Percepties en ontmoetingen
IDEEËN EN ERVARINGEN VAN JONGE VROUWEN MET
EEN TURKSE EN MAROKKAANSE ACHTERGROND
AANGAANDE ANTICONCEPTIEGEBRUIK EN DE
NEDERLANDSE EERSTELIJNS ANTICONCEPTIEZORG
Ideeën en ervaringen van jonge vrouwen met
een Turkse en Marokkaanse achtergrond
aangaande anticonceptiegebruik en de
Nederlandse eerstelijns anticonceptiezorg.
Masha Zee
-
5 augustus 2020
Rotterdam
Studentnummer: 10703039 Opleiding: Master Medical Anthropology and Sociology Supervisor: Erica van der Sijpt Tweede lezer: Trudie GerritsSamenvatting
In deze scriptie wordt onderzocht wat de ideeën en ervaringen zijn van vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond in de leeftijdscategorie van 18-36 jaar aangaande het gebruik van anticonceptie en de Nederlandse eerstelijns anticonceptiezorg. De perceptie van vrouwen over anticonceptie wordt onderzocht vanuit het sociaal constructivisme en het gesprek wordt benaderd als een klinische ontmoeting. Hiervoor zijn veertien vrouwen geïnterviewd. Dit waren semigestructureerde interviews en deze zijn vervolgens geanalyseerd aan de hand van open en selectief coderen. Vrouwen hadden verschillende percepties op anticonceptie. Zo ervaarden zij een focus op de anticonceptiepil en zagen zij (mede afhankelijk van de aanleiding voor het anticonceptiegebruik) anticonceptie als medicijn. Daarnaast vonden sommige vrouwen hormonale anticonceptie onnatuurlijk en niet passen bij hun natuurlijke lichaam. Ook werd anticonceptiegebruik soms geassocieerd met seksualiteit en vrouwelijkheid. Vrouwen construeerden hun perceptie onder andere met behulp van wetenschappelijke kennis en belichaamde kennis (van henzelf of andere vrouwen). Zij maakten daarvoor gebruik van de voorlichting op school, het internet en hun sociale omgeving. De bespreekbaarheid van het onderwerp had invloed op het verkrijgen van informatie. Binnen de klinische ontmoeting vonden vrouwen het over het algemeen prettig als de zorgverlener een vrouw is die niet dezelfde afkomst heeft. Verder ervaarden vrouwen het als prettig als de huisarts een aandachtige en empathische houding had en de tijd nam. Vrouwen hadden behoefte aan informatie over bijwerkingen, verschillende soorten anticonceptie en in sommige gevallen ook seksualiteit. Vaak misten zij deze informatie tijdens de ontmoeting. Ook vonden ze dat hun perceptie over anticonceptie soms niet genoeg ruimte kreeg.
Dankwoord
Allereerst wil ik natuurlijk alle vrouwen bedanken met wie ik hele mooie, leerzame gesprekken heb gevoerd. Zonder jullie was deze scriptie er helemaal niet geweest. Bedankt voor jullie tijd en jullie vertrouwen. Verder wil ik de mensen bedanken die mij hebben geholpen in mijn zoektocht naar vrouwen die met mij wilde praten; bedankt dat ik gebruik mocht maken van jullie netwerk en dat jullie zo actief gezocht hebben voor mij. Ook wil ik graag mijn supervisor Erica van der Sijpt bedanken voor al haar tijd, haar luisterend oor en altijd uitgebreide feedback en ideeën. En, dank je wel Ursela van Dijk, voor de opdracht, alle informatie, suggesties en je enthousiasme. Verder wil ik mijn vriendinnen, broer en zussen bedanken voor hun (praktische) hulp, de eeuwige inspiratie en de peptalks die ik van jullie kreeg. En ook lieve Tomas, bedankt. Bedankt dat je nooit aan mij twijfelt en dat je zo ontzettend veel tijd hebt besteed aan het nakijken van deze scriptie.
En natuurlijk, dank jullie wel lieve papa en mama, dank jullie wel dat ik kan studeren. Bedankt dat jullie zo’n inspiratie zijn en dank dat jullie zoveel geduld met mij hebben gehad tijdens mijn zoektocht naar de perfecte studie!
Inhoudsopgave
SAMENVATTING ... 2 DANKWOORD ... 3 INHOUDSOPGAVE ... 4 1. INTRODUCTIE & ACHTERGROND ... 5 1.1. INTRODUCTIE ... 5 1.2. ACHTERGROND ... 8 2. THEORETISCH RAAMWERK ... 12 2.1. SOCIAAL CONSTRUCTIVISME ... 12 2.2. KLINISCHE ONTMOETING ... 15 3. ONDERZOEKSMETHODEN ... 18 3.1. RESPONDENTEN ... 18 3.2. DATAVERZAMELING ... 19 3.3. DATA ANALYSE ... 21 3.4. ETHISCHE OVERWEGINGEN ... 22 3.5. REFLECTIE ... 23 4. PERCEPTIE VAN ANTICONCEPTIE ... 28 4.1. BETEKENISSEN VAN ANTICONCEPTIE ... 28 4.2. INFORMATIEBRONNEN ... 37 4.3. CONCLUSIE ... 46 5. DE KLINISCHE ONTMOETING ... 48 5.1. VORM ... 48 5.2. INHOUD ... 53 5.3. CONCLUSIE ... 65 6. DISCUSSIE ... 66 6.1. BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN ... 66 6.2. AANBEVELINGEN ... 68 BIBLIOGRAFIE ... 71 ANNEX ... 78 ANNEX 1: POSTER WERVING ... 78 ANNEX 2: TABEL RESPONDENT GEGEVENS ... 79 ANNEX 3: TOPICLIJST INTERVIEWS ... 80ANNEX 4: INFORMATIEBRIEF & INFORMED CONSENT FORMULIER ... 81
1. Introductie & Achtergrond
Deze scriptie verkent de ideeën rondom anticonceptie van Nederlandse vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond. Ook worden hun ervaringen met de eerstelijns anticonceptiezorg onderzocht.
1.1. Introductie
Vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond maken minder vaak gebruik van anticonceptie dan vrouwen zonder migratie achtergrond en Surinaamse en Antilliaanse vrouwen in Nederland (Rutgers, 2014). Een ander verschil tussen vrouwen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond en vrouwen met een Nederlandse achtergrond is dat vrouwen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond minder vaak zowel de pil als condoom gebruiken en juist vaker gebruik maken van het koperspiraal. Ook de sterilisatie van de man komt minder vaak voor als anticonceptiemiddel binnen de Turkse en Marokkaanse gemeenschap in vergelijking met de Nederlandse gemeenschap (Schaapveld & van der Vlugt, 2018). Daarnaast hebben vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond een hogere kans op een ongeplande zwangerschap dan vrouwen met een Nederlandse achtergrond en Surinaamse en Antilliaanse vrouwen en overige vrouwen met een niet-westerse achtergrond in Nederland (De Graaf & Wijsen, 2017). Ook ondergaan vrouwen met Turkse en Marokkaanse achtergrond vaker een abortus. Waar het percentage van vrouwen die een abortus ondergaan voor vrouwen met een Nederlandse achtergrond op 0,5% ligt, ligt dit bij Turkse en Marokkaanse vrouwen op 2% (Van Berkum & Smulders, 2010).
In de literatuur worden er meerdere verklaringen gegeven voor dit verschil in anticonceptiegebruik in verschillende landen en contexten (Georgiadis, 2008). Sommige onderzoeken wijzen uit dat bevolkingsgroepen met een migratieachtergrond minder kennis hebben over bepaalde vormen van anticonceptie die beschikbaar zijn in het ontvangende land en daardoor wantrouwig zijn over de middelen en hun bijwerkingen (David, Borde, & Kentenich, 2000; Wiebe et al., 2006). Andere onderzoeken in andere contexten en landen claimen dat culturele en religieuze opvattingen voorkómen dat migranten bepaalde anticonceptiemiddelen gebruiken (Comerasamy et al., 2003; Manderson
et al., 2002). Maar wanneer migranten ergens langer verblijven, dan kunnen zulke opvattingen ook aan verandering onderhevig zijn. Over eerste en tweede generatie Turkse migranten is bekend dat opvattingen over de seksuele gezondheid kunnen veranderen met immigratie, omdat Turkse immigranten te maken krijgen met afwijkende Nederlandse normen (Loeber, 2008). Zo blijkt bijvoorbeeld dat tweede generatie Turken en Marokkanen minder vaak vinden dat seks voor het huwelijk verkeerd is ten opzichte van de eerste generatie (De Graaf et al., 2011). Deze verandering in opvattingen over seksuele gezondheid vindt sneller plaats bij Turkse vrouwen, en dan vooral de vrouwen die in Nederland geboren zijn en dus tweede generatie zijn, dan bij Turkse mannen van de eerste en tweede generatie (Loeber, 2008). Dat tweede generatie Turkse vrouwen sneller veranderen dan zowel eerste generatie Turkse mannen en vrouwen en tweede generatie Turkse mannen, kan zorgen voor unieke opvattingen over reproductieve gezondheid en daarmee ook anticonceptie. In een onderzoek onder tweede generatie Marokkaanse jongeren wordt besproken dat zij traditionele Marokkaanse attitudes en veilige seks moeten balanceren. Geconcludeerd wordt dat we de invloed van deze combinatie van achtergronden niet mogen onderschatten binnen de gezondheidszorg (Hendrickx et al., 2002). Hoe het zit met deze veranderingen in de derde generatie vrouwen met Turkse of Marokkaanse achtergrond in Nederland is niets bekend. Het is dus interessant om te focussen op het anticonceptiegebruik van deze groep tweede en derde generatie Turkse en Marokkaanse vrouwen.
