting als gegeven, en rekening boudend met de capaciteit die nodig is voor spoedopnamen, wordt nu door middel van bet oproepen van wacbtlijstpatienten de bezetting verder opgevuld. Op de vraag met welke patienten een afspraak wordt gemaakt en welke patienten opgeroepen worden zal in een later boofdstuk worden teruggekomen.

Op basis van bet voorafgaande kunnen nu de functies van de opnameplanning worden geidentificeerd. Deze zijn:

- voldoende capaciteit reserveren voor de plaatsing van spoedpatienten, - bepalen waar spoedpatienten geplaatst moeten worden,

- het maken van afspraken met een deel van de pati~nten,

- het selecteren van op te roepen patienten van de wachtlijst,

- zowel bij het maken van afspraken als bij het oproepen van patienten mogen de beschikbare capaciteiten niet overschreden worden en moet er voldoende ruimte gereserveerd worden voor eventuele spoedopnamen.

In grote lijnen staan deze functies in de definitie die het NZI geeft van opnameplanning (NZI, 1986):

"Het selecteren van de op te nemen pati~nten uit de wachtlijst en het inpassen van spoedopnamen, rekening houdend met de beschikbare capaciteit aan personeel, ruimte en middelen en met de medische, sociale en functionele urgentie van de opname per pati~nt".

Er zijn echter drie verschillen te constateren. Ten eerste maakt de NZI-definitie geen onderscheid tussen spoed en semi-spoed opnamen, Gezien het verschil in aard van deze twee groepen lijkt het mij noodzakelijk om dit onderscheid expliciet te hanteren. Vervolgens onderscheidt de NZI-definitie geen afspraakopnamen, wat gezien de frequentie waarmee dit fenomeen voorkomt niet verantwoord lijkt. Tenslotte onderscheidt het NZI behalve medische, ook sociale en functionele urgentie. In voorkomende gevallen lijkt mij dit juist. Een dergelijke urgentie-classificatie kan in overleg tussen de specialist en de patient of eventueel tussen de specialist en de eerstelijns begeleider van de pati~nt worden vastgesteld. Deze uitbreiding van de definitie van spoed heeft verder geen invloed, omdat bet bepalen van de urgentie buiten de verantwoordelijkbeid van de opnameplanning valt. Nadat aldus de functies van de opnameplanning zijn vastgesteld, resteert er nog een begrip. In bet vervolg zal onder een

"opnameplanningsysteem" een systeem worden verstaan dat ondersteuning geeft bij de bovengenoemde functies van de opnameplanning.

3.4. Conclusies en samenvattine

In dit boofdstuk is bet onderzoeksterrein afgebakend. Uitgaande van inzicbten aangaande bet terrein van de opnameplanning, zoals die in bet vorige hoofdstuk zijn gepresenteerd, is aangegeven waarom in dit

onderzoek is gekozen voor een inperking ervan tot alleen de snijdende specialismen, de operatieafdelingen en natuurlijk de bijbehorende verpleegafdelingen en het personeel dat voor deze faciliteiten nodig

is. Vervolgens is een aantal begrippen gepresenteerd, op basis waarvan de functies van de opnameplanning onderscbeiden zijn.

4. LITERATUQROVERZICHT

4.1. lnleiding

In de voorgaande hoofdstukken is aangegeven wat de plaats van de functie opnameplanning is, en welke beperkingen aan bet onderzoek gesteld zullen worden. A1vorens te vervo1gen met bet schetsen van bet model aan de hand waarvan bet onderzoek verricht is, zal in dit hoofdstuk a11ereerst aandacht worden besteed aan de 1iteratuur die al over opnamep1anning is verschenen. In hoofdstuk 1 is al aangegeven dat bij dit onderzoek een kwantitatieve aanpak gevo1gd zal worden. Ook de literatuur is vanuit dit uitgangspunt bekeken. Een groot gedeelte van de literatuur richt zich op deelaspecten die samenhangen met de opnameplanning. In de volgende paragraaf zal bier nader op worden ingegaan. De overige literatuur, die zich op bet opnamegebeuren als geheel richt, zal daarna aan de orde komen. Overigens wordt opgemerkt, dat een uitgebreidere literatuurbeschrijving te vinden is in Kusters

(1983).

