Suïcide, een onoplosbare puzzel
‘Lessen voor de XXIste eeuw’ academiejaar 2012‐13, 11 maart 2013 Prof. dr. Joris Vandenberghe, psychiater, Faculteit Geneeskunde Inleiding: doodswens, suïcidaliteit en euthanasie Doodswens of de wens zo niet langer te moeten / kunnen / willen leven? Het ‘antwoord’ van hulpverleners en artsen in het bijzonder op de doodswens van een patiënt kan sterk verschillen: van het gebruik van dwang om de patiënt tegen te houden en te beveiligen, tot in uitzonderlijke situaties de patiënt helpen om te sterven (euthanasie). Enkele van de factoren die dat verschil bepalen: statuut van de doodswens (symptoom of existentiële keuze), wils‐ of beslissingsbekwaamheid van de patiënt betreffende leven en dood, realiteitszin van de patiënt (intact of vertekend), medische uitzichtloosheid,… Terminologie We bespreken de termen suïcidaliteit, suïcidaal proces, passieve doodswens, actieve doodswens (suïcidale ideatie, suïcidegedachten), suïcidepoging en suïcide. Bij naar schatting 90% van de suïcides is er psychopathologie (een psychiatrische aandoening) aanwezig. Een suïcide ten gevolge van de vertekende realiteitszin van een psychiatrische aandoening (doodswens als symptoom) wordt een ‘pathologische suïcide’ genoemd. Dit staat tegenover een ‘balanssuïcide’ of ‘rationele suïcide’ (intacte realiteitszin, doodswens als existentiële weloverwogen keuze). Suïcide in Vlaanderen / België Met gemiddeld 3 suïcides per dag en naar schatting meer dan 10 keer zoveel pogingen, liggen de Vlaamse cijfers hoog boven het Europees gemiddelde. In België overlijden jaarlijks meer dan 2000 mensen ten gevolge van suïcide. Bij mannen zien we meer suïcides dan bij vrouwen. Bij suïcidepogingen is dat omgekeerd. Bij mannen is de gebruikte methode (suïcidemiddel) gemiddeld meer lethaal en agressief. Vooral bij jonge mensen is suïcide een van de belangrijkste doodsoorzaken, maar ook bij ouderen (80+) zien we (vooral bij de mannen) een piek, tenminste in de absolute cijfers. Het verschil tussen absolute (aantal suïcides per 100.000 inwoners van die bepaalde leeftijdsgroep) en relatieve (suïcides als % van alle overlijdens in die leeftijdsgroep) sterftecijfers door suïcide wordt toegelicht. Suïcide en filosofie Suïcide als menselijke mogelijkheid. Camus: « Il n'y a qu'un problème philosophique vraiment sérieux : c'est le suicide ». La vie vaut‐elle la peine d'être vécue ? In praktijk eerder uitzonderlijk vanuit filosofische / existentiële overwegingen (balans‐ of ‘rationele’ suïcide) Suïcide en samenleving Sociologische benadering (we gaan niet in op zelfmoordaanslagen, suicide killings, hara‐kiri,…) Standaardwerk ‘Le Suicide’ van Émile Durkheim (1897) Suïcidaliteit als maatschappelijke deviant, subversief Juridische benadering Suïcide niet strafbaar. Hulp bij zelfdoding ~ schuldig verzuim / hulpverleningsplicht (statuut van medisch begeleide zelfdoding ~ euthanasie?)Wat zeggen de hoge suïcidecijfers over onze samenleving, ons maatschappijmodel? Multifactorieel – vele hypothesen: toegankelijkheid / terugbetaling van geestelijke gezondheidszorg (GGZ), vroegdetectie en –interventie, opleiding van hulpverleners, stigma, ‘volksaard’ – culturele verschillen, noord‐zuid gradiënt,… Westerse samenleving ‐ algemeen: meritocratie erodeert eigenwaarde, identiteit en gemeenschapsgevoel en creëert toenemende ongelijkheid. “ Wie geen succes heeft zal ziek en eenzaam zijn.” (Paul Verhaeghe, Identiteit). Tijden van zinloosheid, leegte en verbrokkeling (Dirk De Wachter, Borderline Times). Suïcide en beleid Gezondheidsdoelstelling zelfdoding: "Tegen 2020 is het aantal suïcides in Vlaanderen met 20% gedaald ten opzichte van het jaar 2000." Vlaams actieplan suïcidepreventie. Suïcidaliteit en hulpverlening Risico‐inschatting Alert voor (vage) signalen, ze niet uit de weg gaan (ook al is dat goed bedoeld), deskundig doorvragen. Een afweging van risicofactoren (eerder suïcidaal gedrag, psychiatrische aandoening, hopeloosheid, ingrijpende levensgebeurtenis,…), beschermende en ontremmende factoren, rekening houdend met suïcidaal proces en individuele factoren. Zelfs met grootste expertise blijft suïcidaliteit onvoorspelbaar. Aanpak van / beleid bij suïcidaliteit Psychotherapeutisch perspectief: vertrouwensrelatie aangaan (= verbinding creëren), hoop, houvast en perspectief geven, rust – (meestal) niet onmiddellijk in actie schieten, evenwicht empathie – begrenzen en structureren, mee dragen, polarisatie voorkomen, bewuste en onbewuste inhoud van doodswens exploreren Psychiatrisch perspectief: behandeling van de onderliggende aandoening, informeren over hulpmogelijkheden en drempel verlagen voor GGZ, ‘psychiatrisch management’: beleid met patiënt bepalen, opname of niet,… Beveiliging In samenspraak met patiënt en omgeving: potentiële middelen verwijderen, medicatie onder toezicht, toezicht (bv. niet alleen laten), opname, crisisplan,… Moderne visie op GGZ: respect voor autonomie, gemeenschappelijke besluitvorming, emancipatie en empowerment van patiënt, ervaringsdeskundigheid. Door gebruik van dwang: gedwongen opname. Indicaties en redenen voor terughoudendheid: afwegen van mogelijke positieve en negatieve effecten van dwang op korte en langere termijn. Besluit: blijft altijd tot op zekere hoogte complexe en onoplosbare puzzel op individueel niveau; vermindering van suïcides maatschappelijk bijzonder uitdagende ‘puzzel’ Examenvragen: 1. De piek in absolute suïcidecijfers bij mannen boven de 80j is niet terug te vinden in de grafiek met relatieve sterftecijfers, in tegenstelling tot de piek tussen ongeveer 35 en 50j. Leg uit en verklaar. 2. Leg het verschil uit tussen ‘pathologische’ suïcide en ‘balans‐ of rationele’ suïcide. 3. Op welke manier en met welke concepten kan een hulpverlener het risico op suïcide inschatten? 4. Hoe zou een hulpverlener volgens jou best reageren als een patiënt hem/haar met veel schroom vertelt over suïcidegedachten zonder concrete suïcideplannen? 5. Bespreek welke plaats het gebruik van dwang kan hebben bij ernstige suïcidaliteit. Geef ook je eigen mening over het gebruik van dwang bij suïcidaliteit.