In de Nederlandse situatie is het gebruik van anticonceptie (met uitzondering van het condoom) alleen mogelijk na een interactie met de Nederlandse gezondheidszorg, en in het speciaal de huisarts. Als we een goed begrip willen hebben van het anticonceptiegebruik van vrouwen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond is het daarom belangrijk om ook de ervaringen met de eerstelijnszorg mee te nemen. Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de percepties en ervaringen van deze vrouwen zal dit aan de hand van een aantal vragen worden onderzocht. De hoofdvraag zal zijn: “Welke ideeën en ervaringen hebben vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond in de
leeftijdscategorie van 18-36 jaar aangaande het gebruik van anticonceptie en de Nederlandse eerstelijns anticonceptiezorg?” De hoofdvraag wordt beantwoord aan de hand van een aantal deelvragen: - Welke percepties over anticonceptie hebben deze vrouwen?
- Hoe komt deze perceptie over anticonceptie terug in de klinische ontmoeting?
- Welke barrières ervaren deze vrouwen als het gaat om gebruikmaken van de eerstelijns anticonceptiezorg, als deze er zijn?
- Welke verwachtingen en behoeftes hebben deze vrouwen wat betreft het contact met de eerstelijns anticonceptiezorg?
- Welke suggesties voor verbetering van eerstelijns anticonceptiezorg hebben vrouwen?
Het onderzoek wordt gedaan in opdracht van Rutgers en is onderdeel van een groter onderzoek naar de ervaringen van vrouwen tussen de 18 en 30 jaar met een migratie achtergrond in de eerstelijnsgezondheidszorg rondom gezinsplanning. Onder de eerstelijnsgezondheidszorg in Nederland wordt de zorg verstaan waar mensen gebruik van kunnen maken zonder een verwijzing. Officieel horen onder andere de huisartsen, hun doktersassistenten, praktijkondersteuners huisarts (GGZ en somatiek), apothekers en de verloskundige onder eerstelijns zorg; deze studie zal echter vooral gaan over de huisartsen, omdat die in de praktijk de meest belangrijke aanspreekpunten waren voor de informanten in dit onderzoek. Met anticonceptiezorg wordt in deze thesis de algehele zorg rondom anticonceptie bedoeld. Deze zorg bestaat uit het beantwoorden van vragen rondom anticonceptie, het bespreken van geschikte anticonceptie, het voorschrijven van anticonceptie, het eventueel plaatsen of verwijderen van anticonceptie en een eventueel follow-up gesprek. In dit onderzoek bespreek ik allereerst de percepties over anticonceptie van deze groep vrouwen en vervolgens hoe deze terugkomen binnen de klinische ontmoeting en wat hun ervaringen zijn binnen deze ontmoeting. Inzichten in de percepties en de culturele constructie van anticonceptie en de ervaringen van jonge vrouwen met Turkse en Marokkaanse achtergrond met de Nederlandse eerstelijns
anticonceptiezorg kunnen eventueel gebruikt worden om ervoor te zorgen dat de anticonceptiezorg beter aansluit bij de percepties, verwachtingen en behoeften die deze vrouwen hebben. Als deze zorg beter aansluit, zou dit ervoor kunnen zorgen dat vrouwen, als zij die wens hebben, vaker gebruiken maken van anticonceptiezorg en eventueel anticonceptie zelf.
1.2. Achtergrond
In deze sectie geef ik achtergrondinformatie over Nederlanders met een Turkse en Marokkaanse achtergrond en de anticonceptiezorg in Nederland.
1.2.1. Achtergrond van Turkse en Marokkaanse Nederlanders
In de jaren zestig ontstond er in Nederland een tekort aan werknemers bij vooral laagbetaalde banen door een snelle economische groei en de emigratie van Nederlanders. Ook waren Nederlanders steeds minder geïnteresseerd om dit laagbetaalde werk te verrichten en als oplossing voor het tekort werden (ongehuwde, jonge, mannelijke) arbeiders uit andere landen geworven. Er werd vooral geworven in landen waar een tekort was aan werk voor deze mannen, uiteindelijk vooral in Turkije en Marokko. In de jaren erna migreerden nog meer jonge mannen uit Turkije en Marokko naar Nederland en door middel van gezinshereniging en gezinsvorming groeide het aantal Turken en Marokkanen in Nederland. Inmiddels wonen er ongeveer 400.000 mensen met een Marokkaanse achtergrond en 400.000 mensen met een Turkse achtergrond in Nederland. Als het gaat over migratie en migratieachtergronden worden verschillende generaties gespecificeerd. De eerste generatie is de generatie die in Turkije of Marokko is geboren en naar Nederland is geëmigreerd. De tweede generatie is de generatie die ofwel voor hun zevende levensjaar naar Nederland is gekomen, ofwel in Nederland is geboren (Schoorl, 2011). De tweede generatie heeft te maken met verschillende culturen. Binnen het gezin (en misschien in hun vriendenkring) hebben zij te maken met de Turkse of Marokkaanse cultuur, maar buitenshuis hebben zij te maken met de Nederlandse cultuur (Ellemers, 1979). Omdat deze generatie gebruiken, normen en waarden meekrijgt uit verschillende culturen ontstaat er een onderhandeling tussen deze culturen en vormt deze generatie gaandeweg een eigen culturele identiteit (Aveling & Gillespie, 2008). De derde generatie zijn de kinderen van de tweede generatie. Deze generatie is nu nog een
stuk kleiner (en jonger) dan de tweede generatie en is er nog weinig onderzoek gedaan naar de vorming van de culturele identiteit van de derde generatie.
1.2.2. Nederlandse Turken en Marokkanen en de Nederlandse gezondheidszorg
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar Nederlanders met een Turkse en Marokkaanse achtergrond binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Uit een onderzoek naar de ervaringen van Nederlanders met een migratie-achtergrond in de Nederlandse gezondheidszorg is gebleken dat zij over het algemeen een lage klanttevredenheid hebben (Van Berkum et al., 2010). Deze groep geeft onder andere aan dat zij de arts vaak te afstandelijk vinden en alleen de ziekte behandelen en niet de patiënt. Ook hebben zij behoefte aan meer informatie, voorlichting en sturing van de artsen (Van Berkum et al., 2010). In een Belgisch onderzoek naar de verwachtingen van Turkse en Marokkaanse vrouwen van hun huisarts bleek dat de vrouwen over het algemeen tevreden waren. Echter, zij hadden na het consult soms nog vragen die zij niet hadden gesteld. Voor Marokkaanse vrouwen was het belangrijk dat de huisarts meer tijd nam voor het consult en de Turkse vrouwen vonden het belangrijk dat zij sneller werden doorverwezen naar een specialist (Avonts et al., 2009). Een Belgische masterthesis onderzocht hoe Marokkaanse vrouwen het contact met de zorgverleners ervaarden bij het verstrekken van anticonceptie. Deze vrouwen gaven vooral aan dat duidelijke uitleg en persoonlijke aanpak van de huisarts belangrijk waren (Kerckhofs, 2017). Een onderzoek naar meer specifieke zorg rondom reproductieve gezondheid van Turkse en Marokkaanse mannen en vrouwen besprak de rol van religie (Korfker et al., 2014). Aangaande deze zorg gaf twee-derde van de Marokkaanse vrouwen aan dat zij liever werden geholpen door een vrouwelijke dokter. Bij Turkse vrouwen ging het om een-derde van de vrouwen. Ook werd de wens voor een vrouwelijke dokter voor hun vrouw gedeeld door de Turkse en Marokkaanse mannen en weigerden zij soms een mannelijke dokter. Daarnaast had een-vijfde van de Marokkaanse en Turkse vrouwen het gevoel dat hun religie niet werd besproken of meegenomen in hun behandeling. Belangrijk is dat er niet is onderzocht of dit een probleem was voor de vrouwen. Een-derde van de Marokkaanse en Turkse vrouwen vertrouwden de
behandelingen niet, tegenover één Nederlandse vrouw van de veertien Nederlandse vrouwen uit de referentiegroep (Korfker et al., 2014). De meeste onderzoeken wijden echter weinig uit over hoe de Turkse en Marokkaanse Nederlanders de interactie met de zorgverleners precies ervaren.