4.2. Deelaspecten

Zoals al eerder is aangegeven, kan opnameplanning worden beschouwd als een activiteit die gericht is op de afstemming van de vraag naar en het aanbod van "zorgcapaciteit". Alvorens men tot deze afstemming kan overgaan, zal men allereerst over informatie betreffende de omvang van vraag en aanbod moeten beschikken. Ook in de literatuur is dit idee terug te vinden. Rekening houdend met de afbakening van het onderzoek, zoa1s die in bet vorige hoofdstuk gegeven is, kan men de literatuur die zich hierop richt in de volgende groepen rangschikken:

a) ligduur, b) bedbezetting,

c) OK-gebruik, d) werklast, e) spoedopnamen.

Uit deze groepen tezamen kan men voldoende informatie halen om zowel vraag als aanbod te kunnen bepalen. Elk van deze groepen zal nu kort nader besproken worden.

Ad a) ligduur

Dit is een erg populair onderwerp, waarover veel geschreven is. In grote lijnen kan men bier twee groepen artikelen onderscbeiden. Er fs een groep artikelen waarin bet juiste gebruik van bet begrip gemiddelde ligduur besproken wordt (o.a. Fineberg (1958), de Koning (1981),

Stewart (1971) en Lew (1966)). Hierin wordt aangegeven dat de

samenstelling van de groep patienten waarover bet gemidde1de bepaald wordt, bij de interpretatie betrokken moet worden. Bij "samenstelling" kan men denken aan factoren a1s leeftijd, ges1acbt, opnemend

specia11sme en diagnosegroep.

Deze factoren spelen ook een rol bij de tweede groep artike1en, die zicb ricbt op de voorspelling van de ligduur van patienten. Diverse metboden, zowel subjective als statistiscbe worden bier bescbreven, waarbij er in alle gevallen een of andere opsplitsing van de patientenpopulatie volgens een of meerdere van deze factoren plaatsvindt. De subjectieve metboden gaan uit van het systematiscb verzamelen van 1igduur voorspelling v~n specialisten of

verpleegkundigen (o.a. Bithell en Devlin (1968) en Chant en Napier (1973)). Bij de statistische methoden maakt men gebruik van bistoriscbe data. Op deze data wordt dan een groot arsenaal van statistiscbe technieken losgelaten zoals regressieanalyse (Gustavson, 1958),

Bayesiaanse analyse (Gustavson, 1968), contrastgroepenanalyse (Warner, 1976), voorwaardelijke waarschijnlijkheid (Rubinstein, 1977) en semi-markov modellen (Kao, 1972). Bij deze metboden wordt dan, behalve van empiriscbe verdelingen, ook gebruik gemaakt van een groot aantal tbeoretiscbe verdelingen. Hierbij zijn de normale, de lognormale en de gammaverdeling bet meest gebruikt. Samenvattend kan men stellen, dat in sommige gevallen de subjectieve methoden iets betere voorspellingen geven dan de statistische metboden (Robinson (1966), Briggs (1971) en Warner (1976)). Echter, het blijkt in alle gevallen na verloop van tijd erg moeilijk te zijn om de (noodzakelijke) medewerking van de betrokken specialisten te bebouden. Implementatie van derge1ijke subjectieve metboden zal dan ook in de praktijk veel problemen opleveren.