1.2.3. Anticonceptiezorg in Nederland
Omdat de Nederlandse anticonceptiezorg de focus is van deze scriptie zal ik kort beschrijven hoe deze zorg precies is ingericht. Als vrouwen in Nederland anticonceptie (met uitzondering van condooms en het pessarium) willen gebruiken, moeten zij eerst (telefonisch) een afspraak maken bij de huisarts. Daarop volgt een gesprek met de huisarts waar deze de anticonceptie met hen bespreekt en deze wel of niet voorschrijft. Als deze is voorgeschreven kunnen patiënten deze met het recept ophalen bij de apotheek.1 In het geval van een
anticonceptiestaafje in de arm, een koperspiraal of een hormoonspiraal moet deze ook nog worden geplaatst door een arts. Er kan gekozen worden om dit bij de huisarts te doen of in (tegen een hogere betaling) het ziekenhuis bij een gynaecoloog. Verder kunnen condooms, vrouwencondooms en een pessarium bij de apotheek of online en in sommige gevallen ook bij de drogist worden gekocht zonder recept. Anticonceptiemiddelen op recept kunnen in sommige gevallen worden vergoed door de zorgverzekeraar, maar vallen wel onder het eigen risico. (Zorgwijzer, 2020). Soms kan de anticonceptiepil ook worden voorgeschreven bij acne of problemen of ongemakken rondom de menstruatie, zoals heftige menstruatiepijn, heftige bloedingen of een onregelmatige menstruatie (Barnhoorn et al., 2020). Ook kan de pil soms door de verloskundige worden voorgeschreven en eventueel ook worden geplaatst. In principe bespreken verloskundigen anticonceptie ook altijd met vrouwen in het kraambed (KNOV, 2017). In de standaard van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) is vastgelegd dat tijdens een consult over anticonceptie verschillende dingen worden besproken. In principe moeten de reden en voorkeuren voor anticonceptie altijd worden besproken. Ook wensen wat betreft relaties en
1 De koperspiraal wordt niet aangewezen als geneesmiddel en je kunt deze ook
seksualiteit moeten worden besproken tijdens het eerste gesprek. Verder moeten bijwerkingen, gebruik van het anticonceptiemiddel en betrouwbaarheid toegelicht worden. De huisarts kan ook nog verwijzen naar de website thuisarts.nl zodat de patiënt zelf nog informatie kan zoeken (Barnhoorn et al., 2020).
2. Theoretisch raamwerk
Om de ideeën over anticonceptie en ervaringen van vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond met de eerstelijns anticonceptiezorg zo goed mogelijk te begrijpen, is deze scriptie geïnspireerd door verschillende theoretische concepten. In dit hoofdstuk bespreek ik sociaal constructivisme en verschillende soorten kennis die bijdragen aan de perceptie. Vervolgens beschrijf ik de bestaande percepties over anticonceptie bij Turkse en Marokkaanse vrouwen. Daarna ga ik in op het concept van de klinische ontmoeting en hoe verschillende soorten kennis hier in terugkomen.
2.1. Sociaal constructivisme
Om de ideeën en percepties over anticonceptie te onderzoeken, benader ik deze vanuit het sociaal constructivisme. Sociaal constructivisme komt voort uit een poging om de aard van realiteit te benaderen (Andrews, 2012, p. 39). Sociaal constructivisten zien deze realiteit als een product van menselijke gedachtes en niet perse een externe, waarneembare realiteit. Deze menselijke gedachtes worden beïnvloed door sociale en culturele context en zo is de kennis en perceptie van mensen een sociaal en cultureel construct (Burr & Dick, 2017, p. 222). De constructie van kennis en waarheid is daardoor ook specifiek voor verschillende tijden en plaatsen (Lock & Strong, 2010, p. 7). Het is daarom belangrijk om de perceptie van anticonceptie niet los te zien van deze sociale en culturele invloeden. De sociale en culturele invloeden van de groep vrouwen in dit onderzoek zijn interessant omdat de groep vrouwen de Turkse of Marokkaanse cultuur meekrijgt vanuit huis, maar tegelijkertijd buitenshuis geconfronteerd wordt met de Nederlandse cultuur. Omdat deze generatie gebruiken, normen en waarden meekrijgt uit verschillende culturen, kan deze generatie te maken krijgen met verschillende – en mogelijke tegenstrijdige – kennis en percepties van de werkelijkheid in het algemeen, en van anticonceptie meer specifiek. Bovendien ontstaat er in deze situatie vaak een onderhandeling tussen de twee culturen en vormt deze generatie gaandeweg een eigen culturele identiteit (Aveling et al., 2008). Buitelaar (2002) benadrukt dat het beschrijven van tweede (en derde) generatie migranten als ‘tussen twee culturen in’, niet adequaat is. Het suggereert dat deze twee culturen homogeen zijn, met duidelijke grenzen, terwijl dit niet het
geval is (Buitelaar, 2002). Dit complexe proces van het vinden van de eigen identiteit wordt ook wel beschreven als de ‘dialogische zelf’, waar identiteit wordt onderhandeld in een heterogene maatschappij en wat dus vooral speelt voor tweede en derde generatie immigranten die sterk te maken krijgen met verschillende culturen (Hermans, 2001).
Van Der Geest (1991) vertelt hoe mensen medische kennis niet construeren vanuit niks; mensen maken gebruik van verschillende bouwmaterialen die zij vinden in hun eigen cultuur en andere culturen. Hij linkt dit aan het concept ‘culturele re-interpretatie’ van Herskovits. Herskovits definieert dit als volgt: een proces waarbij oude betekenissen worden toegewezen aan nieuwe elementen of wanneer nieuwe waardes de culturele significatie van oude waarden veranderen (Herskovits, 1955 p. 492, geciteerd door Van der Geest 1991, p. 83). Het werkt van generatie tot generatie en het is niets minder dan het integreren van een geleend element in de ontvangende cultuur. In de context van dit onderzoek betekent dit dus dat sommige elementen uit de Nederlandse cultuur in bepaalde mate worden overgenomen door de vrouwen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Voor deze groep kan het dus waardevol zijn om dit concept te gebruiken. Van Der Geest (1991) legt uit hoe de term ‘bricolage’ relateert aan culturele re-interpretatie. Bricolage is een term die Levi-Strauss introduceerde. Het wordt beschreven als een toolbox, waar verschillende soorten (bronnen van) informatie en kennis in zitten en van waar een perceptie of idee wordt gevormd. Hester (2005) gebruikt het concept bricolage om uit te leggen hoe Nieuw-Zeelandse vrouwen hun (risico-)perceptie over een anticonceptie met veel bijwerkingen vormen. Ze beargumenteert hoe de meeste vrouwen niet alleen hun ervaringsgerichte, belichaamde kennis belangrijk vinden, maar ook veel verschillende bronnen van informatie gebruiken en deze kennis combineren om anticonceptie te begrijpen. Ze legt uit hoe medische en epidemiologische informatie vanuit het lichaam wordt begrepen. Hester heeft het vooral over de belichaamde kennis van de vrouwen zelf in deze toolbox. Door aandacht te geven aan hun eigen ervaringen, filteren ze andere vormen van (bijvoorbeeld epidemiologische) informatie en vormen op die manier hun eigen kennis (Hester, 2005, p. 78). Ook Martin (1987) beschrijft hoe vrouwen ervaren dat hun lichaam
‘tegen hen praat’ en signalen afgeeft die vrouwen vervolgens kunnen interpreteren. Ook beschrijft ze hoe sommige vrouwen niet meer alleen uitgaan van het biomedische model, maar deze combineren met hun eigen belichaamde kennis (Martin, 1987). Maar naast de wetenschappelijke kennis en de belichaamde kennis van vrouwen, halen vrouwen ook veel informatie uit informele bronnen, zoals familie, vrienden en internet (Hester, 2005). Binnen deze vormen van kennis bestaat dus een bepaalde hiërarchie. Jordan (1997) beschrijft dit als ‘authoritative knowledge’: een vorm van kennis die meer meeweegt dan andere vormen van kennis. Dit kan zijn omdat dit beter past bij het doel, of omdat deze vorm van kennis structureel wordt gezien als superieur, maar het kan ook combinatie zijn van beiden. Over het algemeen wordt in de Westerse wereld wetenschappelijke kennis als superieur gezien en in de context van dit onderzoek is dat dus vooral biomedische kennis (Jordan, 1997).
Deze verschillende contexten en informatiebronnen zorgen ervoor dat er wereldwijd verschillende percepties en betekenissen van anticonceptie bestaan. Russell, Thompson, and Sobo (2000) beschrijven hoe anticonceptie wordt ‘bedreven’ en hoe verschillende groepen verschillende betekenissen geven aan anticonceptieanticonceptie, gebaseerd op hun overtuigingen, sociale situatie, politieke en economische omstandigheden en geschiedenis (Russell et al., 2000, p. 13). Ook Bledsoe et al. (1994) leggen uit dat de technologieën meestal significante transformaties ondergaan in betekenis in het proces van exporteren en verspreiden en dat dezelfde technologie in verschillende context dus andere dingen kan betekenen (Bledsoe et al., 1994, p. 105). Hardon (1997) legt uit dat in verschillende sociaal-culturele contexten het anticonceptiegebruik en soms de ervaren effecten van anticonceptie ook anders zijn. De ervaren bijwerkingen kunnen bijvoorbeeld niet los gezien worden van deze sociale-culturele contexten. Ze beschrijft hoe bijwerkingen universeel kunnen zijn, maar dat er ook culturele verschillen zijn in gerapporteerde bijwerkingen (Hardon, 1997).
Omdat ik de perceptie over anticonceptie van vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond ga onderzoeken, en deze tweede en derde generatie dus te maken krijgt met verschillende culturele contexten, is het waardevol om de bestaande percepties over anticonceptie in Turkije en Marokko te onderzoeken. Uit een onderzoek onder Turkse vrouwen in Istanbul bleek dat Turkse vrouwen vaak bang waren voor de negatieve effecten van anticonceptie op hun (reproductieve) gezondheid door ervaringen van zichzelf of anderen. Een specifiek negatief effect van de pil dat sommige vrouwen noemden is de kans op een verminderde vruchtbaarheid. Ook stonden sommige vrouwen negatief tegenover (hormonale) anticonceptie omdat zij bang waren voor stemmingswisselingen en gewichtstoename. Deze negatieve associaties met anticonceptie zorgde ervoor dat sommige vrouwen geen hormonale anticonceptie wilden gebruiken of stopten met het gebruik ervan (Hardon, 1997; Karavus et al., 2004). Er is beschreven hoe in Turkije jarenlang hormonale anticonceptie werd voorgeschreven zonder een consult en hoe het gebrek aan informatie over bijwerkingen kan bijdragen aan deze negatieve ervaringen en verwachtingen (Cebecı Save et al., 2004). Ook een onderzoek over geruchten over anticonceptie in Marokko laat zien dat sommige vrouwen geen hormonale anticonceptie gebruiken door de negatieve verhalen die zij horen (Bowen, 1998).
2.2. Klinische ontmoeting
Omdat ik de ervaringen binnen de eerstelijns anticonceptiezorg ga onderzoeken, zal ik deze ontmoetingen in de zorg beschrijven als ‘klinische ontmoetingen’. Het begrip van de klinische ontmoeting is geïntroduceerd door Arthur Kleinman (1987) en beschrijft een ontmoeting binnen de gezondheidszorg – een ontmoeting tussen een patiënt en een zorgverlener. Kleinman bespreekt dat het cruciaal is om the erkennen dat patiënt-dokter interacties transacties zijn tussen verklarende modellen; transacties die vaak bestaan uit grote tegenstrijdigheden in cognitieve inhoud, therapeutische waarden, verwachtingen en doelen (Kleinman, 1978; p144). Hij legt uit hoe patiënten hun eigen klinische realiteit construeren binnen hun eigen sociale en culturele context en hoe deze realiteit niet altijd overeenkomt met het verklarende model van de zorgverlener (Kleinman, Eisenberg, & Good, 1978). In haar paper bespreekt Kazimierczak (2018) recente ontwikkelingen als
het gaat om het conceptualiseren van de klinische ontmoeting. Ze beschrijft het klassieke begrip van de klinische ontmoeting als een ruimtelijke en tijdelijke ontmoeting tussen autonome en onafhankelijke individuen (Kazimierczak, 2018). Verwijzend naar het werk van May (2007), Goodwin (2014); Rapley (2008), nuanceert Kacimierzcak dit klassieke begrip van de klinische ontmoeting door te focussen op de distributie van de gezondheidszorg die ervoor zorgt dat meer dan één ontmoeting plaats kan vinden met verschillende zorgverleners op verschillende tijden op verschillende plekken. Dit is relevant voor dit onderzoek omdat de ervaring van de vrouwen kan bestaan uit meerdere interacties met verschillende eerstelijns zorgverleners in verschillende periodes van hun levens. De ervaringen van zowel zorgverleners als patiënten tijdens deze klinische ontmoeting zijn zeer gevarieerd, rijk en complex. Al voor deze klinische ontmoetingen plaatsvinden worden deze ervaringen beïnvloed, bijvoorbeeld door met welke informatie of intenties patiënten de klinische ontmoetingen ingaan (Zaner, 2006). Dit bevestigt dat het belangrijk is om de percepties over anticonceptie van de vrouwen in dit onderzoek goed in kaart te brengen, om vervolgens te kijken hoe deze terugkomen in de klinische ontmoeting.
2.2.1. Vormen van kennis binnen de klinische ontmoeting
Ook binnen de klinische ontmoeting lijkt een combinatie van verschillende soorten kennis belangrijk te zijn voor patiënten. In een onderzoek onder Britse vrouwen bleek dat vrouwen de zorgverleners niet meteen als expert zien op het gebied van anticonceptie. Dit is anders als de zorgverlener een vrouw is. Vrouwen gingen er vanuit dat vrouwelijke zorgverleners niet alleen wetenschappelijke kennis hadden over anticonceptie, maar ook kennis vanuit hun eigen lichaam en ervaringen, ervan uitgaande dat zij zelf dus ook mogelijk anticonceptie gebruiken of gebruikt hebben. Door deze vrouwelijke zorgverleners deze extra vorm van kennis toe te schrijven, hadden zij meer vertrouwen in deze zorgverleners. (Lowe, 2005). Deze hiërarchie van verschillende soorten kennis komt vaker terug in klinische ontmoetingen, maar Hughes (2001) beschrijft dat er een verschil lijkt te zijn tussen de hiërarchie van de anticonceptiegebruikers en de zorgverleners. Waar zorgverleners de overtuiging hebben dat wetenschap een hogere validiteit heeft dan alle andere vormen van kennis, ligt dit voor anticonceptiegebruikers
anders. Zij hebben een expertise over hun eigen leven en lichaam op basis van ervaringen en deze vorm van kennis is voor hen vaak net zo valide is als wetenschappelijke kennis. Hughes (2001) beschrijft dat sommige zorgverleners niet in lijken te zien dat deze belichaamde kennis net zo valide als wetenschappelijke kennis (Hughes, 2001). Dit zou een interessant gegeven kunnen zijn bij het onderzoeken van de ervaringen van de vrouwen met de klinische ontmoetingen.
Door de perceptie als sociale constructie te benaderen, kan ik onderzoeken welke informatiebronnen en vormen (en combinaties) van kennis bijdragen aan het vormen van deze perceptie. Ik heb beschreven dat anticonceptie in verschillende sociaal-culturele contexten andere betekenissen en ervaren effecten kan hebben. Bij Nederlandse vrouwen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond zullen verschillende culturen een rol spelen en het onderzoeken daarvan zal mij een goed beeld geven van wat de percepties van deze specifieke groep vrouwen zijn. Door deze perspectieven te combineren met het concept van de klinische ontmoeting verwacht ik goed te kunnen onderzoeken hoe de perceptie en kennis over anticonceptie terugkomt in de klinische ontmoeting en hoe dit bijdraagt aan de ervaring van de vrouwen.
3. Onderzoeksmethoden
In dit hoofdstuk beschrijf ik de onderzoeksmethoden waarmee ik de ervaringen van Turkse en Marokkaanse vrouwen met de eerstelijns anticonceptiezorg heb onderzocht. Ook zal ik hierop reflecteren en de ethische overwegingen beschrijven. 3.1. Respondenten Bij het werven van mijn respondenten waren drie dingen belangrijk. De vrouwen moesten 1) een Turks of Marokkaanse achtergrond hebben, 2) tussen de 18 en 36 jaar zijn en 3) ooit een gesprek hebben gevoerd met een eerstelijns zorgverlener over anticonceptie. Omdat ik benieuwd was naar de ervaringen van de tweede en derde generatie Turkse en Marokkaanse vrouwen heb ik ‘een Turks of Marokkaanse achtergrond’ (criterium 1) tijdens de werving gespecificeerd als het hebben van ouders/grootouders die beiden in Turkije of Marokko zijn geboren (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016). Het aanvankelijke streven was om vrouwen tussen de 18 en 30 jaar te interviewen, maar door de Covid-19 uitbraak heb ik deze verder uitgebreid naar 36 jaar (criterium 2). Een gesprek met een eerstelijns zorgverlener (criterium 3) kon verschillende dingen betekenen. Het kon een face-to-face of telefonisch gesprek met een huisarts, een doktersassistent in de huisartsenpraktijk, een praktijkondersteuner huisarts GGZ of een verloskundige zijn en verschillende aanleidingen hebben gehad. De werving vond plaats via mijn eigen netwerk dat bestaat uit vrienden, familie en kennissen die al dan niet in de (sociale) zorgverlening werken. Mijn netwerk bestaat vooral uit mensen in Rotterdam en Amsterdam. Binnen dit netwerk heb ik een poster verspreid met de oproep die zij vervolgens weer konden delen. Deze poster is als Annex 1 bijgevoegd. Op deze poster stond mijn email-adres, maar vaak kregen vrouwen via een gemeenschappelijke bekende mijn telefoonnummer en namen op contact op via WhatsApp. Ook heb ik op mijn eigen social media kanalen (Instagram, Facebook en LinkedIn) dezelfde poster gedeeld. Later heb ik, nadat een respondent mij vertelde over bepaalde Facebook-groepen voor vrouwen, de oproep ook in deze Facebook-groepen gedeeld. In sommige gevallen heb ik vrouwen actief benaderd en soms namen geïnteresseerde vrouwen zelf
contact met mij op via WhatsApp, telefoon, e-mail of via Facebook-Messenger. In de meeste gevallen verliep het verdere contact tot aan de interviews via WhatsApp of e-mail. Na de interviews heb ik de vrouwen ook gevraagd of zij nog andere vrouwen kenden die mee wilden doen; ook stond deze vraag nogmaals in een follow-up bericht dat ik hen stuurde.