Ad b) bedbezetting

Ook bij bet voorspellen van de bedbezetting is in bet verleden gebruik gemaakt van een groot aantal verschi11ende statistiscbe metboden. Hierbinnen zijn twee stromingen te onderscheiden. Ten eerste is er de stroming die uitgaat van historiscbe gegevens, maar die de actuele

situatie buiten beschouwing laat. Voorbeelden hiervan zijn Blumberg (1961) en Dufour (1974) die gewoon de verdeling van de ligduur willen bepalen, Kwon et a1. (1980) die regressieanalyse gebruiken, Wood (1976) die de Box-Jenkins technieken gebruikt en Kolesar (1970) die een algemeen Markov-model gebruikt. De tweede stroming neemt de situatie op een bepaa1d moment en voorspe1t op basis hiervan de situatie van een tijdje later. Voorbeelden hiervan zijn Kao (1972) die een situatie afhankelijk Markov-model hanteert en Rubenstein (1977), die zijn voorspellingen baseert op de verdelingen van de resterende ligduur van de aanwezige patienten.

De voorspellingen van de eerste groep zijn alleen geldig zolang de omgevingscondities niet veranderen. Deze verandering zal toch onvermijdelijk bet gevolg zijn van opnameplanning. De methoden die binnen de tweede groep beschreven staan sluiten dus beter aan op de ondersteuning van de 'opnameplanning. Van deze methoden stelt die van Kao (1972) extreem hoge eisen aan bet benodigde gegevensmateriaal. Gegevens met de mate van detail die door Kao vereist wordt zijn zeer moeilijk te verzamelen. Een keuze voor de methode van Rubenstein (1977) zal dus eerder voor de hand liggen.

Ad c) OK-gebruik

De literatuur betreffende de benutting van OK-faciliteiten is veel minder uitgebreid dan de overeenkomstige literatuur betreffende de benutting van de bedden. In grote lijnen kan men bier drie groepen onderscheiden. Er is literatuur betreffende de omvang van de OK-faciliteiten (Schmitz et al., 1978) en betreffende de volgorde waarin operaties moeten worden uitgevoerd (Goldman et al., 1969); dit zijn beide onderwerpen die niet in dit onderzoek aan de orde komen.

Tenslotte is er literatuur die zich richt op bet bepalen van bet aantal en de soort van de te opereren patienten. Een uitgebreide beschrijving van dit onderwerp is te vinden in bet uitstekende artikel van Magerlein en Martin (1978). In de meest gebruikte benadering van dit probleem maakt men a1leen gebruik van de gemiddelde operatieduur per ingreep (Lamont, 1972 en Bendix, 1976). Toch breekt ook het inzicht door dat behalve bet gemiddelde, ook de mate van spreiding van belang is bij de planning. Finarelli (1971) maakt in zijn model behalve van de verwachte ingreepduur ook gebruik van de variantie en Barnoon en Wolfe (1968) gaan zelfs zo ver dat zij de hele verdeling van de duur van de ingrepen gebruiken.

Ad d) werklast

Er bestaan veel methoden voor het meten van werklast op verpleeg-afdelingen. In essentie va11en deze methoden onder te verde1en in twee groepen. De eerste groep , factor·evaluatie, gaat uit van de basis. Aan e1ke ten behoeve van de pat16nt te verrichten activiteit is een aantal punten toegekend. De som van de bij a11e activiteiten behorende punten geeft dan de tota1e werklast aan, die vervo1gens in

personeelsequiva1enten omgerekend kan worden. Een voorbeeld is de "Berenscbot kruisjeskaart"). (Berenscbot, 1978).

Bij de tweede groep, prototype·eva1uatie, wordt een patient aan de hand van de evaluatie van een beperkt aantal factoren, zoa1s de mate van hu1p bij het eten, ingedeeld in een zorgcategorie waarvan er 3 tot 5 zijn (De Vries, 1984).