Omdat mijn netwerk zich vooral in Rotterdam bevindt, komt het grootste deel van de respondenten uit Rotterdam, maar omdat ik ook online ben gaan werven heb ik ook vrouwen gesproken uit andere middelgrote en grote steden. Bijna alle vrouwen waren hoogopgeleid. Twaalf vrouwen waren tweede generatie Turks of Marokkaans en twee vrouwen waren derde generatie. Uiteindelijk heb ik acht Turkse vrouwen en zes Marokkaanse vrouwen geïnterviewd. Zij waren allemaal tussen de 20 en de 35 jaar oud. Eén respondent was single, vier hadden een relatie en negen vrouwen waren getrouwd. Zes vrouwen hadden één of meer kinderen, waarvan er twee ook zwanger waren op het moment van het interview. Van de acht vrouwen zonder kinderen was er één in verwachting. Negen vrouwen gebruikten op het moment van het interview anticonceptie. De aanleiding voor het slikken van anticonceptie verschilden. De helft van de vrouwen gebruikten anticonceptie (of hadden anticonceptie gebruikt) voor een andere reden dan het voorkomen van zwangerschap. Als vrouwen geen anticonceptie gebruikten was dit omdat zij een kinderwens hadden, of omdat zij zwanger waren. Van de dertien vrouwen die ooit hormonale anticonceptie hadden gebruikt, gebruikten er op het moment van het interview nog vijf hormonale anticonceptie (drie vrouwen de pil en twee vrouwen de mirenaspiraal). Als vrouwen niet-hormonale anticonceptie gebruikten, gebruikten zij vooral een condoom, al dan niet in combinatie met het bijhouden van hun ovulatie. Eén respondent had een koperspiraal. De basisgegevens van de respondenten zijn samengevoegd in een tabel en bijgevoegd als Annex 2.
3.2. Dataverzameling
Voorafgaand aan het onderzoek was het plan om tussen de tien en vijftien interviews met Turkse en Marokkaanse vrouwen en enkele interviews met een huisarts te doen en om focusgroepen te organiseren. Tijdens interviews kunnen
persoonlijke onderwerpen uitgebreid besproken worden en met focusgroepen kunnen onderwerpen in groepsverband worden besproken waardoor participanten aangemoedigd worden om dingen te bespreken, te reageren op elkaar en op elkaars ideeën in te haken (Green & Thorogood, 2013). Ook had ik de wens om een klinische ontmoeting bij te wonen om te observeren wat er nou daadwerkelijk gebeurt tijdens de interactie tussen vrouw en arts. Uiteindelijk bestaat de data uit veertien semigestructureerde interviews met Turkse en Marokkaanse vrouwen. Door de Covid-19 uitbraak en de bijbehorende maatregelen was het opzetten van een focusgroep niet meer haalbaar. Verder heb ik verschillende huisartsen benaderd, maar ik kreeg geen reactie of de huisartsen gaven aan dat er nu geen tijd was voor een interview. Mogelijk heeft dit ook te maken met de drukke, chaotische periode voor hen door de Covid-19 uitbraak. Ook was het door de Covid-19 uitbraak onmogelijk om een klinische ontmoeting te observeren. Op deze veranderingen zal ik in sectie 3.5.3.3. reflecteren. 3.2.1. Interviews De interviews met de vrouwen duurden tussen de 25 en 75 minuten. Bij de eerste vier interviews heb ik nog persoonlijk kunnen afspreken met de respondenten. De interviews vonden plaats op een plek die de respondenten zelf hadden gekozen. Dit was in een geval thuis en in drie gevallen op een plek buiten de deur waar zij zelf veel kwamen, zoals een koffietentje. De andere tien interviews vonden plaats via videobellen. Ik heb de respondenten gevraagd wat zij een prettig medium vonden en dit was meestal WhatsApp, FaceTime of in één geval Zoom. Alle respondenten belden mij vanuit hun eigen huis. Soms waren er kinderen aanwezig tijdens het interview; hier was genoeg ruimte voor tijdens de interviews. Zelf was ik op het kantoor van mijn werk als daar niemand was, zodat niemand aan mijn kant kon meeluisteren tijdens de interviews.
Van te voren heb ik topics opgesteld waar ik over wilde praten met de respondenten. Deze topic lijst is toegevoegd als Annex 3. Hieruit heb ik een lijst met vragen gemaakt die ik als leidraad kon gebruiken tijdens de interviews. Ik heb deze lijst met vragen vaak genoeg doorgenomen om te weten wat er in stond, zodat ik deze tijdens de interviews niet meer erbij hoefde te pakken. Meestal had
ik wel de lijst met topics bij me, maar ik merkte dat ik die ook niet per se nodig had. Tijdens het interview wilde ik me vooral focussen op het (oog)contact met de respondent en het was voor mij belangrijk dat het gesprek voor de respondent zo natuurlijk mogelijk aanvoelde.
Ik probeerde voor de interviews een informeel gesprek te voeren met de respondent om elkaar wat beter te leren kennen en daarmee een ontspannen sfeer te creëren. Soms heb ik ook persoonlijke dingen gedeeld tijdens het gesprek als dat gepast voelde, om het meer als een natuurlijk gesprek te laten voelen. Ik begon elk interview met de vraag of de respondent een kinderwens had. Een vraag over iemands kinderwens wordt over het algemeen als minder ongemakkelijk ervaren dan meteen een vraag over anticonceptie. Vervolgens vroeg ik de vrouwen naar hun ervaringen met anticonceptiemiddelen, hun bronnen van informatie over anticonceptie en hun ervaringen met eerstelijns anticonceptiezorg.
Na elk interview heb ik op dezelfde dag of de dag erna het interview teruggeluisterd en een samenvatting gemaakt. Hierdoor kon ik meteen reflecteren op het interview en eventueel aanpassingen maken in mijn topics of vragen voor het volgende interview. Hierdoor zijn sommige topics en vragen aangepast of toegevoegd. Deze samenvatting stuurde ik ook naar de respondent terug, zodat deze kon kijken of zij iets wilde aanpassen of aanvullen. Sommige vrouwen hadden nog aanpassingen en deze heb ik vervolgens aangepast of toegevoegd. 3.3. Data analyse Het samenvatten van de data en het maken van de veldwerkrapporten zorgden ervoor dat ik vroeg in het proces bekend raakte met de data. Ook het transcriberen heeft hieraan bijgedragen. Alle interviews zijn getranscribeerd via het programma F5. Deze transcripten heb ik geüpload en geanalyseerd in Atlas.ti. Als eerste heb ik de data gestructureerd in grote thema’s: anticonceptiegebruik, perceptie van anticonceptie, informatie en de klinische ontmoeting. Hierdoor kreeg de data structuur en was het overzichtelijker om te coderen. Het coderen was een combinatie van selectief coderen en open coderen (Green & Thorogood, 2004). Ik ben begonnen met open coderen; alles wat ik las kreeg een code die kort
omschreef wat er precies gezegd was. Vervolgens heb ik al deze codes onderverdeeld in wat kleinere thema’s: selectieve codes. Deze selectieve codes waren gebaseerd op de open codes en thema’s die ik al eerder had geïdentificeerd in mijn samenvattingen en veldwerkrapporten. Vervolgens ben ik nog een keer door de data heen gegaan, met deze selectieve codes ernaast om te kijken of er data was die hier nog onder viel. Vervolgens heb ik de overeenkomsten, verschillen en eventuele patronen geanalyseerd.
3.4. Ethische overwegingen
3.4.1. Informed consent
Bij de eerste vier interviews nam ik een informed consentformulier en informatiebrief mee die we ter plekke samen doornamen. De informatiebrief en het informed consent zijn als Annex 4 bijgevoegd. Bij de online interviews stuurde ik minstens een dag van tevoren de informatiebrief en het informed consentformulier op zodat de respondenten die van tevoren door konden nemen. Wanneer ze daar geen tijd voor hadden, namen we deze samen door op het moment van het interview. Omdat het ging over een gevoelig onderwerp en sommige onderwerpen die naar boven konden komen als taboe worden ervaren in de Turkse en Marokkaanse gemeenschap, was het voor mij heel belangrijk om te benadrukken dat hun privacy altijd gewaarborgd zou worden. Daarnaast heb ik extra benadrukt dat het antwoord geven op de vragen vrijwillig is en dat ze zich niet bezwaard hoefden te voelen als ze ergens geen antwoord op wilden geven omdat ze het ongemakkelijk of ongepast vonden. Het informed consent formulier bevatte verder punten over het opnemen van het interview, het gebruiken van de citaten en het publiceren van de scriptie in de UvA bibliotheek.
3.4.2. Beschermen van data
Alle interviews zijn opgenomen via een applicatie op mijn smartphone of via mijn laptop. Meteen na het interview heb ik deze in een met een wachtwoord beveiligde map op mijn (met een wachtwoord beveiligde) laptop gezet. Vervolgens zijn deze opnames van mijn smartphone verwijderd. Alle data is geanonimiseerd door het weglaten van de namen en andere identificeerbare informatie. In alle documenten wordt gerefereerd naar een respondentnummer en niet naar een naam. In een los
document staat welke respondent welk nummer heeft gekregen. In dit document staan alleen voornamen, staan geen contactgegevens en ook dit document is beveiligd met een wachtwoord. Later heb ik alle vrouwen een pseudoniem gegeven en op deze manier naar ze gerefereerd in deze scriptie.
Omdat een deel van de interviews online moesten plaatsvinden, heb ik mij verdiept in wat een veilige manier was om te videobellen. FaceTime, WhatsApp en Zoom (via een beveiligd account van de UvA) zijn veilig als deze door twee personen worden gebruikt en dit zijn de drie media die ik heb gebruikt voor de interviews (Autoriteit Persoonsgegevens, 2020). 3.5. Reflectie 3.5.1. Positionering Tijdens de interviews ben ik mij altijd bewust geweest van mijn positionering in het onderzoek. Ik besefte me dat ik als vrouw en leeftijdsgenoot veel kon begrijpen van wat de respondenten met me deelden, en dat dat waarschijnlijk een positieve invloed zou hebben op het gesprek. Dat ik zelf ervaring heb met het gebruik van (hormonale) anticonceptie en een klinische ontmoeting rondom anticonceptie, heeft er denk ik ook voor gezorgd dat ik sommige ervaringen beter begreep en hier specifieke vragen over kon stellen. Ik heb geprobeerd om vragen te stellen vanuit de informele rol van vrouw, anticonceptiegebruiker en leeftijdsgenoot, maar ook om het gesprek te voeren vanuit een meer formele rol, namelijk die van student en onderzoeker. In het begin was het nog wat lastig om daarin de juiste balans te vinden, maar naarmate ik meer interviews deed, kwam ik steeds meer tot een balans. Ik besef me maar al te goed dat ik niet alles kon begrijpen, mede ook omdat ik zelf niet uit een Turkse of Marokkaanse of Islamitische cultuur kom. Hiervoor moest ik een open houding hebben en vooral veel vragen. In sommige gevallen gaven de vrouwen zelf aan dat het fijn was dat ik zelf niet Turks of Marokkaans was, omdat ze dan wisten dat ze me verder toch niet gingen tegenkomen en dan wel verhalen met mij wilden delen. Kerstetter (2012) beschrijft dit ook in haar onderzoek naar de ‘insider’ of ‘outsider’ rol van de onderzoeker en het effect van beiden op het
‘community-based’ onderzoek in de Verenigde Staten. Hier komt naar voren dat het aan de ene kant soms makkelijker is als onderzoekers dezelfde afkomst en cultuur hebben, omdat respondenten zich dan meer comfortabel voelen. Aan de andere kant wordt beschreven dat als je een ‘outsider’ bent, mensen soms juist meer vertellen dan mensen die dichter bij hen staan (Kerstetter, 2012).
Verder heb ik de werving vooral via mijn eigen netwerk gedaan. In de meeste gevallen ging het om vriendinnen of (ex-)collega’s van familieleden en vriendinnen. Bij deze vrouwen heb ik extra benoemd dat de informatie niet bij deze bekenden terecht kon komen en dat het onderzoek uiteraard helemaal vrijwillig was.
3.5.2. Beperkingen
De dataverzameling heeft verschillende beperkingen. Allereerst ben ik me bewust van de beperkingen van het gebruiken van de data van alleen deze veertien vrouwen. Zo heb ik geen vrouwen onder de 20 gesproken en nauwelijks vrouwen gesproken die laagopgeleid zijn. Verder kwam ik door de manier van werven eerder in gesprek met vrouwen die het onderwerp makkelijk bespreekbaar vonden en minder goed met vrouwen die het lastig vonden anticonceptie te bespreken. De groep uit dit onderzoek is dus niet representatief voor alle Turkse en Marokkaanse vrouwen in deze leeftijdsgroep.
Daarnaast waren sommige interviews niet heel lang. Dit kwam onder andere omdat vrouwen beperkt de tijd hadden, bijvoorbeeld omdat ze voor hun kind moesten zorgen en alleen tijd hadden als de kinderen een dutje deden, maar bijvoorbeeld ook omdat zij het druk hadden met werk. Soms kwam het simpelweg omdat vrouwen zelf vonden dat zij weinig te vertellen hadden en daarom beperkte antwoorden gaven en het voor mij lastiger was om een uitgebreid gesprek te voeren. Hoewel sommige korte interviews juist veel informatie bevatten, ben ik me bewust dat misschien niet alles is besproken als een interview kort duurde. Na de interviews heb ik wel nog een follow-up bericht gestuurd met een samenvatting met de vraag of zij nog aanvullingen hadden, zodat er nog wel ruimte was om eventueel meer te kunnen vertellen. Soms hadden vrouwen nog
aanvullingen of aanpassingen, maar dit was minimaal. Verder waren de interviews eenmalig. Aangezien ik de topiclijst gaandeweg ook uitbreidde, zijn er vragen die ik niet heb gesteld aan de eerste vrouwen, die ik achteraf wel had willen stellen. Helaas was er geen tijd om deze vrouwen opnieuw te benaderen en zou het kunnen dat ik meer informatie en data had kunnen krijgen dan ik nu heb. Daarnaast zijn de meeste interviews via videobellen gegaan; mijn reflectie daarop bespreek ik later in dit hoofdstuk in de paragraaf over ‘online interviews’ (zie paragraaf 3.5.3.3.).
3.5.3. Onderzoek doen tijdens Covid-19 pandemie
Toen ik begon met mijn veldwerk was Covid-19 alleen nog een dreiging van veraf voor Nederland. Een paar weken later kwam de eerste besmetting in Nederland en begon het ook bij de vrouwen die ik interviewde te spelen. Een vrouw wilde mij graag op haar werk spreken, maar zij mocht daar niet meer komen door verkoudheidsklachten, dus hebben we bij haar thuis afgesproken. De volgende vrouw was erg zenuwachtig over het virus omdat zij zwanger was en was toen al erg voorzichtig en op haar hoede. Toen ik een maand bezig was werden er maatregelen aangekondigd die ervoor zorgden dat ik niemand meer één op één zou kunnen spreken. Het betekende dat alle interviews online zouden moeten plaatsvinden en dat ik geen focusgroepen meer zou kunnen doen. 3.5.3.1. Werving Naast dat ik dus geen huisartsen heb kunnen spreken, heb ik vooral de eerste weken na die maatregelen gemerkt dat het erg lastig was om contact te leggen met vrouwen. Met sommige had ik al contact, maar kon ik nu niet meer bereiken en nieuwe contacten waren moeilijk te leggen. Ik heb het idee dat de prioriteiten voor iedereen in die eerste weken ergens anders lagen en iedereen vooral bezig was met aanpassen en overleven in de nieuwe situatie. Na de eerste weken veranderde dit langzaam en kon ik weer beter contact leggen met vrouwen. Omdat het werven een aantal weken moeizaam ging en er een aantal vrouwen waren die hadden aangegeven mee te willen doen aan het onderzoek, maar niet binnen mijn eerder bepaalde leeftijdscategorie van 18 tot en met 30 jaar vielen, heb ik de leeftijdscategorie uitgebreid naar 18 tot en met 36 jaar. Op deze manier kon ik deze vrouwen alsnog benaderen en de kans vergroten dat ik genoeg respondenten
zou vinden. Tijdens de Covid-19 uitbraak werd iedereen aangeraden om thuis te blijven. Hierdoor heeft de werving dus echt vooral online plaatsgevonden en sociale media bleek daarvoor een goede plek.
3.5.3.3. Dataverzameling
Mijn plan was om naast interviews met de vrouwen ook interviews met huisartsen te doen en focusgroepen te houden met de vrouwen. Omdat ik nu alleen maar interviews met vrouwen (en deels online) heb gedaan, heb ik op een eenzijdige manier informatie verzameld. Ik had gehoopt om in de focusgroepen mijn topiclijst te kunnen uitbreiden door te horen wat er naar boven zou komen in groepsverband. Ook had ik graag willen zien op welke manier de vrouwen kennis en ervaringen met elkaar deelden om meer inzicht te krijgen hoe percepties over anticonceptie worden geconstrueerd. Verder had ik graag één of meerdere huisartsen gesproken om een beeld te krijgen van percepties en ervaringen van huisartsen en het beleid in een consult over anticonceptie. Daarnaast heb ik geen klinische ontmoeting kunnen observeren en heb ik dus niet kunnen zien hoe deze ontmoeting er daadwerkelijk aan toe gaat. Omdat ik deze dingen niet heb kunnen doen, heb ik minder data verzameld dan ik zou willen. 3.5.3.3. Online interviews Ik zag er erg tegenop om mijn interviews online te doen, omdat ik bang was dat er veel non-verbale communicatie verloren zou gaan en je minder goed een connectie kon maken. Ik weet nu natuurlijk niet goed wat voor non-verbale communicatie ik gemist kan hebben, maar vaak had ik het idee dat ik bijvoorbeeld lichaamstaal wel goed kon zien. Wel is het lastiger om vooraf een informeel gesprek te houden om elkaar een beetje te leren kennen, omdat de setting van een online videogesprek toch wat formeel voelt. Seitz (2016) erkent dat het missen van dit informele face-to-face deel (zoals een hand schudden en samen iets eten of drinken) wel degelijk invloed kan hebben op de mate van intimiteit en vertrouwen die wordt ervaren tijdens het interview. Het kan zijn dat ik hierdoor minder data heb kunnen verzamelen. Verder waren alle vrouwen natuurlijk thuis en soms betekende dat een slechte internetverbinding, waardoor een gesprek af en toe pauzeerde en weer verder ging. Ook betekende dit soms dat ze thuis waren met kinderen, aangezien zij niet naar de opvang of naar school konden. Af en toe
hadden deze kinderen aandacht nodig. Dit zorgde ervoor dat gesprekken soms onderbroken werden en soms was het lastig om deze weer op te pakken. Omdat de flow van het interview beïnvloed werd, kan het zijn dat vrouwen hun verhaal niet meer afmaakten of vergaten wat ze wilden zeggen en hierdoor minder deelden (Mirick & Wladkowski, 2019). Verder weet ik niet wie er nog meer in de ruimte aanwezig was en meeluisterde. Het zou kunnen zijn dat een partner of familielid in de ruimte was waardoor de respondent niet vrijuit kon spreken.