De punten methode is veel preciezer in tegenste1ling tot de indeling in drie tot vijf klassen bij de tweede methode. Men moet zich ecbter afvragen of deze precisie we1 nodig is, zeker gegeven de extra moeite die het bereiken van deze precisie met zich meebrengt. Zeker in het kader van opnameplanning is een derge1ijke precisie die de gevraagde werklast uitdrukt in minuten niet vereist. Aanpassingen tussen vraag en aanbod kunnen immers alleen bereikt worden door een of meerdere

patienten van afde1ing te verwisselen of door veranderingen in bet aantal beschikbare verp1eegkundigen aan te brengen. In beide gevallen praat men eerder over een aanpassing van de werk1ast in uren dan in minuten en men kan dus vo1staan met de tweede, eenvoudiger methode.

Ad e) spoedopnamen

Men kan vr:Lj eenvoud:Lg aantonen (Newell, 1954, 1963 en Kusters, 1983) dat (rampsituaties uitgezonderd) bet aanta1 spoedopnamen per dag met een Poissonverde1ing te beschrijven is. Verschi11ende onderzoeken geven aan, dat men voor de bepa1ing van de parameter van deze

Poissonverdeling onderscheid moet maken tussen weekends en weekdagen (Swartzman, 1970) en zelfs tussen de diverse weekdagen (Karas, 1975). Newell (1954, 1963) geeft aan dat het duidelijk voordelen geeft, wanneer de bedden voor spoedopnamen niet per afdeling worden gereserveerd, maar ergens centraal, zie ook MacGregor en Ferguson

(1975). D:Lt heeft echter als groot nadee1 dat de gespec:La1:Lseerde zorg, die juist vaak b:Lj een spoedopname noodzakel:Ljk zal zijn, niet alt:Ljd ge1everd kan worden.

4.3. Systeemmodellen

In de vorige paragraaf zijn artikelen beschreven die slechts een deel van de opnameproblematiek behandelen. In deze paragraaf zal die literatuur aan de orde komen, waarin het hele opnamesysteem besproken wordt. Er zijn weer twee hoofdgroepen te onderscheiden:

a) beschrijvende modellen, b) beheersmodellen.

Ad a) beschrijvende modellen

Deze modellen geven slechts een, niet van de actuele situatie afhankelijke, beschrijving van een bepaalde situatie. Deze modellen houden geen rekening met de gevolgen van bepaalde ingrepen in het beschreven systeem en zijn dus niet bruikbaar bij de ondersteuning van de operationele planning. Wel zijn ze eventueel bruikbaar bij het beoordelen van een situatie ten behoeve van de middellange en de lange termijn planning. Er zijn weer diverse benaderingswijzen gebruikt: markov-modellen (Bithell, 1969), statistische modellen (Shonick, 1974), wachtrijmodellen (Wilkins (1970) en Esogbue (1969)) en

simulatiemodellen (o.a. De Boer (1976), Hindle, (1970) en Wong en Au (1972)).

Ad b) beheersmodellen

Hierbinnen valt in eerste instantie onderscheid te maken tussen modellen gebaseerd op wachtlijsten en modellen gebaseerd op afspraken. Beide systemen hebben voor- en nadelen (Kusters, 1983) maar

systematisch onderzoek naar de afweging hiertussen heeft nog niet plaats gevonden. Alleen Hancock et a1. (1978) hebben met een simulatiemodel aangetoond, dat met een wachtlijstsysteem een hogere bedbezetting verkregen kan worden.

Wacht1ijstmodel1en zijn op diverse manieren ontworpen. Er is gebruik gemaakt van lineair programmeren (George et al., 1982, 1983), van statistische modellen (Shonick en Jackson, 1973) van Markov-modellen (Kolesar, 1970 en Collart et al., 1980) en van simulatiemodellen (Spenser, 1974 en Case et al., 1980). Verder is er nog een aantal eenvoudiger heuristische modellen ontworpen (o.a. Rourke et al., 1979 en Luckman en Murray, 1976). Over het algemeen kijken deze modellen alleen naar de bedbezetting. Een enkele keer wordt de OK-tijd er ook bij betrokken, maar bij de werklast is dat nooit het geval.