Dat de online interviews altijd thuis plaatsvonden, heeft natuurlijk ook een meerwaarde. De vrouwen waren op een plek die voor hen vertrouwd was, soms bijvoorbeeld ook in een comfortabele badjas. Zij hoefden verder niemand thuis te ontvangen of buiten de deur af te spreken met de kans dat iemand ons interview zou horen. Verder denk ik dat online interviews nog meer voordelen hebben, want ook tijdens de online interviews zijn hele persoonlijke en gevoelige informatie met mij gedeeld. Bargh, McKenna, and Fitzsimons (2002) beschrijven hoe een ervaren anonimiteit bij online interacties er voor kan zorgen dat mensen zich durven bloot te geven op internet. De manier van online werven (in een Facebookgroep) kan dit gevoel van anonimiteit versterken, omdat er in die gevallen geen persoon tussen ons contact zat die wij beiden kenden (Bargh et al., 2002). Het kan dus zijn dat vrouwen zich misschien wel vrijer voelen om gevoelige informatie te delen als het interview online is. Verder beschrijven Janghorban, Roudsari, and Taghipour (2014) hoe tijdens een interview via videobellen de participanten met een klik op een muisknop kunnen besluiten om zich terug te trekken uit het interview als zij zich oncomfortabel zouden voelen. De barrière om je terug te trekken uit het interview wordt hiermee kleiner en het zou kunnen dat vrouwen zich hierdoor veiliger voelden tijdens het gesprek (Janghorban et al., 2014).
Kortom, online interviewen heeft zowel nadelen als voordelen. Omdat het niet mogelijk was om de interviews face-to-face te doen, denk ik dat de online interviews een goed alternatief zijn geweest en vind ik het waardevol dat ik hier nu ook ervaring mee heb opgedaan.
4. Perceptie van anticonceptie
In dit hoofdstuk bespreek ik de percepties van anticonceptie van vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond. In dit hoofdstuk beschrijf ik welke betekenissen deze vrouwen geven aan anticonceptie. Ook ga ik in op de associaties die deze groep heeft bij anticonceptie en onderzoek ik de gepercipieerde effecten van anticonceptie. Verder bespreek ik waar vrouwen hun informatie over anticonceptie vandaan halen en hoe bespreekbaarheid en taboes daar een rol in spelen.
4.1. Betekenissen van anticonceptie
Voor de meeste vrouwen is anticonceptie iets waardoor zij niet zwanger worden en het krijgen van kinderen kunnen voorkomen of plannen. Twee vrouwen noemden anticonceptie als een middel waarmee je seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) kon voorkomen. Dat dit weinig ter sprake kwam, kan komen omdat het grootste deel van de vrouwen een monogame, vaste relatie had. Sommige vrouwen keken op een hele praktische en eenduidige manier tegen anticonceptie aan, als iets wat er gewoon bij hoort en nodig is om niet heel veel kinderen te krijgen, zoals Hatice: “Het hoort erbij. Je moet het gebruiken. (…) Ik vind anticonceptie niet iets om je voor te schamen of.. Dat heb je toch nodig? Ik bedoel, je hoeft geen elftal op de wereld te zetten. “
Maar naast deze praktische betekenissen gaven vrouwen vaak nog meer betekenissen aan anticonceptie. Deze zal ik in deze sectie bespreken.
4.1.1. Anticonceptie is de pil
Sommige vrouwen interpreteerden tijdens het interview het woord ‘anticonceptie’ als de ‘pil’. Dan vroeg ik hen bijvoorbeeld of zij anticonceptie gebruikten en antwoordden zij dat ze dat niet deden, om later uit te leggen dat zij een condoom of spiraal gebruikten. In mijn ogen illustreert dit hoe de focus van anticonceptie op de pil ligt, ook bij deze vrouwen. Elf van de veertien vrouwen begonnen met de anticonceptiepil toen zij begonnen met anticonceptie. Ze gaven
aan dat dat het minst invasieve anticonceptiemiddel was (in tegenstelling tot de spiraal en een anticonceptiestaafje in de arm), maar zij zeiden ook dat de pil bekend en vertrouwd was, omdat ze hier in hun omgeving en tijdens voorlichting op school veel over hadden gehoord. 2
Mariam beschreef de pil als iets “wat voor de hand ligt” en waar veel informatie over gegeven wordt binnen formele momenten waar anticonceptie besproken wordt, zoals op scholen en bij de huisarts. Ze legde uit vrouwen hierdoor soms weinig kennis hebben over andere methodes. Saida erkende dat ze zelf informatie mist over de verschillende anticonceptiemiddelen door de focus op de pil: “Je hebt ook van die ringen ofzo. Ik weet nog steeds niet hoe die werken. Er zijn echt heel veel dingen die je kan gebruiken. Maar voor nu vind ik dat de focus vooral ligt op de pil. (…) Ik vind dat er nog te weinig aandacht wordt besteed aan andere vormen.” Deze focus op de pil verklaart Hardon (2002) op verschillende manieren. In haar studie over dominante anticonceptiepraktijken beschrijft ze hoe het anticonceptiescript voor Nederlandse vrouwen eruit ziet en hoe deze flexibel is door de multifunctionaliteit van vrouwen. Deze Nederlandse vrouwen beschreven de anticonceptiepil als voorbehoedsmiddel en als een middel tegen ongemakken zoals pijnlijke menstruatie en acne. Maar ze praatten ook over de pil als een middel waarmee hun sociale leven gepland kon worden. Nederlandse vrouwen lijken het belangrijk te vinden om controle te hebben, niet alleen over wanneer zij zwanger worden, maar ook over hun menstruatiecyclus (Hardon & van Zorge,
2 Uit het eerder genoemde onderzoek van Schaapveld et al. (2018) bleek dat relatief veel Turkse en Marokkaanse vrouwen een koperspiraal hadden. Binnen het huidig onderzoek had één vrouw de koperspiraal. Sommige vrouwen wisten niet van het bestaan van de koperspiraal of waren verkeerd geïnformeerd door de huisarts over deze hormoonvrije optie. Ook hadden bijna alle vrouwen de wens om in de (nabije) toekomst zwanger te worden en zagen de koperspiraal als iets wat meer voor de lange termijn was.
1998). Als de meeste Nederlandse vrouwen de voorkeur geven aan de pil om deze redenen, zal dit van invloed zijn op deze ervaren focus op de pil. Ook Zahira dacht dat de focus van de pil komt door de voorkeuren van Westerse vrouwen: “Vooral, weet je, Westerse vrouwen, ik weet niet waar het bij hoort., maar het is wel, ehm… ja de Westerse wereld is toch meer een klein gezin en dan is de kans.. als jij bijvoorbeeld maar 1 kind wil, dan wil je meteen er 100% zeker van zijn dat je niet meer zwanger wordt, bij wijze van. En dan denk ik wel dat het een soort van routine is, zo van meteen aan de pil. Dus dat kwakt er een beetje in ofzo.”
Naast de voorkeur van de Nederlandse vrouwen zelf, speelt ook de gezondheidszorg en houding van zorgverleners tegenover anticonceptie een rol in deze dominante anticonceptiepraktijken (Hardon, 2002). Nederlandse huisartsen schrijven de pil vaak voor aan jonge meisjes als zij komen voor menstruatieklachten of acne, omdat zij ook graag zien dat deze jonge meisjes beschermd zijn voor zwangerschap. Deze houding komt overeen met het overheidsbeleid dat erg gericht is op het voorkomen van ongewenste zwangerschappen (Hardon, 2002; Ministerie van VWS, 2018; Rijksoverheid, 2018). De combinatie van de wensen van Nederlandse meisjes en vrouwen en het beleid van de overheid en gezondheidszorg, kan verklaren waarom er zo’n focus is op de pil en waarom de vrouwen uit het huidige onderzoek dit op deze manier ervaren.
4.1.2. Anticonceptie als medicijn
Wanneer anticonceptie werd voorgeschreven voor problemen of ongemakken rondom de menstruatie of voor acne, werd bij deze vrouwen altijd de anticonceptiepil voorgeschreven. Het was dan meer een middel dat iets voor hen oploste, een medicijn. Maar ook vrouwen die alleen de pil gebruikten om niet zwanger te worden, zagen het soms als iets medisch. Ze beschreven dit in verschillende contexten, maar vaak als het ging over de bespreekbaarheid van anticonceptie bij de huisarts. Het was voor die vrouwen, net als de rest van de
dingen die ze bespraken bij de huisarts, dan iets medisch of een medicijn. Voor Zahira was het medische aspect van de anticonceptie iets vervelends: “Het voelde ook wel een beetje akelig, alsof je een soort patiënt bent, die elke dag een pil in moet slikken.” Zahira associeerde de pil met medicatie en dit voelt voor haar als tegenstrijdig, omdat zij wel een gezond lichaam heeft en zij zich geen patiënt wil voelen. 4.1.3. Anticonceptie is onnatuurlijk Sommige vrouwen vinden hormonale anticonceptie iets onnatuurlijks en daarmee vaak ook iets slechts. Rabia heeft bijvoorbeeld van jongs af aan veel negatieve verhalen gehoord over de anticonceptiepil en op die manier haar mening gevormd: “Alle bijwerkingen klonken voor mij zo heftig, dat ik dacht van: ‘hoe kan dat, dat je van iets waarvan je niet zwanger raakt dat je dan zoveel slechte troep in je lichaam stopt?’.” Na hier nog meer over te horen van haar omgeving en te lezen op internet trok ze de conclusie dat het nemen van hormonale anticonceptie “het slechtste is wat je kan doen voor je lichaam”. Voor Rabia had het ook te maken het feit dat zij op een zo natuurlijk mogelijke manier wilde leven. Belangrijk is dat zij, en alle andere vrouwen in het onderzoek die dit ter sprake brachten, het alleen over hormonale anticonceptie hadden als iets “onnatuurlijks”. Vrouwen spraken bijvoorbeeld over de koperspiraal, het condoom en ovulatietracking als anticonceptie nooit als iets onnatuurlijk of medisch. Saida beschreef anticonceptie als (samen met medicijnen) “iets wat niet in haar lichaam thuishoort” en iets wat ze liever niet gebruikt. Maar vooral Rabia en Zahira waren erg uitgesproken over hun natuurlijke manier van leven en hoe hormonen hier niet bij passen. Walker (2012) beschrijft ook hoe veel vrouwen praten over hun lichaam als iets wat natuurlijk en in balans hoort te zijn en over hoe (vooral hormonale) anticonceptie een (negatief) effect kan hebben op deze natuurlijke balans in het lichaam. Deze visie
over een natuurlijk en gebalanceerd lichaam heeft dus invloed op de anticonceptiekeuze van vrouwen (Walker, 2012). Rabia zei dat ze al heel jong wist dat ze geen hormonen wilde en dat de natuurlijke manier van leven iets is waar ze zich al langer in verdiepte. Bij Fatma veranderde haar visie over natuurlijk leven pas toen zij ouder werd en vooral toen zij een kindje kreeg. Ook Zahira ging zich hier meer in verdiepen naarmate ze ouder werd: “Ja ik vind het vooral belangrijk dat het menselijk lichaam doet wat het moet doen en dat het natuurlijke proces niet verstoord wordt. En hoe ouder ik word, hoe meer ik daar mee bezig ben.”
Voor haar betekent natuurlijk leven dat ze haar lichaam “zo rein mogelijk wil houden, op het gebied van medicijnen en medicatie en hormonen”. Hoewel Zahira verder niet het Islamitische geloof noemt in deze context, is reinheid iets wat voor moslimvrouwen belangrijk is (Bartelink, 1994). In de studie van Bartelink leggen Marokkaanse vrouwen ‘reinheid’ uit als het hebben van een schoon lichaam, van buiten en van binnen. Het zo natuurlijk mogelijk willen leven lijkt overeen te komen met de huidige wensen van andere groepen vrouwen. Een indicatie voor dit natuurlijke proces was voor Zahira, en voor meerdere vrouwen tijdens het onderzoek, menstruatie. Een regelmatige menstruatie is niet alleen natuurlijk; het was voor de vrouwen ook een teken dat het lichaam gezond is. Dit komt overeen met wat Martin (1987) beschrijft over het huidige medisch model over menstruatie. In dit model is een regelmatige menstruatie normaal en goed en is een onregelmatige menstruatie abnormaal en slecht en wordt geassocieerd met ziekte (Martin, 1987). Zahira vertelde hoe belangrijk een regelmatige menstruatie voor haar was. Ze gaf aan dat zij een hormoonspiraal had en dat zij nog wel maandelijks menstrueerde, maar er toen achter kwam dat dit niet voor iedereen zo was. Hierdoor concludeerde dat ze het onnatuurlijk en niet goed was, waarna ze is gestopt met deze vorm van anticonceptie.
“Je werd ook nog wel ongesteld, maar daarna ging ik ook weer lezen en toen kwam ik ook achter dat er veel mensen die niet ongesteld werden en dat is ook niet goed. En eigenlijk ben ik later helemaal natuurlijker gaan leven en niet ehm… met dingen die invloed hebben op natuurlijke processen. “
Anticonceptie die ervoor zorgt dat de menstruatie uitblijft of minder vaak voorkomt werd door Zahira dus gezien als niet natuurlijk. In een onderzoek onder Zweedse verloskundigen werd dit ook herkend. Zij merkten hoe in veel culturen, maar vooral bij vrouwen met een Islamitische achtergrond, regelmatige menstruatie belangrijk is, omdat zij het zien als een indicatie voor gezondheid. Het kwam dus regelmatig voor dat vrouwen met deze overtuiging stopten met hormonale anticonceptie wanneer zij een onregelmatige menstruatie ervaarden (Kolak, Jensen, & Johansson, 2017). Voor Ayşe was haar onregelmatige menstruatie (als gevolg van de pil) ook een reden om te stoppen met hormonale anticonceptie.
“En ook de week dat ik ongesteld had moeten worden, voelde ik me altijd echt een beetje down, ik had een dip, ik voelde me opgeblazen. Het voelde een beetje alsof mijn lichaam alles deed behalve dat ik daadwerkelijk ging menstrueren en dat deed gewoon heel veel met me. En nu ik mijn menstruatie wel heb, heb ik het gevoel dat ik daarna van "pfoeh ik heb het gehad" En ik voel me weer lichtjes, ik voel me weer fijn. Ik voel me niet opgeblazen. Ik zit weer lekker in mijn vel.”
Er waren meer vrouwen in het huidige onderzoek die aangaven dat ze ongemakken ervaarden als zij niet (regelmatig) menstrueerden. Maar ook als hormonale anticonceptie juist de menstruatie of een regelmatige menstruatiecyclus stimuleerde, zag Rabia het niet als een oplossing, omdat dit niet natuurlijk is. Zij ging naar de huisarts omdat haar menstruatie uitbleef en de arts stelde voor dat ze de anticonceptiepil zou gaan slikken:
“Dat is gewoon oplossen op een niet natuurlijke manier. Dat is gewoon gif stoffen in je lichaam en dan.. wat heb ik er dan aan, als ik dan wel maandelijks ongesteld wordt, als het niet natuurlijk is?”
Rabia vertelde hier dat haar perceptie van een natuurlijk lichaam niet overeenkomt met de perceptie van de huisarts, want daarna zei ze dat het “op die manier niet klikt met de huisarts”. Het al dan niet overeenkomen van de percepties van vrouwen en zorgverleners over ‘het natuurlijke lichaam’ en hoe dit door vrouwen wordt ervaren, zal ik uitgebreid bespreken in het volgende hoofdstuk over ‘de klinische ontmoeting’.
4.1.4. Associatie met seksualiteit en vrouwelijkheid
Sommige vrouwen vertelden over hoe anticonceptie (en dan vooral de anticonceptiepil) werd geassocieerd met seksualiteit. Sema vertelde hoe een vriendin van haar de pil niet wilde gebruiken om haar acne te verhelpen, omdat het middel gelinkt is aan seksualiteit: “De pil, dat is zeg maar gelinkt naar ehm… naar seks, of tenminste, het is een anticonceptiemiddel en om jezelf te beschermen. Dus ik denk dat zij niet wil dat zij die medicatie gebruikt. En misschien niet gezien wil worden of niet gehoord wil worden omdat zij dat middel gebruikt.” Deze link kwam niet ter sprake bij andere anticonceptiemiddelen. Waarschijnlijk is dit omdat de pil het meest wordt gebruikt door ongetrouwde jonge vrouwen, omdat zij deze vaak slikken voor menstruatie problemen of acne. Zehra herkende deze associatie met seks. Ze legde uit dat je er maar naar hoeft te kijken en dat mensen denken dat je “het maar om één reden slikt”, namelijk omdat je “seksueel actief wil zijn”. Zij slikte de pil ook als ongetrouwde jonge vrouw, maar trok zich dan weer weinig aan van dit oordeel van haar omgeving. Fatma legde uit hoe zij de pil voorgeschreven kreeg voor acne op jonge leeftijd en zich hier eigenlijk een beetje raar bij voelde, omdat het voor haar een associatie had met vrouwelijkheid op een moment dat zij nog erg kind voelde. Voor haar kwam die overgang van kind naar vrouw pas als je trouwde.