Hetzelfde geldt voor de modellen die op afspraaksystemen gebaseerd zijn. Veel aandacht voor bedbezetting, minder voor OK-bezetting en geen voor werklast. Ook bij deze modellen is een grote verscheidenheid van benaderingen uitgeprobeerd: adaptive control (Young, 1966), modellen die van een kans op capaciteitoverschrijding uitgaan (Wing (1967), Rubenstein (1977)), en die deze kans in een verder model verwerken

(Resh, (1967) en Finarelli (1971)) en simulatiemodellen voor het testen van bepaalde beslissingsregels (Smith en Solomon (1966), Hancock et al.

(1978) en Robinson et al. (1968)).

4.4. Conclusies en samenvattin&

In dit hoofdstuk is een kort overzicht gegeven van onderzoek dat door anderen op het gebied van de opnameplanning is verricht. Allereerst is gekeken naar het werk dat aan de diverse deel-(capaciteits)aspecten van de opnameplanning verzet is. Bij elk aspect is een groot aantal

benaderingen gesignaleerd, waarbij geprobeerd is aan te geven welke benadering volgens mij het meest effectief is.

Vervolgens is naar de modellen van opnameplanning gekeken. Een eerste onderscheid hierbij moet gemaakt worden naar beschrijvende en

beheersmodellen. De eerste groep bleek niet bruikbaar bij de

ond~rsteuning van de operationele planning. Voor beide groepen geldt, dat weliswaar altijd naar de bedbezetting gekeken wordt en dat ook de OK-tijd wel in het model betrokken wordt, maar dat in geen enkel model de werklast op de verpleegafdelingen in de planning betrokken wordt. Nu nog de volgende opmerking ten aanzien van de implementatie. Van alle modellen, die ik in de literatuur gevonden heb, heeft alleen een klein aantal heuristische modellen in de praktijk ingang gevonden. Met name de benadering van Haricock (1976) die zich alleen op bedbezetting richt bleek succesvol.

De redenen hiervoor zijn niet duidelijk, maar men zou aan het volgende kunnen denken:

- slechte communicatie tussen ziekenhuis en onderzoekers,

- de vereenvoudigingen, noodzakelijk om de situatie te modelleren zijn dermate drastisch, dat het model de situatie niet meer afdoende beschrijft,

- een, veelal statisch, model houdt onvoldoende rekening met de dynamische aspecten die meespelen bij de opnameplanning.

Wat de ecbte oorzaak ook is, geen enkel analytiscb model is echt gefmplementeerd. In het verdergaande onderzoek zal ik niet proberen als trendbreker te fungeren. Het onderzoek zal verder dan ook gericbt zijn op bet vinden van eeri implementeerbare beuristiscbe benadering.

Tenslotte nog de volgende opmerking. In dit overzicht is niet gesproken over diagnostic related groups (DRG's) (Fetter, 1977, en Nederstigt, 1985). De reden hiervoor is de volgende. DRG's zijn opgesteld om op basis van achteraf beschikbare gegevens een patient in een groep in te delen met als criterium de gemaakte kosten, terwijl bet bij

opnameplanning de bedoeling is patienten op basis van van tevoren bekende gegevens in te delen naar capaciteitsbeslag.

5. MODELVOBMING

5, 1. Inleidin&.

In dit hoofdstuk zal een basismodel voor een opnameplansysteem gepresenteerd worden. Aangegeven zal worden op welke wijze men met behulp van opnameplanning de beheetsing van de kliniek kan

bewerkstelligen. Onderzocht zal worden wat de noodzakelijke elementen van een dergelijk model zullen zijn en in welke relatie deze elementen tot elkaar staan. Afsluitend zullen enige conclusies die voortvloeien uit het ontworpen model nader worden toegelicht.

5.2. Modelvorming

In dit hoofdstuk zal een model worden gepresenteerd aan de hand waarvan de opnameplanning in een ziekenhuis kan plaatsvinden. In figuur 5.1. is als eerste aanzet een model van het te beheersen systeem weergegeven.

BEHEERSBARE

INSTROOM

NIET-BEHEERSBARE

.

:>

INSTROOM

Fig. 5.1. Model van het systeem

KLINIEK

_UITSTROOM

De invoer van het systeem, in dit geval de instroom van de pati~nten

valt te splitsen in twee deelstromen. Ten eerste de instroom van

pati~nten die qua omvang in de tijd te beinvloeden is. Het gaat hierbij om de niet-spoedpati~nten. De beinvloeding van deze instroom vindt plaats door middel van het bepalen van de opnamedata van de diverse

pati~nten. De tweede te onderscheiden instroom bestaat uit de

spoedpati~nten. Het is niet mogelijk om hier invloed op uit te oefenen: spoedpatienten zullen direct opgenomen moeten worden.

Na opname zullen alle pati~nten in meerdere of mindere mate gebruik maken van de diverse in bet ziekenhuis aanwezige capaciteiten. Ret zijn

alleen de medici die bierop invloed uit kunnen oefenen. De uitstroom tenslotte zal bestaan uit patienten die de kliniek verlaten. Ook op deze uitstroom zal planning nauwelijks invloed kunnen uitoefenen. Er is bier dus sprake van een situatie waarbij door middel van bet uitoefenen van invloed op een deel van de instroom geprobeerd wordt bet bele systeem te bebeersen. Dit uitoefenen van invloed zal plaats vinden door middel van de opnamebeslissingen ten beboeve van de niet urgente patienten. Bij deze opnameplanning zal men rekening moeten bouden met de niet bebeersbare invloeden die bet systeem kunnen verstoren. Anticiperend op de ontwikkelingen die door deze niet bebeersbare

invloeden in gang gezet kunnen worden, kan men nu de opnamebeslissingen nemen. Indien deze anticipering op juiste wijze plaats gevonden beeft, zal dit er toe leiden dat bet systeem niet ontregeld wordt. Er moet dus een voorspelling verkregen worden van de omvang van de diverse niet bebeersbare invloeden en van de gevolgen die deze invloeden op de toestand van bet systeem zullen bebben. Met bebulp van bet bebeersbare deel van de instroom kan men dan proberen om een gewenste toestand van bet systeem te bereiken. Er is bier dus sprake van voorwaartskoppeling. Kernpunt van voorwaartskoppeling is namelijk dat de ingreep bepaald wordt door de oorzaak van de verstoringen (In 't Veld, 1983). In deze situatie is dit inderdaad bet geval,zij bet dat zowel de oorzaken als de gevolgen daarvan niet met zekerbeid bekend zijn, maar dat men met voorspellingen zal moeten werken.

Gegeven bet bovenstaande kan men nu de elementen van een opnamesysteem afleiden. Een van de eerste vereisten van een dergelijk

bebeersingssysteem is de aanwezigbeid van doelstellingen. Men moet weten welke uitvoer of welke toestand men met het systeem wil bereiken, aangezien men anders-doelloos bezig is. Met bebulp van deze

doelstellingen kan men dus bekijken in boeverre bet systeem bet gewenste resultaat bebaalt. Dit al dan niet gewenste resultaat is de output van bet systeem, niet te verwarren met de uitstroom van ontslagen patienten uit bet systeem.

Het tweede element is een voorspelgedeelte. Met bebulp biervan kan men voorspellingen betreffende de omvang en de gevolgen van de niet bebeersbare invloeden en betreffende de gevolgen van de beheersbare

invloeden verkrijgen. De gevolgen van de bebeersbare invloeden moeten bier ook bij betrokken worden daar immers alleen de omvang hiervan te be1nvloeden is.

Het volgende element is een vergelijkingsorgaan. De gewenste situatie, zoals die volgt uit de doelstellingen, en de voorspellingen ten aanzien van de verwacbte situatie moeten bier met elkaar vergeleken worden. De aldus gesignaleerde verscbillen zijn bet uitgangspunt voor bet volgende element van bet opnamesysteem: de opnameplanfunctie. Dit is de functie binnen de ziekenhuisorganisatie die tot taak beeft de planning van de opname van de niet-urgente patienten. Bebalve over deze verscbillen kan de opnameplanfunctie nog bescbikken over de volgende informatie:

namelijk de lijst van patienten waaruit de op te nemen patienten gekozen kunnen worden, deze lijst geeft ook de beslissingsruimte van de opnameplanfunctie.

Een samenvatting van de bierboven gescbetste elementen is in figuur 5.2. gegeven. In deze figuur is te zien dat allereerst aan de hand

( •t

t• )

;··--·!' ..

':,J~_!!

....

>

(situotie)

l

•

•

:

<····---·---:

:

•

•

•

.

'

.

.

•

•

•

•

•

•

•

•

·a

.

.

'

:

!>

tjki

···>

opnome-

:

:

normen ···

beslissing

:

:

r->

:

•

•

•

•

•

•

•

.

.

:

.

!

wochtlijst :

!

!

b;heersbare instro;;---·.!

i.

kJlnlek

...

!.. ...

>

'

:

!>

uitstroom

niet-beheersbore fnstroom

Fig 5.2. Het opnamepianmodel.

van de normen en de voorspelling bekeken wordt in hoeverre de verwachte situatie, in de komende periode van bijvoorbeeld twee dagen, van de gewenste situatie afwijkt. De opnameplanfunctie poogt nu de

gesignaleerde verschillen, uitgedrukt in voor de opnameplanning beschikbare capaciteit, vol te plannen. Hiertoe wordt gebruik gemaakt

van wachtlijst-informatie. Deze informatie geeft immers aan over welke

pati~nten men kan beschikken, en geeft zo de beslissingsruimte van de opnameplanfunctie weer. Het resultaat van het geheel is een

opnamebeslissing.

In de volgende hoofdstukken zal nader op de afzonderlijke elementen van dit model worden ingegaan. In hoofdstuk 6 zullen de te hanteren

doelstellingen aan de orde komen. In hoofdstuk 7 zal nader op de voorspellingen worden ingegaan. De overige elementen, wachtlijst, vergelijken en beslissen zullen in de hoofdstukken 8 en 9 gezamenlijk aan de orde komen. In hoofdstuk 8 zal hierbij de nadruk op de

procedurele aspecten gelegd worden, terwijl in hoofdstuk 9 de informatie-aspecten aan de orde zullen komen.

Ter afsluiting van dit hoofdstuk worden nog twee punten aan de orde gesteld. Ten eerste is hierboven reeds aangegeven dat er bij de opnameplanning sprake is van voorwaartskoppeling. Dit is slechts gedeeltelijk correct. De resultaten die met behulp van de

opnameplanning worden bereikt, zullen deels ontstaan door realisaties van voorspelde grootheden. Afwijkingen van de voorspelling zullen na verloop van tijd hun uitwerking hebben op de nieuw ontstane toestand. Juist deze toestand is bij een volgende planronde weer invoer voor bet voorspelgedeelte. Bier is nu duidelijk sprake van terugkoppeling: op basis van de resultaten een ingreep uitvoeren (In 't Veld, 1983). Bij de opnameplanning maakt men dus gebruik van twee regelkringen. Voor de korte termijn planning maakt men gebruik van voorwaartskoppeling. Het hierbij te hanteren systeem wordt via de bestaande toestand

gecorrigeerd met behulp van terugkoppeling.

Het tweede te behandelen punt betreft het aantal beinvloedingspunten dat men tegelijk in een dergelijk systeem kan toelaten. Beinvloeding van het systeem vindt plaats door middel van bet kiezen van de op te nemen patienten aan de hand van een voorspelling van de beschikbare capaciteit. Indien uitgaande van een zelfde voorspelling twee beslissers onafhankelijk van elkaar opnamebeslissingen gaan nemen zonder dit van elkaar te weten en daarmee een claim leggen op dezelfde capaciteit, zal bet duidelijk zijn dat van een naleving van de

doelstellingen, voorzover die op bet capaciteitsbeslag betrekking hebben, niet veel terecbt zal komen. Temeer daar de omvang van de beide beinvloedingen in dezelfde orde van grootte zal liggen en de gevolgen van de beslissingen pas na verloop van tijd zichtbaar worden. De conclusie die hieruit dan ook getrokken moet worden is, dat in deze

situatie de planning van de opname van patienten die van dezelfde capaciteiten gebruik moeten maken via een coOrdinerend kanaal zal moeten lopen. In hoofdstuk 8 zal nader ingegaan worden op de consequenties die dit zal hebben voor de opzet van een opnameplansysteem.

5.3. Conclusies en samenvattins.

In dit hoofdstuk is aangegeven, dat bij de opnameplanning sprake is van twee regelkringen. Op de korte termijn moet men zich bedienen van voorwaartskoppeling. De elementen van het korte termijnbesturingsmodel zijn geldentificeerd.en zullen nu in de verdere hoofdstukken nader aan de orde komen. Een punt van belang hierbij is, dat de beheersing van het proces alleen mogelijk is indien niet meer opnameplanfuncties onafhankelijk van elkaar dezelfde capaciteiten volplannen.

6. BIJ DE OPNAHEPJ..ANNING TE HANTEREN DOELSTELLING.EN EN RANPVOORWMRPEN

6. 1. Inleidin;

In bet vorige hoofdstuk is als een van de elementen van een

opnameplansysteem aangegeven dat men de beschikking over doelstellingen zal moeten hebben. In dit hoofdstuk zal hierop dieper worden ingegaan. Allereerst zal worden aangegeven vanuit welk gezichtspunt bet

ziekenhuis in dit onderzoek benaderd zal worden. Vervolgens zal worden bekeken welke doelstellingen bij de opnameplanning een rol spelen en zullen deze doelstellingen afzonderlijk nader worden toegelicht.

6.2. Benaderin;swijze

Een ziekenhuis is een complexe organisatie waar veel actoren diverse doelstellingen nastreven. Een algemene doelstelling als "zieke mensen beter maken" (v. Gorp et al. , 1980) zal weliswaar op de instemming van alle betrokkenen kunnen rekenen, maar zal in de praktijk niet bruikbaar zijn als basis van de planning. Het lijkt niet mogelijk om de

afzonderlijke doelstellingen van de betrokkenen zodanig op een noemer (bijvoorbeeld geld of, nog abstracter, "nut") te herleiden, dat op deze wijze een afweging van deze doelstellingen mogelijk en ook aanvaardbaar wordt voor alle betrokkenen. Hieruit volgt, dat bet niet mogelijk is om te optimaliseren aan de hand van deze doelstellingen. Een benadering die in deze situatie wel toegepast kan worden is die van het

"satisficing criterium". (March en Simon, 1969). Hierbij wordt geen rationele, optimale oplossing nagestreefd, maar men zoekt bevredigende alternatieven, die aan bepaalde mlnimumeisen voldoen. Indien de diverse doelstellingen in de vorm van randvoorwaarden gegoten worden, waarbij de randvoorwaarden de minimumeisen weergeven, dan is elke besllssing, waarvan de consequenties binnen deze randvoorwaarden blljven, een "goede" beslissing.

6.3. Doelstellingen

In deze paragraaf zal bekeken worden welke doelstellingen en

randvoorwaarden, een rol van betekenls spelen blj de opnameplanning. In hoofdstuk 2 is al aangegeven dat opnameplanning, als onderdeel van de